清华附中体育馆坍塌事故案例分析

第一篇：清华附中体育馆坍塌事故案例分析

清华附中体育馆坍塌事故案例分析

2014年12月29日，北京市海淀区清华附中在建体育馆发生坍塌事故，造成10人死亡、4人受伤。参建方的施工方11人、监理方4人，因重大责任事故罪被海淀法院判处3至6年的有期徒刑。

一、事故经过：

北京建工一建工程建设有限公司和创分公司于2014年6月承建清华附中体育馆及宿舍楼建筑工程过程中，于同年12月29日，因施工方安阳诚成建筑劳务有限责任公司施工人员违规施工，致使施工基坑内基础底板上层钢筋网坍塌，造成在此作业的多名工人10死4伤。2014年6月，被告人杨泽中以北京建工一建工程建设有限公司的名义通过招投标方式获得了清华大学附属中学体育馆及宿舍楼建筑工程，之后，其与建工一建公司签订了内部经济责任承包合同，成为该工程实际控制人。

该工程由建工一建和创分公司组织施工，杨泽中是商务经理、王京立为执行经理、王英雄系生产经理、曹晓凯系技术负责人、荆鑫系施工员。

6月，清华大学基建规划处委托北京华清技科工程管理有限公司担任监理单位，郝维民系总监理工程师、张明伟系执行总监、田克军监理工程师兼安全员、耿文彪系监理工程师。

同年10月，杨泽中与安阳诚成建设劳务有限责任公司法定代表人张换丰违规签订了建设工程施工劳务分包合同，并将分包合同内容扩大。

违规码放钢筋坍塌致10死4伤

2014年12月28日17时许至22时许，钢筋组长李成才向班长李雷请示，并报施工队长张焕良同意后，指示塔吊信号工往基坑内基础底板上层钢筋网上吊装21捆钢筋。第二天7时许，又吊装3捆钢筋。然而，上述吊装钢筋并未按照施工方案规定逐根散开码放。

到了8时许，筏板基础钢筋体系失稳整体发生坍塌，将在筏板基础钢筋体系内作业的多名工人挤压在上下层钢筋网之间，导致10人死亡、4人受伤。

二、事故调查报告

清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程，总建筑面积2.066万平方米，是集体育、住宿、餐厅、车库为一体的综合楼；建筑地上五层、地下两层。清华大学为建设单位，北京建工一建工程建设有限公司是总包单位。根据现场勘验，事发部位位于基坑3标段，深约13米、宽约42.2米、长约58.3米。事发前，已完成基坑南侧1、2两段筏板基础浇筑，及3段下层钢筋绑扎、马凳安放等工作；马凳横梁与基础底板上层钢筋网大多数未固定；马凳脚筋与基础底板下层钢筋网少数未固定；上层钢筋网上多处存有堆放钢筋物料的现象。事发时，上层钢筋整体向东侧位移并坍塌，坍塌面积2000余平方米。

调查组认为，未按要求堆放物料、制作布置马凳，马凳与钢筋未形成完整的结构体系，致使基础底板钢筋整体坍塌，是导致事故发生的直接原因。

根据调查，施工时违反《钢筋施工方案》第7.7条规定，将整捆钢筋物料直接堆放在上层钢筋网上，施工现场堆料过多，局部过于集中，导致马凳立筋失稳，引起立筋上、下焊接处断裂；现场制作的马凳所用钢筋直径从《钢筋施工方案》要求的32mm减小至25mm或28mm，且马凳布置间距过大，不符合《钢筋施工方案》要求的1m。

此外，施工现场管理缺失，备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足，经营管理混乱，监理不到位等为事故间接原因。

调查组认定，该事故是一起重大生产安全责任事故。建议追究建工一建公司总经理刘船等16人刑事责任；建议给予北京建工集团董事长戴彬彬等14人党纪、政纪处分；建议给予建工一建公司法定代表人郭向东等多人或单位行政处罚。

根据调查报告，导致本次事故发生的主要原因为，未按施工方案要求堆放物料，施工时违反《钢筋施工方案》规定，将整捆钢筋直接堆放在上层钢筋网上，导致马凳立筋失稳，产生过大的水平位移，进而引起立筋上、下焊接处断裂，致使基础底板钢筋整体坍塌；未按方案要求制作和布置马凳，现场制作马凳所用钢筋的直径从要求的32毫米减小至25毫米或28毫米；现场马凳布置间距为0.9米至2.1米，与要求的1米严重不符，且布置不均、平均间距过大；马凳立筋上、下端焊接欠饱满。

导致事故发生的间接原因为，技术交底缺失；经营管理混乱，致使不具备项目管理资格和能力的杨泽中成为项目实际负责人，客观导致施工现场缺乏专业知识和能力的人员统一管理的局面；监理不到位，项目经理长期未到岗履职，对项目部安全技术交底和安全培训教育工作监理不到位，致使施工单位使用未经培训的人员实施钢筋作业。

三、审判过程:

2015年12月22日庭审，15名被告人一齐被带入法庭。宣读起诉书后，只有29岁的施工员荆某表示“有意见”。

荆某说，自己2014年接触清华附中项目部，被分配到工地做实习生，做一些打杂的活儿，以及做工程内部资料和跑腿。但根据检方证据，该项目施工的钢筋方案就是荆某编写的。荆某在归案后表示，虽然编写了方案，但却不清楚承重马凳的规格。

下午1点，庭审进行到辩论阶段，被告人王某某与辩护律师之间出现分歧，律师对认罪的王某某进行无罪辩护，此举引起王某某的不满，他要求律师对自己进行最轻辩护。

王某某的律师则坚持，只能对王某某进行无罪辩护，当庭被告人表示，解除委托，“炒掉”律师，辩护人收拾好文件随即离开法庭。

其他辩护人均强调被告人虽对事故确有疏漏之处，但也有该“减轻处罚”之处。

该工程实际控制人经理杨某某的辩护人称，事故的主要原因跟其没关系，即使是控制人，但是没有直接左右事故的发生。

施工队长张某某的辩护人称，本起事故为多因一果造成的。总承包人提供钢筋方案不符，监理也没有尽到管理职责，而张某某并没有起到什么作用，其应负次要责任。

监理工程师耿某说，“我有疏漏我认可，但导致直接原因的时间段不在我的职责范围内。”

四、法院宣判：

2015年12月22日法院一审宣判如下：

张换丰，施工方法定代表人。未履行安全生产管理职责，未对工程项目实施安全管理和安全检查，对作业人员在未接受安全技术交底的情况下违反要求施工作业管理缺失，未及时消除安全事故隐患。有期徒刑6年。

张焕良，施工队长。未履行安全生产管理职责，对阀板基础钢筋体系施工作业现场安全管理缺失，未接受安全技术交底，盲目组织作业人员吊运钢筋、制作安放马凳，致钢筋码放、马凳的制作和安放均不符要求。有期徒刑4年6个月。

赵金海，技术员。明知没有安全技术交底，仍安排作业人员施工。有期徒刑4年。田勇，钢筋工长。未经审批填写钢筋翻样配料单，致使马凳规格与规定不符。有期徒刑3年6个月。

李雷，钢筋班长。盲目安排李成才吊运钢筋。有期徒刑3年。

李成才，钢筋组长。盲目指示塔吊信号工吊运钢筋，致钢筋未逐根散开码放。有期徒刑3年。相关责任人

郝维民，总监理工程师。未组织安排审查劳务分包合同，与张明伟（执行总监，有期徒刑4年6个月）对施工单位长期未按方案作业的行为监督检查不到位，未监督钢筋施工交底、备案项目经理不在岗等。有期徒刑5年。

田克军，监理工程师兼安全员。对现场未交底的情况未进行监督。其与耿文彪（监理工程师，有期徒刑3年缓刑3年）对作业人员长期未按方案作业的行为巡视检查不到位。有期徒刑4年。

杨泽中，项目商务经理。未履行安全生产管理职责，致施工现场安全员数量不足、现场安全措施不够，未消除劳务分包单位盲目吊运钢筋且集中码放的安全事故隐患，未督促检查安全生产工作。有期徒刑6年。

王京立，项目执行经理。未履行安全生产管理职责，对施工现场安全管理、安全技术交底、安全员配备不足等管理缺失，未及时消除现场作业人员违规操作的安全事故隐患。有期徒刑4年6个月。

王英雄，项目生产经理。未履行安全生产管理职责，对阀板基础钢筋体系施工现场工作人员违规制作、安放马凳的行为监督检查不力，未督促落实安全技术交底工作。有期徒刑3年6个月。

曹晓凯，项目技术负责人。未履行安全生产管理职责，对马凳的制作和安放不符要求检查不到位，未安排人员对作业人员实施安全技术交底，致作业人员盲目在上层钢筋网上大量集中码放钢筋。有期徒刑4年。

荆鑫，对作业人员未按要求制作并安放马凳监督检查不力。有期徒刑3年6个月。

五、上级主管部分处罚决定:

给予建工一建公司法定代表人郭向东上一年度收入60%的罚款,撤职处分并终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人;给予建工一建公司董事、总会计师闫德中上一年度收入100%的罚款;给予清华附中工程项目备案项目经理叶耀东吊销一级建造师注册证书,终身不予注册的行政处罚;给予监理单位北京华清技科公司200万元罚款,吊销其房屋建筑工程监理甲级资质。

党纪、政纪处分的人员共14人，其中：总包单位9人，建设单位2人，政府主管部门3人；建议给予行政处罚的人员共4人，其中：总包单位3人，监理单位1人。

施工方安全员的处分：韩宝元，清华附中工程项目部安全员。未对现场钢筋作业人员全部实施安全培训教育；对施工现场未按照方案施工、未开展安全技术交底工作检查不到位；未通过检查发现作业人员盲目吊运并堆放大量钢筋物料的事故隐患，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项的规定，责成建工一建公司给予其开除处分。

事故所涉相关单位情况：

1.建设单位：清华大学，时任法定代表人陈吉宁。使用方为清华大学附属中学，法定代表人王殿军。清华大学基建规划处（主要负责人保其长）代表清华大学具体负责该项目的建设管理工作，并成立了项目管理部。项目经理盖世杰。

2.总包单位：北京建工一建工程建设有限公司（以下简称“建工一建公司”），具有房屋建筑工程总承包壹级资质，系北京第一建筑工程有限公司全资子公司。法定代表人郭向东，总经理刘船。

2006年，东兆长泰投资集团有限公司（法定代表人郭向东）和北京建工集团有限责任公司（以下简称“北京建工集团”）合资改制了北京第一建筑工程有限公司，分别占股51%和49%。建工一建公司与北京第一建筑工程有限公司组织机构及管理人员相同。北京建工集团将建工一建公司纳入下属二级公司管理体系实施管理。

2014年7月，建工一建公司委派和创分公司（建工一建公司下属分支机构，负责人杨冬先）相关人员参与项目管理工作。备案项目经理叶耀东，商务经理杨泽中、执行经理王京立、生产经理王英雄、技术负责人曹晓凯、安全员韩宝元。经调查，在工程投标前，叶耀东已被建工一建公司安排至其他项目任职。清华附中工程项目实际负责人为杨泽中。

3.劳务分包单位：安阳诚成建设劳务有限责任公司（以下简称“安阳诚成劳务公司”），具有钢筋作业分包壹级资质，具体负责工程主体结构劳务施工，法定代表人张换丰。现场劳务队长张焕良，技术负责人赵金海，钢筋工工长田勇只、班长李雷、组长李成才。4.监理单位：北京华清技科工程管理有限公司（以下简称“北京华清技科公司”），具有房建和市政工程监理甲级资质，法定代表人胡斌，总经理张永刚。清华附中工程项目总监理工程师郝维民、执行总监张明伟、土建兼安全监理工程师田克军、土建监理工程师耿文彪。

5.设计单位：清华大学建筑设计研究院有限公司（以下简称“清华设计研究院”），具有工程设计甲级资质，为清华大学控股有限公司全资子公司，法定代表人庄惟敏。给予建工一建公司法定代表人郭向东上一年度收入60%的罚款,撤职处分并终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人;给予建工一建公司董事、总会计师闫德中上一年度收入100%的罚款;给予清华附中工程项目备案项目经理叶耀东吊销一级建造师注册证书,终身不予注册的行政处罚;给予监理单位北京华清技科公司200万元罚款,吊销其房屋建筑工程监理甲级资质等。

六、专业人士案例点评：

律师：李新征（作者：李新征，法学硕士，河南天心律师事务所执业律师，文章仅代表作者观点，与协会立场无关）

2015年12月21日，曾致10死4伤的“清华附中工地脚手架坍塌案”一审宣判。法院以重大责任事故罪分别判处涉案工程实际控制人杨泽中等15名被告人3年至6年不等的有期徒刑，其中一人被判缓刑。笔者通过查阅《清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程“12.29”筏板基础钢筋体系坍塌重大生产安全事故调查报告》等资料，作为外行斗胆对此事发表些不成熟的见解。

1、微妙而又复杂的多方关系

清华附中坍塌事故最终认定的责任单位分别包括，建设单位清华大学、总包单位北京建工一建工程建设有限公司（以下简称“北京建工”）、劳务分包单位安阳诚成建设劳务有限责任公司（以下简称“安阳诚成”）、监理单位北京华清技科工程管理有限公司（简称“北京华清”）、设计单位清华大学建筑设计研究院有限公司（简称“清华设计”）。

业主是清华大学，总包为北京建工，监理单位北京华清，设计单位清华设计，北京建工是北京地区施工市场上的实力派，北京华清为清华大学下属股份制企业，业主、监理、设计都是清华系一家子的，实践中，我们往往会听到大家说施工方和业主走的近，造成监理不便于管理，地位非常尴尬，但在这起事故中，监理和业主更近啊，这个问题让笔者百思不得其解，后来看到一篇报道才恍然大悟，“此外，杨泽中、王京立、王英雄到案后，均揭发了清华大学基建处苏春生受贿一套价值人民币5万元红木家具的犯罪事实，目前苏春生已进入审查起诉阶段，三人因有揭发他人犯罪并经查证属实的立功表现，法院认为可以依法对三人从轻处罚。”（《清华附中坍塌事故15人获刑：经理揭发受贿被轻判》，2015年12月25日，北京晨报）

其中杨泽中为项目商务经理，王京立为项目执行经理，王英雄为项目生产经理。可叹，北京华清的监理人员，由于和业主都是一家子的，都是内部协调的，礼肯定也没送，连个检举立功的机会也没有。

2、着急上火赶工期献礼的业主

“清华设计研究院绘制的施工图中，个别剖面表达有误，在向施工单位实施设计交底过程中签到记录不全、交底记录签字时间与实际交底时间不符。清华大学确定的招标工期和合同工期较市住房城乡建设委核算的定额工期，压缩了27.6%；在施工组织过程中，未按照《北京市建筑工程质量监督执法告知书》的要求书面告知海淀区住房城乡建设委开工日期；且强调该工程在2015年10月份清华附中百年校庆期间外立面亮相，对施工单位工期安排造成了一定的影响。”（清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程“12.29”筏板基础钢筋体系坍塌重大生产安全事故调查报告）

业主领导一拍板，业主的下属单位设计公司压工期，赶进度，业主的下属单位监理公司睁一只眼，闭一只眼，再加上业主基建部门找的施工方。教训是，该是技术专业决定的是，一定不能让权力介入，一定不能让权力干涉！

3、劳苦而又不专业的项目商务经理

“2013年，杨泽中（男，44岁，自主择业军转干部）为进入建工一建公司工作，经建工一建公司副总经理杜建华介绍，结识和创分公司副经理赵纯青。赵纯青承诺杨泽中如能引入工程项目，方可办理入职手续。2014年3月，清华附中工程项目公开招标信息发布后，杨泽中与建工一建公司相关人员共同开展投标工作，并个人出资10万余元用于投标。建工一建公司工程中标后，6月30日，杨泽中以其妻子王琴（非建工一建公司员工）名下的房产作为抵押，与建工一建公司签订了《建筑安装（装饰）工程内部经济责任承包合同》（以下简称“《内部承包合同》”），并签署了王琴名字。7月6日，杨泽中雇用非建工一建公司员工李丽华承担该项目的预算、核算工作。工程开工后，杨泽中垫付了前期工程费用。8月1日，建工一建公司与杨泽中签订的劳动合同生效，给付其工资并缴纳社会保险，之前未给付其任何劳动报酬。建工一建公司扣留工程款税金和管理费后，将剩余资金转入北京瑞运海通商贸有限责任公司（法定代表人王琴）账户，由杨泽中个人支配使用。事故发生后，建工一建公司销毁了3份署名为王琴的《内部承包合同》，与杨泽中本人重新签订了《内部承包合同》，并提交至事故调查组，严重干扰了事故调查认定工作。经查，建工一建公司及其和创分公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为，年收取管理费用一千余万元。”（清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程“12.29”筏板基础钢筋体系坍塌重大生产安全事故调查报告）

老杨同志作为一名自主择业的军转干部，为了在北京找一份好工作，谋一份好事业，不惜个人出资投标，中标后为了签承包合同又毅然把媳妇的房子抵押，最后落得个重大责任事故罪的第一被告；收管理费，都是北京一建的，出事了，就是临时工的事？为什么不追究北京一建的直接责任人员？但最根本的原因是，老杨同志对建筑行业可能真是不太了解，专业管理技能有所欠缺。由此可以看出，事故的最根本原因还在于权力对专业的介入，让大量不专业的人进入专业的工作中去，甚至是不专业的人管理专业的人。

4、专业而无奈又疏忽的监理

“监理不到位。一是对项目经理长期未到岗履职的问题监理不到位，且事故发生后，伪造了针对此问题下发的《监理通知》。二是对钢筋施工作业现场监理不到位，未及时发现并纠正作业人员未按照钢筋施工方案要求施工作业的违规行为。三是对项目部安全技术交底和安全培训教育工作监理不到位，致使施工单位使用未经培训的人员实施钢筋作业。

张明伟，清华附中工程项目执行总监，负责项目现场监理工作。接受总包单位项目部和专业分包单位的吃请，履行安全监理职责不到位，对项目经理长期未到岗履职、专职安全员数量配备不足、施工现场《钢筋施工方案》未交底、作业人员未接受安全培训教育、盲目制作并安放马凳的施工行为监督检查不到位，对事故发生负有直接监理责任。”（清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程“12.29”筏板基础钢筋体系坍塌重大生产安全事故调查报告）

本身就是单位内部的献礼工程，连设计单位都点明了要赶工期，你能让监理能怎么样？施工方又给单位基建处送了一套红木家具，监理人员即面临单位内部从领导层产生的政治压力，又面临单位内部各部门复杂的关系，分明是戴着紧箍咒，又跳进了蜘蛛精的蜘蛛网，就是孙猴子有通天的本领，他还是没办法！

但话说回来，尽职免责，再不好处理的关系，再复杂的关系，监理人员一定该做的做，该记录的记录，该通知的通知，这些东西都是将来能免责的书证、物证。在工作日志、监理通知书等资料上一定不能疏忽。平时不做这些东西事后再去伪造证据，事故处理小组的报告上建议追究刑事责任人员能少得了你吗？侦查机关能饶得了你吗？

不该吃的，不该拿的，一定不要吃，不要拿，尤其是碰到不靠谱的合作伙伴，吃拿的，都是自己的命运。在事故处理中，大家都是拼命的撇清自己，不惜检举他人来立功，一旦吃请的事兜出来，事故处理小组基本上就把你捎带上了。

5、监理人员面对事故的处理经验教训

（1）目前想改变涉及监理人员的刑事法律，难度非常大，事故发生后，处理一般上都是板子全都打。监理人员目前感到不公平的是，肉没吃到，汤也喝的不多，但是责任重大，一有事板子不少挨，还挨的不轻。这个问题有深层次的原因，笔者日后再写。（2）监理人员一定要做好尽职工作的各种证据，话说到，笔记到，通知送到，甚至在书面证据不好固定时，拿起你的手机，把该录的录下来。万一发生事故，不去伪造证据，这样去做往往会弄巧成拙，此地无银三百两，欲盖弥彰，更惹起事故处理小组的反感。（3）应对事故必须抢先一步，这种事故基本是，事故处理小组出具事故报告，公安机关按照开列的责任名单介入，检察院批捕，法院审理，一旦批捕，那已经经过公安、检察院的充分论证了，基本无翻案的可能性。事故发生后，集中精力多方收集证据，积极向事故处理小组汇报工作，积极配合事故小组调查，因为调查事故处理小组的结论，检察院，法院是非常重视的，也是直接引用的重要论据，毕竟检察院、法院都不是建筑领域的行家。

第二篇：清华附中坍塌事故调查报告

清华附中坍塌事故调查报告:施工、监理等 16人面临刑事处罚

2015-12-15 09:34:39 来源：北京晨报 阅读: 7897 次

调查报告发布 事故为重大生产安全责任事故

2015年12月12日，北京市安监局发布清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程“12·29”筏板基础钢筋体系坍塌重大生产安全事故调查报告。经事故调查组认定，该起事故是一起重大生产安全责任事故。

未按要求堆放物料等

2014年12月29日8时20分许，在北京市海淀区清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程工地，作业人员在基坑内绑扎钢筋过程中，筏板基础钢筋体系发生坍塌，造成10人死亡、4人受伤。

事故发生后，市政府成立了“12·29”重大生产安全事故调查组，全面开展事故的调查处理工作。国务院安全生产委员会、中央纪委监察部、最高人民检察院、住房和城乡建设部对该起事故的调查处理实施了挂牌督办。

昨天，这起事故的调查结果“出炉”。调查组查明，未按照方案要求堆放物料、制作和布置马凳，马凳与钢筋未形成完整的结构体系，致使基础底板钢筋整体坍塌，是导致事故发生的直接原因。

调查称，施工时违反《钢筋施工方案》第7.7条规定，将整捆钢筋物料直接堆放在上层钢筋网上，施工现场堆料过多，且局部过于集中，导致马凳立筋失稳，产生过大的水平位移，进而引起立筋上、下焊接处断裂，致使基础底板钢筋整体坍塌。

海淀住建委提供虚假材料

现场制作的马凳所用钢筋直径从《钢筋施工方案》要求的32mm减小至25mm或28mm；现场马凳布置间距为0.9m～2.1m，与《钢筋施工方案》要求的1m严重不符，且布置不均、平均间距过大；马凳立筋上、下端焊接欠饱满。

马凳及马凳间无有效的支撑，马凳与基础底板上、下层钢筋网未形成完整的结构体系，抗侧移能力很差，不能承担过多的堆料载荷。

此外，施工现场管理缺失、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、经营管理混乱、项目监理不到位是导致事故发生的间接原因。

调查称，对劳务分包单位管理不到位，未及时发现其为抢赶工期、盲目吊运钢筋材料集中码放在上层钢筋网上的隐患，导致载荷集中。建工一建公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程行为。事故发生后，海淀区住房城乡建设委还提供了虚假的监督执法材料。

部分责任人已被批捕

在责任追究方面，调查组建议对建工一建公司总经理刘船等16人追究刑事责任，其中部分责任人已经被检察院批准逮捕。建议对北京建工集团董事长、总经理、党委书记戴彬彬等14人给予党纪、政纪处分。

给予建工一建公司法定代表人郭向东上一收入60%的罚款，撤职处分并终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人；给予建工一建公司董事、总会计师闫德中上一收入100%的罚款；给予清华附中工程项目备案项目经理叶耀东吊销一级建造师注册证书，终身不予注册的行政处罚；给予监理单位北京华清技科公司200万元罚款，吊销其房屋建筑工程监理甲级资质等。

调查涉嫌受贿线索

另外，针对清华附中工程项目投标、合同订立期间，建工一建公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽工程及其他涉嫌以内部承包经营的形式出借资质、转包等违法行为，由市住房城乡建设主管部门另行立案调查处理。

针对事故调查中发现的相关人员涉嫌收受贿赂的线索，由检察、监察机关依法调查处理。

责成市规划部门针对清华附中工程项目设计过程中存在的问题，对相关设计人员给予通报批评；责成海淀区人民政府和市住房城乡建设委向市政府作出深刻检查。

具体《报告》附后。

清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程“12.29”筏板基础钢筋体系坍塌重大生产安全事故调查报告

2014年12月29日8时20分许，在北京市海淀区清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程工地，作业人员在基坑内绑扎钢筋过程中，筏板基础钢筋体系发生坍塌，造成10人死亡、4人受伤。

事故发生后，党中央、国务院高度重视。总书记和李克强总理作出重要批示，要求北京市全力搜救被困人员、救治伤员，务必把损失减少到最小程度。同时督促主管部门尽快查明原因，严肃依法依纪追究责任，并做好死难家属安抚工作。中共中央政治局委员、北京市委书记郭金龙迅速指示要求认真贯彻总书记、李克强总理批示精神，救治伤员，妥处善后，严查责任。北京市委副书记、市长王安顺立即赶赴事故现场并指示，要求事故原因未查清不放过、事故责任未查清不放过、事故责任人依法依规处理不到位不放过、全市安全生产全面整改不到位不放过、事故教训不吸取不放过。国家安全监管总局副局长王德学，住房和城乡建设部副部长王宁，北京市委常委、副市长陈刚，副市长张延昆和市政府秘书长李伟等领导分别赶赴事故现场，组织救援，部署善后及事故调查工作。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，市政府成立了由市委常委、副市长陈刚任组长，副市长张延昆任副组长，市安全监管局、市公安局、市监察局、市住房城乡建设委、市人力社保局、市总工会和海淀区人民政府等部门和单位的主要负责人为成员的“12·29”重大生产安全事故调查组，并邀请市人民检察院同步参与，全面开展事故的调查处理工作。事故调查组委托国家建筑工程质量监督检验中心对筏板基础钢筋体系坍塌的直接原因开展技术鉴定。国务院安全生产委员会、中央纪委监察部、最高人民检察院、住房和城乡建设部对该起事故的调查处理实施了挂牌督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对建设、设计、施工、监理四方责任主体，从工程设计、招投标、承发包、经营管理、安全管理、技术管理等方面开展调查。通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程基本情况

清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程（以下简称“清华附中工程”）位于中关村北大街清华大学附属中学校园内，总建筑面积20660平方米，是集体育、住宿、餐厅、车库为一体的综合楼。该建筑地上五层、地下两层。地上分体育馆和宿舍楼两栋单体，地下为车库及人防区。

2014年2月27日，教育部批复同意清华附中工程初步设计及概算。2014年6月12日，取得市规划部门核发的《建设工程规划许可证》（2014规建字0037号）。2014年7月18日，取得市住房和城乡建设部门核发的《建筑工程施工许可证》（2014施建字0434号）。

（二）事故所涉相关单位情况

1.建设单位：清华大学，时任法定代表人陈吉宁。使用方为清华大学附属中学，法定代表人王殿军。清华大学基建规划处（主要负责人保其长）代表清华大学具体负责该项目的建设管理工作，并成立了项目管理部。项目经理盖世杰。

2.总包单位：北京建工一建工程建设有限公司（以下简称“建工一建公司”），具有房屋建筑工程总承包壹级资质，系北京第一建筑工程有限公司全资子公司。法定代表人郭向东，总经理刘船。

2006年，东兆长泰投资集团有限公司（法定代表人郭向东）和北京建工集团有限责任公司（以下简称“北京建工集团”）合资改制了北京第一建筑工程有限公司，分别占股51%和49%。建工一建公司与北京第一建筑工程有限公司组织机构及管理人员相同。北京建工集团将建工一建公司纳入下属二级公司管理体系实施管理。

2014年7月，建工一建公司委派和创分公司（建工一建公司下属分支机构，负责人杨冬先）相关人员参与项目管理工作。备案项目经理叶耀东，商务经理杨泽中、执行经理王京立、生产经理王英雄、技术负责人曹晓凯、安全员韩宝元。经调查，在工程投标前，叶耀东已被建工一建公司安排至其他项目任职。清华附中工程项目实际负责人为杨泽中。

3.劳务分包单位：安阳诚成建设劳务有限责任公司（以下简称“安阳诚成劳务公司”），具有钢筋作业分包壹级资质，具体负责工程主体结构劳务施工，法定代表人张换丰。现场劳务队长张焕良，技术负责人赵金海，钢筋工工长田勇只、班长李雷、组长李成才。

4.监理单位：北京华清技科工程管理有限公司（以下简称“北京华清技科公司”），具有房建和市政工程监理甲级资质，法定代表人胡斌，总经理张永刚。清华附中工程项目总监理工程师郝维民、执行总监张明伟、土建兼安全监理工程师田克军、土建监理工程师耿文彪。

5.设计单位：清华大学建筑设计研究院有限公司（以下简称“清华设计研究院”），具有工程设计甲级资质，为清华大学控股有限公司全资子公司，法定代表人庄惟敏。

（三）现场勘验情况

事发部位位于基坑3标段，深约13米、宽约42.2米、长约58.3米。底板为平板式筏板基础，上下两层双排双向钢筋网，上层钢筋网用马凳支承。事发前，已经完成基坑南侧1、2两段筏板基础浇筑，以及3段下层钢筋的绑扎、马凳安放、上层钢筋的铺设等工作；马凳采用直径25mm或28mm的带肋钢筋焊制，安放间距为0.9至2.1米；马凳横梁与基础底板上层钢筋网大多数未固定；马凳脚筋与基础底板下层钢筋网少数未固定；上层钢筋网上多处存有堆放钢筋物料的现象。事发时，上层钢筋整体向东侧位移并坍塌，坍塌面积2000余平方米。

（四）工程承揽情况

2013年，杨泽中（男，44岁，自主择业军转干部）为进入建工一建公司工作，经建工一建公司副总经理杜建华介绍，结识和创分公司副经理赵纯青。赵纯青承诺杨泽中如能引入工程项目，方可办理入职手续。2014年3月，清华附中工程项目公开招标信息发布后，杨泽中与建工一建公司相关人员共同开展投标工作，并个人出资10万余元用于投标。建工一建公司工程中标后，6月30日，杨泽中以其妻子王琴（非建工一建公司员工）名下的房产作为抵押，与建工一建公司签订了《建筑安装（装饰）工程内部经济责任承包合同》（以下简称“《内部承包合同》”），并签署了王琴名字。7月6日，杨泽中雇用非建工一建公司员工李丽华承担该项目的预算、核算工作。工程开工后，杨泽中垫付了前期工程费用。8月1日，建工一建公司与杨泽中签订的劳动合同生效，给付其工资并缴纳社会保险，之前未给付其任何劳动报酬。建工一建公司扣留工程款税金和管理费后，将剩余资金转入北京瑞运海通商贸有限责任公司（法定代表人王琴）账户，由杨泽中个人支配使用。事故发生后，建工一建公司销毁了3份署名为王琴的《内部承包合同》，与杨泽中本人重新签订了《内部承包合同》，并提交至事故调查组，严重干扰了事故调查认定工作。经查，建工一建公司及其和创分公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为，年收取管理费用一千余万元。

根据对相关人员调查情况及上述认定的事实，经市住房城乡建设主管部门认定：在该项目投标、合同订立期间，建工一建公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽清华附中工程项目。

二、事故经过及抢险救援情况

2014年7月，建工一建公司清华附中工程项目部制定了《钢筋施工方案》，明确马凳制作钢筋规格32mm、现场摆放间距1米，并在第7.7条安全技术措施中规定“板面上层筋施工时，每捆筋要先放在架子上，再逐根散开，不得将整捆筋直接放置在支撑筋上，防止荷载过大而导致支撑筋失稳”。《钢筋施工方案》经监理单位审批同意后，建工一建公司项目部未向劳务单位进行方案交底。

2014年10月，杨泽中与安阳诚成劳务公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，合同中包含辅料和部分周转性材料款的内容，且未按照要求将合同送工程所在地住房城乡建设主管部门备案。劳务单位相关人员进场后，作业人员在未接受交底情况下，组织筏板基础钢筋体系施工作业。田勇只确定使用25mm或28mm钢筋制作马凳。基坑1、2段底板浇筑完成后，赵金海、李雷、李成才组织作业人员绑扎3段底板钢筋。

2014年12月28日下午，劳务队长张焕良安排塔吊班组配合钢筋工向3标段上层钢筋网上方吊运钢筋物料，用于墙柱插筋和挂钩。经调看现场监控录像，共计吊运24捆钢筋物料，其中12月28日17时58分至22时16分，吊运21捆；12月29日7时27分至7时47分，吊运3捆。

12月29日6时20分，作业人员到达现场实施墙柱插筋和挂钩作业。7时许，现场钢筋工发现已绑扎的钢筋柱与轴线位置不对应。张焕良接到报告后通知赵金海和放线员去现场查看核实。8时10分，经现场确认筏板钢筋体系整体位移约10厘米。随后，赵金海让钢筋班长立即停止钢筋作业，通知信号工配合钢筋工将上层钢筋网上集中摆放的钢筋吊走，并调电焊工准备加固马凳。8时20分许，筏板基础钢筋体系失稳整体发生坍塌，将在筏板基础钢筋体系内进行绑扎作业和安装排水管作业的人员挤压在上下层钢筋网之间。

事故发生后，现场人员立即施救，并拨打报警电话。市区两级政府部门立即启动应急救援，对现场人员开展施救，及时将受伤人员送往医院救治。据统计，事故共计造成10人死亡、4人受伤。

在事故应急救援的同时，海淀区委、区政府会同北京建工集团迅速成立了事故善后处理领导小组，制定了善后工作方案，切实做好伤亡家属接待、赔偿和社会面管控维稳等工作，确保善后处理工作平稳有序、社会总体稳定。

三、事故原因及性质

调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时提取了相关物证、书证和视听资料，对事故相关人员进行了调查询问，并委托国家建筑工程质量监督检验中心对现场开展技术分析，查明了事故原因并认定了事故性质。

（一）直接原因

未按照方案要求堆放物料、制作和布置马凳，马凳与钢筋未形成完整的结构体系，致使基础底板钢筋整体坍塌，是导致事故发生的直接原因。

国家建筑工程质量监督检验中心对照《施工组织设计》和《钢筋施工方案》的要求，对现场筏板基础钢筋体系的施工情况开展了全面分析，确定该起事故的技术原因为：

1.未按照方案要求堆放物料。施工时违反《钢筋施工方案》第7.7条规定，将整捆钢筋物料直接堆放在上层钢筋网上，施工现场堆料过多，且局部过于集中，导致马凳立筋失稳，产生过大的水平位移，进而引起立筋上、下焊接处断裂，致使基础底板钢筋整体坍塌。

2.未按照方案要求制作和布置马凳，导致马凳承载力下降。现场制作的马凳所用钢筋直径从《钢筋施工方案》要求的32mm减小至25mm或28mm；现场马凳布置间距为0.9m～2.1m，与《钢筋施工方案》要求的1m严重不符，且布置不均、平均间距过大；马凳立筋上、下端焊接欠饱满。

3.马凳及马凳间无有效的支撑，马凳与基础底板上、下层钢筋网未形成完整的结构体系，抗侧移能力很差，不能承担过多的堆料载荷。

（二）间接原因

施工现场管理缺失、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、经营管理混乱、项目监理不到位是导致事故发生的间接原因。

1.施工现场管理缺失。一是技术交底缺失，未按照要求对作业人员实施钢筋作业的技术交底工作，致使作业人员未按照方案施工作业，擅自减小马凳钢筋直径、随意增大马凳间距，降低了马凳的承载能力。二是安全培训教育不到位，未按照要求对全员实施安全培训教育，施工现场钢筋作业人员存在未经培训上岗作业的现象。三是对劳务分包单位管理不到位，未及时发现其为抢赶工期、盲目吊运钢筋材料集中码放在上层钢筋网上的隐患，导致载荷集中。

2.备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足。一是建工一建公司对项目部项目经理统一调配和协调管理不到位，明知备案项目经理无法到现场履行职责，仍未及时履行相应的变更手续，致使备案的项目经理长期未到岗履职；清华大学发现备案项目经理长期不到岗的行为后，也未及时督促整改。二是未按照相关规定配备2名以上专职安全生产管理人员。

3.经营管理混乱。建工一建公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为。在清华附中工程项目投标阶段，建工一建公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽工程，致使不具备项目管理资格和能力的杨泽中成为项目实际负责人，客观上导致出现施工现场缺乏有专业知识和能力的人员统一管理、项目部管理混乱的局面。

4.监理不到位。一是对项目经理长期未到岗履职的问题监理不到位，且事故发生后，伪造了针对此问题下发的《监理通知》。二是对钢筋施工作业现场监理不到位，未及时发现并纠正作业人员未按照钢筋施工方案要求施工作业的违规行为。三是对项目部安全技术交底和安全培训教育工作监理不到位，致使施工单位使用未经培训的人员实施钢筋作业。

5.行业管理部门监督检查不到位。海淀区住房城乡建设委作为该工程项目的行业监管部门，负责该工程的质量安全监督工作。该单位未认真履行行政监管职责，未按照《A栋体育馆等3项（附属中学体育馆及宿舍楼）工程质量监督执法抽查计划》规定的检查次数、内容实施监督检查，仅在2014年10月15日对该工程开展了一次检查，检查过程中只进行了现场施工交底，未落实执法计划规定的其他内容，其他时间均未到场开展检查。事故发生后，海淀区住房城乡建设委提供了虚假的监督执法材料。

此外，清华设计研究院绘制的施工图中，个别剖面表达有误，在向施工单位实施设计交底过程中签到记录不全、交底记录签字时间与实际交底时间不符。清华大学确定的招标工期和合同工期较市住房城乡建设委核算的定额工期，压缩了27.6%；在施工组织过程中，未按照《北京市建筑工程质量监督执法告知书》的要求书面告知海淀区住房城乡建设委开工日期；且强调该工程在2015年10月份清华附中百年校庆期间外立面亮相，对施工单位工期安排造成了一定的影响。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起重大生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）建议追究刑事责任的人员

1.刘船，建工一建公司总经理，负责公司全面工作。未按照《安全生产法》第18条的规定认真履行建工一建公司主要负责人安全生产管理职责，督促检查本公司安全生产工作不到位，未对清华附中工程项目工地实施检查，及时消除公司经营管理混乱、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、施工现场安全管理缺失等生产安全事故隐患；对公司允许非本企业员工以内部承包的形式承揽工程等行为监督检查不到位，同意杨泽中以内部承包形式承揽清华附中工程项目，致使项目部安全管理混乱，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

2.徐敬贤，建工一建公司副总经理，分管公司生产、安全和劳务单位管理工作。对清华附中工程项目存在的安全隐患督促整改不到位，对于检查发现的项目部安全员配备不足、安全技术交底缺失等隐患未有效督促项目部整改落实；对清华附中工程项目未签订正式劳务分包合同和履行劳务备案手续的情况失管失察，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

3.杨冬先，建工一建公司总经理助理兼和创分公司经理，负责和创分公司全面工作。未按照《安全生产法》第18条的规定认真履行和创分公司主要负责人安全生产管理职责，对清华附中工程项目部安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除清华附中工程项目部违反钢筋方案施工、项目经理不到岗履职、技术交底缺失、专职安全员配备不足、培训教育不到位等事故隐患，导致项目部管理混乱；对项目承包人资格审查不严，允许杨泽中签署妻子王琴名字签订《内部承包合同》，致使项目部安全管理混乱，对事故发生负有直接管理责任。同时，事故发生后，伪造了与杨泽中签订的《内部承包合同》。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

4.王巨禄，建工一建公司和创分公司副经理，主管分公司生产、安全工作。对清华附中工程项目存在的项目经理长期不到岗、安全员数量配备不足、安全培训教育不到位、安全技术交底缺失、施工作业现场未按方案盲目施工等安全隐患，未采取有效措施，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

5.杨泽中，清华附中工程项目实际负责人兼商务经理，负责项目材料采购、内部承包和经济分配。未履行安全生产管理职责，导致现场安全员数量不足、现场安全措施不够，未消除劳务分包单位盲目吊运大量钢筋材料集中码放在上层钢筋网上的安全隐患，导致载荷集中，对事故发生负有直接管理责任。2015年3月3日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

6.王京立，清华附中工程项目部执行经理，负责项目生产、安全、质量等工作。对筏板基础钢筋体系施工现场安全管理、安全技术交底、安全培训教育、安全员配备不足等情况监督检查不到位；未及时消除施工现场作业人员违反《钢筋施工方案》施工、盲目吊运码放钢筋的安全隐患，对事故发生负有直接管理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

7.王英雄，清华附中工程项目部生产经理，负责项目生产、安全工作。对筏板基础钢筋体系施工现场作业人员违反《钢筋施工方案》制作、安放马凳的行为监督检查不力；未督促落实钢筋作业安全技术交底工作，对事故发生负有直接管理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

8.曹晓凯，清华附中工程项目部技术负责人，负责项目施工现场作业方案制定、安全技术交底工作。未安排项目部人员对作业人员实施钢筋作业的安全技术交底，导致作业人员盲目在上层钢筋网上大量码放钢筋物料、现场马凳的制作和安放不符合方案要求，对事故发生负有直接管理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

9.张换丰，安阳诚成劳务公司法定代表人，负责公司全面工作。以参股和内部承包的形式委派劳务队长张焕良负责劳务作业管理，未对工程项目实施安全管理；未对项目实施安全检查，未及时发现劳务作业人员在无安全技术交底的情况下，盲目组织实施筏板基础钢筋的施工作业行为；未组织对该项目作业人员的安全培训教育，对事故发生负有直接管理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

10.张焕良，安阳诚成劳务公司队长，全面负责该项目现场劳务作业。违规与杨泽中签订扩大劳务分包合同，计取辅料和周转性材料费；对筏板基础钢筋体系作业现场安全管理缺失，在未接受《钢筋施工方案》技术交底的情况下，盲目组织作业人员吊运钢筋物料和绑扎作业，致使作业现场物料码放、马凳制作和安放间距不符合《钢筋施工方案》要求，导致施工现场堆料过多，且局部集中，对事故发生负有直接责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

11.赵金海，安阳诚成劳务公司技术负责人，负责劳务技术工作。在未接受《钢筋施工方案》交底和技术交底的情况下，盲目指导筏板基础钢筋绑扎作业，导致现场马凳制作和码放间距均不符合要求，对事故发生负有直接责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

12.李雷，安阳诚成劳务公司钢筋班长，负责马凳加工、现场钢筋绑扎作业。在未接受技术交底、不清楚《钢筋施工方案》内容的情况下，盲目加工制作马凳；在事发前一日晚上放任现场作业人员将大量钢筋堆载在筏板基础上层钢筋网上方，导致局部堆料过于集中，对事故发生负有直接责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

13.李成才，安阳诚成劳务公司钢筋组长，负责组织现场钢筋吊装、绑扎作业。在未接受《钢筋施工方案》安全技术交底的情况下，指挥现场作业人员将大量钢筋堆载在筏板基础上层钢筋网上方；事发当天仍安排钢筋吊装作业，导致局部堆料过于集中，对事故发生负有直接责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

14.郝维民，北京华清技科公司副总经理兼该项目总监理工程师，负责项目监理全面工作。对项目安全管理混乱的情况监督检查不到位，未组织安排审查劳务分包合同、钢筋施工的技术交底和专职安全员配备等工作；对施工单位长期未按照方案实施筏板基础钢筋作业的行为监督检查不到位；明知备案项目经理长期不在岗的情况，仍未按照职责签发监理指令，对事故发生负有直接监理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

15.张明伟，清华附中工程项目执行总监，负责项目现场监理工作。接受总包单位项目部和专业分包单位的吃请，履行安全监理职责不到位，对项目经理长期未到岗履职、专职安全员数量配备不足、施工现场《钢筋施工方案》未交底、作业人员未接受安全培训教育、盲目制作并安放马凳的施工行为监督检查不到位，对事故发生负有直接监理责任。事故发生后，伪造了针对项目经理长期不在岗问题下发的监理指令。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

16.田克军，清华附中工程项目土建兼安全监理工程师，具体负责现场土建施工及安全管理的监理工作。对施工现场《钢筋施工方案》未交底、作业人员盲目制作并安放马凳、吊运钢筋物料的施工行为检查巡视不到位，对事故发生负有直接监理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

对于上述人员中的中共党员和行政监察对象，待司法机关查清其犯罪事实后，由有关部门按照干部管理权限和程序及时给予相应的党纪、政纪处分。

（二）建议给予党纪、政纪处分的人员

1.戴彬彬，北京建工集团董事长、总经理、党委书记。对下属改制参股企业经营管理、施工管理混乱等问题失察失管，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第20条的规定，给予其行政警告处分。

2.丁传波，北京建工集团副总经理，分管施工和安全工作。对建工一建公司在施工过程中存在施工管理混乱、项目经理长期不在岗履行职责等问题失察失管，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》的规定，给予其行政记过处分。

3.杨楠，北京建工集团安全监管部部长。对下属企业安全生产工作监督指导不到位，未有效督促建工一建公司加强对施工现场的安全管理工作、落实集团相关管理制度，特别是在安全培训教育和安全技术交底等方面督促检查不到位，对事故发生负有一定管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，责成北京建工集团给予其记大过处分。

4.高永植，北京建工集团经营部部长。对下属企业经营发展工作监督指导不到位，特别是对建工一建公司与非本企业职工签订《内部经济承包合同》监督检查不力，致使经营管理混乱，对事故发生负有一定管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，责成北京建工集团给予其记大过处分。

5.赵普彤，建工一建公司常务副总经理，负责公司经营发展、工程招投标、项目经理调配工作。对项目部项目经理的配备和协调方面管理不到位，明知清华附中工程项目申报的项目经理叶耀东无法到岗履职的情况下，仍允许使用叶耀东个人资格投标；工程开工后，也未按照要求到建设行政主管部门履行项目经理变更手续；对公司经营、投标等工作管理不到位，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，责成北京建工集团给予其撤职处分。

6.孙京燕，建工一建公司安全总监兼安全施工管理部部长，负责公司安全监督检查工作。对清华附中工程项目安全监督检查不到位，未有效组织督促项目部对安全员数量不足、安全技术交底缺失等存在的安全隐患整改落实；未检查发现施工现场存在的违反施工方案盲目施工作业的行为，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项的规定，责成建工一建公司给予其撤职处分。

7.吕金庆，建工一建公司和创分公司安全施工管理部部长，负责分公司安全生产工作。对清华附中工程项目部安全教育培训不到位、施工现场安全管理混乱、安全技术交底缺失等隐患监督检查不到位；作为项目部备案安全员，长期未到岗履行职责，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项的规定，责成建工一建公司给予其开除处分。

8.王妍，建工一建公司和创分公司质量技术部部长，负责施工方案制定及落实情况的监督检查工作。对清华附中工程项目《钢筋施工方案》的技术交底和现场是否按照方案施工等方面检查不到位，未及时消除施工现场未按照方案要求加工制作并安放马凳、盲目吊运堆放钢筋物料等安全隐患，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项的规定，责成建工一建公司给予其开除处分。

9.韩宝元，清华附中工程项目部安全员。未对现场钢筋作业人员全部实施安全培训教育；对施工现场未按照方案施工、未开展安全技术交底工作检查不到位；未通过检查发现作业人员盲目吊运并堆放大量钢筋物料的事故隐患，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项的规定，责成建工一建公司给予其开除处分。

10.保其长，清华大学基建规划处处长，负责该项目施工组织协调工作。未按照《北京市建筑工程质量监督执法告知书》的要求书面告知海淀区住房城乡建设委开工日期；未有效督促项目管理人员认真履行职责，对总包单位未整改项目经理不到岗履行职责和监理单位未严格落实监理责任的行为督促检查不力，对事故发生负有一定管理责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条第9项的规定，责成清华大学给予其记过处分。

11.盖世杰，清华大学基建规划处规划设计科科长兼清华附中工程项目建设单位负责人，未认真履行施工现场建设单位统一协调、管理职责，明知总包单位备案项目经理长期不到岗的情况，但未有效督促整改；未严格督促监理单位认真履行监理职责，致使施工现场安全管理混乱，对事故发生负有重要管理责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条第9项的规定，责成清华大学给予其撤职处分。

12．刘俊来，海淀区住房城乡建设委行业管理处主任（副处级，试用期内）。对相关科室监督工作领导不力，未落实好监督责任制，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第20条的规定，给予其行政记过处分。

13．李程，海淀区住房城乡建设委行业管理处副主任，分管行政执法工作和监督五科、监督六科。对监督五科没有认真组织实施监督工作计划的落实和未按照《北京市建设工程质量监督执法告知书》内容开展相关监督工作，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第127条和《行政机关公务员处分条例》第20条的规定，给予其党内严重警告、行政降级处分。

14．樊力强，海淀区住房城乡建设委行业管理处五科科长。对该项目的开工时间、项目经理在岗等情况不掌握，未有效组织监督组相关执法人员实施监督工作计划，未按照《北京市建设工程质量监督执法告知书》相关要求开展监督工作，对事故发生负有直接监管责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第127条和《行政机关公务员处分条例》第20条的规定，给予其党内严重警告、行政撤职处分。

（三）建议给予行政处罚的人员和单位

1.郭向东，建工一建公司法定代表人。作为公司的主要负责人，履行安全生产职责不到位，对本单位安全生产工作的管理主要是听取汇报，未对事发的清华附中工程工地实施过检查，督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除施工现场存在的生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第18条第5项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第91条和第92条的规定，由安全生产监督管理部门给予其上一收入60%的罚款，撤职处分并终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。

2.闫德中，建工一建公司董事、总会计师。事故发生后，安排杨冬先伪造与杨泽中签订的《内部承包合同》。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条第5项的规定，由安全生产监督管理部门给予其上一收入100%的罚款。

3.叶耀东，清华附中工程项目备案项目经理，长期未到岗履行项目经理职责。明知在清华附中工程项目投标时，已被建工一建公司安排至朝阳区望京综合体育馆工程担任项目执行经理，仍未拒绝使用其项目经理资格参与清华附中工程招投标。依据《建设工程安全生产管理条例》第58条的规定，由市住房城乡建设委提请住房城乡建设部给予其吊销一级建造师注册证书，终身不予注册的行政处罚。

4.张永刚，北京华清技科公司总经理。作为公司主要负责人，履行安全生产职责不到位，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；监督检查本单位安全生产工作不力，未及时发现并纠正公司派驻清华附中工程项目监理人员履行安全监理责任不到位的行为。其行为违反《安全生产法》第18条第3、5项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第91条和第92条的规定，由安全生产监督管理部门给予其上一收入60%的罚款，撤职处分并终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。

5.建工一建公司作为清华附中工程项目总包单位，存在允许非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为，允许杨泽中以内部承包形式承揽清华附中工程项目，致使项目部安全管理混乱；未严格落实安全责任，对项目安全生产工作管理不到位，未就筏板基础钢筋施工向作业人员进行技术交底；部分作业人员未经安全培训教育即上岗作业；未按照要求配备相应的专职安全员；对施工现场监督检查不到位，未及时发现作业人员违反施工方案要求施工作业和盲目吊运钢筋材料集中码放在上排钢筋网上导致载荷过大的安全隐患。其行为违反《安全生产法》第25条、第41条，《建设工程安全生产管理条例》第23条、第24条，《建设工程质量管理条例》第28条的规定，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第109条第3项的规定，由安全生产监督管理部门给予其360万元的罚款。同时，由市住房城乡建设委吊销其安全生产许可证，并提请住房城乡建设部吊销其房屋建筑工程施工总承包壹级资质。

6.北京华清技科公司作为清华附中工程项目监理单位，对该项目监理工作履职不到位，对总包单位备案项目经理长期未到岗履职的情况，未及时下达监理指令；未及时发现并纠正作业人员未按照钢筋施工方案要求施工作业的违规行为；对项目部安全技术交底和安全培训教育工作监理不到位。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第14条的规定，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第109条第3项的规定，由安全生产监督管理部门给予其200万元的罚款。同时，由市住房城乡建设委提请住房城乡建设部吊销其房屋建筑工程监理甲级资质。

7.安阳诚成劳务有限公司作为

清华附中工程项目筏板基础钢筋作业的劳务分包单位，未对劳务作业人员进行必要的安全生产教育和培训，未告知作业人员操作规程和违章操作的危害；在未接受《钢筋施工方案》交底的情况下，盲目组织施工作业；违规与总包单位签订包含辅料和部分周转性材料款内容的劳务分包合同。其行为违反《安全生产法》第25条、第41条的规定，对事故发生负有一定责任。由市住房城乡建设委通报河南省住房城乡建设主管部门吊销其施工劳务资质和安全生产许可证。

（四）建议由相关部门另案处理的情形

1.针对清华附中工程项目投标、合同订立期间，建工一建公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽工程及其他涉嫌以内部承包经营的形式出借资质、转包等违法行为，由市住房城乡建设主管部门另行立案调查处理。

2.针对事故调查中发现的相关人员涉嫌收受贿赂的线索，由检察、监察机关依法调查处理。

此外，责成市规划部门针对清华附中工程项目设计过程中存在的问题，对相关设计人员给予通报批评；责成海淀区人民政府和市住房城乡建设委向市政府作出深刻检查。

五、事故防范和整改措施建议

（一）深刻吸取事故教训

建工一建公司、北京建工集团和海淀区人民政府及其有关部门要深刻吸取清华附中工程“12·29”筏板基础钢筋体系坍塌重大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，切实贯彻落实市委市政府关于“党政同责、一岗双责”的有关规定，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线，严格落实建筑企业安全生产主体责任，坚定不移抓好各项安全生产政策措施的落实，全面提高建筑施工安全管理水平，切实加强建筑安全施工管理工作。

（二）严格落实主体责任

建工一建公司要严格规范企业内部经营管理活动，落实对工程项目的安全管理责任，严禁对施工项目“以包代管”，严禁利用任何形式实施出借资质、违法分包等违法行为。北京建工集团要加强技术管理、安全管理、合同履约管理，加强对下属施工企业的指导、管理，督促各级管理人员严格落实安全生产责任制，杜绝“名不符实”的现象发生。北京华清技科公司要严格履行现场监理职责，加强对施工过程的监督管理，严格审查承包企业资质和施工方案，对发现建设单位、施工单位存在的违法违规行为，要及时督促整改，并报告建设行政主管部门。清华大学要依法履行建设单位职责，合理确定工期、造价，协调、督促各参建单位履行各自的安全生产管理职责。清华设计研究院要举一反三，对设计质量、设计深度进行全面摸排，提高技术水平，切实落实《建设工程安全生产管理条例》中规定的设计单位的安全责任。

（三）加强施工现场管理

全市建筑施工企业要深刻吸取事故教训，严格规范企业内部经营管理活动，建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制。各施工企业要严查工程合同履约情况，组织检查、消除施工现场事故隐患，施工项目负责人必须具备相应资格和安全生产管理能力，中标的项目负责人必须依法到岗履职，确需调整时，必须履行相关程序，保证施工现场安全生产管理体系、制度落实到位。各施工企业要严格技术管理，严格执行专项施工方案、技术交底的编制、审批制度，现场施工人员不得随意降低技术标准，违章指挥作业。

（四）加大行政监管力度

市、区住房城乡建设主管部门要严格落实安全生产监管职责，督促各责任主体落实安全责任，深入开展建筑行业“打非治违”、“工程质量治理两年行动”，严厉打击项目经理不到岗履职和建设单位随意压缩工期、造价等行为，严厉打击出借资质、违法分包等行为，建立打击非法违法建筑施工行为专项行动工作长效机制，不断巩固专项行动成果，确保建筑安全生产监督检查工作取得实效。各区县人民政府及其相关部门要加强对施工企业和施工现场的安全监管，根据工程规模、施工进度，合理安排监督力量，制定可行的监督检查计划，严格监管，坚决遏制重特大事故发生。

（五）健全完善法规标准

建设、规划等行政主管部门针对建筑市场新的违法违规行为，要不断完善相关企业市场违法行为的认定标准；尽快健全超厚底板钢筋支撑结构设计、制作、验收和检查标准，明确将支撑结构费用计入工程造价；进一步完善勘察、设计单位落实建设工程安全生产管理职责的相关标准、措施，健全设计、施工、监理三同时工作机制，督促设计单位和设计人员履行安全职责。

北京市清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程

“12·29”重大生产安全事故调查组

项目商务经理 杨泽中 有期徒刑6年

在施工过程中未履行安全生产的管理职责，导致施工现场安全员数量不足、现场安全措施不够，未消除劳务分包单位盲目吊运钢筋且集中码放的安全事故隐患，未督促检查安全生产工作。

劳务公司法人代表 张换丰 有期徒刑6年

未履行安全生产管理职责，未对工程项目实施安全管理和安全检查，对作业人员在未接受安全技术交底的情况下违反《钢筋施工方案》施工作业管理缺失，未及时消除安全事故隐患。

总监理工程师 郝维民 有期徒刑5年

执行总监 张明伟 有期徒刑4年6个月

郝维民未组织安排审查劳务分包合同，与张明伟对施工单位长期未按照施工方案实施阀板基础钢筋作业的行为监督检查不到位，对钢筋施工的交底、专职安全员配备工作、备案项目经理长期不在岗的情况未进行监督。

施工队长 张焕良 有期徒刑4年6个月

未履行安全生产管理职责，对阀板基础钢筋体系施工作业现场安全管理缺失，在未接受安全技术交底的情况下，盲目组织作业人员吊运钢筋、制作安放马凳，致使作业现场钢筋码放、马凳的制作和安放均不符合《钢筋施工方案》要求。

项目执行经理 王京立 有期徒刑4年6个月

未履行安全生产的管理职责，对施工现场安全管理、安全技术交底、安全员配备不足等管理缺失，未及时消除施工现场作业人员违反《钢筋施工方案》施工，盲目吊运钢筋且集中码放的安全事故隐患。

项目技术负责人 曹晓凯 有期徒刑4年

未履行安全生产的管理职责，对马凳的制作和安放不符合《钢筋施工方案》要求检查不到位，未安排人员对作业人员实施安全技术交底，导致作业人员盲目在上层钢筋网上大量集中码放钢筋。

技术员 赵金海 有期徒刑4年

在明知没有安全技术交底的情况下，仍安排作业人员进行施工，致使作业现场马凳的制作和安放均不符合《钢筋施工方案》要求。

监理工程师兼安全员 田克军 有期徒刑4年

监理工程师 耿文彪 有期徒刑3年，缓刑3年

田克军对施工现场《钢筋施工方案》未交底的情况未进行监督。与耿文彪对作业人员长期未按照方案实施阀板基础钢筋作业的行为巡视检查不到位。

项目生产经理 王英雄 有期徒刑3年6个月

未履行安全生产的管理职责，对阀板基础钢筋体系施工现场工作人员违反《钢筋施工方案》制作、安放马凳的行为监督检查不力，未督促落实安全技术交底工作。

钢筋工长 田勇只 有期徒刑3年6个月

在明知没有安全技术交底的情况下，未经审批填写钢筋翻样配料单，致使马凳规格与《钢筋施工方案》中规定不符。

项目施工员 荆鑫 有期徒刑3年6个月

对现场作业人员未按照《钢筋施工方案》制作并安放马凳的施工作业监督检查不力。

钢筋班长 李雷 有期徒刑3年

在明知没有安全技术交底的情况下，盲目指示塔吊信号工吊运钢筋，导致作业现场钢筋未逐根散开码放。

钢筋组长 李成才 有期徒刑3年

在明知没有安全技术交底的情况下，盲目指示塔吊信号工吊运钢筋，导致作业现场钢筋未逐

根散开码放。

第三篇：清华附中坍塌事故调查报告发布1

清华附中坍塌事故调查报告发布：建议追究施工、监理等 16人刑事责任

清华附中脚手架坍塌一案的法庭审判结果未公布之际，2015年12月12日北京安监局发布了完整的事故调查报告。

事故定性为重大生产安全责任事故，直接原因是未按照方案要求堆放物料、制作和布置马凳，马凳与钢筋未形成完整的结构体系，致使基础底板钢筋整体坍塌；间接原因是施工现场管理缺失、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、经营管理混乱、项目监理不到位。

报告建议对施工单位（主管领导、项目部领导、班组长等）、监理单位等16人追究刑事责任。

清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程“12.29”筏板基础钢筋体系坍塌重大生产安全事故

调查报告

2014年12月29日8时20分许，在北京市海淀区清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程工地，作业人员在基坑内绑扎钢筋过程中，筏板基础钢筋体系发生坍塌，造成10人死亡、4人受伤。

事故发生后，党中央、国务院高度重视。总书记和李克强总理作出重要批示，要求北京市全力搜救被困人员、救治伤员，务必把损失减少到最小程度。同时督促主管部门尽快查明原因，严肃依法依纪追究责任，并做好死难家属安抚工作。中共中央政治局委员、北京市委书记郭金龙迅速指示要求认真贯彻总书记、李克强总理批示精神，救治伤员，妥处善后，严查责任。北京市委副书记、市长王安顺立即赶赴事故现场并指示，要求事故原因未查清不放过、事故责任未查清不放过、事故责任人依法依规处理不到位不放过、全市安全生产全面整改不到位不放过、事故教训不吸取不放过。国家安全监管总局副局长王德学，住房和城乡建设部副部长王宁，北京市委常委、副市长陈刚，副市长张延昆和市政府秘书长李伟等领导分别赶赴事故现场，组织救援，部署善后及事故调查工作。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规的规定，市政府成立了由市委常委、副市长陈刚任组长，副市长张延昆任副组长，市安全监管局、市公安局、市监察局、市住房城乡建设委、市人力社保局、市总工会和海淀区人民政府等部门和单位的主要负责人为成员的“12·29”重大生产安全事故调查组，并邀请市人民检察院同步参与，全面开展事故的调查处理工作。事故调查组委托国家建筑工程质量监督检验中心对筏板基础钢筋体系坍塌的直接原因开展技术鉴定。国务院安全生产委员会、中央纪委监察部、最高人民检察院、住房和城乡建设部对该起事故的调查处理实施了挂牌督办。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对建设、设计、施工、监理四方责任主体，从工程设计、招投标、承发包、经营管理、安全管理、技术管理等方面开展调查。通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）工程基本情况

清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程（以下简称“清华附中工程”）位于中关村北大街清华大学附属中学校园内，总建筑面积20660平方米，是集体育、住宿、餐厅、车库为一体的综合楼。该建筑地上五层、地下两层。地上分体育馆和宿舍楼两栋单体，地下为车库及人防区。

2014年2月27日，教育部批复同意清华附中工程初步设计及概算。2014年6月12日，取得市规划部门核发的《建设工程规划许可证》（2014规建字0037号）。2014年7月18日，取得市住房和城乡建设部门核发的《建筑工程施工许可证》（2014施建字0434号）。

（二）事故所涉相关单位情况

1.建设单位：清华大学，时任法定代表人陈吉宁。使用方为清华大学附属中学，法定代表人王殿军。清华大学基建规划处（主要负责人保其长）代表清华大学具体负责该项目的建设管理工作，并成立了项目管理部。项目经理盖世杰。

2.总包单位：北京建工一建工程建设有限公司（以下简称“建工一建公司”），具有房屋建筑工程总承包壹级资质，系北京第一建筑工程有限公司全资子公司。法定代表人郭向东，总经理刘船。

2006年，东兆长泰投资集团有限公司（法定代表人郭向东）和北京建工集团有限责任公司（以下简称“北京建工集团”）合资改制了北京第一建筑工程有限公司，分别占股51%和49%。建工一建公司与北京第一建筑工程有限公司组织机构及管理人员相同。北京建工集团将建工一建公司纳入下属二级公司管理体系实施管理。

2014年7月，建工一建公司委派和创分公司（建工一建公司下属分支机构，负责人杨冬先）相关人员参与项目管理工作。备案项目经理叶耀东，商务经理杨泽中、执行经理王京立、生产经理王英雄、技术负责人曹晓凯、安全员韩宝元。经调查，在工程投标前，叶耀东已被建工一建公司安排至其他项目任职。清华附中工程项目实际负责人为杨泽中。

3.劳务分包单位：安阳诚成建设劳务有限责任公司（以下简称“安阳诚成劳务公司”），具有钢筋作业分包壹级资质，具体负责工程主体结构劳务施工，法定代表人张换丰。现场劳务队长张焕良，技术负责人赵金海，钢筋工工长田勇只、班长李雷、组长李成才。

4.监理单位：北京华清技科工程管理有限公司（以下简称“北京华清技科公司”），具有房建和市政工程监理甲级资质，法定代表人胡斌，总经理张永刚。清华附中工程项目总监理工程师郝维民、执行总监张明伟、土建兼安全监理工程师田克军、土建监理工程师耿文彪。

5.设计单位：清华大学建筑设计研究院有限公司（以下简称“清华设计研究院”），具有工程设计甲级资质，为清华大学控股有限公司全资子公司，法定代表人庄惟敏。

（三）现场勘验情况

事发部位位于基坑3标段，深约13米、宽约42.2米、长约58.3米。底板为平板式筏板基础，上下两层双排双向钢筋网，上层钢筋网用马凳支承。事发前，已经完成基坑南侧1、2两段筏板基础浇筑，以及3段下层钢筋的绑扎、马凳安放、上层钢筋的铺设等工作；马凳采用直径25mm或28mm的带肋钢筋焊制，安放间距为0.9至2.1米；马凳横梁与基础底板上层钢筋网大多数未固定；马凳脚筋与基础底板下层钢筋网少数未固定；上层钢筋网上多处存有堆放钢筋物料的现象。事发时，上层钢筋整体向东侧位移并坍塌，坍塌面积2000余平方米。

（四）工程承揽情况

2013年，杨泽中（男，44岁，自主择业军转干部）为进入建工一建公司工作，经建工一建公司副总经理杜建华介绍，结识和创分公司副经理赵纯青。赵纯青承诺杨泽中如能引入工程项目，方可办理入职手续。2014年3月，清华附中工程项目公开招标信息发布后，杨泽中与建工一建公司相关人员共同开展投标工作，并个人出资10万余元用于投标。建工一建公司工程中标后，6月30日，杨泽中以其妻子王琴（非建工一建公司员工）名下的房产作为抵押，与建工一建公司签订了《建筑安装（装饰）工程内部经济责任承包合同》（以下简称“《内部承包合同》”），并签署了王琴名字。7月6日，杨泽中雇用非建工一建公司员工李丽华承担该项目的预算、核算工作。工程开工后，杨泽中垫付了前期工程费用。8月1日，建工一建公司与杨泽中签订的劳动合同生效，给付其工资并缴纳社会保险，之前未给付其任何劳动报酬。建工一建公司扣留工程款税金和管理费后，将剩余资金转入北京瑞运海通商贸有限责任公司（法定代表人王琴）账户，由杨泽中个人支配使用。事故发生后，建工一建公司销毁了3份署名为王琴的《内部承包合同》，与杨泽中本人重新签订了《内部承包合同》，并提交至事故调查组，严重干扰了事故调查认定工作。经查，建工一建公司及其和创分公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为，年收取管理费用一千余万元。

根据对相关人员调查情况及上述认定的事实，经市住房城乡建设主管部门认定：在该项目投标、合同订立期间，建工一建公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽清华附中工程项目。

二、事故经过及抢险救援情况

2014年7月，建工一建公司清华附中工程项目部制定了《钢筋施工方案》，明确马凳制作钢筋规格32mm、现场摆放间距1米，并在第7.7条安全技术措施中规定“板面上层筋施工时，每捆筋要先放在架子上，再逐根散开，不得将整捆筋直接放置在支撑筋上，防止荷载过大而导致支撑筋失稳”。《钢筋施工方案》经监理单位审批同意后，建工一建公司项目部未向劳务单位进行方案交底。

2014年10月，杨泽中与安阳诚成劳务公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，合同中包含辅料和部分周转性材料款的内容，且未按照要求将合同送工程所在地住房城乡建设主管部门备案。劳务单位相关人员进场后，作业人员在未接受交底情况下，组织筏板基础钢筋体系施工作业。田勇只确定使用25mm或28mm钢筋制作马凳。基坑1、2段底板浇筑完成后，赵金海、李雷、李成才组织作业人员绑扎3段底板钢筋。

2014年12月28日下午，劳务队长张焕良安排塔吊班组配合钢筋工向3标段上层钢筋网上方吊运钢筋物料，用于墙柱插筋和挂钩。经调看现场监控录像，共计吊运24捆钢筋物料，其中12月28日17时58分至22时16分，吊运21捆；12月29日7时27分至7时47分，吊运3捆。

12月29日6时20分，作业人员到达现场实施墙柱插筋和挂钩作业。7时许，现场钢筋工发现已绑扎的钢筋柱与轴线位置不对应。张焕良接到报告后通知赵金海和放线员去现场查看核实。8时10分，经现场确认筏板钢筋体系整体位移约10厘米。随后，赵金海让钢筋班长立即停止钢筋作业，通知信号工配合钢筋工将上层钢筋网上集中摆放的钢筋吊走，并调电焊工准备加固马凳。8时20分许，筏板基础钢筋体系失稳整体发生坍塌，将在筏板基础钢筋体系内进行绑扎作业和安装排水管作业的人员挤压在上下层钢筋网之间。

事故发生后，现场人员立即施救，并拨打报警电话。市区两级政府部门立即启动应急救援，对现场人员开展施救，及时将受伤人员送往医院救治。据统计，事故共计造成10人死亡、4人受伤。

在事故应急救援的同时，海淀区委、区政府会同北京建工集团迅速成立了事故善后处理领导小组，制定了善后工作方案，切实做好伤亡家属接待、赔偿和社会面管控维稳等工作，确保善后处理工作平稳有序、社会总体稳定。

三、事故原因及性质

调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时提取了相关物证、书证和视听资料，对事故相关人员进行了调查询问，并委托国家建筑工程质量监督检验中心对现场开展技术分析，查明了事故原因并认定了事故性质。

（一）直接原因

未按照方案要求堆放物料、制作和布置马凳，马凳与钢筋未形成完整的结构体系，致使基础底板钢筋整体坍塌，是导致事故发生的直接原因。

国家建筑工程质量监督检验中心对照《施工组织设计》和《钢筋施工方案》的要求，对现场筏板基础钢筋体系的施工情况开展了全面分析，确定该起事故的技术原因为：

1.未按照方案要求堆放物料。施工时违反《钢筋施工方案》第7.7条规定，将整捆钢筋物料直接堆放在上层钢筋网上，施工现场堆料过多，且局部过于集中，导致马凳立筋失稳，产生过大的水平位移，进而引起立筋上、下焊接处断裂，致使基础底板钢筋整体坍塌。

2.未按照方案要求制作和布置马凳，导致马凳承载力下降。现场制作的马凳所用钢筋直径从《钢筋施工方案》要求的32mm减小至25mm或28mm；现场马凳布置间距为0.9m～2.1m，与《钢筋施工方案》要求的1m严重不符，且布置不均、平均间距过大；马凳立筋上、下端焊接欠饱满。

3.马凳及马凳间无有效的支撑，马凳与基础底板上、下层钢筋网未形成完整的结构体系，抗侧移能力很差，不能承担过多的堆料载荷。

（二）间接原因

施工现场管理缺失、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、经营管理混乱、项目监理不到位是导致事故发生的间接原因。

1.施工现场管理缺失。一是技术交底缺失，未按照要求对作业人员实施钢筋作业的技术交底工作，致使作业人员未按照方案施工作业，擅自减小马凳钢筋直径、随意增大马凳间距，降低了马凳的承载能力。二是安全培训教育不到位，未按照要求对全员实施安全培训教育，施工现场钢筋作业人员存在未经培训上岗作业的现象。三是对劳务分包单位管理不到位，未及时发现其为抢赶工期、盲目吊运钢筋材料集中码放在上层钢筋网上的隐患，导致载荷集中。

2.备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足。一是建工一建公司对项目部项目经理统一调配和协调管理不到位，明知备案项目经理无法到现场履行职责，仍未及时履行相应的变更手续，致使备案的项目经理长期未到岗履职；清华大学发现备案项目经理长期不到岗的行为后，也未及时督促整改。二是未按照相关规定配备2名以上专职安全生产管理人员。

3.经营管理混乱。建工一建公司存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为。在清华附中工程项目投标阶段，建工一建公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽工程，致使不具备项目管理资格和能力的杨泽中成为项目实际负责人，客观上导致出现施工现场缺乏有专业知识和能力的人员统一管理、项目部管理混乱的局面。

4.监理不到位。一是对项目经理长期未到岗履职的问题监理不到位，且事故发生后，伪造了针对此问题下发的《监理通知》。二是对钢筋施工作业现场监理不到位，未及时发现并纠正作业人员未按照钢筋施工方案要求施工作业的违规行为。三是对项目部安全技术交底和安全培训教育工作监理不到位，致使施工单位使用未经培训的人员实施钢筋作业。

5.行业管理部门监督检查不到位。海淀区住房城乡建设委作为该工程项目的行业监管部门，负责该工程的质量安全监督工作。该单位未认真履行行政监管职责，未按照《A栋体育馆等3项（附属中学体育馆及宿舍楼）工程质量监督执法抽查计划》规定的检查次数、内容实施监督检查，仅在2014年10月15日对该工程开展了一次检查，检查过程中只进行了现场施工交底，未落实执法计划规定的其他内容，其他时间均未到场开展检查。事故发生后，海淀区住房城乡建设委提供了虚假的监督执法材料。

此外，清华设计研究院绘制的施工图中，个别剖面表达有误，在向施工单位实施设计交底过程中签到记录不全、交底记录签字时间与实际交底时间不符。清华大学确定的招标工期和合同工期较市住房城乡建设委核算的定额工期，压缩了27.6%；在施工组织过程中，未按照《北京市建筑工程质量监督执法告知书》的要求书面告知海淀区住房城乡建设委开工日期；且强调该工程在2015年10月份清华附中百年校庆期间外立面亮相，对施工单位工期安排造成了一定的影响。

（三）事故性质

鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起重大生产安全责任事故。

四、事故责任分析及处理建议

根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：

（一）建议追究刑事责任的人员

1.刘船，建工一建公司总经理，负责公司全面工作。未按照《安全生产法》第18条的规定认真履行建工一建公司主要负责人安全生产管理职责，督促检查本公司安全生产工作不到位，未对清华附中工程项目工地实施检查，及时消除公司经营管理混乱、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、施工现场安全管理缺失等生产安全事故隐患；对公司允许非本企业员工以内部承包的形式承揽工程等行为监督检查不到位，同意杨泽中以内部承包形式承揽清华附中工程项目，致使项目部安全管理混乱，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

2.徐敬贤，建工一建公司副总经理，分管公司生产、安全和劳务单位管理工作。对清华附中工程项目存在的安全隐患督促整改不到位，对于检查发现的项目部安全员配备不足、安全技术交底缺失等隐患未有效督促项目部整改落实；对清华附中工程项目未签订正式劳务分包合同和履行劳务备案手续的情况失管失察，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

3.杨冬先，建工一建公司总经理助理兼和创分公司经理，负责和创分公司全面工作。未按照《安全生产法》第18条的规定认真履行和创分公司主要负责人安全生产管理职责，对清华附中工程项目部安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除清华附中工程项目部违反钢筋方案施工、项目经理不到岗履职、技术交底缺失、专职安全员配备不足、培训教育不到位等事故隐患，导致项目部管理混乱；对项目承包人资格审查不严，允许杨泽中签署妻子王琴名字签订《内部承包合同》，致使项目部安全管理混乱，对事故发生负有直接管理责任。同时，事故发生后，伪造了与杨泽中签订的《内部承包合同》。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

4.王巨禄，建工一建公司和创分公司副经理，主管分公司生产、安全工作。对清华附中工程项目存在的项目经理长期不到岗、安全员数量配备不足、安全培训教育不到位、安全技术交底缺失、施工作业现场未按方案盲目施工等安全隐患，未采取有效措施，对事故发生负有直接管理责任。由公安机关立案侦查，依法追究刑事责任。

5.杨泽中，清华附中工程项目实际负责人兼商务经理，负责项目材料采购、内部承包和经济分配。未履行安全生产管理职责，导致现场安全员数量不足、现场安全措施不够，未消除劳务分包单位盲目吊运大量钢筋材料集中码放在上层钢筋网上的安全隐患，导致载荷集中，对事故发生负有直接管理责任。2015年3月3日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

6.王京立，清华附中工程项目部执行经理，负责项目生产、安全、质量等工作。对筏板基础钢筋体系施工现场安全管理、安全技术交底、安全培训教育、安全员配备不足等情况监督检查不到位；未及时消除施工现场作业人员违反《钢筋施工方案》施工、盲目吊运码放钢筋的安全隐患，对事故发生负有直接管理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

7.王英雄，清华附中工程项目部生产经理，负责项目生产、安全工作。对筏板基础钢筋体系施工现场作业人员违反《钢筋施工方案》制作、安放马凳的行为监督检查不力；未督促落实钢筋作业安全技术交底工作，对事故发生负有直接管理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

8.曹晓凯，清华附中工程项目部技术负责人，负责项目施工现场作业方案制定、安全技术交底工作。未安排项目部人员对作业人员实施钢筋作业的安全技术交底，导致作业人员盲目在上层钢筋网上大量码放钢筋物料、现场马凳的制作和安放不符合方案要求，对事故发生负有直接管理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

9.张换丰，安阳诚成劳务公司法定代表人，负责公司全面工作。以参股和内部承包的形式委派劳务队长张焕良负责劳务作业管理，未对工程项目实施安全管理；未对项目实施安全检查，未及时发现劳务作业人员在无安全技术交底的情况下，盲目组织实施筏板基础钢筋的施工作业行为；未组织对该项目作业人员的安全培训教育，对事故发生负有直接管理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

10.张焕良，安阳诚成劳务公司队长，全面负责该项目现场劳务作业。违规与杨泽中签订扩大劳务分包合同，计取辅料和周转性材料费；对筏板基础钢筋体系作业现场安全管理缺失，在未接受《钢筋施工方案》技术交底的情况下，盲目组织作业人员吊运钢筋物料和绑扎作业，致使作业现场物料码放、马凳制作和安放间距不符合《钢筋施工方案》要求，导致施工现场堆料过多，且局部集中，对事故发生负有直接责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

11.赵金海，安阳诚成劳务公司技术负责人，负责劳务技术工作。在未接受《钢筋施工方案》交底和技术交底的情况下，盲目指导筏板基础钢筋绑扎作业，导致现场马凳制作和码放间距均不符合要求，对事故发生负有直接责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

12.李雷，安阳诚成劳务公司钢筋班长，负责马凳加工、现场钢筋绑扎作业。在未接受技术交底、不清楚《钢筋施工方案》内容的情况下，盲目加工制作马凳；在事发前一日晚上放任现场作业人员将大量钢筋堆载在筏板基础上层钢筋网上方，导致局部堆料过于集中，对事故发生负有直接责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

13.李成才，安阳诚成劳务公司钢筋组长，负责组织现场钢筋吊装、绑扎作业。在未接受《钢筋施工方案》安全技术交底的情况下，指挥现场作业人员将大量钢筋堆载在筏板基础上层钢筋网上方；事发当天仍安排钢筋吊装作业，导致局部堆料过于集中，对事故发生负有直接责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

14.郝维民，北京华清技科公司副总经理兼该项目总监理工程师，负责项目监理全面工作。对项目安全管理混乱的情况监督检查不到位，未组织安排审查劳务分包合同、钢筋施工的技术交底和专职安全员配备等工作；对施工单位长期未按照方案实施筏板基础钢筋作业的行为监督检查不到位；明知备案项目经理长期不在岗的情况，仍未按照职责签发监理指令，对事故发生负有直接监理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

15.张明伟，清华附中工程项目执行总监，负责项目现场监理工作。接受总包单位项目部和专业分包单位的吃请，履行安全监理职责不到位，对项目经理长期未到岗履职、专职安全员数量配备不足、施工现场《钢筋施工方案》未交底、作业人员未接受安全培训教育、盲目制作并安放马凳的施工行为监督检查不到位，对事故发生负有直接监理责任。事故发生后，伪造了针对项目经理长期不在岗问题下发的监理指令。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

16.田克军，清华附中工程项目土建兼安全监理工程师，具体负责现场土建施工及安全管理的监理工作。对施工现场《钢筋施工方案》未交底、作业人员盲目制作并安放马凳、吊运钢筋物料的施工行为检查巡视不到位，对事故发生负有直接监理责任。2015年2月6日，海淀区人民检察院以涉嫌重大责任事故罪批准逮捕。

对于上述人员中的中共党员和行政监察对象，待司法机关查清其犯罪事实后，由有关部门按照干部管理权限和程序及时给予相应的党纪、政纪处分。

（二）建议给予党纪、政纪处分的人员

1.戴彬彬，北京建工集团董事长、总经理、党委书记。对下属改制参股企业经营管理、施工管理混乱等问题失察失管，对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第20条的规定，给予其行政警告处分。

2.丁传波，北京建工集团副总经理，分管施工和安全工作。对建工一建公司在施工过程中存在施工管理混乱、项目经理长期不在岗履行职责等问题失察失管，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》的规定，给予其行政记过处分。

3.杨楠，北京建工集团安全监管部部长。对下属企业安全生产工作监督指导不到位，未有效督促建工一建公司加强对施工现场的安全管理工作、落实集团相关管理制度，特别是在安全培训教育和安全技术交底等方面督促检查不到位，对事故发生负有一定管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，责成北京建工集团给予其记大过处分。

4.高永植，北京建工集团经营部部长。对下属企业经营发展工作监督指导不到位，特别是对建工一建公司与非本企业职工签订《内部经济承包合同》监督检查不力，致使经营管理混乱，对事故发生负有一定管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，责成北京建工集团给予其记大过处分。

5.赵普彤，建工一建公司常务副总经理，负责公司经营发展、工程招投标、项目经理调配工作。对项目部项目经理的配备和协调方面管理不到位，明知清华附中工程项目申报的项目经理叶耀东无法到岗履职的情况下，仍允许使用叶耀东个人资格投标；工程开工后，也未按照要求到建设行政主管部门履行项目经理变更手续；对公司经营、投标等工作管理不到位，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第7项的规定，责成北京建工集团给予其撤职处分。

6.孙京燕，建工一建公司安全总监兼安全施工管理部部长，负责公司安全监督检查工作。对清华附中工程项目安全监督检查不到位，未有效组织督促项目部对安全员数量不足、安全技术交底缺失等存在的安全隐患整改落实；未检查发现施工现场存在的违反施工方案盲目施工作业的行为，对事故发生负有重要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项的规定，责成建工一建公司给予其撤职处分。

7.吕金庆，建工一建公司和创分公司安全施工管理部部长，负责分公司安全生产工作。对清华附中工程项目部安全教育培训不到位、施工现场安全管理混乱、安全技术交底缺失等隐患监督检查不到位；作为项目部备案安全员，长期未到岗履行职责，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项的规定，责成建工一建公司给予其开除处分。

8.王妍，建工一建公司和创分公司质量技术部部长，负责施工方案制定及落实情况的监督检查工作。对清华附中工程项目《钢筋施工方案》的技术交底和现场是否按照方案施工等方面检查不到位，未及时消除施工现场未按照方案要求加工制作并安放马凳、盲目吊运堆放钢筋物料等安全隐患，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项的规定，责成建工一建公司给予其开除处分。

9.韩宝元，清华附中工程项目部安全员。未对现场钢筋作业人员全部实施安全培训教育；对施工现场未按照方案施工、未开展安全技术交底工作检查不到位；未通过检查发现作业人员盲目吊运并堆放大量钢筋物料的事故隐患，对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1项的规定，责成建工一建公司给予其开除处分。

10.保其长，清华大学基建规划处处长，负责该项目施工组织协调工作。未按照《北京市建筑工程质量监督执法告知书》的要求书面告知海淀区住房城乡建设委开工日期；未有效督促项目管理人员认真履行职责，对总包单位未整改项目经理不到岗履行职责和监理单位未严格落实监理责任的行为督促检查不力，对事故发生负有一定管理责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条第9项的规定，责成清华大学给予其记过处分。

11.盖世杰，清华大学基建规划处规划设计科科长兼清华附中工程项目建设单位负责人，未认真履行施工现场建设单位统一协调、管理职责，明知总包单位备案项目经理长期不到岗的情况，但未有效督促整改；未严格督促监理单位认真履行监理职责，致使施工现场安全管理混乱，对事故发生负有重要管理责任。依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第17条第9项的规定，责成清华大学给予其撤职处分。

12．刘俊来，海淀区住房城乡建设委行业管理处主任（副处级，试用期内）。对相关科室监督工作领导不力，未落实好监督责任制，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第20条的规定，给予其行政记过处分。

13．李程，海淀区住房城乡建设委行业管理处副主任，分管行政执法工作和监督五科、监督六科。对监督五科没有认真组织实施监督工作计划的落实和未按照《北京市建设工程质量监督执法告知书》内容开展相关监督工作，对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第127条和《行政机关公务员处分条例》第20条的规定，给予其党内严重警告、行政降级处分。

14．樊力强，海淀区住房城乡建设委行业管理处五科科长。对该项目的开工时间、项目经理在岗等情况不掌握，未有效组织监督组相关执法人员实施监督工作计划，未按照《北京市建设工程质量监督执法告知书》相关要求开展监督工作，对事故发生负有直接监管责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第127条和《行政机关公务员处分条例》第20条的规定，给予其党内严重警告、行政撤职处分。

（三）建议给予行政处罚的人员和单位

1.郭向东，建工一建公司法定代表人。作为公司的主要负责人，履行安全生产职责不到位，对本单位安全生产工作的管理主要是听取汇报，未对事发的清华附中工程工地实施过检查，督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现并消除施工现场存在的生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第18条第5项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第91条和第92条的规定，由安全生产监督管理部门给予其上一收入60%的罚款，撤职处分并终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。

2.闫德中，建工一建公司董事、总会计师。事故发生后，安排杨冬先伪造与杨泽中签订的《内部承包合同》。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条第5项的规定，由安全生产监督管理部门给予其上一收入100%的罚款。

3.叶耀东，清华附中工程项目备案项目经理，长期未到岗履行项目经理职责。明知在清华附中工程项目投标时，已被建工一建公司安排至朝阳区望京综合体育馆工程担任项目执行经理，仍未拒绝使用其项目经理资格参与清华附中工程招投标。依据《建设工程安全生产管理条例》第58条的规定，由市住房城乡建设委提请住房城乡建设部给予其吊销一级建造师注册证书，终身不予注册的行政处罚。

4.张永刚，北京华清技科公司总经理。作为公司主要负责人，履行安全生产职责不到位，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；监督检查本单位安全生产工作不力，未及时发现并纠正公司派驻清华附中工程项目监理人员履行安全监理责任不到位的行为。其行为违反《安全生产法》第18条第3、5项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第91条和第92条的规定，由安全生产监督管理部门给予其上一收入60%的罚款，撤职处分并终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。

5.建工一建公司作为清华附中工程项目总包单位，存在允许非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为，允许杨泽中以内部承包形式承揽清华附中工程项目，致使项目部安全管理混乱；未严格落实安全责任，对项目安全生产工作管理不到位，未就筏板基础钢筋施工向作业人员进行技术交底；部分作业人员未经安全培训教育即上岗作业；未按照要求配备相应的专职安全员；对施工现场监督检查不到位，未及时发现作业人员违反施工方案要求施工作业和盲目吊运钢筋材料集中码放在上排钢筋网上导致载荷过大的安全隐患。其行为违反《安全生产法》第25条、第41条，《建设工程安全生产管理条例》第23条、第24条，《建设工程质量管理条例》第28条的规定，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第109条第3项的规定，由安全生产监督管理部门给予其360万元的罚款。同时，由市住房城乡建设委吊销其安全生产许可证，并提请住房城乡建设部吊销其房屋建筑工程施工总承包壹级资质。

6.北京华清技科公司作为清华附中工程项目监理单位，对该项目监理工作履职不到位，对总包单位备案项目经理长期未到岗履职的情况，未及时下达监理指令；未及时发现并纠正作业人员未按照钢筋施工方案要求施工作业的违规行为；对项目部安全技术交底和安全培训教育工作监理不到位。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第14条的规定，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第109条第3项的规定，由安全生产监督管理部门给予其200万元的罚款。同时，由市住房城乡建设委提请住房城乡建设部吊销其房屋建筑工程监理甲级资质。

7.安阳诚成劳务有限公司作为清华附中工程项目筏板基础钢筋作业的劳务分包单位，未对劳务作业人员进行必要的安全生产教育和培训，未告知作业人员操作规程和违章操作的危害；在未接受《钢筋施工方案》交底的情况下，盲目组织施工作业；违规与总包单位签订包含辅料和部分周转性材料款内容的劳务分包合同。其行为违反《安全生产法》第25条、第41条的规定，对事故发生负有一定责任。由市住房城乡建设委通报河南省住房城乡建设主管部门吊销其施工劳务资质和安全生产许可证。

（四）建议由相关部门另案处理的情形

1.针对清华附中工程项目投标、合同订立期间，建工一建公司涉嫌允许杨泽中以本企业名义承揽工程及其他涉嫌以内部承包经营的形式出借资质、转包等违法行为，由市住房城乡建设主管部门另行立案调查处理。

2.针对事故调查中发现的相关人员涉嫌收受贿赂的线索，由检察、监察机关依法调查处理。

此外，责成市规划部门针对清华附中工程项目设计过程中存在的问题，对相关设计人员给予通报批评；责成海淀区人民政府和市住房城乡建设委向市政府作出深刻检查。

五、事故防范和整改措施建议

（一）深刻吸取事故教训

建工一建公司、北京建工集团和海淀区人民政府及其有关部门要深刻吸取清华附中工程“12·29”筏板基础钢筋体系坍塌重大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，切实贯彻落实市委市政府关于“党政同责、一岗双责”的有关规定，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线，严格落实建筑企业安全生产主体责任，坚定不移抓好各项安全生产政策措施的落实，全面提高建筑施工安全管理水平，切实加强建筑安全施工管理工作。

（二）严格落实主体责任

建工一建公司要严格规范企业内部经营管理活动，落实对工程项目的安全管理责任，严禁对施工项目“以包代管”，严禁利用任何形式实施出借资质、违法分包等违法行为。北京建工集团要加强技术管理、安全管理、合同履约管理，加强对下属施工企业的指导、管理，督促各级管理人员严格落实安全生产责任制，杜绝“名不符实”的现象发生。北京华清技科公司要严格履行现场监理职责，加强对施工过程的监督管理，严格审查承包企业资质和施工方案，对发现建设单位、施工单位存在的违法违规行为，要及时督促整改，并报告建设行政主管部门。清华大学要依法履行建设单位职责，合理确定工期、造价，协调、督促各参建单位履行各自的安全生产管理职责。清华设计研究院要举一反三，对设计质量、设计深度进行全面摸排，提高技术水平，切实落实《建设工程安全生产管理条例》中规定的设计单位的安全责任。

（三）加强施工现场管理

全市建筑施工企业要深刻吸取事故教训，严格规范企业内部经营管理活动，建立、健全并严格落实本单位安全生产责任制。各施工企业要严查工程合同履约情况，组织检查、消除施工现场事故隐患，施工项目负责人必须具备相应资格和安全生产管理能力，中标的项目负责人必须依法到岗履职，确需调整时，必须履行相关程序，保证施工现场安全生产管理体系、制度落实到位。各施工企业要严格技术管理，严格执行专项施工方案、技术交底的编制、审批制度，现场施工人员不得随意降低技术标准，违章指挥作业。

（四）加大行政监管力度

市、区住房城乡建设主管部门要严格落实安全生产监管职责，督促各责任主体落实安全责任，深入开展建筑行业“打非治违”、“工程质量治理两年行动”，严厉打击项目经理不到岗履职和建设单位随意压缩工期、造价等行为，严厉打击出借资质、违法分包等行为，建立打击非法违法建筑施工行为专项行动工作长效机制，不断巩固专项行动成果，确保建筑安全生产监督检查工作取得实效。各区县人民政府及其相关部门要加强对施工企业和施工现场的安全监管，根据工程规模、施工进度，合理安排监督力量，制定可行的监督检查计划，严格监管，坚决遏制重特大事故发生。

（五）健全完善法规标准

建设、规划等行政主管部门针对建筑市场新的违法违规行为，要不断完善相关企业市场违法行为的认定标准；尽快健全超厚底板钢筋支撑结构设计、制作、验收和检查标准，明确将支撑结构费用计入工程造价；进一步完善勘察、设计单位落实建设工程安全生产管理职责的相关标准、措施，健全设计、施工、监理三同时工作机制，督促设计单位和设计人员履行安全职责。

第四篇：清华附中坍塌调查报告公布

清华附中坍塌调查报告公布 2015 年 12 月 13 日 01:52

来源：京华时报

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原标题：清华附中坍塌调查报告公布

事发工地脚手架大面积倒塌。（资料图）京华时报记者徐晓帆摄

京华时报讯（记者翟烜）昨天，市安监局公布清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程“12·29”重大生产安全事故调查报告。调查认定事故直接原因，并建议对建工集团党委书记、董事长戴彬彬等 30 多名相关责任人给予党纪、政纪处分或行政、刑事处罚。

2014 年 12 月 29 日 8 时 20 分许，在北京市海淀区清华大学附属中学体育馆及宿舍楼工程工地，作业人员在基坑内绑扎钢筋过程中，发生坍塌，造成 10 人死亡、4 人受伤。事故发生后，市政府成立由多部门组成的“12·29”重大生产安全事故调查组进行调查，并委托国家建筑工程质量监督检验中心对筏板基础钢筋体系坍塌的直接原因开展技术鉴定。

报告指出，根据现场勘验情况，事发地点位于基坑 3 标段，深约 13 米、宽约 42.2 米、长约 58.3 米。底板为平板式筏板基础，上下两层双排双向钢筋网，上层钢筋网用马凳支承。

事发前，已完成对基坑南侧 1、2 段筏板的基础浇筑，及 3 段下层钢筋的绑扎、马凳安放和上层钢筋的铺设等工作；马凳采用直径 25mm 或 28mm 的带肋钢筋焊制，安放间距为 0.9至 2.1 米；马凳横梁与基础底板上层钢筋网大多数未固定；马凳脚筋与基础底板下层钢筋网少数未固定；上层钢筋网有多处堆放钢筋物料。事发时，上层钢筋整体向东侧位移并坍塌。坍塌面积为 2000 余平方米。

调查结果认定，事故的直接原因为，未按要求堆放物料、制作和布置马凳，马凳与钢筋未形成完整的结构体系，致使基础底板钢筋整体坍塌。施工现场管理缺失、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、经营管理混乱、项目监理不到位是导致事故发生的间接原因。

最终认定的责任单位分别包括，建设单位清华大学、总包单位北京建工一建工程建设有限公司、劳务分包单位安阳诚成建设劳务有限责任公司、监理单位北京华清技科工程管理有限公司、设计单位清华大学建筑设计研究院有限公司。

调查组建议对建工一建公司总经理刘船等 16 人追究刑事责任；对建工集团党委书记、董事长戴彬彬等 14 人给予党纪、政纪处分。另有 4 人建议给予行政处罚。

对于该工程项目投标、合同订立期间，建工一建公司涉嫌允许员工杨泽中以本企业名义承揽工程，及其他涉嫌以内部承包经营的形式出借资质、转包一事，由市住房城乡建设主管部门另行立案调查处理。

针对事故调查中发现的相关人员涉嫌收受贿赂的线索，由检察、监察机关依法调查处理。

此外，责成市规划部门针对清华附中工程项目设计中存在的问题，对相关设计人员给予通报批评；责成海淀区政府和市住建委向市政府作出深刻检查。

(来源:京华时报)

据检方指控，去年 6 月，被告人杨泽中以北京建工一建工程建设有限公司的名义通过招投标方式获得清华大学附属中学体育馆及宿舍楼建筑工程，后与建工一建公司签订内部经济责任承包合同，成为该工程实际控制人。该工程由建工一建和创分公司组织施工，杨泽中系商务经理、王京立系执行经理、王英雄系生产经理、曹晓凯系技术负责人、荆鑫系施工员。

去年 6 月，清华大学基建规划处委托北京华清技科工程管理有限公司担任监理单位，郝维民系总监理工程师、张明伟系执行总监、田克军系监理工程师兼安全员、耿文彪系监理工程师。

同年 10 月，杨泽中与安阳诚成建设劳务有限责任公司法定代表人张换丰违规签订建设工程施工劳务分包合同，并将分包合同内容扩大。张焕良系施工队长、赵金海系技术员、田勇只系钢筋工长、李雷系钢筋班长、李成才系钢筋组长。

去年 12 月 28 日 17 时许至 22 时许，被告人李成才向李雷请示，并报张焕良同意后，指示塔吊信号工往基坑内基础底板上层钢筋网上吊装 21 捆钢筋，次日 7 时许又吊装 3 捆钢筋，上述吊装钢筋未按照施工方案规定逐根散开码放。至 8 时许，筏板基础钢筋体系失稳整体发生坍塌，将在筏板基础钢筋体系内作业的多名工人挤压在上下层钢筋网之间，导致 10人死亡、4 人受伤。

去年 12 月 30 日，被告人杨泽中等 15 人被先后传唤到案。案发后建工一建公司与死者家属签订了赔偿协议，并按协议约定向死者家属支付了赔偿款。

检方认为，被告人杨泽中、王京立、王英雄、曹晓凯等 15 人在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故，情节特别恶劣，其行为应当以重大责任事故罪追究刑事责任。

本文来源：北京晨报 作者：黄晓宇

第五篇：建筑物坍塌事故案例分析

建筑物坍塌事故案例分析

一、事故经过 某市电视台演播中心工程由市电视台投资兴建，某大学建筑设计院设计，某建设监理公司对工程进行监理。该工程在市招标办公室进行公开招投标。该市某建筑公司于某年1月13日中标，并于3月31日与市电视台签订了施工合同。该建筑公司组建了项目经理部，史某任项目经理，成某任项目副经理。4月1日工程开工，计划竣工日期为第二年7月31日。工地总人数约250人，民工主要来自南方。市电视台演播中心工程地下2层、地上18层，建筑面积34 000 m2，采用现浇框架剪力墙结构体系。演播中心工程的大演播厅总高38 m(其中地下8.70 m，地上29.30 m)，面积为624 m2。7月开始搭设模板支撑系统支架，支架钢管、扣件等总吨位约290 t，钢管和扣件分别由甲方、市建工局材料供应处、某物资公司提供或租用。原计划9月底前完成屋面混凝土浇筑，预计10月25日16：00完成混凝土浇筑。在大演播厅舞台支撑系统支架搭设前，项目部在没有施工方案的情况下，按搭设顶部模板支撑系统的施工方法，先后完成了3个演播厅、门厅和观众厅的搭设模板和浇筑混凝土施工。1月，该建筑公司工程师茅某编制了“上部结构施工组织设计”，并于当月30日经项目副经理成某和分公司副主任工程师赵某批准实施。7月22日开始搭设施工后时断时续。搭设时没有施工方案，没有图样，没有进行技术交底。由项目副经理成某决定支架立杆、纵横向水平杆的搭设尺寸按常规(即前5个厅的支架尺寸)进行搭设，由项目部施工员丁某在现场指挥搭设。搭设开始约15天后，分公司副主任工程师赵某将“模板工程施工方案”交给丁某。丁某看到施工方案后，向项目副经理成某作了汇报，成答复还按以前的规格搭架子，到最后再加固。模板支撑系统支架由该建筑公司的劳务公司组织进场的朱某工程队进行搭设(朱某是市标牌厂职工，以个人名义挂靠在该建筑公司劳务公司，6月进入施工工地从事脚手架搭设，事故发生时朱某工程队共17名民工，其中5人无特种作业人员操作证)，地上25～29 m最上边一段由木工工长孙某负责指挥木工搭设。10月15日完成搭设，支架总面积约624 m2，高度38 m。搭设支架的全过程中，没有办理自检、互检、交接检、专职检的手续，搭设完毕后未按规定进行整体验收。10月17日开始进行模板安装，10月24日完成。23日木工工长孙某向项目部副经理成某反映水平杆加固没有到位，成某即安排架子工加固支架。25日浇筑混凝土时仍有6名架子工在继续加固支架。10月25日6：55开始浇筑混凝土，8：00多，项目部资料质量员姜某才补填混凝土浇捣令，并送监理公司总监韩某签字，韩某将日期签为24日。浇筑现场由项目部混凝土工长邢某负责指挥。该建筑公司的混凝土分公司负责为本工程供应混凝土，并为B区屋面浇筑 C40混凝土。屋面坍落度16～18 cm，用2台混凝土泵同时向上输送混凝土，输送高度约40 m，泵管长度约60 m×2。浇筑时．现场有混凝土工长1人，木工8人，架子工8人，钢筋工2人，混凝土工20人，以及电视台3名工作人员(为拍摄现场资料)等。自10月25日6：55开始至10：10，输送机械设备一直运行正常。到事故发生时，输送至屋面的混凝土约139 m3，重约342 t，占原计划输送屋面混凝土总量的51％。10：l0，当浇筑混凝土由北向南单向推进，浇至主次梁交叉点区域时，模板支架立杆失稳，引起支撑系统整体倒塌。屋顶模板上正在浇筑混凝土的工人纷纷随塌落的支架和模板坠落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土浆掩埋。事故发生后，该建筑项目经理部向有关部门紧急报告事故情况。闻讯赶到的领导、公安民警、武警战士和现场工人实施了紧急抢险工作，将伤者立即送往医院进行救治。事故造成正在现场施工的民工和电视台工作人员6人死亡，35人受伤，其中重伤11人，直接经济损失707 815元。

二、事故原因分析(1)支撑体系搭设不合理。在主次梁交叉点区域的每平方米钢管支撑的立杆数应为6根，实际上只有3根立杆受力，又由于梁底模下木方呈纵向布置，使梁下中间排立杆的受荷过大，有的立杆受荷最大达4 t多。有部分立杆底部无扫地杆，步距过大，达2.6 m，造成立杆弯曲，加之输送混凝土管的冲击和振动等影响，使节点区域的中间单立杆首先失稳并随之带动相邻立杆失稳。(2)模板支撑与周围结构连结点不足，在浇筑混凝土时造成了顶部晃动，加快了支撑失稳的速度。(3)未按《建筑法》的要求，对专业性较强的分项工程——现浇混凝土屋面板的模板支撑体系的施工编制专项施工方案；施工过程中，有了施工方案后也未按要求进行搭设。(4)没有按照规范的要求，对扣件或钢管支撑进行设计和计算，因此，在后补的施工方案中模板支架设计方案过于简单，且无计算书，缺乏必要的细部构造大样图和相关的详细说明。即使按照施工方案施工，现场搭设时也是无规范可循。(5)监理公司驻工地总监理工程师无监理资质，工程监理组没有对支架搭设过程严格把关，在没有对模板支撑系统的施工方案审查认可的情况下同意施工，没有监督对模板支撑系统的验收．就签发了浇捣令，工作严重失职，导致工人在存在重大事故隐患的模板支撑系统上进行混凝土浇筑施工，是造成这起事故的重要原因。(6)在上部浇筑屋盖混凝土的情况下，民工在模板支撑下部进行支架加固，是造成事故伤亡人员扩大的原因之一。(7)该建筑公司领导安全生产意识淡薄，个别领导不深入基层，对各项规章制度执行情况监督管理不力，对重点部位的施工技术管理不严，有法有规不依。施工现场用工管理混乱，部分特种作业人员无证上岗作业，对民工未进行三级安全教育。(8)施工现场支架钢管和扣件在采购、租赁过程中质量管理把关不严，部分钢管和扣件不符合质量标准。(9)建筑安全管理部门对该建筑工程执法监督和检查指导不力，对监理公司的监督管理不到位。

三、事故责任划分及处理(1)该建筑公司项目部副经理成某，具体负责大演播厅舞台工程，在未见到施工方案的情况下，决定按常规搭设顶部模板支架；在知道支撑系统的立杆、纵横向水平杆的尺寸与施工方案不符时，不与工程技术人员商量，擅自决定继续按原尺寸施工，盲目自信。他对事故的发生应负主要责任，移送司法机关追究刑事责任。(2)监理公司驻工地总监韩某，违反“市项目监理实施程序”中的规定，没有对施工方案进行审查认可，没有监督对模板支撑系统的验收，对施工方的违规行为没有下达停工令，无监理工程师资格证书上岗，对事故的发生应负主要责任，移送司法机关追究刑事责任。(3)该建筑公司项目部施工员丁某，在未见到施工方案的情况下，违章指挥民工搭设支架，对事故的发生应负重要责任，移送司法机关追究刑事责任。(4)朱某，违反国家关于特种作业人员必须持证上岗的规定，私招乱雇部分无上岗证的民工搭设支架，对事故的发生应负直接责任，移送司法机关追究刑事责任。(5)该建筑分公司兼项目部经理史某，负责电视台演播中心工程的全面工作，对该工程的安全生产负总责，但他对工程的模板支撑系统重视不够，未组织有关工程技术人员对施工方案进行认真的审查，对施工现场用工混乱等管理不力，对事故的发生应负直接领导责任，给予史某行政撤职处分。(6)监理公司总经理张某，违反建设部《监理工程师资格考试和注册试行办法》(建设部第18号令)的规定，严重不负责任，委任没有监理工程师资格证书的韩某担任电视台演播中心工程的总监理工程师；对驻工地监理组监管不力，工作严重失职，应负有监理方的领导责任。有关部门按行业管理规定对该监理公司给予在某市停止承接任务一年的处罚和相应的经济处罚。(7)该建筑公司总工程师郎某，负责公司的技术质量全面工作，并在公司领导内部分工中负责电视台演播中心工程，但他深入工地解决具体的施工和技术问题不够，对大型或复杂重要的混凝土工程施工缺乏技术管理，监督管理不力，对事故的发生应负主要领导责任，给予行政记大过处分。(8)该建筑公司安技处处长李某，负责公司的安全生产具体工作，但他对施工现场安全监督检查不力，安全管理不到位，对事故的发生应负安全管理上的直接责任，给予行政记大过处分。．(9)该建筑公司某分公司副总工程师赵某，负责分公司技术和质量工作，但他对模板支撑系统的施工方案的审查不严，而方案中缺少计算说明书、构造示意图和具体操作步骤，未按正常手续对施工方案进行交接，对事故的发生应负技术上的直接领导责任，给予行政记过处分：(10)项目经理部项目工程师茅某，负责工程项目的具体技术工作，但他未按规定认真编制模板工程施工方案，施工方案中未对“施工组织设计”进行细化，未按规定组织模板支架的验收工作，对事故的发生应负技术上的重要责任，给予行政记过处分。(11)该建筑公司副总经理万某．负责该建筑公司的施工生产和安全工作，但他深入基层不够，对现场施工混乱、违反施工程序的状况缺乏管理，对事故的发生应负领导责任，给予行政记过处分。(12)该建筑公司总经理刘某，负责公司的全面工作，对公司安全生产负总责，但他对施工管理和技术管理力度不够，对事故的发生应负领导责任，给予行政警告处分。

四、整改措施 1．安全管理措施(1)召开全市大会，通报事故情况，公布对责任者的处理意见，对全市建筑行业下一步安全生产工作提出具体明确的要求。(2)市建工局、市建委认真吸取事故教训，举一反三，按国家行业管理的各项法律法规的要求，强化行业管理，采取有力措施，加强技术管理工作，针对薄弱环节和存在的问题，完善各项规章制度和责任制。(3)加强对施工企业的管理力度，规范企业的施工现场管理、技术管理、用工管理，坚决制止私招乱雇现象；新工人入场，必须进行严格的三级安全教育；特别是对特种作业人员持证上岗情况，一定要严格履行必要的验证手续，如审查备案证书的原件；对农民工应加强对施工现场危险危害因素和紧急救援、逃生知识的安全教育。(4)加强对监理单位的管理工作，严格规范建设监理市场，严禁无证监理；禁止将监理业务转包或分包；监理人员必须持证上岗；监理公司应充实安全技术专业监理人员，对施工过程中的每个环节，特别是对技术性强、工艺复杂、危险性较大的项目一定要监理到位。2．安全技术措施

(1)按照《建筑法》的规定，对专业性较强的分部分项工程，必须编制专项施工方案，在施工中遵照执行。(2)专项施工方案必须具有按规范规定的计算方法的设计计算书，具有符合实际的、有可操作性的构造图及保证安全的措施。(3)对特殊、复杂、技术含量高的工程，技术部门要严格审查、把关；健全检查、验收制度，提高防范事故的能力。(4)严格履行现场施工技术管理程序，认真执行签字、验收责任制度，依法追究责任。(5)在购买和使用建筑用材料、设备时，必须选择有产品合格证、检测报告书、生产许可证(若需要时)的产品；签订购置、租赁合同时，要明确产品质量责任，必要时委托有资质的单位进行检验。

特大吊装事故案例分析

一、事故经过 某年某月某日8：00左右，在某市造船厂船坞工地，由某工程公司、某中心等单位共同承担安装载重量600 t、跨度为170 m的巨型龙门起重机的工程，在吊装主梁过程中发生倒塌，造成36人死亡的特大事故。1．起重机吊装过程

事故前3个月，该工程公司施工人员进入造船厂开始进行龙门起重机结构吊装工程；2个月后，完成了刚性腿整体吊装竖立工作。事故前12日，该中心进行主梁预提升，通过60％～100％负荷分步加载测试后，确认主梁质量良好，塔架应力小于允许应力。事故前4日，该中心将主梁提升离开地面，然后分阶段逐步提升。至事故前1日19：00，主梁被提升至47.6 m高度。因此时主梁上小车与刚性腿内侧缆风绳相碰，阻碍了提升。该公司施工现场指挥考虑天色已晚，决定停止作业，并给起重班长安排好工作，明确次日早晨放松刚性腿内侧缆风绳，为8：00正式提升主梁做好准备。2．事故发生经过

事故当日7：00，公司施工人员按现场指挥的布置，通过陆侧(远离江河一侧)和江侧(靠近江河一侧)卷扬机先后调整刚性腿的两对内、外两侧缆风绳，现场测量员通过经纬仪监测刚性腿顶部的基准靶标志(调整时，控制靶位标志内外允许摆动20 mm)，并通过对讲机指挥两侧卷扬机操作工进行放缆作业。放缆时，先放松陆侧内缆风绳，当刚性腿出现外偏时，通过调松陆侧外缆风绳减小外侧拉力进行修偏，直至恢复至原状态。通过10余次放松及调整后，陆侧内缆风绳处于完全松弛状态，被推出上小车机房顶棚。此后，又使用相同方法和相近的次数，将江侧内缆风绳放松调整为完全松弛状态。约7：55，当地面人员正要通知上面工作人员推移江侧内缆风绳时，测量员发现基准标志逐渐外移，并逸出经纬仪观察范围，同时现场人员也发现刚性腿不断地在向外侧倾斜。不久，刚性腿倾覆，主梁被拉动横向平移并坠落，另一端的塔架也随之倾倒。3．人员伤亡和经济损失情况

事故造成36人死亡，2人重伤，1人轻伤。死亡人员中，公司4人，中心9人(其中有副教授1人、博士后2人、在职博士1人)，造船厂23人。事故造成经济损失约l亿元，其中直接经济损失8 000多万元。

二、事故原因分析 事故发生后，党和国家十分重视。国家安全生产监督管理局立即组成调查组赶赴现场进行调查处理。

1．刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡是事故的直接原因 事故调查组在听取工程情况介绍、现场勘查、查阅有关各方提供的技术文件和图样、收集有关物证和陈述笔录的基础上，对事故原因作了认真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失稳、支承刚性腿的轨道基础沉陷移位、刚性腿结构本体失稳破坏、刚性腿缆风绳超载断裂或地锚拔起、荷载状态下的提升承重装置突然破坏断裂及不可抗力(地震、飓风等)的影响等可能引起事故的多种其他原因后，重点对刚性腿在缆风绳调整过程中受力失衡问题进行了深入分析。经过有关专家对吊装主梁过程中刚性腿处力学机理的分析及受力计算，提出了特大事故技术原因调查报告，认定造成这起事故的直接原因是：在吊装主梁过程中，由于违规指挥、操作，在未采取任何安全保障措施情况下，放松了内侧缆风绳，致使刚性腿向外侧倾倒，并依次拉动主梁、塔架向同一侧倾坠、垮塌。2．施工作业中违规指挥是事故的主要原因 该公司施工现场指挥在主梁上小车碰到缆风绳需要更改施工方案时，违反吊装工程方案中关于“在施工过程中，任何人不得随意改变施工方案的作业要求。如有特殊情况进行调整，必须通过一定的程序以保证整个施工过程安全”的规定，未按程序编制修改局面作业指令，未逐级报批，在未采取任何安全保障措施的情况下，下令放松刚性腿内侧的2根缆风绳，导致事故发生。3．吊装工程方案不完善、审批把关不严是事故的重要原因 该公司编制、其上级公司批复的吊装工程方案中提供的施工阶段结构倾覆稳定验算资料不规范、不齐全；对造船厂600 t龙门起重机刚性腿的设计特点，特别是刚性腿顶部外倾710 mm后的结构稳定性没有予以充分的重视；对主梁提升到47．6 m时，主梁上小车碰刚性腿内侧缆风绳这一可以预见的问题未予考虑，对此情况下如何保持刚性腿稳定的这一关键施工过程更无定量的控制要求和操作要领。吊装工程方案及作业指导书编制后，虽按规定程序进行了审核和批准，但有关人员及单位均未发现存在的上述问题，使得吊装工程方案和作业指导书在重要环节上失去了指导作用。4．施工现场缺乏统一严格的管理，安全措施不落实是事故伤亡扩大的原因

(1)施工现场组织协调不力。在吊装工程中，施工现场甲、乙、丙3方立体交叉作业，但没有及时形成统一、有效的组织协调机构对现场进行严格管理。在主梁提升前l0日成立的“600 t龙门起重机提升组织体系”，由于机构职责不明、分工不清，并没有起到施工现场总体调度及协调作用，致使施工各方不能相互有效沟通。乙方在决定更改施工方案，决定放松缆风绳后，未正式告知现场施工各方采取相应的安全措施；甲方也未明确将事故当日的作业具体情况告知乙方，导致造船厂23名在刚性腿内作业的职工死亡。

(2)安全措施不具体、不落实。事故发生前一个多月，由工程各方参加的“确保主梁、刚性腿吊装安全”专题安全工作会议上，在制定有关安全措施时没有针对吊装施工的具体情况进行充分研究并提出全面、系统的安全措施，有关安全要求中既没有对各单位在现场必要人员作出明确规定，也没有关于现场人员如何进行统一协调管理的条款。施工各方均未制定相应程序及指定具体人员对会上提出的有关规定进行具体落实、，例如，为吊装工程制定的工作牌制度就基本没有落实。

综上所述，此起特大事故是一起由于吊装施工方案不完善，吊装过程中违规指挥、操作，并缺乏统一严格的现场管理而导致的重大责任事故。

三、事故责任划分及处理

这起事故发生的主要原因是施工作业中的违规指挥所致。

起重机结构吊装施工现场由该公司职工担任副指挥和施工现场指挥，在发生主梁上小车碰到缆风绳情况时，未修改局面作业指令和执行逐级报批程序，违章指挥导致事故发生，该公司应负主要方面责任。(1)该公司某职工，600 t龙门起重机吊装工程事故当日施工现场指挥，不按施工规定进行作业，对于主梁受阻问题，自行决定，在没采取任何安全措施的情况下，就安排人放松刚性腿内侧缆风绳，导致事故发生。是造成这起事故的直接责任者，犯有重大工程安全事故罪，给予开除公职处分，移交司法机关依法处理。(2)公司副经理，作为600 t龙门起重机吊装工程项目经理，忽视现场管理，未制定明确、具体的现场安全措施；明知7月17日要放刚性腿内侧缆风绳，也未提出采取有效保护措施，且事发时不在现场。对事故负有主要领导责任，犯有重大工程安全事故罪，给予开除公职、开除党籍处分，移交司法机关依法处理。(3)对其他12名特大事故相关责任人，根据职务、职责，分别给予开除党籍、留党察看、党内严重警告、撤销党内职务等党纪处分和开除公职、行政撤职、行政降级、行政记过、行政警告处分等行政处罚；对涉嫌犯有重大工程安全事故罪的，移交司法机关依法处理。责成该3个单位的行政主管部门依据调查结论，对与事故有关的其他责任人给予严肃处理。

四、事故教训和与整改措施(1)工程施工必须坚持科学的态度，严格按照规章制度办事，坚决杜绝有章不循、违章指挥、凭经验办事和侥幸心理。此次事故的主要原因是现场施工违规指挥所致，而施工单位在制定、审批吊装方案和实施过程中都未对600 t龙门起重机刚性腿的设计特点给予充分的重视，只凭以往在大起重量门吊施工中曾采用过的放松缆风绳的经验处理这次缆风绳的干涉问题。对未采取任何安全保障措施就完全放松刚性腿内侧缆风绳的做法，现场有关人员均未提出异议，致使该公司现场指挥人员的违规指挥得不到及时纠正。此次事故的教训证明，安全规章制度是长期实践经验的总结，是用鲜血和生命换来的。在实际工作中，必须进一步完善安全生产的规章制度，并坚决贯彻执行，以改变那种纪律松弛、管理不严、有章不循的情况。不按科学态度和规定的程序办事，有法不依、有章不循，想当然、凭经验、靠侥幸，是安全生产的大敌。今后在进行起重吊装等危险性较大的工程施工时，应当明确禁止其他与吊装工程无关的交叉作业，无关人员不得进入现场，以确保施工安全。(2)必须落实建设项目各方的安全责任，强化建设工程中外来施工队伍和劳动力的管理。

这起事故的最大教训是以包代管。为此，在工程的承发包中，要坚决杜绝以包代管、包而不管的现象。首先是严格市场的准人制度，对承包单位必须进行严格的资质审查。在多单位承包的工程中，发包单位应当对安全生产工作进行统一协调管理。在工程合同的有关内容中必须对业主及施工各方的安全责任作出明确的规定，并建立相应的管理和制约机制，以保证其在实际工作中得到落实。

同时，在社会主义市场经济条件下，由于多种经济成分共同发展，出现利益主体多元化、劳动用工多样化趋势。特别是在建设工程中大量使用外来劳动力，增加了安全管理的难度。为此，一定要重视对外来施工队伍及临时用工的安全管理和培训教育，必须坚持严格的审批程序；必须坚持先培训后上岗的制度，对特种作业人员要严格培训考核、发证，做到持证上岗。

此外，中央管理企业在进行重大施工之前，应主动向所在地安全生产监督管理部门备案，各级安全生产监督管理部门应当加强监督检查。

(3)要重视和规范高等院校参加工程施工的安全管理，使产、学、研相结合，走上健康发展的轨道。

在高等院校科技成果向产业化转移过程中，高等院校以多种形式参加工程项目技术咨询、服务，或直接承接工程的现象越来越多。但从这次调查发现的问题来看，高等院校教职员工介入工程时一般都存在工程管理及现场施工管理经验不足，不能全面掌握有关安全规定，施工风险意识、自我保护意识差等问题。而一旦发生事故，善后处理难度最大，极易成为引发社会不稳定的因素。有关部门应加强对高等院校所属单位承接工程的资质审核，在安全管理方面加强培训；高等院校要对参加工程的单位加强领导，加强安全方面的培训和管理，要求其按照有关工程管理及安全生产的法规和规章制订完善的安全规章制度，并实行严格管理，以确保施工安全。