后设部三级甲等综合医院自评报告书(上海版)[最终版]

第一篇：后设部三级甲等综合医院自评报告书(上海版)[最终版]

三级综合医院等级评审 自评报告书 申报科室 后勤设备保障部 填报时间 单位盖章

填报说明

一、为了规范医院等级评审工作，促进被评审医院自查自评及自我整改，请申报等级评审的医院认真自查，如实填写《自评报告书》。

二、第二类指标基本标准的自评，请对照基本标准自评表逐项填写，并按附表目录报送相关材料。

三、第三类指标评价标准的自评，请对照评价标准自评表，按改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进和医院管理逐项逐章评分，并根据情况列出亮点及存在问题，作简要说明。

四、第四类指标技术水平的自评，请根据《三级综合医院评审标准》中技术水平章节评审要求，选择8个重点专科和8个一般专科，填写《三级综合医院临床科室技术标准分科考核表》，并作自评结果汇总。

五、《自评报告书》报送书面材料和电子版各一份，电子版通过网络递交。书面材料必须与电子版一致，并请加盖医院公

二

十八、医学影像质量管理与持续改进(25分)实得

分 评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分

（一）科室管理和5

1.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件： 人员资质 有质量评价和分析记录（每季度1次）。(1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。2.制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。现场检查： 3.科主任具副高以上职称，根据医院功能任务与(1)查科室质量管理小组的质量评价和分析记设备种类设专业组，由具副高以上职称人员任录。组长。(2)查科主任和专业组长任职资格。4.开展放射诊疗工作的科室人员配备须符合《放(3)查医师、护士及技术人员配置满足临床需射诊疗管理规定》，满足临床需要。求，专业人员需具放射专业资质。1.医学影像科目设置、布局符合《放射诊疗管理现场检查：

（二）科室设置和4 规定》。医学影像科及二级诊疗科目与核准的(1)查《放射诊疗许可证》、《医疗机构执业服务管理

诊疗科目一致，服务项目满足临床诊疗需要。许可证》与核准的医学影像科及二级诊疗 2.应具与医院功能任务相适应的设备，有X 线机、科目。CT、MRI、DSA等设备。(2)查X 线机、CT、MRl、DSA 等设备清单。所有要求均达标 4 3.提供全天候连续急诊服务，并提供床边摄片急(3)查医学影像服务全部项目列表。诊服务。(4)查急诊服务，普放、CT及超声符合全天候4.普通放射检查做到当天开单、当天检查、当天连续服务要求。报告。急诊报告≤30分钟，门诊报告≤2小时，(5)现场查看出报告时限。各种造影、CT、MRI报告≤2个工作日。1.定期校验放射诊疗及相关设备的技术指标和安现场检查：

（三）科室质量管4

全防护性能。(1)查定期校验放射诊疗及相关设备技术指标理 2.开展图像质量评价活动，有评价结果与持续改和安全、防护性能的记录。进记录。(2)查图像质量评价活动记录。3.定位诊断正确率>95%，定性诊断正确率>80%，(3)查诊断报告符合率和阳性率。大型X线检查、CT检查、MRI检查阳性率均>70%。(4)查参加市质控督查成绩及甲级片率、废片4.全年参加市放射诊断质控中心的各种质控督率。查。甲级片率≥40%，废片率≤2%。1

（五）放射防护和4 1.落实放射诊疗和放射安全管理（包括放射废物现场检查：

放射源安全管理 处理）程序，有实施记录。(1)查放射诊疗和安全管理措施落实情况和记2.定期对放射诊疗工作场所、设备进行放射防护录。监测。放射工作场所安全防护装置和检测仪器(2)查放射防护监测记录，每年1次。符合要求。(3)现场查看电离辐射警告标志。3.医学影像室入口设置电离辐射警告标志。(4)现场查看患者屏蔽防护措施。4.对患者敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先(5)询问2位患者对屏蔽防护措施知晓度。告知患者和受检者辐射对健康的影响。(6)查放射事件应急预案和演练记录。5.制定放射事件应急预案并组织演练。(7)查放射源安全管理情况。6.放射源安全管理和放射性废物处理符合规定(8)查妊娠妇女放射防护告知情况。7.妊娠妇女有特殊告知。

（六）职业安全防4 1.有医学影像部门的职业病危害、放射防护措施。现场检查：

护管理 配备放射防护器材与个人防护用品，按规定配(1)查看放射防护器材、个人防护用品使用和戴个人剂量计。剂量计配戴情况。2.医学影像工作人员能知晓防护器材及个人防护(2)抽考2名放射工作人员对防护举措知晓情用品使用方法，并正确使用。况。3.接触射线工作人员定期体检。(3)查接触射线工作人员定期体检记录。4.2

（二）科室设置和5 1.输血科独立建制，面积布局和设备符合规定要查文件： 2(1)独立建制的输血科正式文件。服务管理 求，三区划分清楚，用房面积≥80m。人床配(2)用血申请相关制度。备≥1：150。现场检查： 2.建立规范的用血申请程序和流程。(1)查输血科布局，设施、设备和人床比例。3.技术人员每年体检 1 次，凡患经血液传播性疾(2)查输血科技术人员体检记录。病或携带经血传播病原体者，不得上岗。(3)查供血计划，计算机管理系统。4.提供 24 小时供血服务，有计算机管理设施。(4)查血源渠道，有无自采自供血现象。5.与市血液中心签订供血计划的协议，不得使用非法渠道血源，无自采自供血行为。评审要点 评审项目 分值 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 1.落实血液质量监测制度，常规检测项目开展室★

（四）输血质量5 现场检查：(1)查室内、室间质控资料。内质控，参加室间质控。

监控与管理(2)查血液出入库核对登记，储血冰箱温度的2.实施临床输血全程质量监控，控制输血感染，监测记录。有血液报废处理规定和记录。(3)控制输血感染和报废血液处理记录。3.血液贮存符合规定，贮血冰箱有定期消毒并进(4)查不同血型的全血、成份血存放及标识。行细菌监测，血液保存温度和保存时限符合要专用贮血冰箱定期消毒，细菌监测记录。求。(5)查输血器械“三证”和血袋、输血耗材回4.输血器械符合标准，“三证”齐全。血袋和一收情况。次性输血耗材按规定回收，并按医疗废弃物处置。

（五）临床用血管4 1.临床用血申请登记、报批手续完善，资料完整。现场检查：

登记和2000ml以上用血报(1)查用血的申请、理和输血不良反应用血超过2000ml，报医务处（科）批准。紧急批记录。报告 用血后及时补办报批手续。输血申请单、配血(2)查输血前检验和核对落实情况。单书写规范。(3)查受血者、献血者标本和血袋保存情况。2.严格执行输血前检验和核对，按《临床输血技(4)查5份输血病史和输血申请单，受血者输术规范》要求开展输血前检验，包括：ABO（含血前经血液传播病源体的检查达 100％。献血员复查）、RhD血型鉴定，抗体筛选试验，(5)现场查“双人双核对”登记记录。输血感染性疾病免疫标志物筛查（ALT、乙肝五(6)查输血不良反应处理预案和紧急用血预项、HCV、HIV、梅毒抗体等）。案，处理记录，查血库人员知晓度。3.受血者和献血者标本保存至少 7 天。患者输血 3

后，血袋须保存至少1 天于冰箱内。4.输血前，执行“双人双核对”签记。

5.有输血不良反应处理预案和紧急用血预案。

（六）输血知情同3 1.向患方告知使用血与血制品的必要性，风险和现场检查：

(1)查5份输血病史，患方知情同意内容有无意 利弊及其它可选择的办法。包括输血必要性、风险及利弊，签字率达2.输血前患方签署“输血治疗知情同意书”。“输 100%。血治疗知情同意书”按《病历书写基本规范》(2)查5份输血病史中“输血治疗知情同意要求书写。书”、“输血治疗知情同意书”的书写规范。三

十三、感染性疾病管理与持续改进(15分)实得 分 评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分

（一）科室管理和5 1.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件：

(1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。人员资质 有质量评价和分析记录（每季度1次）。现场检查： 2.根据《传染病防治法》及相关法律、法规、技(1)查科室质量管理小组的质量评价和分析记术规范，制定科室各项规章制度、岗位职责、录。诊疗常规，完善工作流程。(2)询问2名医护人员岗位职责和工作流程知3.制定感染性疾病科各级医师、护士等工作人员晓情况。的岗位职责，并进行上岗前培训。科主任具高(3)查科主任资质符合情况。级职称。(4)查职能部门督查记录。4.职能部门对感染科工作进行定期质量监控。有记录。4

（二）科室设置和4 1.感染性疾病科独立设置，布局合理，三区划分现场检查：

(1)查感染性疾病科门诊的设置；人流、物流服务管理 符合医院感染预防与控制要求。有独立的挂号收的清洁与污染流程；预检分诊、接诊人员费室、候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检防护措施。验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生(2)查传染患者筛查措施和治疗统计资料。间和处置室、抢救室。(3)抽查2名员工对接触血液、体液、分泌物、2.感染性疾病科负责就诊患者的传染病筛查和感排泄物等处理和消毒感染控制措施的知晓染性疾病治疗。度，个人防护情况。3.配备标准的医疗防护设备和设施，按规范严格消毒，医院感染控制措施到位。1.有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，查文件：

（三）传染病疫情3(1)传染病疫情报告制度。制定工作制度与程序，近3年的记录文件齐全。报告管理 现场检查： 2.建立传染病监控网络，对传染病病例按规定进(1)查部门和人员的设置，传染病报告记录和行网络直报。网络直报记录。1.定期对全院医务人员进行传染病防治知识、技现场检查：

（四）传染病防治3

(1)查传染病防治知识培训记录。能培训。知识和技能培训(2)查上年度传染病处置演练记录。2.定期进行传染病处置演练，提高感染性疾病的诊疗能力和救治水平。5

三

十四、血液净化质量管理与持续改进(15分)实得

分 评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分

（五）血液透析机2 1.每台透析机建档，内容包括透析机出厂信息、现场检查：(1)查3份透析机档案。与水处理设备管理 操作运转和维修记录等。(2)查水处理设备档案。2.建立水处理设备档案，内容包括水处理设备出(3)抽查2种透析器材使用期限以及外包装情厂信息、消毒和冲洗记录、定期维修记录。况，查库房环境。3.各种透析器材应在符合条件的库房内存放，无包装破损并在使用期限内。

（五）透析液质量2 1.制定透析液和透析用水质量监测程序，有监测现场检查：

(1)查透析液和透析用水质量监测记录。监测与配制管理 记录。(2)查透析用水定期残余氯及硬度检测记录，2.透析用水和透析液管理符合上海市血透质控标电导率监测（前处理系统），透析液内毒准的要求。定期进行残余氯、硬度及电导率监素检和反渗水化学污染物测定的记录。测。透析用水和透析液细菌菌落计数、内毒素(3)查透析液和透析粉是否符合行业标准。和透析用水化学污染物检测合格。(4)查透析液配制操作常规和配置符合情况。3.透析液和透析粉按III类医疗器械管理（国家食品药品监督管理局，医疗器械分类编号6845-07），符合 《YY 0598 血液透析及相关治疗用浓缩物》行业标准。4.透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求。6

（七）透析器复用2 1.必须使用依法批准可重复使用的血液透析器。现场检查：

(1)查使用的复用血液透析器是否在依法批准管理 血液透析器只复用于同一患者，并明确标签。的范围内。复用前向患方告知，并签署知情同意书。(2)查血液透析器复用标签，是否属同一患者，2.乙肝、丙肝、艾滋病以及梅毒阳性患者使用的复用禁忌症，签署的复用知情同意书。血液透析器不复用。(3)查复用设备性能。3.所有复用记录均注明记录日期、时间并签名。(4)根据以下要求，抽查5份复用记录：采用4.复用设备经测试性能完好。半自动复用程序，低通量血液透析器复用

次数应不超过 5 次，高通量血液透析器复用次数不超过 10 次。采用自动复用程序，低通量血液透析器推荐复用次数不超过次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20次。四

十四、应急管理（20分）实得 分 评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分

（五）应急物资和3 1.制定应急物资和设备的储备计划（例如：外伤、查文件： 设备储备 中毒与传染病患者成批收住的应急条件等）。(1)应急物资和设备管理制度及储备计划。2.制定应急物资、设备的管理制度和定期维护、现场检查： 保养、使用登记。(1)查应急物资和设备储备情况。3.配置可供紧急时使用的呼吸、复苏装置和药品，(2)查应急物质和设备定期维护、保养和使用标识明显，保持在备用状态。记录。(3)根据备用目录查呼吸、复苏装置和药品的标识和备用情况。7

四

十八、后勤保障管理（25分）实得 14 分 评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分

（一）后勤保障管4 1.后勤管理组织机构健全，制定后勤工作规章制查文件： 理组织和规章制度 度和岗位职责。(1)后勤工作规章制度和岗位职责。所有要求均达标 2.人员配置合理，分工明确，相关技术人员上岗现场检查： 4 均具有培训合格证和上岗证。(1)查后勤人员配置。(2)抽查2名后勤人员岗位职责知晓情况。(3)查2名技术工种人员的上岗证。1.水、电、气和物资供应满足医院运行需要，有现场检查： ★

（二）后勤保障4 操作规程。相关设备设施台账清晰，定期、定(1)查水电气和物资供应管理及操作规程落管理 级维护、保养，有记录。实情况和设备设施定期定级维护保养记

2.有节能降耗方案与指标，有取得成效的实证。录。3.水、电、气供应的关键部位和机房有警示标识，(2)查节能降耗方案与指标和成效案例。相关操作规范和设备设施的原理图上墙，作业(3)查关键部位（配电房、液氧、氧气供应、所有要求均达标人员设 24 小时值班制。吸引装置）、机房有警示标识，悬挂操作 4 4.水、电、气作业符合相关的消防安全规范。规范及设备设施原理图和24 小时值班记5.有明确、公开的物资供应商，按招投标要求进录。行采购。(4)查后勤物资供应的招投标采购记录。6.制定仓库管理和物资物品领用制度，有物资领(5)抽查2名员工对水、电、气消防安全知晓用记录。情况。(6)查仓库管理和物资物品领用执行记录。

1.制定各项食品卫生安全管理制度和岗位责任查文件：

（三）餐饮服务 3 制。(1)食品卫生管理制度和岗位责任制。2.食品加工过程及场地符合卫生管理要求。(2)食品留样制度。3.食品原料采购与仓储规范符合要求。现场检查： 所有要求均达标4.执行食品留样制度。(1)查食品原料采购与仓储管理落实情况。3 5.有食品中毒事件应急预案。(2)查管理人员、员工各1名对食品中毒应急预案知晓度，近三年有无食品中毒事件。(3)查食品加工过程是否符合卫生管理要求 8

及食品留样制度执行情况。评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分

（七）环境卫生 3 1.环境卫生符合爱卫会相关要求，美化、硬化、现场检查： 所有要求均达标

绿化达到医院环境标准要求。(1)查医院环境管理措施落实情况。

2.执行“全国爱卫会除四害标准”，“四害”密(2)查医院地面绿化覆盖率≥35%。度控制在国家规定的标准范围内。(3)查“四害”密度控制情况。四

十九、医学装备管理（20分）

实得

分 评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分

（一）医学装备管1.成立医学装备管理委员会（或小组），统一领

查文件： 理组织和制度 导、归口管理、分级负责，制定相关制度和职(1)成立医学装备管理委员会的文件和委员责。会工作条例、工作职责。2.委员会负责医疗设备计划论证，建立并执行大(2)设备处（科）各项工作制度、岗位职责。型设备（50万元以上）购置规范程序，按规定现场检查： 程序审批购置。(1)查医学装备管理委员会会议记录。3.设专职管理部门，人员配置合理，制定岗位职(2)查设备科人员岗位职责知晓度。责和工作流程。(3)查评审期内的医疗设备采购计划和审批4.实行大型设备单机成本核算。程序的相关资料。

(4)查大型设备单机成本核算记录。9

（二）设备论证、1.制定有常规与大型医用设备配置方案，建立台 4 查文件： 招标采购和台账管账、设备总账与分户账。出入库专人管理，账(1)医疗设备与器械验收制度。理 物相符，制定设备与器械的验收制度。(2)供方资质审核评价制度。2.引进大型医疗设备前有论证评估报告和决策程现场检查：

序，建立专门档案，有成本效益分析。(1)查常规与大型医用设备配置方案，出入库

3.制定医疗设备、高值耗材和一次性用品的采购专人管理，设备台账和账物相符情况。

（招标）制度，进行政府采购或招标采购，须(2)查大型医疗设备论证评估报告、设备档案

验证有效的医疗器械产品“三证”。和成本效益分析的相关资料。查CT、MR、所有要求均达标 4 4.制定医疗器械供方资质审核评价制度，有记录。X光机、彩超等招标档案和装备许可证。(3)查当年购置甲、乙类医疗设备和一次性用品或耗材档案各2份，验证供方资质（三证）。(4)查医疗器械供方资质审核及评价的资料。

评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 ★

（三）设备保养4 1.制定医疗设备的保养、维修与更新制度，重点查文件： 维修和应急管理 设备有专门的保养维修制度与记录。(1)医疗设备保养、维修与更新制度。2.主要（心肺复苏）抢救用设备完好率为100%。(2)设备紧急替代制度。3.建立医疗设备意外事件的应急管理程序，制定现场检查： 故障设备紧急替代制度。(1)查重点科室重点设备的保养维修记录。所有要求均达标 4(2)查抢救用呼吸机、心电图、除颤设备各2

台。(3)查设备紧急调用（15分钟内调集呼吸机、除颤仪各1台）。医疗设备意外事件应急程序知晓度（管理、医、护人员各1名）。10

（四）医疗器械安1.制定医疗器械临床使用安全控制与风险管理制查文件： 4 全控制与风险管理 度和流程，相关人员知晓。(1)医疗器械临床使用安全控制与风险管理2.制定医疗器械临床使用安全事件监测与报告制制度和安全监测报告制度。度，定期考核和评估。现场检查： 3.植入物与介入类医疗器械做到可溯源。(1)查医疗器械安全控制与风险管理工作制4.列为国家强检目录和高风险的医疗设备使用前度与流程的知晓度（管理人员、医护人员所有要求均达标须通过计量检测，有定期计量监测记录。各2名）。4(2)查医疗器械临床使用安全监测、考核、评 估记录。(3)查高压容器有定期监测合格标示。(4)查植入与介入类医疗器械可追溯记录。(5)查强检设备目录、计量维护、监测记录。

1.医学装备管理部门为临床提供技术支持与咨询现场检查：

（五）医疗设备技3 服务。(1)查医疗器械临床使用技术支持、咨询服务术支持、咨询服务2.对医疗仪器设备使用人员组织操作培训与考的记录和临床满意度调查资料。和操作规范 所有要求均达标核。(2)查医疗仪器设备使用人员操作培训记录。3 3.对重点与新引进的医疗仪器设备组织使用培(3)查重点与新引进医疗仪器设备的培训资训。料。11

第二篇：三级甲等综合医院创建汇报

——XX医院创建三级甲等综合医院工作汇报 XX医院院长

XXX（2013年1月20日）

尊敬的各位领导、各位评审专家： 新年快乐！

在新春佳节即将来临之际, 我们非常荣幸地迎来了XX省医院等级评审委员会的专家对XX医院三甲创建工作进行正式评审验收。这是对我院工作的最大支持和鼓舞。在此，我谨代表XX医院全体干部职工对各位领导、专家的到来，表示热烈的欢迎和衷心的感谢!下面，就三甲创建工作作简要汇报。

一、医院基本情况

XX医院始建于XX0年，201XX年1月创建为二级甲等综合医院；2011年XX月经XX科委、XX卫生局批准，XX编办核准，在我院成立XX省XX临床防治研究所，实行院所合一管理。

目前，医院占地XX万㎡，业务用房XX万㎡。资产总值XX亿元，设备总值X亿元，编制床位XXX0张。设临床一、二级学科XX8个，独立专业病区XX个，医技科室XX个，综合性门诊部1个，健康体检部1个，职能科室XX个。在职职工XXX人，卫生专业技术人员XXX人，其中，高级职称XX人（正高级13人），XX省突出贡献中青年专家1人，县级拔尖人才XX人，专业学科带头人XX人，统招博士3人，硕士XX人。是XX医科大学等三所医学院校教学医院，XX省住院医师规范化培训基地。

医院先后荣获全国卫生单位先进集体、全国院务公开示范点、XX省白求恩精神示范医院、XX省“三好一满意”活动先进单位、XX省优秀基层党组织等多项荣誉。

二、创建工作措施

（一）县委县政府高度重视，保障措施坚强有力。

县委县政府高度重视我院三甲创建工作，至始至终把创建作为XX县的重大民生工程来抓，批准了XX大学编制的《XX医院三级甲等综合医院创建规划》，在人、财、物等方面提供了强有力的保障。从组织领导上，县委XX书记多次就三甲创建工作作出重要批示，明确指出要从人才引进、硬件建设、设备投入等方面全力确保三甲创建工作需要；县政府XX县长亲自挂帅担任创建工作领导小组组长，定期召开领导小组工作会，及时研究解决医院基础设施建设、人才引进、人员编制等方面的问题；县四大班子分管联系领导多次到医院现场调研指导工作，多次召开创建工作专题协调会。从资金投入上，虽然县财力十分有限，县政府安排了三甲创建专项建设资金XXX万元，以及XX年贴息贷款XX亿元，解决了创建中的重大难题。从人才引进上，县上“万名人才引进工程”重点倾斜医院，赋予我院不受编制指标限制，自主招录本科毕业生、研究生和引进优秀专业技术人才、学科带头人的政策，给予医院引进的研究生和副高以上人才政府一次性安置费、每月津补贴等XX项政策优惠，5年累计安排医院人才引进奖励资金近千万元。近3年来，医院引进三甲医院工作前学历本科副高级职称以上学科带头人1XX人、博士X人、硕士XX人。

（二）医院精心谋划部署，组织措施层层到位。

一是健全创建组织。成立了院级创建领导小组、专项工作组、科室创建小组，制订了《三级甲等综合医院创建实施方案》、《三级甲等综合医院创建倒计时方案》等实施办法。二是明确创建责任。与各科室、各创建组签订《创建责任书》，拟定了《XX医院三级综合医院评审标准任务分解书》，各科室主动向医院递交创建决心书。三是充实重点部门创建力量。选调了XX名科主任、护士长到医务科、护理部任职，加强医疗、护理创建工作力度。四是组织 1 专项创建活动。在全院范围内开展 “学规章

明职责

比知晓

重执行”专项创建活动，组织院科两级考试考核15次，职工“应知应会”全面加强。五是找准创建落实点。对照卫生部《三级综合医院评审标准》，查找关键点，明确措施，编制了610页条目清晰、内容详尽的《XX医院三级综合医院创建科室落实点》，使创建工作全面落实到位。

（三）督查指导紧密结合，环环相扣推动整改。

一是加强对创建工作的全程督导。制订了《三级甲等综合医院创建目标考核方案》，将创建工作考核纳入目标月考核的同时，分阶段组织创建工作专项考核；3年下发创建考核通报60余期，创建工作简报百余期，建立了良好的信息反馈及持续改进机制。二是多次聘请专家现场指导。先后有XX医院、XXXX等大型教学医院专家来院指导创建工作，选派医院管理干部及创建工作骨干到多家三级医院学习，不断提升创建工作水平。三是高度重视和落实试评指导专家意见。今年XX月试评结束后，针对专家提出的XX条意见，院创建办立即分解任务到相应科室，要求其限期整改。四是持续改进创建工作质量。充分利用PDCA质量工具提高创建质量，仅半年强化整改期间就召开创建会议30余次、专项检查考核10余次，自查自评3次，及时发现创建工作中的问题，解决创建工作困难，持续改进创建各项工作。

三、创建完成的主要任务

（一）突出医院公益性质，维护群众健康权益

1.坚持政府主导，医院硬件显著改善。一是新建XX万㎡内科大楼。该工程被县政府列为重点工程，仅两年时间即可全部建成投入使用，可新增病区17个，床位XX00张，车位XX00个，并扩建现有手术室、ICU、KCU、新生儿科、病理科和功能科，新增静脉药物配制中心。二是切实落实三级医院建设规范。投入近千万元对原急诊科、检验科和供应室进行高标准改造，全部达到三级医院建设要求。三是满足三甲技术开展设备要求。先后两次投资近亿元资金购置64排CT、1.5TMRI、DR、关节镜等大型医疗设备50余台件，使设备总值达2亿元以上，为新技术、新项目开展提供可靠保障。

2.落实帮扶协作，发挥区域辐射作用。一是大力支援基层医疗机构。对XX镇、XX镇、XX、XX乡、XX乡等乡镇卫生院开展万名医师支援农村工作。3年选派1名院级领导、XX余名医务人员支援乡镇卫生院，捐赠设备、卫生材料价值达50余万元，捐赠现金66万元，免费接收进修生100余人。二是坚持开展下乡义诊和巡回医疗。3年送医下乡20余次，有568人次参加，涉及偏远乡镇、村20余个，义诊病人3500余人，发放宣传资料近6万份，接受咨询4000余次，党员现场捐款近万元。三是发挥医疗龙头作用。完成全县XX名乡村医生培训，受到政府及社会多方的广泛好评。四是支持贫困乡村，促进脱贫致富。定点联系了XX村，对因病致贫患者减免就诊费用，捐赠现金20余万元；对考入大学的学生给予经济补助，促进了当地社会经济的发展。

3.加强应急管理，不断提升应急能力。医院历经了震惊中外的“12.23”XX、特大XX、XX洪灾、雷击等重大突发灾害事件医疗救治工作的考验，多次受到卫生部及市、县党委、政府的奖励和表彰。但为进一步提升应急能力，一是完善了应急管理组织体系。调整院级应急领导小组，设立应急办公室、科室应急小组，明确各级应急组织人员职责；二是加强了应急处置培训。编印应急预案、管理办法近40个，组织应急培训10余次、演练5次；三是配置充足的救援救治设备。投资近百万元添置应急设备，改善应急设施，建立应急仓库；四是重视应急工作的持续改进。通过对脆弱性灾害进行分析与风险评估，制定相应预案、方案、措施，举行模拟演练，全面提升全院干部职工应急反应处置能力。在我县顺利完成XX省应急示范县创建中发挥了重要作用。

4.坚持科教兴院，不断提升医教研水平。一是加强学科内涵建设。在完善科室设置、充实专业技术力量的基础上，大力推行“1.3.5”技术进步战略，要求每个科室每年必须推广应用1 2 项新技术、开展3项新项目、诊治5例特殊疑难重症。3年来，医院推广完成应用技术项目XX余项，新技术、新项目XX余项，特殊疑难疾病诊治XX余例。二是科研平台建设取得突破性进展。2011年X月在我院设立XX临床防治研究所，必将推动库区地方病、寄生虫病、传染病的临床防治工作。三是临床教学能力水平不断提升。近5年，先后通过了XX民族学院、XX医药高等专科学校、XX医科大学的教学评估和XX省住院医师规范化培训基地评审验收。四是继续医学教育与人才培养步伐加快。医院将人才培训与专技人员晋级晋升挂钩，多次邀请知名三甲医院专家来院讲学，3年举办省级继续教育项目35项，派出100余人到全国各地三甲医院进修，举行院内继续教育讲座150余次，参加人员超过1.5万人次。

（二）持续提升服务能力，增强社会满意度

1.全面优化医疗工作流程。医院针对门诊患者看病就诊挂号等候时间长，推行门诊分诊护士一体化管理，实现挂号到就诊不超过5分钟；针对山区农民当日就诊完成难，推行“XX工作制”，保证患者当日就医当日往返，有效减少患者经济支出；针对患者节假日看病难，推行无假日医院，并免收挂号费，3年累计免收金额达30余万元；针对患者专科就诊难，加强分诊工作，推行专科专治，实行门诊住院一体化管理；针对患者找名医难，开通网络、电话、现场预约，切实方便患者就医；针对老年人就诊等候难，发放夕阳红健康卡万余张，免挂号费12万元，受到老年患者高度赞扬；针对乡镇转诊病人就医难、找知名医难，设立对外联络、转诊转院办公室，免费导诊导检，并提供医院大型设备检查10%的优惠。5年来，医院已免费转诊转检病人近万人次，免大型设备检查费40余万元。

2.畅通急诊急救绿色通道。一是加大基础设施投入。投资300余万元对急诊科进行改造，规范房间设置，优化功能布局，完善急诊标识，添置抢救设备，使急诊急救工作开展更加有保障。二是严格执行急诊管理规定。在不断加强内外科急诊管理前提下，医院抽调人员开设儿科24小时专业急诊，并对妇产科、口腔科、耳鼻喉科等专科急诊明确了具体要求，落实急诊24小时预检分诊和6个重点病种急诊服务流程和规范，确保急诊救治及时、准确。三是提升急诊救治能力。选派急救能力较强的内外科医师到院前急救部轮转，对全院承担急诊任务的人员进行培训准入，提高急诊急救医疗能力。四是加强急诊重危环节管理。认真落实首诊负责制，严格急诊会诊管理，为重危病人佩戴专门标识，实行急诊检查优先，做到先救治、后付费，确保急危重病人的安全。

3.切实保障患者合法权益。一是重视医患沟通。多次举办加强医患沟通培训会，修订完善了医患沟通制度，实行回访登记制度，让患者参与医疗安全管理。二是严格知情告知。出台《知情同意告知制度》、《保障患者合法权益制度》等一系列管理制度，重点加强了高危、特殊诊疗、输血、贵重药品、耗材、麻醉及手术等的知情告知管理，并将医务人员执行情况纳入目标考核进行日常监管。三是改进投诉管理。在原服务投诉、质量投诉、物价投诉分设的基础上，独立设置投诉办公室，变多头管理为专职管理，尤其重视投诉问题的原因分析和解决效果的评价，促进投诉管理的持续改进。4.认真开展满意度三方评价。医院为了真实了解病人对医院的评价，切实改进各方面的工作，特地选择了XX大学华西医院组成第三方评价专家组对我院系统、客观、公正地进行三方评价。历时近4天，分别出具了门诊、住院病人满意度调查报告，报告显示：门诊、住院患者对我院综合满意度较高，尤其是住院患者对医护人员服务态度、医生工作作风、医护技术水平、医德医风、就医环境、入院手续办理流程满意度均达到90%以上，有98.3%的患者认为医疗费用合理或基本合理，90.9%的调查对象表示愿意推荐家人和朋友到医院就医。同时，报告也反映出我院在医保政策流程、门诊费用控制、大型设备检查、基本药物使用告知、医德医风监督等方面的工作还需进一步加强。

（三）强化医疗业务管理，确保质量持续改进

1.完善质量管理体系。抓住“决策—控制—执行”三大要素，实行院科两级负责制，建立健 全医院、科室、个人三级医疗管理与质量控制体系。明确医生、护士、药检技人员为医疗质量实施直接责任人，科主任、护士长为医疗质量管理第一责任人，分管院领导及职能科室为监管责任人，使质量管理做到有机构、有人员、有活动、有效果。

2.健全质量管理机制。一是完善质量管理制度。3年修订完善《医疗核心制度》、《危急值报告制度》、《用血管理制度》等医疗管理制度85个，推进质量管理的制度化、规范化建设。二是推行“医疗核心制度评审过关制”。实行“科室申报，专家督导，医院考评，择期复评，限期评审，奖惩兑现”的管理办法。三是严格病历质量4级控制。坚持病历专家评审制，定期开展病历质量评比和缺陷病历点评会；针对带共性的质量问题，出台《病历书写10大禁忌》，病历质量逐年提高，甲级病历率达到95%以上。四是推进合理用药管理。积极推行使用基本药物，严格抗生素、激素、肠外营养及血液制剂、肿瘤药物的管理，明确具体使用权限和范围。3年点评处方12610张，印发处方点评通报25期。

3.强化质量全程监管。我院从2005年开始即成立了专门的质量监管部门，每修订《医疗质量管理与持续改进方案》。重点考评质控运行、制度建设、科室管理、核心制度落实、诊断规范、治疗规范、抢救规范、手术规范、围手术期管理、患者安全等10项指标的执行情况。要求各科室每年制定医疗质量持续改进工作计划，定期开展质控活动，做到监管主体前移（科主任），监管重心下移（基础质量、过程质量），处罚对象后移（医生负主要责任，科主任负监管责任，科室负连带责任），落实“出现问题的原因没找准不放过、责任人的认识不到位不放过、整改措施落实不放过、责任追究没到人不放过”。3年来，共下发医疗质量综合考核通报87期；科室递交整改报告321份，处罚缺陷个人876人次，处罚金额16万余元。

4.狠抓“三基三严”全员培训。坚持从基础入手，落实从严管理的原则。一是从严完善各类管理办法。制定《医（技）师“三基”考核及管理办法》、《护理“三基”考核及管理办法》，使“三基”培训考核工作常态化、制度化、规范化；二是从严组织“三基”考核。2010年、2011年分别邀请xx医院专家来院培训、考评，使考评工作更加严格、公正；三是从严奖惩兑现。对考核不合格人员，除要求其补考外还给予经济等方面处罚；对考核优秀人员，除表彰外还给予经济奖励。近3年，全院共处罚“三基”考试不合格医师70名、护士100余名；奖励“三基”考试优秀医师24名、护士35名。实现“三基”考核合格率100%。5.认真开展专项整治活动。按照卫生部“医疗安全百日行动”、“平安医院建设活动”、“医疗质量万里行活动”要求，积极开展抗菌药物专项整治、临床路径和单病种质控活动。对抗菌药物管理推行“五禁十规”管理办法，利用信息监管手段，限定使用品种不超过35个。下发抗菌药物督查通报16期，缺陷人次41人次，处罚金额1.5万元，收到整改报告XX份，抗菌药物使用控制达到卫生部的要求。积极推行20个病种的临床路径和单病种质量控制管理，共完成XX例临床路径管理，入组率51.45%、完成率72%。与入径前比较，平均住院日下降1.42天，术前等待天数下降0.58天，均次总费用下降XX元，均次药费下降XX元，抗菌药物均次费用下降XX元。

6.加强院内感染控制工作。一是进一步完善院感控制设施。投资XX万元改造传染病院和扩建消毒供应室，投资XX0万元购置内镜洗消一体化设备，投资XX万元建立XX省首家静脉药物配置中心。二是定期开展感染控制的培训教育。举办了以“手卫生、职业防护、合理使用抗生素、病人参与”等为主题的“开医感控，从我做起”的“感染控制周”活动，不断加强医护人员感染意识和感控能力。三是强化重点科室的感染控制。专门购置ATP监测仪，定期对重点感控科室进行检测，从源头上加强感染控制力度，同时，坚持对多重耐药、呼吸机相关性肺炎、血/尿导管相关感染、高危人群、高危因素等开展监测；将院感纳入目标管理，做到感控年年有目标，月月有考核，存在的问题有通报。几年来，医院感染控制指标达到了目标要求，无感染暴发事件发生。先后荣获XX省感染管理先进单位、XX省医院感染 4 现患率调查先进单位、医院职业暴露调查先进单位、全国医院感染横断面调查优秀单位等荣誉。

7.切实加强患者安全管理。一是重视患者病情评估管理。多次修订完善患者病情评估制度，并严格落实考核，强化了制度执行、考核、反馈、整改各项措施。二是认真实施查对制度。在全院推行病人腕带安全识别基础上医院又专项投资XX余万元建立了特殊病区条码识别系统，为落实患者安全提供了信息技术支撑，提高了查对的准确性。三是重视高危环节、重点科室安全管理。对手术、麻醉等严格分级管理与审批，建立评估机制，定期开展评估；对高风险诊疗技术、新技术开展严格申报、评审报批、授权；对围手术期病人、危急值报告病人，加强护理和病情追踪，规避可防范的安全事件发生。四是探索医疗纠纷调处新机制。率先在XX省内推出第三方医疗纠纷调处机制，并进一步修订完善了《医疗安全（不良）事件报告制度和流程》、《重大医疗过失行为医疗事故防范预案》等制度流程。X年来，我院医疗投诉、医疗纠纷比例逐年下降。

（四）深化护理工作管理，全面推进优质护理

1.重视护理质量持续改进。一是健全质控体系。认真落实医院-科护士长-病区护士长三级垂直管理体系，坚持院长为护理质控管理第一负责人，设立质量控制科，定专人负责质量控制，对护理质量实行目标管理，做到日常有监管，每周有巡查，每月有通报，季度有评价，有总结。三年来共下发综合通报XX期，专项通报XX期，处罚XX人次，扣罚金额XX元；科室主动递交整改报告XX份，持续整改典型案例37例。二是加强质控制度建设。针对护理质量管理工作存在的问题以持续改进为出发点，严格按照试行-修改-批准-培训-执行的程序不断完善、修订管理制度，细化工作标准，优化运行流程。三年共新增、修订制度流程374项，同时重视应用PDCA质量控制工具，成立品管圈管理，通过典型案例分析，举一反三，促进护理质量持续改进。三是抓住重点攻克难点。针对查对制度的落实，建立腕带识别制度和重点科室条码识别系统，推行急救病人佩戴特殊标识；针对危重病人交班不到位率先推行反交班制度，加强接班护士对危重病人病情了解，提高护士工作预见性及危重病人病情评估能力；针对护理队伍综合素质参差不齐，实行护士分层级培训，重点加强新护士法律法规、规章制度教育，解决新护士责任心不强、护理服务欠规范问题；针对低年资护士基础理论较差、专业技能不强，开展“三基百日技能竞赛”、“三十能手”竞赛活动，不断提高护士“三基”理论和技能水平。

2.优化护理人力资源管理。一是科学设置护理岗位。以岗位需求为导向，科学设置岗位，实行定岗分级。结合医疗护理风险、工作质量、劳动强度、业务数量等差异，根据学历、职称、工作年限等将护士分为N0-N4五个层级，编制岗位说明书，明确岗位职责，下发排班管理规定，对应能力统筹弹性排班。二是合理调配人力资源。针对医院部分科室护理人员偏少，重点科室专科护士配置不足的状况，重点加强ICU、手术室、神经内科、儿科等重点科室的护士配置，使护士总数由337名增加至688名。目前，全院床护比达到1:0.69，一线护士占全院护士97.69%。同时修订护士调配预案，建立护理人力资源机动库，确保应急调配。三是重视岗位绩效管理。2008年率先推行ABC绩效分配，将护士工作难度、工作质量、危重病人数量、夜班完成数量、患者、医生满意度等指标纳入绩效考核，级差额100元到500元不等，使护士薪酬向工作量大、风险高、技术强的岗位倾斜。同时，对内5次以上被评为A级者授予星级护士称号；对连续两年被评为五星护士者，直接评选为优秀护士，提高当绩效5%；对内5次以上被评为C级者给予通报批评，限期整改，降低绩效或予以辞退，初步建立有激励、有约束的内部竞争机制。

3.加强护理安全管理。一是将常规与强化教育相结合。定期开展护理安全教育，组织护士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使护理人员从思想上树立安全防范意识。二是抓环节安全管理。对新进护士定专人重点培训、重点跟班；转入、急危重、有纠纷隐患的病人由高 5 层级护士重点监控；节假日、工作繁忙、易疲劳时段安排护士长周值班查房；对输液、输血、注射、过敏试验等护理操作严格流程监管。三是实行非惩罚性不良事件报告机制。建立护理不良事件报告激励制度，护士对不良事件报告的积极性、敏感性不断提高，护士主动上报不良事件222起，召开不良事件分析会13次。通过不良事件的报告，以小及大，以点带面，以报促改，以改促管，有效减少不良事件发生。四是加强护理风险防控。对高风险病人在病房、患者床头悬挂醒目警示标识，采取积极的针对性预防措施。坚持对每个入院病人进行风险评估，高风险患者评估率达到100%；科室每月对压疮、跌倒/坠床发生率及严重程度进行统计、上报，护理部每季度分析、总结，提出改进措施。

4.切实改善患者就医体验。一是开展“三严禁、四主动，五要求”活动。要求护士接待病人有微笑、见面有尊称、交谈先问候、疾病有关怀、治疗有谢意，平淡之中彰显优质，细节之处凸显关爱。二是重视病区环境管理。医院对病区环境实行“劳务派遣、病区管理、后勤监管、每月评比、奖惩兑现”的管理模式，就医环境更加温馨。三是丰富护理服务内涵。建立爱心服务站，落实专业人员，健全运行机制，免费为残疾人、孕妇、老年人、荣残军人、三五病人等特殊人群提供便捷、优质、高效的特需服务，举办各种健康教育之家，坚持对出院病人电话回访、发放健康祝福卡。3年来，发放健康祝福卡11.6万份，出院病人电话回访10余万人次。四是倡导护患关系零距离。开展“聆听病人倾诉，每人每天做一事”、“送水润心扉，病房添温馨”等爱心活动，组织护士为“三无”病人和特需患者捐款捐物，在节日为患者送祝福送温暖，护患关系明显改善。

3年来，医院护理质量持续改进，多次受到健康报、XX日报等多家媒体表扬报道，患者服务满意度第三方调查达到95%。连续三年被XX省卫生局评为“XX省优质护理服务先进单位”，4个科室获得 “XX省优质护理服务先进科室”，12名护士受到“XX省优质护理服务先进个人”表彰。

（五）提升管理水平，推动医院科学发展

1.推行现代医院管理制度。医院高度重视管理理念的更新和管理机制的建立，不断引入新的管理办法和手段。几年来，坚持目标管理和精细化管理，每年根据卫生部和市县卫生局布置的工作重点，结合医院实际情况，制定涵盖医院管理、医护质量、感染控制、技术创新、行业作风、运营成本等方面考核指标的《综合目标考核方案》。将目标考核贯穿执行过程始终，做到目标每月有考核，年终有汇总；要求每月下发考核通报，对科室存在的问题予以指出，并由存在问题科室制定整改办法，落实整改措施。据统计，3年来，医院下发医院管理综合考核通报XX期，处罚金额XX万余元，收到整改报告XX份。

2.实施人才兴院战略。一是加大人才引进。2010年实施“万名人才引进工程”以来，争取县委县府授予医院不受编制指标限制，自主招录本科生、研究生和引进优秀专业技术人才和学科带头人的权力。二是加强人才培养。近年来，医院选派XX名业务骨干到上级医院进修学习,XX多名优秀本科毕业生到三级甲等医院进行为期3年的规培或攻读硕士研究生。

3.规范财务运营管理。一是依据“三甲”医院标准和标准化财务管理要求，建立了重大经济事项集体决策制度和责任追究制度等经济活动决策机制和程序，强化决策、执行、监督的有效管理；二是投资XX余万元建立了用友财务管理、薪资管理、固定资产管理、物资管理等信息系统，实现了财务数据与成本核算数据的统一；三是持续改进内部绩效考核和成本管理办法，坚持多劳多得，质效优先，兼顾公平的原则，重点考核质量和效率，业务与服务，成本与消耗，使医院绩效分配更加合理；四是主动向社会、患者公示收费价格、物价投诉渠道、方式，并采取多种措施确保农民补偿“最大化”。

4.加强行业作风建设。一是加大行风管理力度。进一步对《行业作风实施细则》、《医德医风考评制度实施方案》等行风考评制度进行修订，对收受红包、接收回扣、私自收费、推诿病人等重大行风问题的违反做出了明确的界定和要求。二是建立行业作风暗访监督机制和设立 6 行业作风风险奖。聘请了专职行风暗访监督员，常年对医德医风进行检查和监督，发现问题及时报告，做到从重从严从快处理，凡科内一旦出现重大行业作风违反，一律取消科内行业作风风险奖。三是注重建立行业作风监督长效机制。将医德医风考核结果与目标考核和个人绩效考核、晋级晋升挂起钩来。四是重视提高职工思想素质。充分发挥党、群、工、团的作用，每年坚持“五.十”先进评选（10个先进科室，10名优秀中层干部、优秀医生、优秀护士，5名优秀员工、优秀技术创新人才评选）。3年来，医院对违反行业作风的个人进行严厉处罚共XX余人次，扣罚绩效XX万元，处理待岗人员7人以上，调离原工作岗位3人，降职降聘6人，延期转正XX人，解聘3人；同时，收到病人及家属感谢信XX封，牌匾26面，锦旗138面，职工拒收红包23万余元（不含拒收红包内不祥金额），实现了行业作风的根本好转。

5.建设节能环保医院。一是推行环保节能新技术。安装使用的水源热泵中央空调系统为XX省第一批可再生能源建筑应用示范工程项目，于2010年6月通过国家节能办验收，奖励资金XX余万元，其运行较普通中央空调每年可节约费用近XX万元；二是出台《节约用电管理办法》。根据科室床日定比定量消耗，超额部分直接与科室绩效挂钩，充分调动了全院职工节能积极性；三是成立设备支持中心。对可共用设备和不常用基础设备实行统一调配使用，仅2012年就调用病床XX床日，心电监护仪XX工作日，大大降低了设备使用成本；四是出台《大型设备闲置成本管理办法（试行）》。针对不同科室下达大型医疗设备闲置成本管理指标，将设备的使用情况和效率与科室的目标考核和绩效挂钩，促进各科室合理使用医疗设备，降低设备闲置成本，提高经济效益和社会效益。

6.推进医院信息化。一是加大信息化建设投入。累计投入XX余万元建立以His、Lis、Ris、Pacs、Emr为基础的医院信息化平台，初步建成数字化医院构架。二是强化信息管理应用。创建以来，医院在原有信息平台基础上，建立起完善的合理用药、抗菌药物管理、临床路径管理、医疗质量控制、不良事件网络直报、院感传染病管理、远程心电、远程放射会诊、移动护士站等应用管理平台，为切实提高医护质量提供了信息支撑。三是重视信息数据支持。每月开展信息数据统计分析，加强医疗质量管理和抗菌药物使用、感染控制等的监测，切实利用信息化管理工具促进各项管理工作开展。四是重视信息安全管理。建立了严格的信息管理制度，投资近XX万元加强了信息安全软硬件支撑，顺利通过计算机二级等保测评。7.强化后勤服务保障。一是推行后勤服务社会化。坚持“社会实施、医院监管、科室考核”的原则，先后完成了保洁、保安、洗衣部等物业管理社会化改革，尤其在环境卫生保洁上，探索“目标月考核、片区排名月追究”的考核办法，效果良好。二是落实以病人为中心的后勤服务。从2008年就成立医疗支持中心，对急危重病人和特需病人实施免费送诊送检，3年累计接送患者超过XX万人次。三是加大后勤保障支持力度。2010年成立物资配送中心，对全院后勤、设备物资、药品进行统一配送，每年下送药品到科室超过XX次，设备、后勤物资超过XX次，糖、盐水（玻瓶、塑瓶）近XX万瓶，为临床工作人员节省了大量时间，真正做到还护士于病人。四是为患者及职工推行零利润供餐。改变过去食堂对外承包管理为医院自主管理，坚持让利于病人，服务于患者，不谋取任何利润，每年为不少于XX万余人次住院患者配送营养餐至床旁，为XX万人次职工提供自助午餐。

四、创建工作的主要成效

自创建以来，医院在各级政府和主管部门的高度重视下，通过全院职工的努力，取得了较好的成效，实现了医疗质量、医疗安全、服务能力、管理水平、社会满意度的大幅提升，主要体现在：

（一）整体实力迅速提升

与2008年相比，业务用房面积由XX万㎡增加到XX万㎡；建设床位由XX0多张增加到1XX多张；开放床位由XX张增加到XX0张；资产总值由XX亿元增加到XX亿元，增长 XX倍；设备总值由X亿元增加到X亿元，增长XXX倍；资产负债率控制在40%以下。

（二）硬件设施完成提质上档

医院拥有64排CT、1.5T磁共振、直线加速器、移动DR、1250mA大型血管造影机等大型设备100余台件；建有高标准规范的手术室、ICU、KCU、内镜诊疗室、病理检查室、放射会诊室、消毒供应室、静脉药物配制中心和先进的医院信息管理系统、物流传输系统。对医院建设超前的设计理念，规范的功能布局，便捷的工作流程，人性化的装饰装修，有力地促进了XX省区县级医院的建设和发展。

（三）人才队伍建设实现跨越

与2008年相比，医院前学历本科人才增加4倍，博士、硕士人才从无到有，达到XX0余人；高级职称人员增加了1.3倍，达到XX人以上。实现了XX业务科室和重要职能科室配置2名以上研究生，3个科室配置有博士；全院有68名正高或副高专业技术人员担任学科带头人、科主任。

（四）技术水平进一步提高

独立开展一般科室三级甲等医院技术项目285项，开展率85.8%；重点专科三级甲等医院技术项目157项，开展率42.4%。其中，心内科开展的冠心病介入诊疗技术、肿瘤科开展的适形和调强放疗技术、新生儿科开展的有创和无创呼吸机应用、重度黄疸换血疗法、骨科开展的脊柱肿瘤切除术、稳定功能重建术、髋关节置换术、脊柱侧弯和后突矫形术、消化内分泌科开展的经胃镜或DSA下直管支架植入术、套扎术、普外科开展的腔镜下恶性肿瘤切除术、眼科开展的白内障超生乳化术等技术达到市内同级医院先进水平。

（五）学科发展形成完整体系

专业学科的设置已彻底改变多个专业一个病区的格局。具备较为完整的专业科室管理、人才配置、技术支持、病员数量保障体系，其独立专业病区已由XX年的X个增加至XX个。其中，重症医学科成为XX省临床重点建设专科，骨科、儿科成为XX省特色建设专科，营养科的建设和发展已走在区县医院前列，肿瘤科、神经内科、神经外科、心内科、耳鼻喉科等学科区域优势明显。

（六）医疗质量持续改进

2012年入出院诊断符合率XX3X%，手术前后诊断符合率98.4%，患者治愈好转率94%，危重病人抢救成功率XX%，甲级病案率XXX%，处方合格率XX%，平均住院日XXX天，与2008年相比质量指标不断提高。临床路径工作得到有效开展，抗菌药物使用达到国家控制标准。

（七）科研教学得到加强

市级科研机构——XX省自然疫源性疾病临床防治研究所落户我院，为我院科研工作的开展提供了更高平台。已立项省部级科研项目3项，厅局级科研项目16项；获省（市）级科技进步奖2项；申报专利发明2项，承办省级学术会议X次。发表省级以上统计源期刊学术论文XX篇，核心期刊80余篇。完成了XX医科大学、XX民族学院、XX学校本科、专科教学和XX省全科医师培训近400人次。

（八）服务能力显著增强

2012年，完成门急诊XX万人次，较2008年增长70%；出院病人XX万人次，较2008年增长192.7%；手术 XX万台次，较2008年增长85.7%；业务收入XX亿元，较2008年增长240%。医院的服务总量和业务收入在区县级医院中仅次于三峡中心医院，位居前列。

（九）区域辐射作用得到发挥 2008年至今已接待XX、XX等省市及各区县的百余家县级医院来院参观、学习、交流；2011年完成XX县医院XX批次50余名护理人员优质护理培训，选派了XX余名医务人员到现场进行指导；连续两年通过三方评价成为XX省唯一进入全国百强县医院的单位，多次参与 8 XXXX等县重大突发事件医疗救援工作，埠外病人的收治逐年增多，已对周边区县形成较强的医疗辐射能力。

五、存在的不足

（二）医疗队伍建设需进一步加强

虽然近几年在县委县政府的支持和医院的努力下，引进了大批高端人才和学科带头人，实现了本科生、研究生等基础人才储备的加强。但由于编制限制、晋升管理等因素限制，医护技人员配置仍需加强，大量新进人员职业素质、技术水平、工作能力也还亟待培养和提高；个别科室人才队伍结构不够合理或学科带头人缺乏，在一定程度上影响了医疗技术水平的提高和医教研工作的开展。

（三）对评审标准的理解和认识不够

新版等级医院评审标准内容丰富，内涵要求高，是医院管理建设的重要指南。但由于施行时间短，可借鉴经验不多，因此在创建工作中对标准的领会、方法的实施、效果的评价、改进的方式理解可能存在一定差距，自评结果也不一定准确，敬请给予理解。

尊敬的各位领导、各位专家：几年的创建工作虽然我们脚踏实地、凝心聚力、攻坚克难，取得了一定成效，但最终的结果还有待您们的检查验收评价。三甲医院建设是一个过程而不是终点，我们相信，有市委市府的高度重视，有市、县卫生局的鼎力支持，有县委县政府的坚强领导，我们一定能够建成XX区域性医疗中心，成为全国县级医院的典范，为XX县及周边地区人民的健康事业做出贡献。

今天是XX的日子，还有XX就是2013年春节，全国人民都沉浸在节日喜庆之中，有的正踏上回家的路途，有的已和家人团聚，有的已在访朋问友„„，但您们还在辛勤地工作，为我院的评审付出艰辛，真使我们感激涕零，问心有愧。让我再次代表全院职工向各位领导、各位专家道一声辛苦了！衷心祝愿您们：身体健康，工作顺利，春节快乐！谢谢大家！

第三篇：三级甲等综合医院评审文件

（六）预约诊疗管理 考核与评价要点 ．考核医院以多种形式为病人提供预约诊疗服务。2 ．考核医院是否确定专门机构并指定专人负责预约诊疗工作，为开展预约诊疗服务工作提供必要的条件。3 ．考核医院制定行之有效的预约门诊服务操作方案和工作流程，加强号源分配管理。4 ．考核医院预约诊疗登记信息完整、详实。

（七）患者评佑 考核与评价要点 ．考核医院职能部门是否制定患者病情评估管理制度，并组织实施。2 ．考核医院对患者进行评估工作是否由注册的执业医师和护士，或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员实施的。3 ．考核医院是否由多个部门联合制定患者评估的重点范围、评估操作规范与程序。4 ．考核医院是否把患者评估的结果记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

四、医疗质量管理与持续改进

【 概述】

质量管理与改进（Quality Management and Improvement , QMI）是指在质量方面指挥和控制组织的协调活动。

坚持质量为本是医院工作永恒的主题，加强质量管理与改进是为患者提供良好的医疗服务与就医环境的根本保障。质量管理与改进的主要内容包括：(l）设计管理程序；(2）监测管理过程；(3）分析相关资料；(4）持续质量改进。

质量管理与改进涉及到医院工作的方方面面，必须引起管理者与全体员工高度重视，强调持续的质量监测、分析与改进，需要医院各部门及员工的合作与协调，其管理过程必须统筹安排。

本标准着重阐述质量管理与改进的全过程活动，其作用与效果，体现在如下几方面： ．建立良好的医院质量管理与改进体系； ．确立清晰的质量管理与改进的优先原则与次序；

．提升全体职工质量管理与改进的意识和能力；

．保障较佳的质量管理与改进运行状态。

【 评价指标】

（一）医疗质童管理组织

考核与评价要点 ．考核医院是否建立医院、科室两级医疗质量管理组织，院长为医院医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。．考核医院医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗机构质量管理协调机制。．考核医院建立的医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员

会和护理质量管理委员会等，是否定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（二）医疗质量与安全管理

考核与评价要点 ．考核医院建立切实可行的医疗质量管理与持续改进方案，并组织实施。．考核医院建立医疗质量管理制度、操作规程、诊疗规范和指南，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训。．考核医院建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。．考核医院管理层能够应用全面质量管理的原理，结合工作实际，通过适宜方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动。5 ．考核医院定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。6 ．考核医院建立医疗质量控制、安全管理信息数据库。

（三）医疗技术管理

考核与评价要点

．考核医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，是否符合《 医疗技术临床应用管理办法》 的要求，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。

．考核医院医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准人、分级管理、监督评价和档案管理制度。3 ．考核医院是否建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。4 ．考核医院科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

．考核医院不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

（四）住院诊疗管理与持续改进

考核与评价要点

．考核医院是否由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。2 ．考核医院由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术价人、康复）计划／方案的适宜性，并记人病历。

．考核医院应用诊疗指南、常规和临床路径指导临床诊疗工作，使诊疗流程标准化；实施单病种质量指标管理和监控临床诊疗质量。

．考核医院是否建立规范的院内会诊管理制度，明确会诊责任，提高会诊质量和效率。

．考核医院能否为出院病人提供详细的出院医嘱和康复指导意见。

（五）手术治疗管理与持续改进

考核与评价要点 1 ．考核医院施行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。

．考核医院实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定手术

方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。3 ．考核医院患者手术的知情同意内容，包括手术目的、风险以及其他可能选择的治疗方案等。4 ．考核医院完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可不达择期手术与介人医嘱（急诊抢救手术除外）o 5 ．考核医院手术预防性抗菌药物的选择与使用时机是否符合规范。6 ．考核医院手术的全过程，应及时、准确地记录在病历中。7 ．考核医院做好患者手术后治疗与护理计划工作，并记录在病历中。8 ．考核医院加强“二次手术”管理，是否建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈和控制体系。

．考核医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施。

（六）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进

考核与评价要点 1 ．考核医院实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。

．考核医院实行患者麻醉与镇痛前病情评估制度，制定治疗计划仿案，风险评估红果记录在病历中。

．考核医院患者麻醉与镇痛前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择

．考核医院实施麻醉与镇痛操作的全过程必须记录于病历嘛醉单中。5 ．考核医院麻醉后复苏管理措施是否到位，监测、记录麻醉后病人的恢复状态。

．考核医院是否建立术后镇痛管理的规范与程序，能有效地执行。

．考核医院麻醉管理团队与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉术操作规程、质量指标来确保患者麻醉安全。

．考核医院针对术中输血适应症，开展自体血回输、提高成分输血比例、节约用血；建立麻醉科与输血科的有效沟通，输血量与输血种类科学合理，确保输血安全。

（七）门诊管理与持续改进

考核与评价要点

．考核医院门诊布局合理，符合医院感染控制要求，服务环境和就诊的程序，以及保障患者能够获得门诊范围内连贯的可及的服务。

．考核医院依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊诊治能力。3 ．考核医院是否制定门诊质量管理制度与质量控制指标，定期对门诊诊疗质量进行评估。

．考核医院对每一位就诊的门诊患者均应写好诊疗记录，书写规范，符合质量控制要求。

．考核医院是否制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。6 ．考核医院严格执行传染病预检分诊制度和报告制度的落实。

（八）重症医学管理与持续改进

考核与评价要点

．考核医院重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《 重症医学科建设与管理指南（试行）》 的要求。

．考核医院对重症监护病人人住、出科实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。3 ．考核医院医师与护士实行资格、技术能力准人管理。

．考核重症医学科各项质量管理与改进制度、措施落实情况，以及对紧急事件处理的反应性。

．考核医院感染监控管理对重点项目（如呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、气管插管彻开置管操作后肺炎、血液灌流随析相关感染）有预防与监控方案、有质量控制指标，并能得到切实执行。

（九）急诊管理与持续改进

考核与评价要点

．考核医院急诊科布局、设备设施、急诊专业人员设置及医院感染控制符合卫生行政部门规章制度的要求。

．考核医院急诊医务人员经过专业训练，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或负责。

．考核医院急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。

．考核医院加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊紧急救治“绿色通道”，科室紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯性医疗服务。5 ．考核医院加强急诊留观患者的管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过48 小时。6 ．考核医院对每一位就诊的急诊患者均有完整的急诊治疗舱救记录，书写规范，符合质量控制要求。

（十）感染性疾病管理与持续改进

考核与评价要点 1 ．考核医院感染性疾病科建设符合卫生行政部门规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。

．考核医院严格执行《 传染病防治法》 及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。3 ．考核医院是否有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

．考核医院是否定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。

（十一）康复治疗管理与持续改进 考核与评价要点

．考核医院根据医嘱进行康复治疗的适应症评估。2 ．考核医院选择适宜的康复疗法。3 ．考核医院正确评估康复治疗效果。

（十二）药事和药物使用安全管理与持续改进

考核与评价要点 1 ．考核医院所有药事管理工作均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求；建立医院药物治疗（临床药学）组织。

．考核医院是否建立药品使用管理制度，特别是特殊药品的管理。

．考核经合理遴选的本机构基本药物目录药品的贮备，能保障临床诊疗需要，制定有效控制药品质量的制度和措施。

．考核药剂科正确、安全的贮备药品；药品的调剂和制剂都要在安全、清洁的环境中进行。5 ．考核医院所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，并签字。

．考核医院在开具与执行注射剂的医嘱或处方时要注意药物配伍禁忌。7 ．考核临床医师、药师、护士遵照（抗菌药物临床应用指导原则》 等治疗指南，合理使用药品。做到使用正确的药品和剂量，正确的给药途径、方法及合理的治疗方案，并有可行的监督机制。8 ．考核医院是否建立安全输液操作规范及预防输液反应预案，提倡输液药品集中配制。

．考核医院是否建立药物不良反应监测、报告制度和程序，发生的药品不良反应要在病程记录中记载。

l0 ．考核医院临床药师能否为医护人员、患者提供合理用药信息及相关技术服务。

（十三）临床检脸质童管理与持续改进

考核与评价要点 1 ．考核医院为患者提供满足临床诊疗需求的临床检验服务，且所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。

．考核医院有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。3 ．考核医院由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动解释检查结果。

．考核医院检验报告及时、准确、规范，制定严格审核制度。5 ．考核医院临床检验医师能解释临床检查检验结果，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。

．考核医院落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质控；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

（十四）病理质童管理与持续改进

考核与评价要点

．考核医院病理科设置符合《 病理科建设与管理指南（试行）》 的要求，为患者提供满足临床工作需要的病理诊断服务，且所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。2 ．考核医院制定并遵守医院感染控制与环境安全管理与措施、遵照实施并记录。环境保护及人员防护符合规定。

．考核医院由具备病理专业资质的人员制作冰冻、石蜡切片，其质量与时限符合相关规定。

．考核医院落实全面质量管理与改进制度，并按照规定开展活动。5 ．考核医院病理医师是否按照有关规定及时提供病理诊断报告，有严格审核制度。6 ．考核医院临床病理医师能够解释病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。

（十五）医学影像质童管理与持续改进

考核与评价要点 1 ．考核医院提供的医学影像所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求，满足临床诊疗需要，能否提供24 小时急诊检查服务。

．考核医院执行操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。3 ．考核医院是否按照有关规定及时提供放射和影像诊断报告，有严格审核制度。4 ．考核医院落实全面质量管理与改进制度，由具备影像诊断专业资质的人员进行质量控制活动，解释检查结果。

．考核医院有放射安全管理程序，遵照实施并记录。

（十六）愉血质童管理与持续改进

考核与评价要点

．考核医院落实《 献血法》、卫生部（医疗机构临床用血管理办法（试行）》 和（临床输血技术规范》 等有关法律法规。

．考核医院是否设立输血科，具备为临床提供24 小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法采供血。3 ．考核医院严格掌握输血适应症，开展自体血回输的临床应用，合理用血。4 ．考核医院是否建立输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

．考核医院落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。6 ．考核医院签署“输血治疗同意书”，要求病人与法定代理人知情同意，告知输血目的和风险。

．考核医院是否建立手术用血前评估和用血后疗效评估、记录制度，并组织进行评价。

（十七）医院感染管理与持续改进

考核与评价要点

．考核医院是否严格执行《 医院感染管理办法》 的规定，建立医院感染管理组织，所开展医院感染控制活动与医院的功能任务与临床工作相匹配，且所有的控制活动均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。2 ．考核医院对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育。

．考核医院应用《 医院感染监测规范》 的要求，监测重点环节、重点人群与高危险因素，并采用监控指标来管理、控制、降低医院感染风险和医院感染暴发。4 ．考核医院严格执行手卫生制度与规范，有效地实施依从性的监管与改进活动。

．考核医院正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。6 ．考核医护人员在任何临床操作过程中都应严格执行无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

．考核医院有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，并有效地实施监管与改进活动。

．考核医院应用感染管理的信息与指标来指导临床合理使用抗菌药物。9 ．考核医院的消毒工作符合《 医院消毒技术规范》 等要求；隔离工作符

合《 医院隔离技术规范》 的要求；医务人员在需要时能获得及正确使用消毒与防护用品。10 ．医院感染指标监测是全院质量改进和患者安全的组成部分；监测医院感染的危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势的信息改进诊疗流程；要将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期向院领导和医护人员通报医院感染的监测结果；向卫生行政主管部门和公共卫生机构报告医院感染监测结果。

（十）病案质量管理与持续改进

考核与评价要点

．考核医院贯彻落实（医疗事故处理条例》、《 病历书写基本规范（试行）》 和（医疗机构病历管理规定》 等有关法规、规范。

．考核为门诊、急诊、住院患者建立并保存就诊记录准院病案；保持病案的可获得性。

．考核医院保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露。

．考核医院应用病案书写质量的评估系统，定期提供质量评估报告。5 ．考核医院是否采用国际疾病分类ICD-10 与手术操作分类ICD-9 –CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库房管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

．考核医院严格执行借阅、复印病历资料制度。

（十九）介入诊疗质全管理与持续改进

考核与评价要点

．考核医院严格执行《 心血管疾病介人诊疗技术管理规范》，依法取得相应资质。

．考核医院专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24 小时诊疗服务

．考核医院是否严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。

．考核医院是否因病施治，合理治疗，严格掌握介人诊疗技术的适应症。5 ．考核医院是否建立介人诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。不违规重复使用一次性介人诊疗器材。

．考核医院环境保护与个人防护达到标准。

（二十）血液净化质童管理与持续改进

考核与评价要点

．考核医院专业设置、人员配备及其设备、设施、布局合理符合医院功能任务要求，符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。

．考核医院是否有质量管理制度、措施，并保障安全，有相关资料。3 ．考核医院严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

．考核医院血液透析机与水处理设备是否符合要求。

．考核医院透析液的配置符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素监测达标。

（二十一）临床营养质童管理与持续改进

考核与评价要点

．考核医院营养专业设置、人员配置及其设备、设施、布局合理符合医院

功能任务要求，符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。2 ．考核医院是否由具备营养专业技术资格的人员，为治疗需要的患者提供营养评估与营养治疗方案，并记录在病历之中。3 ．考核医院提供符合要求的治疗饮食。

（二十二）医用氧舱质童管理与持续改进

考核与评价要点 1 ．考核医院具有《 医用氧舱设置批准书》、《 医用氧舱使用证》 及《 医用氧舱备案表》。并严格执行《 医用氧舱安全管理规定》、（医用氧气加压舱》、《 医用空气加压氧舱》 等相关法律法规、技术规范。2 ．考核医院制定与执行医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。

．考核医院严格掌握高压氧治疗的适应证、禁忌症，严格执行医师的诊疗方案与医嘱，有完整的工作流程及记录。

．考核医院医用氧舱由具备相应资格的执业医师负责，操作人员、维护人员必须取得相应资格证书后，方可上岗操作。5 ．考核医院按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并应定期（至少6 个月1 次）进行演练。

（二十三）放射治疗质童管理与持续改进

考核与评价要点 1 ．考核医院适宜配置必要的人员，专门的放射治疗专科医师是经过授权的执业医师。2 ．考核医院开展肿瘤治疗至少拥有符合国家相关标准的直线加速器（或钻一印治疗机）、模拟定位机、治疗计划系统。开展腔内或组织照射治疗的，至少拥有近距离后半治疗机等放射治疗设备，获得《 放射诊疗许可证》 与《 大型医用设备配置许可证》 后方可使用。3 ．考核医院有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。4 ．考核医院对放射治疗实施及其效果评价有明确的规范与流程，要定期进行病例讨论。

．考核医院病人的防护措施必须要有制度保证能够得到执行。6 ．考核医院放射治疗意外的应急措施必须要有能够执行的机制。7 ．考核医院有专人定期对放疗设备进行维修并负责设备质量控制。

（二十四）其他特殊诊疗管理与持续改进

考核与评价要点 1 ．考核医院为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。2 ．考核医院是否由被授权的、具备法定资格的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。3 ．考核医院是否建立质量管理与患者安全制度，由具备专业资质的人员进行质量控制活动，解释检查结果。

．考核医院是否符合环境保护、医院感染管理规范的要求。

五、护理质量管理与持续改进

【 概述】

护理质量管理（coniinuous quality improvement , CQI）是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。护理质量管理要求医院护理人员层层负责，用现代科学管理方法，建立完整的质量管理体系，一切从病人出发，保证质量的服务过程和工作过程。对护理质量实行控制的目的，旨在使护理人员的业务行为活动、职业道德规范各方面都符合质量的客观要求和病人的合理需要。通过质量控制，阻断和改变某些不良状态，使其始终能处于对工作，对病人有利的、良好的符合质量标准要求的状态，用最佳参数、最短时间、最好的技术、最低的成本，达到最优化的合理效果，使病人得到康复。

任何一个质量改进活动都要遵循的基本过程是PDCA 循环过程。即：策划一实施－检查一处置四个阶段，这四个阶段一个也不能少，大环套小环不断上升的循环。护理工作作为医疗工作的重要组成部分，在维护和促进患者健康、构建和谐医患关系中担负着重要责任，发挥着不可替代的作用。在当今日益变化的医疗环境中，护理质量的好坏直接反映了医疗水平的高低，“三分治疗，七分护理”，说明了护理工作在医疗工作中的重要地位和作用。【 评价指标】

（一）护理管理组织 考核与评价要点 ．考核医院是否严格按照（护士条例》 规定实施护理管理工作，制定健全的护理管

第四篇：爱婴医院自评报告书

××医院爱婴医院自评报告书

根据《××省卫生计生委关于开展爱婴医院省级复核的通知》要求，我院领导积极部署评估复核工作，召开“爱婴医院评估复核工作安排会”提高认识，统一思想，针对评估标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的管理工作上了一个新的台阶。现将我院开展的爱婴医院自评报告如下：

一、2015年我院重新调整了爱婴医院领导小组和技术小组成员名单。

（一）领导小组由院长为组长、副院长为副组长、医教科、护理部、质控科、产科、妇科、儿科、新生儿科、感染科、防保科等科主任和护士长为成员的爱婴医院领导小组以及医教科科长为组长、产科和儿科主任为副组长、护理部、产科、儿科、新生儿科等科主任及护士长为成员的技术指导小组，并明确各自的职责分工。每年召开3-4次爱婴医院领导小组会议，讨论和研究我院爱婴工作，解决工作中遇到的困难。

（二）有爱婴医院的工作计划、总结。不定期进行相关督导检查，提出改进措施。

（三）把爱婴医院的管理工作列为全院工作的管理目标，加强督导与考核，形成长效管理机制，我院将住院期间纯母乳喂养率和非医学需要剖宫产率纳入产科、儿科、新生儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科、新生儿科医护人员岗位责任目标体系。规定住院期间纯母乳喂养率≥90%，非医学指征剖宫产率逐年降低。分管院长、医教科、质控科、护理部和各临床科室科主任、护士长定期进行检查，使爱婴医院工作得到可持续性发展。以上项目自评10分。

（四）制定了符合我院实际的母乳喂养、新生儿安全的具体规

定。与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致。并在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊区和公共区域展示相关内容，严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。自评10分

二、对全体医护人员进行必要的管理和技术培训。2014年10月11日在我院门诊三楼会议室进行了三小时母乳喂养知识的复训，并进行了考核，合格率100%。在职能部门对科室进行督导时，抽取80%以上的产科、儿科、新生儿科医护人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题。2014年先后2次我院对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。自评10分

三、将有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕产妇。目前我院通过产科门诊、孕妇学校、产科病房等途径，对孕产妇进行母乳喂养知识和技能教育。住院后由责任护士进行母乳喂养的知识和技能宣教。孕妇学校设在新大楼的五楼产前区，配备有数字电视、乳房、婴儿公仔等必要的设施设备、宣传资料、有规范的培训教材和课程安排，取得较好的宣传效果。在职能部门对孕产妇9个问题的询问中答对7个问题的达80%。自评10分

四、帮助产妇在产后1小时内开始母乳喂养。

（一）90%以上的新生儿在生后1小时内进行母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不少于30分钟并强调母婴应有目光交流，并注意新生儿保暖。留产房观察期间也要尽可能保证母婴在一起。

（二）医务人员掌握了

剖宫产对产妇及新生儿的不利影响，制订降低剖宫产制度和措施，遵循掌握剖宫产指征，促进自然分娩。但我院剖宫产登记记录或分娩记录中可能还存在非必须剖宫产。我院2012年剖宫产率44.96%，非医学指征剖宫产率54.61%；2013年剖宫产率53.89%，非医学指征剖宫产率45.09%；2014年剖宫产率44.11%，非医学指征剖宫产率58.28%；（由于2014年我院新大楼启用，产科环境条件改善，住院产妇明显增加。一方面：乡镇、城镇高危产妇住院明显增加。另一方面：城镇单位人群因社会因素要求剖宫产人次增加。）自评6分

五、指导产妇如何哺乳，以及保持良好泌乳。将母乳喂养指导纳入常规护理工作程序，对产妇进行规范的母乳喂养指导。医护人员通过示范和指导，教会产妇哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶方法、泌乳方法。母婴分离的产妇，按照规定进行挤奶，特别强调夜间挤奶及如何保持泌乳，但我院农村妇女居多，因文化差异，有可能询问时出现答错或忘记的这种情况。抽查中80%以上产妇掌握正确的哺乳技能。自评9分

六、除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。为产妇提供个性化的母乳喂养咨询指导，有医学指征的新生儿，需要添加配方奶时，应遵循医嘱。在医疗文书中要记录医学指征，以及使用配方奶的数量和次数。混合喂养新生儿可用乳旁加奶或使用小勺、奶杯加奶。设置规范的配奶区，配制配方奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清洁配制。奶粉、奶瓶、奶嘴由我院总务科统一从零售渠道购买，奶粉三证齐全，且有批样检测报告单、购物小票和发票。

不接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助，严格执行管理和使用流程。自评10分

七、实行24小时母婴同室。

（一）我院无婴儿室，除有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿均24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时。

（二）通过训院内外多次学习、培训，我院产科医护人员基本能够具备新生儿疾病早期症状的识别能力，能对新生儿进行初步评估，必要时能请儿科会诊协助诊疗。自评10分

八、鼓励按需哺乳。我院产科、儿科、保健科的医护人员均了解按需喂养的意义，并经常对产妇进行宣教，使产妇及家属了解按需哺乳的重要性和方法，让母乳喂养的方法深入人心。自评3分

九、不要给母乳喂养的新生儿吸人工奶嘴或使用奶嘴作安慰物。通过宣教

（一）让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶嘴的危害。

（二）鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并帮助其解决困难。

（三）有医学指征需要加奶的新生儿，使用小杯、小碗或乳旁加奶。

（四）需要人工喂养的新生儿，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉均由医院提供并管理。自评5分

十、促进母乳喂养支持组织的建立，将出院的产妇转给妇幼保健科，并提供后续服务。

（一）帮助社区建立母乳喂养支持组织，2015年2月开展人员培训，掌握母乳喂养的知识。

（二）配合基层医疗卫生机构做好产妇、婴儿出院后母婴保健服务工作。

（三）我院建立母乳喂养咨询门诊，设置在产科门诊，解决在母乳喂养过程中遇到的困难和问题。

（四）能够利用门诊、热线电话、QQ群等多种方式，为出院产

妇提供母乳喂养支持服务。本院母乳喂养热线电话为××，除护士出院时告知出院的产妇外，我们在出院小结中也写清楚咨询电话号码及具体的门诊时间，方便产妇进行咨询。自评12分。

综合以上十项，本次我院爱婴医院自评，综合评分为95分。今年我院无孕产妇死亡及新生儿死亡，产科、儿科、新生儿科未发生医疗事故。成绩是暂时的，为了孕产期的安全、新生儿的健康，我们会扬长避短，把我们的工作做得更好。更实。

×××医院

×年×月×日

第五篇：综合部自评标准

综合部自评标准

1.严格遵守公司考勤制度

（2分）2.保持办公室卫生干净整洁

（2分）3.认真做好盐业集团各项印章的管理及使用

（3分）4.切实做好盐业集团文件的保存及管理

（3分）