食管癌手术流程

第一篇：食管癌手术流程

医院病案管理工作总结

2010 年中医医院病案管理委员会工作总结 2010 年在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，病案管理 委员会的实际工作取得了一定的成效，现对这一年的工作作以下总 结：

1、院病案管理委员会严格落实上级有关病案管理的各项要求，坚持以科学发展观为统揽，狠抓病案质量管理和各项制度的落实，病 案管理工作有了新的成绩。

2、要求各个病案书写环节严格遵守《病案管理流程》，不仅要认 真做好本环节应该完成的工作，形成了分工明确、逐级检查、相互监 督、环环相扣的检查管理体制。

3、努力做好基础质控、环节质控、终末质控的三级质控工作，并定期将信息返馈各相关部门，制定奖惩激励机制，督促全体医务人 员提高写好病案的自觉性。

4、针对普遍存在病历延期归档现象，今年仍然加强了病历回收 环节监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，对延期责任人实 施严格处罚制度，使出院病历按时回收时间明显缩短。

5、加强了知情同意、知情告知和知情选择制度的落实，重点检 查手术安全核查制度的落实，有效提高患者满意度和病历质量，降低 医疗风险，保障医疗安全。

6、加强门诊就诊患者信息的等级管理，质控科每季度一次进行 抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高门诊病 人信息等级和门诊病历书写质量。

7、狠抓病案质量不放松，利用各种会议进行病案质量教育，结 合法律法规的学习强调病案质量在医院质量管理中的重要地位和作 用。

附件：

2010 年病历质控年度分析表 中医医院 医 务 科 中医医院病案管理委员会 2011 年 1 月 9 日 病历质控年度分析统计表 时间：2010 年度 出院病历数 丙级病历数 入院诊断正确率% 病死 三日确诊率% 床位使用率 存在问题：

1、病历存在归档不及时；

2、医嘱单上医师及执行者漏签名、药物剂量书写错误，医嘱单上仍 然应用药物商品名等问题；

3、上级医师查房录上级医师签名不及时；

4、病历存在大量涂改现象；

5、病历中存在丢失化验单及检查单情况；

6、手术麻醉单医师忘签名的情况； 7、72 小时病情告知书，未能及时完成，且填写内容过于简单；

8、抗菌药物使用存在不合理现象；

9、三、七日上级医师查房书写内容过于简单，未能充分体现上级医 师水平，中医药方面指导欠缺；

10、病历记录内容不准确，出现错字、别字、漏字、笔误、语句不通 及字迹潦草以致无法辨认等； 2812 0 100 5 92 甲级病历数 纯中医治疗率% 治愈 抢救次数 抗菌药物使用率% 3075 31.8 532 309 乙级病历数 中医参与率% 好转 成功次数 167 92 2198 304 11.5 97 35.9平均住院天数 三日归档率% 58.4 出院平均费用（元）3096 整改措施：

1、医务部也将继续坚持运行病历、归档病历的定期检查，对本季度检 查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量；

2、加大病历书写规范的学习，严格控制病历质量；

3、要求科主任认真负责，及时检查科室医师病历书写情况。

4、加强院科两级管理制度，要求科主任认真负责，及时检查科室医师 病历书写情况，按时质控病历，及时把出院病历归档，提高三日病历归档 率；

5、严格贯彻执行中医病例书写规范，病历书写过程中出现错字时，应 当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人 签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

6、认真开展全员内部医师学习良好风气，打好中医药基础知识，提高 病历书写内涵；

7、提高病历质量与提高医疗质量相结合，充分认识病历质量与医疗质 量的密切关系，对病历质量同临床医疗一样实行三级医师负责制，发现错 误和不足及时修改，从及时性、真实性、完整性三个方面对病历书写质量 进行考查评估；并每季度举行病历书写缺陷人员学习班 中医医院医务科

第二篇：食管癌教案

教案3:食管癌的外科治疗

第三十一章 食管疾病

第一节

食管癌

一、流行病学

(Epidemiology)

我国是世界上食管癌高发区之一。据统计：其发病率在30/10万以上；有的高达300/10万；病人男性多于女性（2:1）；80%年龄在50岁以上。食管癌死亡率在我国恶性肿瘤中占第四位。占各部位癌症死亡的第二位，达17.04/10万。我国地理流行病学以华北地区发病率最高，其中以河南省占首位，其次为江苏、山西、河北、福建、陕西、湖南等地，其食管癌死亡率均显著高于全国其它地方。四川省、重庆市则主要集中在川西北的盐亭、阆中及南部三县交界地区。

二、病因及病理

1、饮食（diet)

（1）亚硝胺：亚硝胺类化合物有高度致癌性。食管癌高发区居民吃酸菜较多，其中含有致癌亚硝酸物及其前身亚硝酸盐、硝酸盐。特点：溶解性强；致癌性强；作用范围广；特异的器管亲和性。

（2）霉变食物：真菌、霉菌及霉变食物与亚硝胺有协同促癌作用。

（3）饮食习惯：进食物烫，粗糙和速度过快，易损伤食管上皮，增加致癌物的敏感性。过量长期饮烈性酒及多量吸烟者在欧美国家中可能是食管癌的危险因素。

（4）维生素及微量元素缺乏：蔬菜、水果、肉类摄入很少，食物中维生素A、B1、B2和C及蛋白质摄入甚低。食物中钼、铁、锌、氟等元素缺乏。

2、环境(enviroment)

（1）饮水污染：水源中产生的硝酸盐、亚硝酸盐含量增加，成为致癌前身物摄入的重要来源。

（2）由于地区关系：食管癌高发区的土壤中钼、锌，饮水中钼、铜、锌、钴、锰、铁，粮食中钼、镍、锰、铁含量较低。

3、遗传因素(genetic factor)

流行病学调查食管癌病人中有家族史的可高达60%，河南林县有一家几代均死于食管癌的报道，但也有夫妻同患食管癌死亡者，他们之间并无血缘关系，用共同的生活环境来解释似乎更能说明问题。但究竟与遗传有关还是与相同的饮食习惯有关，尚待研究。

4、癌前病变(precancerous disease)

食管上皮重度增生是食管癌的癌前病变。慢性食管炎与癌变有密切关系。此外，食管疤痕狭窄、Barrett 食管、食管裂孔疝、返流性食管炎、贲门失驰缓症、食管憩室也是危险因素。这些疾病的存在致食管慢性炎症及食物潴留并发食管癌有关。

三、病理

（一）食管的分段：

我国食管分段标准（3段）：

上段：食管入口——主动脉弓上缘

（距门齿15cm——25cm T4)

中段：主动脉弓上缘——下肺静脉下缘

(约25cm T4——32cm T8)

下段：下肺静脉下缘——贲门部

(约32cm T8 ——40cm)

（注：跨段病变以病变中点归段）

食管癌的好发部位是中1/3段占50%，其次是下1/3段占30%，上1/3段较少，约20%。

（二）组织学特征

食管癌大多数是鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)，约占95%以上，少数发生于腺体为腺癌(adenocarcinoma)，多位于食管末端。贲门癌多为腺癌，也可延伸侵及食管，其他如小细胞癌(small cell carcinoma)。食管癌有多点起源呈多发灶，是术后复发的重要原因。

1、早期食管癌：指食管癌局限于食管粘膜或粘膜下层未累及肌层，亦无淋巴结转移。

大体形态上分为4型：

隐伏型

糜烂型

斑块型

乳头型

2、中晚期食管癌：均有临床症状。

大体形态上分为4型：

髓质型占60%

蕈伞型占15%

溃疡型占12%

缩窄型占10%

吞咽困难的程度与食管癌累及食管周径的范围有关。

蕈伞型手术切除率较高，预后也较好，髓质型及溃疡型次之，缩窄型最差。

3、食管癌的扩散与转移

（1）直接扩散：（a）在食管壁内向上、下、左、右扩散，有时呈跳跃性发展，(b)穿透食管肌层、外膜后侵犯周围组织器官（气管、支气管、肺、胸膜、主动脉外膜、喉返神经、膈肌及胃贲门区）。

（2）淋巴源性转移：(a)瘤细胞首先侵入粘膜下淋巴管，穿过肌层到达食管旁淋巴结，然后再达远处淋巴结。(b)肿瘤在上中段者大都倾向头端转移（锁骨下、锁骨上），而中下段向下（贲门、胃左血管旁）但各段均可流向头端或尾端。

（3）血源性转移：食管癌经血行转移较为少见，主要见于疾病晚期未经特殊治疗的患者，大多在确诊后数月死于恶病质或继发于梗阻及食管气管瘘引起的吸入性肺炎。尸体解剖时有1/3病例肿瘤仍局限于食管周围组织，但有50%发现内脏转移，最常见的转移部位为肝，占30%，其次是肺和胸膜约占20%，第三位是骨骼占8%及身体其它部位。

4、早期食管癌的病理类型

基底细胞癌(basal cell carcinoma)：癌细胞局限于基底层细胞或侵占上皮层的大部分，但表层细胞的分化仍属正常。属食管癌的最早期。

原位癌(site carcinoma)：癌细胞仅限于粘膜上皮内，基底膜完整。

早期侵润癌(early invasion carcinoma)：癌细胞累及基底膜并侵入粘膜下层，但未侵及肌层，亦未见血管内瘤栓形成或淋巴结转移。

四、临床表现

1、早期食管癌症状：

（1）咽下食物梗噎感

（2）胸骨后疼痛

（3）食管内异物感

（4）食管通过缓慢并有滞留感

（5）剑突下疼痛

（6）咽喉部干燥与异物感

（7）胸骨后闷胀不适

2、中期食管癌症状：

（1）吞咽困难：呈进行性，程度取决于食管周径受侵范围。

（2）吐粘液物：在梗阻明显者尤甚，吐出物为咽下的唾液及增加的食管腺分泌物。

（3）胸背疼痛：肿瘤侵及纵隔胸膜，下段肿瘤的疼痛可发生在腹部。

（4）体重减轻。

3、晚期食管癌症状：

多属癌肿的压迫症状及并发症。

（1）压迫气管——咳嗽、呼吸困难。

（2）侵犯喉返神经——声嘶。

（3）晚期出现远处转移、恶液质等。

4、食管癌TNM分期 临床分期

国际TNM分期

我国分期 0 Tis N0 M0 0 I T1 N0 M0 I

Ⅱa T2 N0 M0 Ⅱ

T3 N0 M0 Ⅲ

Ⅱb T1 N1 M0 T2 N1 M0 Ⅲ

T3 N1 M0 T4 任何N M0 Ⅳ

Ⅳ

任何T 任何N M1

五、诊断

(一)早期食管癌的诊断

1、食管细胞学检查：食管细胞采集器，食管癌病人多可查到癌细胞，其阳性率在90%以上。高发区普查，其早期癌的发现率可达80%。

2、X线检查：常用食管粘膜造影，观察粘膜像以诊断早期食管癌。早期X线检查准确率为74.7%。

表现：(a)食管粘膜增粗、中断、紊乱；(b)小的龛影。(c)侧壁小而浅的充盈缺损（d）食管壁僵硬。(e)食管运动功能异常，钡潴留。

3、食管镜检查：是诊断食管癌的可靠方法。

（二）中晚期食管癌的诊断

典型X线表现：食管腔呈不同程度的狭窄，充盈缺损，龛影，粘膜破溃，食管壁扩张受限以及癌的软组织块影。

中晚期食管癌X线检查准确率可达96.4%。

内镜超声 检查有助于探测肿瘤外侵的深度和范围。

气管镜及喉镜检查。

六、鉴别诊断

1、早期食管癌：（1）咽喉炎。（2）神经官能症。（3）食管静脉曲张。（4）食管憩室。（5）食管炎。

2、中晚期食管癌：（1）贲门失弛缓症。（2）食管良性肿瘤。（3）食管良性狭窄。

七、治疗

以手术为主的综合治疗仍是当前治疗食管癌的主要原则，其它治疗仅作为辅助治疗措施。强调早期发现、早期诊断、早期治疗。

（一）手术治疗(operation)

1、手术适应证

（1）早期食管癌。

（2）中期Ⅱ期病例，中下段食管癌病变在5cm以内，上段在3.0cm以内者。

（3）中期的Ⅲ期病例，中上段食管癌病变在5cm以上，无明显远处转移，外侵不严重者。下段食管癌虽在7.0cm以上，只要肿瘤无外侵，无远处转移，病人一般情况好的，亦有手术切除可能。

（4）放疗后复发，病变范围不大，无远处转移，全身情况好者。

（5）食管癌有明显梗阻症状，无明显远处转移，无明显手术禁忌症均可考虑手术探查。

2、手术禁忌证：

（1）癌肿范围大，或已有明显外侵及穿孔和远处转移症状。

（2）有严重心、肺功能不全，不能耐受手术者。

（3）明显恶液质。

3、手术切除可能性估计

（1）临床病理分期：病变愈早，切除率愈高。国内大综病例统计，I期切除率为100%，Ⅱ期为98.4%，Ⅲ期为84.3%，IV期为51.4%。

（2）临床病理类型：以蕈伞型、腔内型、髓质型切除率最高，溃疡型及缩窄型较低。

（3）肿瘤的部位：下段切除率最高，中段次之，上段最低。

（4）病变的长度：病变越长，切除率越低。

（5）软组织块影：X线检查在病变周围有软组织块影时，较无软组织块影者切除率为低。

（6）食管轴的变化：正常食管在X线检查时整个胸段食管基本上呈一光滑弧线，当肿瘤外侵时，常与纵隔结构发生粘连，造成食管轴的改变，形成“扭曲”、“成角”等畸形，极大地限制了手术的切除。

（7）CT扫描：有助于判断肿瘤是否外侵，纵隔及腹腔淋巴结是否肿大，对术前估计是否可以切除很有帮助。

（8）B超检查：对贲门及颈段食管癌的外侵程度，腹腔淋巴结是否肿大，以及判断手术切除的可能性有一定帮助。

4、手术类型

（1）根治性切除(radical resection)：切除全部肿瘤加周围淋巴结清扫。

切除范围：原则上，两端应至少包括5cm以上正常组织。有主张行术中冰冻切片，明确是否有癌残留。因此中上段癌应在颈部吻合，下段癌应在弓上吻合，贲门癌切除后在弓下吻合。

吻合方法：近年来，由于器械的发展，手工吻合越来越少，但无论何种吻合方式，均有一个技术熟练过程，都可取得满意的结果。

重建食管器官的选择：最常用的器官是胃，也可用结肠或空肠代食管，应根据病情作出选择。

（2）姑息性手术(palliative operation)

晚期食管癌不能行根治性切除并有高度吞咽困难者，为解决进食问题，可行局部切除，为放疗及化疗提供条件。常用的有：食管分流术、食管腔内置管术。胃造瘘术对病人并无多大益处，尽量少用。

（二）放射治疗(radiotherapy)

（1）单纯性放疗效果不理想。

（2）与手术联合应用

术前辅助放疗可提高手术切除率和术后生存率，术后放疗常用于病变不能完全切除或有淋巴结转移者。

（3）颈段及上段食管癌手术切除困难者亦多采用放疗。

（三）化学治疗(chemotherapy)

新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy)是近年来提出的新概念，指为配合手术而采取的短程化疗，可提高手术切除率而并不增加手术并发症，是否提高远期生存率有待进一步研究和长期随访。

第二节 食管良性疾病

一、食管良性肿瘤：概念、诊断、鉴别诊断、治疗原则。

二、腐蚀性食管灼伤：概念、诊断、鉴别诊断、治疗原则。

三、贲门失弛缓症：概念、诊断、鉴别诊断、治疗原则。

第三篇：妇科手术流程

诊刮术配合流程

1、核对病历、医嘱、收费单、病理单。如有取环需单位证明或两个教授在病历上签名后复印病历留底。

2、签署手术知情同意书。

3、测量体温及血压，交待病人排空小便，体温超过37.5℃暂不能进行手术。

4、带病人入手术间，核对病人姓名、年龄、手术方式、术前用物等。

5、冲洗消毒大腿内侧、外阴及阴道。

6、遵医嘱使用术前药物并准备标本袋。

7、术中严密观察病人生命体征变化。

8、核对标本并登记，医生记录病历后登记。

9、收拾器械台，扶病人到复苏室休息15分钟以上。无不适后方可离去。

通液术配合流程

1、核对病人病历、医嘱、收费单。

2、签署手术知情同意书。

3、测量体温及血压，交待病人排空小便，体温超过37.5℃暂不能进行手术。

4、带病人进入手术间，核对病人姓名、年龄、手术方式、术前用物等。

5、冲洗消毒大腿内侧、外阴及阴道。

6、开上环包并给与5ml注射器，通水管。

7、核对并抽取药物（庆大霉素8万单位、地塞米松2mg、阿托品0.5mg加入0.9%NS26ml）交由医生使用。阿托品有时可不用。

8、术中严密观察病人生命体征变化。

9、医生记录病历后登记。

10、收拾器械台，扶病人到复苏室休息15分钟以上。无不适后方可离去。

1、核对病人病历、医嘱、收费单。

2、签署手术知情同意书。

3、测量体温及血压，交待病人排空小便，体温超过37.5℃暂不能进行手术。

4、带病人进入手术间，核对病人姓名、年龄、手术方式、术前用物等。

5、如果上曼月乐环，需签署曼月乐专用知情同意书，并发宣传册给病人。

6、冲洗消毒大腿内侧、外阴及阴道。

7、根据医生测量给予合适的环。

8、医生记录病历并登记，并出具上环证明。

9、收拾器械台，扶病人到复苏室休息15分钟以上。无不适后方可离去。

1、核对病历、医嘱、收费单、取环证明。

2、签署手术知情同意书。

3、测量体温及血压，交待病人排空小便，体温超过37.5℃暂不能进行手术。

4、带病人进入手术间，核对病人姓名、年龄、手术方式、术前用物等。

5、冲洗消毒大腿内侧、外阴及阴道。

6、术中严密观察病人生命体征变化。

7、医生记录病历后登记。

8、收拾器械台，扶病人到复苏室休息15分钟以上。无不适后方可离去。

附取环证明详细内容：

1、49岁以上取环需带身份证复印件。

2、49岁以下诊刮+取环需持计划生育证明，如无证明需两个副高以上教授在病历上签名并复印病历留底。

3、49岁以下取环需持计划生育办公室出示的证明。

4、49岁以下已绝经的病人需复印病历留底才能取环。

5、带环怀孕行人工流产+取环术者不需证明。

6、治疗用（如宫腔粘连）上环后，取环时需住院记录复印件或病历复印件。

7、治疗用曼月乐环取环时由两个副高以上职称医生签名并复印病历留底，避孕用曼月乐环需持计划生育证明。

第四篇：《日间手术管理制度及流程》

日间手术管理制度及流程

日间手术凭借其快捷、方便、高效、安全的医疗服务特点近些年来在国内受到广泛关注和发展，为确保日间手术的医疗质量及安全，结合国家卫生计生委医疗管理服务指导中心发布《日间手术管理导则（2016版 征求意见稿）》建立符合我院实际情况的日间手术管理制度及流程。现制定日间手术临床路径、准入制度、日间手术评估制度、院前院内宣教制度和出院后随访、随诊制度等为主的日间手术管理制度，设计以病人为中心的就诊流程和转归流程，开通日间手术绿色通道，充分体现高质量、高效率运转带来的经济效益和社会效益。

一、制定日间手术临床路径

医院拟定符合本院的日间手术临床路径，包括病种的适应对象、诊断依据、手术治疗方式、术前检查项目、术前评估、术中和术后用药、出院评估标准、临术路径变异情况规定及出院后随访内容等，报相关部门审批通过后执行。

二、准入制度

准入标准：开展日间手术的医疗机构应具备手术所需基本医疗条件及24小时应急抢救体系，设立专用的日间手术随诊电话。相关场所内必须配备除颤仪、困难气道抢救车等抢救设备。并符合以下准入标准：

（一）手术准入制度：

日间手术项目准入原则为风险小、恢复快、安全性高的项目。具体标准包含九项：

1、临床诊断明确；

2、为本医疗机构已开展成熟的术式；

3、手术时间预计不超过2小时；

4、围手术期出血风险小；

5、气道受损风险小；

6、术后疼痛可用口服药缓解；

7、能快速恢复饮食；

8、不需要特殊术后护理；

9、术后经短暂恢复能够达到出院标准。

（二）医师准入制度：

手术医生准入原则为能力强、具备较强的医患沟通能力。具体标准包含三个分项：

1、聘任主治医师职称3年以上，具备相应级别手术的操作资质；

2、相关手术操作技能熟练，并已完成一定数量（建议担任手术者100例或担任第一助手200例以上）；

3、具备良好的医德及沟通能力。

（三）患者准入制度：

患者病情不复杂、无明显心、肺疾病、服务半径小的病人。具体标准包含五个分项：

1、意识清醒，无精神疾病史，围手术期有成人陪伴；

2、愿意接受日间手术，对手术方式、麻醉方式理解并认可；患者和家属理解围手术期护理内容，愿意并有能力完成出院后照护；

3、非全麻手术：ASA分级I-II级，ASA分级III级但全身状况稳定三个月以上；全麻手术：ASA分级I-II级，年龄65岁以下；

4、符合各病种手术的相关要求；

5、有联系电话并保持通畅，建议术后72小时内居住场所距离医院不超过1小时车程，便于随访和应急事件的处理。

三、日间手术评估制度：

（一）入院前评估制度：

患者根据日间手术临床路径完成各项检查后，专科医生（可包括麻醉医生）根据检查结果进行评估，符合日间手术纳入标准的方可进行日间手术治疗。

（二）术后评估制度：

患者术后即安排在麻醉复苏室苏醒，麻醉医生和复苏室责任护士根据标准对患者进行评估，符合标准者转各专科病房恢复。

（三）出院评估制度：

专科医生和责任护士对患者依据PADS评分量表（附件2）完成打分；满分10分，评分≥9分的患者结合实际情况完成出院评估（附件3），符合出院条件者方可办理出院手续；

出院前需行出院指导，对患者进行出院指导及宣教。对出院后尚需治疗者，医生应开具治疗方案，以出院医嘱形式明确告知患者，患者理解并签字确认。

四、院前、院内宣教制度：

日间手术责任医师和责任护士应对预约手术之后的患者及家属进行相关知识的宣教，包括日间手术治疗的方式、术前准备及注意事项等，打消患者疑虑，保证手术能顺利进行；患者出院时，应给每个患者送一份日间手术中心出院指南，详细告知术后基本护理知识和注意事项，出院指南上应有医院的详细联系方式。五、出院后随访、随诊制度：

患者出院后第一天日间手术随访医护人员务必随访。根据各个病种的具体规定，第一周至少对每个出院患者进行2次以上的随访，第二周随访次数不少于1次，2周后根据患者实际情况确定。随访可以分为电话随访、QQ、微信随访、短信随访等，需做好随访记录工作，查找工作中可能存在的问题和漏洞，并及时解决。

六、流程管理

（一）入院前管理流程：

患者持诊疗卡在门诊就诊后，专科医生进行病种筛选，开具相应检查项目；根据患者相关检查的基本情况完成手术、麻醉术前评估，符合条件的患者如同意进行日间手术治疗，由专科医生进行登记预约；完成入院前宣教，包括通识教育、健康教育、心理疏导、饮食指导、用药指导及手术注意事项的强化；再确认手术日期，并通知患者入院。

（二）住院管理流程：

患者根据预约时间至各专科病房办理正式住院手续，责任医生和责任护士审核患者身份。入院后完成常规诊疗护理，签署知情同意书等相关医疗文书，如遇特殊情况患者不能如期进行手术治疗的，病房责任医生和护士应及时通知相关科室，保证日间手术有序、高效的完成。患者在专科病房完成术前准备，术后由麻醉医师决定是否送麻醉恢复室，达到麻醉恢复标准后送回病房；做好术后病情观察与护理；

（三）特殊转归流程

患者在入院前评估确认不能进行日间手术治疗的、在日间手术治疗中或术后恢复期间出现日间手术临床路径变异的、出院后出院严重变发症的，需转普通住院治疗或延长出院的，由手术医师评估并病程记录详细记录后，转普通住院治疗。

七、日间手术病历

日间手术病历是医务人员在日间手术医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和。

日间手术模式需要高水平、高素质的专业人才支撑，且以高效、安全、便捷为特点，医护人员的工作量明显增加，为保证日间手术的高效运转，应实现日间手术病历结构式电子化管理。各科室可根据《病历书写规范》制定各病种病历模板，再根据病人实际情况进行修改、补充。建立结构式电子化病历要遵循基本医疗原则和规定，病历内容包括：病案首页、日间手术入出院记录、授权委托书、知情同意书、手术安全核查表，手术风险评估表、手术记录、麻醉记录及评估表，出院评估表、实验室检查及特殊检查、医嘱单等。但有些程序如告知、病人签字程序等不能简化，杜绝潜在的医疗纠纷和风险。日间手术患者出院评估不符合出院标准，或有其它原因延迟出院者，于决定延长住院时起书写病程记录，将日间手术病历转为普通住院病历，并说明原因。

附件1

附件2

附件3

附件4

附件1

日间手术患者管理流程

出院随访、出院随诊

住院环节

入院前环节

→

→

↓

↓

常规诊疗护理

病种筛选，开具检查项目

↓

↓

签署知情同意书

完成检查

↓

↓

实施手术

手术、麻醉术前评估

↓

↓

麻醉评估

预约入院

↓

↓

术后观察与护理

入院宣教

↓

↓

出院指导

出院评估

入院

→

以上流程中，任何环节出现意外或变异，可退出该路径，转入常规住院治疗。

附件2

PADS评分量表

出院评估

评分

5.4.1生命体征：生命体征（完全恢复至基础水平）平稳，并且考虑患者的年龄和术前的基线（必须是2分）

呼吸及意识状况恢复至基础水平，血压和脉搏与术前基线比较变化＜20

呼吸及意识状况未恢复至基础水平或血压和脉搏与术前基线比＞20%

0

5.4.2活动能力：患者恢复到术前生理水平

步态平稳，无头晕或接近术前的水平

活动需要帮助

不能走动

0

5.4.3恶心呕吐：患者出院前仅有轻微的症状

轻度：口服药物可以控制

中度：需要使用肌肉注射药物

重度：需要反复用药

0

5.4.4疼痛：患者出院前应当无痛或轻微疼痛，疼痛程度为患者可以接受的水平

疼痛可以通过口服镇痛药物控制，疼痛的部位、类型与术后不适的预期等

可以耐受

不能耐受

0

5.4.5外科性出血：术后出血应当和预期的失血具有一致性

轻度：不需要更换敷料

中度：需要换药≤2次

重度：需要换药＞2次

0

注：满分10分，评分≥9分的患者可以出院。

附件3

日间手术患者出院评估表

患者姓名：________

性别：□男

□女

年龄：____岁

住院号：________

患者生命体征平稳，且血压、脉搏与术前基线比较变化＜20%：□是 □否

患者PADS评分：□≥9分   □ ＜9分

是否存在需要延长住院时间的情况：□否

□

是，具体原因：

患者是否符合出院标准：

o□否，于

****年**月**日  时 分转为常规住院（以下项目忽略）o

□是（继续完成以下内容）

出院后是否需要继续治疗：□否

o

□是，治疗方案具体见医嘱

是否完成出院指导： □是     □否

随诊要求：□无特殊

o

□___天内当地医院随诊

□___天内本院随诊

□___天后本院查询病理结果

随诊电话：

医生签名：                 时间：

年   月   日    时  分

患方声明：

患者及家属对以上内容无异议；

□自愿出院，理解并配合出院后的治疗方案及随诊要求。o

□理解患者需继续住院治疗。

患者/家属签名：             时间：

年   月   日    时  分

附件4

日间手术各类流程

日间手术诊疗流程

患者就诊

完成各项术前检查及准备开始手术

护士给予入院宣教

收住入院

患者携带住院通知单及门诊病历至相关科室

开住院通知单

麻醉科评估符合要求

符合日间手术患者准入要求

挂号

手术阶段流程

各专科一日病房

达到麻醉恢复标准

术后麻醉恢复室恢复

入手术室进行手术

手术室接患者

手术后阶段流程

患者结账

护士为患者做出院指导

次日医生查房后，患者出院

医生查房再次评估患者术后情况

病房护士按医嘱进行观察、治疗和护理，并做好记录

麻醉医生和护士送患者回一日病房

出院随访流程

遇疑难问题请专科医生电话回访

护士在患者出院后第一天电话随访并做好记录

转归流程

变异：在日间手术治疗中或术后恢复期间出现日间手术临床路径变异的、出院后发生严重并发症的，需转普通住院治疗的退出日间手术临床路径，转普通住院治疗

报医务科审批同意

评估医生或手术医生填写终止日间手术路径表

出现变异

—

END

—

第五篇：手术科室工作流程

手术科室工作流程

为了保障有序合理的安排好手术科室手术病人得到及时手术治疗，同时 保麻醉手术室各项工作的正常运转，建立科室间和谐工作秩序，完善的业务管理制度是非常必要的。

1.常规择期手术应手术前日下午2：30前，手术科室发电脑通知单通知手术室安排。

2.手术室按电脑手术通知单，由麻醉科住院总，手术室护士长适时安排医生，护士参加 手术。并进行术前病人访视，详细了解病情及各项检查结果，以选择适当的麻醉方法和拟定适当的麻醉方案。并于围术期中可能发生的困难和意外作出估计，然后做好准备工作，特殊重大手术病人，手术室护士长也应参加访视术前病人。

3.住院急症病人术前30分钟送电脑通知单至手术室，手术室医生护士做好应急准备。

4.急诊科病人的急诊手术由急诊科将病人连同手术通知单一起送至手术室，事先急诊科通知手术科室，手术室协助督促手术者及时到位。

5.需紧急抢救的手术，可在电话通知手术室的同时，由急诊科医生做好相关检查，由实施手术的医生将病人直接送至手术室。

6.手术科室手术连台手术，麻醉手术室中午取消休息，安排医护人员连续工作，以满足手术病人及时治疗。中餐在手术室就餐，由手术室派专人定餐。另外，间断手术，医生频繁更换衣帽，无端增加很多手术室的耗材。

7.节假日不得送择期手术通知单（例，周六、周日不接受周一手术通知单，应在周五送周一通知单，即使长假也是如此）。