新型农村合作医疗病人告知书

第一篇：新型农村合作医疗病人告知书

新型农村合作医疗病人告知书

尊敬的病人：

您好！

我院是新型农村合作医疗区级定点医院，欢迎您到我院就诊，感谢您对我院的信任，为了保障您的权益，方便您的就诊和报销，在此提醒您：

一、新农合相关政策

1、即医即报，住院起付线400元，补偿比例75%，五保户零起付，补偿比例80%；门诊补偿比例70%，单次补偿封顶线56元。

2、实行“逐级转诊和双向转诊”制度。

3、医生使用自费药品、卫材、诊疗项目，须征得您的同意并签字，否则，您有权拒付相关费用。

4、属于民政救助对象的，如“低保户”，请在入院时说明，并到所属乡镇府开具证明，即可享受民政救助。

二、您的权利和义务

1、您有知情同意权，包括对病情、诊断、检查、治疗、费用等的知情。

1、入院24小时内须提供：合医证（原件）、身份证或户口薄（复印件）。

2、外伤引起的，需提供外伤证明，据实写明受伤的时间、地点、原因、经过等，并拿回村委会签字、盖章。

注：违法、犯罪、打架、斗殴、戒毒、酗酒、自杀、自残、服毒、工伤、交通事故（含机动车辆及非机动车辆有第三责任人）等所致医药费用不属于新型农村合作医疗补偿范围。

3、入院时请及时预交医疗费用。

4、住院期间不得擅自外出，因导致的意外、病情加重、住院费用不能报销等一切后果需自行负责。

三、咨询及投诉

如有不明白之处，请咨询本院新农合办公室。

咨询及投诉电话：

合管中心投诉电话： 82206768220707

谢谢您的支持，祝您早日康复！

某某某医院

第二篇：xx镇新型农村合作医疗告知书

XX镇新型农村合作医疗告知书

参加新型农村合作医疗的农民朋友：

您们好！欢迎您们参加新型农村合作医疗，XX镇新型农村合作医疗管理委员会办公室现将参加新型农村合作医疗的各项事宜告知如下：

一、如何参加新型农村合作医疗？以户为单位全户参加（特指农业人口），2012年每人缴纳50元互助金，获取统一收费收据，凭收费收据领取合作医疗证后即参加了新型农村合作医疗；缴费时间：每年的9月1日至10约31日缴下一的合作医疗互助金。

二、参加新型农村合作医疗有什么好处？凡参加新型农村合作医疗的，就诊时都可按照相关规定享受合作医疗的减免补偿待遇。1.今年的个人筹资50元，国家补助200元，人均补助250元，去年个人筹资30元，国家补助120元，人均补助150元，补助金额比去年增加了100元；2.顺产住院分娩在乡镇卫生院提供零付费分娩服务（即个人不需付费），县级一次性补助250元；3.门诊减免只限于村卫生室及乡镇卫生院，按40%给予现场减免，县外、县级及以上医疗机构就诊的门诊费不予减免；4.患病住院在各级的报销比例分别为：乡镇卫生院由去年的70%提高到今年的80%，县级由去年的50%提高到今年的65%，市级由去年的40%提高到今年的50%，省级由去年的35%提高到今年的45%；5.参合的高血压、糖尿病患者凭县级以上医疗机构出具的诊断证明书每人每年门诊减免的最高限额提高到500元，门诊、住院累计补偿的最高限额为由2011年的30000元提高到2012年的50000元（含门诊及慢性病费用），比2011年提高了20000元。

三、各级定点医疗机构起付线：乡级100元，县级200元，市级400元，省级600元。

四、报销材料要求及程序：在县域内乡镇及县级定点医疗机构住院的，凭合作医疗证、户口簿（或身份证）、村委会出具的参合证明出院时由定点医院按规定给予补偿报销；转诊至县级以上医疗机构住院的，出院后凭合作医疗证、户口簿（或身份证）、村委会出具的参合证明（或暂住证）、转院证、病情诊断证明书、正式医药发票、用药明细清单到户口所在地乡镇卫生院按规定审核报销（门诊费、非定点医疗机构发生的费用不予报销）；外出打工、学习、经商的参合人员住院时必须选择乡镇以上医疗机构，出院后凭合作医疗证、户口簿（或身份证）、村委会出具的参合证明（或暂住证）、转院证、病情诊断证明书、正式医药发票、用药明细清单到户口所在地乡镇卫生院按规定审核报销（门诊费不予报销）。

XX镇新型农村合作医疗管理委员会办公室

2011年8月29日

第三篇：三都县新型农村合作医疗一次性告知书

小球肾炎，肾病综合征，慢性肾功能不全，肾功能衰竭，恶性肿瘤放化疗，白血病，再生障碍性贫血，类风湿性关节炎，风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，癫痫，精神类疾病，活动性结核，脑出血及脑梗塞恢复期，慢性阻塞性肺气肿，慢性支气管炎伴肺气肿，慢性溃疡性结肠炎，甲亢，甲状腺功能减退，肝豆状核变性，帕金森氏病，重症肌无力，器官移植抗排治疗，冠心病，肺心病，肺结核，糖尿病，白癜风，痛风，慢性骨髓炎，支气管哮喘，椎间盘突出，血友病，地中海贫血等疾病。

（二）住院统筹补偿：

1、封顶线： 一般住院补偿费用参合人员每人每年15万元封顶。

2、补偿比例： 医药费用为0-1000元（含）州内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）补偿比例为80%，州内县级定点医疗机构补偿比例为70%，州级定点医疗机构为补偿比例为60%，省级定点医疗机构补偿比例为50%；医药费用为1001-10000元（含）州内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）补偿比例为85%，州内县级定点医疗机构补偿比例为75%，州级定点医疗机构为补偿比例为65%，省级定点医疗机构补偿比例为55%；医药费用为10000元以上州内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）补偿比例为90%，州内县级定点医疗机构补偿比例为80%，州级定点医疗机构为补偿比例为70%，省级定点医疗机构补偿比例为60%；县域内未实施基本药物零差率销售的定点民营医院，按县级定点医疗机构补偿比例执行。未报县（市、区）新农合管理机构登记备案的，政策范围内医药费用按40%的比例予以补偿。

（三）重大疾病保障 在公立定点医院住院治疗，医药政策范围内按报销85%的比例。

1、病病种：1-18岁儿童先天性心脏病、1-18岁儿童白血病、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、终末期肾病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、原发性肝

一、参加新型农村合作医疗的对象 ： 凡是本县户籍人口非国家机关、企事业单位工作人员均可以户为单位参加我县新型农村合作医疗。已参加城乡职工或城乡居民医保的，不得再参加新农合。

二、参加新型农村合作医疗筹资标准： 参加新型农村合作医疗的农民以户为单位，每人每年筹资70元，于上12月31日前,按家庭实有人数（包括外出务工、经商、读书人员）将参合资金交到街道办事处或镇合医办，享受参合内的医药费报销补助权利。每年实行一次性筹资。一般每年的10月至12月为收费时间，次年1月1日起为新一合作医疗的启动时间。参加人员在当年1月1 日至12月31日内生病就医的，可按规定补偿。

三、新农合门诊和住院报销报销比例、封顶线

（一）门诊统筹补偿：

1、一般门诊补偿费用按户内家庭参合人员每人每年300元封顶计算，家庭参合成员互助共用。门诊医药费报销比例：村卫生室、乡（镇）卫生院、政府举办的社区卫生服务中心(站)为70%；县级定点医疗机构为60%；州级定点医疗机构为50%；州外定点医疗机构为40%；县域内未实施基本药物零差率销售的定点民营医院，按县级定点医疗机构补偿比例执行。

2、特殊病种（含慢性病）门诊补偿：医药费用按75%的比例报销，补偿封顶线为2万元/人/年。特殊病（含慢性病）病种范围：高血压（Ⅱ、Ⅲ期），心脏病并发心功能不全，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，慢性肾

癌、鼻咽癌、淋巴癌、肾癌、胰腺癌、膀胱癌、卵巢癌、胆囊癌、非何杰金淋巴癌、子宫内膜癌、骨癌、骨肉瘤、甲状腺癌、前列腺癌、睾丸、附睾癌、喉癌、阴茎癌、皮肤癌、胆管癌、再生障碍性贫血、先天性脑垂体功能异常、地中海贫血、系统性红斑狼疮。

2.1-18岁儿童先天性心脏病、1-18岁儿童白血病、儿童（2-18周岁）血友病A和0-6岁苯丙酮尿症等新农合报销80%，民政医疗救助20%，临床路径治疗内患者不再承担医疗费用。注：凡是有这4种疾病的，请你先到就诊医院要《贵州省农村居民重大疾病医疗保障诊疗申请审批表》一式三份并有就诊医院医保科盖章，再到县新农合办和县民政局批准，方能享受免费治疗。

（四）优惠政策：持有独生子女证和二女结扎证的参合农民、90岁以上参合老年人，住院医药费用提高10个百分点予以补偿。

四、参加新农合的农民在定点医疗机构住院，出院时办理的手续

参加新型合作医疗的农民在定点医疗机构住院治疗时，须持《三都县新型农村合作医疗卡》及个人有效证件（身份证或户口簿）办理入院手续，预交一定的住院费用后入院。出院时由接诊医疗机构为患者填写出院结算，经患者本人或家属签字，并由患者与医疗机结清自负部份的医疗费用后，再办理出院手续。

五、参加新农合的普通患者和外伤患者转院治疗需办理手续、费用报销的规定

实行双向转诊、逐级转诊制度。因病情严重需到省、州级定点医院就诊住院治疗的，经县合医办批准，方可转院。病人进入康复期后必须提出转回到本县内相应定点医院进行康复治疗。因病情严重急需先转诊的，电话告知县合医办登记备案，转诊后3日内到县新农合办补办转院手续。

六、参加新农合的外伤患者需办理手续、费用报销的规定

凡是外伤患者到新农合定点医疗机构看病就医，首先到街道办事处或镇新农合办办理

《外伤病人转院证明》，再到县新农合办批准，方可转院。因病情严重急需先转诊的，电话告知县合医办登记备案，转诊后3日内到街道办事处或镇新农合办办理《外伤病人转院证明》，再到县新农合办补办转院手续。没有办理《外伤病人转院证明》一律不能报销。

七、参加合作医疗的农民在县外务工、经商、读书发生的住院费用补偿规定

参合人员外出务工、经商、读书发生急病需住院治疗的，必须在当地政府举办的非营利性医疗机构住院治疗，并在入院后三日内电话或其它方式告知县合医办进行备案登记，在出院后60日内，凭医院有效住院发票和费用清单、出院记录、疾病证明与《三都水族自治县新型农村合作医疗卡》等到到县新农合办审核报销补助资金。缺少资料的不予报销。

八、参加合作医疗的农民在县外补偿注意事项

1、报销材料：医院住院发票（财政票据监制章）和住院费用清单、出院记录、疾病证明，以上资料必须加盖医院章。还有患者或者委托人身份证或户口册复印件。

2、患者本人或委托他人来报销时，必须持有患者本人或者委托人身份证原件，核对无误后复印患者本人或者委托人身份证或户口册一份。

九、《三都县新型农村合作医疗卡》的管理及损坏、遗失补办的规定

1、《三都县新型农村合作医疗卡》是卡明农民参加合作医疗的唯一有效证件，每户一卡。农户若出现卡件损坏、遗失，由农户持户口簿及时到当地街道办事处或镇合医办申请挂失、补办卡件，工本费由个人负担。在挂失生效前若门诊家庭账户被他人套取，损失自负。

2、参合农民领到《三都县合医卡》后，一定要核对《三都县合医卡》上的家庭成员信息(姓名、性别、出生年月日)是否相符，如有不相符的，及时到当地街道办事处（或镇合医办）、县合医办核对修改，否则给你看病就医时带来不便。

第四篇：泗阳县新型农村合作医疗转外就医告知书

泗阳县新型农村合作医疗转外就医告知书（正联）

为方便和规范新型农村合作医疗参合对象因患大病、重病转县外三级或专科医疗机构就医和确保就医后医药费报销，特作如下告知：

一、新农合转外就医是指参合人员在我县新农合定点医疗机构就诊后，由于医疗技术水平限制或病情发展需要，按照规范程序办理转诊手续，转往县外的医疗机构接受医疗救治的过程。

二、参合人员患病后符合下列情况之一者，可申请转外就医：

（一）经县人民医院、县中医院、县仁慈医院等二级医院不能确诊的疑难病例；

（二）因县人民医院、县中医院、县仁慈医院等二级医院的设备、技术等原因无法治疗的重症病例；

（三）需转到县外三级医疗机构或专科医院治疗的特殊病例。

三、转外就医审批程序：符合上述情况之一需转外就医的参合人员，须经县人民医院、县中医院、县仁慈医院等二级医院经治医生填写《泗阳县新型农村合作医疗转外就医意见书》，科室主任签署意见，经治定点医疗机构审核盖章后，报县合管办审核同意后方可转外就医。

四、转外就医医疗费用结报方法：

（一）参合人员转外就诊前必须办理转外就诊审批手续；

（二）转外就医结束时，参合人员须将医疗机构就医发生的医药费原始票据、出院记录、费用清单、身份证复印件、合作医疗卡复印件和转外就医意见书交各乡镇合管办统一办理报销手续；

（三）参合人员经审批后在县外医疗机构住院治疗发生的报销范围内医药费用，按正常比例予以补偿；

（四）参合人员未按规定办理转外就医审批手续，住院治疗发生的报销范围内医药费用，按正常转诊补偿标准的70%执行。以上告知：患者（监护人）已仔细阅读

患者（监护人）签字：联系电话：告知单位（公章）

年月日

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泗阳县新型农村合作医疗转外就医告知书（副联）

为方便和规范新型农村合作医疗参合对象因患大病、重病转县外三级或专科医疗机构就医和确保就医后医药费报销，特作如下告知：

一、新农合转外就医是指参合人员在我县新农合定点医疗机构就诊后，由于医疗技术水平限制或病情发展需要，按照规范程序办理转诊手续，转往县外的医疗机构接受医疗救治的过程。

二、参合人员患病后符合下列情况之一者，可申请转外就医：

（一）经县人民医院、县中医院、县仁慈医院等二级医院不能确诊的疑难病例；

（二）因县人民医院、县中医院、县仁慈医院等二级医院的设备、技术等原因无法治疗的重症病例；

（三）需转到县外三级医疗机构或专科医院治疗的特殊病例。

三、转外就医审批程序：符合上述情况之一需转外就医的参合人员，须经县人民医院、县中医院、县仁慈医院等二级医院经治医生填写《泗阳县新型农村合作医疗转外就医意见书》，科室主任签署意见，经治定点医疗机构审核盖章后，报县合管办审核同意后方可转外就医。

四、转外就医医疗费用结报方法：

（一）参合人员转外就诊前必须办理转外就诊审批手续；

（二）转外就医结束时，参合人员须将医疗机构就医发生的医药费原始票据、出院记录、费用清单、身份证复印件、合作医疗卡复印件和转外就医意见书交各乡镇合管办统一办理报销手续；

（三）参合人员经审批后在县外医疗机构住院治疗发生的报销范围内医药费用，按正常比例予以补偿；

（四）参合人员未按规定办理转外就医审批手续，住院治疗发生的报销范围内医药费用，按正常转诊补偿标准的70%执行。以上告知：患者（监护人）已仔细阅读

患者（监护人）签字：联系电话：告知单位（公章）

年月日

第五篇：医保病人告知书

医保病人告知书

尊敬的病人

您好！

欢迎您到我院就诊，感谢您对我院的信任。我院是宜宾市（翠屏区）医疗保险定点医院，为了保障您的权益，方便您的就诊和报销，在此提醒您：

一、每天上午8点30分开始是医生查房，护士集中进行治疗护理的时间，因此，请您在8点20分以前到达病房。

二、在我院“即医即报”，居民补偿80%，起付线100元，在职人员补偿83%（公务员补偿95%），起付线350元，退休人员补偿88%（公务员补偿98%），起付线250元。

三、职工医保多次住院，当年第二次住院的起付线逐次下浮10%，但最低不得少于起付标准的50%。

四、使用乙类药品时，所发生的费用，个人先行支付10%，剩余部分进入总费用报销比例。

五、红外线等辅助治疗项目按60%报销，体外碎石按65%报销，核磁共振、CT、彩超按70%报销。

六、医生使用自费药品、卫材、诊疗项目，须征得您的同意并签字，否则，您有权拒付相关费用。

七、入院24小时内您须提供：医保证（原件）、身份证（或户口薄复印件）。

八、凡外伤，需提供外伤证明，据实写明受伤的时间、地点、原因、经过等，居委会（单位）签字盖章证明。注：违法、犯罪、打架、斗殴、戒酒、酗酒、自杀、自残、服毒、工伤、交通事故（含机动车辆及非机动车辆有第三责任人）、各种美容、整容、矫形等手术项目所产生的医药费不属于医保补偿范围。

九、入院时请及时预交医疗费用。

十、住院期间不得擅自外出，因导致的意外，病情加重、住院费用不能报销等一切后果自行负责。

十一、本院咨询及投诉电话：

谢谢您的支持，祝您早日康复！

病人（或家属）签字：

年月日