沭阳协和康复医院制度

第一篇：沭阳协和康复医院制度

沭阳协和康复医院制度汇编

二零一四年一月一日

劳动用工管理制度

为进一步规范劳动用工管理，建立科学的用工管理体制，充分合理配备人员，真正做到“人尽其才、才尽其用”，彻底杜绝“拉关系”、“走后门”、“裙带风”等不良现象，本着公开、平等、竞争、择优的劳动用工原则，经院委会研究决定，特制定本制度。

一、指导思想

依据《中华人民共和国劳动法》及医院相关规定要求，进一步规范本院劳动用工行为，稳定职工队伍，提高职工素质，改善管理水平，切实维护职工合法权益，有效促进医院安全、稳定、高效发展。

二、招聘条件

1、聘用员工以学识、品德、能力、经验、体格适合于职务或工作者为原则，年龄在18—45周岁之间，特殊人才须经董事长审核后方可录用。

2、招聘科室管理人员要求具备大专以上学历；招聘医技人员要求具备本科以上学历及有相应资格证，招聘护理人员要求具备大专以上学历及有相应资格证，招聘管理人员要求从事管理工作不得少于2年，经验丰富、业务熟练者优先录用。

3、不符合上述条件或有下列情节之一者本院不予聘用：

⑴身体不健康，有传染病，癫痫病、职业病等病情或其它不适合从事医院工作病情者；

⑵因品性恶劣，被公、民营机构开除者；

⑶被剥夺公民权利者；

⑷被通缉人员，从事非法组织者；

⑸吸食毒品，参与赌博活动者。

三、招聘程序

1、各用人科室需招聘人员应按照本医院定岗定员标准制定招聘计划，并经医院董事长批准后由办公室统一发布招聘信息。如因工作需要，确需调整编制人数时，必须由各科室填写《沭阳协和康复医院调整定员、定编审批表》（附表1）经医院分管院长审核，并报董事长批准。

2、应聘人员报名时，须填写《沭阳协和康复医院人才招聘报名考核表》（附表2），同时提交相关证件(如身份证、学历证书、职称证等)原件、2寸免冠照1张，由相关科室组织考试、操作、面试等。考核通过人员名单呈报医院董事长审批后，组织体检，体检合格的新聘人员由相关科室组织岗前培训。

3、新聘人员经过岗前培训后，填写《沭阳协和康复医院职工基本信息登记表》（附表3），由办公室统一出具《沭阳协和康复医院通知单》（附表4）分配新聘人员到相关科室报到。新聘人员在三个月试用期满结束后填写《沭阳协和康复医院试用期人员考核鉴定审批表》（附表5），考核合格、业务能力优秀者，能胜任工作岗位的可提前结束试用期；在试用期内不能胜任本职工作的，即终止试用予以辞退。通过试用期予以正式录用的人员，由办公室办理劳动合同签订手续，在双方平等自愿的前提下签订《劳动合同》（附表6）（在本院办理），逾期不签者，视为自动弃聘。新聘员工劳动合同期限一般为一年，合同到期后双方可根据实际情况重新进行签定或解除劳动关系。

4、各相关科室必须严格执行上述规定，规范招聘程序，如违反规定私自招聘员工并安置就业,经查属实除不予计算当事人出勤工资外，相关损失由该科室责任人进行赔偿，同时予以相关责任人经济处罚和行政处罚。

5、新聘人员从报名到上岗要履行相关手续，未办理手续人员涉及科室不予接受。

五、员工请销假规定

1、请假期限标准 ：直系亲属，即相互之间有一脉相承的血缘关系的上下各代亲属，如父母与子女、外祖父与外孙子女等。供养亲属是指由工亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属，包括该职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹等。因此，供养亲属一定是直系亲属，而直系亲属未必一定是供养亲属。

（1）事假：一年内员工事假累计不得超过30天。

（2）婚假：标准为3天。

（3）丧假：标准为3天。

（4）产假：标准为90天，违反计划生育和医院相关规定，不享受产假。

（5）病休假按公司和医院有关规定执行。

2、请假程序：

员工因事需请假时，需提前履行书面请假手续，填写《沭阳协和康复医院员工请假条》（附表7），领导签批后，由办公室办理回执手续，请假人员须办理好分管业务的交接工作，方可离岗。因特殊情况未能提前办理请假手续需电话请示科室负责人，并由负责人指定专人代办相关手续。具体准假权限如下：

（1）院级领导请假必须由董事长批准。

（2）中层干部请假由分管院长审核后报院长或董事长批准。（3）科室人员请假3天以内（＜3天）由科室负责人签字批准；3天（≥3天）以上7天以内（≤7天）须分管院长签字批准；7天以上15天以内（≤15天）的由分管院长审核后报院长批准，15天以上报董事长批准。

3、凡规定假期到期后3天内既未到医院上班，也未办理续假手续的一律按矿工处理。

4、请假期间一律不予计算出勤工资。请事假的按天计算扣除其工资；病假按天计算扣除其50%工资；产假、丧假按天计算扣除其岗位津贴。

5、（医、技、护）新聘人员的工资由执行院长核定，交董事长审批；（行管后勤）新聘人员的工资由董事长核批。新招聘人员试用期结束后各职能科室将（附表5）报交办公室，由办公室存档。

6、各科室在每月5日前填写《考勤表》（附表7）报医院办公室，由办公室根据《沭阳协和康复医院员工请假条》（附表8）、《进修协议》（附表9）、《离院人员财物交接一览表》（附表10）等相关资料综合出具工资单报财务科。

六、人事调动与劳动关系解除

1、员工辞职需提前一个月向科室提交辞职报告申请，经分管部门同意后报医院批准。待批准后填写《离院人员财物交接一览表》办理好工作、财物等交接事项。办公室根据辞职报告的批件和《离院人员财物交接一览表》等材料向财务科出具工资变更通知。员工未批准擅自离岗，一律作旷工论处。

2、员工在本院内调动工作，由本人到医院办公室领填《沭阳协和康复医院员工转岗申请审批表》（附表11）依次按要求填写，签字审核并报医院审批后到院办公室办理调动手续。

3、不同工种调动及特殊工种调动，必须由分管部门对其进行岗前培训，经培训、考试合格后方可到办公室办理调动手续。

沭阳协和康复医院关于一次申告待岗制度的

实施细则

各科室：

为了进一步强化“以病人为中心”的服务意识，规范服务行为，提高服务质量，纠正行业不正之风，促进医院健康发展。根据市、县卫生局相关要求，结合医院实际，经院委会研究决定，在我院实施一次申告待岗制度，具体细则如下：

一、指导思想

坚持以病人为中心，社会满意为目标，通过本制度的实施，进一步端正服务思想，增强服务意识，改善服务态度，提高服务质量，规范服务行为，促进行风、职业道德建设，树立行业新形象，提高社会综合满意度，更好地为人民健康服务。

二、实施对象及范围

实施对象：本院全体职工。

实施范围：本院职工因病员、病员家属、服务对象、社会各界、本系统或本单位内申告，以及各类检查考核有下列问题之一，经查实后实行待岗处理。

1、态度生硬，用语不规范，与服务对象及其家属发生争吵，经查实责任在服务方的；

2、不实行首科首诊负责制，拒绝回答问题，服务态度冷、硬、顶、推、拖、不接诊病人，延误病人抢救治疗的；

3、不遵守劳动纪律，经查实一周内迟到早退三次以上，或一次迟到早退一小时以上；未请假擅离工作岗位，造成不良影响或一定后果的；

4、利用工作之便，以医（技）谋私、以权谋私，收受病家钱物的，要求请吃和索拿卡要的；

5、在业务往来、基建项目、药品、器械等物资购销过程中收受回扣、好处费的。

6、不按规定出诊、转诊，将本院能够检查、治疗的病人，私自介绍到其它医院收取报酬的；

7、未经本院批准，擅自搞业余、兼职服务，动用单位设备器材、医疗用品为科室或个人谋取私利的；

8、私自向病人、病人家属和服务对象出售药品、疫苗和其它物品的；

9、弄虚作假、违反规定出具与病情不符合的诊断证明的；

10、违反计划生育政策规定、弄虚作假、私自接生、做胎儿性别鉴定的；

11、工作不负责任、发生责任性或技术性事故，并给单位造成一定经济损失的；

12、缺乏本职工作能力，不能履行岗位职责的；

13、行政后勤人员办事拖拉扯皮，服务不及时、不到位，影响一线医疗工作的；

14、不执行单位规章制度，不服从组织分配和领导安排，无端或放任家属、亲友纠缠、谩骂领导和同事的；

15、工作失职或违反医院医疗制度和操作常规，造成单位一定经济损失和不良影响的；

16、因发错药品且态度不好，并与病人或其家属争吵，造成不良影响或严重后果的；

17、不按制度规定私自退票据，或错记、漏收，甚至在记账中弄虚作假，造成不良影响或经济损失的；

18、上班时间或在工作场所，与同事之间吵骂、打架，有损医院和个人形象的；

19、值班医师在患者病情危重时，由当班护士、陪护家属或其他人员传呼，无故不及时到位，影响抢救治疗的；

20、其他有损单位、职业形象和信誉行为的。三、一次申告待岗的程序和办法

1、职工发生上述问题，有关科室或院级领导接到申告后，要立即组织调查核实取证，确认申告事实存在的，经院委会集体研究，按《一次申告待岗制度》实施细则的相关条款执行。

2、科室负责人受到申告，由院部调查处理。管理人员待岗后，经教育培训考核合格后可重新上岗，也可调离管理岗位另行安排工作。

3、职工受到一次申告处理，待岗30天，原则上在原单位接受学习教育，对自己的问题作出书面检查，并服从安排的其它工作。

4、待岗最长期限为3个月，待岗期间只发基本生活费。职工一年内受到一次待岗处理，年终考核评比不得评为优秀；如果一年内受到两次待岗处理，可进行院内转岗，情节严重、态度恶劣的可安排下岗（解聘）。

5、一次申告待岗制度与医院已有的规章制度同时执行；职工受到申告其发生的问题，除实行待岗处理外，视情节轻重给予党纪、政纪处分和经济处罚。

6、本实施细则自二0一四年一月十日起执行。

沭阳协和康复医院 二0一四年一月十日

第二篇：盐城协和康复医院为盐城首家慈善医院

盐城协和康复医院为盐城首家慈善医院

扶贫济困、治病救人。保证以优质的服务、优惠的收费，优先为盐城市“低保”、“低收入”人员提供门诊和住院医疗服务，设立“慈善门诊”和“慈善病房”服务通道，及时为真正需要帮助的贫困患者提供医疗救助。并同时为其他广大市民提供医疗服务。

一、什么是盐城协和慈善助医基金

由盐城市慈善总会、盐城协和医院共同发起设立的慈善助医基金。慈善医院成立后，盐城协和医院十年内向盐城市慈善总会捐赠350万元（每年不少于35万元），贫困患者在定点医院就医时可享受医疗费用减免或全额免费医疗救助。

二、协和慈善助医基金如何使用

盐城协和慈善助医基金350万元专用于助医助困等慈善医疗救助帮扶行动。今后我市弱势低收入群体中得病患者，只要符合有关规定，可持市慈善总会印发的慈善医疗救助卡（一户一卡）或本人低保证在“盐城市协和慈善医院”就医所产生的门诊检查、治疗、住院手术费用均可申请到慈善医疗救助。特困家庭的患者可申请全额免费的医疗救助。

三、救助对象

1、低保、低收入、贫困家庭的患者；

2、民政部门供养的五保对象、孤残人员等；

3、长期患有慢性疾病、重大疾病、疑难病症或在其他医院久治不愈的病例；

4、在校学生、教师及其家属；劳模；军人及军人家属、失业人员等；

5、其他需要医疗救助特殊患者；

6、每年在基金中列支部分资金专门对一些特别困难的患者进行重点医疗救助，救助金

额在5000元以内，名额为10名，救助对象由慈善总会与医院共同确定。

（注：以上符合救助对象的患者均须提供低保和贫困职工证明。）

四、救助病种

盐城协和医院诊疗范围内所有病种。

八、救助标准

依托盐城市协和慈善医院的医疗设备资源、市慈善总会助医基金，通过政府医疗保险报销、医院减免（补助）、慈善总会资助、患者承担余额的救助办法，对全市申请救助且符合救助条件的贫困患者进行帮扶救助。

1）门诊治疗个人付费部分（医保、新农合等报销以外的部分），可享受：免收挂号费、诊疗费，检查费（院外检查项目除外）、治疗费减免20%，药品费减免10%；

2）住院治疗个人付费部分（医保、新农合等报销以外的部分），可享受；检查费（院外检查项目除外），治疗费减免20%，药品费减免10%；

3）凡低保对象、民政供养对象，在上述救助标准基础上还可适当提高5-10%比例；

4）特困家庭的患者可申请全额免费得医疗救助。

以上救助资金均在“协和慈善助医基金”中列支。

九、救助流程

1、患者（或者委托代理人）在盐城市协和慈善医院导医台领取并填写“盐城协和助医慈善基金申请表”；

2、患者的申请表格经主治医生确认，报院慈善救助办公室审批，并领取慈善就医卡；

3、出院结算时，出示慈善就医卡、审批表，按应救助的金额直接在总费用内减免；

4、每月上旬，盐城协和医院将上月度的救助资料汇总，报盐城市慈善总会审核，并领取本月度的“协和助医慈善基金”，以方便广大病患者。

第三篇：康复医院临床护理制度

康复医院 临床护理制度

2017年9月26日 目录

目录.............................................................................................2 护理质量管理委员会工作制度................................................3 护理质量持续改进管理制度....................................................3 护理部工作制度........................................................................7 护理人员执业准入制度............................................................8 病区抢救车管理办法..............................................................10 护理查房制度..........................................................................11 病例讨论制度..........................................................................12 护理会诊制度..........................................................................14 患者身份识别制度..................................................................15 查对制度..................................................................................16 护理不良事件主动报告与管理办法......................................17 患者坠床/跌倒防范管理制度.................................................19 患者坠床与跌倒报告及伤情认定制度..................................21 压疮风险评估、报告与管理制度..........................................22 应用保护性约束管理制度......................................................23 病房管理制度..........................................................................24 探视、陪护制度......................................................................31 分级护理制度..........................................................................32

护理质量管理委员会工作制度

1、成立由分管护理副院长、护理部主任（副主任）、科护士长、护士长组成的护理质量管理组织，负责全面督导、检查。

2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3、质量管理组织成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4、实行护理部、科护士长、科室三级网络质量管理，科室质检小组每周至少检查一次，各护理质控小组每月检查一次，护理部每季度检查一次，并有记录。

5、将质量检查结果及时反馈给当事人，并以护理质量改进记录表的形式反馈给相应科室。

6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进记录表的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。

护理质量持续改进管理制度

为加强护理管理的内涵建设，提升护理服务品质，保障护理工作的连续性、规范性、安全性和对医疗的直接支持作用，特制订护理质量持续改进管理办法。

一、护理质量管理

1、目标、患者和家属对护理服务满意度≥90%

2、基础护理、专科护理、危重患者护理合格率≥95%（85分合格）

3、护理基础、专科理论考核合格率≥90%

4、护理技术操作合格率≥90%（85分合格）

5、护理文书书写合格率≥95%（90分合格）

6、健康教育覆盖率100%，患者健康教育知晓率≥60%

7、病区管理合格率≥90%

8、急救物品完好率100%

9、病区毒、床、精神药品管理合格率≥100%

10、无菌物品灭菌合格率100%

11、一人一针一管执行率100%

12、年护理严重差错发生率≤0.2%

13、年护理一般差错发生率≤0.4%

14、年护理事故发生率0

15、院内压疮发生率0

16、各项护理规章制度完善

二、护理质量持续改进办法

护理质量持续改进引入“追踪方法学”以聚团队共识与默契，改善团队沟通与协作模式，降低护理风险，持续提升护理质量与病人满意度，保证护理质量和病人安全。

1、健全护理质量管理体系，实行目标管理责任制，层级负责，职责明确。

（1）实施目标管理，将医院护理部的质量管理整体目标转化成各护理单元及护士的工作目标，完善护理质量评价标准，高度重视基础护理、专科护理效果评价，重高护理行为的评价，保证护理质量持续改进。

（2）每季度由护理部召开“护理质量分析会”，进行护理质量分析、评价、制定整改方案。

（3）按照《病历书写基本规范》完善护理文件书写标准及质量考核标准，建全质量可追机机制。

（4）进一步健全护理工作制度，护士的岗位职责、护理常规、护理技术操作规程、工作规范、工作质量标准、考核标准，采取护理质量讲评，护理质量分析会，等方式让全体护士知晓护理服务理念、并定期考核落实情况。

（5）各科室针对专科护理工作潜在不安全因素制定、完善突发事件的应急预案，确保护理安全。

2、强化培训、提高全员参与护理质量持续改进意识。

（1）加强对护理人员卫生法律法规的学习，认真贯彻落实《查对制度》、《消毒隔离制度》等有关规定。

（2）培养护理人员树立集成意识，自觉维护医院及科室的利益，牢固树立以质量求发展的服务意识，鼓励护理人员全员护理质量管理，使病人对护理工作的意识和建设能得到及时的反馈，病人的投诉得到及时有效的处理，充分体现以人为本的护理工作宗旨。

3、充分发挥三级护理管理职责，运用PDCA循环，围绕护理核心制度对各护理单元进行护理质量评价，抓好质量策划、质量控制和质量改进三个关键过程，实行护理质量与护理安全责任制和责任追究制。（1）护理部每周安排护士长查夜，重点巡查护士岗位职责、规章制度的落实情况，解决护理工作疑难问题，临时调配护理人员，指导或参与危重患者的抢救并做好值班记录。

（2）护理部每月组织对全院各护理单元护理质量、优质护理服务开展情况进行监督、检查、评价，并及时、准确完成信息通报工作。（3）每月组织1～2次“护理行政查房”针对“优质护理服务、病区管理、护士岗位职责”等各项护理管理工作进行检查、督促、落实。（4）节假日和双休日组织护士长对全院各病区进行巡查，检查各科室班人员安排是否合理，护士工作状态和规章制度的落实情况，指导危险患者护理，及时解决疑难问题。

（5）针对护理文书薄弱的科室，有重点、有针对性地运行护理文书督查指导”，规范护士的书写，提高护理文书的质量。

（6）注重环节质量管理，加强重点时段（午间、晚班、夜班、节假日、节前、工作繁忙时），重点患者（新入院、年老体弱、特殊检查、危重患者、突然发生病情变化、有自杀倾向患者）、重点护士（护理骨干、新招聘护士、遭遇生活事件的护士）的护理质量管理，运用科学手段持续改进护理质量，落实《护理安全管理工作方案》。（7）坚持每周2—3次下病房参加科室晨交班，指导督促各项制）针对护理文书薄弱的科室，有重点、有针对性地进行“运度、常规的落实，防微杜渐，把隐患消灭在萌芽阶段，确保医疗护理安全。（8）客观公正地评价各护理单元的护理质量水平，建立质量的数据反馈统计指标，使质量检查控制做到科学化、数据化，每月检查结果以《护理质量检查反馈表》书面形式反馈各个护理单元并由科室制定整改措施。

护理部工作制度

护理部是医院管理职能部门之一，负责护理质量安全、护理服务、护理人员继续教育、护理人力资源管理、护理信息、护理文化建设、护理教学和护理科研等工作。

一、护理部在业务副院长的领导下，实行护理部主任→护士长二级负责制。

二、护理部根据医院工作要点，结合临床医疗和护理工作实际，负责全院护理工作的规划、工作计划和重点工作的部署。

三、建立健全各项护理管理制度、质量标准、疾病护理常规、护理操作规范及各级护理人员岗位职责并督促落实。

四、进行护理质量控制工作。

五、督促落实以患者为中心的护理服务。

六、与人力资源部协作负责全院护理人力资源管理，包括人员的招聘、培训、晋升、调配、奖惩等有关事宜。

七、负责全院各级各类护理人员业务水平的提升，包括组织护理人员分层级培训及考核、组织护理查房与会诊，定期对护理人员进行岗位技术能力评价工作。

八、负责护理临床教学管理，包括教师的培养、整体教学计划的制定、落实及教学质量监控。

九、组织和领导护理科研及护理新技术的推广应用。

十、负责护理信息管理，保证护理人员获取及时有效的护理信息，推动护理工作信息化。

十一、负责护理文化建设，注重对护理人员的人文关怀，全面调动护理人员工作的积极性。

十二、组织召开相关工作会议，如护理部例会、（总）护士长例会、全院护士大会等。

护理人员执业准入制度

一、新入院护理人员须经严格岗前培训与考核，合格后方可上岗。

二、护理人员必须持护士执业证书并按规定注册，具备专业护理能力，方可独立从事临床护理工作。

三、参加科室及医院组织的培训与考核，考核合格，继续医学教育合格。

四、护理人员的资质（包括技术能力、服务品质、职业道德等）至少每3年重新认定一次。

五、急诊、重症医学科、血液透析等特殊岗位护理人员须符合相关准入条件。

（一）急诊专业护士准入条件

1．急诊专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格和2年以上急诊临床护理工作经验，具备一定的管理能力。

2．急诊专业护士必须为具有3年以上临床护理工作经验，经岗位培训合格的注册护士。定期接受急救知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。3．急诊专业护士应具备的知识与技能：(1)急诊护理工作内涵及流程，急诊分诊；(2)急诊科内的医院感染预防与控制原则；(3)常见危重症的急救护理；(4)创伤患者的急救护理；

(5)急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术；(6)急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理；(7)急诊患者心理护理要点及沟通技巧；

(8)突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理。

（二）重症医学专业护士准入条件

1.重症医学专业护士长必须具备中级以上专业技术职务任职资格，且在重症监护领域工作3年以上，具备一定的管理能力。

2．重症医学专业护士必须为接受过严格的专业理论和技术培训并考核合格的注册护士。定期接受重症医学相关知识、技能的再培训与考核，再培训间隔时间原则上不超过2年。3．重症医学专业护士应具备的知识与技能：

(1)掌握重症医学专业相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。具有较强的评判性思维能力；(2)掌握重症监护的专业技术：

输液泵的临床应用和护理，外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重症患者抢救配合技术等；(3)除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：

各系统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等。

（一）护士根据其条件向病区护理质量管理小组提出岗位准入资质申请。

（二）病区护理质量管理小组对其评价，提出审核意见，报医院护理质量管理委员审批。

（三）护理质量管理委员审批通过后通知病区及本人，方可独立值班。

病区抢救车管理办法

一、抢救车须由专人管理、各种药品、物品及数量按抢救需要配置，并定位放置。

二、抢救车放置位置固定，不得随意移动，各值班人员要熟练掌握抢 救车内备用药品、物品情况并熟练应用。

三、对抢救车任务重，抢救车使用频次多的病区（如：急诊科、监 护室），采用每班交接的方法进行管理，护士长每周检查一次抢救车的管理落实情况，并做好记录。

四、对于抢救任务相对较轻（普通病房）、抢救车使用频次较少的 病区，采用封条管理办法：

（一）在不改变抢救车结构、内容的情况下，用封条将抢救车的上盖、抽屉等相关位置进行粘贴、封存、注明封闭时间，并做醒目标识 “非抢救病人勿用”，由当班护士和管药责任护士两名护士签字。

（二）每周由专人检查抢救车封闭情况，封条是否处于完好状态，并记录签字。

（三）抢救急、危病人时，撕下封条取用物品。抢救结束后，及时 清理用物，做好补充。抢救车一旦开启使用后，应在抢救药品交接本 上注明开启人及开启时间，如夜间使用，及时记录，当班补充，由两人核对后贴上封条，注明封闭时间并签字，同时做好记录。

（四）在未使用的情况下，由专人负责，每班检查封条，每月月底同护士长（护士长不在班可指定专人贴）共同核对。

护理查房制度

（一）、行政查房

1、护理部主任每日巡视病房，查护士劳动纪律，病房秩序和护士岗位责任执行情况。

2、查无菌技术操作，消毒隔离、优质护理服务示范病区的执行情况，以危重护理、服务态度等为主要内容。

3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，记录查房结果，每月有检查汇总及持续改进反馈。

5、护士长总值班时参加夜查房，工作日晚至少巡视一次，双休日及节假日至少巡视两次，根据护理部要求，检查护士劳动纪律，病房秩序、护士岗位责任执行情况、护理管理制度的知晓度等。每班填写总值班记录，护理部每月将检查结果汇总给科室，科室有反馈及持续改进。

（二）、业务查房

1、各病区每年制定护理查房计划，按计划每月组织护理查房一次，护理查房要体现专科特色。

2、护理部每年制定护理查房计划，各科室根据护理部的护理查房计划，选择本科室的疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先将准备的护理查房资料送至护理部及各科室护士长，并通知查房时间、地点。

3、查房时由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、进行护理体检、告知诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

病例讨论制度

一、危重特殊病例讨论

1、临床科室应当选择适当的在院病例举行定期或不定期的护理病历讨论，一般每三个月一次，如有需要随时进行护理病历讨论。

2、特别是对典型或特殊的罕见病例，应组织全体护士并邀请医生参与讨论。

3、每次讨论前，必须事先做好各项准备工作，责任护士应将病历及有关材料加以整理，作出书面摘要，发给参加讨论的人员。

4、开会时，护士长或高资历专科护士责任解答有关疑难护理问题的提问，并提出分析整改意见。

5、制定好相应的护理计划，并跟踪观察，及时总结护理后的效果。

6、讨论内容应有详细的记录可查，整理后可以将部分重要内容摘要记录护理记录单上。

二、出院病例讨论：

1、临床科室应每季度举行一次出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

2、出院病例讨论会可以由护士长主持或分组由责任组长主持，主管病人的负责护士和实习护士或进修护士参加。

3、应对本月出院的病例依次进行审查，特别是对死亡、病危及特一级护理病例，更应重点进行审查：死亡病历必须进行讨论分析。（1）书写方法是否正确，内容有无错误或遗漏。（2）是否按规定顺序排列。（3）护理措施是否到位及时有效。（4）从中应吸取哪些经验教训。（5）今后需努力的方向。（6）新技术、新理论学习讨论会。

三、新技术、新业务的病例要求

1、对科室开展的医疗护理新业务必须事先进行讲课，由护士长，专科医生或专科护士主持，全科护士及相关人员参加，制定好相应护理方案与护理措施，护理要求等，并有记录。

2、及时修订新技术、新业务的病例书写标准，科室内进行学习培训。

3、护士长和护理文件书写质控员做好运行期间的文件书写督查工作，遇到问题及时讨论，修改。

护理会诊制度

（一）、专科护理会诊

1、由护理部组织，各科室护士长为骨干，组成“护理会诊组”，病区遇有本科室不能解决的护理问题时，在申请会诊前需要填写“护理会诊单”。

2、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

3、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

4、参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题认真进行准备，讨论时由责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

5、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

6、会诊结束后，由参加会诊护士长在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。

（二）、疑难病例护理会诊

1、病区收治疑难病例时，护士长应及时提出申请，由护理部组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，正确发现的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

2、对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。会诊结束后，由参加会诊护士长在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。

患者身份识别制度

1、在实施有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

2、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、住院号、性别、床号其中的两种方法确认患者身份。

3、完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。

4、对昏迷、神志不清、无自主能力，建立使用“腕带”作为患者识别标识制度。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。

5、填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

6、腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。

7、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。

8、加强对患者腕带使用情况的检查，各级护理质量控制组每月进行督导并有记录。

查对制度

1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。

2.执行医嘱时要严格进行“三查八对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。3.清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4.给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5.输血时要严格三查十二对制度，确保输血安全。

6.使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。

护理不良事件主动报告与管理办法

一、护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失等)等情况。

二、不良事件分级

（一）警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（三）未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

（四）隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。

三、护理不良事件报告流程

（一）发生护理不良事件后应在第一时间通知主管医师，配合医师及时采取相应处理措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理记录单上真实记录相关病情变化、处理及护理措施。

（二）护士长应及时了解情况，于24小时内电话上报护理部并及时在科室内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施，通过不良事件上报系统及时上报。

（三）各护理单元要有防范处理护理不良事件的预案，定期演练；建立登记本，及时据实登记。

（四）发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改销毁。

（五）护理部每月汇总工作中护士发生的各类风险事件，包括护理风险、医技、信息、药剂、检验、后勤等系统造成的风险事件，及时与相关部门沟通改进，避免和减少其它部门给护理工作增加的风险系数。

（六）护理部对严重不良事件组织各科护士长进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，有针对性地制定防范措施，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。对造成的不良影响做好有关善后工作。

四、管理

加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。

（一）对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。

（二）对于主动上报他人发生的不良事件的护理人员，应采取必要的保密措施，并给予200元/次奖励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者每次奖励100元。

（三）如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或不釆取积极有效措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以扣罚奖金或待岗、免职等处罚，并扣罚护士长当月津贴及奖金。

患者坠床/跌倒防范管理制度

1．加强安全意识，及时发现存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括：

（1）意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者；

（2）体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理且无专人看护患者；年老和婴幼儿无约束或无效约束患者；

（3）服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者。（4）病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等；（5）患者穿的鞋底易滑跌等；

2．对具有跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。

3．对有跌倒、坠床的危险因素的患者，需实施逐级上报和监控。4．加强病情观察及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录。5．各护理单元对已发生“患者坠床、跌倒”事件的，立即通知值班医生、科护士长，并向业务部、护理部汇报备案。6．按护理部标准，新病人入院时，对存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者，根据《住院病人意外事件危险因素评估表》进行评估，并采取相应预防措施。

7．护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者，及无陪伴3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护，床尾挂标识，并做好交班。

8．做好安全宣教工作，对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史（1 周内）；以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者，护士应告知其起床或行走时应由家属或护士（按铃呼叫护士）陪伴，如需沐浴必须在家属陪伴下进行。

9．给幼儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。10．必要时开启陪护证，先告知家属留院陪护。

11．做好入院宣教，告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外出检查有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。12．夜间应开启床头灯，保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品，以免影响人、车通行。工勤人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑”的警示牌。

12．中夜班加强巡视，必要时为病人准备床栏并拉起。

14．对服用特殊药物者（如安眠药、降糖药、降压药等），加强观察。15．一旦患者出现跌倒、坠床等事件，应及时通知医师，并遵医嘱落实各项治疗和护理。

患者坠床与跌倒报告及伤情认定制度

1患者发生跌倒或坠床事件后，护士应立即赴现场及时了解发生跌倒或坠床的经过，并在第一时间通知医生。

2.医生赶到现场后，护士应向医生详细描述事件的经过，并协助医生对患者进行救治及伤情的判断。

3.医生到场后应立即监测患者的血压、心率、呼吸、神志、意识等生命体征，并根据患者的伤情实施必要的体格检查，以便对其伤情做出初步的判断。

4.如病情许可，护士和医师可将病人移至病床/推车，并进行后续治疗及必要的辅助检查和检验。

5.当班护士立即通知患者家属，告知患者发生跌倒或坠床的经过、目前的伤情、治疗措施、预后等，并向家属做好解释工作。6.立即报告：

a)口头报告时间节点：发生或发现者立即（1小时内）报告科护士长或当班主管护士、相关医生、科主任；科护士长接报后立即（1小时内）将该事件报告护理部主任及相关职能部门汇报。

b)书面报告时间节点：发现者8小时内完成并交予科护士长；科护士长在接单后的24小时内交予护理部。

7.认真记录患者坠床或跌倒的经过，伤情与抢救记录。

8.执业医师应当依据患者的情况，结合检验、检查结果，依据《医疗事故处理条例》、《人体损伤程度鉴定标准》等相关法律、法规，对患者的伤情如实、科学、合理地作出轻、中、重程度的判定；必要时请相关的科室医生会诊，共同判断患者的伤情。

9.如患方不能认同院方的伤情判定结果，可通过司法鉴定等相关法律程序依法主张其合法权利。

压疮风险评估、报告与管理制度

（一）对压疮、难免压疮的风险评估与报告实行二级监控及管理。

（二）各病房对卧床患者、危重患者、低蛋白水肿及手术时间超过4小时的患者，必须进行压疮筛查并登记。

（三）对有可能发生难免压疮的高危患者，须申报难免压疮。

1、申报范围：对被迫体位、危重、低蛋白水肿及的患者，使用Braden评分表进行压疮风险评估。Braden评分<12分，患者高度水肿、极度消瘦等，申报难免压疮。

2、申报程序：病房护士填写难免压疮申报表，护士长审核并填写意见后上报护理部登记在案。

3、监控处理：病房护士应根据患者的具体情况，制定预防措施，必要时可申请院内护理会诊，护士长督查措施的落实并进行效果评价，护理部定期检查危重患者的基础护理落实情况。

（四）对已上报的难免压疮患者，病房要加强管理，床旁悬挂压疮警示标志，加强健康宣教并积极采取有效措施，继续监控和评估，Braden 评分≥18分，可停止监控。护理质量管理组及压疮监控组不定期到各病房进行检查。

（五）患者发生压疮或患者入院时带入压疮，须报告护士长，在24小时内填写“压疮报告表”，经科护士长审核后上报护理部，并在护理记录单上做好记录。

（六）发生患者皮肤压疮的科室应主动上报，有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给予严肃处理，并纳入护士长及科室绩效考核。

（七）各病房设立压疮、难免压疮登记本，对压疮、难免压疮进行登记，护士长要定期组织科室人员认真讨论，总结经验教训，不断改进护理质量。

应用保护性约束管理制度

一、保护性约束是指在医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施。

二、保护性约束使用指征：

1、对患者实施约束必须严格掌握指征，并在使用其它帮助性措施无效的情况下才可以使用；

2、严重认知障碍或身体功能障碍的患者；

3、认知障碍的患者使用医疗设备如监护仪；

4、精神紊乱，影响治疗护理工作正常进行的患者。

三、医师或护士发现有需要采取措施约束患者行为的情况时，医护之间相互沟通，主管医师或值班医师要向患者/家属说明约束患者的必要性，并征得患者/家属的同意，签署《保护性约束告知书》。

四、由医师下达临时医嘱，医嘱要注明限制患者行为的持续时间，最长不得超过24小时。若限制患者行为的持续时间超过24小时，医师必须对限制患者行为的必要性进行评估，并记录在病程记录中。

五、护士遵医嘱采取约束患者行为，至少每小时在《护理记录单》中记录一次，记录使用保护具的原因、时间、每次观察结果、相应的护理措施、解除约束的时间等。连续约束患者，每2小时松解一次，时间15-30分钟，被约束肢体必须定时被动活动，至少4小时活动一次。

六、病情稳定，评估可解除约束时，护士要通知医师检查患者，由医师决定是否解除约束。

七、在约束患者的过程中医护人员要严格遵守《医务人员医德规范》，执行《保护性医疗制度》，充分尊重患者及家属的价值观、宗教信仰和文化背景，注意对患者个人隐私的保密。

病房管理制度

一、病房环境管理

1、整洁：病区整洁主要指病区的空间环境及各类陈设的规格统一，布局整齐，清洁卫生。保洁的措施：

(1)物有定位，用后归位；(2)病室内墙定期除尘，地面及所有物品用湿式清扫法；(3)及时清除治疗护理后的废弃物及病人的排泄物。

2、安静：安静的环境能减轻病人烦躁不安，使之得到充分休息，同时也是病人康复、医护人员能够专注有序地投入工作的重要保证。具体措施：

(1)控制噪音，医护人员应做到说话、走路、操作、关门轻。(2)椅脚应钉橡胶垫，推车的轮轴、门窗交合链应定期滴注润滑油。(3)积极开展保持环境安静的教育和管理。

3、舒适：舒适的环境主要指病人能置身于恬静、温湿度适宜、空气清新、用物清洁、生活方便的环境中。病室适宜的温度冬季为18 ～22 ℃，夏季19～24 ℃，相对湿度为50%～60%，应根据季节因地制宜地开窗通风、地面洒水等，调节室内温湿度，使病人感到心境愉

悦。病室空气流通可以调节室内温湿度，增加空气中的含氧量，利于病体康复。合理的做法是：根据气候变化情况定时开窗通风，冬季一般每次通风30分钟左右；不得在室内吸烟。

4、病区安全管理工作是消除一切妨碍病人安全的因素。(1)避免各种因素所致的意外损伤。

(2)杜绝医源性损害。避免粗心大意引发的护理差错、事故。(3)提醒病人保管好自己的贵重物品，严防医媒、医托行骗而影响健康。

二、病房护理业务技术管理

1、临床护理管理核心是指以病人为中心，满足其生理、心理需要的主动护理。临床护理的管理重点是：

（1）护士应培养主动护理意识。由于病人的需求有潜在性、阶段性、情绪性、压抑性的特点。因此，只有主动关心病人，想病人所想，急病人所急，才能满足病人所需。

（2）给予足够的时间保证。通过周密的计划安排，除完成指定的技术工作外，应将主动护理列入自己的工作日程，结合病人的实际情况，主动进行临床护理，才能使病人成为真正的护理受益者。

2、重症、特别护理管理：特护是指病情危重的病人，由专职护士负责全程护理。对特别护理的管理原则是：及时拟定护理计划，全力落实护理措施，及时评价护理效果，根据病情变化及治疗需要适时地补充、修改护理计划；严密观察病情变化，做到五知道(即知道诊断、病情、治疗、检查结果及护理要求)；做好晨、晚间护理，保证病人舒适，头发、口腔、皮肤应清洁、无破溃、无压伤、指(趾)甲短而洁；各种引流管通畅，呈有效引流状态；抢救技术熟练，急救药品齐备，急救设备、器材完好率达100%；无并发症，无压疮。

三、护理技术管理：临床护理技术有：

1、基本护理技术；

2、专科护理技术，护理技术的管理原则是：学习了解《医疗护理技术操作常规》对各项技术操作的规范要求，熟知各种常见病、多发病的护理常规，了解疾病发生、发展及预后的一般规律；在工作中既要运用常规指导实际工作又要注意发现问题，重视实践资料的积累，以便总结护理经验。

四、病房护理制度管理

1、交接班制度：严格交接班制度，做到书面、床边、口头三交清。交接班的重点是：重症、病情变化者，手术前后和新入院等病人。

2、查对制度：查对制度是杜绝护理差错、事故，保证医疗、护理安全的重要措施。

3、病房安全制度(1)病人安全教育

①评估病人安全危险因素，向病人、家属、陪伴人员做好安全教育工作。

②儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，防坠床、跌倒等意外事件发生。向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。

③落实病人请假外出制度，并做好解释。

④告知病人不要使用热水袋，如确定必须使用，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，做好书面记录及床边交班。(2)环境安全制度

①病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动安全；病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。

②病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。③提供足够的照明措施。

④洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。(3)防火安全制度

①病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。

②防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。③消防设施应完好齐全(如灭火器等)。④有火灾应急预案。

⑤医护人员能熟练应用消防设施和熟知走火通道。(4)停电安全制度

①有停电的应急措施，病房应备应急灯或其他照明设施。②有停电的应急预案。(5)氧气安全制度 ①防火标志明确。

②氧房要上锁，做好交接工作。③有氧、无氧牌标志清楚。④使用中的氧气筒标有四防标识。⑤对用氧病人宣教应进行注意事项宣教。(6)防盗安全制度 ①做好陪护人员的管理。②晚上9点以后应及时清理病房探视人员，并劝导其按时离开病区。③病人贵重物品劝其不要放在病房，做好个人物品上锁保管及防盗措施。

④加强巡视，如发现可疑人员，及时报告保卫处。⑤空病房要及时上锁。

五、病房抢救室工作制度

1、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借，所有抢救设施处于应急状态。

2、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

3、急救车内的急救物品、器材每日检查一次，并记录签名，做到账物相符。

4、无菌物品须注明灭菌日期及有效期。

5、参加抢救人员必须明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。医生未到之前，护理人员应根据紧急需要，采取必要的急救措施。

6、及时与病人家属及单位联系。

7、抢救完毕除做好抢救记录和物品清理消毒外，并须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。

8、急救物品、药品的准备要适用于专科急救。

9、所有急救器械专人保管，定期保养，保持性能良好。

六、麻醉药品、第一类精神药品管理 麻醉药品、第一类精神药品严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫生部卫医发【2005】438号文件）进行管理，做到专人、专册、专柜、专锁、专处方。

1、各病区存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。应专人负责，明确责任，交接班有记录。专柜专锁，班班交接，做到账数相符。

2、病区麻醉药品、第一类精神药品仅供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

3、医生开医嘱及专用处方后，方可给病人使用，必须保留空安瓿，用后及时补充，凭处方、领药单和空安瓿到中心药房领药。

4、发现下列情况，应当立即向护理部和药品监督管理部门报告：发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢；发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品。

5、麻醉药品、第一类精神药品要定期检查，如出现过期、变质应及时更换。

6、建立麻醉药品、第一类精神药品使用登记部，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、用法、使用日期、时间、执行者和核对者签名，并记录药物用后余量及处理情况。

7、护士长必须加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，每周检查并记录。

探视、陪护制度

1、为建立良好的治疗休养环境，减轻患者负担，医院要通过落实基础护理工作，尽量减少陪护。患者是否需要留陪护由主管医生根据病 情决定，同时尊重患者及其家人的意愿，一名患者最多只能留一个陪 护。重症监护室（含专科监护病房）不留陪护。

2、在查房及治疗检查时间，督促陪护暂时离开房间，如需了解患者 情况，查房结束后可向医护人员询问。

3、探视和陪护者必须遵守医院规章制度，不得擅自翻阅病历和其他 医疗记录；不私自将患者带出院外；不在病室内谈论有碍患者健康和治疗的事宜；不擅自离开患者；不坐卧在患者床上。

4、探视和陪护者只允许到所探视、陪护的病房，不得进入其他病房 或进入办公区域逗留。

5、保持病室清洁、安静。探视和陪护者不得在病室内吸烟，不随地 吐痰、丢纸屑和往窗外泼水丢物，爱护公物，节约水电。

6、在医护人员指导下，陪护协助做好患者的思想工作，倾听患者的 感受，不得干涉医疗工作，不私自请院外医师会诊。

7、探视者要按照医院规定的时间探视，学龄前儿童不宜带入病区，每次探视不得超过2人。

8、探视和陪护者发生传染性疾病（如上呼吸道感染时），不得探视和 陪护。

9、危重患者家属可持病危通知单随时探视。如病情不宜探视，医护 人员应向患者及其亲友做好解释宣传工作。传染病患者一般不予探视和陪伴。

10、陪护违反院规或影响医院治安，经劝说教育无效，取消其陪护资 格，与有关部门联系处理。

11、若探视和陪护者损坏、丢失医院物品，应照价赔偿。

12、重症监护室执行相应的探视管理制度：

a.重症监护室属特殊病室，因此禁止陪护，家属请在医生指定地点休 息，勿随意离开，以便联系，配合医护工作。

b.家属请在规定时间内探视，每次只可一人，患感染性疾病、传染病 者请勿入室探视，以确保病人安全，避免交叉感染。

c.探视者进入监护室须听从医护人员安排，请穿戴好隔离衣、帽、鞋。d.在规定探视时间内，如正值抢救病人，则暂停探视，请家属谅解并 配合工作。

e.探视者请勿翻阅病历、挪动仪器或管道，并请保持病室内安静、整洁，请勿吸烟。

分级护理制度

为加强临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内容，保证护理质量，保障病人安全，根据卫生部制定的《综合医院分级护理指导原则》，特修订分级护理制度。

1、分级护理是指病人在住院期间，医护人员根据病人病情和生活 自理能力，确定并实施不同级别的护理。

2、分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。分别标志，特级护理为绿色三角，一级护理为红色三角，二级护理为黄色三角，三级护理不设标志。

3、分级护理原则及其要点： 特级护理

（1）具备以下情况之一的病人，可以确定为特级护理： ①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的病人。②重症监护病人。

③各种复杂或者大手术后的病人。④严重创伤或大面积烧伤后的患者

⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的病人。⑥其他有生命危险，需要严密监护生命体征的病人。（2）对特级护理病人的护理包括以下要点： ①严密观察病人病情变化，监测生命体征。②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。③根据医嘱，准确测量出入量。

④根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如：口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。⑤保持病人的舒适和功能体位。⑥实施床旁交接班。一级护理

（1）具备以下情况之一的病人，可以确定为一级护理： ①病情趋向稳定的重症病人。

②手术后或者治疗期间需要严格卧床的病人。③生活完全不能自理且病情不稳定的病人。

④生活部分自理，病情随时可能发生变化的病人。创伤或大面积烧伤的病人。

（2）对一级护理病人的护理包括以下要点： ①每小时巡视病人，观察病人病情变化。②根据病人病情，测量生命体征。

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察用药后反应。④根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。⑤提供护理相关的健康指导和功能锻炼。二级护理

（1）具备以下情况之一的病人，可以确定为二级护理： ①病情稳定，仍需卧床的病人。②生活部分自理的病人。

（2）对二级护理病人的护理包括以下要点： ①每2小时巡视病人，观察病人病情变化。②根据病人病情，测量生命体征。

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察用药后反应。④根据病人病情，正确实施护理措施和安全措施。⑤提供护理相关的健康指导和功能锻炼。三级护理

（1）具备以下情况之一的病人，可以确定为三级护理： ①生活完全自理且病情稳定的病人。②生活完全自理且处于康复期的病人。（2）对三级护理病人的护理包括以下要点： ①每3小时巡视病人，观察病人病情变化。②根据病人病情，测量生命体征。

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，观察用药后反应。④提供护理相关的健康指导和功能锻炼。

4、护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：

（1）密切观察患者的生命体征和病情变化；

（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（4）提供护理相关的健康指导。

第四篇：沭阳中山医院评分标准

沭阳中山医院

护理工作质量考评评分标准

为了保证临床和护理工作的安全，强化护理人员的质量意识，护理部根据我院制定护理工作质量评分标准对临床护理各项工作进行考评，特制订护理各项工作的考核的评分标准，共计13项，评分标准总分均设置为100分，考评合格分≥90分（护士长考评合格分≥

85），护理部每月对护理单元各项护理工作展开考评，考评结果均与护士长的管理绩效及个人绩效相联系。具体考评标准如下：（护理技术考评标准另定于“三基”档案盒）。

目录：

1.护理服务规范评分标准

2.护理核心制度落实及护理操作规章检查标准

3.消毒隔离考核标准

4.急救物品、药品管理质量标准

5.护理文件书写质量检查标准

6.护理安全管理质量检查标准

7.优质护理服务及管理质量检查标准

8.分级护理质量检查标准

9.危重患者护理质量检查标准

10.病区管理质量检查标准

11.重点科室护理管理质量检查标准（门急诊、手术室、供应室、产房、ICU、血透室）

12.服务之星评分标准

13.护士长工作质量考评标准

第五篇：沭阳同济医院护理劳动纪律管理及奖罚制度

沭阳同济医院劳动纪律管理及奖罚制度

一、处罚制度

为加强医院内部管理更好的为患者服务,我院就劳动纪律管理及奖罚制度制定如下规定:

1、全体员工要自觉遵守医院的作息制度按时上下班,凡无故迟到、早退1--10分钟罚款5元,11--29分钟罚10元,超过30分钟以上按旷工半天处理。

2、未经批准不参加开会、学习每次扣款20元,开会、学习不在会场内或会议室内的每次扣款10元。

3、员工有病不能上班者,必须出具县级医院以上相关证明按规定向科主任或分管院领导请假,2天内由科室负责人批准,3天内科室负责人同意后报分管院长审批,3天以上必须科室负责人同意后由院长审批,请假条报院办备案。凡未经批准或未请假坚持离岗者者,按旷工处理。每旷工1天,扣发工资按当月应出勤天数的平均工资扣发,不享受当月奖励性绩效工资。

4、事假按当月本人工资应出勤平均天数扣发,即本人工资额除以月应出勤天数乘以请假天数,按有效工作时间计算。请假超过半小时的,按半天计算,超过半天的,按一天计算,不超过半小时的,扣发工资20元。住院病假不超过6个月的,发70%的工资,超过6个月的,发60%的疾病救济费,不住院的,扣发本人月工资额除以月应出勤天数乘以请假天数。探亲假、婚、丧假按国家规定执行,探望配偶,每年给予一方探亲假一次30天。未婚职工探望父母,每年给假一次20天,也可根据实际情况年给假一次45天。已婚职工探望父母,每4年给假一次20天。按法定结婚婚假3天,晚婚假15天(含3天法定婚假)。结婚时男女双方不在一地工作的可视路程远近给予路程假。再婚的可享受法定婚假,不享受晚婚假。职工的直系亲属,父母、配偶和子女,死亡时,丧假3天,非直系亲属,爷爷奶奶辈,1天。在外地的直系亲属死亡,给予路程假。女职工产假90天,晚育增加30天,给男方护理假7天。剖宫产增加产假15天,多胞胎生育的,每多生一个婴儿,增加产假15天。放置宫内节育器,自手术当天起假期2天,取出宫内节育器,当日休息1天,单纯输卵管结扎,假期21天,产后结扎输卵管,按产假另加14天。女职工怀孕2个月以内流产的,产假15天,2个月以上不满4个月流产、引产的产假30天,怀孕满4个月以上流产、引产的产假42天。上述假期均包括公休假日和法定节日在内。职工在规定的探亲假和路程假期内,本人的工资照发。职工探望配偶和未婚职工探望父母的往返路费,乘火车一律报硬座,乘轮船报四等舱位费,由医院负担。已婚职工探望父母的往返路费,在本人月标准工资百分之三十以内的,由本人自理,超出部分由医院负担。婚假、探亲假需在工作允许时写请假条,由科主任同意,婚假由分管院长批准,探亲假由院长批准,报办公室备案。经批准的婚假、丧假及路程假,工资照发。

5.临时聘请人员一次旷工超过3天或一年内出现3次旷工者给予解聘在职在编职工旷工的按照人事管理部门的相关规定以自动离职处理。

6、凡领导找职工到办公室谈话,无故不到者,按旷工处理,无特殊情况不按时到,按迟到处理,谈话未结束擅自离开谈话地点的按早退处理。

7、不服从领导,包括科室领导工作安排完成好本职工作及上级安排的突击性工作或不完成领导分配的可以做到的工作,又严重影响全院工作和医疗工作的一次扣款50--100元。对要求限期完成的工作,第二次催查发现未完成的扣款50元。态度特别恶劣的予以辞退。

8、任何科室和个人不得利用工作和职务之便在医院内从事卫生医疗性个人收入行为,违反一次,经核实后每次示情节轻重扣款100—500元。

9、各科室和个人不准私自收费,经院领导或院办公会同意的除外,一经发现,处以200元及收费所得5倍罚款,严重者作待岗处理,在职人员年终考核不称职,临时聘用人员解聘。属于科室行为或科室负责人参与私收费的,免除科室负责人职务。

10、对领导分配的工作和岗位变动无故不到职的,以旷工性质按实际不到职天数计算,直到接受工作为止。

11、业务学习考试,作弊者煤次扣款50元,考试不及格者每次扣款30元,考试作弊、不及格者,一律责令补考直至合格为止,补考仍不及格的每次扣款30元。60分以上为及格,医生80分、护理85分为合格。

12、各科室配备的电脑只能用于工作或员工练习和业务操作,上班时间不得用于上网聊天、网络游戏等,发现一次扣款50元。

13、院内职工互相打骂或于病人及陪人吵架一次扣款50元,一季度内打骂、吵架两次者扣款100元。

14、十岁以下小孩跟上班一次扣款50元。

15、需要会诊、出诊、抢救处理危重、疑难病人,不及时参加者,每次扣款50元。

16、院领导或科室领导找有关人员参与做手术或抢救病人,而该医务人员故意躲避,一经核实一次扣款100元。

17、因工作不负责任、服务或沟通不好、服务态度差而造成服务对象投诉或与服务对象争吵造成不良影响的,每被病人或家属投诉一次扣款100元,重复投诉的重复计算,给医院造成经济损失的按照医务科制定的相关制度执行。

18、消极怠工,经常发牢骚,讲怪话,顶撞领导影响医院形象,造成负面影响者每次扣款100元。

19、科主任、护士长必须在每周六上午下班前将下周值班表交院办,如遇节假日时顺延对不按时上报者,每次扣款20元。

20、值夜班的医生5分钟内要起床处理病人,超过5分钟者每次扣50元,不起床接待处理病人的每次扣款100元。

21、护士上夜班要坚守岗位,不允许睡觉,发现一次罚款100元。

22、严禁任何人员私自院外外行医若发现私自院外行医,发现一次扣发当月工资及奖金如当事人是科室负责人的立即免职。

23、利用工作职权收受或索取他人钱、物者,除如数退还钱、物外,另给予相当于收受或索取价值2倍的扣款。

24、职工在经济方面存在弄虚作假的按弄虚作假价值金额的10倍予以扣款。

25、本院统一管理财务,收费帐目要日清月结。严禁不进帐和私分医药收入。收费不开发票或发票金额比实际收费金额少,不管数额多少,一经核实,按贪污论处,除退回贪污额外,另予以贪污金额的10倍予以扣款。收费元如出现有不按规定存款现象,一经发现马上停职停职期间按休息或旷工处理,如积极配合医院退款的按休息处理,挪用公款外出办实业的按旷工处理，直到交回存款为止，情节严重的将上报上级相关部门按相关规定处理，每次扣款20-200元。

26、上班时间必须坚守工作岗位，不得串岗、脱岗，不准高声喧哗，不准聚众聊天、串岗发现一次扣款10元。严禁做与工作无关的事，如打牌、玩电脑游戏、炒股、织毛衣、打与工作无关的电话，包括发短信等凡违反者每次罚款20元。

27、全院在职员工要求配备随身移动电话，离开本人相应坐机电话期间必须开机，保证单位有事呼叫3分钟内能够应答，否则因此而影响工作或者抢救病人的，一经查实，每次扣款30元，医院为职工配备的移动电话有事呼叫3分钟内无应答的每次扣款50元。

28、未经科主任、护士长批准员工不得私自换岗、顶岗、调班，发现一次双方各罚款20元。

29、各科主任、护士长作为考勤工作的第一责任人，考勤表必须如实填报、实事求是，不得弄虚作假。如隐瞒知情不报，对科主任或护士长予以通报批评并给予相同的处罚。对请假、换班、调班者，要及时到院办公室备案。否则不予认可。

30、职工在工作期间若有事需离开，必须向科主任请假并在科主任安排人值守相应岗位后才可离开，不得擅自离岗，否则每次扣款50--100元。

31、临床人员上班期间必须统一着装，工作服，衣帽整齐，挂牌服务，不得穿拖鞋上班，凡不按规定执行的每次扣款10元。

32、全院职工必须增效节支不浪费水电、不开无人灯、电扇、空调，违者除责令其立即改正外，每发现一次罚款20元。

33、不损坏、不盗窃公共财物，发现一次处以双倍扣款。

34、因参加个人的考试而使本科室工作无法开展者，每次扣除200元，参加国家组织的考试除外,如执业医师考试、护士资格考试等。

35、凡在医院内打架斗殴、酗酒闹事，按情况轻重处50-500元扣款，造成损失或人身伤害由责任人承担法律责任，并视情况予以解聘。

36、不推诿病人、不与病人发生冲突。凡因此被病人投诉，每投诉一次扣除当事人100元。

37、合同本着公平、公正的原则,所以自合同签署之日起双方均应严格遵守，医院与职工双方在合同到期前一个月均有义务告知对方是否续聘或续签合同。未告知者视为续聘或续签继续履行原合同约定。合同到期不提前告知或未到期离开本院的，本院除扣除其一个月工资作为处罚外，合同未到期离职人员不享受合同期内所有未发放的奖励性绩效工资，还有追究其责任赔偿的权利。

38、做好科室内部的清洁卫生工作做好垃圾分类工作，针筒、带血纱布、棉签等医疗垃圾要放置在黄色医用垃圾袋中。如违反此规定，相关责任人处以50元/次的处罚。如因此被相关部门处罚，责任人要承担处罚费用。

39、公共场所实行控烟每发现一次罚款20元。

40、严禁酒后上岗有特殊招待任务，经主要领导批准除外，发现一次罚款100元，3次下岗待业。若因喝酒造成医疗事故或其它事故，由本人承担全部责任，并停职检查。

41、违反《请示报告制度》条款者，每次扣款50元。

42、不服从管理，对处罚不服者，视情节予以加倍处罚直至停职检查。停职检查期间扣发所有报酬，取消评优资格。

二、奖励制度

1、维护社会治安，保护公共财产，如抓小偷、制止医闹等，每次奖给50--100元。

2、上级单位采用的业务、宣传等稿件,凭用稿单位稿酬单奖给投稿者三倍的奖金。

3、开展优质服务活动，获病人或陪人书面表扬的职工，每次奖20元，获张贴感谢信的人员每次奖30元，获镜屏或其他实物纪念品的，每次奖50元。

4、职工个人获得上级授予的先进工作者称号等奖励者，上级发给奖励金额的，单位给予同等金额的奖励，上级不发给物质奖励的，单位给以50元的奖励。

5、业务学习考试成绩优秀达90分以上者，从高分以下取前三名，每次分别奖励100元、50元、30元，参加上级组织的业务竞赛，按第4条给予奖励，本院组织的各项竞赛由当次竞赛活动组委会研究决定奖励。

6、对医院有特殊贡献者，依据贡献情况给予精神及一定的物质奖励。各科室负责人要以身作则，做好表率，并加强对本科室职工的严格管理、严格要求。医院组织人员不定期抽查随时查看各科室人员出勤情况及出勤表填写情况，如不按规定填写或填写不完整的，追究科主任、护士长的责任。一经发现违反医院有关劳动纪律的行为，给予严肃处理，绝不姑息迁就。本规定是在以上宣布的规章制度的基础上进行修改的，此前与此规定相抵触的制度按本规定执行。本规定自印发之日起执行。