医疗机构变更申请告知事项

第一篇：医疗机构变更申请告知事项

医疗机构变更申请告知事项

一、为降低申请人申请变更执业登记事项的风险，减少申请人不必要的损失，实行告知承诺制。

二、申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予批准或撤销已作出的批准决定。

三、医疗机构选址必须符合《医疗机构设置规划》，其场所必须为合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。

宝安区卫生局

申请人承诺书

宝安区卫生局：

本申请人（承诺人,以下简称申请人）在申请变更医疗机构执业登记事项时，在此作出以下郑重承诺：

一、关于医疗机构的选址

本申请人承诺严格按照《医疗机构设置规划》的要求进行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文件。

二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备

本申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构基本标准》和《深圳市医疗机构设置规范》的要求办理，新负责人必须在本医疗机构执业注册。

三、关于医疗废物和污水的处理

本申请人承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。

四、关于医疗用房的消防

本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。

五、关于申请材料的真实性

本申请人承诺所递交的材料全部是真实的，每页都经本人签名确认的。

六、法律责任

本申请人未认真履行以上承诺愿意承担一切法律责任，因此而发生的一切后果及损失自行承担。

谨此承诺。

本承诺书一式三份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。

申请人（承诺人）：

年月日

第二篇：申请医疗机构变更登记注册事项须知（模版）

申请医疗机构变更登记注册事项须知

一.审批依据:

1．《医疗机构管理条例》

2．《医疗机构管理条例实施细则》

3.《北京市实施<医疗机构管理条例>办法》。

4．《医疗美容服务管理办法》

5．其它与医疗机构相关的法律、法规和规章。

二.受理范围：

1．取得朝阳区卫生局发放《医疗机构执业许可证》并通过上一校验的医疗机构。

2．变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金、诊疗科目、床位（牙椅）数、必须办理申请变更登记。

三.审批程序：

受理–审查–复查–审定

1.受理：办事大厅受理

2.审查：医政和中医科工作人员审查

3.复查：医政和中医科科长复查

4.审定：主管局长审批做出行政许可决定

（1）准予许可，凭《行政许可受理通知单》到办事大厅领取重新核发的《准予许可决定书》、《医疗机构执业许可证》及副本；

（2）不予许可,告知不许可理由。凭《行政许可受理通知单》到办事大厅领取《不予许可决定书》和原《医疗机构执业许可证》及副本。

四.办理时限：自受理申请之日起20个工作日内完成。

五.本项目不收费。

六．受理时间：周一至周五，上午8：30–11：00，下午1：00–4：00节假日除外。

七．受理部门：北京市朝阳区卫生局一层办事大厅。

地址：朝阳区甜水园东里甲1号一楼106房间。

八．联系方式：北京市朝阳区卫生局办事大厅联系电话：6585968

5九.材料填写说明：

1．填表要求用黑色或蓝黑色钢笔、签字笔或打印，文字要求清楚，准确，表格中内容要完整、详尽、网上下载表格不得改变其样式和规格。所提供材料必须真实，否则后果自负。

2．相关制式表格可以在朝阳区卫生信息网站。http://wsj.bjchy.gov.cn/cywsj的办事指南–医政和中医科或网上办公–下载中心–医政和中医科–下载、填写；

3．要求提供的材料要按顺序整理，所有复印件一律用A4纸复印，每页注明“与原件内容相符”并由提交人签字或盖单位公章。

4．《医疗机构申请变更登记注册书》填写说明（详见范本）。

十.变更完成取得《医疗机构执业许可证》后

1、请到工商（民政）部门办理《营业执照》变更手续。

2、请到环保和税务部门办理相关手续。

3、设有医学影像科（X线诊断专业、CT诊断专业）医疗机构需取得《放射诊疗许可证》后方可开展此业务。

4、除变更床位（牙椅）和诊疗科目外，变更其它项目取得《医疗机构执业许可证》后请到朝阳区卫生局医院管理中心办理《卫生机构（组织）分类代码证》等相关变更手续。办理地点：左家庄前街3号（原左家庄医院）；联系电话：64680424-203。

5、完成变更手续医疗机构仍需参加当校验。

6、完成医疗机构名称、地址、法人和主要负责人变更的机构在领取《医疗机构执业许可证》及副本时需提交新的《医疗机构通讯录》（制式表格，可下载）。

不同变更项目所需提交材料

变更项目目录：

（一）变更医疗机构名称

（二）变更医疗机构地址

（三）变更医疗机构法定代表人

（四）变更医疗机构主要负责人

（五）变更医疗机构所有制形式

（六）变更床位（牙椅）

（七）变更诊疗科目

申办人需提交如下申办材料：

（一）变更医疗机构名称：

1．行政许可申请表（盖公章）（附件1）；

2．授权委托书（申请单位法定代表人或主要负责人不能前来办理需提交）。授权委托书需有委托人（法人或主要负责人）本人签字并加盖授权单位公章。委托内容发生变更的，应重新授权委托（附件2）；

3.被委托人（办理人）身份证原件和复印件；

4.《医疗机构申请变更登记注册书》（附件3）；

5．《医疗机构执业许可证》正本及副本；

6.营利性医疗机构：应提供工商部门出具的《企业名称变更核准通知书》原件及复印件。非独立法人单位如上级单位名称变更还应提交上级单位名称变更证明材料。

7．非营利性医疗机构：独立法人单位应提交编办或上级单位批准名称变更证明材料；非独立法人单位提交上级单位名称变更证明材料。(企业为《企业法人营业执照》、事业为《事业单位法人代码证书》)

（二）变更医疗机构地址：

1．行政许可申请表（盖公章）（附件1）；

2．授权委托书（申请单位法定代表人或主要负责人不能前来办理需提交）。授权委托书需有委托人（法人或主要负责人）本人签字并加盖授权单位公章。委托内容发生变更的，应重新授权委托（附件2）。

3.被委托人（办理人）身份证原件和复印件。

4.《医疗机构申请变更登记注册书》（附件3）；

5．《医疗机构执业许可证》及副本；

6.可行性研究报告（附件11）；

7．选址报告（附件12）；

8．对社会服务医疗机构应出具拟迁新址利益相关人（如居委会、村委会、业主委员会、物业管理部门等）出具的同意设置医疗机构证明材料（附件13）。

9．医疗机构用房产权证明、使用证明（经营场所使用证明、房屋租赁合同或无偿使用协议）；

10．方位图（标明新址地理位置及显著地标）和拟迁新址医疗机构建筑设计平面图（标明科室位置、面积、布局设置）；

11.医院迁址需提交公安消防部门出具的消防验收合格证明；

12．医疗废物转运协议。

13．诊疗科目中有医学影像科/X光专业/CT专业者应提供放射诊疗许可证。

14.各科室医务人员名单名录,资质原件和复印件。

（三）变更医疗机构法定代表人

1、行政许可申请表（盖公章）（附件1）；

2、授权委托书（申请单位法定代表人或主要负责人不能前来办理需提交）。授权委托书需有委托人（法人或主要负责人）本人签字并加盖授权单位公章。委托内容发生变更的，应重新授权委托（附件2）。

3、被委托人（办理人）身份证原件和复印件。

4、《医疗机构申请变更登记注册书》（由医疗机构原法定代表人签署）（附件3）；

5、《医疗机构执业许可证》及副本；

6、非营利性医疗机构提交以下材料：

（1）非独立法人单位的提交其上级单位变更法定代表人相关材料；

（2）独立法人单位:有上级主管部门的提交上级单位变更法定代表人的决定，无上级主管部门的提交设置人决定。

7、医疗机构负责人身份证原件及复印件；

8、《法定代表人签字表》（拟任法定代表人签署）（附件4）；

9、《法定代表人任职证明》（附件5）；

10、原法定代表人免职决定。

（四）变更医疗机构主要负责人

1．行政许可申请表（盖公章）（附件1）；

2．授权委托书（申请单位法定代表人或主要负责人不能前来办理需提交）。授权委托书需有委托人（法人或主要负责人）本人签字并加盖授权单位公章。委托内容发生变更的，应重新授权委托（附件2）；

3.被委托人（办理人）身份证原件和复印件；

4.《医疗机构申请变更登记注册书》（附件3）；

5．《医疗机构执业许可证》及副本；

6、医疗机构法定代表人身份证原件及复印件；

7.原医疗机构主要负责人免职决定；

8．新任医疗机构主要负责人任职证明（附件7）；

9．新任医疗机构主要负责人资质证明（身份证、毕业证、医师资格证、医师执业证、职称证书）原件和复印件；

10．《主要负责人签字表》（附件6）。

（五）变更医疗机构所有制形式：

1．行政许可申请表（盖公章）（附件1）；

2．授权委托书（申请单位法定代表人或主要负责人不能前来办理需提交）。授权委托书需有委托人（法人或主要负责人）本人签字并加盖授权单位公章。委托内容发生变更的，应重新授权委托（附件2）；

3.被委托人（办理人）身份证原件和复印件；

4.《医疗机构申请变更登记注册书》（附件3）；

5．《医疗机构执业许可证》副本；

6．营利性医疗机构须提供工商部门认定的所有制形式变更材料。

（六）变更床位（牙椅）

1．行政许可申请表（盖公章）（附件1）；

2．授权委托书（申请单位法定代表人或主要负责人不能前来办理需提交）。授权委托书需有委托人（法人或主要负责人）本人签字并加盖授权单位公章。委托内容发生变更的，应重新授权委托（附件2）；

3.被委托人（办理人）身份证原件和复印件；

4.《医疗机构申请变更登记注册书》（附件3）；

5．《医疗机构执业许可证》副本；

6．提供所需的场地面积及平面图；

7．增加床位及牙椅所需的医疗设备清单；

8．增加床位提供全部医务人员（医、技、护、药）名录（附件9）及专业技术资格证书原件及复印件；

9．增加牙椅需提交口腔科医务人员名录及专业技术资格证书原件及复印件。

（七）变更诊疗科目：

1．行政许可申请表（盖公章）（附件1）；

2．授权委托书（申请单位法定代表人或主要负责人不能前来办理需提交）。授权委托书需有委托人（法人或主要负责人）本人签字并加盖授权单位公章。委托内容发生变更的，应重新授权委托（附件2）；

3.被委托人（办理人）身份证原件和复印件；

4.《医疗机构申请变更登记注册书》（附件3）；

5．《医疗机构执业许可证》及副本；

6．增加新诊疗科目的可行性研究报告(包括就诊人群、附近医疗机构相同诊疗科目开展情况等)；

7．拟增诊疗科目医务人员的资质证明（身份证、职称证、资格证、执业证书）原件及复印件；

8．增加诊疗科目所需的医疗设备清单；

9．变更前后医疗机构的建筑设计平面图；

10．拟增诊疗科目规章制度；

11．中医类（含中西医结合类、民族医类）医疗机构增西医科目需提供全部注册医生和药剂（药师、药士、中药师、中药士）人员名单（包括新增科室拟聘医药人员）；

12．拟增产科专业和计划生育专业的医疗机构需提交相应的《母婴保健技术服务执业许可证》、《计划生育技术服务机构执业许可证》。

附件（供下载用制式表格和文书）：

附件1.行政许可申请表.doc

附件2.授权委托书.doc

附件3.医疗机构申请变更登记注册书.doc

附件4.法定代表人签字表.doc

附件5.法定代表人任职证明.doc

附件6.主要负责人签字表.doc

附件7.主要负责人任职证明.doc

附件8.朝阳区社区卫生服务机构项目变更申请表.doc

附件9.医疗机构在岗工作医务人员统计表.xls

附件10.朝阳区医疗机构通讯录.xls

附件11迁址可行性研究报告包括内容.doc

附件12.迁址选址报告包括内容.doc

附件13.征求意见函回执.doc

第三篇：医疗机构申请校验告知616

卫生行政许可文书

卫 生 行 政 许 可 告 知 书

卫

字〔 〕第号

＿＿＿＿＿＿＿：

依据《医疗机构管理条例》第十五条、第十六条、第十七条、第二十二条，《医疗机构校验管理办法》第七条。你单位申请医疗机构（校验、延续）应提供以下申报材料：

一、校验

1、《医疗机构校验申请书》；

2、《医疗机构执业许可证》副本原件和复印件；

3、医疗技术人员名录（包括姓名、执业资格、职务、所在科室）和《医疗机构执业人员登记表》（附身份证、资格证、执业证等复印件）；

4、一级医疗机构和门诊部提供诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表；

5、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况，特殊医疗技术项目开展情况；

6、申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健室卫生站的，提交附设药房（柜）的药品种类清单。

7、工作报告。

二、延续

1、《设置医疗机构申请书》；

2、《医疗机构申请执业登记注册书》；

3、医疗技术人员名录（包括姓名、执业资格、职务、所在科室）和《医疗机构执业人员登记表》（附身份证、资格证、执业证等复印件）；

4、一级医疗机构和门诊部提供诊疗科目、床位、执业人员和必备医疗设备对应关系表；

5、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更情况，特殊医疗技术项目开展情况；

6、工作报告；

7、申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健室卫生站的，提交附设药房（柜）的药品种类清单；

8、原《医疗机构执业许可证》及其副本。材料应用A4纸打（复）印（图纸除外），单位证件、文件、证明等逐页加盖公章，个人证件需分别提供原件和复印件，原件审核，复印件签字确认留存，按顺序装订，申报材料的各项内容真实、完整、清楚，不得涂改。申请人不得隐瞒有关情况或者提供虚假材料。

申请人签收： 准格尔旗卫生和计划生育局 年 月 日 年 月 日

第四篇：申请医疗机构变更许可须知

申请医疗机构变更许可须知

审批程序 ：受理--审核--核发 医疗机构变更项目：

医疗机构变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、服务方式、注册资金、诊疗科目、床位。办理时限

材料齐全,同意受理后30日完成。提交材料 ：

（一）变更诊疗科目：

1、《医疗机构申请变更登记注册书》；

2、相关人员的资质证明(身份证、职称证、医师资格证、医师执业证书)原件及复印件；

3、增加新项目所需的医疗设备清单；

4、增加新项目所需的场地面积及平面图；

5、原《医疗机构执业许可证》及副本。

（二）变更医疗机构所有制形式：

1、《医疗机构申请变更登记注册书》；

2、营利性医疗机构须提供工商部门认定的所有制形式变更材料；

3、原《医疗机构执业许可证》及副本。

（三）变更医疗机构名称：

1、《医疗机构申请变更登记注册书》；

2、营利性医疗机构应提供工商部门出具的《预先核准名称通知书》；独立法人的非营利性医疗机构应提供编办或民政部门认定的的名称变更材料；非独立法人的非营利性医疗机构应提供编办或民政部门认定的的其上级单位名称变更材料；

3、原《医疗机构执业许可证》及副本。

（四）变更医疗机构地址：

1、《医疗机构申请变更登记注册书》；

2、新地址的《房产证》及《房屋租赁协议书》；新址方位图和新址平面图；

3、原《医疗机构执业许可证》及副本。

（五）变更医疗机构法定代表人：

1、《医疗机构申请变更登记注册书》；

2、变更法定代表人申请书(写明变更理由)；上级单位决定变更法定代表人的正式文件；机构的组织机构代码，法人代码证书；新法定代表人的三证(身份证、毕业证、职称证)、聘书；如为独立法人单位要填写《签字表》、《任职表》(指直属单位)；

3、原《医疗机构执业许可证》及副本。

（六）变更医疗机构主要负责人：

1、《医疗机构申请变更登记注册书》；

2、原医疗机构主要负责人免职决定；

3、新任医疗机构主要负责人任职决定；

4、新任医疗机构主要负责人资质证明(身份证和专业技术资格证明)；

5、《主要负责人签字表》；

6、原《医疗机构执业许可证》及副本。

（七）变更医疗机构注册资金：

1、《医疗机构申请变更登记注册书》；

2、营利性医疗机构提供会计师事物所或审计部门证明；

3、原《医疗机构执业许可证》及副本。

（八）变更床位（牙椅）

1、《医疗机构申请变更登记注册书》；

2、增加床位及牙椅所需的医疗设备清单；

3、提供所需的场地面积及平面图；

4、增加牙椅所需相关人员的专业技术资格证书原件及复印件；

5、原《医疗机构执业许可证》及副本。

第五篇：医疗机构申请变更登记须知

医疗机构申请变更登记须知

一、受理范围：

取得市卫生局颁发《医疗机构执业许可证》的所有医疗机构，在变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、所有制形式、服务对象、服务方式、注册资金、诊疗科目、床位（牙椅）数的，必须申请办理变更登记。

二、需提交材料：

（一）医疗机构申请变更登记注册书（一式两份）；

（二）《医疗机构执业许可证》及副本；

（三）凡变更事项都需要提供理由及对应的变更证明文件，如：

1、变更名称：提供主管单位及本单位的相应的批准文件。

2、变更法定代表人（主要负责人）：需提供由该医疗机构的上级行政单位人事部门出具的原法定代表人（主要责任人）的免职证明、现法定代表人（主要责任人）的任职证明、医疗机构法定代表人（主要负责人）签字表。

3、变更注册资金：营利性医疗机构需出具经已注册的会计师或审计事务所审核、批准并加盖章的资产变更证明或变更后的工商营业执照；非营利性医疗机构需提供变更后的资信证明或经已注册的会计师或审计事务所审核、批准并加盖章的资产变更证明。

4、变更诊疗科目：新增诊疗科目的要出具医疗机构建筑平面图（标明新增科目所在位置）、执业人员有关情况、名录及有关资格证书复印件，新开展科目的设备情况、相关规章制度、开展业务情况；涉及放射新诊疗科目，提供放射诊疗许可证（正、副本复印件）

5、床位（牙椅）数；按医疗机构基本标准要求提供相应人员、房屋、设施、设备等情况；

6、凡涉及到医疗机构新迁址、扩建项目的必须按新设置医疗机构程序办理。

（四）市卫生局规定提交的其他材料。填表要求用钢笔、签字笔或打印，文字要求简练、清楚，不得空格，网上下载表格不得改变其样式和规格。凡要求的资料要按顺序提交并用A4纸打印或复印且在每类资料封面上加盖单位公章。

三、办理时限

自受理申请之日起30个工作日内完成。

四、其它：

咨询电话：12320

办理部门：北京市卫生局行政许可大厅

办公时间：周一至周五9：00-12：00；13：30-17：30，节假日除外

地址：北京市宣武区枣林前街70号B座1层东北门“中环办公楼窗口大厅”内（南邻菜园街1号北京中环假日酒店）邮编：100053

乘车路线：

56、423枣林前街西口下车南行过十字路口西侧；5、49、53、122、381、410、456、676、716、732、800、939、运通102椿树馆街下车东行至诺林大酒店斜对面

网址： http://（北京卫生信息网）中点击“许可大厅”或直接上http://210.75.201.203/xzxkdt（北京市卫生局行政许可大厅）网页查找相应办理事项。