其他口腔疾病预防讲稿课稿

第一篇：其他口腔疾病预防讲稿课稿

《口腔预防医学》讲稿

凌瑞

2014-3-13

第九章 其他口腔疾病的预防

第一节 口腔癌的预防 • 口腔癌

– 狭义：发生在舌、颊、牙龈、上腭、口底及其它非特异部位的鳞状细胞癌

– 广义：加上唇癌，涎腺恶性肿瘤，是世界上第6种最常见的癌症 • 为什么要预防口腔癌？

– 容易转移 舌癌—淋巴结 腺样囊性癌—血性转移 – 治疗费用高 手术大，难度高，常需配合修复治疗 – 预后差

5年生存率50%

– 病人生活的质量不高 组织缺损造成功能缺陷及毁容，影响生理及心理

口腔癌的流行病学特征

(1)发病率： 常用10万分之几表示，衡量口腔癌的患病情况 – 某一人群在特定时间内（通常是1年）新发生的病例数。

– 我国口腔及咽部恶性肿瘤的估计标化发病率: 男性为8.7/10万，女性为6.0/10万。20世纪80年代 国家和地区发病率差异大

– 口腔癌的最好发地区：南亚。

– 口腔癌与鼻咽癌最好发地区：东南亚 – 口腔癌的高发地区：法国、巴西、中东欧

– 在印度、孟加拉国、巴基斯坦和斯里兰卡，口腔癌是最常见的癌症，占全部癌症的1/3(2)年龄

– 发病率随年龄增长而上升，在高发地区发病年龄呈年轻化 • 我国：40－60岁为发病的最高峰 • 西方国家：60－70岁(3)性别 – 男性多发 – 男/女 3：1 – 比例因部位不同而不同

– 上海第二医科大学（口腔鳞癌）

1960－1965，男/女患者

2.82:1

1986－1990，男/女患者

1.39:1 • 女性患者的增长速度远大于男性患者(4)部位差异

– 影响因素：地区、气候、种族、生活习惯

– 我国：以舌癌、颊癌、牙龈癌、腭癌等为常见，唇癌较少见 – 美国及其他发达国家：舌癌最常见，其次是唇癌和口底癌。– 印度：颊癌是最常见的口腔癌(5)种族

– 虽与遗传因素有关，但与生活方式和习惯光系更密切 – 黑人中的癌症比白人中的多见

– 亚洲人和西班牙人的口腔癌少于白人和黑人的(6)死亡率

某一人群在一定时间内因某一疾病死亡的人数。常用10万分之几表示

种族、文化、环境因素不同，死亡率不同

口腔癌的行为特征

癌瘤：来源自上皮 早期：①上皮角化不全

②沿着小唾液腺导管生长

③横向癌化，浸润性生长

④多中心口内起源，口内多处均可发生

⑤多样的口外恶性肿瘤

晚期：①鳞癌：溃烂呈菜花状，疼痛 ②唾液腺肿瘤：肿胀

肉瘤：来源自肌肉、神经、血管或结缔组织 特点：①多见于青壮年

②生长速度快

③常侵犯下颌骨

淋巴结转移，一个或多个牙齿松动

口腔癌前病变的流行病学

癌前病变：白斑、红斑

癌前状态：扁平苔藓、口腔黏膜下纤维性变  白斑：与吸烟关系密切，恶变率0.1%~10%，病因尚不清楚  红斑：恶变率较白斑高数倍  扁平苔藓：女性多发，恶变率较低，免疫性疾病

 口腔黏膜下纤维性变：患病率低，恶变率高

需重视的症状：①红白斑②镜下有异常增生③增生的疣状白斑

④伴白色念珠菌感染的白斑⑤不吸烟的白斑患者⑥有疼痛症状⑦红斑

口腔癌的危险因素

生活方式、环境因素、生物因素 1.生活方式

–（1）吸烟（2）嚼槟榔 3）饮酒（4）营养不良

吸 烟：与口腔癌密切相关

证 据：

–烟草中分离出致癌物，烟草特异性压硝基盐 –烟草导致细胞突变

–患口腔癌的病人中使用烟草的比例高。口腔癌患者绝大多数吸烟，不吸烟者少患口腔癌

–不同的使用烟草的方法导致某部位的口腔癌高发 –吸烟者中口腔癌的死亡率高于非吸烟者 饮 酒： 与口腔癌的发生呈正相关 途 径：

–

使口腔黏膜对酒精中的致癌物质更敏感 –

代谢产物乙醛损害细胞

–

导致肝病，影响对致癌物质的解毒作用 –

影响营养吸收

–

吸烟和饮酒共同存在时有增强效应 嚼槟榔：东亚、东南亚、中国湖南、台湾 —容易导致口腔黏膜下纤维性变及颊癌

营养

– 饮食和血清中维生素A含量低与口腔癌和口腔癌前病变有关。– 营养在口腔癌患者的治疗和恢复中起着重要作用 2.环境因素

– 光辐射 –皮肤癌，唇红癌

– 核辐射 放疗后病人 –黏膜表皮样癌，唾液腺癌 – 环境污染 3.生物因素

（1）口腔感染与局部刺激

– 不良的口腔卫生、牙齿状况差（如锐利的牙尖或边缘嵴，不良的修 3

复体等）

• 许多口腔癌发生部位有折断牙齿、义齿卡环或不合适的义齿边缘等慢性刺激

• 局部刺激本身并不是口腔癌的危险因素，其造成的慢性溃疡可能促进癌瘤的发生。

（2）病毒与梅毒

• HSV-1（单纯疱疹病毒）、EB病毒、HHV-6和HHV-8（人疱疹病毒）• HPV-16和HPV-18（人乳头状瘤病毒）• 梅毒

口腔癌的预防

预防口腔癌的发生

预防口腔癌对邻近组织的损害 •

预防口腔癌的转移

预防因口腔癌丧失生命

口腔癌的预防

• 初级预防：病因预防为主，针对致病因素采取预防措施，未病先防。• 二级预防：早期发现、早期诊断、早期治疗。• 三级预防：防止病情恶化，预防残疾提高生活质量 • 1.口 腔 健 康 教 育 –（1）预防和控制危险因素 • 避免吸烟、饮酒和嚼槟榔

• 注意对光辐射的防护，避免长时间直接日照 •平衡饮食 • 避免过热饮食

• 避免不良刺激，调磨义齿锐利边缘

• 保持良好的口腔卫生，拔除残根、残冠，调磨锐利牙尖 • 1.口 腔 健 康 教 育 –（2）提高公众对口腔癌警告标志认识 • 口腔内2周以上未愈合的溃疡 • 口腔黏膜有白色、红色的斑

• 口腔和颈部有异常肿胀及淋巴结肿大 • 口腔反复出血、出血原因不明

• 面部、口腔、咽部和颈部有不明原因的麻木与疼痛

• 2.定期口腔检查

– 高危患者： • 40岁以上

• 长期吸烟、吸烟量 > 20 支 / 日

• 吸烟伴饮酒、口腔已有白斑、长期嚼槟榔 – 自我检查：

• 头颈部对称性观察

• 面 部、颈 部、上下唇、牙龈与颊部、舌与口底、软腭和硬腭 • 3.政策和措施 –

控制烟酒使用

–

增加专业人员控制癌前病变的知识与辨别早期病损的能力 • 4.防止环境污染 禁烟，核辐射

第二节 牙本质敏感的预防

牙本质敏感的定义:暴露的牙本质对外界刺激产生短而尖锐的疼痛，并且不能归因与其它原因引起的牙体缺损或病变，典型的刺激包括温度刺激，空气刺激，机械刺激，渗透压刺激或化学刺激。牙本质敏感的解剖学基础：

牙本质小管开放的数量、开放牙本质小管直径的大小 敏感的牙本质玷污层更薄、敏感的牙本质钙化度更低

危险因素：

1、磨损、磨耗

2、酸蚀作用 外源性：酸性食物和饮料 内源性：胃食管反流

3、牙龈退缩

牙本质敏感的预防：建立餐后漱口的习惯、减少酸性食物及饮料的摄入 进食酸性食物和饮料后，不要即可刷牙，一小时后再刷 选择合格的牙刷，查用正确刷牙方法，避免刷牙时用力过大

有牙周疾病夜磨牙牙齿过度磨耗等相关疾病的患者应及时诊治 有内源性酸来源的患者，建议治疗全身疾病 第三节

牙外伤的预防

高峰年龄：6-13岁

高发人群：儿童及青少年

乳牙期：10-24个月幼儿

恒牙期：男女比例：1.3-2.3 : 1 损伤常见类型：恒牙外伤：釉质折断、釉牙本质折断

乳牙外伤：半脱位 最好发牙位：上颌中切牙

危险因素：

1、摔倒，碰撞

2、交通意外伤害

3、运动损伤

4、暴力

5、行为因素

预防：

1、增强保健意识

2、环境保护

3、护牙托

4、错颌畸形矫正

5、全脱位牙外伤的应急处理 第四节

牙酸蚀症的预防（自学）

定义：牙酸蚀症是指在无细菌参与的情况下，接触牙面的酸或其螯合物的化学侵蚀作用而引起的一种慢性的、病理性的牙体硬组织丧失。

1、化学因素：内源性酸 外源性酸

2、生物因素：

3、行为因素：生活方式、口腔卫生习惯

预防：

1、加强口腔健康教育

2、治疗可引起牙酸蚀症的疾病

3、减少饮食中的酸对牙齿的侵蚀

4、避免酸性环境中与酸的接触

5、增强牙对酸的抵抗力

6、改变不良的饮食习惯及口腔卫生习惯 第五节

错颌畸形 患病率：67.82% 乳牙列：51.84% 混合牙列：71.21% 恒牙列：72.97% 危险因素：1遗传因素、2环境因素：不良口腔习惯、口腔功能异常、肌功能异常、外伤、各种急、慢性疾病以及口颌系统疾病、龋 预防：

妊娠期的预防 婴儿期的预防 儿童期的预防

替牙期的早期干预

第二篇：口腔疾病预防教案

口腔疾病预防教案

口腔？是我们人类进食的器官，好不我们的生命，当我们的口腔出现问题了，你发现吃什么东西都有问题。口腔带给我们的疾病是那么痛苦，所以，我们要爱护我们的口腔，如今人们对口腔健康的重视程度已经大大提高，但仍有很多方面存在着误区。

老百姓关心口腔健康的多了，掌握正确口腔保健知识的却还很少。大多数市民缺乏完备的口腔知识，对于口腔保健的认识还仅停留在每天刷牙的层面。此外，四城市居民普遍没有定期进行口腔检查的习惯，只有在发生严重牙疼等剧烈口腔问题的时候，才会主动寻求治疗。

每天坚持刷牙两次的人多了，真正能做到有效刷牙的却还很少。数据显示，我国大城市的刷牙率已经超过99％，但是真正做到有效刷牙的比例还不足1％。

愿意把钱花在口腔健康上的人多了，但知道怎么花钱的却还很少。

现代口腔预防医学证明，只有做好口腔预防，维护良好的口腔健康，才能提高生命质量。只有不断加强口腔卫生保健工作，全民口腔健康乃至全身健康才会得以提高。

调查显示，蛀牙、牙石、牙龈炎、牙渍牙斑、牙齿磨损是城市居民中最为普遍的5大口腔问题。

“龋齿”，俗称“虫牙”、“蛀牙”，是人类发病率极高的疾病。我国2005年第三次口腔健康流调显示：每一百个5岁儿童中就有超过66人嘴里有龋齿，35-44岁中年人群中，这一比例上升到88.1%，而65-74岁老年人的患龋率则高达98.4%。世界卫生组织已将龋齿与肿瘤、心血管疾病并列为人类三大重点防治疾病。和后两种疾病一样，龋齿也具有预防效果好、早期治疗痛苦小、损伤小、花钱少的特点。

如何挑选牙刷，如何挑选牙刷如何挑选牙刷如何挑选牙刷 按摩型、旋风型、前驱型……面对超市货架上琳琅满目的牙刷，很多人都有这样的疑问：“每种牙刷的宣传词都说自己功效独特，究竟哪种牙刷最适合自己？”对此，北京市牙病防治指导组办公室主任、北京口腔医院预防科韩永成主任告诉《生命时报》记者：刷头较小、刷毛软硬适中、经过磨毛处理的牙刷保健效果最好。刷头大小因人而异 “买牙刷时，首先要看刷头大小。”韩主任说，“刷头一般要稍小一点，以保证它在口腔中能灵活转动。儿童口腔小，刷头就需更小。总的来说，刷头大小要根据各人情况而定，需要综合考虑口腔大小、张口程度及个人习惯 等因素。并没有统一的标准。”美国牙科学会建议，成人牙刷应是：刷头长约2.54—3.18厘米，宽约0.79—0.95厘米；刷毛2—4排，每排5—12束。但是，成人也可选择刷头2.3厘米长、0.8厘米宽的儿童牙刷。其次，要看刷毛软硬。刷毛要选择软硬适中，或稍软的。但要注意，太软的毛易刷不干净。以前的刷毛都用猪鬃毛制成，十分硬，容易伤害牙齿和牙龈，现已基本淘汰；目前的刷毛多用尼龙丝制成。具体来说，可分为两种——普通丝和杜邦丝。杜邦丝弹性较好，不容易倒。第三，磨毛处理也很重要。刷毛在切割后，如果沒有经过圆滑处理，容易因太过尖锐而造成伤害。把刷毛尖磨圆的磨毛牙刷，可防止这种伤害，对牙龈保护作用更强。同时，韩主任提醒大家，牙刷最好每3个月更换一次。使用时间过长，刷毛积存细菌，不利口腔健康。使用杜邦丝刷毛的人不要因刷毛没倒而不更换牙刷.此外，刷头是方形或钻石形、刷毛上缘齐平还是呈波浪形、刷柄是弯是直，对刷牙效果并没什么影响。刷牙用最普通的直柄牙刷就很好了。电动牙刷适合特殊人群 电动牙刷自登陆中国市场以来，以其方便、省力的特点，逐渐受到人们的青睐电动牙刷分为两种，即普通电动牙刷及声波颤动牙刷。老人、儿童或肢体活动不便的人，推荐使用普通电动牙刷。但对这类牙刷的功效也不应过于迷信，只要刷牙方法正确，手动牙刷与普通电动牙刷同样好用。相对而言，声波颤动牙刷保健效果更强，它可以通过声波将牙缝中残留的食物冲出，这种功效是其他牙刷难以企及的，遗憾的是此类牙刷价格较贵。刷牙缝用牙间刷 韩主任说，牙齿一共有五个面，外侧面、内侧面和底面刷起来容易些，但和邻牙相对的两个面就很难刷到，需借助一些辅助工具——牙间刷或牙线。如牙缝较大，可用牙间刷。这是一种类似瓶刷的小刷子，刷头用细尼龙丝加不锈钢丝缠绕而成，可伸入牙缝，清除残留的食物。若牙缝较小，就不宜使用牙间刷，硬塞进去会损伤牙龈，此时就需要使用牙线。

口腔溃疡是比较常见的口腔黏膜疾病，一旦发作，疼痛会让人说话、进食都备感痛苦。那么我们日常生活中应该如何防治呢？

注意口腔卫生。医学研究表明，口腔溃疡的发作与某些细菌的作用是有着一定的关系的，因此保持口腔环境的清洁是预防溃疡产生或病情加重的前提之一。平时除了要养成早晚刷牙、饭后漱口的良好习惯外，还可以用一些浓度较低的盐开水含漱，以达到一定的杀菌抑菌效果。

保持情绪平和。按照中医的理论，之所以会长口疮，是由于身体当中心火旺盛所致；而心火多与忧思过度，或是情绪易怒有关。因此，要注意控制自己的情绪，少发脾气，凡事多冷静，淡定一些，避免着急上火，引发口腔溃疡。避免刺激磨损。有时候口腔溃疡的出现，是因为你的某颗牙太过锐利，或者是义齿不合适，当你在咀嚼的时候总是会碰蹭到附近的口腔黏膜，造成破损，形成溃疡。而且如果不能及时处理，该处的溃疡会反复发作。因此要是这种原因引起的溃疡，就要请牙医就诊，看看该如何处理，以减少对黏膜的刺激。

注意膳食营养。经常会长口腔溃疡的人，体内往往缺乏B族维生素。所以平时要有意识地多吃一些富含B族维生素，尤其是B1、B2的食物，如绿色蔬菜、糙米、番茄等等。像辣椒、蒜等辛辣的食物则要忌食，以免刺激溃疡加重。饮食在制作上要注意绵软一些，若是太硬，一是难以消化，二是对口腔黏膜的摩擦也会加剧

选择外用药物。普通溃疡的发病时长通常为一周左右，是自限性疾病，即使不用药物，到期也会痊愈。不过若是疼痛影响了正常的生活，可以选择一些外用药物帮助缓解症状。可以选用锡类散、西瓜霜喷剂等敷在溃疡表面。要是身边有维生素B2的片剂，也可碾成粉状敷在溃疡上。

第三篇：口腔疾病预防教案

口腔疾病预防教案

如今人们对口腔健康的重视程度已经大大提高，但仍有很多方面存在着误区，总的来说可以用“三多三少”来概括：

一是老百姓关心口腔健康的多了，掌握正确口腔保健知识的却还很少。大多数市民缺乏完备的口腔知识，对于口腔保健的认识还仅停留在每天刷牙的层面。此外，四城市居民普遍没有定期进行口腔检查的习惯，只有在发生严重牙疼等剧烈口腔问题的时候，才会主动寻求治疗。

二是每天坚持刷牙两次的人多了，真正能做到有效刷牙的却还很少。数据显示，我国大城市的刷牙率已经超过99％，但是真正做到有效刷牙的比例还不足1％。

三是愿意把钱花在口腔健康上的人多了，但知道怎么花钱的却还很少。

口腔疾病会引来八大病症

糖尿病：大量研究结果显示糖尿病与牙周病发病存在共同危险因素，牙周炎和糖尿病有双向关系，且互为高危因素。研究表明，糖尿病患者常常并发不同程度的口腔病变，在糖尿病人群中，牙周病的发病率高，病变损害严重且进展更迅速。同时，伴有重度牙周炎的胰岛素依赖型糖尿病患者血糖控制明显差于无牙周疾病的患者。

胃肠道疾病：食物靠机械消化和化学消化后吸收营养。第一关是在口腔内通过充分咀嚼的机械消化以及在咀嚼食物时和唾液混合后的化学消化，再吞咽到胃，靠胃液和肠液消化吸收。口腔卫生不好，有些致病菌在胃里就会繁殖。研究证明胃炎是由幽门螺杆菌引起，而在不清洁口腔的牙菌斑中也检出了这种细菌，药物很容易清除肠胃中的幽门螺杆菌，而牙菌斑中的幽门螺杆菌难以清除，成为细菌库。

心脏疾病：口腔疾病的致病菌及其产生的毒素可侵入血液，可产生相关抗体、凝集素等，加重或引起亚急性感染性心内膜炎、冠心病等心脏疾病。大量研究证实牙周炎是冠心病急性发作的一个独立的危险因素，与急性发作或总的死亡率均有显著相关。

脑血管疾病：和牙周炎诱发心肌梗塞和冠心病一样，牙周炎也可诱发缺血性脑中风。牙周炎成为脑中风、冠心病和心肌梗塞的危险因素。研究证明牙周炎作为脑卒中的危险因子大于吸烟，而且独立于其他已知的危险因子。

呼吸道疾病：口腔疾病与因各种原因导致的吸入性肺炎相关性较强。据有 关资料统计，肺炎80%的诱因是吸入口腔、咽部含有细菌的分泌物，而这些分泌物大多是来自口腔。

牙病关联关节炎、肾病、眼病：牙病未及时治疗，在牙根部形成感染病灶，可以诱发关节炎、肾炎、眼病等，已是为医学界熟知的医学常识，因此不能轻视牙病，因小病误大病。

对孕产妇及胎儿影响：目前的研究已证明，牙周疾病是导致低体重婴儿出生的危险因素之一。重症牙周炎的孕妇早产和生出低体重儿的危险率为牙周正常孕妇的7.5倍，大于吸烟、饮酒对低出生体重儿的影响。

影响生长发育：咀嚼功能降低，造成偏食和食欲不振等，导致胃肠消化吸收减弱，机体营养不良，生长发育受到影响。

现代口腔预防医学证明，只有做好口腔预防，维护良好的口腔健康，才能提高生命质量。只有不断加强口腔卫生保健工作，全民口腔健康乃至全身健康才会得以提高。

调查显示，蛀牙、牙石、牙龈炎、牙渍牙斑、牙齿磨损是城市居民中最为普遍的5大口腔问题。

“龋齿”，俗称“虫牙”、“蛀牙”，是人类发病率极高的疾病。我国2005年第三次口腔健康流调显示：每一百个5岁儿童中就有超过66人嘴里有龋齿，35-44岁中年人群中，这一比例上升到88.1%，而65-74岁老年人的患龋率则高达98.4%。世界卫生组织已将龋齿与肿瘤、心血管疾病并列为人类三大重点防治疾病。和后两种疾病一样，龋齿也具有预防效果好、早期治疗痛苦小、损伤小、花钱少的特点。

龋病的定义

龋病是在以细菌为主的多种因素影响下，牙齿硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。

牙菌斑：牙菌斑是牙面菌斑的总称

获得性膜：清洁并抛光牙面后，20分钟内牙齿表面即可由无结构物质形成拱形团块厚度为5-20nm，这便是获得性膜。8小时内完成初期聚集。

细菌附着至获得性膜，形成牙菌斑。龋病病因的现代概念

龋病是一种多因素性疾病，由3种相互作用的主要因素在疾病发生过程中起作用，这三种因素包括宿主、微生物和饮食，这便是三联因素理论。除此之 外，有学者认为第4种因素即时间因素也必须考虑在内。

细菌

大量证据已经表明，细菌的存在是龋病发生的主要条件。多方面研究已经证实，龋病与牙菌斑关系密切，可以这样说，没有牙菌斑就不会产生龋病

食物

目前许多文献中将蔗糖称为龋病的罪魁。宿主

宿主是指人体自身，是指不同个体对龋病的易感程度。宿主对龋病的敏感程度涉及到多种因素，如牙齿的位臵、形态和结构，唾液的流速、流量和成分，机体的全身情况等。

牙齿的位臵、形态、结构与龋病的发生有关。牙齿只有萌出后才会患龋。刚萌出的牙其表面钙化程度较差，存在许多的微孔，容易受到酸的侵蚀，因此容易发生龋病。如果牙齿排列不齐、拥挤，牙齿本身的沟沟窝窝处容易发生龋病。牙齿发育不全和钙化不全等缺陷也有利于龋病的发生。

唾液有清洁牙齿的作用，唾液中的一些成分，对于龋病的发生可起到一定的抑制作用。如唾液中的钙、磷离子使萌出后的牙齿进一步发生矿化，增强牙齿的抗龋能力。再如唾液中的氟，可使牙釉质的结构更为稳定，使牙釉质的抗酸能力增强，牙釉质的溶解度下降，从而增强其抗龋能力。唾液的流动有利于清除牙齿表面的糖类，从而减少龋病的发生。唾液流速下降时，糖类的清除速度减慢，牙齿容易患龋病。

此外，宿主的营养状态、内分泌功能、遗传因素对于龋病的发生也有一定的影响。如宿主营养不良，内分泌紊乱或者患有某些遗传性疾病时，牙齿对龋病的易感性增高。有一种罕见的常染色体显性遗传性疾病，叫做遗传性果糖耐受低下症，是由于先天性果糖代谢障碍所致。该病患者不能耐受果糖和蔗糖，因此必须避免摄入果糖和蔗糖。这类患者很少患龋病，甚至没有龋齿

时间

龋病发病的每一过程都需要一定时间才能完成。龋病的好发部位

在恒牙列中，下颌第一磨牙患龋率最高，其次是下颌第二磨牙，以后依次是上颌第一磨牙，上颌第二磨牙，前磨牙，第三磨牙，上颌前牙。患龋最少的是下颌前牙。乳牙列中患龋最多的牙是下颌第二乳磨牙，其次是上颌第二乳磨牙，以后依此是第一乳磨牙，乳上颌前牙，乳下颌前牙。

好发牙面

龋损的好发牙面以咬合面居首位，其次是领面，再次是颊面。诊断

1.问诊：向患者本人或与其密切接触的并了解情况的家属，了解患牙遇冷、热、酸、甜刺激后有无不适感，或进食疼痛，是否经过牙科治疗及治疗后有何变化。还应了解患者全身状况、既往病史及家族史，有无类似牙病等

2.视诊：通过肉眼直视或口镜协助，主要观察牙齿表面有无色泽变化和形态缺损医学教|育网搜集整理。如牙面上有无白垩色、黄褐色斑块，窝沟有无变黑，窝沟附近牙面及咬合面边缘嵴处有无墨浸状改变，牙面上有无黑褐色龋洞或成残根残冠。

3.探诊：使用锐利的尖头探针，探查视诊所见的异常牙面或视线不易达到的隐蔽部位，以了解病损的质地、龋洞深度、范围，是否帚住探针，有无穿髓孔，患者对探诊的反应如何。对有充填体的患牙，应检查充填体边缘与洞缘是否密合，充填体周围有无继发龋，邻面洞的充填体有无悬突。

4.温度刺激试验：当龋洞深达牙本质时，患者即可能述说患牙对冷、热、甜、酸刺激发生敏感甚至难怨的酸痛。医生可用冷热等刺激进行检查，以确定患牙所在。如果用其他检查方法已确定患牙的位臵，则不必再用温度刺激试验，以免增加患者的痛苦。

5.X线检查：邻面龋、继发龋或隐匿龋不易用探针查出，医.学教育网搜集整理此时可用X线片进行检查。龋病在X线片上显示透射影像。为了检查龋洞的深度及其与牙髓的关系。也可借助于X线检查。

诊断标准

龋病一般分为浅龋、中龋、深龋、急性龋、猖獗性龋(猛性龋)、慢性龋、静止性龋、继发龋和再发龋。

浅龋：临床无症状。牙釉质表面有白垩色或黄褐色斑

点，探诊时表面粗糙、变软、无明显缺损或牙釉质和牙骨质内有浅缺损，或窝沟内有着色、变软，探诊时可卡住探针;或暴露的根面牙骨质有表浅而广泛的着 色，探诊时粗糙、变软。位于邻面的平滑面浅龋，X线片示牙釉质部位X线透射影像;位于邻面的牙骨质龋，X线片示患部边缘模糊，根管两侧牙本质和牙骨质的宽度不等，有龋侧变窄。

中龋：临床多有对冷、热、甜、酸，特别是对甜、酸化学刺激一过性敏感的症状。检查时可见龋洞，腐质去尽后，窝洞底位于牙本质浅层。磨牙邻面的中龋，X线片示龋洞部位有达牙本质浅层的X线透射影像。

深龋：临床有对冷、热，特别是对冷刺激一过性敏感的症状。检查时可见较深龋洞，腐质去尽后，窝洞底位于牙本质深层。X线片示龋洞深度为近髓腔的X线透射影像(颊、舌面龋无参考价值)。

急性龋：有中龋、深龋的特点，及龋损着色浅，质湿软，易被挖匙除去等特点。

猖獗性龋(猛性龋)：有急性龋的特点。此外龋损发生在大多数牙齿及牙面，甚至涉及可以自洁的牙面。患者多有全身疾病，如长期慢性病，或并发唾液分泌减少疾病(因头颈部放射治疗后引发的猖獗性龋又称为放射性龋)。慢性龋：有浅龋、中龋、深龋的特点外，还具有龋损色深、腐质干硬、不易被挖匙除去的特点。

静止性龋：多见于磨牙牙合面或无邻牙的邻面。病损呈棕褐色，无缺损或呈浅碟状，探诊质硬。

继发龋：患牙曾有过牙体修复。洞缘着色或墨浸状，探诊质软或有裂隙。继发龋发生于洞底时，X线片示充填体与洞底间有X线透射影像。又可分为继发龋浅龋、继发龋中龋、继发龋深龋、继发龋牙髓治疗后、继发龋伴牙髓病、继发龋伴根尖周病等。

再发龋：原有的龋齿已完善修复治疗。牙齿与修复体无关的部位发生龋坏。也可与继发龋相同分为再发龋浅龋、再发龋中龋、再发龋牙髓治疗后等。

龋病的预防 龋病的三级预防

一级预防：1.预测疾病发生的概率，逆转龋病的发生和进展，静止进程 2.促进口腔健康 普及健康教育，合理营养，定期口腔检查 3.实行预防措施，合理使用氟化物防龋和窝沟封闭措施。

二级预防：1.阻止龋病进程，尽可能恢复正常的牙体形态 2.早期诊断，包括定期检查，x线片等辅助诊断，在检查诊断基础上做早期填充等治疗

三级预防：二级预防失败后，修复缺损的牙体组织，防止龋的并发症，阻 止炎症向牙槽骨、颌骨深部扩展，防止牙槽脓肿及颌面化脓感染及全身感染，康复患者身心健康

龋病的预防 龋病预防的基本

一、增强宿主的抵抗力 主要直接因素是宿主自身的牙、唾液、行为习惯及生活方式。

二、饮食控制 饮食控制 控制蔗糖及精制碳水化合物的摄入频率

三、菌斑控制 〃机械方法（牙刷、牙膏、牙线、牙间清洁器等）〃生物学方法（抗菌剂，抗附着剂）茶多酚（上二医）甲壳素（首医大）〃化学方法（洗必泰）

四、社区龋病预防的适宜技术—氟化物和窝沟封闭 预防龋齿的重要措施——氟化物应用

二十世纪预防口腔医学对人类最大的贡献之一是发现了氟化物能够预防龋病

刷牙（有效刷牙）

竖刷法：就是将牙刷毛束尖端放在牙龈和牙冠交界处，顺着牙齿的方向稍微加压，刷上牙时向下刷，刷下牙时向上刷，牙的内外面和咬合面都要刷到。在同一部位要反复刷数次。这种方法可以有效消除菌斑及软垢，并能刺激牙龈，使牙龈外形保持正常。

颤动法：指的是刷牙时刷毛与牙齿成45度角，使牙刷毛的一部分进入牙龈与牙面之间的间隙，另一部分伸人牙缝内，来回做短距离的颤动。当刷咬合面时，刷毛应平放在牙面上，作前后短距离的颤动。每个部位可以刷2－3颗牙齿。将牙的内外侧面都刷于净。这种方法虽然也是横刷，但是由于是短距离的横刷，基本在原来的位臵作水平颤动，同大幅度的横向刷牙相比，不会损伤牙齿颈部，也不容易损伤到牙龈。

生理刷牙法：指的是牙刷毛顶端与牙面接触，然后向牙龈方向轻轻刷。这种方法如同食物经过牙龈一样起轻微刺激作用，促进牙龈血液循环，有利于使牙周组织保持健康。

总之，刷牙要动作轻柔，不要用力过猛，但要反复多次。牙齿的每个面都要刷到，特别是最靠后的磨牙，一定要把牙刷伸入进去刷。如果将前面的几种方法结合起来应用，则效果会更好。每次刷完牙，如果不放心，还可以对着镜子看一看是否干净了，只有认真对待，才能保证刷牙的效果。误区一：漱口水天天漱，清凉干净。纠错：漱口水不提倡每天使用，医院药用漱口水的使用更要遵医嘱。很多人都认为漱口水方便又管用，刷完后口腔感觉清凉而干净。实际上，漱口水不提倡天天使用和长期使用。因为口腔里也有多个菌群群落，这些菌群平衡才能有效防治各类口腔疾病的发生。现在的一些漱口水，尤其是医院里医生给患者开的漱口水中多含有消炎成分，消炎成分往往会抑制某一类口腔菌群，另外一种菌群相对增多，导致口腔菌群失调。比如，口腔内厌氧菌过多会诱发牙周炎，更容易形成牙石，而乳酸菌过多会引起龋齿。所以，漱口水不宜长期频繁使用，使用药用漱口水最好遵医嘱，在口腔炎症治好后最好不要再使用药用漱口水作为日常护理用品，最好的口腔护理还是天天坚持刷牙。

误区二：刷牙直上直下，持续时间短。

纠错：应该使牙刷和牙齿保持45度角，每个位臵至少应轻刷10下。刷牙的正确方法应该是牙刷和牙齿呈45度角，上下轻刷，在牙齿咬合面前后轻刷，每个刷牙位臵至少应该轻刷10次，每次刷牙时间至少持续3分钟，这样才能彻底有效地清除口腔细菌，对于一些难以清除的部位还可以用漱口水和牙线配合清洁。胡晓敏说：“在家刷牙可以自己看着时间，如果刷牙时间太短，刷了等于白刷。”

误区三：妇女月子里不能刷牙。

纠错：孕期和产后营养足而运动少，牙龈炎更易频发，应该坚持每日用温水刷牙。“很多人认为，孕妇刚刚生完孩子，月子里怕凉，最好不要刷牙，其实这是个很大的误区。”胡晓敏说，孕妇怀孕期间因荷尔蒙的影响，牙龈对牙菌斑的刺激反应更加激烈，牙龈炎发生得更为频繁。孕妇在怀孕前就应该进行口腔检查，进行洗牙等清洁治疗，防止孕期牙龈炎的发生，防止对幼儿的传播。另外，妇女生产后由于体内激素水平并未完全恢复正常，加上怀孕期间营养充分，运动减少，口腔易充血，如果不清洁，更易发生牙龈炎、牙周病等口腔疾病。即使在月子里，孕妇也应该坚持每日用温水刷牙。

乳牙的重要作用

1.乳牙是儿童咀嚼器官的重要组成部分。儿童生长速度快，代谢旺盛，每天饮食需要一定的营养才能保障生长发育的需要。只有健康的乳牙才能发挥正常的咀嚼功能，才有利于消化和吸收。如果牙齿不好，孩子就不可能很好地咀嚼，大块的食物就进入胃里，影响消化和吸收，而且增加胃的负担。

有的儿童为了避免进食带来的痛苦，如牙疼、塞牙等，就养成偏食的不良习惯，如不吃蔬菜和瘦肉等，造成营养不良，影响儿童正常的生长和发育。还有的儿童因一侧牙疼，就专用另一侧进行咀嚼，这称为偏侧咀嚼。不用的一侧因没有食物的自洁作用，时间长了就堆满了牙石。牙石及其表面的牙菌斑(一层细菌性薄膜，是龋病和牙周疾病的主要致病因素)刺激牙龈，使牙龈发炎，致牙龈松软、红肿、易出血。

2.健康的乳牙在咀嚼时，给颌面部的骨骼和肌肉功能性的刺激，使颌面部发育正常。有偏侧咀嚼的儿童，不用的这一侧便没有咀嚼的良性刺激，影响颌面部的这一侧正常发育，使面部左右不对称。

3.在乳牙开始萌出和乳牙列时期是儿童开始学说话的重要时期。完整的乳牙列对儿童的正常发音非常重要，尤其是上前牙。上前牙缺失的儿童就不能发唇齿音和舌齿音，严重妨碍语言的习得。

4.洁白健康的牙齿对儿童的外貌和身心健康是非常重要的，尤其是上前牙。上前牙过早缺失或因龋坏而变黑时，很影响美观，使孩子在大家面前不敢说笑，影响交流，给儿童心理带来不良刺激。当多数牙缺失时，因缺乏支撑作用，面部就要凹陷，很像没有牙的小老太太。

5.乳牙对恒牙的萌出起“向导”作用。孩子到六岁左右时，第一恒磨牙(又称“六龄齿”)就要在第二乳磨牙的远中萌出，牙齿就能排列整齐。如果第二乳磨牙过早丧失，第一恒磨牙萌出时就没有“向导”，它就要向近中移位，部分据原第二乳磨牙的位臵，或向近中倾斜，恒牙就排列不齐。同理，每个乳牙的根下有继承恒牙的牙胚。乳牙到了替换年龄就要脱落，继承恒牙就要在乳牙原来的位臵长出。乳牙如果过早地丧失，邻牙就要发生移位，乳牙原所占的空间就要缩小。继承恒牙因空间不足而萌出于不正常的位臵，造成恒牙排列不齐。

6.乳牙过早丧失还能使继承恒牙萌出过早。过早萌出的恒牙，牙根发育不成熟，牙根短，经不起咀嚼压力，很容易松动，甚至脱落。

7.龋坏的乳牙如果不治疗，可引起牙髓和根尖病变。根尖病变时能影响继承恒牙的发育，造成牙釉质发育不全，牙齿呈黄褐色，牙齿表面有缺陷，抗酸性差，容易患龋。

乳牙萌发时需注意 乳牙为恒牙打下基础

人的一生中要长两副牙齿，即乳牙与恒牙。乳牙共20个，从第4～6个月开始萌出，到2岁半左右出齐。6岁开始，乳牙逐渐脱落，恒牙开始萌出，并逐渐替代乳牙。

乳牙与恒牙存在不同 乳牙呈白色，恒牙呈微黄色。

因为恒牙釉质比乳牙釉质的钙化度高，透明度大，所以宝宝的乳牙更需要特别的呵护。

乳牙的牙冠比同名恒牙的牙冠短小。

从婴儿期到青少年时期，颌骨逐渐发育长大，口腔的容量也就相应地扩大了。因此，新萌出的恒牙牙冠比同名的乳牙要大。乳牙颈部比恒牙颈部细。

乳牙牙冠与牙根的界限比恒牙要清晰得多，妈妈不要拿自己的牙齿特点与宝宝相比，以为宝宝牙齿出现什么问题。

乳牙咬合面的磨耗较恒牙严重。

因为恒牙刚萌出或萌出不久，有乳牙的保护，恒牙咬合面尚未磨损或磨损很少。乳牙比恒牙钙化度低、硬度也差，而使用时

间又较长，因此磨损较严重。[1] 乳牙保健

及早改用杯子喝奶：幼儿对牙刷比较会抗拒，妈咪可以用纱布沾一点含氟漱口水沾湿即可帮宝宝清洁、擦拭乳牙，或使用指套(市面上有贩卖，上面呈颗粒状)进行清洁，一岁以后，大约15个月开始，可使用儿童牙刷帮宝宝刷牙。此外，最慢一岁以后就应该让宝宝改用杯子喝奶，建议使用训练杯帮助戒除奶瓶，并先从睡前那一次开始使用;同时避免含着奶瓶边喝边睡，而每次喝奶时间应控制在20分钟以内。[2] 使用沟隙封填剂，减少蛀牙机会：有些牙齿上面有凹凸不平的沟隙尤其是咬合面，家长很难用牙刷清洁，所以蛀牙很容易从这些缝隙开始，建议可请儿童牙科专科医生使用沟隙封填剂(一种透明或有色树脂)，把沟隙填平，以利于清洁，减少蛀牙的机会。

即便喝母奶，清洁步骤仍不能少：喝母乳和喝配方奶的宝宝，在乳牙的护理上都是一样的，如果无法避免边睡边喝奶，喝母乳的宝宝一样很容易蛀牙，父母绝对不能疏忽。此外，在长第一颗乳牙时带给牙医生检查，可在刚开始发生蛀牙时及时发现，并给予洁牙、涂氟，做好补救措施，同时提醒父母要注意的事项。

有些父母轻忽戒除奶瓶及奶嘴的重要性，孩子已经

一、两岁还在使用奶瓶奶嘴，也因此造成嘴巴翘、牙齿咬合受影响，甚至嘴巴闭不起来等问题，宝宝能尽早看牙医，就能经由医生检查，阻止问题的发生。我国并未像欧美国家实施饮水加氟，因此牙齿珐琅质会比较弱，加上宝宝除了喝奶之外，还会摄取糖果、饼干等糖类食物，所以牙齿对细菌的防御力较差，清洁上更显得重要。

宝宝长大后牙齿长得美不美、健不健康，都与幼儿时期乳牙的保健息息相关，因此，父母要特别谨慎，好好维护宝宝的牙齿，喝奶和吃完东西要立即清洁牙齿、避免过度依赖奶瓶、养成良好饮食习惯、减少零食摄取、定期检查及涂氟，才能为宝宝的牙齿健康打好根基。

乳牙保护从孕期开始

在乳牙釉质的钙化期，即怀孕4个月到婴儿出生后第一年，孕妈咪要注意补钙，并拒绝吸烟或远离二手烟。医学研究表明，孕妈咪经常吸烟或被动吸烟，会导致胎宝宝颌面部或口腔发育畸形，引发出很多牙齿问题和牙周疾病。此外，孕期一定要慎用药物。很多药物对胎宝宝的口腔和牙齿发育有害。

尽量采取母乳喂养

宝宝有力吸吮母乳的动作，有利于颌面正常发育。人工喂养如果人造奶嘴使用不当，极易造成面部和牙颌异常，必须人工喂养时，应选择模仿乳头仿真设计的奶嘴。尽早训练宝宝使用杯子和碗筷进食，避免形成对奶瓶的依赖性。此外，母乳还可抑制细菌在牙齿上繁殖，防止牙齿腐烂。

妈咪应积极治疗龋齿

妈咪患龋齿，宝宝也易患龋齿。因为，龋齿是细菌感染，妈咪可能会通过给宝宝喂饭、喂水感染他们。

避免不正确的哺乳姿势

人工喂养时，宝宝吃奶的姿势、奶瓶的位臵、奶嘴孔大小，都对牙齿发育影响很大。妈咪一定要注意采取正确姿势，使宝宝吮吸时下颌前伸运动近似于吮吸母乳，不影响下颌骨正常发育，避免引起宝宝牙颌畸形。

控制宝宝吃糖

断奶后，每天饮食中要有五谷杂粮、牛奶及奶制品及蔬菜和水果，牛奶中尽量不加糖;多喝白开水，少喝糖分高的饮料。为宝宝提供有一定硬度的食物练习咀嚼，如苹果、小红萝卜、黄瓜、玉米等。尤其是新鲜水果，咀嚼时间越长，唾液分泌越多，增多的唾液会把牙齿清洗干净，同时增强咀嚼功能。

定期检查

避免宝宝经常做吮指、吮唇、吐舌等动作。尤其是4岁以后，一定要彻底纠正吸吮安抚奶嘴的习惯。宝宝出现小乳牙早失时，赶快带到牙科做牙齿间隙 保持，不然会影响恒牙的发育和萌出，出现反颌、牙列拥挤、牙齿错位等情况，也应及早去口腔科，积极配合医生治疗，尽快矫正过来。总之，要经常检查宝宝的牙齿，一旦发现问题，就应该尽早上医院治疗。

除让儿童掌握正确的刷牙方法外，还应该让他养成早晚刷牙，饭后漱口的卫生习惯，在训练涮牙，培养口腔卫生习惯时，需反复练习，按时进行，不允许任意中断。

窝沟封闭剂的应用

牙齿窝沟封闭剂形成一层保护性屏障，阻止细菌及食物残渣进入窝沟，同时使窝沟内原有细菌因断绝营养而逐渐死亡，从而预防窝沟龋的发生，还可使早期龋损停止发展、1.一般来说，深窝沟，特别是可以卡住探针的（包括可疑龋）;

2.患者其它牙齿，特别是对侧同名牙患龋或有患龋倾向的人应当行窝沟封闭;

3.儿童牙齿萌出后达到咬合平面即适宜作窝沟封闭，一般在萌出4年之内。

4.封闭的最佳时间是：乳磨牙3－4岁，第一恒磨牙6－7岁，第二恒磨牙11－13岁，双尖牙9－13岁。对口腔卫生不良的残疾儿童，虽然年龄较大或牙齿萌出口腔时间较久，可考虑放宽窝沟封闭的年龄。

窝沟封闭的方法很简单，通过清洁牙齿、酸蚀、冲洗干燥、涂布封闭剂和固化几个步骤即可完成。材料固化后与沟壁紧密粘合，并具有一定的抗咀嚼压力，对进食无碍，并且，材料固化后无毒，对人体无害。但需要强调的是窝沟封闭需有专业人员进行操作，需要必要的仪器设备。窝沟封闭成功的标志是封闭剂能够完整存在，可疑磨损但不能脱落，因此需要定期检查，如果材料脱落需重新封闭。

1.适应症；窝沟特别深，特别是可以播入探针，其它牙齿特别是对侧同名牙患龋齿，或有其倾向者。

2.非适应症；牙合面无深的窝沟点隙，自洁作用好，患较多临面龋损者，牙萌出4年以上未患龋，牙齿尚未正常萌出，被牙龈覆盖．病人不合作，已做完充填的牙。

注意事项

1.术后数天内发现被封闭的牙齿有咬合过高或吃东西时疼痛，请及时复诊。

2.术后发现封闭材料脱落或部分脱落，请复诊。3.术后每隔6个月或12个月复查一次，以便发现问题，及时处理。

儿童牙齿外伤 牙齿震荡

牙齿受外力后，牙体组织无缺损，也无牙齿脱位，有时可见釉质裂纹，其外力仅使牙周组织和牙髓组织受到一定的影响。牙周损伤表现为牙齿酸痛，咬合不适，叩诊敏感；X线片显示根尖周无病理变化；牙周膜间隙稍有增宽。损伤较轻的牙周组织逐渐恢复正常；损伤重的牙周组织出现炎症。牙髓损伤主要为牙髓充血，牙齿对于冷热刺激敏感。有时牙髓出血可使牙冠呈粉红色。外伤经过较长时期，有时为几年，牙髓出现渐进性坏死或牙髓钙变，因钙化使髓腔狭窄或根管变窄或完全闭锁，牙齿因此而失去光泽。

牙齿震荡后的组织损伤为所有牙齿外伤后都出现的变化，其预后与牙根发育的状况有关。乳牙的牙周膜间隙宽，牙周膜纤维疏松，血循丰富，牙槽骨骨质较疏松，故牙周组织较易恢复。

治疗：1.消除合创伤；2.预防感染，可服用抗生素；3.定期追踪复查，如出现根尖病变，及时做牙髓或根管治疗。

牙齿脱位

牙齿脱位多发生在牙根尚未发育完成的牙齿，因其根较短粗，根端开口大，牙周和牙槽骨组织也较疏松的缘故。牙齿脱位又分牙齿挫入/牙齿侧向脱位/牙齿部分脱出和牙齿完全脱出。

牙齿挫入

牙齿受垂直外力后，被撞入牙槽窝中，也称牙齿嵌入或牙齿内漩。临床检查外伤牙冠较同名牙冠短，但应与正萌出的牙齿相区别。受伤严重时，牙冠可全部被撞入牙槽窝内，易误诊为牙齿完全脱臼，因此，X线片有诊断意义。在X线片上挫入的牙齿垂直方向进入牙槽窝深部，正常的牙周膜间隙和硬骨板影象消失；而未完全萌出的牙齿，则牙周膜间隙和根尖部硬骨板均匀为正常影象。

治疗：1.轻度挫入的牙根未发育完成的牙齿，由于牙根继续发育，牙齿也可“再萌出”，故只需临床观察而不做其它处理。2.挫入中等深度的牙齿，虽应复位处理，但为了避免根尖周组织再次被损伤，故不宜将牙从牙槽窝中拉出，应继续观察其“再萌出”情况，但所需时间可能较长。3.严重挫入的牙齿，因根尖部组织创伤严重，牙根不能再继续发育，故“再萌出”的可能性小。如就诊及时，可将挫入牙拉出复位并固定。应追踪观察牙髓有无病变，应及时做根管治疗或根尖诱导形成术。乳牙外伤的处理（重点）

多见于1-2岁幼儿。上前牙，尤其中切牙是外伤好发牙位。乳牙因根短粗，牙周组织疏松，所以外伤造成冠折/根折的情况较少，而且易发生牙齿脱位。由于儿童年龄小，外伤后检查也受到限制，有果甚至难以确定受伤的程度和范围，也很难采取应有的处理。因此，大多数情况下，必须判断受伤的牙齿是否需要立即拔除或者是否不需要复杂的治疗即可保存受伤的牙齿。由于发育早期恒牙胚位于乳牙的舌侧并于乳牙根尖紧密相邻，乳牙外伤很容易影响其继承恒牙。当乳牙根尖直接损伤到恒牙胚时，大多数情况下会出现发育障碍，如恒牙唇面发育不全，严重时可导致恒牙弯曲畸形。幼小儿童在治疗时很难合作，尤其是较复杂的治疗，难以取得预期效果，乳牙又为暂时性牙齿，乳中切牙早失出现的间隙不足和错合尚不多见，因此，处理乳牙外伤不宜太保守。较复杂的外伤难以采取保存治疗时，大多可以拔除。乳牙牙齿部分脱出与侧向（舌向）脱位，一般情况下均不需复位与固定，因固位装臵制作复杂，且不易被儿童接受，应拔除外伤牙。牙周病

牙周病的病因比较复杂，总的分为局部和全身两方面的因素。局部因素具有相当重要的作用，全身因素可影响牙周组织对局部刺激的反应，两者之间有密切关系。

局部因素

1．菌斑是指粘附于牙齿表面的微生物群，不能用漱口、水冲洗等去除。现已公认，菌斑是牙周病的始动因子，是引起牙周病的主要致病因素。

2．牙石是沉积在牙面上的矿化的菌斑。牙石又根据其沉积部位和性质分为龈上牙石和龈下牙石两种。龈上牙石位于龈缘以上的牙面上，肉眼可直接看到。在牙颈部沉积较多，特别在大涎腺导管开口相对处如上颌磨牙的颊侧和下颌前牙的舌侧沉积更多。龈下牙石位于龈缘以下、龈袋或牙周袋内的根面上，肉眼不能直视，必须用探针探查，方能知其沉积部位和沉积量。龈下牙石在任何牙上都可形成，但以邻面和舌面较多。

龈上牙石中无机盐的主要来源是唾液中的钙、磷等矿物盐。龈下牙石主要是龈沟液和渗出物提供矿物盐。

牙石对牙周组织的危害，主要是它构成了菌斑附着和细菌滋生的良好环境。牙石本身妨碍了口腔卫生的维护，从而更加速了菌斑的形成，对牙龈组织形成刺激。

3．创伤性咬合在咬合时，若咬合力过大或方向异常，超越了牙周组织所能承受的合力，致使牙周组织发生损伤的咬合，称为创伤性咬合。创伤性咬合包括咬合时时的早接触、牙合干扰、夜间磨牙等。

4．其他包括食物嵌塞、不良修复物、口呼吸等因素也促使牙周组织的炎症过程。

全身因素

牙周病的发生，局部因素是主要的。全身因素在牙周病的发展中属于促进因子，全身因素可以降低或改变牙周组织对外来刺激的抵抗力，使之易于患病，并可促进龈炎和牙周炎的发展。

全身因素包括有：内分泌失调、如性激素、肾上腺皮质激素、甲状腺素等的分泌量异常。饮食和营养方面可有维生素C的缺乏、维生素D和钙、磷的缺乏或不平衡、营养不良等。血液病与牙周组织的关系极为密切，白血病患者常出现牙龈肿胀、溃疡、出血等。血友病可发生牙龈自发性出血等。某些药物的长期服用如苯妥英钠可使牙龈发生纤维性增生；某些类型的牙周病如青少年牙周炎患者往往有家族史，因而考虑有遗传因素。总之，牙周病的病因比较复杂，在治疗时不仅要注意局部因素的消除，也要考虑到全身的状态，以便获得较好的治疗效果。牙周病的防治

一、建立良好的口腔卫生习惯，以消除菌斑为目的，在牙周组织受到损害之前，将致病因素去除。盲目服用大量维生素或消炎药物往往是错误的因此要遵照医生的指导，首先做牙周洁治，正确掌握刷牙方法，减少龈炎的发生。

二、牙龈炎初期若得不到及时、有效的治疗，病变继续进展，牙龈出血，口腔有异味，甚至牙槽骨吸收，牙龈退缩，牙根外露，牙周纤维损伤后导致牙齿松动，最后拔除。

三、对晚期牙周病患者进行综合治疗。当牙周病发展到较严重的程度时，医生将对患牙做彻底的龈下刮治和根面平整，及据病情采取各种牙周手术或化学辅助疗法。治疗后必须定期进行口腔检查，提高健康意识，及时发现问题，及早处理，才能长期维持疗效。

吸烟是牙周疾病的加重因素，提倡戒烟。

定期进行口腔检查，最好半年一次。

定期进行洁治，即洗牙，健康人每半年一次，有牙周疾患者每季度一次。牙周炎治疗分四阶段：第一阶段为基础治疗阶段，目的在于选用牙周病常 规的治疗方法，清除或控制临床炎症和咬致病因素，包括口腔自洁，拔除预后差和不利修复的牙，龈上洁治，龈下刮治以清除菌斑，牙石，选用抗菌药控制炎症，咬颌调整等，第二阶段为牙周手术治疗和松动牙固定，第三阶段为永久性修复治疗，一般手术后2-3个月后进行，第四阶段为复查复治阶段，每半年一次，包括检查菌斑控制情况，卫生宣教，拍片检查，以进一步拟订治疗计划。牙周治疗成功与否关键有两点：一是周密的治疗计划和医生细致，精湛的治疗，二是病人坚持良好的自我菌斑控制。后者较前者更为重要，否则医生的工作将是事倍功半，疾病也将再度发生。

如何挑选牙刷

如何挑选牙刷如何挑选牙刷如何挑选牙刷 按摩型、旋风型、前驱型……面对超市货架上琳琅满目的牙刷，很多人都有这样的疑问：“每种牙刷的宣传词都说自己功效独特，究竟哪种牙刷最适合自己？”对此，北京市牙病防治指导组办公室主任、北京口腔医院预防科韩永成主任告诉《生命时报》记者：刷头较小、刷毛软硬适中、经过磨毛处理的牙刷保健效果最好。刷头大小因人而异 “买牙刷时，首先要看刷头大小。”韩主任说，“刷头一般要稍小一点，以保证它在口腔中能灵活转动。儿童口腔小，刷头就需更小。总的来说，刷头大小要根据各人情况而定，需要综合考虑口腔大小、张口程度及个人习惯等因素。并没有统一的标准。”美国牙科学会建议，成人牙刷应是：刷头长约2.54—3.18厘米，宽约0.79—0.95厘米；刷毛2—4排，每排5—12束。但是，成人也可选择刷头2.3厘米长、0.8厘米宽的儿童牙刷。其次，要看刷毛软硬。刷毛要选择软硬适中，或稍软的。但要注意，太软的毛易刷不干净。以前的刷毛都用猪鬃毛制成，十分硬，容易伤害牙齿和牙龈，现已基本淘汰；目前的刷毛多用尼龙丝制成。具体来说，可分为两种——普通丝和杜邦丝。杜邦丝弹性较好，不容易倒。第三，磨毛处理也很重要。刷毛在切割后，如果沒有经过圆滑处理，容易因太过尖锐而造成伤害。把刷毛尖磨圆的磨毛牙刷，可防止这种伤害，对牙龈保护作用更强。同时，韩主任提醒大家，牙刷最好每3个月更换一次。使用时间过长，刷毛积存细菌，不利口腔健康。使用杜邦丝刷毛的人不要因刷毛没倒而不更换牙刷。此外，刷头是方形或钻石形、刷毛上缘齐平还是呈波浪形、刷柄是弯是直，对刷牙效果并没什么影响。刷牙用最普通的直柄牙刷就很好了。电动牙刷适合特殊人群 电动牙刷自登陆中国市场以来，以其方便、省力的特点，逐渐受到人们的青睐电动牙刷分为两种，即普通电动牙刷及声波颤动牙刷。老人、儿童或肢体活动不便的人，推荐使用普通电 动牙刷。但对这类牙刷的功效也不应过于迷信，只要刷牙方法正确，手动牙刷与普通电动牙刷同样好用。相对而言，声波颤动牙刷保健效果更强，它可以通过声波将牙缝中残留的食物冲出，这种功效是其他牙刷难以企及的，遗憾的是此类牙刷价格较贵。刷牙缝用牙间刷 韩主任说，牙齿一共有五个面，外侧面、内侧面和底面刷起来容易些，但和邻牙相对的两个面就很难刷到，需借助一些辅助工具——牙间刷或牙线。如牙缝较大，可用牙间刷。这是一种类似瓶刷的小刷子，刷头用细尼龙丝加不锈钢丝缠绕而成，可伸入牙缝，清除残留的食物。若牙缝较小，就不宜使用牙间刷，硬塞进去会损伤牙龈，此时就需要使用牙线。

牙痛偏方汇总

牙痛不是病,疼起来真要命”。这种说法流传民间好久。其实，牙痛就是你牙齿有病的外在反应。有可能是龋齿或者是你的牙髓或犬齿周围的牙龈被感染,，当然你的前臼齿出现裂痕也会引起牙痛,有时候仅是菜屑卡在牙缝而引起不适。

治疗牙痛着重于针对原发病，多需由牙科医师给予酌情内服维生素、抗生素，或辨证施用清胃泻火、疏风清热、消瘀通络、补肾固齿、益气缓痛、滋阴降火、清热解毒等中药或中成药。含漱（如齿宁散）、烟熏、充填、针灸、手术等法也均被采用。若遇医药缓急不济、没命牙痛困扰之时，掌握一些简易治疗方法往往也能获立竿见影之效。

（一）用筷子蘸一点味精，然后将味精点到疼痛的牙齿上，疼痛将即刻好转并很快消失。

（二）取白酒100克放入杯中，再加食盐10克，搅拌，等食盐溶化后烧开。含上一口在疼痛的地方（不要咽下去），牙痛会立即止住。

（三）把味精与温开水按1：50的比例化开后，口含味精溶液一会儿再吐掉。这样连续几次，坚持两天后牙痛就会消失。

（四）牙痛的时候可以切一小片生姜咬在痛处，必要的时候可以重复使用

（五）取六神丸6粒加少许黄酒研细，臵于龋齿洞内。

（六）取六神丸3-5粒研末，涂于患处，5分钟后减轻，1小时缓解

（七）食醋100克，花椒10克，水煎后待温含漱。

（八）独头蒜2-3个，放在火炉上煨熟，趁热切开熨烫痛牙处，有龋齿时，可塞进一点

（九）黄酒，黑豆适量，煮烂，取汁反复漱口。

（十）取一白菜根疙瘩，捣烂，用纱布挤汁，左侧牙痛滴左耳，反之滴右耳。

（十一）锅内加水一碗，冰糖100-150克，煮溶，待水煮至半碗时止，凉后一次喝完，每日两次

（十二）花椒15克，白酒50克，泡10-15天，滤渣，含漱或点牙。

（十三）桃树皮，柳树皮各4克，酒适量，煎后热漱。凉后吐出。

（十四）西瓜皮外层削下晒干（经霜更佳），密封于玻璃瓶，有龋齿痛时，取少许点牙。

（十五）茶叶3克，用开水冲泡5分钟，取茶汁加入食醋10克，每日含漱2-3次。

（十六）细盐加醋用棉花浸湿后塞在龋齿处。

（十七）杏仁1个，放在火上燃着，吹灭后咬在痛牙处，连咬3次。（十八）苏打面适量，用硬纸卷一个小喇叭筒，由他人将苏打面吹入牙痛一侧的鼻孔内，轻轻揉压鼻翼即可。（鼻腔宜湿润）（十九）.取甲硝唑2片溶于水，漱口。（二十）.取花椒1粒，捣碎，塞痛处。

（二十一）花椒1粒，咬在痛牙处，可立即止痛，不包括龋齿。（二十二）食盐少许，塞痛处。（二十三）牙膏少许，涂患处。（二十四）.针刺合谷穴、牙痛穴。

（二十五）牙龈发炎，很疼痛，用3-4厘米芦荟叶去刺洗净后磨成泥，用水稀释4倍，含漱，2小时一次，含漱时，在口中停留数秒，效果更佳。

（二十六）取块状小苏打适量,放入病齿孔内,过1～2分钟,即可止痛（二十七）用冰块按摩合谷穴5分钟

（二十八）取五倍子10g，加水600ml，武火煎沸后改文火缓煎15分钟，取汁约250ml，待药汁温度适口时喝一大口噙漱，不要咽下，稍待片该吐出，连续3次，须臾牙痛可止。为防复发，可连漱数次。

口腔溃疡是比较常见的口腔黏膜疾病，一旦发作，疼痛会让人说话、进食都备感痛苦。那么我们日常生活中应该如何防治呢？

注意口腔卫生。医学研究表明，口腔溃疡的发作与某些细菌的作用是有着一定的关系的，因此保持口腔环境的清洁是预防溃疡产生或病情加重的前提之一。平时除了要养成早晚刷牙、饭后漱口的良好习惯外，还可以用一些浓度较 低的盐开水含漱，以达到一定的杀菌抑菌效果。

保持情绪平和。按照中医的理论，之所以会长口疮，是由于身体当中心火旺盛所致；而心火多与忧思过度，或是情绪易怒有关。因此，要注意控制自己的情绪，少发脾气，凡事多冷静，淡定一些，避免着急上火，引发口腔溃疡。

避免刺激磨损。有时候口腔溃疡的出现，是因为你的某颗牙太过锐利，或者是义齿不合适，当你在咀嚼的时候总是会碰蹭到附近的口腔黏膜，造成破损，形成溃疡。而且如果不能及时处理，该处的溃疡会反复发作。因此要是这种原因引起的溃疡，就要请牙医就诊，看看该如何处理，以减少对黏膜的刺激。

注意膳食营养。经常会长口腔溃疡的人，体内往往缺乏B族维生素。所以平时要有意识地多吃一些富含B族维生素，尤其是B1、B2的食物，如绿色蔬菜、糙米、番茄等等。像辣椒、蒜等辛辣的食物则要忌食，以免刺激溃疡加重。饮食在制作上要注意绵软一些，若是太硬，一是难以消化，二是对口腔黏膜的摩擦也会加剧

选择外用药物。普通溃疡的发病时长通常为一周左右，是自限性疾病，即使不用药物，到期也会痊愈。不过若是疼痛影响了正常的生活，可以选择一些外用药物帮助缓解症状。可以选用锡类散、西瓜霜喷剂等敷在溃疡表面。要是身边有维生素B2的片剂，也可碾成粉状敷在溃疡上。

第四篇：怎样预防口腔疾病 Word 文档

怎样预防口腔疾病

随着人们对口腔保健的日益重视，许多家长在小孩还年幼时就非常关注孩子的牙齿健康，希望宝宝拥有一口皓齿。但也有一些家长会有这样的疑惑：自己家的宝宝从小就养成早晚刷牙、饭后漱口的好习惯，而且也不喜欢吃糖果，为什么才5岁就长出2颗烂牙？

专家提醒，其实在母亲怀孕的第1个月，宝宝的牙齿就开始发育生长。因此，孕妇口腔健康不仅关乎自身健康，也关系到腹中宝宝的口腔健康。孕妈妈要养成早晚 刷牙、吃完东西后漱口的好习惯，平时注意平衡膳食，选择有利于身体健康和非致龋性的食物，遵循科学进糖的原则，少吃甜食、零食。

怀孕第1个月

宝宝牙齿开始发育

“宝宝牙齿健康，应从孕期保健开始。”广东省妇幼保健院口腔科主任黄群主任医师称，其实在母亲怀孕的第1个月，宝宝的牙齿就开始发育；孕6个月，牙齿基 本上已经发育成熟；到宝宝出生时，已经有36颗牙胚在颌骨里生长，其中包括有16个恒牙胚和20个乳牙胚，只是它们还没长出来，需要等到一定时间后才会一 颗颗慢慢露出来。

“也就是说，整个孕周从怀孕1个月到宝宝出生的这段时间里，很多因素都可以影响到宝宝的口腔健康。”黄群说。同时，国内外也有研究表明，妊娠期某些严重的口腔疾病，是造成不良妊娠（如流产、早产、低体重儿等）的危险因素。因此，孕期口腔保健显得尤为重要。

孕期小心

四大口腔疾病“袭击”

由于妊娠期孕妇身体内环境的变化，以及生活习惯的改变，如口味改变、饮食与零食总量和次数增加、孕期行动不便与倦怠等因素，容易使口腔卫生无法维持在妊娠前的水平，致使牙龈炎、牙周炎、龋齿等口腔疾病明显上升。

1.龋齿（蛀牙）

王群称，妊娠期的妊娠反应可能会在刷牙时加重，有些孕妇便停止或马虎刷牙。妊娠和妊娠性呕吐等会使唾液PH值下降，引起牙齿的酸蚀和脱矿；同时，妊娠期 饮食次数增加、偏食等，这些都容易导致口腔内菌群发生变化，形成导致蛀牙的口腔环境。由于妊娠期孕妇机体抵抗力下降，因此龋齿迅速发展，症状明显，所以孕 妇要养成早晚有效刷牙、每次吃完东西后漱口的良好习惯。

另外，胎儿生长发育也需要大量的钙，对钙摄取不足或吸收不良会使母体骨骼和牙齿 脱钙、致龋。同时，钙磷等矿物质的缺乏也可影响胎儿牙齿结构的正常发育，使乳牙萌出后容易龋齿，严重的可导致颌骨发育等畸形。因此，妊娠期间，孕妈妈要摒 除偏食的不良习惯，保证身体所需的各种营养素摄入足量，促进胎儿的口腔颌面部正常发育，以及预防口齿疾病。

2.妊娠期牙龈炎和牙周病

妊娠期间，由于孕妇体内雌激素、孕激素水平升高，导致牙龈毛细血管扩张、炎症细胞和渗出液增多，还可能出现牙龈充血肿胀，呈增生性炎症反应，触碰后容易 出血。如果这个时期孕妇的口腔卫生不好，有大量的菌斑和牙石堆积，牙龈在这些局部刺激，炎症将加重，严重者最终可形成牙周病。因此，应严格控制口腔卫生，以阻止或减少牙龈炎及牙周病的发生。

3.急性牙龈炎

黄群提到，有些严重的蛀牙，比如因蛀牙引起的牙髓坏死，虽然感觉 不到疼痛，但在漫长的孕期随时可能会导致急性根尖牙周炎等急性症状爆发，严重时会出现无法忍受的疼痛。因此，若有死髓牙、残根或以前做过根管治疗而明显有 根尖病灶的牙齿，应尽量在计划怀孕前到医院就诊，以避免孕期疼痛。

4.冠周炎

智齿冠周炎在妊娠期比较常见，由于智齿 萌出位置不足或位置异常，存有盲袋，容易导致食物残渣存留。由于妊娠期生理、生活习惯改变，智齿冠周炎容易急性发作。孕妇一旦发生急性智齿冠周炎，考虑到 各种抗炎治疗受限，影响孕妇正常的生活及作息，因此最好在怀孕前进行口腔检查，根据智齿的位置及覆盖牙龈的状态，予以预防性拔除。如果在怀孕后才出现急性 智齿冠周炎，应在发病初期尽早到正规医疗机构口腔科对症处理，尽量避免使用抗生素。出现全身症状时，须在医生的指导下，尽早合理使用抗生素防止感染扩散。

第五篇：口腔疾病与保健讲稿(全)

2010年全国“爱牙日”活动主题和主题信息

一、活动主题

窝沟封闭，保护牙齿。

2010年9月20日是第二十二个全国“爱牙日”。活动主题为“窝沟封闭，保护牙齿”，旨在普及口腔卫生保健知识，推动全社会关注儿童口腔健康。

二、主题信息

（一）窝沟龋影响儿童牙齿健康。

后牙咬合面凹凸不平的凹陷部位叫窝沟，是牙齿发育过程中牙尖融合障碍形成的缺陷。每颗牙齿的窝沟形状各异，深浅不一，是细菌生长繁殖的适宜场所。细菌在这平静而隐蔽的环境中，利用食物中的糖类（碳水化合物）繁衍生长，并在代谢过程中产生酸性物质，腐蚀牙齿，形成龋洞，因此，深的窝沟患龋病的危险性较高。同时，窝沟底部接近釉牙本质界或者位于牙本质内，一旦患龋，破坏可向深部迅速发展，形成外观小而实际深且大的龋洞，医学上称这种龋为窝沟龋。龋坏最后还可波及牙髓（牙神经），导致牙髓炎症或根尖炎症，如不及时治疗将导致失牙。后牙担负着主要的咀嚼功能，一旦丧失，咀嚼功能将大大下降，影响营养摄入和生长发育。

研究表明，在我国儿童与青少年中，后牙窝沟龋占龋病的80-90﹪，如果能有效地预防和控制窝沟龋的发生，既能极大降低儿童与青少年龋病患病水平，又能降低个人经济负担和社会医疗资源消耗。

（二）窝沟封闭是预防儿童窝沟龋的有效方法。

窝沟封闭是指不损伤牙体组织，将封闭材料涂布于牙冠咬合面、颊舌面的窝沟点隙，阻止致龋菌及酸性代谢产物对牙体的侵蚀，预防窝沟龋的方法。其原理是，液态的树脂在进入窝沟后固化变硬，形成一层保护性的屏障，覆盖在窝沟上，外面的致龋细菌不能再进入，从而达到预防窝沟龋的目的。这就象日常生活中，为防止木制品腐蚀与虫蛀，在表面涂上一层漆，为防止铁制品生锈，涂上防锈漆或喷塑一样。这种树脂无毒无害，既不影响人的咀嚼功能，又能适应口腔的环境。

窝沟封闭是一种预防儿童窝沟龋的有效方法，只要窝沟封闭剂完整地保留在牙齿表面，就能有效地保护我们的牙齿。即使窝沟封闭剂脱落，渗入到牙釉质的树脂突也对牙齿有一定的保护作用。

窝沟封闭主要应用于乳磨牙、恒磨牙及恒前磨牙。封闭的最佳时机是牙冠完全萌出，龋齿尚未发生的时候，一般乳磨牙在3-5岁，第一恒磨牙在6-8岁，第 二恒磨牙在11-13岁时。窝沟较深的青年人也可以进行窝沟封闭防龋，中老年人后牙的窝沟随着咀嚼食物的磨耗，窝沟逐渐变浅或消失，过了窝沟龋的易感期，有的已经得了龋齿，因此不必再做窝沟封闭。

（三）窝沟封闭操作安全简便。

窝沟封闭是一种无痛、无创伤、安全简便的防龋技术。使用的是无毒害的封闭材料，对牙齿无伤害，即使封闭材料脱落被吞咽，对人体健康也没有任何不良影响。接受封闭的儿童，在封闭过程中没有任何不适的感觉，全部过程分6个步骤，只需10分钟左右的时间：

1.清洁。清除牙面上的食物残渣与菌斑。

2.酸蚀。用弱酸处理牙面，起到再清洁及便于封闭剂粘着的作用。

3.冲洗和干燥。冲洗牙面上遗留的弱酸，吹干牙面呈白垩状。

4.涂布封闭剂。在窝沟处依次涂布封闭剂。

5.固化。通过可见光的照射，约半分钟封闭剂固化变硬。

6.检查。检查封闭效果。

封闭剂在牙齿上可以维持数年的时间。刚刚封闭好的牙齿，避免咬过硬过粘的食物，如口香糖，泡泡糖。做完封闭后，最好过3-6个月复查一次，以后每年进行口腔常规检查时，同时检查封闭的牙齿，若发现有封闭剂脱落的情况，及时给予弥补。

（四）窝沟封闭与氟化物的联合使用，可以最大限度地预防龋病的发生。

龋病可在牙齿的不同部位发生，发生在点隙裂沟部位的龋病称为窝沟龋，发生在光滑面的龋病称为光滑面龋。采用窝沟封闭可以预防窝沟龋的发生，但对牙齿的光滑面和邻面没有预防效果。氟化物是一种化学防龋方法，通过增强牙齿的抗龋能力和促进再矿化，有效预防牙齿光滑面及邻面龋病的发生。因此窝沟封闭和氟化物联合使用，可同时预防窝沟龋和光滑面龋，最大限度预防龋病的发生。

口腔颌面部解剖生理

大家好！从今天开始我将与大家一起学习一门新的课程----《口腔疾病与保健》。口腔，相信大家都不陌生，每个人天天都跟口腔打交道，说话、进食、喜怒哀乐的表达等等，日常生活离不了口腔。口腔与大家关系如此密切，即使大家今后也许不以口腔医学为职业，那么多多了解一些口腔知识也是大有好处的，既可自己受用，也可施善于人。

口腔颌面部解剖生理学(Oral anatomy and physiology)是一门重要的口腔医学基础课程，它是一门以研究口腔、颌面、颈部诸部位的正常形态结构、生理机能及临床应用为主要内容的学科。

首先我们来了解口腔及颌面部的区域划分和几个概念 顔面部

上从发际，下至下颌骨下缘或达舌骨水平，两侧至下颌支后缘或颞骨乳突之间的区域通常称为顔面部。以经过眉间点、鼻下点的二水平线为界，可将顔面部进行3等分，即上1/

3、中1/3和下1/3。

颌面部(maxillofacial region)顔面部的中1/3和下1/3两部分组成的区域称为颌面部。颅面部

顔面部的上1/3区域称为颅面部，即颌面部是以颌骨为主要骨性支撑所在 的区域，而颅面部是以颅骨（额骨）为主要骨性支撑所在的表面区域。

口腔(oral cavity)位于颌面部区域内，是指由牙、颌骨及唇、颊、腭、舌、口底、唾液腺等组织器官组成的功能性器官。

口腔颌面部(oral and maxillofacial region)即是口腔与颌面部的统称。口腔颌面部的组织器官具有摄食、咀嚼、感受味觉、吞咽、表情及辅助语言和呼吸等功能。

现代口腔医学，尤其是口腔颌面外科学的发展已扩展到上至颅底，下至颈部的区域，但不涉及区内的眼、耳、鼻、咽等组织器官。颌面部为人体最显露、最具特征的部位，是人体形态美与表情最重要的形体表达区域，也是与眼科、耳鼻咽喉科、头颈外科学科等相交叉的部位。口腔颌面部部位的特殊性及解剖特点赋予其特别的临床意义。

①位置显露。口腔颌面部位置外露，容易遭受外伤是其缺点，但罹患疾病后，容易早期发现，获得及时治疗则是其优点。

②血供丰富。口腔颌面部血管丰富，使其组织器官具有较强的抗感染能力，外伤或手术后伤口愈合也较快，但是因其血供丰富，组织疏松，受伤后出血较多，局部组织肿胀较明显。

颌面部血液供应特别丰富，主要来自颈外动脉的分支，有舌动脉、面动脉、上颌动脉和颞浅动脉等。各分支间和两侧动脉间，均通过末梢血管网而彼此吻合，故伤后出血多。压迫止血时，还必须压迫供应动脉的近心端，才能起到暂时止血的作用。

③解剖结构复杂。口腔颌面部解剖结构复杂，有面神经、三叉神经、唾液腺及其导管等组织器官，这些组织器官损伤后则可能导致面瘫、麻木及涎瘘等并发症的发生。

④自然皮肤皮纹。颌面部皮肤向不同方向形成自然的皮肤皱纹，简称皮纹。皮纹的方向随年龄增加而有所变化。颌面部手术切口设计应沿相应皮纹方向，并选择较隐蔽的区域作切口，如此伤口愈合后瘢痕相对不明显。

⑤颌面部疾患影响形态及功能。口腔颌面部常因先天性或后天性的疾患，如唇、腭裂或烧伤后瘢痕，导致颌面部形态异常，乃致顔面畸形和功能障碍。

⑥疾患易波及毗邻部位。口腔颌面部与颅脑及咽喉毗邻，当发生炎症、外伤、肿瘤等疾患时，容易波及颅内和咽喉部，以及相邻的眼、耳、鼻器官。

口腔(oral cavity)位于颌面部区域内的功能性器官，由牙、颌骨及唇、颊、腭、舌、口底、唾液腺等组织器官组成。

在口腔内，上、下牙列及支撑牙的牙槽骨、附着于牙槽突及牙根表面的牙龈组织将口腔分为口腔前庭（vestibule of mouth)和固有口腔（proper cavity of mouth)两部分。

1.口腔前庭

口腔前庭由牙列、牙槽骨及牙龈与其外侧的唇、颊组织器官构成，为位于唇、颊与牙列、牙龈及牙槽黏膜之间的蹄铁形的潜在腔隙。因此，唇、颊器官的表面形态即为口腔前庭的表面形态。

2．固有口腔

固有口腔由牙列、牙槽骨及牙龈与其内侧的口腔内部组织器官舌、腭、口底等构成，因此，牙及牙列、牙槽骨及牙龈、舌、腭、口底等组织器官的表面形态即为固有口腔的表面形态。它是口腔的主要部分，其范围上为硬腭和软腭，下为舌和口底，前界和两侧界为上、下牙弓，后界为咽门。因此，牙及牙列、牙槽骨及牙龈、舌、腭、口底等组织器官的表面形态构成固有口腔的外表形态。

口腔的组织器官包括牙、颌骨及唇、颊、腭、舌、口底、唾液腺等。

牙

牙又称牙体，是直接行使咀嚼功能的器官，与发音、言语及保持面部的协调美观等均有密切关系。

1.牙的分类

人一生中有两副天然牙，根据萌出时间和形态、及在口腔内存在时间的久暂可分为乳牙(deciduous teeth)与恒牙(permanent teeth)。

乳牙

（1）．乳牙的数目、名称、萌出时间和次序

正常乳牙有20个，上、下颌的左、右侧各5个。其名称从中线起向两旁，分别为乳中切牙、乳侧切牙、乳尖牙、第一乳磨牙、第二乳磨牙。

一般从出生后6～8个月开始萌出乳中切牙，然后乳侧切牙(8-10m)、第一乳磨牙(12-16m)、乳尖牙(16-20m)和第二乳磨牙(24-30m)依次萌出，2岁左右乳牙全部萌出。

乳牙可能出现过早或延迟萌出，常见于下中切牙部位。乳牙早萌在婴儿出生时或生后不久即可出现。由于过早萌出而没有牙根，常较松动，过于松动者应拔除，以免脱落误入食管或气管而发生危险。有的新生儿口内牙槽嵴黏膜上，出现一些乳白色米粒状物或球状物，数日多少不等，俗称马牙或板牙。它不是实际意义上的牙，而是牙板上皮残余增殖形成被称为角化上皮珠的角化物，一般可自行脱落。

（2）.乳牙的标识与书写

为便于病历记录，常用罗马数字书写表示乳牙。乳牙的位置标识，采取面对患者，用“十”将全口牙分为上、下、左、右四区，横线上代表上颌，横线下代表下颌，纵线左代表患者右侧，纵线右代表患者左侧，或者以十代表四区。

恒牙

（1）．恒牙的数目、名称、萌出时间和次序

恒牙共28-32个，上下颌的左右侧各7-8个。少数人可有畸形多余牙出现，常位于上颌中切牙间。有时因颌骨体发育不良，恒牙的萌出发生困难或阻生；也可因先天牙胚缺失而少牙。常见第三磨牙缺失，因此牙的数目有所增减。

根据功能及形态可分为切牙、尖牙、前磨牙和磨牙。切牙位于口腔前部，左、右、上、下共8个。尖牙，俗称犬齿，位于口角处，左、右、上、下共4个。前磨牙，又称双尖牙，位于尖牙之后，磨牙之前，左、右、上、下共8个。磨牙，位于双尖牙之后，左、右、上、下共8-12个。其名称从中线起向两旁，分别为中切牙、侧切牙、尖牙、第一前磨牙(又称前磨牙)、第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙、第三磨牙。

根据部位可分为前牙（位于口角之前）、后牙（位于口角之后），以口角为界；切牙和尖牙位于牙弓前部，统称为前牙；前磨牙和磨牙位于牙弓后部，统称为后牙。

（2）.恒牙的标识与书写

常用阿拉伯数字表示，标识方法同乳牙。

（3）.乳牙与恒牙的替换

恒牙萌出早者可于5岁、晚者可于7岁，一般从6岁左右开始，在第二乳磨牙后方萌出第一恒磨牙(俗称六龄牙)，同时恒中切牙萌出，乳中切牙开始脱落，随后侧切牙、尖牙、第一前磨牙、第二前磨牙、第二磨牙及第三磨牙依次萌出。有时第一前磨牙较尖牙更早萌出。一般左右同名牙多同期萌出，上下同名牙则下颌牙较早萌出。

从萌出时间和次序来看，一般从6岁至12岁之间，口腔内乳牙逐渐脱落，恒牙相继萌出，恒牙和乳牙发生交替，此时口腔内既有乳牙，又有恒牙，这种乳、恒牙混合排列于牙弓上的时期称为混合牙列(mixed dentition)期。有时乳牙未脱落，而恒牙萌出缺乏位置时，该恒牙即错位萌出。错位萌出的恒牙大多位于乳牙舌侧，形成乳牙与恒牙重叠。此时应拔除乳牙，便于恒牙在正常位置萌出。切勿将刚萌出的恒牙误为错位牙或乳牙而拔除。应注意鉴别乳牙 4 和恒牙；乳牙牙冠较小，色较白，牙颈部和咬合面较恒牙缩窄。

2.牙的组成

从外部观察，由牙冠、牙根和牙颈三部分组成。在牙体外层由牙釉质覆盖的部分为牙冠，也是发挥咀嚼功能的主要部分。在牙体外层由牙骨质所覆盖的部分为牙根，也是牙体的支持部分。牙冠和牙根交界部分为牙颈，呈一弧开曲线，又名颈缘或颈线。

牙冠的外形随其功能而异：即功能较强而复杂的牙，牙冠外形比较复杂；功能较弱而单纯的牙，牙冠外形比较简单。临床上将牙冠分为唇（颊）面、舌(腭)面、近中面、远中面及咬合面（又称面)5个面。以两中切牙之间为中线，靠近中线侧为近中面，远离中线侧为远中面。前牙邻面观牙冠呈楔形，咬合面由唇、舌面相交形成切缘，颈部厚而切缘薄，主要用以切割食物；后牙牙冠呈立方形，有一个咬合面，咬合面有尖、窝等结构，双尖牙一般为双尖，下颌第二双尖牙有三尖者，磨牙咬合面宽大，其上有4~5个牙尖，结构比较复杂，主要用以研磨、磨细食物。

在正常情况下，牙根整个埋于牙槽骨中。每一根的尖端，称为根尖，每个根尖都有通过牙髓血管神经的小孔，称为根尖孔。牙根形态与数目随牙咀嚼力的大小和功能不同而有所不同，功能较弱而单纯的牙多为单根；功能较强而复杂的牙，其牙根多分叉为2个以上，以增强牙在颌骨内的稳固性。前牙和前磨牙为单根牙，但上颌第一前磨牙多为双根，磨牙均为多根牙，一般上颌磨牙为三根（即近中颊侧根、远中颊侧根及腭侧根），下颌磨牙为双根（即近中根和远中根），有时第一磨牙为三根(即远中根再分为颊、舌根)，第三磨牙的牙根变异较多，常呈融合根，所有牙根近根尖部多弯向远中面。有的牙根呈圆锥形，如上颌切牙和尖牙；有的牙根呈扁平形，如下颌切牙和前磨牙；有的多根牙分叉大，如第一磨牙和乳磨牙；有的分叉小，如第二磨牙。了解牙根的数目和形态，对牙髓病的治疗和拔牙手术有很重要的临床意义。

从牙体纵剖面观察（组织结构）可见牙体由三层硬组织和一层软组织组成。

(1)牙釉质(enamel)：位于牙冠表面，呈乳白色，有光泽，当牙釉质有磨耗时，则透露出牙本质呈淡黄色。牙釉质是一种半透明的钙化组织，其中含无机盐96％，主要为磷酸钙及碳酸钙，水分及有机物约占4％，为人体中最硬的一种组织。

(2)牙本质(dentin)：构成牙的主体，色淡黄而有光泽，含无机盐70％，有机物含量比牙釉质多，约占30％，硬度比牙釉质低。在牙本质中有神经末梢，是痛觉感受器，受到刺激时有酸痛感。

(3)牙骨质(cementum)：是覆盖于牙根表面的一层钙化结缔组织，色淡黄，含无机盐55％，构成和硬度与骨相似，但无哈弗管。牙骨质借牙周膜将牙体固定于牙槽窝内。当牙根表面受到损伤时，牙骨质可新生而有修复功能。

(4)牙髓(pulp)：牙内有—与牙体外形大致相似、为牙髓充塞的腔，称牙髓腔。冠部的称髓室，根部的称根管，根管末端的开口称根尖孔。牙髓是位于髓腔内的疏松结缔组织，其四周为钙化的牙本质形成的腔壁所包围。牙髓中有血管、淋巴管、神经、成纤维细胞和成牙本质细胞，其主要功能为营养牙体组织，并形成继发牙本质。牙髓神经为无髓鞘纤维，对外界刺激异常敏感，稍受刺激即可引起剧烈疼痛，而无定位能力。牙髓的血管由狭窄的根尖孔进出，一旦发炎，髓腔内的压力增高，容易造成血循环障碍，牙髓逐渐坏死，牙本质和牙釉质则得不到营养，因而牙变色失去光泽，牙体变脆，受力稍大较易崩裂。

3．牙周组织结构

牙周组织包括牙槽骨、牙周膜及牙龈，是牙的支持组织。

(1)牙槽骨(alveolar bone)：是颌骨包围牙根的部分，骨质较疏松，且富于弹性，是支持牙的重要组织。牙根位于牙槽窝内。牙根和牙根之间的骨板，称牙槽中隔。牙槽骨的游离缘称为牙槽嵴。当牙脱落后，牙槽骨即逐渐萎缩。

(2)牙周膜(periodontal membrane)：是界于牙根与牙槽骨之间的结缔组织。其纤维一端埋于牙骨质，另一端埋于牙槽骨和牙颈部之牙龈内，将牙固定于牙槽窝内，牙周膜还可以调节牙所承受的咀嚼压力。牙周膜内有纤维结缔组织、神经、血管和淋巴，有营养牙体组织的作用。

(3)牙龈(gum of gingiva)：是口腔黏膜覆盖于牙颈部及牙槽骨的部分，呈粉红色，坚韧而有弹性；表面有呈橘皮状之凹陷小点，称为点彩。当牙龈发炎水肿时，点彩消失。牙龈与牙颈部紧密相连，其边缘未附着的部分为游离龈。游离龈与牙间的空隙为龈沟，正常的龈沟深度不超过 2mm，龈沟过深则为病理现象。两牙之间突起的牙龈，称为龈乳头，在炎症或食物阻塞时，龈乳头肿胀或破坏消失。

4.咬合关系、与牙弓关系

咀嚼时，下颌骨作不同方向的运动，上、下颌牙发生各种不同方向的接触，这种互相接触的关系称为咬合关系。临床上，常以正中作为判断咬合关系是否正常的基准。在正中时，上下切牙间中线应位于同一矢状面上；上颌牙超出下颌牙的外侧，即上前牙覆盖于下前牙的唇侧，覆盖度不超过3mm，上后牙的颊尖覆盖于下后牙的颊侧。嘱患者做吞咽运动，边吞咽边咬合牙即能求得正中。

颌骨的病变，如发育异常、肿瘤、骨折等，常使牙排列紊乱，破坏正常的咬合关系，影响咀嚼功能。临床上常以牙列和咬合关系的变化作为颌骨疾病诊断和治疗的参考，特别对颌骨骨折的诊断、复位和固定是重要的依据。

思考题：

1、从外观上看，牙由哪几部分组成？试述牙和牙周的组织结构。

2、试述乳牙和恒牙的名称和临床记录方法。

牙体硬组织疾病

龋 病

龋病是人类的常见病、多发病之一，由于其病变进程缓慢，初期没有疼痛等不适，在一般情况下不危及生命，因此不易受到重视，也许在座的某些同学了有这种情况。实际上，龋病给人类造成的危害甚大，没有及时治疗的龋病，病变常向牙体深部发展，可引起牙髓病、根尖周病、颌骨炎症等一系列并发症。若发展为慢性根尖脓肿，牙龈出现瘘管，反复流脓，这时患牙就可以成为一个病灶牙。所谓“病灶”是指一个局限的具有病原微生物感染的组织。这个局限的感染灶，可能播散到附近的组织或器官，也可能引起远隔器官和组织的疾病，如牙的感染可以引起关节炎、心内膜炎、肾炎等。龋齿是导致牙齿硬组织破坏、牙冠缺损、甚至牙齿缺失的主要原因。牙的缺失，必然会导致咀嚼功能低下，影响食物的消化和吸收，导致营养不良。龋患较多的儿童，常常形体消瘦，严重者影响发育。

龋病(dental caries，tooth decay)是牙在以细菌为主的多种因素影响下发生慢性进行性破坏的疾病。临床特征是牙体硬组织即牙釉质、牙本质和牙骨质在颜色、形态和质地等方面均发生变化。龋病初期牙体硬组织发生脱矿，牙釉质呈白垩色。继之病变部位有色素沉着，局部呈黄褐色或棕褐色。随着无机成分脱矿、有机成分破坏分解的不断进行，牙体组织疏松软化，发生缺损，形成龋洞。牙因缺乏自身修复能力，一旦形成龋洞，则不可能自行恢复。

[病因] 龋病是在微生物、食物和宿主等3种因素相互作用一段时间后发生，这是龋病病因的四联因素理论。即龋病发生于敏感的牙、致龋菌群及牙菌斑、蔗糖等细菌底物以及一定的时间等4种因素共同作用的基础上。

1．细菌

口腔中的主要致龋菌是变形链球菌，其次为某些乳杆菌和放线菌属。这些细菌具有利用蔗糖的产酸能力、对牙体表面的附着能力以及耐酸能力等致龋特性。在牙菌斑存在的条件下，细菌作用于牙，致使龋病发生。

2．食物

蔗糖等糖类食物在口腔中可作为细菌分解产酸的底物。

3．宿主

影响龋病发病的宿主因素主要包括牙和唾液。

[临床表现]

根据龋病的临床表现，可按其进展速度、解剖部位及病变程度进行分类。(一)按进展速度分类

1．急性龋(acute caries)又称湿性龋，多见于儿童或青年人。龋损呈浅棕色，质地湿软。病变进展较快。

猛性龋(rampant caries)又称放射性龋，常见于颌面及颈部接受放射治疗的患者，多数牙在短期内同时患龋，病程发展很快。Sjogren综合征患者及有严重全身性疾病的患者，由于唾液分泌量减少或未注意口腔卫生，亦可能发生猛性龋。

2．慢性龋(chronic caries)又称干性龋，临床多见龋损呈黑褐色，质地较干硬，病变进展较慢。

静止龋(arrested caries)是一种特殊的慢性龋表现，在龋病发展过程中，由于病变环境的改变，牙体隐蔽部位外露或开放，原有致病条件发生了变化，龋损不再继续破坏而维持原状，如牙邻面龋，由于相邻牙被拔除，龋损表面容易清洁，龋病进程自行停止。又如拾面龋，由于咀嚼作用，可能将龋损部分磨乎，菌斑不易堆积而病变停止，成为静止龋。

3．继发龋(secondary caries)龋病治疗后，由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区；或修复材料与牙体组织不密合，形成微渗漏，都可能产生龋病，称继发龋。继发龋也可因治疗时未除净病变组织发展而成。(二)按解剖部位分类

1．面窝沟龋和平滑面龋

窝沟龋指磨牙、前磨牙咬合面、磨牙颊面沟和上颌前牙舌 面的龋损。窝沟龋损呈锥形，底部朝牙本质，尖向釉质表面。有些龋损的釉质表面无明显破坏，具有这类临床特征的龋损又称潜行性龋。

平滑面龋损可分为2个亚类：发生于牙的近、远中面的损害称邻面龋；发生于牙的颊面或舌面，靠近釉牙骨质界处为颈部龋。

2．根面龋

在根部牙骨质发生的龋病损害被称为根面龋，多发生于老年人牙龈退缩、根面外露的牙。

3．线形釉质龋(1inear enamel caries)是一种非典型性龋病损害，常见于美洲和亚洲的儿童乳牙列。发生于上颌前牙唇面的新生线处(neo-natal line)，龋病损害呈新月形。(三)按病变深度分类

根据病变深度可分为浅龋、中龋和深龋。这是临床上常用的分类法。

[诊断] 浅龋分为窝沟龋和平滑面龋。窝沟龋的龋损部位色泽变黑，用探针检查时有粗糙感或能钩住探针尖端。平滑面龋一般呈白垩色、黄褐色或褐色斑点。患者一般无主观症状，对冷、热、酸、甜刺激亦无明显反应。x线片检查有利于发现隐蔽部位的龋损。

中龋的龋洞已形成，洞内牙本质软化呈黄褐或深褐色。患者对酸甜饮食敏感，过冷过热饮食也能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显著，但刺激去除后症状立即消失。颈部牙本质龋的症状较为明显。

深龋的龋洞深大，位于邻面的深龋洞，外观略有色泽改变，洞口较小而病损破坏很深。如食物嵌入洞中，可出现疼痛症状。遇冷、热和化学刺激时，产生的疼痛较为剧烈。

[治疗]

书上写的化学疗法和再矿化疗法现在临床均已不用了，就不在此讲述。现在临床上常用的方法有：窝沟封闭和修复性治疗。

(一)窝沟封闭

窝沟封闭(pit and fissure sealing)是窝沟龋的有效预防方法。儿童内科常用。主要用于窝沟可疑龋。封闭剂作为一屏障，使窝沟与口腔环境隔绝，阻止细菌、食物残渣及其酸性产物等致龋因子进入窝沟。

(二)修复性治疗

是最常用的龋病治疗方法。用手术的方法去除龋坏组织，制成一定洞形，然后选用适宜的修复材料修复缺损部分，恢复牙的形态和功能。根据患牙部位和龋损类型，可选择不同的修复材料和方法。主要步骤是：窝洞预备---术区隔离---窝洞封闭、衬洞及垫底---充填（银汞合金修复术：最大的抗压强度、硬度和耐磨性，且性能稳定，对牙髓无刺激，可塑性大，主要用于后牙）

1．窝洞预备(cavity preparation)简称备洞，用牙体外科手术的方法将龋坏组织去净，并按要求备成一定形状的洞形，以容纳和支持修复材料，所备成的洞称为窝洞。

窝洞预备的基本原则：去净龋坏组织，保护牙髓组织，尽量保留健康牙体组织，预备抗力形（使修复体和余留牙结构获得足够抗力，在承受正常咬合力时不折裂的形状）和固位形（防止修复体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状）。

2．术区隔离

为了防止唾液进入窝洞，避免唾液中的细菌污染洞壁、水分和蛋白等成分影响充填材料的性能和与洞壁的密合，必须将准备修复的牙与口腔环境隔离。

(1)简易隔离法（棉卷隔离）

(2)橡皮障隔离法(rubber dam isolation)3．窝洞封闭（以封闭牙本质小管，阻止细菌侵入，隔绝来自修复材料的化学刺激，增加修复材料与洞壁的密合性，减小微渗漏）、衬洞及垫底（隔绝外界和修复材料的温度、化学、电流及机械刺激，同时有垫平洞底）：为了隔绝外界和修复材料的刺激，保护牙髓，并垫平洞底，形成充填洞形。充填前应根据窝洞的深度和修复材料的性质对窝洞作适当处理。常用的垫底材料有聚羧酸锌粘固剂及氢氧化钙糊剂。

4．充填

选用适当的修复材料，填人预备好的窝洞，恢复牙的外形和功能。

四环素牙

四环素牙(tetracycline stained teeth)是指四环素族药物引起的着色牙。

[病因]

在牙的发育矿化期服用四环素族药物，可被结合到牙组织内，使牙着色。[临床表现]牙体初呈黄色，在阳光照射下则呈现明亮的黄色荧光，以后逐渐由黄色变成棕褐色或深灰色。四环素还可在母体通过胎盘引起乳牙着色。前牙比后牙着色明显；乳牙又比恒牙着色明显。

四环素对牙的主要影响是着色，有时也合并釉质发育不全。

四环素对牙着色和釉质发育不全的影响程度，与下列因素有关：①四环素族药物本身的颜色，如：去甲金霉素呈铜黄，土霉素呈柠檬黄色。②降解四环素而呈的色泽，因为四环素对光敏感，可以在紫外线或日光下变色。③四环素在牙本质内，因结合部位的深浅而使牙本质着色的程度有所不同，着色带越靠近釉牙本质界，越易着色。④与釉质本身的结构有关，在严重釉质发育不全、釉质完全丧失时，则着色的牙本质明显外露。⑤与用药时间及长短有关，服药越早、量越大、时间越长，则着色程度越重，着色带越宽，着色越深。

早期服用四环素可引起牙着色和釉质发育不全，在6—7岁后再给药，一般不致再引起牙着色。在恒牙前牙牙冠矿化时期（约4-6岁），应禁用四环素类药物，以免给牙齿发育带来严重后果。

[治疗]

1．复合树脂修复法。

2．烤瓷冠修复。

3．脱色法可试用于不伴有釉质缺损者（外脱色法与内脱色法）

牙本质过敏症

牙本质过敏症(dentine hypersensitivity)又称过敏性牙本质(hypersensitive dentine)是当牙受到外界刺激，如温度(冷、热)、化学物质(酸、甜)以及机械作用(摩擦或咬硬物)时所引起的酸痛症状。发病的高峰年龄在40岁左右。它不是一种独立的疾病，而是多种牙体疾病共有的症状。常与磨损、楔状缺损、龋病等并存，是老年人常有的症状。

[病因]

磨耗、楔状缺损、牙折、龋病以及牙周萎缩致牙颈部暴露等各种牙体疾病，在其釉质破坏、牙本质暴露时均可发生牙本质过敏症。

[临床表现] 主要表现为刺激痛，当刷牙，吃硬物，遇酸、甜、冷、热等刺激时均引起酸痛，尤其对机械刺激最敏感。其特点为发作迅速，疼痛尖锐，时间短暂。患者多能指出患牙。

[诊断]

牙本质过敏症可只对一种刺激敏感，也可对多种刺激敏感。多数学者认为在临床研究过程中要使用多种手段来测定，其中至少有一种为可定量的试验。临床检查牙敏感症最常用的方法有下列2种：

1．探诊

是牙本质过敏症最可靠的诊断方法之一，最简单的探诊方法是用尖探针探查牙本质暴露区，在牙面亡轻轻滑动，寻找敏感点，敏感点多位于面釉牙本质交界处和牙颈部釉牙骨质交界处，通常可找到1个或数个敏感点。

用患者的主观评价方法来判断牙的敏感程度，包括疼痛3级评判法和数字化疼痛评判法。可将患者的主观反应分为4级，0度：无不适；1度：轻微不适或疼痛；2度；中度痛；3度：重度疼痛且持续。

2．温度试验

简单的温度测定方法是通过口腔科椅的三用气枪将室温的空气吹向敏感牙面，判断牙的敏感程度。空气刺激方法目前已被标准化，气温为18q2-21~C，气压为60kPa，刺激时间为1秒。

[治疗原则]

1．脱敏治疗

牙本质过敏症的发病机制中，流体动力学说被广为接受。根据这一理论，对过敏的有效治疗是封闭牙本质小管，以减少或避免牙本质内的液体流动，即牙体脱敏术。由于本症存在着自发性的脱敏过程，对任何药物疗效的评价都是极其困难的。临床上常用多种氟化物制剂治疗牙本质过敏症。方法多为局部涂擦，疗效常因人而异。

2．修复治疗与髓病治疗

对反复脱敏治疗无效者，可考虑作充填术；对磨损严重接近牙髓者，可考虑牙髓治疗，并作全冠修复。

楔状缺损

楔状缺损(wedge-shaped defect)是牙唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，缺损呈楔形。是非常多见的牙体非龋性疾病，尤其在中、老年中更常见。随着年龄增长，楔状缺损有增加的趋势，年龄愈大，楔状缺损愈严重。

[病因]

刷牙尤其是横刷法刷牙是发生楔状缺损的主要原因。牙颈部釉牙骨质界处的结构比较薄弱，易被磨去，有利于缺损的发生。龈沟内的酸性渗出物的作用亦与缺损有关。颊侧牙颈部是骀力应力集中区。长期的咀嚼压力，使牙体组织疲劳，于应力集中区出现破坏。

[临床表现] 1．典型楔状缺损，由2个平面相交而成，有的由3个平面组成，少数的缺损呈卵圆形。缺损边缘整齐，表面坚硬光滑，一般均为牙组织本色，有时可有不同程度的着色(图4—4)。2．根据缺损的程度，可分浅型、深型和穿髓型。浅型和深型可无症状，浅和较深的缺损可无症状，有时可发生牙本质过敏症。但缺损的深浅与症状不一定成正比关系，存在相当大的个体差异。穿髓型可伴有牙髓病、根尖周病症状，甚至发生牙横折。3．好发于前磨牙，尤其是第一前磨牙，刷牙时受力大，一般有牙龈退缩。4．年龄愈大，楔状缺损愈严重。

[预防和治疗原则]

1．应改正刷牙方法，避免横刷，并选用较软的刷毛和较细的牙膏。

2．消除引起创伤的原因。

3．组织缺损少且无牙本质过敏者，不需作特别处理。

4．有牙本质过敏者，应用脱敏疗法。

5．缺损较大者可用充填法。可用玻璃离子粘固剂或复合树脂充填，洞深或有敏感症状时，充填前应先垫底。

6．有牙髓病或根尖周病时，按常规作牙髓病或根尖周病治疗。

7．若缺损已导致牙横折，可根据病情和条件，行根管治疗术后做桩-核-冠修复或覆盖义齿修复，或拔除。

思考题：

1、试述龋病的病因、临床表现与治疗原则。

牙髓病和根尖周病

牙髓病是指发生在牙髓组织的疾病；根尖周病是指发生在牙根尖部及其周围组织包括牙周膜、牙槽骨及牙骨质的各种类型的疾病。之所以把这两类病一起来讲述，主要基于以下几方面的原因：牙髓病和根尖周病的病因相似；牙髓组织和根尖周病通过根尖孔密切相连，牙髓组织中的病变产物、细菌及其毒素等通过根尖孔扩散到根尖周组织，引起根尖周病。绝大多数根尖周病由牙髓病发展而来，根尖周病和牙髓病在治疗过程和治疗措施上也一致。一般只要消除和治愈了牙髓病的病变，根尖周病即可痊愈。

[病因]

1．细菌因素

牙髓病和根尖周病均由细菌感染所致。当龋病、磨损、创伤或医源性因素等破坏了釉质或牙骨质的完整性时，通过暴露的牙本质小管、牙髓、牙周袋途径和血源感染引起牙髓炎，而根尖周的感染主要是继发于牙髓感染。

2．物理因素(创伤

温度)

(1)急性牙外伤和慢性创伤可造成根尖部血管的挫伤或断裂，使牙髓血供受阻，引起牙髓退变、发炎或坏死。

(2)过高的温度刺激或温度骤然改变，会引起牙髓充血，甚至转化为牙髓炎。

(3)用牙钻备洞未用冷却剂时，所产生的热会导致可复性牙髓炎或不可复性牙髓炎。

(4)用银汞合金材料充填深龋洞未垫底时，外界温度刺激可导致牙髓变性，甚至坏死。对修复体进行抛光时所产生的热也可能刺激牙髓，导致牙髓损伤。

3．化学因素

(1)充填材料具有一定的毒性，导致充填后即刻发生牙髓炎症反应。

(1)用酚处理深洞后，会导致严重的牙髓病变。使用药物不当，还会引发根尖周炎，这称为药物性或化学性根尖周炎。

4．免疫因素

进入牙髓和根尖周的抗原物质可诱发机体的特异性免疫反应，导致牙髓和根尖周的损伤。

[临床表现与诊断]

一、可复性牙髓炎

可复性牙髓炎(reversible pulpitis)是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现，相当于牙髓病的组织病理学分类中的“牙髓充血”。

[临床表现]

1．当患牙受到冷、热温度刺激或甜、酸化学刺激时，立即出现瞬间的疼痛反应，尤其对冷刺激更敏感，刺激一去除，疼痛随即消失。无自发性疼痛。

2．患牙常见有接近髓腔的牙体硬组织病损，有深牙周袋及咬合创伤。

[诊断]

主诉对温度刺激一过性敏感，但无自发痛的病史。可找到能引起牙髓病变的牙体病损或牙周组织损害。冷刺激时患牙可出现一过性敏感。

二、不可复性牙髓炎

不可复性牙髓炎(irreversible pulpitis)是一类病变较为严重的牙髓炎症，几乎没有恢复正常的可能，临床治疗上只能选择摘除牙髓以去除病变的方法，因此称为不可复性牙髓炎。按其临床发病和病程经过的特点，分为急性牙髓炎(包括慢性牙髓炎急性发作)、慢性牙髓炎、残髓炎和逆行性牙髓炎。

(一)急性牙髓炎

急性牙髓炎(acute pulpitis)的临床特点是发病急，疼痛剧烈。临床上绝大多数属于慢性牙髓炎急性发作的表现，龋源性者尤为显著。无慢性过程的急性牙髓炎多出现在牙髓受到急性的物理损伤、化学刺激以及感染等情况下，如手术切割牙体组织等导致的过度产热、充填材料的化学刺激等。

[临床表现]

1．剧烈疼痛，疼痛性质具有下列特点：①自发性阵发性痛；②夜间痛；③温度刺激加剧疼痛；④疼痛不能自行定位。

2．患牙可查及极近髓腔的深龋或其他牙体硬组织疾患，或见牙冠有充填体存在，或有深牙周袋。

3．探诊常可引起剧烈疼痛，有时可探及微小穿髓孔。

4．温度测验时，患牙的反应极其敏感。刺激去除后，疼痛症状要持续一段时间。进行牙髓活力电测验时，患牙在早期炎症阶段，其反应性增强；晚期炎症则表现为迟钝。

5．处于晚期炎症的患牙，可出现垂直方向的轻度叩痛。

[诊断]

典型的疼痛症状。可见有引起牙髓病变的牙体损害或其他病因。牙髓活力测验、温度测验及叩诊反应可帮助定位患牙。

(二)慢性牙髓炎

慢性牙髓炎(chronic pulpitis)是临床上最为常见的一型牙髓炎。

[临床表现]

慢性牙髓炎的病程较长，可由急性牙髓炎转变而来。但更常见的是一开始就是慢性炎症。一般不发生剧烈的自发性疼痛，有时可出现阵发性隐痛或钝痛。患者可诉有长期的冷、热刺激痛病史。患牙常表现有咬合不适或轻度的叩痛。患者一般多可定位患牙。慢性牙髓炎的病理变化可有三种情况：慢性闭锁型牙髓炎、慢性溃疡型牙髓炎、慢性增生性牙髓炎

1．慢性闭锁型牙髓炎

(1)无明显的自发痛，有长期的冷、热刺激痛病史。

(2)查及深龋洞、冠部充填体或其他近髓的牙体硬组织疾患。探诊洞内患牙感觉较为迟钝，去净腐质后无肉眼可见的露髓孔。患牙对温度测验和电测验的反应多为迟缓性反应，或表现为迟钝。多有轻度叩痛(+)。

2．慢性溃疡型牙髓炎

(1)多无自发痛，患者常诉有当食物嵌入患牙洞内即出现剧烈的疼痛。

(2)查及深龋洞或其他近髓的牙体损害。患者由于怕痛长期废用患牙，可见患牙有大量软垢、牙石堆积。去除腐质，可见有穿髓孔。用尖锐探针探查穿髓孔时，浅探不痛，深探剧痛且见有少量暗色血液渗出。温度测验表现为敏感。一般没有叩痛。

3．慢性增生性牙髓炎

(1)多见于青少年患者，一般无自发痛，有时可有患者诉说进食时患牙疼痛或有进食出血现象，因此长期不敢用患侧咀嚼食物。

(2)患牙大而深的龋洞中有红色的牙髓息肉，探之无痛，但极易出血。由于长期废用，常可见患牙及其邻牙有大量牙石堆积。

[诊断]

1．可以定位患牙，有长期冷、热刺激痛病史和(或)自发痛史。

2．可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因。

3．患牙对温度测验的异常表现。4．叩诊反应。

(三)残髓炎

残髓炎(residual pulpitis)根管治疗后残留的少量根髓发炎，命名为残髓炎。

[临床表现]

1．临床症状与慢性牙髓炎的疼痛特点相似，常表现为自发性钝痛、放射性痛、温度刺激痛。因炎症发生于近根尖孔处的根髓组织，所以患牙多有咬合不适感。

2．患牙牙冠有作过牙髓治疗的充填体。温度测验反应可为迟缓性痛或稍有感觉。叩诊轻度疼痛(+)或不适感(+)。去除患牙充填物，探查根管深部时有感觉或疼痛。

[诊断]

1．有牙髓治疗史。

2．有牙髓炎症状表现。

3．强温度刺激患牙有迟缓性痛以及叩诊疼痛。

4．探查根管有疼痛感觉。

(四)逆行性牙髓炎

逆行性牙髓炎(retrograde pulpitis)的感染来源于患牙牙周病所致的深牙周袋。袋内的细菌及毒素通过根尖孔或侧、副根管逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症。

[临床表现]

1．患牙均有长时间的牙周炎病史，可诉有口臭、牙松动，咬合无力或咬合疼痛等不适症状。患牙可表现为典型的急性牙髓炎症状，也可呈现为慢性牙髓炎的表现。

2．患牙有深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变。牙龈水肿、充血，牙周袋溢脓。牙可有不同程度的松动。无引发牙髓炎的深龋或其他牙体硬组织疾病。

3．对多根患牙牙冠的不同部位进行温度测验，其反应可为激发痛、迟钝或无反应。

4．患牙对叩诊的反应为轻度疼痛(+)~中度疼痛(++)。

5．x线片显示患牙有广泛的牙周组织破坏或根分叉病变。

[诊断]

1．患者有长期的牙周炎病史。患牙有严重的牙周炎表现。

2．近期出现牙髓炎症状。

3．患牙未查及引起牙髓病变的牙体硬组织疾病。

三、牙髓坏死

牙髓坏死(pulp necrosis)常由各型牙髓炎发展而来，也可因创伤、温度、化学刺激等因素引起。

[临床表现]

1．患牙一般无自觉症状。

2．牙冠可存在深龋洞或其他牙体硬组织疾患，或是有充填体、深牙周袋等。

3．牙冠变色，呈暗黄色或灰色，失去光泽。

4．牙髓活力测验无反应。

5．x线片显示患牙根尖周影像无明显异常。

[诊断]

1．无自觉症状。

2．牙冠变色、牙髓活力测验结果和x线片的表现。

四、牙髓钙化

牙髓钙化(pulp calcification)有两种形式，一种是结节性钙化，又称作髓石。另一种是弥漫性钙化。

[临床表现]

1．髓石一般不引起临床症状，个别情况出现与体位有关的自发痛。

2．患牙对牙髓活力测验的反应可异常，表现为迟钝或敏感。

3．x线片显示髓腔内有阻射的钙化物(髓石)，或呈弥漫性阻射影像而致使原髓腔处的透射区消失。

[诊断要点]

1．x线检查结果可作为重要的诊断依据。

2．有外伤或氢氧化钙治疗史可作为参考。

五、急性根尖周炎

急性根尖周炎(acute periapical periodontitis)是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周 组织形成化脓性炎症的一系列反应过程，可发展为牙槽骨的局限性骨髓炎，严重时还将发生为颌骨骨髓炎。

(一)急性浆液性根尖周炎

[临床表现]

1．患牙有咬合痛，自发性、持续性钝痛。患者因疼痛而不愿咀嚼，影响进食。患者能够指明患牙。

2．患牙可见龋坏、充填体或其他牙体硬组织疾患，有时可查到深牙周袋。

3．牙冠变色。牙髓活力测验无反应，但乳牙或年轻恒牙对活力测验可有反应，甚至出现疼痛。

4．叩诊疼痛(+)—(++)，扪压患牙根尖部有不适或疼痛感。

5．患牙可有I度松动。

[诊断]

1．患牙典型的咬合疼痛症状。

2．对叩诊和扪诊的反应。

3．对牙髓活力测验的反应。

4．患者有牙髓病史或外伤史以及牙髓治疗史等。

(二)急性化脓性根尖周炎 [临床表现]

1．根尖脓肿

患牙出现自发性剧烈、持续的跳痛，伸长感加重，患者因而不敢对。叩痛(++)～(+++)，松动Ⅱ—Ⅲ度。根尖部牙龈潮红，但无明显肿胀。扪诊感轻微疼痛。相应的下颌下淋巴结或额下淋巴结可有肿大及压痛(图4—5A)。

2．骨膜下脓肿

患牙的持续性、搏动性跳痛更加剧烈，患者感到极度痛苦。患牙更觉高起、松动，轻触患牙即感觉疼痛难忍，叩痛(+++)，松动Ⅲ度影响睡眠和进食，还可伴有体温升高、乏力等主身症状。严重的病例可在相应的颌面部出现蜂窝织炎，牙龈红肿，移行沟变平，有明显的压痛，扪诊深部有波动感(图4-57)。

3．黏膜下脓肿

根尖区黏膜的肿胀已局限，呈半球形隆起。扪珍时，波动感明显，脓肿较表浅而易破溃。患牙的自发性胀痛及咬合痛减轻，叩痛(+)～(++)，松动I度。全身症状缓解。

[诊断] 主要依据患牙所表现出来的典型的临床症状及体征，由疼痛及红肿的程度来分辨患牙所处的炎症阶段。

六、慢性根尖周炎

慢性根尖周炎(chronic periapical periodontitis)是指根管内由于长期有感染及病原刺激存在，根尖周围组织呈现慢性炎症反应，表现为炎性肉芽组织形成和牙槽骨破坏。病变类型包括根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。

[临床表现]

1．一般无明显的自觉症状，有的患牙咀嚼时有不适感。患牙有牙髓病史、反复肿痛史，或牙髓治疗史。

2．患牙可查及深龋洞或充填体，以及其他牙体硬组织疾患。

3．牙冠变色，探诊及牙髓活力测验无反应。

4．叩诊反应无明显异常或仅有不适感，一般不松动。

5．有窦型慢性根尖周炎者，可查及位于患牙根尖部的唇、颊侧牙龈表面的窦管开口。

6．根尖周囊肿可由豌豆大到鸡蛋大。较大的囊肿，可在患牙根尖部的牙龈处呈半球状隆起，有乒乓感，富有弹性，并可造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。

7．x线表现：①根尖周肉芽肿的根尖部有圆形的透射影像，边界清晰，周围骨质正常 或稍显致密。透影区范围较小，直径一般不超过1cm。②慢性根尖周脓肿的透影区边界不清楚，形状也不规则，周围骨质较疏松而呈云雾状。③根尖周囊肿可见较大的圆形透影区，边界清楚，并有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕。④根尖周致密性骨炎表现为根尖部局限性的骨质致密阻射影像。

[诊断]

患牙X线片上根尖区骨质破坏的影像为确诊的依据。患牙牙髓活力测验结果、病史及患牙牙冠情况也可作为辅助诊断指标。诊断时统称为“慢性根尖周炎”。常用的治疗方法 [应急处理]

1．开髓引流

(1)急性牙髓炎；应在局麻下直接进行牙髓摘除，去除牙髓后，放置无菌小棉球暂封即可。

(2)急性根尖周炎：应在局麻下，开通髓腔，引流通道，穿通根尖孔，使根尖渗出物及脓液通过根管得到引流。

2．切开排脓

急性根尖周炎至骨膜下或黏膜下脓肿期，则应在局部麻醉下切开排脓。

3．安抚治疗、对于根管外伤和化学药物刺激引起的根尖周炎，应去除刺激物，反复冲洗根管，重行封药，或封无菌棉捻，避免外界感染或再感染。

4．调

由外伤引起的急性根尖周炎，应调，使患牙降低咬合、减轻咬合压力。

5．消炎止痛

一般可采用口服或注射的途径给予抗生素类药物或止痛药物，也可以局部封闭。

6．针刺镇痛

针刺穴位可以取得一定的镇痛效果。[治疗方法]

牙髓病可以根据牙髓受损的程度进行治疗，一般临床上不能准确地作出牙髓改变的组织病理学诊断，而是通过临床表现和临床诊断，选择两类不同的治疗方法：

1．诊断牙髓病变是局限的或是可逆的，选择以保留活髓为目的的治疗方法，如直接盖髓术、间接盖髓术和牙髓切断术等。

2．诊断牙髓病变是全部的或不可逆的，选择以去除牙髓、保存患牙为目的的治疗方法，如根管治疗术、牙髓塑化治疗等。

根尖周病的治疗可选择根管治疗术、牙髓塑化治疗术等力法。

(一)盖髓术

盖髓术(pulp capping)是一种保存活髓的方法，即在接近牙髓的牙本质表面

或已暴露的牙髓创面上，覆盖具有使牙髓病变恢复效应的制剂，以保护牙髓，消除病变。盖髓术又可分为直接盖髓术与间接盖髓术(图4—6)。

1．直接盖髓术

直接盖髓术是用药物覆盖牙髓暴露处，以保存牙髓活力的方法。适应证：1)根尖孔尚未形成，因机械性、外伤性因素露髓的年轻恒牙。2)意外穿髓，穿髓直径不超过0.5mm的恒牙。3)根尖已完全形成，机械性露髓范围较小的恒牙。

2．间接盖髓术

间接盖髓术是用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质上，以保存牙髓活力的方法。适应证：1)深龋、外伤等引起的近髓患牙。2)深龋引起的可复性牙髓炎，牙髓活力测试在正常范围，x线片显示根尖周组织正常的恒牙。3)无明显自发痛，除腐质未见穿髓却难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时，可采用间接盖髓术作为诊断性治疗。

(二)牙髓切断术

牙髓切断术(pulpotomy)是指切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的治疗方法。

适应证

根尖未发育完成的年轻恒牙，均可进行牙髓切断治疗以保存活髓，直至牙根发育完成。在牙根发育完成以后，再进行牙髓摘除术及根管充填。

(三)根管治疗术

根管治疗术(root canal therapy)是治疗牙髓病及根尖周病的一种方法，通过清除根管内的炎症牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对 15 根尖周围组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。

适应证：(1)急、慢性牙髓病变。(2)根尖周炎。(3)牙髓牙周综合征。(4)有系统性疾病不宜拔牙而又需要治疗或暂时保留的患牙。

思考题：

1、试述急性牙髓炎、根尖周病的疼痛特点、诊断要点及应急处理。

牙周组织常见病

牙周组织包括牙周膜、牙龈、牙槽骨等牙齿支持组织，那么牙周组织病就是指发生在上述牙齿支持组织的疾病，包括牙龈病和牙周病。牙龈病

牙龈病是指局限于牙龈未侵犯深部牙周组织、以炎症为主的一组疾病。包括①炎症为原发病变的慢性龈缘炎；②某些全身因素所致的或伴发的炎症，如药物性牙龈增生；③有些全身情况加重或促发的炎症，如青春期和妊娠期牙龈炎；④局部因素如菌斑等的刺激所表现的良性肿瘤样病变，如牙龈瘤等。牙龈炎若未及时治疗，病损有可能发展成为牙周炎。

慢性龈缘炎

慢性龈缘炎又称边缘性龈炎(marginal gingivitis)或单纯性龈炎(simple gingivitis)，病损主要位于游离龈和龈乳头，是最为常见的牙龈病。

[病因]

慢性龈缘炎的始动因子是牙菌斑、牙石、食物嵌塞、不良修复体等，可促使菌斑积聚，引发或加重牙龈的炎症。

[临床表现]

病损局限于游离龈和龈乳头。牙龈色泽变为深红或暗红色，炎性充血可波及附着龈。龈乳头圆钝肥大，附着龈水肿时，点彩消失，表面光滑发亮。牙龈松软脆弱，缺乏弹性。龈沟可加深达3mm以上，形成假性牙周袋，但上皮附着(龈沟底)仍位于正常的釉牙骨质界处，这是区别牙龈炎和牙周炎的重要指征。牙龈轻触即出血，龈沟液渗出增多，患者常因刷牙或咬硬物时出血而就诊。（正常的龈沟深度不超过2mm）

[诊断]

根据上述主要临床表现，结合局部有刺激因素存在即可诊断。

[治疗原则]

通过洁治术彻底清除菌斑和牙石，其他如有食物嵌塞、不良修复体等刺激因素也应予彻底纠正，可用1％—3％过氧化氢液冲洗龈沟，碘制剂龈沟内上药，必要时可用氯己定抗菌类漱口剂含漱。

牙周炎

牙周炎(periodontitis)是由菌斑微生物引起的牙周组织炎症性破坏性疾病。其主要临床特征为：牙周溢脓，牙齿松动。其主要病理变化为：龈牙结合上皮破坏致使牙周袋形成牙槽骨吸收。教材上采用Page的分类，是很老的分类方法，现在已不再使用。我们主要讲解成人牙周炎，大家要掌握牙周炎的临床表现、与牙龈炎的本质区别、如何确定牙周炎的严重程度。成人牙周炎

成人牙周炎(adult periodontitis，AP)又名慢性成人牙周炎(chronic adult periodontitis, CAP)，为最常见的一型牙周炎，约占牙周炎的95％，由长期存在的慢性牙龈炎向深部牙周组织扩展而引起。牙龈炎和牙周炎之间虽有明确的病理学区别，但在临床上，牙龈炎和牙周炎两者之间却是逐渐、隐匿地过渡，因此早期发现和诊断牙周炎十分重要。牙周炎患病率在35岁以后明显增高，且随着年龄增长，其严重程度也增加。

[病因]

病因主要为牙菌斑，以及牙石、食物嵌塞、不良修复体等加重菌斑滞留的因素。当微生物数量及毒性增强，或机体防御能力削弱时，牙周常住菌大量增生且毒性增强，使牙龈的炎症加重并扩延，导致胶原破坏、结合上皮向根方增殖，牙周袋形成和牙槽骨吸收，原有的慢性牙龈炎发展成为牙周组织的破坏性疾病——牙周炎。

[临床表现] 一般侵犯全口多数牙，少数患者仅发生于一组牙（如前牙)或个别牙。本病可开始于青年时期，活动期与静止期交替进行，病程长达十余年甚至数十年。牙面常有大量牙石、菌斑，菌斑沉积的数量与疾病的严重程度相适应。牙龈呈现不同程度的慢性炎症，颜色暗红或鲜红，质地松软，点彩消失，牙龈水肿，边缘圆钝。探诊袋内壁有出血、溢脓。早期有牙周袋形成和牙槽骨吸收，但因程度较轻，牙尚不松动。晚期深牙周袋形成后，牙松 17 动，咀嚼无力或疼痛，甚至发生急性牙周脓肿。

临床上根据牙周袋深度、结缔组织附着丧失和牙槽骨吸收程度来确定牙周组织破坏的严重程度：①轻度：牙龈有炎症和探诊出血，牙周袋≤4mm，附着丧失l～2mm；X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1／3。②中度：牙龈有炎症和探诊出血，也可有脓，牙周袋~<6mm，附着丧失3—5mm；X线片显示牙槽骨水平型或角型吸收超过根长的1／3，但不超过根长的1／2。牙可能有轻度松动，多根牙的根分叉区可能有轻度病变。③重度：牙龈炎症较明显或可发生牙周脓肿，牙周袋>6mm，附着丧失>5mm；X线片示牙槽骨吸收超过根长的1／2，多根牙有根分叉病变，牙多有松动。

牙周炎晚期除有牙周袋形成、牙龈炎症、牙槽骨吸收和牙松动4大特征外，常可出现其他伴发症状，如：①牙移位；②食物嵌塞；③继发性创伤；④牙根暴露，对温度敏感或发生根面龋；⑤急性牙周脓肿；⑥逆行性牙髓炎；⑦口臭。

[诊断] 早期牙周炎与牙龈炎的区别不甚明显，须通过仔细检查而及时诊断。根据上述临床表现，确诊为成人牙周炎后，还应根据病情确定其严重程度、是否为活动期等，以便制定治疗计划和判断预后。

[治疗原则]

成人牙周炎需要采取一系列综合治疗，并针对各个患牙的具体情况，逐个制定治疗计划。

1．控制菌斑

应检查和记录菌斑控制的程度，使有菌斑的牙面只占全部牙面的20％以下。

2．彻底清除牙石，平整根面(root planing)以洁治术清除龈上牙石，以龈下刮治或深部刮治清除龈下牙石，刮除暴露在牙周袋内含有大量内毒素的病变牙骨质，使根面平整光滑，使牙龈结缔组织有可能重新附着于根面，形成新附着(new attachment)。洁治术和刮治术是牙周病的基础治疗。

3．牙周袋及根面的药物处理

可用复方碘液、甲硝唑、四环素及其同族药物如二甲胺四环素(minocy-cline)、氯己定等。

4．牙周基础治疗后1个月复查疗效，若仍有4mm以上的牙周袋、牙石、探诊出血，需进行牙周手术。在直视下彻底刮除根面或根分叉处的牙石及肉芽组织；修整牙龈和牙槽骨的外形、植骨、或截除严重的患根等。

牙周组织引导性再生手术能使病变区发生牙骨质、牙周膜和牙槽骨的新附着。

5．建立平衡的关系

通过松动牙的结扎固定，各种夹板、调等治疗，使患牙消除创伤而得到稳固，改善咀嚼功能。

6．尽早拔除有深牙周袋、过于松动确已无保留价值的患牙。

7．对患有某些系统疾病如糖尿病、消化道疾病、贫血等的成人牙周炎患者，应积极治疗并控制全身病，以利牙周组织愈合。吸烟者对牙周治疗的反应较差，应劝患者戒烟。

8．牙周支持疗法

坚持菌斑控制以及定期对病情的复查监测和必要的治疗，可预防牙龈炎症及牙周袋的复发。

思考题：

1.牙龈病中最为常见的疾病是什么?简述其临床表现及治疗原则。2.试述成人牙周炎的临床表现及治疗原则。

口腔颌面部损伤

今天我们将学习口腔颌面部损伤。本课将重点讲解牙与牙槽骨损伤，颌骨骨折的临床表现与治疗原则；介绍口腔颌面部损伤、急救的特点，其中重点讲解窒息的原因、临床表现与急救。

口腔颌面部是人体的暴露部分，易受损伤。由于这个部位的解剖生理特点，是呼吸道和消化道开口所在，又是人体重要感官集中的区域，该部位的损伤不仅可引起机体组织器官不同程度的反应和功能障碍，而且常造成人体形貌的缺陷甚至损毁，产生严重的心理创伤。因此，口腔颌面部创伤的正确救治十分重要，其追求的效果不仅是挽救生命，而且要将伤员的功能和外形尽可能恢复到伤前的水平。这就是口腔颌面部创伤救治中功能与外形并重的基本原则。

损伤的原因很多，平时多为交通事故伤和工伤，还有日常生活和社会生活中的意外损伤等，战时则以火器伤为主。

人体是统一整体，任何局部的损伤，均可引起程度不同的全身反应。口腔颌面部的多处伤、合并全身其他部位的多发伤以及不同致伤因素造成的复合伤使伤情变得复杂，在救治过程中必须作全面系统的检查，分清轻重缓急，首先抢救生命，然后尽早进行专科救治，以免延误时机，造成不应有的后果。

口腔颌面部创伤救治，除需了解和掌握损伤的共性和处理原则外，尚需掌握口腔颌面部损伤的特点以及救治原则和技能。

口腔颌面部损伤的特点：

1．口腔颌面部血运丰富，组织再生修复和抗感染的能力很强。因此，伤后48小时或更长时间的创口，只要没有明显的化脓感染，在清创后，仍可做初期缝合。但是由于血运丰富，伤后一般出血较多，容易形成血肿，作为创伤反应的组织肿胀出现得早而明显，在口底、咽旁、舌根等部位，可因血肿、水肿、组织移位、舌后坠、血凝块、分泌物或异物等的阻塞而影响呼吸道通畅，甚至窒息，必须予以特别注意。

2．口腔颌面部腔、窦多，如鼻腔、口腔、鼻窦等，腔窦内常存在一定数量的病原菌。创口常与这些窦腔相通，容易引起感染，故在清创时，应尽早关闭这些与腔窦相通的创口，以减少感染机会。

3．颌骨上有牙，颌骨骨折发生骨折段移位时，则引起咬合关系错乱，导致咀嚼功能障碍。咬合关系错乱是诊断颁骨骨折的重要依据之一。因此，在治疗颌骨骨折时，应以恢复正常咬合关系为重要标准，而牙则常被用作固定颌骨骨折的基础。另外，在高速撞击伤中，被打折的牙或脱位的牙以及碎骨片可能成为“二次弹片”，增加周围组织损伤和感染的机会。

4．口腔是消化道的入口，损伤后常妨碍正常进食，需选用正确的进食方法和食物，以维持伤员的营养。进食后应清洗口腔，注意保持伤口卫生，预防伤口感染。

5．口腔颌面部又是呼吸道的上端，损伤时最容易发生机械性阻塞，故在抢救伤员时首先应注意保持呼吸道通畅，预防窒息和误吸。

6．鼻部、唇部、舌、睑部、眶部和颊部开放性损伤时，如处理不当，伤口愈合后常可发生不同程度的组织和器官的移位和变形以及瘢痕挛缩畸形。因此，在处理颌面部伤口时，尽量保留有可能存活的组织，进行精确对位缝合是非常重要的。

7．颌面部有腮腺、面神经和三叉神经等组织。如腮腺受伤，可并发涎瘘；面神经损伤，可出现面瘫；三叉神经损伤，可在相关区域出现麻木。

8．颌面部紧邻颅脑，严重的颌面部损伤常合并颅脑伤，如颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等；并发颅底骨折时，可发生脑脊液鼻漏和耳漏，在抢救时必须注意。

口腔颌面部损伤的急救处理

（一）解除窒息

1．原因

可分为阻塞性窒息和吸入性窒息两大类。

(1)阻塞性窒息：①异物阻塞：如血凝块、骨碎片、牙碎片以及各类异物均可阻塞呼吸道而发生窒息。②组织移位：如下颌骨颏部粉碎性骨折或下颌体两侧同时骨折时，下颌骨体前份的骨折段受降颌肌群(颏舌肌、颏舌骨肌和下颌舌骨肌等)的牵拉，舌整体向后下方移位，压迫会厌而造成窒息。在上颌骨发生开放性横断骨折时，上颌骨因重力、撞击力作用和软腭肌牵拉等因素向后下方移位而堵塞咽腔，引起窒息。③气道狭窄：口底、舌根和颈部在损伤后，这些部位内形成的血肿、严重的组织反应性肿胀均可压迫上呼吸道而发生窒息。在面部烧伤的伤员，还应注意可能吸人灼热气体而使气管内壁发生水肿，导致管腔狭窄引起窒息。④活瓣样阻塞：受伤的黏膜瓣盖住了咽门而引起的吸气障碍。

(2)吸入性窒息：昏迷的伤员，直接把血液、唾液、呕吐物或异物吸入气管、支气管甚至肺泡引起的窒息。

2．临床表现

前驱症状是患者烦躁不安、出汗、鼻翼扇动、吸气长于呼气，或出现喉鸣；严重时出现发绀、三凹体征(吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙深陷)，呼吸急速而表浅；继之出现脉弱、脉快、血压下降、瞳孔散大。如不及时抢救，可致昏迷、呼吸心跳停止而死亡。

3．急救

窒息是口腔颌面部伤后的一种危急并发症，严重威胁伤员的生命。急救的关键在于早期发现，及时处理。如已出现呼吸困难，更应分秒必争，立即进行抢救。

对因各种异物堵塞咽喉部窒息的患者，应立即用手指(或裹以纱布)掏出，或用塑料管吸出堵塞物。同时改变体位，采用侧卧或俯卧位，继续清除分泌物，以解除窒息。

对因舌后坠而引起的窒息，应迅速撬开牙列，用舌钳或巾钳把舌牵向口外。即使在窒息缓解后，还应在舌尖后2cm处用粗丝线或别针穿过全层舌组织，将舌牵出，并将牵拉线固定于绷带或衣服上，同时托下颌角向前，保持头偏向一侧，或俯卧位，便于分泌物外流。上颌骨骨折及软腭下坠时，可用夹板、木棍、筷子等，通过两侧上颌磨牙，将下坠的上颌骨托起，并固定在头部的绷带上。对口咽部肿胀，可安置不同型号的通气管。如情况紧急，又无适当的通气管，应立即用15号以上的粗针头由环甲膜刺人气管，以解除窒息，随后行气管切开术。如呼吸已停止，应立即作紧急气管内插管，或作紧急环甲膜切开术，进行抢救，待伤情平稳后再改用常规气管造口术。

对于活瓣样阻塞，应将下垂的黏膜瓣缝回原位，或剪掉，必要时应行气管造口术。对吸人性窒息，应立即进行气管造口术。迅速吸出气管内分泌物及其他异物，恢复呼吸道通畅。对这类患者，应注重防止肺部并发症。

(二)止血

对于出血的急救，应根据损伤部位、出血的性质(毛细血管渗血、静脉出血、动脉破裂出血)和现场条件而采取相应的处置措施。

1．指压止血

在紧急情况下，可将出血部位主要动脉的近心端，用手指压迫于附近的骨骼上，暂时止血，然后需用其他方法进一步止血。如在耳屏前，用手指压迫颞浅动脉于颧弓根部，以减少头顶及颞部区域的出血；在咬肌前缘压迫面动脉于下颌骨上，以减少颜面部的出血；在胸锁乳突肌前缘与舌骨大角交界处稍下方压迫颈总动脉于第6颈椎横突上，可减少头颈部大出血等。但此举有时可能引起心动过缓、心律失常，因而非紧急时一般不采用。

2．包扎止血

适用于头皮、颜面等处的毛细血管和小动、静脉的出血。先将移位的组织大致复位，在创口表面盖上敷料，用绷带加压包扎。包扎的压力要适当，避免因此增加骨折段移位，或影响呼吸道通畅。

3．填塞止血

有组织缺损和洞穿性创口者，可用纱布块填塞，外面再用绷带加压包扎。但在颈部或口底创口内，填塞时应注意保持呼吸道通畅，防止压迫气管发生窒息。对鼻道出血的患者，在明确无脑脊液漏时，可用油纱布填塞鼻道；效果不好时，可加用鼻后孔止血法。

4．结扎止血

在创口内结扎出血的血管或在远处结扎出血动脉的近心端，止血效果确切可靠。颌面部较严重的出血，如局部不易止血，可结扎颈外动脉。在紧急情况下可用血管钳止血后，连同血管钳一起包扎后送。

5．药物止血

局部应用粉、胶、海绵、纤维等止血制剂或凝血酶，要使药物与出血创面直接接触，并用纱布加压包扎。全身作用的化学止血药如止血敏、对羧墓苄胺、安络血等均可作为辅助用药，以加速血液的凝固。

(三)包扎

包扎是急救过程中非常重要的一个步骤，包扎有压迫止血、暂时性固定、保护创面、缩小创面、减少污染、减少唾液外流、止痛等作用。颌面部受伤后常用的包扎方法有三角巾风帽式包扎法、三角巾面具式包扎法、头领绷带十字形包扎法、四尾带包扎法等。

(四)运送

运送伤员时应注意保持呼吸道通畅。对昏迷的伤员，应采用俯卧位，额部垫高，使口鼻悬空，以利于引流和防止舌后坠。一般伤员可采用侧卧位，避免血凝块及分泌物堆积在咽部。运送途中，应严密观察全身和局部情况，防止发生窒息和休克等危重情况。

(五)防治感染

口腔颌面部损伤的创面常被污染，甚至嵌入砂石、碎布等异物以及自身软硬组织碎片，有效而及时的防治感染至关重要。在有条件时，应尽早进行进行清创手术。在无清创条件时，应及时包扎伤口，以隔绝感染源。伤后应及早使用抗生素预防感染。在使用抗生素的同时，对少数伤员还可同时给予地塞米松，以防止过度肿胀。对有颅脑损伤的伤员，特别是有脑脊液漏出现时，可采用易透过血脑屏障、在脑组织中能达到有效浓度的药物，如磺胺嘧啶、大剂量青霉素等。对创口污染泥土的伤员，应及时注射破伤风抗毒素。

牙和牙槽骨损伤 牙和牙槽骨损伤，在颌面部损伤中较为常见，尤其是上下颌前牙位于牙弓前部，损伤机会更多。

牙挫伤 由于直接或间接外力撞击所致，其主要特点是牙周膜和牙髓受损而产生充血、水肿。临床表现为受伤牙松动、疼痛、伸长，有牙周膜炎甚至牙髓炎的表现。若牙龈同时受伤，则可伴发出血，局部肿胀。治疗：对牙周膜损伤的牙，应做简单结扎固定。如牙髓受损，应做牙髓或根管治疗。

牙脱位 在较大暴力的撞击下，可使牙部分或完全脱位，由于牙周膜撕裂，甚至从根尖孔进入牙髓的神经血管束也撕裂，临床上出现牙松动、倾斜、伸长和疼痛，妨碍咀嚼。牙完全脱位，则牙脱离牙槽窝，或仅为软组织连接，常同时伴有牙龈撕伤和牙槽骨骨折。

治疗：如部分脱位，应使牙恢复到正常位置，并结扎固定3周左右。如牙完全脱位时间不长，应尽快按牙再植程序，严格消毒，将脱位牙植入原位，并与邻牙一起结扎固定3周左右。一般应降低咬合。

牙折 牙折可分为冠折、根折及冠根联合折。根据不同的牙折，处理方法也有差异。

1．冠折

牙冠轻微折缺而无刺激症状，可不作特殊处理。如折缘尖锐，应磨至圆钝。如牙髓有明显的刺激症状，并影响形态和功能，应视其情况，作牙冠修复。如冠折已穿通牙髓，应尽早进行牙髓或根管治疗，再进行牙冠修复。

2．根折

近牙颈部的根折，应尽快进行根管治疗后，行桩冠修复；根中部的折断，应拔除；根尖1／3折断、牙松动，应及时结扎固定，并作根管治疗。

3．冠根联合牙折

冠根联合斜折牙，如有条件，可行牙髓或根管治疗后用金属牙冠恢复功能。

4．乳牙损伤

对乳牙损伤的处理有其特殊性。乳牙的保留对恒牙萌出和颌面部的发育意义重大，因此，应视具体情况尽量设法保留受伤的乳牙。对于4岁以上的患儿，应作缺隙保持器，以防止邻牙向近中移动致恒牙萌出障碍或错位。颌骨骨折 上颌骨骨折

(一)临床分类 Le Fort曾根据骨折的好发部位将上颌骨骨折分为I、Ⅱ、Ⅲ型。1．Le Fort I型骨折

2．Le Fort Ⅱ型骨折

3．Le Fort Ⅲ型骨折

(二)临床表现与诊断

1．骨折段移位和咬合错乱

上颌骨骨折段的移位主要是受暴力的大小和方向以及上颌骨本身重量的影响，无论上颌骨为何型骨折，常同时伴有翼突骨折。由于翼内肌的牵引，使上颌骨的后份向下移位，而出现后牙早接触，前牙开。软腭也随之移位接近舌根，使口咽腔缩小时，还可影响吞咽和呼吸。触诊时，上颌骨可出现异常动度。暴力来自侧方或挤压时，可发生上颌骨向内上方或外上方的嵌顿性错位，局部塌陷，咬合错乱。这种错位触诊时动度可不明显。在高位颅面分离的伤员，可见颜面中段明显增长，同时由于眶底下陷，还可出现复视。

2．眶区淤血

由于眼睑周围组织疏松，上颌骨骨折时眶周容易水肿，皮下淤血、青紫，呈蓝色眼圈，称眼镜征。球结膜下也可出现瘀斑。如发现鼻腔及外耳道出血，含淡红色血水，应考虑发生脑脊液鼻漏或耳漏，是筛板骨折或合并颅前窝或颅中窝骨折的体征。

3．影像学检查

除上述临床表现外，在条件允许的情况下，应拍摄鼻颏位或头颅后前位x线片，必要时再拍摄颅侧位片和CT片，以明确骨折的类型及骨折段移位情况，同时了解有无邻近骨骼的损伤。注意对合并有严重颅脑损伤的伤员，尽快请颅脑外科会诊，切忌过多搬动而使伤情加重，待病情平稳后再作颌面部进一步检查。下颌骨骨折

(一)下颌骨骨折好发部位，也是下颌骨的解剖薄弱部位

1．正中联合 2．颏孔区

3．下颌角

4．髁突颈部

(二)临床表现与诊断

1．骨折段移位

下颌骨上有强大的咀嚼肌群附着，如咬肌、翼内肌、翼外肌、颞肌、下颌舌骨肌、颏舌骨肌、二腹肌等。这些肌担负着上提和下降下颌的运动，即开闭口功能。下颌骨骨折后，肌的牵拉是骨折段移位的主要因素。

(1)颏部正中骨折：骨折线可为单一的，也可为多骨折线和粉碎性骨折。单发的正中骨折，由于骨折线两侧的牵引力量基本相等，常无明显错位；如为双骨折线，正中骨折段由于颏舌肌和颏舌骨肌的牵引，骨折片可向下后移位；如为粉碎性骨折，或有骨质缺损，两侧骨折段由于下颌舌骨肌的牵拉而向中线移位。注意后两种骨折都可使舌后坠而引起呼吸困难，甚至有窒息的危险。

(2)颏孔区骨折：单侧颏孔区骨折，骨折线多为垂直，将下颌骨分成长短不同的2个骨折段，短骨折片上附着有一侧的全部升颌肌(咬肌、翼内肌、颞肌)，主要牵拉力使短骨折段向上、向内移位。长骨折段与健侧下颌骨保持连续，有双侧降颌肌群的牵拉，向下、向后移位并稍偏向患侧，同时又以健侧关节为支点，骨稍向内旋而使前牙出现开。

(3)下颌角部骨折：下颌角部骨折后也将下颌骨分为长骨折段和短骨折段。如骨折线位于咬肌和翼内肌附着之内，骨折片可不发生移位；若骨折线在这些肌附着之前，则短骨折段骨向上移位，长骨折段因降颌肌群的牵拉，向下、后移位，与颏孔区骨折的情况相似。

(4)髁突骨折：髁突骨折在下颌骨骨折中所占比例较高。一侧髁突骨折时，耳前区有明显的疼痛，局部肿胀、压痛。以手指伸入外耳道或在髁突部触诊，如张口时髁突运动消失，可能有骨折段移位。低位骨折时，由于翼外肌的牵拉，髁突向前内移位；严重者，髁突可从关节窝内脱位，向上进入颅中窝。双侧低位骨折时，2个髁突均被翼外肌拉向前内方，双侧下颌支被拉向上方，可出现后牙早接触，前牙开。

2．出血和血肿

由于牙龈紧紧附着于牙槽骨上，其弹性和移动性差。因此，绝大多数 的下颌骨骨折都会撕裂牙龈和附近的黏膜，成为开放性骨折，常累及牙槽骨，引起局部出血和肿胀，同时尚可撕断下牙槽动、静脉，血液流向疏松的口底组织，形成血肿，严重者可使舌上抬，并使舌后坠，发生呼吸道梗阻。下牙槽神经也可断裂或受压，致使患侧下唇麻木。

3．功能障碍

咬合紊乱、张口受限、局部出血、血肿、水肿、疼痛等，致使咀嚼、呼吸、吞咽、语言等功能障碍。严重的颏部粉碎性骨折，可发生呼吸窘迫和呼吸道梗阻，必须引起足够的重视。

4．骨折段的异常活动

绝大多数伤员可出现骨折段的异常活动，但在少数伤员在无明显移位时，可尤明显活动。可用双手握住可疑骨折处两侧骨折段，轻轻向相反方向用力，可感觉到骨擦音和骨折段活动。

5．影像学检查

常拍摄下颌骨侧位片、后前位片和全景片。髁突骨折的伤员应加拍颞下颌关节片，必要时拍摄颞下颌关节断层片和CT片，从而明确骨折类型、范围和性质以及有无邻近骨骼的损伤。

下颌骨骨折，诊断并不困难，但应注意骨折后的—些并发症，如髁突区受到严重创伤，可同时伴有颞骨骨板的损伤，致使此区肿胀明显，外耳道流血；如合并颅中窝骨折时，可出现脑脊液耳漏，应注意鉴别。

颌骨骨折的治疗原则

1、必须密切注意有无全身其他部位合并症的发生，—定要在全身情况稳定后，再进行局部处理。

2、尽早进行复位和固定，以恢复正常咬合关系为第一标准，兼顾面形的对称和匀称。

3、同时使用防止感染、镇痛、合理营养、增强全身抵抗力等方法，为骨创的愈合创造良好条件。

颌骨骨折的治疗方法

(一)颌骨骨折的复位固定

颌骨骨折的正确复位是固定的前提。上颌骨血供丰富，骨创愈合快，骨折的复位固定应争取在2周内进行，下颌骨应争取在3周内复位固定。否则易发生错位愈合，影响疗效。

1．复位和外固定

（1）牙间结扎固定法：此法操作简便，特别适用于伤情较重同时伴有骨折严重出血的伤员，复位后可达止血效果，减轻骨断端的异常活动和疼痛，避免血肿形成。方法是将骨折线两端的l对或2对牙分别用钢丝拴结在牙颈部，然后用手法将骨折处复位，再将骨折线前后的钢丝末端分别拴结在一起。也可以利用牙间的结扎钢丝作颌间固定，方法是选择上下颌相对的几组单个牙分别结扎复位后，再将上下相对牙的结扎丝扭结在一起，必要时也可交叉结扎固定。

(2)单颌牙弓夹板固定法：利用骨折段上的牙与颌骨上其余的稳固牙，借金属弓杠或夹板将复位后的骨折段固定在正常的解剖位置上。此法最适用于牙折和牙槽突骨折，有时适用于移位不明显的下颌骨线性骨折和简单的上颌骨下份的非横向骨折。

(3)颌间固定法：颌间固定是以未受伤的颌骨作为参照以固定颌骨骨折，使咬合关系恢复正常，也是目前国内最常采用的颌骨骨折外固定方法之一。本法适应证较广，既适用于单纯下颌骨骨折、单纯上颌骨骨折，也适用于上下颌骨联合骨折和骨折段成角小于30度的髁突颈部骨折。固定时间上颌骨一般为3—4周，下颌骨为6-8周。（临床上上颌一般固定2-3周，下颌骨3-4周）

颌间固定有下面几种常用方法： a．牙间结扎颌间固定法

b.小环结扎法(又称“8”字结扎法)

c．带钩牙弓夹板颌间弹性牵引固定法

d．正畸用带钩托槽颌间固定

2．手术复位和内固定

手术复位和内固定是在骨折线区切开皮肤，逐层分离软组织，暴露骨折断端，或切除已愈合的纤维组织，或凿开已形成的骨性愈合，然后进行手法或器械撬动使其复位，再用钢丝或钢板螺钉等进行内固定。因其使骨折复位准确，固定可靠，恢复咀嚼功能快，是临床常用的颌骨骨折复位固定技术。适用于各种类型的颌骨骨折，特别是陈旧性骨折错位愈合、无牙颌骨折。

(1)切开复位和骨间结扎固定法

(2)切开复位和坚强内固定法

(二)髁突骨折的治疗原则 对于髁突骨折，无论骨折部位在关节囊内还是在髁突颈部，有非手术的闭合性复位固定和切开复位固定2种方式。闭合性复位固定方法包括颌间牵引和固定，适用于成人单侧髁突颈部骨折成角小于30度以及髁突囊内骨折等情况。固定时间约2-3周。髁突颈部骨折成角大于30度、有移位或脱位的髁突骨折、下颌支变短造成开、陈旧性髁突颈部骨折等情况下，可采用手术切开复位和坚强内固定或用拉力螺钉固定。如复位固定有困难并伴功能障碍，可行髁突摘除术。

(三)儿童颌骨骨折的治疗原则

1．尽早复位

儿童期为生长发育旺盛期，组织损伤后愈合快，复位时间—般不得超过1周，固定时间也因此缩短。

2．咬合关系的恢复可不必像成人那样严格，因儿童期，恒牙尚未完全萌出，随着恒牙的逐渐萌出，咬合关系尚可自行调整。

3．对儿童期骨折尽可能采用保守疗法，牙面贴钩颌间牵引、颅颌弹性绷带是常用的固定方法。对于必须做切开复位的伤员，术中注意尽量避免损伤恒牙胚。

4．儿童期髁突颈部骨折一般采用保守治疗，可采用开口板，效果良好。临床上一旦发现颞下颌关节强直的体征，可以采用切开复位和固定，以免严重影响儿童的下颌骨发育。

思考题：

1、试述上、下颌骨的骨折好发部位，颌骨骨折的临床表现及治疗原则，牙在颌骨骨折治疗中的作用有何作用？

2、试述口腔颌面部损伤致窒息的急救措施。

3、牙折的分类与处理原则。

牙拔除术

拔牙的适应证和禁忌证都是相对的。

(一)适应证

拔牙的适应证是相对的，随着口腔学科的发展，许多原来需拔除的牙现在也可以保留。

1．龋病

因龋坏不能保留的牙，牙冠严重破坏已不能修复，而且牙根或牙周情况不适合作桩冠或覆盖义齿，此类情况最为常见。

2．牙周病

晚期牙周病，牙周骨质丧失过多，牙松动已达Ⅲ度，经常牙周溢脓，影响咀嚼功能。

3．牙髓坏死

牙髓坏死或不可逆性牙髓炎，患者不愿作根管治疗或根管治疗失败的病例，严重的根尖周病变，已不能用根管治疗、根尖手术或牙再植术等方法进行保留。

4．额外牙、错位牙、埋伏牙等导致邻近软组织创伤，影响美观，或导致牙列拥挤。如上颌第三磨牙颊向错位导致口腔溃疡，无对颌牙，伸长，影响对颌义齿修复。

5．阻生牙

反复引起冠周炎，或引起邻牙牙根吸收和破坏，位置不正，不能完全萌出的阻生牙，一般指下颌第三磨牙。

6．牙外伤

导致牙冠折断达牙根，无法修复的牙。如仅限于牙冠折断，可保留。牙根折断不与口腔相通，通过治疗后仍可保留：牙隐裂、牙纵折、创伤导致的牙根横折，以往均须拔除，现在也可考虑保留。

7．乳牙

乳牙滞留，影响恒牙正常萌出，或根尖外露造成口腔黏膜溃疡。如恒牙先天缺失或埋伏，乳牙功能良好，可不拔除。

8．因治疗需要拔除的牙

因正畸需要进行减数的牙，因义齿修复需拔除的牙，颌骨良性肿瘤累及的牙，恶性肿瘤进行放射治疗前为预防严重并发症而需拔除的牙。

9．病灶牙

引起上颌窦炎、颌骨骨髓炎、颌面部间隙感染的病灶牙；可能与某些全身性疾病，如风湿病、肾病、眼病有关的病灶牙，在相关科医师的要求下需拔除的牙。

(二)禁忌证

禁忌证也是相对的。以上相对适应证可行牙拔除术，还需考虑患者的全身和局部情况。有些禁忌证经过治疗可以成为适应证，如严重的疾病得不到控制，则不能拔牙。

1．血液系统疾病

对患有贫血、白血病、出血性疾病的患者，拔牙术后均可能发生创口出血不止以及严重感染。急性白血病和再生障碍性贫血患者抵抗力很差，拔牙后可引起严重的并发症，甚至危及生命，应避免拔牙。轻度贫血，血红蛋白在8g／L以上可以拔牙；白血病和再生障碍性贫血的慢性期，血小板减少性紫癜以及血友病患者，如果必须拔牙，要慎重对待。在进行相应治疗后可以拔牙，但在拔牙术后应继续治疗，严格预防术后出血和感染。

2．心血管系统疾病

拔牙前了解患者属于哪一类高血压和心脏病。重症高血压，近期心肌梗死，心绞痛频繁发作，心功能Ⅲ～Ⅳ级，心脏病合并高血压等应禁忌或暂缓拔牙。

一般高血压患者可以拔牙，但血压高于180/100mmHg，应先行治疗后再拔牙。高血压患者术前一小时给予镇静、降压药，麻醉药物中不加血管收缩药物，临床上常用利多卡因。

心功能I或Ⅱ级，可以拔牙，但必须镇痛完全。对于风湿性和先天性心脏病患者，为预防术后菌血症导致的细菌性心内膜炎，术前、术后要使用抗生素。冠心病患者拔牙可诱发急性心肌梗死、房颤、室颤等严重并发症，术前服用扩张冠状动脉的药物，术中备急救药品，请心内科医师协助，在心电监护下拔牙，以防意外发生。

3．糖尿病

糖尿病患者抗感染能力差，需经系统治疗，血糖控制在160mg／dl以内，无酸中毒症状时，方可拔牙。术前、后常规使用抗生素预防感染。

4．甲状腺功能亢进

此类患者拔牙可诱发甲状腺危象，有危及生命的可能。应将基础代谢率控制在+20以下，脉搏不超过100次／min，方可拔牙。

5．肾脏疾病

各种急性肾病均应暂缓拔牙。慢性肾病，处于肾功能代偿期，临床无明显症状，术前后使用大量的抗生素，方可拔牙。

6．肝脏疾病

急性肝炎不能拔牙，慢性肝炎需拔牙，术前后给予足量维生素K及C以及其他保肝药物，术中还应加止血药物。术者应注意严格消毒，防止交叉感染。

7．月经及妊娠期

月经期可能发生代偿性出血，应暂缓拔牙，妊娠期的前3个月和后3个月不能拔牙，因易导致流产和早产。妊娠第4、5、6个月期间进行拔牙较为安全。

8．急性炎症期

急性炎症期是否拔牙须视具体情况。如急性颌骨骨髓炎患牙已松动，拔除患牙有助于建立引流，减少并发症，缩短疗程。如果是急性蜂窝织炎，患牙为复杂的阻生牙，手术难度大，创伤较大，则可能促使炎症扩散，加重病情。所以，要根据患牙部位、炎症的程度、手术的难易以及患者的全身情况综合考虑，对于下颌第三磨牙急性冠周炎、腐败坏死性龈炎、急性传染性口炎、年老体弱的患者应暂缓拔牙。

9．恶性肿瘤

位于恶性肿瘤范围内的牙，因单纯拔牙可使肿瘤扩散或转移，应与肿瘤一同切除。位于放射治疗照射部位的患牙，在放射治疗前7～10天拔牙。放射治疗时以及放射治疗后3—5年内不能拔牙，以免发生放射性颌骨骨髓炎。

拔牙器械和拔牙步骤。拔牙除了需要一般的口腔检查器械外，还需要一些拔牙的特殊器械。

(一)牙钳

牙钳由钳喙、关节和钳柄3部分组成。牙钳因牙冠和牙根的不同形态而不同。前牙与后牙不同，上下牙不同。夹持牙根的牙钳又称根钳。

(二)牙挺

牙挺由刃、杆、柄3部分组成。按照功能可分为牙挺、根挺和根尖挺，按照形状可分为直挺、弯挺和三角挺等。牙挺的工作是按照杠杆、楔和轮轴三种原理，将撬力、楔力和扭转三种力量单独或互相结合使用，使牙或牙根松动、脱臼，以便拔出。牙挺常用于阻生牙、埋伏牙、残根、残冠、断根的拔除。

(三)其他器械

拔牙器械还包括： 牙龈分离器：分离牙龈。

刮匙：刮除牙槽窝内肉芽组织、碎骨片、碎牙片等。

手术刀、剪刀、骨膜剥离器、骨凿、锤子、咬骨钳、骨钳以及缝合器械等：阻生牙或复杂牙拔除时需切开、翻瓣、去骨、劈冠、分根、修整骨创等手术用。

临床上已逐步使用带有长钻头的涡轮机拔除阻生牙，代替骨凿劈冠或分根。拔牙一般步骤 拔牙前的准备(一)术前准备

详细询问病史，确定是否拔牙、设计拔牙方案，向患者说明治疗计划和拔牙相关事宜。

(二)患者体位

合适的体位应该是使患者舒适，放松，同时便于术者操作。拔牙时，大多采用坐位。拔上颌牙时，患者头后仰，张口时上颌牙的平面与地面成45～60度角，上颌与术者的肩部同高，或根据术者的习惯进行调整。拔下颌牙时，患者端坐，椅位放低，张口时下颌牙的平面与地平面平行，下颌与术者的肘部平齐。不能坐起的患者可采取半卧位。

(三)手术区准备 强调无菌操作。复杂牙需切开缝合者，在颈前和胸前铺消毒巾或孔巾。

(四)器械准备

除常规牙科检查器械、口镜、镊子、探针外，根据需拔除牙选择相应的牙钳和牙挺，同时准备牙龈分离器和刮匙。如需作翻瓣、劈冠、分根、去骨或进行牙槽突修整的病例，则应准备手术刀、剪、骨膜分离器、带长钻头的涡轮机、骨凿、锤、咬骨钳、骨锉、持针器、血管钳、组织钳以及缝针、缝线等。

拔牙的基本步骤

局部麻醉后，先肯定局部麻醉的效果，然后再次核对需拔除的牙，让患者有足够的思想 26 准备，在能配合手术的前提下，进行以下操作。

(一)分离牙龈

(二)挺松患牙

(三)安放牙钳

(四)拔除患牙

安放好牙钳，夹紧患牙后，使用3种力（摇动、扭转和牵引）拔除患牙。

(五)拔牙创的处理

牙拔除术后，检查拔除的患牙是否完整、有无断根；如发现有断根，应予拔除。检查拔牙创口内有无牙碎片、骨碎片、牙结石以及炎性肉芽组织。用刮匙清理拔牙创，清除根尖病变和进入牙槽窝内的异物，防止术后出血、疼痛或感染而影响拔牙创的愈合。对过高或过尖的骨嵴、牙槽中隔或牙槽骨板，可用骨凿、咬骨钳、骨锉等进行修整，以利于创口愈合和后期义齿修复。对被扩大的牙槽窝或裂开的牙槽骨板，可用手指垫纱布将其复位。对切开、翻瓣拔牙或牙龈撕裂者，均应进行牙龈对位缝合，一般拔牙创不需进行缝合。

在进行上述处理后，使拔牙创内充满血液，然后在拔除牙创面上放置消毒的纱布棉卷。令患者稍用力咬住压迫止血，半小时后可自行取出。对有出血倾向的患者应观察30分钟，对不合作的儿童、无牙颌老人以及残障患者，或不能自行咬纱布棉卷者，可由医护人员或陪同家属用手指压迫纱布棉卷几分钟，观察30分钟后无异常可离开。

(六)拔牙后注意事项

拔牙后当天不能漱口刷牙，次日可刷牙，不要用舌尖舔或吸吮伤口，以免拔牙创内的血凝块脱落。拔牙当天进半流质或软食，食物不宜过热，避免用拔牙侧咀嚼。

拔牙当天口内有少量血液渗出，唾液内带有血丝，属正常现象。嘱患者不要惊慌，不能用手指触摸伤口。如拔牙后有大量鲜血流出，应及时复诊。麻醉作用消失后伤口可感到疼痛，必要时可服用止痛药物。如术后2～3天再次出现疼痛并逐渐加重，可能发生了继发感染，应复诊检查，作相应的处理。

拔牙后一般可以不给予抗生素药物。如果是急性炎症期拔牙，或复杂牙以及阻生牙拔除，可在术前后给予抗生素预防感染。

乳牙拔除的方法与恒牙相同，因儿童颌骨骨质疏松，乳牙形态小，阻力也较小，一般采用钳拔法，少数情况下使用牙挺。由于乳牙牙根大多已逐级吸收，拔除时，可见牙根变短，呈锯齿状，有时甚至完全吸收而没有牙根，不要误认为牙根折断，乳牙拔除后不要搔刮牙槽窝，以免损伤下方的恒牙胚。

拔牙创的愈合

牙拔除后，牙槽窝内充满血液，约15分钟形成血凝块，同时牙槽窝周围的牙龈缘发生收缩内卷，将创口缩小。血凝块有保护创口、防止感染、促进伤口愈合的功能。如血凝脱落或无血凝块形成，则使创口延迟愈合，并导致牙槽窝感染、疼痛等并发症。

牙拔除24小时后，有成纤维细胞从牙槽骨壁向血凝块内延伸生长，使血块发生机化。3—4天后，牙槽窝周围牙龈缘的上皮组织向血块表面增殖，1周后可以完全覆盖创面。此时，牙槽窝内开始形成肉芽组织，以后再转化为结缔组织。第6天开始有新骨出现，4周后新骨可充满牙槽窝，3个月左右完全形成新骨。

在拔牙创愈合过程中，同时进行着牙槽骨的改建，有骨的吸收和增生现象。骨吸收在拔牙后 2个月仍然很明显，以后逐渐稳定。

临床上，拔牙后1周左右，牙槽窝内有肉芽组织形成，1—2个月牙槽窝即可变平。x线片检查，在3～6个月后牙槽窝才能出现正常的骨结构。因此，理论上义齿修复应在拔牙后2个月进行，临床上可根据拔牙多少、创伤大小、患者年龄以及创口愈合情况等灵活掌握。

拔牙术的常见并发症与防治

一、术中并发症主要有：软组织损伤、牙根折断、牙槽骨损伤、口腔上颌窦交通、其它损伤（出血、神经损伤、颞下颌关节脱位以及下颌骨骨折）

二、术后并发症与防治

(一)拔牙后出血

在正常情况下，拔牙创压迫半个小时后不会再出血。如在吐出消毒纱 布棉卷后仍出血不止，或拔牙后第2天再次出血，则为拔牙后出血。拔牙后当时出血未停止是原发性出血，拔牙后第2天因其他原因发生出血是继发性出血。

出血的原因有全身因素和局部因素。全身原因包括各种血液疾病、高血压、肝胆疾病等；局部原因是牙龈撕裂、牙槽骨骨折、牙槽窝内有肉芽组织或异物、血．凝块脱落或继发感染等。

防治：术前详细询问病史，对有全身疾病的患者，应请有关科的医师会诊，必要时转科治疗。拔牙操作应仔细，减小创伤。拔牙创要认真处理，向患者和家属仔细交代拔牙后的注意事项。拔牙创伤大、有出血倾向的患者，在拔牙创咬纱布棉卷半小时后，经检查无异常方可离开。

发生拔牙后出血，首先应进行局部检查。一般可见到高出牙槽窝的凝血块，并有血液从凝血块的下方渗出。处理方法是：先清除高出牙槽窝的凝血块，检查出血部位，用生理盐水冲洗，局部外用止血药，再次压迫止血；如牙槽窝内有异物，可在局麻下彻底搔刮牙槽窝，让牙槽窝充满新鲜血液后，再压迫止血；如出血明显，可在牙槽窝内填塞明胶海绵或碘仿纱条，然后将创口拉拢缝合。在局部处理后，与全身因素有关的患者需进行化验和对症处理，如输鲜血或凝血因子等。

(二)拔牙创感染

—般牙拔除后不发生拔牙创感染，复杂牙拔除和阻生牙拔除易发生拔牙创感染。拔牙创感染分为急性感染、干槽症和慢性感染3种。

1．急性感染

与拔牙局部创伤大，拔牙前有局部感染灶，患者有糖尿病等有关。多发生于拔牙后第1天，局部或面部疼痛、肿胀以及张口受限。阻生牙以及翻瓣去骨或创伤严重的病例，术后12—24小时内可出现明显的面颊部肿胀以及疼痛反应，但在3、5天后可逐渐消退，不属于急性感染。

防治：拔牙术中坚持无菌操作，尽量减少手术创伤。有局部感染灶者拔牙后严禁粗暴的搔刮，以免引起感染扩散。糖尿病患者在病情得到控制的前提下，才能进行拔牙。术前术后给予抗生素治疗。

2．干槽症

干槽症是拔牙创急性感染的另一种类型，以下颌后牙多见，特别是在下颌阻生第三磨牙拔除术后。在正常情况下，即使是翻瓣去骨拔牙术，其创口的疼痛2—3天后会逐渐消失。如果拔牙后2～3天后出现剧烈的疼痛，疼痛向耳颞部、下颌下区或头顶部放射，用一般的止痛药物不能缓解，则可能发生了干槽症。临床检查可见牙槽窝内空虚，或有腐败变性的血凝块，呈灰白色。在牙槽窝壁覆盖的坏死物有臭味，用探针可直接触及骨面并有锐痛。颌面部无明显肿胀，张口无明显受限，下颌下可有淋巴结肿大、压痛。组织病理学表现为牙槽窝骨壁的浅层骨炎或轻微的局限型骨髓炎。

防治：干槽症与手术创伤和细菌感染有关，所以术中应严格遵守无菌操作，减少手术创伤。一旦发生干槽症，治疗原则是彻底清创以及隔离外界对牙槽窝的刺激，促进肉芽组织的生长。

治疗方法是在阻滞麻醉下，用3％过氧化氢清洗，并用小棉球反复擦拭牙槽窝，去除腐败坏死物质，直至牙槽窝干净，无臭味为止。然后再用过氧化氢和生理盐水反复冲洗，在牙槽窝内放入碘仿纱条。为防止碘仿纱条脱落，还可将牙龈缝合固定一针。一般愈合过程为1～2周，8～10天后可取出碘仿纱条，此时牙槽窝骨壁上已有一层肉芽组织覆盖，并可逐渐愈合。

3．慢性感染

主要由局部因素所致，如牙槽窝内遗留残根、肉芽组织、牙石、碎牙片或碎骨片等异物。临床表现为拔牙创经久不愈，留下一个小创口，创口周围牙龈组织红肿，可见少量脓液排出或有肉芽组织增生，一般无明显疼痛。

防治：牙拔除术后应仔细清理牙槽窝，特别是慢性根尖周炎患牙，根尖炎性病灶不刮治干净，即可发生拔牙术后出血，也可形成慢性炎症而长期不愈。多根牙拔除时应防止残根遗留。如发生慢性感染，应拍摄x线片，了解牙槽窝内病变情况，是否有异物遗留，牙槽窝的愈合情况等，然后在局麻下，重新进行牙槽窝刮治，让血液充满后，消毒纱布棉卷压迫止血，并给予口服抗生素治疗。

思考题：

1、试述拔牙后出血、拔牙后感染的临床表现、诊断与防治措施。

口腔颌面部感染

大家好！今天我们将学习口腔颌面部感染，本次课将重点讲解并要求同学们掌握下颌第三磨牙冠周炎的病因、临床表现及治疗，还将讲解颌面部感染的途径及向颅内扩散的通道，颌周间隙感染的治疗原则，脓肿切开引流指征及切开部位；学习颌骨骨髓炎，其中将详细讲解放射性颌骨骨髓炎的病因，强调预防为主的防治原则。要求同学们熟悉颌面部“危险三角区”感染向颅内扩散的途径、放射性颌骨骨髓炎的病因、临床表现及防治原则、颌周间隙感染的治疗原则。最后将利用几分钟的时间简单介绍颜面部疖、痈，请大家了解疖、痈的临床表现及其并发症的预防和治疗要点。

口腔颌面部感染是因致病微生物入侵引起的口腔颌面部软、硬组织局部乃至全身的复杂的病理反应过程。虽然，全身各部位的感染均有红、肿、热、痛和功能障碍等共同性，但因口腔颌面部的解剖生理特点，使感染的发生、发展和预后有其特殊性。

口腔颌面部感染有如下特点：

1．口腔、鼻腔、鼻窦长期与外界相通，常驻有各种细菌，这些部位的环境有利于细菌的滋生繁殖。当机体抵抗力下降时，容易发生感染。

2．牙源性感染是口腔颌面部独有的感染。牙生长在颌骨内，龋病、牙髓炎和牙周病的发病率较高，若病变继续发展，则可通过根尖和牙周组织使感染向颌骨和颌周蜂窝组织蔓延。

3．口腔颌面部的筋膜间隙内含有疏松结缔组织，这些组织的抗感染能力较弱，感染可经此途径迅速扩散和蔓延。

4．颌面部的血液和淋巴循环丰富。感染可循血液引起败血症或脓毒血症。颜面部的静脉瓣膜稀少或缺如，特别是内眦静脉和翼静脉丛直接与颅内海绵窦相通，是颌面部血管解剖的弱点。当这些静脉受到挤压时，容易导致血液逆流。从鼻根到两侧口角连线形成的三角区内，一旦发生感染，可循此途径引起海绵窦血栓性静脉炎、脑膜炎和脑脓肿等严重并发症，故称鼻唇区为“危险三角”。感染还可经淋巴管扩散，导致该引流区内的淋巴结发炎，尤其是婴幼儿淋巴网状内皮系统发育不够完善，较易发生腺源性感染。

5．颜面部的汗腺、毛囊和皮脂腺也是细菌常驻的部位，又暴露在外，容易受到各种原因的损伤，细菌可经破损的皮肤引起局部感染。

口腔颌面部感染多属于化脓性感染，常见的致病菌以金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌为主，其次为大肠杆菌、绿脓杆菌等，偶见厌氧菌所致的腐败坏死性感染，还可见到特异性感染，如结核杆菌、梅毒螺旋体及放线菌等感染。一种感染可以是单一的病菌，但常有多种细菌共同参与。与颌面部腔窦相通的感染都是由需氧菌和厌氧菌引起的混合感染。

诊断感染并不困难，根据病史、症状、炎症的典型体征及特殊的检查方法，如穿刺、超声波和影像学检查，即可诊断。需明确感染性质时，可作分泌物涂片、细菌培养、活体组织检查和药物敏感试验，予以有的放矢的治疗。

口腔颌面部感染的治疗同全身其他部位感染的治疗方法相同，应扶正祛邪，消灭病原菌，采用全身支持疗法及抗生素治疗，辅以局部治疗，促进炎症吸收消散。当脓肿形成时应予切开引流，还应将病灶牙、死骨或异物清除，以获得满意的治疗效果。

下颌第三磨牙冠周炎

下颌第三磨牙冠周炎(pericoronitis of the third molar of the mandible)，又称智牙冠周炎(pericoronitis of the wisdom tooth)，是指第三磨牙萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。常见于18-25岁的青年，是口腔科的常见病和多发病。我们有的同学可能有已经有过智齿冠周炎的经历。

[病因]

智牙冠周炎是怎么发生的呢？一是因为人类在进化过程中，下颌骨体逐渐缩 短，致使第三磨牙萌出时缺少足够的空间而不能正常萌出，表现为牙冠仅部分萌出或牙的位置偏斜，少数牙则完全埋伏在骨内，即第三磨牙阻生。二是因为阻生的或正在萌出的第三磨牙牙冠被牙龈部分或全部覆盖，构成较深的盲袋，食物残渣进入盲袋后不易清除。冠周盲袋中的温度和湿度有利于细菌生长繁殖。当冠周软组织受到牙萌出时的压力，或咀嚼时遭到对

牙的咬伤，造成局部血运障碍，细菌即可侵入。在机体抵抗力强时，局部症状不明显，当因工作疲劳、睡眠不足、月经期、分娩后或某些伤病使全身抵抗力下降时，冠周炎可急性发作。临床上以垂直位软组织阻生的下颌第三磨牙冠周炎最常见。

[临床表现] 炎症早期时，仅感磨牙后区不适，偶有轻微疼痛，患者无全身症状。炎症加重时，局部有自发性跳痛，放射至耳颞区。炎症波及咀嚼肌则出现不同程度的张口受限，咀嚼和吞咽时疼痛加剧，口腔清洁差而有口臭。此时可有全身不适，发热、畏寒、头痛、食欲减退、便秘等症状。血常规检查白细胞总数稍有升高。

口腔检查见下颌第三磨牙萌出不全或阻生，牙冠周围软组织红肿、溃烂、触痛。用探针在肿胀的龈瓣下方可触及牙冠，常有脓性分泌物溢出，有时形成冠周脓肿。严重者可见舌腭弓及咽侧壁红肿，患侧下颌下淋巴结肿大、触痛。

[并发症]

冠周炎在磨牙后区形成骨膜下脓肿，感染可向颌周间隙蔓延，有以下扩散途径：感染向前方，顺外斜线在第一磨牙颊侧前庭沟处形成脓肿，穿破而形成瘘，易误诊为第一磨牙根尖感染或牙周病变；感染在咬肌前缘与颊肌后缘之间向外前方扩散形成颊部脓肿，破溃后可在面颊部形成经久不愈的瘘管；感染循下颌支外侧面向后，可形成咬肌间隙脓肿或边缘性骨髓炎；感染沿下颌支内侧往后，可形成翼下颌间隙、咽旁间隙或扁桃体周围脓肿；感染向下颌体内侧扩散，可形成下颌下间隙脓肿及口底蜂窝织炎。

[诊断]

根据病史、临床表现、口腔检查及x线片等可得出正确诊断。应注意与第一磨牙的感染、磨牙后区癌肿和扁桃体周围脓肿引起的疼痛和张口受限相鉴别。

[治疗] 急性期以消炎、镇痛、建立引流及对症处理为主。

全身治疗：应注意休息，进流汁饮食，勤漱口，应用抗生素控制感染。

局部治疗：3％过氧化氢和生理盐水依次行冠周盲袋冲洗，然后在隔湿条件下，用探针蘸碘酚或10％碘合剂烧灼盲袋，撒以冰硼散或冠周炎膜，同时理疗，有镇痛、消炎和改善张口的作用。若有冠周脓肿形成，应在局麻下切开脓肿，置入橡皮条或碘仿纱条引流，感染波及邻近间隙，还应作相应间隙的切开引流术。

慢性期：应以去除病因为主，可消除盲袋或拔牙。

急性炎症消退后，根据下颌第三磨牙具体情况，进行龈瓣盲袋切除或拔牙术。一般垂直阻生牙，萌出后与对牙有咀嚼功能，可切除覆盖牙冠的龈瓣以助其正常萌出。若施行龈瓣切除术不能消除盲袋，则应拔除病灶牙。并发有面颊瘘者，拔牙后多能自行愈合，如不愈合则要搔刮瘘管或作瘘管切除术。

若张口度改善缓慢，多因上颌第三磨牙伸长，咀嚼时经常刺激下颌冠周软组织，故可在局麻下拔除上颌第三磨牙，消除刺激因素，则张口度可迅速改善。

颌面部间隙感染

颌面部间隙感染(fascial space infection of maxillofacial region)亦称颌周蜂窝织炎，是颌面和口咽区潜在间隙中化脓性炎症的总称。间隙感染的弥散期称为蜂窝织炎，化脓局限期称为脓肿。

正常情况下，在颌面部各种组织之间，如皮下组织、肌、唾液腺、颌骨，充填有数量不等的疏松结缔组织或脂肪，其中有血管、神经、淋巴组织、唾液腺导管走行。这种结构从生理上具有缓冲运动时产生的张力和压力作用，从解剖结构上即是潜在的间隙，而且相邻的间 31 隙之间互相通连。当感染侵入这些潜在间隙内，可引起疏松组织溶解液化，炎性产物充满其中时才出现明显的间隙。

颌面部间隙较多，包括咬肌、翼下颌、下颌下、咽旁、舌下、颏下、颊、眶下、尖牙窝、颞、颞下等间隙。

[病因] 最常见为牙源性感染，如下颌第三磨牙冠周炎、根尖周炎、颌骨骨髓炎等；其次是腺源性感染，可由扁桃体炎、唾液腺炎、颌面部淋巴结炎等扩散所致，在婴幼儿中多见。继发于创伤、面部疖痈、口腔溃疡和血源性感染者已少见。

间隙感染的病原菌以溶血性链球菌为主，其次为金黄色葡萄球菌，常为混合性细菌感染，厌氧菌所致的感染少见。

[临床表现] 常表现为急性炎症过程。感染的性质可以是化脓性或腐败坏死性；感染位置可以是表浅的或深在的，可局限于一个间隙内，也可经阻力较小的组织扩散至其他间隙，形成多间隙感染，因而有不同的临床表现。我们来看看化脓性感染和腐败坏死性感染有什么区别，牙源性感染与腺源性感染有何区别（列表）。

一般化脓性感染的局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍。炎症反应严重者，全身出现高热、寒战、脱水、白细胞计数升高、食欲减退、全身不适等中毒症状。腐败坏死性感染的局部红、热体征不如化脓性感染明显，但局部软组织有广泛性水肿，甚至产生皮下气肿，可触及捻发音。全身中毒症状较化脓性感染严重，短期内可出现全身衰竭，体温和白细胞总数有时低于正常，甚至出现昏迷、中毒性休克等症状。牙源性感染的临床症状表现较为剧烈，多继发于牙槽脓肿或骨髓炎之后，早期即有脓液形成；而腺源性感染炎症表现较缓，早期为浆液性炎症，然后进入化脓阶段，称为腺性蜂窝织炎。成年人症状相对较轻，婴幼儿有时表现极为严重。

感染发生在浅层的间隙，局部体征极为明显，炎症化脓局限时可扪及波动感。发生在深层的间隙感染，由于颌骨周围与口底的肌和筋膜致密，局部体征多不明显，即使脓肿形成，也难扪出波动感，但局部有凹陷性水肿和压痛点。

[诊断] 根据病史、临床症状和体征，结合局部解剖知识、白细胞总数及分类计数等，配合穿刺抽脓等方法，可以作出正确诊断。一般化脓性感染，抽出的脓液呈黄色稠脓或桃花脓，而腐败坏死性感染，脓液稀薄呈暗灰色，常有腐败坏死性恶臭。

[治疗原则]

根据感染的病因不同，在炎症的不同时期，注意全身治疗和局部治疗相结合，才能收到好效果。

1．全身治疗

一般支持疗法与抗生素治疗，常用青霉素和链霉素联合治疗。大环内酯类、头孢菌素类和奎诺酮类也是首选药，病情严重者需采用静脉滴注给药，用药的剂量应足够大，浆液期炎症多可控制、消散。由于目前对青霉素产生耐药的菌株增多，因此在用药1—2天后，病情未见好转者应及时更换抗生素，或根据细菌培养结果和药物敏感试验来调整抗生素。对合并有厌氧菌感染，如腐败坏死性蜂窝织炎，可加用甲硝唑类药，先由静脉滴注给药，病情好转后，改为口服。此药与其他抗生素无配伍禁忌，不诱发双重感染和菌群失调症。中药可应用清热解毒剂。

2．局部治疗

炎症早期可外敷药物、针灸、封闭和理疗，有消炎、消肿、解毒、止痛的作用。常用外敷药有金黄散、六合丹，敷于患处皮肤表面，可使炎症消散或局限。

炎症局限形成脓肿，应及时进行切开引流术。

急性炎症消退后，应及时拔除病灶牙，避免感染复发。若有瘘管长期不愈，则应考虑作瘘道或死骨刮治术。

颌骨骨髓炎

颌骨骨髓炎(osteomyelitis of the jaws)是指各种致病因子入侵颌骨，引起整个骨组织包括 32 骨膜、骨皮质、骨髓及其中的血管、神经的炎症。

颌骨与全身其他骨骼的区别在于颌骨内有牙，牙病引起的化脓性炎症常波及颌骨，因而颌骨骨髓炎的发病率在全身骨骼系统中最高。随着我国口腔保健事业的发展，近年来，化脓性颌骨骨髓炎的发病率明显下降，但是经用放射线治疗口腔癌或鼻咽癌后，发生颌骨坏死并发骨髓炎者常见。

放射性颌骨骨髓炎

放射性颌骨骨髓炎(radiation osteomyelitis of the jaws)是因鼻咽癌或口腔颌面部癌肿进行大剂量放射治疗后，引起放射性颌骨坏死(radio necrosis of the jaws)，继发感染而形成骨髓炎，是目前较常见的疾病。Meyer认为放射性骨髓炎是放射、损伤、感染三种因素的总和。

[病因] 放射线治疗癌肿时，颌骨同时受到照射，颌骨内的血管逐渐发生无菌性的血管内膜炎。当照射剂量超过50Gy时，血管内膜肿胀、增厚，管腔缩窄，在照射后数月或数年发生血管栓塞，骨质得不到营养而发生坏死，骨膜亦无新骨再生。此时一旦发生牙源性感染或受到拔牙等损伤，局部伤口长期不愈，细菌侵入而发生放射性骨髓炎。

目前认为大剂量射线照射造成颌骨自发性坏死，被照射的骨组织出现“三低”特征，即低细胞、低血管、低氧现象。组织切片可见骨细胞皱缩，骨陷窝空虚，成骨细胞消失，骨膜和骨髓腔纤维变性，血管栓塞。由于缺乏血液营养，在低氧、低能量情况下，骨组织无修复代偿能力，伤口长期不愈合，死骨不易分离，呈无菌性坏死状态。

[临床表现]

一般病程较长，病变发展缓慢。在放射治疗后半年至数年内，多数患者唾液分泌减少，牙容易发生猛性龋，继发牙源性感染，或因拔牙及其他损伤造成伤口长期不愈，瘘道形成但脓性分泌物少，持续性疼痛，口臭。有时软组织可溃烂坏死，死骨暴露而不松动，长期处于慢性炎症过程。若继发颌周蜂窝织炎，可出现不同程度的张口受限。颌骨可以形成大块死骨，常需较长时间才分离，相应区域的软组织变硬，瘢痕形成。患者全身衰弱、消瘦、贫血，呈慢性消耗性病态。

[诊断]

主要根据有放射治疗史、临床表现和x线片，但应与癌肿复发相鉴别。

[治疗]

应以预防为主。放射治疗要注意掌握适应证、剂量和防护。放疗前应适当治疗病灶牙，拔除残根、残冠，去除金属充填物，洁牙，消除感染源；保持口腔卫生；放疗后3年内避免拔牙和其他损伤。

当发生骨髓炎后，一般倾向于保守治疗，全身应用抗生素和支持疗法；局部保持引流通畅，注意口腔卫生，等待死骨分离后手术摘除。但等待时间太长，患者非常痛苦，因此也有人主张积极治疗，将坏死的软硬组织一并切除，采用皮瓣或肌皮瓣整复。但如果切除不彻底，反而因手术造成损伤，可能加重病情。目前主张配合高压氧治疗，可增加放射区内动、静脉氧分压，兼有杀菌、抑菌作用，并使血管增生，促进死骨分离，增强组织修复能力。采用高压氧配合手术治疗，可取得较好效果。

颜面部疖痈

颜面部的皮肤具有丰富的毛囊和皮脂腺，该区皮肤暴露在外，易受机械刺激及细菌侵入而发生感染。单个毛囊和皮脂腺发生浅层组织的急性化脓性炎症，称为疖。感染在多个毛囊和皮脂腺内引起较深层组织的化脓性炎症，称为痈。

[病因] 常为金黄色葡萄球菌感染。当机体衰弱、营养不良或新陈代谢障碍，如糖尿病等全身因素存在，而局部皮肤抵抗力下降，清洁卫生欠佳时，一旦遭到机械性刺激，如修面、抓伤、虫咬后常诱发疖和痈。

[临床表现] 疖早期表现为1个红、肿、痛的硬结，以后逐渐增大呈锥形隆起，顶部出现黄白色小脓栓。炎症扩大使局部症状更加剧，最后脓栓液化破溃，脓液排出，疼痛消失，破溃区迅速愈合。一般无全身症状，若疖受到挤压和烧灼等刺激，感染扩散成蜂窝织炎时，33 即可出现全身症状，如高热、寒战、头痛及白细胞总数增高等。

痈多见于成年人，好发于上唇，称为唇痈。由于感染的面积和深度、炎性浸润和组织坏死都比疖广泛，因此早期隆起的炎症范围和组织的张力都较大。开始只出现一个脓栓，周围皮肤呈紫红色，再外层为鲜红色，皮肤表面发热，此时有剧烈胀痛。炎症肿胀范围越大，表面的黄白色脓栓也越多，血性脓液逐渐由坏死的脓头处流出。脓头之间的皮肤常坏死，最后痈的中心区坏死、脱落。唇部因血循环丰富，唇痈较少出现大块组织坏死。痈常伴有局部淋巴结肿大、压痛，全身症状也较明显，常合并严重的并发症。

[并发症]

病原菌金黄色葡萄球菌的毒素能使机体中毒，上唇和鼻部危险三角区内静脉缺少瓣膜，并与颅内海绵窦相通，促使感染容易沿着面部静脉向颅内扩散，并发海绵窦血栓性静脉炎。

当颜面疖痈受到挤压、搔抓或不恰当的治疗如热敷、烧灼、切开引流等，局部炎症和全身症状可迅速加剧，轻者可并发眶周蜂窝织炎。若发生海绵窦血栓性静脉炎，可出现眼睑水肿，眼球突出伴活动受限，结膜水肿或淤血，高热、头痛、昏迷等中毒症状，治疗不及时可于数天内死亡。也可同时并发脑膜炎或脑脓肿，出现颈项强直、偏瘫、头痛、恶心、呕吐、惊厥乃至昏迷等。细菌毒素或感染栓子随血循环扩散，可引起脓毒败血症，以致死亡。

[治疗]

颜面部疖痈与全身其他部位疖痈不同，主张保守疗法，切忌用热敷、烧灼、切开引流等方法。通常采用3％高渗盐水纱布湿敷疖痈顶部，局部使用二味拔毒散外敷(雄黄和明矾各半量研粉末，用水调拌)，有利于脓头破溃引流，而无刺激局部炎症恶化的作用。全身应用大剂量有效的抗生素，及时作脓培养、药物敏感试验来调整药物，还可配合中药内服紫雪丹、牛黄丸或荆防败毒散等。全身支持疗法如卧床休息、镇静止痛、流汁饮食、输液、输血等。若有严重中毒性休克，可采用人工冬眠疗法，有全身其他并发症者，则配合内科积极治疗。

思考题：

试述下颌第三磨牙冠周炎的病因、临床表现及治疗原则、处理措施。

口腔黏膜常见病

疱疹性口炎

单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)感染口腔、皮肤、眼、会阴、神经系统等部位，世界上1／3以上的人群曾患复发性疱疹性口炎。

[病因]

单纯疱疹病毒感染的患者及带病毒者为传染源，主要通过飞沫、唾液及疱疹液接触传染，胎儿还可经产道感染。HSV-1可能与口腔黏膜癌前损害的发生发展有关。

[临床表现]

1．原发性疱疹性口炎(primary herpetic stomatitis)由1型单纯疱疹病毒引起，以6岁以下儿童较多见，尤其是6个月至2岁更多；成人亦常发病。

原发性单纯疱疹感染，发病前常有疱疹病损患者接触史。①前驱期：有4-7天潜伏期，以后出现发热、头痛、疲乏不适、全身肌疼痛，甚至咽喉肿痛等急性症状，下颌下和颈深上淋巴结肿大、触痛。患儿流涎、拒食、烦躁不安。经过1～2天后，口腔黏膜、附着龈和缘龈广泛充血水肿。②水疱期：口腔黏膜呈现成簇小水疱，似针头大小，疱壁薄、透明。③糜烂期：水疱溃破后可引起大面积糜烂，上覆黄色假膜。④愈合期：糜烂面逐渐缩小、愈合，整个病程约需7—10天。

2．复发性疱疹性口炎(recurrent herpetic stomatitis)原发性疱疹性口炎中30％～50％的病例可能发生复发性损害。一般复发感染的部位在口唇处，故又称为复发性唇疱疹。复发的口唇损害常为多个成簇的疱，并在原先发作过的位置或附近发作。诱使复发的刺激因素包括阳光、局部机械损伤、感冒等；情绪因素也能促使复发。患者开始可感到轻微的疲乏与不适，很快在将要发生复发损害部位出现刺痛、灼痛、痒、张力增加等症状。约在10多小时以内，出现水疱，周围有轻度的红斑。一般情况下，疱可持续24小时，随后破裂、糜烂、结痂。病程约10天，但继发感染常延缓愈合，愈合后不留瘢痕。

[诊断]

原发性感染多见于婴幼儿，急性发作，全身反应重，口腔黏膜出现成簇的小水疱。破溃后形成浅溃疡，在口周皮肤形成痂壳。复发性感染多见于成人，全身反应轻。口角、唇缘及皮肤出现成簇小水疱。

1．通过涂片查找包涵体，电镜检查受损细胞中是否含有不成熟的病毒颗粒进行形态学诊断。

2．通过抗原抗体检测，进行免疫学检查。

[治疗]

1．抗病毒药物

阿昔洛韦

利巴韦林（病毒唑）

干扰素和聚肌胞

疫苗和免疫球蛋白（疫苗是预防病毒感染最有效的方法，但HSV疫苗尚在研究中。注射免疫球蛋白可使机体获得短暂的抗病毒能力(即被动免疫)，在HSV感染流行时，在一定的人群中使用，有预防和治疗的效果）

2．免疫调节剂

(1)胸腺素、转移因子、左旋咪唑

(2)环氧合酶抑制剂

3．局部用药

(1)含漱：0.1％-0.2％葡萄糖酸氯己定(洗必泰)溶液，复方硼酸溶液(多贝尔漱口液)，0.1％依沙吖啶(利凡诺)溶液漱口。

(2)局部涂搽：5％金霉素甘油糊剂，或5％四环素甘油糊剂局部涂搽。0.5％达克罗宁糊剂局部涂搽可止痛。

(3)锡类散、养阴生肌散、西瓜霜粉剂局部使用。

(4)葡萄糖酸氯己定片(5mg)、溶菌酶片(20mg)、华素片等含化。

(5)5％磺甙的二甲基亚砜液皮肤局部涂搽。

(6)5％阿昔洛韦软膏、酞丁胺(增光素)软膏或人白细胞干扰素软膏局部涂搽。

(7)温生理盐水、0.1％—0.2％氯己定液或0.01％硫酸锌液湿敷。

4．物理疗法

5．对症和支持疗法。

口腔念珠菌病

口腔念珠菌病(oral candidiasis)是真菌——念珠菌属感染所引起的口腔黏膜疾病。近年来，由于抗生素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用，造成菌群失调或免疫力降低，口腔黏膜念珠菌病的发生率相应增高。

[病因]

念珠菌为单细胞真菌，25％—50％的健康人可带有念珠菌，但并不发病；当宿主防御功能降低时，这种非致病性念珠菌转化为致病性菌。白色念珠菌和热带念珠菌致病力最强，也是念珠菌病最常见的病原菌。白色念珠菌感染所引起的雪口病是最常见的口腔念珠菌病。

[临床表现]

1．念珠菌性口炎(candidal stomatitis)

(1)急性假膜型(雪口病)：急性假膜型念珠菌口炎，可发生于任何年龄，但以新生儿最多见，发生率为4％，又称新生儿鹅口疮或雪口病。

新生儿鹅口疮多在出生后2—8天内发生，好发部位为颊、舌、软腭及唇，损害区黏膜充血，有散在的色白如雪的柔软小斑点，并可相互融合为白色或蓝白色丝绒状斑片，严重者蔓延扁桃体、咽部、牙龈，早期黏膜充血较明显，斑片附着不十分紧密，稍用力可擦掉，暴露红的黏膜糜烂面及轻度出血。患儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难，有时有轻度发热，但少数病例可引起念珠菌性食管炎或肺念珠菌病，并发幼儿泛发性皮肤念珠菌病、慢性黏膜皮肤念珠菌病。

(2)急性红斑型：急性红斑型念珠菌性口炎，又称为萎缩型者，多见于成年人，常由于广谱抗生素长期应用而致，且大多数患者原患有消耗性疾病，如白血病、营养不良、内分泌紊乱、肿瘤化疗后等。某些皮肤病在大量应用青霉素、链霉素的过程中，电可发生念珠菌性口炎，因此，本型又被称为抗生素口炎。主要表现为黏膜充血、糜烂及舌背乳头呈团块萎缩，周围舌苔增厚。患者常首先有味觉异常或味觉丧失，口腔干燥，黏膜灼痛。

(3)慢性肥厚型：本型或称增殖型念珠菌口炎，可见于颊黏膜、舌背及腭部。本型的颊黏膜病损，常对称地位于口角内侧三角区，呈结节状或颗粒状增生；或为固着紧密的白色角质斑块，类似一般黏膜白斑。腭部病损可由义齿性口炎发展而来，黏膜呈乳头状增生。

(4)慢性红斑型：本型又称义齿性口炎，损害部位常在上颌—义齿腭侧面接触的腭、龈黏膜，多见于女性患者。黏膜呈亮红色水肿，或有黄白色的条索状或斑点状假膜。

2．念珠菌性唇炎(candidal cheilitis)多发于高年(50岁以上)患者。一般发生于下唇，可同时有念珠菌口炎或口角炎。

糜烂型者在下唇红唇中份长期存在鲜红色的糜烂面，周围有过角化现象，表面脱屑。颗粒型者表现为下唇肿胀、唇红皮肤交界处常有散在突出的小颗粒。镜检念珠菌唇炎糜烂部位边缘的鳞屑和小颗粒状组织，可发现芽生孢子和假菌丝。

3．念珠菌口角炎(candidal angular cheilitis)双侧口角区的皮肤与黏膜发生皲裂，常有糜烂和渗出物，或结有薄痂，张口时疼痛或溢血，邻近的皮肤与黏膜充血。多发生于儿童、身体衰弱患者和血液病患者，儿童唇周皮肤呈干燥状并附有细的鳞屑，伴有不同程度的瘙痒感。

[诊断] 根据病史和临床特征诊断，实验室检查包括涂片检查病原菌、分离培养、免疫学和生化检验、组织病理学检查和基因诊断等。

[治疗]

1．局部药物治疗

(1)1％～4％碳酸氢钠(小苏打)溶液：用于哺乳前后洗涤婴幼儿口腔，轻症患儿病变在2-3天内即可消失，但仍需继续用药数天，以预防复发。也可用本药在哺乳前后洗净乳头，以免交叉感染或重复感染。

(2)甲紫(龙胆紫)水溶液：1／2000(0.05％)浓度，每天涂搽3次，以治疗婴幼儿鹅口疮和口角炎。1％甲紫醇溶液可用于皮肤病损。

(3)氯己定：选用0.2％溶液或1％凝胶局部涂布，冲洗或含漱。可与制霉菌素配伍成软膏或霜剂，加人少量去炎舒松，以治疗口角炎、义齿性口炎等。

(4)西地碘华素片：每次1片含化后吞服，每天3—4次。

(5)制霉菌素：局部可用5～10万U／ml的水混悬液涂布，每2—3小时1次，涂布后可咽下。疗程7—10天。

(6)咪康唑：散剂可用于口腔黏膜，霜剂适用于舌炎及口角炎，疗程10日。

2．全身抗真菌药物治疗

(1)酮康唑

(2)氟康唑：对口腔念珠菌感染疗效优于酮康唑。

3．增强机体免疫力

注射胸腺肽、转移因子。

4．手术治疗

对于癌前损害，在治疗期间应严格观察，若疗效不明显，应考虑手术切除。

复发性阿弗他溃疡

复发性阿弗他溃疡(recurrent aphthous ulcer，RAU)又称复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcer，ROU)、复发性口疮、复发性阿弗他口炎(recurrent aphthous stomatitie，RAS)等，是口腔黏膜病中最常见的溃疡类疾病，患病率高达20％左右，居口腔黏膜病的首位。因具有明显的灼痛感，故冠之以希腊文“阿弗他”——灼痛。本病周期性复发但又有自限性，为孤立的、圆形或椭圆形的浅表性溃疡。

[病因]

病因复杂，存在明显的个体差异。发病因素多，主要包括：

1．免疫因素

2．遗传因素：RAU的发病有遗传倾向。

3．系统性疾病因素

RAU与胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、局限性肠炎、肝炎、肝硬化、胆道疾病有密切关系。内分泌系统的疾病如糖尿病、月经紊乱等也与RAU有一定关系。

4．环境因素

心理环境、生活工作环境、社会环境等与RAU有很大关系。食物中缺乏锌、铜、铁、硒等元素，或维生素B1，、B2、B6，、叶酸等摄人不足，均与RAU发病有一定关系。

5．其他因素

体内超氧自由基的生成和清除率不平衡与RAU发病有关。血栓素B2(TXB2)与6酮前列腺素F1、(6K-PGF~。)比例失调及总体水平下降与血管内皮细胞损伤有关，从而导致RAU。微循环障碍与RAU发病有关。吸烟者PtAU发病率较不吸烟者低。

[临床表现]

根据溃疡大小、深浅及数目不同分为轻型、重型和疱疹样溃疡。

1．轻型阿弗他溃疡(minor aphthous ulcer，MiAU)最常见，约占RAU的80％。好发于角化程度较差的区域，如唇、颊黏膜。每次1—5个溃疡孤立散在，一般直径1—4mm，圆或椭圆形，边界清晰。其临床特点可总结为4个字：黄、红、凹、痛，即溃疡中央凹陷，基底软，外周有约Imm的充血红晕带，表面覆有浅黄色假膜，灼痛感明显。MiAU复发一般分为发作期、愈合期和间歇期。发作期又细分为前驱期和溃疡期。前驱期有黏膜局部不适，触痛或灼痛感；约24小时后出现白色或红色丘疹状小点；约2～3天后上皮破损，进入溃疡期；再经4～5天后红晕消失，溃疡愈合，不留瘢痕。整个发作期一般持续1～2周，具有不治而愈的自限性。间歇期长短不一，因人而异。但一般初发间歇期较长，此后逐渐缩短，直 37 至此起彼伏、连绵不断。MiAU因刺激痛影响患者语言、进食和心情。

2．重型阿弗他溃疡(major aphthous ulcer，MjAU)又称复发性坏死性黏液腺周围炎、腺周口疮。溃疡大而深，“似弹坑”。直径可达10～30mm左右，深及黏膜下层直至肌层。周边红肿隆起，基底较硬，但边缘整齐清晰。溃疡常单个发生，或在周围有数个小溃疡。初始好发于口角，其后有向口腔后部移行趋势，如咽旁、软腭、腭垂等。发作期可长达月余甚至数月，也有自限性。溃疡疼痛较重，愈后可留瘢痕，甚至造成舌尖、腭垂缺损。

3．疱疹样阿弗他溃疡(HU), 又称阿弗他口炎。溃疡小而多，散在分布于黏膜任何部位，直径小于2mm。邻近溃疡可融合成片，黏膜充血发红，疼痛较重。唾液分泌增加，可伴头痛、低热、全身不适、局部淋巴结肿大等症状。发作后不留瘢痕。

[诊断] 根据临床体征和复发性及自限性的病史规律，不必作活检即可诊断并可以分型。对大而深且长期不愈的溃疡，需作活检明确诊断，以排除癌肿。

[治疗]

1．局部治疗：消炎、止痛类药物，局部封闭，理疗

(1)消炎类药物：①药膜：保护溃疡面、延长药物作用效果。②软膏 ③含漱液

④含片：西地碘片(华素片)，具有广谱杀菌、收敛作用；溶菌酶片，有抗菌抗病毒作用和消肿止血作用。

⑤散剂 ⑥超声雾化剂：将庆大霉素注射液8万U、地塞米松注射液5mg、2％利多卡因或1％丁卡因2ml加入生理盐水200ml，制成雾化剂，每天1次，每次15—20分钟，3天为一疗程。

(2)止痛类药物：0.5％盐酸达克罗宁液，用棉签蘸取涂布于溃疡处，有迅速麻醉止痛作用。1％普鲁卡因或2％利多卡因液用于饭前漱口，有止痛作用。

(3)局部封闭：对持久不愈或疼痛明显的溃疡，可于溃疡部位作黏膜下封闭注射。用曲安奈德5-10mg／ml、醋酸泼尼松龙混悬液25mg／m]加等量l％普鲁卡因液，每次0.5-lml，溃疡下局部浸润。每周1～2次。有止痛促进愈合作用。

(4)理疗：利用激光、微波等治疗仪或口内紫外灯照射，有减少渗出促进愈合的作用。

2．全身治疗

(1)肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂

(2)免疫增强剂：①主动免疫制剂②被动免疫制剂

(3)中医药：①成药：昆明山海棠片，有良好的抗炎作用，长期使用应注意血象改变。每片0.25mg，每天3次，每次2片，口服。②辨证施治。

(4)其他：用H：受体阻滞剂治疗胃溃疡；用谷维素、安神补心丸等稳定情绪，减少失眠；用硫酸亚铁等补充维生素和微量元素等。

口腔白斑病

口腔白斑病即口腔白斑(oral leukoplakia，OLK)，是口腔黏膜上以白色为主的损害，不具有其他任何可定义的损害特征；一些口腔白斑可转化为癌。

[病因]

1．白斑的发生率与吸烟时间的长短及吸烟量呈正比关系。饮酒、喜食烫食和酸辣、喜嚼槟榔等局部理化刺激也与白斑的发生有关。

2．白色念珠菌与白斑有密切关系，据调查我国口腔白斑患者中，白色念珠菌阳性率为34％左右。

3．全身因素包括患者的微量元素、微循环改变、易感的遗传素质等，微量元素中，银(Ag)、锰(Mn)和钙(Ca)与白斑发病呈显著负相关。其中Mn可能更为重要。维生素A缺乏

可引起黏膜上皮过度角化；维生素B缺乏能改变上皮的氧化，使之对刺激敏感而易患白斑。

[临床表现]

1．口腔黏膜上出现白色或灰白色均质型较硬的斑块，平或稍高出黏膜表面，不粗糙或略粗糙，柔软，可无症状或轻度不适感。

2．颗粒—结节状白斑，口角区黏膜多见。在充血的黏膜上，白色损害呈颗粒状突起，表面不平，可有小片状或点状糜烂，刺激痛。本型白斑多数可查到白色念珠菌感染。

3．皱纸状白斑

多发生于口底及舌腹。表面粗糙，边界清楚，周围黏膜正常。白斑呈灰白色或白垩色，有粗糙不适感。

4．疣状损害

呈乳白色，厚而高起，表面呈刺状或绒毛状突起，粗糙，质稍硬。疣状损害多发生于牙槽嵴、唇、腭、口底等部位。

5．在增厚的白色斑块上，有糜烂或溃疡，可有局部刺激因素。可有反复发作史，疼痛。

口腔黏膜白斑好发部位为颊、唇、舌、口角区、前庭沟、腭及牙龈，双颊咬合线处最多见。患者主观症状有粗糙感、刺痛、味觉减退、局部发硬，有溃烂时出现自发痛及刺激痛。

[诊断]

根据临床表现、病理检查，辅以脱落细胞检查及甲苯胺蓝染色，可对口腔黏膜白斑作出诊断。

白斑属癌前病变，白斑患者约3％--5％发生癌变。出现以下情况者有癌变倾向，应定时

复查。

1．60岁以上年龄较大者。

2．男性患病率明显大于女性，不吸烟的年轻女性患者，白斑恶变可能性大。

3．吸烟时间越长、烟量大的可能性越大。

4．白斑位于舌缘、舌腹、口底以及口角部位属于危险区。

5．疣状、颗粒型、溃疡或糜烂型易恶变。

6．具有上皮异常增生者，程度越重者越易恶变。

7．有白色念珠菌感染者。

8．病变时间较长者。

9．自觉症状有刺激性痛或自发性痛者。

[治疗]

1．去除刺激因素，如戒烟、禁酒，少吃烫、辣食物等。去除残根、残冠、不良修复体。

2．0.1％-0.3％维A酸软膏局部涂布，但不适用于充血、糜烂的病损。50％蜂胶玉米朊复合药膜或含维生素A、E的口腔消斑膜局部敷贴。

3．局部用鱼肝油涂搽，也可内服鱼肝油，或维生素A 5万U／d。局部可用1％维A酸衍生物 RAⅡ号涂搽。

4．白斑在治疗过程中如有增生、硬结、溃疡等改变时，应及时手术切除活检。对溃疡型、疣状、颗粒型白斑应手术切除全部病变活检。

5．中医中药治疗。

思考题：

1.试述白斑病人发生癌变的各种可能及处理原则。

2.试述疱疹性口炎、复发性阿弗它溃疡、雪口病的病因、临床表现与治疗原则。

颞下颌关节常见疾病

颞下颌关节的功能解剖

颞下颌关节解剖：颞下颌关节(temporomandibular joint)位于颅骨与下颌骨之间，分左右两侧，为人体所有关节中结构最复杂、生理功能最多的全身唯一的双侧联动的绞链关节，具有转动和滑动两种功能。颞下颌关节上由颞骨的关节窝、关节结节，下由下颌骨髁突以及位于两者间的关节盘、关节囊和周围的韧带所构成。

在颞下颌关节周围有许多韧带，分别是颞下颌韧带、蝶下颌韧带、翼下颌韧带、茎突下颌韧带以及盘锤韧带。其主要作用是悬吊下颌骨和限制下颌运动的范围。

颞下颌关节的血管和神经分布： 颞下颌关节的动脉来自关节周围的颈外动脉分支，在关节内外互相吻合成血管网。其中最主要是来自颞浅动脉和上颌动脉的分支参与颞下颌关节的血供。颞下颌关节的神经支配主要是三叉神经下颌支的分支，包括耳颞神经、咬肌神经、颞深神经和翼外肌神经的关节分支。

颞下颌关节的运动：下颌运动包括转动和滑动，基本方式有：开闭口、前伸、后退及侧向运动。

(一)开闭口运动

开闭口运动是转动和滑动相结合的运动。

(二)前后运动

下颌的前伸和后退运动主要是滑动运动。(三)侧向运动

是一种不对称的下颌运动，由翼外肌和颞肌交替收缩完成。一侧的髁突和关节盘沿关节结节向对侧前下内方向作转动运动，对侧髁突以其纵轴作转动运动，两侧髁突有轻微的滑动运动。回复时两侧髁突按原轨迹作相反运动。

颞下颌关节疾病

颞下颌关节疾病的分类国内外尚无统一标准。近年来国内外口腔颌面外科教科书主要将此疾病分为：颞下颌关节紊乱病、关节脱位、关节强直、颌间挛缩、关节炎、关节先天性或发育性疾病、关节外伤与肿瘤等。

颞下颌关节紊乱病(temporomandibular disorders，TMD)是口腔颌面部常见病之一。好发于20～30岁的青壮年，女性多见，发病率在20％～50％之间。颞下颌关节紊乱病是由精神因素、社会心理因素、外伤、微小创伤、因素、免疫等多因素导致的颞下颌关节及咀嚼肌群出现功能、结构与器质性改变的—组疾病总称。颞下颌关节紊乱病分为咀嚼肌紊乱疾病、结构紊乱疾病、炎性疾病和骨关节病。

咀嚼肌紊乱疾病(masticatory muscle disorders)包括肌筋膜疼痛、肌炎、肌痉挛、不能分类的局部肌痛以及肌纤维变性挛缩等，以肌筋膜疼痛为多见。肌筋膜疼痛又称肌筋膜疼痛功能紊乱综合征，是指原发性咀嚼肌疼痛，以面部肌筋膜扳机点疼痛为主要特征，并有肌压痛、颞下颌关节运动受限等症状。

结构紊乱疾病又称关节内紊乱(internal derangement)，主要是指颞下颌关节盘移位。颞下颌关节盘移位是关节盘与关节窝、关节结节以及髁突的相对位置发生改变，并影响下颌运动功能。颞下颌关节盘移位包括前移位、前内移位、前外移位、外侧移位、内侧移位以及后移位。结构紊乱疾病还包括关节盘附着松弛或撕脱，关节囊扩张以及颞下颌关节半脱位等。临床上常见的是可复性盘前移位和不可复性盘前移位。

炎性疾病(in flammatory disorders)是指颞下颌关节滑膜以及关节囊出现炎症反应，主要包括急、慢性滑膜炎、关节囊炎，通常伴有颞下颌关节盘移位、骨关节病以及关节炎，也可单独出现滑膜炎。关节囊炎与滑膜炎常同时出现，症状相似。

骨关节病(osteoarthrosis)是指颞下颌关节组织发生磨损与变性，并在关节表面形成新骨的非炎症性病变。有原发性骨关节病和继发性骨关节病2种类型。

颞下颌关节脱位

颞下颌关节脱位(dislocation of the TMJ)是指髁突与关节窝、关节结节或关节盘之间完全分离，不能自行回复到正常的位置。

根据脱位的方向可分为前方脱位、后方脱位、上方脱位、内侧脱位与外侧脱位。临床上急性前脱位、复发性和陈旧性前脱位多见。后脱位髁突可突出到外耳道鼓室以及茎突外侧，上方脱位髁突进入颅中窝，内侧脱位髁突达关节窝的内侧，外侧脱位髁突移至关节窝的外侧。后脱位、上力脱位以及内外侧脱位主要为外力损伤所致，同时可伴有关节窝、关节结节、髁突或下颌骨骨折以及颅脑损伤，临床上少见。

急性前脱位

[病因] 主要有内源性与外源性2种因素。内源性因素包括打呵欠、唱歌、大笑、大张口进食、长时间大张口进行牙科治疗等。由于开口度过大，使髁突越过关节结节的前方，闭颌肌群同时出现反射性痉挛，髁突固定于关节结节前上方而不能自行回复到闭口的正常位置。

外源性因素是指在开口状态下，下颌受到外力的打击；经口腔气管插管、进行喉镜和食管内镜检查、使用开口器、新生儿使用产钳等，用力不当使下颌开口过大，髁突越过关节结节不能自行回位；关节囊和关节韧带松弛也易发生前脱位；习惯性下颌运动过度，以及下颌快速运动可增加前脱位的危险性。

[临床表现]

女性多见，前方脱位以单侧急性前脱位多见。出现脱位时，患者不能闭口，前牙开，下颌中线偏向健侧，后牙早接触。双侧脱位患者语言不清，唾液外流，面下l／3变长。临床检查可见双侧髁突突出于关节结节的前下方，还可见喙突突出于颧骨之下。关节区与咀嚼肌伴疼痛，特别在进行复位时更为明显。

[诊断]

急性前脱位很容易诊断，多出现在大张口运动或下颌在张口时受到外伤时，关节囊明显松弛以及肌运动不协调也可出现。下颌不能自行闭合。双侧脱位可出现疼痛，患者试图闭口或经手法复位时疼痛明显，疼痛多位于颞部。关系紊乱，开闭口在关节窝内均不能扪及髁突。关节x线片示髁突位于关节结节前上方。

[治疗原则]

手法复位不用麻醉时，应向患者解释手法复位的过程，嘱患者精神放松，配合治疗。准备复位后固定的颌间栓结牙弓夹板或弹性颅颌绷带。

手法复位时，患者体位为端坐位，头紧靠在椅背上，下颌平面应低于手术者的肘关节。脱位时间较长、手法复位困难或需手术复位者，需作局部浸润麻醉或经鼻腔插管全身麻醉，麻醉时应配合肌松药。

复位时，手术者双手拇指缠以纱布，放置在患者两侧的下颌第二磨牙面上，其余手指固定在下颌骨下缘、下颌角切迹之前。嘱患者放松，手术者将患者下颌后部下压并抬高颏部，使髁突向下达关节结节下方(图10-1)，然后向后推，使髁突回到关节窝内(图10-2)。髁突回到关节窝内时可听到弹响声，同时患者升颌肌群自动收缩，上、下牙闭合，此时易咬伤手术者的手指，故复位后拇指应立即滑向口腔前庭。

复位后要限制下颌运动，用颅颌弹性绷带固定下颌2～3周，开口度不宜超过1．5cm。

思考题：

1、试述颞下颌关节急性前脱位的临床表现及治疗方法。

2、试述颞下颌关节紊乱病的定义与分类。

唾液腺常见疾病

唾液腺(salivary gland)又称涎腺，由腮腺、下颌下腺、舌下腺三对大唾液腺以及位于口腔、咽部、鼻腔和上颌窦黏膜下层的小唾液腺组成。口腔的小唾液腺按其所在解剖部位，分别称为腭腺、唇腺、磨牙后腺及颊腺等。唾液腺的腺泡分浆液性腺泡、黏液性腺泡以及浆液—黏液混合性腺泡3种。腮腺由浆液性腺泡组成，下颌下腺是以分泌浆液为主的混合腺，舌下腺及多数小唾液腺是以分泌黏液为主的混合腺。所有腺体均能分泌唾液，唾液对于吞咽、消化、味觉、语言、口腔黏膜防护以及龋病的预防有着密切关系。

唾液腺常见疾病有唾液腺炎症、舍格伦综合征(SjOgren syndrome)、唾液腺肿瘤及瘤样病变等。希望大家掌握下颌下腺炎的临床表现和处理原则；熟悉涎石与唾液腺炎症的关系；唾液腺粘液囊肿的病因、临床表现及治疗；了解唾液腺肿瘤临床表现及治疗。

唾液腺炎症

根据感染性质，唾液腺炎症(sialadenitis)分为化脓性、病毒性及特异性感染3类。腮腺最常见，其次为下颌下腺，而舌下腺及小唾液腺极少见。

涎石病和下颌下腺炎

涎石病(sialolithiasis)是在腺体或导管内发生钙化性团块而引起的一系列病变。85％左右发生于下颌下腺，其次是腮腺，偶见于上唇及唇颊部的小唾液腺，舌下腺很少见。涎石常使唾液排出受阻，并继发感染，造成腺体急性或反复发作的炎症。

[病因] 涎石形成的原因还不十分清楚，一般认为与某些局部因素有关，如异物、炎症、各种原因造成的唾液滞留等；也可能与机体无机盐新陈代谢紊乱有关，部分涎石病患者可合并全身其他部位结石。

涎石病多发生于下颌下腺，与下列因素有关：①下颌下腺为混合性腺体，分泌的唾液富含黏蛋白，较腮腺分泌液黏滞，钙的含量也高出2倍，钙盐容易沉积；②下颌下腺导管自下向上走行，腺体分泌液逆重力方向流动。导管长，在口底后部有一弯曲部，导管全程较曲折，这些解剖结构均使唾液易于淤滞，导致涎石形成。

[临床表现]

可见于任何年龄，以20—40岁的中青年为多见。病期短者数天，长者数年甚至数十年。

小的涎石一般不造成唾液腺导管阻塞，无任何症状。导管阻塞时则可出现排唾障碍及继发感染的一系列症状及体征：①进食时，腺体肿大，患者自觉胀感及疼痛。停止进食后不久腺体自行复原，疼痛亦随之消失。但有些阻塞严重的病例，腺体肿胀可持续数小时、数天，甚至不能完全消退；②导管口黏膜红肿，挤压腺体可见少量脓性分泌物自导管口溢出；③导管内的结石，双手触诊常可触及硬块，并有压痛；④涎石阻塞引起腺体继发感染，并反复发作。炎症扩散到邻近组织，可引起下颌下间隙感染。慢性下颌下腺炎患者的临床症状较轻，主要表现为进食时反复肿胀，检查腺体呈硬结性肿块。

[诊断及鉴别诊断]

根据进食时下颌下腺肿胀及伴发疼痛的特点，导管口溢脓以及双手触诊可扪及导管内结石等，临床可诊断为下颌下腺涎石并发下颌下腺炎。确诊应作x线检查。下颌下腺涎石应选摄下颌横断片及下颌下腺侧位片，前者适用于下颌下腺导管较前部的涎石，后者适用于下颌腺导管后部及腺体内的涎石。钙化程度低的涎石，即所谓的阴性涎石，在x线平片上难以显示。在急性炎症消退后，可作唾液腺造影检查，涎石所在处表现为圆形、卵圆形或梭形充盈缺损。对于已确诊为涎石病者，不作唾液腺造影，以免将涎行推向导管后部或腺体内。

典型的涎石病诊断不难，有时需与下列疾病鉴别：

1．舌下腺肿瘤

应与下颌下腺导管涎石鉴别。绝大多数舌下腺肿瘤无导管阻塞症状，x线检查无阳性结石。

2．下颌下腺肿瘤

呈进行性肿大，无进食肿胀或下领下腺炎症发作史。

3．下颌下间隙感染

患者有牙病史并能查及病源牙。下颌下区肿胀呈硬性浸润，皮肤潮红并可出现可凹性水肿。下颌下腺导管分泌可能减少，但唾液正常，无涎石阻塞症状。

[治疗]

很小的涎石可用保守治疗，嘱患者口含蘸有柠檬酸的棉签或维生素c片，也可进食酸性水果或其他食物，促使唾液分泌，有望自行排出。能扪及、相当于下颌第二磨牙以前部位的涎石，可采用口内导管切开取石术。位于下颌下腺内或下颌下腺导管后部、腺门部的涎石，下颌下腺反复感染或继发慢性硬化性下颌下腺炎、腺体萎缩，已失去摄取及分泌功能者，可采用下颌下腺切除术。近年来，一些学者采用碎石机碎石、激光碎石、唾液腺镜导管取石等新的治疗方法，均取得了一定效果，但尚待积累更多的经验。

唾液腺黏液囊肿

黏液囊肿(mucocele)是最常见的唾液腺瘤样病变，其中包括一般黏液囊肿和舌下腺囊肿。

[病因病理] 根据病因及病理表现的不同，可分为外渗性黏液囊肿及潴留性黏液囊肿。1．外渗性黏液囊肿

占黏液囊肿的80％以上，组织学表现为黏液性肉芽肿或充满黏液的假囊，无上皮衬里。实验研究提示，外渗性黏液囊肿是由创伤引起的。

2．潴留性黏液囊肿

有上皮衬里、潴留的黏液团块及结缔组织被膜，发病原因主要是导管系统的阻塞，可由微小涎石、分泌物浓缩或导管系统弯曲等原因所致。

[临床表现]

1．黏液囊肿

好发于下唇及舌尖腹侧。囊肿位于黏膜下，表面仅覆盖一薄层黏膜，故呈半透明、浅蓝色小泡，状似水疱。质地软而有弹性。囊肿很容易被咬伤而破裂，流出蛋清样透明黏稠液体，囊肿消失。破裂处愈合后，又被黏液充满，再次形成囊肿。

2．舌下腺囊肿

常见于青少年，可分3类：①单纯型：占大多数。囊肿位于舌下区，呈浅紫蓝色，扪之柔软有波动感。常位于口底一侧。较大的囊肿可将舌抬起，状似“重舌”。囊肿因创伤而破裂后，流出黏稠而略带黄色或蛋清样液体，囊肿暂时消失。数天后创口愈合，囊肿长大如前；②口外型：又称潜突型。主要表现为下颌下区肿物，而口底囊肿表现不明显。触诊柔软，与皮肤无粘连，不可压缩。③哑铃型：为上述两型的混合，即在口内舌下区及口外下颌下区均可见囊性肿物。

[诊断及鉴别诊断] 舌下腺囊肿需与口底皮样囊肿及下颌下区囊性水瘤相鉴别。

1．口底皮样囊肿

位于口底正中，呈圆形或卵圆形，边界清楚，表面黏膜及囊壁厚，囊腔内含半固体状皮脂性分泌物，因此扪之有面团样柔韧感，无波动感，可有压迫性凹陷。肿物表面颜色与口底黏膜相似而非浅紫蓝色。

2．下颌下区囊性水瘤

常见于婴幼儿，穿刺检查可见囊腔内容物稀薄，无黏液，淡黄清亮，涂片镜检可见淋巴细胞。

[治疗]

1．小唾液腺黏液囊肿

最常用的治疗方法为手术切除。可在抽净囊液后，向囊腔内注入2％碘酊0.2-0.5ml，停留1～3分钟，再将碘酊抽出。目的是破坏上皮细胞，使其失去分泌功能而不再形成囊肿。

2．舌下腺囊肿

根治方法是舌下腺切除，残留部分囊壁不致造成复发。对全身情况不能耐受舌下腺切除的患者及婴儿，可作简单的袋形缝合术，待全身情况好转或婴儿长至4～5岁后再行舌下腺切除术。

唾液腺肿瘤

肿瘤是唾液腺组织中最常见的疾病，其中绝大多数系上皮性肿瘤，间叶组织来源的肿瘤较少见。唾液腺上皮性肿瘤的病理类型十分复杂，不同类型的肿瘤在临床表现，影像学表现、治疗和预后等方面均不相同。

唾液腺良性肿瘤

唾液腺肿瘤中，良性肿瘤占75％左右，其中以多形性腺瘤(pleomorphic adenoma)及沃辛瘤(Warthin tumor)最常见。

(一)多形性腺瘤 多形性腺瘤又名混合瘤(mixed tumor)。其生物学特性不同于—般良性肿瘤。包膜常不完整，在包膜中有瘤细胞，甚至包膜以外的腺体组织中也可有瘤细胞存在。如采用剜除术或手术中肿瘤破裂，极易造成种植性复发。部分病例可发生恶变，因此该瘤属“交界性肿瘤”(border line tumor)。

[临床表现] 最常见于腮腺，其次为下颌下腺，舌下腺极少见。发生于小唾液腺者，以腭部为最常见。任何年龄均可发生，但以30～50岁为多见，女性多于男性。肿瘤生长缓慢，常无自觉症状。肿瘤界限清楚，质地中等，扪诊呈结节状，一般可活动。当肿瘤在缓慢生长一段时期以后，突然出现生长加速，并伴有疼痛、面神经麻痹等症状时，应考虑恶变。

[诊断] 根据病史及临床表现，结合B超、CT等影像学表现可作出大致诊断。细针吸活检有助于诊断，但大唾液腺肿瘤不宜作切取活检，以免造成肿瘤细胞种植。

[治疗]

手术切除，不能作单纯肿瘤摘除，即剜除术，而应在肿瘤包膜外正常腺体组织内切除。腮腺多形性腺瘤手术应保留面神经，下颌下腺多形性腺瘤应包括下颌下腺一并切除。

(二)沃辛瘤

沃辛瘤又名腺淋巴瘤(adenolymphoma)，其组织发生与淋巴结有关。在胚胎发育时期，腮腺和腮腺内的淋巴组织同时发育，腺体组织可以迷走到淋巴组织中。这种迷走的腺体组织发生肿瘤变，即为沃辛瘤。

[临床表现]

多见于男性，好发；于年龄在40～70岁的中老年，患者常有吸烟史，其发病可能与吸烟有关。可有肿块时大时小的消长史。绝大多数肿瘤位于腮腺后下极。扪诊肿瘤呈圆形或卵圆形、表面光滑，质地软，有时有囊性感；肿瘤常呈多发性，约12％患者为双侧腮腺肿瘤，也可以在一侧腮腺出现多个肿瘤。有些患者术后又出现肿瘤，不是复发而是多发。

[诊断]

根据患者病史及临床表现，大多可作出诊断。锝99核素显像显示肿瘤所在处核素摄取浓聚，即呈“热”结节，具有特征性，有助于诊断。

[治疗] 手术切除。由于肿瘤常位于腮腺后下极，可考虑作连问肿瘤以及周围o．5em以上正常腮腺切除的腮腺部分切除术，这种方式不同于剜除术，不会造成复发，但可保留腮腺导管及大部分腮腺的功能。术中应切除腮腺后下极及其周围淋巴结，以免出现新的肿瘤。

唾液腺恶性肿瘤

恶性肿瘤约占唾液腺肿瘤的25％，其中以黏液表皮样癌和腺样囊性癌为最常见。

(一)黏液表皮样癌

黏液表皮样癌(mucoepidermoid carcilnoma)根据黏液细胞的比例、细胞的分化、有丝分裂像的多少，以及肿瘤的生长方式，分为高分化和低分化两类。分化程度不同，肿瘤的生物学行为及预后大不相同。

[临床表现]

女性多于男性，发生于腮腺者居多，其次是腭部和下颌下腺，也可发生于其他小唾液腺，特别是磨牙后腺。高分化者常呈无痛性肿块，生长缓慢，肿瘤大小不等，边界可清或不清，质地中等偏硬，表面可呈结节状。腮腺肿瘤侵犯面神经时，可出现面瘫症状。术后可以复发，但颈部淋巴结转移率低，血道转移更为少见。

与高分化者相反，低分化黏液表皮样癌生长较快，可有疼痛，边界不清，与周围组织粘连。腮腺肿瘤常累及面神经，颈淋巴结转移率高，且可出现血道转移。术后易于复发。因此，高分化黏液表皮样癌属低度恶性肿瘤，而低分化黏液表皮样癌属高度恶性肿瘤。前者较常见，后者少见。

[治疗] 手术为主，高分化者应尽量保留面神经，除非神经穿入肿瘤或与肿瘤紧密粘连。分离后的神经可加用术中液氮冷冻及术后放疗以杀灭可能残留的肿瘤细胞。高分化者如手术切除彻底，可不加术后放疗，而低分化者宜加用术后放疗。高分化者不必作选择性颈淋巴清扫术，低分化者则应考虑选择性颈淋巴清扫术。

(二)腺样囊性癌

腺样囊性癌(adenoid cyst carcinoma)过去曾称“圆柱瘤”(cylindroma)，根据其组织学形态，可以分为腺样／管状型及实性型，前者分化较好，后者分化较差。

[临床表现]

最常见于腭部小唾液腺及腮腺，其次为下颌下腺。发生于舌下腺的肿瘤，多为腺样囊性癌。肿瘤易沿神经扩散，常出现神经症状，如局部疼痛、面瘫、舌麻木或舌下神经麻痹。肿瘤浸润性极强，与周围组织无界限。肿瘤易侵入血管，血道转移率高达40％，转移部位以肺为最多见。颈淋巴结转移率低。

[治疗]

手术切除。手术设计时，应比其他恶性肿瘤扩大手术正常边界，术中宜行冷冻切片检查，以确定周围组织是否正常。术后常需配合放疗，以杀灭可能残留的肿瘤细胞。术后可选用化疗，以预防血道转移。

思考题：

1、试述涎石病的病因与临床表现、治疗原则。

2、试述唾液腺粘液囊肿的分类、临床表现及治疗原则。

唇裂和腭裂

唇裂(cleft lip)和腭裂(cleft palate)是最常见的先天性口腔颌面部发育畸形。据统计，新生儿唇腭裂的患病率在1：1000～l：850之间，其中唇裂合并腭裂的占61%，单纯唇裂占31％，单纯腭裂约占8％。男性多于女性，约1.5：1。

唇腭裂的形成与发病因素

1．唇、腭裂的形成

(1)唇部的胚胎发育与唇裂

胚胎发育至第4周时，在原始口周围出现五个突起，即：上方正中的额鼻突，两侧为上颌突，下方两侧为下颌突，两侧下颌突形成不久即在中线彼此联合，约第5周时完全联合，形成下唇、下颌骨及舌的前2／3；以后额鼻突发育分化出中鼻突和侧鼻突。第6周中鼻突的末端再分化出2个球状突，至第7周，两个球状突在中央联结形成完整的上唇的人中、鼻小柱和前颌；两个球状突在人中外侧分别与上颌突联结形成完整的上唇及前牙槽嵴。胚胎第8周时各突起相互联结，初具人的面形。在胚胎4~8周时，如因某种因素影响，使胚胎发育过程发生障碍，就会产生各种畸形。

在胚胎第5周时，两个下颌突未能在正中连合，则可产生下唇正中裂。在胚胎第7周时上颌突与一侧或两侧球状突部分或全部未能连合，则形成一侧或两侧程度不等的唇裂，或可伴牙槽嵴裂，两个球状突不能在正中连合则发生上唇正中裂。

(2)腭部的胚胎发育与腭裂

胚胎第6周时球状突在口内由前向后形成前颌及鼻中隔，左右上颌突向中线生长形成侧腭突；第8周时侧腭突呈水平方向快速生长，在中央与前颌联合形成完整的牙槽嵴；胚胎第9周时，两侧侧腭突由前向后在中线融合，并与上方的鼻中隔融合形成硬腭；第12周时两个腭突在中线融合形成软腭及悬雍垂。腭的形成使口腔和鼻腔分隔开。如在此时期发育障碍，便可发生不同程度的腭裂畸形。

2.发病因素

引起胚突发育和融合障碍的确切原因和发病机制，目前尚未完全明了，可能为多因素致病，相关因素有：

(1)遗传因素

某些唇、腭裂的患者，在其直系或旁系亲属中可发现类似的畸形，因而认为唇腭裂畸形与遗传有一定关系，可能为多基因遗传性疾病。

(2)营养因素

妇女妊娠早期维生素等物质缺乏。在有关的动物实验中发现缺乏维生素A、维生素B2及泛酸、叶酸等时可引起后代畸形，但在人类尚缺乏致畸的证据。

(3)感染和损伤

妊娠前3个月罹患某些感染性疾病如风疹、弓形虫病；子宫及邻近部位的损伤，如不全人工流产或药物堕胎等，可引发后代畸形。

(4)药物因素

目前已知的某些药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、苯妥英钠、抗组胺药物等均可导致胎儿畸形。

(5)内分泌的影响

妊娠早期，孕妇因精神紧张或损伤等原因导致体内肾上腺皮质激素分泌增加，可诱发胎儿畸形。

(6)烟酒因素

流行病学调查资料表明，妇女妊娠早期大量吸烟(包括被动吸烟)及酗酒，其子女唇腭裂的发生率比无烟酒嗜好的妇女要高。

(7)物理因素

胎儿供养不足，羊水过多或过少、孕妇频繁接触放射线或微波均可能成为唇腭裂的诱因。

唇、腭裂的临床分类及特点

1．唇裂的分类

(1)根据裂隙部位可将唇裂分为以下几类

①单侧唇裂：包括不完全裂、完全裂(图49—1)；

②双侧唇裂：包括不完全裂、完全裂、混合型裂(一侧完全、另一侧不完全)(图49—2)。

(2)根据裂隙的程度可分为

①I度唇裂：仅限于红唇部的裂开；②Ⅱ度唇裂：上唇部分裂开，但未裂至鼻底；③Ⅲ度唇裂：整个上唇至鼻底完全裂开。

此外，临床上还可见到隐性唇裂，即皮肤和黏膜无裂开，但其下方的肌层未能联合。

2．腭裂的分类

①腭裂I。：只是悬雍垂裂；②腭裂Ⅱ。：软腭或包括部分硬腭裂；③单侧腭裂Ⅲ。：单侧软、硬腭全部裂开，常伴有牙槽嵴及唇裂；④双侧腭裂Ⅲ。：双侧软、硬腭组织完全裂开(图49-3)；⑤混合性裂：一侧完全性裂，一侧不完全裂；⑥其他外典型裂；软腭隐裂、腭咽闭合不全。

3．腭裂的临床特点

(1)吸吮功能障碍

由于患儿口、鼻腔相通，口腔内不能产生负压，因此患儿无力吸母乳或乳汁从鼻孔溢出，影响患儿的正常母乳喂养。

(2)腭裂语音

腭裂患者因口鼻腔相通，腭咽闭合不全，影响气流的正常进出，患者发音不清，元音带有浓重的鼻音，辅音表现鼻漏气。

(3)口鼻腔卫生不良

由于口鼻腔直接相通，鼻内分泌物可流人口腔，造成口腔卫生不良；进食时，食物往往反流到鼻腔，易引起局部感染。

(4)牙列错乱

完全性腭裂患者往往牙槽裂隙较宽，存在骨质缺损，造成患侧牙弓塌陷，裂隙两侧的牙齿畸形、阻生或错位萌出。

(5)听力降低

由于不能形成腭咽闭合，进食时吞咽常有食物反流，易引起咽鼓管及中耳的感染，因此中耳炎的发生率高，患儿常有听力降低。

(6)上颌发育障碍

腭裂患者常出现上颌骨发育不足，随年龄增长越来越明显，导致反、牙合 开

和面中部凹陷畸形。

唇、腭裂的治疗原则

外科手术是治疗唇裂和腭裂的重要手段，但唇、腭裂患者常伴发有其他相关畸形，绝非单一的手术能达到功能和形态相结合的满意效果。对绝大多数病员而言，需要对相关的畸形进行多学科的“协同治疗”，包括口腔颌面外科医师、口腔正畸科、口腔内科、口腔修复科、耳鼻喉科、心理学、语言病理学等有关学科医师组成治疗小组进行会诊，共同拟定出全面可行的治疗计划，按步骤实施，即近些年来国际上公认的序列治疗(systematic or sequential treatment)。包括早期的唇粘连、唇裂整复前的牙槽突矫治复位、唇裂整复术、腭裂整复术、牙槽突裂植骨术、鼻畸形矫正术、正颌外科术以及相关的术前术后正畸治疗、语音治疗、心理治疗等等，从而达到功能、形态及心理状态相结合的满意效果。序列治疗应尽早开始，一直持续到成人。

一般认为，单侧唇裂整复术最合适的年龄为3-6个月，双侧唇裂整复术相对复杂，术中出血相对较多，时间较长，一般宜6~12个月手术。随着医疗技术的进步，唇裂手术年龄有提前的倾向。经过十几个世纪的实践和研究，唇裂整复术有了长足的发展，现代的手术方法，已能收到比较满意的修复效果。手术方法有多种，应根据唇裂的类型和术者的经验并从实际出发，灵活应用。基本原则是：定点要注意正常解剖标志；切开应准确，以使创缘整齐，在张力较大的完全唇裂还应增加松弛切口；缝合时应用细针细线，准确对位。

关于腭裂修复术最合适的年龄问题，目前国内外尚有争议，其焦点是：手术后语音效果和手术对上颌骨发育的影响。大致有两种意见：一种主张早期手术，约在18个月左右为宜；另一种认为在学龄前，即5～6岁左右施行为好。两种观点各有优缺点，但基本治疗原则是：采取序列治疗的原则，恢复腭部的解剖形态和生理功能，重建良好腭咽闭合和获得正常语音；纠正面中部塌陷畸形、牙列不齐和咬合紊乱；及时治疗鼻耳疾患，以防听力障碍；有心理障碍的患者应进行积极的精神心理治疗。为此，治疗方法除外科手术外，还需一些非 47

牙合 手术治疗，如正畸治疗、缺牙修复、语音训练以及心理治疗等等。需相关学科的专业人员组成治疗组，共同会诊，制订方案，系统的治疗。

思考题：

1、先天性唇、腭裂分别发生在何时？如何分类？其临床特点分别有哪些？

2、先天性唇腭裂的发病因素有哪些？

3、什么是序列治疗？

错牙合畸形

据世界卫生组织统计，口腔的三大疾病是龋齿、牙周病和错牙合 畸形(malocclusion)，在我国，错牙合 畸形的患病率高达70％左右。错牙合畸形(又称牙面异常)是指儿童在生长发育过程中，由于先天的遗传因素和(或)后天的环境因素导致的牙齿、颌骨、颅面的畸形，如牙齿排列不齐、颌骨大小、形态、位置异常等。

口腔正畸学是口腔医学的一个分支学科，它的主要任务是研究牙、颌、面的生长发育以及错牙合 畸形的病因机制、诊断分析及其预防和治疗。错牙合 畸形的临床表现及危害性

1．错牙合畸形的临床表现

错牙合畸形的临床表现多种多样，可以是简单的一种异常，也可以是多种异常情况并存(图53-1)。

(1)个别牙错位

个别牙偏离牙弓的正常位置。如唇(颊)错位、腭(舌)错位、近中错位、远中错位、高位、低位、易位、扭转、斜轴等。

(2)牙弓形态和牙齿排列异常

①牙弓狭窄、腭盖高拱；②牙弓左右不对称；③牙列拥挤；④牙列稀疏。

(3)牙弓、颌骨、颅面的关系异常

①上颌前突，前牙深覆盖，远中错牙合 ；②下颌前突，前牙反牙合，近中错牙合 ；③双颌前突；④上颌后缩，前牙反牙合 ；⑤下颁后缩，前牙深覆盖；⑥前牙深覆牙合，面下1／3高度增大；⑧下颌偏斜，单侧后牙反牙合。

2．错牙合 畸形的危害性

(1)局部危害性

1)影响牙合 颌面的发育：在儿童生长发育过程中，错牙合 畸形妨碍口腔颌面软硬组织的正常发育。如前牙反牙合，若不及时治疗，则下牙弓可限制前颌骨的正常发育，同时下颌因没有上下牙弓的协调关系而过度向前发育，形成面中1／3凹陷和下颌前突畸形，畸形可随着生长发育日渐加重，呈现新月状面型。

2)影响口腔的健康：错牙合 的牙齿拥挤错位易发生食物嵌塞，且不易自洁，因而好牙龈炎及牙周炎。

3)影响口腔功能：严重的错牙合 畸形可以影响口腔的正常功能，如内倾型深覆牙合 的患者，下颌开闭口、前伸及侧方运动的轨迹均会出现异常，常引发颞下颌关节功能紊乱；骨性III类前牙反牙合 的患者，常伴有吞咽及发音的异常；后牙锁牙合 和前牙开牙合 等可明显降低咀嚼效能。

4)影响容貌外观：牙颌畸形常影响患者容貌外观，是临床上患者求治的重要原因之一。如牙齿拥挤错位、双颌前突、开唇露齿、下颌后缩、小颌畸形等。

(2)全身危害

错牙合 畸形不仅对牙颌面局部存在危害且对全身也可造成危害，如因咀嚼功能降低引起消化不良及胃肠疾病。此外，面貌在人的精神生活和社会生活中起着及其重要的作用，有的患者因牙颌畸形背上沉重的精神包袱，造成严重的心理障碍。

错牙合畸形的病因

错牙合 畸形的形成因素及其机制是错综复杂的，可能山单一因素或机制起作用，也可能是多种因素或机制共同作用的结果。错牙合 畸形的病因大致可分为遗传因素和环境因素两方面。

1．遗传因素

遗传因素在错牙合 畸形病因学中占有非常重要的地位。错牙合 畸形具有：多基因遗传特性，常表现家族遗传倾向，然而有时一个家族各成员牙颌情况不尽相同，这是受遗传因素和环境因素双重影响变异的结果。

错牙合 畸形的遗传因素来源于种族演化和个体发育。

(1)种族演化

错牙合 畸形是随着人类的种族演化而发生和发展的。据考古资料及错牙合 的调查统计资料表明，古山顶洞人无错牙合，殷墟人错牙合 占28％，而现代人错牙合 约 67．87％。错牙合 畸形从无到有，发病率从少到多，以致到现代人类中普遍存在。这是伯于在人类几十万年的长期进化过程中，因环境的变迁、食物结构的变化等造成咀嚼器官不平衡退化的结果。

由于生活环境的变迁，原始人从爬行到直立，身体重心发生改变，由于火的使用，食物由生到熟、由粗到细、由硬到软。在此期间，颅骨因脑量的增大而逐渐扩大，颌骨则因咀嚼器官功能的日益减弱而逐渐退化缩小。而咀嚼器官的这种退化减小呈现不平衡现象，即肌肉居先，颌骨次之，牙齿在次之，因而颌骨容纳不下所有的牙齿，导致牙量、骨量不调，出现牙齿拥挤畸形。

(2)个体发育

临床常可见子女的颌面像父母，双亲或近亲牙颌存在某种畸形，子女也不同程度呈现该种牙颌畸形；孪生兄弟(或姐妹)表现出相似的牙颌畸形。这与遗传有关，是咀嚼器官常见的遗传现象。具有多基因遗传的特点。联系父母与子女之间的遗传桥梁是细胞核内的染色体，通过染色体把双亲的遗传基因传递给子女，使子女恤形态结构或生理特点上与双亲相似。染色体数目的增多、减少、移位和消失可引起多种畸形。如21三体综合征常表现前牙开牙合 与后牙反牙合。许多学者还注意到，咀嚼器官似退化性性状的遗传占优势。Hughes发现，若父亲的上颌牙弓宽大，母亲的上颌牙弓狭窄，则子女的上颌牙弓多与母亲相似。反之，若父亲的上颌牙弓狭窄时，母亲的牙弓宽大，则遗传表现与父亲相似。

遗传因素在错牙合 畸形的病因中占比重较高，遗传性错牙合 畸形主要有重复表现、断续表现和变化表现三种形式。常见的遗传性错牙合 畸形有牙列拥挤、牙间隙、颜面不对称、双颌前突、下颌前突、下颌后缩等。遗传性错牙合 畸形矫治比较困难，矫治后也需作较长时间的效果保持，并应坚持长期随访。

2．环境因素

错牙合 畸形的病因除遗传因素外，还有环境因素、环境因素影响基因的表现而使错牙合 呈现多种多样。环境因素又分为先天因素和后天因素。

(1)先天因素

发生在胚胎时期，导致错牙合 畸形形成的各种发育、营养、疾病、外伤等原因，都称为先天因素。先天因素不一定具有遗传性，但遗传因素都是先天因素。

1)母体因素：妊娠期母体营养不良，钙、磷、铁等矿物质及维生素B、维生素C、维生素D等缺乏，可造成胎儿发育不良或发育异常；母亲感染风疹、梅毒等传染性疾病或中毒、内分泌失调等，也会影响胎儿的钙化、骨缝的闭合时间及牙的萌出，甚至导致牙齿发育不全。如先天性梅毒引起的Hutchinson切牙及桑椹状磨牙。

2)胎儿因素：胎儿在子宫内的环境失常，如羊水压力异常、脐带缠绕、膝或腿压迫一侧面部，分娩时损伤等均可影响正常生长发育过程，造成颜面部相应的畸形。另外，胎儿本身的内分泌及新陈代谢失调或组织器官分化失调，也可能发生畸形。

临床常见的先天性牙颌畸形有先天缺牙、多生牙、过小牙、巨舌症、小上颌畸形等。

(2)后天因素

指出生后导致错牙合 的各种因素，有全身因素和局部因素两方面。

1)全身因素：包括营养不良、内分泌紊乱和传染病等。

如垂体前叶功能不足时，患儿骨骼发育迟缓，下颌骨较小，牙弓狭窄，腭盖高拱，牙齿萌出迟缓，乳牙滞留，恒牙牙根短小，牙槽骨发育不全。甲状腺功能亢进时，患儿表现为乳、恒牙均早萌，乳牙根吸收缓慢，乳牙滞留，牙齿呈青白色等。

生长发育期罹患某些急、慢性疾病，也会引起牙颌系统的发育异常。侵犯上皮系统并伴有高热的出疹性传染病，如麻疹、水痘、猩红热等，可造成成釉器萎缩，引起牙釉质发育不全和牙体解剖形态的异常。

维生素D缺乏引起的佝偻病患儿除全身其他部位发育异常外，牙颌系统畸形表现为上