工伤保险经办规程

第一篇：工伤保险经办规程

关于印发工伤保险经办规程的通知 人社部发〔2012〕11号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅

为全面贯彻落实社会保险法、新修订的《工伤保险条例》以及相关的法规和配套政策，进一步规范、统一工伤保险经办管理工作，我们对《工伤保险经办业务管理规程（试行）》（劳社厅发〔2004〕6号）进行了重新修订，形成了《工伤保险经办规程》（以下简称《规程》）。现印发你们，请遵照执行。

各地在实施《规程》过程中，可结合本地实际需要，按照精确化管理和信息化手段的要求，因地制宜补充、完善有关内容。请各地注意跟踪、了解《规程》实施情况，及时发现问题并研究提出解决意见和办法，有关情况及时向人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心反馈。二〇一二年二月六日 附件：工伤保险经办规程.rar 工伤保险经办规程

第一章 总则

第二章 社会保险登记 第一节 参保登记 第二节 变更登记 第三节 注销登记

第四节 社会保险登记证管理 第三章 工伤保险费征缴 第一节 基数核定 第二节 费率核定 第三节 缴费核定 第四节 缴费结算 第五节 欠费管理

第四章 工伤医疗、康复与辅助器具配置管理 第一节 协议管理 第二节 工伤医疗管理 第三节 工伤康复管理 第四节 辅助器具配置管理 第五章 工伤待遇审核 第一节 工伤登记

第二节 医疗（康复）待遇审核 第三节 辅助器具配置费用审核 第四节 伤残待遇审核 第五节 工亡待遇审核

第六节 涉及第三人的工伤待遇审核

第七节 先行支付审核

第六章 工伤待遇和专项费用支付 第一节 工伤待遇支付

第二节 劳动能力鉴定费、工伤预防费支付 第三节 工伤待遇调整 第七章 财务管理 第一节 收入管理

第二节 支出管理

第三节 会计核算 第四节 预算 第五节 决算

第八章 信息管理 第一节 统计 第二节 精算

第三节 信息系统 第九章 稽核监督 第一节 稽核内容

第二节 稽核程序与处理 第三节 内部监督

第十章 权益记录与服务 第一节 记录与查询 第二节 业务档案 第十一章 附则

附：工伤保险经办业务用表 第一章 总 则

第一条 为加强工伤保险业务经办管理，规范和统一经办操作程序，依据《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》等有关法律法规，制定本规程。第二条 全国各统筹地区社会保险经办机构（以下简称“经办机构”）经办工伤保险业务适用本规程。

代征工伤保险费的税务机关征收部门（以下简称“税务机关”）应参照执行本规程的有关规定。

第三条 工伤保险经办业务划分为社会保险登记，工伤保险费征缴，工伤医疗、康复与辅助器具配置管理，工伤待遇审核，工伤待遇和专项费用支付，财务管理，信息管理，稽核监督，权益记录与服务等内容。

第四条 经办机构内设登记、征缴、业务、财务、信息、稽核、档案等管理部门（以下简称登记部门、征缴部门、业务部门、财务部门等）。

各级经办机构应明确岗位职责，建立管理、服务、监督、考核等工作制度，保证业务经办的规范、便捷、高效、优质。各地区应逐步实行社会保险费统一征缴和支付，已实现的地区可依据本规程简化相关程序。第二章 社会保险登记

社会保险登记包括参保登记、变更登记、注销登记、社会保险登记证管理等内容。

第一节 参保登记

第五条 登记部门应与工商行政管理、民政和机构编制管理机关等用人单位登记管理部门建立信息沟通机制，及时获取用人单位成立、终止的信息。

获取的信息包括：工商注册号、单位名称、法定代表人、注册类型、成立日期、变更事项、地址、联系电话等内容。

第六条 登记部门应及时接收公安机关通报的参保人员出生、死亡，公民身份号码、姓名变更以及户口登记、迁移、注销等情况，掌握个人信息变动情况。第七条 用人单位依法参加工伤保险时，登记部门为其办理工伤保险参保登记。用人单位需填报《社会保险登记表》（表2-1）并提供以下证件和资料：

（一）营业执照、事业单位法人证书、社会团体法人登记证书、民办非企业单位登记证书或批准成立证件；

（二）组织机构统一代码证书；

（三）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。

对在统筹地区外参加其他社会保险项目而申请在本地区参加工伤保险的，还应提供其社会保险登记证及统筹地区外的参保缴费证明。

跨地区的特殊行业应采取相对集中的方式在统筹层次较高的地区异地参加工伤保险。

第八条 用人单位依法为其职工办理社会保险登记时，需填报《参加社会保险人员登记变动申报名册》（表2-2）并提供以下证件和资料：

（一）居民身份证原件及复印件；

（二）劳动合同等用工手续；

（三）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。

第九条 登记部门应自受理用人单位申报之日起15日内审核完毕。审核通过后，根据用人单位营业执照或其他批准成立证件中登记的主要经营范围，对照《国民经济行业分类》（GB/T4754—2011）和《工伤保险行业风险分类表》（《关于工伤保险费率问题的通知》劳社部发[2003]29号），确定其行业风险类别。经办机构向首次参加社会保险的用人单位核发社会保险登记证，为首次参加社会保险的职工个人建立社会保险关系，核发社会保障卡。未通过参保审核的，登记部门应书面向用人单位说明原因。

第十条 用人单位要为本月申报缴费期结束后新招录的职工及时申报并补缴工伤保险费，登记部门根据其填报的《参加社会保险人员登记变动申报名册》及相关资料，为其办理职工参保预登记。并在下月申报缴费期办理职工参保登记手续。第二节 变更登记

第十一条 用人单位在以下事项变更时，填报《社会保险变更登记表》（表2-3），并提供本规程第七条规定的证件和资料，登记部门为其办理工伤保险变更登记手续。

（一）单位名称；

（二）单位地址；

（三）法定代表人或负责人；

（四）单位类型；

（五）组织机构统一代码；

（六）主管部门或隶属关系；

（七）开户银行及账号；

（八）经营范围；

（九）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他事项。

第十二条 用人单位用工情况发生变更时，需填报《参加社会保险人员登记变动申报名册》并提供以下证件和资料：

（一）新招录：劳动合同等用工手续；

其中属于招录外单位在册不在岗职工（含企事业单位停薪留职人员、未达到法定退休年龄人员、下岗待岗人员及经营性停产放长假人员）在本单位从事临时劳动，存在多重劳动关系参加工伤保险的，需提供劳动协议或事实劳动关系的证明；

（二）解除或终止劳动关系：劳动合同到期、开除、辞退、辞职、应征入伍等相关资料或证明；

（三）退休：退休审批表；

（四）死亡：居民死亡医学证明书或其他死亡证明材料；

（五）其他情形：省、自治区、直辖市经办机构规定的其他相关资料。

第十三条 登记部门对用人单位社会保险登记事项发生变化的，收回原社会保险登记证，并重新核发。对职工姓名、公民身份号码发生变更的，更新社会保障卡。未通过变更审核的，登记部门应书面向用人单位说明原因。注销登记

第十四条 用人单位发生以下情形时，填报《社会保险注销登记表》（表2-4），登记部门为其办理社会保险注销登记手续：

（一）营业执照被注销或吊销；

（二）被批准解散、撤消、合并、破产、终止；

（三）国家法律、法规规定的其他情形。

根据《社会保险登记管理办法》，用人单位营业执照被注销或吊销且连续两年未办理登记证验证，经办机构可强制进行注销登记。

第十五条 用人单位办理注销登记时，根据注销类型分别提供以下证件和资料：

（一）注销通知或人民法院判决单位破产等法律文书；

（二）用人单位主管部门或有关部门批准解散、撤消、终止或合并的有关文件；

（三）社会保险登记证；

（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。

第十六条 登记部门审核上述证件和资料，并会同征缴部门确认用人单位结清欠费、滞纳金等，对符合注销条件的，办理注销社会保险登记手续。对已注销社会保险登记的用人单位职工信息另行管理。第四节 社会保险登记证管理

第十七条 登记部门应定期对用人单位进行社会保险登记证验证，审核其社会保险登记项目变化、规范参保等情况，并要求其在规定的时间内提供以下证件和资料：

（一）社会保险登记证；

（二）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；

（三）组织机构统一代码证书；

（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。

第十八条 登记部门审核用人单位提供的证件和资料，核实用人单位为其职工办理应参加保险项目的登记、申报工资和缴费、社会保险变更登记或注销登记，以及经办机构规定的其他情况，生成《社会保险验证审核表》（表2-5），并会同征缴部门和稽核部门确定审核结果。

对确认存在违规情况的，暂不予办理验证签章；对相关证件和资料齐全的，在社会保险登记证验证记录页，签署验证日期，加盖经办机构验证专用章。

第十九条 社会保险登记证有效期满或符合本规程第十一条规定的用人单位，登记部门受理申请后，重新核发社会保险登记证，记载重新核发登记证原因及日期。符合本规程第十六条规定的用人单位，经办机构应收回社会保险登记证，加盖作废章。

第二十条 遗失、损毁社会保险登记证的，用人单位需要提供遗失、损毁证明资料，并提出书面申请，登记部门审核用人单位提供的相关证件和资料，补发社会保险登记证。

第二十一条 未按规定办理社会保险年检验证与换证的用人单位，应转交稽核部门督促办理。

第三章 工伤保险费征缴

工伤保险费征缴包括基数核定、费率核定、缴费核定、缴费结算、欠费管理等内容。基数核定

第二十二条 征缴部门按统筹地区规定时间受理用人单位填报的《工伤保险缴费基数申报核定表》(表3-1)，并要求其提供以下资料：

（一）劳动工资统计月（年）报表；

（二）职工工资发放明细表；

（三）《缴费工资申报名册》（表3-2）；

（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他资料。

第二十三条 征缴部门在规定时间审核用人单位提供的基数核定申报资料，确认职工人数、工资总额后，核定当期缴费基数，生成《缴费基数确认名册》（表3-3），由用人单位确认。

审核用人单位缴费基数确认情况时，根据用人单位填报的《缴费基数确认情况汇总表》（表3-4），审核由职工签字确认的《缴费工资申报名册》、《缴费基数确认名册》或由用人单位签章确认的《缴费基数承诺书》（表3-5）。

第二十四条 核定缴费基数或审核基数确认情况时，若发现用人单位存在少报、漏报、瞒报情况的，征缴部门应要求用人单位限期补足，对拒不提供相关资料或不补足缴费的，转交稽核部门进行核查并责令补足。第二节 费率核定

第二十五条 登记部门根据用人单位登记时确定的行业风险类别和国务院社会保险行政部门确定的行业差别费率标准(现行标准为《关于工伤保险费率问题的通知》），核定其工伤保险初次缴费的基准费率。

第二十六条 征缴部门根据当地的工伤保险费率浮动办法及《工伤保险费率浮动

规程》（《关于印发工伤保险费率浮动规程的通知》人社险中心函[2011]101号），在核定基准费率的基础上，根据用人单位一定期限内工伤保险支缴率、工伤发生率、一至四级伤残人数或因工死亡人数等费率浮动考核指标，填写《工伤保险费率浮动明细表》（表3-6）确定用人单位缴费费率，并于5个工作日内填写《工伤保险费率浮动告知书》（表3-7）告知用人单位。用人单位对费率浮动结果有异议的，填写《重新核定工伤保险费率申请表》（表3-8）。第二十七条 经办机构每年4月30日前填写《工伤保险费率浮动情况汇总表》（表3-9），报上级经办机构。根据工伤保险基金收支情况及基金预算执行情况，建立费率浮动效果跟踪分析制度，及时调整浮动费率。第三节 缴费核定

第二十八条 征缴部门根据用人单位当期缴费人数、缴费基数、缴费费率核定缴费金额，以及补缴金额、滞纳金，核定当期工伤保险费应缴总额。

用人单位核对无误后，根据《工伤保险缴费申报（核定）表》(表3-10A)或《社会保险费申报（核定）表》(表3-10B)，按规定时限办理缴费结算。

第二十九条 用人单位存在少报、漏报、瞒报等情况，征缴（登记）部门审核用人单位申报的《参加工伤保险人员补缴申报名册》（表3-11）及相关资料,根据缴费人数、缴费基数、补缴期限核定应补缴金额。

第三十条 征缴部门核定加收的用人单位滞纳金，根据用人单位应缴起始时间，以及应补缴金额予以核定，将滞纳金金额计入用人单位应缴总额。用人单位应缴起始时间按照统筹地区相关规定执行。

第三十一条 难以直接按照工资总额计算缴纳工伤保险费的建筑施工企业、小型服务企业、小型矿山等企业的缴费核定，按照参保地所在省（自治区、直辖市）社会保险行政部门制定的建筑施工企业、小型服务企业、小型矿山等企业工伤保险费缴费办法、标准，分别核定应缴金额。缴费结算

第三十二条 由经办机构征收的统筹地区，经办机构与国有商业银行签订收款服务协议，由商业银行受理用人单位采用委托扣款、小额借记、电汇、本票、刷卡等方式缴费。财务部门对账无误后，开具专用收款凭证，生成《工伤保险费实缴清单》(表3-12)，并通知征缴部门。

由税务机关代征的统筹地区，经办机构按月将《工伤保险缴费核定汇总表》(表3-13)及《工伤保险缴费核定明细表》(表3-14)传送给税务机关，作为征收依据。税务机关收款后，每月在规定时间内向经办机构传送到账信息、《工伤保险费实缴清单》，转交相关收款凭证。

第三十三条 征缴部门根据《工伤保险费实缴清单》，向申报后未及时缴纳工伤保险费的用人单位发出《社会保险费催缴通知书》(表3-15)。用人单位逾期未足额缴纳的，征缴部门建立欠费台账如实登记后转欠费管理。第五节 欠费管理

第三十四条 征缴部门根据工伤保险欠费台账，生成《社会保险费还欠通知单》(表3-16)，通知用人单位偿还欠费。

第三十五条 根据《社会保险费征缴管理办法》，用人单位拒不缴纳欠费的，征缴部门会同稽核部门按照本规程第一三五条的规定处理。

第三十六条 对因筹资困难，无法足额偿还欠费的用人单位，转交稽核部门进行缴费能力稽核。经核查情况属实的，征缴部门与其签订社会保险还欠协议（以下简称“还欠协议”）。如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时，按下列方法签订还欠协议:

（一）欠费单位被兼并的,与兼并方签订还欠协议;

（二）欠费单位分立的,与各分立方签订还欠协议;

（三）欠费单位进入破产程序的,与清算组签订清偿协议;

（四）单位被拍卖出售或租赁的,与主管部门签订还欠协议。

第三十七条 用人单位根据《工伤保险费还欠通知单》或还欠协议办理还欠的，由财务部门或税务机关按照本规程第三十二条收款。征缴部门根据还欠到账信息记载欠费台账。

破产单位无法完全清偿的欠费，征缴部门受理单位破产清算组提出的申请，转交财务部门按规定提请核销处理。

破产单位清算时应预留由用人单位支付的工伤保险待遇的相关费用。第四章 工伤医疗、康复与辅助器具配置管理

工伤医疗、康复与辅助器具配置管理包括协议管理、工伤医疗管理、工伤康复管理、辅助器具配置管理等内容。第一节 协议管理

第三十八条 经办机构与符合条件的医疗(康复)机构与辅助器具配置机构签订服务协议。

在公开、公正、平等协商的基础上，经办机构与获得执业许可证的医疗机构或康复机构签订医疗服务协议或康复服务协议；与符合条件的辅助器具配置机构签订辅助器具安装配置服务协议。

工伤医疗（康复）与辅助器具配置服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用审核与控制、违约责任、监督考核、争议处理、协议有效期限等内容。

工伤医疗（康复）与辅助器具配置服务协议在履行过程中如遇情况变化，需要变更、补充或终止的，双方应及时协商议定。

第三十九条 业务部门应与签订服务协议的医疗（康复）机构和辅助器具配置机构（以下简称“工伤保险协议机构”）建立沟通机制，掌握工伤医疗（康复）及辅助器具配置情况，并进行工伤保险经办政策的宣传、解释与培训。业务部门应将已签订服务协议的工伤保险协议机构名单及时向社会公布。第四十条 业务部门按照协议对工伤保险协议机构进行监督监控，定期考核通报，并建立诚信服务评价制度。如严重违反协议，协议双方均可单方解除协议。提出解除协议的一方应按照协议规定时间通知另一方，并协助做好已收治工伤职工的医疗（康复）服务并按规定结算工伤医疗（康复）费。第二节 工伤医疗管理

第四十一条 职工发生工伤后，应在工伤保险协议机构进行治疗，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

职工在统筹地区以外发生工伤的，应优先选择事故发生地工伤保险协议机构治疗，用人单位要及时向业务部门报告工伤职工的伤情及救治医疗机构情况，并待伤情稳定后转回统筹地区工伤保险协议机构继续治疗。

第四十二条 居住在统筹地区以外的工伤职工，经统筹地区劳动能力鉴定委员会鉴定或者经统筹地区社会保险行政部门委托居住地劳动能力鉴定委员会鉴定需要继续治疗的，工伤职工本人应在居住地选择一所县级以上工伤保险协议机构或同级医疗机构进行治疗，填报《工伤职工异地居住就医申请表》（表4-1），并经过业务部门批准。

第四十三条 工伤职工因工伤进行门（急）诊或住院诊疗时，工伤保险协议机构应严格遵守工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准（以下简称“三目录”）。

第四十四条 工伤职工因旧伤复发需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》（表4-2），由就诊的工伤保险协议机构提出工伤复发的诊断意见，经业务部门核准后到工伤保险协议机构就医。

对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确定。

第四十五条 工伤职工因伤情需要到统筹地区以外就医的，由经办机构指定的工伤保险协议机构提出意见，填写《工伤职工转诊转院申请表》（表4-3），报业务部门批准。第三节 工伤康复管理

第四十六条 工伤职工经治疗病情相对稳定后,因存在肢体、器官功能性障碍或缺陷，可以通过医疗技术、物理治疗、作业治疗、心理治疗、康复护理与职业训练等综合手段，使其达到功能部分恢复或完全恢复并获得就业能力，经办机构应鼓励其进行康复治疗，使其可以尽早重返工作岗位。

第四十七条 工伤职工需要进行身体机能、心理康复或职业训练的，应由工伤保险协议机构提出康复治疗方案，包括康复治疗项目、时间、预期效果和治疗费用等内容，用人单位、工伤职工或近亲属提出申请，填写《工伤职工康复申请表》（表4-4），报业务部门批准。

第四十八条 工伤康复治疗的时间需要延长时，由工伤保险协议机构提出意见，用人单位、工伤职工或近亲属同意，并报业务部门批准。

第四十九条 工伤职工康复治疗结束后，应由工伤保险协议机构作出最终评价，制定社会康复方案，提供残疾适应指导、家庭康复指导等。业务部门应对工伤职工康复治疗情况进行跟踪管理。

业务部门应建立工伤康复评估专家数据库，随机抽取专家对申请工伤康复职工的康复价值、康复时限、康复效果进行评估。第四节 辅助器具配置管理

第五十条 按照《工伤保险辅助器具配置管理办法》，工伤职工需要配置（更换）辅助器具的，由用人单位、工伤职工或近亲属填写《工伤职工配置（更换）辅助器具申请表》（表4-5），并持劳动能力鉴定委员会出具的配置辅助器具确认书，由业务部门核准后到工伤职工选定的工伤保险协议机构配置。

第五十一条 统筹地区无法提供所需种类的辅助器具的，报业务部门批准，工伤职工可以到其它地区的工伤保险协议机构配置辅助器具，业务部门按照本统筹地区规定的目录及配置标准核定费用。

第五十二条 辅助器具配置协议机构应建立产品质量承诺和跟踪服务制度。业务部门根据协议对辅助器具配置机构进行监督管理，对工伤职工配置辅助器具的情况进行核查，并将核查结果作为评价辅助器具配置机构的依据。第五章 工伤待遇审核

工伤待遇审核包括工伤登记、医疗（康复）待遇审核、辅助器具配置费用审核、伤残待遇审核、工亡待遇审核、涉及第三人的工伤待遇审核、先行支付审核等内容。

第一节 工伤登记

第五十三条 职工发生事故伤害，用人单位可通过电话、传真、网络等方式及时向业务部门进行工伤事故备案，并根据事故发生经过和医疗救治情况，填写《工伤事故备案表》（表5-1）。

第五十四条 职工发生事故伤害或按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，经社会保险行政部门认定工伤后，用人单位应及时到业务部门办理工伤职工登记，填写《工伤职工登记表》（表5-2），并提供以下证件和资料：

（一）居民身份证原件及复印件；

（二）认定工伤决定书；

（三）工伤职工停工留薪期确认通知；

（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。停工留薪期内因工伤导致死亡的，还需提供居民死亡医学证明书或其他死亡证明材料。

第五十五条 工伤职工经劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级或护理等级后，用人单位应办理劳动能力鉴定登记，提供以下证件和资料：

（一）劳动能力鉴定结论书；

（二）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。

第五十六条 业务部门核查工伤职工的参保缴费情况，审核用人单位提供的证件与资料，核对工伤认定事实与事故备案是否相符，对符合相关条件的职工确认领取工伤待遇资格，进行工伤登记。

第五十七条 职工被借调期间发生工伤事故的，或职工与用人单位解除或终止劳动关系后被确诊为职业病的，由原用人单位为其办理工伤登记。

第五十八条 业务部门审核用人单位提出工伤认定申请时间，超出规定时限的，不支付此期间发生的工伤待遇等有关费用。

第五十九条 进城务工的农村居民申请一次性领取工伤保险长期待遇的，需本人和用人单位书面申请，业务部门应向其说明丧失按月领取长期待遇资格，并与待遇申请人签订一次性领取长期待遇协议，终止工伤保险关系。

第六十条 工伤职工因转移、解除或终止劳动关系，因工伤保险关系发生变动而变更工伤登记，相关用人单位填写《工伤保险关系变动表》（表5-3）并提供相关证明资料。

医疗（康复）待遇审核

第六十一条 用人单位申报医疗（康复）费，填写《工伤医疗（康复）待遇申请表》（表5-4）并提供以下资料：

（一）医疗机构出具的伤害部位和程度的诊断证明；

（二）工伤职工的医疗（康复）票据、病历、清单、处方及检查报告； 居住在统筹地区以外的工伤职工在居住地就医的，还需提供《工伤职工异地居住就医申请表》。

工伤职工因旧伤复发就医的，还需提供《工伤职工旧伤复发申请表》。

批准到统筹地区以外就医的工伤职工，还需提供《工伤职工转诊转院申请表》。

（三）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。第六十二条 业务部门审核医疗（康复）费的内容包括：

（一）各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符；

（二）是否符合工伤保险“三目录”的规定；

（三）是否符合工伤康复诊疗规范和工伤康复服务项目的规定；

（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他需要审核的内容。第六十三条 经办机构应推行与工伤保险协议机构的直接联网结算。已登记的工伤职工持社会保障卡到工伤保险协议机构就诊，工伤保险协议机构按照服务协议传送就诊医疗（康复）费用明细，业务部门根据规定应对药品明细、治疗（康复）项目、检查项目、病程记录及医疗（康复）票据等进行网上审核。第六十四条 工伤职工住院治疗的，业务部门根据统筹地区人民政府规定的伙食补助费标准及工伤职工的住院天数，核定住院伙食补助费。

业务部门批准到统筹地区以外就医的，根据统筹地区人民政府规定的交通、食宿费标准，核定交通、食宿费用。

第六十五条 业务部门根据核定的工伤（康复）待遇，汇总生成《工伤医疗（康复）待遇审核表》（表5-5），转经办机构财务部门。辅助器具配置费用审核

第六十六条 工伤职工配置（更换）辅助器具，用人单位申报工伤职工的辅助器具配置费用时，提供以下资料：

（一）工伤职工配置（更换）辅助器具申请表；

（二）配置辅助器具确认书；

（三）辅助器具配置票据；

（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。

第六十七条 业务部门根据辅助器具配置项目、标准，核定工伤职工的辅助器具安装、配置（更换）费用，生成《辅助器具配置费用核定表》（表5-6），转财务部门。伤残待遇审核

第六十八条 业务部门根据劳动能力鉴定结论、工伤职工本人工资或统筹地区上年度职工月平均工资，核定一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费。工伤职工与用人单位解除或终止劳动关系时，业务部门根据解除或终止劳动关系的时间和伤残等级，按照省、自治区、直辖市人民政府制定的标准核定一次性工

伤医疗补助金。

伤残等级为一至四级的工伤职工退休后，基本养老保险待遇低于伤残津贴的，业务部门根据其基本养老待遇核定与伤残津贴的差额。业务部门根据核定的伤残待遇生成《伤残待遇核定表》（表5-7），转财务部门。第五节 工亡待遇审核

第六十九条 职工因工死亡或停工留薪期内因工伤导致死亡的，业务部门根据工亡时间上年度全国城镇居民人均可支配收入和统筹地区上年度职工月平均工资，核定一次性工亡补助金和丧葬补助金。

伤残等级为一至四级的工伤职工，停工留薪期满死亡的，业务部门根据统筹地区上年度职工月平均工资，核定丧葬补助金。业务部门根据核定的工亡待遇生成《一次性工亡、丧葬补助金核定表》（表5-8），转财务部门。

第七十条 申请领取供养亲属抚恤金的，应提供以下资料：

（一）居民身份证原件及复印件；

（二）与工亡职工关系证明；

（三）依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明；

（四）完全丧失劳动能力的提供劳动能力鉴定结论书；

（五）孤儿、孤寡老人提供民政部门相关证明；

（六）在校学生提供学校就读证明；

（七）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。供养亲属范围和条件根据国务院社会保险行政部门有关规定确定。

第七十一条 职工因工外出期间发生事故或在抢险救灾中造成下落不明被认定为工亡的，业务部门应在第4个月审核用人单位的证明和近亲属的申请资料，核定供养亲属抚恤金。

职工被人民法院宣告死亡的，业务部门核定其一次性工亡补助金和丧葬补助金。生活有困难的，经近亲属申请，可按照一次性工亡补助金的50%先进行核定，宣告死亡后核定其剩余的一次性工亡补助金和丧葬补助金。

第七十二条 业务部门审核供养亲属申请资料，根据本人工资，核定每个供养亲属享受的抚恤金金额。

核定的各供养亲属抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的本人工资。业务部门根据核定的供养亲属抚恤金生成《供养亲属抚恤金核定表》（表5-9），转财务部门。

第六节 涉及第三人的工伤待遇审核

第七十三条 涉及第三人责任的，业务部门审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文书：

（一）属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；

（二）属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；

（三）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料；

（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。

第七十四条 业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。

业务部门根据统筹地区社会保险行政部门制定的相关政策核定其他工伤待遇。先行支付审核

第七十五条 按照《社会保险基金先行支付暂行办法》（人社部令15号），未依法缴纳工伤保险费的用人单位申请先行支付，需提供以下资料：

（一）社会保险登记证、工伤保险实缴清单或还欠协议；

（二）认定工伤决定书；

（三）先行支付书面申请资料；

（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他资料。用人单位拒不支付工伤待遇，工伤职工或近亲属申请先行支付的，需提供以下资料：

（一）工伤职工与用人单位的劳动关系证明；

（二）社会保险行政部门出具的用人单位拒不支付证明材料；

（三）认定工伤决定书；

（四）工伤职工或近亲属先行支付书面申请资料；

（五）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他资料。

第七十六条 按照《社会保险基金先行支付暂行办法》，涉及第三人责任申请先行支付的，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，业务部门审核以下资料：

（一）认定工伤决定书；

（二）工伤职工或近亲属先行支付书面申请资料；

（三）人民法院出具的民事判决书等材料；

（四）对肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的，需提供公安机关出具的证明材料；

（五）由社会保险行政部门提供的第三人不予支付的证明材料；

（六）由职工基本医疗保险先行支付的情况材料；

（七）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他资料。

第七十七条 业务部门核定先行支付的工伤保险待遇，对本规程第七十五条规定的情况先行支付由工伤保险基金支付的各项工伤保险待遇；对本规程第七十六条规定的情况先行支付工伤医疗费。

业务部门应建立先行支付工伤保险待遇台账，通知稽核部门追偿。

第七十八条 职工申请工伤保险先行支付必须经过工伤认定，按照本规程第五十四条由用人单位、工伤职工或近亲属申请进行工伤登记。第六章 工伤待遇和专项费用支付

工伤待遇和专项费用支付包括工伤待遇支付、专项费用支付、工伤待遇调整等内容。

第一节 工伤待遇支付

第七十九条 业务部门应将工伤待遇核定结果通知申请工伤待遇的用人单位或工伤职工、供养亲属，履行告知义务。

第八十条 业务部门每月根据工伤待遇、待遇调整、待遇重核等相关信息，建立当月工伤职工待遇支付台账，生成《工伤保险基金支出核定汇总表》（表6-1），转财务部门。伤残津贴、生活护理费从做出劳动能力鉴定的结论次月起计发；供养亲属抚恤金从死亡的次月起计发，下落不明的从事故发生的第4个月起计发。

用人单位或工伤职工垫付的工伤医疗费可通过签订代发协议的商业银行进行支付；在工伤保险协议机构发生的费用可通过与工伤协议机构网上审核后进行直接结算并支付。

第八十一条 工伤职工在享受工伤待遇期间被判刑收监的,其工伤待遇仍按照原渠道支付。

第八十二条 业务部门应建立工伤待遇支付数据库，为工伤保险经办管理的宏观决策提供支持。

有条件的地区，对部分病种的工伤医疗（康复）费可实行按病种付费、治疗周期限额控制等付费方式，对工伤职工在统筹地区外发生的工伤医疗（康复）费用可实行异地结算。

第八十三条 向医疗保险基金拨付应由工伤保险先行支付的费用、向工伤职工先行支付工伤保险待遇、涉及第三人的先行支付的医疗费的可参照以上程序执行。第二节 劳动能力鉴定费、工伤预防费支付

第八十四条 工伤职工进行劳动能力鉴定后，经办机构与劳动能力鉴定委员会应直接结算劳动能力鉴定费。

用人单位或工伤职工垫付劳动能力鉴定费的，可支付给用人单位或工伤职工。第八十五条 工伤预防费用于工伤事故和职业病预防的宣传、培训、职业健康体检补助等项目。

业务部门根据社会保险行政部门制定的年度工伤预防工作计划，按照工伤预防费使用范围、项目，在费用指标范围内编制支出预算并根据支出计划按季度（月度）提出工伤预防费支出申请，转财务部门。

经办机构按照当地劳动能力鉴定和工伤预防工作有关管理办法的规定，与政府采购中标的或有资质的受委托社会组织（机构）签订协议，明确双方的权利和义务，确保相关项目实施的效果和质量。

第八十六条 业务部门根据当地人民政府或社会保险行政部门、财政机关批准的工伤预防费项目预算，按季度（月度）核定支出项目金额，生成《工伤预防费支出明细表》（表6-2），转财务部门支付。第三节 工伤待遇调整

第八十七条 根据工伤待遇调整政策，业务部门对工伤职工或供养亲属的工伤待遇进行统一调整,并建立待遇调整台账。

第八十八条 业务部门可通过民政、卫生、公安等政府部门的证明，对工伤职工或供养亲属享受待遇资格定期验证，确定其继续享受待遇资格。

第八十九条 工伤职工或供养亲属不再具备享受工伤待遇的条件，工伤职工拒不接受劳动能力鉴定或拒绝治疗的，业务部门停止支付工伤待遇。

对待遇享受资格停止后又具备享受资格的，业务部门审核用人单位、工伤职工或供养亲属提供的相关资料，符合条件的恢复支付其工伤待遇。

第九十条 用人单位、工伤职工或近亲属、工伤保险协议机构对工伤待遇核定金额有异议提出复核的，业务部门应进行复核，确需调整的，予以调整。第七章 财务管理

财务管理包括基金收入管理、支出管理、会计核算、预算、决算等内容。第一节 收入管理

第九十一条 由经办机构征收的工伤保险费，暂存于工伤保险费收入账户，每月月末全部转入财政专户。

由税务机关代征的工伤保险费直接纳入财政专户。

第九十二条 财务部门应定期与财政、税务机关进行对账。对账有差异的，须逐笔查清原因，调整相符。

第九十三条 财务部门根据省、自治区、直辖市人民政府制定的工伤保险储备金提取比例及管理办法预留工伤保险储备金（以下简称“储备金”），用于经办机构支付统筹地区重大工伤事故的工伤待遇。

第九十四条 财务部门在确保工伤待遇支付及储备金留存的前提下，根据工伤预防费的提取比例及使用和管理办法提取工伤预防费，用于开展工伤预防工作，专款专用。第二节 支出管理

第九十五条 财务部门于每月月末根据基金支出计划制定下月用款计划，填制《工伤保险基金使用申请表》（表7-1）报同级财政机关审核，并确认资金到账情况。财务部门对传来的支付凭证复核无误后及时办理支付。

第九十六条 对补助下级支出、上解上级支出、其他支出等款项，财务部门根据规定或支付凭证从“支出户”划拨或支付。

第九十七条 财务部门根据银行单据，将支出与退票情况及时反馈登记部门，登记部门对因银行开户信息错误造成退票的，重核银行开户信息，财务部门重新办理支付。

第九十八条 发生重大工伤事故，统筹地区工伤保险基金结余不足以支付工伤待遇时，财务部门填制《工伤保险储备金专项用款申请表》（表7-2），报送财政机关审批，并按规定办理支付。

第九十九条 财务部门根据工伤预防费支出申请，填制《工伤预防费专项用款申请表》（表7-3），报送社会保险行政部门、财政机关审批同意后，根据支出户开户行递送的银行单据确认到账。

财务部门根据《工伤预防费支出明细表》，将工伤预防费拨付到签订协议的委托单位。

第一〇〇条 对先行支付款项，按如下程序处理：

（一）用人单位或第三人在规定期限内偿还的，财务部门按相关规定处理；

（二）用人单位或第三人逾期未偿还或未足额偿还的，移交稽核部门进行核查并进行追偿；

（三）经人民法院判决破产或确无偿还能力的，经财政机关同意，财务部门按规

定提请核销处理。

追偿办法及核销程序按照国家有关规定执行。会计核算

第一〇一条 财务部门根据基金收入情况，做如下处理：

（一）由经办机构征收的，应根据开户行单据、专用收款收据、《工伤保险费实缴清单》，填制记账凭证； 由税务机关代征的，以财政专户开户行或税务机关传来的税收通用缴款书或税收完税凭证作为原始凭证，并根据税务机关传送的《工伤保险费实缴清单》，填制记账凭证；

（二）对“收入户存款”、“支出户存款”生成的利息，以开户行递送的利息单据作为原始凭证，填制记账凭证；

（三）对上级下拨、下级上解收入，以财政专户缴拨凭证作为原始凭证，填制记账凭证。

（四）对滞纳金等其他收入，根据银行回单或财政机关转来的财政专户缴拨凭证等，填制记账凭证。

第一〇二条 财务部门根据基金支出情况，作如下处理：

（一）对工伤待遇支出，根据《工伤保险基金支出核定汇总表》，由开户行递送的单据及《工伤保险基金支出退票明细表》（表7-4），填制记账凭证；

（二）对先行支付的支出，按照《社会保险基金先行支付暂行办法》处理。

（三）对工伤预防费用的支出，按照《工伤保险预防费使用管理暂行办法》处理。

（四）对补助下级、上解上级和其他支出等，以开户行单据作为原始凭证，填制记账凭证。

第一〇三条 财务部门根据收付款凭证，按照业务发生顺序逐笔登记现金日记账、银行存款日记账，再按科目分类汇总记账凭证，制作科目汇总表，登记总分类账。第一〇四条 每月月末，收到银行账户对账单后，财务部门与银行存款日记账核对，编制银行存款余额调节表，并将现金日记账、银行存款日记账、明细分类账与总分类账核对。

第一〇五条 财务部门根据总分类账、明细分类账等，编制月、季、年度会计报表。

第一〇六条 财务部门应按会计制度要求，不断优化部门内岗位设置及工作流程，在保证不相容岗位分离且无缝衔接的基础上，健全初审复核、轮岗互查、相互制约的风险控制机制。

经办机构可与开户行搭建数据交换专线，利用银行账户监控系统和风险预警系统，确保基金划拨及时、准确，切实保证基金安全。第四节 预算

第一〇七条 由经办机构征收的，财务部门负责编制统筹地区工伤保险基金预算草案（以下简称“基金预算草案”），基金预算草案包含收入预算草案与支出预算草案。

由税务机关代征的，收入预算草案由财务部门会同税务机关编制。

第一〇八条 按照“以支定收、收支平衡”的原则，综合考虑统筹地区近年基金预算执行情况，编制下一年度基金预算草案。

收入预算草案要与本地区经济社会发展水平相适应，与社会平均工资增长相协调；支出预算草案应严格按照规定的支出范围、项目和标准进行测算，考虑政策、享受待遇人员等影响支出变动因素。

第一〇九条 统筹地区工伤保险基金预算（以下简称“基金预算”），由本级社会保险行政部门和财政机关汇总、审核后，联合报本级人民政府审批，报上级社会保险行政部门和财政机关。

统筹地区的经办机构将本级人民政府批准后的基金预算草案报上级经办机构。第一一〇条 财务部门应及时分析基金预算执行情况，查明收支变化原因。预算年度终了，应对本年度基金预算执行情况进行分析评估，编制基金预算执行情况报告。

第一一一条 基金预算不得随意调整。由于执行中特殊情况需要增加支出或减少收入，与预算偏差较大的，财务部门要及时编制基金预算调整方案，由本级社会保险行政部门和财政机关汇总、审核后，联合报本级人民政府审批。第五节 决算

第一一二条 统筹地区财务部门根据决算编制工作要求，于年度终了前核对各项收支，清理往来款项，同开户行、财政专户对账，并进行年终结账。

第一一三条 统筹地区财务部门根据本年度各账户余额，编制年终决算资产负债表和有关明细表，编写报表附注及收支情况说明书，对重要指标进行财务分析，形成年度会计决算报告，由本级社会保险行政部门和财政机关汇总、审核后，联合报本级人民政府审批，报上级社会保险行政部门和财政机关。

统筹地区的经办机构将本级人民政府批准后的基金决算草案报上级经办机构。第一一四条 经办机构定期向社会公布工伤保险基金的收入、支出、结余和收益情况。信息管理

信息管理包括统计、精算和信息系统建设等内容。第一节 统计

第一一五条 工伤保险统计包括建立统计台账、编制统计报表、撰写分析报告等内容。

第一一六条 信息部门定期根据统计指标和统计分组，对数据进行整理加工，建立统计台账，依据社会保险统计报表制度要求，编制统计报表。统计指标应根据政策变化及时调整完善。

第一一七条 经办机构根据统计台账和统计报表，对工伤保险运行情况开展分析，根据分析结果撰写分析报告。

第一一八条 经办机构应定期向社会公布工伤保险参保情况等信息。第二节 精算

第一一九条 工伤保险精算包括工伤保险年度精算分析、工伤保险专项精算分析和其他日常测算分析等。

在工伤保险费率和待遇水平等进行调整时，应开展专项精算分析，支持政策决策，评估风险与效率。

第一二〇条 精算部门制定精算工作方案，采集精算数据，建立精算基础数据库和运行数据库，建立相关模型并设定合理的参数假设，开展精算分析工作。第一二一条 精算分析涉及参数应以统筹地区相关数据为基础进行假设，在统筹地区数据不充分的情况下，可参照全国或情况相近地区的相关参数确定，但要对数据的可参照性及差异性进行对比分析。

每年要根据工伤保险运行状况的变化，对上年度参数假设进行科学评估，对未来的参数假设作出相应调整。

第一二二条 精算部门应对精算预测结果进行分析，以保证预测质量，分析的主要内容包括验证预测成果的可信程度、分析主要预测指标和评估预测的不确定性。

精算部门根据分析结果按相关技术标准撰写精算报告，阐述分析方法、提出专业结论和政策建议。第三节 信息系统

第一二三条 经办机构应按照国家规划，建立社会保险经办信息系统。

第一二四条 信息部门根据本规程制定的业务流程，编制社会保险经办信息系统中工伤保险部分的业务需求。

第一二五条 经办机构通过信息沟通机制获取的各类信息，可作为社会保险登记、工伤保险费征缴、工伤待遇审核与社会保险稽核的信息比对依据。

第一二六条 信息部门按照《关于开展工伤保险联网指标上报工作的通知》（人社部函〔2008〕176号）数据采集、审核、转换以及数据质量检查，并将交换库数据和数据质量检查表上报上级信息部门。

第一二七条 经办机构应与社会保险行政部门建立资源共享的信息网络，共享工伤职工参保、缴费、工伤认定、劳动能力鉴定、工伤待遇等情况的信息。第九章 稽核监督

稽核监督包括对外稽核与内部监督，其中对外稽核包含稽核内容、稽核程序与处理。稽核内容

第一二八条 参保登记稽核包括：

（一）核查用人单位是否依法办理工伤保险参保登记；

（二）查验用人单位社会保险登记证，审查用人单位工伤保险登记、变更是否符合规定。

第一二九条 缴费稽核内容包括：

（一）对用人单位的缴费检查，核实该单位的营业执照（副本）或登记证、职工工资发放明细表、劳动工资统计台账、财务相关账册（银行存款日记账、银行对账单、明细分类账）和相应的原始凭证、社会保险缴费申报（核定）表等有关资料；

（二）对建筑施工企业，按照本规程第三十一条确定缴费标准的，还应检查其建

筑工程合同，核实其项目工程总造价。

对餐饮业、服务业、娱乐业等小型服务业以及有雇工的个体工商户，按照本规程第三十一条确定缴费标准的，还应核实其营业面积或营业额；

对小型矿山企业，按照本规程第三十一条确定缴费标准的，还应核实总产量、吨矿工资含量。

第一三〇条 对于欠缴工伤保险费的用人单位，在缴费稽核中应进行缴费能力稽核，其内容包括：

（一）查验用人单位的货币资金发生额和余额，重点查阅现金和银行存款情况；

（二）查验用人单位的各类对外投资情况；

（三）查验用人单位的各类债权情况；

（四）查验用人单位的实物资产。

第一三一条 待遇支付稽核的内容包括：

（一）对工伤职工待遇享受资格，核查其居民身份证、户口簿、户籍所在地公安机关或街道、乡镇政府提供的生存证明；

（二）对供养亲属待遇享受资格，按照本规程第七十条规定核查；

（三）对工伤保险协议机构执行协议情况进行核查：

1、核查工伤职工就医身份的真实性；

2、核查工伤保险协议机构提供各种资料的真实性，诊疗是否与伤情相符，费用是否符合工伤“三目录”规定；

3、核查工伤保险协议机构为工伤职工配置辅助器具的情况。

（四）实行联网结算的统筹地区，可对工伤保险协议机构执行协议情况进行实时监控。

第二节 稽核程序与处理

第一三二条 稽核部门按照年度稽核工作计划，采取以下方式确定稽核对象：

（一）从数据库中随机抽取或根据信息异常情况确定；

（二）根据举报、有关部门转办、上级交办和异地协查信函等确定；

（三）根据民政、卫生、公安等部门提供的职工生存状况变动情况确定。第一三三条 稽核部门对工伤保险登记缴费的稽核处理包括：

（一）对未办理社会保险登记的用人单位，报请社会保险行政部门督促其参保登记；

（二）对欠缴的用人单位，经缴费能力稽核后，初步认定无能力偿还的，按照本规程第一〇〇条第（三）款的规定处理，并通知征缴部门；

（三）对稽核对象少报、漏报、瞒报缴费基数和缴费人数的，应责令其补足，并通知征缴部门；

（四）稽核对象拒绝稽核或伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，拒不缴纳社会保险费的，应报请社会保险行政部门依法处罚。

第一三四条 稽核部门对工伤待遇支付的稽核处理包括：

（一）对工伤职工或供养亲属丧失待遇享受资格后仍继续领取的，应通知财务部门停止支付，并会同财务部门追回冒领的工伤待遇；

（二）对工伤职工或供养亲属骗取工伤待遇的，应通知财务部门停止支付，并会同财务部门追回骗取的工伤待遇，报请社会保险行政部门依法处罚；

（三）对工伤保险协议机构违反服务协议，以欺诈、伪造证明资料、医疗文书或

其他手段骗取基金的，应会同财务部门根据情节轻重作如下处理：

1、暂停直接责任人为参保人员服务的资格；

2、暂停或解除工伤保险协议机构服务协议；

3、报请社会保险行政部门处理。

第一三五条 对逾期仍未缴纳或补足工伤保险费的，稽核部门可采用如下程序处理：

（一）向银行和其他金融机构查询其存款账户；

（二）经社会保险行政部门批准，书面通知其开户行或其他金融机构划拨工伤保险费；

（三）用人单位账户余额不足缴纳工伤保险费的，可要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议；

（四）用人单位仍未足额缴纳工伤保险费且未提供担保的，可申请人民法院扣押、查封、拍卖其财产以抵缴工伤保险费；

对先行支付工伤待遇的追偿可参照以上程序处理。

第一三六条 对追偿或退还的工伤待遇，稽核部门填写《追偿（退还）工伤待遇审核表》（表9-1，表9-2），转财务部门处理。第三节 内部监督

第一三七条 内部监督是指稽核部门对经办操作的合规性、准确性进行检查，防范经办风险。

第一三八条 内部监督的主要内容包括：

（一）参保登记监督包含用人单位类型、风险类别、浮动费率等信息登记的准确性；

（二）缴费监督包含缴费基数调整、还欠经办操作合规性；

（三）工伤待遇支付监督包含工伤登记及变动等资料的真实性和完整性，工伤待遇审核支付管理的合规性；

（四）财务监督包含检查工伤保险基金收入、支出凭证，会计账簿，核对账证是否相符；

（五）省、自治区、直辖市经办机构规定需内部监督的其他内容。

第一三九条 内部监督的主要方法包括检查核对法、抽查法、面询法、网上监督法。

稽核部门对内部监督中发现的问题提出整改意见，并跟踪监督落实情况。第十章 权益记录与服务

权益记录与服务包括记录与查询、业务档案等内容。第一节 记录与查询

第一四〇条 根据《社会保险个人权益记录管理办法》，经办机构应建立数据库，按照及时、完整、准确、安全、保密的管理原则，记载用人单位、参保职工登记信息和缴费情况，记载工伤职工和供养亲属享受工伤待遇情况，记载其它反映社会保险个人权益的信息。

第一四一条 经办机构应建立个人权益查询管理信息系统，通过专门窗口、自助

终端、电话、网站等方式为工伤保险参保职工提供缴费记录和待遇记录查询服务。参保职工需要书面查询个人权益记录的，经办机构应按规定提供。

参保职工对社会保险个人权益记录存在异议时，可以向经办机构提出核查申请，经办机构应按规定进行复核。

第一四二条 经办机构应每年至少一次将参保职工的个人权益记录通过邮寄方式寄送本人，也可以通过电子邮件、手机短信等多种方式向参保职工发送个人权益记录。

经办机构对参保职工的个人权益记录承担保密责任，不得违法泄露。第二节 业务档案

第一四三条 工伤保险业务档案（以下简称“业务档案”），是指经办机构在办理工伤保险业务过程中，直接形成的具有保存和利用价值的专业性文字材料、电子文档、图表、声像等不同载体的历史记录。

第一四四条 经办机构各部门按照《社会保险业务档案管理规定（试行）》（人社部令3号）的规定及时对业务文件材料进行收集、整理、立卷、归档，确保业务档案齐全、完整、有效，并定期移交档案部门。

第一四五条 档案部门应按照业务档案保管、保密、利用、移交、鉴定、销毁等管理要求，保证业务档案妥善保管、有序存放，严防毁损、遗失和泄密。档案部门对经过鉴定可以销毁的档案，编制销毁清册，按程序报社会保险行政部门备案后销毁。

第一四六条 业务档案的保管期限分为永久和定期两类，各类业务档案的具体保管期限按照《社会保险业务档案管理规定(试行)》规定的《社会保险业务材料归档范围与保管期限》执行。

第一四七条 经办机构应对业务档案进行影像化处理，实行档案数字化管理。第十一章 附 则

第一四八条 对用人单位填写的表单，需经经办机构审核人、负责人签字或盖章。对工伤保险申报缴费和待遇支付的核定结果需经审核人、负责人签字或盖章。经办机构各部门之间传送的表单，需经办人、审核人、复核人、主管领导签字或盖章。

第一四九条 经办机构应规范票据管理，按照规定进行票据的填写、整理、保管等工作。

第一五〇条 在中国境内合法就业的外籍人员参加工伤保险，参照本规程经办。第一五一条 各省、自治区、直辖市经办机构可根据本规程制定经办细则。第一五二条 本规程由人力资源社会保障部负责解释。第一五三条 本规程自发布之日起施行。

第二篇：2015年工伤保险经办规程

宝鸡市工伤保险经办规程

第一章 总 则

第一条 为加强宝鸡市工伤保险业务经办管理，规范和统一经办操作程序，依据•中华人民共和国社会保险法‣和•工伤保险条例‣等有关法律法规，制定本规程。

第二条 我市统筹地区工伤保险经办机构（以下简称“经办机构”）经办工伤保险业务适用本规程。

第三条 工伤保险经办业务划分为工伤保险登记，工伤保险费征缴，工伤医疗、康复与辅助器具配臵管理，工伤待遇审核，工伤待遇支付，财务管理，信息管理，稽核监督，权益记录与服务等内容。

第四条 各级经办机构应明确岗位职责，建立管理、服务、监督、考核等工作制度，保证业务经办的规范、便捷、高效、优质。

第二章 工伤保险登记

工伤保险登记实行市、县（区）两级管理。各县（区）工伤保险经办机构（以下简称县（区）经办机构）为县（区）属各类企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金 1 会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）办理工伤保险参保登记事宜。通过参保登记审核的，建立参保登记台账及档案。市经办机构办理市属及以上用人单位的工伤保险参保登记。工伤保险参保登记实行参保职工实名制。工伤保险登记内容包括参保登记、变更登记、注销登记、事故报案登记。

第一节 参保登记

第五条 用人单位办理参保登记时，经办机构为其办理工伤保险参保登记手续。

（一）企业单位办理参保登记手续时，需要填报•宝鸡市工伤保险登记表‣（表2-1）并提供以下证件和资料：

1、营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件（原件和复印件）；

2、组织机构代码证书（原件和复印件）；

3、法人资格证书（原件和复印件）；

4、其他社会保险的当年上月缴费申报表（医疗保险或养老保险）；未参加其他社会保险的需提供当年上月在册职工工资发放表；

5、•宝鸡市工伤保险参保人员花名册及缴费基数确认表‣（表2-2）。

（二）事业单位办理参保登记时，需要填报•宝鸡市工伤保险登记表‣（表2-1）需要提供以下证件和资料；

1、•事业单位法人证书‣（原件和复印件）；

2、组织机构代码证书（原件和复印件）；

3、编制本（原件）；

4、工资表审批花名册（原件）；

5、•宝鸡市工伤保险参保人员花名册及缴费基数确认表‣（表2-2）。

参保人员年龄必须符合国家规定的就业年龄（即男16-60周岁，女16-55周岁）。

（三）按建筑项目参加工伤保险的建筑施工企业办理参保登记时，要严格按照•关于贯彻落实“平安计划”加快推进我市建筑施工企业农民工参加工伤保险工作的通知‣（宝市劳社发[2007]288号）精神，需要填报•宝鸡市建筑施工企业工伤保险登记表‣（表2-3）并提供以下证件和资料：

1、施工企业营业执照（原件和复印件）；

2、组织机构代码证（原件和复印件）；

3、建设工程施工许可证（原件和复印件）；

4、工程中标通知书或施工合同书（原件和复印件）；

5、•宝鸡市建筑施工企业工伤保险参保花名册‣（2-4）。第六条 经办机构自受理用人单位参保申请之日起5日内审核完毕。审核通过后，根据用人单位营业执照或其他批准成立证件中登记的主要经营范围，对照•国民经济行业分类‣（GB/T4754—2011）和•工伤保险行业风险分类表‣（•关 3 于工伤保险费率问题的通知‣劳社部发[2003]29号），确定其行业风险类别。

未通过参保审核的，经办机构应书面向用人单位说明原因。

第七条 用人单位人员有增减变化时，需及时申报并补缴工伤保险费，经办机构根据其填报的•宝鸡市工伤保险人员登记变动申报名册‣（表2-5）及相关资料，为其办理补缴申报手续，工伤待遇从参保的次日起享受。

第二节 变更登记

第八条 用人单位的名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行及账号等信息发生变更时，应在15日内持工商变更登记表、有关部门批准的变更证明到经办机构填写•宝鸡市工伤保险变更登记表‣（表2-6），办理变更登记手续。

第三节 注销登记

第九条 用人单位因破产、撤销、解散以及其他原因宣告终止的，应当自公告之日起15日内，书面通知经办机构参加财产清算，依法从资产变现收入中优先拨付应当由用人单位支付的工伤保险费。在工伤保险费清缴完毕后，向其登记的经办机构填写•宝鸡市工伤保险注销登记表‣（表2-7）办理注销登记。各工伤保险经办机构要将注销登记的有关情况资料整理归档。

第三章 工伤保险费征缴

工伤保险费征缴包括基数核定、费率核定、缴费核定、缴费结算、欠费管理等内容。

第一节 基数核定

第十条 经办机构核定用人单位的工伤保险缴费基数时，用人单位需提供以下资料：

1、劳动工资统计月（年）报表；

2、职工工资发放明细表；

3、•宝鸡市工伤保险参保人员花名册及缴费基数确认表‣（表2-2）。

第十一条 经办机构根据用人单位提供的资料，15天内审核完毕，并确定职工人数、工资总额，核定当期缴费基数，生成•宝鸡市工伤保险缴费基数确认情况汇总表‣（表3-1），由用人单位确认盖章并附•宝鸡市工伤保险缴费基数承诺书‣（表3-2）一并交回存档。

第十二条 审核缴费基数时，若发现用人单位存在少报、漏报、瞒报情况的，经办机构应要求用人单位限期补足，对拒不提供相关资料或不补足缴费的，转交稽核部门进行核查并责令补足。

第二节 费率核定

第十三条 经办机构根据用人单位登记时确定的行业风 险类别和国务院社会保险行政部门确定的行业差别费率标准(现行标准为•关于工伤保险费率问题的通知‣劳社部发[2003]29号），核定其工伤保险初次缴费的基准费率。

第十四条 工伤保险实行浮动费率。经办机构根据用人单位一定期限内工伤保险支缴率、工伤发生率等费率浮动考核指标，按照•工伤保险费率浮动规程‣（人社险中心函[2011]101号）的规定，填写•宝鸡市工伤保险费率浮动明细表‣（表3-3）确定用人单位浮动前后的缴费费率，并于5个工作日内填写•宝鸡市工伤保险费率浮动告知书‣（表3-4）告知用人单位。用人单位对费率浮动结果有异议的，填写•宝鸡市工伤保险重新核定工伤保险费率申请表‣（表3-5）。

第三节 缴费核定

第十五条 用人单位应于每月1-15日到参保登记的经办机构办理本月缴费申报手续，经办机构根据用人单位当期缴费人数、缴费基数、缴费费率核定缴费金额，以及补缴金额、滞纳金，核定当期工伤保险费应缴总额。

第十六条 按建筑项目参加工伤保险的建筑施工企业按工程总造价（中标价）的2‰计算缴费额并填写•宝鸡市工伤保险建筑施工项目缴费申报核定表‣（表3-6），建筑施工企业3个工作日内一次性足额缴纳工伤保险费。

第十七条 经办机构核定加收的用人单位滞纳金，根据用人单位应缴起始时间，以及应补缴金额予以核定，将滞纳 6 金金额计入用人单位应缴总额。

第四节 缴费结算

第十八条 用人单位根据•宝鸡市工伤保险企业缴费申报（核定）表‣（表3-7）、•宝鸡市工伤保险事业单位缴费申报核定表‣（表3-8）、•宝鸡市工伤保险建筑施工项目缴费申报核定表‣（表3-6）中核定的本期应缴金额，通过转账或者银行缴纳现金的方式缴纳工伤保险费。财务部门对账无误后，开具•陕西省社会保险费专用票据‣。

第十九条 经办机构根据•陕西省社会保险费专用票据‣，向申报后未及时缴纳工伤保险费的用人单位发出•宝鸡市工伤保险费催缴通知书‣(表3-9)。

第五节 欠费管理

第二十条 经办机构根据工伤保险信息系统中用人单位欠费情况，生成•宝鸡市工伤保险费还欠通知单‣(表3-10)，通知用人单位偿还欠费。

第二十一条 根据•社会保险费征缴管理办法‣，用人单位拒不缴纳欠费的，经办机构会同稽核部门按照本规程第一〇五条的规定处理。

第二十二条 对因筹资困难，无法足额偿还欠费的用人单位，经核查情况属实的，经办机构与其签订社会保险还欠协议（以下简称“还欠协议”）。如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时，按下列方法签订还欠协议: 7

1、欠费单位被兼并的,与兼并方签订还欠协议;

2、欠费单位分立的,与各分立方签订还欠协议;

3、欠费单位进入破产程序的,与清算组签订清偿协议;

4、单位被拍卖出售或租赁的,与主管部门签订还欠协议。

破产单位无法完全清偿的欠费，经办机构受理单位破产清算组提出的申请，转交财务部门按规定提请核销处理。

破产单位清算时应预留由用人单位支付的工伤保险待遇的相关费用。

第四章 事故报案登记、事故勘察

第二十三条 事故报案登记，职工发生工伤（亡）事故后，用人单位应在24小时内通过电话、传真、网络等方式向参保地社会保险行政部门和工伤保险经办机构报告备案，并根据事故发生经过和医疗救治情况，填写•宝鸡市工伤保险事故登记表‣（表4-1），经办机构接到事故报告后，应及时对事故进行书面登记。

县（区）用人单位发生2人以上重伤事故或发生死亡事故的，县（区）经办机构接到报案登记后应立即上报市级经办机构。

第二十四条 事故勘察，各经办机构协助本级社会保险 8 行政部门，或经行政部门授权负责对各自用人单位发生的伤亡事故进行现场勘察。事故勘察按照•宝鸡市工伤事故勘察办法‣（宝市劳社发［2007］320号）执行。

第五章 工伤医疗、康复与辅助器具配置管理

工伤医疗、康复与辅助器具配臵管理包括协议管理、工伤医疗管理、工伤康复管理、辅助器具配臵管理等内容。

第一节 协议管理

第二十五条 经办机构与符合条件的医疗(康复)机构与辅助器具配臵机构签订服务协议。

在公开、公正、平等协商的基础上，经办机构与获得执业许可证的医疗机构或康复机构签订医疗服务协议或康复服务协议；与符合条件的辅助器具配臵机构签订辅助器具安装配臵服务协议。

工伤医疗（康复）与辅助器具配臵服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用审核与控制、违约责任、监督考核、争议处理、协议有效期限等内容。

工伤医疗（康复）与辅助器具配臵服务协议在履行过程中如遇情况变化，需要变更、补充或终止的，双方应及时协商议定。

第二十六条 经办机构应与签订服务协议的医疗（康复）机构和辅助器具配臵机构（以下简称“协议机构”）建立沟通机制，掌 9 握工伤医疗（康复）及辅助器具配臵情况，并进行工伤保险政策的宣传、解释与培训。

工伤医疗机构实行分级管理，各县（区）经办机构从本辖区内选择一至两家医院报市社会保险行政部门进行定点资格确定，确定后由各县（区）经办机构与之签订医疗服务协议作为协议医疗机构，报市经办处备案。各县（区）经办机构负责本县（区）境内协议医疗机构的考核管理，市经办机构负责市区协议医疗机构的协议签订与考核管理，并对县区医疗机构监督监控，协调社会保险行政部门向社会公布协议医疗机构名单。工伤康复与辅助器具配臵按照省人力资源和社会保障厅确定的机构名单，由市级经办机构与其签订服务协议，实行统一管理。

第二十七条 经办机构按照协议、•陕西省工伤保险辅助器具配臵管理办法‣、•陕西省工伤康复管理试行办法‣和•宝鸡市工伤保险医疗管理试行办法‣等规定，对协议机构进行监督监控，定期考核通报。

如严重违反协议，协议双方均可单方解除协议。提出解除协议的一方应按照协议规定时间通知另一方，并协助做好已收治工伤职工的医疗（康复）服务并按规定结算工伤医疗（康复）费。

第二节 工伤医疗管理

第二十八条 职工发生工伤后，应在协议医疗机构进行治疗，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

工伤职工在协议医疗机构住院治疗的，需到协议医疗机构工 10 伤保险科填写•宝鸡市工伤事故医疗登记表‣（表5-1）办理医疗登记手续。医疗终结，凭•宝鸡市工伤事故医疗登记表‣到经办机构报销费用。

职工在统筹地区以外发生工伤的，应优先选择在事故发生地的协议机构治疗，用人单位要及时向参保地经办机构报告工伤职工的伤情及救治医疗机构情况，并待伤情稳后转回统筹地区工伤保险协议机构继续治疗。

第二十九条 居住在统筹地区以外的工伤职工，应在居住地选择一所二级以上协议机构或同级医疗机构，填报•宝鸡市工伤职工异地居住就医申请表‣（表5-2），并经过经办机构批准后，方可在指定的医疗机构治疗工伤。

第三十条 工伤职工因工伤进行门（急）诊或住院诊疗时，协议机构应严格遵守工伤保险药品目录、工伤保险诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准（以下简称“三目录”）及相关规定。

第三十一条 工伤职工因工伤需要住院治疗的（包括首次住院继续治疗、二次住院、旧伤复发），填写•宝鸡市工伤职工住院治疗申请表‣（表5-3），由就诊的工伤保险协议机构提出治疗理由及治疗项目，经办机构批准后到协议机构就医。医疗费用可由协议机构与经办机构直接结算。

县（区）参保的用人单位工伤职工因工伤在市区内协议医疗机构住院治疗的，经市级经办机构批准后的工伤医疗费用，由协议机构与市级经办机构直接结算。

对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确定。第三十二条 因工伤需长期门诊治疗的，应填写•宝鸡市工伤保险定期门诊医疗审批表‣（表5-4）将使用的药品(材料)规格及用药剂量，按报参保地工伤保险经办机构审批，方可在协议医疗机构门诊就医。如所使用的药品(材料)名称、规格及用药剂量发生变化的，应及时报参保地经办机构重新审批。门诊医疗费用由工伤职工或用人单位垫付，按季度报参保地经办机构审核报销。

第三十三条 工伤职工因伤情需要到统筹地区以外就医的，填写•宝鸡市工伤职工转诊转院申请表‣（表5-5），由协议医疗机构提出转诊理由，由参保地经办机构审核，市经办机构审批后，可转往统筹地区外的医疗机构就治。转院一般应该由低等级医疗机构转向高等级医疗机构。情况紧急需转院治疗的，用人单位应在24小时内电话告知经办机构，并在转出后3个工作日内，到经办机构补办审批手续。

在市区内协议医疗机构转院的，不办理相互转院手续，但转院应由低等级协议医疗机构转向高等级协议医疗机构;在县（区）参保的，由县（区）经办机构批准可转入市内协议医疗机构诊治；同级医疗机构之间相互转院的应从严控制，只限于转出协议医疗机构缺少某种必需的医疗设施或对应的治疗手段。

第三节 工伤康复管理

第三十四条 工伤职工经治疗伤情相对稳定后,因存在肢体、器官功能性障碍或缺陷，可以通过医疗技术、物理治疗、作业治疗、心理治疗、康复护理与职业训练等综合手段，使其达到功能部分恢复或完全恢复并获得就业能力，经办机构应鼓励其进行康复治疗，使其可以尽早重返工作岗位。

第三十五条 工伤职工需要进行身体机能、心理康复或职业训练的，应由协议康复机构提出康复治疗方案，包括康复治疗项目、时间、预期效果和治疗费用等内容，用人单位提出申请，填写•宝鸡市工伤职工康复申请表‣（表5-6），报参保地经办机构审核，市级经办机构审批。康复费用由协议机构与市级经办机构直接结算。

第三十六条 工伤康复治疗的时间需要延长时，由协议康复机构提出意见，用人单位同意，报参保地经办机构审核，市级经办机构审批。

第三十七条 工伤职工康复治疗结束后，应由工伤保险协议康复机构做出最终评价，制定社会康复方案，提供残疾适应指导、家庭康复指导等。

第四节 辅助器具配置管理

第三十八条 工伤职工需要配臵辅助器具的，用人单位持协议医疗机构出具的医疗诊断证明书和有关病历资料，向市劳动能力鉴定委员会申请确认，确认后需要配臵的，由用人单位填写•宝鸡市工伤职工配臵（更换）辅助器具审批表‣（表5-7），13 并持劳动能力鉴定委员会出具的配臵辅助器具确认书，由参保地经办机构审核，市级经办机构审批后到指定的辅助器具协议机构配臵。

工伤职工配臵的辅助器具到达使用年限需要更换的，由用人单位填写•工伤职工配臵（更换）辅助器具审批表‣（表5-7），由参保地经办机构审核，市级经办机构审批后到指定的辅助器具协议机构配臵。

工伤职工配臵辅助器具实行配臵项目和费用限额管理制度，限额内费用由市经办机构与辅助器具配臵机构直接结算，超出限额部分由用人单位或工伤职工承担。

第三十九条 辅助器具配臵协议机构应建立产品质量承诺和跟踪服务制度。经办机构根据协议及•陕西省工伤保险辅助器具配臵管理办法‣对辅助器具配臵机构进行监督管理，对工伤职工配臵辅助器具的情况进行核查，并将核查结果作为评价辅助器具配臵机构的依据。

第六章 工伤待遇审核

工伤待遇审核包括医疗（康复）待遇审核、伤残待遇审核、工亡待遇审核、涉及第三人的工伤待遇审核、小额工伤待遇审核等内容。

第四十条 经办机构核查工伤职工的参保缴费情况，审核用人 14 单位提供的证件与资料，对符合相关条件的确认领取工伤待遇资格。

第四十一条 经办机构审核提出工伤认定申请时间，超出规定时限的，不支付此期间发生的工伤待遇等有关费用。

第四十二条 进城务工的农村居民申请一次性领取工伤保险长期待遇的，需本人书面申请，经办机构应向其说明丧失按月领取长期待遇资格，并与待遇申请人及用人单位三方签订一次性领取长期待遇协议报市经办机构审批，方可终止工伤保险关系。

第四十三条 每月1-15日受理工伤保险待遇申请。工伤保险待遇审核实行分级负责管理。在县（区）参保的，工伤职工医疗费每人每次花费在10000元（不含10000元）以下的，由县（区）经办机构审批支付；医疗费在10000元（含10000元）以上的和工亡待遇，先由县（区）经办机构审核，市经办机构审批。资料齐全的待遇审核15个工作日内完成。

第一节 医疗（康复）待遇审核

第四十四条 用人单位申报医疗（康复）费，填写•宝鸡市工伤职工待遇核定表‣（表6-1）并提供以下资料：

1、工伤认定决定通知书；

2、工伤职工本人身份证原件及复印件；

3、医疗费发票（原件）；

4、医疗机构出具的诊断证明；

5、门诊病历、处方、检查报告单；

/

6、住院费用清单、住院病历；

7、工伤职工发生工伤后在协议医疗机构住院治疗的，还需提供•宝鸡市工伤事故医疗登记表‣（表5-1）；

8、批准到统筹地区以外就医的工伤职工，还需提供•宝鸡市工伤职工转诊转院申请表‣（表5-5）；

9、居住在统筹地区以外的工伤职工在居住地就医的，还需提供•宝鸡市工伤职工异地居住就医申请表‣（5-2）；

10、工伤职工因工伤住院治疗的（包括首次住院继续治疗、二次住院、旧伤复发），还需提供•宝鸡市工伤职工住院治疗申请表‣（5-3）；

11、工伤职工经批准长期门诊治疗的，还需提供•宝鸡市工伤保险定期门诊医疗审批表‣（表5-4）；

12、工伤职工康复治疗的，还需提供•宝鸡市工伤职工康复申请表‣（表5-6）；

13、单位账号信息（单位全称、账号、开户行并加盖单位财务章）。

第四十五条 经办机构审核医疗（康复）费的内容包括：

1、各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符；

2、是否符合工伤保险“三目录”的规定；

3、是否符合工伤康复诊疗规范和工伤康复服务项目的规定。

第四十六条 经办机构应推行与工伤保险协议机构的直接联 16 网结算。

工伤职工持工伤认定决定通知书、•宝鸡市工伤职工住院治疗申请表‣（表5-3）、社会保障卡到工伤保险协议机构就诊，协议机构按照服务协议传送就诊医疗（康复）费用明细，经办机构根据规定应对药品明细、治疗（康复）项目、检查项目、病程记录及医疗（康复）票据等进行网上审核。

第四十七条 工伤职工住院治疗的，经办机构根据统筹地区规定的伙食补助费标准及工伤职工的住院天数，核定住院伙食补助费。

经办机构批准到统筹地区以外就医的，根据统筹地区规定的交通、食宿费标准，核定交通、食宿费用。

第四十八条 经办机构待遇审核部门根据核定的工伤医疗（康复）待遇，填写•宝鸡市工伤职工待遇核定表‣（表6-1）和•宝鸡市工伤职工医疗费审批表‣（表6-2），转经办机构财务部门。

第二节 伤残待遇审核

第四十九条 用人单位申报伤残待遇，填写•宝鸡市工伤职工待遇核定表‣（表6-1），并提供以下资料：

1、工伤认定决定通知书；

2、劳动能力鉴定结论通知书；

3、工伤职工本人身份证原件及复印件；

4、申请一次性医疗补助金的还需提供：解除劳动关系证明、单位支付的一次性伤残就业补助金财务支付凭证，劳动合同原件 17 及复印件；

5、单位账号信息（单位全称、账号、开户行并加盖单位财务章）。

第五十条 经办机构根据劳动能力鉴定结论、工伤职工本人缴费工资及统筹地区上职工月平均工资，核定一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费。

工伤职工与用人单位解除或终止劳动关系时，经办机构根据解除或终止劳动关系的时间和伤残等级，按照•陕西省实施工伤保险条例办法‣的标准核定一次性工伤医疗补助金。

伤残等级为一至四级的工伤职工退休后，基本养老保险待遇低于伤残津贴的，经办机构根据其基本养老待遇核定与伤残津贴的差额。

经办机构待遇审核部门根据核定的伤残待遇填写•宝鸡市工伤职工待遇核定表‣（表6-1），转经办机构财务部门。

第三节 工亡待遇审核

第五十一条 用人单位申报工亡待遇，填写•宝鸡市工亡职工待遇核定表‣，（表6-3）并提供以下资料：

1、工伤认定决定通知书；

2、工亡职工本人身份证原件及复印件；

3、工亡职工死亡注销证明或户籍注销证明；

4、单位账号信息（单位全称、账号、开户行并加盖单位财务章）。

第五十二条 职工因工死亡或停工留薪期内因工伤导致死亡的，经办机构根据工伤时间上全国城镇居民人均可支配收入核定一次性工亡补助金，根据死亡时统筹地区上职工月平均工资核定丧葬补助金。

伤残等级为一至四级的工伤职工，停工留薪期满死亡的，经办机构根据死亡时统筹地区上职工月平均工资，核定丧葬补助金。

经办机构待遇审核部门根据核定的工亡待遇填写•宝鸡市工亡职工待遇核定表‣（表6-3），转经办机构财务部门。

第五十三条 申请领取供养亲属抚恤金的，应提供以下资料：

1、居民身份证原件及复印件；

2、与工亡职工关系证明；

3、依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明；

4、完全丧失劳动能力的提供劳动能力鉴定结论书；

5、孤儿、孤寡老人提供民政部门相关证明；

6、在校学生提供学校就读证明。

第五十四条 职工因工外出期间发生事故或在抢险救灾中造成下落不明被认定为工亡的，经办机构应在第4个月审核用人单位的证明和近亲属的申请资料，核定供养亲属抚恤金。

职工被人民法院宣告死亡的，经办机构核定其一次性工亡补助金和丧葬补助金。生活有困难的，经近亲属申请，可按照一次性工亡补助金的50%先进行核定，宣告死亡后核定其剩余的一次 19 性工亡补助金和丧葬补助金。

第五十五条 经办机构审核供养亲属申请资料，根据本人缴费工资，核定每个供养亲属享受的抚恤金金额。

核定的各供养亲属抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的本人缴费工资。

经办机构待遇审核部门根据核定的供养亲属抚恤金填写•宝鸡市工亡职工待遇核定表‣（表6-10），转经办机构财务部门。

第四节 涉及第三人的工伤待遇审核

第五十六条 涉及第三人责任的，经办机构审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文书：

1、属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；

2、属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；

3、经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料；

4、对肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的，需提供公安机关出具的证明材料。

第五十七条 经办机构根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。

第五节 小额工伤待遇审核

第五十八条 经办机构审核用人单位是否在事故发生后24小时内向经办机构备案。

第五十九条 经办机构查看受伤职工的伤情，确认明显达不到伤残等级。

第六十条 经办机构审核证人证言材料时，应查看材料中证言人的联系方式、身份证号码，签名和加盖手印是否齐全。

第六十一条 用人单位申报小额工伤待遇，填写•宝鸡市小额工伤保险待遇结算申请表‣（表6-4），并提供以下资料：

1、劳动合同（含事实劳动关系的证明）；

2、证人证言（二人以上）；

3、工伤职工本人身份证原件及复印件；

4、医疗费发票（原件）；

5、医疗机构出具的诊断证明；

6、门诊病历、处方、检查报告单；

7、单位账号信息（单位全称、账号、开户行并加盖单位财务章）。

经办机构待遇审核部门根据核定的小额工伤待遇填写•宝鸡市小额工伤保险待遇结算申请表‣（表6-4），转经办机构财务部门。

第七章 工伤待遇支付

第六十二条 经办机构应将工伤待遇核定结果通知申请工伤待遇的用人单位，履行告知义务。

第六十三条 经办机构批准工伤职工在协议机构产生的费用由协议机构先行垫付。协议机构垫付的费用应于每季度最后一月的15号前向经办机构申报，并提供•宝鸡市工伤保险职工住院（康复）费用结算单‣（表7-1）、•宝鸡市工伤保险职工医疗(康复)费用结算汇总表‣（表7-2）或•宝鸡市工伤职工配臵辅助器具费用结算表‣（表7-3）和有效发票，医疗（康复）费用汇总、明细清单、住院病历等资料；经办机构对符合工伤保险规定支付范围内费用，在申报受理后20个工作日内支付给协议机构。按照•宝鸡市工伤保险医疗服务协议‣的规定，将协议机构第四季度申报的费用作为质量保证金，待考核结束后，根据考核结果进行决算后支付。

第六十四条 经办机构待遇审核部门每月根据工伤待遇、待遇调整、待遇重核等相关信息，建立当月工伤职工待遇支付台账，生成•宝鸡市工伤（亡）职工待遇支付月汇总表‣（表7-4），转经办机构财务部门。

伤残津贴、生活护理费从做出劳动能力鉴定的结论次月起计发；供养亲属抚恤金从职工死亡的次月起计发，下落不明的从事故发生的第4个月起计发。

第六十五条 各县（区）经办机构每季末20日前将•宝鸡市县（区）工伤保险新增待遇支付季度统计表‣（7-5）、•宝 22 鸡市县（区）工伤保险定期待遇支付季度统计表‣（7-6）、•宝鸡市县（区）享受定期工伤保险待遇人员花名册‣（7-7）和•宝鸡市县（区）支付情况说明‣（7-8）上报市经办机构备案。

第六十六条 劳动能力鉴定费和体检费由用人单位或工伤职工先行垫付，待劳动能力鉴定结论做出后持鉴定结论和鉴定、体检票据到经办机构报销。

第六十七条 根据工伤待遇调整政策，经办机构对工伤职工或供养亲属的工伤待遇进行统一调整,将调整后的发放信息由用人单位核实确认，并建立待遇调整台账。

第六十八条 经办机构可通过民政、卫生、公安等政府部门的证明，对工伤职工或供养亲属享受待遇资格定期验证，确定其继续享受待遇资格。

第六十九条 工伤职工或供养亲属不再具备享受工伤待遇条件的，工伤职工拒不接受劳动能力鉴定或拒绝治疗的，经办机构停止支付工伤待遇。

对待遇享受资格停止后又具备享受资格的，经办机构审核用人单位提供的相关资料，符合条件的恢复支付其工伤待遇。

第七十条 用人单位、工伤职工或近亲属、工伤保险协议机构对工伤待遇核定金额有异议提出复核的，经办机构应进行复核，确需调整的，予以调整。

第八章 财务管理

财务管理包括基金收入管理、支出管理、会计核算、预算和决算等内容。工伤保险基金实行市级统筹，基金按收支“两条线”管理，纳入工伤保险财政专户。

第一节 收入管理

第七十一条 由县（区）经办机构征收的工伤保险费，暂存于县（区）工伤保险费收入账户，于每季度末25日前将本季度征缴的工伤保险费连同利息一并上缴市经办机构收入户，市本级汇总后，统一上缴市财政专户，县（区）收入户季末无余额。市本级征收的工伤保险费每月月末全部转入市财政专户，市本级收入户月末无余额。

第七十二条 市经办机构财务部门应定期与市财政部门进行对账。对账有差异的，须逐笔查清原因，调整相符。

第七十三条 市经办机构财务部门应根据省、市人民政府制定的工伤保险储备金提取比例及管理办法预留工伤保险储备金，用于经办机构支付统筹地区重大工伤事故的工伤待遇。

第七十四条 市经办机构财务部门在确保工伤待遇支付及储备金留存的前提下，根据工伤预防费的提取比例及使用和管理办法提取工伤预防费，用于开展工伤预防工作，专款专用。

第二节 支出管理

第七十五条 市经办机构财务部门于每月月初根据上月基金支出情况制定本月用款计划，填制•宝鸡市工伤保险基金使用申请表‣（表8-1）报市财政部门审核，并确认资金到账情况。县（区）工伤保险基金支付实行周转金制度，市经办机构每年元月将核定的周转金下拨到各县（区）经办机构，根据支付情况按季度补足周转金。周转金不够支付当期待遇的，由县（区）经办机构填制•县（区）工伤保险基金使用申请表‣（表8-2），并附•县（区）申请追加工伤保险周转金明细表‣（表8－3）及待遇审批复印件，列出基金支付计划上报市经办机构，经复核无误后，依照规定下拨所需基金。

第七十六条 对补助下级支出、上解上级支出、其他支出等款项，经办机构财务部门根据规定从“支出户”支付。

第七十七条 经办机构财务部门根据银行回单，将支出与退票情况及时反馈业务部门，业务部门对因银行开户信息错误造成退票的，重核银行开户信息，财务部门重新办理支付。

第七十八条 发生重大工伤事故，统筹地区工伤保险基金结余不足以支付工伤待遇时，经办机构财务部门填制•宝鸡市工伤保险储备金专项用款申请表‣（表8-4），报送市财政机关审批，并按规定办理支付。

第七十九条 市经办机构根据当年收入提出申请，填制 25 •宝鸡市工伤预防费专项用款申请表‣（表8-5），报市财政部门审批，经办机构财务部门根据市财政局审批同意后下发•拨付工伤预防费的通知‣的批复，拨付工伤预防费。

第三节 会计核算

第八十条 经办机构财务部门根据基金收入情况，作如下处理：

1、基金收入由经办机构财务部门，根据开户行单据、专用收款收据、•宝鸡市工伤保险缴费申报核定表‣，填制记账凭证；

2、对“收入户存款”、“支出户存款”生成的利息，以开户行递送的利息单据作为原始凭证，填制记账凭证；

3、对上级下拨、下级上解收入，以财政专户缴拨凭证作为原始凭证，填制记账凭证；

4、对滞纳金等其他收入，根据银行回单或财政机关转来的财政专户缴拨凭证等，填制记账凭证。

第八十一条 经办机构财务部门根据基金支出情况，作如下处理：

1、对工伤保险待遇支出，根据信息系统传递来的信息及•社会化发放汇总结算单（定期待遇）、工伤保险费自付日结单（新增待遇）‣，由开户银行递送的单据及工伤保险基金支出银行退票单据，填制记账凭证；

2、对工伤预防费用的支出，按照•宝鸡市关于印发†宝 26 鸡市工伤预防费、工伤认定调查费使用管理实施细则‡的通知‣（宝市劳社发[2007]323号）执行；

3、对补助下级、上解上级和其他支出等，以开户行单据作为原始凭证，填制记账凭证。

第八十二条 经办机构财务部门根据银行单据，按照业务发生顺序逐笔登记现金日记账、银行存款日记账，再按科目分类汇总记账凭证，制作科目汇总表，登记总分类账。

第八十三条 每月月末，收到银行账户对账单后，经办机构财务部门与银行存款日记账核对，编制银行存款余额调节表，并将现金日记账、银行存款日记账、明细分类账与总分类账核对，做到账账相符、帐证相符。

第八十四条 经办机构财务部门根据总分类账、明细分类账等，编制月、季、会计报表，做到账表相符。

第八十五条 经办机构财务部门应按会计制度要求，不断优化部门内岗位设臵及工作流程，依法规范基金收支的各个环节，形成基金收支和管理相互制约、相互监督机制，健全和完善基金安全管理机制，自觉接受社会各界的监督。

第四节 预算

第八十六条 经办机构财务部门负责编制统筹地区工伤保险基金预算草案，基金预算草案包含收入预算草案与支出预算草案。

第八十七条 按照“以支定收、收支平衡”的原则，综 27 合考虑统筹地区近年基金预算执行情况，编制下一基金预算草案。

收入预算草案要与本地区经济社会发展水平相适应，与社会平均工资增长相协调；支出预算草案应严格按照规定的支出范围、项目和标准进行测算，考虑政策、享受待遇人员等影响支出变动因素。

第八十八条 市经办机构将本级人民政府批准后的基金预算草案报上级经办机构。

第八十九条 经办机构财务部门应及时分析基金预算执行情况，查明收支变化原因。预算终了，应对本基金预算执行情况进行分析评估，编制基金预算执行情况报告。

第九十条 基金预算不得随意调整。由于执行中特殊情况需要增加支出或减少收入，与预算偏差较大的，财务部门要及时编制基金预算调整方案，由本级社会保险行政部门和财政机关汇总、审核后，联合报本级人民政府审批。

第五节 决算

第九十一条 经办机构财务部门根据决算编制工作要求，于终了前核对各项收支，清理往来款项，同开户行、财政专户对账，并进行年终结账。

第九十二条 经办机构财务部门根据本各账户余额，编写工伤保险基金财务报表（资产负债表和基金收支表）28 及基金运行情况分析的报告，对重要指标进行财务分析，形成会计决算报告报上级经办机构。

第九十三条 经办机构定期向社会公布工伤保险基金的收入、支出、结余和收益情况。

第九章 信息化管理

信息管理包括统计和信息系统建设等内容。

第一节 统计

第九十四条 工伤保险统计包括建立统计台账、编制统计报表、撰写分析报告等内容。

第九十五条 经办机构定期根据统计指标和统计分组，对数据进行整理加工，建立统计台账，依据社会保险统计报表制度要求，编制统计报表，并对工伤保险运行情况开展分析，根据分析结果撰写分析报告。

统计指标应根据政策变化及时调整完善。

第二节 信息系统

第九十六条 经办机构通过工伤保险信息系统提取的各类信息，可作为社会保险登记、工伤保险费征缴、工伤待遇审核与社会保险稽核的信息比对依据。

第九十七条 经办机构要加强参保人员信息管理，确保信息质量，必须严格执行•宝鸡市工伤保险信息数据管理制 29 度‣（宝市工伤险发[2010]46号）文件要求，因用人单位提供数据失误造成工伤保险数据库信息错误的，需填写•宝鸡市工伤保险信息数据修改申请表‣（表9-1）证明资料上报市级经办机构，经主管领导批准同意后，由市级信息管理员修改。

第九十八条 经办机构按照•关于开展工伤保险联网指标上报工作的通知‣（人社部函„2008‟176号）的要求，进行数据采集、审核、转换以及数据质量检查，并将交换库数据和数据质量检查表上报上级经办机构。

第九十九条 经办机构应与社会保险行政部门建立资源共享的信息网络，共享工伤职工参保、缴费、工伤认定、劳动能力鉴定、工伤待遇等情况的信息。

第一○○条 经办机构办理工伤保险业务的终端机严禁连接互联网。

第十章 稽核监督

稽核监督包括对外稽核与内部监督，其中对外稽核包含稽核内容、稽核程序与处理。各县（区）经办机构根据工作安排对协议机构和参保单位进行稽核。市级经办机构每年对各县（区）的参保单位、协议机构和经办机构进行1-2次稽核和监督检查。

第一节 稽核内容

第一○一条 参保缴费稽核内容包括：

1、核查用人单位是否依法办理工伤保险参保登记；审查用人单位工伤保险登记、变更是否符合规定。

2、对企业单位的缴费检查，核实该单位的营业执照、组织机构统一代码证书、法人资格证书、职工工资发放明细表、劳动工资统计台账、财务相关账册（银行存款日记账、银行对账单、明细分类账）和相应的原始凭证、•宝鸡市工伤保险企业缴费申报（核定）表‣（表3-7）、•宝鸡市工伤保险人员登记变动申报名册‣（表2-5）等有关资料。

3、对事业单位、社会组织等的缴费检查，核实该单位的法人证书、组织机构统一代码证书、工资表审批花名册、编制本、•宝鸡市工伤保险参保人员花名册及缴费基数确认表‣（表2-2）、•宝鸡市工伤保险事业单位缴费申报核定表‣（表3-8）、•宝鸡市工伤保险人员登记变动申报名册‣（表2-5）等有关资料。

4、对按建筑项目参保的建筑施工企业缴费检查，按照本规程第五条确定缴费标准的，还应检查其建筑工程合同，核实其项目工程总造价。核实该单位的营业执照、组织机构统一代码证书、法人资格证书、建筑工程施工许可证、中标通知书或合同书、•宝鸡市工伤保险建筑施工项目缴费申报核定表‣（表3-6）等有关资料。

第一○二条 待遇支付稽核内容包括：

1、对工伤职工待遇享受资格，核查其居民身份证、户口簿、户籍所在地公安机关或街道、乡镇政府提供的生存证明；

2、对供养亲属待遇享受资格，按照本规程第五十三条规定核查；

3、对工伤保险协议机构执行协议情况进行核查： ①核查工伤职工就医身份的真实性；

②核查工伤保险协议机构提供各种资料的真实性，诊疗是否与伤情相符，费用是否符合工伤“三目录”规定；

③核查工伤保险协议配臵机构为工伤职工配臵辅助器具的情况。

4、市级经办机构对工伤保险协议机构执行协议情况进行联网监控。

第二节 稽核程序与处理

第一○三条 稽核部门按照稽核工作计划，采取以下方式确定稽核对象：

1、从工伤保险信息系统中随机抽取或根据信息异常情况确定；

2、根据举报、有关部门转办、上级交办和异地协查信函等确定；

3、根据民政、卫生、公安等部门提供的职工生存状况变动情况确定；

4、根据法律、法规和政府规章等有关规定确定。第一○四条 稽核部门按照下列程序实施稽核：

1、稽核实施前3日将稽核内容、要求、方法和需准备的资料等通知被稽核单位，并发出•宝鸡市工伤保险稽核通知书‣（表10-1）；

2、开展稽核工作时应有2名以上工作人员共同进行，出示公务证件，说明身份；

3、根据稽核情况填写•宝鸡市工伤保险稽核工作记录‣（表10-2），由稽核对象签名或盖章，拒不签名或盖章的，应注明拒签原因；

4、稽核结束后5个工作日形成•宝鸡市工伤保险稽核情况告知书‣（表10-3），并发送被稽核单位；

5、针对违法违规行为，稽核部门应自调查之日起10日内形成•宝鸡市工伤保险稽核整改意见书‣（表10-4），并发送被稽核单位。被稽核单位应当在接到稽核整改意见书10日内提出书面意见。未提出书面意见的，视同没有异议；

6、稽核单位不履行•宝鸡市工伤保险稽核整改意见书‣（表10-4）处理意见的，也未提出复议的，稽核部门通知征缴部门下达•宝鸡市工伤保险费催缴通知书‣（表3-9）或通知待遇支付部门填写•宝鸡市追偿（退还）工伤待遇审核表‣（表10-6，表10-7）追回违规金额。对拒不执行的，报同级社会保险行政部门处理（•宝鸡市工伤保险提请行政处罚 33 建议书‣表10-5）；

7、被稽核单位对稽核决定如有异议，可向同级社会保险行政部门申请复议。对复议决定不服的，可以向人民法院提起诉讼。复议期间，不影响稽核决定的执行。

第一〇五条 稽核部门对工伤保险登记缴费的稽核处理包括：

1、对未办理工伤保险登记的用人单位，报请社会保险行政部门督促其参保登记；

2、对稽核对象少报、漏报、瞒报缴费基数和缴费人数的，应责令其补足，并通知征缴部门；

3、稽核对象拒绝稽核或伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，欠费催缴拒不缴纳工伤保险费的，应报请同级社会保险行政部门依法处罚（•宝鸡市工伤保险提请行政处罚建议书‣表10-5）。

第一○六条 稽核部门对工伤待遇支付的稽核处理包括：

1、对工伤职工或供养亲属丧失待遇享受资格后仍继续领取的，应通知财务部门停止支付，并会同财务部门追回冒领的工伤待遇；

2、对工伤职工或供养亲属骗取工伤待遇的，应通知财务部门停止支付，并会同财务部门追回骗取的工伤待遇，报请社会保险行政部门依法处罚；

3、对工伤保险协议机构违反服务协议，以欺诈、伪造证明资料、医疗文书或其他手段骗取基金的，应会同财务部门根据情节轻重作如下处理：

①暂停直接责任人为参保人员服务的资格； ②暂停或解除工伤保险协议机构服务协议； ③报请社会保险行政部门处理。

第三节 内部监督

第一○七条 内部监督是指稽核部门对经办操作的合规性、准确性进行检查，防范经办风险。

第一○八条 内部监督的主要内容包括：

1、参保登记监督包含用人单位类型、风险类别、浮动费率等信息登记的准确性；

2、缴费监督包含缴费基数调整、还欠经办操作合规性；

3、工伤待遇支付监督包含工伤登记及变动等资料的真实性和完整性，工伤待遇审核支付管理的合规性；

4、财务监督包含检查工伤保险基金收入、支出凭证，会计账簿，核对账证是否相符；

5、上级经办机构规定需内部监督的其他内容。第一○九条 内部监督工作程序

1、利用工伤保险信息系统抽查参保缴费情况和参保人员待遇享受情况；对异动数据和大额费用跟踪检查；

2、如实记录发现的问题，提出整改意见，限期整改，并 35 跟踪监督落实情况；

3、市级经办机构对县区经办机构审查后，根据实际情况下达•宝鸡市工伤保险内审情况告知书‣（表10-8）及•宝鸡市工伤保险内审整改意见书‣（表10-9）；

4、对本单位内部控制岗位设臵，影响经办业务开展等问题，提出合理化建议。

第一一○条 稽核监督的主要方法包括

对外稽核的主要方法包括日常稽核（书面稽核、实地稽核）、重点稽核、专项稽核、举报稽核。

内部监督的主要方法包括检查核对法、抽查法、面询法、网上监督法。

第一一一条 工伤保险经办机构进行的临时稽核、举报稽核或影响稽核效果的突击稽核等，不适用以上规定的稽核程序。

第一一二条 稽核过程中，收集、制作形成的各种文字、报表、图像、音像和实物等资料，按照•社会保险业务档案管理规定(试行)‣要求，建立健全稽核档案。

第一一三条 稽核人员依法执行公务受法律保护，任何单位和个人阻挠稽核人员执行公务或打击报复稽核人员的可追究其相应的法律责任。稽核人员滥用职权，玩忽职守，徇私舞弊，给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责

第十一章 权益记录与服务

权益记录与服务包括记录与查询、业务档案等内容。

第一节 记录与查询

第一一四条 根据•社会保险个人权益记录管理办法‣，经办机构应建立数据库，按照及时、完整、准确、安全、保密的管理原则，记载用人单位、参保职工登记信息和缴费情况，记载工伤职工和供养亲属享受工伤待遇情况，记载其它反映社会保险个人权益的信息。

第一一五条 经办机构应建立个人权益查询管理信息系统，通过专门窗口、自助终端、电话、网站等方式为工伤保险参保职工提供缴费记录和待遇记录查询服务。

参保职工需要书面查询个人权益记录的，经办机构应按规定提供。

参保职工对社会保险个人权益记录存在异议时，可以向经办机构提出核查申请，经办机构应按规定进行复核。

第一一六条 经办机构对参保职工的个人权益记录承担保密责任，不得违法泄露。

第二节 业务档案

第一一七条 工伤保险业务档案（以下简称“业务档案”），是指经办机构在办理工伤保险业务过程中，直接形成的具有保存和利用价值的专业性文字材料、电子文档、图表、声像等不同载 37 体的历史记录。

第一一八条 经办机构各部门按照•社会保险业务档案管理规定（试行）‣（人社部令3号）的规定及时对业务文件材料进行收集、整理、立卷、归档，确保业务档案齐全、完整、有效，并定期移交档案部门。

第一一九条 档案部门应按照业务档案保管、保密、利用、移交、鉴定、销毁等管理要求，保证业务档案妥善保管、有序存放，严防毁损、遗失和泄密。

档案部门对经过鉴定可以销毁的档案，编制销毁清册，按程序报社会保险行政部门备案后销毁。

第一二○条 业务档案的保管期限分为永久和定期两类，各类业务档案的具体保管期限按照•社会保险业务档案管理规定(试行)‣、•社会保险业务材料归档范围与保管期限‣执行。

第一二一条 经办机构应对业务档案进行影像化处理，实行档案数字化管理。

第十二章 附 则

第一二二条 对用人单位填写的表单，需经经办机构审核人、负责人签字或盖章。

对工伤保险申报缴费和待遇支付的核定结果需经审核人、负责人签字或盖章。

经办机构各部门之间传送的表单，需经办人、审核人、复核人、主管领导签字或盖章。

第一二三条 经办机构应规范票据管理，按照规定进行票据的填写、整理、保管等工作。

第一二四条 在中国境内合法就业的外籍人员参加工伤保险，参照本规程经办。

第一二五条 本规程由宝鸡市人力资源和社会保障局负责解释。

第一二六条 本规程自发布之日起施行。

第三篇：工伤保险经办业务管理规程

工伤保险经办业务管理规程(试行)第一章 总 则

第二章 工伤保险登记

第一节 参保登记

第二节 变更登记

第三节 注销登记

第四节 验证和补证

第三章 工伤保险费征缴

第一节 申报受理

第二节 缴费核定

第三节 费用征收

第四节 补缴欠费

第四章 工伤医疗、康复与辅助器具配置管理

第一节 协议管理

第二节 工伤医疗、康复与辅助器具配置程序

第五章 待遇审核与支付

第一节 待遇资格审核与验证

第二节 医疗(康复)待遇审核

第三节 辅助器具费用审核

第四节 伤残待遇审核

第五节 工亡待遇审核

第六节 待遇调整审核

第七节 待遇支付

第六章 财务管理

第一节 收 入

第二节 支 出

第三节 会计核算

第四节 预 算

第五节决 算 第七章稽核监督

第一节 参保对象稽核

第二节 内部监督

第八章附则

第一章总则

第一条 为加强工伤保险业务管理，规范和统一工伤保险业务操作程序，依据《工伤保险条例》(国务院令第375号)和《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)等有关法规，制定本规程。

第二条 全国各统筹地区社会保险经办机构(以下简称“社保机构”)经办工伤保险业务适用本规程。

负责征缴工伤保险费的税务机关应参照执行本规程的有关要求。

第三条 本规程将工伤保险经办业务划分为工伤保险登记、工伤保险费征缴、工伤医疗康复与辅助器具配置管理、待遇审核与支付、财务管理、稽核监督等内容。

已实行社会保险费统一征缴的地区，可依据本规程简化相关程序。

第四条 各级社保机构要明确岗位职责，建立考核制度，确保业务经办的畅通、快捷、高效、优质。

第二章 工伤保险登记

工伤保险登记包括参保登记、变更登记、注销登记、验证和补证等内容。

第一节 参保登记

第五条 用人单位(包括有雇工的个体工商户，下同)依法申报参加工伤保险时，社保机构登记部门为其办理工伤保险登记，用人单位需填报《社会保险登记表》和《参加工伤保险人员情况表》，并提供以下证件或资料：

(一)营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；(二)组织机构统一代码证书；(三)参保人员身份证复印件；

(四)省、自治区、直辖市社保机构规定的其他证件和资料。

已经参加其它社会保险的，用人单位只提交社会保险登记证，填写《社会保险登记表》、《参加工伤保险人员情况表》。

第六条 社保机构登记部门审核参保单位填报的有关表格和有关证件、资料，并在自受理之日起10个工作日内审核完毕。

审核通过的，社保机构登记部门应建立参保单位数据库，依据用人单位营业执照登记的内容，对照《国民经济行业分类》(GB／T 4754—2002)和《工伤保险行业风险分类表》，确定行业风险类别，录入单位和参保人员信息，并将有关资料归档。已参加其他社会保险的，在其社会保险登记表上标注工伤保险项目。首次参加社会保险的，发给社会保险登记证。

未通过审核的，社保机构应向申报单位说明原因。

第二节 变更登记

第七条 参保单位在以下事项变更时，社保机构登记部门为其办理工伤保险变更登记手续。(一)单位名称；(二)单位地址；

(三)法定代表人或负责人；(四)单位类型；(五)组织机构统一代码；(六)主管部门或隶属关系；(七)开户银行及账号；(八)经营范围；

(九)省、自治区、直辖市社保机构规定的其他事项。

第八条 参保单位需填写《社会保险变更登记表》，并提供以下证件和资料：(一)工商变更登记表、有关部门或单位批准的变更证明；(二)社会保险登记证；

(三)社保机构规定的其他证件和资料。

第九条 社保机构登记部门审核参保单位填写的《社会保险变更登记表》，核对有关证件和资料。审核通过的，应更改数据库的相关信息，并将有关资料归档，同时收回原登记证，并重新核发社会保险登记证。未通过审核的，社保机构应向申报单位说明原因。

第三节 注销登记

第十条 参保单位发生以下情形时，社保机构登记部门为其办理社会保险注销登记手续。(一)营业执照注销或吊销；(二)被批准解散、撤消、终止；(三)跨统筹范围转出；

(四)国家法律、法规规定的其他情形。

第十一条 参保单位需填写《社会保险注销登记表》，并根据注销类型分别提供以下证件和资料：(一)注销通知或法院裁定单位破产等法律文书；(二)单位主管部门批准解散、撤消、终止的有关文件；(三)社会保险登记证；

(四)社保机构规定的其他证件和资料。

第十二条 社保机构登记部门核验上述证件和资料，符合注销登记条件的，为其办理工伤保险注销登记手续，注销其社会保险登记证，在信息系统内进行标注，并通知征缴、待遇审核、待遇支付等部门，封存其参保信息及有关档案资料。

第四节 验证和补证

第十三条 社保机构登记部门定期进行工伤保险登记验证，参保单位应在规定的时间内填报《社会保险验证登记表》，并提供以下证件和资料：(一)社会保险登记证；

(二)营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；(三)组织机构统一代码证书；(四)职工(雇工)工资发放明细表；(五)社保机构规定的其他证件和资料。

第十四条 社保机构登记部门审核参保单位提供的证件和资料，审核的主要内容包括：(一)办理社会保险登记、变更登记、上验证等情况；(二)参保人数增减变化情况；

(三)申报缴费工资、缴纳工伤保险费情况；(四)社保机构规定的其他内容。

第十五条 社保机构登记部门将初审意见送相关社保机构征求意见，并根据反馈信息确定审核结果。审核通过的，在信息系统内进行标注，并在社会保险登记证上加注核验标记或印章，期满时予以换证(不分社会保险险种，以首次登记为起点计算)，并通知征缴和待遇支付等部门。

第十六条 参保单位因遗失社会保险登记证，到原发证机构办理补证，申请补证手续时，需提供与首次登记相同的资料。核实无误后，补发社会保险登记证，涉及相关社保机构时，应及时补办相关手续。第三章 工伤保险费征缴

工伤保险费征缴包括申报受理、缴费核定、费用征收、补缴欠费等内容。

第一节 申报受理

第十七条 社保机构征缴部门按月受理参保单位填报的《工伤保险缴费申报核定表》，并要求提供以下资料：

(一)劳动工资统计月(年)报表；(二)工资发放明细表；(三)《参加工伤保险人员增减明细表》；(四)社保机构规定的其他资料。

第二节 缴费核定

第十八条 社保机构征缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表格及有关资料。审核通过后，办理参保人员核定或增减手续。

第十九条 社保机构征缴部门根据缴费申报和核定情况，为新增参保人员及时记录参保时间、当期缴费工资等信息。社保机构征缴部门根据参保单位申报情况核定当期缴费基数。

第二十条 社保机构征缴部门依据统筹地区分类行业基准费率的具体标准，确定参保单位的初次缴费费率，以后根据用人单位工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素，确定参保单位缴费费率。

第二十一条 社保机构征缴部门根据核定的参保单位当期缴费基数、缴费费率计算应缴数额，并将核定的《工伤保险缴费申报核定表》反馈申报单位。

对未按规定申报的参保单位，按其上年(月)缴费数额的110％确定应缴数额；没有上年(月)缴费数额的，根据单位所属统筹地区的社会平均工资、单位职工人数和行业费率的规定确定应缴数额。

第二十二条 社保机构征缴部门根据缴费核定结果，生成《工伤保险缴费核定汇总表》及《工伤保险缴费核定明细表》，并以此为依据进行征收。

第三节 费用征收

第二十三条 社保机构征收地区，采取委托收款方式的，通过“收入户存款”开户银行收费，也可采取支票、现金、电汇、本票等方式收费，并开具专用收款凭证。社保机构财务管理部门每月与银行对账结算，并将到账情况反馈给征缴部门。征缴部门每月定期根据财务管理部门反馈的信息生成《工伤保险费实缴清单》。

第二十四条 税务代征的地区，社保机构按月将《工伤保险费核定汇总表》及《工伤保险费核定明细表》传送给税务机关，作为其征收依据。税务机关收款后，每月在规定时间内向社保机构反馈到账信息，传送《工伤保险费实缴清单》及相关收款凭证，社保机构财务管理部门做人账处理。

第二十五条 社保机构征缴部门根据社保机构财务管理部门传送的《工伤保险费实缴清单》，向申报后未足额或未及时缴纳工伤保险费的参保单位发出《社会保险费催缴通知单》；逾期不执行的，向劳动保障行政部门提供相关情况和资料，由劳动保障行政部门限期改正。

第二十六条 社保机构征缴部门每月根据《工伤保险费实缴清单》，登记应缴、实缴、当期欠费等台账。

第四节 补缴欠费 第二十七条 社保机构征缴部门根据工伤保险欠费台账，建立欠费数据信息，填制《社会保险费补缴通知单》，通知参保单位补缴欠费。

第二十八条 对因筹资困难，无法一次足额缴清欠费的参保单位，社保机构征缴部门与其签订社会保险补缴协议。如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时，按下列方法签订补缴协议。(一)欠费单位被兼并的，与兼并方签订补缴协议；(二)欠费单位分立的，与各分立方签订补缴协议；(三)欠费单位进入破产程序的，与清算组签订清偿协议；(四)单位被拍卖出售或租赁的，与主管部门签订补缴协议。

第二十九条 参保单位根据《社会保险费补缴通知单》或补缴协议办理补缴，社保机构征缴部门予以受理，并通知社保机构财务管理部门或税务机关收款。

第三十条 破产单位无法完全清偿的欠费，社保机构征缴部门受理单位破产清算组提出的申请，审核后送稽核监督部门处理。

第三十一条 社保机构征缴部门依据财务管理部门传来的补缴欠费到账信息和稽核监督部门传来的核销信息，编制征缴台账，调整参保单位欠费信息，按月生成工伤保险补缴欠费台账。第四章 工伤医疗、康复与辅助器具配置管理

工伤医疗、康复与辅助器具配置管理包括协议管理和工伤医疗、康复与辅助器具配置程序等内容。

第一节 协议管理

第三十二条 社保机构按规定与获得《执业许可证》的医疗机构签订“医疗服务协议”；与医疗机构或康复机构签订“康复服务协议”；与辅助器具配置机构签订“辅助器具安装配置服务协议”。

工伤医疗、康复与配置辅助器具配置服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用审核与控制、违约责任、争议处理、协议有效期限等内容。

第三十三条 工伤医疗、康复与配置辅助器具配置服务协议在履行过程中如遇情况变化，需要变更或补充的，双方应及时协商议定。

第三十四条 签订服务协议的医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构违反工伤保险管理政策的，社保机构可单方解除协议。

第三十五条 社保机构将已签订服务协议医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构的名单及时向社会公布。

第二节 工伤医疗、康复与辅助器具配置程序

第三十六条 职工受到事故伤害或患职业病后，所在用人单位应积极救治，并在3日内用书面或电话形式向当地社保机构报告。第三十七条 工伤职工就医一般应到协议医疗机构就诊。工伤职工因急诊就医可就近诊疗，待生命体征稳定后再转往协议医疗机构。工伤职工在门诊就医，实行双联处方。工伤职工住院诊疗实行医疗服务项目费用明细制度。

第三十八条 工伤职工因伤情需要到统筹地区以外就医的，由社保机构指定的协议医疗机构提出建议、参保单位提出意见，填写《工伤职工转诊转院申请表》；经社保机构核准后方可前往。

第三十九条 工伤职工因旧伤复发需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》，由就诊的协议医疗机构提出诊断意见，经社保机构核准后到协议医疗机构就医。对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确认。

第四十条 工伤职工需要进行医疗、身体机能、心理、职业康复的，填写《工伤职工康复申请表》，医疗(康复)机构提出建议，参保单位提出意见，经社保机构核准后到协议医疗(康复)机构进行康复。第四十一条 工伤职工需要配置辅助器具的，依据劳动能力鉴定结论，由参保单位或工伤职工填写《工伤职工配置辅助器具申请表》，社保机构按规定核准，到协议辅助器具配置机构配置。

第五章 待遇审核与支付

待遇审核与支付包括享受待遇资格审核与验证、医疗(康复)待遇审核、辅助器费用审核、伤残待遇审核、工亡待遇审核、待遇调整审核和待遇支付等内容。

第一节 待遇资格审核与验证

第四十二条 社保机构待遇审核部门对下列人员进行享受待遇资格审核：(一)经认定的工伤(亡)职工；(二)视同工伤(亡)职工；

(三)符合领取供养亲属抚恤金的人员。

第四十三条 进行享受待遇资格审核时，社保机构待遇审核部门受理申请人填写的《工伤保险待遇申领表》，并要求其提供以下证件和资料：(一)居民身份证或户口簿；(二)工伤认定结论；

(三)工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料或其它证明材料等；(四)省、自治区、直辖市社保机构规定的其他证件或资料。

第四十四条 社保机构待遇审核部门对下列内容进行审核：(一)工伤认定结论；

(二)该职工在发生工伤时，单位参保、缴费情况；

(三)参保单位是否在事故发生或职业病诊断(鉴定)后的规定时间内申请了工伤认定；(四)工亡职工供养亲属有关证明资料。

第四十五条 审核通过后，社保机构待遇审核部门在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见，并及时记录有关信息，形成享受工伤保险待遇人员信息库，将审核意见告知申请人。

第四十六条 享受待遇资格的验证。待遇审核部门对工伤职工享受工伤待遇和供养亲属待遇资格每年验证一次，验证时应综合考虑职工的参保信息，供养亲属生存状况证明和待遇支付信息等。

第二节 医疗(康复)待遇审核

第四十七条 工伤职工在门、急诊及外埠就医发生的医疗费用、工伤认定前的医疗费用由参保单位垫付，待接到工伤认定决定书后，到社保机构按规定办理审核手续。

第四十八条 社保机构待遇审核部门受理申请人填写的《工伤职工医疗(康复)费用核定表》，并要求提供以下资料：

(一)已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；(二)工伤职工的医疗(康复)票据、费用清单；(三)医疗诊断证明书；

(四)经同意的《工伤职工转诊转院申请表》；(五)省、自治区、直辖市社保机构规定的其他资料。

第四十九条 社保机构待遇审核部门对工伤职工发生的医疗费进行审核，审核内容包括：

各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符合，是否符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定，以及其他需要审核的内容。

第五十条 审核通过后，社保机构待遇审核部门计算申请人的医疗(康复)待遇数额，在《工伤职工医疗(康复)费用核定表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，交社保机构待遇支付部门，将核定结果告知申请人。

第五十一条 职工经认定为工伤，或者工伤职工旧伤复发的，社保机构与协议医疗(康复)机构直接结算工伤医疗(康复)费用时，应对以下内容进行审核：医嘱处方、住院病历、治疗项目、病程记录、各种检查报告单及收费清单、用药清单等。

医疗(康复)费用的核定，必须遵守工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准及有关规定。

第五十二条 待遇申请人对工伤医疗(康复)待遇支付金额、费用结算金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，并将重核结果通知待遇申请人。确有调整的，应及时通知社保机构待遇支付部门，并保留重核及修改记录。第三节 辅助器具费用审核 第五十三条 社保机构待遇审核部门受理申请人安装、配置(更换)辅助器具的申请，并要求提供以下资料：

(一)已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；(二)劳动能力鉴定结论；

(三)经同意的《工伤职工配置辅助器具申请表》；(四)省、自治区、直辖市社保机构规定的其他资料。

第五十四条 社保机构待遇审核部门按规定标准计算申请人的辅助器具安装、配置(更换)金额，在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，转社保机构待遇支付部门，将核定结果告知申请人。

第五十五条 社保机构与签订协议的辅助器具配置机构直接结算费用时，应按规定进行审核。

第五十六条 待遇申请人对配置(更换)辅助器具费用核定金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第四节 伤残待遇审核

伤残待遇的审核包括一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费等内容。

第五十七条 社保机构待遇审核部门受理工伤职工伤残待遇申请，并审核以下资料：(一)已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；(二)劳动能力鉴定结论；

(三)省、自治区、直辖市社保机构规定的其他资料。

第五十八条 审核通过后，社保机构待遇审核部门按照规定计算工伤职工的一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费数额，在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，转社保机构的待遇支付部门，将核定结果告知申请人。

第五十九条 工伤职工对—次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费核定金额有异议，是出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第五节 工亡待遇审核

第六十条 职工因工死亡，社保机构待遇审核部门受理工亡待遇申请，并审核以下资料：(一)已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；(二)工伤认定结论；

(三)省、自治区、直辖市社保机构规定的其他资料。

第六十一条 社保机构待遇审核部门按规定计算工亡职工的一次性工亡补助金、丧葬补助金，计算每一享受供养亲属的抚恤金数额，在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，转社保机构待遇支付部门，同时发给供养亲属资格证明，将核定结果告知申请人。

第六十二条 工亡职工供养亲属对工亡待遇核定金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第六节 待遇调整审核

第六十三条 当根据有关规定对享受工伤保险待遇人员的相关待遇进行统一调整时，待遇审核部门应依据有关规定，核对相关信息，建立待遇调整台账，送待遇支付部门。

第六十四条 工伤职工达到退休年龄、被收监执行、死亡的，供养亲属丧失或暂时丧失供养条件的，用人单位、工伤职工或其亲属应及时向社保机构报告并提供相应证明，社保机构待遇审核部门应及时核对相关信息，停止其工伤保险待遇。

第六十五条 工伤职工劳动能力鉴定结论发生变化或服刑完毕的，应重新填写《工伤保险待遇申领表》并提交劳动能力鉴定结论或服刑完毕证明。劳动能力鉴定结论发生变化的，在《工伤保险待遇申领表》备注栏写明原劳动能力鉴定变更时间、原鉴定结论及鉴定时间；服刑完毕的，在《工伤保险待遇申领表》备注栏写明收监日期、服刑完毕日期。

社保机构待遇审核部门应根据用人单位、工伤职工或其亲属提供的材料，核对相关信息，调整或恢复其工伤保险待遇。

第六十六条 享受工伤保险待遇人员对待遇调整金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第七节 待遇支付

第六十七条 待遇支付部门依据待遇审核部门提供的信息支付费用。伤残津贴、生活护理费从完成劳动能力鉴定的次月开始计发，供养亲属抚恤金从工伤职工死亡的次月开始计发。

第六十八条 社保机构待遇支付部门依据待遇审核部门核定的结果支付参保单位垫付的费用和协议医疗(康复)机构的医疗(康复)费。

第六十九条 社保机构待遇支付部门依据待遇审核部门核定的相关项目、金额，及时支付给工伤职工或工亡职工供养直系亲属。

第七十条 社保机构待遇支付部门依据待遇审核部门核定的相关项目、金额，及时支付给有关协议医疗(康复)机构或辅助器具配置机构。

第七十一条 社保机构待遇支付部门每月根据上月待遇支付记录及待遇审核部门传来的新增工伤职工工伤保险待遇、待遇调整、待遇重核等相关信息，建立当月工伤职工待遇支付台账，生成《工伤保险基金支出核定汇总表》。

第七十二条 社保机构待遇支付部门每月将《工伤保险基金支出核定汇总表》送社保机构财务管理部门。

第六章 财务管理

财务管理包括基金收入、支出、核算和预决算管理等内容。

第一节 收入

第七十三条 社保机构财务管理部门根据工伤保险费到账信息，编制《工伤保险费实缴清单》，反馈社保机构征缴部门。

第七十四条 每月月末，社保机构财务管理部门将收入户存款全部转入财政专户。

第七十五条 社保机构财务管理部门应定期与财政、税务等部门对账。对账有差异的，须逐笔查清原因，调整相符。

第二节 支出

第七十六条 社保机构财务管理部门根据基金支出计划，于每月月末填制下月用款申请书，报送同级财政部门审批，并确认资金到账情况。

第七十七条 对补助下级支出、上解上级支出、其他支出等款项，社保机构财务管理部门根据规定或计划从“支出户”支付。

第七十八条 社保机构财务管理部门应根据银行回单，将基金支出信息定期反馈给待遇支付、稽核监督等部门。

第三节 会计核算

第七十九条 社保机构财务管理部门根据基金收入情况，及时填制收入记账凭证：

(一)社保机构征缴收入应以银行回单、工伤保险基金专用收款收据、《工伤保险缴费核定汇总表》、《工伤保险缴费核定明细表》，填制记账凭证。

税务机关征收地区，社保机构以收款银行(即财政专户开户行)或税务机关传来的税收通用缴款书或税收完税凭证作为原始凭证，并根据税务机关报送的《工伤保险费实缴清单》，填制记账凭证。

(二)对“收入户存款”、“支出户存款”、“财政专户存款”、“债券投资”生成的利息，根据银行转来的利息回单或财政转来的财政专户缴拨凭证等，填制记账凭证。

(三)对上级下拨和下级上解收入，以财政专户缴拨凭证作为原始凭证，填制记账凭证。

(四)对滞纳金等其他收人，以银行回单或财政部门转来的财政专户缴拨凭证等，填制记账凭证。

第八十条 对发生的每笔基金支出，社保机构财务管理部门应及时填制支出记账凭证：

(一)工伤待遇支出，根据电汇单、转账支票存根和银行回单，及社保机构待遇支付部门传来的《工伤保险支出核定汇总表》，填制记账凭证。

(二)经财政部门核准的其他非工伤保险待遇性质支出，劳动能力鉴定费支出分列科目，其他支出(如临时借款的利息等)，通过“其他支出”科目核算，从“支出户”划转。以支票存根、支付银行借款利息回单等相关支

付凭据作为原始凭证，填制记账凭证。

(三)对补助下级和上解上级的支出，以相关账户缴拨凭证作为原始凭证，填制记账凭证。

第八十一条 社保机构财务管理部门根据记账凭证登记现金日记账、银行日记账和明细分类账。按科目分类汇总记账凭证，制作科目汇总表，登记总分类账。

第八十二条 每月月终，收到银行对账单后，社保机构财务管理部门与银行日记账核对，编制银行存款余额调节表，并将现金日记账、银行日记账、财政存款日记账、明细分类账与总分类账核对。

第八十三条 社保机构财务管理部门根据总分类账、明细分类账等，编制月、季、会计报表。

第四节 预算

第八十四条 社保机构财务管理部门根据本实际征缴和支出、结余情况，及征缴和待遇支付部门传来的下征缴计划和待遇支出计划，编制预算草案，按程序报批。

第八十五条 社保机构财务管理部门根据批准的预算草案，填制预算报表，将其传给征缴部门和待遇支付部门，并根据征缴情况及实际收支情况，定期报告预算执行情况。

第八十六条 因特殊情况需要调整预算时，社保机构财务管理部门要根据具体情况编制预算调整方案，按程序报批。

第五节 决算

第八十七条 社保机构财务管理部门根据决算编制工作要求，于终了前核对各项收支，清理往来款项，同开户银行、财政专户对账，并进行年终结账。

第八十八条 社保机构财务管理部门根据本各账户余额，编制年终决算资产负债表和有关明细表，编写报表附注及收支情况说明书，对重要指标进行财务分析，形成会计决算报告，并按程序报批。

第七章 稽核监督

稽核监督包括参保对象稽核和内部监督等内容。

第一节 参保对象稽核

第八十九条 社保机构稽核监督部门按照工作计划，采取以下方式确定稽核对象。(一)从数据库中随机抽取；

(二)根据数据库信息异常情况确定；

(三)根据举报，有关部门专办、上级交办和异地信函协查件等资料确定；(四)根据国家有关规定确定。

第九十条 社保机构稽核监督部门向被稽核对象发出《社会保险稽核通知书》，进行实地稽核或书面稽核。稽核包括参保单位缴费情况以及工伤保险待遇享受人员情况的稽核等内容：(一)参保单位缴费情况

1．查阅《工伤保险缴费申报核定表》，摘录参保单位已申报、缴费的人数和缴费数额。

2．查阅《职工工资发放明细表》、《劳动工资统计台账》及与缴费基数有关的会计总账、明细账、原始凭证、会计决算表及职工名册、人事档案，核实缴费人数及工资总额、缴费基数。

3．对长期欠费的参保单位，定期或不定期进行稽核，审核其资产负债表、损益表等，调查其生产经营、工资发放等情况，综合评估缴费能力，督促其履行还款协议。

4．对破产单位无法完全清偿的欠费，社保机构稽核监督部门收到征缴部门传送的信息后，对单位财务状况和缴费情况予以稽核。对符合核销条件的，按程序报批，并将审批的核销欠费信息及资料送社保机构征缴部门。

(二)工伤保险待遇享受人员情况

1．核查工伤保险待遇享受人员户口簿、身份证件、户籍所在地公安派出所或街道劳动保障事务所提供的居住证明，或通过指纹认证等手段，确定工伤保险待遇享受者的生存状况。

2．审查供养亲属身份证件或就业管理部门出具的无业证明及其他资料，核实是否存在重复享受、冒领和骗取供养亲属抚恤金的行为。(三)依据国家需稽核的其他项目。

第九十一条 社保机构稽核监督部门根据稽核情况填写《社会保险稽核工作记录》，全面记录检查中发现的问题及所涉及的凭证等资料。

第九十二条 社保机构稽核监督部门根据《社会保险稽核工作记录》和取得的证据，填写《社会保险稽核情况告知书》或《社会保险稽核整改意见书》，下达被稽核对象。

第九十三条 社保机构稽核监督部门将《社会保险稽核整改意见书》送社保机构征缴部门和待遇支付部门，并根据其执行情况建立稽核处理信息。

第九十四条 稽核对象不履行《社会保险稽核整改意见书》处理意见的，也未提出复查申请的，社保机构稽核监督部门通知社保机构征缴部门下达《社会保险费催缴通知单》；或通知待遇支付部门追回冒领金额。对拒不执行的，填制《社会保险提请行政处罚建议书》，送劳动保障行政部门。

第二节 内部监督

第九十五条 社保机构稽核监督部门依据工作计划、群众举报等确定内审对象，按程序报批。

第九十六条 内审计划批准后，社保机构稽核监督部门组织实施，内审内容主要包括：(一)抽查参保单位申报缴费的有关原始资料，验证参保单位的参保人数、缴费基数；(二)抽查参保单位的缴费情况，验证是否按核定基数征缴；(三)抽查缴费情况原始资料，验证工伤待遇计发标准的准确性；

(四)抽查工伤职工工伤保险待遇标准、调整待遇有关的原始资料，验证待遇调整的准确性；(五)抽查工伤职工死亡、供养亲属证明等原始资料，验证待遇计发的准确性；(六)抽查工伤保险基金收入、支出账目凭证，验证基金收入、支出的正确性；(七)依据国家规定，需内部监督的其他内容。

第九十七条 社保机构稽核监督部门记录内审中发现的问题。根据内审记录和有关证据提出整改意见，按程序报批后送相关部门执行，并跟踪监督。

第八章 附 则

第九十八条 各业务部门应陵照有关规定向统计部门传送本部门业务台账。统计部门对各业务台账信息进行整理、汇总，编制各类统计台账、统计报表和资料，与相关业务部门进行核对，撰写分析报告。

第九十九条 参保单位填写的原始表格，需经办人、审核入、负责人签字或签章，并注明经办日期；各业务部门之间传递信息的表格，转出、转入部门需认真复核，确保无误，经办人、审核人、复核人、主管领导均需签字盖章。

第一百条 各业务部门应按有关规定对档案资料进行分类整理，确定密级，妥善保管，并做好电子文档的备份工作。

第一百零一条 社保机构要加强和规范票据管理，按照规定进行票据的印制、填写、整理、保管、销毁等工作。

第一百零二条 各省、自治区、直辖市可根据本规程制定经办细则。

第一百零三条 本规程由劳动保障部负责解释。

第一百零四条 本规程自发布之日起施行。(摘自：《劳动和社会保障法规政策专刊》2004.7)

第四篇：工伤保险经办业务管理规程

工伤保险经办业务管理规程

发布时间：2009-7-16 6:54:00

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各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）：

为全面贯彻落实《工伤保险条例》，推进工伤保险经办管理科学化、规范化和制度化，我部制定了《工伤保险经办业务管理规程（试行）》（以下简称《规程》），现印发给你们，并就有关问题通知如下：

一、规范和统一经办业务规程，是工伤保险业务管理重要的基础性工作，对规范工伤保险业务经办行为，提高工作效率和服务质量，加快推进全国社会保险信息系统建设具有重要意义。各地要认真组织本地区经办管理系统的全体职工学习《规程》的具体内容，把握《规程》的精神实质和关键环节，熟练掌握《规程》的具体要求并认真落实到各项实际工作中。

二、各级劳动保障行政部门及社会保险经办机构要集中开展具体经办人员的业务培训，培养和提高工作人员严格依据规程开展服务工作的意识。要积极向企业和工伤职工有针对性宣传《规程》的主要内容和服务环节，让参保单位和职工更好地了解有关的程序和要求，强化其对管理服务工作的监督。要将实施《规程》与经办机构内部科学设置岗位、明晰管理职责和加快信息系统建设紧密结合起来，努力做到岗位设置合理、职责分工明确、各项工作运转流畅。

三、各地在实施《规程》过程中，可结合本地实际需要,因地制宜补充完善有关内容，努力做到各项管理标准和服务行为统一、规范。有关完善和细化情况报我部备案。

请各地注意跟踪、了解《规程》试行情况，及时发现问题并研究提出解决意见和办法，有关情况请及时向劳动保障部社会保险事业管理中心反馈。

劳动和社会保障部办公厅

二○○四年六月十七日

工伤保险经办业务管理规程（试行）

第一章 总 则

第二章 工伤保险登记

第一节 参保登记

第二节 变更登记

第三节 注销登记

第四节 验证和补证 第三章 工伤保险费征缴

第一节 申报受理

第二节 缴费核定

第三节 费用征收

第四节 补缴欠费

第四章 工伤医疗、康复与辅助器具配置管理

第一节 协议管理

第二节 工伤医疗、康复与辅助器具配置程序 第五章 待遇审核与支付

第一节 待遇资格审核与验证

第二节 医疗(康复)待遇审核

第三节 辅助器具费用审核

第四节 伤残待遇审核

第五节 工亡待遇审核

第六节 待遇调整审核 第七节 待遇支付 第六章 财务管理

第一节 收 入

第二节 支 出

第三节 会计核算

第四节 预 算

第五节 决 算 第七章 稽核监督

第一节 参保对象稽核

第二节 内部监督 第八章 附

则

第一章 总 则

第一条 为加强工伤保险业务管理，规范和统一工伤保险业务操作程序，依据《工伤保险条例》（国务院令第375号）和《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）等有关法规，制定本规程。

第二条 全国各统筹地区社会保险经办机构（以下简称“社保机构”）经办工伤保险业务适用本规程。

负责征缴工伤保险费的税务机关应参照执行本规程的有关要求。

第三条 本规程将工伤保险经办业务划分为工伤保险登记、工伤保险费征缴、工伤医疗康复与辅助器具配置管理、待遇审核与支付、财务管理、稽核监督等内容。

已实行社会保险费统一征缴的地区，可依据本规程简化相关程序。

第四条 各级社保机构要明确岗位职责，建立考核制度，确保业务经办的畅通、快捷、高效、优质。第二章 工伤保险登记

工伤保险登记包括参保登记、变更登记、注销登记、验证和补证等内容。第一节 参保登记

第五条 用人单位（包括有雇工的个体工商户，下同）依法申报参加工伤保险时，社保机构登记部门为其办理工伤保险登记，用人单位需填报《社会保险登记表》（表2-1）和《参加工伤保险人员情况表》(表2-2)，并提供以下证件或资料：

（一）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；

（二）组织机构统一代码证书；

（三）参保人员身份证复印件；

（四）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他证件和资料。

已经参加其它社会保险的，用人单位只提交社会保险登记证，填写《社会保险登记表》、《参加工伤保险人员情况表》。

第六条 社保机构登记部门审核参保单位填报的有关表格和有关证件、资料，并在自受理之日起１０个工作日内审核完毕。

审核通过的，社保机构登记部门应建立参保单位数据库，依据用人单位营业执照登记的内容，对照《国民经济行业分类》（GB/T 4754—2002）和《工伤保险行业风险分类表》，确定行业风险类别，录入单位和参保人员信息，并将有关资料归档。已参加其他社会保险的，在其社会保险登记表上标注工伤保险项目。首次参加社会保险的，发给社会保险登记证。

未通过审核的，社保机构应向申报单位说明原因。

第二节 变更登记

第七条 参保单位在以下事项变更时，社保机构登记部门为其办理工伤保险变更登记手续。

（一）单位名称；

（二）单位地址；

（三）法定代表人或负责人；

（四）单位类型；

（五）组织机构统一代码；

（六）主管部门或隶属关系；

（七）开户银行及账号；

（八）经营范围；

（九）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他事项。

第八条 参保单位需填写《社会保险变更登记表》(表2-3)，并提供以下证件和资料：

（一）工商变更登记表、有关部门或单位批准的变更证明；

（二）社会保险登记证；

（三）社保机构规定的其他证件和资料。

第九条 社保机构登记部门审核参保单位填写的《社会保险变更登记表》，核对有关证件和资料。审核通过的，应更改数据库的相关信息，并将有关资料归档，同时收回原登记证，并重新核发社会保险登记证。未通过审核的，社保机构应向申报单位说明原因。第三节 注销登记

第十条 参保单位发生以下情形时，社保机构登记部门为其办理社会保险注销登记手续。

（一）营业执照注销或吊销；

（二）被批准解散、撤消、终止；

（三）跨统筹范围转出；

（四）国家法律、法规规定的其他情形。

第十一条 参保单位需填写《社会保险注销登记表》（表2-4），并根据注销类型分别提供以下证件和资料:

（一）注销通知或法院裁定单位破产等法律文书；

（二）单位主管部门批准解散、撤消、终止的有关文件；

（三）社会保险登记证；

（四）社保机构规定的其他证件和资料。

第十二条 社保机构登记部门核验上述证件和资料，符合注销登记条件的，为其办理工伤保险注销登记手续，注销其社会保险登记证，在信息系统内进行标注，并通知征缴、待遇审核、待遇支付等部门，封存其参保信息及有关档案资料。第四节 验证和补证

第十三条 社保机构登记部门定期进行工伤保险登记验证，参保单位应在规定的时间内填报《社会保险验证登记表》（表2-5），并提供以下证件和资料：

（一）社会保险登记证；

（二）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；

（三）组织机构统一代码证书；

（四）职工（雇工）工资发放明细表；

（五）社保机构规定的其他证件和资料。

第十四条 社保机构登记部门审核参保单位提供的证件和资料，审核的主要内容包括：

（一）办理社会保险登记、变更登记、上验证等情况；

（二）参保人数增减变化情况；

（三）申报缴费工资、缴纳工伤保险费情况；

（四）社保机构规定的其他内容。

第十五条 社保机构登记部门将初审意见送相关社保机构征求意见，并根据反馈信息确定审核结果。审核通过的，在信息系统内进行标注，并在社会保险登记证上加注核验标记或印章，期满时予以换证（不分社会保险险种，以首次登记为起点计算），并通知征缴和待遇支付等部门。

第十六条 参保单位因遗失社会保险登记证，到原发证机构办理补证，申请补证手续时，需提供与首次登记相同的资料。核实无误后，补发社会保险登记证，涉及相关社保机构时，应及时补办相关手续。第三章 工伤保险费征缴

工伤保险费征缴包括申报受理、缴费核定、费用征收、补缴欠费等内容。第一节 申报受理

第十七条 社保机构征缴部门按月受理参保单位填报的《工伤保险缴费申报核定表》(表3-1)，并要求提供以下资料：

（一）劳动工资统计月（年）报表；

（二）工资发放明细表；

（三）《参加工伤保险人员增减明细表》（表3-2）；

（四）社保机构规定的其他资料。

第二节 缴费核定

第十八条 社保机构征缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表格及有关资料。审核通过后，办理参保人员核定或增减手续。

第十九条 社保机构征缴部门根据缴费申报和核定情况，为新增参保人员及时记录参保时间、当期缴费工资等信息。社保机构征缴部门根据参保单位申报情况核定当期缴费基数。

第二十条 社保机构征缴部门依据统筹地区分类行业基准费率的具体标准，确定参保单位的初次缴费费率，以后根据用人单位工伤保险费使用、工伤发生率、职业病危害程度等因素，确定参保单位缴费费率。

第二十一条 社保机构征缴部门根据核定的参保单位当期缴费基数、缴费费率计算应缴数额，并将核定的《工伤保险缴费申报核定表》反馈申报单位。

对未按规定申报的参保单位，按其上年（月）缴费数额的110%确定应缴数额；没有上年（月）缴费数额的，根据单位所属统筹地区的社会平均工资、单位职工人数和行业费率的规定确定应缴数额。

第二十二条 社保机构征缴部门根据缴费核定结果，生成《工伤保险缴费核定汇总表》(表3-3)及《工伤保险缴费核定明细表》(表3-4)，并以此为依据进行征收。

第三节 费用征收

第二十三条 社保机构征收地区，采取委托收款方式的，通过“收入户存款”开户银行收费，也可采取支票、现金、电汇、本票等方式收费，并开具专用收款凭证。社保机构财务管理部门每月与银行对账结算，并将到账情况反馈给征缴部门。征缴部门每月定期根据财务管理部门反馈的信息生成《工伤保险费实缴清单》(表3-5)。

第二十四条 税务代征的地区，社保机构按月将《工伤保险缴费核定汇总表》及《工伤保险缴费核定明细表》传送给税务机关，作为其征收依据。税务机关收款后，每月在规定时间内向社保机构反馈到账信息，传送《工伤保险费实缴清单》及相关收款凭证，社保机构财务管理部门做入账处理。

第二十五条 社保机构征缴部门根据财务管理部门传送的《工伤保险费实缴清单》，向申报后未足额或未及时缴纳工伤保险费的参保单位发出《社会保险费催缴通知单》(表3-6)。逾期不执行的，向劳动保障行政部门提供相关情况和资料，由劳动保障行政部门限期改正。

第二十六条 社保机构征缴部门每月根据《工伤保险费实缴清单》，登记应缴、实缴、当期欠费等台账。第四节 补缴欠费

第二十七条 社保机构征缴部门根据工伤保险欠费台账，建立欠费数据信息，填制《社会保险费补缴通知单》(表3-7)，通知参保单位补缴欠费。

第二十八条 对因筹资困难，无法一次足额缴清欠费的参保单位，社保机构征缴部门与其签订社会保险补缴协议。如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时，按下列方法签订补缴协议。

（一）欠费单位被兼并的,与兼并方签订补缴协议。

（二）欠费单位分立的,与各分立方签订补缴协议。

（三）欠费单位进入破产程序的,与清算组签订清偿协议。

（四）单位被拍卖出售或租赁的,与主管部门签订补缴协议。

第二十九条 参保单位根据《社会保险费补缴通知单》或补缴协议办理补缴，社保机构征缴部门予以受理，并通知社保机构财务管理部门或税务机关收款。

第三十条 破产单位无法完全清偿的欠费，社保机构征缴部门受理单位破产清算组提出的申请，审核后送稽核监督部门处理。

第三十一条 社保机构征缴部门依据财务管理部门传来的补缴欠费到账信息和稽核监督部门传来的核销信息，编制征缴台账，调整参保单位欠费信息，按月生成工伤保险补缴欠费台账。

第四章 工伤医疗、康复与辅助器具配置管理

工伤医疗、康复与辅助器具配置管理包括协议管理和工伤医疗、康复与辅助器具配置程序等内容。第一节 协议管理

第三十二条 社保机构按规定与获得《执业许可证》的医疗机构签订“医疗服务协议”;与医疗机构或康复机构签订“康复服务协议”;与辅助器具配置机构签订“辅助器具安装配置服务协议”。

工伤医疗、康复与辅助器具配置服务协议应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算办法、费用审核与控制、违约责任、争议处理、协议有效期限等内容。

第三十三条 工伤医疗、康复与辅助器具配置服务协议在履行过程中如遇情况变化，需要变更或补充的，双方应及时协商议定。第三十四条 签订服务协议的医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构违反工伤保险管理政策的，社保机构可单方解除协议。

第三十五条 社保机构将已签订服务协议医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构的名单及时向社会公布。

第二节 工伤医疗、康复与辅助器具配置程序

第三十六条 职工受到事故伤害或患职业病后，所在用人单位应积极救治，并在3日内用书面或电话形式向当地社保机构报告。

第三十七条 工伤职工就医一般应到协议医疗机构就诊。工伤职工因急诊就医可就近诊疗，待生命体征稳定后再转往协议医疗机构。工伤职工在门诊就医，实行双联处方。工伤职工住院诊疗实行医疗服务项目费用明细制度。

第三十八条 工伤职工因伤情需要到统筹地区以外就医的，由社保机构指定的协议医疗机构提出建议，参保单位提出意见，填写《工伤职工转诊转院申请表》（表4-1）；经社保机构核准后方可前往。

第三十九条 工伤职工因旧伤复发需要治疗的，填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》（表4-2），由就诊的协议医疗机构提出诊断意见，经社保机构核准后到协议医疗机构就医。对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确认。

第四十条 工伤职工需要进行医疗、身体机能、心理、职业康复的，填写《工伤职工康复申请表》（表4-3），医疗（康复）机构提出建议，参保单位提出意见，经社保机构核准后到协议医疗（康复）机构进行康复。

第四十一条 工伤职工需要配置辅助器具的，依据劳动能力鉴定结论，由参保单位或工伤职工填写《工伤职工辅助器具配置申请表》（表4-4），社保机构按规定核准，到协议辅助器具配置机构配置。

第五章 待遇审核与支付

待遇审核与支付包括享受待遇资格审核与验证、医疗（康复）待遇审核、辅助器具费用审核、伤残待遇审核、工亡待遇审核、待遇调整审核和待遇支付等内容。

第一节 待遇资格审核与验证

第四十二条 社保机构待遇审核部门对下列人员进行享受待遇资格审核：

（一）经认定的工伤（亡）职工；

（二）视同工伤（亡）职工；

（三）符合领取供养亲属抚恤金的人员。

第四十三条 进行享受待遇资格审核时，社保机构待遇审核部门受理申请人填写的《工伤保险待遇申领表》（表5-1），并要求其提供以下证件和资料：

（一）居民身份证或户口簿；

（二）工伤认定结论；

（三）工亡职工供养亲属身份及供养关系公证材料或其它证明材料等；

（四）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他证件或资料。

第四十四条 社保机构待遇审核部门对下列内容进行审核：

（一）工伤认定结论；

（二）该职工在发生工伤时，单位参保、缴费情况；

（三）参保单位是否在事故发生或职业病诊断（鉴定）后的规定时间内申请了工伤认定；

（四）工亡职工供养亲属有关证明资料。

第四十五条 审核通过后，社保机构待遇审核部门在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见，并及时记录有关信息，形成享受工伤保险待遇人员信息库，将审核意见告知申请人。

第四十六条 享受待遇资格的验证。待遇审核部门对工伤职工享受工伤待遇和供养亲属待遇资格每年验证一次，验证时应综合考虑职工的参保信息，供养亲属生存状况证明和待遇支付信息等。

第二节 医疗（康复）待遇审核

第四十七条 工伤职工在门、急诊及外埠就医发生的医疗费用、工伤认定前的医疗费用由参保单位垫付，待接到工伤认定决定书后，到社保机构按规定办理审核手续。

第四十八条 社保机构待遇审核部门受理申请人填写的《工伤职工医疗（康复）费用核定表》（表5-2），并要求提供以下资料：

（一）已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；

（二）工伤职工的医疗（康复）票据、费用清单；

（三）医疗诊断证明书；

（四）经同意的《工伤职工转诊转院申请表》；

（五）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他资料。

第四十九条 社保机构待遇审核部门对工伤职工发生的医疗费进行审核，审核内容包括：

各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符合，是否符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定，以及其他需要审核的内容。

第五十条 审核通过后，社保机构待遇审核部门计算申请人的医疗（康复）待遇数额，在《工伤职工医疗（康复）费用核定表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，交社保机构待遇支付部门，将核定结果告知申请人。

第五十一条 职工经认定为工伤，或者工伤职工旧伤复发的，社保机构与协议医疗（康复）机构直接结算工伤医疗（康复）费用时，应对以下内容进行审核：医嘱处方、住院病历、治疗项目、病程记录、各种检查报告单及收费清单、用药清单等。

医疗（康复）费用的核定，必须遵守工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准及有关规定。

第五十二条 待遇申请人对工伤医疗（康复）待遇支付金额、费用结算金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，并将重核结果通知待遇申请人。确有调整的，应及时通知社保机构待遇支付部门，并保留重核及修改记录。

第三节 辅助器具费用审核

第五十三条 社保机构待遇审核部门受理申请人安装、配置（更换）辅助器具的申请，并要求提供以下资料：

（一）已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；

（二）劳动能力鉴定结论；

（三）经同意的《工伤职工辅助器具配置申请表》；

（四）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他资料。

第五十四条 社保机构待遇审核部门按规定标准计算申请人的辅助器具安装、配置（更换）金额，在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，转社保机构待遇支付部门，将核定结果告知申请人。

第五十五条 社保机构与签订协议的辅助器具配置机构直接结算费用时，应按规定进行审核。

第五十六条 待遇申请人对配置（更换）辅助器具费用核定金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第四节 伤残待遇审核

伤残待遇的审核包括一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费等内容。

第五十七条 社保机构待遇审核部门受理工伤职工伤残待遇申请，并审核以下资料：

（一）已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；

（二）劳动能力鉴定结论；

（三）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他资料。

第五十八条 审核通过后，社保机构待遇审核部门按照规定计算工伤职工的一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费数额，在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，转社保机构待遇支付部门，将核定结果告知申请人。

第五十九条 工伤职工对一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费核定金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第五节 工亡待遇审核

第六十条 职工因工死亡，社保机构待遇审核部门受理工亡待遇申请，并审核以下资料：

（一）已通过资格核定的《工伤保险待遇申领表》；

（二）工伤认定结论；

（三）省、自治区、直辖市社保机构规定的其他资料。

第六十一条 社保机构待遇审核部门按规定计算工亡职工的一次性工亡补助金、丧葬补助金，计算每一供养亲属享受的抚恤金数额，在《工伤保险待遇申领表》上填写审核意见和核定金额，并及时记录有关信息，转社保机构待遇支付部门，同时发给供养亲属资格证明，将核定结果告知申请人。

第六十二条 工亡职工供养亲属对工亡待遇核定金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第六节 待遇调整审核

第六十三条 当根据有关规定对享受工伤保险待遇人员的相关待遇进行统一调整时，待遇审核部门应依据有关规定,核对相关信息，建立待遇调整台账，送待遇支付部门。

第六十四条 工伤职工达到退休年龄、被收监执行、死亡的，供养亲属丧失或暂时丧失供养条件的，用人单位、工伤职工或其亲属应及时向社保机构报告并提供相应证明，社保机构待遇审核部门应及时核对相关信息，停止其工伤保险待遇。

第六十五条 工伤职工劳动能力鉴定结论发生变化或服刑完毕的，应重新填写《工伤保险待遇申领表》并提交劳动能力鉴定结论或服刑完毕证明。劳动能力鉴定结论发生变化的，在《工伤保险待遇申领表》备注栏写明原劳动能力鉴定结论变更时间、原鉴定结论及鉴定时间；服刑完毕的，在《工伤保险待遇申领表》备注栏写明收监日期、服刑完毕日期。

社保机构待遇审核部门应根据用人单位、工伤职工或其亲属提供的材料，核对相关信息，调整或恢复其工伤保险待遇。

第六十六条 享受工伤保险待遇人员对待遇调整金额有异议，提出重核时，社保机构待遇审核部门予以重核，所需程序同第五十二条。

第七节 待遇支付

第六十七条 待遇支付部门依据待遇审核部门提供的信息支付费用。伤残津贴、生活护理费从完成劳动能力鉴定的次月开始计发，供养亲属抚恤金从工伤职工死亡的次月开始计发。

第六十八条 社保机构待遇支付部门依据待遇审核部门核定的结果支付参保单位垫付的费用和协议医疗（康复）机构的医疗（康复）费。

第六十九条 社保机构待遇支付部门依据待遇审核部门核定的相关项目、金额，及时支付给工伤职工或工亡职工供养亲属。

第七十条 社保机构待遇支付部门依据待遇审核部门核定的相关项目、金额，及时支付给有关协议医疗（康复）机构或辅助器具配置机构。

第七十一条 社保机构待遇支付部门每月根据上月待遇支付记录及待遇审核部门传来的新增工伤职工工伤保险待遇、待遇调整、待遇重核等相关信息，建立当月工伤职工待遇支付台账，生成《工伤保险基金支出核定汇总表》（表5-3）。

第七十二条 社保机构待遇支付部门每月将《工伤保险基金支出核定汇总表》送社保机构财务管理部门。

第六章 财务管理

财务管理包括基金收入、支出、核算和预决算管理等内容。

第一节 收 入

第七十三条 社保机构财务管理部门根据工伤保险费到账信息，编制《工伤保险费实缴清单》，反馈社保机构征缴部门。

第七十四条 每月月末，社保机构财务管理部门将收入户存款全部转入财政专户。

第七十五条 社保机构财务管理部门应定期与财政、税务等部门对账。对账有差异的，须逐笔查清原因，调整相符。

第二节 支 出

第七十六条 社保机构财务管理部门根据基金支出计划，于每月月末填制下月用款申请书，报送同级财政部门审批，并确认资金到账情况。

第七十七条 对补助下级支出、上解上级支出、其他支出等款项，社保机构财务管理部门根据规定或计划从“支出户”支付。

第七十八条 社保机构财务管理部门应根据银行回单，将基金支出信息定期反馈给待遇支付、稽核监督等部门。

第三节 会计核算

第七十九条 社保机构财务管理部门根据基金收入情况，及时填制收入记账凭证。

（一）社保机构征缴收入应根据银行回单、工伤保险基金专用收款收据、《工伤保险缴费核定汇总表》、《工伤保险缴费核定明细表》，填制记账凭证。

税务机关征收地区，社保机构以收款银行（即财政专户开户行）或税务机关传来的税收通用缴款书或税收完税凭证作为原始凭证，并根据税务机关报送的《工伤保险费实缴清单》，填制记账凭证。

（二）对“收入户存款”、“支出户存款”、“财政专户存款”、“债券投资”生成的利息，根据银行转来的利息回单或财政转来的财政专户缴拨凭证等，填制记账凭证。

（三）对上级下拨和下级上解收入，以财政专户缴拨凭证作为原始凭证，填制记账凭证。

（四）对滞纳金等其他收入，根据银行回单或财政部门转来的财政专户缴拨凭证等，填制记账凭证。

第八十条 对发生的每笔基金支出，社保机构财务管理部门应及时填制支出记账凭证。

（一）工伤待遇支出，根据电汇单、转账支票存根和银行回单以及社保机构待遇支付部门传来的《工伤保险基金支出核定汇总表》，填制记账凭证。

（二）经财政部门核准的其他非工伤保险待遇性质支出，劳动能力鉴定费支出分列科目，其他支出（如临时借款的利息等），通过“其他支出”科目核算，从“支出户”划转，以支票存根、支付银行借款利息回单等相关支付凭据作为原始凭证，填制记账凭证。

（三）补助下级和上解上级的支出，以相关账户缴拨凭证作为原始凭证，填制记账凭证。

第八十一条 社保机构财务管理部门根据记账凭证登记现金日记账、银行日记账和明细分类账。按科目分类汇总记账凭证，制作科目汇总表，登记总分类账。

第八十二条 每月月终，收到银行对账单后，社保机构财务管理部门与银行日记账核对，编制银行存款余额调节表，并将现金日记账、银行日记账、财政存款日记账、明细分类账与总分类账核对。

第八十三条 社保机构财务管理部门根据总分类账、明细分类账等，编制月、季、会计报表。

第四节 预 算

第八十四条 社保机构财务管理部门根据本实际征缴和支出、结余情况以及征缴和待遇支付部门传来的下征缴计划和待遇支出计划，编制预算草案，按程序报批。

第八十五条 社保机构财务管理部门根据批准的预算草案，填制预算报表，将其传给征缴部门和待遇支付部门，并根据征缴情况及实际收支情况，定期报告预算执行情况。

第八十六条 因特殊情况需要调整预算时，社保机构财务管理部门要根据具体情况编制预算调整方案，按程序报批。

第五节 决 算

第八十七条 社保机构财务管理部门根据决算编制工作要求，于终了前核对各项收支，清理往来款项，同开户银行、财政专户对账，并进行年终结账。

第八十八条 社保机构财务管理部门根据本各账户余额，编制年终决算资产负债表和有关明细表，编写报表附注及收支情况说明书，对重要指标进行财务分析，形成会计决算报告，并按程序报批。

第七章 稽核监督

稽核监督包括参保对象稽核和内部监督等内容。

第一节 参保对象稽核

第八十九条 社保机构稽核监督部门按照工作计划，采取以下方式确定稽核对象。

（一）从数据库中随机抽取；

（二）根据数据库信息异常情况确定；

（三）根据举报、有关部门转办、上级交办和异地信函协查件等资料确定；

（四）根据国家有关规定确定。

第九十条 社保机构稽核监督部门向被稽核对象发出《社会保险稽核通知书》（表7-1），进行实地稽核或书面稽核。稽核包括参保单位缴费情况以及工伤保险待遇享受人员情况等内容。

（一）参保单位缴费情况

1．查阅《工伤保险缴费申报核定表》，摘录参保单位已申报、缴费的人数和缴费数额。

2．查阅《职工工资发放明细表》、《劳动工资统计台账》及与缴费基数有关的会计总账、明细账、原始凭证、会计决算表及职工名册、人事档案，核实缴费人数及工资总额、缴费基数。3．对长期欠费的参保单位，定期或不定期进行稽核，审核其资产负债表、损益表等，调查其生产经营、工资发放等情况，综合评估缴费能力，督促其履行还款协议。

4．对破产单位无法完全清偿的欠费，社保机构稽核监督部门收到征缴部门传送的信息后，对单位财务状况和缴费情况予以稽核。对符合核销条件的，按程序报批，并将审批的核销欠费信息及资料送社保机构征缴部门。

（二）工伤保险待遇享受人员情况

1．核查工伤保险待遇享受人员户口簿、身份证件、户籍所在地公安派出所或街道劳动保障事务所提供的居住证明，或通过指纹认证等手段，确定工伤保险待遇享受者的生存状况。

2．审查供养亲属身份证件或就业管理部门出具的无业证明及其他资料，核实是否存在重复享受、冒领和骗取供养亲属抚恤金的行为。

（三）依据国家有关规定，需稽核的其他项目。

第九十一条 社保机构稽核监督部门根据稽核情况填写《社会保险稽核工作记录》（表7-2），全面记录检查中发现的问题及所涉及的凭证等资料。

第九十二条 社保机构稽核监督部门根据《社会保险稽核工作记录》和取得的证据，填写《社会保险稽核情况告知书》（表7-3）或《社会保险稽核整改意见书》（表7-4），下达被稽核对象。

第九十三条 社保机构稽核监督部门将《社会保险稽核整改意见书》送社保机构征缴部门和待遇支付部门，并根据其执行情况建立稽核处理信息。

第九十四条 稽核对象不履行《社会保险稽核整改意见书》处理意见的，也未提出复查申请的，社保机构稽核监督部门通知社保机构征缴部门下达《社会保险费催缴通知单》，或通知待遇支付部门追回冒领金额。对拒不执行的，填制《社会保险提请行政处罚建议书》（表7-5），送劳动保障行政部门。

第二节 内部监督

第九十五条 社保机构稽核监督部门依据工作计划、群众举报等确定内审对象，按程序报批。

第九十六条 内审计划批准后，社保机构稽核监督部门组织实施，内审内容主要包括：

（一）抽查参保单位申报缴费的有关原始资料，验证参保单位的参保人数、缴费基数；

（二）抽查参保单位的缴费情况，验证是否按核定基数征缴；

（三）抽查缴费情况原始资料，验证工伤待遇计发标准的准确性；

（四）抽查工伤职工工伤保险待遇标准、调整待遇有关的原始资料，验证待遇调整的准确性；

（五）抽查工伤职工死亡、供养亲属证明等原始资料，验证待遇计发的准确性；

（六）抽查工伤保险基金收入、支出账目凭证，验证基金收入、支出的正确性；

（七）依据国家有关规定，需内部监督的其他内容。

第九十七条 社保机构稽核监督部门记录内审中发现的问题。根据内审记录和有关证据提出整改意见，按程序报批后送相关部门执行，并跟踪监督。

第八章

附

则

第九十八条 各业务部门应按照有关规定向统计部门传送本部门业务台账。统计部门对各业务台账信息进行整理、汇总，编制各类统计台账、统计报表和资料，与相关业务部门进行核对，撰写分析报告。

第九十九条 参保单位填写的原始表格，需经办人、审核人、负责人签字或签章，并注明经办日期；各业务部门之间传递信息的表格，转出、转入部门需认真复核，确保无误，经办人、审核人、复核人、主管领导均需签字盖章。

第一零零条 各业务部门应按有关规定对档案资料进行分类整理，确定密级，妥善保管，并做好电子文档的备份工作。

第一零一条 社保机构要加强和规范票据管理，按照规定进行票据的印制、填写、整理、保管、销毁等工作。

第一零二条 各省、自治区、直辖市可根据本规程制定经办细则。

第一零三条 本规程由劳动保障部负责解释。

第一零四条 本规程自发布之日起施行。

工伤保险业务管理用表目录

1.社会保险登记表（表2-1）

2.参加工伤保险人员情况表（表2-2）

3.社会保险变更登记表（表2-3）

4.社会保险注销登记表（表2-4）

5.社会保险验证登记表（表2-5）

6.工伤保险缴费申报核定表（表3-1）

7.参加工伤保险人员增减明细表（表3-2）

8.工伤保险缴费核定汇总表（表3-3）

9.工伤保险缴费核定明细表（表3-4）

10.工伤保险费实缴清单（表3-5）

11.社会保险费催缴通知单（表3-6）

12.社会保险费补缴通知单（表3-7）

13.工伤职工转诊转院申请表（表4-1）

14.工伤职工旧伤复发治疗申请表（表4-2）

15.工伤职工康复申请表（表4-3）

16.工伤职工辅助器具配置申请表（表4-4）17.工伤保险待遇申领表（表5-1）

18.工伤职工医疗（康复）费用核定表（表5-2）19.工伤保险基金支出核定汇总表（表5-3）20.社会保险稽核通知书（表7-1）21.社会保险稽核工作记录（表7-2）22.社会保险稽核情况告知书（表7-3）23.社会保险稽核整改意见书（表7-4）24.社会保险提请行政处罚建议书（表7-5）

。《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释

（三）》第四条对此作了明确规定：“劳动者与未办理营业执照、营业执照被吊销或者营业期限届满仍继续经营的用人单位发生争议的，应当将用人单位或者其出资人列为当事人

第五篇：工伤保险经办流程

工伤保险经办流程

工伤医疗（康复）和辅助器具配置流程

第一条 职工发生伤害事故3日内，用人单位在向有关部门报告的同时，向参保地工伤保险经办机构报《重庆市工伤事故伤害报告表》（表4-3），并配合劳动保障行政部门参与工伤事故的调查和进行早期工伤医疗管理。

第二条 用人单位向参保地工伤保险经办机构报《重庆市工伤事故伤害报告表》后，于30日内向社会保障行政部门申请工伤认定。（这一点非常重要，我们在平时工作中遇到的由于这个原因而没报销到费用的现象非常多，因为根据《工伤保险条例》第十七条之规定，“用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担”。意思就是说只要你们没在30日内提出工伤认定申请，那么在工伤职工受伤到提出工伤认定申请时，这段时间内产生的费用就要由你们用人单位买单，但在用人单位提起工伤认定申请后的待遇由工伤保险基金支付）

第三条 进行了劳动能力鉴定的工伤人员，单位或者个人对鉴定结论不服的，在收到鉴定结论之日起15日内向市劳

动能力鉴定委员会提出再次鉴定的申请，我们以市劳动能力鉴定委员会的结论作为核定待遇的依据，并且如果等级发生变化的，基金报销其再次鉴定所产生的费用，包括市鉴定委员会收取的鉴定费和再次鉴定时的检查费用。第四条 工伤职工就医程序：

一、职工受到事故伤害后，应到我区工伤保险协议医疗机构就诊；如果需住院的，在住院职工定点医院申报表》档，并由工伤保险中心开具《工伤职工就医介绍信》到定点医疗机构，由医疗机构垫付工伤职工的住院医疗费用，并且在工伤职工出院后直接由医疗机构与工伤保险中心结帐。用人单位只需把相关资料交给医院，减轻了单位的费用和跑手续的负担。

二、情况危急时，工伤职工可到就近的医疗机构抢救，待病情相对稳定后疗；

三、特殊情况不能转入协议医疗机构的，用人单位应在入院后5日内填写《重庆市工伤医疗特殊情况申报表》4-4），向参保地工伤保险经办机构报告，由工伤保险经办机构协调处理。

四、长期派驻市外工作的工伤职工，应选择的工伤保险协议医院作为治疗工伤的定点医院，并填写《重

5日内填写《重庆市工伤（表4-5）报工伤保险经办机构登记存,再按规定转往工伤保险协议医疗机构治（表1-2家当地

庆市工伤职工异地定点医院申报表》（表4—6）报参保地工伤保险经办机构登记存档。

五、工伤职工因病情需要在当地转诊、转院的，向参保地工伤保险经办机构申请，填写《重庆市工伤职工转诊转院审批表》（表4-7），经参保地工伤保险经办机构批准后实施；需转往市外和市级转诊医院就医的，由工伤保险经办机构将《重庆市工伤职工转诊转院审批表》报市工伤保险经办机构批准后方可实施。

第五条 工伤职工因伤情需要，使用目录中药品单价在100元以上的、单项治疗费用（含医用材料）和单项检查在1000元以上的、特殊项目（心脏彩超、动态心电图、ECT、核磁共振、彩色多普勒血管检查、介入放射检查治疗、电子内窥镜检查、高压氧舱治疗）以及超工伤保险三个目录等项目，由定点医院主治医师填写《重庆市工伤医疗特种项目（药品）审批表》（表保险经办机构批准后使用。抢救危重病人可先行使用，但应在3个工作日内补办手续。第六条 工伤职工治疗工伤一次性住院医疗费超过元、康复费超过1万元、住院时间每超过庆市工伤医疗特殊情况申报表》向参保地工伤保险经办机构申报。

第七条 工伤职工需要进行医疗、身体机能、心理康复治

4-9），经科主任签署意见，报工伤

日时,CT和2万30填写《重

疗的，应填写《重庆市工伤职工康复治疗申请表》（表4-10），这个表要医疗机构提出建议，参保单位提出意见，报工伤保险机构批准后，携带工伤认定书，身份证复印件和住院病历到市工伤保险中心，由市中心指定医院进行康复治疗。第八条 工伤职工旧伤复发需要治疗并由劳动能力鉴定委员会确认属于旧伤复发的，应填写《重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表》（表4-11），由就医的协议医疗机构提出诊断意见，经参保地工伤保险经办机构批准后进行治疗。第九条 工伤职工需要到辅助器具配置机构配置辅助器具时，本人申请，经劳动能力鉴定委员会确认，填写《重庆市工伤职工配置辅助器具申报表》及《重庆市工伤职工辅助器具配置清单》，报参保地工伤保险经办机构审批后，持《工伤认定书》、《身份证》及审批表，到辅助器具配置协议服务机构配置辅助器具，费用由辅助器具配置机构垫付，结算也是他们和工伤保险中心直接结算。所以，为了让那种重伤的工伤职工在今后的生活中能更方便，你们遇到这种情况可以打电话咨询我们，看是否适合配置辅助器具。

待遇审核与支付流程

待遇审核与支付包括享受待遇资格审核与验证、医疗（康复）待遇审核、伤残待遇审核、工伤辅助器具安装与配置审核、工亡待遇审核和待遇支付等内容。第一条 享受工伤保险待遇的条件：

(一)该职工在发生工伤时单位已参保，并足额缴纳工伤保险费；

(二)参保单位已在事故发生或职业病诊断（鉴定）后的规定时间内申请了工伤认定,劳动保障行政部门认定为工伤并已发工伤认定决定书或工伤证；

(三)劳动能力鉴定机构出具的劳动能力鉴定（确认）结论。（这点需要注意的是，鉴定结论出来的时候该职工一定要处于参保状态，不然就无法报销伤残待遇。这样的情况我们在工作中遇到很多，用人单位与工伤职工解除劳动关系后马上就停保，但是劳动能力鉴定结论还没出来，造成待遇不能报销。所以虽然鉴定和报销都存在一定的滞后性，但建议用人单位在报销的待遇到帐后才去停保，不管你们是否解除了劳动合同。）

第二条 进行医疗伤残费用报销时，要求其提供以下证件和资料：

（一）《重庆市工伤保险待遇申领表》（表

（二）《工伤保险医疗费用结算单》并把医疗发票原件粘贴在后面。这两个表都需要加盖单位公章。

（三）居民身份证或户口簿复印件；

（三）工伤认定结论复印件；

（四）劳动能力鉴定（确认）结论复印件；

（五）经工伤保险经办机构审批同意的涉及工伤职工的）

5-1

所有审批手续报表。

（六）住院工伤职工提供住院病历（医院存档的，一般是找医院医保科复印）；门诊工伤职工提供门诊病历。

（七）住院工伤职工提供住院费用总清单（结帐时医院要打印）；门诊工伤职工提供药品处方。

第三条 工亡职工享受待遇需提供的证件和资料：供养亲属的范围在18号）《因工死亡职工供养亲属范围规定》

（一）《重庆市工伤保险待遇申领表》

（二）工伤认定结论复印件

（三）工亡职工户口和身份证复印件

（四）工亡职工死亡医学证明和火化证

（五）供养亲属户口复印件

（六）供养亲属（男丧失劳动能力的鉴定结论（这里的无生活来源证明需要供养亲属户口所在地的街道办事处或乡镇政府加盖公章，完全丧失劳动能力鉴定结论是由劳动能力鉴定委员会出具）

（七）供养亲属在读学校出具的在校学生证明

（八）供养亲属委托书（划给单位）第四条 工伤医疗（康复）费审核办法

（一）日常审核工作中应根据病历复式处方签、治疗项目、病程记录、各种检查报告单、收费

年的60女（第

55）无生活来源证明或完全

；邮局存折复印件

（门诊、住院病历）、2003《劳动和社会保障部令》

清单、及相关申报审批手续等资料按费用项目逐项进行审核。

（二）工伤医疗（康复）费审核的具体操作方法：

1、审核提交的资料是否完整，真实有效，有无假发票等现象。如资料不完整，应通知补齐；如资料缺乏真实性，审核为不予支付。

2、审核工伤职工医疗（康复）治疗是否按规定履行相关的应申报审批手续，如发现有应申报未按要求申报的，所产生的相关费用，审核为不予支付。

3、审核工伤医疗（康复）治疗是否符合《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险药品目录》、《工伤保险住院服务标准》规定；是否有超工伤保险药品、诊疗、住院标准目录，如有超出目录范围又未履行相关审批手续的，超出部分审核为不予支付。

4、审核药品、诊疗、住院标准的价格是否符合《重庆市药品价格手册》、《重庆市医疗服务价格手册》等规定，如不符合规定，超出部份审核为不予支付。

5、未经相关有权机关批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制药品等，审核时不予支付。

6、审核药品、诊疗、住院服务标准是否虚设、超量、重复、分解、替换，如有以上现象审核为不予支付。

7、审核病历记录是否真实、完整；复式处方笺上工伤

职工或家属是否签字认可；病历医嘱与费用清单、处方笺、检查报告单是否相符，如仅有收费记录，而无相关病历记载或处方笺、检查报告单的，视为搭车药或搭车检查;审核病历医嘱记载所用的药品、诊疗是否是诊断治疗工伤或职业病所需，如有以上不合理现象审核为不予支付。

8、审核工伤职工的工伤医疗费是否是治疗非工伤引发的疾病，如属于治疗非工伤引发的疾病，审核为不予支付。

9、审核药品是否超过门诊开药30天用量的规定，如有超量，超量部份审核为不予支付。

10、工伤医疗（康复）治疗中如有特殊材料费的，对照医院提供的特殊材料产品说明书，如是国产的，按照医保标准的1.5倍报销，如是进口的，按医保标准报销。

11、工伤职工治疗工伤的用血费，审核时只通过平价用血费，用血补偿金由用人单位支付，通过以上医疗（康复）费用审核，费用符合规定、真实合理的，审核为准予支付。

第五条 伤残工亡待遇包括一次性伤残工亡补助金、伤残津贴、生活护理费和供养亲属抚恤金等内容，伤残津贴、生活护理费从作出劳动能力鉴定（确认）的次月开始支付，供养亲属抚恤金从工亡职工工亡的次月开始支付。标准我就不一一讲了，现在新的工伤保险条例通过温家宝总理签署的《中华人民共和国国务院令》（第10天用量或出院带药工伤保险基金不予支付。号）公布后，2011年

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1月1日后受伤的工伤职工就要按照新的标准执行，这次《工伤保险条例》的修改在享受待遇方面第一大大提高了部分工伤待遇标准特别是工亡职工的待遇（比如将一次性工亡补助金标准调整为上一全国城镇居民可支配收入的20倍。以2010年19109元计算，约为38万元。同时为了避免工亡职工与伤残职工待遇相差过大，根据工伤保险基金的承受能力，在提高一次性工亡补助金标准的同时，也适当提高了一次性伤残补助金标准：一级至四级伤残职工增加人工资，五级至六级伤残职工增加至十级伤残职工增加人单位支付的待遇项目、增加了由工伤保险基金支付的待遇项目，给用人单位减轻了相当大的负担单位支付的一次性工伤医疗补助金、住院伙食补助费和到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费，改由工伤保险基金支付。二是为了加强工伤预防，从源头上减少工伤事故和职业病的发生，将工伤预防费用增列为工伤保险基金支出项目，主要用于工伤预防的宣传、培训。第六条 工亡职工供养亲属发生下列情况停止享受抚恤金，用人单位或工亡职工供养亲属应在丧失享受条件的当月向参保地工伤保险经办机构报告，并填报《重庆市工伤保险待遇减少人员表》

（一）工亡职工子女年满个月的本人工资。）18个月的本人工资，七级）（一是

个月的本321；第二减少了由用将原来由用人。：

周岁且未完全丧失劳动能

力；

（二）工亡职工子女就业或参军；

（三）工亡职工配偶再婚；

（四）工亡职工子女被他人或组织收养；

（五）工亡职工亲属死亡；

（六）工亡职工亲属因犯罪被收监执行等。