医院落实公立医院自评报告

第一篇：医院落实公立医院自评报告

医院落实公立医院

改革重点任务工作情况自评报告

一、医院基本情况

医院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健于一体的某省属综合性三级甲等医院，担负着浙南闽东地区两千多万人口的医疗保健及危重疑难病症救治任务。医院核定床位1600张，在岗职工3556人，其中高级职称428人。设6个临床医疗中心，42个病区，47个临床科室，8个医技科室，1个外科实验中心和1个内科实验中心；2009年门急诊204.9万人次，最高日门诊量达1万多人次，出院病人4.96万人次，住院手术2.6万例次。

二、落实公立医院改革重点任务工作情况

（一）医院落实开展对口支援基层医疗机构、优质护理服务示范工程工作、门诊预约诊疗服务、临床路径管理等工作情况。

1、对口支援工作情况

医院积极响应“万名医师支援农村卫生工程”和卫生服务“三下乡”活动的号召，充分发挥自身优势，积极组建医疗队，通过专家坐诊、义诊、会诊、健康咨询等形式，积极帮助基层卫生提高医疗技术水平,为群众诊病治病，健康体检，宣传和普及科学防病知识。两年来，共有30余支医疗队、专家骨干近300人次陆续前往七家结对卫生院开展帮扶工作，开展健康和学术讲座20余次，听课人数千余人，协助开展各类门诊小手术13次，赠送分发健康宣传资料3000余份，赠送药品5万余元，共有5000余名基层百姓从中受益。进一步提升了基层卫生院医疗水平，大大方便了老百姓就诊，引起温州市各大媒体的密切关注，温州电视台、温州日报、温州都市报、温州晚报、温州商报等媒体竞相报道我院卫生支农工作达30多次。

2、优质护理服务示范工程工作

加强护理管理工作，提高护理服务质量。贯彻落实今年全国卫生工作会议精神及深化医药卫生体制改革意见，积极开展“优质护理服务示范工程”活动。心脏病区作为试点科室之一，在“示范工程”活动中，紧扣活动主题，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理，发挥积极的作用。胃肠外科制定创优活动实施方案，通过建立责任组长负责制的护理查房，完善护理质控模式。设立基础护理工作量统计表与基础护理执行单，让护士更加科学地执行基础护理工作。在病房走廊上共识护理服务项目表，接受患者，社会监督。为患者进行床上洗头、擦浴、足部清洁等基础护理工作，满足了患者护理需求，使家属放心回到工作岗位。开展多形式优质服务特色，提供人性化服务，每张病床的床头上方墙壁上都贴有一张“咨询请找”，床头柜上放臵温馨提示牌。不断加强临床基础护理，为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。

3、门诊预约诊疗服务

优化门诊服务流程，方便病人就诊。2006年开始我院开始提供门诊预约服务，历经4年的持续改进，我院预约工作已经日趋成熟。预约范围已经从初期的专家预约扩展到普通门诊；预约方式从现场预约拓展为电话预约、现场预约、网络预约、医师站预约等多种预约方式并举；预约人群从只对复诊病人预约扩展到对初诊、复诊病人均可提供预约；预约人次更是从初期的寥寥无几到现在的平均每月预约人次2-3万，平均预约率在20%左右，其中专家预约率在50%以上。越来越多的患者成为预约就诊的受益者。

4、临床路径管理

我院是卫生部确定为全国73家临床路径管理试点医院之一。我院立足本院实际情况，高起点、高定位、高标准，积极推进此项工作。我院2009年11月开展初期就下发相关文件，成立各类组织，并派人至台州医院考查，同时加强针对相关病种对相关科室人员进行培训，稳步推进信息化管理。目前已建立相对完善的信息化管理系统，病例逐步进入信息化临床路径管理系统。我院总计入路径95例。

（二）推荐申报国家临床重点学科开展以上工作的有关情况。

我院已于今年4月底和11月底分两批次向浙江省卫生厅推荐产科、妇科、消化内科、骨科、检验科、麻醉科和血液内科等七个专科申报国家临床重点专科。

我院目前推荐申报的七个专科中除麻醉科尚未开展对口支援，检验科以每年2-3次短期卫生下乡的方式进行对口支援，其他专科都有参与对口支援医院的门诊和住院病人的诊治、开展手术、进行学术讲座、参与疑难死亡病例讨论、开展教学查房、义诊等工作。目前主要以派驻文成县人民医院为主，其中妇科、产科和骨科从今年年初开始还要定期派驻到贵州省毕节市人民医院进行对口支援。

参照卫生部的标准，我院临床路径管理工作已经全面实现信息化。在推荐申报的七个专科中，妇科、产科和骨科已经开展了临床路径管理，病种分别为子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和股骨干骨折。就目前的实施情况来看，相关病种的平均住院日和住院费用均有所降低，患者的满意度有所提高。今后，我院还要根据卫生部的规定，结合消化内科和血液内科的具体情况，制定切实可行的相关临床路径，并进一步完善信息化管理工作。

（三）公立医院改革中其他工作落实情况。

三、取得的成效，以及患者和社会的反映情况

1、对口支援

经过几年来的努力，对口支援工作取得了良好的社会效益。我们充分利用医院的科研教学优势，以“选派专家下去带教”和“接受人员来院进修”两种途径帮助基层卫生院培训业务骨干。使受援单位的业务技术和管理水平进一步提高，服务进一步规范，真正做到“输血”与“造血”并举。通过结对帮扶，我院的医疗服务领域进一步拓展，城市优质卫生资源辐射全市各乡村，使农村一些常见病、多发病就近得到了诊治，使大部分急、难、危、重症患者及时得到抢救，切实方便了群众就诊，节省了医疗费用。农民群众的健康和防病意识增强，通过开展常见疾病预防、食品卫生、地方病防治等知识的普及宣传，使当地群众的健康意识有了较大程度的提高，进一步提高了公共卫生管理水平。

2、优质护理

通过开展优质护理工程，进一步改变观念，让护士回归本职工作。全面优化护理模式，落实护理责任包干；优化患者服务流程，创建温馨病房；改变护理工作模式，全方位解决病人的护理问题；落实基础护理职责，公开护理服务内涵和项目；通过人性化服务温暖患者及其家属的心，真情付出主动服务，提高患者满意度，同时也使得病房秩序进一步好转。

3、门诊预约

我院推出的电话号码、身份证实名制预约、挂号，为医院临床医疗、病人信息管理、科研等带来了极大便利。通过网络预约挂号，一方面可以吸收温州市优质客户，另外可以通过乡村互联网，让疑难重病人直接转送到我院就诊。通过网络预约，截止09年底，我院和10多个基层卫生机构建立了双向转诊机制，开通短短几个月，就实现双向转诊10余例，网络预约500余例。

自我院推出看病预约服务以来，温州多家、多种媒体进行了广泛报道，受到了病人和社会的一致好评，看病难问题得到了一定程度的缓解。医院自身也更好的优化了流程，原来门诊面临的每天忙闲不均、周一病人拥堵现象得到明显改善，有效的保证了医疗安全，提高了运营效率。

4、临床路径

推行临床路径前期遇到不少困难，包括部分临床科室不理解等，但我院逐步克服，先后成立组织机构，进行全院培训和有关试点工作。实施诊疗过程的全程信息化控制和干预，达到减少质量波动，减少临床工作的随意性和人为性。目前，我院临床路径管理工作已经全面实现信息化。强制执行项目必须执行才允许进入下一步诊疗活动。实施临床路径管理工作以来，大部分病种的平均住院日和住院费用有所降低，患者满意度有所提高，相关工作逐步完善中。

四、存在问题及下一步工作计划

（一）存在问题

1、对口支援

在结对帮扶工作取得一些成效的同时也发现一些问题。如个别卫生院对帮扶工作重视程度有待加强；较多乡镇卫生院在建立农村健康档案过程中因为资金匮乏的原因，使这一项较极其重要的工作臵于“搁浅”状态；由于基层卫生院专业局限，经过几次轮转以后，下乡的任务往往会在几个主要科室重复，这给卫生支农人员的选派造成一定困难。

2、优质护理工程

在实施护理示范工程过程中，基础护理工作包括日常的生活护理在重症监护室由护士与护工完成是完全可以做到的。但普通病房日常生活护理都由护士及护工做是存在较大难度的，病人的洗澡难度最大，护士的主动服务意识不够强，大部分的病人及其家属对日常的护理由护士、护工担任不愿意接受，人力资源的配臵及观念的接受影响下一步工作的进一步开展。

3、门诊预约

因我院空间有限，电话预约中心空间受到限制，设备、人员很难再增加配臵，电话预约服务处于供不应求状态，而且目前我院预约信息系统尚未和公众网实现数据直接对接，目前需要靠人工操作，每天将网上预约病人信息输入到院内预约信息系统，所以外网预约功能受到极大限制。

4、临床路径

部分病种标准设立不符合我院专科情况，如肿瘤外科乳腺癌的治疗，我院往往在手术后继续住院化疗，影响住院日期，急性阑尾炎一开始难以确定是单纯性还是化脓性，而化脓性是要加强抗生素运用，单纯性预防为主。部分软件设计需改进。管理信息仍需完善，如增加相关数据分析功能等。

（二）下一步计划

1、对口支援

（1）巩固成果，不断创新。继续以进一步提高基层卫生的服务能力为目标，在帮助管理、提升技术上下功夫。

（2）加强培训。切实从实际情况出发，按卫生院病人需求选派医生下乡开展义诊、坐诊和专题讲座。今年重点培养基层医务人员应急救治水平，以党支部为单位落实工作任务，对七家卫生院的医务人员实行基本急救知识培训。继续做好基层卫生院医务人员和管理人员来院培训工作。

（3）实行导师制。将卫生院医务人员与我院专家骨干建立一对一导师制度，实行全程指导帮扶，切实提高医务人员专业技术水平。

（4）探索做好双向转诊与预约工作。

（5）定期到结对卫生院开展义诊活动，送医送药方便当地百姓。

2、门诊预约

（1）为进一步优化流程，我院拟推出“一卡通”预存款功能，病人看减少病人就诊流程，环节看病难。在一卡通预存款功能的基础上，将推出短信挂号（目前已推出）、短信预约门诊医生、检查、化验等功能。

（2）鉴于医院自身能力的限制和人民群众对预约服务的需求，医院准备与社会机构合作开诊预约服务，提高预约服务的可及性。目前已经与移动、电信开展合作细节的商定。

第二篇：公立医院改革自评报告

新疆职业病医院

落实公立医院改革重点任务工作情况自评报告

一、新疆职业病医院基本情况（略）

二、落实公立医院改革任务工作情况

（一）落实开展对口支援基层医疗机构情况

我院按照自治区卫生要求，自1991年至2005年一直向基层医疗卫生机构开展对口支援，先后派出19批共计64人对口支援博湖县人民医院、和田县人民医院、于田县人民医院、青河县人民医院、轮台县人民医院、和田地区医院、乌鲁木齐县达坂城乡医院。

（二）优质护理服务示范工程的开展情况

1、医院护理基本情况：医院开放床位××张，全院护理人员××人，占卫技人员的××%；临床护理人员××人，比例××%；床护比为××。

2、准备阶段：明确一个主题----全面落实护士职责与义务、夯实基础护理、把时间还给护士、把护士还给病人。

3、启动阶段（4月份）：在制定方案过程中，考虑到我们的病人多是来自社区与矿区，收入多为中低阶层，无论他们住哪一个病区，所享受到到服务应该是一样的、平等的，不应让病人感到厚此薄彼，而我们的护士不论到哪个科室工作均应该提供优质护理服务，因此在活动方案中，确定为在全院所有临床科室同时开展。

4、动员阶段（5月份）：为确保这项工作的有效落实，成立了由院长担任的领导小组，召开了全院优质护理服务示范工程动员大会，要求大家提高服务意识，以基础护理为立足点，让病人满意，社会满意，政府满意。

5、实施阶段（6月份）：护理部相继组织全院护士学习卫生部新的分级护理标准，邀请三甲医院护理专家来院进行专题讲座。并对各项工作制度、岗位职责、护理常规进行了梳理修订，根据卫生部护理技术操作规范，结合医院实际制定出27项护理技术操作规范并下发到各科。为确保年轻护士在为病人基础护理过程中保障病人安全，护理部强化基础理论与技能培训，每月2-3项，科室根据护理部培训项目进行再培训。为了保证中午、夜间病人安全，各科在这两个阶段安排双人值班，责任制护理，部分科室开展分层管理，而医院为保证优质护理示范工程活动的顺利进行，已招聘近50名新护士。

6、效果：通过一系列的宣传教育，护士的观念上发生了很大的改变，主动想办法为病人提供服务，有的科室制作出温馨提示语张贴于病室或做成小卡片置于病人床头柜，有的科室在夏季备好菊花茶为病人降暑，利用晨晚间交接班向病人问好，购买报架向病人提供报纸、健康宣传册，为生活不能自理的病人剪指（趾）甲，洗脸、洗脚、擦浴、洗头、梳头、口腔、会阴护理、翻身扣背等，这几乎成了护士每天的常规工作。过去，只有投诉的病人才到护理部，而现在往往是到护理部表扬护士，这是我们感受较深的。

7、存在问题：

（1）责任制整体护理还不到位

（2）责任护士专科理论欠缺，不能做到更深的沟通交流3.护理人员床护比按实际开放数不达标

（三）门诊预约挂号服务情况

（四）临床路径管理工作情况

开展临床路径是2010年公立医院改革的核心内容之一，为了规范临床行为，提高医疗质量，保障医疗安全，我院自去年第四季度起将患者安全目标引入临床路径管理。

1、临床路径管理工作情况

（1）领导重视，组织有力保证，临床路径工作顺利启动

医院成立了以院长为组长的临床路径管理领导小组，下发了《临床路径管理工作方案》，明确了各小组职能，制定了临床路径工作流程，确定了首批××个科室××种疾病的临床路径。在病种选择上遵循以下原则：专科多发病、常见病，收治数量较多的病种；诊断、治疗方案相对明确；手术或处置方式相对技术成熟且差异较小;治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定。

（2）学习考察，强化培训，确保临床路径顺畅实施

以卫生部临床路径为依据，对现有病例的研究分析和既往病例的回顾调查；以《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》、《抗菌药物临床应用指导原则》等为蓝本，召集医疗、护理、管理、药学、医技等多专业人员座谈，提出设计意见；多次召开临床路径试点工作专题会议，临床路径指导评价小组反复修改、完善。

（3）临床路径动态管理工作

临床路径的持续改进：医务部深入科室督导检查医疗质量，发现问题及时召集多专业人员商讨解决，定期对实施过程中的变异汇总分析、查因修正。临床路径实施的评估：已将临床路径管理工作纳入“临床科室综合质量考核体系”，已初步建立了涵盖医疗质量、医疗安全、患者满意度评价的综合管理质量考核标准。

2、临床路径管理取得的成效

（1）规范了诊疗行为

实施临床路径吻合医改大方向，它作为一个标准的作业流程有效地规范了诊疗行为，避免了医生诊疗过程的随意性和盲目性，避免发生不合理的费用。

（2）提高了医疗质量

通过临床路径规范了诊疗流程，同时涵盖医疗核心制度，是促进医疗质量提高的有效手段之一，我们发现抓临床路径，实际在落实设计好的最佳的医疗和护理方案，规范代替了随意，降低了住院天数，预防了错误的发生，避免了不恰当的处理，从而使医疗质量得到了持续改进。

（3）保障了医疗安全

通过临床路径的实施，使医患沟通更加顺畅，减少了因医患沟通不好而引发的医疗纠纷和投诉。加强服务流程管理，实施临床路径后，我院今年的医疗投诉及纠纷例数同比下降了××%。

（4）提高了患者满意度

经过测评，今年患者在院期间满意度及出院调查满意度分别上升了××%及××%。

通过临床路径管理，医疗质量持续改进，患者满意度持续上升，社会信誉度明显提高。

3、今后的工作方向（略）

第三篇：公立医院综合改革自评报告

******综合改革自评报告

按照省、市有关县级公立医院改革的总体部署和要求，我院高度重视，精心组织，强化落实，扎实推进医院综合改革，取得了阶段性成效。现根据国医改办函„2016‟55号《关于印发2015公立医院综合改革效果评价考核工作方案的通知》文件要求，将医院综合改革效果总结如下：

一、推进公立医院改革的举措及执行过程中存在的问题

******是一所二级甲等综合医院，开设病床850张。2012年-2014年，我院未被列入公立医院改革试点医院，但我院一直在进行公立医院改革探索。2015年湖北省全面启动了所有县级公立医院改革工作，我院紧紧抓住破除“以药养医”这个关键环节，从理顺医疗服务价格、完善药品保障机制、强化医保支付管理、深化人事薪酬制度改革、加强上下联动等方面入手，全力推动医改，取得一定成效。

(一）实行药品“零差率”销售

我院于2015年10月30日零时起正式实行药品零加价销售，共调整药品960个品规，其中包括中成药360多种、西药600多种，不包括中药饮片。2015年11-12月，零加成销售药品1014万余元。全面实行零差率销售，真正还利于百姓。

（二）合理调整医疗服务价格

我们参照******物价局《关于公布执行******县级公立医院综合改革调整医疗服务价格的通知》（襄价费字【2015】132号）文件的标准，合理调整医疗、护理和手术等部分医疗服务项目收费价格。其中大型设备CT、磁共振检查下调20%，检验类项目下调15%。按照填平补齐的原则，适当提高了体现医务人员医疗技术和医疗服务价值的服务性价格，包括诊查费、护理费、31类诊疗费等。在本轮医疗服务价格调整中，我院调整医疗服务项目共计678项，调增451项，调减227项。

（三）加强医保管理

县医保部门推行总额控制、总额预付等复合型付费支付方式改革，我院在医疗服务中通过加强临床路径管理、出台《控制医疗费不合理增长的管理规定》等措施，使医药费用得到有效控制。2015年11—12月医院出院病人例均费用为4665元，其中医保患者例均费用5155元，新农合患者例均费用4454元。两项医保例均费用与2014年同期增幅下降2%。

（四）加强上下联动

分别加入2家三级医院（******中心医院、******第一人民医院）医疗联合体，在医院管理、人才培养、技术协助、双向转诊诸方面展开战略合作。在县域内，我们与13家基层医院组建了医疗联合体，采用分区包片办法每季度开展一次巡诊、教学查房、慢性病讲座活动。医院成立了分级诊疗办，设专人负责转诊。医联体内部实行预约转诊一站式

服务，只要与转诊办联系，上转患者可凭转诊单直接到达相关科室；对需后续治疗、康复的患者我们“点对点”下转到基层医院，并提供随访服务。2015年11-12月，从我院转往市级医院病人523人，外转率7.06；从基层医院转诊我院病人为614人，从我院下转基层医院病人为10人。

（五）执行改革政策过程中存在的问题

此次医改主要以价格调整为主导，2015年11至12月份因取消药品零差价，导致我院药品收入减少152.14万元，服务性价格调增收入201.97万元，降低大型医疗检查价格调减收入173.68 万元。增减合计实际亏损123.85万元，未能实现填平补齐的目标。原因分析如下：

1、普通诊疗项目未纳入本次******调价范围。省市物价部门确定的物价调整范围包含了其他综合医疗服务项目（床位费、空调费、抢救费、吸氧费、注射费、换药费等），在我市并没有纳入调价范围。因此在测算时我院调价净增额比实际执行要多。如：空调费收费标准与成本差额过大，冬夏两季运行成本高，床位费仅能维持空调成本费；床位费、氧气吸入、换药、注射费等费用未调整。建议进行调整。

2、在实行药品零加成之前，我院一直将药占比控制在较低水平。实行药品零加成后，我院药品所占基数低，纳入补偿80%的基数小，按填平补齐原则，在有关部门测算时导致手术费用调整率与本市兄弟医院低近十个百分点。

3、实行国家基本药物目录采购价统一实行招标价后，药品采购成本却呈上升趋势，患者费用负担增加。

4、部分检验项目，检验试剂成本较高，如果“一刀切”的调价，有些项目的人力及设备折旧都无法保障。例如：做一个血培养原价68元，下调15%后仅57.8元，而买一个培养瓶55元，加上设备折旧和人工费至少20元，成本费为75元，实际上是亏本在做。建议下次分项目调整。

二、财政补偿机制落实情况及医院管理机制的变化

（一）县级财政投入情况

1、县财政对县医院基本预算部分：2012年为269万，2013年为242万，2014年为245万，2015年为285万。均由县财政拨付到位。

2、取消药品零差价后县财政补助情况：从2015年10月30日起县医院执行药品零差价后，县财政对医院亏损部分按20%比例补助，按月拨付到位。2015年11月为63万，12月为59万。

（二）医改给医院带来的变化

1、构建了公益导向的补偿机制。从理顺医药服务价格体系、加大财政投入、节约运行成本入手，建立了补偿保障机制，基本实现了“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”的改革目标。

2、优化了医院的医药费用结构。按照总量控制、结构调整的原则，降低了大型医用设备检查价格，合理提高了诊

疗费、护理费、手术费等医疗服务项目价格，医院的收入结构得到了进一步优化，医务人员的职业价值和职业尊严得到了充分体现。医院药占比从过去的32%左右下降至28%左右，而医疗服务收入由原来的68%上升至71%左右。

3、提升了县域医疗服务能力。2015年医院共接诊门急诊病人近30万人次，较去年增长4.2%；抢救急危重症病人7千余人次，较去年增长1.8 %；收治住院病人3.5万余人次，较去年增长1.4%；完成手术近9千台次，较去年增长9.2%。实现业务收入2.12亿元。新增市级重点专科5个，省级重点专科2个，得到了社会各界的高度赞誉。县域内就诊率与改革前同比提高了10个百分点，基本实现了“大病不出县”的目标。

4、规范了医务人员执业行为。医改中一个重要内容是加强医德医风和思想政治工作，重视医务人员人文素质修养和职业素质教育。我院将医德医风考评作为综合目标一个“独立单元”对全院所有科室和个人进行考核，考核结果直接与科室绩效挂钩，“一荣俱荣，一损俱损”，任何人违反医德医风规定，将导致科室整体利益受损。此举使医院形象大幅提升，医生开大处方、乱检查情况基本消除，患者对医院的综合满意度达到95%。

（三）规范药品采购供应管理。

药品采购全部在《湖北省基本药物中标目录》和《湖北省二级以上医疗机构中标药品目录》中选择，通过“湖北省

医疗机构网上药品集中采购平台”进行网上集中采购，确定了7家商业公司实行了药品集中配送。2015年11-12月份药品采购金额976.81万元，其中网上采购金额830.29万元，集中配送率99%。二是落实优先配备基本药物政策，并按比例配备基本药物。医院常用药品品种有960种，基本药物品种达544种。2015年11-12月份基本药物销售金额523.99万元，占药品总销售额比例53.64%。

三、关于法人治理结构及医院经营自主权

目前我县有关部门正在制定相关具体措施，待政策出台后稳妥推进。

四、建立积极激励与约束机制，调动医务人员积极性

1、建立和完善以聘用制度和岗位管理制度为重点的人事管理制度，制定了《******中层干部聘用实施方案》、《南漳县医院人员招聘护士管理办法》，中层干部实行竞聘上岗，每年进行一次述职测评，每两年进行一次考核续聘，考核不称职者一律不予聘用。护理岗位全部从社会公开招聘，在工作岗位上实行分层次管理考核。逐步建立起科学分类管理、人才结构合理、人员能进能出、职务能上能下、充满生机与活力的用人机制。

2、在坚持社会效益为第一原则基础上，建立“以预算为导向”的分配体系和以“运行效率、内部流程、质量安全管理、社会满意度”四个考核维度的综合目标考核体系，不

将创收与科室绩效挂钩，职工按岗取酬，优绩优酬，按服务满意度取酬。主要激励约束指标有：①医药比考核。药品实行零差价销售后，为每个病区设定了医药比基数，每上升1%扣绩效1000元。②基药比考核。强化基药使用管理，基药使用比例占科室药品比达50%以上，每下降1%扣1000元。③中医药（中药饮片、中成药）使用比例考核：落实《全国综合医院中医药工作示范单位创建标准》，推广中医药适宜技术，提高中药饮片、中成药使用比例。中西医结合科中草药使用比例同比增长10%，每下降1%扣200元。④材耗比考核：根据《医院控制医疗费用不合理增长管理规定》考核。⑤转诊比考核。每月与同期对比，转诊率每增加1个百分点扣科室绩效500元，每降低1个百分点奖科室200元。⑥严格控制例均费用。借助信息化平台，严格医保农合“目录外用药”比例，严格控制例均用上涨，对违反规定的，例均费超标部分全部进入科室成本，并对当事医生进行经济处罚。通过上述激励与约束机制，职工待遇较医改前提升5%，极大的调动了医务人员积极性。

五、提升效率和服务能力方面的障碍及破解思路

1、增加财政在基本建设、专科建设、离退休人员费用的投入。要按医改精神将县级医院基本建设及大型设备购臵、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴以及县医院债务问题等列入今后改革的重点。

2、解决人员编制不足问题。通过近几年的医改，大多数医院规模和服务能力得到长足发展，与此同时，医院现有人员编制与床位编制比例不配套的矛盾日益显现。如我院的人员编制是按过去300张床位核定的490人，随着医院的发展，省卫生计生委于2014年重新核定我院床位为850张。医院现有职工712人，其中正式职工527人，招聘护理人员185人，离退休人员212人。2015年，我院根据实际情况，向县编委、人社部门提交了重新核定医院人员编制的申请，相关手续正待报批中。

六、完善县级公立医院改革政策方面

1、进一步明确补偿政策，加大政府投入力度。随着县级公立医院改革的全面铺开，财政补偿机制要建立到位。县级人民政府是举办县级公立医院的主体，要出台《县级公立医院综合改革财政补偿办法》，认真落实政府投入政策。建议通过三种方式补助。经常性补助。可采取按编制、按床位、定额或购买服务等方式对医院运行经费给予补助，离退休人员离退休费由县级财政全额承担。政策性补助。主要是对县级公立医院承担公共卫生项目、指令性工作任务等给予补助。专项性补助。主要包括设备购臵、医院基本建设和重点学科建设等。

2、深化医保支付制度改革。在开展医保付费总额控制的同时，加快推进按病种、按人头、按服务单元付费等多元化付费方式改革。要发挥医保差额支付政策对分级诊疗的撬

动作用，合理引导进行分级诊疗。

3、深化人事制度改革。合理重新核定县级公立医院人员编制，并进行动态调整，积极探索人事制度和分配制度改革。要从政策层面对山区县医院人才引进与培养给予倾斜，让实用人才引得进，留得住。

七、加速信息化建设，提升服务水平

推进互联网+医疗建设，打造智慧医疗。2016年完成OA办公系统、心电信息系统、手术麻醉系统、电子签名、医院信息系统与银行系统的对接、远程会诊等。2017年实施移动医疗、无线移动床边护理等信息平台。2018年实现医院信息系统与医联体单位平台对接，提供远程医疗、内外信息协同等服务。至“十三五”末，实现医联体成员间互联互通、信息共亨，搭建一体化运营管理体系。医院智慧医疗平台可为患者提供手机预约挂号、在线支付缴费、检验检查结果查询等。

第四篇：县级公立医院综合改革自评报告

县级公立医院综合改革自评报告

***县中医医院

按照自治区、南宁市有关县级公立医院改革的总体部署和要求，2014年我院扎实推进县级公立医院综合改革试点工作，取得了阶段性成效。根据南宁市卫计委《关于开展县级公立医院综合改革试点评估的通知》（南医改办„2015‟9号）等有关工作安排及要求，现将有关情况评估汇报如下：

一、资源配置及功能定位情况：

***县中医医院是一所集医疗、预防、保健、科研、教学一体的二级甲等综合性中医医院，属广西国家级第二批公立县级医改试点医院。医院占地7242平方米，建筑面积11850平方米，住院床位138张。我院作为县域内的中医医疗卫生服务中心、农村三级医疗卫生服务网络的龙头中医医院，继续承担县域居民的常见病、多发病诊疗，危急重症抢救与疑难病转诊，农村基层医疗卫生机构中医类别人员培训指导，以及部分公共卫生服务、自然灾害和突发公共卫生事件应急处置等工作。

二、管理体制建设情况：

为了确保医改顺利稳步推进，2013年我院院长通过竞争性选拔方式竞聘院长，院长具有独立法人地位和人事管理、医技机构设置、中层干部聘任、内部分配、预算执行等自主经营管理权。建立健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配长效机制，多劳多得，优绩优酬，进一步激发单位活力，切实提高医疗服务能力。目前院长、副院长每年由县组织部按科级干部进行考核，院长负责制、任期目标与奖惩还需不断完善。

三、补偿机制建立情况：

（一）破除以药补医情况

2013年2月1日零时，我院按照医改要求准时启动药品零差率销售，新收费标准执行到位。药品零差率销售启动后，医院严格按照文件要求，取消所有药品（中药饮片除外）加成，按进价销售。2013年和2014年医院总收入分别为2550万元和2557万元，药品收入分别为886.25万元和648.53万元，取消药品加成医院减少收入分别为132.94万元和97.28万元，自治区和县财政药品零差率补助分别为18.45万元和20.12万元（按6: 4比例补助）。实行药品零差率两年来，医院通过加强管理，加强成本核算、节约运行成本，严格控制贵重药品、减少辅助药品、规范抗菌药物使用等多种措施等，医院药物收入下降26.82%（减少237.72万元），药占比由44%降至32%，以药养医的局面有突破。

（二）医疗服务价格调整情况：

2013年按照自治区物价局有关物价要求提高了护理类、部分手术类价格，下调了大型设备检查价格，在调整的44项医疗服务项目中我院常开展的项目只有20多项。2014年9月自治区物价局调整医疗服务价格项目增加到54项，其中有4项为中医治疗项目，提高了床位费，我院常开展的项目达到了30多项。2013年和2014年通过调整医疗服务价格补偿的收入分别为79.77万元和93.17万元，增加了13.40万元，通过调整医疗服务价格补偿/取消药品加成医院减少收入比率由60%提高到96%。综合看来，要使调整部分医疗服务价格达到补偿80%的目标，必须是以为群众提供合理检查、合理治疗、合理用药的前提下，不能仅降药品收入达到目标，而要主导调整体现医务人员技术价值的医疗服务价格项目和提高基层医院的综合服务能力达到目标办法才是最好办法，这样才能更好的激发医务人员工作积极性，体现医务人员的劳动价值。

（三）政府财政投入情况

1、工资部分：县财政每年拨付公立医院定额补助指标92万元，按月拨付，每月7.6441万元。2014年退休人员工资7.15万元。

2、取消药品零差价财政拨付：自治区财政专项资金12.07万元，县财政补助资金8.05万元。3、2014年中央和自治区公立医院综合改革补助资金97.73万元，我院按照文件要求专款专用，目前，用于支付医院基本建设、设备购置等固定资产77万元；重点学科发展、人才培养44万元；承担公共卫生任务、紧急救治、支边支农公共服务等4万元。

四、药品招标采购机制建立情况

医院药品、医用试剂耗材、高值医用耗材统一网采制度已落实。目前90%药品、80%普通医用耗材采购和全部骨科高值耗材已实行网上集中招标采购、执行国家招标价、统一配送，并严格执行备案、应急等药品、耗材采购管理制度。现药品耗材配送基本能确保及时到位，但仍需进一步完善基药、网络平台建设，完善基药耗材采购制度、派送制度，以及建立低价药品议价制度，以确保临床用药得到有效保障。2014年，医院网上统一采购药品总金额达600万元，基药采购品种占医院用药总品种60%，销售金额占比为30%；医用试剂耗材90多万元。

五、医保支付方式改革

我县在城镇职工医保、城镇居民医保、新农合对各医疗机构均采用总额预付制度，采用这一支付方式，能有效地减少医保资金的透支风险，并能够有效地降低患者住院次均费用，有效降低人民群众的就医负担。在2014年的医保严管年中，通过医院内部加强管理和医保部门定期督查，规范了诊疗行为，适应了医保、新农合政策新常态。2014年基本医保目录药品使用率达标；药占比（中药饮片不计）同比下降12%；门急诊次均费用109元，同比下降11.17%；门急诊次均药费41.61元，同比下降28.25%；住院次均费用4096元，同比下降6.9%，住院药品次均费用1143元，同比下降31.1%；药品收入648.53万元，同比下降27%。；平均住院日为8天。

六、人事制度情况

医院现有职工255人，其中在编职工91人，在编医务人员75人，聘用163人，返聘1人。医务人员共有195人，其中执业（助理）医师85人，执业护士85人，医技人员11人。全院具有高级职称的3人，中级职称的 54人，初级职称的154人。目前县医院编制数为102人（1997年核定的编制数），卫计局、人社局、县编办已按照县级中医医院岗位设置标准设置核岗，报市人社局批准。

七、分配制度改革

目前我院尚未执行院长绩效考核。年初职代会讨论通过了以工作量为导向的《隆安县中医医院奖励性绩效工资分配方案》分配机制，对药剂、财务、后勤等部门整合资源，体现重绩效，向重点专科和关键岗位倾斜的原则，将工作量、技术含量、出勤情况、综合目标考核等要素作为分配依据，奖励鞭策同时实施。1年来，调动了医务人员工作积极，科室与职工充分发挥主观能动性，医务人员平均收入较去年提高15%左右。但是我院成立以来，医院门诊、病房楼等基础设施建设和基本医疗设备添置基本都是医院自筹资金投入，医院债务沉重。每年县财政定额拨付工资补助92万元占职工平均工资比例不到20%，工资其余部分由医院业务收入补充。因中医院的业务特殊性，中医诊疗的人力资源成本大、人才培养周期长、现行管理体制不适合中医体系，使得中医院的业务收入与同级县级医院差距越来越大，医院可使用资金不足，多年来一直处在为保工资线上生存，同时还要偿还历年的欠款。

八、内部监管情况

为了强化监管，提高群众满意度，我医院采取多种形式加大对药品采购的监管力度。一是医院利用电子显示屏公示药品价格，及时公布“药品零差率”后的药品降价信息和医疗服务价格调整信息使广大人民群众对所购买的药品价格一目了然。二是通过增加患者费用查询系统，让患者对每天的治疗情况和用药情况一目了然，增加了患者的知情权。三是制定了各科室药占比指标，与职工绩效工资直接挂钩，有效地控制了医疗费用和药品费用的不合理增长。四是力求所有药品耗材采用网采，严禁与医院有业务往来的药品供应商进出临床及业务科室。

九、人才队伍建设情况

正在努力运作积极有效的人才引进及培养机制。2014年县政府为我医院公开招聘了中医师、临床医师共3名，确保了公立医院改革的生机与活力。同时，选派14名优秀青年医护人员赴上级三甲医院进修学习，安排80余人次到区内外参加各种短期培训班。请上级专家定期到科室开展带教查房、手术示范、全院培训等，为全院医务人员技术提升提供学习交流平台。

十、目前存在的问题和困难

1、财政投入不足，资金难以保障。因我县是国家级贫困县，财力有限，资金投入无法满足医改需求。

2、名医中医人才短缺，学科带头人缺乏，中医学人才补充、培养的长效机制未建立。

3、中医医院基础设施设备仍很薄弱，规范化、标准化程度低，部分已接近老化淘汰报废年限，维修运行成本大。

十一、工作意见或建议

一是各级财政加大对县级公立中医医院改革的支持力度，提供资金保障；中医院的政策倾斜要确实落实到位。

二是中医院建院时间短，中医院的发展需要一定的沉淀，制定符合中医院发展规律的医改规划，做好中医人才培养工作和医疗卫生资源优化配置。

三是加大医院管理人才和医技人才的培训力度，提高医院管理水平和服务水平。

2015-4-8

第五篇：医院自评报告

医院自评报告

卫生局医政科：

自收到市卫生局转发卫生部关于印发《人工髋关节置换技术管理规范（2012版）》的通知后，我院领导高度重视，责令骨科严格按照文件有关要求，认真开展自评工作，现将有关情况汇报如下：

一、基本情况：

1、骨科情况

我院骨科，成立10余年，现开放床位40余张，医生5名，护士10名，均经过外出进修培训，分别进修于河北医科大学第三医院、中国人民解放军三○四医院、中国人民解放军海军总医院、北京大学第三医院、天津骨科医院。几年来，我院独立开展了四肢复杂骨折、关节骨折、脊柱骨折、骨盆骨折的传统内固定、外固定架固定、特型钢板固定等手术治疗。脊柱外科，开展了颈椎前路间盘摘除减压植骨，后路单开门、双开门减压等手术；腰椎骨折椎弓根系统内固定，腰椎间盘突出症开窗减压，腰椎管狭窄症椎板全切减压，腰椎滑脱复位椎弓根系统内固定，腰椎骨折前路钉板系统内固定等手术治疗。手外科能开展血管、神经吻合修复、手功能重建、大面积复杂皮肤缺损等多项手术治疗。2005年即可独立完成人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术等手术，每年各类髋关节手术量达100余例以上。目前我院骨科拥有CPM机以利髋关节术后病人早期活动, 拥有四肢气压治疗机预防下肢静脉血栓形成，拥有多台进口心电监测仪、电除颤仪等观察、急救仪器，保障病人术后平稳及及时抢救。

2、手术室情况：

我院手术室使用面积300平方米，布局合理，配有符合放射防护条件的C臂X线机、多功能麻醉机、进口多功能呼吸机、监护仪、多功能手术床等设备。能够满足人工髋关节置换手术需要。

3、其他相关科室和设备：

（1）我院设有麻醉科、重症监护室、心血管内科、呼吸内科、内分泌科及康复科等专业科室和专业医师团队，具备全身合并症、并发症的综合处理和抢救能力。

（2）影像科具备CT、床边X线摄影机、骨密度扫描仪、CR、数字胃肠遥控、1

惠普1000型彩超；检验科具备日本产全自动生化分析仪、血细胞分析仪、血气分析仪、尿沉渣工作站、全自动四通道血凝分析仪、全自动微生物鉴定系统；康复科具备微波治疗仪、下肢多功能康复治疗仪等有利于术后功能康复设备。

二、人员基本要求

（一）开展人工髋关节置换技术的医师。

1.骨科医师均取得《医师执业证书》，执业范围为外科专业。

2.骨科主任、副主任均有14年骨科临床诊疗工作经验，具有副主任医师专业技术职务任职资格，人员梯队结构合理，具有良好的职业道德素质。

3.近3年作为术者的主任每年完成髋关节相关手术不少于30例。

4.骨科医师均经过卫生行政部门认定的人工髋关节置换技术培训基地系统培训并考核合格。

（二）其他相关专业技术人员经过相关专业系统培训并考核合格。

三、技术管理基本要求

1、为确保医疗质量和医疗安全，降低医疗风险，我院制定医疗技术临床应用管理办法、医疗技术准入制度、医疗技术损害处置预案、重大医疗技术准入管理制度等一系列制度，对我院首次实施的新技术、新项目，尤其是医疗风险大或对社会伦理道德产生重大影响的技术严格按规定审批，降低了医疗风险，确保了 医疗安全。

2、严格遵守骨科相关疾病的诊疗指南和技术操作规范，根据患者病情、选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握人工髋关节置换技术的适应证和禁忌证。

3、人工髋关节置换手术由2名以上具有人工髋关节置换技术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定,术者由具有人工髋关节置换技术临床应用能力的本院医师担任。制订合理的治疗方案和术前、术后管理方案。

4、我院在实施人工髋关节置换手术前，均能向患者、被授权人或法定监护人告知手术目的、手术风险、可替代治疗方案、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书，随病历入档。

5、我院要求骨科对每一位术后病人在出院一周内做好随访工作，尤其人工髋关节置换手术后的患者，并能够按规定做好跟踪随访记录。

6、建立人工髋关节器材登记制度，保证假体来源可追溯。在患者住院病

历的手术记录背面留存人工髋关节假体条形码。多年来没有违规重复使用一次性人工髋关节植入材料现象。

7、髋关节置换技术手术质量相关指标符合卫生部医疗质量管理与控制有关要求，近3年内未发生与开展人工髋关节手术直接相关的医疗事故。

四、下一步计划

目前医院正在改扩建，计划在短期内增加骨科床位、改善就医环境，继续选派骨科优秀的医护人员到省级以上三级甲等专科医院进修培训，使骨科技术力量保持稳步提升。

综上所述，我院无论从科室、人员、设备、设施还是技术管理等条件均符合《人工髋关节置换技术管理规范（2012版）》的要求，可以开展此项技术。

二〇一二年八月一日