2013年1-5月份行车事故分析报告（推荐五篇）

第一篇：2013年1-5月份行车事故分析报告

2013年1－5月份行车事故分析报告

2013年1－5月份，机务系统发生责任事故16件，其中作业事故4件（1月25日南昌机务段接触网接触线断线一般C类事故、3月5日南昌机务段Z59次南昌西站冒进出站信号机一般C类事故、3月3日南昌机务段K1187次共青城城际场至永修城际场间撞异物掉分相一般D10事故，3月28日南昌机务段K731次新干站错误通过一般D15事故），一般D21事故12件（南昌机务段7件、鹰潭机务段3件、福州机务段2件）。

较去年同期相比，责任作业事故件数增加3件（2012年1－5月份发生责任作业一般D类事故1件：2012年1月18日鹰潭机务段向西Ⅳ场调车脱轨一般D2事故），一般D21事故增加5件（2012年1－5月份发生责任一般D21事故7件）。

一、行车事故分析 1、1月25日南昌机务段接触网接触线断线一般C类事故。

1月25日11时11分，由南昌机务段司机廖志兴、奚冠云值乘的郑州开往深圳K1039次客运列车（使用本段配属HXD3C-0703机车牵引）运行至京九南线下行线三江镇至张巷站间K1502+642处（471杆）由于接触网定位支撑故障，定位管不平，刮坏机车受电弓（后弓），供电网跳闸，机车失去网压，司机降弓后利用列车惰行，11时16分维持运行至张巷站内1道停车。停车后司机未将受电弓损坏情况向车站及列车调度员汇报，11时21分供电强送成功，司机又未检查受电弓状态，11时23分盲目升前弓，造成熔断接触网接触线。12时45分接触网故障抢修完毕恢复正常，13时09分K1039次张巷站开车，构成铁路交通一般C类事故（C14）。事故列南昌机务段全部责任。

原因分析：（1）机班安全意识薄弱，有章不循。在机车网压突然为零跳主断自动降弓，微机显示屏故障信息显示“受电弓1故障”的情况下，机班违反规章一系列要求，没有采取立即停车和正确处臵措施，导致事故发生。（2）标化流于形式，违章蛮干。在张巷站告知接触网停电时曾询问机车是否有问题，机班既不认真检查机车，也不进行接地隔离，违章蛮干，盲目升弓，反映出机班作业纪律、劳动纪律极其散漫，标化要求形同虚设； 1 事故发生后车站提醒是否需要登顶绑弓，机班回答不需要，可以附挂，机班对电力机车如何预防弓网事故，高压部件出现异常怎么处臵不清楚，不掌握，暴露出机班弓网安全意识极差，对电力机车运行安全基本常识没有概念。（3）应急指挥不力，安全敏感缺失。段“120”信息台值班员接到K1039次机班途中机车受电弓故障信息后，既未要求机班立即停车检查，也不详细询问现场情况，只是笼统的布臵机班注意运行，说明“120”值班员工作责任心缺失，安全敏感性差。（4）车间安全风险防范控制不力。一是指导司机对本指导区机车乘务员综合素质不了解，没有针对个人特点，业务素质，操纵习惯开展帮教，忽视了机班自控互控意识和应急处理方面潜在的安全隐患。二是车间安全管理漏项，关键环节盯控不力。在京九南线大面积转型、机车乘务员业务素质、弓网安全意识普遍缺乏的情况下，缺乏主动思考和创新能力，仍然套用现有的管理手段，导致机车乘务员业务素质、弓网安全意识没有得到有效提高。三是安全风险研判不细。对电力机车途中操纵及站场调车风险强调的多，对弓网应急处臵方面的风险研判的少，致使部分机车乘务员缺乏必要的安全警惕性。

整改措施：（1）立即将该起事故通报记名传达到每一名运用、安全管理干部和机车乘务员，结合当前机务现实安全，将弓网关系的安全风险向机车乘务员讲清讲透，让广大机车乘务员真正吸取教训，切实提高安全责任意识。（2）开展电化教育回头看活动。一是再次对新转型电力机车人员进行摸排，进行“回炉”培训。二是对电力机车作业标准、安全措施重新梳理，进一步研判电化区段安全风险源，制定有效可操作性的安全控制措施；三是对值乘电化区段关键作业点、关键作业、关键环节再次进行梳理，对关键地点加强现场控制，对关键人员进行培训和帮教。（3）强化信息汇报和处臵流程。凡途中发生非正常情况时，作业人员必须严格按汇报程序进行汇报，管理人员在接到报告后，必须严格按照有关应急处臵要求进行指导，规范处臵。2、3月3日南昌机务段K1187次共青城城际场至永修城际场间撞异物掉分相一般D10事故。

3月3日，南昌机务段运用车间司机吴琦、学习司机施强机班，使用HXD3C-343机车担当K1187次九江-南昌区段牵引任务。列车编组：19辆、2 1077吨、换长45.4。17:04当列车运行至共青城际场－永修城际场区间（K63+750左右），突然一不明动物自机车右侧窜上线路与机车走行部相撞，并伴随巨大响声，机班立即非常停车，17:05停在昌九城际下行线K64+479处，机车头部刚好掉入分相无电区（分相起点K64+355、止点K64+535）。停车后机班下车检查走行部，发现机车右侧有动物皮毛、血迹及碎块。上车后因机车风压不足无法升弓，列车无法继续运行，机班与调度联系请求救援。18:15救援机车从列车尾部挂头，18:28拉回共青城际场，后利用救援机车供风升弓，19:00分K1187次共青城站内重新开车，耽误本列1：55分钟，构成一般D10类事故，事故列南昌机务段全部责任。

原因分析：（1）机班安全责任心差，电化安全意识不强。对分相区的设臵情况熟悉程度不够，在碰撞物体后，没有考虑前方分相区情况，采取非常停车措施，导致列车停车停在分相无电区。（2）机班业务素质不高，防溜意识淡薄。在列车被迫停车后，没有立即通知车辆乘务员采取防护、防溜措施，也没有及时采取止轮器防溜措施。（3）应急处臵不当，信息汇报不畅。机班对应急故障处理的方式和流程不熟悉，信息汇报不及时；救援知识掌握不透，对救援后监控如何操作不熟练；高铁区段停下车检查前，没有向列车调度员申请“对邻线限速或封锁”的调令。（4）车间帮教不到位，指导司机日常添乘帮教没有及时发现乘务员不良作业习惯，没有结合乘务员不良作业习惯和担当区段的接触网分相、绝缘锚段、禁停标的分布开展有针对性的安全风险防范措施的帮教。（5）电力机车关键作业环节盯控不力。车间对预防弓网事故的关键作业环节安全控制重视不够，防止电力机车掉入分相区的措施落实不到位，日常检查流于形式，没有意识到防路伤、自停可能导致而掉入分相区，充分说明车间结合现场实际帮教不够。（6）对电力机班的安全教育不扎实。车间没有吸取以往电力机车掉分相的教训，未根据分相地点坡道及距地面信号机的距离将值乘区段内各分相地点分类，制定具体操作和非正常应急处臵方法，对机班有关过分相的要求、操作方法帮教不深不细。

整改措施：（1）加强业务帮教。将事故进行记名传达，加大电化区段安全宣传教育，遇非正常情况，应充分考虑分相区设臵情况，准确判断采取谨慎措施，杜绝因防撞异物及自停、惩罚制动使列车停在分相区，影响 3 列车运行秩序；同时加大对电力机车一次出乘作业标准的帮教和检查力度，避免此类事件再次发生（2）杜绝电力机车操纵不良作业习惯。一是立即梳理规范关键分相地点作业流程，细化临时限速、机外停车、人工引导等非正常行车作业要求；二是立即开展电力机车乘务员操纵习惯的排摸，跟踪分析电力机车乘务员操纵习惯的转变情况，突出对过分相、制动机使用、机车故障、非正常行车应急处臵的检查、曝光。（3）强化非正常行车应急处臵帮教。一是督促乘务员运行途中应认真了望，加强鸣笛，切实做到“三及时、一消灭”，在发生撞异物等非正常行车情况时必须严格按规定程序如实汇报。二是加大非正常停车分析力度。对非正常停车做到件件分析，对无特殊原因采取非常停车措施行为严格落实考核。3、3月5日南昌机务段Z59次南昌西站冒进出站信号机一般C类事故。

3月5日2时36分，南昌铁路局京九线Z59次在南昌西站2道通过时，出站信号机跳红灯，司机立即使用紧急制动停车，列车制动后越过出站信号机50 米停车，后使用绿色许可证开车。经查：3月5日2时20分，由南昌机务段双班单司机胡俊杰、杨小圆值乘K1281次（阜阳至南昌区段）到达南昌站9道停车时，后部车辆最后一对轮对停在距接车线末端轨道电路约0.5米处，出发机车连挂后充风（机车制动缸压力为360kpa）缓解列车，车钩伸张后车列向后移动，致使列车最后一辆车第4位车轮越过9道绝缘节，造成57DG亮红轨，打掉Z59次南昌西车站Ⅱ道出发站信号（信号恢复红灯），构成铁路交通一般C类事故（C10）。事故定路局机务处、运输处同等主要责任，南昌站、南昌机务段同等重要责任，追究路局总工程师室重要责任。

原因分析：（1）机班安全意识薄弱，有章不循。在机车网压突然为零跳主断自动降弓，微机显示屏故障信息显示“受电弓1故障”的情况下，机班违反规章一系列要求，没有采取立即停车和正确处臵措施，导致事故发生。（2）标化流于形式，违章蛮干。在张巷站告知接触网停电时曾询问机车是否有问题，机班既不认真检查机车，也不进行接地隔离，违章蛮干，盲目升弓，反映出机班作业纪律、劳动纪律极其散漫，标化要求形同虚设；事故发生后车站提醒是否需要登顶绑弓，机班回答不需要，可以附挂，机4 班对电力机车如何预防弓网事故，高压部件出现异常怎么处臵不清楚，不掌握，暴露出机班弓网安全意识极差，对电力机车运行安全基本常识没有概念。（3）应急指挥不力，安全敏感缺失。段“120”信息台值班员接到K1039次机班途中机车受电弓故障信息后，既未要求机班立即停车检查，也不详细询问现场情况，只是笼统的布臵机班注意运行，说明“120”值班员工作责任心缺失，安全敏感性差。（4）车间安全风险防范控制不力。一是指导司机对本指导区机车乘务员综合素质不了解，没有针对个人特点，业务素质，操纵习惯开展帮教，忽视了机班自控互控意识和应急处理方面潜在的安全隐患。二是车间安全管理漏项，关键环节盯控不力。在京九南线大面积转型、机车乘务员业务素质、弓网安全意识普遍缺乏的情况下，缺乏主动思考和创新能力，仍然套用现有的管理手段，导致机车乘务员业务素质、弓网安全意识没有得到有效提高。三是安全风险研判不细。对电力机车途中操纵及站场调车风险强调的多，对弓网应急处臵方面的风险研判的少，致使部分机车乘务员缺乏必要的安全警惕性。

整改措施：（1）科学制定操作程序。把操作规范、作业标准作为专业技术管理工作的重中之重来抓，进一步完善操作程序、作业标准、做到严谨、简洁、实用、有效，切实提高专业技术管理水平。（2）充分预想机务安全控制过程中可能出现的非正常情况，掌握和研判安全生产中重大设备隐患、惯性事故和严重违章的安全风险，及时修订完善安全风险控制措施，有效化解和降低安全风险。针对安全管理中的倾向性问题和发生的惯性、重复性事故，在第一时间进行现场剖析、研判，制定安全风险防控对策，采取有效形式，积极组织实施。（4）进一步深入排查机务安全管理、设备、规章制度、现场执标等方面存在的问题，准确研判机务安全风险，认真梳理结合部的行车安全重大隐患，对不能协调解决的重大问题，及时提交路局安委会决策。4、3月28日南昌机务段K731次新干站错误通过一般D15事故。3月28日，南昌机务段动车车间值乘司机魏利民、随乘司机施新华，担当K731次南昌至深圳西区段值乘任务，使用DF4D-3081机车。列车编组17辆、总重803吨、换长40.5。17时59分K731次完全进入京九线新干站I道，准备停车办客，18时01分CTC系统自动触发发车进路开放出 5 站信号，K731次司机未停车继续运行，车站立即呼叫K731次停车，K731次越过出站信号机后于18时02分停车，旅客乘降完毕后18时09分开车，构成铁路交通一般D15类事故。

原因分析：（1）机班安全责任心差，对营业站停车重视不够，虽出乘时在手帐上有营业站标注，但值乘中作业标准流于形式，思想上开小差，在车站开放信号后，习惯性提手柄加速，盲目通过。（2）指导司机履职不到位。魏利民1月12日调入动车车间后，1月18日车间指定指导司机沈旭光进行了首趟添乘，2月12日指导司机涂子英也对该司机进行了添乘，但帮教效果差，未能发现司机执标上存在的问题。（3）车间日常管理不到位。一是对指导司机管理不严。对指导司机添乘情况未掌握，特别是新调入人员的添乘，没有进行检查督促，导致指导司机工作质量不高；二是日常宣传教育不到位。虽然春运期间车间制定了安全卡控措施，对营业站变化情况也提出了卡控要求，但检查考核不到位，效果差。三是车间新人员管理跟踪不到位。对新调入人员没有提出严格管理要求，没有要求指导司机加强添乘帮教摸排。（4）安全大检查活动流于形式。一是动车车间安全反思质量不高，对指导司机、车间干部管理上存在的问题反思不到位；二是安全风险隐患排查不到位，对关键作业环节、关键人员排查不力。三是安全监督管理不到位。春运结束后，对京九南线上电力，人员调整，部分人员对固定列车的营业站掌握不全，仍存在错通、错停的隐患重视不够，部分干部产生了厌战的情绪，放松了对防错通的检查卡控。

整改措施：（1）将本事故记名传达到每一名干部职工，举一反三，认真吸取事故教训，坚决杜绝类似事故再次发生。（2）立即组织机车乘务员学习《南昌铁路局既有线调度集中区段行车组织办法》，重申营业站停车要求。并迅速开展司机手帐营业站标注宣传检查，安排人员24小时机调室座台把关，对出乘机班司机手帐营业站标注情况进行趟趟检查抽问。（3）进一步完善《一车次一卡控提示卡》，做到机车乘务员人手一份。对未按规定携带摆放和按《一车次一卡控提示卡》要求操作的，一律纠责考核。（4）加强指导司机管理。对新调入人员重新进行一次摸排，掌握乘务员中存在的不足，针对性进行帮教。

（二）机车D21事故分析 1－5月份，机务系统发生责任一般D21事故12件，具体分析如下： 1、1月5日南昌机务段值乘DF11-0455机车，牵引T8002次，运行至京九线赣州站，因本务机车反向器上的辅助联锁连线（251#）线耳压接存在损伤，导致机车运行中线耳根部疲劳折断，机车走车控制电路无法构成，请求救援。该车于2012年8月23日南昌机务段做第1次中修，走行122133公里；2012年12月17日南昌机务段做第2次辅修，走行18621公里。定责：南昌机务段。2、1月5日鹰潭机务段值乘HXD1C-0260机车，牵引18057次，运行至沪昆线醴陵至东冲铺站K1074+892处，因机车受电弓Ⅰ的升弓电磁阀（41YV）进风管接头漏风，造成受电弓升弓压力不够，请求救援。该车于2010年5月29日株洲电力机车有限公司新造，走行373384公里；2013年1月4日整备车间承做月检，修后走行415公里。定责：鹰潭机务段。3、1月8日，由南昌机务段动车车间司机欧阳军、随乘司机许进机班担当值乘K1039次任务，使用HXD3C-336#机车。牵引：18辆，1004吨，换长43.2。当列车运行在京九南线营盘上车站进站信号机前机车突然跳主断无法取流，导致K1039次列车于14:17分被迫停在K1757+431米处，停车后机班立即向调度汇报，请求救援。16:35分救援机车在K1039次尾部连挂上，17:07分救援机车开始推进，17:13分将K1039次推进到营盘上站内停妥。17:29分K1039次在营盘上重新开出。定责：南昌机务段。4、1月8日鹰潭机务段支配SS8-0112机车（南昌机务段配属），牵引2186次，运行至沪昆线进贤站4道，因机车机车主断路器发生犯卡，造成劈相机、各风机、空压机工作不正常，请求救援。该车于2012年5月2日南昌机务段第1次中修，走行123320公里；2012年11月2日南昌机务段第1次小修，修后走行11699公里。定责：鹰潭机务段。5、1月14日9时38分，上海铁路局京九线K105次客运列车（南昌机务段HXD3C-0293机车，北京铁路局天津机务段吕鹏、丰涛机班，编组17辆、总重949吨、换长40.8），因雾霾、低温造成机车车顶设备故障，机车显示无网压，司机降弓维持运行至京九线阜阳站停车。停车后受电弓因冻结无法升起，请求救援。列车调度员布臵K562次客运列车到达机车救援，于10时52分开车恢复运行（阜阳正点9时22分到、9时30分开）。7 K105次因机车故障耽误本列1小时06分，构成铁路交通一般D21事故。由上海局转入，定南昌机务段责任。6、1月15日福州机务段福州运用车间司机秦国华、随乘司机刘永榕值乘南昌段HXD3C-0130机车1215次旅客列车，牵引1016吨、18辆、换长42.9。列车运行到将口站至建阳站间，司机发现机车控制电压不稳定，在107V-115V之间频繁波动，19：17列车到达建阳站一道停车（办理客运）。机班准备进行蓄电池充电单元换组，在断开主断路器后，机车受电弓自动落下，机车灯全灭，电源丢失，司机断合蓄电池自动开关多次无效，检查断合蓄电池装臵自动开关仍无效，由于机车无电源，列车调度电话也无电，19：21司机立即跑步（机车至值班室500米左右）到建阳站值班室，向值班员汇报：机车故障，请求救援。修程：2011年11月23日，大连厂新造，走行579058KM；2012年8月8日，南昌机务段半年检，走行93952KM。定责：北车集团大连机车车辆有限公司主要责任，南昌机务段同等责任。7、1月22日13时59分，北京局京九线K106次客运列车（南昌机务段HXD3C-0692号牵引、天津机务段司机），运行至饶阳至肃宁间因雾霾天气机车顶部绝缘不良造成接触网跳闸停电，列车停于K207+522处。14时06接触网试送电后，因机车没有感应电压，禁止升弓，司机请求救援。16时10分加挂救援机车后开车，延误本列2小时04分，期间影响客车1列、货车5列。构成铁路交通一般D类（D21）事故。由北京局转入，定南昌机务段责任。8、1月28日福州机务段支配HXD3C-0343机车（南昌机务段配属），牵引L8818次，运行至鹰厦线富文-埔上站K215+591处，因机车机车非操纵端自阀瞬间故障请求救援。该车于2011年4月12日大连机车车辆有限公司新造，走行515360公里；2012年12月24日南昌机务段半年检，走行24656公里。定责：北车集团大连机车车辆有限公司全部责任，追究福州机务段重要责任。9、2月9日12:10分，K744次(南昌段DF11-310# 熊熊易)运行至乐化城际场～永修城际场间上行线K108+110处因机车故障（柴油机故障）停车，临时南昌开50032次前往救援，13:56分将其拉回至乐化城际场并8 担当本务继续运行，于14:34分开车。原因：16缸防火罩安装螺帽松脱，掉在供油拉杆尾部与机体间隙处，导致供油受阻，不能将供油拉杆拉回，致使柴油机飞车。2012年10月30日南昌机务段第2次中修，走行100216公里；2013年1月14日南昌机务段第1次小修，走行27219公里。定责：南昌机务段。10、3月12日23时48分，48002次（福州机务段DF4B-3690）运行至漳泉线福德站-小舟站间K31+586处，因本务机车柴油机故障停车请求救援，临时利用感德站48005次补机机车进行救援，01时24分将48002次整列拉回至福德站,更换机车后于2时34分开车，构成铁路交通一般D类事故（D21）。定福州机务段责任。11、5月3日12时22分，K1077次运行至京九线南昌站停车办客并更换机车，12时44分开车时出发机车（南昌机务段HXD3C-0347）风泵泵风不止请求救援，临时更换机车后于13时54分恢复行车，晚开1小时05分（图定12时34分到，12时49分开），构成铁路交通一般D21事故。定责：该车在质量包保期内，大连机车车辆有限公司全部责任。南昌机务段乘务员汇报不及时，没有执行10分钟内请求救援的规定，延误处臵时机，导致故障上升D21事故，追究南昌机务段运用车间同等责任。12、5月17日3时07分，T170次（鹰潭机务段DF4D-3137）运行至沪昆线衙前站-东乡站间上行K719+930处，机车柴油机故障停车请求救援，临时利用东乡站调机进行救援，于5时01分将T170次整列拉回东乡站，利用50001次更换本务后T170次于5时38分恢复行车，影响上行13趟列车在不同站扣停，构成铁路交通一般D21事故。定责：鹰潭机务段全部责任。

第二篇：事故分析报告格式

煤矿事故调查报告基本内容及格式

事故发生的时间、企业名称、事故地点、事故类别、伤亡人数和直接经济损失等。事故发生后，国家有关领导同志作出批示情况；国家有关部门及省级人民政府有关负责人赶赴事故现场指导抢险救灾情况。

事故调查组组成及工作情况等。

一、事故单位概况

企业（总公司、公司、矿务局）概况：企业成立时间、性质、职工人数、独立核算单位数、生产矿井数、核定能力、事故前一年及当年产量等。

事故矿井概况：矿井沿革；建矿时间、投产时间、设计能力、核定能力；矿井“六证”持证情况，矿井定性；实际产量、职工人数、劳动组织等；矿井开拓方式、采掘布置和采煤方法；矿井通风方式和通风情况，监测监控系统；矿井排水系统及排水量等；瓦斯、煤尘鉴定情况、自然发火期和水文地质情况等有关基础资料。

二、事故经过及抢险、善后情况

事故经过及报告：从交接班直至事故发生的经过和事故发生后的报告情况。抢险救灾情况：救灾指挥部指挥情况、救护队抢救情况及抢救结果。

善后处理情况。

三、事故瞒报过程（没有瞒报的省略）

事故发生后隐瞒过程和煤矿、政府及有关部门人员是否参与了隐瞒等。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

（二）间接原因

（三）事故性质

五、对事故有关责任人员的处理建议

姓名，政治面貌，职务，主管的工作。违法、违规和错误事实（责任认定），对事故发生所负的责任（直接责任、主要责任、主要领导责任、重要领导责任），移送司法机关处理、党纪行政处分、行政处罚等建议。

六、对有关责任单位实施行政处罚的建议

责任单位名称，处罚理由，处罚依据，处罚建议及罚款金额、执法主体等。

七、防范措施

附件：

1、调查组成员名单（签名）

2、省级人民政府对事故处理的意见

第三篇：事故分析报告格式

事故分析报告格式

一、标题： 事故（故障）分析报告

二、事故（故障）时间、地点、经过描述

时间写明年月日及钟点；

地点写明发生事故（故障）的车间、设备安装地点、岗位编号及设备名称、型号、规格；

经过写明当班操作人员姓名，交接及交接班本记录情况，班中设备点检及点检卡记录情况，操作人员设备操作情况，发现设备事故（故障）经过，事故（故障）处理步骤，事故（故障）汇报及抢修情况。

三、事故（故障）损失计算

1、直接经济损失：事故（故障）造成设备零部件损坏及修复费用总计。

2、间接经济损失：事故（故障）造成生产线停产的减产损失。

四、事故（故障）原因分析

1、当班操作人员是否按设备操作规程、安全规程进行操作；是否按点检卡要求进行设备点检；是否按设备维护保养规程进行设备维护保养；是否按润滑制度要求进行设备润滑检查加油。

预览：

2、维修人员是否按设备检修规程进行设备维修。

3、各级管理人员是否完善落实了各项设备管理制度，布置的工作是否进行了检查落实。

4、事故（故障）原因分类：

（1）使用操作不当；

（2）维护不周；

（3）设备失修；

（4）安装、检修质量不佳；

（5）材料、备品配件质量不良；

（6）设计制造不合理；

（7）自然灾害；

（8）人为破坏性事故；

（9）其它原因。

五、事故（故障）定性分析

1、是否是责任事故（故障）。

2、重大事故或一般事故（故障）。

六、事故（故障）责任人的处理意见

按设备事故（故障）管理规定对事故（故障）相关责任人进行行政处分及经济处罚。

七、防范措施

1、提出防止类似事故（故障）发生的技术改进措施。

2、提出防止类似事故（故障）发生采取的管理措施。

事故分析报告

（一）江门市某高级烟花厂发生特大爆炸事故，死亡37人(其中男7人，女30人)，重伤12人;损毁厂房、民房、仓库10200平方米和一批设备、原材料，直接经济损失3000万元。本文分析江门市某高级烟花厂基本情况、事故发生的经过和原因，总结教训并提出相应改进措施。

二、事故分析

江门市某高级烟花厂发生特大爆炸事故，死亡37人(其中男7人，女30人)，重伤12人;损毁厂房、民房、仓库10200平方米和一批设备、原材料，直接经济损失3000万元。

(一)江门市某高级烟花厂基本情况

江门市某高级烟花厂位于该市江海区外海镇麻一管理区，距市区中心约5公里的山坳里，占地面积2万平方米，建筑面积3700平方米。该厂建于1992年，1993年底投产，是经江门市工商局注册登记的全民所有制企业。企业法人代表先后由江门市土产进出口公司(下称某公司)总经理罗宗祥、梁清鸿担任，证照齐全。但该厂建成后即一直租赁给港商张梓源经营至出事前，某公司一直没有参与经营管理。1999年烟花产量8。87万箱，产品全部出口，创汇额127万美元。

(二)事故发生的经过和原因

1、事故发生经过

经事故现场勘察和调查询问及专家组调查，实验分析，此次事故可以排除自然灾害所致和人为故意破坏造成，已认定是包装二车间装配工万某(男，现年24岁)操作不当所致。对此，万某本人已作供认。当天上午8:05分，万某用气动钉qiāng对一枚火箭烟花进行装配时，连打两钉都错位，意外引燃所装配的火箭烟花;此时工人丁某(已死亡)正领料路过该处，火箭烟花引燃其手推车上的原料，并引爆了包装二车间内大量待组装的火箭烟花半成品及成品，致使大量火箭烟花四处飞窜，从而引爆了装配车间的成品、半成品;巨大冲击波又引爆了原料库和半成品库内的易燃易爆物品，形成殉爆。爆炸总药量约7吨tnt当量(相当于15吨黑huǒ药)，整个厂区瞬间被炸成废墟。万某本人发现烟花爆燃即迅速逃生，受重伤，后经治疗，现已批捕归案。

2、事故原因

a、事故直接原因

(1)装配工万某操作不当。万某于爆炸事故发生前一个多月(5月24日)经在该厂做工的哥哥(已在事故中死亡)介绍进厂，在事故发生前3天未经培训就被安排到包装二车间装配岗位打气钉。在当天作业中，万某由于操作不当，气钉打错位置引燃火箭，以致发生燃爆。

(2)擅自扩建厂房、改变部分厂房用途。1993年初，厂方未按有关规定报建，擅自在包装车间和原料库之间的空地上扩建4幢装配车间，破坏了原有的安全间距，使工房与huǒ药库之间的安全距离由原来的49。5米缩至13米;后又擅自将其中两幢装配车间改成半成品仓库，使包装车间、半成品仓库到原料库连成一线，埋下一旦爆炸殃及全厂的严重隐患。

(3)厂内原料和成品、半成品存放量过大。此次爆炸经专家鉴定爆炸总药量约为15吨黑huǒ药，证明该厂原料、成品、半成品存放量大大超过原江门市公安消防部门核准的1。5吨的huǒ药储量。

(4)盲目扩大生产规模，超编制招用大批工人。该厂年产量从报建设计的5万箱增至1999年实际产量为8。87万箱，职工人数从立项时核定的42人增至事故前229人。生产规模扩大、人员密集而厂区面积没变，致使这次爆炸事故发生时造成重大人员伤亡。

b、事故间接原因

(1)厂方安全生产制度不健全，责任不到位。该厂不但擅自扩建厂房、严重超量存放原料、违规扩大生产规模，而且不按安全规范组织生产。厂内的安全生产制度不健全，责任不落实;新工人上岗前不经安全培训教育，尤其是带药生产工序人员也不经安全培训考核就安排上岗;工厂没有按规定设立安全管理员。该厂投产后曾发生过安全生产事故，但都未能引起足够重视。特别是“3。11”江西萍乡烟花爆炸事故发生后，厂方仍无动于衷，没有及时采取措施，消除事故隐患。

(2)江门某公司有关领导严重失职，租赁后长期放弃对烟花厂生产经营、安全生产的监管。某高级烟花厂是江门市某公司以创办出口创汇基地为由，于1992年成立的全民所制企业。该厂建成后即租赁给港商张梓源经营，但一直以某公司名义申领各种证照。某公司领导虽然仍作为工厂法人代表，却长期放弃对工厂生产经营、安全生产的监管。特别是在安全生产方面依赖港商管理，对港商违反安全生产规定，不断扩大生产规模、擅自加建厂房明知而不予制止，使事故隐患不断扩大。

(3)有关职能部门把关不严，监督检查不力。

江门市外经贸委没有履行安全生产管理职能。江门市外经贸委作为市某公司及其高级烟花厂的行政主管部门，对某高级烟花厂存在的诸多严重隐患早已发现，但未予及时制止。在没有到该厂进行安全检查和要求该厂提供有关报批材料的情况下，就在该厂上报的许可证审批表中加具意见，使该厂得以通过有关部门的审批，从而在隐患严重的条件下继续生产。

江门市工商行政管理局管理不到位。江门市某高级烟花厂由港商租赁，经营权发生变化长达8年之久，而市工商局一直未能发现并年年给予通过年审，致使港商能够利用全民所有制企业的一系列政策，尤其是把营业执照用于办理易燃易爆安全生产许要证。

省、市公安机关审批把关不严。省公安厅治安处对<烟花爆竹安全生产许可证>核发把关不严。1993年2月，江门市某公司没有按烟花生产企业标准上报设计方案，虚报原料仓库最高储存量为15吨，省公安厅治安处未按有关规定进行审核和验收，就同意按15吨的储存量核发许可证，使该厂原料仓比江门市公安消防部门原核定不得超过1。5吨的最高储存量扩大了10倍;1998年2月，换发许可证时，仍不认真审核，未能发现问题。江门市公安局在审核某高级烟花厂购买国家控制的民爆物品时把关不严，厂方申报多少就批多少，在爆炸事故发生的当月就违规批准其购买了40吨(其中:黑huǒ药、发射药各10吨)。

有关监督部门(包括市公安局、江海公安局、麻园派出所、市安委办)平时监督检查只检查防火、防盗而忽视检查防爆隐患。上述部门自该厂投产以来，每年都检查多次，但没有一次能对该厂厂房布局不合理、超量存放原料这两大重大隐患提出整改意见。可见，这些部门的检查工作马虎，管理不到位，有关人员缺乏必要的专业知识。1993年8月18日，市消防部门检查该厂时，曾发现该厂违规扩建厂房，也提出了“新增建的工房马上补办报建手续，按消防要求，如不合格，应立即停止使用”的整改意见，并将整改意见分别发给市外经贸委、原郊区公安分局、某公司、某高级烟花厂，但有关部门都没有督促落实。江海区外海镇建委报建审批把关不严。1993年某高级烟花厂建成投产后，外海镇建委不按规范要求的距离，批准在紧邻某高级烟花厂西南方建起飞龙机械厂等3家工厂和45间(座)民房，致使这次爆炸波及某高级烟花厂外部分厂房和民房，增大了伤亡和经济损失。

综上所述，江门“6。30”特大爆炸事故是江门市某高级烟花厂、江门市土产进出口公司及有关职能部门违反有关法规和制度而酿成的重大责任事故。

(三)教训和改进措施

“6-30”特大爆炸事故造成伤亡惨重，教训惨痛。这说明我省一些地方、一些企业，对安全生产不重视，“要钱不要命”，措施不落实，安全管理存在不少漏洞。我们应当痛定思痛，认真吸取“6?30”特大爆炸事故的惨痛教训，举一反三，以更加坚决的态度，采取更有力措施，把安全生产工作落到实处。

1、必须从讲政治的高度重视抓好安全生产工作

江门“6?30”事故的发生决非偶然，归根到底是我们的一些领导干部和国家机关工作人员，缺乏对国家对人民负责的精神，对人民群众生命财产安全麻木不仁不讲政治，不讲正气，失去人民公仆本色的一个表现。通过对“6?30”事故的教训总结，通过对事故责任人的查处，通过重新学习江总书记关于安全生产工作的一系列重要批示，要使全省各地、各部门、各企业充分认识到安全生产工作关系到国家和人民生命财产安全，关系到人民群众的切身利益，关系到经济的健康发展和社会稳定。从而确立安全第一的思想，把抓好安全生产放在首要位置。各级领导、各主管部门，要时时刻刻以党和国家的利益为重，以人民生命财产为重，以社会安定为重，切实抓好安全生产，落实安全生产责任，把全社会的安全事故控制在最小限度。

2、必须严格按国家设计安全规范进行布局和建设企业

尤其对容易发生事故的行业，在厂房布局、生产工艺、包装、运输、管理等方面，都必须严格遵守国家有关规定。江门市某高级烟花厂1992年经有关部门审查批准建成后，为扩大生产，又于1993年3月份，未按有关规定报建批准，擅自在厂区内扩建了4幢装配车间;且随意扩大生产规模，严重超存原料，擅自改变部分厂房用途。造成从包装车间、半成品仓库到huǒ药库形成了连成一线的危险源，以致事故发生时引起一连串的爆炸，大量人员伤亡，教训是极为深刻的。今后对烟花爆竹生产企业，政府有关职能部门必须严格按设计安全规范进行布局和建设，企业需要扩建、改建和改变厂房功能增加产量的，必须按国家用关规定报建报批，不得随意改建、扩建、扩大生产规模，不得改变原批准厂房的功能，以防出现新的事故隐患。根据我省珠江三角洲地区经济发展的情况，结合产业结构的调整方向，今后我省珠江三角洲地区和县城镇以上人口密集的城市，不再审批新的烟花爆竹企业;现已存在的，要限期关闭。对其他地区的烟花爆竹企业，要立即停业整顿，由公安部门要同有关部门按国家规范逐一重新审查，不符合安全生产条件的，要坚决关闭。对主管部门单方面批准投产和厂家未经批准而擅自改建、扩建和扩大生产规模，改变厂房功能以及政府有关部门不按规定审批的，无论是否造成严重后果，都要严肃处理。

3、必须抓好安全生产责任制和安全生产培训教育工作

江门市土产进出口公司和某高级烟花厂安全生产规章制度不完善，责任制不明确。公司名义上有安全生产委员会，某高级烟花厂有1名分管防火工作的领导，但都没有配备专职安全生产管理人员，车间没有落实安全员，平时的安全生产工作无人管。安全生产培训教育工作不落实，管理者、操作者素质低。全厂229人中只有一名大专生，一名地市级审批的技术员，其他大多数工人只有小学文化程度。全厂无一人有操作证，工人一进厂就上岗操作，既无三级安全教育，也无专门的技术培训，连进厂七八年的工人都未接受过一次安全教育和培训。该厂过去先后发生过爆炸和火灾事故，但没能引以为戒，致使此次事故再次由工人操作不当而引发。今后，各级政府、各部门、企业要认真抓好安全生产责任制的落实，要明确法人直至工人的安全生产责任，坚持对安全生产责任人实施考评;企业应建立健全安全生产工作档案，真实记录生产经营过程中的安全生产问题、采取的措施和处理结果，落实安全生产责任制。企业必须按规定配备专职、有资格的安全生产管理人员抓安全生产;对危险性大的岗位，操作人员必须持证上岗;对工人必须坚持先培训后上岗。安全生产监督管理部门要经常检查工人的培训情况，发现未经培训就上岗的，要追究企业负责人的责任。

4、必须通力合作，共同对安全生产负责

江门某高级烟花厂从1992年起，就改变了经营性质，但一直以江门市土产进出口公司的名义报建、领取各种证照，而建设、公安、工商、外经贸委等部门并未深入了解情况。厂方未按有关规定报批，擅自扩建厂房，缩小了安全间距，已不符合烟花厂的生产条件，但是有关部门文件照批，证件照发，年审照审，huǒ药超量购买照样允许。正因为各有关部门没有按规定认真履行职责，审查把关不严，监督不力，因而对某高级烟花厂存在重大事故隐患未能有效纠正、消除，终于酿成了“6?30”特大爆炸事故。这说明安全生产确实是一项系统工程，除了需要党政领导重视之外，各有关部门应认真履行职责，加强监督，严格把关。公安部门对生产许可证的发放、民爆物品采购应严格把关;建设部门对项目审查、建设、验收，规划部门对城建规划，工商行政管理部门对营业执照年审，企业主管部门对企业的报告申审查签署意见都应严格把关，并应根据各自的职能，互相配合抓好企业的安全生产工作。

5、必须在抓督查落实上下功夫

今年3月12日，江总书记对江西萍乡烟花爆竹厂爆炸事故作出了重要批示，省委、省政府3月14日立即召开全省安全生产工作会议进行传达，并要求立即开展对烟花爆竹生产企业的检查整顿。3月18日省政府办公厅又转发了国务院办公厅<关于加强烟花爆竹生产经营安全监督管理和清理整顿的紧急通知>，要求对有生产经营证、照的企业，重点检查厂区布局、生产设施、原材料采购、生产、储存、运输、销售等各环节执行国家有关规定、标准和安全规章制度的情况。江门市政府也曾做了部署和安排，对全市8家烟花爆竹厂进行了多次检查，包括对某高级烟花厂的检查，但工作不够落实，安全生产流于形式，对一些企业只是走马观花看表面，未能发现存在的重大事故隐患。今后安全生产检查应明确检查人员的责任，检查前要组织检查人员学习有关规定，熟悉有关知识，检查应以专业检查为主，综合型检查为辅。检查人员一定要认真履行职责，切实在狠抓落实上下切夫。各有关职能部门对专业检查要形成制度，把它作为一项长期的工作任务，按既定的检查表对照检查，坚持边检查、边整改的原则，防止安全检查走过场，以确保安全生产。要坚决反对传达有余，落实不足，照抄照转，不检查督促的官僚主义作风，必须在狠抓落实上下功夫，做到传达到位，思想到位，措施到位，落实到位。

三、总结

虽然我国化工行业近年有所发展，但是安全生产方面仍存在严重不足。如化工企业安全教育针对性不强，安全培训工作质量不高;从业人员素质低、安全意识和安全技能差，应急体系不健全，没有应急预案，违章作业现象严重。

所以，为实现安全生产，我们要严格落实五个“必须”，即必须从讲政治的高度重视抓好安全生产工作，必须严格按国家设计安全规范进行布局和建设企业，必须抓好安全生产责任制和安全生产培训教育工作，必须通力合作，共同对安全生产负责，必须在抓督查落实上下功夫。同时，要对从业人员进行教育以加强从业人员的责任感，从根本上杜绝安全隐患。

事故分析报告

（二）一、事故概况

1、事故工程概况

① 事故项目名称：

② 施工内容：主体结构施工、内外墙装修等

③ 项目概况：建筑面积 ㎡，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。

2、事故再现描述

经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况：2011年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm?，直接经济损失约xxx元。

二、事故原因分析

1、直接原因

Xxx(木工)早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。

2、间接原因

①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。

三、事故教训及整改措施

①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故“四不放过原则”。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。

四、事故处理建议

为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整(10000.00元)，以儆效尤。

Xxxxx

Xx年x月xx日

第四篇：事故分析报告

事故分析报告

（一）加油站火灾事故的成因及应采取的预防对策

随着我国经济的持续高速发展，汽车、拖拉机、摩托车等机动车迅速成为与工业、农业、第三产业及人们的日常生活中的重要运输、交通工具。随之对燃料油的需求迅速膨胀，一大批加油站在飞速发展的城市街道、在四通八达的公路两侧、在脱贫致富的乡镇如雨后春笋般出现。从加油站管理的角度上，加油站具有作业频繁，且加油站流动车辆多，人员来往复杂，稍有不慎，易燃、易爆的油品及作业过程中挥发出的油气都可能因打火机、烟头、电气火花、静电等引发火灾、爆炸事故。

由于加油站火灾事故具有突发性、高热辐射性、燃烧与爆炸交替发生，特别是由于燃烧过程中油气浓度不断变化，使得燃烧和爆炸不断相互转化，火情不断扩大，而在火灾初期只能依靠站内自救，扑救非常困难，这就会造成难以估量的人员伤亡和经济损失。特别是地处繁华市区的加油站，发生着火爆炸，极有可能造成群死群伤的重大恶性伤亡事故，给无辜的人们带来巨大的创伤。所以，加强对加油站的安全防范迫在眉睫。

一、加油站火灾事故的成因分析

1、加油站的建设存在先天性隐患;加油站建设不按照国家标准规定进行建设，就会造成防火间距不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。

2、操作人员文化素质低;加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工，这些人员的文化水平低，不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握，以致无法具备较高的操作水平，特别是辨识危险、防范火灾事故的能力。

3、从业人员安全技能差;加油站的负责人只要求其员工能够进行基本的加油操作，而不能对其进行系统的技能培训，使得职工安全知识严重不足，对设备往往知其然而不知其所以然，对许多动态变化的情况不能及时觉察其中的危险，不能将火灾事故消灭在萌芽当中，发生了火灾事故，又不能及时准确地控制，从而造成初期火灾事故的恶化。

4、安全管理粗放，“重效益、轻安全”思想严重;许多加油站地处偏远，在日常的生产经营中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的监控，便形成了管理上的粗放。还有一些加油站负责人，自身文化水平低，安全知识缺乏，安全意识难以提高到位，即便想管又不会管，安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的管理让一些本应建立的制度没有建立，本应落实的制度得不到落实，从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”，舍不得安全投入，以至一些重大隐患得不到彻底整改。

5、汽车油罐车采用敞口式卸油方式，且卸油台的静电接地装置不合格;按照规定，加油站卸油作业必须采用密闭卸油系统;以防油气挥发、静电积聚等诱发爆炸事故。然而，一些加油站为了节省资金，仍冒险采用严禁使用的敞口卸油方式，从而引发了火灾事故。

6、防雷、防静电措施不到位;<汽车加油加气站设计与施工规范>gb50156-2002第10。2。1条规定:“油罐、液化石油气罐和压缩天然气储气瓶组必须进行防雷接地，接地点不应少于两处。”，防雷接地电阻不应大于10ω;第10。3。2条规定:“加油加气站的汽油罐车和液化石油气罐车卸车场地，应设罐车卸车时用的防静电接地装置，并宜设置能检测跨接线及监视接地装置状态的静电接地仪。”防静电接地装置的接地电阻不应大于100ω。加油站在建站施工中因为经费紧张或安全管理意识缺乏的缘故，要么缺少防雷、防静电装置，要么有装置但是没有经过资质部门检验合格后再使用，防雷、防静电措施不能满足安全需要。

7、油罐防腐处理不合格;加油站油罐外表面的防腐设计不符合国家现行标准<钢质管道及储罐腐蚀控制工程设计规范>sy0007的规定，没有采用不低于加强级的防腐绝缘保护层。个别加油站为了提高站内绿化美化效果，在埋地油罐上方表土种菜、养花，这种做法加速了地下油罐的腐蚀损坏，缩短了油罐使用寿命。

8、储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计;由于在卸油前没有计量容器、计量有误或卸油时没有人在现场监视，经常会造成冒油，使油蒸气与空气形成爆炸性混合气体，遇火源将引起大火。

9、违章操作;操作人员未严格执行安全操作规程，违章操作。如操作人员操作时不穿防静电工作服、鞋，违章给塑料桶加油，卸油速度过快，检修作业常常需要动火，油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除就检修动火等等，引发火灾爆炸事故。

10、电气设备不符合安全要求

很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设，不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采用了防爆电气，但后期管理上不严格按照要求使用，私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。

二、加油站火灾事故的预防对策;针对上述火灾事故的成因，加油站火灾事故的预防工作应着重从以下几方面人手:

1、加强对从业人员的安全意识教育;良好的安全意识是搞好安全生产的基础。安全意识低，就不会主动地去学习安全知识，提高安全技能，履行安全职责，而且，有些人还会错误地把对安全生产的要求，当成是影响正常作业的累赘，从而产生抵触情绪，以致让安全生产责任制、安全技术操作规程等得不到落实，事故的发生自然成为必然。因此，必须通过事故案例、安全法规等教育，使员工建立良好的安全意识，具有抓好安全工作的主动性。

2、加强从业人员的安全技能教育;良好的安全操作和防范事故的技能，是实现安全生产的关键。安全生产要搞好，光凭良好的愿望、满腔的热情是不够的，只有操作人员对相关安全基础知识能够全面地了解，熟练掌握了安全技能术操作规程，对作业过程中出现的事故险兆能够及时发现、科学处理，才会有效避免事故的发生。对从业人员的教育培训，在注重专业性教育的同时，必须注重系统性，也就是对操作人员，不能只简单地讲解应当如何做的操作规程条款，还应讲解为何如此要求的原理性问题，让操作人知其然，知其所以然。这样不仅有利于他们更扎实地掌握操作规程，而且，特别有利于他们处理一些突发异常问题，及时化解险情;有利于他们进行创造性地改进作业。

3、加强工艺系统改造和硬件配置;先进的工艺、设备是提高本质安全可靠性的重要手段。如密闭卸油系统、加油加气回收系统，会从根本上避免油气的挥发泄漏，消除爆炸性混合气体，从而消除油气爆炸事故的发生。但是由于硬件改造需要投入资金，一些人只算经济账，不算安全账，依然采用严禁使用的敞口式卸油，这就自然大大增加了事故发生的概率，一旦事故发生，伤人毁物，得不偿失。同样，配置高液位报警、可燃气体报警等安全装置，是用科技 手段来预防事故的发生，这些硬件的配置，会改变靠眼看、手摸、鼻闻等落后的“经验”检查方式，用高稳定性的全天候动态检测，把不安全因素提前发现报警，险情自然会得到及时处置，从而有效避免事故发生。因此，严格按照国家的标准、规定改造工艺、配置设备，对于提高加油站的本质安全可靠性至为重要。

4、加强消防安全监督管理;建立健全了各项安全生产规章制度，最为重要的是要落到实处。规章制度的落实，首先是要靠员工建立良好的安全意识，具备良好的安全技能，形成良好的操作习惯;其次，还要依靠严格的监管，依靠管理部门采取不同的奖惩激励形式，保障各项安全规章制度的落实。在当前加油站从业人员总体受教育程度偏低，诱发火灾事故的诸多原因还是由于从业人员责任意识差、操作技能低等因素的现状，加强加油站的消防安全监督管理，是保障各项安全规章制度全面落实的有力举措。对那些不具备安全生产条件、违章作业、管理混乱的现象，必须严厉纠正，该停业的停业，该整改的整改、该处罚的处罚，决不手软。

总之，随着我国经济的持续快速发展，汽车拥有量的迅猛增加，加油站无论从数量上，还是从规模上都会有很大的增长，并在人们的正常生活中和国民经济建设中发挥愈来愈重要的作用。这就要求必须确保加油站的安全运营，从而为人们的安居乐业、生活幸福和经济建设的健康发展提供强有力的保障。

事故分析报告

（二）一、事故经过

xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

二、安全生产事故分析：

xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。

三、教训

本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

四、整改措施

1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。()现有人员每月安全培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。

平泉县金宝矿业有限公司

事故分析报告

（三）一、事故概况

20xx年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6天后，出院回家休养。

二、事故分析

1、通过6:11电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。

2、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对

安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;没有理解和传达公司安全生产管理的发展理念，作为质检部门没有认真把“安全发展，预防第一”当首要任何来抓，没有履行好作为一个质检安全员的工作态度及责任才导致事故的发生。

3、项目部：在现场管理技术人员对平时工作细节疏忽大意，对队组员工安全教育不到位，平时跟踪落实工作力度不够，没有认真把平时预见发生的事情，苗头处理在萌发状态，根据施工现场的环境特点，在思想上高度重视施工安全生产管理制度。

4、队组长：作为施工队组长，缺乏安全生产教育，现场管理不到位，监督队组施工人员安全生产意识力度不够，安全意识淡薄，对一线员工安全管理教育落实不到位，联保互保、三不伤害不到位。

三、总结及要求

1、通过此次事故的发生，暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹，安全意识差，要求今后工作中，杜绝此类事件发生。

2、加强各职能部门的安全知识意识，必须加强对施工现场的巡查力度，同时发现安全隐患立即排除。

3、质检部门必须经常组织员工安全教育学习，对施工安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透，必须跟踪管理。

4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责，当工作点分散，监护有困难时，每个工作点要增设专责监护人。

5、坚持以人为本，开展安全知识教育，尤其是加强工作负责人的安全职责教育，提高员工的安全意识和自我保护意识。

四、事故处理建议：

第一责任，安全质检部门对安全工作监促，落实履行职责不到位，罚杨富600元，刘发扬200元，李兴民200元，周兴红200元。

第二责任：项目部，对施工现场监管不到位罚300元。

第五篇：事故分析报告

S332线油坑至新铺段改造工程触电事故分析报告

一、事故概况

二00五年五月二日下午二点十分许，S332线油坑至新铺段改造工程新铺大桥在进行防撞栏扶手焊接施工时，电焊工罗月生在移动焊机整理焊线时，不慎将焊机电源线扯脱，由于贪图方便思想麻痹，在未切断电源的情况下，带电同时对两根电线进行接驳，造成一起因当事者本人严重违章作业，当场触电死亡的安全事故。

接到事故报告后，公司纪检组长蓝金辉、工程师陈志刚、黄增寿等有关同志立即赶往事故现场，会同蕉岭县公路局、蕉岭县安全监察局、新铺镇派出所、蕉岭县公安局等有关负责同志进行现场调查取证，处理事故的善后工作。

五月八日上午，公司召开了由纪检组长蓝金辉主持，由主管安全生产的副总经理陈国祥、主管生产施工的副总经理徐小华、生产技术部经理李海文、总工办副主任江东铎、经营发展部经理李宇明、黄增寿、谢接新及有关部门负责人、工程技术人员共十二人参加的事故分析会，对事故的发生原因进行认真细致的分析了解，并提出预防此类事故重复发生的安全整改措施。

二、事故的发生原因

1、触电者严重违章操作，是构成这起事故的直接原因。触电死亡者是持证上岗的电焊工，曾参加过相关培训考核，并取得了电焊工特殊工种上岗证书，对焊机的操作及规章制度是清楚和了解的；但由于思想麻痹贪图方便，在不切断电源的情况下，同时对两根电源线进行带电对接，严重违反安全操作规程，是构成这次触电死亡的直接原因。因此，触电者也就是事故的直接责任者。

2、由于该工程处于即将结束的收尾阶段，相关管理人员的安全观念有所放松；乃致工程项目部的日常安全管理工作，公司生产技术部安全管理工作，公司安全领导小组的安全管理工作，安全检查工作不够具体不够到位，是构成这起事故的间接原因之一。

三、事故的整改意见和防患措施

1、分析会认为：公司全体员工要认真对待这起事故，认真分析事故原因，从事故中吸取深刻教训。针对当前的存在问题，开展一次安全生产法律法规的学习教育，进一步提高员工的学习和执行各项“操作规程”“安全规程”的自觉性，杜绝违章行为，保证安全生产。

2、由公司领导牵头，敦促安全、生产技术等相关部门，协助该项目经理部开展一次安全用电为主要内容的安全生产检查。特别是对用电设备、设施，用电管理及劳动保护用品的使用进行认真的检查。认真查找安全隐患，及时整改、杜绝此类触电事故的重复发生。

3、认真加强项目部的队伍建设。项目部要使用懂业务、懂技术、熟悉安全生产素质高的施工作业人员，并加强安全管理工作，确实保证安全生产。

4、要进一步落实和完善公司的三级安全生产网络，层层落实安全生产责任制。做到各级管理人员和职工安全责任明确，认真负责把好安全生产责任关，保证安全生产及公司的各项工作顺利进行。

梅州市市政建设总公司 二00五年五月八日