理赔申请报告

第一篇：理赔申请报告

理赔申请报告

香港大兴保险公司：

本人严忠炳是贵司保险单的被保险人，保险单号：1001713872。

本人于2016年6月生病住院治疗，出院后已将医保中心费用结算单等资料提交给贵司申请理赔。现中国大陆医保中心只提供住院治疗总费用清单，不提供费用明细单，特此说明并申请理赔。

申请人：

2017年5月19日

第二篇：理赔题库(整理)

1、哪项确定属于意外险的责任免除情形： A:家务劳动中不慎受伤 B:酒后驾驶发生车祸 C:骑脚踏车摔伤 D:被狗咬伤

正确答案是：“B”，2、个人代理人的业务范围

A:代理推销保险产品 B:代理进行核保 C:代理收取保险费 D:代理进行查勘 E:代理领取赔款 正确答案是：“AC”，3、下列赔付中哪项必须提供住院发票原件 A:每日住院津贴 B:住院医疗费用 C:重大疾病保险 D:每日重症监护津贴 正确答案是：“B”，4、以下哪些系理赔申请时都需要的资料？ A:保险合同 B:理赔申请书 C:被保险人身份证明

D:理赔委托书及被委托人身份证明 正确答案是：“ABC”，5、下列哪类案件理赔申请时不需要客户及代理人填写相应问卷 A:个险身故理赔 B:个险残疾保险金申请 C:个险重大疾病理赔 D:银险身故理赔 正确答案是：“D”，6、下列属于理赔范畴的有 A:身故金给付 B:残疾金给付

C:因发生保险事故而退还保费 D:因解除合同而退还保费或不退还保费 E:看护保险金给付 正确答案是：“ABCDE”，7、我公司条款规定客户在宽限期内发生保险事故我们仍承担保险责任，所谓宽限期是指：自客户交纳首期保险费后，每次保险费到期日的次日零时起（）天。

A:10 B: 15 C: 30 D: 60

正确答案是：“D”，8、客户投保了我公司的《太平盈盛两全保险》，当客户身故，受益人提交理赔材料时哪项不是必需的：

A:住院收据及费用清单 B:死亡证明 C:火化证明 D:户口注销证明 正确答案是：“A”，9、被保险人因患恶性肿瘤申请重大疾病理赔，公司规定重大疾病的确诊日为： A:门急诊就诊日 B:疾病症状出现日 C:住院治疗日 D:病理报告日 正确答案是：“D”，10、理赔打印共享池中的检索条件不包括（）A:机构代码 B:签批人 C:审核人

D:案件号码 E:签批完成日期 正确答案是：“C”，11、系统理赔特殊功能提供两种操作功能（）A:撤消案件 B:案件释放 C:案件删除 D:案件回退

正确答案是：“AB”，12、已经进行立案操作的案件可以做报案记录注销。A、正确 B、错误

13、被保险人投保前几月因疾病住院已告知保险人，保险公司给予正常承保住院医疗险种，如客户再次因同种疾病等待期后住院，保险公司应给予赔

付。A、正确 B、错误

正确答案是：“A”，14、理赔系统中理赔二级菜单中不包括（）A:报案 B:立案 C:审核 D:签批 E:调查

正确答案是：“E”，15、理赔系统中案件类型分为（）A:现场给付案件 B:简易案件 C:常规案件 D:重大案件

正确答案是：“ABCD”，16、呈报只可以在理赔审核环节提请。A、正确 B、错误

正确答案是：“B”，17、理赔案件，付款时如转账不成功，需要修改领款方式为现金，系统能正常打印领款凭证。A、正确 B、错误

正确答案是：“B”，18、身故受益人为法定的，下列哪些属于法定的？A:配偶 B:子女 C:父母 D:祖父母

正确答案是：“ABC”，19、《民法通则》规定未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，由下列哪些人员可以担任监护人 A:祖父母 B:外祖父母 C:兄、姐

D:叔（伯）姑姨舅 正确答案是：“ABC”，20、下列哪些医院符合公司医疗险条款医院范围？A:国家卫生部规定的一级医院

B:国家卫生部规定的二级医院 C:国家卫生部规定的三级医院 D:乡镇卫生院 正确答案是：“BC”，21、哪项不属于二次核保涵盖疾病： A:支气管哮喘 B:冠心病 C:急性肺炎 D:糖尿病

正确答案是：“C”，22、理赔案件的打印给付凭证的功能，不支持批次打印。A、正确 B、错误

正确答案是：“B”，23、下列属于保险合同范围的 A:投保单 B:保险单 C:体检报告书 D:批单

E:保费收缴凭证

正确答案是：“ABCDE”，24、门诊病史卡封面必须扫描，按就诊页序扫描。A、正确 B、错误

正确答案是：“A”，25、我公司客户在上海出险，可以选择在上海分公司进行申请理赔。A、正确 B、错误

正确答案是：“A”，26、理赔案件的打印给付凭证的功能，不支持批次打印。A、正确 B、错误

正确答案是：“B”，27、对于异地理赔，在选择赔款付费时目前只能选择现金支付的方式，系统目前不支持转账操作。A、正确 B、错误

正确答案是：“A”，28、理赔打印共享池中的检索条件不包括（）A:机构代码

B:签批人 C:审核人

D:案件号码 E:签批完成日期 正确答案是：“C”，29、立案时，理赔申请金额是必录项。A、正确 B、错误

正确答案是：“A”，30、以下属于书面形式的合同有 A:信件 B:传真 C:电报 D:电子邮件 E:电子数据交换

正确答案是：“ABCDE”，31、理赔系统中有几种给付凭证，有（）A:赔款预付凭证 B:给付凭证 C:分期给付趸领

D:转账不成功转现金给付凭证 正确答案是：“ABCD”，32、太平真爱附加手术费补偿医疗保险条款中手术费包含手术材料费、手术麻醉费用、手术用药费用。A、正确

B、错误（手术操作费）正确答案是：“B”，33、某被保险人因疾病住院申请附加住院费用保险理赔，该客户已经提交了保险合同、理赔申请表、身份证明，该客户还需要提交下列哪些资料？ A:出院小结

B:住院费用原始发票 C:住院费用明细 D:入院门诊病历 正确答案是：“ABCD”，34、客户于保单宽限期内尚未交费，发生保险事故后，可以不用交保费直接理赔。A、正确 B、错误

正确答案是：“B”，35、客户发生了意外事故前来理赔，要求将发票拿回自己单位报销，作为理赔人员该如何处理？

A:一张发票只能用一个地方，你要么申请理赔，要么拿回单位报销，只能选择一样

B:那你就拿发票复印件过来申请理赔就可以了 C:你可以先在单位报销，报销结束后再到我们保险公司申请剩余部分的理赔，但是必须提供原始发票的复印件，且发票上必须有单位报销部门印章，另外须单位报销部门出具关于其本次报销情况的证明（须有“报销多少，原件已在单位留存所用”等字样）。这种做法原则上是不可以的，是公司本着为客户服务的角度来考虑才允许这么做的。D:你可以先在单位报销，报销结束后再到我们保险公司申请剩余部分的理赔，但是必须提供原始发票，且发票上必须有单位报销部门印章，另外须单位报销部门出具关于其本次报销情况的证明（须有“报销多少”等字样）。正确答案是：“C”，36、已经结案的案件均可以做案件撤销。A、正确 B、错误

正确答案是：“B”，37、太平真爱附加住院费用补偿医疗保险、太平真爱附加手术费补偿医疗保险、太平真爱附加每日住院给付收入保障保险是可续保保险。A、正确 B、错误

正确答案是：“B”，38、目前系统内的结案通知书的格式为WORD形式。A、正确 B、错误

正确答案是：“B”，39、被保险人投保太平真爱附加每日住院给付收入保障保险、太平真爱附加每日重病监护给付收入保障保险，被保险人发生符合保险责任范围内的保险事故后，对于被保险人因病入住重症监护病房天数部分，被保险人可以同时获得太平真爱附加每日住院给付收入保障保险、太平真爱附加每日重病监护给付收入保障保险的赔付。A、正确 B、错误

正确答案是：“A”，40、太平真爱附加手术费补偿医疗保险条款中手术费包含手术材料费、手术麻醉费用、手术用药费用。A、正确 B、错误

正确答案是：“B”，41、系统不支持其它机构投保客户的索赔申请。A、正确 B、错误

正确答案是：“B”，42、系统设置理赔案件号后三位数字为（）A:901 B:902 C:903 D:905 正确答案是：“C”，43、下述哪种情形不属于我公司条款规定限制民事行为能力人的范畴： A:10周岁以下的未成年人 B:10周岁以上的未成年人 C: 14周岁以上的未成年人

D:不能完全辨认自己行为的精神病人 正确答案是：“A”，44、理赔调查文书不包括下列哪一项 A:常规调查报告

B:理赔总结（调查总结）C:询问笔录 D:现场查勘记录 正确答案是：“B”，45、申请理赔时我公司认可的被保险人身份证明不包括： A:身份证 B:护照 C:军人证 D:工作证

正确答案是：“D”，46、理赔操作系统中的影像查询模块支持查询保单影像。A、正确 B、错误

正确答案是：“B”，47、某被保险人于1996年投保某公司健康险，合同有效，并于1997年2月20日发生保险事故，向

保险公司申请医疗费用理赔，那么以下哪些日期被保险人申请理赔是有效的。A:1997年09月07日

B:1998年02月20日（两年内可申请理赔）C:1999年09月09日 D:2001年10月01日 正确答案是：“AB”，48、客户意外失踪之日起多长时间，法院就可以宣告死亡。A:1年 B:2年 C:3年 D:4年

正确答案是：“B”，49、理赔案件系统无法交签的非系统的故障原因有（）

A:有未回销的问题件 B:有未回复的呈报 C:有未完成的重、二核 D:有未回销的体检信件 E:未做正确的受益分配 正确答案是：“ABCDE”，50、理赔操作系统中的影像查询模块支持查询保单影像。A、正确 B、错误

正确答案是：“B”，51、被保险人因患恶性肿瘤申请重大疾病理赔，公司规定重大疾病的确诊日为： A:门急诊就诊日 B:疾病症状出现日 C:住院治疗日 D:病理报告日 正确答案是：“D”，52、理赔有哪些报案方式 A:电话报案 B:传真报案 C:上门报案 D:代理人报案 E:网络报案

正确答案是：“ABCDE”，53、被保险人接受公司体检了，不需要再履行健康告知义务了。A、正确 B、错误

正确答案是：“B”，54、操作理赔案件过程中，问题件可以在哪几个环节进行发放（）A:报案 B:立案 C:审核 D:签批

正确答案是：“BCD”，55、在重核保申请页面中，如涉及到的投保人或被保险人有多张保单，则系统将会带出该投保人或被保险人项下的所有保单。A、正确 B、错误

正确答案是：“A”，56、太平真爱附加手术费补偿医疗保险条款中手术费包含手术材料费、手术麻醉费用、手术用药费用。A、正确 B、错误

正确答案是：“B”，57、客户投保了我公司的《太平盈盛两全保险》，当客户身故，受益人提交理赔材料时哪项不是必需的：

A:住院收据及费用清单 B:死亡证明 C:火化证明 D:户口注销证明 正确答案是：“A”，58、理赔现场给付案件必经流程中不包括（）A:报案

B:立案（立案、审核、结案）C:审核 D:签批 E:结案

正确答案是：“AD”，59、保险合同中的猝死是指

A:2小时内非外因意外、突然发生的死亡。B:3小时内非外因意外、突然发生的死亡。C:5小时内非外因意外、突然发生的死亡。D:6小时内非外因意外、突然发生的死亡。正确答案是：“D”，60、目前系统不支持对已经处于“立案”状态的理赔案件进行报案资料注销处理。A、正确 B、错误

正确答案是：“A”，61、下列哪类案件理赔申请时不需要客户及代理人填写相应问卷 A:个险身故理赔 B:个险残疾保险金申请 C:个险重大疾病理赔 D:银险身故理赔 正确答案是：“D”，62、某被保险人因疾病住院申请附加住院费用保险理赔，该客户已经提交了保险合同、理赔申请表、身份证明，该客户还需要提交下列哪些资料？ A:出院小结

B:住院费用原始发票 C:住院费用明细 D:入院门诊病历

正确答案是：“ABCD”，63、对于理赔方面，作出不予立案决定，一般根据哪几种情形

A:出险人非被保险人本人 B:出险时间非保障期间内 C:提交的材料不全 D:需要调查核实

E:明显不属于保险责任范围的事故 正确答案是：“ABCE”，64、所谓醉酒是指血液中的酒精含量大于或者等于A:50mg/100ml B: 60mg/100ml C:70mg/100ml D: 80mg/100ml 正确答案是：“D”，65、理赔系统内，能对已经回销的照会（即资料不全问题件）进行补打。A、正确 B、错误

正确答案是：“B”，66、核心业务系统理赔操作时，同一个员工在即要进行业务操作，又要进行业务审批的情况下，可通过开设两个用户的方式来完成。A、正确

B、错误

正确答案是：“B”，67、理赔调查文书不包括下列哪一项 A:常规调查报告 B:理赔总结 C:询问笔录 D:现场查勘记录 正确答案是：“B”，68、理赔案件号是在哪个环节生成的（）A:报案 B:立案 C:审核 D:签批

正确答案是：“B”，69、太平真爱附加住院费用补偿医疗保险、太平真爱附加手术费补偿医疗保险、太平真爱附加每日住院给付收入保障保险是可续保保险。A、正确 B、错误

正确答案是：“B”，70、理赔综合查询中查询条件有（）A:理赔案件号 B:理赔报案号 C:保单号 D:投保单号 E:业务员代码

正确答案是：“ABCD”，71、核对客户身份证（15位或18位）性别是否与身份证号码不符时，以下哪组为正确的核对位数（）

A:第13位数或第18位数 B:第15位数或第17位数 C:第13位数或第17位数 D:第15位数或第18位数 正确答案是：“B”，72、经过重、二核的案件，无法进行案件撤销操作。A、正确 B、错误

正确答案是：“A”，73、在重核保申请页面中，如涉及到的投保人或被保险人有多张保单，则系统将会带出该投保人或被

保险人项下的所有保单。A、正确 B、错误

正确答案是：“A”，74、下列哪项不属于法定继承顺序的第一顺序继承人 A:父母 B:兄弟姐妹 C:配偶 D:子女

正确答案是：“B”，75、某客户2003年2月1日投保我公司太平真爱附加意外医药费补偿医疗保险，保额3000元，假定，该被保险人于2004年1月1日内因车祸发生股骨复位内固定手术，发生费用1500元，1月10日因此发生500元，2月10日又因该手术发生500元费用，7月10日再次因此发生1500元费用。（假设其费用均符合医保范围）请问保险公司应赔付多少 A:3000元 B:2000元 C:2500元 D:1500元

正确答案是：“C”，76、被保险人身故，法定继承开始后由第一顺序继承人继承，第二顺序继承人不继承。而当没有第一顺序继承人时，由第二顺序继承人继承。所谓第二顺序继承人包括如下哪项： A:祖父母 B:子女 C:配偶 D:父母

正确答案是：“A”，77、下列赔付中哪项必须提供住院发票原件 A:每日住院津贴 B:住院医疗费用 C:重大疾病保险 D:每日重症监护津贴 正确答案是：“B”，78、核心业务系统理赔操作时，同一个员工在即要进行业务操作，又要进行业务审批的情况下，可通过开设两个用户的方式来完成。A、正确

B、错误

正确答案是：“B”，79、太平附加住院费用补偿医疗保险2007条款规定：如果被保险人在申请该次住院费用补偿金之前没有通过社会医疗保险取得针对该次住院治疗的补偿，我们对该次的实际住院费用按（）进行给付。A:70% B:85% C:90% D:100% 正确答案是：“A”，80、客户于保单宽限期内尚未交费，发生保险事故后，可以不用交保费直接理赔。A、正确 B、错误

正确答案是：“B”，81、理赔系统内，能对已经回销的照会（即资料不全问题件）进行补打。A、正确 B、错误

正确答案是：“B”，82、理赔案件系统无法交签的非系统的故障原因有（）

A:有未回销的问题件 B:有未回复的呈报 C:有未完成的重、二核 D:有未回销的体检信件 E:未做正确的受益分配 正确答案是：“ABCDE”，83、在职代理人接受客户委托领取理赔款，可不用出具委托授权书。A、正确 B、错误

正确答案是：“B”，84、我公司哪一险种条款规定住院津贴没有3天的免赔

A:太平附加住院津贴医疗保险2006 B:太平真爱附加每日住院给付收入保障医疗保险 C:太平真爱附加健康保险 D:太平真爱健康保险2007 正确答案是：“B”，85、下面属于补偿合同的是

A:财产保险单 B:医疗费用保险单 C:责任保险单 D:意外伤害保险单 E:定期人寿保险单 正确答案是：“ABC”，86、理赔系统中申请人类型可分为（）A:投保人 B:被保险人 C:受益人 D:监护人 E:代理人

正确答案是：“ABCD”，87、何种情况会发生代位继承： A:被继承人的父母先于被继承人死亡 B:被继承人的配偶先于被继承人死亡 C:被继承人的子女先于被继承人死亡 D: 被继承人的兄弟姐妹先于被继承人死亡 正确答案是：“C”，88、自客户意外失踪之日起多长时间，法院就可以宣告死亡。A:1年 B:2年 C:3年 D:4年

正确答案是：“B”，89、被保险人因患恶性肿瘤申请重大疾病理赔，公司规定重大疾病的确诊日为： A:门急诊就诊日 B:疾病症状出现日 C:住院治疗日 D:病理报告日 正确答案是：“D”，90、我公司条款规定对于保险事故的通知：投保人、被保险人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起（）个工作日内通知本公司。否则，投保人、被保险人或受益人应承担由于延迟通知致使本公司增加的勘查、检验等项费用，因不可抗力导致的延迟除外。A: 7 B:10 C:15 D:30 正确答案是：“B”，91、关于索赔时效新《保险法》第二十六条规定：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起（2）年不行使而消灭。人寿保险的被保险人或者受益人对保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起（5）年不行使而消灭。A:2，5 B: 1，2 C: 3，5 D: 2，3 正确答案是：“A”，92、被保险人投保太平真爱附加每日住院给付收入保障保险、太平真爱附加每日重病监护给付收入保障保险，被保险人发生符合保险责任范围内的保险事故后，对于被保险人因病入住重症监护病房天数部分，被保险人可以同时获得太平真爱附加每日住院给付收入保障保险、太平真爱附加每日重病监护给付收入保障保险的赔付。A、正确 B、错误

正确答案是：“A”，93、系统中受益分配中客户地址框分为几个（）A:2 B:3 C:4 D:5 正确答案是：“C”，94、客户出险后住进以护理为主的医疗机构，符合太平真爱附加住院费用医疗保险条款中的医院要求。A、正确 B、错误

正确答案是：“B”，95、理赔文书的主要类型为: 通知书、答复函、切结书、对外函、记录类。理赔文书与口头答复的区别在于不具有： A:正式性

B:更改性及灵活性 C: 严谨性 D:法律性

正确答案是：“B”，96、理赔操作中历史资料查询可在哪个环节进行操作（）A:报案 B:立案 C:审核 D:签批

正确答案是：“C”，97、哪项不属于二次核保涵盖疾病： A:支气管哮喘 B:冠心病 C:急性肺炎 D:糖尿病

正确答案是：“C”，98、如果事故发生日期不在险种的责任有效期限内，则提示不能进行理算。A、正确 B、错误

正确答案是：“A”，99、理赔单证内容不包括下列哪一项 A:《二核不续保通知》 B:《理赔结案通知书》 C:《理算表》 D:《领款凭证》 正确答案是：“A”，100、保单丢失后，客户在出险后可申请理赔，但必须先办理补发保险单手续。A、正确 B、错误

正确答案是：“A”，101、下列哪些医院符合公司医疗险条款医院范围？

A:国家卫生部规定的一级医院 B:国家卫生部规定的二级医院 C:国家卫生部规定的三级医院 D:乡镇卫生院

正确答案是：“BC”，102、常规案件是指申请金额大于1000元小于1万元的案件，此类型为系统默认值。A、正确 B、错误

正确答案是：“A”，103、保险利益原则成立包括哪些条件 A:可以用货币进行衡量的利益 B:应为合法的利益

C:应为具有利害关系的利益 D:应为确定的利益 E:不可用货币衡量的利益 正确答案是：“ABCD”，104、《民法通则》规定未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，由下列哪些人员可以担任监护人 A:祖父母 B:外祖父母 C:兄、姐

D:叔（伯）姑姨舅 正确答案是：“ABC”，105、身故受益人为法定的，下列哪些属于法定的？ A:配偶 B:子女 C:父母 D:祖父母

正确答案是：“ABC”，106、下列属于理赔范畴的有 A:身故金给付 B:残疾金给付

C:因发生保险事故而退还保费 D:因解除合同而退还保费或不退还保费 E:看护保险金给付 正确答案是：“ABCDE”，107、系统理赔特殊功能提供两种操作功能（）A:撤消案件 B:案件释放 C:案件删除 D:案件回退

正确答案是：“AB”，108、系统中默认调查问题件为不需要回销问题件。A、正确 B、错误

正确答案是：“B”，109、我公司哪一险种的医疗费用报销范围不受南京市医保目录的限制：

A:太平附加住院费用补偿医疗保险2007 B:太平卓越医疗保险 C:太平真爱附加健康保险 D:太平真爱健康保险2007 正确答案是：“B”，110、理赔案件系统无法交签的非系统的故障原因有（）

A:有未回销的问题件 B:有未回复的呈报 C:有未完成的重、二核 D:有未回销的体检信件 E:未做正确的受益分配 正确答案是：“ABCDE”，111、客户提供由单位、学校组织进行的在县级医院的完整体检报告（6个月内），且体检项目符合本公司要求者，可视作有效体检资料。A、正确 B、错误

正确答案是：“B”，112、重核保是指：理赔审核人员在审核案件中发现在保险合同生效前客户已经存在疾病等情况，但是在投保单健康问卷中未告知公司，就客户已经存在的疾病等情况是否会影响到投保当时核保决定需要核保人员通过重新评估加以明确。下列哪项不属于重核保的决定： A:加费或减保额 B:拒保或延期承保

C:短期健康险除外某项保险责任 D:短期健康险下一不续保 正确答案是：“D”，113、我司医疗险条款规定因同一原因间歇性住院治疗，间隔未达（）天可算作同一次住院 A:30 B:60 C:90 D:180

正确答案是：“C”，114、被保险人投保太平真爱附加每日住院给付收入保障保险、太平真爱附加每日重病监护给付收入保障保险，被保险人发生符合保险责任范围内的保险事故后，对于被保险人因病入住重症监护病房天数部分，被保险人可以同时获得太平真爱附加每日住院给付收入保障保险、太平真爱附加每日重病监护给付收入保障保险的赔付。A、正确 B、错误

正确答案是：“A”，115、理赔系统内，能对已经回销的照会（即资料不全问题件）进行补打。A、正确 B、错误

正确答案是：“B”，116、满足下列条件（）的行为可界定为客户有理赔道德风险或预期有道德风险：

A: 一个保单内成人1次因疾病住院，少儿4-5次因疾病住院

B:两个保单内成人累计2次因疾病住院，少儿累计7-8次因疾病住院

C: 一个保单内成人累计3次因意外和疾病索赔

D:一个保单内赔付款超过IPA保费12倍。正确答案是：“D”，117、被保险人投保前几月因疾病住院已告知保险人，保险公司给予正常承保住院医疗险种，如客户再次因同种疾病等待期后住院，保险公司应给予赔付。A、正确 B、错误

正确答案是：“A”，118、下面属于补偿合同的是 A:财产保险单 B:医疗费用保险单 C:责任保险单 D:意外伤害保险单 E:定期人寿保险单 正确答案是：“ABC”，

第三篇：理赔申请书

理赔申请书

尊敬的保险公司：

我儿子梁坤烨，三沙中心小学五年级学生，2014年11月6日下午上体育课时，跑步中不慎摔倒，造成右锁骨折，经三沙中心卫生院检查后并做了接骨手续，前后共用去人民币陆佰壹拾贰元陆角伍分（612.65元）。特此申请贵公司给予赔付！

申请人： 2015年1月13日

第四篇：理赔岗位职责

保险公司理赔中心岗位设置及职责

一、岗位设置

查勘定损室主任：

核赔兼内勤管理岗：

大案管理岗：

双代管理岗：

人伤核损岗：

人伤查勘岗：

未决管理岗：

核损核价岗：

法务诉讼岗：

单证理算岗：

核赔岗：

查勘定损岗：

二、岗位职责

查勘定损室主任职责：

1、负责查勘定损人员的日常管理工作，协助经理做好员工的岗位培训和职业道德教育，执行、落实公司查勘定损管理制度及实务流程。

2、做好第一现场查勘、复勘的指导、监督工作，确保第一现场查勘的时效、质量和规范，对于确实因客观原因无法到达现场的案件予以核实原因，及时向经理汇报并写出说明上传系统。

3、负责大额、双代、人伤及诉讼案件的指导、协调；协助经理做好拆检定损中心的日常管理工作。

4、负责3000元以上配件的更换审批处理，做好超权限的更换配件上报协调，参与疑难、疑问配件处理，同时联系有关部门协助鉴定工作。

5、对5000元以上案件进行审核，万元以上案件派工参与定损，三万元以上大案，直接参与现场查勘定损；对重大疑难、争议案件，参与进行案件调查处理，并将案件进展情况逐级向领导汇报。

6、加强与分公司相关部门、岗位的沟通，协助经理做好重大案件、盗抢、报废车辆及损余物资的处置和上报工作。

7、协助经理对理赔流程的整体监督和管控，处理好理赔各环节的客户投诉，做好客户的解释工作，杜绝有效投诉案件的发生。

8、完成领导交办的其它工作任务。

查勘定损岗职责：

1、努力学习业务知识，不断提高专业技能，认真落实各项规章制度，严格执行公司理赔纪律。

2、负责所辖区域内出险案件（包括双代案件）的现场查勘、车物定损及调查走访工作。

3、负责对存有问题或疑难、复杂的案件进行现场复勘和调查，确保事故案件的真实性。

4、负责向客户发放《索赔须知》并指导客户填制相关单证，积极与客户沟通，引导客户选择管理规范的维修单位。

5、负责收集与理赔相关的客户资料和信息并将案件初始资料及事故照片等及时上传理赔流系统，在规定的时间内处理好估损立案、核损退回等类似的问题案件。

6、完成领导交办的其他工作任务。

岗职责：

1、努力学习业务知识，不断提高专业技能，认真落实各项规章制度，严格执行公司理赔纪律。

2、负责公司辖区内5000元以上案件的定损以及本公司承保车辆在外地出险的定损监督、调查工作，协助查勘定损员对超权限和疑难案件进行跟踪并参与处理。

3、对超万元以上的案件，做到及时介入，参与现场查勘（或复勘）定损，及时了解案情，出具处理意见。

4、协助查勘定损室主任做好问题案件的汇总分析，对超权限更换配件和无现场等特殊案件及时进行上报。

5、协助查勘定损室主任做好大额案件的登记上报，并对未按规定时限完成定损的案件，说明原因并形成书面材料，逐级进行上报。

6、根据日常定损处理经验，综合整理、分析承保标的存在的风险状况，并及时向承保部门提出针对性的合理化建议，提高公司风险管控能力。

7、完成领导交办的其他工作任务。

人伤岗职责：

1、努力学习业务知识，不断提高专业技能，认真落实各项规章制度，严格执行公司理赔纪律。

2、负责公司承保的所有人伤（包括车险、责任险、人身险）案件的调查、跟踪、处理。

3、根据公司人伤案件管理办法，结合伤者受伤程度，将《人伤案件调查表》中可能与此次事故人伤赔偿有关的内容进行逐项核实，并及时进行登记和上传。

4、明确告知被保险人，我公司人伤赔付的有关规定及索赔要求和所需单证，并将《人伤案件索赔须知》递交被保险人。

5、主动与主管医师沟通，了解伤者的入院时间，已经或将要进行的重大手术项目和所需贵重药品名目，是否需要使用护理人员，并告知我公司保险责任事故人伤医疗费用赔偿的有关规定。

6、对于伤势严重、伤情复杂、非医学专业人员难以查 清，并且不能与主管医师进行有效沟通，预估医疗费用较大的案件，要进行二次或多次人伤调查并将信息录入人伤跟踪台账，根据人伤案件立案期限及时修改系统内估损金额。

7、在单证审核过程中，对有疑问的证据、证件应向医院、交通事故处理部门、派出所、伤者、伤者单位及有关鉴定机构及时开展调查，确保单证的真实有效、费用合理。

8、完成领导交办的其他工作任务。

未决管理岗职责：

1、努力学习业务知识，不断提高专业技能，认真落实各项规章制度，严格执行公司理赔纪律。

2、负责初始案卷的接收、保管、移出等工作。

3、负责对未决案卷定期进行清理，对长期未处理的案卷及时组织相关人员与客户联系，对符合注销、拒赔条件的案件认真进行审核，并根据公司有关规定进行处理。

4、负责接收客户索赔资料，对客户申请资料不齐全的，指导客户办理或提供其他资料；索赔资料齐全的，给客户填写《索赔材料回执单》，将客户申请资料与初始案卷进行合并缮制并导入理赔辅助系统。

5、负责将索赔资料齐全的赔案移交理算岗并办理移交手续，督促下一节点经办人员尽快处理赔案。

6、完成领导交办的其他工作任务。

核损核价岗职责：篇二：理赔各岗位职责

车险理赔各岗位职责 车险理赔工作涉及：接报案及调度、查勘、定损、核损（包括车辆核损和人身伤害核损岗）、复勘、未决管理、理算缮制、核赔、结案归档等环节。

理赔部门经理负有全面、综合管理职能。

一、理赔部门经理职责：

1.主持理赔部门全面工作、具有行政管理职能。2.执行和建立各项理赔政策、制度和实务规范，制定理赔部门的管理规章和工作计划。3.强化理赔队伍建设，包括理赔人员的日常管理、组织理赔培训、考核。4.组合、协调各理赔岗位完成各项理赔实务工作，对整体的理赔效率、理赔质量、客户服务水平负责。

5.指导、参与重大、疑难案件的实务处理。6.向业管部门反馈理赔实务中反映出的承保问题。7.收集当地政府、保险监管和同业保险公司的车险理赔信息。8.对理赔指标数据的走势实时监控，及时发现数据异常并查找原因。9.定期对经营状况分析和总结；根据数据分析结果，提出管理意见。

二、接报案及调度岗职责： 1.当面或通过电话等方式接受客户报案，记录报案信息 2.在业务系统中录入受理案件的报案信息，核对承保信息，初步判

断保险责任。3.根据出险区域和案情做出调度安排，将承保信息和出险情况及时转给查勘人员；同时做好记录

4.解答客户咨询，受理并跟踪客户投诉。5.定期进行数据统计汇总，包括报案信息、调度信息、查勘处理时效、案件进度进行相关统计分析。

6.受理及委托异地代查勘案件。7.记录并配合处理客户投诉，解答客户咨询、查询。

三、查勘人职责：

1.了解报案信息和承保基本情况，备好理赔单证及查勘工具。2.现场查验标的车辆、驾驶人等信息，查明出险时间、地点、查清事故经过，了解交警的事故处理情况和责任认定比例。3.调查取证：根据事故性质做深入的调查，核实确认事故真实情况，对重大、疑难案件要进行特殊调查和取证，特别是针对责任免除条款和加扣免陪条款方面的调查取证。对当事人进行询问和做笔录应符合法律规定。4.判定保险责任：根据现场情况分析事故原因和保险责任，对复杂、疑难案件及时与复勘、核赔人员沟通。5.指导索赔：指导客户正确进行索赔，告知相关索赔单证。有义务解答客户咨询、查询。6.协助施救：协助事故当事人进行现场施救。7.确定损失：清点财产损失项目和数量，查清损失详情。根据损失情况，初步确定损失金额。

8.录入系统：通过业务系统录入车辆损失项目、金额和损失照片，报机动车核损人员审核。

9.拍摄照片：拍摄清晰、明确的事故现场照片和损失照片。驾驶证和行驶证等证件要求现场拍照。

10.查勘报告：绘制事故现场草图，现场完成纸制查勘报告。及时将查勘报告等理赔单证转给未决管理人员。

四、车辆核损人职责： 1.根据承保信息、报案信息、事故照片、查勘报告、事故认定书等分析事故合理性，初步判断保险责任。2.通过核损系统审核车辆损失项目、配件价格和修理工时费。做到准确核定损失金额，对最终核定金额负责。3.对不明项目和有争议的案件，与查勘人员沟通。对复杂案件应指导查勘人员核定损失。对有异议案件，及时与核赔人员沟通并提出复勘，必要时参与复勘工作。4.处理一次性协议赔付案件和推定全损案件，参与一次性定损书面协议的签订工作。5.收集、整理本地区汽车配件价格和工时费标准。配合总公司完成系统数据库的维护，向总公司定期上传本地区配件价格和工时费标准。6.定期对核损工作进行统计、分析、总结。

五、人伤核价人职责： 1.配合查勘人员，共同完成人伤调查。核实事故经过和事故原因，初步判断保险责任。2.预估人伤损失金额，针对审核发现疑问的案件，提出调查，协助查勘人员或者独立完成调查项目。

3.审核人员伤亡损失项目、金额。对各项人伤赔偿项目进行计算，制作人伤核价清单。4.收集当地政府部门公布的人伤赔偿标准。5.定期对人伤核价工作进行统计、分析、总结。

六、未决管理人职责：

1.理赔单证领用、发放和销毁等单证管理工作。2.在业务系统中对未决赔案进行“立案”“注销”等操作。3.对已立案的赔案及时建立未决案卷档案。4.收集理赔单证，包括收集客户交来的索赔资料，收集我司各岗位交来的各类理赔单证，逐件放入未决案卷，并填写交接单。5.各理赔流程的理赔单证或赔案的流转。6.对未决、已决案卷管理，包括对注销、拒赔、追偿、诉讼案卷的专门管理。及时对已决案卷进行装订和归档。

7.负责同志客户领取赔款或不受理、拒赔通知等与客户沟通工作。8.跟踪和掌握理赔处理进展情况，督促和监督其他理赔岗位的进度及效率。

七、理算人职责：

1.审核理赔单证是否齐全、真实、有效，初步判断是否属于保险责任。2.通过业务系统完成赔案的赔偿计算，并打印赔偿计算书。3.对定责定损等需要特别说明的赔案，撰写赔案说明。4.对注销、拒赔、追偿等特殊案件缮制专门的审批单。5.迅速准确完成赔案理算缮制工作，及时将赔案上报核赔人员审批。

八、复勘人职责： 1.负责再次调查、确认事故经过、事故原因、交警事故处理情况、责任认定比例、保险责任和损失情况。2.负责提前介入疑难、特殊案件，争取事故处理部门公正公平处理。负责审核交管、消防、物价等部门出具的认定文书，并对不合理的部分进行辩护。3.指导被保险人和事故当事人与交警、消防等部门的沟通。4.负责诉讼案件处理，与法律事务部门协作处理诉讼案件的应诉、调解、上诉、申诉等事宜。5.配合管理人员做好内部协调工作，对理赔实务处理过程中出现的矛盾和纠纷进行主动协调。篇三：保险理赔员岗位职责及行为规范

保险理赔员岗位职责及行为规范

1、以服务客户为根本，对工作尽职尽责。

2、热情接待客户，必须使用文明用语，了解客户的需求及期望，为客户提供满意的服务。

3、着装保持专业外貌，待客热情、诚恳，谈吐自然大方,保持个人工作区整齐清洁。

4、完成保险理赔员的工作，同时兼任售后接待的职责。

5、建立客户档案，及时准确的完成erp系统的输入。

6、协助保险公司定损核价,负责事故车理赔卷宗的交案工作。

7、积极与保险公司沟通，查询理赔款的到帐与否，及时通知财务。

8、认真检查客户车辆进行定损，填写派工单。

9、掌握车辆维修进度，特殊情况及时与客户联系、沟通。

10、负责对车间完工车辆的验收。

11、参与返修车辆的处理，做好与客户的解释、协调工作。

12、考察收集客户满意度反馈信息，及时向部门主管汇报情况。

13、不断学习新知识、新政策，努力提高自身业务水平，按时参加企业内部培训。篇四：理赔人员岗位职责

理赔人员岗位职责

现场查勘岗位职责

1、接受专线调度,迅速,准确的查勘现场；

2、查勘现场，验证相关单证，收集出险资料。

3、确定保险责任, 弄明事故责任划分。

4、协助客户处理事故，并填写《出险通知书》,收集客户资料，方便客户索赔及领取赔款。

5、介绍保险事故处理流程及注意事项。

定损岗位职责

1、准确确定事故车损失情况；

2、确定事故车维修方案；

3、人伤损失的确定；

4、确定三者财产损失金额；

5、通过网上理赔系统生成现场定损单,对超过定损权限的案件及

时上报,并及时获取最新核损信息；

6、对核损中心的有异议的案件及时进行沟通；

7、对客户耐心做好宣传解释工作。

单证收集岗位职责

1、较扎实的保险基础知识，对车险条款理解透彻；

2、熟悉车险的理赔单证及相关资料；

3、接客户送至的索赔单证，首先根据该案的《索赔须知》内

告知的内容进行审核，如发现索赔单证和资料欠缺或不符合索赔要求的，应暂不受理，并即时一次告知客户补充提供有关的证明和资料；

4、根据事故性质审核资料、分类整理、粘贴，对于不承担赔

偿的部分单证资料予以剔除，退还被保险人；

5、接客户索赔单证，经审核符合条款和理赔实务要求并且齐

全的，应给予书面（《索赔单证签收单》一式两份）签收，并注明签收人和日期及时间（精确到以××时为单位），同时取得客户的书面签字认可。《索赔单证签收单》一份交客户，一份未决赔案内留存；

6、接待每一位客户时做到微笑服务，要使用文明礼貌用语，让客户满意而归。

理算及缮制岗位职责

1、认真核对保单抄件及查勘核损情况；

2、接受客户理赔资料，并将相关资料发送到网上；

3、上传信息完整齐全；

4、正确处理待缮制的赔案；

5、对材料不全或有问题的赔案及时与当事人沟通。

6、按照缮制人员工作流程标准进行操作；

7、熟悉保险条款,及相应法律,法规；

8、熟悉车险网上理赔系统的使用；

9、能熟练使用相关电脑设备，扫描仪；

10、能自行处理工作过程中常见问题；

11、较强的沟通、协调能力。

核损报价岗位职责

1、及时审核查勘点上传的待核损案件。根据车损照片、上传的材料及保单信息，明确事故车损伤部位和赔付范围，对查勘点的定损项目、配件价格及修理工时进行审核；

2、审核案件上传信息是否充分，案件材料是否齐全。确保案件

单证齐全有效；

3、审核案件真实性。判断出险经过与受损痕迹是否一致，如有

必要提出现场查勘；

4、看该车已出险记录。核对出险时间、地点、出险经过、受损

部位，及时发现异常情况，通知查勘员，杜绝重复报案现象。

5、按照核损人员工作流程标准进行操作；

6、认真核对损失照片,迅速核定查勘点上传的案件；

7、熟悉电脑的使用,能处理日常工作中的常见问题；

9、核损、报价的工作时效性要求较强，应时刻保证在线状态，及时对案件进行核损、报价。对上报的核损单、报价单应每 日清理，严禁积压；

10、核损、报价中发现的问题应定期汇总、整理，及时与有关人

员沟通，定期进行汇总总结；

11、使用以下指标，对查勘定损人员和核损报价人员进行双向考

核，考核指标：①预估损偏差率%、②定损偏差率%、③核损减损金额、④核损减损率、⑤报价偏差率%、⑥报价减损金额、⑦报价减损率。

医疗核损岗位职责

1、医疗核损员接到调度后应及时与报案人联系，了解伤亡详

情，表达对伤者的关心，根据医院合作情况提供必要的帮助；医疗核损员到伤者或死者所在（曾经在）医院,核实医院是否规范，是否符合《道路交通事故处理办法》的要求，核对伤员姓名、性别、年龄，核实事故经过，记录床位号、住院号，主管医生及接待医生的姓名，伤者住院的病房、床位的级别以及是否有其他服务项目；

2、了解伤者的病情、治疗方法、贵重药品及器材、后期治疗

费用以及伤者的年龄、工作单位、收入情况、护理人员的相关信息、被抚养人、事故的发生过程等情况，判断事故责任，分项目预估损失；

3、核实入院后的治疗情况（治疗原则，治疗项目，贵重药品

以及进口药品的应用情况）；

立案职责

1、对所有非单纯车损案件在规定时间内及时进行立案处理；

2、根据个案需要，对部分案件进行立案修改，修改前与有关

平台操作人员协调一致，以配合其他平台人员补充信息重新处理；

3、每笔待立赔案需按要求查看报案信息、保单抄件，判定事

故责任免赔率、绝对免赔率（之和）、绝对免赔额、非指定驾驶员免赔率等确认无误后方可录入并计算、保存；

4、较扎实的保险基础知识，对车险条款理解透彻；

6、了解各地道理交通管理规章制度；

8、有较好的沟通协调能力。

核赔岗位职责

（一）核赔是对保险责任的最终确认，是对所有理赔前期工作的总体把关和检验：

1、通过网络对已缮制完成的未结案件的各个环节进行核赔审查，首先审核所有理赔材料的完整程度，确定是否属保险责任，再审核赔款计算是否正确；篇五：理赔服务部各管理岗位工作职责

理赔服务部各管理岗位工作职责

各机构、各部门：

为完善分公司理赔服务体系，明确管理责任，提升理赔非量化人员管理能力，顺利完成总公司下达的各项理赔指标，现将理赔服务部各管理岗位工作职责明确如下：

（一）非车险管理岗

1、负责分公司非车险管理制度的制定、实施、培训及各项监控指标完成情况分析汇报工作；

2、负责非车险理赔风险管控工作，落实非车险人员考核确认与追责工作；

3、负责非车险效率指标达成方案，对非车险的各项效率指标负责；

4、负责接受非车险案件报案、立案、注销、重开、预付赔款、通融等各环节管理；

5、负责对重大案件查勘、理赔工作指导与跟踪并落实重大案件上报及反馈工作；

6、负责非车险案件的打假、拒赔、诉讼等降赔增效工作，对非车险降赔指标负责；

7、负责非车险案件追偿工作并每月完成数据统计的汇报工作，对追偿案件指标负责；

8、负责公估、检验机构等外部资源的管理工作；

9、负责与总公司再保部门级其他相关部门进行沟通工作；

10、负责与分公司非车险部对接，每月组织召开联席会议给予承保建议并形成会议纪要；

11、负责统括、招标业务支持；

12、参与非车险关键工作指标设定及关键工作考核数据每月统计；

13、完成领导交办的其他工作。

（二）车物赔案岗

1、负责建立查勘、定损、未决管理工作标准并培训推广；

2、负责制定车险效率指标完成方案并落实实施，对车险各项效率指标负责；

3、负责闪赔案件制定相关管理制度及作业流程，并进行推动；

4、负责公估公司查勘定损案件的时效、质量、结算等管理工作；

5、负责延时报案、重开案件管理、指导、审核工作； 负责建立分公司车险立案管理制度，对车险立案管理工作负责；

6、负责与共享中心的沟通与协调并提出合理修改相关规则建议；

7、负责承修方管理，下达车商送修任务，承担支持车商发展的任务，对车商送修指标负责；

8、负责分公司理赔服务标准的制定，协调客户服务部，统筹处理理赔投诉，每月通报，并承担管理责任；

9、参与职责范围内关键工作指标设定及关键工作考核数据每月统计；

10、完成领导交办的其他工作。

（三）品质监察岗

1、负责进行理赔运营风险及案件质量监控、跟踪和统计数据对赔付

率的影响分析工作；

2、负责建立理赔风险模型，监控赔付率变化，为领导决策、承保、风险管理等提供技术支持；

4、负责反欺诈合作方推动与管理，促进与保监局、协会、学会单位的反欺诈合作，促进分公司建立与公检法、行业技术权威机构的合作关系，为其诈骗和疑难案件的甄别、鉴定、处理提供支持；

5、负责建立分公司理赔打假制度，实施培训及逐案指导、报送、追踪工作，必要时现场勘验，对打假指标负责；

6、负责车险案件抽检工作，每天抽检不低于总公司要求的案件量，并向车险理赔条线提出整改意见；

7、负责总公司安排的车险案件品质审计工作；

8、负责大案管理工作，必要时参与处理重特大和疑难案件，制定相关管理制度及作业流程，并进行推动；

9、负责对接分公司车险部，每月准备联席会议内容和报送工作，并有会议纪要；

10、负责理赔系统问题与总公司沟通协调工作；

11、负责配件供货渠道的搭建和维护，定期对配件、工时数据进行维护工作，是该项工作上报的责任人；

12、负责建立分公司涉案废旧配件的回收管理制度，并负责回收旧件的拍卖和费用收回工作；

13、负责非标件、通融案件的管理、指导、审核工作；

14、参与职责范围内关键工作指标设定及关键工作考核数据每月统

计；

15、完成领导交办的其他工作。

（四）人伤管理岗

1、负责制定和落实分公司车险人伤理赔操作标准、实务流程及管理制度，对提升人伤案件结案率，降低诉讼案件占比，保证人伤案件质量负责；

2、负责人伤理赔数据分析并及时向承保部门反馈意见；

3、负责三能三勿的推广与落实；

4、负责协助车物管理岗立案工作，对人伤案件时效内预估立案负责，杜绝惩罚性赋值产生；

5、负责人伤调查、诉讼岗及查勘定损岗人伤闪赔的监督、指导工作，检视人伤调查人员各项考核指标达成情况并提出整改意见；

6、负责人伤案件的自费用药、残疾等级等方面的审核；

7、负责建立人伤方面鉴定等外部资源合作关系；

8、负责人伤案件的打假、拒赔、诉讼等降赔增效工作，对人伤降赔指标负责；

9、负责人伤案件未决清理工作；

10、负责解释人伤案件咨询工作；

11、参与职责范围内关键工作指标设定及关键工作考核数据每月统计；

12、负责完成领导交办的其他工作。

（五）法律诉讼岗

1、负责制定、完善分公司关于车险理赔方面的诉讼、仲裁案件及其他法律纠纷案件处理相关制度；

2、负责管理、指导理赔方面的诉讼、仲裁案件相关工作；

3、负责外聘律师的审定、签约和管理工作；

4、负责接收诉讼案件法律文书材料、登记、材料上传、案件审核、诉讼定案、上报处理意见、反馈判决结果、审核是否上诉、诉讼案件归档工作；

5、负责向查勘员、人伤调查员索要补充证据；

6、定期对分公司诉讼案件数据分析，向理赔相关条线提出改进意见和建议；

7、负责涉诉案件的跟踪、调查取证指导及证据材料收集；

8、特殊案件出庭或配合律师出庭；

9、负责诉讼案件调解工作；

10、负责督促、协调诉讼案件中涉及的车物损审核时效、人伤审核时效、预付及案件支付时效等工作；

11、负责诉讼案件的结案时效，杜绝产生法院执行费；

12、负责诉讼案件偏差管理；

13、参与职责范围内关键工作指标设定及关键工作考核数据每月统计；

14、完成领导交办的其他工作。

第五篇：理赔流程

保险理赔流程

保险事故的通知及需要文件

一、事故报告程序

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当即使通知保险人。

如因索赔申请人故意或重大过失未及时通知本公司，而导致保险事故的性质、原因、损失程度难以确定的，本公司对无法确定的损失部分不负赔偿责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

二、索赔文件的准备

1．准确及时地准备资料是加快理赔进程的关键。若发生保险事故，索赔申请人向本公司

提出索赔时，应填写索赔申请书，并按附表要求备齐文件并及时提交给我司理赔部

2．若事故涉及以下情况，应向警方报案，并提供以下文件：

· 交通事故，需提供交通事故责任认定书原件、机动车辆行驶证及驾驶执照

· 被抢劫、故意伤害、谋杀等事件，需提供公安报警回执及公安证明

3．本公司保留要求申请人提供进一步理赔文件和资料的权利。

三、申明

上述索赔注意事项和所需文件指引是为了方便客户索赔。本公司保留保险合同上所有的权利。如有任何争议和未尽事项，以保险合同的规定为准。如有任何疑问，请及时与本公司理赔部联系。

四、理赔咨询服务联系人、电话和地址

咨询电话： 400 820 8858

寄件地址： 广州市越秀区北京路374号之二瑞安广州中心10楼04–07 单元 美亚财产保险有限公司南中国区理赔中心收

或：上海浦东新区世纪大道1589号长泰国际金融大厦5楼 美亚财产保险有限公司北中国区理赔中心收

五、理赔所需文件资料