医疗机构执业地址变更申请报告

第一篇：医疗机构执业地址变更申请报告

医疗机构执业地址变更申请报告

尊敬的领导：

您好！我是雷锋镇真人桥村枫树铺卫生所负责人雷琳，我卫生所现租赁在一栋修建于80年代的土砖房内，由于房屋年代已久，属于危房，卫生条件欠缺。另：此房屋坐落在319国道旁，319国道拓宽，房屋将在征拆范围内，恳请领导批准。

新地址：雷锋镇真人桥村张家湾，房屋占地面积80平方米，建筑面积70平方米，共5间，该地点地处319国道旁，交通便捷，不在征拆范围内。

特此报告，敬请批准。

雷琳 2014.8.11

第二篇：医疗机构变更执业地址需提交的材料

医疗机构变更执业地址需提交的材料

1.执业登记机关同意变更执业地址的批复；

2.《医疗机构申请变更登记注册书》；

3.《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件；

4.医疗机构场所的房屋产权证明，租用的医疗用房提供房屋产权证明和房屋租赁合同（或房屋租赁证）；

5.选址方位图、建筑设计平面图和科室布局平面图；

6.验资证明或资产评估报告（门诊部以下机构可省略）；

7.人员名录和人员资格证明材料（同执业登记要求）；

8.医疗机构规章制度、技术操作规程；

9.建设项目环境影响报告表和环保部门审批意见（一级医疗机构提供）；

10.放射科（X光室）申请《放射诊疗许可证》的相关材料（开设相关诊疗科目的医疗机构提供）；

11.医疗机构消毒供应室验收申请材料（一级医疗机构提供）

12.消防部门出具的验收意见（按照消防部门有关规定须进行消防验收的医疗机构提供）；

13.所在地卫生行政部门的初审意见。

第三篇：医疗机构变更法定代表人申请报告

医疗机构变更法定代表人申请报告

洛阳市卫生局：

我单位为XX社区卫生服务站，地址在洛阳市洛龙区龙X小区1号楼，所有制形式为：私人经营，经营性质：非营利性医疗机构；法定代表人为XXX，使用面积300平方米，固定资产100万元。原医疗机构执业许可证登记号为410311001225,有效期2007年11月5日—2008年12月31日，诊疗科目为预防保健科、全科医疗科、中医科。

因社区卫生服务站经营需要，经投资合作双方协商一致，我单位法定代表人由原法定代表人XX变更为新法定代表人XXX，其余各项均不变，相关材料一并附上，特申请办理医疗机构执业许可证法定代表人变更，请予以审批。

原法定代表人： 新任法定代表人：

XX社区卫生服务站 2008年1月31日

第四篇：医疗机构执业许可证申请报告

医疗机构执业许可证申请报告

XXXXXX卫生局：

XXXXXXXXX门诊部，位于XXXXXXXXXX，注册资金XXXX万元，已于XXXX年XXXX月办理了医疗机构执业许可证，此证有效期限已到，特申请换证，请办理为谢！

XXXXXXXXXXXXX

XXXX年XXXX月XXXX日

第五篇：关于变更经营地址的申请报告

关于变更经营地址的

申 请 报 告

益阳市赫山区食品药品监督管理局：

我益阳市赫山区银晟药号原经营地址为衡龙桥镇水口庙村陈淑良门面，现因门面租赁合同时间到期，特申请变更药店经营地址，拟变更地址为：衡龙桥镇白石塘松树桥陈冬华6号门面。

特此报告！此致

敬礼

益阳市赫山区银晟药号

2010年4月12日

无违规经营假劣药品的声明

益阳市赫山区食品药品监督管理局：

我益阳市赫山区银晟药号自开业至今守法经营，无违法经营或未办结未执行的违法经营事件，如不属实愿意承担所有法律责任。

特此声明！

益阳市赫山区银晟药号

2010年4月12日

自我申报材料保证声明

益阳市赫山区食品药品监督管理局：

我益阳市赫山区银晟药号申报的材料保证真实，如有不实之处，我店愿承担法律责任，并承担由此造成的一切后果。

特此声明！

益阳市赫山区银晟药号

2010年4月12日

益阳市赫山区银晟药号位置设置图

泞 湖

松树桥

★银晟药号

快活岭