医疗机构变更申请书

第一篇：医疗机构变更申请书

医疗机构变更申请书

卫生局：

为发展 口腔医疗事业，保证居民口腔疾病得到康 复的连续性，特申请变更口腔科诊所继续开展相关医疗服 务。

申请拟将 口腔诊所变更为 口腔科 诊所。

服务方式：门诊服务。

地址： 本人简历：

本诊所开设后，可为周围500米范围内的居民和流动人

口提供基本口腔科医疗服务，可作为政府办医疗机构口腔疾病防治工作的必要补充。

申请人： 2014年6月16日

诊所选址报告

卫生局：

本诊所选址在。地点：。主要功能、任务是向服务半径3—5百米内的居民提供口腔健康和疾病治疗。服务半径区内没有口腔诊所类服务机构。

据了解，设置点区域内居民口腔疾病较多，多数居民口齿处于亚健康状况。口腔医疗服务需求群众仍然处于紧张状特此报告。

报告人：

2014年6月16日

第二篇：医疗机构变更材料清单

医疗机构变更材料清单

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1、医疗机构法定代表人或者主要负责人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》（由行政审批部门提供样本，并经上级主管部门同意盖章）

★

2、承诺书（行政审批部门提供样本，法定代表人签字并加盖公章；个人申请的须本人签字。）

★

3、申请变更登记的原因和理由(申请人自行书写)★

4、登记机关规定提交的其他材料。（根据变更内容提交相应的材料）

（1）变更机构类别：还需提交申请设置医疗机构所需相应材料，经完成设置审批后，再申请执业登记。

（2）变更单位名称：营利性医疗机构先提供工商部门出具的名称核准证明原件及复印件(非营利性医疗机构提供民政部门出具的名称核准证明)、有上级主管部门的提供上级主管部门批准文件原件及复印件；

（3）变更法定代表人

①有上级主管部门的应提交上级主管部门的任职证明或文件；医疗机构法定代表人签署的原主要负责人的免职证明和新主要负责人的任职证明；新法定代表人或负责人的资格证明材料（同医疗机构设置申请材料中法定代表人及主要负责人基本情况和资格证明）； ②无上级主管部门的，原地址医疗机构注销后重新申请。（4）变更主要负责人：

个体诊所变更主要负责人，原地址医疗机构注销后重新申请。除个体诊所外的医疗机构变更主要负责人应提交主要负责人任职证明（由行政审批部门提供样本）、医疗机构法定代表人签署的原主要负责人的免职证明和新主要负责人的任命文件；新负责人的资格证明材料（同医疗机构设置申请材料中主要负责人基本情况和资格证明）。（5）变更医疗机构地址：

①在管辖权限范围内迁址：完成新址的设置审批后进行变更登记（提交材料同医疗机构设置中相关材料。）

由管辖区域外向内迁移的，应当取得新址医疗机构的《设置批准书》后，经原登记机关的注销登记后，再申请办理执业登记。（提交材料同医疗机构设置、执业登记的相关材料。）（6）变更诊疗科目（诊疗技术、业务范围）：

①增设科目（诊疗技术、业务范围）应提交可行性研究报告；新增诊疗科目申报表；平面图；执业人员花名册，相关资质证书原件及复印件；相关诊疗设施、设备的清单材料；相关规章制度、诊疗规范、操作规程。如产生污水，还应提交污水处理方案；新增放射科或放射诊疗设备的，还需提供放射科（X光室）的验收情况（放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件原件及复印件；从业人员上岗资质证书原件及复印，纳入《大型医用设备配置与使用管理办法》管理的，应取得《大型设备购置许可证》及大型医用设备人员上岗证。凡涉及计生、妇科、产科、性病、透析、介入等科目的，应先取得市卫生局的批件；）②取消科目应提交平面图

(7)变更床位（牙椅）：提交拟增床位（牙椅）的可行性分析报告或医疗服务需求分析报告；平面图；新增卫生技术人员花名册、相关资质证书原件及复印件；

（8）变更所有制形式：企业改制文件原件及复印件；由两个以上法人或组织共同申请设置的医疗机构，以及由两个自然人以上合伙申请设置的医疗机构，还须提交由各方共同签署的协议书原件及复印件；股份制医院还应提交组织章程和决议。

（9）变更经营性质：营利性医疗机构变更为非营利性医疗机构的，需提供民政部门出具的名称核准通知书原件及复印件；非营利性医疗机构变更为营利性医疗机构的，需提供工商部门出具的名称核准通知书。

（10）变更注册资金：有上级主管部门的，由其财务部门出具资信证明；无上级主管部门的，提供由银行出具的合法有效的存款证明原件和会计师事务所出具的合法有效的资产评估报告原件及复印件。

第三篇：医疗机构变更法定代表人须知

医疗机构变更法定代表人办理须知

许可时限：受理至做出行政许可总时限为20个工作日 提交材料：

1、由医疗机构现任法人代表和拟任法人代表共同签署的《医疗机构申请变更登记注册书》

2、申请变更登记的原因和理由及相关证明

3、《医疗机构执业许可证》副本及正本的原件及复印件（加盖红色公章）

4、拟任法人代表个人材料（法定代表人任命书、身份证及复印件、简历、在编证明或非公职人员等相关证明）（验证后退回原件）

5、拟任法人代表名下的，能满足该机构设置时投资预算的资信证明。

6、提供的个人资料真实性的保证书；（加盖单位公章）

7、委托他人办理的还应提供委托书以及代理人的身份证明。（加盖单位公章）

操作流程

申请（递交申请材料）——受理（或补正后受理）——现场审核—审核批准——发证

一、受理

受理标准：申请人应提交全部申请材料，并真实、规范、有效； 岗位职责及权限：按照标准查验申办材料

1、对申请材料符合标准的，必须即时受理，填写审批流程表，给予申请人受理单，并将申请材料转审核人员。

2、对申请材料不符合标准的，不予受理，但必须即时将需要补齐补正材料的全部内容、要求及申请人的相关权利、投诉渠道等以书面形式一次性告知申请人。同时，向审核人员备案。时限：2个工作日

二、审核 审核标准：

1、《医疗机构管理条例》；

2、《医疗机构管理条例实施细则》；

3、《医疗美容管理办法》；

4、《医疗机构基本标准》；

5、《福建省医疗机构管理办法》；

6、其它相关医疗卫生法律法规。

岗位职责及权限：审核人收到规定的全部材料之后即按照《医疗机构管理条例》第十六条和第十九条规定的条件和时限进行审查、实地考察和审实，并对有关执业人员进行消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核。对符合标准的，提出同意批准的审核意见，并填写审批流程表，送复审人审核。时限：8个工作日

三、复核 复核标准：同审核标准 岗位职责及权限：

同意审核人意见的，在审批流程表上填写复审意见后转审定人。不同意审核人员意见的，应与审核人员沟通情况、交换意见，提出复审意见及理由，与审核人员的意见一并转审定人员，并填写审批流程表。

时限：5个工作日

四、审定 审定标准：同审核标准 岗位职责及权限：同意复审意见的，在审批流程表上签署审定意见后，退受理人。

不同意复审意见的，应与复审人员沟通情况、交换意见，提出审定意见及理由，签署在审批流程表上，按原渠道退受理人。时限：5个工作日

五、制证、核发 工作标准：⒈及时、准确告知申办人办事结果；⒉归档文书完整、正确、有效；⒊留存归档的审批文书材料齐全、规范。

岗位职责及权限：(1)审核处室（或单位）在5个工作日内完成许可文书（含：“许可证件”或“不予许可决定书”等许可文书）的制作并送交受理室，办理签收手续。相关申请材料及流程表由审核处室或单位负责存档。

(2)受理室在5个工作日内通知申请人许可结果，向申请人发放许可文书，复印一份许可文书存档并登记造册。时限：批准之日起10日内

六、办理机构 监督机构 公示网站

1、办理机构及地址、联系电话 厦门市卫生监督所

许可科地址：厦门市同安路2号天鹭大厦2楼 联系电话： 医疗科地址：厦门市集美盛光路687号 2667630

2、监督机构及地址、联系电话 厦门市监察局驻厦门市卫生局监察室 地址：厦门市同安路B栋六楼 联系电话：2077898 厦门市卫生局卫生法制与监督处 地址：厦门市同安路B栋五楼 监督电话：2057615

3、公示公开的网站、网址 厦门市卫生监督信息网，网址：www.xiexiebang.com 厦门市政府网站，网址：www.xiexiebang.com 2667610

第四篇：医疗机构负责人变更情况说明

变更情况说明

卫生局：

由于我院人员结构调整，我院原主要负责人汪梦莲离院，因此，特申请将我院医疗机构执业许可证的主要负责人一栏项目需要变更为丁家坤。

望批准！

东方妇产医院

2014-12-31

第五篇：医疗机构变更办理程序

医疗机构变更办理程序

根据《医疗机构管理条例实施细则》第三十条，医疗机构变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金(资本)、诊疗科目、床位(牙椅)的,必须向登记机关申请办理变更登记。

1、医疗机构变更法人申请

医疗机构申请变更法定代表人须提交下列材料：

1、医疗机构法定代表人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》；

2、变更法人的原因和理由申请书；

3、《医疗机构许可证》正、副本及科目核定表（复印件）；

4、上级主管部门发出的原法人免职证明、新法人任职证明（复印件）；（无上级主管部门的，须提交新、就法人的变更协议书）；

5、新法定代表人的简历、身份证（复印件）；

6、负责人大一寸免冠正面彩色近照相片1张。

2、医疗机构变更负责人申请

医疗机构申请变更负责人须提交下列材料：

1、医疗机构法定代表人签署的《医疗机构申请变更登记注册书》；

2、变更负责人的原因和理由申请书；

3、《医疗机构许可证》正、副本及科目核定表（复印件）；

4、上级主管部门发出的原负责人免职证明、新负责人任职证明（复印件）；（无上级主管部门的，须提交新、旧负责人的变更协议书）；

5、新负责人的简历、执业医师资格证、执业医师注册证、身份证（复印件）；

6、负责人大一寸免冠正面彩色近照相片1张。

3、医疗机构变更诊疗科目申请

医疗机构申请变更诊疗科目须提交下列材料：

1、申请变更诊疗科目的原因和理由；

2、填写《医疗机构申请变更登记注册书》；

3、开展诊疗科目的可行性、医疗服务需求分析报告；

4、增设诊疗科目卫生技术人员资格证、执业证、设备和房屋情况（复印件）；

5、《医疗机构许可证》正、副本及科目核定表（复印件）；

6、负责人一寸免冠正面彩色近照相片1张。

4、医疗机构变更执业地址申请

医疗机构申请变更执业地址须提交下列材料：

1、填写《医疗机构申请变更登记注册书》；

2、申请变更执业地址的原因和理由；

3、提交选址报告（含选址依据、周围环境和公用设施情况）；

4、占地面积和布局平面图；

5、规划部门的医疗用地证明（复印件）；

6、《医疗机构许可证》正、副本及科目核定表（复印件）。

5、医疗机构变更名称申请

医疗机构申请变更名称须提交下列材料：

1、提交医疗机构变更名称报告。报告包括以下内容：（1）变更医疗机构名称的原因。（2）拟变更医疗机构的新名称。

2、提交《医疗机构执业许可证》、《医疗机构诊疗科目核定表》复印件；

3、提交资料经审查符合后，填写《医疗机构申请变更登记注册书》（可下载），按要求填写后交医政科，提交法定代表人（负责人）大一寸彩色相片1张。

提供的《申请书》填写要求准确、完整，不得空项，对同一项目的填写应当

一致；复印件应当清晰并与原件一致，须注明“与原件相符”并加盖印章。申请变更法定代表人或主要负责人提交材料时，原法定代表人/主要负责人和拟任新法定代表人/主要负责人需到现场进行面谈，并签字确认变更事项（原法定代表人/主要负责人和拟任新法定代表人/主要负责人需带身份证原件和复印件）。经审批后领取新的《医疗机构执业许可证》，并将旧证交回医政科。《医疗机构申请变更登记注册书》及提交材料一览表可在番禺卫生信息网站下载或到番禺区审批中心306室领取。申请材料交至番禺区审批中心卫生局服务窗口306室，联系电话：34583903。

办理期限：自受理申请之日起30日内。