第一篇：第三方独立医学影像诊断中心项目可行性报告
关于筹建XX医学影像诊断中心的可行性研究报告
根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发„2009‟6号）、《中共XX省委XX省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（浙委„2009‟81号）、《关于印发XX省卫生事业发展“十二五”规划的通知》（X发改规划【2010】1207号文件精神，为加强XX市医疗资源优势整合,以“资源共享、优势互补、提升质量”为原则，加快临床诊治技术提升，推进全市医疗机构医学影像检查结果互认工作，实现各医疗机构合理检查，降低患者就诊费用。目前计划在XX市设立第三方独立医学影像会诊中心，使之能充分整合医疗资源优势，提高医疗机构，特别是基层医疗机构的医学影像诊断技术能力和服务水平。
第一章 第三方独立医学影像诊断中心项目总论 1 概念和目标 1.1概念
第三方独立医学影像诊断中心：是指集约化的第三方医学影像诊断中心，实现区域范围内影像的集中存储和管理、影像（包括其他检查）资料的全面共享，可供卫生管理部门、疾控、临床、病人方便地调阅的网络信息系统。
1.2目标
第三方独立医学影像诊断中心总体上需要实现以下目标：
1、实现区域范围内病人资料，影像检查资料（包括放射、超声等）的全面 共享。
2、实现对下级特别是基层医院影像检查的集中诊断和集中审核，实现区域内影像设备和人才资源的全面共享，从而全面提高区域范围的影像诊断质量和服务水平。
3、提供对疑难检查病例的会诊支持。
4、病人能够在区域范围内任何一家医疗机构获得相同质量的影像诊断服务，从而方便病人就近就诊，避免了重复检查。另外能够让病人方便地在网上查询自己的影像检查资料。
5、实现科研素材、业务学习资料的方便获取，解决了基层医院影像诊断医生工作、培训难以两全的难题，可以使影像从业人员在工作中学习，快速提高业务素质。
6、可以建立区域的影像读片资料库和典型病例库供教学和科研使用；建立区域内各医院的阅片质量追踪数据库；统一的传染病统计和报卡服务等。
7、促进区域内医疗信息化建设，为今后构建基于居民健康档案的卫生信息服务平台奠定基础。
第二章 第三方独立医学影像诊断项目建设原则和标准 2.1原则
1、必须符合国家、地方有关法律、法规、规章制度的要求。
2、符合以 “病人”为中心，以“临床服务”为本的原则。系统必须能够为病人和医疗保健服务提供所需信息，同时保证与病人有关的信息私密性和安全性，当病人授权时方可调阅和传输。
3、身份识别唯一性原则。系统建设时必须确定一种能够唯一标识本区域内居民身份的方法。在确定本区域内居民身份唯一标识方法时还要考虑更大范围内居民身份唯一标识识别的可能，即该标识应具备扩充和向上兼容的能力。
4、标准化原则。系统信息化建设应在统一标准、统一规范的指导下开展，相关技术、标准、协议和接口等必须遵循国际、国家和行业等有关规定。
5、开放和兼容性原则。系统除了需要与各类卫生医疗机构内的有关信息系统，如HIS系统、医技系统互联互通外，还需要能为更大的区域系统以及区域卫生信息平台提供基础数据和调阅接口。
6、适应性原则。系统必须能够适应所有医疗卫生机构的业务需要，同时要
能满足业务需求的变化，预留足够灵活的数据和功能接口，便于今后扩展。
7、先进性原则。采取业界先进系统架构理念和技术，为方案升级和迁移打下扎实基础。
8、安全和可靠性原则。第三方独立医学影像诊断中心建设一方面要保障网络安全，另一方面要保障信息安全，最后是保障系统可靠运行。网络安全首先要考虑技术层面的安全性，同时考虑管理层面的安全性；信息安全主要是数据安全，保证数据的原始性和完整性，包括数据不被非法修改和访问，数据的全面完整，数据的访问和修改可追踪等等，同时，要制定并不断完善信息系统应急预案和数据备份策略；可靠性是指第三方独立医学影像诊断中心应具备在硬件或网络故障时的运行和修复能力，同时系统在设计时必须考虑大规模并发、不断扩展条件下的运行可靠性。
2.2标准
1、符合DICOM和 HL/7 国际标准。
2、遵循IHE国际规范，特别是ITI、Radiology、Cardiology、Anatomic Pathology 技术框架（Technical Frameworks）包含的集成模式（Profiles）。
3、符合XML 1.0标准。
4、符合国际疾病分类标准。
5、符合卫生部颁布的电子病历和健康档案数据标准。
2.3统一架构
1、第三方独立医学影像诊断中心所包含的各区域信息子系统必须采用统一的病人区域主索引MPI（Master Patient Index），使区域内每位病人都有唯一的标识（Identifier），从而减少病人检查记录的重复性，实现各区域信息子系统中病人检查记录的全面、正确的关联。
2、为了保证区域影像信息服务平台上各区域信息子系统的无缝集成，建议各区域信息子系统采用统一的应用运行（如：Windows）和技术开发平台
（如：.NET）,统一的数据交互技术标准（如：XML）。
3、第三方独立医学影像诊断中心使用统一的开放接口，与区域内应用的其他信息系统以及上级区域信息系统通信。
4、第三方独立医学影像诊断中心采用统一的数据备份和冗灾策略。
5、第三方独立医学影像诊断中心采用统一的区域网络安全保障策略。
第三章 第三方独立医学影像诊断中心项目基本功能规范 3.1第三方独立医学影像诊断中心放射信息系统 3.1.1权限管理
区域内进行影像检查诊断时，要求对多家医院的用户权限进行严格多级设置管理，应实现如下基本功能：
1)支持对多个医院的权限进行授权分配。
2)支持对医院的不同影像检查的报告诊断与浏览等权限的分配。3)支持对不同影像检查的书写、审核、修订及浏览等权限的分配。4)所有密码必须加密保存和传输；允许用户修改自己的密码；允许管理员对某一个用户的密码进行强制重置功能。
3.1.2区域检查数据仓库（Repository）
区域内所有接入医院的患者检查信息、检查申请单信息、相应的检查证据文本（Evidence Document）等集中存储到区域检查数据仓库，进行统一调阅、统一管理，实现区域内的检查数据共享。必须实现的基本功能包括：
1)患者基本信息与检查信息的采集录入功能，支持与各自医院的HIS或电子病历系统的无缝集成。2)DICOM影像Query/Retrieve功能.3)接受上传与调阅扫描申请单或电子申请单功能。
4)支持备注信息，允许随时录入注意事宜等，并保存为检查证据文本（ED）。
5)支持病理自动追踪与病理诊断报告查阅功能。6)支持病例类型归档，提供ACR标准代码归类功能。7)支持对病例进行讨论分析功能。
8)支持灵活多样的检索方式，可以病历号、检查号、时间段、检查类型、患者类型、就诊类别、接入医院、申请科定、申请医生、报告医师、工作状态等常规查询，同时要支持ACR代码查询；支持患者姓名模糊查询；支持报告诊断内容关键字查询。
9)对检索结果要有多种形式显示或输出形式，支持用户对列表进行自定义。
3.1.3报告诊断和浏览
应实现的基本功能包括：
1)支持实习报告流程，提交书写医师确认。2)支持书写报告流程，提交审核医师确认。3)支持审核报告流程，生成正式报告。
4)支持修订报告流程，可以对审核的报告进行修改。5)支持报告处理过程与修改内容痕迹记录。
6)支持报告会诊申请，及时提供对疑难病例的支持响应。7)支持历史或相关检查的报告查询。8)支持公共书写模板与个人书写模板。9)支持自定义报告样式模板。10)支持报告男女性别智能核对。11)支持左右自动核对。12)支持紧急报告自动提醒。13)支持诊断报告网上查询与打印。
3.1.4集中质控
建立整个区域的影像读片资料库；建立区域内各医院的阅片质量追踪数据库；统一的传染病统计和报卡服务。应实现的基本功能包括：
1)技师评片，对摄片质量进行优、良、次、废片评定。
2)集体评片，对技师评片结果进行审定，确定技师评片是否准确。3)审核医师对书写医师的报告进行评分。4)报告诊断医师对影像的总体质量进行评分。
5)对照病理结果或病例随访或者更高资历的医师，再对发出的诊断报告进行评分。
6)支持对书写报告打回重写功能。7)对优、良、次、废片进行统计
8)对集体评片的审定结果符合率进行统计。9)对书写医师的报告书写质量进行统计。10)对技师的影像总体质量进行统计。11)对发出的诊断报告诊断质量进行统计。12)疾病智能报卡与统计功能。
3.1.5病例学习
为整个区域的医师提供一个学习提高的平台，特别一些进修医师与实习生，可以对其关心的报告进行查询浏览并进行对比学习与收藏，应提供如下基本功能：
1)提供书写、审核、修订报告的对比学习功能。2)查询自己被修订的报告，并进行对比学习。
3)查询报告结果与病例结果不符的诊断报告，并进行对比学习。4)查询报告结果与随访结果不符的诊断报 告，并进行对比学习。5)查询某医师诊断的报告，并进行对比学习。6)查询某一ACR代码归档的报告，并进行对比学习。
7)查询某一指定关键字（如结核、肺癌等）的诊断报告，并进行对比学习。8)支持把自己感兴趣或学术论文等有关的诊断报告加入到电子记事本进行收藏，提供摘要录入。
9)支持对自己收藏的病例进行导出功能。
3.1.6短信服务
为了使区域中的所有接入医院能够进行及时有效的沟通，要求支持短信通讯功能，应具有如下基本功能：
1)会诊请求短信通知。2)已会诊报告短信通知。3)紧急报告短信通知。4)打回重写短信通知。5)其他信息群发通知。
3.1.6远程客户端功能：
提供对入网医院（如：卫生院）的影像信息采集诊断系统，具备基本的PACS功能。对于小的医院，TDS远程客户端可以作为该医院的PACS解决方案使用。这样能够保证在与中心端医院的网络通信出现故障的时候，客户端医院的影像检查和诊断工作能够正常进行。
1）为病人录入基本信息和检查信息，录入信息存入本地数据库，与入网医院的院内 PACS 共享。
2）生产检查列表，可以按日期、状态和其它查询条件过滤；
3）可以从病人信息表中找到复检病人的基本信息；可以与入网医院的院内
PACS交换（导入和导出）病人数据（病人信息、检查信息、影像和报 告数据等）。
4）生成Worklist列表，并提供给影像设备。
5）接收影像设备通过DICOM通信传送的影像并根据检查信息校对影像； 6）浏览影像和书写初步诊断意见；
7）为影像检查建立短期（如：三个月）的在线存档； 8）通过FTP向影像服务中心上传影像和检查信息； 9）通过HTTP从影像服务中心下载诊断或会诊报告； 10）必要的统计和管理功能；
3.2第三方独立医学影像诊断中心 3.2.1基础功能
1、实现区域范围内病人影像资料（放射、超声、病理、内镜、心电等）的集中存储和全面共享。
2、支持MPI，实现患者的唯一标识管理，以及患者检查注册表的统一管理。
3、实现区域检查影像的集中归档和传输管理；建设海量影像存储管理中心，保证数据存储和访问的效率，以及数据安全保障等方面的要求。
4、实现影像的检索、提取、以及丰富的浏览功能，并在必要时可以查询患者检查记录，查看患者资料、检查信息、图文报告等信息。
5、提供远程会诊功能，并能和医技信息系统进行数据交换。医技信息系统向会诊系统提供病人的基本信息，医嘱和检验、检查治疗报告单，医学影像资料索引等诊疗相关信息，并下载贮存会诊病人的会诊结果供临床调阅，作为临床诊断的参考。
6、提供Web方式的诊断和浏览工作站，可以实现专家医生的远程在线办公，也可以方便病人对自身检查数据的访问。
7、提供病例学习、讨论等功能，建立整个区域的读片资料库和典型病例库，给基层医院医生提供学习和培训的平台。医生可以通过平台工具发现、发掘感兴趣的题材，并记录学习心得。
8、提供丰富、齐全的数据统计和分析服务，可以为卫生管理决策者的决策提供数据分析和预测方面的依据，也可以从多个角度对系统的应用进行绩效考核和统计。
3.2.2接口要求
1、区域影像中心应能够方便地与第三方产商的放射、特检等与影像相关的信息系统集成，只要该系统支持DICOM和HL/7国际标准，并遵循IHE的XDS和XDS-i集成模式（Profiles）。
2、区域影像中心应能够通过国内、国际标准与上级和下级区域卫生信息系
统方便地进行数据交换。
3.2.4隐私和安全性要求
1、数据传输应保证数据的完整性和安全性，保证身份认证方式安全、可靠，所有的敏感信息必须加密。
2、尊重医院对本院病人检查数据的所有权属性，严格保证其他医院遵守对本院病人数据的授权访问的规定。
3、严格保护病人的个人隐私。不同授权级别的医生可以查看相应范围的数据，对病人数据的访问必须有全面的痕迹记录，可以事后追踪。
第四章 第三方独立医学影像诊断中心项目建设的必要性
4.1XX市医院现状
XX市有一院、二院、XX医院、附属医院、妇儿医院等市级公立医院，中心城区拥有247家社区卫生服务中心（私立医疗机构未计入统计）。其中市级公立医院都有自己的医学影像科室，而其他医院普遍存在医学影像诊断技术偏低、设备投入大、资源浪费严重、群众不信任等等问题，难于较好地支撑当地临床诊断的健康良性发展。
目前全市各家医院都存在重复购买医学影像设备，并且医学影像仪器设备型号杂乱，质量参差不齐，检查标准各异，使得各家医院的检查报告互认困难，导致患者在各家医院重复检查增多，群众信任度低，满意度差，医院医务工作人员工作量大，政府投入加大、负担重。
4.2存在弊端
4.2.1开展医学影像项目少、检查能力有限：包括市级公立医院在内，尤其是社区卫生服务中心，购置的仪器设备总是不能面面俱到。病人很难在一家医院
做到特需项目的检查，使得患者要跑多家医院，加之大医院的接待能力有限，使得患者对社会医疗资源意见很大。
4.2.2仪器设备闲置浪费：尤其是众多基层单位业务量相对较小，标本量的不足最终使现有仪器设备闲置浪费。尽管是闲置或是未能充分利用的仪器设备也只有一定的寿命周期，因此，就存在尚没有得到充分利用的仪器设备在不断报废和不断更新升级的现象，仪器设备资源的浪费严重。
4.2.3财政投入增加：因每个医疗单位都要购置相同功能的仪器设备，造成重复投资。专业检查人员的财政投入更大，并且要长期投入。
4.2.4运行成本增加：因每个医疗单位独立开展医学影像检查工作，人员支出、耗材浪费重复支出，从而导致运行成本无形增加。
4.2.5标准不统一，结果不能互认：导致患者每去一家医院就医，就要进行重复检测，大大增加了患者与国家医保的负担。
4.3整合资源组建医学影像诊断中心的优势
4.3.1开展医学影像会诊项目数齐全：
在原来已开展CT、X光的基础上，再拓展超声诊断系统等项目。
4.3.2结果准确性提高：
通过引进先进仪器设备、人员持续培训、使用质量可靠试剂等情况，在全区各医疗机构可共享三甲医院水平的检验资源和质量，同时减少了重复检验、检验差错等引起的诊治错误和医疗纠纷。
4.3.3运行成本降低：
全市基层医疗机构共用一个医学影像会诊中心，减少人员成本、避免耗材等浪费，运行成本极大的降低。
综上所述，组建医学影像中心的好处不仅在于节约了各项资源、提高了检查质量，还在于群众认可性、病人便利性大大的提高，而且带来的经济效益与社会效益也是可想而知的。同时不同程度地带动全区各医疗机构的临床业务发展,更好地减轻了病人负担。符合国家、浙江省对医疗体制改革的原则和要求，也是形势所趋。
第五章 第三方独立医学影像诊断中心项目承办单位概况
5.1 公司介绍 5.1.1XXX公司介绍 5.1.2XXX公司介绍
5.2 公司项目承办优势
第六章 第三方独立医学影像诊断中心项目地址选择与筹建方案
为充分利用互联网快速、便捷的优势，解决中国医疗资源分布不均衡，偏远地区和中小城镇患者就医难的顽症，XX计划成立XX医学影像会诊中心，由XX市卫生局授权，由西门子（上海）有限公司和XX生物科技股份有限公司共同出资，为企业性质的非营利性单位。优点是：政府财政前期基本不用投入，组建进度快，在保持原有医院利益的前提下，由XX医学检验所负责资金投入和运营管理，西门子（上海）只需负责影像仪器的投入。XX医学影像会诊中心筹建前期投入由XX医学检验所有限公司负责，组建完成后能更好地促进XX地区影像会诊的发展，能使全市基层医疗机构更具有高端竞争力。主要表现在，政府财政基本上不用投入，极大地拓展了各医疗机构的检查项目，使全市医疗机构的检验项目都达到三级医院的标准，能不同程度地带动各医疗机构的临床业务发展和检验人员的素质提高，而且更好地减轻了病人负担，使病人在全市范围内就近享受到高质量的检查服务，再不会为了做某个项目而舟车劳顿，费钱费神又费力，并且报告单在全市各医疗机构内通用，不再重复检查。
第七章 第三方独立医学影像诊断项目实施进度安排
第八章 第三方独立医学影像诊断中心项目投资估算及投资方案 第九章 第三方独立医学影像诊断中心项目财务评价 第十章 经济及社会效益分析
第十一章 第三方独立医学影像诊断中心项目风险分析 第十二章 第三方独立医学影像诊断中心项目综合结论
第二篇：第三方独立医学影像中心注资占股项目合同模版
注资占股项目合同
*** 医学影像中心 注资占股合同
（合同编号：***）
***有限公司 2018年4月
注资占股项目合同
注资占股项目合同
签约时间:2018-04-25 签约地点:
合同编号:
被许可方:*****简称甲方)法定地址:** 法定代表人: 电话: 传真:
许可方:**有限公司(简称乙方)法定地址：** 法定代表人:** 电话:** 传真:**
鉴于：
1、双方平等、自愿、诚实、信任的基础上，经双方协商一致，达成以下注资占股合作协议。
项目名称：****医学影像中心PET/CT项目
2、乙方作为专业运营管理公司在临床医疗、医疗市场宣传、运营推广、科研协作及经营管理方面具有优势，具有丰富的医学影像中心运营管理服务能力。
一、项目总投资金额：
1、设备投资额人民币****** 设备货融资租赁款*******；
分**个月支付，每月支付**万。
2、中心环评和预评通过后支付保证金人民币**，项目正式运营后返还。
3、投入前期流动资金人民币***。开业前投入总额为***万元整。
注资占股项目合同
三、双方投资金额及股权分配比例
甲方投资金额：人民币***万元整，享有项目股权：55%。乙方投资金额：人民币***万元整，享有项目股权：45%。
四、双方权利与义务：(一)权利
1、项目初期，甲乙双方以实资注入作为项目的运营资金。
2、甲方负责项目的一切经营事务，双方同时享有项目充分的知情权、监督权和检查权。甲方运营项目的成本须在双方约定的项目收入比例范围内，如运营成本超出双方约定范围产生的一切费用和亏损等均由甲方承担。
3、查阅权。为确保本项目的健康发展，实现共同的经营目标，股东为了解项目的经营状况和财务状况，在不影响项目正常活动的情况下有权查阅股东会议记录和项目财务帐簿。
4、剩余财产的分配请求权。项目清算完结后，项目财产在按照法定清偿后，如有剩余财产，股东有权按照其股份比例请求分配剩余财产。
5、其他权利。如公司法或其他的法律、法规赋予股东的权利规定。
(二)义务
1、足额缴纳出资的义务。中心成立后，发现作为出资实物的实际价额显著低于所定价额的，应由该出资的股东交补其差额或者调整股权比例。
2、项目盈利前不得抽回出资的义务。双方在签订本合同后及项目盈利前不得退股。
3、遵守章程和义务。
4、对其他股东的诚信义务。
5、保守经营相关核心内容的义务。
五、利润的分配 注资占股项目合同
在偿还完项目设备的融资成本和甲乙双方投资成本后，双方开始享有项目的利润分红权利，甲、乙方按照享有项目股权比例按月获得利润分红。
六、退股要求
声名退股。即自愿退股，要求是投资人在入股一年后如出现退股事由，应当提前30天通知其他股东，在客观上不会给公司经营事务执行造成不利影响，经得全体同意后可以退股。
七、其他
1、本合同一式肆份，甲乙双方各持贰份，经甲乙双方签字盖章后生效。
2、其他未尽事宜双方可另行签订补充协议。补充协议经各方依法授权签署为本合同不可分割的一部分，与本合同具有同等法律效力。（以下无正文）
甲方:*** 法定代表人（或接权签约人）：
乙方：***有限公司
法定代表或（或授权签约人）：
签约日期: 年 月 日
第三篇：医学影像诊断中心管理规范2016
医学影像诊断中心管理规范
（试行）
为规范医学影像诊断中心的管理工作，保障医疗安全，提高影像诊断准确率，根据《中华人民共和国职业病防治法》、《医疗机构管理条例》、《放射诊疗管理规定》及《放射工作人员职业健康管理办法》等有关法律法规，制定本规范。本规范适用于独立设置的应用X射线、CT、磁共振（MRI）、超声等现代成像技术对人体进行检查，出具影像诊断结果报告的医疗机构，不包括医疗机构内设的医学影像诊断中心。
一、机构管理
（一）医学影像诊断中心不得开展放射产前筛查与诊断、治疗及介入治疗工作。
（二）应当制定并落实管理规章制度，执行国家制定或者认可的技术规范和操作规程，明确工作人员岗位职责，落实放射安全和控制措施，保障医学影像诊断工作安全、有效地开展。
（三）应当设置独立医疗质量安全管理部门或配备专职人员，负责质量管理与控制工作，履行以下职责：
1.对规章制度、技术规范、操作规程的落实情况进行检查；
2.对医疗质量、医院感染管理、器械和设备管理、一次性使用医疗器具管理等方面进行检查;3.对重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反馈，提出控制措施； 4.对工作人员的职业安全防护和健康管理提供指导；
5.监督、指导医学影像诊断中心的医院感染预防与控制，包括手卫生、消毒、一次性
6.用物品的管理和医疗废物的管理等，并提出质量控制改进意见和措施； 7.对医学影像诊断中心的影像报告书写、保存进行指导和检查；对影像病例的信息登记进行督查，并保障登记数据的真实性和及时性； 8.对设置的影像诊断科、超声诊断科、信息科等部门进行指导和检查，并提出质量控制改进意见和措施。
（四）医疗质量安全管理人员应当由具有中级以上职称的执业医师担任，具备相关专业知识和工作经验。
（五）财务部门要对医疗费用结算进行检查，并提出控制措施。
（六）后勤管理部门负责防火、防盗、医疗纠纷等安全工作。
二、质量管理
医学影像诊断中心应当按照以下要求开展医疗质量管理工作：
（一）建立质量管理体系，保证质量管理体系运行有效，健全并执行各项规章制度，遵守相关技术规范和标准，落实影像质量控制与评价制度和影像诊断项目相关的标准化操作规程，持续改进医学影像诊断质量。
（二）严格按照操作规范开展相关工作，建立合理、规范的影像检查流程，制定严格的接诊制度，施行患者实名制管理。
（三）定期进行影像诊断与手术、病理或出院诊断随访对比，统计影像诊断与临床诊断的符合率，分析误诊漏诊原因，不断总结经验，提高诊断正确性。
（四）建立日常工作中发现质量问题逐级报告的机制，出现较多或明显的质量问题时，应及时由影像质量保证工作组组织集体分析研究、协调解决。
（五）至少有1名高级专业技术任职资格、具有五年以上影像诊断资历的医师（可以多点执业）不少于每周1次的定期巡查影像质量和报告质量。
（六）部门负责人直接负责影像质量管理和控制，根据影像诊断质量评价标准，组织影像质量管理组定期对影像诊断质量进行评价，及时发现问题，提出改进意见，对评价结果进行分析并提出持续改进措施。定期分析影像质量优良率，根据图像质量缺陷，对成像环节进行核查，有评价结果分析与持续改进措施。
（七）设立影像质量与安全管理工作组织，成立质量控制管理小组，应包括影像诊断医师、技师、影像设备维修工程技术人员，负责质量管理。设立图像质量评价小组，定期开展影像质量和诊断报告的自查和质量评价的业务活动。
（八）按照规定使用和管理医疗设备、医疗耗材、放射防护用品、消毒药械和医疗用品等。
（九）建立影像设备档案管理制度，为影像设备建立档案，对影像设备进行日常维护，保证影像设备及其他相关设备正常运行。
（十）建立患者登记及医疗文书管理制度，加强患者的信息管理。
（十一）建立良好的医患沟通机制，按照规定对患者进行告知，加强沟通，维护患者合法权益。
三、安全与感染防控
（一）医学影像诊断中心应当加强医院感染预防与控制工作，建立并落实相关规章制度和工作规范，科学设置工作流程，降低医院感染的风险。
（二）建筑布局应当遵循环境卫生学和感染控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，配备必要的防护用品和监测仪器，符合功能流程合理的基本要求。
（三）医学影像诊断中心应当划分为影像诊断功能区、辅助功能区和管理区。影像诊断功能区包括登记及候诊区、检查区、检查机房、试剂和耗品保存区、医疗废物处理区和医务人员办公区等基本功能区域；辅助功能区包括医疗费用结算，以及药剂和消毒供应室等；管理区包括病案、信息、器械管理、实验室质量控制与安全管理部门等。
（四）检查区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定Ⅱ类环境标准。应当配备必要的安全设备和个人防护用品，保证工作人员能够正确使用。
（五）放射科辐射防护与安全管理应当符合以下要求：
1.根据《放射诊疗管理规定》和《放射科X射线辐射防护管理规定》的要求，遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，加强放射科辐射防护安全管理。在实施放射诊断检查前应当对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的影像诊断技术。
2.各X射线检查室和CT检查室门应设置电离辐射警示标志，有醒目的工作指示灯和相应X射线防护的告示，MR机房门要贴有高磁场、有心脏起搏器和铁磁性植入物患者禁止入内的警示标志。各X射线机房内配备必要的个人辐射防护用品，X射线检查过程中无关人员不得进入机房，如确需陪同则应采取防辐射措施，并叮嘱陪同人员尽量远离辐射源。3.应按照操作规程严格控制受检者受照剂量。对邻近照射野的敏感器官和组织应当进行屏蔽防护。对婴幼儿应采取适当的辐射防护,对育龄妇女腹部或骨盆进行X射线检查前，应问明是否怀孕。非特殊需要，对**后8周至15周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查。对孕妇的X射线检查应向受检者说明可能的危害,在受检者本人知情同意并本人或直系亲属签字后方可实施此类检查。
（六）应当按照《医院感染管理办法》，严格执行医疗器械、器具的消毒技术规范，并达到以下要求：
1.进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平。2.接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。
3.各种用于注射、穿刺、造影等有创操作的医疗器具必须采用一次性耗材。医学影像中心使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。
4.医务人员的手卫生应当遵循《医务人员手卫生规范》。
（七）医学影像诊断中心应当具有应急处理能力，并定期进行应急处理能力培训和演练。严格掌握放射影像检查适应证和注意事项，熟悉各种设备及药物对受检者的风险。受检者检查过程中，发生意外或病情突然加重，立即停止检查，现场按照应急预案紧急施救。在MR检查室内发生意外，首先将受检者抬到MR检查室外，再实施抢救。
（八）必须制定危重病处理和对比剂不良反应抢救应急预案，熟悉危重病处理和对比剂不良反应处理流程和抢救预案的内容，掌握危重受检者的一般处理，熟悉对比剂不良反应的临床表现，掌握对比剂过敏反应的应急处理，配备必要的抢救药品、设备和器械。
（九）强化危急值报告制度，必须与就近具有救治能力的医院签订对急危重症患者处理与转诊的专门协议。
（十）增强网络与数据安全意识，自觉遵守信息安全管理有关法律、法规，PACS/RIS信息运行要设置防火墙，安装防病毒软件，拒绝外来病毒的恶意攻击。PACS设计与实施工程应满足国家对医学大数据的管理，包括上传、多向传输与存储要求，以便各类检查数据的开放。同时设定岗位人员不同的访问权限，保护受检者个人隐私，不得随意公布与和拷贝受检者有关资料。
（十一）影像资料保存10年以上，至少3年在线，可供快速调阅、浏览和诊断使用。按照卫生计生行政部门有关要求及时上传影像资料数据信息。
（十二）PACS计算机房建设需符合相关规定，配备独立UPS不间断电源、烟雾探测系统和消防系统。机房内保持合适的温度、湿度和环境整洁。MR机房需配有气体灭火装置。
（十三）依法取得《放射诊疗许可证》和《大型医用设备配置许可证》，各种设备性能通过技术监督部门的检查合格。X射线设备检查辐射剂量在允许范围。机械装置安全性能良好，检查环境要安全。
（十四）有专职人员负责对设备进行定期校正与维护和保养，设备的运行完好率＞95%。严格遵守操作规程，每日记录设备运行状况。定期进行设备维护并有记录。应当严格按照仪器使用有关操作规范进行操作。
（十五）医学影像诊断中心应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定对医疗废物进行分类和处理。
四、人员培训与职业安全防护
（一）医学医学影像中心应当制定并落实工作人员的培训计划，使工作人员具备与本职工作相关的专业知识，落实相关管理制度和工作规范。
（二）按照《放射工作人员职业健康管理办法》，入职前需经职业健康检查，符合放射工作人员的职业健康要求；经过放射防护和有关法律知识培训考核合格；遵守放射防护法规和规章制度，接受职业健康监护和个人剂量监测管理；持有《放射工作人员证》或《放射性工作人员培训证书》。工作人员工作时间佩戴个人剂量仪，接受个人剂量监测，并建立个人剂量档案。在岗期间定期接受放射工作人员健康检查，并建立个人健康档案。县级以上地方人民政府、卫生计生行政部门应当定期对本行政区域内放射工作单位的放射工作人员职业健康管理进行监督检查。
（三）医务人员进入影像室应当穿工作服、换工作鞋。医务人员对患者进行诊疗时应当按照医疗护理常规和诊疗规范，在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术要求。工作人员在工作中发生伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内相关部门。
（四）医学医学影像中心的执业医师、技师、护士应接受对比剂过敏反应抢救流程的严格培训，并建立定期复训考核制度。
五、监督与管理
（一）各级卫生计生行政部门应当加强对辖区内医学影像诊断中心的监督管理，发现存在质量问题或者安全隐患时,应当责令其立即整改。
（二）各级卫生计生行政部门履行监督检查职责时，有权采取下列措施： 对医学影像诊断中心进行现场检查，了解情况，调查取证；
查阅或者复制影像诊断质量和安全管理的有关资料，采集、封存样品； 责令违反本规范及有关规定的医学影像诊断中心停止违法违规行为； 对违反本规范及有关规定的行为进行处理。
（三）医学影像诊断中心出现以下情形的，卫生计生行政部门应当视情节依法依规从严从重处理：
1.使用非专业技术人员从事影像诊断工作的； 2.出具虚假诊断报告的；
3.不接受当地医学影像诊断质控中心的技术指导和质量评价，或参加质量评价连续两次以上不合格的，经整改后仍不合格的；
4.其他违反《医疗机构管理条例》及《医疗机构管理条例实施细则》的情形。
第四篇：医学影像诊断报告书写常规
一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映 医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式 医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一股资料，往往是表格式的。逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。
3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
三、规范化医学影像学诊断报告书的内容： 规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
1、一般资料： 各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部门或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CT、MRI、DSA等工作室，并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。
2、检查名称与检查方法或技术。
对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规，一切按常规办事。或虽无书面的常规，但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是water位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多，新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多，各人常用检查技术可能不一致，这些情况应在“检查方法”一项中有所说明。传统的检查如钡餐造影等，均按统一常规操作，其它临床医师也知道是怎么回事，故在“检查方法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查方法”或技术作一交代。
3、医学影像学表现 过去普通平片与较简单的造影检查，摄片数目较少，多主张对其表现作较全面的描述与讨论。例如对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与胸廓软组织
“心、肺、膈无异常”一句，同时在“医学影像学诊断”项下书写相同的结论，我们认为这样书写不规范。现在不少检查项目观察内容很多，如 CT增强前、后扫描的层面往往甚多，同一层面还可采用不同的窗位进行观察，书写报吉医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有阳性或阴性的叙述。根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面的内容，而书写繁简程度可由各组室自行决定。
（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小、形态与部位等等—一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。
（3）讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一股无需“讨论”。对于诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。
4、医学影像学诊断：为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一股分为以下5种情况：（1）正常或未见异常；（2）病变肯定，性质肯定；
（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。
（5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等。5． 医师签名： 签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医师以上的医师。如书写报告者为住院医师，则他或她可在“书写报告”项下签名，而另有职称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。2/2
第五篇：医学影像学诊断报告书写规范
医学影像学诊断报告书写规范
一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映：
医学服务涉及人的生命与健康，其服务质量的重要意义是不言而喻的。为此，医学管理 学就提出了质量保证与质量控制的种种规范与办法。发达国家的医学质量保证，质量控制是 由政府有关部门与医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践看，也是由政府部门施加 一定的行政影响，并组织有关的医学团体制定统一质量保证与质量控制的规范与实施办法，并加以贯彻与推广。
诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的诊断报告书中可以看得出使用的 设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，诊断者观察是否全面，以及诊断的思路是否 正确等等。因此，我们认为在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程中，第一步要 走的路就是诊断报告书的规范化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式
医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。纵观现在国内、国外的诊断报告书，形式各种各样，大小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，我们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项。
1、一股资料，往往是表格式的。逐项填写：
患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等等。
2、检查名称与检查方法或技术。、3、医学影像学表现。如X线所见、CT所见、MRI所见、DSA所见等。
4、医学影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
三、规范化医学影像学诊断报告书的内容：
规范化医学影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
1、一般资料：各家医院可以根据各种不同设备的医学影像学科具体情况设计各自的表格，但必须是能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。报告书写者应逐一填写。我们建议检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等，”适用于较大医院。如该院放射科还包括超声与核素成像，也可再加上相应的编号。这是因为放射科的技术部们或某几位技师往往相对固定于几组机房。而医师分别轮转工作于几个如CT、MRI、DSA等工作室，并分别各自书写报告。而检查号则由技师统一编排。序号是从属于检查号的。
患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。
2、检查名称与检查方法或技术
对于规模较小的医院放射科（指二类乙级医院以下标准的医院放射科）在影像诊断报告书中只用“检查名称”一项就可以。这类科室一股均采用检查常规，一切按常规办事。或虽无书面的常规，但有科室人员相互默契的常规。例如会诊单上写“胸部摄片”就一定是胸部正侧位。会诊单上写“鼻窦摄片”就一定是water位摄片等。但对于二甲以上标准医院规模较大的放射科，在报告中须增加“检查方法”或“检查技术”一项。这类科室开展项目很多，新开展项目出现且科室主治医师以上医师较多，各人常用检查技术可能不一致，这些情况应在“检查方法”一项中有所说明。传统的检查如钡餐造影等，均按统一常规操作，其它临床医师也知道是怎么回事，故在“检查方法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查方法”或技术作一交代。
3、医学影像学表现
过去普通平片与较简单的造影检查，摄片数目较少，多主张对其表现作较全面的描述与 讨论。例如对正常胸部正位片，要求对肺野、肺门、肺段、胸膜、横隔、纵隔，所见骨骼与 胸廓软组织进行较详细描述。当然也有少数医师只在医学影像学表现项下书写“心、肺、膈 无异常”一句，同时在“医学影像学诊断”项下书写相同的结论，我们认为这样书写不规范。现在不少检查项目观察内容很多，如 CT增强前，后扫描的层面往往甚多，同一层面还可采用不同的窗位进行观察，书写报吉医师不可能也无必要对所观察过的全部内容作所有阳 性或阴性的叙述。根据当前的情况我们认为在“医学影像学表现”项目中应包括以下三方面 的内容，而书写繁简程度可由各组室自行决定。
（1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如有者则应对所出现的病变大小，形态与部位等等—一加以描述，并对该疾病应该或可能出现而未出现的表现说明“未见”。此外还应对疾病定位与定性有关表现或征象说明“见到”或“未见到”。“见到”者再加以必要的描述。
（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c）成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情况应在“医学影像学诊断”项下建议临床作进一步检查，以明确这些表现的意义。（3）讨论：对于判断为正常或诊断十分明确者，其诊断报告书一股无需“讨论”。对于 诊断比较复杂，即有鉴别诊断的情况存在时，为了使读诊断报告的医师了解书写报告医师的 思路与诊断依据，“讨论”就成为必须的内容。对于一些影像表现的病理基础，如CT所见代表脑水肿的脑内病灶周围低密度带，报告书写者可以用“讨论”的形式在“医学影像学表现”中述及。对于一些影像表现可能出现那些临床症状或是与临床症状相符，也可在“医学影像学表现”项下述及。
4、医学影像学诊断：
为整个医学影像这一检查的结论。不少阅读报告的临床医师只阅读这一项。报告书写者 必须根据医学影像学表现恰如其分地做出这一检查结论。一股分为以下5种情况：
（1）正常或未见异常；
（2）病变肯定，性质肯定；
（3）病变肯定，性质不肯定，这种结论又可分以下二种情况：（a）以某一疾病为主但不典型，应说明不典型的理由。（b）病变表现无特征性，可有多种可能性，依次说明每种可能性，符合诊断面与不符合的另一面。
（4）可疑病变，所见表现不能肯定为病变，可能为止常变异或各种原因造成假象。要说明不能肯定的原因。
（5）需要病员回来补充检查，如补加增强扫描嫩m加做MRI其它序列检查等等． 5． 医师签名：
签名医师即是此份医学影像诊断报告书的责任人，如只有一名医师签名须职称为主治医 师以上的医师。如书写报告者为住院医师，则他或她可在“书写报告”项下签名，而另有职 称为主治医师以上医师在“审核报告医师”项下签名。
第二章 普通X线检查诊断报告书写规范
一、胸部X线报告
胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、一形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。
二、心脏平片X线诊断报告
摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横蹄形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．
心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统X线诊断报告
1、平片：
（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。
（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）
（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观察。
（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
（5）膀胱充盈情况。
（6）两侧输尿管显示情况。
（7）腰椎与骨盆区骨质情况。
3、逆行肾盂造影（RCP）
（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影
（1）造影剂名称、浓度、剂量。
（2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。
（3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。
（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
（5）有无其它异常发现。
四、头颅、五官X线诊断报告
1、头颅平片X线诊断报告
（1）头颅大小与形态。
（2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。
（3）颅缝与囱门有无异常。
（4）脑回压迹有无增多、增深。
（5）颅板血管压迹有无异常。
（6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。
（7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。
（8）头颅软组织情况。
2、副鼻窦X线诊断报告
（l）各组窦腔发育情况。
（2）各窦腔大小、形态、否度有无异常，扣腆有无增1学，有否液平。
（3）鼻腔与眼眶消况。
（4）如美腔出现占位性病变应重点描述清理变化情况。
3、乳突X线诊断报告
（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型），气房大小及密度。
（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。
（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。
（4）内外耳道情况。
（5）周围组织骨质结构情况。
4、眼眶X线诊断报告
（1）眶窝大小与形态。
（2）眶壁骨质结构。
（3）眶内软组织密度有何异常改变。
（4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。
（5）周围副鼻窦与颅内情况。”
5、下颌骨X线诊断报告
（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。
（2）牙槽有无病变情况。
（3）软组织情况。
五、骨与关节系统X线诊断报告
1、骨与关节外伤X线诊断报告
（1）骨折或关节脱位部位与名称。
（2）骨折断端移位情况，对位对线情况。
（3）软组织有无积气、异物或肿胀情况。
（4）骨折断端或脱位关节有无骨质破坏，或其它骨质改变。
2、关节病变X线诊断报告
（1）关节病变发生部位：干骺端、骨干或关节。
（2）骨与关节骨质结构有无异常：如有病变应按基本病理变化重点描述。
（3）关节间隙与软组织情况。
3、四肢长骨病变X线诊断报告
（1）病变发生部位及累及范围。
（2）四肢长骨病变基本病理变化情况应重点描述。
（3）软组织变化情况。
（4）如果是肿瘤病变应描述肿瘤生长方式（膨胀性、压迫性或浸润性破坏）与病变与正常骨组织分界线情况。
4、脊柱病变X线诊断报告
（1）脊柱曲度变化情况。
（2）病椎的部位，数目与基本病理变化情况应重点描述。
（3）椎间隙改变情况。
（4）软组织特别是椎旁软组织改变情况。
六、急腹症平片X线诊断报告
1、立位片：胃肠腔有无扩张、积气、积液或液平面以及隔下有无游离气体。
2、卧位片：
（1）
膈肌位置，肝脏、脾脏、肾脏的轮廓，位置、形态及大小。（2）腰大肌与腹膜内外脂肪层影。
（3）何段肠道积气扩张、肠壁厚度、肠道分布与位置如何？有无肿块或高密度结石影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有无异常。
七、消化道造影X线诊断报告
1、食道造影诊断报告
（1）胸部常规透视情况、胃泡大小、食道内有无食物滞留。
（2）食道钡剂通过各段充盈情况，有无受阻缺损或狭窄。
（3）食道壁柔软度、扩张度、粘膜情况。
（4）经过贲门钡流情况，有无受阻，局部有无肿块，有无受压、移位情况。
（5）胃底部钡剂充盈情况，膈胃间距离如何。
2、上胃肠造影诊断报告
（1）腹部常规透视情况。
（2）食道有无异常。
（3）胃部：类型、位置、张力、蠕动、粘膜等情况。
（4）胃壁柔软度、移动度、排空程度。
（5）胃双重对比相，胃小区显示情况有无异常。；
（6）十二指肠各部形态，功能变化。
（7）如为全胃肠道造影应观察各组小肠粘膜位置，走行方向有无异常。并要连续观察直达回盲部显示为止。
3、结肠造影诊断报告
（1）腹部常规透视情况。
（2）导管插入顺利与否。
（3）结肠各段充盈显示情况，有无受阻，位置，结肠袋形、外形、移动度、肠壁柔软性、排钡后结肠收缩功能、粘膜皱壁情况。
（4）气钡双重相：粘膜情况，有无充盈缺损或息肉样改变等情况。
第三章CT与MAI诊断报告书写规范
CT与MRI各项检查所要观察的内容比常规X线观察的内容要多，近几年省内各大医院新增的多排螺旋CT的临床应用，其增强前后要观察的层面达几百层，如果同一层面采用不同窗位进行观察，其内容就相当多。又如MRI的各项检查，新开展使用的扫描序列也比前明显增多，加以三维成像观察与增强前后的观察，其内容显然要比普通平片检查丰富得多。因此，书写报告的医师不可能也没有必要对所观察过的全部内容，作所有阴性或阳性的叙述。这一观点我们已在第一章诊断报告书写常规中提及。以下就我们在日常工作中常用全身主要系统部位CT或MRI诊断报告书写规范作一描述（报告中提及的内容与范围），供工作中参考。
一、颅脑与五官CT或MRI诊断报告
1、颅脑：
（1）颅骨骨质情况。（2）脑沟、脑池情况。
（3）脑回、脑灰质与脑白质情况。（4）脑室大小、形态，位置与移位情况。（5）中线结构是否移位情况。
如发现病灶则应重点描述其发生部位、外形、累及范围、境界、增强前后密度或信号变 化等情况。
2、眼眶：
（1）眶壁骨质结构：眶顶、眶底、眶内外骨壁
（2）眶裂与视神经管。
（3）眼球：大小、形态与内部结构情况。
（4）视神经情况。
（5）眼外肌与眶内脂肪间隙情况。
（6）如有增强片应注意眼上部静脉与眼动脉请况。
（7）眶周村具窦与颅内情况。
3、耳与颈骨：（1）外耳道情况。
（2）
中耳：包括上鼓室、中鼓室、下鼓室、鼓上隐窝、耳咽管、听骨 链等情况。
（3）内耳：包括耳蜗、半规管、面神经管等结构情况。
（4）鼓窦入口、鼓窦区、天盖与乳突气房情况。
（5）颈静脉窝、颈动脉管、内耳道、乙状窦以及周围区域骨质情况。
4、鼻与副鼻窦
（1）鼻腔骨质结构，鼻中隔、鼻甲情况。
（2）各组副鼻窦大小、形态及骨壁等情况。
（3）鼻腔内与各组副鼻窦内密度或信号有无异常。
（4）鼻后孔及周围结构如眼眶，上颌齿槽骨、颞下窝、鼻隐窝部等情况。
二、颈部CT或MRI诊断报告
1、鼻咽部：
（1）鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔侧壁与顶壁、咽隐窝等情况。
（2）咽旁间隙情况，咽鼓管隆突情况。
（3）咽后间隙情况。
（4）咀嚼肌间隙、茎突前咽旁间隙与茎突后咽旁间隙情况。
（5）鼻咽部周围骨质结构情况。
2、喉部：
（1）声门上区：会厌、杓会厌皱襞，假声带等情况。
（2）声门区：真声带，喉室腔等结构情况。
（3）声门下区情况。
（4）甲状腺与甲状旁腺情况。
（5）舌骨、会厌软骨、甲状软骨、环状软骨、杓状软骨等情况。
（6）喉旁间隙与喉周结构及颈部其它结构有无异常情况。
3、颈部：
（1）脏器区情况：甲状腺、甲状旁腺、食管、喉部与气管及下咽部结构有无异常．（2）两侧外侧区情况：有无占位灶。（3）颈后区情况：有无占位肿块情况。
4、涎腺：
（1）腮腺大小。形态、位置、密度或信号有无异常情况，有无占位情况。（2）颌下腺大小、形态、位置、深度或信号有无异常，增强后情况。有无占位灶。
三、胸部CT或MRI诊断报告
1、气管：主气管及其各分支情况。
2、肺门：肺门结构，血管与淋巴管情况。
3、肺野：肺叶、肺段、肺小叶情况，发现病灶应重点描述。
4、胸膜：壁侧与纵隔胸膜及叶间胸膜情况。
5、纵隔：大血管、心脏各房室及纵隔各组淋巴结情况。
6、胸壁：骨骼骨质结构与软组织情况。
7、横膈情况
四、心脏CT或MRI诊断报告
1、心肌：厚度、密度或信号有无异常情况。
2、心内膜情况。
3、心房：大小、形态有无异常情况。
4、心室：大小、形态、肌小梁等情况。
5、心瓣膜情况。
6、心包情况。
7、肺动脉主干与肺静脉主干情况。
8、冠状动脉情况。
9、心脏内血流情况。
五、腹部CT或MRI诊断报告
1、肝脏、胆囊：
（1）肝脏外形与各叶比例有无关调。
（2）肝门结构、肝内胆管与总胆管情况。
（3）肝内动静脉（包括门脉）主干与分支情况。
（4）肝脏增强前后密度或信号变化情况，特别注意增强后各期 扫描包括延时扫描其密度或信号变化情况。
（5）胆囊大小、形态、胆囊壁、囊内有无占位情况。
（6）腹腔内及周围脏器情况。
2、胰腺：
（1）胰腺包括钩突、头、体、尾部大小、形态情况。
（2）总胆管下端与胰管情况。
（3）胰腺增强前、后密度或信号变化措况。
（4）胰周有无异常情况。
（5）扫描区域内动、静脉、淋巴结情况。
（6）周围脏器情况。
3、脾脏：
（1）脾脏大小、形态、密度或信号均匀度如何等情况。（2）增强前、后密度或信号变化情况。
（3）脾门与脾周围结构情况。
4、肾脏与肾上腺：
（1）肾上腺大小、形态、密度或信号有无异常改变情况。
（2）肾脏外形、大小、肾皮质与髓质结构情况。
（3）增强前后肾上腺与肾脏密度或信号变化情况。
（4）肾盂、肾盏与输尿管上段情况。
（5）肾周间隙、肾筋膜、肾周血管与淋巴组织以及肾周各脏器情况。
六、盆腔CT或MRI诊断报告
1、男性盆腔：
（1）膀胱：包括大小、形态、位置、膀胱壁厚度等情况。
（2）精囊情况。
（3）前列腺情况。
（4）直肠情况。
（5）盆腔各脏器问脂肪间隙情况。、”
（6）盆腔内其它组织情况。
（7）盆腔骨质结构情况。
2、女性盆腔：
（1）膀胱情况。
（2）子宫、阔韧带、附件等脏器情况。
（3）宫颈、阴道情况。
（4）直肠情况。
（5）盆腔各脏器间脂肪间隙情况。
（6）盆腔内其它组织情况。
（7）盆腔骨质结构情况。
七、脊柱、脊椎CT或MRI诊断报告：
l、各椎体包括椎体、椎弓根、椎板。关节突、横突、棘突各部骨质结构，密度或信号有无异常情况。
2、各椎间盘结构、形态、密度或信号有无异常情况。
3、椎管形态、结构情况：有无占位灶。
4、脊膜情况。
5、脊髓外形、位置、密度或信号有无异常改变情况。
6、椎管内如有占位灶，增强前后密度或信号变化情况。八、四肢关节、骨骼CT或MRI诊断报告：
1．骨皮质、骨膜、骨髓腔、骨质结构情况。
2、关节面、关节软骨、半月板等结构情况，3、关节腔情况。
4、关节滑膜、滑膜囊情况。
5、软组织情况。
如发现病灶则要求重点描述部位、大小、形态、边缘、累及或浸润 周围结构情况，增强前后密度或信号变化情况。
第四章 DSA诊断报告书写规范
DSA诊断报告书写中均要求首先写明插管的方式、导管型号、导管位置。对比剂名称、浓度及剂量。注射对比剂方式及对比剂的流速、造影过程的时间等等。
一、心脏大血管DSA诊断报告：
1、造影剂在各房室及主肺动脉循环显影时间有无异常情况。
2、各房室大小、形态有无异常情况。
3、各房室及主、肺动脉及分支（包括瓣膜）的充盈情况，有无异常表现。
二、腹主动脉与选择性肾动脉造影诊断报告：
按时间顺序描述血管充盈显示情况各支血管分布，形态粗细、走行、位置、结构等情况。有无异常血供或病理循环情况。
三、脑血管DSA诊断报告
1、颈动脉造影：
（1）颈内动脉颅内段（C1-5）及其分支（眼动脉、大脑前、中动脉、前后交通动脉、前脉络膜动脉）充盈管径粗细、位置与形态情况。
（2）大脑前动脉及各分支（包括回运动脉、眶顶支、额极支、胼缘与胼周支）充盈管径粗细，位置与形态情况。
（3）大脑中动脉及各分支（包括额顶升动脉、豆纹动脉、顶后、角回及颞后动脉）显示充盈，管径粗细、位置与形态情况。
（4）
无异常血管，有无静脉早显成侧支循环。（5）有无动脉瘤或动静脉畸形。
（6）深部静脉的位直与形态情况。
（7）颈外动脉及各分支情况。
2、椎动脉造影
（1）基底动脉位置、形态与充盈情况。
（2）大脑后动脉及各分支（包括中央小动脉、后脉络膜动脉，额支与枕支）充盈情况，管径粗细、位置与形态。
（3）小脑前上动脉充盈、管径粗细、位置与形态情况。
（4）小脑后下动脉及各分支（包括蚓支及扁桃体支）充盈情况、位置与形态情况。
（5）有无动脉瘤或其它异常发现。四、四肢血管DSA诊断报告：
1、对比剂名称、浓度、剂量、导入途径。
2、按顺序描述各段血管及各分支血管充盈显影情况，各血管分布、形态粗细、走向、位置、有无病理血管出现等等情况。
点击咨询 