病案首页数据质控策略

第一篇：病案首页数据质控策略

病案首页数据质控策略《中国病案》2014 年第 15 卷第 10 期 ·39·

266003 青岛市

青岛大学附属医院

王

弥

冀玉苓

孔心涓

宋卫亚

随着医院现代化管理的进程，病案首页数据的有效提供和利用，成为医院工作的要点。卫生资源、医疗服务、卫生监督与疾病控制，以及医院本身的统计信息工作等，都要求 提高病案首页数据质量，管理创新与技术创新具有同等意义[6]。我院针对病案首页数据质量管理实践中存在的问题，按照“立足预防、消除隐患、加强控制”的思路，制定了保 证病案首页数据质量的管理措施，促进了病案首页数据的完整提取和准确性。2012年新版住院病案首页管理中遇到的问题

1.1 存在的数据采集盲点

我院在运行《2012年新版住院病案首页》管理实践中，首先遇到病人信息采集不完善问题，如：部分统计指标在《2012年新版住院病案首页》的功能上 没有设计，存在数据采集盲点。要想单纯通过原病案首页全部采集到所需数据，难以实现。从电子病历中提取，数据分散，采集难度较大。

1.2 计算机程序设置功能不完备

计算机程序设置功能不全，如：程序中不能给予医务人员及时的系统提示[1]，输入的首页数据错误往往发现滞后，并修改困难。并且计算机程序设置没能给予医务人员足够的书写空间，大大影响数据输入质量。

1.3 沟通难题

医务人员遇到数据填写问题时，因为不能判定问题所对应分管部门，无法界定归属职责，存在沟通和反映困难。致使问题的传送、反馈和解答不畅通，即使医务人 员重复反映数据填写的问题，也不能在短时间内解决，影响临床的工作。

1.4 监管方法不完善

因监管方法不完善，一些质量策划、质量控制和质量保证的要点得不到落实，首页数据质量的目标和措施未能彻底贯彻。质量监管的内容不够完全，已有的 部分质量改进结果没有得到巩固及循环应用。

1.5 服务支持不足

为医务人员提供的首页信息不充分，满足不了医务人员对填写首页数据相关知识的需求。提供的首页数据填写条件不完备，环境不完全适宜，影响操作。符合 临床工作特点的填写首页数据的服务支持不足，首页数据质量水平提升缓慢。病案首页数据质量管理新策略

2.1 增加病案首页附页

我院着眼于建立符合医院发展需求的信息数据体系，依据2012年卫生部颁布的《住院病案首页部分项目填写说明》中的基本要求，通过新建病案首页附 页，完善病案首页数据。附页的设计遵循指标内容标准化原则及适用原则，补充缺少的数据采集点。这样，通过病案首页和附页，可以全部采集到所需数据。数据集中，采集难度降低。

2.1.1 针对医院数据统计

主要增加的监测指标有：是否再入院患者（时间、天数、原因）；患者入院时情况（病危、病重、一般）；患者死亡原因（预期死亡、术中死亡、麻醉死亡、用药错误、术后并发症）；患者是否输液反应；是否发生并发症；是否院内感染；是否医源性伤害（医源性气胸、意外穿刺伤、意外撕裂伤、其他）。

2.1.2 针对手术患者

主要增加的统计监测指标有：手术性质（择期手术、急症手术、限期手术、并发症手术、非预期手术、医源性手术）；麻醉分级；手术感染风险；手术野皮 部位类型；是否新技术或新项目；是否预期；是否介入。

2.1.3 针对《三级综合医院评审标准》

医院评审第七章《日常统计学评价》中重症医学质量监测指标，特为重症医学科住院病人增加专用电子病历病案附页，主要增加监测指标： 是否使用呼吸机；使用呼吸机下抬高床头部≥30度日数（每天2次）----天；是否使用呼吸机相关肺炎感染；是否使用中心静脉置管；是否发生管路滑脱；是否使用留置导尿管；是否APACCHE II评分；是否发生压疮。

2.2 运用计算机程序进行干预和控制

在现代病案管理中，病案数据的生成是以计算机程序为依托的[2]。计算机程序的升级改造和功能挖掘可以及时发现操作错误，易修正。并且 能给予医务人员足够的书写空间，大大提高数据质量。

2.2.1 住院病案首页的改变

2012年新病案首页增加“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”；原病案首页为“入院时情况”改为“入院途径”；原“出院情况”（治愈、好转、未愈、死亡、其他）改为“离院方式”（1.医嘱离院

2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他）；增加手术级别；手术切口愈合等级增加0类切口等等。其中新病案首页还剔除了部分统计监测指 标。病案首页的更改，要求我们必须与时俱进，相应变更计算机程序控制。

2.2.2 改善计算机程序控制功能

增加提示功能，可以在第一时间内发现和提醒病案首页、附页输入错误问题，把错误杜绝在信息数据的生成初期阶段[2]。例如：病案号输入超过 所定位数或者录入重复时，系统给于提示，强制更改；改善关联和控制功能，可以在第一时间内约束填写人员及时完成必填项目。例如：把“婚姻”设为必填项，当婚姻漏填时，系统将提示“请完整填写病人基本信息”。又例：对诊断名称和对应编码的约束。针对主要诊断和主要诊断ICD-10编码、病理诊断和病理号，设置了关联控制功能。当有漏填病理号、或未对主要诊断对应编码的情况发生时，系统控制不能继续填写，并予以相应提示；增设允许修改功能，我院对首页附页修改功能系统设计分为三个层级。第一层级面向首页信息输入操作人员，他们拥有即时修改错误的权限。第二层级面向医院审批指定的人员，申请修改的人员必须在履行完手续后，由医院指定人员执行放开权限，修改人员在规定的时限内完成后，再由医院指定人员执行收回。第三层级面向出现的问题返修。例如：对照首页数据监测平台，对病案首页附页的逻辑审核功能显示的错误进行质控返修[3]；完善放开功能，为了适应诊断学的发展，体现新技术的进展，对于除基本信息、主要诊断名称和对应编码、病理诊断和对应病理号以外的所有其他诊断、术式等，取消限制，给医务人员足够的书写空间[8]。

2.3 建立多向的内部沟通

2.3.1 推行首问负责制

无论是否分管，由首问责任人联系、上报、处理、回复问题。属于责任人职责范围的，由首问责任人及时办理，一次性告知有关事项，耐心、细致、周到地 解答有关询问。不属于职责范围或不能及时办理的应书面予以回复，并说明解决办法或工作计划。不属于首问责任人职责范围，但属于医院职责范围的，首问责任人应主动联系相关科室、部门及责任人。推行首问负责制后，临床技术人员直接向信息技术、医政管理、病案室等部门提出问题，许多细节问题会得到及时处理，无须重复反映，节约时间，提高效率。

2.3.2 将病案室作为沟通的纽带

发挥病案室有利位置和便捷条件，使病案室承担内部沟通的内容和职责，成为各部门之间“链接”点。一些移交病历、补送化验单、返修病历等 日常病案管理业务工作，都可以成为临床技术人员与病案室研究和探讨完善首页数据填写的机会。与病案首页真正的使用者进行近距离沟通，便于听取数据的生成者的构思与建

议，可为临床技术人员提供良好的服务。病案室可起上传下达的作用，承担与临床技术人员研究、探讨如何完善首页数据填写的任务，解决内部沟通不畅的问题[4]。

2.4 运用整改通知书追踪改进

整改通知书是我院追踪管理病案首页数据质量的亮点。它是以横向协调为实施要点，充分考虑到诸多因素的影响，使病案首页数据质量有效受控的产物。对于发现病案首页数据质量问题通过以纸质的形式的整改通知书记录，点对点地发放到对应科室施行追踪管理。医政部门针对病历首页、附页填写中出现的问题，和相关部门签署意见，书写纸质整改通知书，并详细注明具体调整内容和理由，一式三联，定向下发给问题科室主任和病案室，科室主任签署意见积极整改。整改后三联通知书其中一联返医政部门，一联问题科室存档，一联病案室记录并存档。病案室定期整理整改通知书，上报给医政部门，最后医政部门回顾整理反馈情况，根据进行变更的状态，研究采取进一步措施，循环管理，追踪改进。以整改通知书为载体，质量策划、质量控制和质量保证的要点得到落实，首页数据质量的目标和措施得到彻底贯彻[7]。2.5 提供完善的首页附页书写服务

我院以医务人员的首页填写需求和期望为关注焦点，立足真正解决首页数据的实际问题，从服务的角度，为首页书写提供便捷的条件和全方位的优质服务。首页附页书写服务的内容包括提供完备的电子病历、首页附页书写模版等基础书写设施；展开大规模的首页附页书写基础性知识普及；结合医务人员的工作特点和时间安排，举办首页书写培训和讲座；调配培训和讲座的时间、地点、人员，尽可能创造更多参与和学习的机会；借助局域网，以公告、传阅等形式展现业务趋势和填写动态，宣传病案首页填写知识及政策法规；建设首页书写交流平台；印制小型宣传手册，便于携带和查阅；提供完善的解决首页书写问题技术支持；进一步改进工作作风，定期深入到科室，听取意见[5]等等。完善的首页附页书写服务可以为医务人员提供的充分首页填写信息，满足医务人员对相关 知识的需求。3 讨论

我院的病案首页及附页数据质量管理立足于预防，重视数据来源的管理。力求把病案数据的质量管理，提前到信息数据的生产制作阶段。质量管理工作从收集的源头抓起，成功消除潜在不合格因素。注重加强控制，有效落实病案首页及附页数据质量的持续追踪改进，推进数据质量管理，形成“管理前置、工作细化、监管到位”的特色。我院实施的质量管理新策略解决了数据质量难题，改变了新病案首页数据提取难题，并弥补了新病案首页数据不能充分满足医院需求的问题，取得了良好效果：奠定了全面采集数据的基础，丰富了统计资料；避免因操作问题而反复修改的几率；改变以往手工填报准确率低，易重复、易漏报的状况，解放了劳动力；成功地预防了缺陷，节省了大量的时间，增加数据的准确性[6]；不断巩固追踪改进成果，提高数据的整体可靠性；规范了我院统计信息管理工作，确保了医院统计数据真实、可靠、完整。

综上所述，我院病案首页数据质量管理既给予医务人员一定的导向约束，又提供优质的首页数据书写服务。实施的质量管理措施，推进了病案首页数据质量的持续提高，促进了病案首页数据的完整提取和高效使用，体现了医院的医疗技术、医疗质量、创新与管理水平。

（下转第22页）

《中国病案》2014 年第 15 卷第 10 期

·22·

第二篇：《病案首页质控制度和质控考核细则》

病案首页质控制度及质控考核细则

根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建

立我院病案首页质控制度如下：

一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页。

二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）：

1.患者基本信息填写要求完整无误

主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等。

2.主要诊断的选择规范、正确

主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。

3.出院转归填写要求正确

出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。

4.手术操作名称填写完整

包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作

名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师。

5.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确

不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称。

6.医师签名要体现三级医师制度

三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。

7.主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。

8.其他医疗信息填写完整：

如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目。

9.无内容填写的项目，应划上“—”，不得空白。

三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。

1.科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷控制在科室内。

2.医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控。

3.病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。

4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取。

5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。

四、病案首页质量考核

1.质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。

2.医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每扣1分值扣

10元。

本制度自下发之日起执行。

质控办

****年**月**日

附：住院病案首页质控考核细则

项目与分值

必填项

条件必填项

分值

基本信息（18.5分）

个人信息

（15.5分）

医疗机构

是

0.5

组织机构代码

是

0.5

医疗付费方式

是

0.5

住院次数

是（多次出入院病案号唯一）

0.5

病案号

是

姓名

是

性别

是

出生日期

是

年龄

是（≥1岁）

0.5

月龄

是（＜1岁）

国籍

是

0.5

新生儿出生体重

是（出生<28天）

0.5

新生儿入院体重

是（出生<28天）

出生地

是

0.5

籍贯

是

0.5

民族

是

0.5

身份证件号码

是

职业类别代码

是

0.5

婚姻状况代码

是

0.5

现住址

是

0.5

电话号码

是

现住址邮编

是

0.5

户口地址

是

0.5

户口地址邮编

是

0.5

工作单位及地址

是

0.5

工作单位电话

是

0.5

工作单位邮编

是

0.5

联系信息

（3分）

联系人姓名

是

与患者的关系代码

是

0.5

联系人地址

是

0.5

电话号码

是

诊疗信息（53分）

住院情况

（9.5分）

入院途径

是

治疗类别

是

入院日期时间

是

入院科别

是

入院病房

是

转科科别

是（有转科）

0.5

出院日期时间

是

出院科别

是

出院病房

是

实际住院天数

是

门急诊诊断

（4分）

门急诊中医诊断名称

是

门急诊中医诊断编码

是

门急诊西医诊断名称

是

门急诊西医诊断编码

是

中医诊疗

（7分）

实施临床路径

是

使用医疗机构中药制剂

是

1.5

中医诊疗设备

是

1.5

中医诊疗技术

是

1.5

辨证施护

是

1.5

出院诊断

（14.5分）

西医诊断

（3分）

疾病名称

是

疾病编码

是

入院病情

是

中医诊断

（9分）

中医主病名称

是

中医主病编码

是

中医主证名称

是

中医主证编码

是

入院病情

是

损伤中毒（1分）

外部原因

是（主要诊断为损伤或中毒）

0.5

疾病编码

0.5

病理诊断（1.5分）

病理诊断名称

是（送病理检查）

0.5

病理诊断编码

0.5

病理号

0.5

手术与操作（5分）

主要手术操作

（5分）

手术/操作代码1

⒈是（有手术操作）

0.5

手术/操作名称1

⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作

0.5

手术/操作日期时间

0.5

手术级别

0.5

手术者签名

0.5

Ⅰ助签名

是（手术操作有助手）

0.5

Ⅱ助签名

0.5

手术切口愈合等级

0.5

麻醉方式

是（手术操作有麻醉）

0.5

麻醉医师签名

0.5

诊疗信息（53分）

其他（7分）

药物过敏

（1.5分）

有无药物过敏

是

过敏药物

是（有药物过敏）

0.5

尸检

（0.5分）

死亡患者尸检

是（住院死亡）

0.5

血型输

血反应

（1分）

ABO血型代码

是（住院输血）

0.5

RhD血型代码

0.5

离院方式

（1.5分）

离院方式

是

拟接受医疗机构名称

是（有明确接受医疗机构）

0.5

再住院计划

（1.5分）

出院31天内再住院标志

是

出院31天内再住院目的是（有再住院计划）

0.5

颅脑损伤昏迷

（1分）

入院前昏迷时间

是（颅脑损伤昏迷）

0.5

入院后昏迷时间

0.5

签名

（6分）

科主任签名

是

三级医院可由病区负责医师代签

主任（副主任）医师签名

是

主治医师签名

是

住院医师签名

是

责任护士签名

是

编码员签名

是

—

END

—

第三篇：病案与质控

病案是病人住院期间医疗活动的原始记录，既是诊治活动 的实录，医疗动态分析的记载，又是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的依据。

随着法律的不断健全及医疗行业“ 举证责任倒置 ” 等法规 的颁 布，病 案已成为处理 医疗 纠纷，保护医患合法权 益的最直接证据。

病案书写规范与病案内涵质量中存在的问题，不但影 响医院、科室和医务人员的经济利益，也会破坏医院的形象，危及医院的生存和发展。

如何加强病 案的规范化管理，提高病案 书写 的内在质 量，成为医 院质 量管理 者迫 切需要解决的重要 问题 之一。

强化责任意识。实现规范病案管理在执业过程中应充分 体现 “ 以人为本 ” 的服务理念。转变质量观念，变病人 “ 求医” 为 “ 择 医”，变“ 以病为中心 ” 为“ 以病人为中心 ”。牢 固树 立 “ 质量第 一 ”、“ 服务第一加强环节病案质控加强环节病案质量管理，是提高 医疗质量的重要保证。需要病案与质控部门科学组织，精心规划流程。确保所有病案的原始性、时效性、真实性、完整性、正确性、和连续性。从而化解医疗风险。

更新管理理念，加强医院信息化建设传统的经验型管理模式已不适应现代医院的发展，医院管理者必须学习和

接受新的管理方法，P D C A循环管理，病案分型管理 等，使新的管理方法渗透到质量控制中，而新的管理模式需要 H I S 支持下的各种质控管理子系统，通过定 量、定性指标分析，评估质量，提高工作效率和管理水平。这样就必须加强医院信息化建设，促进医疗质量和病案内涵质量持续改进。

目前我院的病案管理与质控部门分属不同职能科室，易造成病历周转不及时，一号制无法实施，归档病案统计滞后，医疗文书【诊断证明书】审核易发矛盾，患者信息录入重复，门急诊病案质量监控滞后，易引发矛盾冲突等问题。

第四篇：病案首页检查汇报

病案首页质量检查汇报

一、病案首页的重要性

病案首页是病案信息的综合反映,是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，采用先进的计算机技术，对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，为医院的管理和决策提供依据。病案首页信息也是国家卫生资料的主要来源,集中反映了我国的卫生状况,也是我国卫生资源投入、卫生行政管理及决策的依据。病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入发展，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等等信息点，可以快捷地进行病案首页数据的多途径交叉检索查询、分类采集，为日常的病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等多项工作的顺利开展得以实现提供信息支持。

二、卫生院的医疗服务情况

我院属于中心卫生院，全院在职职工

人，全院开设病床

张。2014年门急诊人次

人次，出院人数

人次；2015年1—8月急诊人次

人次，出院人数

人次

三、病案首页填写主要成绩

根据8月初市卫计委对本单位病案首页督导提出的问题，我们制定了一系列提高病案首页书写质量的方法。安排了病案首页质控兼职人员，针对病案首页的完整性、规范性、逻辑性等进行培训，质控员到临床科室讲解病案首页填写规范，使每一个医生了解病案首页书写的重要性及如何规范书写。整改后本院病案首页质量检查中药物过敏、损伤中毒的外部原因、签名信息、身份证号、门诊接诊医师等项目误填或漏填例数均有明显下降。

四、问题与不足

1、本月病案首页质量检查中仍有一些顽固性缺陷有所增加：其中患者抗菌药物是否合理用；死亡患者尸检错填或漏填；诊断符合情况误填。

2、本月有部医生的主要诊断填写错误，主要为涉及病情复杂相关的诊断未遵循以下原则：对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病即为主要诊断。

五、质量分析

1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。

2、本院临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎。

3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。

六、改进措施

1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。

2、下级医师应认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。发现病案首页质量问题，及时通知相关人员补充完善、整改，注重事前预防、跟踪控制，促使病案首页质量控制落在实处，确保病案首页的完整性、规范性和逻辑性。

3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项，缺医师签名，主要诊断符合率低等，一经发现问题，纳入绩效考核并责成当事人立即纠正。

第五篇：病案首页培训小结

Xxx人民医院病案首页小结

为了不断提高我院医疗服务质量和管理水平，规范医务人员病案首页填写质量，保障医疗安全，并配合医院等级评审工作的顺利进行，12月19日，我院医务科主任xxx在我院六楼会议室进行了“xxx人民医院病案首页”相关知识的专题讲座。全院相关科室一线医、护、技人员约100余人参加了此次培训。

Xxx主任围绕病案首页书写的相关内容，结合我院病历质控工作中对病案首页检查常出现的问题，详细的介绍了病案首页填写的要求及规范及填写中常出现的误区，要求各临床医师按要求填写病案首页，提高工作效率，减少差错发生，实现医疗服务质量的真正提高。

通过此次培训，让我院医护人员充分认识目前存在的不足，深刻认识病案首页书写规范的重要性。有利于提高服务质量和服务水平，保障医疗安全，更好地服务人民群众。同时也为我院以后的病案质量控制打下了扎实的基础。