2011年秣陵街道计划生育工作年终检查入户及电话调查问卷[五篇范例]

第一篇：2011年秣陵街道计划生育工作年终检查入户及电话调查问卷

您好:我是秣陵街道计生办工作人员,为了迎接“十二五”江苏省人口协调发展先进区创建工作，请您协助配合我回答以下几个提问。

育龄妇女入户调查问卷

市 县(市、区)乡(镇、街)村(居)样本点编码

您的姓名

1.您家收到过人口和计划生育宣传品吗？ 1）收到过

2）没收到过

2.您看过或听说过《中华人民共和国人口与计划生育法》或《江苏省人口与计划生育条例》吗？

1）看过或听说过

2）没听说过

3.（询问2006年以来有生育现象的妇女）您怀孕前后得到过哪些优生指导和服务？ 1）宣传倡导、健康教育

2）优生咨询、高危人群指导

3）营养素补充（叶酸、福施福等）4）实验室筛查（TORCH检测、染色体检查）

4.您目前采取了哪种避孕措施？是从 年 月开始的？

1）男扎 2）女扎

3）上环 4）皮埋

5）口服及注射避孕药 6）避孕套 7）外用药物 8）其他

9）无措施（跳至第10题）

5.您采取的这种避孕措施是免费的吗？

1）完全免费

2）部分免费

3）自费

6.您在采取这种避孕方法前，服务人员向您介绍过优缺点吗？ 1）介绍过 2）没有介绍过 3）记不清

7.您在采取这种避孕方法前有没有在“知情同意书”上签名？ 1）签过 2）没有签过 3）记不清

8.采取这种避孕方法后您接受过计划生育技术人员的随访服务吗？ 1）没有 2）接受过（具体随访服务内容）

9.您在使用这种避孕方法后有什么不适吗？有没有得到及时处理的？ 1）没有不适 2）得到及时处理 3）没有得到及时处理

10.近5年来，您有没有参加过生殖道感染查治服务，结果如何？

1）没有 2）有,健康 3）有,查出疾病及时治疗 4）有,查出疾病没有治疗

11.您接受过哪些计划生育技术服务？

1）避孕方法的知情选择 2）随访服务 3）孕前优生指导 4）生殖道感染防治（妇女病检查）5）如有其他，请您说出来

12.您是否领取了独生子女父母光荣证？ 1）是 2）否 3)其它（子女超龄等）

13.近5年来您的家庭是否得到了下列奖励和优惠？

1）独生子女父母奖励金（独生子女保险金）2）计划生育奖励扶助金

3）计划生育特别扶助金 4）计划生育公益金 5）其他（请注明）

14.据您了解，近几年来本地计划生育工作过程中有没有下列情况？ 1）破坏或扣押群众财产、限制群众人身自由

2）因当事人违反计划生育规定而株连其亲友、邻居及其它群众 3）强制要求“一环二扎” 4）乱收费、乱罚款

5）有人违反计划生育规定而未受到处理

6）没有或不清楚

15.您接受过本地计划生育服务站的服务吗？您对本地计划生育服务站的评价如何？ 1）没接受过 2）好 3）一般 4）不好（请注明）

16.您对本地的人口和计划生育工作满意吗？

1）满意

2）基本满意 3）不满意

4）说不清

回答结束后，说一声谢谢！

第二篇：计划生育入户调查问卷

入户调查问卷

1、您知道怀孕前夫妇双方要进行优生健康检查吗（在哪里检查，检查哪些项目）？

知道主要包括优胜健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导、、早孕及妊娠结局追踪随访等19项。

2、您知道已婚夫妇要签订诚信计生合同吗？

3、医院或诊所允许鉴定胎儿性别吗？

4、您知道哪些计划生育奖励优惠政策？（专项调查两户家庭）

①独生子女父母每月不低于10元的奖励费；②二女节育户4000元奖励费；③新农保中由各级政府代缴保险或提高保险标准；④新农合中由政府代缴参合金；⑤升学加分；⑥奖励扶助；⑦特别扶助；⑧少生快富；⑨独女户1000元奖励； ⑩其他： 如：危房改造、征地补偿、国债沼气、招工照顾等。

5、您知道到外地打工经商需要办理计划生育证明吗（婚育证明）？知道

6、您知道这儿有计划生育粗暴执法、乱收费、乱罚款行为吗？没有

7、您认为村里是否有关生育、处罚、奖励的信息及时真实的公开？及时真实

8、您对本地人口计划生育工作满意吗？满意

第三篇：扶贫入户调查问卷

问卷编码：

尊敬的朋友：

您好！感谢您认真协助完成这份问卷！

本调查问卷目的是结合党的群众路线教育实践活动，深入农村基层了解的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。

谢谢！

农村调查问卷

调查地点： 神池县 乡（镇）村（居委会）调查时间： 2014年 月 日

一、基本信息

1.户主姓名： 家庭人口数： 具体分类：劳动人口： 老年人口（66周岁以上）： 长期病患人口： 学龄人口： 其他： 2.性别：①男 ②女

3.您今年 周岁 ①20岁以下 ②21-35 ③36-50 ④51-65 ⑤66岁以上

4.您的民族：①汉族 ②回族 ③满族 ④维吾尔族 ⑤蒙古族 ⑥其他（注明）5.您的文化程度：

①不识字或识字很少 ②小学 ③初中 ④高中/职高/中专 ⑤大专/本科 ⑥硕士及以上 6.您的政治面貌是：①党员 ②非党 7.您的社会关系：（兄弟姐妹）①有 ②无 如果“有”，是否有居住在城镇地区的 ①有 ②无 从事哪些行业

8.劳动技能：①有 ②无 如有请说明：

9.您的兴趣特长是：①有 ②无 如有请说明：

10.请问您的家里是否从事家畜养殖？①是 ②否 10.1如果从事养殖，请问您家养殖的项目是什么？

①猪牛羊等大型传统牲畜 ②鸡鸭等传统家禽 ③其他物种，请补充

10.2如果您养殖的是猪牛羊等大型传统牲畜，请问您饲养的目的是为了①改善生活（养牛为种田，养猪为过年）②增加收入（育肥后进行交易买卖）11.您参加的合作组织情况（如养殖合作社）：①有 ②无

合作社规模： 组织类型：

参加的时间 年 人员规模： 经济收入规模： 万元 12.您有无打工经历：①有 ②无 从事的行业是 从事

打工的地点是①本市 ②本省 ③外省 打工的时间①不足1年 ②1-3年 ③3年以上 请问您打工的年收入是： 元

13.您主要通过什么途径了解和掌握信息？（最多请选3项）

①电视；②报纸杂志；③广播；④电脑网络；⑤亲戚、朋友或邻居；⑥集镇市场贩销人员；⑦合作团体或协会；⑧政府传达；⑨都没有

二、家庭经济状况

1.主要经济来源：

种植面积： 亩 常种作物是： 年纯收入： 元林地面积： 亩 林业作物是： 年纯收入： 元养殖业种类： 数量规模是： 年纯收入： 元其他经营： 年纯收入： 元家庭年纯收入合计： 元 人均年纯收入： 元

2.经济条件及财产状况

住房类型： 面积： 人均面积： 生活家电、设施： 生产设备、机具： 基本设施供应情况：水：①有 ②无 如果“有”，请问您日常生活用水是属于哪种 ①自来水 ②机井水 ③自打井水 ④其他 电：①有 ②无

电视（广播）①有 ②无 电话（手机）：①有 ②无 电脑（宽带）：①有 ②无

所受帮扶、资助情况： 所受补贴情况：

3.消费支出

上年您家庭的总支出为 元

对村委干部： 对政策制度：

第四篇：计划生育调查问卷

计划生育调查问卷

1.您的年龄:（18岁以下、65岁以上居民不调查）

A、□ 18-29岁B、□ 30-39岁C、□ 40-49岁D、□ 50岁以上

2.您的性别： □ 男□ 女

3.您的生育意愿？

A、□一个男孩B、□一个女孩C、□一个男孩、一个女孩D、□只生一个，男孩女孩无所谓

4.您认为生育两个或两个以上孩子的原因是什么？

A、□一个孩子有风险

B、□想要男孩：①.□缺少劳动力 ②.□养儿防老③.□传宗接代

C、□想要女孩：①.□缺少女孩②.□女孩体贴人

D、□其他原因：_______________________________________

5.您认为依法可以生育二胎而放弃生育的原因？

A、□经济负担重B、□不想受孩子拖累，没有精力

C、□今后社会保障体系逐步健全，无后顾之忧D、□可以获得奖励E、□其他：

6．您赞成下列可生育二胎的哪些规定？

A、□第一个子女为病残儿，不能成长为正常劳动力，医学上认为可以再生育的B、□婚后不孕，符合《中华人民共和国收养法》规定收养一 个子女后病愈怀孕的C、□夫妻双方均属全国一千万人口以下少数民族的D、□夫妻双方均为归国华侨的E、□夫妻双方均为独生子女的F、□再婚夫妻一方已有一个子女，另一方未生育过的 J、□其他情形：

7.您认为再婚夫妻有下列哪种情形可以再生育一胎：

A、□一方再婚前合法生育两个子女，另一方未生育过的B、□双方再婚前各生育过一个子女，再婚后双方均为独生子女的C、□双方再婚前各生育过一个子女，离婚后子女由前配偶抚养，再婚后家庭无子女的D、□其他情形：_____________________________________

8.您认为下列哪种情形下夫妻可以再生育一胎：

A、□一方为烈士的独生子女B、□二等乙级以上残废军人只有一个子女的C、□双方都是独生子女D、□其他情形________

9．您认为计划生育技术服务所需费用由谁负担合理？

A、□职工由单位在职工的福利费或者福利基金中支付，农民和城镇其他人员由计生委从计划生育专项资金中支付

B、□不区分职工、农民和其他人员，费用全部由县级以上人口和计划生育行政部门从计划生育专项资金中支付

10.为了优生优育，您赞成立法规定婚前检查吗？ A、□赞成B、□不赞成11.您是否通过B超或者其他技术方法进行过胎儿性别鉴定？ A、□是B、□否

12．您赞成将现行计划生育整体目标考核办法吗？您有其他更切实的建议或办法吗？

A、□赞成，理由：B、□不赞成，理由：

C、□其他方式：

13、您通过何种途径获得避孕药具？

A、□计生人员送药具上门B、□到社区/计生卫生服务站免费领取

14.您所在的村委会有专门的人员负责流动人口的计划生育管理工作吗？ □有□没有

15.您所在的单位有专门人员负责计划生育管理工作或有计划生育协会吗？□有□没有

16.您看过人口与计划生育法律法规吗？□看过□没看过

17.您认为计划生育管理工作包括流动人口计划生育管理服务哪些方面需要改进？ C、□到药具零售点购买D、□其他_____________

第五篇：宽带、电话调查问卷

XXXX服务调查

问卷编号：被访者电话：

亲爱的XX学校同学，您好！感谢您抽出宝贵的时间来完成这份关于XX服务的调查问卷。这

份问卷主要涉及用户对XX服务的认识，使用情况。我们采用无记名调查方式，不会泄露您的信息。耽误您几分钟时间，谢谢您的合作支持！

>> 用 户 信 息 <<

（请根据自身情况，在以下各选项前打勾）

性别：□男□女

年级：□大一□大二□大三□大四

>> 基 本 问 题 <<

1、请选择现在您手机所使用的通讯运营商

□移动□联通□电信

2、请选择现在您宽带所使用的通讯运营商

□移动□联通□电信□不使用

3、您现在一个月交纳多少通讯费用（含手机卡和宽带）

□0-30□30-60□60-90□90以上

4、您每月使用多少手机流量

□0-150M□150-300M□300-500M□500M以上

5、您每月使用多长时间宽带

□0-100小时□100-200小时□200小时以上□不使用

6、您每月使用多长时间WLAN

□0-50小时□50-100小时□100小时以上□不使用

7、WLAN和手机流量你会先选哪一个

□WLAN□手机流量□无所谓

8、为什么您不选择XX宽带

□价格高□网速慢□套餐不合理□不了解

9、如果XX仅三天时间推出优惠两款融合套餐，您会怎么选择

A、原价66/月，现价46/月，套餐包含（3G卡送10M宽带+WLAN）：

300条短信、500M手机流量、200小时有限宽带、100小时WLAN、□感兴趣，会办理□不感兴趣□其它

B、原价90/月，现价60/月，套餐包含（3G卡送10M宽带+WLAN）：

300条短信、1GB手机流量、300小时有限宽带、100小时WLAN、□感兴趣，会办理□不感兴趣□其它

>> 开 放 式 问 题 <<

请您对XX提出意见和建议：

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楼栋号：宿舍号：调查者：日期：