脱贫户入户调查问卷A3版

第一篇：脱贫户入户调查问卷A3版

进村入户调查问卷

一、脱贫户

问卷编码：

国家精准扶贫工作成效第三方评估调查问卷-----脱贫户填写

省 县(市)镇(乡)村(区)时间： 年 月 日

访谈开始时间： 时 分： 访谈结束时间： 时 分

您好！我们是国家精准扶贫工作成效第三方评估的调研人员。我们受国务院扶贫办委托，对本村农户开展抽样调查，主要目的是全面了解家庭生产、生活状况，以及精准扶贫工作的成效和问题，现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对精准扶贫工作的看法，作为国家公民，您有义务配合开展此项调查，如实提供相关信息。我们会对您的个人信息保密，希望您能够和配合，谢谢!

第一部份：农户家庭基本信息

a1.您的学历： ①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科(大专)及以上

a2.您家户籍人口 人，其中60岁以上老人 人，16岁以下未成年人 人具有劳动能力 人，其中常年在家务农 人，常年在外打工 人，家庭常住人口 人。

a3.您家建档立卡时间是 年，脱贫时间是 年。

a4.脱贫前，您家庭年人均纯收入 元，主要收入来源： 人(可多选，按重要性顺序填写)。

①种植业；②养殖业；③经商；④本地(本县、乡镇)务工收入；⑤省内其他市、县务工收入；⑥省外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；；⑨其他

a5.您家脱贫前的主要致贫原因是

(请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写，可多选)①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金;⑩其他

a6.您家顺利实现脱贫的主要途径是什么？(可多选，按重要性先后顺序填写)①特色产业的发展增加了收入；②外了务工；③看病有保障；④居住条件改善；⑤养老保险减轻了赡养老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦生态补偿；⑧其他

a7.您家是否已能做到不愁吃？ ①是；②否；若否，问题是什么 a8.您是否已能做到不愁穿？①是；②否；若否，问题是什么 a9.您家的房屋结构是 ①钢混；②砖混；；③砖木；④土坯；⑤窑洞；⑥竹结构；⑦其他

您家的房子是哪年修建的？ 年

您家住房是否属于危房？ ①是；②否，若是，请具体说明

a10.您家是否有下列人员？(可多选)①残疾人；②重病病人；③慢性病病人；④无

若有选①②③，具体疾病(或残疾)类型是

是否能负担得起其医疗费用？ ①是；②否。若否，是否享有大病救助？ ①是；②否。

[注]慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病(心绞痛、心肌梗塞)、慢性肝炎、肝硬化、胖子梗赛/脑出血/蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症、帕金森式综合症、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿/肺心病、支气管哮喘、活动性肺结核、慢性肾炎/慢性肾功能不全(非透析治疗发、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、硬皮病/系统性硬化症、白塞氏病、血友病、重症肌无力、多发性硬化、自身免疫性肝炎、真性红细胞增多症、多发生肌炎/皮肌炎、发扬光大发性血小板增多病、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、颅内良性肿瘤、原发性骨髓纤维化等。

a11.您家是否有下列人员？(可多选)①初中及以下学生；②高中(职校、中专)及以上学生；③义务教育阶段辍学生；④无若有选①，您家目前的经济条件是否能够供养孩子完成九年义务教育？ ①是；②否。若否，请具体说明 ；

若有选③，辍学原因是什么？ ①家庭负担不起；②不想上学；③犯错被开除；④身体条件不允许(生病、做手术等)⑤其他

a12.您家的家庭成员享受的社会保障有哪些？(可多选)①新农保(养老保险)；②新农合(医疗保险)；③低保；④五保；⑤大病保险；⑥其他 ；⑦无。a13.2016年您家家庭经营性收入 元(扣除生产成本)，工资性收入元，财产性收入 元，转移性收入 元。合计，家庭纯收入元(请结合附表填写)。

主要收入来源：(可多选，按重要性先后顺序填写)①种植业;②养殖业；③自主经营；④务工收入；⑤土地流转、股惫、利息；⑥亲友赠与；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他

收入来源是否稳定？ ①是；②否。若否，请具体说明

2016年您家家庭总支出 元，主要用于(可多选，按重要性先后顺序填写)①衣食保障；②家庭设备；③医疗保健；④文化教育；⑤农业生产；⑥其他 元，是否超过当地2016年贫困户划定标准？ ①是；②否 其中,日常生活支出 元，医疗支出 元，教育支出 元。合计：2016年您家人均纯收入

a14.您家是否属于易地扶贫搬迁户？ ①是；②否，若是，(1)您家的入住时间是 年，您家安置房面积 ①30-60平方米；②61-80平方米；③81-100平方米；④100平方米以上(2)易地扶贫搬迁后您家的收入水平是否有提高？ ①是；②否；

(3)易地扶贫搬迁后您家的收入来源为(可多选，按重要性顺序填写)①务工；②务农；③政府提供的生活保障性资金；④其他

(4)易地扶贫搬迁造成的负债 ①1万以下；②1万-3万；③3万-5万；④5万以上(5)易地扶贫搬迁后政府是否解决就业问题？ ①是；②否(6)易地扶贫搬迁后政府是否解决医疗问题？ ①是；②否(7)易地扶贫搬迁后政府是否解决教育问题？ ①是；②否

(8)您对现在易地扶贫搬迁是否满意？ ①是；②否，若否，原因是

a15.调研员对本受访农户贫困性质进行综合判断：

调研员(问卷调研员)判断是否为错退： ①是；②否 理由： 问卷调研员签字： ；联系电话：

第二部分：农户对扶贫工作的认知调查

b1.您家是否获得了帮扶措施？ ①是；②否。若是，获得了哪些帮扶措施？(可多选)①危房改造；②医疗救助；③小额信用贷款；④子女助学补贴；⑤最低生活保障；⑥劳动力技能培训；⑦易地扶贫；⑧参与村庄基础设施建设从而获得相关收入；⑨发展特色产业(请注明：)⑩其他 b2.您对现有的帮扶方式是否满意？ ①满意；②不满意(理由是)b3.您村的驻村工作队是否到村了解情况或落实帮扶工作？ ①是；②否。

b4.您家的帮扶责任人是否来调查、了解基本信息或落实帮扶工作？ ①是；②否2016年您家的帮扶责任人来您家的次数 ①3次及以下；②4-6次；③7-9次；④10次及以上

您对帮扶责任人的工作到位情况是否满意？ ①满意；②不满意(理由是)b5.在政府的帮助下，您认为您家近一年以来哪些方面有改善？(可多选)①收入增加；②住房条件改善；③医疗费用降低；④子女读书条件改善；⑤其他 ； ⑥无改善

b6.您认为您村近一年来哪些设施有改善？(可多选)①乡村道路；②饮用水；③文体设施；④幼儿园及小学；⑤卫生医疗设施；⑥其他 ；⑦无改善。

b7.您对帮扶工作成效是否满意？ ①满意；不满意(理由是)b8.您认为国家和地方政府应该在哪些方面加大投入以帮助本村脱贫致富？(限选四项，并按重要性排序)①公共基础设施建设；②农业产业化发展；③促进劳动力转移就业；④教育培训；；⑤生态环境保护；⑥提供资金帮扶；⑦提供市场销售渠道；⑧其他

b9.就您家而言，您希望获得哪些方面的帮助？(多选，按重要性排序)①资金支持；②劳动力技能培训；③危房改造；④医疗救助；⑤子女教育；⑥其他

第二篇：脱贫户xxx总体情况说明

2016年脱贫户XXX总体情况说明

一、贫困户家庭情况

1.基本情况：该户为低保贫困户，为2015年贫困户，2016年11月经贫困户重新核查，符合贫困户标准；XXX年纪大，有时腿疼，曾经胃穿孔过，普通劳动力，经帮扶责任人介绍，目前在襄城公园、古城公园及园林局苗木基地做花木修剪及病虫害防止工作，月收入600元；2016年10月经本人申请，通过四议两公开，群众评议，享受低保政策。现家庭人口2人，劳动力2人，其妻郭凡，年龄大，劳动力有限，早期曾思想遭打击患有精神障碍，现痊愈，普通劳动力，无务工。家中自有耕地3.6亩，种植小麦、大豆。其中5.5亩为粮食直补面积，包括XXX本人、其配偶、儿子和其中一女儿4口人耕地，人均1.1亩，共计4.4亩，因村庄建设占用其0.8亩耕地，实际现有耕地3.6亩。已亡母亲的1.1亩耕地由其他三个兄弟分钟，粮补金归XXX所有，共计为5.5亩粮食直补面积。主要致贫原因为：XXX夫妇年龄大，劳动力有限，缺劳动能力。

2.需要说明的问题。

（1）自2016年11月帮扶人XXX介绍XXX到相称公园学习花草树木修剪技术和对病虫害方式进行技术培训，为期近半年。2017年4月1日后帮扶人XXX介绍XXX到相关岗位进行工作，每周出勤2天。

（2）XXX夫妇育有二女一子，女儿都已出嫁，其子早年遭遇车祸身亡，其儿媳带着孙子回娘家居住。

二、2017年1-3季度家庭收入情况

纯收入13145.45元（各项收入-生产经营性支出）1.务工收入：3600元。

（1）李水岭本人在襄城公园、古城公园及园林局苗木基地做花木修剪及病虫害防止工作6个月，月收入600元，合计收入3600元。

2.生产经营性收入：5889.6元

（1）种植收入：耕地3.6亩，收入5889.6元。

小麦：1000斤/亩* 3.6亩*1.06元/斤=3816元

大豆：320斤/亩*3.6亩*1.8元/斤=2073.6元 3.各类补贴：2097.85元

（1）低保金：XXX低保，2017年1-9月160元/月，1-9月收入1440元。第一季度XXX算账时，因当时低保标准是137元/月，算账时低保收入411元，6月份补发低保达到160元/月标准，把补发部分69元算到第二季度收入中。

（2）粮食直补：粮食直补面积5.5亩，当年补贴标准113.5元/月，粮补补贴存折实发金额624.25元。

（3）电费补贴：低保家庭享受每月10度电补助，0.56元/度，折合5.6元/月，4-9月份电费补助33.6元，当时算账时没有第一季度电费补贴。

4.亲友社会馈赠和捐赠660元

帮扶责任人春节时慰问米面油及现金，折合400元，第二季度帮扶人购买生活必需用品折合260元。5.子女赡养费1650元

2017年1月-9月份XXX二哥女儿及儿媳给XXX夫妇现金及购买礼品、衣服、生活用品等折合1650元。

6.财产性收入0元

自有3.6亩耕地无土流转。1-3季度生产经营性支出：752元

（1）种子140元。豆种子45元/包的2包，共计90元。50元/包的1包，共计50元。合计140元。（2）农药144元（小麦36元，大豆108元）（3）机耕、机收、机播等机械租赁468元

收麦：60元/亩*3.6亩=216元；播豆：20元/亩*3.6亩=72元；收豆50元/亩*3.6亩=180元。合计468元。

三、帮扶措施及成效

（一）主要帮扶措施及成效

1.由XXX提出申请，帮助整理上报各种材料，经村“四议两公开”程序，被确定为低保对象。

2.协调村两委按照政策和“四议两公开”程序，被确定为光伏覆盖对象。增收计划书中填写的日期与实际不对照，村委研究光复纳入时间为 月 日，3.2017年5月，送毛巾、香皂等生活必需品。4.对人居环境提升，砌院墙、建大门、修灶台、粉外墙、打地坪、按大门等，改线、改厕、改厨，增加必须生活用品已到位，居住环境有较大改善。

5.安排XXX学习掌握花木修剪、病虫害防止技术，之后安排到公园等相关岗位工作。

（二）需要说明的问题

1.说明自己档卡中存在的问题，填写的，后来事情的发展过程是。现在是。

四、“两不愁、五保障”以及“五改一增”情况。本户吃不愁、穿不愁，义务教育、基本医疗、住房安全、安全饮水、有保障，已通过改线（2016年刚改造的线）、改厕（厕所状况较好）、新建或改厨房（厨房状况良好）…… 增加必须生活用品，“五改一增”已完成。

五、较大的或经常性的刚性支出

1.XXX夫妇年龄大，身体出现小症状多，需经常吃药和治疗，全年全家看病吃药开支医疗费约近3000元。

六、本户本年综合评价

本户不愁吃、不愁穿、义务教育、基本医疗、住房安全、安全饮水、有保障；“五改一增”其中 完成，没有完成，原因是 ；综合考虑本户家庭收入稳定可持续，人居环境得到改善，不符合返贫条件。

2017年12月3日

第三篇：建档立卡脱贫户分析报告

镇 村 建档立卡贫困户

“一户一策”分析报告

一、家庭成员及子女情况 1.家庭成员：XXX XXX 户 主：XXX 身份证号：132XXXXXXXXXXXXXXX 健康情况：年老体弱，单身一人。

二、日常生产、生活情况

1.生活情况：家庭负担重,XXX年老体弱，反应迟缓、单身一人。已参加养老保险。

2.住房情况：住房面积XX平米，已经实现住房安全。3.饮水及安全情况：自来水，安全方便。

4.生产及就业情况：耕地XX亩，全部外租，年收入XX元。

5.医疗情况：免费参加2018年城乡居民医疗保险，有家庭签约医生。定期参加2018年的健康体检。

6.子女教育情况：无义务教育阶段子女(或者根据实情填写)。

三、2017收支情况

家庭收入：土地流转金xx元，低保金xx元，电费补贴xx元，农业综合补贴xx元。家庭年纯收入xx元。

家庭支出：因病、年老孤寡，失去劳动能力，生活必需品支出。

第四篇：扶贫入户调查问卷

问卷编码：

尊敬的朋友：

您好！感谢您认真协助完成这份问卷！

本调查问卷目的是结合党的群众路线教育实践活动，深入农村基层了解的一些基本情况，仅供调研参考，不记名，不作为对任何党员个人评价或奖惩的依据，请您根据实际情况和真实感受选择、填写。

谢谢！

农村调查问卷

调查地点： 神池县 乡（镇）村（居委会）调查时间： 2014年 月 日

一、基本信息

1.户主姓名： 家庭人口数： 具体分类：劳动人口： 老年人口（66周岁以上）： 长期病患人口： 学龄人口： 其他： 2.性别：①男 ②女

3.您今年 周岁 ①20岁以下 ②21-35 ③36-50 ④51-65 ⑤66岁以上

4.您的民族：①汉族 ②回族 ③满族 ④维吾尔族 ⑤蒙古族 ⑥其他（注明）5.您的文化程度：

①不识字或识字很少 ②小学 ③初中 ④高中/职高/中专 ⑤大专/本科 ⑥硕士及以上 6.您的政治面貌是：①党员 ②非党 7.您的社会关系：（兄弟姐妹）①有 ②无 如果“有”，是否有居住在城镇地区的 ①有 ②无 从事哪些行业

8.劳动技能：①有 ②无 如有请说明：

9.您的兴趣特长是：①有 ②无 如有请说明：

10.请问您的家里是否从事家畜养殖？①是 ②否 10.1如果从事养殖，请问您家养殖的项目是什么？

①猪牛羊等大型传统牲畜 ②鸡鸭等传统家禽 ③其他物种，请补充

10.2如果您养殖的是猪牛羊等大型传统牲畜，请问您饲养的目的是为了①改善生活（养牛为种田，养猪为过年）②增加收入（育肥后进行交易买卖）11.您参加的合作组织情况（如养殖合作社）：①有 ②无

合作社规模： 组织类型：

参加的时间 年 人员规模： 经济收入规模： 万元 12.您有无打工经历：①有 ②无 从事的行业是 从事

打工的地点是①本市 ②本省 ③外省 打工的时间①不足1年 ②1-3年 ③3年以上 请问您打工的年收入是： 元

13.您主要通过什么途径了解和掌握信息？（最多请选3项）

①电视；②报纸杂志；③广播；④电脑网络；⑤亲戚、朋友或邻居；⑥集镇市场贩销人员；⑦合作团体或协会；⑧政府传达；⑨都没有

二、家庭经济状况

1.主要经济来源：

种植面积： 亩 常种作物是： 年纯收入： 元林地面积： 亩 林业作物是： 年纯收入： 元养殖业种类： 数量规模是： 年纯收入： 元其他经营： 年纯收入： 元家庭年纯收入合计： 元 人均年纯收入： 元

2.经济条件及财产状况

住房类型： 面积： 人均面积： 生活家电、设施： 生产设备、机具： 基本设施供应情况：水：①有 ②无 如果“有”，请问您日常生活用水是属于哪种 ①自来水 ②机井水 ③自打井水 ④其他 电：①有 ②无

电视（广播）①有 ②无 电话（手机）：①有 ②无 电脑（宽带）：①有 ②无

所受帮扶、资助情况： 所受补贴情况：

3.消费支出

上年您家庭的总支出为 元

对村委干部： 对政策制度：

第五篇：资金分红申请书(未脱贫户)

分红申请书

关川村委会：

我叫，性别，生于 年 月 日，三嘉乡关川村第川组村民，身份证号码：，属村上未脱贫户。

我因无自主能力发展产业，现向村委会申请扶贫资金入股收益分红，并作出如下承诺：每年所得的分红资金用于家庭生活开支，若从事非法活动，由村委会停止分红并收回返还本金，对所提供的个人信息的真实性、合法性、有效性承担相应的法律责任。

本人已充分了解并接受关川村委会关于扶贫资金收益分红管理相关规定，自愿遵守以上承诺，并按规定接受分红资金。

申请人：

年 月 日