医院抗菌素管理规定（推荐五篇）

第一篇：医院抗菌素管理规定

关于医院限制使用抗生素的规定,将首次以卫生部“红头文件”的形式下发执行。

由卫生部医政司牵头的一份名为《医疗机构抗菌药物管理办法》(下称《办法》)的文件已经成型,该办法从医院的用药品种、抗生素品规、医生处方以及惩罚方面,对抗生素使用进行了有史以来最严格的规定。

据卫生部医政司副司长赵明钢介绍,目前中国有1844种抗生素注册在案,包含43301个品规。上述《办法》要求在全国二级以上医疗机构推行抗生素分级使用限制。在品种上三级医院招标选用抗生素不得超过50种,二级医院不得超过35种。

为此,卫生部要求建立排名公示制度,对于抗生素使用率和使用强度排名靠前的地方卫生厅将进行约谈并公示。

知情人士透露,该《办法》目前正在征求意见,最早将于6月下发。“目前卫生部会出台另一个文件《全国抗菌类药物临床应用专项整治行动工作方案》,通过自查各个医院做处方权的限定,对本机构抗菌药物目前状况做一个全面梳理。”

药品分级

今年1月,卫生部医政司开始组织国内临床、药学、微生物、护理等领域专家研究抗生素的使用管理。历经3个月研究后,上述《办法》最终成型。

在中国,每100名患者中,有68名使用抗生素。目前,大部分的二级以上医院中,抗生素的使用大约为80多种。在每种抗生素中,又有很多个不同规格,5毫升、10毫升,最多时能达到5个以上的不同规格。

上述《办法》在此方面做出了限制,每一种抗生素必须“一品两规”,即一个通用名药物两个规格,一个品种两种剂型,一个剂型是两种规格。如一个口服,一个静脉,口服的就两种规格,一个5毫克,一个10毫克。

在对医院使用抗生素的大盘子限定后,该《办法》进一步细致了抗生素的使用,并将抗生素分为三大类,非限制类抗生素、限制类抗生素和特殊使用类抗生素。

非限制类抗生素包括长期以来使用安全性比较好、用途比较广泛的药品,如青霉素、头孢之类。这类药品临床使用率高、副作用低,价格比较低廉。

限制使用类的抗生素药物本身的级别与价格较高,如三代头孢,“虽然这个药物目前临床使用时间也较长,但价格较高,菌群比较特殊,比如针对球菌的,如果不对症,就会出现耐药性。”卫生部医政司医疗服务管理处处长马旭东告诉记者,这类药物广泛地使用肯定会导致一些无效反应甚至耐药性产生。关于特殊使用类抗生素,使用规范最为严格,这部分主要包括新上市的药物和一些其他抗真菌的药物,前者如最新的四代头孢、四代头孢菌素,这类药物普遍副作用较大,不良反应比较多,价格昂贵,有些临床使用时间不是很长。后者如两性霉素对人体的器官功能损害比较大,价格非常昂贵,“有的抗真菌药物,患者一天的用药费用达几千块”。

医政司预计,通过总量、限制使用,最终将住院患者的使用抗生素比例从68%降到60%以内,门诊从21%下降到20%以内。

医生的处方笔

然而,医院选药总量控制和最终使用量的下降,最核心的问题仍是如何管住医生手中的处方笔。

马旭东对记者表示,之前卫生部对此是有一些规定和指导文件,但这次是最为严厉的调控。

按上述《办法》规定,非限制类抗生素,具有处方权的医生就可以开。限制类抗生素,规定为必须是主治医师进行培训后,才有资格为患者开服。而特殊使用类抗生素方面的处方权被设定在副主任医师资格上,管理最为严格,需要由医院的管理工作组认定。

该《办法》还要求,当地的卫生部门要临时抽查处方。上述三类抗生素在使用中,必须经过具有抗生素处方权的医师才能给患者开服,而且用药在抽检中发现还存在滥用现象的,医师将被停止处方权3个月到半年,恢复后,再次被抽检发现存在乱开药,将被停止处方权。

医生的处方历来与效益挂钩,效益方包括来自药厂的提成点,以及医院按绩效考核的分配点。但随着医改的深化,取消药品加成,医生的收益与药品无挂钩后,医生的利益被合理再次分配。

据安贞医院人士介绍,该医院对使用抗生素少的科室和医生都有奖励,旨在鼓励降低使用抗生素。而关于奖励的数字,多家医院都有不同,有的奖励1000元,有的奖励3000元。这部分奖金大部分来源于使用量大的科室和医生身上。

通常医院的药品收入接近45%左右,抗生素、真菌类药物由于价格高昂,使用量在总收入中,占据份额巨大。如果降低抗生素的使用量,医院的药品收入利润将大幅缩水。

对于这部分损失,卫生部医政司在制定政策时已给出路径。“比如原来一个病床两个礼拜出一个患者,一年54周,就20多个患者,现在一周一个共54个患者,他们的药物费用下来了,住院费用下来了,手术费用固定了,检查治疗费用也就固定了,用提高周转率和诊断率,以及医疗资源的利用效率的方法来增加收入。”

据了解,为有效推进抗生素使用管理,卫生部要求建立排名公示制度,即医疗机构对他们本医院的医生进行监测,省卫生厅对于医疗机构进行监测,卫生部对各个省进行监测,监测的内容就是抗生素的使用率、使用强度,并对排名靠前的医生、医院、卫生厅进行谈话并公示。“这是一种整改,如果老被叫来谈话,以后评先评优、重点区域医疗中心建设,重点专科的建设肯定受影响。”医政司人士介绍。

第二篇：抗菌素管理

为了加强对我省医院抗感染药物合理应用的管理,過制抗感染药物日趋严重的滥用,特制定抗感染药物使用管理规范。

一、抗感染药物使用原则

1.严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症,密切观察药物效果和不良反应,合理使用抗感染药物

2.严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征 3.制订个体化的给药方案,注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径4.密切观察病人有无菌群失调,及时调整抗感染药物注重药物经济学,降低病人抗感染药物费用支出

二、抗感染药物使用细则

6.已确定为单纯病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗感染药物

7.对发热原因不明,且无可疑细菌感染征象者,不宜使用抗感染药物,对病情严重或细菌性感染不能排除者,可在留取临床标本后针对性地选用抗感染药物进行经验性治疗。8,凡有感染迹象,并能留取标本者,在使用抗感染药物前尽早留取临床标本,进行病原体检测和药敏试验。并按药敏结果、结合临床慎重进行选择或修正原用抗感染药物。9.使用抗感染药物应有明确的细菌感染指征,医生应根据药敏试验结果、药物的适应症、药代动力学特征及病人的病情特点,严格选药,并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药

10.一般情况下,用药48-72小时疗效不佳才可考虑换药。体温恢复正常、症状明显消失后72小时考虑停药,严重感染者疗程应适当延长。

11.联合应用抗感染药物应严格掌握指征。联合使用的指征是:(1)病原体未明的严重感染;(2)混合感染,感染范围广,考虑可能有两种以上细菌感染:(3)单一药物难以控制的感染:(4)机体深部感染或抗感染药物难以滲透的部位感染;(5)防止或延缓耐药菌株的产生；(6)为减少药物毒性反应,联合应用以减少剂量

12.严密观察抗感染药物的毒副反应。如肾毒性、神经毒性、肝毒性、骨髓抑制性等严格掌握小儿、老人及孕妇等特殊人群用药特点。3.严格掌握抗感染药物的局部用药。14.严格掌握抗感染药物的预防用药。(1)避免无针对性地以广谱抗感染药物及二、三线抗感染药物作为预防感染的手段。

(2)手术及侵袭性操作应以无菌操作为预防感染的主要手段。必须预防用药时,应采用“闱术期”给药,术前30—60分钟单次足量给药,手术时间超过药物半衰期者可术中追加次。并优先选用窄谱抗感染药物,尽可能避兔以广谱抗感染药物特别是三线药物作为预防用药。不提倡联合预防用药。一类手术(除外术后体内保留人工合成材料者)原则上不得预防性使用抗感染药物。二类手术预防用药一般不超过3天,三类手术预

防用药依病情而定。

(3)耐药后果严重的抗感染药物严禁作为预防用药。如万古霉素、泰能等。

15.强调综合治疗,提高机体兔疫力,不过分依赖抗感染药物。

16.护士应了解各种抗感染药物的主要药理作用,准确执行医呢,严格掌握配制要求,并观察病人用药后的反应。17,重视药物的相互作用,特别是新药。

三、抗感染药物的管理 18.组织设置

医院成立药事领导小组,院长任组长,仝面负责此项工作,分管院长、医疗组长、护士药剂科主任为成员,药事领导小组下设抗感染药物管理办公室,办公室设在药剂科。药剂科主任任办公室主任,由药剂科仝面负责日常工作。19.职责

(1)药事领导小组根据医院抗感染药物管理的目标、任务和要求,制定具体工作计划并组织实施与监督,并根据实际情况进行动态调整。药剂科仝而负贲抗感染药物应用管理,定总结、分析和通报其应用情况。及时为临床提供抗感染药物信息。督促临床人员严格执行

抗感染药物应用的管理制度和应用原则。组织专家对仝院抗感染药物应用进行指导和咨询。有条件的应开展血药浓度监测工作。

(2)医务部门督促、指导医护人员严格执行抗感染药物合理应用的相关制度。协助组织医务人员的相关培训。参与检查与考核。(3)感染管理科协助拟定合理用药的规章制度,并参与监督实施。负责相关内容的培训定期向抗感染药物管理办公室提供院内感染的相关信息。

(4)护理管理部门协助组织培训。督促、指导护理人员严格执行相关制度。

(5)临床科室药物管理小组负责科室抗感染药物使用现状的收集，并协助抗感染药物管理办公室进行临床抗感染药物使用情况调查、药敏调查、联合用药情况的汇总，药效调查。感染现状的调查及信息反馈。20.相关制度

(1)将常用抗感染药物划分成一、二、三线,住院医生处方权限为一线药物,主治医师处方权限为一、二线药物,副主任医师及主任医师处方权限为一、二、三线药物,住院医生、主治医生在值班或急诊时遇到严重感染的情况,可用二、三线抗生素,但需报医务处(科)备案。

(2)联合用药3种及以上抗感染药物要有药敏监测报告,且须经科主任批准并报医务处(科)备案。

(3)抗感染药物管理办公室每年1-4次对感染病人的分布、病种、药敏耐药菌株、院内感染情况进行综合分析，向全院通报。定期对临床抗感染药物使用情况进行调查,将调查结果向药事管理委员会报告,并具体落实药事管理委员会作出对抗感染药物临床使用进行调整的决定。(4)三级医师查房应含有抗感染药物应用内容;临床药师要加强对临床用药的指导,主动为

临床用药服务,参加抗生素使用的查房,并向临床医务人员提供有关抗感染药物的信息。

(5)药剂科及感染管理科要定期对临床用药情况进行监督考核与科学训估。

(6)抗生素作为处方用药在药房出售时必须有医师的处方。21.管理要求

(1)将抗感染药物使用管理情况纳入医生绩效考核。(2)抗感染药物使用率:严格控制门诊、病房抗感染药物使用率。

(3)临床医师必须接受抗感染药物合理应用规范的培训。(4)木实施方案纳入医院的质量管理和综合目标考核。与科}空挂钩,与个人挂钩,奖惩分明。医务处、药剂科、感染管理科等参与考核管理。附《一、二、三线抗感染药物名录》 一、二、三线抗感染药物名录

*限三级医院使用,二级医院经院内会诊后方可使用 一线用药(一)抗生素类

1.青霉素类:青霉素、氧哌嗪青莓素、苄星青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林 2.头孢菌素类:头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄

3.氨基糖甙类:庆大霉素、丁胺卡那霉素

4.氯霉素、四环素类:氯霉素、二甲胺四环素、盐酸脱氧土霉素。

5.大环内酯类:红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺红霉素、阿齐莓素、克拉莓素6.其它类:林可霉素、克林霉素、磷霉素。(二)合成及其它 柳氮磺胺吡啶、复方磺胺甲基异恶唑、诺氛沙星、环内沙星、氧氯沙星、洛美沙星、依诺沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑特比萘芬、大蒜素、黄连素、甲硝唑。

(三)抗结核药

链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福喷丁(四)抗病毒药

无环鸟苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。(五)所有抗寄生虫药均为一线用药 二线用药

1.青霉素类:氨苄西林/舒巴坦联合制剂、替卡西林/克拉维酸、羟氨苄青霉素/舒巴羟氨苄青霉素/克拉维酸、注射用美罗西林/舒巴坦。

2.头孢菌素类:头孢克罗、头孢呋辛。

3.氨基糖甙类:乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。4.其它:甲氛哌酸、左氧氛沙星、氛罗沙星、大观霉素、氨曲南、氯康唑、干扰素、聚肌胞、泛昔洛韦、更昔洛韦、替硝唑。三线用药

头孢氨噻肟、头孢甲氧噻吩、拉氧头孢钠、头孢他定、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢唑肟头孢哌酮、去甲万古霉素、二性霉素B、头孢克定、哌拉西林/他唑巴坦钠、头孢美唑。附件:本院开展抗感染药物使用专项整治领导小组成员名单

第三篇：抗菌素分级管理

抗菌素分级管理

为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，预防和纠正不合理应用抗菌药现象，根据《指导原则》将抗生素分三级管理：

一、分级原则

1、非限制使用——处方医师开具。

2、限制使用——主治以上医师开具

3、特殊使用——主任医师开具

二、分级管理办法

1、非限制使用的抗菌药物：指经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。如青霉素、氯霉素、先锋5号等；

2、限制性使用的抗菌药物：是相对于非限制抗菌药物来说的。在疗效、安全、对细菌耐药性影响等方面存在一定的局限性，药品价格也相对较高，这类抗菌药物应控制使用。如三代的头孢类抗生素。

3、特殊性使用的抗菌药物：是指不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护，以免细菌过快产生耐药性而导致严重后果的；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；价格昂贵的药品。

特殊使用抗菌药物须经由医院药事管理委员会认定，具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。以下为特殊使用的抗菌药物：

（1）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；

（2）碳青霉烯类抗菌药物；亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；

（3）多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、利奈唑烷；（4）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。

三、分级管理临床应用

临床上轻度或局部感染患者，应首选非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下合并感染者或己明确病原菌，只对限制性或特殊抗菌药品敏感的患者，可使用限制性或特殊的抗菌药物。

患者若需要使用限制性抗菌药物，应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意并签名。若需要使用特殊抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，处方需经具有高级专业技术职务任职资格的医师同意并签名。若科室上述级别的医师不在，则需要科主任签名。紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药品，但仅限于1天的用量，要做好相关的病历记录。

门诊患者若需要抗菌药物治疗，原则上只能选择非限制性药物。若病情需要使用限制性、特殊抗菌药物，分别需具有中级、高级以上专业技术职称任职资格的医师同意并在处方上签名。另外，门诊抗菌药物的使用时间原则上不得超过3-5天，肺结核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外。

抗菌药物分级管理制度表（抗生素）

分类 一级抗菌药物 二级抗菌药物 三级抗菌药物

青霉素类 青霉素、青霉素V钾、苯唑西林、氯唑西林、氨苄青霉素、卞星青霉素、呋布西林、阿莫西林、美洛西林、奈夫西林 美罗培南

头孢菌素类 头孢氨苄、头孢替安、头孢羟氨苄、头孢西丁、头孢唑啉、头孢拉定、头孢克洛、头孢呋辛、头孢匹胺、头孢硫脒 头孢丙烯、头孢曲松、头孢克肟、头孢米诺、头孢他啶、头孢地尼、头孢拉氧、头孢替唑、头孢美唑、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢孟多 头孢匹罗、头孢吡肟、头孢唑南

其他B-内酰胺类酶抑制剂 阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦 头孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦 亚胺培南西司他丁

帕尼培南倍他米隆

氨基糖苷类 丁胺卡那、庆大霉素、阿米卡星、链霉素 奈替米星、妥布霉素、依替米星、大观霉素、异帕米星

酰胺类 氯霉素

糖肽类 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁

大环内酯类 红霉素、琥乙红霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素

四环素 四环素、多西环素 米诺环素 磺胺类 磺胺甲恶唑、甲氧苄啶

喹诺酮类 环丙沙星、氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星 氟罗沙星、依诺沙星、洛美沙星、加替沙星、司帕沙星、莫西沙星 帕珠沙星

呋喃类 呋喃妥因、呋喃唑酮

抗真菌药 制霉菌素、克霉唑、联苯苄唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶 氟康唑、咪康唑 伊曲康唑、两性霉素B

硝咪唑类 甲硝唑、苯酰甲硝唑、替硝唑 奥硝唑

第四篇：医院抗菌素临床运用整治方案

2011年抗菌药物临床应用

专项整治活动方案

为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据省卫生厅《关于印发甘肃省抗菌药物联合整治工作方案的通知》（甘 卫医政发„2011‟45号）要求，制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。

二、活动目标

通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

三、组织机构

医院成立以一把手为组长的抗菌药物临床运用管理监管领导小组。

组 长：马国勇 院长 副组长：陆立兵 副院长 魏晋琳 副院长

成 员：杨迎红 陆宗保 杨永玲 赵 霞 周怀瑜 领导小组负责制定医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案，并组织实施，组织对全院抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况进行督导检查。

四、活动重点内容

（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，医院要将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

医院一把手与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。医院把抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。领导小组对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。

（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。医院配齐感染性疾病科和临床微生物检验室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。

（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，医院授予相应级别的抗菌药物处方权；医院明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。

（五）加强抗菌药物购用管理。医院对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经备案的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。

因特殊感染患者治疗需求，医院需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医院要定期开展抗菌药物临床应用监测，利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

（九）严格医师和药师资质管理。医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

（十）落实抗菌药物处方点评制度。医院要组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。

医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前5名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前5名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（十一）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医院对抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集相关责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。

（十二）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。医院领导小组按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，领导小组应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。

六、活动方式

（一）自查自纠。医院根据省卫生厅和卫生局工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。

（二）督导检查。

1.专项检查。按照卫生局统一部署和统一要求，组织开展本医疗机构抗菌药物临床应用专项检查。

2.重点抽查。领导小组将组织检查组对部分科室进行重点抽查。并按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。

（三）总结交流。2011年10月底前，将本院抗菌药物临床应用专项整治活动总结报送县卫生局。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。医院要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。

（二）突出重点，集中治理，务求实效。根据本方案，落实责任，明确组织分工、活动安排、工作重点，指导各相关科室落实各项活动内容。本机构要从抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）认真总结，查找不足，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。医院要在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

第五篇：医院抗菌素临床运用整治方案

2011年抗菌药物临床应用

专项整治活动方案

为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据省卫生厅《关于印发甘肃省抗菌药物联合整治工作方案的通知》（甘

卫医政发„2011‟45号）要求，制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。

二、活动目标

通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。

三、组织机构

医院成立以一把手为组长的抗菌药物临床运用管理监管领导小组。组 长：陈志海 院长 副组长：翟发强 副院长 米永丰 副院长

成 员：谢胜胜 沈作利 张志成 张 军 陈新微

张平杨景玉

领导小组负责制定医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案，并组织实施，组织对全院抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况进行督导检查。

四、活动重点内容

（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，医院要将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

医院一把手与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。医院把抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。

（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。领导小组对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前5位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。

（三）严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，医院授予相应级别的抗菌药物处方权；医院明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。

（四）加强抗菌药物购用管理。医院对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种；严格控制抗菌药物购用品规数量，乡镇卫生院抗菌药物品种原则上不超过20种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过3个品规，注射剂型不超过4个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过2个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过2个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过2个品规。医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。

医院确因临床工作需要，需采购的抗菌药物品种、规格超过上述规定，经备案的卫生行政部门审核同意后，向省级卫生行政部门提出申请，并详细说明理由。由省级卫生行政部门核准其申请抗菌药物的品种、规格的数量和种类。

因特殊感染患者治疗需求，医院需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过3次。如果超过3次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录。调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。

（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。医院要定期开展抗菌药物临床应用监测，利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测；分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。

（九）严格医师和药师资质管理。医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。

（十）落实抗菌药物处方点评制度。医院要组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对12.5%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。

医院根据点评结果，对合理使用抗菌药物前3名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前3名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。

对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。

（十一）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医院对抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集相关责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。

（十二）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。医院领导小组按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，领导小组应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。

六、活动方式

（一）自查自纠。医院根据省卫生厅和卫生局工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。

（二）督导检查。1.专项检查。按照卫生局统一部署和统一要求，组织开展本医疗机构抗菌药物临床应用专项检查。

2.重点抽查。领导小组将组织检查组对部分科室进行重点抽查。并按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。

（三）总结交流。2011年9月底前，将本院抗菌药物临床应用专项整治活动总结报送县卫生局。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。医院要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。

（二）突出重点，集中治理，务求实效。根据本方案，落实责任，明确组织分工、活动安排、工作重点，指导各相关科室落实各项活动内容。本机构要从抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。

（三）认真总结，查找不足，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。医院要在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。

2011年抗菌药物临床应用

专项整治活动方案

窑店中心卫生院 2011年9月