2016年外科护理质量与安全管理会议

第一篇：2016年外科护理质量与安全管理会议

8月30日下午4时，在结束了一天的护理工作之后，神经外科的护理部成员在本科示教室举行了了一次别开生面的静脉留置针竞赛活动，参赛的10名护士是经过本科第一轮的初赛优胜而出从而进入最后决赛的。由于本科急危重病人多，护理工作繁重，加之近年来年轻护士增多的，而留置针穿刺技术又是护理技术性最强，无菌技术要求最严格的一项护理技术，所以，科室的屈建强主任和吕健副主任非常赞赏并支持护理部的竞赛活动。

这次活动由科室主任吕健亲自主持，徐岁云护长、刘冲霄副教授、王青文主管护师担当评委，比赛过程严格按技术规范流程打分，赛前每一位护士都做了认真充分的准备，比赛的气氛紧张而激烈，于晚上8点钟结束。六人获奖，王金娟护士获得一等奖，徐晓霞护士和付海燕护士获得二等奖，高烊、屈满利、张欢瑞三人获得三等奖。

这次竞赛大大调动了科室年轻护士的学习积极性，提高了留置针的穿刺技术，也增进了护士之间的技术交流，也将会增加病人对本科护士技术操作上的满意度。这也是神经外科继去年之后开展的第二次护理技术竞赛活动，科室也相应的给予奖励，更增加了护士的自信

外科护理质量与安全管理会议

时间：2016、9、28 地点：3楼医护办公室 主持：

参加人员：全科护士

内容：外科护理质量与安全管理会议

2016年9月28日上午，我科质控小组在护士长的带领下，对科内进行了护理质量安全检查及安全隐患排查，并于16点组织了全科护士召开了安全隐患排查改进专题会议，将发现的护理隐患及整改措施记录发到每个责任人手中，希望各责任人高度重视，针对自己存在的不安全因素，积极整改，并将此项工作作为10月的工作重点。工作要求：

医生下达的医嘱，护士执行前必须进行核查，有疑问时必须核对清楚后执行。发现有漏下医嘱时必须立即告知医生，特别是手术、皮试医嘱，加强医护合作。

治疗时对患者的核查不到位，没有查对腕带的意识。要求各位护士在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。

通过持续改进，我们的工作要得到完善，对存在的护理安全隐患，要及时改正，要求各位护士要不断提高护理质量意识，承担起质量管理的职责，更好发挥科室二级质控作用，使工作中的不安全因素及早发现，及早处理及时改进，把护理安全管理落实到位。2016、9、28

护士长：

第二篇：护理质量与安全管理

护理质量与安全管理计划

2013年本病区将围绕三级甲等综合性医院的评审标准，切实做好护理工作，落实各项规章制度，加强“三基”培训，提高护理质量和服务质量。

一、病区护理质量管理

1、护士长进行每日检查，发现问题及时解决。

二、护理差错事故的防范与控制

1、通过早会、业务学习等形式反复强调，加强护理安全教育，提高安全意识。

2、科室有安全防范教育及措施。

3、科室发生的差错、缺陷要及时汇报、讨论、处理，每月按时上报报表。

三、药物安全管理

1、急救药品、药品各班认真交接，用后及时补充，做到“四固定”。

2、科室备用药品做到“四固定”。近期药物予以标识，及早使用，以防浪费。失效药物及时清理报废，以免误用。冰箱药物专用，严禁放入杂物，每日检查冰箱温度并做好登记记录。

3、科室专人负责，每月大检查一次，护士长督查落实情况。

四、护理病历质量控制

1、严格按照护理文书质量检查标准检查病历，按江西省护理文件书写规范书写病独联体。

2、护理文书书写要求及时、准确、客观、完整。

3、护理文书质控员每月对护理文书质量进行全面检查。

4、文书质控小组对检查中存在的问题、薄弱环节进行分析，提出改进措施、记录时间及内容。

5、护士长严把出科病历质量关，对出科病历及时检查。并就存在问题及时召开科室会议，落实改进措施。

五、健康宣教和病人满意度

1、本科备有常见疾病护理常规和标准健康教育计划，供各级护理人员学习和应用。

2、对病人的不同阶段及时进行健康教育。

3、护士长经常深入病房，了解病人教育情况，检查评价记录。

4、科室每月召开病员公休座谈会，听取病员意见。

5、患者投诉应及时调查了解，如实按医院规定处罚。

六、护理人员素质的提高、1、加强三基培训及专科理论的提高，每月组织护理人员业务学习、小讲课及每天晨间提问，每季度对护理人员进行理论考试和操作考试。

2、每月一次护理查房，每月两次业务学习。

3、加强对新人员的培训，督查她们的自我学习。对落后分子重点帮助。

七、护理质量持续改进。

1、根据科内存在的突出问题进行持续质量的改进，每半年上交护理部。要求科内各人员积极参与持续质量的改进，科内护理骨干提出存在问题进行讨论、分析并改进方法。科内护理人员要求人人知晓方法并按照改进方法执行。

2、平时检查工作时按照持续质量改进的方法执行。

第三篇：2012年12月护理质量与安全管理委员会会议

2012年12月护理质量与安全管理委员会会议

时间：2012-12-28 15:00 地点：医院四楼会议室

参加人员：医院护理质量与安全管理委员会全体成员 会议内容：

一、通报本月护理缺陷情况：共17件，其中，输液缺陷6件，管路滑脱3件，给药差错2件，处理、执行医嘱错误2件（上月3件），环比下降38%。

二、对存在问题进行原因分析，提出整改措施。本月发生的护理缺陷：

（一）输液缺陷：液体外渗;针头堵塞；输液针头固定不

牢固导致液体渗漏。

（二）管路滑脱：胃管部分脱出；镇痛泵脱出。

（三）给药差错：延迟给药时间；给药错误。

（四）处理、执行医嘱错误：漏处理、错处理，漏执行，错执行

综上所发现的护理缺陷原因分析：

（一）护理人员未严于职守，责任心不强，巡视不到位，年轻护士缺乏工作经验。

（二）未严格执行查对制度及交接班制度，核心制度未落到实处。

（三）管路固定不牢固，未告知患者及家属注意事项。

（四)护士长对缺陷重视不够，导致重复发生。整改措施 ：

（一）护理部进一步加强管理力度，严格督查。

（二）护士长认真履行岗位职责，勤检查，勤督促，对差错

隐患早发现，早杜绝。

（三）科室组织全科护理人员进行讨论分析，认真落实处理

意见，责任到人。

（四）护理人员继续加强核心制度及护理技术操作规程的学习，严格按照规章制度执行办事。

各科室护士长：

请建立本科室常用药物说明书资料盒。

危重病人护理质量管理制度

一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。

二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。

三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。

四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。

五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

九、保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。

十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。

十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

第四篇：2013外科质量与安全管理记录

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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 临床技术操作规范及诊疗指南专项检查 检查反馈时间 2013-01-05 存在 临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗主要 指南》 问题 科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价 抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练 改善前： 实施： 临床医生未严格执行《临床技术操作规加强临床医师严格执行《临床技术操作范》及《临床诊疗指南》 规范》及《临床诊疗指南》 科室开展业务学习形式过于单一，培训科室开展的业务学习采取多种形式，注材料中缺定期评价 意考核后的分析内容 抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟加强医生对操作规范及诊疗指南的学习练 预期效果与改进： 检查： 要求全科临床医师严格执行《临床技术科室应加强对全科医师的培训，并完善操作规范》及《临床诊疗指南》 培训记录和培训资料。科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案 严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南

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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 危急值相关专项检查 检查反馈时间 2013-01-05 存在 有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。主要 问题 改善前： 实施： 危急值管理制度已执行基本到位，但有加强危急值报告制度学习，报告人要求1例病人检验数据报告人中只登记工记录姓名 号，无姓名。预期效果与改进： 检查： 要求全科临床医师严格执行科室应加强对全科医师的培训，《临床技术操作规范》及《临并完善培训记录和培训资料。床诊疗指南》 科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案 严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南

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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 合理用血，保障输血过程治疗安全专项检查 检查反馈时间 2013-01-19 存在 ① 输血指征放大 主要 ② 缺紧急输血预案 问题 ③ 输血记录不详细 改善前： 实施： 科室输血管理混乱，输血指征① 建立健全输血制度 不规范，无相应管理制度。② 加强输血记录学习③ 严格控制输血指征 预期效果与改进： 检查： 输血管理有了显著整改落实后，① 学习输血指征及输血前后评提高。价。② 建立及学习紧急用血预案 ③ 规范输血记录

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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 手术病人管理 检查反馈时间 2013-03-19 存在 ①缺术前讨论（320886）主要 ②Ⅱ类手术切口预防使用抗生素时机不合适，术前未用问题（320886）改善前： 实施： 对术前讨论缺乏相关制度。围组织学习《术前讨论制度》，学手术期抗生素管理不恰当。习《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等。预期效果与改进： 检查： 加强围手术期病人管理，按照已组织学习，并按照整改措施进《病历书写规范》完成手术相行整改。关各种记录，杜绝此类现象再次发生。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 核心制度执行情况 检查反馈时间 2013-03-30 存在

1、危重讨论记录过简、不规范。主要

2、交接班记录不规范，有漏交班。问题 改善前： 实施： 危重讨论记录过简、不规范。组织学习《危重病人讨论制度》、交接班记录不规范，有漏交班。《交接班制度》等核心制度。按危重疑难讨论、手术讨论制度要求组织讨论。预期效果与改进： 检查： 根据值班表追查漏交接记录医已按整改意见组织学习、培训，生及时补上；以后交接班记录并按整改措施进行整改。及危重死亡疑难病例讨论按制度执行。

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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 医疗技术操作规范及诊疗指南专项检查 检查反馈时间 2013-04-22 存在 ① 科室规范与指南内容部分与本科室现开展项目不符 主要 ② 科室有开展业务学习、培训资料，但无考试材料。问题 ③ 抽查5名医师，对操作规范掌握不全面 改善前： 实施： 科室规范与指南内容部分与本科室现根据本科室情况，结合本科室业务现实，开展项目不符 落实规范与指南内容。科室有开展业务学习、培训资料，但无增加业务培训考试内容 考试材料。加强科室医务人员对操作规范的教育工

抽查5名医师，对操作规范掌握不全面作。预期效果与改进： 检查： 完善临床技术操作规范和临床指南 对科室操作规范及诊疗指南欠缺更新。定期开展各项业务学习和考核工作 树立良好的医疗程序，更好的为病人服务 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 患者的合法权益专项检查 检查反馈时间 2013-4-25 存在 ① 检查医患沟通表，有患者签名，但无沟通时间及沟通主要 内容。问题 ② 手术签字中，未有明显提示出替代治疗方案。③ 对患者的隐私及民族习惯的知晓率较低。改善前： 实施： 检查医患沟通表，有患者签名，但无沟仅有患者签名，但无沟通时间及沟通内通时间及沟通内容。容的沟通记录，被视为无效沟通。手术签字中，未有明显提示出替代治疗明确手术告知前要向患者说明替代治疗方案。方案 对患者的隐私及民族习惯的知晓率较加强对患者合法权益的内容学习工作 低。预期效果与改进： 检查： 早会期间，加强对保护患者合法权益的科室在签字及有效沟通方面，有了很大学习提高。加强替代治疗的方案执行 杜绝无效沟通事件，已经发现，全科批

评。

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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 临床路径的单病种专项检查 检查反馈时间 2013-04-25 存在 患者出单病种路径率高，住院天数超过国家临床路径天主要 数，高耗材和自费费用控制合理，抗生素严格按照国家有问题 关制度执行。改善前： 实施： 单病种出径率较高 提高科室医疗服务水平，减少患者自动出院及转上级医院治疗。严格按照病人的准入制度。预期效果与改进： 检查： 提高科室医疗服务水平，减少长效整改，需长时间观察方可总患者自动出院及转上级医院治结。疗。严格按照病人的准入制度。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进

项目名称 转科转诊专项检查 检查反馈时间 2013-04-25 存在 ① 科室有完善的转科、转诊制度 主要 ② 对转诊病人记录不详细 问题 ③ 转诊病人缺乏与被转医院的联系 改善前： 实施： 科室有完善的转科、转诊制度 加强及完善科室的转诊相关制度 对转诊病人记录不详细 转诊病人缺乏与被转医院的联系

预期效果与改进： 检查： 建立、健全科室的转诊患者记录工作。已按整改措施整改。与上级医院及时沟通，做好转诊患者随

访工作。

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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进

项目名称 抗生素合理使用情况 检查反馈时间 2013-06-02 存在 抗生素分线管理不到位，限制性抗生素使用率达100%，主要 超过医院标准，预防感染抗生素使用档次高（18床 赵金问题 才 25床 韦成立）预防感染抗生素使用时间长（48床 刘永勤25床 韦成立）改善前： 实施： 抗生素使用不合理，限制性抗生素使用加强抗生素使用方面培训，学习相关法率过高，抗生素使用时间较长。规，加强医德医风教育，规范诊疗行为。预期效果与改进： 检查： 科室认真做自查工作，及时纠正，对经已按整改措施进行整改。管医师进行教育工作 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 临床技术操作规范与诊疗指南专项检查 检查反馈时间 2013-07-22 存在 科室需根据本学科发展情况，做出该学科临床技术操作规主要 范的更新内容 问题 手术医师有未规范手术级别限制现象 抽查5名医师，对临床操作与操作规范有出入 改善前： 实施： 科室需根据本学科发展情况，做出该学科室根据该科室情况，做出更新内容 科临床技术操作规范的更新内容 规范手术级别限制，不得越级手术 手术医师有未规范手术级别限制现象 根据实际情况，修改操作规范，使其具抽查5名医师，对临床操作与操作规范有科学性、实用性、方便性、安全性 有出入 预期效果与改进： 检查： 科室根据医师掌握情况，在有合适病人整改措施已落实。情况下，逐一考试，要求人人掌握 根据科室开展新业务情况，制定新的相应的操作规范和诊断指南 规范科室手术类别 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 危急值相关专项检查 检查反馈时间 2013-07-25 存在 医师在处理危急值后，未有复查 主要 科室缺乏对危急值管理的总结性分析 问题 科室无更新危急值数据 改善前： 实施： 医师在处理危急值后，未有复查 加强对危急值制度的管理 科室缺乏对危急值管理的总结性分析 对危急值管理加强分析，深化提高医疗 质量 科室无更新危急值数据时时关注危急值数据变更 预期效果与改进： 检查： 加强对危急值制度的管理 整改措施已落实 对危急值实行阶段性分析、总结、找出共性 对危急值数据更新，以医院下发文件为

主，暂无更新

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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进

项目名称 医嘱相关制度专项检查 检查反馈时间 2013-07-25 存在 各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对具体要求不详细，主要 对口头医嘱的执行流程掌握不清晰 问题 处方核对缺少规范性的复核、监察材料易出现有问题处方，超剂量处方 改善前： 实施： 各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对护理人员，医生加强对医嘱制度的学习具体要求不详细，对口头医嘱的执行流和培训 对处方书写和用药指南开展相关的培训程掌握不清晰 和考核，对于考核不及格的医生，科室处方核对缺少规范性的复核、监察材料 给予提醒和重新考核易出现有问题处方，超剂量处方 预期效果与改进： 检查： 预计医嘱相关制度的落实情况将有大整改措施已落实 幅度提高，提高医疗质量。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

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项目名称 关于患者安全的专项检查 检查反馈时间 2013-07-25 患者在送达术前准备室或手术室前，科室都已标记手术部位，但在标记存在 方法，标记颜色，标记实施上有不规范的地方。主要 患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉路，患者去向方面核查问题 不规范。改善前： 实施： 患者在送达术前准备室或手术室前，科加强科室对标记方法，标记颜色，标记室都已标记手术部位，但在标记方法，相关知识的学习标记颜色，标记实施上有不规范的地加强对离开手术室前，对检查皮肤完整方。性，动静脉通路，患者去向的核查 患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉路，患者去向方面核查不规 范。预期效果与改进： 检查： 加强科室对标记方法，标记颜色，标记整改措施已完善落实 相关知识的学习我科规定，术后必须有手术医师护送病人回病房、ICU等其他场所

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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进

项目名称 核心制度的执行情况 检查反馈时间 2013-07-01 存在 交接班记录过于简单有漏交班现象 主要 问题 改善前： 实施： 交接班制度执行不完善 组织学习阜阳市人民医院《交接班制度》等核心制度 按《交接班制度》要求做好交接班工作，并写好交接班记录。预期效果与改进： 检查： 组织学习医院核心制度，按要整改措施已落实 求做好交接班工作并做好记录工作，内容全面详实，突出重点。

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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进

项目名称 运行病历的质量 检查反馈时间 2013-09-22 存在 上级医师查房不能及时完成（1096422）主要 入院诊断不能及时完成（1094410）问题 无手术风险评估（1096422）改善前： 实施： 上级医师查房不能及时完成（1096422）组织学习《病历书写规范》、《三级医师入院诊断不能及时完成（1094410）查房制度》、《术前讨论制度》等核心制 度，要求各级医师及时、完整、准确地无手术风险评估（1096422）完成病历和各种记录。加强病历书写规范方面的培训和学习，向各级医师强调病历书写的重要性 科室加强自查工作。预期效果与改进： 检查： 组织学习《病历书写规范》、《三级医师已按增改意见组织学习、培训，并根据查房制度》、《术前讨论制度》等核心制增改措施进行整改 度，要求各级医师及时、完整、准确地完成病历和各种记录。加强病历书写规范方面的培训和学习，向各级医师强调病历书写的重要性 科室加强自查工作。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 病历质量检查 检查反馈时间 2013-09-30 首页有空格（319382）存在 现病史记录啰嗦不简洁（319153）主要 体检腹部无包块后面模板未删除（319382）问题 首程中诊断依据内容过多无重点（319153）辅助检查异常病程无记录（319382 319153）调整医嘱病程中无记录（319382）改善前： 实施： 首页有空格（319382）现病史记录啰嗦组织学习强化培训《病历书写规范》 不简洁（319153）体检腹部无包块后面向各级医师强调病历书写重要性，反复模板未删除（319382）首程中诊断依据告知医疗文书的法律效应，增强医疗医内容过多无重点（319153）辅助检查异患意识，避免重要医疗活动病程无反应 常病程无记录（319382 319153）调整加强病历质量的自查活动 医嘱病程中无记录（319382）预期效果与改进： 检查： 由于我科现状，一线医师均为近2年分已按整改措施落实 配到岗，对病历书写的重要性及法律效应，医务人员免责，减少医疗纠纷重要性意识不够，科室在每天交班时间反复强化培训。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 核心制度执行情况，输血病人管理，合理用药 检查反馈时间 2013-10-06 交接班记录不规范 存在 三级查房制度执行不到位 主要 输血指征掌握不严（319382）问题 未记录输血指征(319153)围手术期预防使用抗菌素剂量大（319382 319153），时间长（319382）抗感染治疗联合使用抗菌素无病原学检查（319153）改善前： 实施： 交接班记录不规范 组织学习医院核心制度，组织学习《临三级查房制度执行不到位 床输血技术规范》《临床用血申请制度》输血指征掌握不严（319382）等法规制度 未记录输血指征(319153)科主任加强监管强化培训，把各项制度围手术期预防使用抗菌素剂量大落实到日常工作中（319382 319153），时间长（319382）科主任查房中重点监督抗菌素使用，监抗感染治疗联合使用抗菌素无病原学管到位 检查（319153）预期效果与改进： 检查： 我科无主治医生，故仅有科主任和住院已根据检查结果进行学习，培训及改进。医师查房，故三级查房制度受限。输血患者为颅脑复合伤患者，在骨科时下达输血医嘱。

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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 紧急替代程序与履职考核 检查反馈时间 2013-10-24 存在 科室有紧急替代程序，但人员知晓率不高 主要 缺乏科室记录与评价 问题 缺乏职业安全防护的应急预案处理程序等 改善前： 实施： 科室有紧急替代程序，但人员知晓率不加强学习紧急替代程序制度 高 建立科室考核记录与评价及其他相关文缺乏科室记录与评价 件，同时安排学习缺乏职业安全防护的应急预案处理程

序等预期效果与改进： 检查： 加强学习紧急替代程序制度 已按整改措施加以整改。建立科室考核记录与评价及其他相关文件，同时安排学习

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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 医疗安全（不良）事件专项检查 检查反馈时间 2013-10-24 存在 对医疗安全隐患事件，未有及时上报医疗安全（不良）事主要 件上报卡 问题 对医疗安全（不良）事件无分析及总结 改善前： 实施： 对医疗安全隐患事件，未有及时上报医对医疗安全（不良）事件需加强上报管疗安全（不良）事件上报卡 理工作，重抓时效性。对医疗安全（不良）事件无分析及总结 预期效果与改进： 检查： 预计通过整改，医疗安全（不良）事件增改已落实 上报制度得以完善及标准实行，对医疗安全加以巩固。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 手术安全核查与手术风险评估专项检查 检查反馈时间 2013-10-24 麻醉实施前，对静脉通路建立情况，皮肤是否完整，体内植入物，影像存在 学检查治疗核查不规范 主要 手术开始前，对确认风险预警等内容核查不规范 问题 患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉通路，患者去向核查不规范 改善前： 实施： 麻醉实施前，对静脉通路建立情况，皮要求加强三步安全核查实施情况，若无肤是否完整，体内植入物，影像学检查改善，给予停止手术。治疗核查不规范 对多次出现问题的医师，给予降低手术手术开始前，对确认风险预警等内容核级别处理。查不规范 患者离开手术室前，对检查皮肤完整

性，动静脉通路，患者去向核查不规范预期效果与改进： 检查： 加强三步安全核查工作 整改后，手术核查工作有了明显提高。提高对手术安全核查的认识 要求手术医师手术期间，严格执行安全核查工作

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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 医疗质量专项检查 检查反馈时间 2013-10-24 存在 交班医师缺少签名 主要 各种核心制度登记表均存在代签情况 问题 交班记录过于简单 手术分级登记本登记不全 改善前： 实施： 交班医师缺少签名 加强对核心制度的全科学习和培训 各种核心制度登记表均存在代签情况 科室建立普通交班，疑难危重病人交班交班记录过于简单 两套交班，提高交班质量，规范科室交 接班 手术分级登记本登记不全运行病历中对知情同意书等缺少签名的，要求立刻补签，杜绝以后类似事件发生。预期效果与改进： 检查： 早会期间，加强及贯彻院核心制度的学已按整改措施落实。习规范交接班制度 运行病历彻底检查签名情况 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 临床技术操作规范及诊疗指南专项检查 检查反馈时间 2013-10-13 存在 临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗主要 指南》 问题 科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价 抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练 改善前： 实施： 临床医生未严格执行《临床技术操作规加强临床医师严格执行《临床技术操作范》及《临床诊疗指南》 规范》及《临床诊疗指南》 科室开展业务学习形式过于单一，培训科室开展的业务学习采取多种形式，注材料中缺定期评价 意考核后的分析内容 抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟加强医生对操作规范及诊疗指南的学习练 预期效果与改进： 检查： 要求全科临床医师严格执行《临床技术科室应加强对全科医师的培训，并完善操作规范》及《临床诊疗指南》 培训记录和培训资料。科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案 严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南

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外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 危急值相关专项检查 检查反馈时间 2013-11-22 存在 有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。主要 问题 改善前： 实施： 危急值管理制度已执行基本到位，但有加强危急值报告制度学习，报告人要求1例病人检验数据报告人中只登记工记录姓名 号，无姓名。预期效果与改进： 检查： 组织全科人员再学习危急值报告制度，整改措施已规范。报告接收人要主动询问报告人的工号，姓名，并详细登记。外科医疗质量安全监察与管理

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上海市金山区亭林医院

持续性改进 项目名称 医疗质量检查机住院诊疗专项检查 检查反馈时间 2013-12-19 存在 ① 医务人员对医疗技术管理知晓率低 主要 ② 医疗技术分级分类有制度，无授权 问题 ③ 肠外营养使用过长 ④ 缺肿瘤化疗规范 改善前： 实施： ① 医务人员对医疗技术管理知晓率低 ① 加大对医疗技术管理的学习任务 ② 医疗技术分级分类有制度，无授权 ② 规范医疗技术分级分类管理里制度 ③ 肠外营养使用过长 ③ 规范肠外营养使用 ④ 增加化疗规范，并安排学习④ 缺肿瘤化疗规范 预期效果与改进： 检查： 整改措施落实完善。① 加大对医疗技术管理的学习任务 ② 规范医疗技术分级分类管理里制度 ③ 规范肠外营养使用 ④ 增加化疗规范，并安排学习 外科医疗质量安全监察与管理 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院 持续

项目名称 病历病案专项检查 检查反馈时间 2013-12-19 存性改进 在 ① 住院病案首页缺乏（电子病案，未及时打印）。主要 ② 三级医师查房内容空洞 问题 ③ 阳性辅助检查未写在病程中 ④ 住院超过30天病人，病历中无评价及分析 改善前： 实施： 加强对病历质量的监督，严格执行科一① 住院病案首页缺乏（电子病案，未级对病历书写规范的学习，规范完成病及时打印）。历书写，上级医师对下级医师病历认真② 三级医师查房内容空洞 审核。③ 阳性辅助检查未写在病程中 ④住院超过30天病人，病历中无评价及分析 预期效果与改进： 检查： 加强病历质量的监督，规范及贯彻病历整改后，病历质量有明显提高。书写规范。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

第五篇：护理质量与安全管理工作计划

护理质量与安全管理工作计划

为加强护理质量管理，保障患者的生命安全，根据医院及护理工作计划，制定本计划:

一、完善护理安全质量管理规范及临床护理服务规范。

二、加强护理安全质量检查，落实护理安全制度。

三、加强节日期间护理安全监控。

四、提高护理人员的急救意识及能力。

五、加强重点环节的监控工作，主要做好病人的环节监控，时间的环节监控和护理操作的环节监控。

六、做好新护士上岗前的培训。

七、加强不良事件的监控，提高护理人员不良事件的防范意识。

八、规范护理文件的书写，减少安全隐患。

相应措施：

一、制定《护理安全管理制度》，并下发到各个科室。

二、落实安全管理制度：

1.护理安全组定期和不定期按标准检查护理安全工作。

2.每半年召开护理安全质量会议1次，反馈问题，讨论此间发生的不良事件，制定改进措施。

3.对科室反复出现的安全问题及隐患，护理安全小组跟踪督查改进效果。

三、加强节日期间护理安全监控：

1.继续执行护士长夜查房和节前安全检查和节中巡查。

2.节假日前科室进行安全质量检查，召开护士例会及工休座谈会，强调节日期间的安全及注意事项。

3.节假日期间科室合理排班，严禁无证人员单独上班。

四、提高护理人员的急救意识及能力：

与医务科联合进行护理急救演练。

五、制定《重点护理环节管理要求》，并加强监控：

1.护理人员的环节监控：对新调入、新毕业、实习护士以及有思想情绪或家庭发生不幸的护士加强管理、做到重点交待、重点跟班，重点查房。

2.病人的环节监控：新入院、新转入、危重、大手术后病人、有发生

医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促、检查和监控。

3.时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、夜班交班时均要加强监督和管理。护理部组织护士长进行不定时查房。

4.护理操作的环节监控：输液、输血、各种过敏试验，手术前准备等。虽然是日常工作，但应作为护理管理中监控的重点。

5.毒麻药品及抢救药品监控：用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，保持抢救物品良好率达100%。毒麻药品使用后按要求认真填写毒麻药品使用登记本。

6.做好分级护理的巡视记录。

六、做好新护士上岗前的培训：

1.护理部做好新入院护士的岗前培训，时间不少于一周。（按护理部新护士岗前培训计划执行）

2.科室护士长做好新入科护理人员的岗前培训工作。

七、加强不良事件的监控：

1.鼓励科室积极上报不良事件。

2.对住院患者严格执行身份识别制度。

3.对有高危风险的住院患者科室进行风险评估、悬挂警示标识并进行监控，护理部不定时督查。

4.护理安全组对科室上报的风险事件进行监控，督查护理防范措施落实情况。

5.做好转科患者、病房与ICU、急诊与病房、产房与病房、手术室与病房的病人交接管理。

八、规范护理文件的书写：

1.组织护理文件书写标准培训。

2.院科两级质控。科室执行护士长-质控员-护士三级护理文件质量控制。

3.规范护理交班报告。

枣强县医院护理部2014年1月8日