县医院医院综合改革2016年自评报告 (20161213传)

第一篇：县医院医院综合改革2016年自评报告 (20161213传)

县级公立医院综合改革2016年自评报告

按照《***深化医药卫生体制改革试点方案》（**〔2015〕44号）和《福建省卫生计生委办公室福建省财政厅办公室转发关于做好2016年县级公立医院综合改革工作的通知》（闽卫办体改函【2016】96号）文件精神，我院以管理体制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开综合改革，取得一定成效。现将公立医院综合改革评估汇报如下：

一、资源配臵及功能定位

医院编制床位数850张，在编人员692人，其中高级职称技术人员84人（其中正高14人），中级职称技术人员214人。是一所集医疗、急救、科研、教学、预防、保健、康复为一体的综合性三级医院，是***医学高等专科学校非行政隶属医院，福建医科大学、福建中医药大学等高等医学院校临床教学医院。2012年投入2.2亿元建设住院综合大楼，今年投入使用，大大改善医疗环境，彻底解决病房拥挤看病难问题。目前正在筹建门诊医技大楼及地下停车场等配套项目，纳入县市重点建设项目，建成启用后，医院的布局功能将更趋规范化、标准化、人文化。

我院承担县域居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊，负责基层医疗卫生机构人员培训指导，开展传染病防控等公共卫生服务、自然灾害和突发事件紧急医疗救援等工作。

医院按三级医院标准配臵有64排螺旋CT机、医科达直线加 1 速器、磁共振、数字胃肠影像系统、高压氧治疗舱、模拟定位机、胸腔镜、腹腔镜、电子胃镜及肠镜、彩超、血透机、纤维鼻咽喉镜等70多种大中型医疗设备。新建住院综合大楼装修配套项目投入设备2775万元，包括净化手术室、血透室、ICU及各科室设备。

二、管理体制建设情况

推进公立医院改革以来，我院不断健全和完善医院内部管理制度，积极探索现代医院管理制度，实行重大决策、重要干部任免、重大项目实施、大额资金使用集体讨论并按规定程序执行，发挥党委的政治核心作用和职工代表大会的民主监督作用。逐步完善成本核算和成本管理。加强医疗质量管理与控制，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植入类医疗器械行为，落实医疗质量安全的核心制度和基本规范，加强病历书写、查房、疑难病例和死亡病例讨论、手术安全管理和急诊抢救等工作。积极推行预约诊疗服务，开展优质护理服务，积极配合做好基本医疗保障费用即时结算，完善收费项目公示和费用查询等制度。积极开展患者满意度调查和出院患者回访活动，认真倾听群众意见，及时解决群众反映的突出问题。

三、深化补偿机制改革

（一）取消以药补医

2014年12月1日实施西成药、中成药零利润，医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。通过医疗服务价格调整补偿82%、财政补偿15%、医院分担3%。

（二）医疗服务价格调整情况

我院依据“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，严格按照公立医院改革要求执行，政策性亏损的82%通过上调部分医疗服务项目价格（诊查费、护理费等），对取消药品加成导致的政策性亏损进行补偿。目前执行情况为：提高医疗服务收费来补偿政策性亏损的82%，存在较大的差距，远远不够补偿。

（三）政府财政投入情况

2015年政府财政补助**万元，2016年政府财政补助**万元，2015年至2016年政府财政对医院的补助款项已足额落实到位。

（四）成效

体现了医务人员技术劳务价值，综合考虑到了取消药品加成、医保支付能力、群众就医负担，逐步理顺医疗服务比价关系，降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查和治疗价格。鼓励了临床医务人员通过提供优质服务获得合理收入。药占比由原来的40.91%下降到34%。

四、药品采购机制建立情况

（一）高度重视药品采购工作，按标准严格执行

我院高度重视药品采购供应工作，由药剂科负责全院的药品采购、储存及供应工作。药剂科在药事管理与药物治疗学委员会的领导下，遵循“公开、公平、公正”原则，严格执行省市县药品集中采购相关文件和规定要求。我院药品用药目录是在福建省新一轮药品集中采购入围目录，并在***市药品带量采购确标结果范围，及2015年上报的采购目录清单内。

（二）强化采购流程，加强药库管理

1．采购药品根据临床所需，结合医院基本用药目录、用药量制定采购计划。采购计划交药剂科主任初审，然后报分管领导审核同意后方能进行采购。新品种必须由所用临床科室提出书面申请报告，经药事管理与药物治疗委员会讨论、分管领导签字审批后方可采。药剂科结合药事管理与药物治疗委员会会议遴选确定采购目录，执行药品集中采购入围价格，统一通过“福建省药械集中采购网”平台发送药品订单。其它科室和个人不得自购、自制、自销药品。

2.药库由专人管理，设臵药品保管及药品采购人员负责药品的采购、验收、保管工作。库房保管采购人员具备良好的政治思想素质和专业技术知识，严格执行相关的法律法规。认真做好药品验收工作，严把药品质量关。严格审核药品采购发票和随货同行等票据，防止标外采购、违价采购或从非规定渠道采购药品。同时药库须将供货单位的证照复印件并加盖公章存档备查。

五、医保支付方式改革

我院按照上级主管部门部署，积极与县医保农保中心协调确定单病种具体病种和费用，目前已和县医保农保中心签订部分单病种合作协议。同时加快我院信息系统建设，督促弘扬公司推进临床路径信息系统化管理工作。目前已初步实现对与医保农保中心签订的单病种进行临床路径信息化管理，后期将继续开展61个路径病种信息化维护工作。

六、人事制度改革情况

建立平等、竞争、择优的职称聘任制度。对符合招聘岗位要 4 求的人员均让其参加竞聘，提供参与机会，做到一视同仁;设臵《***医院高、中级职务人员竞聘考评表》，对符合竞聘条件的人员进行评分，最终按成绩择优聘任，考评表内容包括：学历、职务、医德医风、科技立项科技成果、表彰情况等方面。同时，根据各个岗位职责严格管理和考核。

七、分配制度改革情况

今年来，我院深化医院改革，尝试绩效考核薪酬管理。随着公立医院改革的不断深入，绩效薪酬的改革势在必行。为全面提升医院综合实力，我院于2016年4月做绩效考核方案，实行绩效考核薪酬管理。通过5个多月的运行，绩效考核管理对于提高员工和医院的工作效率，进行医院资源整合，提高执行力具有现实意义。体现了激励功能，客观的评判了员工的能力和水平，工作的质量和效率，形成竞争的工作动力，促进医院的发展和综合服务的提升。目前，绩效薪酬管理已取得阶段性的成效。做到多劳多得、优绩优酬，重点向临床和公共卫生一线、业务骨干、关键岗位和有突出贡献的人员倾斜，合理拉开收入差距。

八、内部管理监管情况

（一）、建立控制医药费用的长效机制

1、健全和完善药事管理、处方点评制度。制定医院处方点评工作方案，明确各职能部门和临床科室的职责，促进药物的临床合理应用。每月至少抽查100张门、急诊处方（其中自费处方≧20张）和40份出院病历，组织相关职能部门进行讨论、分析、汇总，针对存在问题，跟踪改进。处方点评的结果在全院进行通报，对合理用药和不合理用药的点评和奖惩处理结果进行公示。

2、完善医务人员医德医风考评机制。注重医医务人员医德医风教育，建立和规范医务人员医德医风档案，完善考评制度，将医务人员的诊疗行为纳入定期考核评价范围，把合理检查、合理用药的执行情况与医务人员的评优、评先、晋升、聘任、调动等挂钩。

（二）、加强医疗质量监管，规范诊疗行为

1、健全、落实各种医疗制度，并规范记录，项目齐全。一是严格执行医疗组三级查房制度，重病人随时请上级医师查房。二是加强知情谈话制度管理，落实非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话等。三是严格病例讨论、会诊、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。四是医务科每月开展医疗质量与医疗安全检查，结合不定期突击检查，做到每月汇总、评价、反馈，落实整改，持续改进。

2、加强医疗技术临床应用管理，建立相关管理制度。如建全和完善临床应用管理相关制度及第一类医疗技术目录，手术分级管理制度，医疗技术风险预警机制，完善医疗技术损害处臵预案并组织实施。积极推动学科诊疗水平的提高和项目的开展，如外科先后拓展多种腔镜下微创手术，逐步进行二级分科等。

九、人才队伍建设情况

（一）加强人才队伍建设，重视人才培养

现有在编人员**人，其中卫生专业技术人员**人；高级职称技术人员**人，中级职称技术人员**人。拥有一大批技术骨干力量，形成老中青人才梯队，以老带新蔚然成风。我院高度重视人 6 才培养工作，注重学习培训。今年来派出技术骨干到上级医院进修15人；派出规培医生5人；组织参加短期培训及国家、省级学术研讨会163人次；邀请上级医院专家52人次来院讲学21次；组织院内讲座18次。我院儿科被市卫计委确认为重点科室。

（二）科研科教

一是2016年顺利通过**医学高等专科学校非直属附属医院的评审；通过福建省儿科住院医师的规培基地评审；二是我院2名医务人员获得**医学高等专科学校的“双师型”的教师资格；分4批16人次参加各级教学及规培学习。三是与“区域医疗协作体”签订合作协议（“区域医疗协作体”是上海瑞金医院、上海中山医院等三级甲等医院与各省、地市、县级医疗机构共同组建的区域医疗协作组织）；与福建医科大学附属协和医院签订“远程医疗服务协作”；与阜外心血管病医院签订“数字化心血管病区域协同医疗平台示范工程”合作项目；与上海趣医网络科技有限公司签订“趣医院”掌上医院项目合作协议；与厦漳泉儿科医疗联合体鉴定合作协议（共13个医疗单位），合作内容包括医疗质量管理标准、推进医疗协作、人员培训、推动信息化互联承办、慈善项目、开办医联体专刊等工作。建立绿色转诊通道，明确转诊管理责任部门和责任人，确保预约转诊优先诊疗、住院，逐步提供转诊入院时的志愿者引导服务、先诊疗后结算的便捷服务。对疑难危重病串儿需要转运复旦大学附属儿科医院的，给予提供 7 绿色通道服务。

十、信息化建设

积极推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息系统建设，2016年我院以维护电子病历系统为核心的医院信息系统安全稳定运行为重点，及时响应各部门的故障维护，努力减少故障发生率、降低故障等级和故障持续时间。配合医保、新农合等系统与我院HIS系统接口工作，使门诊特殊病种病人、住院患者实时通过HIS系统结算，极大的方便了患者及时兑现医疗补偿费用，切实为老百姓减轻了医疗负担，开通自助机发送医保结算的功能，畅通了就诊报销渠道。积极参与绩效考核工作，给予信息支持，目前各项工作都在有序开展中。

十一、存在问题和困难

1、实行医改后，医院收入减少，资金缺口比较大，建议各级政府加大投入。为了更好体现公立医院的公益特性，不单县财政投入补偿，希望省、市也要加大投入。比如我们县医院就实施“两零一降”医改后，今年上半年，医院由此减少收入1696万元，尽管有财政补助、调整医疗服务价格来弥补，但是还远远不够。

2、作为山区县，医疗卫技人才紧缺，部分医技科室医师严重不足，极大的影响临床科室的发展。建议省、市能出台更多更好的用人政策，建立比较完善的选人、用人、引进人才及留住人才的机制。

3、岗位设臵管理制度需要进一步完善，如工作人员一方面签订了聘用合同，实行聘用制管理，另一方面，传统的编制管理 8 方式仍然存在，制度惯性依然强大，编制管理更是强化了固定用人的现象。

十二：建议：

医疗卫生队伍人才紧缺，缺编严重。希望政府能合理核定各级公立医院人员编制总量。开通人才引进绿色通道，扩大公立医院用人自主权，吸引人才，为医疗卫生发展助力。

改革用人留人政策：其中，政府应当鼓励取得正高级职称人员聘任，全县每年取得正高级职称的医务人员基本上是个位数，这些人员，大多为本科室的带头人，近年来，厦门对周边城市的卫计人员频频抛出橄榄枝，招纳人才，尤其是高级技术人员，聘任手续更是灵活，建议：在职称聘任时，尤其是高级技术人才，应鼓励聘任，利于开展新技术新项目，避免这些高级技术人员流失。在正高级专业技术职称聘任时，计算正高职数时，正高与副高比例为1:6，可否理解为聘任1个正高，可以增加6个副高名额，而不是聘任6个副高，才给1个正高名额。

编制问题：我院目前现有编制岗位总量**个，在编人员**人，编制床位**张，实际开放床位**张，随着新住院综合大楼的落成使用，住院环境明显改善，住院病人数明显增加，因现有的人员编制岗位总量已满编，为进一步加强医疗队伍建设，充实我院医疗人才队伍，按照三级综合医院评审标准实施细则：“卫生技术人员与开放床位之比不低于1.03:1”，我院应有卫生技术人员数为：845人，恳请上级主管部门根据我院实际情况，将我院人员编制总量扩增至900个（包括工勤及其他非卫生专业技术人员）。

第二篇：县级医院综合改革试点自查自评报告

县级医院综合改革试点自查自评报告

基本情况

一、资源配置机制

（一）现有医疗资源：

（二）县级公立医院床位规模及开设科室。

二、管理体制

（一）建立和完善法人治理结构。1.主要组织架构、职责及其运行情况：

2.政府办医主体和医院管理者的责权配置，改革后对双方责权的调整情况：改革后具有独立法人地位和经营管理自主权。

3.所有者和管理者的责权界定方面存在的问题：

县级政府均未建立合理的补偿机制，政策性亏损补贴未落实；对医疗机构基础建设、设施设备投入不足，医院为设施配备承担的债务负担重。

（二）院长聘用。

1.院长选聘、任命程序:通过公开竞聘、组织选拔。2.院长的责、权主要有哪些: 职责: 主持制定、健全医院的医疗业务管理制度;督促、检查各科室医疗制度、医疗常规和操作规程的执行情况;深入科室，了解和检查有关诊断、治疗、护理、院感等情况，定期分析医疗指标完成情况，纠正医疗护理工作中出现的偏差，不断提高医疗护

理质量;主持、指挥全院性的会诊、大型抢救、学术交流、新技术项目开展等医疗技术活动，并做出科学决策;负责组织实施临床科研、教学、员工医疗保健等工作;经常深入科室，了解病人的就诊情况，征求病人意见，督促医护人员不断改进服务工作;组织检查转诊、会诊、疫情报告、预防保健和卫生宣教工作;对医疗业务部门和临床医技科室的职业道德建设、医疗服务措施等进行例行检查，发现问题及时处理，保证医疗工作的正常有序开展;实施员工学习新技术、新业务，创造条件开展医疗技术新项目，不断提高医疗技术水平和服务质量;处理医院的医疗纠纷等突发事件。

权力：对医疗业务系统员工的管理权；对医疗业务科室主任、护士长任用权；对所各科室的监督、检查权 ；对所单位的考核权、奖励、处罚的建议权 ；对工作争议的调解与裁决权；对医疗用品采购的审批等权力。

3.院领导是否兼任卫生计生行政部门负责人:未兼任。

（三）落实县级公立医院独立法人地位

医院在用人、分配方面具备哪些自主权:可自行招聘医护卫生技术人员, 可自主聘任医院科室领导干部，对医护人员进行管理。

（四）县级公立医院绩效考核制度

1.考核主要内容和方式：考核内容为医疗质量考核、护理质量考核、院感管理考核、财务考核、辅助科室考核，分为29个考核单元。按照科室职责任务制定考核指标，通过科室、医院考核、患者评价等形式，运用考核结果。

2.考核结果应用：考核结果与被考核科室的绩效工资挂钩，依据“按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量取酬、按工作绩效取酬”的分配办法，下发至各科室。

3.考核存在问题及其原因：

绩效考核指标设置不够合理；考核结果确定及应用体系不完善。一是部分指标被过于强调，导致考核结果导向出现偏差。如医院重视经济效益，将科室收入作为重要的指标，并且赋予了较大的权重，这就容易导致医院由公共服务转变为追求经济效益。其次，部分指标被弱化或者虚化。如医患关系类别的指标，只要未遭到投诉则被置于无视的状态，再如临床一线科室工作量比医技科室的工作量大、工作压力大，但未在考核指标中未予全面量化反映。二是从考核结果计算来看，对于权重的确定存在较大的主观性，部分指标权重过大，如经济收入等，容易导致考核结果与激励的目标不一致。其次，从考核结果应用来看，医院一般采用绩点的方式确定各级别医护人员绩效工资，没有根据单个职员的工作业绩予以确定，表明考核结果未得到全面的应用。

三、补偿机制

（一）补偿机制建立情况。

2013年使用基本药物目录内药品，对基本药物实施取消药品加成，基本药物销售量随着业务开展不断逐年增加，2013年基本药物零差价293万，县级财政紧张，未对次部分进行补偿，上级补偿资金也未落实到，县综合收入相应降低，压力随之加大对。

（二）医疗服务价格调整情况。

1.价格调整权限未下放至县里，按照自治区物价规定执行价格政策。

（三）财政投入情况。

2013年县财政安排预算1228万元，实际支出1181万元，安排上级专项资金支出234万元，2014年县财政安排预算1178万元，截止到9月份实际支出1075万元，占当年预算的91%。安排上级专项支出48万元。

1、建设投入情况

2013年上级财政专项安排210万元用于 县急救中心建设。

2、离休人员费用投入情况

对公立医院符合规定的离退休人员费用，我县财政按100%核拨，2013年拨付离退休人员经费272.55万元，2014年截止到9月底拨付离退休人员经费 231.71 万元。

3、对承担公共卫生任务救助、支边、支农投入情况

拨付公立医院重大公共卫生服务专项资金72万元其中：2013年用于公立医院支援乡镇卫生院人员经费补助24万元，2014年拨付公立医院支援乡镇卫生院人员经费补助48万元。2014年县财政对突发交通事故投入4.2万元，县级财政对公立医院承担的公共任务按照实际支出给予拨付。（目前开展的项目有结核病、二级支医）

4、取消药品加成投入情况

我县公立医院对国家基本药物目录内药品取消药品加成，其他尚未取消药品加成。由于我县财政困难，对此项资金补贴财政还未投入。

5、基本支出落实情况

我县财政保障按照“财政保基本”的原则。确保公立医院人员经费发放，用于发放人员经费（包括公立医院职工的基本工资、阳

光津贴、社会保障缴费、住房公积金及离退休人员的工资、阳光津贴、遗属补助）。

6、政府卫生投入占经常性财政支出比重

2013年我县政府卫生投入

万元，我县经常性财政支出

万元，卫生投入占经常性财政支出的8%。2014年政府卫生投入

万元，我县经常性财政支出

万元，卫生投入占经常性财政支出的9.6%。

四、药品供应保障制度

（一）药品招标采购机制建立情况。

1.当前药品采购在自治区网上药品采购平台采购。患者反应部分药品价格比与市面销售价格高。

2.与药品销售企业的谈判议价情况：药品价格按照网上药品采购价格统一执行，未开展谈判议价。

（二）监管情况。

1.切断药品及耗材等生产流通领域与医院、医生之间利益链条的举措：一是对临床使用的抗生素等价格较贵的药品实行月销售金额排名，在药品的销售过程中，如果某种药品连续三个月销售金额或数量处于第一名者，则终止该品种销售三个月；严禁医药代表进入各临床科室进行与药品促销相关的活动，否则，一经查实，将清退其推介的品种；严禁医院任何工作人员担任医药代表；严禁医院任何工作人员为药品推销商提供药品销售明细；任何人不得收受、索要药品回扣；不得要求药品供应商为个人谋取私利，违者按相关政策严肃处理。

2.发现并治理药品及耗材方面商业贿赂的情况：2013年至2014年未发现查处药品及耗材方面商业贿赂案件。

五、医保支付方式改革

1.医保支付方式改革的做法：按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。按病种收费标准应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出，原则上不得另行收费。

2.按病种付费覆盖病种情况，覆盖住院患者数占住院患者总数的比重：目前开展按病种付费病种33种，覆盖住院患者数占住院患者总数的40％。

3.医院（医院代表）和医疗保险经办机构建立季度谈判机制，通报医保经费支出情况,通过一方面要提高医疗保险管理服务效率和水平,降低管理成本和优化运行体系,合理配置医疗服务资源;另一方面,发挥医疗保险对医疗服务和医疗费用的监管约束作用,提高医疗服务质量,降低医疗费用,缓解参保患者看病难看病贵问题。

4.医保控费后是否出现了推诿病人、服务质量下降等现象，如何予以监管：一是把医疗服务质量、患者评价列入绩效考核项目；二是畅通完善患者及群众投诉渠道。

5.医保支付方式改革面临的问题及建议

存在的问题：流动人口的医保结算困难、繁琐；疾病治愈转归与患者自身体质、年龄关系密切，不同体质患者在相同疾病诊疗产生费用差距较大。

建议：建立健全医疗保险服务监控标准体系，明确定点医疗机构执行相应的出入院标准，确定住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费项目费用比例以及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情况等方面的技术控制标准，并将此纳入协议，加强对医疗机构费用的控制和质量的监管，切实保障参保人权益，同时

与医保部门完善并加强沟通协调机制。

六、人事分配制度

（一）人事制度改革。

1.编制核定的标准、编制管理办法、存在问题及建议： 人员编制按照上级要求核定。人员编制少，远远不能满足日常工作需求，按照我县群众的医疗需求，建议增加人员编制，补充人员，进一步稳定医疗队伍，留住人才作用。

2.医院编内人员、聘用人员等不同类型人员所占比例，其在工资收入、职业发展、养老待遇等方面的差别：在职

人，聘用

人，聘用人员占

％，在职人员工资待遇比聘用人员多津贴一项

元、住房公积金补贴。绩效奖金、职业发展、养老等方面待遇与在职享受同等待遇，出个人承担部分外由医院缴纳。

3.建立聘用制度和岗位管理制度的主要做法及存在问题：

一是全面推行以科学设岗、竞聘上岗、以岗定薪、合同管理为主要内容的人员聘用制度和岗位管理制度，建立能上能下、能进能出的用人管理机制，保证医药护技岗位在岗位设置中占主体，医院的医药护技岗位不低于总岗位数的85%，管理岗位尽可能由专业技术人员兼职。二是制定相关岗位的任职条件及管理办法。严格按照岗位的职责任务和任职条件。三是通过开展岗位设置管理，调动了全院职工的积极性和创造性，提高了人员素质，优化了人员结构。三是实行公开聘用的原则，公开各级别岗位设置数量，公开各级别岗位聘用条件，公开聘用岗位标准，公开聘用工作程序，公示聘用人员信息，公示聘用结果。主要问题是专业人才留不住，在人才自由流动的环境下，流出的多，尤其是经培养的学科带头人、业务骨干人才流出多，流进的少。

（二）分配制度改革。

1.分配制度改革的做法及存在问题：

按照绩效考核结果分配。绩效考核指标、目标设置不够合理；考核结果确定及应用体系不完善导致薪酬分配不公平。

2.县级医院对医务人员绩效考核的内容、方法：

考核内容为医疗质量、护理质量、院感管理、财务、辅助科室考核，分为29个考核单元。按照科室职责任务制定考核指标，通过科室、医院考核、患者评价等形式，运用考核结果。

3.县级医院工资总额的确定方法，县级医院医务平均人员工资收入水平与当地事业单位平均工资收入水平的关系情况

按照在职人员编制财政负担

％，％由医院自己承担，工资收入水平与当地事业单位持平。

4.关于建立适应行业特点的薪酬制度的政策建议（薪酬水平、结构、考核方式等）

建议国家在卫生宏观层面出台一个指导意见，根据不同的特点制定细化的方案，在改革过程中不断完善方案，从而建立起真正激发社会活力和创造力、适应卫生行业特点的薪酬制度。

七、提升服务能力

（一）服务能力现状。

1.住院患者县外转出率为0.005％。2.外转率最高的病种为恶性肿瘤。

3.县级公立医院亟待加强骨科、泌尿外科、妇科、产科、眼科、儿科、新生儿科、急诊科、心脑血管病科、内分泌肾病科、呼吸消化科、中医科、感染科、放射科、功能科、检验科、手麻科、ICU等临床科室。

4.为了加强上述科室，需要引入22名学科带头人，每位学科带头人至少需要指导工作5年。

（二）人才队伍建设情况。

1.鼓励和吸引人才在县级医院工作的政策措施。

制定 县卫生人才培养奖励方案，对技术人才给予政策奖励，并解决住房、医保等问题。

2.希望国家层面出台哪些方面的优惠政策，鼓励和吸引人才在县级医院工作县医院：按照国家的医院人员配置标准和人力支源配置管理要求，重新核算人员编制；制定国家级偏远地区卫生技术人才从业奖励机制和优惠措施。

八、上下联动

（一）促进医疗资源纵向流动情况

主要做法：对县乡村进行信息化建设，建立区域卫生信息平台，实现患者诊疗信息共享。存在的问题：信息化建设资金短缺，经费无法落实。

（二）分级诊疗

1.采取了哪些主要政策措施，推进建立分级诊疗制度？ 一是建立基层首诊和双向转诊分级诊疗制度。基层首诊医疗机构包括：村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院（社区卫生服务中心）、二级甲等及以下公立医疗机构。因病情需要须转入上级定点医院住院治疗，应由下级定点医院出具转院证明,原则上转出县外的病人限于县级新农合定点医疗机构；病情缓解后，经上级定点医院出具转院证明，转入下级定点医院康复。

2.推进分级诊疗取得的成效和面临的问题。

按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,最终形成“小病在基层、大病到医院”的新格局；疑难病、复杂病通过县级公立医院与基层联动的预约挂号、预约床位及绿色转诊通道，可缩短在大医院住院候床时间，节约患者时间和费用。分级诊疗是缓解看病贵、看病难的一项主要举措。

面临的问题：因病情需要向上转诊，患者不能按照自己意愿转向指定的医院存在分歧； 在双向转诊中，由上向下转诊的病人部分不愿意转向基层医疗机构。

第三篇：医院自评报告

医院自评报告

卫生局医政科：

自收到市卫生局转发卫生部关于印发《人工髋关节置换技术管理规范（2012版）》的通知后，我院领导高度重视，责令骨科严格按照文件有关要求，认真开展自评工作，现将有关情况汇报如下：

一、基本情况：

1、骨科情况

我院骨科，成立10余年，现开放床位40余张，医生5名，护士10名，均经过外出进修培训，分别进修于河北医科大学第三医院、中国人民解放军三○四医院、中国人民解放军海军总医院、北京大学第三医院、天津骨科医院。几年来，我院独立开展了四肢复杂骨折、关节骨折、脊柱骨折、骨盆骨折的传统内固定、外固定架固定、特型钢板固定等手术治疗。脊柱外科，开展了颈椎前路间盘摘除减压植骨，后路单开门、双开门减压等手术；腰椎骨折椎弓根系统内固定，腰椎间盘突出症开窗减压，腰椎管狭窄症椎板全切减压，腰椎滑脱复位椎弓根系统内固定，腰椎骨折前路钉板系统内固定等手术治疗。手外科能开展血管、神经吻合修复、手功能重建、大面积复杂皮肤缺损等多项手术治疗。2005年即可独立完成人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术等手术，每年各类髋关节手术量达100余例以上。目前我院骨科拥有CPM机以利髋关节术后病人早期活动, 拥有四肢气压治疗机预防下肢静脉血栓形成，拥有多台进口心电监测仪、电除颤仪等观察、急救仪器，保障病人术后平稳及及时抢救。

2、手术室情况：

我院手术室使用面积300平方米，布局合理，配有符合放射防护条件的C臂X线机、多功能麻醉机、进口多功能呼吸机、监护仪、多功能手术床等设备。能够满足人工髋关节置换手术需要。

3、其他相关科室和设备：

（1）我院设有麻醉科、重症监护室、心血管内科、呼吸内科、内分泌科及康复科等专业科室和专业医师团队，具备全身合并症、并发症的综合处理和抢救能力。

（2）影像科具备CT、床边X线摄影机、骨密度扫描仪、CR、数字胃肠遥控、1

惠普1000型彩超；检验科具备日本产全自动生化分析仪、血细胞分析仪、血气分析仪、尿沉渣工作站、全自动四通道血凝分析仪、全自动微生物鉴定系统；康复科具备微波治疗仪、下肢多功能康复治疗仪等有利于术后功能康复设备。

二、人员基本要求

（一）开展人工髋关节置换技术的医师。

1.骨科医师均取得《医师执业证书》，执业范围为外科专业。

2.骨科主任、副主任均有14年骨科临床诊疗工作经验，具有副主任医师专业技术职务任职资格，人员梯队结构合理，具有良好的职业道德素质。

3.近3年作为术者的主任每年完成髋关节相关手术不少于30例。

4.骨科医师均经过卫生行政部门认定的人工髋关节置换技术培训基地系统培训并考核合格。

（二）其他相关专业技术人员经过相关专业系统培训并考核合格。

三、技术管理基本要求

1、为确保医疗质量和医疗安全，降低医疗风险，我院制定医疗技术临床应用管理办法、医疗技术准入制度、医疗技术损害处置预案、重大医疗技术准入管理制度等一系列制度，对我院首次实施的新技术、新项目，尤其是医疗风险大或对社会伦理道德产生重大影响的技术严格按规定审批，降低了医疗风险，确保了 医疗安全。

2、严格遵守骨科相关疾病的诊疗指南和技术操作规范，根据患者病情、选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握人工髋关节置换技术的适应证和禁忌证。

3、人工髋关节置换手术由2名以上具有人工髋关节置换技术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定,术者由具有人工髋关节置换技术临床应用能力的本院医师担任。制订合理的治疗方案和术前、术后管理方案。

4、我院在实施人工髋关节置换手术前，均能向患者、被授权人或法定监护人告知手术目的、手术风险、可替代治疗方案、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书，随病历入档。

5、我院要求骨科对每一位术后病人在出院一周内做好随访工作，尤其人工髋关节置换手术后的患者，并能够按规定做好跟踪随访记录。

6、建立人工髋关节器材登记制度，保证假体来源可追溯。在患者住院病

历的手术记录背面留存人工髋关节假体条形码。多年来没有违规重复使用一次性人工髋关节植入材料现象。

7、髋关节置换技术手术质量相关指标符合卫生部医疗质量管理与控制有关要求，近3年内未发生与开展人工髋关节手术直接相关的医疗事故。

四、下一步计划

目前医院正在改扩建，计划在短期内增加骨科床位、改善就医环境，继续选派骨科优秀的医护人员到省级以上三级甲等专科医院进修培训，使骨科技术力量保持稳步提升。

综上所述，我院无论从科室、人员、设备、设施还是技术管理等条件均符合《人工髋关节置换技术管理规范（2012版）》的要求，可以开展此项技术。

二〇一二年八月一日

第四篇：医院爱婴医院自评报告

医院爱婴医院自评报告

×××：

根据省市卫生行政部门要求，我院领导积极部署爱婴医院自评工作，召开“爱婴医院自评工作动员会”提高认识，统一思想，针对评估标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的管理工作上了一个新的台阶，达到国家卫计委爱婴医院自评估标准要求，下面就我院开展的各项工作情况报告如下。

一、贯彻执行本院促进母乳喂养的规定和 “国际双十条。为了保证促进母乳喂养政策的实施，制定了以院长为组长的领导小组，制定了书面母乳喂养政策，并传达到所有的卫生保健人员，保证母乳喂养政策的实施。并将母乳喂养的三个十条规定张贴在母婴所到之处，医院内不准张贴母乳代用品销售广告，禁止销售母乳代用品。禁止公司向母亲、卫生保健人员赠送母乳代用品和样品。对新上岗的人员，医务科将母乳喂养知识的培训纳入岗前培训的内容，经过考核合格后方能上岗。利用继续教育的时间对产、儿科医务人员进行母乳喂养知识的复训，并把母乳喂养纳入查房的内容。2012年至2014年参与母乳喂养培训的妇产科、儿科临床工作人员数156人次，参与母乳喂养培训的儿科医务人员数120人次，新员工岗前母乳喂养培训人员数30 人次，通过培训使

医务人员对母乳喂养知识及其技能掌握达到90%以上。

二、把有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕妇，并提供 后续服务。通过孕妇学校、宣传栏、宣传单等多种形式向孕妇传播母乳喂养的知识和技巧。孕妇学校老师由具有孕妇学校师资培训合格证书的医护人员担任。定期安排授课，授课内容包括母乳喂养知识，孕产期保健，地贫防治知识、艾滋病、乙肝、梅毒防治知识，优生优育知识、出生医学证明办理与发放，降消项目内容、计划免疫的重要性等，并张贴宣传板报及标语，发放母乳喂养知识宣传单，使前来接受产前检查的孕妇均能接受母乳喂养知识的培训，2012年至今我院接受母乳喂养培训的孕妇数600余人次，通过不断培训、宣教，让孕产妇及家属掌握母乳喂养知识并实施。开设母乳喂养咨询电话2159331, 2159813,让出院的产妇在母乳喂养遇到困难时寻求帮助。出院时做好母乳喂养宣教。2012年至今在我院接受母乳喂养的所有产妇，通过宣教、指导，使广大母亲都能正确进行纯母乳喂养，能坚持纯母乳喂养6个月，纯母乳喂养率达到100%。同时对有医学指征进行人工喂养的母亲提供指导和帮助，使他们正确掌握人工喂养。

三、实行24小时母婴同室，指导母亲喂奶。对入院待产的孕妇和6个月以内婴儿，由责任护士进行母乳喂养知识的入院宣教，住院产妇均由主管医生、责任护士继续母乳喂

养知识的的宣教，对于有母乳喂养指征的新生儿均按照要求进行早接触、早吸吮、早开奶，实行24小时母婴同室，实行产后6个月纯母乳喂养，指导产妇正确的喂奶体位、挤奶手法和乳房护理方法，鼓励按需哺乳，不给新生儿吃母乳以外的食物或饮料，不使用奶瓶、奶嘴，同时指导产妇在母婴分离时如何保持泌乳。

四、改善产科基础设施，完善服务功能。产房流程符合规范化要求，配备有红外线辐射婴儿抢救台，婴儿吸痰器、新生儿复苏囊，新生儿喉镜、新生儿蓝光箱、胎儿监护仪，多参数监护仪、新生儿泳池，新生儿淋浴设备、冷暖空调机等，使产科设备达到标准要求，完善了产科服务功能。同时为产妇提供人性化服务，对住院分娩的产妇，由助产士进行全程陪伴助产，开展腰硬联合麻醉分娩镇痛，减轻产妇分娩疼痛。

五、注重医疗质量，确保母婴安全。严格执行资格技术准入制度，依法规范执业。目前我们产科医务人员34人，持有助产技术资格证书20人。凡未取得相应执业资格证书的医务人员，一律在上级医务人员的指导下跟班学习，不予单独上岗，尽量避免安全隐患。多渠道多途径强化医务人员专业知识的培训，通过派送医护人员到上级医院进修妇产科医疗护理，医护人员积极参加降消项目业务学习活动，科室每月进行业务学习一次，提高妇产科诊疗技术水平，提升整

个科室的应急能力，为提高产科质量，确保母婴安全打下了坚实的基础。认真抓好孕期保健工作，按要求使用孕产妇保健手册和儿童保健手册，严格执行产科诊疗技术规范，确保医疗安全和母婴安全。对住院分娩的产妇，由助产士进行全程陪伴助产。按规范要求进行产程监护，正确绘制产程图，产程处理恰当，无滞产发生。正确掌握剖宫产及会阴侧切指征，积极防治产科并发征，无子宫破裂及会阴三度裂伤发生。实行双病历、双查房制度，儿科医生对病情较重新生儿随时会诊，及时积极处理或转院。2012年至今我院的分娩人数为2739人，剖宫产人数1374人，阴道助产人数1363人，剖宫产率为50.2%，产后出血率1人，产褥感染1人，均在控制指标范围内。无安全事故发生。

六、存在问题及努力方向。我院在巩固爱婴医院工作中，取得了很好效果，除有医学指征外纯母乳喂养率达100%。由于推行了母乳喂养，婴儿的健康状况比以往明显好转，生理体重下降后一周内回升较快，肺炎、腹泻等病发生率明显下降，显示出母乳喂养的优越性。存在不足的方面：目前新生儿泳池不能使用、在有医学指征进行人工喂养方面仍存在指导不到位的地方。今后我们继续加强爱婴医院管理，进一步完善产儿科工作，全面、科学、持久地开展促进、保护和支持母乳喂养的爱婴行动，保障母婴安全，提高母婴健康水平。

二0一四年七月三十日

第五篇：医院爱婴医院自评报告

爱婴医院汇报材料

南安市**医院（2016.6.20）

根据《泉州市卫生计生委员关于踊跃组织参评爱婴医院的通知》精神，我院领导积极部署评估迎检工作，进一步提高认识，统一思想，针对评估标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的管理工作上了一个新的台阶。现汇报如下：

一、基本情况

水头镇面积127平方公里。全镇划为3个社区居委会和28个行政村，城镇区面积８平方公里，户籍人口11.8万人。自我院被授予爱婴医院以来，全院不断加强爱婴医院管理，尤其是妇产科、儿科两个科室。

妇产科现有人员26人，其中主任医师1人，副主任医师1人，主治医师5人，副主任护师1人，主管助产士2人。开设产科病床35张，2015年病床使用率为 54.35 %。平均住院日5.01天；病床周转次数39.6次/年。出院病人1385人次，其中住院分娩产妇共 1199人次，妇科门诊48752人次，产科门诊7261人次。

儿科现有人员26人，其中主治医师3人，副主任护师 1 人，主管护师1人。开设病房50张，2015年病床使用率为80.71%。平均住院日3.89天；病床周转次数76.34次/年。出院病人3808人次，门诊24175人次。

二、爱婴医院工作开展情况

（一）制定母乳喂养规定，并传达到全院职工。

1、我院重新调整了“爱婴医院领导小组”、爱婴医院技术领导小组”，由书记为组长，业务院长为副组长，医务科、护理部、产科、儿科、公共卫生科等科室主任及护士长等组成。制定了分工明确的工作职责，印发给各科室，并组织学习。

2、在产科病区、儿科病区、产科门诊、儿科门诊、产房、病房张贴《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《新生儿管理制度》，相关医务人员均能熟悉掌握。

3、有爱婴医院工作总结，制定了详细的母乳喂养工作计划，并不定期的进行检查，有记录、有改进措施。

4、各科室没有发现张贴母乳代用品销售广告、资料，及代销母乳代用品行为。无母乳代用品的生产者、销售者提供的健康教育及宣传材料、资料。

（二）对全体卫生人员进行必要的技术培训，把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。

1、设置宣教室，配备电视等宣教设备，每年对全体医护人员开展不同形式的母乳喂养政策和知识培训，尤其对产科、儿科人员进行复训，对新入岗人员进行母乳喂养知识的岗前培训，并进行考核，合格后方可上岗。

2、产科门诊、病房通过发放宣传资料、定期利用工休座谈会、“母乳喂养宣传”专题会、护士指导、视频电视等对产妇及其家属进行母乳喂养知识宣教。

3、所有产妇均由病房责任护士进行母乳喂养宣教。

（三）帮助母亲在产后1小时内开始母乳喂养、指导母亲如何喂奶，以及在需与其新生儿分开的情况下如何保持泌乳。

1、实行责任责任到人，顺产后1小时内、剖宫产母亲应答后由助产士进行指导母子皮肤接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧，直至产妇全面掌握母乳喂养知识、哺乳技能。

2、除有医学指征的新生儿外，100%的新生儿生后未吃过任何母乳以外的食品及饮料，做到了纯母乳喂养。通过母乳喂养宣教和医务人员指导让母亲掌握了正确的抱奶体位及新生儿的含接姿势和正确的挤奶手法，在生后1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。时间不少于30分钟。

3、保护、促进、支持自然分娩，严格控制剖宫产率。2015年剖宫产率24.34%；2014年剖宫产率24.54%；2013年剖宫产率26.07%。严格控制非医学需要剖宫产，近三年来剖宫产率有逐年下降的趋势。

（四）实行24小时母婴同室；鼓励按需哺乳；不给母乳喂养的新生儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物；除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。

1、母亲产房观察期间，婴儿和母亲在一起。

2、母婴同室，无婴儿室，除打预防针、洗澡之外，母亲和婴儿都在一起。

（五）开展预防艾滋病母婴传播工作。

所有的孕妇在分娩前均接受HIV抗体检测和RPR检测。2015年未发现HIV抗体阳性孕妇，发现RPR阳性3例，均及时上报市疾控中心和南安妇幼保健院。

（六）促进母乳喂养组织的建立，给产妇提供后续服务。开展爱婴医院咨询门诊，安排专业人员接诊，公开母乳喂养咨询电话。妇幼人员随同公共卫生科下乡建档，并提供母乳喂养帮助。

（七）提高产时保健质量，预防控制产科并发症，建立孕产妇死亡及产科疑难病历讨论制度。

1、定期开展母乳喂养周活动，发放宣传资料，鼓励孕妇自然分娩；并通过医院网站等媒体宣传母乳喂养知识。

2、开展了孕产妇高危筛查，按照规定转诊。

3、医务人员掌握了剖宫产对产妇及新生儿的不利影响，严格遵循掌握剖宫产指征。

4、有孕产妇死亡病历及产科疑难病例讨论制度，并组织实施。

（八）严格执行《出生医学证明管理办法》，开展《出生医学证明》签发工作，没有私自收费和变相收费现象。