手术相关制度

第一篇：手术相关制度

4.6.1.1手术医师资格准入制度；手术分级授权管理制度 4.6.1.2手术医师能力评价与再授权制度与程序 4.6.2.1患者病情评估制度；2.术前讨论制度 4.6.3.1患者术前知情同意管理制度与程序 4.6.4.1重大手术报告审批制度、目录与流程 4.6.4.2急诊手术管理制度与流程；

4.6.5.1手术预防性抗菌药物临床应用管理的制度与规范； 4.6.6.2手术后标本的检查规定、措施与流程 4.6.7.1术后患者管理相关制度与流程 4.6.8.1 1.医疗质量与安全管理小组架构图（执业证书）；

2.科室各项规章制度、岗位职责、相关技术操作诊疗规范； 4.6.8.3“非计划再次手术”管理制度与流程；

ZD-LC-007 术前讨论制度

一、术前讨论分为科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。科内术前讨论（会诊）是指由主管医师提出，由科主任或副主任主持。院内术前讨论是指需 2 个或 2 个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，医务科派人参加，由科主任召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。术前讨论病例选择 ：

(一)一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术 ；

（二）属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术 ；

（三）为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术 ；

（四）患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术 ；(五)确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术 ；

（六）属于本科室少见病种或罕见病种的手术 ；

（七）有教学、科研意义的手术 ；

（八）部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。

二、科内择期手术的术前讨论至少应于患者手术前 1 天完成，具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。院内择期手术的术前讨论一般应于术前 2 天进行。会议经过由主治医师记录并整理，经上级医师审阅、签字后列入运行病历和记录本内。

三、科内术前讨论由科主任或副主任主持，科内所有医师、护士长及有关人员均参加，特殊病例请麻醉科医师参加。夜间、节假日急诊患者需要手术时，由二线副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施。涉及 到多科室的病例，可请二线行政值班领导协调解决。院内术前讨论由主管科室提前 2 天向医务科递交书面的院内会诊申请单（科主任需签字），医务科审批同意后，由主管科室主任通知相关科室副主任医师以上及专科医师参加术前讨论。由提请讨论的科室主任主持，患者所在科室医师、护士长和相关人员、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师均应参加讨论。

四、经治医师汇报病历，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，并提出本例手术的难点所在和需要解决的问题。

五、术前讨论内容包括进一步明确诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤患者家属及单位工作、知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后 观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。明确是否需要分次完成手术。参与人员应基本取得一致意见。主任或副主任总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。

六、主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，如为重大手术，则按照规定填写重大手术申请单报医务科审察批准。

七、术前讨论结束，拟出综合意见，由主治医师或科主任（副主任医师）向家属交代病情治疗方案。交代治疗方案需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解，并配合治疗。如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决，最大限度降低潜在医疗纠纷。

ZD-LC-033 手术医师资格分级授权管理制度与程序

【生效日期2010年8月1日 修订日期2013年7月1日】

为确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术和有创操作管理，根据《中 华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等规定，制定本制度。

一、手术分级

根据卫生部关于《医疗技术临床应用管理办法》的要求，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级 ：

1.一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。

2.二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。3.三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。4.四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级

独立开展手术的医师应当为持有《医师资格证书》和《医师执业证书》的本院执业医师，经特别审批的除外。各级医师按照其技术职称和行医年限分为如下级别 ： 1.住院医师

（1）低年资住院医师 ：担任住院医师 3 年以内。（2）高年资住院医师 ：担任住院医师 3 年以上。2.主治医师

（1）低年资主治医师 ：担任主治医师 3 年以内。（2）高年资主治医师 ：担任主治医师 3 年以上。3.副主任医师

（1）低年资副主任医师 ：担任副主任医师 3 年以内。（2）高年资副主任医师 ：担任副主任医师 3 年以上。4.主任医师，受聘主任医师岗位者。

三、各级医师手术权限

1.低年资住院医师 ：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。3.低年资主治医师 ：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。4.高年资主治医师 ：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级 手术。

5.低年资副主任医师 ：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。6.高年资副主任医师 ：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完 成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。7.主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术或经卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

8.对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须 是已获得相应专项手术的准入资格者。

9.任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。

四、手术审批权限

手术审批权限是指对拟实行不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。1.常规手术 ：

（1）四级手术 ：科主任主持进行术前讨论，需填写《手术审批单》签署意见后报医务科 审核，分管副院长审批，医务科备案，由高年资副主任医师及以上医师签发手术通知单。（2）三级手术 ：科主任审批，由副主任医师及以上医师签发手术通知单。（3）二级手术 ：科主任审批，由高年资主治医师及以上医师签发手术通知单。（4）一级手术 ：科主任审批，由低年资主治医师及以上医师签发手术通知单。

各级医师在实施手术过程中遇到未预测的特殊情况，需实行的手术超出自己的手术权限 时，应立即口头上报请示，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术 ；紧急抢救生命的手

术，按照急诊手术规定处理。术后 24 小时内完善相应的手术审批手续。

2.特殊手术 ： 凡属下列情况之一的可视作特殊手术，须按照四级手术审批、管理。（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的 ；

（2）被手术者系特殊保健对象者，如高级干部、著名作家、学者、知名人士及民主党派 负责人 ；

（3）各种原因导致毁容或致残手术的 ；（4）存在医疗纠纷隐患的 ；（5）非计划重返手术室的 ；

（6）高风险手术（是指手术科室经科主任认定的存在高风险的任何级别的手术）；（7）外院专家来院手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）；（8）器官移植 ；

（9）属于科室本年度新技术、新项目及科研项目手术 ；（10）年龄大于 80 岁的三级及以上的手术。3.急诊手术 ：

原则上应有具备实施手术的相应级别的医师主持手术，但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医师口头指示的 前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机，术后 24 小时内完善相应的手术审批手续。4.外出会诊手术 ：

执业医师被邀请外出会诊手术，必须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》、《执业 医师法》的规定执行，办理相关审批手续，在医务科备案，手术医师所主持的手术不得超出 本规定相应手术级别，不得应邀主持不具备开展相应手术级别的医疗机构开展超范围的手术。

五、手术医师资格分级授权程序

1.手术医师符合独立承担手术的资格时，或手术医师根据前述有关条款需晋级承担上一 级手术时，应当根据自己的资历、实际技术水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写《手 术医师手术权限申请审批表》，交本科室主任。

2.科主任组织科内专家小组对其技术能力进行讨论评估后，提交医务科。

3.医务科组织专家组对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医院技术 管理委员会讨论通过。

4.技术管理委员会主任签批。

5.手术医师资格分级授权结果院内公示。6.医务科备案。

六、监督管理

1.医务科履行管理、监督、检查职责。

2.按照本制度与程序对手术医师资格分级授权进行准入和动态管理。3.不定期检查执行情况，其检查结果纳入医疗质量考核项目中。

4.对违反本规范超权限手术的科室和责任人一经查实，将追究科室负责人的责任，并按 照《质量管理控制方案》的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的 法律和经济赔偿责任。

5.在审核与监督管理过程中发现下列情形的应给予复评和取消、降低操作权利的处理 ：（1）在手术与有创技术操作临床应用过程中有违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律、法规行为的。（2）超出其专业能力开展手术与有创技术操作，给患者造成损害的。（3）临床使用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术的。

（4）违反《医疗技术临床应用管理办法》规定擅自使用新的医疗技术的。（5）临床应用未经医疗技术临床应用能力技术审核的医疗技术的。

（6）通过医疗技术临床应用能力审核的医师不具备医疗技术临床应用能力的。（7）违反医院其他相关规定的。

6.手术（有创）医师发生二级以下医疗事故，给予暂停或降低手术权限的处理，半年以 后经医院医疗技术临床应用能力技术审核组重新认定，医务科再予授权或取消其相应资职。

ZD-LC-034 非计划再次手术管理规定

【生效日期2010年8月1日 修订日期2013年7月1日】

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手 术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术 ；以及非医

源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术。

二、非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时进行全院会诊，讨论的 内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，记录内容暂放在疑难病例讨 论本中。

三、实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。择期手术术前 24 小时上报 医务科，报告的内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手 术医师等）、再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中 及术后可能出现的问题及处置预案等），由科室主任或科副主任签字确认 ；急诊手术术前电 话报告医务科或医院总值班，术后 24 小时内以书面形式再次报告医务科。

四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理 制度》基础上，保证非计划再次手术由高级职称医师主刀，第一次主刀医师协助手术。

五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的 纠纷。

六、医务处对非计划再次手术通过信息系统进行实时监测，每季度进行质量点评，针对 出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。

七、对非计划再次手术瞒报的科室，扣除当月医疗质量核心制度考核分，由此产生的相 关费用（如欠费、补偿费等）由科室及当事医师承担。

八、“非计划再次手术”指标将作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，对屡次

发生医源性“非计划再次手术”者，将医师手术资质授权作降级处理。由科室手术资质评价 小组讨论，讨论结果上报医务科，最后由医院医疗技术管理委员会讨论决定予以降级处理。降级处理时限为 6 个月至 1 年。

第二篇：手术查对制度

手术查对制度

1、六查十二对：

六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。

十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。

八、供应室查对制度

1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。

6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

手术室一般工作制度

1.凡进入手术室的工作人员，必须穿戴手术室的鞋帽、衣服及口罩，离开手术室时，应更换外出衣及鞋子。

2.院外来参观、学习、实习者，须经医教科或护理部批准，并应有固定地点。

3.各科择期手术，应在手术前一日上午10点半以前送手术通知单，急诊抢救手术，可先口头通知，后补手术通知单。

4.手术按手术通知单时间进行，必须准时到位，不得随意更改。特殊情况与护士联系。5.术前30分钟接病人，随带病历，并详细核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位及药敏试验、术前用药。病员入室后，巡回护士应复查一遍，注意病人手术部位清洁范围，首饰、假牙、手表不得带入手术室。

6.严格无菌操作技术。无菌手术和有菌手术应分室进行，特殊感染须进行特殊消毒灭菌处理。

7.室内保持严肃安静，禁止高声喧哗，手术期间不得聊天、看报等。

8.严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒检测制度，落实医疗安全防范措施。

9.手术室应常备各种急诊手术包及抢救器材，手术器械不得外借，如外借的需医教科批准。

10.手术室器械应在清洁干净基础上消毒，各种药品器械材料应放在固定位置，贵重器械专人保管，每月清点、维修、保养。麻醉剧毒品标志明显，专人加锁保管，普通药品每天清点并记录，每月检查一次，专人负责。

11.负责保管和送检手术中采集的标本，请医生及时填写病理标本、送检单并作好送检登记，督促及时送检。

手术室医院感染管理制度

1.入室人员的管理

（1）凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。

（2）入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。

（3）工作人员每年一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。

（4）手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤、戴帽及穿脚套。

（5）进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。

（6）工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。2.参观制度

（1）非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。

（2）进修、实习人员必须遵照上述规定执行，实习人员须由带教老师带领，不得单独进入手术室。

（3）参观人员须经医教科或护理部同意后，更换衣、帽裤、鞋、戴口罩，并在指定区域活动，不得任意穿行。

（4）除每日必须做好清洁卫生外，每周固定一日为卫生日，彻底清洁消毒手术室。

（5）专用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦试，每日一次。

（三）手术室的消毒隔离制度 1.严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。2.认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每月对手术医生、洗手护士手指培养一次，要有据可查。

3.浸泡液及酒精，每日测比重，每周更换容器及消毒液1～2次，要有记录。

4.手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。5.巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。

6.接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。7.做好各类物品的终末消毒。

8.手术间紫外线要求：功率≥30W/m3,灯距地面＜2.5m，配有紫外线反光罩，辐射强度＞70uw/cm2。

9.凡需手术病人术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。

手术室标本管理制度

1、术中任何组织未经医生允许不得遗弃或由他人拿走。

2、术中标本要放于标本盒中妥善保管，液体标本不加固定液，冰冻标本不加固定液，用湿盐水纱布包好，立即送检。

3、巡回护士检查标本，并用10％甲醛液固定，在标本登记本上注明科室、姓名、标本部位并签名。

4、术后手术医生填写病理单，注明标本采取部位、病人姓名、病志号。

5、传染性标本、须注意处理，并特殊注明。

6、送标本的护士再次检查登记本，确认无误后送病理科。

7、与病理科接标本人员核对，检查病理单及标本，确认无误后签名。

手术室工作流程

病人入出手术室流程：

一、手术前一日准备工作

1、由次日配台手术的巡回或器械护士于前日携带“术前访视单”与病人本人及家属见面。

2、了解病人基本情况，如：姓名、性别、年龄、床号、手术名称、手术部位、手术方式、传染性疾病检查结果、皮试结果等，与病人沟通做好心理护理。

3、病人于手术前一日晚沐浴后换上病员服等待次日手术室专人到病房迎接，手术室人员查对并确认病人。

二、手术当日接病人入手术室

1、手术当日由手术室护士查对手术通知单、手术安排表、病人财产交接表，确认无误后通知病房护士做好术前准备。由手术室专人携带手术通知单和病人财产交接表将推车推至病床旁迎接病人，并与病房护士仔细交接并签名确认。

2、病人到达手术室后，由该台巡回护士、麻醉医师再次核对病人及腕式识别带、手术通知单、病历、病人财产交接本、手术安排表五者一致后接入手术间。

3、手术进行前由主刀医师和主管医师再次核对病人有关信息，确定具体手术部位后开始手术。

三、手术后送病人回病房

1、手术完毕等待病人完全苏醒或病情许可方可送回病房。

2、将病人用物、病人财产交接表、病历、麻醉记录单、手术护理单放于推车挂蓝内。同时通知手术病人科室值班护士到手术室。

3、由麻醉医师、巡回护士、科室值班护士一同将病人送回病房。送病人途中注意观察病人呼吸、脉搏，保持输液及各种引流管道通畅。

4、病人回病房后，手术室护士与病房值班护士交接病人一般情况、各种引流管、皮肤情况和病人财产等。待病房值班护士在病人麻醉交接本上签字后方可离开病房。

手术人员入出手术室流程：

一、手术人员入手术室

1、一般准备：

（1）更换鞋。进手术室换指定的清洁鞋，将自己的鞋放入外用鞋柜内，进入更衣室更衣。

（2）更换洗手衣裤。脱去外衣，内衣尽可能换下，否则衣领衣袖不可外露，洗手衣扎于裤内。（3）戴好手术帽和口罩。口罩盖住鼻孔并夹住鼻梁，帽子盖住全部头发及发际，胡须剃净，防止头发、发屑落入手术无菌区。（4）剪指甲，除去甲缘下积垢。

（5）注意区分半限制区和限制区，预防和减少地面的再污染，经除尘后进入限制区。

2、手的清洁和消毒：

（1）手的清洁。一般性洗手可消除手部97%的暂居菌。用皂液认真揉搓双手、腕部、前臂及肘关节以上10cm，特别注意指尖、指缝、指关节等部位，揉搓时间不少于15秒，然后用流动水冲洗，必须两次。

（2）烘干（或无菌巾擦干）双手臂，使用外科手消毒液揉搓双手臂。

二、手术人员出手术室

1、手术结束后于本手术间脱去手套、手术衣至医疗垃圾袋和污衣袋，刷手间进行手部清洁后离开限制区。

2、至更衣室更换回自己的衣裤和鞋后方可离开手术室。更换的洗手衣裤和清洁鞋经清洁消毒处理后备用。

手术室相关的工作流程及应急预案

（一）停电和突然停电的应急预案及程序

【应急预案】

1、通知停电后,立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等；如有抢救患者使用动力电器时，需找替代的方法。

2、突然停电后，立即使用抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，开启应急灯或点燃蜡烛照明灯。

3、与电工班联系，查询停电原因，尽早排除故障，或开启应急发电系统。

4、加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。【程序】

接到停电通知 → 备好应急灯 → 准备动力电器的应急方案

突然停电后 → 采取措施保证抢救仪器的运转 → 开启应急灯 → 与电工班联系 → 查询停电原因 → 加强巡视病房 → 安抚患者→ 防火、防盗 住院患者出现输液、输血反应的应急预案及程序

（二）发生输血反应时的应急预案及程序

【应急预案】

1.立即停止输血，更换输液管，改换生理盐水。2.报告医生并遵医嘱给药。

3.若为一般过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。4.必要时填写输血反应报告卡，上报输血科。

5.怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送输血科。6.患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。【程序】

立即停止输血 → 更换输液管 → 改换生理盐水 → 报告医生 → 遵医嘱给药 → 严密观察并做好记录 → 必要时填写输血反应报告卡 → 上报输血科 → 怀疑严重反应时 → 保留血袋 → 抽取患者血样 → 送输血科

（三）发生输液反应时的应急预案及程序

【应急预案】

1.立即停止输液或者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。2.报告医生并遵医嘱给药。

3.情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。4.记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。

5.及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。

6.保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。

7.患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。【程序】

立即停止输液 → 更换液体和输液器 → 报告医生 → 遵医嘱给药 → 就地抢救 → 观察生命体征 → 记录抢救过程 → 及时上报 → 保留输液器和药液 → 送检

（四）医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序

【应急预案】

1、医护人员在进行医疗操作时应特别注意防止被污染的锐器划伤刺破。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖锐物体划伤刺破时，应立即挤出伤口血液，然后用碘酒和酒精消毒，必要时去外科进行伤口处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。

2、被乙肝、丙肝阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 h内去预防保健科抽血查乙肝、丙肝抗体，必要时同时抽患者血对比。同时注射乙肝免疫高价球蛋白，按1个月、3个月、6个月接种乙肝疫苗。

3、被HIV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤后，应在24 h内去预防保健科抽血查HIV抗体,必要时同时抽患者血对比，按1个月3个月、6个月复查，同时口服贺'普丁(拉米呋定)每日1片，并通知医务处、院内感染科进行登记、上报、追访等。

【程序】

立即挤出伤口血液 → 反复冲洗 → 消毒 → 伤口处理 → 抽血化验检查 → 注射乙肝免疫高价球蛋白 → 并通知医务处、院内感染科进行登记、上报、追访

（五）手术室突发意外伤害事件应急预案及程序

【应急预案】

(一)手术室平时应备有足量的手术器械和敷料，每日清点补充,以保证应急使用。(二)对特殊器械如开胸器、骨特包等常规准备，同时备有足量的一次性消耗材料，以保突发抢救的应用o。

(三)各类抢救药品，仪器固定房间放置性良好，严格交接,以备应急使用。(四)全体医护人员熟练掌握各种抢救技术，熟悉抢救药品的药物作用和使用方法。

(五)工作人员要有高度的责任心和应急能力，如遇有意外事件发生后，及时通知相关人员，立即到达手术室进行抢救。

(六)按通知根据伤员的伤情，合理安排手术房间和人员，由护士长和科主任统一指挥。

(七)敷料护士准备好一切器械包、敷料和一次性用药，并送至手术间。(八)巡回护士力求备好中刀、吸引器、输液用品、中心吸氧装量等，同时准备好一切抢救用品，保证手术顺利进行。

(九)洗手护士密切配合手术医师进行手术。

(十)根据情况随时与护理部、急诊科联系，做好一切记录。

(十一)同时安排1～2名工人负责专门取血，送标本等外出工作，保证病人在最短时间内得到最有效的抢救。

(十二)各班分工负责，忙而不乱，若遇有大量伤员要启动第二梯队应急。及时报告协调。【程序】

平时做好准备 → 熟悉抢救技术 → 按伤情合理安排 → 尽快手术抢救 → 密切配合 → 做好记录及时报告

（六）手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序

【应急预案】

1、手术患者进入手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，应立即行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插，快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物。同时呼叫其他医务人员帮助抢救。必要时准备开胸器械，行胸内心脏按压术，在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏，必要时开放两条静脉通道。

2、术中患者出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压术，未行气管插管的患者，应立即行气管插管辅助呼吸，必要时再开放一条静脉通道。

3、参加抢救人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好记录，并保留各种药物安培及药瓶，做到据实准确的记录抢救过程。

4、护理值班人员严格遵守科室各项规章制度，坚守岗位，术中密切观察病情，以便及时发生病情变化，尽快采取抢救措施。

5、急救物品做到“四固定”，班班清点，完好率达 100%，保证应急使用。

6、护理人员熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。【程序】

立即抢救 → 胸外按压 → 气管插管 → 快速输液 → 遵医嘱用药 → 密切配合 → 对症处理 → 及时记录

（七）消防紧急疏散患者应急预案及程序

【应急预案】

(一)做好病房安全管理工作，经常检查仓库、电源及线路，发现隐患及时通知有关科室，消除隐患。

(二)住院患者不允许私用电器。

(三)当病区发生火灾时，所有工作人员应遵循“高层先撤、患者先撤、重患者和老人先撤、医务人员最后撤”的原则，“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”，紧急疏散患者。

(四)当班护士和主管医生要立即组织好患者，不得在楼道内拥挤、围观，并立即通知保卫科或总值班，紧急报警。

(五)集中现有的灭火器材和人员积极扑救，尽量消灭或控制火势扩大。(六)所有人员立即用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息。

(七)在保证人员安全撤离的条件下，应尽快撤出易燃易爆物品，积极抢救贵重物品、设备和科技资料。

(八)发现某一房间发生火灾,室内有易燃易爆物品，要立即搬出，如已不可能搬出，要以最快速度疏散临近人员。

(九)如室内无人,也无易燃易爆物品，不要急于开门,以免火势扩大、蔓延；要迅速集中现有的灭火器材，做好充分准备，打开房门，积极灭火。

(十)关闭邻近房间的门窗，断开燃火部位的电闸(由消防中心或电工室人员操作)。

(十一)发现火情无法扑救，要立即拨打“119”报警，并告知准确方位。【程序】

做好病房安全管理 → 消除隐患 → 紧急疏散患者 → 立即通知保卫科或总值班 → 极积极扑救 → 尽快撤出易燃易爆物品 → 积极抢救贵重物品、设备和科技资料 → 火情无法扑救立即拨打“119” → 告知准确方位

（八）泛水

【应急预案】.各班人员每日检查水、电、气管道。2.发生泛水情况应立即疏通排水系统。

3.当班人员或护士长立即通知维修班，及时维修。【程序】

每日检查 → 发生泛水立即疏通排水系统 → 通知维修

手术室的消毒隔离制度

1.严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志，严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。2.认真洗手，严格按照洗手的消毒方法与步骤进行，每月对手术医生、洗手护士手指培养一次，要有据可查。

3.浸泡液及酒精，每日测比重，每周更换容器及消毒液1～2次，要有记录。

4.手术医生和器械护士戴上无菌手套后应严格执行无菌操作规程。5.巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随便打开。

6.接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。7.做好各类物品的终末消毒。

8.手术间紫外线要求：功率≥30W/m3,灯距地面＜2.5m，配有紫外线反光罩，辐射强度＞70uw/cm2。

9.凡需手术病人术前一律查肝功能、乙肝全套抗原抗体，阳性者按传染病隔离技术要求对待。

第三篇：手术风险评估制度

编号：HYZD-YWB-042

手术风险评估制度

为保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，进一步提高我院围手术期管理质量，依据卫生部《二级综合医院评审标准（2011年版）》文件精神，特制定本评估制度：

一、凡拟在我院接受手术治疗的患者都应进行手术风险评估。

二、医师对患者进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像资料、实验室检查资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

三、手术风险标准：是根据手术切口清洁程度、麻醉分级、手术持续时间这三个关键变量进行计算。

手术切口清洁程度

根据外科手术切口微生物污染情况，外科手术切口分为清洁切口、清洁-污染切口、污染切口、感染切口[引自：外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）卫办医政发〔2010〕187号]。

一.I类手术切口（清洁手术）：手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

二.Ⅱ类手术切口（清洁-污染切口）：手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口沿部位，但不伴有明显污染。

三.Ⅲ类手术切口（污染切口）：手术进入急性炎症但为化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。

四.IV类手术切口（感染切口）：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。

（一）麻醉分级(ASA分级)

手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。

P1：正常的患者；

P2：患者有轻微的临床症状；

P3：患者有明显的系统临床症状；

P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；

P5：如果不手术患者将不能存活；

P6：脑死亡的患者。

（二）手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即

“手术在3小时内完成组”；“手术超过3小时完成组”。

（三）手术风险分级

手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为手术感染风险指数0级，1分为手术感染风险指数1级、2分为手术感染风险指数2级，3分为手术感染风险指数3级（表1、表2）

表1：分值分配

分值

手术切口

麻醉分级

手术持续时间

0分

I类切口、Ⅱ类切口

P1、P2

未超出3小时

1分

Ⅲ类切口、IV类切口

P3、P4、P5、P6

超出3小时

表2：手术风险分级计算举例

项

目

患者甲

患者乙

患者丙

类型

评分

类型

评分

类型

评分

麻醉分级

P3

P4

P4

切口清洁度分级

Ⅱ类

0

Ⅲ类

IV类

手术时间

否

0

否

0

是

手术风险分级（NNIS）

1级

2级

3级

（四）择期手术病人，手术前24小时手术医生、麻醉医生按照《手术风险评估表》相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。

由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。并根据评估的结果制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或监护人）手术方案、手术可能面临的风险，获得其知情同意。手术风险评估分级≥2分时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报医务部，分管院长审批同意后方可手术。

（五）急诊手术病人，术前手术医生、麻醉医生、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，做出评估后分别在签名栏内签名。

手术医生和麻醉医生共同就评估结果向患者或其委托人（或监护人）充分告知本次急诊手术可能面临的风险及严重后果。手术风险评估分级≥2分时，必须同时向科主任汇报。

（六）患者在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与患者及家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好知情同意和签字工作。

（七）《手术风险评估表》归入病历保存。

（八）医务部、护理部负责定期对手术风险评估制度进行监督检查，对落实不力的科室及个人一律按照《医疗质量管理办法》严肃处理。

—

END

—

第四篇：手术物品清点制度

手术物品清点制度

一、手术开始前，器械护士应对所有器械及辅料，做全面整理，做到定位放置、有条不紊；

与第二助手、巡回护士共同清点器械、辅料等物品数目，每次两遍，巡回护士将数字准确记录在物品登记本上；术中临时增加的器械或辅料应及时补记；当关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应清点登记本上各物品，并与术前登记的数字核对无误；缝合至皮下时再清点一次。

二、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口辅料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，与手术开始前全部送手术间。

三、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；

医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆在手术区。

四、深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。

若做深部脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录在麻醉单上，术毕手术医生再将其记录于手术记录内，取出时与记录单数目相符。

五、体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；

腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止辅料遗留体内。

六、器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。

七、凡手术台上掉下的器械、辅料等物品，均应及时捡起，放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。

八、麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品做它用；

麻醉台上放置的小毛巾或其他形状的垫子，不可与手术用的纱布、纱垫雷同，以免混淆。

九、开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中途换人进餐或从事其他工作。

特殊情况确需换人时，交接人员应到现场当面交清器械、辅料等物品的数目，共同签名，否则不得交接班。

—

END

—十、十一、

第五篇：手术安全用药制度

手术中安全用药制度

1.用药时应严格执行查对制度，做到操作前，操作中，操作后认真查对，并认真核对科别，病员的姓名，床号，药名，剂量，浓度，时间，用法及药物的有效期。

2.检查药品有无变质，瓶口有无松动，失效期和批号，针剂有无裂痕，不符合要求或标签不清者不得使用。

3.术前用抗菌素时由巡回护士与洗手护士共同核对无误后使用，术中用药由巡回护士与麻醉师共同核对无误后方可使用。

4.手术过程中所用的药瓶及安培用后要查对，并保存至手术结束。

5.给药前后注意病员有无过敏史，使用毒，麻，剧限药时要反复查对，给多种药物使用时要注意有无药物配伍禁忌。

手术安医务人员职业卫生安全防护措施

1.凡初诊，急诊等未进行传染病检测的病员入室行手术时均按感染性手术处理。2.术中所用器械，物品均应严密消毒灭菌处理。

3.手术备有防护镜，塑料围裙，胶鞋等防护措施，参与感染手术的人员均穿戴完毕方可进行工作。

4.感染手术完毕工作人员应更换清洁手术衣，鞋，口罩，帽子，清洗双手后才能参加其他工作。

5.术中发生锐器伤应立即按规范处置伤口，如病员由感染性疾病处理伤口后及时填锐器伤登记表并上报院感办，予以进一步评估，处理。

手术室预防和控制医院感染制度

1.成立可是医院感染管理小组：由科室主任，护士长，麻醉医生，护理骨干组成。

2.根据全院控制感染的计划，制定控制医院内感染消毒隔离工作制度及相应措施，经常检查消毒，隔离医疗废弃物处理等有关措施的落实情况。3.定期检测：

1）无菌间的空气每月进行细菌监测。

2）工作人员手的细菌培养每月监测已刺，测定洗手效果。

3）无菌物品每月做一次细菌监测，每次至少监测4种，凡灭菌后的物品不得检出任何种类的微生物。

4）消毒后的医用物品，物体表面不的检出病原微生物。

4.严格执行无菌技术操作规程，定期到手术科室了解手术培口愈合情况，无菌手术切口感染率<0.5%,发现问题及时分析原因采取措施,术中注意病员的保暖,防止病员发生低体温.5.术前使用抗菌药物应在手术开始前30分钟或麻醉诱导时进行.6.每月监测记录汇总,发现问题,制定整改措施,跟踪检查并及时汇报.7.每年二刺组织科内员工的院感知识和培训,积极参加各种院内组织的院感知识的培训.