介入放射学工作人员防护要点

第一篇：介入放射学工作人员防护要点

介入放射学工作人员防护要点

介入放射学是近几年发展起来的一项技术。它是在医学影像系统的监视引导下，经皮针穿刺或引入导管做抽吸注射、引流或对管腔、血管等做成型、灌注、栓塞等以诊断和治疗疾病的技术。它融医学影像、临床诊断、治疗学为一体，以其创伤小、患者痛苦少、临床效果好等优点，深受患者和医务工作者的欢迎。

开展介入放射学操作需要在X射线透视、CT导向下进行，手术医生在辐射场内操作，距患者照射区不足0.5米，其全身暴露于大量X射线散射线的辐射场内，既无法进行隔室防护，又无法采取远距离操作来避免更多的职业照射。并且，一般介入手术透视累计曝光时间长达10几分钟，有的更长达半小时，甚至超过1小时，工作人员在辐射场内接触辐射的时间较长。由于对射线的照射，人的感官无法感知其存在和受照剂量大小，介入手术医生全神贯注于手术过程之中，极易忽视自身和患者的防护问题。据调查，广西介入放射学工作人员平均受照水平约为5mSv/年，虽然低于放射工作人员外照射20mSv/年（5年平均）的国家标准，但比其它放射工种平均受照1~2 mSv/年的剂量当量水平，又明显偏高。所以，在开展卫生监督时，卫生监督员更强调对介入放射学工作人员的防护。

对介入放射工作的辐射防护应遵循实践的正当化，防护的最优化，个人剂量限值，医生与病人防护兼顾，固有防护为主和个人防护为辅的原则。可采取缩短照射时间、尽量增大与辐射源的距离和屏蔽的方式进行综合防护。在今年的监督检查过程中我们发现，许多医院在开展介入放射工作时，辐射场内的医务人员有的没有佩戴任何防护用品，有的只穿防护衣没有佩戴铅眼镜，有的虽然佩戴有铅眼镜，但却把铅眼镜架低，眼睛直接面对工作台。这样的情况，不仅存在中小型医院，也普遍存在于区内几家大型的医院中。一方面说明放射诊疗机构没有重视放射卫生管理问题，配置放射防护用品不全，培训力度不够；另一方面也说明了介入放射学工作人员的防护意识薄弱，没有注重自身防护。

介入放射学工作人员的防护是放射诊疗卫生管理的一项重要工作。增强防护意识，加强防护措施，将介入放射工作者的受照剂量降至可以合理做到的尽量低的水平，是确保终生从事介入放射工作的安全前提，需要高度重视。

第二篇：介入放射学常用技术

介入放射学常用技术 选择性血管插管技术 【 适应证 】

各种病变的动脉造影,动脉内化疗灌注和动脉栓塞术均可采用本技术。【 禁忌证 】

1.欲选择插入动脉径小于所用导管直径或已闭塞。2.当手边器材难以完成选择性插管时切忌硬性操作。【 器 材】

一般选择性动脉插管的导管及导丝均可用于本技术，采用直径较细的导管，如4F和5F,选用头端较软的导管，以便在导丝先行进入后能随之进入靶血管。超滑导丝几乎是超选择性插管必备的器材，最好选择前端具有15弯头者，利于进入迂曲的血管。前端柔软的超硬导丝在导管难以跟进时有特殊价值。同轴导管系统虽然价值较昂贵，但对于超选择性插管困难者和脑血管插管有重要价值。【 操作步骤 】

1.入路：总的来讲可分为上入路和下入路（Seldinger技术），正确选择入路可提高选择性插管成功率。（1）下入路：经股动脉穿刺插管，可完成大部分患者的选择性插管，当骼动脉十分迂曲时，导管经过几个弯曲与血管壁磨擦力增大，操作往往困难，可采用长导管鞘（10cm～20cm），鞘壁有钢丝加强者为佳。

（2）上入路：可经肱动脉，腋动脉或锁骨下动脉穿刺插管。主要用于下入路常规选择插管困难者，动脉先向下行，再折返向上和有多个此类弯曲者经下入路插管往往十分困难，导管进入第一个弯度时再向前插送极易弹出。经上入路进入此类血管则变得十分容易，原因是原先的多弯曲经上入路变为单弯曲，导管能顶靠在下行的血管壁向上推进，甚至腹腔动脉闭锁由肠系膜上动脉至胰十二指肠下动脉提供侧支者亦能超选成功。

2.利用导管的形态插入相应的动脉：目前所用导管已塑形，可适用于不同的动脉插管，一般Cobra导管的适用范围最广；Yashiro螺旋导管适于纤曲的肝动脉插管；Simmons导管适于腹腔干过长者。尚可采用术中导管塑形的方法。

3.导管跟进技术：为最常用的超选技术，当导管进入一级血管分支后不能继续前进时，可先将超滑导丝插入靶动脉，由助手拉直导丝，术者推进导管沿导丝进入。关键是导丝较深地插入靶动脉，形成一定的支撑力，必要时可用超硬导丝支持，送导管时导丝切勿跟进，撤导丝时应缓慢回抽，过快会将导管带回弹出。当导丝可进入靶动脉而导管由于其硬度和固有的角度不能跟进时，将其撤出保留导丝于靶动脉，换用较柔软的导管。

4.导管成襻技术：在常规方法不易超选择和手头可选择的导管型号较少时，是一种有用的技术。主要用于动脉主支过于向上或水平开口和向上走行较长并向上折返者。常用Cobra和猎人头型导管。方法为：先将导管选择性插入肾动脉，肠系膜上动脉或对侧骼动脉，当管端进入超过5cm以上时，继续旋转并推送导管，使之成襻状并由原插入的动脉退回腹主动脉内。

5.同轴导管技术：利用同轴导管系统进行，主要用于脑动脉超选择性插管或肝动脉亚段栓塞及各系统的超选择性插管。将外导管插至靶动脉口，内导管插入导丝一并送入，到位后抽出导丝注入造影剂观察局部血管分布走行即可。必要时可用弯头超滑细导丝引导入靶动脉，推送微导丝到位，DSA的路径图（Roadmap，即透视减影）功能对超选择插管十分有帮助。【 注意事项 】

1.勿硬性操作和选用安全性高的器材可预防动脉内膜损伤。2.动脉痉挛时痉挛的动脉呈细线状，造影剂及导丝难以通过患者常感局部疼痛，甚至虚脱。可立即采用2％利多卡因5mL或罂栗碱30mg局部动脉内注射，多可解除痉挛。

经导管动脉内药物灌注术 动脉内化疗术 【 适应证 】

1.脑原发性和转移性恶性肿瘤。

2.颌面部原发恶性肿瘤 如鼻咽癌，舌癌，上颌窦癌，牙龈癌，甲状腺癌等。3.胸部恶性肿瘤：如肺癌，食管癌，乳腺癌和局部复发的乳腺癌。

4.腹部恶性肿瘤：如肝癌，胃肠道癌，胆道系统癌，胰腺癌，肾癌，发性腹部转移瘤。5.盆腔恶性肿瘤：如膀胱癌，前列腺癌，直肠癌，卵巢癌，子宫癌和盆腔转移瘤。6.骨胳和软组织恶性肿瘤 如骨肉瘤，尤文氏瘤等骨恶性肿瘤，骨转移瘤和各种软组织恶性肿瘤。

【 禁忌证 】

1.严重出血倾向。

2.通过适当的治疗难以逆转的肝肾功能障碍。3.严重恶液质。【 器 材 】

1.常规器材：主要包括18G血管穿刺针，导丝和选择性导管。

2.特殊器材：主要用于更精确的超选择性插管和各种不同的药物灌注方式。

（1）同轴导管系统：由内径为0.038的选择性导管，3F导管和0.025导丝组成。主要用于超选择性动脉插管。由于其价格昂贵，并且一般超滑导丝配合性能良好的导管，超选择性插管多不困难。因此同轴导管系统在国内较少应用。

（2）灌注导丝：为一空芯的导丝，端部可与注射器连接，作用与同轴导管类似，可用于超选择性化疗灌注。

（3）球囊阻塞导管：用于动脉内阻滞化疗。其外形可塑成各种选择性导管。端部有一球囊与导管壁上侧孔相通，当导管插入靶动脉后，即可通过侧孔向乳胶囊内注射少量稀释的造影剂使之膨胀阻断血流，然后通过主孔注入化疗药物。

（4）全植入式导管药盒系统：主要用于动脉内长期间断性化疗灌注。详见有关章节。（5）药物注射泵：可定时，定量，匀速注射化疗药物，节省人力；可脉冲注药以克服药物因与血液比重不同而形成的层流现象。【 操作步骤 】

1.用Seldinger技术行动脉穿刺插管至靶动脉。2.行常规血管造影。3.行动脉内化疗灌注。【 注意事项 】

1.灌注方式有：一次冲击性，长期间断性动脉内化疗灌注，动脉内升压灌注疗法，动脉阻滞疗法等。

2.穿刺入路的选择，一次性灌注可选择股动脉入路，中长期灌注选择锁骨下动脉，腋动脉或肱动脉。

3.一般要求超选择性插管后再行灌注，但在超选择性插管困难时或病变范围大（如胰腺癌并腹腔转移等）将导管置于病变近端的胸或腹主动脉行灌注仍是可行的。4.尽量超选择性插管，避开眼动脉或脊髓动脉等使药物仅进入靶动脉。5.插管时动作轻柔，以免刺激血管痉挛。

6.使用毒性小及渗透压较低的非离子型造影剂。7.化疗药物按比例稀释并匀速缓慢注入。

8．灌注前可经静脉注入5mg～10mg地塞米松，据认为可提高神经组织对化疗药物的耐受性。9.消化道反应，术后给予消化粘膜保护药物，如氢氧化铝凝胶和洛赛克等，必要时应用枢复宁等抑制恶心及呕吐。可采用适当的护肝措施，使药物性肝炎尽快恢复。

动脉内其他药物灌注术 【 适应证 】

1.外周动脉及大动脉血栓形成，血栓栓塞，股骨头坏死均适于采用动脉内溶栓治疗。2.雷诺病，肠系膜上动脉缺血，脉管炎，插管过程中的血管痉挛或狭窄导致缺血性病变均适用于动脉内血管扩张药物的灌注治疗。

3.肠道出血适于血管收缩剂动脉内灌注治疗。

4.顽固性骨髓炎，肺部局部感染（包括结核，霉菌等难治性感染）适于动脉内抗生素灌注治疗。

【 禁忌证 】 同IACH（见前述）。【 器 材 】

同IACH（见前述）。

特殊溶栓导管为一端部多侧孔导管。灌注溶栓药物时，药液由侧孔均匀喷出，利于插入血栓内溶解长段血栓。【 操作步骤 】

参阅IACH和有关章节 【 注意事项 】

1.同IACH（见前述）。

2.所用药物的毒副作用，如溶栓药物可导致出血，血管扩张可导致低血压，血管收缩剂可造成平滑肌痉挛，心脏负荷加大，血压升高等。一般药物反应可随停止用药而消失，严重者应立即停药并对症处理。经导管动脉拴塞术 【 适应证 】

1.可用于各种实体性富血管性肿瘤的术前和姑息性治疗。常与IACH合用。2.配合IACH的血流重分布而栓塞胃十二指肠上动脉或一侧骼内动脉。

3.内科性内脏切除，如脾大和脾功能亢进，肾性高血压，大量蛋白尿的栓塞治疗。4.各种动静脉畸形（AVM），外伤性动静脉瘘等。5.难以控制的小动脉出血。【 禁忌证 】

1.不能超选择性插入靶动脉者或靶动脉有重要器官附属支者。2.栓塞后可能造成某重要器官功能衰竭者。3.体质弱预计难以承受术后反应者。【 器 材 】

1.导管和导丝：TAE的导管可根据不同靶动脉的形态和术者的个人喜好选择。常用的有Cobra导管，RH型导管，Yashiro导管，Simmonsl～3和CHG导管Headhunter（猎头）导管。目前较流行相对较软的和较细的5F导管以适于超选择插管和减少血管的损伤。特殊的同轴导管系统和球囊阻塞导管目前在国内较少应用且价格昂贵。

导丝除传统的金属导丝外，目前流行使用超滑导丝,因其柔顺性,特别利于超选择性插管。2.栓塞剂：目前用于临床的栓塞剂种类繁多，临床上主要根据病变的血流动力学变化，导管到位情况，是否需重复治疗和与化疗药物的亲和性等选择。（1）明胶海绵：为中期栓塞剂，可剪成不同大小的条或颗粒，而栓塞不同直径的血管；可为机体吸收使血管再通为再次治疗留下通路等优点。与其相似者有泡沫聚乙烯醇（IVALON），为永久性栓塞剂。

（2）微粒栓塞剂：是指直径为100um～1000um的颗粒性栓塞剂。注射时应使微粒良好悬浮于液体中，否则成团的微粒会严重阻塞导管造成操作失败。

（3）大型栓塞剂：主要用于3mm～10mm口径动脉的栓塞，有不锈钢圈和海螺状温度记忆合金弹簧圈和可脱离球囊。

（4）液体栓塞剂：有医用胶（如IBCA，TH胶），血管硬化剂，碘油和中药类（如白芨胶，鸦胆子油）。【 操作步骤 】

TAE的技术要点为将导管选择性插入靶动脉并以适当的速度注入适量栓塞剂使靶动脉达到不同程度的闭塞。根据不同的栓塞剂，栓塞目的，部位，程度和器官血流动力学改变，其方法亦不同。

导管插入靶动脉内，释放栓塞剂。释放方法有低压流控法，阻控法和定位法。【 注意事项 】

TAE的并发症发生率与术者的操作技术和经验有关，而栓塞后综合征与栓塞的程度和器官的敏感性有关。

1.避免和减少误栓。主要发生于插管不到位，同时应正确选择栓塞剂和适当的释放技术，特别在栓塞术的后期小心释放栓塞剂，并充分了解病变的血流动力学改变如有无动静脉瘘和潜在的侧支通道等，有利于减少误栓的发生。一旦发生误栓，则需采用适当的保护措施，如给予激素。吸氧。疏通和扩张血管药物等，以减少组织梗死的程度及范围。2.栓塞后综合征可发生在大多数TAE术后的病例，主要表现为发热，局部疼痛及伴随恶心，呕吐，腹胀，食欲下降等。处理措施包括吸氧，给予适当的镇痛剂和对症处理。对于术后发热只要患者可耐受，可不给予降温处理，以利于坏死物的吸收。

3.一般恶性肿瘤和动静脉畸形的栓塞治疗的原则为尽可能地完全彻底栓塞肿瘤血管床以造成最大程度的肿瘤缺血坏死。经皮腔内血管成形术 【 适应证 】

原则上影响器官功能的血管狭窄（闭塞）均为适应证。【 禁忌证 】

1.严重出血倾向。

2.缺血器官功能已丧失。3.大动脉炎症活动期。

4.导丝和导管未能插过血管狭窄（闭塞）段。【 器 材 】

1.常规血管造影器材。

2.特殊器材:导管鞘；超长,超滑和超硬导丝，可备直径0．025～0．038几种导丝；双腔球囊扩张导管，一般长度应超过狭窄段长度0．5cm～1.0cm，直径应大于X线显示的正常血管段直径1mm，常用的球囊导管为5F。其他器材如激光血管成形或旋切血管成形等用的专用器材。

【 操作步骤 】

1.先行血管造影了解血管狭窄的程度及长度。2.用导丝试通过狭窄段，成功后将导管跟进。通过困难时可换用超滑或较细的导丝和导管。腔静脉闭塞者可试用导丝硬头或房间隔穿刺针穿过，此操作应在双向调线透视下进行，以免假道形成或损伤心包。

3.导管通过狭窄段后，先注入造影剂显示狭窄后血管情况，然后注入肝素6250U。插入超长导丝撤出造影导管。

4.球囊导管沿导丝送入狭窄段。困难时可采用超硬导丝协助，或可先采用小球囊导管对狭窄段进行预扩张，再送入大球囊导管。

5.确定球囊准确位于狭窄段后即可开始扩张术。用5mL注射器抽取稀释为1/3的造影剂，注入球囊使其轻度膨胀。透视下可见狭窄段对球囊的压迹。如压迹正好位于球囊的有效扩张段可继续加压注射，直至压迹消失。一般每次扩张持续15S～30秒，可重复2次～3次。6.撤出球囊导管时应用20mL注射器将其抽瘪，以利于通过导管鞘。再插入导管行造影观察。7.对于中心静脉狭窄者可在术前后行血管内测压，以藉比较。对于肢体动脉狭窄者可在术前后分别测患肢血压。

8.术后处理：术后严密观察患者生命体征及穿刺部位情况，以防出血等并发症的发生。对病变血管的随访观察可采用超声多普勒检查。继续抗凝治疗采用口服药物，如阿司匹林，潘生丁，双香豆素等，维持3个月～6个月。【 注意事项 】

1．除普通并发症外，由于术中应用较大量肝素，穿刺部位血肿发生率较高。应进行有效的局部加压预防其发生。

2．腔静脉闭塞者试用导丝硬头或房间隔穿刺针穿过，应在双向调线透视下进行，以免假道形成或损伤心包。

3．扩张后血管急性闭塞多为血栓形成所致，应立即插管行溶栓治疗。勿硬性操作，选用器材选择应恰当。

经皮血管内导管药盒系统植入术

经皮左锁骨下动脉导管药盒系统植入术 【 适应证 】

1.适合于长期、规律性IACH的各种实体性肿瘤的姑息性治疗，详见IACH。特别适合于肝癌和肝转移瘤等的长期化疗灌往。

2．适合于长期、规律性碘油栓塞的各种实体性肿瘤的姑息性治疗。【 禁忌证 】

1.同IACH的禁忌证。

2.严重的高血压和动脉粥样硬化。【 器 材 】

1．常规器材：主要包括18G无芯动脉穿刺针，常用手术器械，如小尖刀及圆刀，纹式钳，剪刀，持针器，小三角针，丝线，有齿镊等。2．导管药盒系统（PCS）：一般由3部分组成：药盒，连接装置，留置管。3．导管和交换导丝，隧道针，用于将导管经皮下到达皮肤切口。【 操作步骤 】

1．锁骨下动脉穿刺，一般选用左锁骨下动脉。穿刺点在左锁骨下窝内，即锁骨中外1/3，下约2.5cm处。常规消毒术野，做-0.5cm小切口。用18G无芯穿刺针，向内上方穿刺锁骨下动脉，程序为：

（1）首先按SCA体表标志试行穿刺，以减少术者X线曝射量。针尖指向胸锁关节与喙突连线中点上1.5cm处，额状面夹角约为25度，横断面夹角约为12度，深度为4cm～6cm。根据体形可加以调整，体形瘦小者，额面夹角应调小，壮硕者应增大。穿刺过程中，若刺中臂丛神经，患者可感觉上肢放电或麻木，提示横断面夹角过大，应调小；若刺中锁骨下静脉，提示额面和横断面夹角均偏小，应适当调大。（2）上述方法数次不成功，则按透视下骨性标志进行，即对准左第一肋骨外缘中点进行穿刺。根据体形，可在其上下0.5cm范围内调整，多可成功。（3）若穿刺十分困难，可行股动脉插管导丝送入左锁骨下动脉，透视下直接对准导丝穿刺，即可成功。

2．穿刺成功，见射血后，即送入导丝。导丝进入10cm～20Cm后立即透视导丝位置，引入导管，扭转导管使其开口向降主动脉，顺利送入导丝达胸腹主动脉，跟进导管，行超选择性插管。一般经上入路行腹腔动脉，肠系膜上，下动脉和骼内动脉超选择性插管较容易。插管后行造影检查，以了解病变情况及血流动力学情况。超选入靶动脉后可行首次化疗灌注或化疗性栓塞。

3．治疗后复将交换导丝尽可能地超选入靶动脉。透视下将导管撤出，导丝保留在原位。将留置管沿导丝送入，留置管透视下的可视性较差，可根据送入的长度及透视下图像2倍～4倍观察加以确定。到位后抽出导丝，注入造影剂显示导管端的位置。一般要预留导管端在理想位置以远lcm～2cm为宜，以防后期操作和患者起立后导管位置的后移造成脱位。若留置管端位置不能避开胃十二指肠动脉，可先用不锈钢簧圈将其栓塞；若拟留置于一侧骼内动脉，则应同法先栓塞对侧髂内动脉，以免经留置管灌注药物时被对侧血流稀释。在穿刺进针点缝一线，临时缚紧导管以防移位。

4．药盒的埋入：在穿刺点的下方作局部麻醉，做一纵行皮肤切口达皮下组织，长度以能容纳药盒为准。向切口内侧钝性分离，做一皮下囊腔。试将药盒放入囊腔，证实其大小合适。用隧道针经穿刺点进入囊腔。将留置管连接于隧道针并引至囊腔。用蚊式钳夹住留置管近穿刺点的一端，将药盒的连接头套入留置管，剪去多余的留置管，将药盒与接头旋紧。试注射肝素盐水，证实导管是否通畅和接口是否漏水。将药盒放入囊腔并剪掉留置管固定线，轻压局部使其顺畅。透视下观察留置管端位置满意后，缝合皮肤切口。患者较瘦者可分别缝合皮下组织和皮肤，局部仍有渗血时可加用引流条。

5．术后处理：切口缝合后用酒精纱布敷盖，患者卧床休息6h。置引流条者在24小时后拔除。切口换药时注意观察愈合情况和有无血肿，若有血肿，及时清除及理疗。一般7天后拆线，因局部张力高而愈合欠佳者可延期拆线或间断拆线。术后常规抗生素静脉点滴3天。

6．拆线后即可经药盒行规律性化疗或碘油乳剂化疗性栓塞。行化疗性栓塞时，多在透视下进行。每半个月用10ml肝素盐水冲洗药盒一次。

7．药盒穿刺时针应垂直刺入，直达药盒底部，用5ml生理盐水试注，观察推注是否顺利和药盒周边部皮肤有无肿胀，证实推注顺利和无肿胀后，再行化疗药物注射。完毕，再注入肝素盐水10mL迅速拔针。【 注意事项 】

1．除普通并发症外，穿刺额状面角度勿过小和过深，以减少气胸与血气胸的发生率。2．留置管在靶动脉内勿过短，留置管应固定确实，操作中勿用力牵拉留置管，避免留置管从靶动脉脱出或移位。

3．药盒穿刺时针应垂直刺入，直达药盒底部，用5ml生理盐水试注，拔针过程中应顶紧针栓，以防回血造成导管阻塞。

经皮肝门静脉导管药盒系统植入术 【 适应证 】

1.少血型肝转移瘤经门静脉化疗。

2.原发性肝癌行动脉一门静脉联合化疗或栓塞和动脉闭塞需行门静脉化疗或栓塞。

3．经门静脉输入非化疗性药物，如干扰素，胰岛素，营养素和胰源性激素等以营养肝细胞，治疗肝疾病。4.经门静脉行肝血窦内细胞移植，如胰岛细胞，肝细胞等。【 禁忌证 】

1.严重的出凝血功能障碍。2.肝肾功能衰竭。3.严重腹水。【 器 材 】

1.常规器材：22G Chiba针（千叶针），聚乙烯套管针，常规用手术器械，如小尖刀及圆刀，纹式钳，剪刀，持针器，小三角针，丝线，有齿镊等。2.导管药盒系统 见前述。

3．管和交换导丝：同前述，超滑导丝在门静脉使用时较安全。【 操作步骤 】

1.选择穿刺点：一般在右腋中线7～9肋间，选点时以透视下避开胸膜腔和进针点与第11胸椎的连线与脊柱长轴成 30°～45°夹角为宜。当肝右叶多发转移可能影响穿刺时，可选择剑突下约3cm处穿刺门静脉左支。

2．选定穿刺点后，常规消毒术野，用局部麻醉，行-0.5cm的小切口，用22G Chiba针在透视下患者屏气后水平刺向第11胸椎，至离椎体2cm处止。抽出针芯，接5mL含稀释造影剂的注射器，边退针边注射。一旦门静脉分支显影即可停止注射，将Chiba针留于原位。

3.换用PTCD套管针与Chiba针并行刺入。到达预定的位置后，抽出针芯，观察是否有血液流出，再次注入少量造影剂证实套管在门静脉分支后，退出Chiba针。或直接用稀释造影剂边注射边退出，至门静脉显影。沿套管插入超滑导丝，扭转其弯头使之进入门静脉主干再入肠系膜上静脉或脾静脉。退出套管插入5F导管于脾静脉或肠系膜上静脉，退出导丝，可行门静脉造影了解门静脉情况，确定导管留置位置和首次注入化疗药物或碘油化疗乳剂。4．经导管复插入导丝，在透视下调整导管导丝，把导丝置入预定的静脉内，撤出导管，沿导丝送入留置管，拔出导丝，注入造影剂于留置管内，观察并调整管头于预定位置。一般留置管端部应较充分地留置于肠系膜上静脉（肝右叶转移为主时）或脾静脉（肝左叶转移为主时）。

5．药盒的埋入：在右上腹肋弓下缘局部麻醉并做一横行皮肤切口，长度以能容纳药盒为准。用隧道针经穿刺点经皮下直达切口，剪断留置管并将留置管隧道针连接。将留置管通过皮下隧道引至切口并与药盒紧密连接，药盒试验注射，证实通畅及无渗漏后，将其埋于皮下囊腔内，缝合皮肤。

6．术后处理：切口缝合后用酒精纱布敷盖，患者卧床休息6小时，24小时内严密观察生命体征，局部切口常规观察处理。每半个月用10mL肝素盐水冲洗PCS一次。PCS穿刺注射技术见前述。定期B超检查或CT观察门静脉及肿瘤情况，以预防门静脉血栓形成和及时处理。7．拆线后即可经PCS行规律性化疗。经本途径给药时可与周围静脉给药一样采用持续滴注的方法。

【 注意事项 】

1.穿刺的门静脉靶支应选择2～4级分支，以减少刺破内侧肝包膜的机会。药盒应埋在脐水平上3cm处，避免患者束腰带时压迫药盒产生异物感。不主张留置管置于门静脉主干，以防继发腹水。

2．留置管移位留置管可移位到门静脉主干，甚至腹腔，经药盒给药应透视下进行以避免并发症。

经皮股动脉导管药盒系统植入术 【 适应证 】 同经皮左锁骨下动脉导管药盒系统植入术。【 禁忌证 】

同经皮左锁骨下动脉导管药盒系统植入术。【 器 材 】

同经皮左锁骨下动脉导管药盒系统植入术。【 操作步骤 】

1．股动脉穿刺，穿刺点在常规穿刺点稍上方约2cm，常规消毒术野，皮肤上做一0.5cm小切口。

2．穿刺成功，见喷血后，即送入导丝。引入导管，行超选择性插管。超选入靶动脉后可行首次化疗灌注或化疗性栓塞。

3．治疗后复将交换导丝尽可能地超选入靶动脉。透视下将导管撤出，导丝保留在原位。将留置管沿导丝送入，留置管透视下的可视性较差，可根据送入的长度及透视下图像2倍～4倍观察加以确定。到位后抽出导丝，注入造影剂显示导管端的位置。一般要预留导管端在理想位置以远lcm～2cm为宜，以防后期操作和患者起立后导管位置的后移造成脱位。若留置管端位置不能避开胃十二指肠动脉，可先用不锈钢簧圈将其栓塞；若拟留置于一侧骼内动脉，则应同法先栓塞对侧髂内动脉，以免经留置管灌注药物时被对侧血流稀释。在穿刺进针点缝一线，临时缚紧导管以防移位。

4．在穿刺点的上方5cm作局部麻醉，做一横行皮肤切口达皮下组织，长度以能容纳药盒为准。向切口上方钝性分离，做一皮下囊腔。试将药盒放入囊腔，证实其大小合适。用隧道针经穿刺点进入囊腔。将留置管连接于隧道针并引至囊腔。用蚊式钳夹住留置管近穿刺点的一端，将药盒的连接头套入留置管，剪去多余的留置管，将药盒与接头旋紧。试注射肝素盐水，证实导管是否通畅和接口是否漏水。将药盒放入囊腔并剪掉留置管固定线，轻压局部使其顺畅。透视下观察留置管端位置满意后，缝合皮肤切口。患者较瘦者可分别缝合皮下组织和皮肤，局部仍有渗血时可加用引流条。也可使用较软的造影导管代替留置管。

5．术后处理：切口缝合后用酒精纱布敷盖，患者卧床休息6h。置引流条者在24h后拔除。切口换药时注意观察愈合情况和有无血肿，若有血肿，及时清除及理疗。一般7d后拆线，因局部张力高而愈合欠佳者可延期拆线或间断拆线。术后常规抗生素静脉点滴3天。

6.拆线后即可经药盒行规律性化疗或碘油乳剂化疗性栓塞。行化疗性栓塞时，多在透视下进行。每半个月用10mL肝素盐水冲洗药盒一次。

7．药盒穿刺时针应垂直刺入，直达药盒底部，用5mL生理盐水试注，观察推注是否顺利和药盒周边部皮肤有无肿胀，证实推注顺利和无肿胀后，再行化疗药物注射。完毕，再注入肝素盐水10mL迅速拔针。【 注意事项 】

1．留置管在靶动脉内勿过短，留置管应固定确实，操作中勿用力牵拉留置管，避免留置管从靶动脉脱出或移位。

2．导管转折处应有一定的角度，避免打折。

3．药盒穿刺时针应垂直刺入，直达药盒底部，用5mL生理盐水试注，拔针过程中应顶紧针栓，以防回血造成导管阻塞。经颈静脉肝内门体支架分流术 【 适应证 】

其适应证应严格掌握，目前看法较统一的适应证为：

1．肝硬化门静脉高压引起消化道出血，经内科内窥镜硬化治疗仍反复出血者。2．肝硬化问静脉高压引起消化道出血，保守治疗不能止血者，可行急诊TIPSS。3．上述患者为肝移植等待供体期间发生消化道出血和顽固性腹水者。4．肝硬化门静脉高压引起顽固性腹水者可选用TIPSS治疗。【 禁忌证 】

1.肝肾功能衰竭者。2.反复发生肝性脑病者。3.肝外型门静脉高压者。4.心功能不全者。

5.肝癌位于穿刺通道者。【 器 材 】

1.常规血管造影器材，需备4F或5F Cobra导管和猪尾导管以便顺利通过肝内穿刺通道行门静脉造影及测压。

2.10F或12F导管鞘，以利于穿刺套装和支架释放装置的进出。使用“Z”型支架时要求鞘的长度能进入门静脉内。

3.各种导丝，如超长，超硬和超滑导丝。

4.测压装置，亦可用长度40cm以上的连接管代替。

5.门静脉穿刺套装：目前常用的有RUPS-400，TIPS-l000，C1apinto针等。可按术者习惯选择使用。

6.球囊导管：一般选用球囊直径为8mm、9mm、10mm，长度4cm～6cm，导管直径5F者为宜。7．支架：目前公认TIPSS采用网状支架为佳，通常采用直径10mm支架。【 操作步骤 】

1．颈静脉穿刺：穿刺点的选择各家稍有差别。可采用下颌角下3cm，胸锁乳突肌外缘切口，针与人体正中线平行，刺向胸锁关节多可成功。若不成功，可向胸锁关节外侧移稍许再穿刺。穿刺时用布卷垫在颈下。

2．肝静脉插管：穿刺针外套管于隔下2cm左右向右侧即可插入肝静脉，肝静脉开口距腔静脉右室汇合部较近时插入较困难，此时先将导管插入下腔静脉3～4cm，令患者缓慢吸气，随着隔肌下降顺势将导管插入。3.引入门静脉穿刺针。

4.门静脉穿刺：可盲穿或在B超下穿刺。

5．导丝导管引入门静脉：导丝进入门静脉后，将外套管用力沿导丝推入门静脉内，引入导管和球囊。

6.弹性通道扩张：先用较小球囊（8mm）扩张分流通道，经门静脉测压达到预定降压指标即可，若不足可再用更大的球囊进一步扩张。7.置入支架。（参见血管内支架置放术）【 注意事项 】

1．最好在B超引导下穿刺以避免造成胆道，腹腔出血。一旦发生应及时迅速送入球囊导管，将球囊膨胀暂时封闭破口，再行急诊手术修补。严重出血者可立即行肝动脉插管给予栓塞治疗。

2.采用弹性通道技术有助于减少慢性肝功能衰竭发生率。

3．术后短期内限制高蛋白饮食，口服乳果糖等措施有预防肝性脑病的作用。

经皮内外引流术

经皮肝胆道内外引流术 【 适应证 】

1.由胆道及其周围组织恶性肿瘤引起的阻塞性黄疽。2.由结石，炎症和手术引起的胆道狭窄并阻塞性黄疽。3.先天性胆管囊肿和化脓性胆管炎。【 禁忌证 】 均为相对禁忌。1.明显出血倾向。2.大量腹水。3.肝功能衰竭。【 器 材 】

21G千叶针，微导丝，PTCD套管针，常用者外径为5F～6F。包括穿刺针芯和外套管。引流管的直径常在6F～9F之间，多有数个侧孔，普通导丝，超滑和超硬导丝，外固定盘和引流袋。【 操作步骤 】

PTCD可在X线透视下或B超引导下进行。PTCD的入路有经腋中线入路和剑突下入路。1．患者仰卧X线检查床，局部消毒铺巾，先行X线透视或B超检查，确认穿刺点已避开胸膜腔和胃，结肠等。局部麻醉，先作一皮丘，然后令患者闭气后直接刺入肝包膜下，边注射边后撤，直至药物注完。

2.用15cm长千叶针刺入皮下组织，令患者闭气，迅速刺入肝包膜。透视下调整针尖方向，使其指向11胸椎，针尾保持水平，直接进针至脊柱旁2cm即止。剑突下入路时使针尖指向肝门区刺入深度约为8cm～10cm。用5mL注射器抽取稀释液1/2的造影剂接于针尾，透视下边退针边注射至胆管显影，停止退针。继续向胆管内注射造影剂至多数胆管显影及诊断明确为止（如梗阻性质及部位）。

3.退出千叶针后，在局部用11号刀片切一小口并用蚊式钳扩张皮下组织，若认为原穿刺点不合适可另选一部位切口。操作者手操PTCD套管针，先刺入皮下，令患者闭气后透视下向预定的已显影的胆管刺入。拔出针芯缓慢退出针套，观察流出物是否为胆汁。若未刺中胆管时，套针尽量不要退出肝包膜，以免多刺损伤包膜造成出血，再送入针芯调整针尖位置再行穿刺。若使用微导丝先沿干叶针送入胆管，再用PTCD套管针沿微导丝进入胆管，可使一次性穿刺入胆管的成功率更高。4.沿PTCD套管送入导丝，尽量使导丝进入胆总管，肝门部恶性肿瘤所造成的狭窄常通过困难，可用超滑导丝试行通过，导丝不能通过时，到达阻塞胆管的近端即可。固定导丝并撤出外套管。若使用7F以上的引流管，可用相应的扩张器先行扩张通道。通过导丝插入引流管。进入困难时可再行扩张穿刺通道并选用超硬导丝引导。根据不同情况选择并引入引流管。5.引流管置入后，再注入造影剂核实其在适当的位置。观察引流是否通畅，胆汁的性状。若为感染的胆汁，可用庆大霉素8万U或灭滴灵注射液反复冲洗数次。含血胆汁应观察其含血量大小及流速，含量过大和流量过快，应复查是否有严重胆道出血并及时调整引流管位置。6．引流管的固定可采用缝线，固定盘和手术膜固定，以后两者效果较好。引流管固定后与引流袋牢固连接。

7．术后给予抗生素及维生素K等治疗，严密观察生命体征24h。每天记录胆汁流量及性状，引流管及附近皮肤常规护理及更换污染的固定物。一旦发现胆汁引流量骤减，应首先观察引流管是否脱出。无明显脱出者可用生理盐水10mL经引流管快速注入，观察胆汁能否自然流出，仍不通畅时可反复多次冲洗引流管。必要时可在透视下注入造影剂了解引流不畅的原因。【 注意事项 】

应在X线透视下或B超引导下进行，准备穿刺时令患者闭气，然后穿刺针果断迅速刺过肝包膜。尽量减少肝包膜穿刺次数。

经皮肾盂内外引流术 【 适应证 】 1.由肿瘤压迫引起的单侧或双侧肾盂积水。2.输尿管结石造成的严重肾积水。3.急性化脓性肾孟肾炎并肾积水。【 禁忌证 】

无绝对禁忌证，相对禁忌证为明显出血倾向和重度衰竭者。【 器 材 】

所需器材基本与PTCD相同。也有专用的套装器材供选用。【 操作步骤 】

可在X线透视下或B超引导下进行：

1.患者仰卧检查床，将引流侧抬高20～30°，先在透视下或B超定位。透视下按常规肾脏位置，即左肾位于腰1至腰3椎体平面，右肾位于腰2至腰4椎体平面。B超定位则能明确显示肾脏所在位置。

2.一般取腋后线穿刺进针，局部消毒、铺巾、局部麻醉。透视下用千叶针在选定平向椎体方向穿刺，至椎体侧缘2cm～3cm，拔出针芯缓慢退针，直至有尿液流出，也可边注造影剂边退针，直至肾盂显影。继续向肾盂内注入造影剂了解其扩张程度。

3．退出千叶针后，局部切一0.5cm小口，用套管针经肾皮质刺入肾盏内，拔出针芯即可见尿液流出。送入导丝并尽可能进入输尿管远端。撤出套管后，即可沿导丝送入引流管至肾盂内或输尿管上段。局部固定引流管，并接引流袋，若导丝可通过狭窄部进入膀胱，可置入多侧孔引流管，使侧孔分别位于阻塞的两端，达到内外引流的目的。【 注意事项 】

避免肾损伤造成肾动静脉瘘和血尿。

脓肿、囊肿引流术 【 适应证 】

直径＞5cm，通过穿刺抽吸不能治愈的胸、腹和盆腔或脏器的脓肿或囊肿。如肺脓肿，肝脓肿，脾脓肿，胰腺假性囊肿，肝、肾巨大囊肿，输尿管巨大囊肿等。【 禁忌证 】

1.严重出血倾向。

2.囊状肿瘤，如胰腺囊腺瘤，囊腺癌。3.粘液样囊肿。4.未成熟的脓肿。5.无适当穿刺入路者。【 器 材 】

所需器材基本与PTCD相同，对液体较粘稠者可采用较粗大的引流管，引流管前端为伞状者适于脓肿引流。或一步穿刺引流套装。【 操作步骤 】

在B超、CT引导下进行术前定位。1.根据B超或CT显示病变所在部位，选择病变与皮肤最近点，入路需避开其他脏器及尽量避免易使引流管受压的位置。

2.术中再定位选择适当的入路后，行局部消毒和麻醉，用21G Chiba针穿刺病变，试抽少量以观察其性状。

3.在局部切一0.5cm切口，用PTCD套管针在透视下刺入病变，抽出针芯即可见液体流出，粘稠者可用20mL注射器抽吸。置入导管即可抽吸液体行实验室检查，接上负压瓶并观察液体流出是否通畅，必要时可调整导管位置，使用导管本身的固定装置或固定盘固定导管于皮肤上。

4.术后应用适量抗生素，并观察患者生命体征和引流是否通畅及引流量。对于液体粘稠者可注入糜蛋白酶溶液入脓腔闭管1h再开放引流，同时可注入抗生素。可B超或造影复查脓腔大小，小于3 cm时可拔管。对巨大囊肿在液体引流后可注入硬化剂，闭管保留2h再开放引流，每天一次，3～5天后可拔管。【 注意事项 】

1.正确选择入路可减少或避免发生脏器损伤。

2.脓肿穿刺时未放出腔液勿注入过量造影剂以免脓液逆行进入血液，造成脓毒血症。3.术后应用适量抗生素可防治脓肿包膜刺破后少量脓液流入胸、腹腔造成感染。4.加强局部护理和固定可防止导管脱出、引流管阻塞。

内支架置入术

胆管内支架（内涵管）置入术 【 适应证 】

同PTCD（参阅有关章节），一般在PTCD术后ld～14d进行。【 禁忌证 】

同PTCD，另外伴严重胆道感染者在感染控制后进行。【 器 材 】

除PTCD所用器材外，尚需用5F Cobra导管，7F～8F导管鞘，超滑导丝，超硬导丝，8mm～10mm球囊扩张导管。内支架或内涵管可根据情况选用。内涵管有专用的推送装置及需用直径相应的扩张器和推送器。【 操作步骤 】

1.行PTCD，了解胆道梗阻部位、程度和范围。成功后导入引流管，行胆道引流1～14d，再行支架置入术。

2.行胆管内支架置入术前先给予适量镇静剂，局部消毒。经引流管注入少量稀释的造影剂，并插入超硬导丝，拔除引流管后经导丝置入导管鞘。

3.用Cobra导管经导管鞘插入并超选择性插管至狭窄胆管的近端。先用超滑导丝试行通过狭窄，成功后将导管跟进至十二指肠内。经导管送入超硬导丝，然后撤出导管。导丝难以通过狭窄部时，首先了解导管端是否位于狭窄部，侧位透视有助于确定。必要时可用珠点导丝略伸出头端连同导管一起试行通过狭窄段，但切忌硬性操作。

4.沿硬导丝将球囊导管通过狭窄部，球囊用稀释的造影剂轻度膨胀，以显示狭窄对球囊的压迹并拍片记录。再用力将狭窄部扩张，维持压力30s以上，反复扩张狭窄部，至狭窄对球囊的压迹全部消失。

5.撤出球囊导管经导丝送入支架释放系统至狭窄部，支架的释放系统大于所用导管鞘时应先撤出导管鞘。仔细复习狭窄扩张前的资料及经释放系统注入少量造影剂，以便确认支架位置且须超越狭窄两端1cm以上。透视下小心释放支架，支架若有移位应及时调整。

6.撤出支架释放系统经导丝送入引流管，造影复查了解狭窄段的通畅情况，如支架未完全张开不必再行球囊扩张，一般24h后支架可自行完全张开。引流管置于支架内保留48h以上。造影复查，证实引流通畅后方可拔管。

7.术后给予止血药及抗生素，胆汁引流不畅时应将引流管开放行外引流。

8.置入内涵管：其前期操作与内支架置入术相同。超硬导丝通过胆道狭窄部后，先用8F以上的扩张器再次扩张通道及狭窄处，一般不需球囊导管扩张。然后沿导丝送入内涵管，并用专用的推送器将内涵管小心推至狭窄处，使内涵管跨过狭窄处两端。撤出推送器后，再送入引流管，行造影复查，了解胆道是否通畅，并保留引流管48h～72h，再次造影复查证实内引流通畅后方可拔管。【 注意事项 】 同PTCD。

食管内支架置入术 【 适应证 】

1.食管癌引起的食管狭窄而造成严重进食障碍和食管支气管瘘。2.部分良性食道狭窄。【 禁忌证 】

严重出血倾向。导丝和导管不能通过狭窄部。【 器 材 】 1.牙垫。

2.180cm长交换导丝和超硬导丝。

3.5F Cobra导管，长6cm～10cm、直径15mm～20mm球囊扩张导管。

4.食管支架直径18mm～20mm，支架长度以选用较病变范围长2cm～4cm为宜。

目前流行采用有覆以塑料膜的网状或“Z"型不锈钢弹簧支架，且两端常为喇叭口状，部分支架钢丝网附有倒刺。【 操作步骤 】

1.行食管造影明确诊断。

2.用1％的卡因喷喉数次行咽喉麻醉，必要时用阿托品1mg肌注以减少口腔和气管分泌物，杜冷丁50mg肌注，可减轻食管扩张过程中的疼痛。

3.患者平卧检查床，去掉假牙，咬紧牙垫。先将交换导丝套入Cobra导管并出头，将导丝送入患者口腔并令其作吞咽动作，透视下推送导丝，使其超过狭窄部。导丝通过困难时可将导管向前推送，利用管端的角度调整方向引导导丝通过狭窄部。也可试用超硬导丝协助通过，但不能使用强力，以免造成假道形成。

4.导丝通过狭窄部后，将导管一并推入胃内，拔出导丝，注入造影剂证实导管位于胃内。再沿导管送入超硬导丝，撤出导管，将球囊导管送入至狭窄部。用稀释的造影剂注入球囊使其膨胀扩张狭窄部直至狭窄对球囊的压迹消失。在完全扩张前摄片记录狭窄位置以便参考，也可用金属标记贴于体表，以显示狭窄的两端。

5.撤出球囊导管，沿导丝送入支架及释放装置，透视下反复核对狭窄与支架和位置是否吻合。一般要求支架应超出狭窄两端1cm～2cm。食管上段狭窄时，支架的近口端应置于梨状窝以下。固定支架释放系统，在透视下缓慢后撤外套管，支架逐步开张。过程中一旦发现支架前移或后移应立即调整其位置。也可采用先置入支架，再行球囊扩张的操作方法，其优点为万一支架未能全面覆盖狭窄区时，可通过球囊扩张时将支架上提或下推至理想区域。6.支架释放成功后，即吞咽水溶性碘造影剂造影复查，证实食管通畅后术毕。

7.术后24h应严密观察患者生命体征，可给予抗生素预防感染。术后可进食液体及流质食物，术后3d可循序进食半固体食物。【 注意事项 】

1.导丝通过狭窄部困难时可试用超硬导丝协助通过，但不能使用强力，以免造成假道形成。2.释放支架前必须认真核对支架是否位于与狭窄相对的位置，释放过程中一定要固定释放系统的尾端，在透视下缓慢后撤外套管，注视支架张开的情况，如有前移及时牵拉尾端，后移时推送尾端向前以调整支架的位置。术后切忌急于进食，特别是固体食物,以防支架移位,支架脱位。

3.术后针对肿瘤的治疗，包括内或外放疗，局部化疗灌注和系统化疗等措施可预防支架再狭窄发生。

4.适用肿瘤治疗的内支架技术包括血管内支架，用于治疗肿瘤压迫造成的上下腔静脉系统的狭窄；气管和支气管肿瘤性狭窄；输尿管因肿瘤压迫造成的狭窄等；所用器材和操作技术与上述大同小异。血管内支架置入术 【 适应证 】

1.各种原因引起的血管狭窄和闭塞。2.建立血液分流通道，如TIPSS。【 禁忌证 】

1.不适于行血管造影者。2.导丝不能通过狭窄部位者。

3.通过PTA能达到预定的疗效者不必行支架置入。【 器 材 】

同PTA，支架的选择应根据病变两端血管的直径，病变长度而定。一般动脉系统内和TIPSS中选用网状支架为宜，大静脉可选用“Z”型支架。【 操作步骤 】

1.插管及狭窄段扩张见PTA。

2.准确定位：反复复习造影片和球囊扩张时所摄照片，确认狭窄两端的解剖位置。寻找一相对可靠的骨性标志点，并估算由于插入超硬导丝后可能产生的血管移位的影响。

3.支架释放装置到位后抽出导丝，并注入造影剂显示狭窄远端的情况，并估算支架是否到位。

【 注意事项 】

1.反复复习造影片和球囊扩张时所摄照片，确认狭窄两端的解剖位置，寻找一相对可靠的骨性标志点，并估算由于插入超硬导丝后可能产生的血管移位的影响可防止支架释放不准确。

2.支架选择应恰当（勿小于血管直径）可防止支架逸走。

经皮活检术 【 适应证 】

所有未经病理学诊断的脏器占位性病变，特别是难以通过体内管道系统达到的部位的病变。【 禁忌证 】

本术无绝对禁忌证，对重要器官进行本术时尽量采用细针及选择安全的路径。【 器 材 】

1.针吸细胞学活检针，适于肺、胰腺、肾等器官病变的针吸活检。

2.切割组织学活检针，适于肝、肾、肺、腹腔、盆腔等较大肿块的活检。

3.特殊穿刺针及附件：Vacu-cut针、Autovac针、骨组织活检针，如Ostycut针、Ackermann针。专用的B超监视下活检针，CT和MRI（磁共振）监视下无伪影穿刺针业已问世。4.活检针鞘、深度定位器。【 操作步骤 】

所有经皮活检术均应在影像设备的监视下进行。由于设备的差异方法略有不同。仅以X线透视下活检为例简述其操作要点。

1.术前仔细阅读有关病史及影像学资料，确定活检方式，对较小的病变和可能引起并发症的部位多采用针吸细胞活检，其他可考虑切割组织学活检。

2.选择适当的入路极为重要，其原则为尽量经病变距表皮最近处；尽可能避免穿过重要器官如胃肠道、血管、神经等；尽可能避开坚硬的组织，如骨等进针，难以避开时可行骨钻孔。入路一经确定即可局部皮肤消毒以行局部麻醉。采用较粗的针时应在皮肤切一小口。3.对活动性器官进针时嘱患者闭气后立即果断进针，进针迟疑易穿破脏器包膜造成并发症，随后的进针过程均应在透视下进行。除非肿瘤巨大定位无误，均应采用多方位透视定位。当确认针尖到达肿块内部时即可停止进针。行细胞学活检时，抽出针芯，接20mL注射器，边抽吸边旋转提插活检针3次～4次。放松注射器针栓后迅速将针拔出体外。使用切割针时按不同的针形，作旋转或推插切割后迅速拔针。

4.拔针后先用注射器轻轻推出针芯内的液体（细胞学），滴于准备好的载玻片上，并用另一玻片迅速将其推展开，如液体较粘成块，可采用双玻片轻压将其挤开，然后迅速放入95%酒精内固定。组织块标本则可粘于吸水绵纸上，置人福尔马林液固定。提倡与病理科医生密切配合，采用快速细胞染色技术行病理诊断，一旦发现标本不足作出诊断时，可随即行二次穿刺活检。

5.术后严密观察患者的局部情况和生命体征以及时发现和处理可能出现的并发症。【 注意事项 】

1.针吸活检完毕应放松注射器针栓后迅速将针拔出体外以减少局部脏器损伤。2.术后严密观察患者的局部情况和生命体征以及时发现和处理可能出现的并发症。经皮局部药物注射术 肿瘤内药物注射术 【 适应证 】

肺癌、肝癌、盆腔恶性肿瘤等以肿瘤直径不超过5cm为宜（过大的肿瘤常因局部注射药物难以均匀弥散于整个肿瘤内疗效欠佳）。【 禁忌证 】 同活检术。【 操作步骤 】

采用Chiba针穿刺肿瘤局部。方法参见活检术。主要药物有：

1.化疗药物：常用细胞周期非特异性药物，如ADM、MMC、铂类等，通常要求与超液化碘油配合乳化，以使药物在局部停留时间延长增强疗效，亦方便在X线透视监视下进行。

2.无水乙醇和其他硬化剂，可直接破坏肿瘤组织及周围血管结构使肿瘤坏死，如在X线透视下进行应配少量造影剂使其显影，以控制注入量及范围。近期研究显示50％乙酸溶液因其渗透性强，组织破坏能力大而优于无水乙醇。3.放射性同位素。4.生物制剂。5.热生理盐水。【 注意事项 】 1.除同活检术外。

2.药物注射应配少量造影剂使其显影并在X线透视监视下进行。经皮腹腔神经丛阻滞术

腹腔神经丛位于第一腰椎水平，紧紧围绕腹主动脉，是内脏感觉的重要通道。【 适应证 】

晚期上腹部癌患者，发生顽固性腹背部疼痛，经合理药物治疗不能使肿瘤缩小，失去手术根治机会，预期寿命少于3～6个月，大量应用全身麻醉药止痛效果欠佳或成瘾，无重要脏器功能障碍，一般情况尚可，且疼痛局限于上腹部者。【 禁忌证 】

除符合适应证以外的其他患者，均列为禁忌。【 器 材 】

多选用22G Chiba针。【 操作步骤 】

1.术前常规静脉点滴林格氏液1000ml扩容。2.病人取侧卧位，在透视下确定穿刺点。穿刺点一般选在后背部第1腰椎水平距中线5cm处。局部皮肤消毒铺单，在局部麻醉下用Chiba针穿刺，在透视下，针尖向前向上向内进针，经第一腰椎横突刺向椎体前方。当针尖到达椎体前方约0.5～1.0cm后，固定针尖，回抽无血无气及无液时可经穿刺针注入76%的泛影葡胺或其他碘造影剂5ml，观察造影剂的分布，确认造影剂没有进入血管、椎管或腹腔内，可诊断性注入1%～2%的利多卡因10ml，观察10分钟，无双下肢麻木，运动障碍，并可获得腹痛缓解。等待3～5分钟，见造影剂高密度影像吸收消失后，经穿刺针注入无水酒精约10～15ml。注射无水酒精前，常规向液体中加多巴胺缓慢静脉滴注，以防血压下降。注射无水酒精完毕后注入生理盐水或局部麻醉药2～5ml，以防拔针时针管内酒精逆向流出刺激腰脊神经产生烧的疼痛感。术后应卧床休息12小时,严密观察生命体征，注意观察双下肢运动、感觉和大小便情况。

3.术后如止痛效果不满意或者疼痛再次发作，可选用另一侧再次治疗。【 注意事项 】

1.高血压患者，阻滞前应停服降压药、丙嗪类药；一些血压偏低患者阻滞前2h静脉滴注多巴胺（每分钟20ug/kg），能预防血压降低。

2.在透视下准确定位穿刺可减少或避免少见并发症如气胸、胸腔积液、肾损伤和截瘫等的发生。

第三篇：物业公司前期介入要点

物业管理前期介入工作指引

1、目的

规范物业公司对新项目物业管理前期介入的程序和内容，指导新公司物业管理业务的开展。

2、范围

适用于集团内的全资及控股的所有房地产开发公司和其下属的物业管理公司（以下简称地产、物业）。

3、职责

3.1 集团物业管理部负责编制、发布和修订本工作指引。3.2 各地物业公司负责参照本工作指引，结合各项目的实际情况制定具体工作方案和计划，以保证物业管理前期介入工作的顺利完成。3.3 各地产公司应与物业保持良好的沟通，及时向物业提供相关资料，共同研究，听取采纳合理的建议，对于物业公司的前期介入工作给予必要的配合和协助。4．方法和过程控制

4.1物业管理前期介入的概念 物业管理前期介入是指物业公司在接管项目以前的房地产开发各个阶段，包括项目决策、规划设计、营销策划、施工建设、竣工验收等，就参与介入，从物业管理运作和业主使用角度对物业的环境布局、功能规划、楼宇设计、材料选用、设备选型、配套设施、管线布置、房屋租售、施工质量、竣工验收等多方面提供有益的建设性意见，以确保物业设计和建造质量，为物业投入使用后的物业管理创造条件，同时有效的前期介入可以减少接管验收时的返修工作量，为确保业主正常入住奠定基础。4.2前期介入的一般程序 4.2.1 双方确定工作内容要求;4.2.2 物业组成工作小组;4.2.3 制定工作计划;4.2.4 计划实施，物业应重点关注安保系统、智能化系统、管理用房、车位配置、交通系统、绿化配置、常见施工质量问题、机电设备、空调安置、工程设备的售后服务、物业管理方案和管理合同的确认。4.2.5 物业与地产双方的协调研讨应形成书面资料，以备复查。4.2.6 对涉及物业利益的文件应由物业确认，如：管理费、物业管理合同、销售中涉及物业的承诺、设备设施合同中的售后服务等。4.3前期介入的内容

前期介入主要分三个阶段实现：规划设计阶段、营销策划阶段和施工建设阶段，三个主要阶段结束后配合地产进行竣工验收。4.3.1规划设计阶段包括：

对总体设计、安保布局、消防布局、交通布局、生活配置、设备配套、新材料、新技术、管理用房、生态环保、公共空间、景观配置、绿化配置、室内配置、房屋单体、智能化配置、管理用房等方面应注意的内容。

4.3.2营销策划阶段包括：

物业管理方案策划、物业管理模式研究、以及销售推介应注意的内容。4.3.3施工建设阶段包括：

电气设备、给排水工程、门窗工程、装饰工程、砌筑工程、楼面、屋面砼工程、回填土工程、地下室工程等方面应注意的问题。5．规划设计阶段介入 5.1规划设计评估准备

5.1.1规划设计评估需要获得的资料。5.1.1.1报批报建文件 《可行性研究报告》及批复、《详规》及批复、项目选址意见书、《勘测定界报告》、配套条件明细资料、扩初批复。5.1.1.2企划文件

市场调研、产品定位、目标客户定位、目标客户资料。5.1.1.3设计文件

总说明、修建性详规规划图、建筑〈设计说明书、设计图纸（平面图、立面图、*** 图）〉、结构设计说明书、给水排水设计说明书、电气设计说明书、弱电设计说明书、采暖通风空调设计说明书、动力设计说明书、交通分析、绿化分析、经济指标等。

5.1.2地产需组织项目说明会，会同其所属项目、设计、工程、营销、物业等相关部门专题介绍项目情况并解答疑问。

5.1.3物业公司组织对项目宗地状况、类似典型楼盘，周边配套状况，进行实地考察。5.2项目评估细则。5.2.1总体评估。

5.2.1.1住宅区规划功能区分合理，居住私密性和社区交流协调。5.2.1.2住宅区道路交通规划合理，车流人流组织兼顾，停车位充足。5.2.1.3建筑与自然和谐，采光、通风充足，环境优美。5.2.1.4生活便利，基本生活配套齐全，出行便捷。

5.2.1.5设备、设施保障充分，水、电、煤、电信、广播电视、电梯、污水处理等可靠完善。

5.2.1.6注重环境生态，使用环保、节能等环保材料、设备设施。5.2.1.7安全防卫设计完备，运用先进技防手段，安全及消防配置充分。

5.2.1.8智能化配置先进，网络资源充分，便于数字化小区建设。5.2.1.9便于物业组织管理，节约管理成本。

5.2.1.10各项技术经济指标在同类住宅区中水平领先。5.2.2分类评估 5.2.2.1安保布局

a)便于安保管理区域分割，消除管理死角。b)便于安保管理视线的巡查，避免管理的盲点。c)人员及车辆各级出入口设置清晰，便于动态管理。d)安保设备设施配置齐全，可采取有效措施防范。e)安保技防措施完备，形成多层次的安保体系，信息汇总通畅，反应快速（详见5.2.2.6智能化设备）。5.2.2.2消防布局

a)消防设备、设施配置（灭火器、消防箱、室内（外）消防栓、消防泵、烟感、自动喷淋等）充分合理，使用可靠。

b)消防车道设置合理，其位置及转变半径符合国家规范。c)消防登高面（场地）设置合理，其位置及面积符合国家规范。d)消防通道、门、墙、避难区设置合理，符合国家规范。5.2.2.3交通布局

a)各级道路的功能分配充分合理，有层次感，线路清晰，便于分流管理。

b)主要道路和出入口人车分流，在设计和设施配置上考虑到限速要求及回车余地。

c)机动车位配置充分（一般住宅不少于户数的2：

1、另加访客车位占车位数的5%，联排别墅等高标准住宅应按户数1：1, 另加访客车位占车位数的10%）。非机动车位配置充分（一般住宅不少于户数1：1.5），便于停放。

d)有条件，宜设置地下机动车停车库，应符合国家规范。5.2.2.4生活配置

a)根据小区周边（1公里范围）市场、商业配套状况设置充足市政、商业用房。

b)一般应考虑超市、菜市场、医疗、教育、邮政、银行、餐饮、美容美发、建材、文化娱乐、交通等的配套服务功能。

c)如住宅区设置商业配套，宜独立集中，并事先规划商业功能的划分和商业经营的配套条件，应尽量避免产生干扰。如利用住宅层设置营业场所，出入口或楼梯须与住宅分开。

d)如住宅区设置会所，宜独立设计。会所面积、活动项目宜根据住宅区面积、档次、经营方式合理配置。例如：一般10万平方米以上的住宅小区宜设置项目：健身、乒乓、阅览、儿童活动室、棋牌、桌球、多功能厅等；面积在400平方米左右，住宅区建筑面积每增加10万平方米会所面积增加200平方米。5.2.2.5设备配套

a)水、电、煤、电信、广播电视、污水处理等的设计容量应能满足使用需要，并留有适当扩展余地。

b)配电、水泵、电梯、中央空调的设备定型成熟可靠。c)沟、管、渠、井的设置合理，便于维护保养。d)公共照明、楼道照明配置合理。公共照明数量、亮度、位置合适，宜采用节能装置。楼道照明十层以下住宅宜采用节能自熄开关，十八层以上高层住宅宜应设疏散诱导照明和灯光疏散指示标志。e)配电房、水泵房、电梯机房、中央空调机房等设备房设计应符合国家规范。水泵房不应设在住宅建筑内，给水泵房内不应有污水管穿越，电梯井不应紧邻卧室，紧邻书房及起居室时，应采取隔音措施。5.2.2.6智能化配置

a)安保智能化一般可配置红外线周界防越系统、门禁可视对讲系统、小区巡更系统，电视监控系统、车辆道匣管理系统、室内紧急呼叫系统、电梯内紧急呼叫系统、居家安防系统等，并与中央控制中心联网。

b)网络智能化一般可配置社区宽带、电子公告牌、社区物业管理网络平台、家电远程控制系统。

c)设备管理智能化一般可配置公共照明管理系统、停车库管理系统、电梯运行状态管理系统、消防管理系统、配电及给排水管理系统、家庭表具管理系统、煤气泄漏报警系统、紧急广播系统等，并与中央控制中心联网。

d)中央控制中心位置宜设于管理部内，或与管理部相邻相近，布线系统应分考虑与中央控制中心的距离和由此造成的信号衰减。e)智能化设备和技术应考虑技术先进性、设备标准化、网络开放性、系统可靠性及可扩性，采用成熟产品。5.2.2.7房屋单体

a)屋面应充分考虑到防水及隔热效果，可上人屋面及屋顶花园满足其特殊要求。

b)墙体应充分考虑到防水、隔热、隔音效果。c)楼板厚度与隔音符合国家规范。

d)住宅分户门宜采用统一制作的安全防卫门。

e)住宅外窗应考虑开启方便，尺度（安装空调要求），隔音防水效果好，不宜近距离直接面对其他住户的门窗。

f)厨房设计应遵循洗、切、炒流线，操作面长度宜在2—3米，燃气热水器位置合理，灶宜避开窗口设置。

g)卫生间不应直接开向起居房，餐厅或厨房不应布置在下屋住户厨房、卧室、起居房和餐厅上层，有上下水的洁具宜尽量避开卧室墙面布置。

h)厨房、卫生间隔楼板及墙身应充分考虑防水隔声设置，地漏位置合理，便于检修。i)管道、管线布局合理、互不干扰碰撞，尺寸符合国家规范，管道井检修孔应设置合理，便于检修。

j)宜采用垂直烟道，断面尺寸充分（一般不少于250mm），应有防止油烟回流和串烟措施。出屋顶口高度适中，高层宜安装无动力风帽。

k)底层地坪应充分考虑防潮措施。

l)房型设计应考虑生活习惯，不宜引起装修时的大改动（敲墙、再次分隔等）。

m)有上部屋面阳台或管道可直接下至下一层屋面（阳台）时，应考虑防盗措施。

n)阳台栏杆或栏板高度合理（一般不少于1.10M），宜采用垂直杆件，杆件距小于0.10M，防止儿童攀爬。5.2.2.8室内配置

a)室内空调机位设置合理，应与家具布置一并考虑。卧室内宜避免对床直吹。

b)室外空调机位应考虑外墙美观、设置统一机座、安全隐蔽。c)室外空调机位应考虑安装及维修便利。距离过近而对吹的室外机应相互错开，与邻套住宅机座相邻时，应采取安全隔离措施。d)空调机冷凝水和隔霜水应设专管排放，或接入阳台排水系统。

e)室内空调洞位置合理，应靠近室内机位，管中应距地2.2米左右，向外倾斜10度左右。

f)当户型或厅房过大时，应考虑柜式空调的要求。g)如使用小型中央空调，层高应大于3.3m，并留有室外机位置。

h)室内各类插座、开关位置合理，应与家俱布置和使用习惯一并考虑。配电箱配出回路设计分配合理。

i)电视、信息（电话和数据）插座宜在主卧、起居、书房分别设置，且不宜并行设置。

j)联排别墅及跃层宜在二层设置进户对讲。k)高档住宅宜考虑居家安防系统的配置及扩展功能。5.2.2.9绿化配置

a)绿化布局合理，乔木、灌木、花、草的配置层次丰富，数量品种充足，造型优美。

b)绿化率、集中绿地率设置合理，分布均衡，集中绿地位置适中，便于人流自然汇聚。c)绿化品种适宜当地气候条件，以变色观叶植物为主，茂盛期长，成活率高，抗病虫性好。

d)绿化品种便于养护，养护成本节约。

e)绿化布局不遮挡住宅采光，便于人行通行，宜考虑行走习惯。

f)绿化品种宜无污染，兼具吸收有害污染功能（如尾气）。g)主干道两侧及集中绿地宜有大型树木。5.2.2.10景观配置

a)景观装饰布局合理，宜处于相对而言对人流集中的区域。b)采用水景应考虑水系的水质、清理、保洁、排泄、补充、养护。

c)水系岸床设计应考虑防渗漏效果。

d)不宜在小区内设置深度超过1米的水系，并有防护或警示。如利用自然河道水系超过1.5米,，还应配置相应的救生设备、设施。

e)景观装饰应便于清洁、养护，宜采用牢度较高、不易污染、损坏、变型、破旧的材料。f)泛光照明不影响住户，不造成光污染。5.2.2.11公共空间

a)应充分考虑雨水排泄能力的设计，避免排泄不畅通。b)宜设置可开展社区活动的集中场所及避难场所。c)公共活动区域分布合理、均衡，位置适中，并尽量减少对住户的影响。

d)绿化及保洁用水取水口设置合理（一般距离不大于150m）。e)各类表具、表箱设置合理，便于查看、收发。楼道内应设置公告栏，宜预留牛奶箱，休闲椅位置，室外信报箱应有防雨措施。f)楼宇入口处及公共场所宜考虑残障人员出入，宜设置无障碍通道和设施。

g)公共空间的道路、踏步、坡道应考虑老人、小孩等行动不便人员，宜设置相应保护措施。

h)高层住宅通至屋顶平台宜为普通玻璃门。

i)楼道、楼梯、过道便于家具搬运、人员不易碰撞。5.2.2.12生态环保

a)住宅区内无污染环境的生产性经营性项目。b)住宅区内污水处理排放符合国家规范。c)住宅区内无各类污染源。

d)周边应无直接或间接严重影响住户的污染源。e)宜采用对太阳能、雨水、绿化枝叶等的再次利用技术。f)垃圾收集宜采用有害、有机、无机的分类收集，宜采用垃圾压缩或生化技术处理。

g)垃圾房及变电房、煤气调压站或其他信号发射装置应选择隐蔽位置，尽量不影响住户及环境。h)宜在住宅区内形成自然生态链。5.2.2.13管理用房 a)物业管理处

管理中心功能：经理室、接待区、资料室、办公区、会议室、卫生间、中央监控。

作业用房功能：保安值勤室、用具房、维修清洁绿化工具房、员工休息室、员工生活用房。

总面积：根据住宅区管理面积和功能配置。（各地法规要求不一样）一般： 管理部用房面积=住宅区总建筑面积/100X0.2 位置：住宅区中央，底层，管理本部及各作业面相对集中。b)业委会、居委会（根据当地政策）功能：办公室、资料室、会议室、接待室 面积：根据具体情况而定

位置：和管理部相对接近，业委会与居委会可联合设置于一处 5.2.2.14新材料、新技术

a)应尽量采用较为成熟并有先例的新材料、新技术。b)试验性新材料、新技术应充分论证，先行试点。c)采用新材料、新技术应预留充足备品备件。

d)采用新材料、新技术应充分考虑今后的维修养护便利及成本。

5.2.2.15管理成本测算

a)对规划应充分测算今后产生的管理成本。

b)管理成本应与市场上类似住宅接近，如因规划设计原因造成差距过大，应知会地产共同协商，相应改进规划、设计。5.2.2.16与相似典型项目的比较 a)相似点 b)差异点 c)优势 d)劣势 e)改进建议 5.3规划设计评估的程序：

5.3.1地产提前1个月向物业提出书面知会，要求物业参与某项具体项目规划设计的评估，并提供评估报告。

5.3.2物业接到书面知会后，于3日内回复，由相关部门牵头组成评估小组，并向地产提交评估所需的开发资料目录。

5.3.3地产接到资料目录后3日内向物业提供具体资料，对不能提供的资料，书面知会物业，并于一周内组织所属项目、设计、工程、营销等部门召开项目说明会，介绍项目情况并解答疑问。

5.3.4物业接到开发资料后一周内，组织评估小组研究，完成项目及类似典型项目的实地考察。5.3.5评估小组根据开发资料中针对项目评估细则所列内容，及项目说明会、实地考察情况，于一周内详细编写完成《项目规划设计评估报告》，并提交物业相关部门。

5.3.6物业相关部门在评估小组提交报告3日内，组织公司评审组对《项目规划设计评估报告》进行评审。

5.3.7评估小组根据物业公司评审会议的意见，于3日内完成对《项目规划设计评估报告》的修改。

5.3.8经修改的《项目规划设计评估报告》由物业公司相关部门组织相关评审组成员会签后，提交物业公司总经理审核签发。5.3.9物业公司总经理签发后，评估报告提交地产公司。

5.4 此阶段系统评估工作应以满足地产要求为目的，是属于地产委托物业管理业务关系类型，责任关系界定可参考《物业与地产相关业务操作指引》原则执行。若地产没有明确要提交《项目规划设计评估报告》的要求，物业可根据以上要点参与设计规划的评审，并提交意见，责任关系界定可按照《物业与地产相关业务操作指引》前期介入相关规定操作。

6.营销策划阶段介入 6.1营销策划介入程序与内容

6.1.1物业管理模式研究：一般项目在编制销售包装设计任务书和营销工作方案时需要物业管理概念及模式研究作为项目策划的一部分，以满足销售包装设计内容的要求，同时此时的研究又是日后物业管理方案和特色服务设计的核心。物业管理概念研究完成后需要报集团物业管理部备案。详见《物业管理方案策划指引》。

6.1.2《物业管理方案》策划：一般在项目正式完成营销推广方案前，需要确定《物业管理方案》，应包含管理模式、服务创新、内部管理机制、管理服务标准、品质控制方法、管理费测算等。此方案需获得集团物业管理部、财务管理部等部门的确定。详见《物业管理方案策划指引》。

6.1.3《物业管理方案》经地产确认后，据此在房屋销售前签订《物业管理委托合同》，同时物业应协助地产在销售商品房时，与购买者签订《前期物业管理服务协议》。

6.1.4物业应主动了解地产在销售时对外宣传和承诺的内容，根据地产需要提供物业推介资料，地产对与物业管理有关的宣传和承诺内容需要获得物业书面确认。地产应适时安排物业相关人员参加相关培训，根据地产委托要求，物业可在销售现场协助地产进行销售推广，了解客户情况，进行客户调查，并现场解答有关物业管理承诺问题。7．施工建设阶段介入

7.1物业在施工建设阶段的介入主要侧重于项目土建工程的尾声，即在设备、门窗安装阶段，时间上大致在竣工验收前5个月。7.2施工建设介入程序与内容

7.2.1成立介入小组，一般2~3人，专业组人员专业搭配合理，具有水电气专业知识和良好的沟通技巧，并经过相关工作的培训。地产项目部应设定专人与物业对接，及时回复物业的建议。

7.2.2介入小组按照施工安装进度进行现场跟进，发现问题及时通过与地产、施工方等进行沟通解决。要建立对日常各项工作的监督和记录制度，通常可通过建立一套报表体系来实施，报表包括的主要内容有：工作计划、检查情况及对问题处理的建议。

7.2.3实行填报前期介入情况周报制度，将在施工现场发现的问题以周报的形式书面呈报给地产相关部门，并跟进所呈报问题解决情况。7.2.4物业定期参加地产组织的项目现场工作协调会，及时沟通相关问题和进度。

7.2.5物业对介入中发现的重要问题应以书面报告的形式上报给地产公司领导，并跟进问题整改落实情况。

7.2.6物业公司在项目施工阶段介入应注意的要点 7.2.6.1了解委托项目各类机电设施设备配置或容量、设施设备的安装调试、各类管线的分布走向、隐蔽工程、房屋结构等，并指出设计中缺陷、遗漏的工程项目，加强常见工程质量通病及隐蔽工程等特殊过程的监控。从业主使用功能角度，注意完善相关设计规划缺陷，包括各类开关、空调位（孔）、插座、排水、预留电源、排烟道、门的开启方向等。7.2.6.2地下室工程

地下室因其结构埋藏于地表以下，受地下水或雨季雨水渗入泥土里形成的水压环境，是渗漏问题的常发部位。因此，根据其设计采取的防水施工方案而相应地重点监理以下事项：

a)无论采取何种防水设计施工，基坑中不应积水，如有积水，应予排除。严禁带水或泥浆进行防水工程施工。

b)采用防水混凝土结构时，除严格按照设计要求计算混凝土的配合比之外，应重点检查：砼搅拦时间不得少于2分钟(用机械搅拦)；底板应尽量连续浇注，须留设施工缝时，应严格按照规范中的留设要求和施工要求施工后，墙体只允许留水平施工缝；后浇带、沉降缝等应尽量要求在底板以下，墙体外侧相应部位加设防水层(可用卷材、涂膜等)；预埋件的埋设应严格按规范施工；养护时间和养护方式应严格监控，此项是承建商经常忽视的工序，但对砼的防水能力有较大的影响。c)采用水泥砂浆防水层，除按设计及规范施工外，应注意阴阳角应做成圆弧形或钝角；刚性多层作法防水层宜连续施工，各层紧密贴合不留施工缝。7.2.6.3回填土工程

回填土工程涉及首层楼地面(无地下室结构的)、外地坪的工程质量，如回填质量不好，将会导致地面投入使用一段时间后出现下沉、损坏埋设管道，使地面开裂等问题。因此，应对此项工程回填土成份、分层打夯厚度进行监控，有问题应坚决要求返工，否则后患无穷。7.2.6.4楼面、屋面砼工程

楼面、屋面砼工程质量，通常是引发楼面、屋面开裂的一个主要原因，亦是物业在以后的维修工作中无能为力的问题，故在楼面、屋面砼工程中应重点注意。

a)钢筋绑扎：钢筋绑扎是否按图按规范施工，其开料长度、绑扎位置、搭楼位置、排列均匀等问题，均造成以后楼板的开裂，特别是楼板的边、角位置、悬挑梁板的钢筋绑扎应重点检查，同时应监督施工单位切实做好钢筋垫块工作，以免出现露筋现象。b)砼浇注：除发展商的监理人员注意按施工规范监理施工外，鉴于物业常见质量问题，物业参与监理的人员应重点对厨房、卫生间的地面浇注进行监理，有剪力墙结构的亦为重点监督。如这些部位施工出现问题，通常会引发厨、厕、卫生间地面、剪力墙墙面出现大面积渗水，还会出现难以检查维修的问题。如剪力墙因砼捣制不密实，出现外墙面雨水渗入外墙面后，在墙体内的孔隙内渗流一段距离后渗出内墙面，导致维修困难，故对以上部位砼的振捣应严格监控。7.2.6.5砌筑工程

建成物业常有墙体与梁底的结合部出现裂缝的现象，造成此问题，通常是墙体砌筑至梁底时的砌筑方式不对，砂浆不饱。因此，在砌筑工程中应对砌筑砂浆的饱满、墙顶砖砌方式进行监督，墙顶与梁底间的砌砖，应把砖体斜砌，使砖体两头顶紧墙顶和梁底，并保证砂浆饱满。7.2.6.6装饰工程

a)外墙面：外墙面抹灰及饰面施工的好坏常常是影响外墙是否渗水的一个关键。以我国目前的常用做法，外墙面仍未做到对外来雨水作整体设防(无特别的防水层)，仅是靠外墙面的砂浆抹灰层，外饰面作防水，故外墙底层抹灰的实度、外饰面粘贴层的饱满(无空鼓、空壳)、抿缝饱满等方面，应严格监督。

b)内墙面及天花板：内墙面及天花板常用混合砂闪抹灰。如混合砂浆中含石灰、纸筋等材料，应注意砂浆的搅拦均匀，以免造成墙体饰面开裂，墙体与砼梁、柱搭接处，最好加设砂布等材料后再抹灰。c)地面：厨、厕地面，作为湿区应重点监理，注意砂浆密实及查坡泄水方面。7.2.6.7门窗工程

木门与墙体接合处，由于材质的差别，经常会出现缝隙，外墙窗户通常会出现窗框与墙体间渗水，这些都是施工问题，应按有关施工规范及设计方案严格监理施工。7.2.6.8给排水工程

a)给水工程：现有高层建筑通常采用高位水池供水，其低楼层的供水，常常因高差问题造成水压较大，而设计者通常会在由高位水池通往低层住宅的主管上设减压阀。由于减压阀的自身构造，较易为细小杂物堵塞，故建议高位水池出水口的管口不要设为敞开管口式，应改为密孔眼管道入水，以阻挡杂物进入。如供水管道埋设在墙内，则应在隐蔽前做试水、试压试验。

b)排水工程：原有常用的铸铁管，常因质量问题，出现管壁砂眼渗水、接口容易渗水，使用年限短等问题，使物业管理公司维修困难、管理费用增多，在可能的情况下建议改用PVＣ水管。

8、物业公司对竣工验收阶段介入 8.1物业公司组织相关技术人员组成验收小组，协助地产完成竣工验收及细部检查工作，及早发现设计、规划、施工、设备安装等问题，以备预留充足的返修时间。

8.2验收小组须制定统一验收标准（详见《新建物业接管验收指引》）8.3验收小组须准备竣工验收的表格资料，现场做好详细记录，如： Ａ.房屋接管验收表

Ｂ.室内接管验收遗留问题统计表 Ｃ.公共配套设施接管验收遗留问题统计表 Ｅ.机电设备接管验收表

Ｆ.机电设备接管验收遗留问题统计表

8.4物业公司应了解工程建设的各个环节，审阅工程档案资料，实地查验建筑工程和设备安装情况，并对工程设计、施工和设备质量等方面的问题结合各类统计表汇总后提交地产公司。

第四篇：介入手术室DSA介入放射防护管理制度

DSA介入放射防护管理制度

1.按照《放射诊疗管理制度》、《放射性同位素射线装置安全和防护条例》及《职业病防治法》的要求，落实放射防护安全管理各项工作。

2.定期对介入手术室门窗、DSA设备及防护设备进行放射防护检测，确保辐射标准符合有关规定。

3.严格放射工作执业条件，做好在岗人员执业技术、放射防护知识和有关法制法规培训工作，所有放射工作人员必须执《放射工作人员证》上岗，DSA工作人员必须熟练掌握业务技术和放射防护知识。4.严格按照DSA机的操作规程工作，DSA必须由具有专业技术资格人员操作，其余人员不得随意按动DSA机器上的按钮，以免对工作人员和患者造成伤害。

5.每年对DSA介入工作人员进行健康体检一次，做好个人防护，个人佩戴剂量计，建立职业健康和个人剂量档案。在进行X射线检查时，必须穿戴个人防护用品，并按照要求认真佩戴个人剂量计，做好个人剂量监测工作。

6.遵循介入放射实践的正常化和放射防护的最优化，严格掌握适应症，最大限度的提高DSA介入的诊断、治疗效益。

7.对接受介入放射患者在照射前进行事前告知制度，严格遵守操作规程，控制照射剂量和范围，避免不必要的照射。

8.积极利用屏蔽防护，遮盖受检者的非受检部位，特别应注意保护受检者对放射线敏感的组织、器官。

9.放射工作场所应设立明显的警示标志。

第五篇：放射防护工作人员及职责（模版）

放射防护工作人员职责

一﹑每天对安全防护装置进行检查，检查是否可靠，发现问题及时联系有关部门的人员处理。

二﹑每天对安全警示标志是否齐全﹑固定是否牢靠进行检查。

三﹑对操作人员的操作是否规范进行检查和监督。四﹑对维护人的操作进行检查﹑监督﹑发现违反规定，及时指出并令整改。

五﹑定期向领导汇报辐射防护情况。对应急事故作出及时处理，防范事态的发展。

六﹑定期组织相关人员进行辐射防护专业培训。