第一篇：医院评审标准核心条款操作指南(详细)（共）
《医院评审标准核心条款操作指南》
刘庭芳 董四平主编 人卫出版社 小16开，272页 ￥45.0
——48项核心标准的权威解读，医院评审实战操作指南！
新的医院评审标准设有 “核心条款”（其中三级综合医院48 项），要求所有核心条款都必须至少达到“C”级，才能通过评审，“核心条款”具有“一票否决”的特性。
本书结合我国现阶段医院评审工作实际，以三级综合医院评审标准为范例，结合追踪方法学在标准中的运用，对等级医院评审的每一个“核心条款”分别从政策背景、标准解读、资料准备、关键要素、涉及部门和内审方法等方面，进行了深刻剖析和权威解读，为各级医院正确理解核心条款，准确把握关键要素，做好内审和和迎检准备工作提供了操作指南。该书既可作为各级各类医院开展新一轮医院等级评审的内部评审培训教材和工具书，也可作为医院评审者和研究者的参考书。
该书由卫计委医政管理局医院评价管理处处长陈虎参加编写，原卫生部副部长、中国医院协会会长黄洁夫作序！第一章 坚持医院公益性（核心条款4条）第一节、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（对口支援）第二节、应急管理
1、应急管理组织和应急指挥系统
2、灾害脆弱性分析
3、应急预案
第二章 医院服务（核心条款5条）
一、急诊绿色通道管理
1、急诊检诊、分诊及落实首诊负责制
2、重点病种的急诊服务流程与规范
二、患者的合法权益
三、投诉管理
1、贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》
2、妥善处理遗留纠纷
第三章 患者安全（核心条款4条）
一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
1、手术安全检查与手术风险评估制度与流程
三、临床“危急值”报告制度
四、妥善处理医疗安全（不良）事件 第四章 医疗质量安全管理与持续改进（核心条款27条）
一、医疗技术管理
1、实行高风险技术操作人员授权制度
2、实施资格许可授权动态管理
二、住院诊疗管理与持续改进
1、平均住院日管理
2、住院时间超过30天的患者管理
三、手术治疗管理与持续改进
1、手术质量与安全管理
2、“非计划再次手术”管理
四、麻醉管理与持续改进
1、麻醉后复苏室管理
2、麻醉后复苏室患者转入、转出标准与流程
五、急诊管理与持续改进
六、重症医学科管理与持续改进
1、重症医学科布局与设备
2、重症医学科床位设置与人力资源配置
3、重症医学科管理
七、药事和药物使用管理与持续改进
1、规范使用与管理抗菌药物
2、抗菌药物分级管理与细菌耐药管理
3、围手术期预防性应用抗菌药物管理
4、抗菌药物购用管理
5、药物安全性监测与管理
6、突发事件药事应急管理
八、输血管理与持续改进
1、标本采集与输血前核对制度
2、血液贮存质量监测
3、临床输血过程的质量管理监控
4、控制输血严重危害的预案
九、医院感染管理与持续改进
1、重点环节、重点人群与高危险因素的监测与预防控制
2、多重耐药菌感染预防和控制
3、多重耐药菌管理合作机制
4、预防多重耐药菌感染培训
十、病历（案）管理与持续改进
1、疾病分类与手术操作分类编码
2、病案信息管理
第五章 护理管理与质量持续改进（核心条款2条）
一、优质护理服务
二、实施“以病人为中心”的整体护理
第六章 医院管理（核心条款6条）
一、依法执业
1、职业许可与医疗技术准入
2、卫生技术人员执业监督
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
1、集体决策与院务共开
三、后勤保障管理
1、后勤保障与应急管理
2、消防安全管理
四、医学装备管理
1、急救类、生命支持类医学装备管理 附录一：实地访视与访谈
附录二：《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》核心条款涉及与引用的法律、法规、部门规章《医院评审法律规范选编》
梁铭会、周军 主编 16开，752页 人卫出版社 ￥120.0 该书收录了与医院评审密切相关的法律、法规、部门规章和行业标准共计382件，并根据文件或规范的属性，分别归入为综合类、医院管理类、医院感染类、医疗管理类、药事管理类和护理管理类。为便于读者查找有关文件，全书最后按照收录层级、文件要点和文件名称首字母分别制作了相关的索引。满足了医院工作者和各级评审员学习和执行相关法律法规的需要，是一本系统、权威的工具书。
JCI评审攻略---100招提升医院质量与安全
主 编：王建安 光明日报出版社 2013年11月出版 16开 594页 定 价：98元
★百年老院励志图新
★将关注病人安全的基因植入组织文化 ★百招切中JCI难点
★手把手传递标准背后管理理念与实操方法！作者简介：
王建安，现任浙江大学医学院附属第二医院院长，国内知名心血管专家，兼任中华医学会心血管病学分会副主任委员和《中华心血管杂志》副总编辑。从事医院管理十余年，重视文化建设、品质管理和合作交流，先后被评为卫生部有突出贡献中青年专家、“最具领导力中国医院院长”、“中国医改十大新闻人物”、“白求恩奖章”等荣誉。
内容简介：
一家百年老院励志图新，以JCI为抓手，将关注医疗品质与安全的基因植入组织文化，在管理理念、管理方式上焕发生机！本书的创作正是对这一过程的回顾、梳理和记录，也见证了浙医二院在持续变革的过程中所取得的成绩。
全书根据JCI三大篇章，梳理提炼出100个极具代表性的实施要点和难点，针对每个问题，均按“标准出处、难点分析、标准制度与流程、典型案例、改进成效和招式点评”的体例对该问题进行全面梳理与分析，以详实的数据和案例说明，折射出背后的管理思想，对其他医院实施认证或评审有着非常实用的借鉴价值。
目录
绪论 组织运筹迎评JCI IPSG 国际患者安全目标 ACC 医疗可及性和连续性 PFR 患者与家属权利 AOP 患者评估 COP 患者服务 ASC 麻醉和手术治疗 MMU 药物管理和使用 PFE 患者与家属教育
QPS 质量改进与患者安全 PCI 感染预防与控制 GLD 主管、领导和指导 FMS 设施管理与安全 SQE 员工资格与教育 MCI 交流与信息管理 MPE 医学教育 HRP 人体研究联系电话：*** 传真：010-65941061 联系人：齐红
第二篇：二级综合医院评审标准核心条款
《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》
核心条款（共33条）
第一条（第一章 医院功能任务）：1.1.2.1 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）——院授权院办实施，分管院长：余雪燕 【C】
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设臵。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。第二条（第一章 医院功能任务）：1.4.3.2 编制各类应急预案。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。【B】符合“C”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本 部门和本岗位相关职责与流程。【A】符合“B”，并
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。第三条（第一章 医院功能任务）：1.6.4.1 政府指令的受援的二级医院 应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。（★）——院授权科教科实施，分管院长：席恒忠 【C】
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施具体的方案。
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。【B】符合“C”，并
用当年案例证实在以下二方面能有提升：
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
（2）开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。【A】符合“B”，并
1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
第四条（第二章 医院服务）：2.3.4.2 对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤 高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【A】符合“B”，并
危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。第五条（第二章 医院服务）：2.6.1.1 患者及其近亲属 授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）——院授权医务部实，分管院长：李勇 【C】
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”，并
1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并 持续改进有成效。第六条（第二章 医院服务）：2.7.1.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规 培训和考试，有奖罚措施。
4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉协调处臵机制。
2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并
1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科主任均应参加通报会。
2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。第七条（第三章 患者安全）：3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）——院授权医务部、护理部实施，分管院长：李勇、于文华 【C】
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A】符合“B”，并
1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。第八条（第三章 患者安全）：3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：
（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并
1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。【A】符合“B”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。第九条（第三章 患者安全）：3.4.2.1 医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）——院授权院感部实施，分管院长：于文华 【C】
1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。【B】符合“C”，并
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.洗手正确率≥90%。【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。第十条（第三章 患者安全）：3.6.2.1 严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。【B】符合“C”，并
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并
有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。第十一条（第三章 患者安全）：3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10 件。【B】符合“C”，并
1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。
2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告≥15 件。
4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20 件。
3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。第十二条（第三章 患者安全）：3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。
2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。【B】符合“C”，并
激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合“B”，并
医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。
第十三条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.3.5.1 对实施手术、麻醉、介入 腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】符合“C”，并
1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。【A】符合“B”，并
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。第十四条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”，并
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。【A】符合“B”，并
手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。第十五条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
4.对临床手术科室医师与护士培训。【B】符合“C”，并
职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。【A】符合“B”，并
有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
第十六条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并
1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达 20%。3.科室内有定期质量评价。【A】符合“B”，并
1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达 30%。3.职能部门履行监管职责。
第十七条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）——院授权医务部、院感部实施，分管院长：李勇、于文华 【C】
1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。
2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。
4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相关制度及措施。
5.落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合“C”，并
科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。【A】符合“B”，并
1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。第十八条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：
（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。
（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。
（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：
（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医 师能力评价。
（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。【B】符合“C”,并
1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”,并
1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。
2.上报信息准确与可追踪溯源。
第十九条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇）【C】
1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。
3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”,并
1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训 考核工作、有记录。
2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。
3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。【A】符合“B”,并
随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。第二十条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.16.4.1 病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.有规范病理诊断的相关制度与流程。
2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。
3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。
6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率≥95%。【B】符合“C”，并
1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告准确率≥97%。
3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。【A】符合“B”，并
1.常规诊断报告准确率≥99%。
2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。
第二十一条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.1 有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。
2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。
（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。
（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。
（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。
5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
第二十二条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.2 对血库领出血液进行检查核对。（★）——院授权医务部实施，分管院长：李勇 【C】
1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。
（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。
（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。
（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。
2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。【B】符合“C”，并
输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
第二十三条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.18.5.5 有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）——院授权医务部实施，分管院长李勇 【C】
1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：
1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。
3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存 7 天，以便出现输血反应时重新进行测试。
（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。【A】符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
第二十四条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）——院授权院感部实施，分管院长：于文华 【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。
4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率 呼吸机相关肺炎；（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。【B】符合“C”，并
1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。【A】符合“B”，并
1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。第二十五条（第四章 医疗质量安全管理与持续改进）：4.23.5.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）——院授权病案室实施，分管院长：于文华 【C】
1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【B】符合“C”，并
1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。【A】符合“B”，并
1.编码员编码准确性不断提高。
2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。第二十六条（第五章 护理管理与质量持续改进）：5.3.3.1 优质护理服务落实到位。（★）——院授权护理部实施，分管院长：于文华 【C】
1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。
3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。
4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。
【B】符合“C”，并
1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。
3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。
4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。
5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。
6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。【A】符合“B”，并
1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
2.患者与医护人员满意度明显提高。第二十七条（第六章 医院管理）：6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）——院授权人力资源部实施，分管院长：余雪燕 【C】
1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行 政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。
3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
【B】符合“C”，并
1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。3.研究生、进修生执业管理资料完整。【A】符合“B”，并
用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。第二十八条（第六章 医院管理）：6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）——院授权院办实施，分管院长：余雪燕 【C】
1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。
2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。
3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。【B】符合“C”，并
1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。2.相关重大事项应事前充分论证。【A】符合“B”，并
“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。第二十九条（第六章 医院管理）：6.4.2.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）——院授权人力资源部实施，分管院长：余雪燕 【C】
1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和 培训等资料复印件）。
2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。
3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并
1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。
2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。【A】符合“B”，并
1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。
2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。
第三十条（第六章 医院管理）：6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）——院授权后勤实施，分管院长：罗敬阳 【C】
1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。
2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员 24 小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。
4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。
5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。【B】符合“C”，并
有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。【A】符合“B”，并
1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3.节能降耗工作有成效。第三十一条（第六章 医院管理）：6.8.4.3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。（★）——院授权电工组、院感部实施，分管院长：罗敬阳、于文华 【C】
1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。
2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。【B】符合“C”，并
职能部门依据相关标准和规范进行监管。【A】符合“B”，并
1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。2.无环保安全事故。
第三十二条（第六章 医院管理）：6.8.7.1 消防安全管理。（★）——院授权物业保卫部实施，分管院长：罗敬阳 【C】
1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。
2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。
4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。
5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。
6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。【B】符合“C”，并
1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。
2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。【A】符合“B”，并
医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。第三十三条（第六章 医院管理）：6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）——院授权设备科实施，分管院长：于文华 【C】
1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。【B】符合“C”，并
职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。【A】符合“B”，并
急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。
《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》
核 心 条 款
焉耆县人民医院等级医院评审办公室
二〇一二年六月
第三篇：二甲综合医院评审标准核心条款
★二甲综合医院评审标准核心条款
一、1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服（★）
【C】
1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。3.预防、保健、康复独立设臵。
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
二、1.4.3.2编制各类应急预案。（★）【C】
1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
三、1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
【C】
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施具体的方案。
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
【B】符合“C”，并用当年案例证实在以下二方面能有提升：（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。
（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
【A】符合“B”，并
1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
四、2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）
【C】 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。【B】符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
五、2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
【C】
1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”，并
1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并持续改进有成效。
六、2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）
【C】
1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处臵投诉的职责明确，有完善的投诉协调处臵机制。
2.有配臵完善的录音录像设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。
2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
七、3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
【C】
1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。
【A】符合“B”，并
1.各科室对本科执行查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
八、3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）【C】
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：
（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓
名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并
1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部
门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。
【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
九、3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）
【C】
1.对员工提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。【B】符合“C”，并
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.洗手正确率≥90%。
【A】符合“B”，并不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
十、3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）【C】
1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。
【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【A】符合“B”，并有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。
十一、3.9.1.1主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
【C】
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10件。【B】符合“C”，并
1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。
2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告≥15件。
4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20件。
3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
十二、3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）
【C】
1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。
2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。【B】符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。
【A】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。
十三、4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）
【C】
1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
【B】符合“C”，并1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。
【A】符合“B”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
十四、4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）
【C】
1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。
2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
【B】符合“C”，并职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
【A】符合“B”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。
十五、4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）
【C】
1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。
3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
4.对临床手术科室医师与护士培训。【B】符合“C”，并职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
【A】符合“B”，并有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
十六、4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）
【C】
1.有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。
2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并
1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。3.科室内有定期质量评价。【A】符合“B”，并
1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。3.职能部门履行监管职责。
十七、4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（★）
【C】
1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。
3.有医疗废物管理相关规定及措施。4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等相
关制度及措施。
5.落实抗菌药物临床使用相关规定。
【B】符合“C”，并科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。
【A】符合“B”，并
1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。
十八、4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（★）【C】
1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：
（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。
（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。
（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。
2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。
（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。【B】符合“C”并
1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。【A】符合“B”并
1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。
2.上报信息准确与可追踪溯源。
十九、4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）
【C】
1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。【B】符合“C”并
1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。
2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。
3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。
【A】符合“B”并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。
二十、4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）
【C】
1.有规范病理诊断的相关制度与流程。
2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。
4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。
6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率≥95%。【B】符合“C”，并 1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。2.常规诊断报告准确率≥97%。
3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。
【A】符合“B”，并
1.常规诊断报告准确率≥99%。
2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。
二十一、4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）
【C】
1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（1）有计算机管理设施用于血液管理。
（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。
2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。
（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。
（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录。5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。
【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。
【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
二十二、4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★）【C】 1.按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。
（2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。
（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。
2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。【B】符合“C”，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。
【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
二十三、4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）
【C】
1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。
（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。
（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。
（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：
①患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。
②查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。③肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
④用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。
（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。
（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。
2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
4.相关人员知晓本岗位的履职要求。
【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
二十四、4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）
【C】
1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。
4.重症医学科导管相关性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
【B】符合“C”，并
1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。
【A】符合“B”，并
1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。
二十五、4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）
【C】
1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。【B】符合“C”，并
1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。
【A】符合“B”，并
1.编码员编码准确性不断提高。
2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。二
十六、5.3.3.1优质护理服务落实到位。（★）【C】
1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。
2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。
3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。
4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。
【B】符合“C”，并
1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。2.落实责任制整体护理工作职责。
3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。
4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。
5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。
6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。【A】符合“B”，并
1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
2.患者与医护人员满意度明显提高。
二十七、6.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）
【C】
1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。
3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
【B】符合“C”，并
1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。3.研究生、进修生执业管理资料完整。
【A】符合“B”，并用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。
二十八、6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）
【C】
1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。
2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。
【B】符合“C”，并
1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。2.相关重大事项应事前充分论证。
【A】符合“B”，并“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。
二十九、6.4.2.1卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。（★）
【C】
1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。
2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。
3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。
【B】符合“C”，并
1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。
2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。【A】符合“B”，并
1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。
2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。
三
十、6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）
【C】
1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。
2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。
3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。
5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。
【B】符合“C”，并有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。
【A】符合“B”，并
1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。3.节能降耗工作有成效。
三
十一、6.8.4.3医疗废物处臵和污水处理符合规定。（★）【C】
1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。
2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。
3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。
【B】符合“C”，并职能部门依据相关标准和规范进行监管。【A】符合“B”，并
1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。2.无环保安全事故。
三
十二、6.8.7.1消防安全管理。（★）【C】
1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。
2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。
3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。
4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。
5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。
6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。【B】符合“C”，并
1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。
2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾 的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。
【A】符合“B”，并医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。三
十三、6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）
【C】
1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。
2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。【B】符合“C”，并职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。
【A】符合“B”，并急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。
第四篇：医院评审标准实施细则
医院评审标准实施细则培训 — 医院管理评价 河南省医院评审委员会 评审方式 • 资料查阅 • 调查访谈 • 实地访视 • 追踪检查 • 抽查考核 • 问卷调查 • 信息资料提取 和统计分析 评审资料准备要求 • 详实完整 门类齐全 • 系统完善 客观真实 • 分类细化 条目清晰 • 资料规范 符合标准 访视部门
• 院区、各楼宇：楼屋顶、地下室等 • 门诊、急诊、病房： • 医技科室：
医学影像科、医学检验科、超声诊断科、病理科、输血科、营养科等 • 后勤：
锅炉房、食堂、洗衣房、被服库、污水处理站、设备机房（电梯机房、消防泵房、配电间、空调机房、消控中心、医用气体机房）等 坚持：医院公益性
强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用
公益性任务:政府指令性任务的执行
公立医院改革重点任务：
对口支援
优质护理服务
临床路径管理（单病种质量控制）
预约诊疗服务
以电子病历为核心的信息化建设 加强：依法执业、规范诊疗
机构准入
人员准入
技术准入
装备准入
各专业的相关诊疗规范 突出：科学管理 • 提高科学管理水平• 加强集体领导 • 实行集体（民主）决策 • 体现民主管理
关注：质量持续改进、患者安全 质量管理的章节占三分之二以上 患者安全独立成章； 鼓励不良事件无责报告； „„
体现：以人为本、尊重患者权益的理念 Ø 诊疗知情同意 Ø 实验知情同意 Ø 投诉管理 Ø 患者参与医疗安全 „„
管理体现：PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现 岗位职责与职能协调协作
凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效
**凡事都应有责任部门、责任人，体现部门之间的 协调和协作
**安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题 医院服务管理 资料查阅：
1.预约诊疗服务规定(2.1.1.1„)2.出院复诊患者及慢性病患者预约服务管理与登记(2.1.1.1„)3.预约诊疗工作制度、规范和流程：(2.1.2.1„)4.信息化预约管理平台；中长期预约号源统一管理 和协调的规定(2.1.2.1„)5.单位与挂钩合作基层医疗机构开展预约转诊服务 的规定、程序和具体落实措施；相关培训和指导 工作方案及执行情况(2.1.3.1„)医院服务管理 调查访谈：
1.访谈负责预约诊疗服务的院、部门两级负责人及具 体办理人员
访谈内容：预约诊疗形式、科室范围； 工作制度与流程；
出院复诊患者及慢性病患者预约服务的管理(2.1.1„)2.访谈门诊专家、专科和普通诊室当班医师。访谈内容：本科室预约诊疗服务开展方式、范围，制度与流程规定，对出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理的做(2.1.1„)3.访谈在院就诊或候诊预约患者
访谈内容：获取预约诊疗服务信息的途径；预约 挂号方式；预约医师出诊时间变动 信息获取方式；就诊感受(2.1.2.1„)4.单位与挂钩合作基层医疗机构开展预约转诊服务 的规定、程序和具体落实措施；相关培训和指导 工作方案及执行情况(2.1.3.1„)医院服务管理 实地访视：
1.预约服务台/窗口(2.1.1.1„)2.专家、专科和普通门诊诊室(2.1.1.1„)3.门诊大厅、候预区域及设置预约诊疗服务相关信息 公示/查询设施区域(2.1.2.1„)4.信息化预约管理平台设置部门(2.1.2.1„)5.负责统一预约管理和协调工作职能部门与信息化预约 管理平台设置部门（2.1.2.1„)6.基于数据统计有关、分析和对比的工作总结、改进与 评估资料与实际成效]（2.1.2.1„)医院服务管理 抽查考核：
依据医院提供的预约诊疗服务的规定运用至少2种形式 实际预约，如：电话、网络、现场等
门诊实行分时段预约，出院患者实行中长期预约(2.1.1.1„)质量与安全管理组织 医院质量与安全管理委员会;1.有健全的质量管理体系、体现院长是第一责任人（4.1.1.1„）
2.医院质量与安全管理委员会人员构成名单、岗位职责（4.1.1.1„）
3.医院质量与安全管理委员会开展工作有记录（4.1.1.1„）
4.设置独立的质量与安全管理部门，人员分工体现决策、管理、执行三个层次（4.1.1.1„）各质量相关委员会：
1.各质量相关委员会组织构架（包括伦理委员会、药事管理与 药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量与安全管理委员会、医学装备委员会等）（4.1.1.1„）
2.各质量相关委员会人员构成名单、岗位职责（4.1.1.1„）
3.各质量相关委员会会议记录、工作记录（4.1.1.1„）4.访谈各质量相关委员会负责人，了解医院质控工作开展情况（4.1.1.1„）
质量与安全管理组织质量与安全管理组织 质量管理部门: 1.医院科室设置构架，需有独立的质量管理部门（质控办）(4.1.1.1„)2.质量管理部门人员构成名单、岗位职责(4.1.1.1„)3.全员质量与安全培训计划和实施情况（4.2.6.1„）
4.访谈医院质量与安全管理部门负责人，了解医院质控 工作体系与多部门协调机 制，以及质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷监控等方面体现决策、控制 与执行的三个层次(4.1.1.1„)各职能部门: 1.各职能部门质量安全管理人员名单、岗位职责(4.1.1.2„)2.各职能部门质量与安全管理工作计划、考核方案(4.1.1.2„)3.各职能部门日常监控指标、重点部门、关键环节检查记录（4.1.1.2„）
4.各职能部门定期监控分析报告（4.1.1.2„）
5.访谈各职能部门负责人，了解各部门质量管理工作开展情况，多部门协调机制，以及质量与安全指标、风险数据、重大 质量缺陷监控等方面体现决策、控制与执行情况（4.1.1.2„）
质量与安全管理组织质量与安全管理组织 科室质量与安全管理小组: 1.临床医技科室质量与安全管理小组构架(4.1.1.3„)2.临床医技科室质量安全管理工作制度、质控方案、工作 记录(4.1.1.3„)3.质量与安全管理小组各级人员岗位职责（4.1.1.3„）4.各科室定期进行质量安全管理自查、分析，并有记录(4.1.1.3„)5.各科室建立质量安全数据库，定期收集、分析质量安全 管理数据，并书写报告(4.1.1.3„、4.2.7.1„)6.各科室定期召开科室质量安全管理会议，提出改进措施(4.1.1.3„)7.访谈科室医护人员，了解科室质量安全管理工作的普及 程度(4.1.1.3„)预约诊疗服务 — 预约制度及流程 制度齐全，流程合理
明确预约管理部门
专人和相应设施
工作制度 公开信息
统计预约就诊比例
询问医患双方知晓程度
计算机管理平台 预约诊疗服务 — 出诊管理 规范医师出诊，减少双方失约
医师出诊规定
医师是否爽约
出诊时间变动公告
停诊
预约患者管理
优化门诊流程 — 门诊布局结构和流程 优化门诊布局结构和流程
门诊布局合理
（整洁卫生，标识清楚，重点是病人是否方便、是否符合医院感染 管理要求）
就诊流程合理（窗口设置、排队情况、是否围观、叫号系统）
分层挂号收费
秩序良好（侯诊与就诊区有序、安静、不拥挤）
缩短患者等候时间
便民措施
优化门诊流程 — 公开出诊信息 公开出诊信息，提供咨询服务 多种形式公开医疗信息 医务人员按时开诊 接受患者询问 指导患者就诊 出诊情况分析和改进
优化门诊流程 — 合理调配医疗资源 根据门诊患者流量，合理调配医疗资源 门诊流量监测
调配医疗资源方案
协调机制
退号管理（方法、流程）优化门诊流程 — 便民服务 落实各项便民服务措施
开放节假日及双休日门诊
减少就医和付费环节
优化门诊流程，增加便民措施，开展志愿服务活动 优化门诊流程，增加便民措施 门诊流程合理，缩短候诊时间 诊疗信息渠道畅通，提供咨询服务 节假日门诊，方便患者就医
门诊设导诊员，便民服务措施落实到位 医疗服务可及、连贯 开展“志愿服务在医院”活动
建立适宜的医疗服务环境与服务流程，为患者 提供“便捷、舒适、温馨”的连贯的医疗服务 改善住院、转院、转科服务流程 改善住院、转院、转科、出院服务流程
有入院、转院、转科制度和流程，确保患者交接安全 有便捷的急诊收入院制度（优先）出院时对患者进行康复指导与随访
对医疗服务流程连贯性定期督导，有改进措施 入院出院、转院转科制度能确保患者获得连贯和 安全的医疗服务，医务人员应知晓并遵循，保证患者 信息交接正确 完善急诊服务
合理配置急诊人力资源
加强急诊分诊
落实首诊负责制
急诊分区救治
“绿色通道”畅通
完善急诊服务 — 合理配置急诊人力资源 合理配置急诊人力资源，保证抢救能力 急诊24小时开放 实行分专科急诊 通讯、呼叫系统通畅 突发事件处置方案
完善急诊服务 — 加强急诊分诊
加强急诊分诊，及时救治急危重症患者
流程合理，标志灯光醒目，救护车道通畅
急诊分诊制度
保证危重病人救治
急诊优先（付费、检验、影像、取药）完善急诊服务 — 落实首诊负责制 急诊、急救转接服务 执行首诊负责制度
与急救中心建立联动协调机制（车辆、人员、急救设备）急诊转接服务 转送急危重症患者 急救过程开展质量评价
完善急诊服务 — “绿色通道”畅通 建立重点病种的急诊服务流程与规范
危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，流程顺畅
重点病种的抢救绿色通道
（急性创伤、急性心肌梗死、急性颅脑损伤、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性脑卒中等抢救程序）
协调危重患者诊疗过程 危重患者先救治后结算机制
改进住院流程 — 加强转诊、转科患者交接 加强转诊、转科患者交接，提供连续医疗服务 制定明确的转科或转院流程（访谈医务人员）转诊、转科前的告知 转诊前的联系 转诊时的交接
对交接制度与流程的检查与评估 改进住院流程 — 出院患者健康教育和随访 加强出院患者健康教育和随访预约管理 健康教育相关制度 出院患者随访、预约管理 医务人员熟知出院管理相关制度
患者或家属能知晓出院后医疗、护理和康复措施出院 患者随访率 维护患者的合法权益
履行告知义务
医务人员的培训
实验性临床医疗应严格遵守有关规定
保护患者的隐私权 维护患者的合法权益 — 履行告知义务 履行告知义务，尊重患者选择权
制定维护患者知情权利的制度
患者有知情权利，有选择医疗措施、医用材料的权利
特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行 有监督机制保障告知义务的落实 维护患者的合法权益 — 保护患者的隐私权 保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰
医务人员了解并尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰
知晓并遵守保护患者隐私的相关规定
定期培训教育
制定保护患者隐私、尊重患者民族风俗和宗教信仰的措施 并组织实施（如饮食、生活习惯等）投诉管理
明确投诉部门及流程
公布投诉地点及联系方式
投诉管理与整改
建立健全投诉档案
一、严格执行查对制度，准确识别患者身份 【目的】
确保正确的治疗、操作、检查实施于正确的患者 【落实点】 对患者施行唯一标识（医保卡、新农合卡、身份证）管理 ★严格执行查对制度，应同时使用2种方法核对 ★完善关键流程的患者识别措施，健全交接制度 ★使用“腕带”作为辨识患者的有效手段
二、建立医务人员之间有效沟通程序,正确执行医嘱 【目的】
确保在紧急、特殊情况下对患者作出正确的处置 【落实点】
在常规诊疗活动中，医师是以书面形式下达医嘱
★在重症患者实施紧急抢救时，可以口头方式下达临时医嘱，对 医师下达的口头医嘱，护士应完整复述以获得确认，经双人核查 后执行，事后再及时补记
三、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误 【目的】
确保手术患者、手术部位、手术术式正确 【落实点】
★制定 “手术安全核查” “手术风险评估”制度与 工作流程
(手术医师、麻醉师、巡回护士共同实施再次核对)★制定“手术部位识别标示制度”与可执行工作流程 针对：双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术
六、建立临床“危急值”报告制度 【目的】
使急危重症患者能得到及时的救治 【落实点】
★ 建立临床“危急值”报告制度与可执行工作流程 ★ 建立医院“危急值”项目，包括： * 临床实验室 ：
（血钙、血钾、血糖、血气、肌酐、尿素氮、心肌酶谱等指标等）* 病理 * 医学影像部门
* 电生理检查与内窥镜 * 血药浓度监测
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防范与减少患者压疮发生 【目的】
降低患者跌倒/坠床、压疮的风险，减少跌倒/坠床、压疮的发生 【落实点】
★ 建立患者跌倒/坠床、压疮管理的相关制度、预案和 处理流程
★ 对有跌倒/坠床风险的患者（如儿童、老年人、神志不清等患者），使用警示标识和防范措施制订 压疮诊疗及护理规范
九、主动报告医疗安全（不良）事件 【目的】
积极倡导、鼓励医护人员主动报告的意识 【落实点】
★ 制定“医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的” 制度、逐级上报的流程
★ 制定“鼓励医务人员主动报告医疗安全（不良）事件” 的激励措施（提倡不以惩罚为手段）
十、鼓励患者参与医疗安全活动 【目的】 尊重患者的权益 【落实点】
★ 为患者及其家属提供针对性的疾病与健康知识，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择，主动 邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术 部位确认、药物使用等
一、依法执业
• 按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院
• 遵章守法，规范执业（★）• 开展法律法规教育
• 卫生技术人员全部具有执业资格（★）• 医疗机构校验 • 规章制度和岗位职责 医院管理
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 • 落实三重一大
• 医院管理组织机构设置合理，有明确的岗位职责和 决策执行机制，实行管理问责制 • 有全院性工作制度和流程 • 效能建设，实行目标管理责任制 • 建立恰当的信息传达和沟通协调机制
• 工作人员定期参加管理技能培训，掌握管理技能 • 建立医院运行与医疗业务指标体系 医院管理
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展 目标和中长期发展规划 • 明确医院的功能任务与目标 • 制定医院中长期规划与计划 • 医院总体发展建设规划
• 医院建筑符合国家建设标准和消防规范 医院管理
七、医德医风管理 医德医风管理的组织体系 • 医德医风建设的制度 • 医院文化建设 医院管理
八、后勤保障管理
• 后勤保障管理组织机构健全、规章制度完善与人员岗位职责 明确 • 水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要（★）• 物流供应系统满足医院需要 • 医院膳食服务
• 有突发食品安全事件应急预案
• 建立健全医疗废物和污水处理管理制度、岗位职责，工作人 员的安全防护符合规定 • 安全保卫组织健全
• 消防安全管理（★）特种设备管理 危险品管理 • 技术人员持证上岗，按技术操作规程工作 • 环境卫生和无烟医院
• 对外包服务质量与安全实施监督管理 医院管理医院管理 — 目标
• 致力于为患者、家属、员工及来访者提供 安全及功能齐备的支持设施 — 降低风险和危害 — 防止事故和伤害 — 保持环境安全 检查范围：包括服务和非服务区域 • 一般安全管理
医院内的建筑、地面和设备对患者、员工和来访者不会造成 危害或风险 • 治安管理
保护财产免受损失、破坏，及避免未经许可的闲人闯入或滥 用设备 • 有害物质管理
严格管理放射性物质和其他有害物质的处理、储存和使用，有害废弃物要安全处置
医院管理 — 检查范围医院管理 — 检查范围 • 紧急事件管理
针对流行病、各种灾难和其他紧急情况作出应急预案，并且是切实可行 • 消防安全管理
保护财产和人员免受烟、火的危害 • 医疗设备管理
正确地选择、维护和使用设备，降低有关风险 • 公用设施管理
认真维护水、电和其他公用设施，降低运行故障的风险
现场检查：
抓住一个细节，连续追问，一环紧扣一环，从中发 现问题
资料检查：
查阅文档、制度、流程；
监控数据、改进方法、风险评估和培训演练 制度修订和流程改进要有记录 风险评估强调整改和针对性改进措施 医院管理 — 检查范围
无论是“个案追踪访查、系统追踪访查、设施管理与安全访查、不确定访查”都不会仅针对一方面进行专项的访查
所有的访查都是广泛的、各章节内容相互穿插的访查
例如：
• 医院管理评审员在药库不仅检查设施安全，还检查 药品的存放，低温储藏药品储存和精神类药品的管 制等的相关内容 医院管理 — 检查范围
九、医学装备管理
《医疗卫生机构医学装备管理办法》（2010.3.24）
医学装备管理部门
技术队伍，人员配置
工作制度、职责和工作流程
大型医学装备配置
大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析 医疗器械临床使用安全控制与风险管理
设备使用人员的操作培训
装备完好，保障应急
用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态（★）
耗材管理
科室质量管理 医院管理
十、院务公开管理
《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》 管理部门、工作制度与程序、内容、方式
医院内部开展院务公开工作
职工行使民主权利，积极参与院务公开 医院管理
十一、医院社会评价
定期收集院内、外对医院服务的意见和建议
实施社会评价活动
建立社会评价质量控制体系与数据库
开展第三方社会调查与评价 医院管理医院管理 — 关注点 1.关注设施安全管理是否符合法律法规 2.关注对患者和员工的安全防护 3.关注计划中的工作确实被正确的开展 4.关注质量持续改进
5.关注院内管理与医疗、护理各团队之间的相互协作 6.关注医院质量与安全管理的领导层级和组织架构，不同 专业的委员会之间的信息共享和相互合作 达到质量常态： • 任何时候一样 • 任何岗位一样 • 任何人员一样 • 检查和不检查一样 — 形成规律惯性运转 — 形成制度人人遵守 结束语
通过医院评审评价：
重在 建立质量管理体系
重在 建立持续质量改进
重在 建立医院质量文化
把“要求”“标准”细化成可执行的流程和程序 把目标转化为医院管理的行动和员工的行为
医院评审评价不是评优，而是评质量保障程度，没有最好只有更好，新一轮医院评审让我们共同努力！__
第五篇：POS机操作指南及详细步骤
POS机操作指南
一、准备了阶段 开机：
按“开/关”键约2秒钟后，开机 签到 操作员号：01 密码0000 POS机自动拨号约十几秒钟时间，提示签到成功
二、刷卡消费
1、选择“
1、消费”，然后刷银行卡，成功后，屏幕显示银行卡号码，请认真核对！无误后，按“确认”键。
屏幕提示输入本次消费金额：最小单位为“分”，如100元，则按10000，屏幕自动显示100.00，如1234.56元，则输入123456，屏幕自动显示1234.56元,如输入错误请按“清除”键清除。
2、金额正确无误后，按“确认”键，接下来，客户需要在“密码键盘”上输入银行卡密码，同时，其他人员不要观看客户输入密码过程，提请客户在输入密码时注意保密。
3、扣划成功后，POS自动打印一式两联交易清单，其中第一联（商户存根联）即第一张清单一定需要客户签字确认，作为与银行对账依据。第二联清单（持卡人存根联）交客户保存。注意事项：
1、刷卡前，确认POS机能够正常工作，打印纸安装正确，能正常走纸。
2、认真核对客户银行卡号码与屏幕显示的是否一致。如发现不一致或其他异常现象，拒绝继续刷卡交易。
3、刷卡成功后，一定打印两联清单，其中第一张一定要客户签字确认，并保管好，原则上要求保管2年时间。
4、如客户银行卡金额不足，屏幕提示交易失败，此时系统不扣划账上金额，提请客户用现金交易或其他方式交易。
三、消费撤销操作
如果发现打印出的清单资金有误，比如需要扣1000元，实际扣了1200元，则需要做“
2、撤销”操作
步骤：
1、按“
2、撤销”，2、屏幕提示输入主管密码“123456”
3、屏幕提示输入“原凭证号码”，（原凭证号码请在刚刚打印的清单上查找，如“凭证号000001”字样）此时，输入号码为000001
2、输入完成后，屏幕显示需要撤销的银行卡部分卡号和撤销的金额，核对无误后，按“确认”键。
3、POS机提示继续刷卡，然后客户仍需要输入银行卡密码。系统自动撤销全部金额，“如1200.00元”核对无误后，自动打印出一式两联清单，如上所述，第一联客户确认签字后，保存。第二联交客户持有。
4、完成上述操作，则客户消费的金额全部撤销，如果仍需要刷卡消费，请重新操作。
注意事项：
1、撤销操作，必须正确输入原凭证号。
2、必须有主管授权，建议主管密码有贵公司（单位）主要负责人保管。
3、主管授权输入密码时，必须认真核对交易的真实性，确认是否要撤销。
四、修改密码操作 POS机提供操作人员和主管密码修改功能 操作步骤：
1、POS机签到后，选择“7，管理”操作，“
4、柜员” “
1、主管改密” 输入原密码如“123456” “输入新密码”2次。普通操作员密码修改类似上述。
五、银行卡余额查询
选择“8其他” “
4、余额查询”，根据屏幕提示，刷银行卡，客户在密码键盘上输入密码后，系统将自动查询卡余额，并显示在密码键盘上，提请客户注意查看。
六、拒绝非法、恶意套现交易
POS机刷卡交易需要有真实的交易，有关法律规定严禁在POS机上进行无真实交易的刷卡、非法及恶意套现。
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