合作医疗外伤病因调查事先告知书

第一篇：合作医疗外伤病因调查事先告知书

西安市临潼区新农合意外伤害调查告知书

根据《西安市临潼区新农合意外伤医疗费用补偿细则》规定：意外伤害患者申请新农合补偿时需进行外伤公示并经区合疗经办中心稽查核实。为保证稽查核实真实准确，确保新农合制度的公开、公平、公正，切实维护参合农民利益，现就意外伤害调查相关事项告知如下：

一、意外伤害是指由于各种意外原因而直接导致对身体带来的非疾病性的伤害。以下几类意外伤不在新农合补偿范围，不得在新农合基金中核销：

1、因交通肇事（含乡村道路）导致的自身和他人伤害；

2、在工厂、工地等存在雇佣关系做工期间，因机器、机械、工具等造成的伤害以及不慎跌落、摔伤；

3、为他人或他方务工、建筑等作业期间造成的伤害；

4、因酗酒、打架、斗殴、自杀、自伤、自残、吸毒等原因造成的伤害；

5、因医疗事故造成的伤害。

二、以上不予补偿范围之外的意外伤害患者出院后，由其本人或代理人提出补偿申请，在户口所在地卫生院和村卫生室进行意外伤害原因公示，公示内容包括患者姓名、住址、受伤经过、相关证明材料、责任类别、投诉举报电话等，公示期为7天。卫生院和村卫生室要对患者受伤情况进行调查核实并做好相关登记,公示无异议的，由卫生院合疗科经办人员填写《临潼区新农合意外伤害住院医疗费用补偿申请表》相关内容，分管院长签字后上报区合疗经办中心，由区合疗经办中心组织调查复核，按调查复核结果确认新农合补偿。

三、区合疗经办中心一般在收取意外伤害患者相关补偿资料后45个工作日内完成伤害原因调查核实，对符合新农合外伤补偿规定的患者按相关规定予以补偿，不符合规定的将资料予以退回。

四、意外伤害患者应如实准确提供意外伤害原因、过程，对参合患者不遵守管理规定，隐瞒事实真相，弄虚作假的，新农合均不予补偿。对虚假冒领的一经查实，除追回补偿资金外，在全区范围内通报，同时取消当年及次年参合资格，情节严重的，按照有关法律法规严肃处理。

外 伤 原 因 承 诺 书

以上意外伤害原因调查告知内容，合疗工作人员已告知并讲解，本人清楚相关要求，愿积极配合意外伤害原因调查，真实反映外伤病因真相，绝不弄虚作假，愿承担隐瞒事实真相带来的相关责任。

兹有：姓名，性别，身份证号码：，系 街办 村 居民。本人于 年 月 日 在 时因 导致。

本人承诺上述情况属实，若有不实，愿承担相关责任！

承诺人或委托人（签名、手印）：

二〇 年 月 日

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外 伤 原 因 承 诺 书

以上意外伤害原因调查告知内容，合疗工作人员已告知并讲解，本人清楚相关要求，愿积极配合意外伤害原因调查，真实反映外伤病因真相，绝不弄虚作假，愿承担隐瞒事实真相带来的相关责任。

兹有：姓名，性别，身份证号码：，系 街办 村 居民。本人于 年 月 日 在 时因 导致。

本人承诺上述情况属实，若有不实，愿承担相关责任！

承诺人或委托人（签名、手印）：

二〇 年 月 日

第二篇：行政处罚事先告知书

行政处罚事先告知书（适用听证案件）

罚〔〕号

经调查，你（单位）你（单位）违反了依据本机关拟作出如下处罚决定：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、三十二条和第四十二条的规定，你（单位）可在收到本告知书之日起三日内向本机关进行陈述申辩、申请听证，逾期不陈述申辩、申请听证的，视为你（单位）放弃上述权利。

处罚机关（印章）

年月日

处罚机关地址：联系人：电话：

第三篇：行政处罚事先告知书

卫 生 行 政 执 法 文 书

行政处罚事先告知书

文号：

：

你(单位)的行为，违反了 的规定，依的行政处罚。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条之规定，你（单位）享有

对此进行陈述和申辩的权利。可在 年 月 日前到 进行陈述和申辩。

（在□内打“√”的为当事人享有该权利。）

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款之规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后3日内提出申请。逾期视为放弃听证。

联系电话： 联 系 人： 地 址： 邮政编码：

当事人意见记录：

当事人签名： 卫生行政部门名称并盖章：

年 月 日 年 月 日

据 的规定，本部门拟对你(单位)作出

备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国卫生部制定

作用：1）实施行政处罚（简易、听证程序除外）时履行必经法定程序的重要证据记载；2）对于保护当事人的合法权利具有重要作用。当事人有权知道被处罚的事实、理由、依据，并依法享有进行陈述和申辩的权利。《行政处罚法》第31、41有明确规定。

适用：是在作出行政处罚决定前，告知当事人将要作出的行政处罚决定的事实、理由、依据以及当事人依法应当享有的权利的文书。除简易、听证程序实施行政处罚案件外的其他行政处罚案件。

注意：《行政处罚法》规定，所有行政处罚都应事先告知当事人享有的权利。卫生部《文书规范》规定的统一文书中，有５种告知形式：1）一般程序：《行政处罚事先告知书 》；2）简易程序：口头告知（但须要有书面纪录），并在《当场行政处罚决定书》中设置了当事人认可告知的签字栏；3）听证程序：（新规范文书中行政处罚事先告知书包含了听证告知）；４）强制执行程序：〈催告书〉；５）产品样品确认告知书。

制作：

1、首部：文号—格式同前；

当事人--是单位，要写明单位名称（全称）、地址、邮政编码、电话、法定代表人或负责人的姓名、性别、职务、电话等；如果单位不具有独立法人资格，则应将所属的法人单位名称一并填上；

是个人，应填写姓名、性别、年龄、民族、现工作单位、邮政编码，是个体工商户应注明xx工商户（字号）的户主。

2、正文：应当写明当事人的违法行为、违反的法律条款、将要作出的行政处罚决定的法律依据、行政处罚的种类和幅度，告知当事人享有的陈述和申辩的权利，适用听证的还应当告知当事人享有要求举行听证的权利及法定期限，并注明联系人、联系电话、地址等。

在当事人表明放弃陈述和申辩权或者放弃听证权时，应当请当事人在―当事人意见记录‖处写明―放弃陈述和申辩权‖或者―放弃听证权‖等内容。

当事人违法行为—写明当事人违法行为及违法行为发生的时间、地点、情节、后果。拟作出行政处罚理由—违反的法律法规名称、条款。

处罚决定法律法规依据—法律名称、条款，当事人的违法行为应受卫生行政处罚。处罚种类、幅度—依据：法律名称、条款，给当事人何种处罚、处罚的具体内容。告知当事人有陈述申辩的权利—告知当事人对违法事实、处理理由、依据及处罚决定提出异议，并进行陈述申辩。

告知当事人有陈述申辩的期限和地点– 《行政处罚法》未规定期限，可参照《行政处罚法》（听证程序）第42条。但不能在告知期限内作出行政处罚决定。

有关的联系方式—联系地址、电话、联系人。

3、尾部：当事人意见纪录，当事人签名+日期；卫生行政机关名称并公章+日期。

第四篇：环境保护局行政处罚事先告知书

环境保护局

行 政 处 罚 事 先 告 知 书

罚告字［ ］ 号

：

经调查，你单位（或者个人）的以下行为：，违反了下列环境保护规定《 》第 条第 款（和 《 》第 条第 款）。

我局拟依据《 》第 条第 款（和 《 》第 条第 款）。对你单位（或者个人）作出如下行政处罚：

1、2、根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条的规定，你单位（或者个人）如对该处罚意见有异议，可在接到本通知之日起七日内向我局提出陈述和申辩；逾期未提出陈述或者申辩，视为你单位（或者个人）放弃陈述和申辩的权利；根据第四十二条的规定，如涉及责令停产停业，吊销许可证或者执照，较大数额罚款等处罚，你单位（或者个人）有权要求听证。如果要求听证，可在收到本通知之日起三日内向我局以书面提出听证申请，逾期未提出听证申请，视为你单位（或者个人）放弃听证要求。

我局地址： 邮编： 执法人员： 电话：

年 月 日

第五篇：行政处罚(事先)听证告知书

固阳环境保护局

行政处罚（事先）听证告知书

固环罚听告[]号

__________________________________________

我局于_____年____月____日对你（单位）进行了调查，发现你（单位）实施了以下环境违法行为：

1、________________________________________________________________________

2、________________________________________________________________________ 有以下证据等为凭：

__________________________________________________________________________ 你（单位）的上述行为违反了_______________________________________________________ ________________________________________________________________________的规定。依据___________________________________________________________________________ ______________________________________的规定，我局拟对你（单位）作出如下行政处罚：

1、________________________________________________________________________

2、________________________________________________________________________ 根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、第三十二条的规定，你（单位）如有异议。可在收到本告知书之日起七日内向我局提出书面陈述申辩意见；逾期未提出陈述申辩意见的，视为你（单位）放弃陈述和申辩权利。

其中对你（单位）拟作出的_____________________________________，符合听证条件。根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你（单位）有要求举行听证的权利。你（单位）如果要求听证，可以在收到本告知书之日起三日内向我局提出听证申请；逾期未提出听证申请的，视为你（单位）放弃听证权利。

联系人： ________________________电话：__________________________ 地址： ________________________邮政编码：__________________________

年月日（固阳县环境保护局印章）