腹主动脉瘤介入手术期流程及质控要点

第一篇：腹主动脉瘤介入手术期流程及质控要点

腹主动脉瘤围手术期质控要点：

一、适应证

（1）腹主动脉瘤的直径大于或等于5.5cm者。（2）随访过程中其直径每年增加超过1cm者。（3）有症状的腹主动脉瘤。

(4)动脉瘤直径4.5-5.5cm者，患者及家属意愿强烈，可行腔内治疗。

二、相对禁忌证：

近端瘤颈直径>28mm；瘤颈长度<15m m；瘤颈角度>60°；瘤颈呈圆锥形(瘤颈近远端直径差>4mm)；腹主动脉分叉处直径<18m m；髂动脉直径<7mm；髂动脉严重扭曲或双侧髂动脉瘤等。

三、禁忌症

1.腹主动脉瘤的位置或形态不适于腔内隔绝手术者，如范围广泛的胸腹主动脉瘤或近端瘤颈＜1.5cm因而无法固定移植物者。但近年已开发出近端带有裸支架的移植物，近肾腹主动脉瘤已经不是绝对禁忌证。

2.导入通路病变使手术难以完成者，如双侧髂动脉严重狭窄扭曲以至导丝、导管不能通过。

3.有严重伴发病，如严重心肌供血不足、心律失常、难以纠正的心力衰竭，严重肾功能障碍，严重凝血功能障碍等。

4.并存恶性肿瘤或其他严重疾病，预期寿命不超过1年者。5.穿刺部位局部感染及高热者。

6.1个月之内的大面积脑血管意外或消化道大出血的患者。7.造影剂过敏的患者。

1.基本完善项目

术前需患者及其家属签署《动脉瘤腔内隔绝术手术知情同意书》。2.必须的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、甲状腺功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）检测；

（3）12导联心电图、胸片、彩超（心脏、腹部、颈动脉及双下肢血管）检查；

（4）动态心电图、动态血压检查（如近期已查，可不再重复检查）； 3.特殊检查项目：（1）主动脉CTA评估血管条件。

（2）头颅 CT 检查：近期（1月内）有出血性或缺血性脑卒中病史的患者，同时伴有头晕等神经系统症状患者。

五、术期用药选择：

1．根据基础疾病（高血压、糖尿病、高血脂等）情况对症治疗。2．控制心室率100-120/60-80mmHg，控制心室率60-70次/分

3.术前 30 分钟内如需要使用预防性抗菌药物，应参照《抗菌药物临床应用指导原则》。

4.认真做好穿刺、置管部位的皮肤准备。

六、手术详细步骤：

1.选择髂动脉通畅的一侧，在腹股沟韧带下沿股动脉走行以Seldinger法穿刺股动脉，导入5F导管鞘，全身肝素化。

2.经导鞘送入导丝至腹主动脉，沿导丝送入猪尾巴导管到第12胸椎水平，撤出导丝，行主动脉造影。

3.在监视屏上做相应标记后，准确测量瘤颈和瘤体的长度和直径、髂总动脉直径、肾动脉开口至髂内动脉开口的距离，并与术前螺旋CT和磁共振动脉造影结果对照，据此选择适当口径和长度的移植物。

4.穿刺对侧股动脉，植入6F动脉鞘，双侧股动脉预埋血管缝合器缝线。5.插入超强导丝后退出造影导管，沿导丝导入标记导管至腹主动脉。当移植物上缘到达肾动脉开口水平释放移植物的前端（2节），再次造影证实移植物前端与肾动脉开口位置，逐渐释放支架，直至短臂弹出。

6.保持固定移植物输送杆，经对侧股动脉送入泥鳅导丝经短臂开口至升主动脉，送入标记导管至支架内，退出导丝造影证实标记导管位于支架内并测量接腿支架长度，经标记导管送入超硬导丝至升主动脉，退出标记导管，经对侧股动脉送入移植物至短臂内，准确定位后，释放该单支，使其自动张开，与移植物短臂妥善连接连接部分至少要重叠一节支架的长度，远段固定于髂动脉血管壁上。

7.释放对侧主体，再次做腹主动脉造影，观察移植物和肾动脉、髂动脉是否通畅，移植物有无扭曲、异位，近端和远端有无内漏，必要时球囊扩张。8.证实瘤体已被完全隔绝后，退出标记导管，双侧股动脉缝合止血，加压包扎后返病房

七、术中注意要点

1.近肾（瘤颈长度＜1.5cm）腹主动脉瘤不能使用普通移植物，应使用近端带裸支架、即近端1.5～2.0cm一段支架外没有人造血管覆盖的移植物。这种支架可以固定在肾动脉开口部位或开口以上的动脉壁上而不会阻断肾动脉的血流。2.导入动脉狭窄者，可先行球囊扩张，再插入导丝和导管。如不能成功扩张，需通过辅助手术经腹膜外途径显露髂总动脉，直接插入导丝和导管。

3.在释放近端移植物过程中，要注意监测肾动脉通畅情况，避免误闭肾动脉。如误闭不幸发生，应尽量采取补救措施，例如将充张适当的球囊保留于原位，藉助血流冲击带动球囊和移植物一同下移，直到肾动脉开口开放。确实无法补救时，应紧急施行腹主动脉-肾动脉旁路术。

4.放置分叉形移植物时，要掌握好移植物的三维位置，谨防移植物短臂在转向状态下被释放。一旦发生短臂位置错误，可试行将导丝导入短臂以帮助其与随后导入的单支人造血管对接，若原导丝无法导入短臂，或虽然导入短臂但仍无法实现对接，则应放弃此种尝试，改从一侧肱动脉插入导丝，经移植物主体和短臂出口导入髂动脉，以两头持引导丝法完成与单支人造血管的对接。5.两段移植物的对接，必须重叠一节支架（2cm）的长度，严防滑脱造成严重内漏。一旦发生滑脱，应另选一段口径适宜的移植物，经原导丝导入，将滑脱的两端对接起来。若无法按原导丝导入，可经两头持引导丝导入。6.扩张移植物远侧端时，应掌握好力度，防止造成动脉破裂。一旦发生破裂，可立即用球囊阻断破裂部位，暂时控制出血，同时准备一段口径适宜的移植物，导入至适当部位，将破裂处封闭隔绝。

八、术后处理

腹主动脉瘤腔内隔绝术术后做如下处理： 1.严密监护24h。

2.注意观察有无内出血征象以及下肢血供（足背动脉搏动）情况。3.一般无需继续抗凝。

4.术后可以进食，次日可以下床活动。

九、并发症

1.内漏 发生率约7%～20%。持续存在的内瘘可导致腔内隔绝术失败，瘤体继续扩大甚至破裂。发生内漏的主要原因包括：①适应证选择不当（瘤颈血管壁斑块钙化，瘤颈严重扭曲，动脉瘤壁大量斑块使移植物变形等）；②移植物类型选择不当；③移植物口径和长度不适当；④未曾处理仍保持通畅的腰动脉和肠系膜下动脉。继发性内漏可以通过手术结束前腹主动脉造影发现；延迟性内漏的诊断则有赖于定期的严密随诊。近端内漏后果最为严重，应在手术中即时解决。可用球囊在瘤颈部做适当扩张，或添加一段套管，一般可以奏效。如仍有大量内漏，应果断施行传统手术，以免发生破裂。远端附着点内漏大多由移植物与动脉口径不匹配造成，延长一段移植物通常有效，但应避免同时隔绝双侧髂内动脉。

2.肾动脉闭塞

肾动脉闭塞大多在释放移植物后立刻发生。原因是定位不准确或操作失误，致使带膜支架覆盖了肾动脉开口。少数病人发生手术后延迟性肾动脉闭塞，可能与移植物裸支架超肾动脉固定对肾动脉血流动力学产生干扰有关。肾动脉闭塞会导致肾功能减退和高血压，但若肾梗死面积不很大，肾功能有逆转可能，高血压也可用药物控制。如果肾动脉完全闭塞，需行腹主动脉-肾动脉旁路手术。

3.腹主动脉瘤腔内隔绝术后综合征

有些病人手术后出现不明原因的发热，一般不超过38.5℃，红细胞、白细胞和血小板计数下降，一过性C-反应蛋白升高，但无感染证据，故笼统称之为“术后综合征”。发生机制尚不清楚，可能与瘤腔内血栓形成后的吸收、移植物的异物反应、移植物对血细胞的机械性破坏等因素有关。对症治疗可用非甾体类镇痛药（如吲哚美辛）和肾上腺糖皮质激素，一般可以奏效。

4.缺血性结肠炎

多发生于乙状结肠，主要原因是肠系膜下动脉封堵后乙状结肠侧支循环供血不足。因此，两侧髂内动脉不宜同时隔绝或栓塞，至少保留一侧通畅。即时发生乙状结肠缺血病死率甚高（＞50%），但很少见。在腔内隔绝术后，多数缺血是由逐渐发生的髂内动脉闭塞引起，病情呈渐进性，从出现症状到发生肠坏死有一个过程。早期发现、早期治疗十分重要。主要症状是腹痛，结肠镜检查发现肠黏膜苍白、水肿或散在出血点便可确诊。使用血管扩张剂和降低血液黏稠度、疏通微循环的药物，促使侧支循环尽快建立是主要治疗措施，效果尚好。若发生肠坏死，只能手术切除。

5.截瘫

截瘫为腔内修复术严重并发症，发生率为3.6%-12%，目前缺乏特效治疗方法，注意预防及治疗方法有：脑脊液引流、控制血压、糖皮质类固醇、低温及物理治疗。

6.穿刺并发症防治

（1）穿刺股动脉时勿太靠近腹股沟韧带。

（2）对应血管扭曲可使用抗折长鞘或者可调弯鞘。

（3）穿刺出现血肿或者假性动脉瘤需充分压迫止血，必要时外科切开缝合。

7.造影剂肾病

预防: ①.对高危患者应严格掌握造影的适应证:尽量减少或避免使用造影剂，必须行造影检查者，应保证充分足够血容量，避免使用肾毒性药物，积极预防造影剂相关的肾损害。

②.水化:造影前的充分水化和纠正血容量不足，可减轻造影剂的肾毒性，对于高危患者，特别是已有慢性肾功能不全、糖尿病或多发性骨髓瘤者尤其重要。

③.调整治疗用药：造影术前24～48h应停用非类固醇消炎药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及其他潜在肾毒性药物，改用钙通道阻滞剂控制血压，可对抗造影剂的缩血管作用。糖尿病患者应停用二甲双胍。

④.选用等渗性造影剂：已有肾功能损害(SCr> 1 40 μmol／L)的患者应尽量使用非离子型、低渗或等渗造影剂，并尽量减少造影剂用量而。肾功能正常者，使用新型的非离子型造影剂并不能降低肾损害的发生率及程度。

⑤.N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine)：可促进NO合成，舒张血管，通过减轻直接氧化应激损伤和改善肾血流动力学状态来减轻造影剂的肾毒性。

⑥.前列地尔注射液:以脂微球为药物载体，具有易于分布到受损血管部位的靶向特性，从而发挥扩张血管、抑制血小板聚集的作用，国内外专家共识明确指出：凯时（前列地尔商品名）能积极预防造影剂肾病，改善造影后患者肾功能。

第二篇：腹主动脉瘤护理常规

腹主动脉瘤切除及人造血管移植术护理常规

2010.7

一、适应症：腹主动脉夹层瘤

二、手术前准备：

1、手术包准备：中术包、套碗、布包、手术衣，大血管加包、悬吊拉钩。

2、仪器准备：高频电刀

3、特殊用物：0/4普理灵血管缝线、人造血管、生物胶。

三、麻醉方式：气管内插管全麻

四、手术体位：仰卧位。

五、手术配合过程：

1、手术野常规用2%碘酒、75%酒精消毒皮肤，铺无菌巾，粘贴手术巾。

2、固定、连接吸引装置、高频电刀。

3、自剑突下至耻骨联合做直切口：递刀切开皮肤，电刀皮下组织、筋膜层、腹膜。

4、安装悬吊拉钩，暴露手术野。

5、用湿纱布卷保护小肠，推向右侧，显露腹后壁的部位。探查两侧髂总动脉。

6、游离结扎肠系膜下动脉：游离上段空肠，解剖出腹主动脉瘤近端，显露肠系膜下动脉，切断，递4号丝线双层结扎。

7、游离动脉瘤周围组织，分离腹主动脉与下腔静脉。

8、切断动脉瘤：于动脉近端用两把无损伤血管钳夹住，远端的两侧髂动脉各用一个弹性血管夹控制血流，在钳间切除腹主动脉瘤。

9、血管移植：选择合适型号的人造血管，修剪合适的长度，用0/4普理灵血管缝线先做近端连续缝合，再行远端双侧髂动脉的缝合。

10、腹腔内冲洗，仔细检查止血，血管吻合口涂生物胶封闭止血。

11、放置腹腔引流管，清点手术用物，逐层关腹。

第三篇：房颤导管消融围手术期质控要点

房颤导管消融围手术期质控要点：

一、适应证

1.症状明显，至少一种抗心律失常药物无效的阵发性心房颤动患者。2.症状明显，至少一种抗心律失常药物无效，且无明显器质性心脏病的持续性心房颤动患者。

3.无明显症状，但患者有手术意愿的阵发性或持续性心房颤动患者。

二、相对禁忌证：

冠心病PCI术后3个月内，尽量避免行房颤射频术。

三、禁忌证：

1.左心耳或左房血栓形成。2.显著器质性心脏病的房颤患者。

3.6 个月之内的大面积脑血管意外或消化道大出血的患者。4.出凝血功能障碍，存在抗凝药物治疗禁忌的患者。5.造影剂高敏的患者。

6.距离前次房颤导管消融术后不足 3 个月的患者。7.重度肺部通气功能障碍、严重肺部感染急性期的患者。8.重度肾功能衰竭，肾小球滤过率＜30ml/min 的患者。

四、术前准备事项：

1.基本完善项目

（1）术前需患者及其家属签署《心内电生理检查及射频消融治疗手术知情同意书》。

（2）术前 24-48 小时行经食管超声检查排除左房血栓，特殊情况下如患者 无法接受可行左房增强 CT 扫描替代。2.必须的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）肝肾功能、心肌酶、电解质、血糖、血脂、血型、凝血功能、甲状腺功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、华法林基因检测；（3）12导联心电图、胸片、彩超（心脏、腹部、颈动脉及双下肢血管）检查；

（4）动态心电图检查（如近期已查，可不再重复检查）； 3.特殊检查项目：

（1）食道电生理检查：适用心房扑动或拟诊房扑需与室上性心动过速或房 速相鉴别的患者。（2）冠状动脉造影或 CT 检查：男性>45 岁，女性>55 岁，存在冠心病危险因素，同时伴有心肌缺血症状或疑似心肌缺血症状的患者。

（3）头颅 CT 检查：年龄≥65 岁，既往有出血性或缺血性脑卒中病史的患者，同时伴有头晕等神经系统症状患者。

五、术期用药选择：

1．根据基础疾病（高血压、糖尿病、高血脂等）情况对症治疗。2．术前 3-5 日停用华法林，INR 降至 1.4 以下时，加用 NOAC 口服，术前12 小时停用。如采用低分子肝素则应当继续应用至术前 12 小时停药。应用 NOAC 类药物患者术前 12 小时停药。

3.术前 30 分钟内如需要使用预防性抗菌药物，应参照《抗菌药物临床应用指导原则》。

六、手术详细步骤：

1.介入手术室通知病房送患者，病房护士通知患者排空大小便，应用术前输液，由转运护士送至介入手术室。

2.介入手术室护士核对患者后，转送至导管床上，电生理技师粘贴体表 CARTO 定位电极片、心电图电极片及除颤电极片（必要时），护士连接血压监测，固定指脉氧监测。给予静脉镇痛镇静药物。

3.消毒铺巾，穿刺右股静脉及左锁骨下静脉穿刺，左锁骨下静脉置入 6F 短鞘，右股静脉穿刺两针，置入2根 8.5F SL1 长鞘。4.自左锁骨下静脉鞘管中送入冠状窦电极。

5.右股静脉两根鞘管分别行房间隔穿刺：AP 位送右股静脉长鞘至上腔静脉，拔出导丝，回抽血液2-5ml，送入房间隔穿刺针，下拉鞘管至头端有明显跳跃感，RAO45°行房间隔穿刺，穿过房间隔后在 LAO45°送入长导丝至左上肺静脉内，沿导丝送长鞘至左房内，拔出导丝及长鞘芯，给予静脉普通肝素，100IU/KG，护士记录时间，每隔1小时追加肝素1000IU，或监测 ACT来决定。

6.沿长鞘送入 Pentaray 电极至左下肺静脉内。

7.通过长鞘行行左右肺静脉造影：左肺静脉 LAO45°、右肺静脉 30°，要求是肺静脉开口及走行清晰。

8.送入三维压力监测冷盐水灌注导管（ST导管）至左房内，盐水流速 2ml/h，根据造影影像行左右肺静脉定口，构建左房三维解剖模型。

9.放电行左右肺静脉环形电隔离治疗，左肺静脉顶部功率 30W，左肺静脉后壁25W，左肺静脉前壁 30W；右肺静脉前壁 30W，后壁 25W，顶部 30W。必要时行左房顶部线性消融，功率 30W；二尖瓣峡部线性消融，功率30-35W；三尖瓣峡部线，功率 30-35W。

10.可根据需要决定是否电复律及静滴异丙肾上腺素诱发。

11.结束手术前透视心影，停用静脉镇痛镇静药物，拔除鞘管，弹力绷带加压包扎所有伤口，转送回病房。

七、术后处理

1.术后股静脉伤口包扎后制动 12 小时。

2.对于可接受 NOAC 抗凝治疗的患者，术后常规 NOAC 抗凝治疗至少3月；术后接受华法林抗凝治疗的患者，起始剂量 3mg（进口），监测 INR，同时给予低分子肝素抗凝，当 INR 达到 1.5 以上时停用低分子肝素，继续调整抗凝指标至 INR 在 1.8-2.5，出院后同时给予华法令抗凝至少3月，嘱患者出院后定期（1-3 周）复查 INR。

3.术后给予奥美拉唑针剂 40mg 静推2次/日，共3天，以后改口服继续使用 1 月。

4.术后回病房患者出现心房颤动、心房扑动等房性心律失常，心电监测注意患者转律时有无长 RR 间歇，若有则禁用任何抗心律失常药，若无可酌情 给予胺典酮、倍他乐克等抗心律失常治疗，并及时请示术者。

5.术后 6-10 天出现的延迟发热或寒战，无论是否伴有神经系统症状，均需 立即行胸部 CT平扫，和术者联系，排除左房食管瘘。6.患者术后1个月后复诊，门诊304室房颤门诊。

7.向患者及家属交待并在出院记录上注明：嘱患者在 1 个月内软食，避免硬、烫、刺激性食物。护士配合宣教。出院后一旦出现明显胸骨后疼痛、畏寒、发热、四肢肌力或感觉异常、黑便、呕吐红色或咖啡渣样液体需立即 到医院就诊。

8.术后随访期间如果出现持续性胸闷、气短、咳嗽、咯血，需行肺静脉增强 CT 扫描，明确是否存在肺静脉狭窄，如果确诊重度狭窄，需要尽早行球囊扩张+支架植入术，亦可选择心外科肺静脉修复术，单根肺静脉闭塞还可选择肺叶切除术。

八、并发症防治 1.血管并发症

（1）穿刺静脉时勿太靠近腹股沟韧带。

（2）穿刺左锁骨下静脉时避免损伤肺部及胸膜。

（3）穿刺右侧颈内静脉时避免损伤颈内动脉。

（4）误穿动脉后按压时间要充分。（5）上长鞘之前，如有阻力应先用6号短鞘芯预扩张。

（6）一旦发生血管并发症，积极给予处理。2.栓塞

（1）术中房间隔穿刺过程中需充分回抽并用肝素盐水冲洗鞘管内腔。（2）房间隔穿刺完成后立即给予静脉肝素。

（3）造影过程中避免将空气注入。

（4）导管消融过程中勿局部长时间放电，易形成焦痂。

（5）发现栓塞事件后对症处理。3.肺静脉狭窄

（1）消融过程中尽量在肺静脉前庭消融，避免在肺静脉内部过深的地方消融。

（2）避免局部高功率、长时间消融。

（3）一旦发现有肺静脉狭窄，避免再次放电消融。

（4）注意经验的积累。

（5）一旦发现两支或以上肺静脉严重狭窄，需考虑支架植入或外科修复术。4.左房食管瘘

（1）术前不要上胃管。

（2）在左房后壁放电时用 25W 功率，消融时间 25-30S。

（3）术后给予奥美拉唑静推两天，然后给予口服 1 月。

（4）嘱患者在术后 1 月内避免过硬、过烫的食物。5.膈神经损伤

行上腔静脉射频消融时，进行上腔静脉消融线所在部位的起搏，如果有明显膈肌运动，则做标记，消融时避开此处。6.急性冠状动脉闭塞

（1）需要注意在二尖瓣峡部消融时有损伤冠脉回旋支的风险。

（2）尽量避免在冠状窦内消融。

（3）严密观察心电图 ST 段变化情况，一旦发现动态改变，需立即处理。

（4）如果确实损伤到冠脉，可考虑 PCI 治疗。7.心包填塞

（1）房间隔穿刺时定位准确，勿偏后、偏下、偏高。

（2）使用压力监测导管，导管操作及消融时压力避免超过 30g。

（3）局部放电时间避免过长，一般 30-60s。

（4）避免暴力操作导管，标测电极放置过程中要轻柔。

（5）术中持续监测血压，一旦发现血压下降、透视心影边缘搏动减弱，需立

即请超声科行床旁超声检查。明确心包填塞后，立即行心包穿刺，植入猪尾 导管，抽吸心包腔内积血，同时给予半量鱼精蛋白中和肝素。同时观察血压 上升情况及心影搏动情况。血压稳定、心影搏动恢复后，缝合固定导管，送 CICU 观察。如果经过心包穿刺抽液，但血压不能维持，积液量未见明显减 少，需立即通过心外科专科住院总联系心外科急诊手术。

第四篇：放射介入科手术管理制度

放射介入科手术管理制度

一.工作人员入室

１严格控制入室人员数量（每台手术原则上限三人）。

２工作人员进入导管室，需更换拖鞋，领取更衣柜钥匙、洗手衣裤、口罩、帽子。３入室后要轻声、轻走、轻动作，关闭手机铃声，保持室内肃静，不可大声谈笑，禁止吸烟。

4工作人员需外出时应及时换下手术衣裤，更换外用鞋。口罩、帽子、鞋等放于指定位置。

5严格限制参观人员，每次不超过3人，患者亲友一律谢绝参观。

6参观实习医生、护士，经科主任、护士长批准后，由专职老师带教方可入室。7特殊手术需进手术室谈话的家属仅限两人，进入时戴口罩、穿手术衣及拖鞋。

二、手术安排

1手术申请单应于前一日下班前由主管医生签名并送放射介入科。2手术时间由放射介入科统一安排，一经排定，原则上不得调换。

3急诊手术由值班医生通知放射介入科，如与常规手术发生冲突时优先安排。

三、病员入室

1术前30分钟按手术通知单由主管医生与护士陪同患者，携病历到手术室，与手术室护士查对后送病人入手术间。

2手术护士按病历核对患者姓名、床号、住院号，各项化验结果及术前医嘱执行情况。

3手术完毕后，主管医生与护士共同护送患者回病房。

第五篇：围手术期管理质控检查表

临床科室围手术期管理质控检查 管理目标 检查内容 存在问题 实得分 检查标准 检查方表

法及扣分标准

1、是否完善术前 采取手术当日前往手术室现场检

1、完善术前准备：（1）必查内容：①血尿常规准备。查或检查科室术后运行病历（不少于5②术前三项（2）选查：心电图、肝肾功、血常

2、术前抗生素应份）的方式： 规、胸透（3）专科检查内容： 用规范，特别是

1、术前检查每缺少一项扣1分。

2、术前抗生素应用规范，特别是无菌手术的抗生无菌手术的抗生

2、抽查科室一类切口术后病历，抗生素的预防性应用。素的预防性应素应用不符合规格的每份扣1分。

3、手术分级管理制度完善（三级以上手术要有术用，是否按照文

3、手术分级管理未按相关规定执行，前讨论；四类手术讨论内容上报医务科备案;重大件规范执行。凡发现越级手术者，每份扣1分。手术及探查类手术经由副主任以上医师担任，必

1、保障手

3、是否严格按照

4、协议书无手术者签字，每份扣1分，要时上报医务科备案。）术安全 术前手术分级管理制同时询问病人及家属，是否由手术者

4、手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，2、减少手管理 度实施手术。亲自与病人及家属谈话，如协议书中向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，术并发症

包括：病人病情、手术方式、麻醉风险、替代方304、手术前手术者有手术者签字，实际手术者未谈话扣1的发生。案、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或分 及麻醉医师查看分；询问病人及家属是否告知其：病（共100病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人情况，告知情况，人病情、手术方式、麻醉风险、替代分）不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不协议书签字情方案、自付费项目等内容，未告知的，能及时签字时，由医疗机构负责人或授权的人签况。每份扣1分；特殊材料及植入物未另字，并按规定报告上级主管部门，在病历详细记

5、手术是否提前签协议，每份扣1分。录。特殊材料及植入物需另备协议。通知手术室，术

5、查看手术单，未提前通知手术的，5、手术安排提前通知手术室，术前病房和手术室前护理工作是否每例扣1分；术前护理工作准备不完护理工作准备完善，特殊器械准备完善，有不利完善，特殊器械善的，每份扣1分；特殊器械准备不手术的疾患及时请相关科室会诊。

是否备好，有不充分的，每分扣1分；术前有其它疾 利手术的疾患是患未请相关科室会诊的，每份扣1分。

否会诊。管理目标 检查内容 存在问题 实得分 检查标准 检查方法及扣分标准

1、手术当日患者固定好识别用的腕带，所标信息准确无误，完成手术部位的标记。并分别在病房 检查方式：无文字记录的内容采用手内和手术室核实病人身份及手术部位。实施切皮术当日抽查或向相关人员询问的方式进

1、患者身份识别前及腔镜手术置镜前叫停，再次核对患者身份。行：

2、术前准备充分：及时备皮，告知患者饮食禁忌及手术部位标

1、检查手术安全核查表，缺少一次核查情况；有假牙的病人进手术室前摘除假牙。内容，扣1分；未认真进行手术部位标识、唱对

2、术识的，每份扣1分。

3、参加手术人员（手术医师、麻醉医师、台上与前准备情况3、2、现场查看术前准备情况，未备皮的，巡回护士、其他相关人员）应提前进入手术室，手术人员术前准每份扣1分；抽查病历未有饮食注意情由手术者讲述手术重要步骤、可能的意外、对策备情况

4、手术况的医嘱的，每份扣1分；未摘除假牙等术前讨论相关的内容。检查是否准时手术。过程中术者及助每份扣1分。或者有其他不完善情况的，4、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手按手的责任

5、术

3、现场查看当日手术病例，手术人员未要求协助手术，手术中协调配合好，术中有疑难中出现异常情况提前进入手术室的，扣1分；术前无手问题须及时请示上级医师。术相关问题讲述的，扣1分；未准时开应及时与患者家

5、术中如需改变手术方案（术者决定术前未确定

1、保障手始手术的，扣1分。手术属沟通

6、检查的脏器切除、使用贵重耗材等）及时请示上级医术安全

4、检查中出现手术不按规定协调配合及当日术中植入的假体师，必要时向医务科或主管院长汇报，并须再次

2、减少手

出现疑难问题不及时请示的扣1分。征得患者或家属同意并签字后实施。管理材料，器材标识

5、术中改变手术方案及使用贵重耗材无术并发症

6、检查术中植入的假体材料，器材标识上的信息40分 上的信息及有效请示及汇报，无再次告知并征得同意并的发生。及有效期、条码贴麻醉单背面。期、条码贴麻醉签定协议书的扣1分。

6、植入物相关标术中切除的病理标本向患者或家属展示并在病

7、单背面。

7、术中识缺失或不清楚扣1分。案中记录。手术中切除的标本按要求处理，标本

7、术中病理标本未向病人或家属展示，切除的病理标本容器注明科别、姓名、住院号。由手术医师填写标本处理及文字标注有一项不合格扣1的送检情况

8、病理标本申请单，术中冰冻切片，标本及报告由分 术中严格执行各手术室专人送取。

8、术中有违反医疗技术操作常规及其他项医疗技术操作

8、术中严格执行各项医疗技术操作常规。术中不不利于手术的言行的，扣5分。常规 谈论与手术无关的事情。术中输血及自体血回输

9、手术室护士未认真督查检查参加手术

9、无菌技术监督

严格执行《临床输血技术规范》。人员的无菌操作，扣1分

10、巡回护士及器械护士未严格进行手

10、严格进行手

9、手术室护士认真执行各项规章制度及技术操作术前后清点操作并准确记录的，扣1分 规程，督促检查参加手术人员的无菌操作，注意术前后清点

11、手术后麻醉医师及手术室护士未送患者安全。病人，扣1分

10、巡回护士及器械护士严格进行手术前后清点操作并准确记录。

管理目标 检查内容 存在问题 实得分 检查标准 检查方法及扣分标准

1、术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面检查科室术后运行病历5份 交代（手术记录或病程记录），手术记录在规定

1、术后相关记录不及时准确及缺失

1、术后密切观察时限内及时、准确、真实、全面的完成。的，一份扣1分。病情变化及拔出

2、一般手术术后3天内有查房记录。中等以上手

2、术后查看病人及特殊病情书面记录引流管和填塞物术或病情复杂的高危患者，术者在术后24小时内不及时术后3天内查房记录不完善的情况 查看病人如有特殊情况做好书面记录。一份扣1分。术后

2、术后手术者应

3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管

3、检查术后有引流管及填塞物的病历管理 认真查看病人并和填塞物情况有书面记录。5份，检查对引流和填塞物记录情况，20分 做好记录

4、术后抗生素应用规范。一份不合格扣1分。

3、术后抗生素应

5、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉

4、检查术后抗生素应用病历5份，一

1、保障手用规范。后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严份不合格扣1分。

5、抽查麻术安全

4、术后麻醉医师格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢醉科术后访视记录，未按规定进行访

2、减少手查看病人情况 复室或外科监护室）。并对重点病人实行24小时视，一份扣1分；检查术后病历，查术并发症随访且有记录。护送病人时，麻醉医师应位于患看交接记录及签字，无记录及签字者，的发生。者头侧。病人送至病房后，接送双方必须有书密每份扣1分； 切关注与镇痛有关的事宜。

1、手术前后医嘱须由手术医师或术者授权委托的抽查手术科室病历5份：

1、手术前后医围手医师开具。

1、手术前后医嘱开具不合格的，一份嘱。术期

2、对特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品按国家扣2分。

2、特殊治疗、抗医嘱有关规定执行。

2、违反相关药品应用管理规定的一份 菌药物、麻醉镇管理

3、需在手术室应用的各专业常规用药，术前在科扣2分。痛药品应用。10分 室下达手术医嘱时一同下达，由手术执行者执行

3、术中用药未下医嘱，扣1分，执行 时签字、书写时间。者未签字书、书写写时间扣0.5分。