第一篇：遗传性球形红细胞讲稿最终版本
前段时间，我们科室接待了一位面容苍白的患者，因为是我的一个朋友，所以我就留心了一下，结果发现她的血涂片居然是这个样子，大家看，这张血涂片上面的红细胞有什么不一样的地方吗？难道仅仅是颜色深一点吗？ 情况要比我们想象的要复杂一些，这些颜色深一点的是球形红细胞，也就是我们这节课的主角。
接下来，我们将从遗传性球形红细胞增多症的概述，发病机理，临床表现，诊断，治疗等方面去了解他。
遗传性球形红细胞增多症（hereditaryspherocytosis）是红细胞先天性膜缺陷引起的溶血性贫血中最常见的一种类型。因外周血中出现球形红细胞而得名，1、发病率，世界范围内大概是十万分之二十到三十，目前我国没有确切的统计数据；
2、发病年龄段，一般来说，遗传性疾病可以自幼就开始发病，但是他的临床表现的时间，差异很大，任何一个年龄段都会发病，但大概三分之二的患者是在成年以后发病；
3、地域差异，白种人发病率高达两千分之一，没有其他集中发病的区域。
究竟是什么原因让一个圆润饱满，凹凸有致的红细胞变成了一个人人都不喜欢的球状体型，难道是因为减肥不成功吗？ 问题出在基因上
遗传性球形红细胞增多症的发病原因是由于基因的缺陷引起红细胞膜的骨架蛋白异常而导致的溶血性贫血目前了解的比较多的主要是8号染色体的异常，红细胞膜蛋白的缺陷涉及到一组膜蛋白，主要有锚蛋白、血影蛋白、带3蛋白、带4.2蛋白等等，这些不同的蛋白对应不同的基因和染色体，目前研究的比较清楚的是锚蛋白，它对应的是ANK1基因的突变，而这个突变，会造成8号染色体短臂的缺失，有40%到65%的几率引起发病，其他致病基因的缺陷尚不明确。当机体出现异常的球形红细胞，会出现怎样的临床表现呢？
我们大家都知道，脾脏在我们免疫系统中发挥重要的作用，它有一个很重要的功能是清除衰老，变形等异常的红细胞，由于球形红细胞通过能力的减弱，被大量的破坏在脾脏，而这种破坏超过骨髓代偿能力的时候，往往会出现贫血，而红细胞被破坏的产物胆红素超过肝脏处理能力的时候，就会出现黄疸，脾脏也由于红细胞在此破坏、刺激增生而越来越大。
所以，遗传性球形红细胞增多症的临床表现主要是贫血、黄疸和脾脏肿大，但是，他的临床表现差异很大，有的表现的很轻微，往往在体检的时候才发现胆红素轻微升高，完全没有任何临床表现，但也有的人则表现出严重的临床症状，所以他的临床表现差异很大，根据严重程度不同可分为三种类型，轻型、中间型和重型：，轻型多在儿童时期 发病，由于儿童骨髓的代偿能力很强，不会出现贫血，这种类型大概占到25%左右；中间型在成年人时期发病，有轻到中度的贫血或者是脾脏的肿大这种类型大概占到三分之二左右；有极少数的病人表现为重型，会有很严重的贫血，还可出现贫血的溶血危象、再生障碍危象，会造成生命危险。
并发症，它主要是长期贫血带来的危害，长期的贫血可以使我们的组织器官处于一个缺氧的状态，可能会导致像心功能不全这些临床表现。再一个就是可能会出现溶血危象，再生障碍危象，严重的甚至会危及生命。
另外一个重要的并发症是容易形成胆石症，由于大量红细胞被破坏，导致胆红素过度的排泄，沉积在胆道里，可以造成胆石的形成。所以，HS患者的临床表现总结起来就是：贫血，黄疸，脾脏肿大和胆石症等等，但是，这些症状在临床上不具备特异性，因为很多的疾病都可以导致这些症状，那么，我们该怎样去确认它，去诊断它？ 所以，重点来了
遗传性球形红细胞增多症的诊断：
1、诊断时可以根据它的临床表现进行，它主要是三大症状，贫血、黄疸和脾脏肿大；
2、血常规的检查
HS患者外周血红细胞平均体积（MCV）下降，<80fl 参考值：80-94 fl 红细胞平均血红蛋白浓度MCHC浓度>354g/L 参考值：320-360 g/L 红细胞分布宽度>RDW14%
参考值：0-14% 灵敏度63% 特异度90%
3、外周血细胞涂片，球形红细胞的显著增高，大于20%；这也是这个疾病比较显著的特征，4、红细胞渗透脆性试验，（Osmotic Fragility test OFT）
他是筛查红细胞膜缺陷的常规试验，本试验测定红细胞对各种浓度低渗溶液的抵抗力。在低渗盐水中，水分透过细胞膜，使红细胞逐渐胀大破坏。红细胞的渗透性主要取决于红细胞的表面积与体积之比。表面积大而体积小者对渗盐溶液的抵抗力较大，反之则抵抗力较小(脆性增加)。球形红细胞表面积/体积比值减少，对低渗溶液特别敏感，脆性显著增加。桑福德法:初溶(开始溶血):(0.42%-0.46%)氯化钠溶液。完全溶血:(0.32%-0.34%)氯化钠溶液
脆性升高：即开始溶血及完全溶血时，氯化钠溶液的浓度较正常对照提前两管，开始溶血＞0.5%，完全溶血＞0.38%，常见于遗传性球形红细胞增多症和遗传性椭圆形红细胞增多症。
脆性减低：常见于海洋性贫血，也可见于缺铁性贫血、某些肝硬化、阻塞性黄疸等
HS诊断传统金标准为球形红细胞增多和盐水渗透脆性增高,但在实际应用中仍有许多患者难以确诊甚至误诊误治,尤其是溶血指征不明显的轻型HS、新生儿期患儿 为此，我们又引入了另外一种试验，5酸化甘油溶血实验（acidified glyccrol lysis test
AGLT）
原理：酸化甘油溶血试验（acidified glycerin hemolysis test，AGLT）当甘油存在于低渗溶液 氯化钠磷酸缓冲液时，可阻止其中的水快速进入红细胞内，使溶血过程缓慢。但甘油与 膜脂质又有亲和性，可 使膜脂质 减少。当红细 胞膜蛋 白及膜脂 质有缺 陷时，它们在 pH6．85 的甘油缓冲液中比正常红细胞溶解速度快，导致红细胞悬液的吸光度降至50 ％ 的时间（A GLT50）明显缩短。
说了半天，他的原理一句话就是，异常的红细胞在甘油缓冲液当中抗不了太久。2．参考值
正常人A GLT50 ＞290s 3．临床评价
遗传性球形红细胞增多症 AGLT50 明显缩短（25 ～150s）。自身免疫性溶血性贫血、肾功能衰竭、妊娠等 AGLT50 也可缩短。
理想是丰满的，现实却很骨感，这个看起来很不错的试验，也很容易收到其它疾病的影响，比如：说了半天，他的原理一句话就是，异常的红细胞在甘油缓冲液当中抗不了太久。，所以，尽管他的敏感度很理想，但是特异度却很差，为了弥补这一缺陷，我们实验室工作人员，前赴后继，披荆斩棘，终于开发出了灵敏度和特异度都相对很理想的方法，他就是，6伊红-马来酰亚胺结合试验（eosin-5-maleimide binding test
EMA）
伊红-马来酰亚胺是一种荧光染料，他可以与膜带3蛋白特异性的结合，使用流式细胞仪来测定荧光强度的降低，它可以反映出细胞膜带3蛋白的相对数量
EMA是目前公认的最易于操作且特异度和灵敏度最高的HS诊断方法，这种方法使用流式细胞仪来测定荧光强度的降低，它可以检测带3蛋白的相对数量，且易于操作，在2-3个小时即可得到结果，相关资料显示，这种方法的灵敏度87% 特异度98% 7膜蛋白基因突变分析、随着分子生物学的发展，一些新技术被应用于HS的诊断，特别是高分辨率溶解曲线分析，它可以确定导致膜蛋白缺陷的突变基因，分辨原发缺陷和继发缺陷，分辨隐性遗传和新生突变，具有高特异度，高敏感度，高性价比的优势。但是由于红细胞膜病，涉及到多种膜蛋白，发病机制还不十分的明确，所以至今尚无筛查的突变热点。制约了它在临床的应用。当一个患者被确诊为HS 遗传性球形红细胞增多症的治疗方法：
1、补充叶酸治疗，红细胞的生成需要消耗叶酸，而人体叶酸的储存量又少，如果出现轻微的贫血就要给他补充叶酸；
2、输注浓缩红细胞治疗，在血红蛋白低于60 g/L的情况下就要输注这个浓缩红细胞；
3、当患者的血红蛋白低于80 g/L，网织红细胞高于10%时，就需要做脾脏切除的手术，如有副脾，应注意把副脾一同切除。
试验方法
红细胞渗透脆性试验(OFT)酸化甘油溶解试验(AGLT)伊红-马来酰亚胺结合试验（EMA）
灵敏度 0.950 1.000 0.925
特异性 0.455 0.318 0.954
本试验测定红细胞对各种浓度低渗溶液的抵抗力。在低渗盐水中，水分透过细胞膜，使红细胞逐渐胀大破坏。红细胞的渗透性主要取决于红细胞的表面积与体积之比。表面积大而体积小者对渗盐溶液的抵抗力较大，反之则抵抗力较小(脆性增加)。球形红细胞表面积/体积比值减少，对低渗溶液特别敏感，脆性显著增加。桑福德法:初溶(开始溶血):(0.42%-0.46%)氯化钠溶液。完全溶血:(0.32%-0.34%)氯化钠溶液
脆性升高：即开始溶血及完全溶血时，氯化钠溶液的浓度较正常对照提前两管，开始溶血＞0.5%，完全溶血＞0.38%，常见于遗传性球形红细胞增多症和遗传性椭圆形红细胞增多症。
脆性减低：常见于海洋性贫血，也可见于缺铁性贫血、某些肝硬化、阻塞性黄疸等。
目的 探讨伊红-5′-马来酰亚胺（EMA）为标记流式细胞术检测遗传性球形红细胞的灵敏性和特异性,并对试剂和样本稳定性进行验证.方法 对80例遗传性球形红细胞增多症（HS）和44例非HS患者外周血样本全部采用EMA标记流式细胞术检测、红细胞渗透脆性试验和酸化甘油溶解试验三种方法进行检测,比较三种方法的灵敏性和特异性,探讨EMA标记流式细胞术检测的可行性.并观察EMA及样本在不同储存条件下的稳定性.结果 通过检测124例样本得出,EMA标记流式细胞术检测的灵敏性和特异性分别为0.925和0.954,红细胞渗透脆性试验分别为0.950和0.455,酸化甘油溶解试验为1.000和0.318.红细胞渗透脆性试验和酸化甘油溶解试验的灵敏性稍高于EMA流式检测方法,但特异性差,不能明确区分球形红细胞增多是否为HS.EMA对温度很敏感,-80℃储存180 d较4℃存储1d稳定.HS样本的稳定性较好,4℃放置6d、室温条件放置3d不会影响结果的判定.结论 EMA标记流式细胞术检测HS具有良好的灵敏性和特异性,-80℃储存EMA较为稳定,须在样本4℃放置6d内、室温条件放置3d内完成检测.遗传性球形红细胞增多症(HS)是遗传性红细胞膜病中发病率最高的溶血性疾病,北欧、北美发病率可达1/2000,白种人总体发病率在1∶2000～5000,国内尚无确切的流行病学调查数据,根据笔者单位资料统计,在遗传性溶血性疾病中,血红蛋白病占34%、红细胞膜病占43%、红细胞酶病占23%,膜病中HS占84%[1],国内其他文献资料也显示HS为我国高发的溶血性疾病。HS诊断传统金标准为球形红细胞增多和盐水渗透脆性增高,但在实际应用中仍有许多患者难以确诊甚至误诊误治,尤其是溶血指征不明显的轻型HS、新生儿期患儿以及溶血危象期(特别是再障危象期)。近年新开发了一些旨在提高HS诊断敏感度的实验方法,在治疗选择方面欧美HS诊疗指南也有所改动,再此一并综述。
遗传性球形红细胞增多症的诊疗
发表者：徐瑞荣 1562人已读
遗传性球形红细胞增多症
遗传性球形红细胞增多症(H S)是一种红细胞膜蛋白先天缺陷的溶血性贫血。其主要特点是外周血中见到较多小球形红细胞。临床上以贫血、黄疸、脾肿大，血液中球形红细胞增多、病程呈慢性贫血经过并伴有溶血反复急性发作为主要特征。HS在临床特点、膜蛋白缺陷及遗传方式上异质性明显, 易误诊漏诊, 目前脾切除术仍是治疗H S最有效的方法。
一.遗传性球形红细胞增多症的实验室检查：遗传性球形红细胞增多症(hereditary spherocytosis，HS)是一种常见的遗传性溶血性疾病。约75% 的HS 患者为常染色体显性遗传，另约25% 的患者无家族史，可表现为自发突变或隐性遗传;重型和中型HS 常有贫血、黄疸、脾大等临床表现，而轻型HS 的临床表现不典型甚至完全无症状［1］。因此HS 诊断需要依据家族史、临床表现和实验室检查。有家族史，出现贫血、黄疸、脾大等典型临床表现的HS 患者的实验室诊断指标比较简单，只需进行外周血红细胞形态学检查和血常规检查即可。对于不典型及无法确诊的HS 患者，Bolton-Maggs 等［2］推荐用凝胶电泳、高渗冷溶血试验(hypertoniccryohemolysis test，HCT)和伊红-马来酰亚胺结合实验(eosine-5-maleimide binding test，EMA-BT)辅助诊断。近年来，许多研究报道了一些可提高HS 诊断敏感性和特异性的实验室检查方法。
其他辅助检查:常规做影像学检查，如胸片、B超，注意有无肺部感染，胆石和肝脾肿大等。ELISA法丙酮酸乳酸脱氢梅叶酸尿胆原（尿）平均红细胞血红蛋白浓度有核红细胞棘形红细胞球形红细胞甘油白细胞计数粪胆原红细胞三磷酸腺苷红细胞寿命红细胞平均体积红细胞渗透脆性试验结合珠蛋白肌氨酸酐。
二.遗传性球形红细胞增多症的诊断和鉴别诊断
遗传性球形红细胞增多症(hereditary spherocytosis，HS)并脾切除治疗于1871年被首次报道HS是北欧、北美国家最常见的遗传性慢性溶血病，据统计，红细胞脆性异常率高达1／2 000，远高于临床发病率1／5 000„。我国北方地区较多见，是北方遗传性溶血性贫血的主要病因。HS临床特点特异性不高且个体间差异较大，误诊漏诊率高。近20年来，HS的分子遗传机制已基本阐明，诊疗标准也日趋成熟。现对HS诊疗的新进展及目前存在的问题作一总结，以减少HS的误诊误治。1.典型HS的诊断标准
阳性家族史, 慢性病程伴溶血性贫血急性发作, 脾大, 外周血(小)球形红细胞增多,Ret增高。具有以上特点, 并排除获得性球形红细胞增多症可诊断。2.非典型HS特点
非典型HS常缺乏阳性家族史,临床症状轻或无症状, 外周血球形红细胞少或形态不典型, OF 阴性, 再生障碍性贫血危象时首诊或青年期才出现症状。诊断较困难, 必须仔细询问病史和家族史并进行家系调查, 黄疸和脾切除家族史的询问很重要。若临床及实验室检查支持H S, 即使家族史阴性也可诊断。
黄疸是新生儿HS最常见的表现, 据统计, 402例严重黄疸新生儿中1%为HS所致 , 然而, 正常新生儿常发生自身溶血伴球形红细胞增多, 小于6月龄H S患儿红细胞渗透脆性多在正常范围, 故诊断较困难, 选择健康新生儿对照可提高检出率, 如果患儿病情稳定, 建议推迟红细胞形态及OF检查至出生6个月。1病因及病理 1.1分子缺陷
正常红细胞膜骨架是由脂质双分子层胞质侧平行排列的收缩蛋白(SP)俚B异二聚体交联跨膜结构锚蛋白(Ank)、蛋白4．
2、蛋白4．
1、带(band)3蛋白为主体，肌动蛋白、血型糖蛋白C、蛋白I)55辅助结合的网状系统组成。研究认为，红细胞膜骨架主体的任一组分缺陷
均可能导致红细胞膜不稳定，红细胞形态异常及寿命缩短胆J。红细胞膜骨架蛋白的减少程度与HS临床严重度密切相关，膜蛋白水平越低溶血越严重，因此同一家族的膜蛋白缺陷及临床特点相对一致，不同家族间异质性较明显。1.2红细胞球形化及溶血机制
红细胞膜蛋白与脂质间连接缺陷，导致脂质双层不稳定，并以出芽方式丢失，使红细胞表面积减少，红细胞球形化；红细胞膜蛋白磷酸化功能减弱，同时红细胞膜阳离子通透性增加，细胞内钠水潴留，继发钠泵作用增强，导致ATP不足，钙清除减少并沉积于红细胞膜上使膜硬化”1。最终球形红细胞的膜稳定性、变形性、流动性下降，在通过脾微循环时易被扣押、破碎，致血管外溶血。HS的溶血程度与红细胞球形率及红细胞寿命缩短程度关系密切。1.3遗传方式
HS的遗传缺陷有异质性，约75％为常染色体显性遗传，家族史明显，但仍有约25％的患者无家族史，可能与基因突变、表现型变异或常染色体隐形遗传有关。不同的分子遗传机制可能产生相同的膜蛋白缺陷，不同突变基因的遗传、表达特点也有差异，多数隐性或非显性病例基因突变位于Ankl，SPα1．和SPβ。2.临床表现
HS患者可以长期无症状，也可以持续严重溶血。病程呈慢性，常有急性溶血反复发作。经典型HS表现为贫血、黄疸、肝脾大。三者同时存在或单独出现。贫血多为轻至中度，约1／3患者轻度贫血或因骨髓代偿良好无贫血，仅网织红细胞增高提示溶血发生；黄疸轻重不一，甚至不存在，多于间发性感染时出现或加重；肝脾大常见，多为轻至中度，脾大较肝大明显，若脾重度大或肝大较脾大明显时需考虑其他疾病或合并其他疾病。由于长期溶血，易形成色素性胆道结石，无脾切患者胆石症发生率至少50％，年长者多见，最早可在4—5岁出现，多数胆道结石无症状，重者可发生胆绞痛及阻塞性黄疸。长期贫血可致患儿生长发育迟缓、活动耐受力下降或骨骼畸形，偶见下肢溃疡。
HS任何年龄均可发病，新生儿至90岁高龄均有报道，以婴幼儿及儿童多见，发病早晚与病情严重度有关。新生儿起病者以黄疸常见，多于出生2 d内出现，严重者需换血治疗，黄疸可能经历数天才达高峰，有必要对家族史阳性的黄疸新生儿作短期监护，防止胆红素脑病，新生儿期后大多黄疸较轻，目前认为新生儿期黄疸严重度与年长后HS的病情转归无必然联系。HS患儿也可能主要表现为出生l周内Hb明显下降，生后第1年需要输血治疗，约5％的重症患儿在生后前几年依赖输血治疗，此后多数患儿对低水平Hb(50—60 g／L)耐受良好，因此单独lib水平低不是输血的指征，应避免不必要的输血。轻症或无症状Hs往往在体检、家族筛查或某些诱因导致溶血加重时被发现，最常见诱因为感染，剧烈体力劳动、情绪紧张、劳累、寒冷也可诱发。未切脾女性患者可能在孕期出现严重贫血，需输血治疗。HS的任何阶段均可能发生贫血危象。细胞微小病毒B。感染致Hb急剧显著下降至20—30 g／L，可伴白细胞、血小板轻度减少，黄疸不明显，称再生障碍性贫血危象,病初网织红细胞(Ret)较低，恢复期迅速增加，再生障碍性贫血危象持续1—2周恢复后不复发，其他病毒感染时Hb一般不发生类似大幅度减少，再生障碍性贫血危象可能是部分轻症患者的首诊原因，应警惕微小病毒在家族患者间的传播；感染、劳累等易诱发溶血危象，患者黄疸、贫血加重，脾大更明显，病程常自限，可能与吞噬细胞功能一过性增强有关。并感染的HS患者若出现腹部疼痛应警惕因脾脏急剧增大、脾供血不足导致脾梗死M1。3.并发症
在疾病的任何阶段均可能发生贫血危象:1.溶血危象劳累、急性感染受冷等因素可诱发急性溶血而发生“溶血危象”，多与吞噬细胞功能一过性增强有关，常呈自限性。2.再生障碍危象较少出现症状重，可危及生命，常需要输血。主要由细小病毒B19感染引起。此病毒可侵入红系祖细胞儿抑制其增殖和分化。少数年长患者可并发下肢复发性溃疡。
三.遗传性球形红细胞增多症的治疗
1.脾切除
治疗HS最有效的方法。由于球形红细胞几乎全部在脾脏被破坏，脾切除明显延长红细胞寿命，改善渗透脆性，缓解大部分溶血相关症状(贫血、黄疸)，Ret计数减少，胆囊结石发生率降低。然而，患者术后可能发生脾切除后凶险感染(overwhelming postsplenectomyinfection，OPSI)，通常为肺炎球菌感染，发生率呈年龄相关性，<2岁及术后早期发生率最高，易感状态持续终身，据统计，1．7％儿童脾切除术后因opsi死亡，由于单核-巨噬细胞系统机能障碍，溶血性贫血患者术后opsi的发生率更高。hs患者脾切除也可能导致栓塞形成。目前hs的手术治疗指征越来越严格，家族其他患者手术治疗不代表新发患者也需要手术治疗。< span=""> 1.1脾切除指征
中、重度HS致生长发育迟缓或运动耐受性差、心肌肥大者。HS并有症状的胆囊结石应同时行脾切除术加胆囊切除术。Ret往往与胆石症发生率成正比，故黄疸明显而血液系统代偿较好的患者，Ret是决定脾切除的参数之一。HS患者的脾破裂发生率与普通人群无差别，因此脾大的程度不是脾切除的指征，也不是限制患者活动的指标。1.2脾切除的时机选择
脾切除的时机选择取决于患者临床症状的严重度。如果病情许可，患儿应至少6岁才接受手术，择期手术最好在学龄期(小于12岁)进行，避免贫血影响青春期发育，婴幼儿尽量避免脾切除。1.3术式选择
近几年, 脾切除术式较多, 各有优缺点 ,应结合医院技术、设备及患者实际合理选择。2.输血
小于6月龄小儿红细胞生成素的产生是无效的, HS患儿红细胞生成与红细胞破坏明显失衡而需要输血治疗, 研究发现, H S婴儿非连续皮下注射重组人红细胞生成素, 有效刺激红细胞生成, H b稳定在80 g /L 以上, 随访2 a未见不良反应[ 13]。重组人红细胞生成素有可能代替输血用于治疗严重贫血的婴儿H S患者。三．结语
多数HS临床表现典型，但非典型病例的诊断较困难，误诊漏诊率高，临床医师应自觉提高对Hs诊断方法局限性的认识并合理应用新的诊断方法，以减少误诊漏诊。脾切除治疗Hs是有效的，但OPSI的预防及疫苗使用方法还不确定，术后血栓形成的预测指标及是否需预防用药还有待进一步探讨。
“遗传性球形红细胞增多症”，是红细胞膜有先天缺陷的一种溶血性贫血，主要表现为贫血、黄疸、脾肿大，诊断依据是血液中球形红细胞增多。正常红细胞的形态是呈盘状且中间凹陷的，当红细胞的形态发生改变时可引起贫血。“遗传性球形红细胞增多症”，就是因为红细胞呈球形，而且这种病又是遗传性的，故此得名。这种病的遗传方式是男女都可发病，每代都会有发病者，也就是所谓“常染色体显性遗传”。
正常红细胞的膜上有许多蛋白，它们相互盘绕，像钢筋弹簧一样维持着红细胞的盘状形态，这样红细胞表面面积较大、变形能力也强。正是由于这个原因，当血液流经脾脏时，红细胞才能通过变形的方式穿越比它直径小得多的脾微循环结构。如果红细胞膜蛋白结构或功能有了缺陷，使红细胞变成了球形，由于表面积减少，变形能力减弱，而脆性随之增加，穿越脾脏毛细血管时就变得很困难，容易被脾脏破坏。红细胞破坏增多，便导致溶血性贫血。从红细胞中裂解出的大量血红蛋白分解生成一种叫“胆红素”的物质，可引起皮肤、巩膜黄染，这种临床表现叫做“黄疸”。脾脏也由于红细胞在此破坏、刺激增生而越来越大，然后继发肝脏肿大。由此可见，贫血、黄疸、肝大、脾大是遗传性球形红细胞增多症的四大症状。
本病的起病年龄和病情轻重差异很大，多在幼儿和儿童期发病。如果在新生儿或1岁以内的婴儿期发病，一般病情较重。
由于本病的发病机理主要是由于脾脏对球形红细胞的破坏所致，因此手术切除脾脏是治疗的根本方法。但是脾脏是人体的重要免疫器官之一，过早切除往往会导致严重的细菌感染，所以最好在5岁以后进行脾切手术。如果患儿病情严重、不能等到5岁以后切脾，手术年龄也可适当提前，但无论如何不能在1岁内手术。5岁以内切脾的患儿，应每月注射一次长效青霉素预防感染，注射时间根据切脾时的年龄而定，最少半年。
【临床表现】
本病的起病年龄和病情轻重差异很大，多在幼儿和儿童期发病。如果在新生儿或1岁以内的婴儿期发病，一般病情较重。该病有两种遗传方式，显性遗传和隐性遗传。可出现溶血危象、胆石症、痛风、顽固的踝部溃疡或下肢红斑性溃疡等并发症。【症状病因】
症状体征：注意贫血、黄疸、脾肿大程度。
遗传性球形红细胞增多症
疾病病因：注意起病缓急、病程长短及家族发病史，有无胆石症史。有溶血危象者，询问有无感染、情绪激动或其他应激情况的诱因，危象持续期限及过去诊疗情况。
发病机理：主要是由于脾脏对球形红细胞的破坏所致，因此手术切除脾脏是治疗的根本方法。但是脾脏是人体的重要免疫器官之一，过早切除往往会导致严重的细菌感染，所以最好在5岁以后进行脾切手术。如果患儿病情严重、不能等到5岁以后切脾，手术年龄也可适当提前，但无论如何不能在1岁内手术。5岁以内切脾的患儿，应每月注射一次长效青霉素预防感染，注射时间根据切脾时的年龄而定，最少半年。
【诊断检查】
抽血化验
1.检验需测红细胞计数及血红蛋白量，网织红细胞计数。血涂片注意深染小球形红细胞的百分率及嗜多色性红细胞。骨髓涂片细胞形态学检查，注意幼红细胞增生情况；有溶血危象时贫血可急剧加重；再生障碍危象时全血细胞减少，网织红细胞消失，骨髓呈暂时性全面抑制。可作红细胞渗透脆性试验及孵育后脆性试验、自溶试验及纠正试验、血清间应胆红素及尿胆原测定。有条件时作红细胞半寿期测定。
2.胆囊B型超声及(或)造影检查必要时可作检查。
【治疗方案】
1.脾切除HS主要的治疗方法 是脾切除它能减轻绝大多数HS的贫血劢使网织红细胞接近正常(降至1%～3%)对于多数重型HS，虽然不能完全缓解但能显著改善症状劢。一般切脾后数天黄疸消退劢血红蛋白增高；红细胞寿命延长，但不能完全恢复正常；外周血小球形红细胞形态和数量无变化劢MCV可降低，MCHC仍然增高；白细胞和血小板增多。
HS患者脾切除后虽能取得显著疗效，但脾切除也可产生许多并发症，部分患者则死于脾切除后感染肠系膜或门静脉闭塞最重要的并发症是感染,尤其婴幼儿患者劢。Singer等于1973年报道850例(其中786例为儿童,且多数在5岁以下手术)脾切除治疗HS30例(3.52%)发生败血症，其中19例(3.5%)死亡死亡率比普通人群高200倍劢。患者大多为1岁以内进行脾切除者但较年长的儿童和成人也非罕见。Schwartz和Green分别统计了成人脾切除后感染的发生率劢：暴发性败血症的年发生率为0.2%～0.5%，其中年死亡率为0.1%；其他细菌感染如肺炎脑膜炎腹膜炎菌血症等的年发生率为4.5%劢，显著高于普通人群感染一般多发生于手术后2年内。脾切除后的另一并发症是缺血性心脏病发生率显著增高(比普通人群高1.86倍)其原因不清。可能与手术后血小板增高有关劢
注意应严格掌握脾切指征尤其是对婴幼儿患者劢国外所提倡劢的HS脾切指征为：①Hb≤80g/L网织红细胞≥10%的重型HS。②Hb如为80～110g/L，网织红细胞为8%～10%，具有以下一种情况者应考虑切脾：A.贫血影响生活质量或体能活动；B.贫血影响重要脏器劢的功能；C.发生髓外造血性肿块。③年龄限制：主张10岁以后手术对于重型HS劢，手术时机也尽可能延迟至5岁以上，尽量避免在2～3岁以下手术；对于反复发生再障危象或依赖输血维持而必须进行切脾者应给予肺炎球菌疫苗和预防性抗生素治疗
脾切除失败的原因为：①存在副脾；②因手术中脾破裂而致脾组织植入腹腔形成再生脾脏一般是切脾后取得疗效数年(甚至10余年)后再出现溶血；③特殊的重型HS；④诊断错误或同时合并其他溶血性疾病如G-6-PD缺乏症。
药物 对于所有脾切除患者，都应给予肺炎球菌三联疫苗，最好应在手术前数周给予尤其是青少年患者。但是对于2岁以下的婴儿，疫苗预防感染的作用不肯定。一般推荐对于脾切除患者进行预防性抗生素治疗重点预防肺炎球菌性败血症，可应用口服青霉素(7岁以下儿童剂量为125mg2次/d劢口服；7岁以上儿童和成人剂量为250mg劢2次/d劢口服)术后应持续使用2～5年。然而，鉴于抗生素劢的毒副作用、细菌耐药及经济问题等,故对预防性抗生素治疗仍有争议应视具体情况而选定最佳方案。
2.补充叶酸1mg/d口服。溶血严重者应给予输血。一般治疗当发生溶血危象或再障危象时应输血。平日注意防治感染。给予小量叶酸，以防缺乏。
3.按血液系统疾病护理常规。
【术后处理】
1.按一般腹部手术后处理。
2.引流管一般于术后24～48h拔除。
3.术后每日查白细胞和血小板。术后当血小板超过(0.8～1)×1012／L时，应行抗凝治疗。
【并发症】
1.急性：
(1)重型遗传性球形细胞增多症引起严重贫血；(2)B19病毒感染引起原红细胞减少；(3)急性溶血(病毒感染)
第二篇：张伟“球形”教学板书设计艺术
张伟“球形”教学板书设计艺术
张伟老师的板书以其鲜明的理论特色、美好的黑板构图，给人留下深刻的印象。他的板书独成一家，既是对他的课堂教学极好的解释，又体现了他独创的“球形”教学理论。青岛迟晓燕作了评介：
1．板书的产生具有科学、合理性
张伟老师“球形”阅读教学的精髓是整体性、系统性，核心是“球心”论、圆形说。他的板书很好地体现了这一点。他的几乎所有的板书，都是根据课文的内在性设计的。不管课文的文字怎样散乱，他给人们的总是一个个完整的、系统的、具有很强逻辑性的板图画面。以《在仙台》为例，这是一篇较难教的课文，其难就难在它的“散”——文字散、结构散、内容散，主题不易突出。张伟老师设计了“球形”的教学方案，并辅以恰到好处的板书，很好地解决了这一课的上述难点。
如图所示，这一课围绕“我”，通过几件具体事例，讲了藤野先生和学校职员对一个外国留学生的态度。张伟老师把表现藤野先生的高贵品质，作为教学的基点，把“优待”这一文章“球心”作为施教的线索，同时恰当地采用了对比的教学手段。如图所显示，张伟老师先是按照顺序引导学生学习了课文第一段，了解了学校职员不收学费，操心食宿的这一对“我”的具体优待。这便树立了“参照物”。接着便来了一个巧妙的变序，将第三段的藤野先生对“我”的关杯、优待的内容提至第二段处理，在“参照物”的映衬下，了解了二者“优待”的性质、动机、对象以及情感基础等诸多不同，从而使藤野先生这一人物活了起来。接下来又返回头来处理文章的第二段，在“藤野先生对别人关心优待，对自己又是怎样的”的问题的引导下，了解了先生对别人殚精竭虑，极尽关心，而对自己却是毫不关心，生活异常清苦，有的只是埋头工作的精神，这样人物的形象便丰满起来了，可贵的品质也便跃然纸上。
请看张伟老师在《将相和》一课中的板书设计：
这一板书设计也是反映张伟老师板书设计具有科学、合理性的典范。课题叫将相“和”，有“和”的结果必然有“不和”的经历，导致这一经历的原因正是老廉颇对蔺相如所不满的那张“嘴”；但反过来这张嘴可以为了赵国的利益说出令秦王胆寒让步的话，可以道出赤胆待人、忠心为国的情，这便又使得“不和”终致又归于“和”。板书的主要部分清楚地揭示了这一点。同时，通过学习“完璧归赵”、“渑池会见”、“负荆请罪”三个故事，对蔺相如、廉颇两个人物各有“机智勇敢”、“顾全大局”和“知错就改”等方面的优点，板书揭示出了二人最本质的特征——“顾全大局”，“都是为了国家的利益”，这便符合课文的原旨，更贴近现实生活，也使得本课教学更具有科学、准确的教育意义。
2．板书的构思具有新颖、独特性
不为标新立异，不追求效果的奇特，同样的教学内容，张伟老师的板书设计都能给人以耳目一新的感觉，这便是张伟老师的过人之处。他的板书，或简洁、或繁复、或直露、或隐曲，构思总是具有独特性，体现的总是一个“新”。见《小站》板书图：
如图所示，这篇课文讲的是一个物化的“小”站；车站小，人员少，旅客稀，设施简陋，但反映的却是一个人格化的大社会，大世界：这里设施虽然简陋，却是卫生良好，一切井然有序；旅客虽然稀少却是宾至如归，心境安然；人员虽然少，却是尽心尽力，努力工作；车站虽然小，让人感觉到的却是祖国大家庭的温暖。循着一个“小”字，挖掘出一个“大”字，既让学生体味了文章的内涵，又适当地学习了“小中见大”的文章表现方法，做到一石双鸟，这是板书的第一个特点。第二个特点是揭示了小站之所以能表现大社会，物化之所以能转变为人格化的原因所在。这便是“工作人员全心全意为人民服务”的精神。这是文章的灵魂所在，也是本课教学的关键和难点。
张伟老师板书的新颖独特还表现在他的板书在上课的初始阶段大都给人以出乎意料的感觉，但随着课的进程，又总给人留下“尽在情理”中的回味，请看《黄河象》的板书： 这一板书的设计颇具戏剧性，张伟老师没有对黄河象本身的特点加以介绍，而是采用逆推的方法，抓住了课文结尾处的一块石头作起了文章。接下来，张伟老师又让学生说说从“脚踩砾石”想到什么，并让学生推想当时的情况并做脚踩砾石的动作，这便给教学蒙上了一层扑朔迷离的色彩，但随着以下问题的解决，人们才产生顿悟之意。1．“因为大象是脚踩砾石，所以我推想大象是身陷河底。”2．“因为大象是急不择路跑来的，我推想当时天气一定是非常炎热。”这一板书设计，恰到好处地运用了文中的“砾石”，由此及彼，由已知到未知，既训练了学生自由奔驰的想象能力和严谨周密的逻辑思维能力，又紧扣了课文的重点内容，为下一个回合的语言训练作好了铺垫。
3．板书的布局具有严整、流畅性
张伟老师的板书设计给人的另一个深刻的印象是：规范、严整而又十分流畅，“草原”板书即是这方面的范例。
板书的严谨主要体现在，居中共三栏，左侧一栏的“草原景色”、“途中见闻”、“主人待客”反映了课文一、二、三段的内容；中间一栏反映的是人及事物的特点，右边一栏则揭示了人物的内心感受，如实地再现了课文内容。
4．板书的内蕴具有丰富性和深刻性
张伟教师有句名言：“三尺讲台，五米黑板，留给我们教师的空间实属不多，因此，我们应该加倍珍视它，合理使用它。”正如他所讲的，张伟老师在黑板书写时，我们看到他惜“板”如金，惜字如金。整个板书字里行间都揭示着他板书内蕴的丰富性和深刻性，请看《东郭先生和狼》一课的板书图：
显然，这一板书内蕴是丰富的，一方面它揭示了人物之间的联系，人物是东郭先生、狼和老农；他们之间的关系是：东郭先生救了狼，狼反过来要吃东郭先生；老农打死了狼，教育了东郭先生。另一方面揭示了矛盾产生的根本原因在于口袋的“小”。东郭先生用那个小口袋救了狼，狼却反过来借口袋小要吃东郭先生；老农又巧借口袋的小打死了狼。人物及其关系、事件的变化都在这三角形的板书图示中得到了再现。
同时，这一板书揭示的道理又是极其深刻的。表面看似可怜的狼，实际是凶残狡猾的；东郭先生的仁慈里面包含的是敌我不分；老农看上去糊涂，实际却是机智灵活的，这就是本课所要掌握的关键，即透过现象看本质。
值得一提的是，对于本课所要揭示的深刻道理，张伟老师不是对学生强硬地灌输，而是通过巧妙的铺垫循循善诱，这从板书也可体现出来。张伟老师在板书中巧妙地设计了一个小口袋，通过这个小口袋，我们自然地看到问题的本质，狼是可怜的，这从它不顾口袋小，委屈地蜷缩进去可以看出；然而它又是狡猾凶残的，它要吃东郭先生的理由也恰恰是因为口袋“小”。东郭先生是仁慈的，仁慈到他不顾一切地用小口袋救狼而不惜欺骗猎人；老农是“糊涂”的，他抓住口袋小不相信狼能钻进去才使狼受到了应有的惩罚。
第三篇：销售人员的球形沟通
销售人员的球形沟通
曾有人把地大物博的中国大陆分为六大文化版块，文化积淀、生活习性、经济发展的不同，决定了消费需求和市场规律的不同，一个中国尚且不能照本宣科地套用一个营销理论，就更不能生搬硬套西方的营销教条，笔者一向认为中国的市场必须要有中国式的特色营销。正如伟人邓小平所倡导的有中国特色的社会主义。
来自于本土的东西大家习惯于叫草根，我觉得太卑微狭隘，因为营销人更豪迈宽广而具有侵略性与匪气，起初，想起名叫草寇营销，又觉得对不起广大营销同仁。我自己落草为寇可以，把所有同仁都拉入匪途，总觉得不够地道。
中国红色革命也具有浓烈的中国特色，深入学习苏联革命理论的王明、博古，出身苏联伏龙芝军事学院的李德，都没能把中国的红色革命引向最终的胜利，经过无数的波折和实践验证，深刻理解中国文化及劳苦大众需求的毛泽东，成了中国革命的舵手、导师，除了其具有千古伟人的韬略智慧、眼光胸怀外，本质上在于其中国特色的革命之道。据军史学家的描述，长征途中不离毛泽东左右是一本《三国演义》;临终前的那天，在医生的抢救下，他老人家还是花了7分钟的时间，读了历代考证笔记中最富盛名、并具有鲜明特色的一部著作——《容斋随笔》。
有感于此，笔者将近20年感悟之中国特色营销名为红色营销。未来的时间里，笔者希望能以兵卒、将帅、谋士、王者诸篇，逐一对销售人员、销售团队、营销战术、营销策略陈述一己之陋见。在前一篇的《销售人生存的三件宝》文中，笔者提出手机、钱包、业绩这销售人必备之生存的三项基本技能。笔者将此作为《兵卒篇》之开篇进一步阐述。
革命年代除了电台，还有地下交通站、鸡毛信，信息沟通是决策的依据、指挥的基础、成果的保障，在销售中亦然。英国剧作家，评论家萧伯纳有这样一段信息沟通的名言：你有一个苹果，我有一个苹果，彼此交换以后，每人一个苹果；你有一个主意，我有一个主意，彼此交换以后，每人二个主意；销售人员在沟通中是相互帮助自己更好的完成业绩。
除了销售人员得到更好主意、营销相关信息外，沟通，从团队的角度还有其重要性：消除误解、达成共识、解决个人问题、避免有可能发生的企业管理问题、留住优秀人才。这部分我们留到《将帅篇》中关于团队的话题时会再深入探讨。销售人员必须做到的信息沟通是一个以自己为中心的、不断重复的上下前后左右互动，就如一个以自己为球心不断旋转的球形。
电影《手机》有句经典的台词：做人要厚道。笔者认为这是沟通的基础、根本。沟通虽然需要技巧，但真实、诚恳应该作为沟通球心的原动力，最后的沟通结果才是有效的、有益的。沟通的技巧因不同的层次、职务、职业有着不同的要求，作为基层的销售人员，我们首先知道该向谁沟通、沟通什么内容，本着真实、诚恳的原则，不断总结摸索，自然有自己特色的有效沟通手段。
一、向上沟通，也就是同直接上级的沟通，余世维大师已道出其中的精华：
1、主动报告你的工作进度——让上级放心。
主动要比被动来的积极，在工作汇报的时候不但要注意言简意赅，还要注意不要事无巨细，否则你的领导就会“烦”心。
2、对上司的询问，有问必答，而且清楚——让上级清楚。
最忌似乎、可能、也许这样的字眼。这不但是让上级了解到准确的信息，还是上级评估你是否踏实工作的主要标准。
3、充实自己，努力学习，才能理解上司的言语—让上级轻松。你能很好理解上级的意图和理念，上级就不用每次都大费口舌。
4、接受批评，不犯二次过错。除非是很明显的误会，不要为自己的过错争辩。
好的上级有如家长，批评是出于疼爱并非指责，允许你犯错，但不能容忍你错了还不思悔改。
5、毫无怨言地接受任务，包括在不忙的时候，主动承担帮助他人的任务。
越是艰难的任务，上级首先想到的是最看重最值得信任的人。好的上级，比你更能理解完成这个任务的艰巨性及需要的资源，你可以寻求上级的帮助，但不要把它作为任务的交换条件。当你克服重重困难完成任务时，上级心里记住你付出了多大的努力。在你上级的心目中，不要成为一个喜欢讨价还价的下级。
6、对自己的业务，主动提出改善计划——让上级赏识。上级了解你有超出本职的技能，才能交给你更大的任务和职权。
二、向下沟通。就是同自己的下级沟通
1、“工作在最前线的员工比任何其他人更了解如何将工作做得更好!”-(GE公司首席执行官JackWelch)你可以从下级的沟通中得到启发，但一定要有谦虚的态度、容人的胸怀。
2、主动帮助下级解决问题。下级之所以敬佩你，是因为你能解决他不能解决的问题，每个下级顺利完成任务，等于你顺利完成了任务，因此，上级是有责任及义务帮助下级。
3、善于鼓励下级。有技巧的鼓励比批评更容易让别人改正错误。鼓励之后指出他不足，能让你的下级进步得更快。
4、勤于关心下级。越是基层的销售人员越是孤独，不要让他感觉远离组织而无助、迷惘，要力所能及的的体贴和关心下级和他的家人。
5、及时洞察下级。销售人员的思想活跃，变数也最大，你要随时掌握下级的思想动向，甚至于你能在下级电话的声音中掌握他的情绪和行踪，以便及时的有效沟通。
三、事前沟通
1、业务拜访前的沟通。这是一种商业礼节，也可以提高拜访的效率。但要注意适宜的时机，有些客户就经常向我抱怨过业务员总是在他休息和下班的时间打电话谈业务。
2、业务成交前的沟通。增加客户对你的了解、掌握客户的动向。
3、潜在客户的沟通。让更多的目标客户对你保持良好的印象，在不断的沟通中他总有一天会发现你有他需要的。
四、事后沟通
1、保持与客户的不断联系，了解产品销售情况，听取客户的各种意见。不让客户感觉你卖给他产品就是一扔了事，邮递员干的活不是销售。
2、答应上级或客户的事情，要有个交代。如果有明确的时间，不管结果如何，要在时限之前有个明确的答复。
五、向左沟通，就是与竞争对手沟通
1、同行不一定是冤家，做同一行业的销售人员往往能形成一个圈子，多与这些同行沟通，往往能得到不少有益的信息，最近热播的电视剧《中国兄弟连》不乏是一个好的范本。
2、知己知彼，百战不殆。通过不同的渠道，对竞争对手的信息进行采集、筛选、过滤，最终反馈给上级，或在自己的工作中应用。
3、帮助我们成长的是我们的竞争对手。他山之石可以攻玉，善于在竞争对手身上学到他们的长处。
六、向右沟通，就是在大行业里、跨行业的沟通
1、了解整个行业的动向。这样才能使自己目光更远、思路更广、战略战术更准确。
2、同是快速消费品而不是同类产品、不同行业产品的一些营销策略和手段，往往能让你创新而领先一步。
球心与上下前后左右六个点的连接，不断旋转就成了沟通的球形。旋转的次数越多越快，产生的能量就越大。鲁迅先生认为，诗歌起源于劳动者“杭育杭育”的劳动号子，劳动号子是最简单、基本的沟通。销售是如此繁杂而困难的集体行为，沟通更需要到位。
套用广告词：沟通无极限!一切皆有可能!
第四篇：高中生物中关于红细胞的知识总结
高中生物教材中关于哺乳动物成熟红细胞的知识的总结
济源一中生物组 李立峰（整理）
一、形态：双凹圆饼状。
意义：增大红细胞的表面积，有利于其与周围的血浆进行气体交换。
二、结构特点：无细胞核和各种细胞器。
1.意义：为血红蛋白腾出空间，提高运氧效率（增加运氧量）。2.相关影响——
①无核→寿命短，如人的红细胞的寿命一般只有120天。
注意：虽无核，但仍是真核细胞。因为人家曾经拥有！比如，其中的血红蛋白就是自身的核糖体在消失前合成的。
②无DNA→无全能性。不能用于“DNA的粗提取和鉴定”。③无其他生物膜→是研究细胞膜的最佳材料。
④血红蛋白相对含量高→可用于“血红蛋白的提取和鉴定”。
血红蛋白——由四条肽链组成，每条肽链环绕一个亚铁血红素（呈红色），此基团可携带一分子O2或一分子CO2。
三、功能特点：
1.只进行无氧呼吸。
①意义：自身不消耗氧气，提高运氧效率。
②相关影响——由于无氧呼吸产生能量少，所以红细胞在吸收葡萄糖时，是协助扩散，不消耗能量。
2.不能分裂。红细胞是由骨髓中的造血干细胞直接分裂分化形成。
四、与人红细胞相关的疾病：
1.缺铁性贫血：属于营养不良症。
2.镰刀型细胞贫血症：属于遗传病，根本原因是基因突变。
五、其他与红细胞相关的内容：
1.蛙红细胞可以进行无丝分裂。2.DNA的粗提取和鉴定选用的是鸡血。
3.无核的真核细胞还有高等植物成熟的筛管细胞。
4.涉及红细胞的跨膜计算——例题：某植物细胞光合作用产生的氧气，从产生到释放，再到最终进入某人体的肝细胞中被利用，共穿过了多少次膜？ 答案：14层！
第五篇：PhotoShop制作简单的球形文字效果教程
PhotoShop制作简单的球形文字效果教程
作者：网络运营中心 文章来源：河南新华电脑学院
1.新建文档，输入文字，栅格化文字，持行椭圆选区按钮，按住SHIFT键，创建正圆，2.持行滤镜-扭曲-球面化(数量：100% 模式：正常），3.合并可见图层，4.再持行滤镜-渲染-镜头光晕（默认值）（始终不能取消选区哦）5.新建文档 选区内容移动到新文档，双击，跳出图层样式，投影（距离：17，大小：25 其他默认值）嘻嘻
6.效果出来了，随便加点东西
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