病案首页填写上报存在的问题及整改(7月)

第一篇：病案首页填写上报存在的问题及整改(7月)

XXX中医医院

病案首页填写上报存在的问题及整改措施

根据四川省卫生计生统计数据综合采集平台反馈的数据，我院病案首页7月份评分得分：67.01分。病案首页填写上报主要存在以下问题：

一、病案首页基础得分：99.79分 1.身份证号未填写等：扣0.16分 2.转入机构未填：扣0.01分

3.离院方式-医嘱转院：拟接收机构名称未填：扣0.01分

4.疾病诊断编码为：C00-C97，D00-D48时，病理诊断编码未填：扣0.03分

二、病案首页上报情况考核（-3.73分）

病案上报人数：773人次，住院系统提取的出院人次：820人。扣3.73分（上报率不合格，最低扣0分，最高扣15分）。

三、病案首页合理性考核（-20分）1.离院方式不规范：扣5分（最高扣5分）

2.离院转院机构名称信息不标准：扣4分（最高扣5分）3.入院转入机构名称信息不标准：扣2分（最高扣5分）4.手术操作：扣5分（最高扣5分）

5.抗菌药物费用合理性：扣10分（最高扣30分）6.费用未细分项目：扣1分（最高扣10分）

四、病案首页编码考核（-9.05分）

1.O80-O84编码：只有当其他编码不出现O###编码情况下，才能作为主要编码（扣4分）2.肿瘤及形态学编码：肿瘤编码及对应的形态学编码错误或不对应（扣5分）3.当诊断编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空（扣0.05分）

整改措施：

一、上报出院数据与系统提取出院数据差异 规范出入院及转科流程：

1.患者收入科室，因各种原因（满床、属他科疾病等）未处置转科的病人：加强疾病归属科室的甄别以避免。

2.患者入院缴费治疗后不满一天，退费出院的情况：书写24小时出入院病历。3.入院后未产生治疗费用，患者因各种原因放弃治疗：加强医患沟通，严格把握住院治疗指征，防控过度医疗。

经过院委、医务科等讨论后，规范了上述流程，但个别医生未重视，下一步工作加强学习，改变以前的工作习惯。

二、病案首页部分项目合理性 1.经上月整改后，目前首页填写的合理性依然存在严重问题。2.加强病案首页质控。

3.严格落实病人身份信息核查制度。

4.就病案合理性的问题，各科室开展自查和专会讨论，提高医生的重视程度，就常见的逻辑性错误进行培训。

三、病案首页编码

1.通知所有临床科室的医生：鼓励在疾病诊断、疾病诊断编码甄选中存在疑问的，积极主动联系病案室老师获得帮助。

XXX中医医院 医务科 2018年8月20日

第二篇：病案首页填写缺陷分析及控制措施

病案首页填写缺陷分析及控制措施

【摘要】目的 探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。方法 通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。结论 提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。

病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。

病案首页的功能和作用

1.1 为重要的医疗统计信息来源 病案首页是医疗、医院统计、医院管理和临床医学研究的重要原始数据，其信息统计数据分析，可为医院的管理和决策提供依据。病案首页的信息资料也是国家卫生统计信息的主要来源，集中反映了我国卫生状况，为国家卫生资源投入、管理及决策提供依据。

1.2 为医疗费用支付提供诊疗依据 包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、疾病商业保险以及职业病工伤理赔等在内的医疗保险费用偿付，都需要严格、准确的病案首页信息，例如患者的姓名(现在要求实名制)、就诊时间、疾病诊断、住院费用及特殊检查治疗项目(如手术、输血、特殊检查及治疗)等信息都必须准确无误的填写，因为这些信息即是医疗付费的依据。

1.3 为司法办案、法律责任判定及伤残级别评定等提供证据性文件 病案是医务人员执行医疗行为的客观记录，能如实地反映患者病情的全部过程——病情轻重、伤残程度及丧失劳动能力程度等客观事实；病案首页是病案记录的缩影，是伤残鉴定、法律诉讼、医患纠纷等重要的证据性文件。故凡是涉及疾病伤害与医疗、健康等有关的司法案件，都需要确凿的就诊医疗事实为依据，这是判定法律责任必不可少的重要构成要件。

1.4 为临床实践、教学及科研积累提供临床实践的第一手资料

住院病案作为临床实践的工作记录，病案首页内容则是这个实践工作记录的综合反映。正确的病案首页填写，才能准确地反映临床实践的客观过程，为临床科研研究提供客观的资料。

常见缺陷

2.1 患者基本信息填写不准确或错误 主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系电话等患者个人基本信息的漏填或填写错误，不仅会影响病人信息的查询，也给病人出院后的社会基本医疗保险、商业保险及工伤理赔等带来不必要的麻烦。

2.2 主要诊断的选择不规范、不正确 主要诊断的选择总原则：在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解，导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来医院治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。如：慢性阻塞性肺部疾病急性加重期、肺源性心脏病心功能失代偿期。另由于医师对ICD-10编码及合并编码原则(当两个疾病或一个疾病有相关的并发症，而此时有合并类目的编码就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码)及复杂诊断的主要诊断选择原则等专业知识的缺乏，致使主要编码选择错误，如：上消化道出血、十二指肠溃疡，应选择合并编码，即十二指肠溃疡并出血为主要诊断。矽肺并I型呼衰，因呼衰不是矽肺的常规表现，而是疾病的一种严重后果，是疾病发展的一个阶段，故其主要诊断应为慢性呼衰，矽肺为次要诊断。

2.3 出院转归填写不正确 由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能准确领会，导致出院转归填写错误。出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性。如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能严重受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。

2.4 手术操作名称填写不完整 主要表现为未注明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素。如：经腹胆囊切除术，编码51.22；腹腔镜胆囊切除术，编码51.23。又如低位子宫下段剖宫产，编码是74.1，腹膜外剖宫产，编码74.2，古典式剖宫产，编码74.0。若编码员未能在病案中找到准确的描述，将导致手术编码错误。

2.5 损伤和中毒的外部原因填写不准确 有的医师把损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而未详细记录药物名称。有的甚至漏填，影响医疗信息统计的准确性。

2.6 其他医疗信息漏填 如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、传染病、血型及输血情况等项目的漏填。

缺陷控制措施

3.1 强化质量意识、法律意识和责任心，发放病案首页填写说明到各科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《病历书写基本规范》等法律法规和医疗规章制度，增强法规意识，从而在填写病案首页时更加仔细、认真和全面，减少缺陷的发生，提高病案数据质量。

3.2 组织ICD-10编码和主要诊断选择原则等专业知识学习，使临床医师掌握ICD-10编码的基本原则，提高主要诊断选择准确性和手术操作书写规范性。

3.3 严格落实病案四级质量控制管理制度：住院医师自查，科室质控员把关，科主任审查，做到不合格病案不出科；医务科定期或不定期对运行病历进行抽查，病案室对终末质量进行检查。一旦发现问题病案及时通知相关责任人及科主任，并定期向病案管理委员会报告检查情况。

3.4 严格落实奖罚制度，对每月病案质量控制管理中出现的问题病案通报分析，并向医务科报告检查结果，对存在严重缺陷和缺陷较多的科室和相关责任人进行全院通报，并给予经济处罚，促进病案首页质量的提高。

第三篇：医院病案管理存在问题

病案管理存在问题

1、入院办给住院号时常出现一人多号或重号现象，有时病人刚刚出院，再住院时又给新号；有些病人姓名、年龄、住址不同也用同一住院号，建议入院办在办理入院时本着认真负责的态度。

2、经常大批量、多批次借出病案。首先，大批量借出病案违反病案管理借阅管理规定，而且大批量反复借出病案会造成病案的丢失、损毁、错放、病案室工作效率降低等等严重后果。

3、迟交病历现象严重，扣钱相对过重，导致经常刚刚交上来，录入完又批量借回去整改，导致病案管理工作效率降低、病案利用难等现象。

4、按规定终末病历应当100%质控，目前我院的终末病历质控不足20%。终末病历仍然存在许多缺陷，例如：首页缺项多、病人住址不祥细，只填写惠州市、出生年月与年龄不符、身份证号码不填或乱编、损伤与中毒的外因空白、为了治愈和好转率把其他诊断写成主要诊断、诊断名称和手术名称不规范、有输血病人血液成份不填、病人血型不填写、手术切口等级和愈合情况填写错误等等。

5、病案的主要内容常常缺少：如缺少出院小结、入院记录、首次病程记录、术前讨论、手术记录、术后记录、危重病人讨论记录、死亡讨论记录、出院病案排列顺序紊乱不统一等等

6、打印病历内容模糊看不清，化验单打印内容太淡看不清楚，检查化验报告病人姓名打错或出现张冠李戴现象常有发生。

7.随意增加病案内容或改变格式，病案纸装规格不统一，参差不齐，新旧不一。

8、病案库房已经接近饱和，没有按规定预留5年的存放空间。

9、运行中的病历不能给病人或家属自行带到病案室复印，以免造成病案丢失。

10、刚出院还未回收到病案室的病历，医生随意叫病人到病案室来复印，增加医患之间的矛盾和怨恨，建议临床科应该先与病案室勾通联系。

11、无恒温（14-22C）恒湿（45%-60%）设备，无防潮防虫防霉措施、病案库房又是信息科的通道，往来人员多，存在病案不安全性。

12、建议给病案室增加阅览室和2-3台电脑终端，供各科室各类人员查阅资料用。

ｏ

第四篇：住院病案首页必填项填写缺陷分析及改进措施

某院2017年住院病案首页必填项填写缺陷分析及改进措施

423000 郴州市

湘南学院附属医院病案管理科

尹振举

摘要目的 分析病案首页必填项填写缺陷,提出改进措施.方法 根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标2016版》的要求,分析我院2017年病案首页录入日常登记检查结果,对病案首页70个必填项填写缺陷情况进行分析.结果住院病案首页必填项填写有缺陷的共2429份，填写缺陷率35.9%，常见的缺陷主要有主要诊断选择错误、主要编码选择错误、主要手术选择错误、漏填操作名称、漏填麻醉方式和麻醉医生、入院病情选择错误、离院方式选择错误、漏填损伤中毒外部原因、漏填病理号、漏填身份证号、电话和邮编、漏填出院31天内再住院计划目的等。结论 病案首页质量有待进一步提高,医院应加强对新版病案首页规范化填写的培训,严格执行《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定,强化质量意识，提高住院病案首页整体质量,确保医疗信息统计数据的准确性和完整性。

关键词病案首页；必填项；缺陷分析；改进措施

病案首页是病案信息的核心部分，包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息,从病案首页提取的信息是卫生统计数据的重要来源，因此，病案首页填写质量直接影响着医疗信息的真实可靠性，漏填、错填就会导致病案内容失真，从而引起各项统计数据的偏差，正确填写病案首页，才能保证原始数据的真实有效。2016年6月，国家卫生计生委印发了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》两个文件，对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出了明确要求，提高住院病案首页数据质量不仅是为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，更是提高医疗质量，保障医疗安全的重要举措。1 方法

根据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》两个文件的要求，对照湖南省版病案首页项目，必填项目共计70项，对我院2017年的病案首页必填项填写情况进行分析，针对发现的主要的问题进行原因分析并提出改进措施，推动病案首页数据质量持续改进。

结果

在6749份病案首页中，有2429份病案首页必填项存在缺陷，病案首页必填项缺陷发生率为35.9%。主要存在下面八个方面的问题： 2.1 基本情况

患者基本情况信息漏填较多是有关于患者地址、邮编、身份证号、电话号码、出生日期等方面的信息。在填写的地址中有部分只到乡镇缺乏街道地址门牌号等。

工作单位及地址常写“无”，出生日期与身份证号记录的不相符，且有部分身份证没有填写或填写“不详”“未带”的情况，除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写身份证号。通过患者的基本信息可以了解患者的来源地区，进而有助于了解医院的服务半径。以上信息是出院病人随访、统计的重要依据，不准确填写会给以后的随访工作造成困难。患者的职业是必填的项目，可以了解患者的职业分类，但首页中填写 “其他”的比例较高，使职业分类失去意义。2.2 主要诊断选择

主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。我院常见错误有六种：一是选择疾病的临终状态如呼吸循环衰竭作为主要诊断；二是选择冠心病等“帽子”诊断作为主要诊断，如冠心病，急性下壁心肌梗死，心功能二级，应选择急性下壁心肌梗塞为主要诊断;三是产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等；四是多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断，而不是选择“脑外伤”“重型颅脑损伤”作为主要诊断；五是转科的病人不考虑疾病的严重程度，一律选择本专科的疾病作为主要诊断；六是肿瘤类疾病主要诊断经常选择错误，本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断，很多临床医生依然还是选择恶性肿瘤作为主要诊断。本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，应选择并发症或该疾病为主要诊断。主要诊断选择错误将造成疾病分类报表、十八种住院重点疾病监测指标报表及部分病种次均医疗费用等数据失真。2.3 入院病情

新病案首页取消了以往存在的“出院转归”项目，取而代之的是“出院诊断”栏后的4种“入院病情”选择，这完善了对单病种评价的管理，但也增加了填写难度。入院病情1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目，例如：患者出现围术期心肌梗死。数字“4”的含义是这种疾病在入院时不存在，也就是这个病在入院后才产生的，这是医疗纠纷的隐患，必须给予高度重视。2.4 离院方式

离院方式可以用于统计“双向转诊”开展情况，也可以用来判断出院转归情况。填写错误率最高是“非医嘱离院”，它指患者未按照医嘱要求而自动离院，例如当患者的病情未治愈或未经治疗，但患者或家属却要求出院或逃跑，离院方式应选择“非医嘱离院”。2.5 手术及操作信息栏

存在漏填操作名称、主要手术选择错误、漏填麻醉方式和麻醉医生、漏填切口愈合等级以及手术级别填写不规范等五个方面的问题。一是主要手术选择错误，主要是有些医生直接按照时间顺序填写手术和操作，没有主要手术的概念。二是新版首页虽然增加了操作名称，但很多临床医生经常忽略不填有些治疗性操作，如胸穿腰穿中心静脉穿刺等。三是新版首页增加了麻醉方式和麻醉医师，医生经常漏填或填写的麻醉方式及术者姓名与手术记录及麻醉记录单不一致。四是

切口愈合等级填写随意，没有0类切口及愈合等级“其他”的概念，0类切口指有手术但体表无切口，即经人体自然腔道进行的手术;愈合等级“其他”指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，出院时切口愈合情况不确定。五是手术级别的填写不规范，存在同一手术出现不同手术级别的情况，手术级别的准确填写可以为医院加强手术分级管理提供数据来源。2.6 损伤与中毒的外部原因

损伤与中毒的外部原因未填写或填写较笼统，均为“摔伤”或“车祸”，造成编码人员无法按实际情况进行编码。2.7 是否有出院31 天内再住院计划

是否有出院31 天内再住院计划的填写，是统计非计划重返率时需要参考的一项重要指标，同时也是医院医疗水平的体现。如果填写了“2”有31 天内再住院的计划，应同时填写好入院目的。2.8 病理诊断

病理号有空缺，不方便以后查找病理诊断相关原始资料。3讨论

3.1 缺陷原因分析 3.1.1 责任心不强

医务人员重视程度不足，责任心不强是导致首页基本信息错漏的主要原因。病案首页患者的基本信息是由接诊医生询问录入，由医院的HIS系统传输形成，如果遇到患者没带身份证等有效证件，填写较为随意，住院医生后期没有及时补录身份信息，造成病案首页基本情况不详细、不准确，甚至失真。损伤与中毒的外部原因缺陷主要是由于临床医师在问诊过程中没有仔细询问外部致伤因素并在病历记录上不详细。病理号缺失主要是由于医生漏填导致，也有一部分是由于病理报告单的回报比较晚，医生无法及时填写所致。

3.1.2 培训不足，概念模糊不清

有些新进医生、轮科医生和实习医生没有系统接受过病案首页规范化填写的培训，对新病案首页内涵指标含义理解不准确，填写标准掌握不好，尤其是对“入院病情”、“离院方式”、“损伤、中毒的外部原因”等项目的填写意义认识不清，临床科室三级质控体系把关不严，导致不合格病案首页出科。3.2改进措施

3.2.1 加强病案首页规范化填写的培训

对住院医生进行《新病案首页填写说明》和《住院病案首页数据填写质量规范》的培训，让他们掌握首页填写规范，理解首页信息项目的真正含义，并知晓如何规范化书写。对新入职的医师、规培医师、实习生和进修医师将病案首页信息的填写标准和要求纳入到岗前培训中去，从源头上提高病案首页书写质量。3.2.2 提高认识，明确病案首页项目责任人

《住院病案首页数据填写质量规范》明确规定：临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。病案首页涉及的科室和人员众多，从住院登记处、临床科室、财务科、到信息科、质控科、病案科等多个部门，所以应加强各科室间沟通与合作，提高认识，共同提高病案

首页数据质量。

3.2.3 建立完善的质控体系和信息反馈制度

科室三级质控组织要切实发挥质控作用，每份病历做到住院医师自查，质控医师把关，科主任再次审核，确保不合格病历不出科，通过科室层层把关，可有效降低病案首页填写缺陷率。同时院级质控医生每月随机抽查，要针对病案首页填写中存在的问题进行反馈，做到质控得力、有效。其次，编码员在录入病案首页信息时，发现问题要及时向临床医生反馈，要求临床医师整改，并对问题进行总结归纳，及时向质控科人员反映，充分发挥病案管理科作为管理科室所担负的职责。同时将病案首页信息的填写质量纳入到科室综合目标管理方案当中，将考核情况按月定期上报医务部，由医务部给予相应的处罚。3.2.4 利用信息化手段提升首页质量

通过信息系统对电子病历系统病案首页70个必填项设置完整性检验和逻辑性验证，增加信息系统校验规则，有效提升病案首页信息完整性，消灭病案首页项目之间逻辑错误，提高病案首页的数据质量。利用二代身份证读卡器采集患者姓名、性别、民族、身份证号、出生日期和户口地址等信息，各系统间使用统一的国家标准地址邮编代码库，地址和邮编相关联，方便各系统间信息交换，规范有值域范围项目内容，设计成下拉菜单式录入方式来规范填写等。3.2.5多途径开展业务学习提高编码员业务水平

每年组织病案编码人员参加国家及省市组织的国际疾病分类学习班，定期学习《中国病案》上有关疾病分类知识的文章，同时加入专业的QQ群和微信群，向同行取经，多途径开展业务学习，及时掌握疾病分类和手术分类相关知识的最新进展，在实践中认真学习，工作中不断积累经验。

新病案首页从2002年实施以来，由于对病案首页信息内涵和意义理解不到位，在实际工作中，病案首页存在误填、漏填、填写不正确的情况时有发生。《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，对临床医生、编码员及信息管理人员等涉及的病案首页数据质量管理职责进行了明确规定，各类人员应充分认识病案首页的重要性，各司其责，进一步提高病案首页数据质量，统计数据才会更有价值，同时也为下一步开展疾病诊断相类分组（DRGs）工作打下坚实的基础。

参 考 文 献

[1]薛缪群，孙蓉蓉，韩光曙.住院病案首页填写缺陷分析及改进措施[J].《中国病案》, 2017,18(2):12-14.[2] 郭风，王海宁.正确理解病案首页信息内涵 提高病案首页填写质量[J].《中国当代医药》, 2012,19(31):168-169.[3]王艳萍，封宗超，倪静，李运明，孙娜.病案首页填写存在的问题及对策探讨[J].《西南军医》, 2010,12(4):767-768.[4]赵慧智，王永锋，杨利谦，张红敏，秦莉.病案首页质量分析与改进措施研究[J].《中国病案》, 2017,18(2):14-17.

第五篇：探讨病案管理存在的问题及对策

探讨病案管理存在的问题及对策

目录

（一）缺乏病案管理意识，没有充分利用病案信息

（二）病案质量不高，可提供利用的信息较少

（三）病案管理专业技术人员缺乏，人员利用率低

一、当前病案管理存在的问题

（四）硬件设备投入力度较低，病案管理的现代化水平尚浅

（五）服务意识不强，病案信息未能充分利用

二、改善病案管理的对策

（一）提高病案管理意识，健全病案管理制度

（二）强化病案质量管理，积极利用病案信息资

（三）提高病案管理人员的综合素质，提高人员利用率

（四）提高软硬件水平，实现病案管理信息化

（五）加强主动服务，提升服务品质

参考文献4 5 5 5 6 6 7 8

摘 要

病案是医院人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观地、完整地、连续的记录了病人的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。病案管理工作在提高医疗服务治疗、减少医疗纠纷、维护医院形象等方面存在着重要作用。本文探讨目前病案管理工作中存在的问题和对策，目的是提高病案管理质量。

关键词：病案管理

对策2

问题 探讨病案管理存在的问题及对策

病案是患者在医院诊疗活动中所有医疗文书资料收集整理后形成的医疗档案，对医疗事故、医疗纠纷、司法鉴定以及伤残鉴定等责任评判提供了重要的法律证据，对医院开展医疗活动、科研活动以及其他社会服务活动发挥着重要的作用，是医院不可替代的无形财务，具有高度的科学性和严谨性[1]。近年来，随着病案在医院的应用和服务项目逐渐增多，病案应用范围和数量也在逐年攀升。然而病案管理现存的问题对医院提高医疗服务质量产生影响，由于病案质量较差，普遍引起患者的不满，甚至会引发医疗纠纷事件。只有不断提高医院病案管理工作的整体水平和质量，为医院提升总体的医疗服务质量做出贡献，让良好的病案管理收获患者的肯定与配合，建立和谐的医患关系，为医院开展各项工作提供有效的信息资料。随着新医改政策的出台，关于医疗改革的各项措施得以有序落实，为了更好的医疗服务，如何提高病案管理质量和水平成为医院实现高效管理工作的重要内容[2]。

一、当前病案管理存在的问题

（一）缺乏病案管理意识，没有充分利用病案信息

1、医院管理者对病案管理意识薄弱。医院领导不够重视，大部分存在着“重经营、轻病案”的意识。认为病案管理工作技术性不强，工作量少，无足轻重，什么人都可以胜任，并且对医院不能够带来利润。他们简单的认为病案管理仅仅是对资料的回收、整理、装订、编号、归档等，忽视了病案在医、教、研及社会利用方面的作用。导致管理制度不健全，病案管理意识薄弱。

2、缺乏健全的管理制度。管理制度难以落实，有些制度即使落实了也对医师起不到什么大的作用，举例来说，一份不达标的病历口十块钱的奖金，对工作人员来说根本“没啥感觉”。另外还有病案复印、查阅、接触的流程监管不健全的问题，导致保密性工作做的不到位。

（二）病案质量不高，可提供利用的信息较少

医务人员忽视病案质量 临床医师工作量大，有时不能及时完成病历，致使病历不能按时整理归档。最常见的问题是，许多医务人员书写病历过分依赖学生和进修人员，导致病案质量不高，错误就爱哦多。如病情记载不及时、内容不完整、手术记录不全，缺少会诊记录、死亡记录讨论、术前小结，书写不规范等；缺少主任、主治签名，使用电子病案时直接复制另一患者的病历记录造成病历错误等；检查报告单不能及时粘贴造成丢失；终 末病历未按规定进行质控检查签字，甚至存在病历书写有涂改、文字内容前后逻辑错误。此外出现在挂号或住院登记等环节的问题，临床医生认为不是自己造成的，股未予及时纠正，以致使问题到病人出院复印病案时才被发现。这些质量问题的病案，将是医院解决医疗纠纷或事故时最不利的证据，成为医患关系恶化的隐患。

（三）病案管理专业技术人员缺乏，人员利用率低

1、人员学历偏低，结构不合理：我院病案管理人员大多为因年龄、身体较差等多种原因需要照顾的医护人员，学历结构偏低，没有进行规范的岗前培训，大多以师带徒的形式进行培养，外出学习的机会也较少，导致病案管理人员的综合素质不高、结构不合理，对病案管理重要性认识不够，缺少对病案信息的开发利用，仅限于“看管”病案。病案管理工作远远不能满足实际需求，在一定程度上阻碍了病案管理工作的开展。

2、工作量逐年攀升与人员不足、专业素养偏低的矛盾 2002年《医疗事故处理条例》实施后，病案信息供给面明显扩大，复印内容、范围越来越广，病案管理及复印的工作量逐年攀升[3]。每次遇到复印要求时，病案室工作人员必须调出病案原件逐页复印，工作量大，且反复调阅易造成病案原件损坏。

（四）硬件设备投入力度较低，病案管理的现代化水平尚浅

受现代化管理理念的影响，大部分医院都会设置专门的医护工作站专门服务医院的日常管理，特别是利用HIS系统以及信息网络系统，实现医院不同科室与诊室之间的信息层级管理，推进医疗信息在你不科室间的资源共享。然而不相互协调的现象是医院病案管理缺乏完善的设备设施，硬件建设的力度较低，很少将其划进信息管理系统中实现现代化管理。有的医院面临着用于病案管理的设施陈旧，管理模式传统，管理方式和技术落后，实地展开管理的空间狭小等问题，因为医院未提供有效地硬件设备以及软件技术等用于病案管理，使得有的医院只能采取人工对病案信息储量小、信息资源不够丰富以及资源浪费等局面[4]。此外，行业要求医疗文书以及病案资料需要满足一定的存储条件，例如普通的病案资料需要进行为期十年的保存，而特殊的病案资料则要更长时间。这就要求医院具备一定的硬件设施和实地空间用以存储病案资料，以确保病案资料的安全性。随着医院信息化现代化建设步伐的推进，患者对自己的病案信息有着更高的知情需求，医护人员对医疗文书资料以及病案信息也提出更高的要求，这就客观上要求医院必须推进病案管理的现代化水平建设，以满足医院开展各项事业的需要。

（五）服务意识不强 病案信息未能充分利用

传统得而观念认为病案就是“死的”档案资料，看住就行了。病案管理人员特别是医院管理者普遍缺乏病案是一种信息资源的理念，缺乏主动开发库存病案为临床和患者服务 的医师，病案信息的有效利用率低。

二、改善病案管理的对策

（一）提高病案管理意识，健全病案管理制度

1、强化病案管理意识的培养。加强医院整体对病案管理工作的认识，认识病案管理工作在医疗体系中的重要地位，医疗病案统计的数据对于医院部门乃至上级卫生部门都有重要的参考作用，为科研部门的分析工作提供完整有效的资料，并且为医院领导提供入院人数，诊疗付费情况，此数据可用来分析医院的经营情况，并根据实际情况对医院进行改善，而且对于病人而言，病案是工伤、评残、医疗事故鉴定的重要依据，而且，随着现代人健康意识的加强，很多人都会选择保留一份病历作为自己的健康档案，方便自己观察了解自己的身体状况，对于以后的就诊提供主要的依据，也是医疗保险参评的主要依据。虽然进入计算机管理，但社会的需求和发展，是病案室工作量日益增多，所以坚持对于病案管理的重要性培养是加强病案管理建设的基本需求[5]。

2、建立健全完善的病案管理制度。分工明确化，从整理、分类、编入、调阅、质量控制等责任分别落实到人身上，签订责任书，从而增强工作人员的责任心。对于病历书写不完整、不规范的，以及化验结果不及时回报的，都要返回到科室进行补充修改，加强管理人员与医生护士的紧密联系，不清楚的地方要请教医生，把病案的问题都放在提交前去完成，保证病案的质量。配置专业的内外科、护理专业的工作人员对每天整理完成的病历进行审核、复查，如果发生问题，则及时通过病历管理人员进行补充修改调整，避免病历上架前一些严重错误的出现。

（二）强化病案质量管理，积极利用病案信息资源

1、以医改为契机，加强病案管理质量控制。病案科不是创收科室，大多不被重视，而人员的安排、工作设施的配备、先进的病案管理信息系统的开发等，决定着病案的整理、编目、归档等基础工作质量的优劣，只有这些基础工作质量得到保证，才能为患者的病案复印，为医院的医、教、研和管理工作提供最优质的服务。医院应以医改为契机，把病案质量管理列入医院管理重要议事日程，有针对性地加强管理。坚持实行院、科、主治医师3级病案质量检查制度，以及病案管理委员会、医务处、病案检查医师和质量检查小组4级病案质量检查管理控制，发现问题限期整改。

2、实行病案质量监控三级管理体系。为保证住院病案的质量，建议实行住院病案质量监控三级管理体系：一级质控，各临床科室病案质控专管员负责本科室/病区病案的质量监控，应认真检查每份出院病历，对书写格式、内容以及病案资料的完整性进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例及重大手术病例应重点检查，科室/病区各治疗组上 级医师对出院病历审查并审签病案首页，护士长应检查相关护理文书，科室一级质控应有详细的检查记录[6]；二级质控，病案科质控组检查出院终末病案，及时将不足之处以“终末病案质控通知单”形式反馈给临床医师及护士，并定期以报表形式反馈给临床科室主任，上报医务处、护理部及病案管理委员会；三级质控，院病案管理委员会负责组织定期听取病案科质控组病案质量检查汇报，对近期病历书写质量进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。

3、严格规范病历书写。应责成医务科，质控科定期组织临床医师学习《病历书写规范》《病历评分标准》，并作为每年毕业生岗前培训的主要学习内容，并于每月组织一次病历质量检查，公布检查结果，并作为临床医师的考核指标之一，与当年科室的奖金，本人职称晋升挂钩，奖惩要分明。

（三）提高病案管理人员的综合素质，提高人员利用率

管理工作需要多方面的技能，病案的开放性和各个方面的利用价值，都在本质上要求了病案工作人员的素质的进一步提升，病案工作管理人员不仅需要了解管理方面的知识，还需要掌握基础的病理知识，并且需要熟练使用设备，熟练操作相关的工作软件。

1、参加在教育培训。要求病案工作人员每年都要进行继续教育培训，有条件的多参加病案管理学会举办的各种学习班，对当前病案管理的发展加深认识和了解，掌握国际国内发生的新病种和新的医学动态，有助于工作的开展和进步，加强基础病历的学习，并通过与医师护士的交流不断提升自己的医学水平。每年轮流安排一位优秀员工外出学习，进行继续医学教育培训和病案管理知识培训，不仅提高了本专业水平，开阔了眼界，而且还可以补充很多专业知识，掌握和了解了病案管理发展的新动态，对提高业务能力是个极大的促进。

2、加强电脑知识的培训与更新。不会操作电脑就等于无法实现病案管理的信息化，这对于熟悉传统制度的工作人员无疑是一个新的挑战，不会电脑操作就跟不上现代医学管理发展的步伐，就会被时代淘汰，知识和技能的更新不仅是对工作人员的要求，也是工作人员完成工作的个人意识的体现。

（四）提高软硬件水平，实现病案管理信息化

1、加强病案室软硬件设备建设工作。病案室硬件设备的老旧阻碍了病案管理的发展。信息中心应对医院的计算机及其网络进行定期维护。计算机网络是病案信息管理的依托，医院管理对其他也有很强的依赖性。如果想提高病案的价值，就要提升医院设备的电子化水平，加强软硬件设施的配备里度。电脑存储信息具有密度大、成本低、容量大等特点[7]。病案室应对原有病历进行电子数据的重新录入工作，对病案信息资源进行合理整合。

2、提高信息化水平。医院都建立了本院的信息管理系统，在其应用开发的基础上，扩大了电子病案系统的使用范围。医院应把握病案管理发展的时代脉搏，使更多的现代技术手段应用其中。首先建立一体化的信息管理系统，通过建立一体化信息管理系统就能够分类整合和管理医疗文书、临床诊治资料以及病案的归档等系列的管理，实现医院资料信息的有序管理。其次建立病案管理统一化管理平台，通过形成病案管理的专门统一化管理平台，实现信息的分类收集和分析管理，以文献收集以及处理软件等现行的管理模式作为参考，推进病案信息的科学化与有序化管理，为医院各科室检索资料、利用和研究资料提供丰富的资源和空间，全面提高病案信息的高效管理，为在医院内部实现有效的信息资源共享提供前提条件，促进医院工作效率的全面提升。

（五）加强主动服务 提升服务品质

1、开展病案邮寄服务 为方便广大患者，建立复印病案邮寄渠道。患者在出院时先到病案室核对有关证件，填写申请单并预付复印及快递邮寄费用。一旦所需病案归档后，工作人员即可按患者要求复印好病案资料，通过快递公司完成邮寄服务。这种服务方式患者虽然需要支出20元左右的邮资，但减少往返路费、食宿费和误工误农损失，提高服务质量，收到患者的普遍好评。

2、个性人文服务 将“以患者为中心”的核心理念贯穿到病案管理工作始终，在保证履行规定的前提下，耐心、详细的对缺少部分复印手续的人员进行解释说明，为患者提供高效、优质、人文的服务。当病案管理人员察觉到患者对医院有不满时，要认真倾听，协助查找问题根源，特别是接待过度维权、因医疗纠纷造成情绪激动的患者及其家属时，更应耐心、周到服务，并及时同机关及相关科室、人员进行沟通，避免矛盾激化。

3、有针对性的为临床服务 病案工作人员定期深入医疗、教学、科研第一线，主动了解临床需求，有针对性的为临床、教学及科研提供专题病案信息数据,为患者随访建立后续数据[8]。为医院管理部门提取各项医疗数质量指标数据。对于新出现的疾病或手术方式，编码人员要主动与临床医师沟通，深入探讨研究，及时补充编码数据库，确保编码准确无误，提高准确可靠的数据。

病案是对患者在医院诊疗活动中所有医疗文书资料收集整理后形成的医疗档案。病案管理的重要性，使医院不得不重视其工作。病案管理在当前医院管理中涉及医疗、教学、科研、法律及医疗保险等各个领域。要完善病案管理制度、规范病案管理行为。医院病案管理要不断创新，对数字化病案认识、重视程度不断提高，要从模式上、管理理念上、管理方式上、服务方式、管理队伍上不断寻求创新思路发展。病案管理工作通过不断的改革创新，对医院的发展起着积极推动作用。病案科室的职能正逐步由传统的病案管理转向病 案现代化的信息管理，由被动的服务转向主动的服务，由单纯为医疗、科研和教学服务扩展到为卫生经济、计划、研究、调节、评价、管理以及预防等多方面的服务。发展病案管理事业，提高病案管理水平，更好的为医院管理及社会各个阶层来服务。

参考文献：

1、汤文慧，方敏.现代医院病案信息使用分析（J）。西北国防医学杂志，2012,33（6）：861-862

2、覃海，吴有书，黄宏坤.病案质量管理存在的问题及对策（J）。中国病案，2006.7（5）：17-18

3、杨忠思.医院病案管理现状及改进措施(J)。兰台内外，2010,9（1）：144-156

4、赵宁志，高茗。精细化管理在医院管理中的应用（J）。解放军医院管理杂志，2010.18（5）：42-425

5、张云立，曹国芸.病案管理中相关问题的思考（J）。中国病案，2011,9（2）：56-57

6、单学俊，李京梅。加强病案的科学化管理（J）。中国病案：2009,7（2）：17-18

7、黄惠分，林曼红。病案管理在医疗服务质量整体评估中的应用（J）。中国病案，2010,592):32-33

8、詹光友，王坤，张峰。医疗纠纷中的病案质量因素（J）。中国病案，2010,11（3）：20-21