手术中输血制度及流程

第一篇：手术中输血制度及流程

手术中输血制度及流程

（1）凡术中需输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。如需血量大或有特殊要求（如成分输血等），主管医师均应提前与血库直接联系妥当。

（2）术中需输血时，应由手术配合人员携带病历及时联系取血。取血人员每次只许取1名病人所需的血液，以免发生差错。

（3）输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单等3遍，取血人在血库查对1遍，麻醉医师与巡回护士查对1遍，输血或加血者查对1遍。

（4）按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。

（5）输血毕，保留血袋，以备查对。

（6）输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医师记录于麻醉记录单上。

1．申请用血应由经治医师详细填写《临床输血申请单》上的各项内容，由主治医师核准签字，连同受血者血样（交叉血样）于预定输血日期前由本科室医护人员送交输血科备血，电话、口头备血无效。

2．申请用血必须抽取受血者血液3mL以上，连同申请单送输血科以进行交叉配合试验用。如果用血量超过800ml以上，标本须酌量增加。

3．受血者配血实验的血标本必须是输血前一天内的，逾时需重新抽血；一次输入3个献血者血液的受血者，如仍须输血，必须重新抽血做交叉配合试验。

4．血液均有不长的保质期，所有用血量尽量按照病情需要申请，避免浪费。

5．申请单上要写明用血时间，非急救病人用血请提前一天备血；一次用血、备血量超过2000mL时要履行报批手续，经输血科同意，经用血科主任签名后报医务部核准签字后送输血科。

6．备用血以两天为限，逾期无效，但需延期使用者必须预先通知，以便及时补充备血。

7．全血、特殊用血（包括Rh阴性血液、冷沉淀、血小板、洗涤红细胞）必须提前一天与输血科预约，以便与血站及早预约、分离、洗涤、分装；全血备血必须经科主任签名报医务部核准签字后送检验科与血站联系；临床特殊用血必须在规定的时间内尽早输用、及时记帐，避免浪费。

8．临床领取用血时，务必认真查对，一经出库不能退还

第二篇：输血安全制度及流程[最终版]

输血安全制度及流程

1.输血前，由两名医护人员共同执行“三查八对”。（三查：查血制品有效期、血制品质量、输血装置是否完整；八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血制品种类、剂量）。对昏迷、意识模糊或语言障碍者要认真确认患者身份。查对供血者姓名、血型、血袋号、血量、采血日期、血液有无凝块、溶血、血袋有无破损等。核对无误后，双方签名。

2.取血后在30分钟内输入；输血时，两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单及血袋再次核对，核对无误后，开始输注。

3.输血应遵照医嘱，严格进行无菌操作技术，将血液或血液成分用标准输血器进行输注。

4.输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免强烈震荡，血液内不得加入药物。

5.连续输注不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用少量无菌生理盐水将输血器管道冲洗干净，再接下一袋血液继续输注。

6.输血应遵循先慢后快的原则，根据患者病情和年龄调整输注速度。输血开始，应观察患者5-10分钟，无异常方可离开。输血过程中必须严密观察有无输血不良反应，发现异常及时通知医生处理。

7.输血后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血。空血袋保留24小时，交叉配血报告单贴在病历中保存。

8.血液送达病房后应在2-4小时之内输用，不得自行贮血。

9.如有输血不良反应，应记录反应情况，并将原袋余血送至输血科查明原因。

输血流程

建立静脉通路（严格无菌操作建立静脉通道）→输血前核对病历、输血记录单、血袋（核对方式：一人持病历、输血记录单，另一人持血袋，逐项核对，另交叉重复一遍核对内容：患者姓名、床号、住院号、血型（包括Rh血型）、血液品种、剂量、血袋编号、交叉配血实验结果、血液有效期）→洗手，至患者床边→输血时核对：患者、床号、住院号、腕带、输血单、病历、血袋（两人携带病历、输血单、输血用具和血液制品﹝推治疗车﹞）→接血袋：确认通畅、消毒（严格执行两人核对）→调节滴数，＜20滴/min（确认患者静脉通路完好、用安尔碘消毒血袋出口，将输血器针头拔出，插入血袋入口，血袋挂于输液架上）→输血后核对输血单、输液单、患者、腕带、床头卡（输血单必须双签名）→签名：输血单、输液单、临时医嘱（严格执行两人核对：核对内容同输血前核对）→15min再次调节滴数（成人40~60滴/min，休克患者适当加快，儿童、老年、体弱、心肺疾病患者速度宜慢）→输血结束冲洗（输血结束后，继续滴入注射用生理盐水把输血管内血液全部输完；血袋按要求处理）→观察与记录（记录输血起始与结束时间、速度、输注量、输注是否通畅、是否发生不良反应、患者主诉等，将输血记录单放入病历）

临床输血护理管理制度

为保障我院血液质量，确保临床用血安全，规范临床用血行为，特制定本制度。

一、临床科室接到检验科的通知后，护士必须持用《临床用血申请单》、《交叉配血单》并携带取血箱到输血科取血。无特殊情况一次只取一个患者的血，避免血液震动，以防红细胞破裂。

二、取血时检输血科和护士要双人核对，并认真核对《临床用血申请单》、《交叉配血单》和血袋资料信息，确保信息完整一致。

三、取血时必须在输血科取血登记本上签字。

四、取血后要迅速将血液放入取血箱内，迅速回病房，不得中途停留。

五、血液到达病房后要双人核对交叉配血报告单、血型化验单，严格执行“三查八对”，准确无误后，方可输入。

六、护士从输血科取回血液后，需30分钟内进行输血，原则上4小时内输注完成，严禁血液在科室长时间摆放、不输，违者需上报护理部对责任人进行处理。对造成医疗事故的按照医院相关制度处理。

七、血液一经启封不可再退回输血科，输入冷藏血液时，不可加温，输血前应将血袋轻摇4-5次，避免激烈震荡，血液内不得加入其它药物，如含钙、酸、碱性药品。稀释只能用0.9%生理盐水。

八、输血过程中应先慢后快，观察15min无不良反应后，再根据病情和年龄调整输血速度，严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应立即减慢或停止输血，并及时报告值班医师和输血科，保留静脉通畅，配合医师及时处理，并封存输血袋、输血器等，输血反应单送检，做好记录。

九、所有输血患者护士必须按一级护理要求记录输血起始时间、结束时间、有无不反应与基本信息，发现输血反应要迅速报告值班医师处理，并通知检验科。督促医生填写“输血不良反应回报单”交输血科。

十、取血箱要存放在科室固定显眼的位置，每日必须有消毒记录并签名。

十一、所有输血袋条码统一粘贴在交叉配血报告单备注栏内，如果备注栏内有输血科填写的内容，不得粘贴在书写内容上。

静脉血标本的采集技术操作规范

一、目标

遵医嘱准确为患者采集静脉血标本，操作规范，确保患者安全。

二、规范要求

（一）严格执行身份识别及查对制度，符合无菌技术、标准预防原则。

（二）评估患者的病情、静脉情况，准备用物。若患者正在进行静脉输液、输血，不宜在同侧手臂采血。

（三）告知患者/家属采血的目的及采血前后的注意事项。

（四）协助患者取舒适体位。

（五）采血后指导患者按压穿刺点5-10分钟，勿揉，凝血机制差的患者适当延长按压时间。

（六）按要求正确处理血标本，尽快送检。

三、结果标准

（一）患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。

（二）护士操作过程规范、准确。

（三）采取标本方法正确，标本不发生溶血，抗凝标本无凝血，符合检验要求

标本采集管理技术及查对流程

1.护士应掌握各种标本的正确采集方法。

2.标本采集严格遵照医嘱执行。

3.严格执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

4.认真核对化验单内容，包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号（门诊号）以及检验项目等。

5.根据检验项目正确选择标本容器，如空白试管、抗凝管等；检查容器有无破损、裂痕；容器标签上注明患者科别、床号、姓名、住院号（门诊号）等。

6.标本采集时携带检验单再次核对,护士和患者共同确认患者身份、检验项目、标本采集量以及标本容器是否吻合，严格执行“一人一架”。

7.输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名。

8.不得在输液的同侧手臂或中心静脉管道采血，以免血液被稀释或输入的液体影响测定结果，若两侧手臂同时进行输液，应选择输液穿刺点的远心端采血。

9.标本采集后及时交送检人员统一送检。

10.建立标本送检登记本，有接收部门人员签字确认。

流程

了解检验目的，掌握正确的采集方法→遵医嘱执行查对→无误后执行，根据检验目的及要求选择容器，其外标签标明患者信息→ 携检验单再次核对，护士和患者共同确认→ 执行查对制度，遵守无菌技术及标准预防措施，保证检验结果准确性→ 输血、配血标本两人核对，注明抽取时间并双签名→立即送检，以免影响检验结果，特殊标本注明采集时间

输血安全操作程序

1.临床医师根据患者病情需要，认真填写《临床输血申请单》，与患者或授权监护人说明输血的目的、风险、利害关系后，签署《输血治疗知情同意书》，由护士核对患者资料后采集抗凝血样送输血科（血库）备血。

2.输血科（血库）采用“双标本”，即用于血型鉴定的标本不用于配血，配血标本保证与血型鉴定结果准确无误并符合配血要求。

3.护士需持取血单到输血科（血库）取血，与输血科（血库）人员核对相关内容： 患者姓名、科室、床号、血型；

血袋编号、血型、品种、剂量、采血日期、有效期；

血液外观检查：标签完整性、供血单位、条形码、血袋完整性、有无明显凝块，血液颜色有无异常、有无溶血等； 交叉配血试验结果。

以上核对完成后，发、取血人员共同签字后血液进行移交。

4.血液自输血科（血库）取出后，运输过程中勿剧烈震动，以免红细胞破坏引起溶血。

5.输血前由两名护士对以上第二条内容再次无误后备输。

6.至患者床边输血时，再次核对前述内容，呼唤患者姓名以确认患者身份。如果患者处于昏迷、意识模糊或语音障碍时，需要与

其近亲属共同进行确认，并确认患者手腕上 标识。

7.核对及检查无误后，两名护士签字，遵照医嘱，将血液轻轻混匀后，严格按照无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给患者。

8.输血通道应为独立通道，不得同时加入任何药物一同输注。如输注不同供血者的血液，应用生理盐水冲净输血器后，再输另一袋血液。

9.输血时应遵循先慢后快的原则，输血的前15分钟要慢，每分钟约15-20滴，并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。一旦出现异常情况应立即减慢输血速度或停止输血，及时报告临床医师，用生理盐水维持通道。若无不良反应，输血完毕后将输血器材放指定位置，便于统一回收处理。

10.需要为特殊制品，如不立即输注，应及时送回输血科（血库）保存，不能保存在临床科室，血液出库超过30分钟不能退回。血液一经开封，不能退回。11.输血结束后，执行输血的护士要认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并做相应处理。若有输血不良反应，应在处理不良反应的同时配合医生填写《输血不良反应回报单》反馈给输血科（血库）按照《临床输血技术规范》要求处理。

12.若疑为溶血性输血反应，护士应立即停止输血，通知临床医师和输血科（血库），进行积极抢救治疗的同时，进行必要的核对、检查，保留输血器及血袋，封存送输血科（血库）。

13.将有关输血记录、《输血检测记录（报告）单》存入病历永久保存。

输血反应处理制度、报告程序及流程

一、输血反应处理制度

输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理。

（一）立即停止输血，用新的输液管滴注生理盐水维持静脉通路。

（二）立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

（三）疑为溶血性或细菌污染性输血反应时，应立即停止输血，启用新的滴管滴注生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

1、核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

2、尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。

3、将血袋及输血管封好送输血科在做细菌学检验。

4、准确做好护理记录。

二、输血反应报告程序

（一）临床医护人员发现患者出现输血不良反应后，应立即停止输血，在积极处理的同时，要及时向输血科通报输血不良反应发生情况，与输血科共同调查、分析输血不良反应发生的原因以确定进一步的处理、治疗方案。患者提出疑意时，经治医护人员应与患方共同封存剩余血液、血袋及输血器材等，双方签字后由输血科保管备查。

（二）输血科工作人员接到临床输血不良反应报告后，应仔细询问患者所属病区、姓名、性别、住院号、年龄、血型、既往输血史、孕产史、疾病诊断、用药史、本次输血成分名称、输血量、患者输血后出现的临床症状与体征，认真填写《输血不良反应登记本》并保留《输血不良反应回报单》，对临床科室提出初步的处置参考意见。

（三）对于严重输血不良反应，输血科应指派具有相应资质的医生到临床进行会诊，协助临床查找原因、制定救治方案、观察处置疗效。

临床输血过程质量管理监控

效果评价标准

一、输血申请质量标准要求：

（1）明确输血指征；

（2）必须知情输血；

（3）输血申请单项目完整；

（4）输血的同时填写输血前四项检测；（5）完成医嘱纪录；

（6）申请单病人信息与血样信息一致。

二、采集血样质量标准要求：

（1）正确完整的血样标识，与申请单一致；

（2）正确的核对与采血过程；

（3）标本无溶血、不能在输液处采集血样；

（4）正确的记录。

三、送收血样质量标准要求：

（1）血样标本信息完整无误；

（2）血样标本质量符合要求及采集量正确。

四、（1）核对血样与申请单信息一致无误；（2）按操作规程及要求配血；（3）复核人员认真核对无误；（4）进行签字记录。血型鉴定与配血质量标准要求：

五、发血核对质量标准要求：

（1）核对确认申请单及配血单信息正确无误；（2）核对血型正确无误；（3）检查血液质量无异常；（4）经确认无误后双方签字。

六、输血前核对质量标准要求：

（1）必须双人核对无误（受血者资料与血袋资料、配血记录）；（2）床前核对确认，确认受血者身份及血型无误。

七、输血过程及记录质量标准要求：

（1）床边核对无误后，先慢后快，监护输血全过程；（2）输血完毕后记录输血过程；（3）输血护士签字；

（4）有输血反应者，按输血反应流程处理。

临床输血过程质量管理监控制度及流程

一、临床输血过程质量管理监控制度

（一）输血申请

1、申请医师资质：必须具有主治医师以上职称或下级医师完成后须由上级医师审核签字。

2、输血指征：其他治疗手段不能有效治疗且有明显的发病和死亡倾向的情况下不考虑输血。

3、在下列情况下考虑输血：

（1）临床指征和化验结果表明必须输血；（2）没有其他合适的替代治疗手段；（3）对病人而言，输血利大于弊。

4、临床医师应意识到输血传播疾病的风险。

5、按要求填写输血申请单并签字，输血申请单包括：知情同意输血，病人应被告知：

（1）输血的利与弊，较低死亡风险，健康水平和生命质量的改善。（2）可替代输血的其他治疗手段；

（3）输血传播疾病的风险和不输血的风险；（4）知情同意并签字。（5）病人身份详细资料，输血诊断/指征；所需血液制品数量/类别：病人的血型；用血的时间、地点；紧急用血；签字等。

（二）采集血样

1、采血护士：采集配血血样，护士要求必须有初级以上护士职称，实习/进修护士不得进行。

2、明确病人用血申请，核对病人信息：床号、姓名、性别、年龄、住院号、科别等信息。

3、准备采血材料，并明确以下内容：

（1）正确的标本量；

（2）正确的标识：姓名、性别、住院号、床号、采血日期、采血者签名。

4、采集血样过程

（1）确保在采集血样时，床边正确的核对患者；

（2）正确的给血样试管贴标签：血样采集后在床边给血样贴标签，而不应该事先贴好标签或到办公室后贴标签。

5、采血样完成后，再次核对血样标识与申请单信息，血样量、有无溶血，无误后送输血科，并做好护理记录。三）送收血样

1、送血样人员必须是医护人员，严禁患者家属送血样。

2、血样送到输血科后应由送血人员和输血科人员一起核对以下信息：（1）血样信息与申请单信息是否一致；

（2）核对查看申请单的完整性、血样标识的完整性；（3）血样标本量、有无溶血；（4）双方核对无误后签字。

3、有以下情况，输血科拒绝收血样：

（1）血样标识不完整；（2）血样无标签；

（3）标本量不足、血样质量有问题。

（四）血型鉴定与配血

1、输血科人员：必须具有初级以上职称人员。

2、患者血样必须常规进行ABO正反定型Rh(D)定型、抗体筛查。

3、有血型患者必须复查血型、抗体筛查。

4、认真核对血样及申请单信息，血型鉴定完后记录签名。

5、交叉配血必须在盐水介质配血无溶血无凝集的基础上，特殊介质配血相合。

6、配血完成后，必须由第二个人进行复核签名。

（五）发血核对

1、取血人员：必须为医护人员或医院指定送检人员，严禁由患者家属取血。

2、发血核对：由取血人员与输血科人员共同核对以下项目：

受血者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、血型、交叉配血记录、供血者血袋号、供血者姓名、血型、血液类别、血量、有效期、血液有无溶血及血块、血袋有无渗漏、无误后发血者与取血者双方签名。

（六）输血前核对

1、护士治疗室核对内容：

血液取回后，责任护士与另一护士在输血前核对病人资料及血袋相关信息的确认：受血者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、血型、交叉配血记录、供血者血袋号、供血者姓名、血型、血液类别、血量、有效期、血液有无溶血及变质、血袋有无渗漏、确认无误后将血液送到床边准备输血。

2、床边对病人的最终核对，两名护士执行。

输血前，再次核对患者姓名、住院号、床号、血型，并与申请单及血袋标签再次核对，清醒患者身份确认、血型确认；昏迷患者必须进行输血申请单、床号、腕带或者其他标识的核对，确认无误后方可输血。七）输血过程及记录

1、确认核对无误后输入血液，前15min慢速滴注，观察受血者反应情况，无反应者加快滴速（依病情而定）。

2、血液输入过程中，密切监护输血过程，输血结束后，记录输血过程，保存血袋备查。

第三篇：手术安全核查制度及流程

附件一

手术安全核查制度

一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

五、实施手术安全核查的内容及流程。

①麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

②手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

③患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

④三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

十、医务股建立专项考核，定期开展点评，定期对手术安全核查制度实施情况进行监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术安全核查流程

一.手术室护士的自行核查：

1．术前访视，第一次核查：术前一天巡回护士到病房了解病情，内容包括：查阅病例核对姓名，床号，性别，年龄，病案号，手术名称，手术部位，手腕或脚腕佩戴标记带，手术部位标记，药物过敏史，皮肤，检查报告。

2．第二次核查：手术当天早晨，持接病人交接单到病房与病房护士交接核对，病房护士在交接单上签名确认。核对时让清醒患者自己说出姓名，对神志不清的患者或年幼的患儿，其身份的确认由其合法亲属或外科医师共同完成。患者资料及物品出入手术室有记录。

3．手术前等候区核查，第三次核查：手术患者接入手术等候区由巡回护士核查接病人交接单所填写内容与病例、手术间是否符合。

4．手术间内核查，第四次核查：巡回护士将各自的手术患者从等候区接入手术间后，再次核查患者相应内容，并检查仪器设备完好情况，洗手护士备齐手术所需器械。麻醉医师核查手术患者相应内容及完成麻醉前的准备工作。

二．手术团队核查

1．第一次团队核查：实施麻醉前由麻醉医师主持，手术医师、麻醉医师及

手术护士共同确认患者身份、姓名、手术部位、手术方式、手术部位标识、手术病人标识、手腕或脚腕佩戴标识带。知情同意书、皮肤完整性、过敏史等内容，假体/植入物/金属无误后方可实施麻醉。有回答能力的均由病人自己叙述。

2．第二次团队核查：摆放手术体位前由巡回护士主持，手术医师、麻醉医

师及手术护士核查手术部位的标记（术前由医生做好标记），特别注意成对器官的单侧手术；有左右之分的手术；有两个以上部位的手术。

3．第三次团队核查：皮肤切开之前（暂停）

手术开始前暂停一分钟由手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份、手术部位、手术方式、手术体位、手术风险预警。手术医师陈述：预计手术时间、预计失血量、强调关注点。麻醉医师陈述：强调关注点、应对方案。手术护士陈述：物品灭菌合格、应对方案、仪器设备完好、术前给予预防性抗生素情况、相关影像资料、术中体内植入物等是否准备就绪且功能良好。并填写手术病人核查表。

4．第四次团队核查：手术结束前核查由手术医生主持，手术医生宣布实施手

术的名称、各类管道防治情况、手术医生、巡回护士、洗手护士共同清点手术用物，三方确认无误后，关闭切口，认真记录。

5．第五次团队核查：病人离开手术间前，手术医师、麻醉医师及护士共同确

认记录实施手术的名称、清点手术用物数量正确、手术标本确认、患者姓名、病案号、皮肤完整性检查、引流管、其他管路、病人去向、术中出血量。

第四篇：《日间手术管理制度及流程》

日间手术管理制度及流程

日间手术凭借其快捷、方便、高效、安全的医疗服务特点近些年来在国内受到广泛关注和发展，为确保日间手术的医疗质量及安全，结合国家卫生计生委医疗管理服务指导中心发布《日间手术管理导则（2016版 征求意见稿）》建立符合我院实际情况的日间手术管理制度及流程。现制定日间手术临床路径、准入制度、日间手术评估制度、院前院内宣教制度和出院后随访、随诊制度等为主的日间手术管理制度，设计以病人为中心的就诊流程和转归流程，开通日间手术绿色通道，充分体现高质量、高效率运转带来的经济效益和社会效益。

一、制定日间手术临床路径

医院拟定符合本院的日间手术临床路径，包括病种的适应对象、诊断依据、手术治疗方式、术前检查项目、术前评估、术中和术后用药、出院评估标准、临术路径变异情况规定及出院后随访内容等，报相关部门审批通过后执行。

二、准入制度

准入标准：开展日间手术的医疗机构应具备手术所需基本医疗条件及24小时应急抢救体系，设立专用的日间手术随诊电话。相关场所内必须配备除颤仪、困难气道抢救车等抢救设备。并符合以下准入标准：

（一）手术准入制度：

日间手术项目准入原则为风险小、恢复快、安全性高的项目。具体标准包含九项：

1、临床诊断明确；

2、为本医疗机构已开展成熟的术式；

3、手术时间预计不超过2小时；

4、围手术期出血风险小；

5、气道受损风险小；

6、术后疼痛可用口服药缓解；

7、能快速恢复饮食；

8、不需要特殊术后护理；

9、术后经短暂恢复能够达到出院标准。

（二）医师准入制度：

手术医生准入原则为能力强、具备较强的医患沟通能力。具体标准包含三个分项：

1、聘任主治医师职称3年以上，具备相应级别手术的操作资质；

2、相关手术操作技能熟练，并已完成一定数量（建议担任手术者100例或担任第一助手200例以上）；

3、具备良好的医德及沟通能力。

（三）患者准入制度：

患者病情不复杂、无明显心、肺疾病、服务半径小的病人。具体标准包含五个分项：

1、意识清醒，无精神疾病史，围手术期有成人陪伴；

2、愿意接受日间手术，对手术方式、麻醉方式理解并认可；患者和家属理解围手术期护理内容，愿意并有能力完成出院后照护；

3、非全麻手术：ASA分级I-II级，ASA分级III级但全身状况稳定三个月以上；全麻手术：ASA分级I-II级，年龄65岁以下；

4、符合各病种手术的相关要求；

5、有联系电话并保持通畅，建议术后72小时内居住场所距离医院不超过1小时车程，便于随访和应急事件的处理。

三、日间手术评估制度：

（一）入院前评估制度：

患者根据日间手术临床路径完成各项检查后，专科医生（可包括麻醉医生）根据检查结果进行评估，符合日间手术纳入标准的方可进行日间手术治疗。

（二）术后评估制度：

患者术后即安排在麻醉复苏室苏醒，麻醉医生和复苏室责任护士根据标准对患者进行评估，符合标准者转各专科病房恢复。

（三）出院评估制度：

专科医生和责任护士对患者依据PADS评分量表（附件2）完成打分；满分10分，评分≥9分的患者结合实际情况完成出院评估（附件3），符合出院条件者方可办理出院手续；

出院前需行出院指导，对患者进行出院指导及宣教。对出院后尚需治疗者，医生应开具治疗方案，以出院医嘱形式明确告知患者，患者理解并签字确认。

四、院前、院内宣教制度：

日间手术责任医师和责任护士应对预约手术之后的患者及家属进行相关知识的宣教，包括日间手术治疗的方式、术前准备及注意事项等，打消患者疑虑，保证手术能顺利进行；患者出院时，应给每个患者送一份日间手术中心出院指南，详细告知术后基本护理知识和注意事项，出院指南上应有医院的详细联系方式。五、出院后随访、随诊制度：

患者出院后第一天日间手术随访医护人员务必随访。根据各个病种的具体规定，第一周至少对每个出院患者进行2次以上的随访，第二周随访次数不少于1次，2周后根据患者实际情况确定。随访可以分为电话随访、QQ、微信随访、短信随访等，需做好随访记录工作，查找工作中可能存在的问题和漏洞，并及时解决。

六、流程管理

（一）入院前管理流程：

患者持诊疗卡在门诊就诊后，专科医生进行病种筛选，开具相应检查项目；根据患者相关检查的基本情况完成手术、麻醉术前评估，符合条件的患者如同意进行日间手术治疗，由专科医生进行登记预约；完成入院前宣教，包括通识教育、健康教育、心理疏导、饮食指导、用药指导及手术注意事项的强化；再确认手术日期，并通知患者入院。

（二）住院管理流程：

患者根据预约时间至各专科病房办理正式住院手续，责任医生和责任护士审核患者身份。入院后完成常规诊疗护理，签署知情同意书等相关医疗文书，如遇特殊情况患者不能如期进行手术治疗的，病房责任医生和护士应及时通知相关科室，保证日间手术有序、高效的完成。患者在专科病房完成术前准备，术后由麻醉医师决定是否送麻醉恢复室，达到麻醉恢复标准后送回病房；做好术后病情观察与护理；

（三）特殊转归流程

患者在入院前评估确认不能进行日间手术治疗的、在日间手术治疗中或术后恢复期间出现日间手术临床路径变异的、出院后出院严重变发症的，需转普通住院治疗或延长出院的，由手术医师评估并病程记录详细记录后，转普通住院治疗。

七、日间手术病历

日间手术病历是医务人员在日间手术医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和。

日间手术模式需要高水平、高素质的专业人才支撑，且以高效、安全、便捷为特点，医护人员的工作量明显增加，为保证日间手术的高效运转，应实现日间手术病历结构式电子化管理。各科室可根据《病历书写规范》制定各病种病历模板，再根据病人实际情况进行修改、补充。建立结构式电子化病历要遵循基本医疗原则和规定，病历内容包括：病案首页、日间手术入出院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查表，手术风险评估表、手术记录、麻醉记录及评估表，出院评估表、实验室检查及特殊检查、医嘱单等。但有些程序如告知、病人签字程序等不能简化，杜绝潜在的医疗纠纷和风险。日间手术患者出院评估不符合出院标准，或有其它原因延迟出院者，于决定延长住院时起书写病程记录，将日间手术病历转为普通住院病历，并说明原因。

附件1

附件2

附件3

附件4

附件1

日间手术患者管理流程

出院随访、出院随诊

住院环节

入院前环节

→

→

↓

↓

常规诊疗护理

病种筛选，开具检查项目

↓

↓

签署知情同意书

完成检查

↓

↓

实施手术

手术、麻醉术前评估

↓

↓

麻醉评估

预约入院

↓

↓

术后观察与护理

入院宣教

↓

↓

出院指导

出院评估

入院

→

以上流程中，任何环节出现意外或变异，可退出该路径，转入常规住院治疗。

附件2

PADS评分量表

出院评估

评分

5.4.1生命体征：生命体征（完全恢复至基础水平）平稳，并且考虑患者的年龄和术前的基线（必须是2分）

呼吸及意识状况恢复至基础水平，血压和脉搏与术前基线比较变化＜20

呼吸及意识状况未恢复至基础水平或血压和脉搏与术前基线比＞20%

0

5.4.2活动能力：患者恢复到术前生理水平

步态平稳，无头晕或接近术前的水平

活动需要帮助

不能走动

0

5.4.3恶心呕吐：患者出院前仅有轻微的症状

轻度：口服药物可以控制

中度：需要使用肌肉注射药物

重度：需要反复用药

0

5.4.4疼痛：患者出院前应当无痛或轻微疼痛，疼痛程度为患者可以接受的水平

疼痛可以通过口服镇痛药物控制，疼痛的部位、类型与术后不适的预期等

可以耐受

不能耐受

0

5.4.5外科性出血：术后出血应当和预期的失血具有一致性

轻度：不需要更换敷料

中度：需要换药≤2次

重度：需要换药＞2次

0

注：满分10分，评分≥9分的患者可以出院。

附件3

日间手术患者出院评估表

患者姓名：________

性别：□男

□女

年龄：____岁

住院号：________

患者生命体征平稳，且血压、脉搏与术前基线比较变化＜20%：□是 □否

患者PADS评分：□≥9分   □ ＜9分

是否存在需要延长住院时间的情况：□否

□

是，具体原因：

患者是否符合出院标准：

o□否，于

****年**月**日  时 分转为常规住院（以下项目忽略）o

□是（继续完成以下内容）

出院后是否需要继续治疗：□否

o

□是，治疗方案具体见医嘱

是否完成出院指导： □是     □否

随诊要求：□无特殊

o

□___天内当地医院随诊

□___天内本院随诊

□___天后本院查询病理结果

随诊电话：

医生签名：                 时间：

年   月   日    时  分

患方声明：

患者及家属对以上内容无异议；

□自愿出院，理解并配合出院后的治疗方案及随诊要求。o

□理解患者需继续住院治疗。

患者/家属签名：             时间：

年   月   日    时  分

附件4

日间手术各类流程

日间手术诊疗流程

患者就诊

完成各项术前检查及准备开始手术

护士给予入院宣教

收住入院

患者携带住院通知单及门诊病历至相关科室

开住院通知单

麻醉科评估符合要求

符合日间手术患者准入要求

挂号

手术阶段流程

各专科一日病房

达到麻醉恢复标准

术后麻醉恢复室恢复

入手术室进行手术

手术室接患者

手术后阶段流程

患者结账

护士为患者做出院指导

次日医生查房后，患者出院

医生查房再次评估患者术后情况

病房护士按医嘱进行观察、治疗和护理，并做好记录

麻醉医生和护士送患者回一日病房

出院随访流程

遇疑难问题请专科医生电话回访

护士在患者出院后第一天电话随访并做好记录

转归流程

变异：在日间手术治疗中或术后恢复期间出现日间手术临床路径变异的、出院后发生严重并发症的，需转普通住院治疗的退出日间手术临床路径，转普通住院治疗

报医务科审批同意

评估医生或手术医生填写终止日间手术路径表

出现变异

—

END

—

第五篇：手术确认制度与工作流程

手术确认制度与工作流程

手术安全核查确认是卫生部《患者安全目标》的主要内容，为确保手术患者安全，特别对术前准备情况，患者身份，手术部位，手术方式及手术物品等要进行严格的安全核查确认，以准确无误的完成手术操作和治疗，杜绝严重医疗事故的发生，医院制发了《手术确认制度》。

1.择期手术在手术医嘱下达前，科室批准医师要求对手术前的各项准备工作进行安全检查，确认术前准备全部完成方可签批手术通知单，下达术前医嘱。

2.麻醉师术前访视，手术室接病人时，均要对手术前的各项准备工作进行进一步安全核查确认，对准备不周，影响手术安全的实施“暂停”程序，与手术科室沟通，待术前准备周全后方可接入手术室。

3.通过急诊“绿色通道”进入手术室的患者，麻醉师和手术室护士要对急诊手术必备的术前准备工作进行安全核查，在不影响抢救的前提下，监督（必要时协助）完成所必需的术前准备工作，以确保手术安全。

4.手术医师在术前对患者手术部位进行体表标识时，要主动邀请患者或患者家属，监护人共同进行核对确认。

5.手术室护士在接病人时与病区护士及患者进行三方核对，再次对患者身份及患者手术部位体表标识进行安全核查确认，核查无误方可进行手术患者交接。

6.麻醉前实施“暂停”程序，由麻醉师，手术室巡回护士，器械护士，患者在麻醉开始前执行确认程序，进行四方核对，再次确认患者身份及手术部位及体表标识无误后，方可开始实施麻醉。

7.手术前实施“暂停”程序，由手术医生，第一助手，麻醉师，手术室巡回护士在手术开始前执行确认程序，进行四方核对，再次确认患者身份，手术部位及手术方式无误后，方可开始实施手术。

8.对进行内植入物，植入前要实施“暂停”程序，由手术医生，第一助手，手术室器械护士及巡回护士在内植入物植入前，进行四方核对，确认核查内植入物的产地，型号无误后，方可进行植入操作。

9.对于开放体腔及具有创腔的手术，手术室器械护士，巡回护士及手术医生，在术前，关闭体腔或创腔前后对手术物品进行三方核对，确认核查无误后方可关闭体腔或创腔和结束手术。