中国职工保险互助会《在职职工住院医疗互助保障活动实施细则》

第一篇：中国职工保险互助会《在职职工住院医疗互助保障活动实施细则》

中国职工保险互助会《在职职工住院医疗互助保障活动实施细则》

为缓解职工因病住院治疗导致医疗费用支出增加和收入减少带来的经济负担，根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定，制定《在职职工住院医疗互助保障活动（以下简称“本活动”）实施细则》。

第一条 活动的基本内容

参加本活动后，在互助保障有效期内会员因病住院治疗（含急诊留观并收入住院治疗的）、门诊特定项目（门诊慢性病治疗除外），根据北京市基本医疗保险规定的医疗费用自付

（一）部分，会员可按照本活动有关规定领取互助金，用于缓解会员家庭经济困难。

第二条 参加本活动的条件和办法

凡身体健康，能够正常参加所在单位工作，属于城镇职工基本医疗保险保障范围内16至60周岁的在职职工，都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会（以下简称“本会”）北京办事处（以下简称“办事处”）申请参加本活动，成为本会会员。

参加本活动时已办理正式退休手续的或非本单位职工不可参加本活动。

为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。参加本活动的职工不得少于全体职工的80%；100人以下的单位要全体参加。

第三条 参加本活动的规定

1、参加本活动会费标准为每人56元，交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。互助保障期一经生效中途不得退出本活动。

2、本活动保障期为一年，期满续保另办手续。保障期满后，无论会员是否已享受互助金待遇，所交纳会费不再返还。

3、会员所在单位应提供参加本活动的会员名单，包括：姓名、性别、身份证号码等信息。

4、在互助保障期内会员只允许参加一次本活动，超出次数视为无效。对已参加活动的单位，本保障期内新增人员参加活动原则上将在下保障期本单位续保时统一办理。参加本活动，同一单位必须同等份数。

5、参加本活动的会员在约定生效的互助保障期开始之日起，按照不同保障责任执行相应的观察期。互助保障期满后，符合参加条件的会员在15日（含本数，下同）内继续参加本活动将不再受上述期限的限制，超过15日后续保仍须执行观察期。

第四条 住院医疗保障待遇和相关规定 1.会员因普通住院治疗的，在基本医疗保险统筹基金和大额医疗补助支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内），城镇职工基本医疗保险统筹基金报销后，按照个人自付

（一）部分的医疗费领取住院医疗互助金（首次住院扣除1300起付线后按60%比例领取互助金，第二次及以上住院扣除650起付线后按50%比例领取互助金）。90天为一个住院结算周期，超过90天视为第二次住院；

（1）基本医疗保险规定的各单病种住院费用仍要扣除起付线。

（2）享受本市城镇居民最低生活保障的在职参保人员，能提供最低生活保障有效期证明的，首次住院起付线按650元扣除，第二次及以上住院按325元扣除，依次按60%、50％比例领取互助金。

2.急诊抢救留观并在同一医院收入住院治疗的，其住院留观7日内的治疗费用，并经医保核定出具的加注“急诊留观”字样的专用收费收据或《北京市医疗保险手工报销费用审批表》，结合本次（同一医院）住院费用清单，按一次起付线扣除，依次按60%、50％比例领取互助金；

3.会员因门诊特定项目治疗的，并经北京市基本医疗保险主管机构批准的，城镇职工基本医疗保险统筹基金报销后，按照个人自付

（一）部分的医疗费，首次住院需扣除1300元起付线，再次住院不另扣起付线，依次按60%、50%比例核算；特病门诊首次报销需另扣1300元起付线，以后不再扣除起付线，按50%比例领取互助金。精神分裂症（其他精神病类住院一律按普通住院起付线扣除）享有首次起付线按650元扣除、第二次及以上住院按325元扣除，依次按60%、50％比例领取互助金。每180天为一结算期（住院次数不累加计算）；

4.对住院期间因病情需要在24小时内转诊的，并能提供医保正规格式的《北京市医疗保险转诊单》按一次起付线扣除，对《转诊单》时间超过24小时转诊，分别按两次住院起付线扣除。对已支付过赔付金，事后又补报住院转诊单不予重新核定互助金；

5.在一个互助保障责任期内，当医保统筹支付10万元、大额互助资金支付20万元时，自付

（一）最高封顶线限额为39605元，第四条第一至四款执行此规定；

6.首次参加本活动的会员在互助保障期生效30日（含本数）内因病住院治疗的，不享受领取互助金待遇。会员参加本活动后在30日观察期内住院治疗，并且出院日期已超过本活动规定的30日观察期时，会员可以按照观察期后实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例计算会员个人自付

（一）部分的费用，按照第四条第一至五款的有关规定领取互助金；

7.会员因病住院治疗，在出院之前互助保障期满，且没有继续参加本活动的，按照会员互助保障有效期内实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例计算会员个人自付

（一）部分的费用，按照第四条第一至五款的有关规定领取互助金。

第五条 下列原因，会员不享受本活动的保障待遇:

1、战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间；

2、原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病；

3、不可抗力的自然灾害；

4、违法犯罪行为，从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间；

5、故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

6、会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为；

7、酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响；

8、酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具；

9、医疗事故导致的；

10、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）；

11、非认可的医疗机构；

12、不属于北京市基本医疗保险统筹基金支付范围内的个人自费、自付

（二）部分的费用，或不属于超过北京市基本医疗统筹基金最高支付限额以上，在大额医疗补助金支付范围之内的个人自费、自付

（二）部分医疗的费用；

13、会员参加本活动前已经因病住院治疗的；

14、会员采取挂床位或因延迟办理出院、结算手续等产生的住院治疗天数；

15、疗养、体检、康复治疗；

16、工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者由国家负担医疗费的新发、突发传染病导致的；

17、其它非因疾病原因住院治疗。

第六条 互助金的受领人

住院医疗互助金由会员本人受领；

第七条 互助金的申领手续

会员自住院治疗结束之日起10日内，应告知办事处以便进行调查。

会员住院治疗结束，通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料：

1、会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时，应提供以下复印件，包括本人医疗保障卡正面、京卡•互助卡正面、医院《住院费用清单》（需加盖收费专用章）、特殊病须提供《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》（需加盖医院、医保和单位劳动保障部门三章有效）、特殊病报销门诊费用须提供《北京市门诊收费专用收据》（带有财政监制章和门诊特殊病字样与上传信息条形码，需加盖医院收费专用章）和相关资料证明；对住院期间因病情需要在24小时内转诊的，须提供医保正规格式的《北京市医疗保险转诊单》、急诊抢救留观的费用，须出具加注“急诊留观” 字样的专用收费收据或《北京市医疗保险手工报销费用审批表》、退休人员和低保人员须提供相关证明材料；

2、其它必要的与确认保障待遇相关的证明和资料；

3、会员自医疗机构费用结算日起,两年内不向办事处提交互助金申 领手续的，视同为放弃申请互助金的权利。

第八条 其他约定事项

1、无论是否已经参加本会其他互助保障活动，会员首次参加本活动均需重新执行观察期的规定。

2、为维护全体会员权益，本活动随社会经济发展状况及国家有关政策变化将进行适当调整。

3、对本活动执行中有关内容发生争议，由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

中国职工保险互助会

2014年10月

第二篇：在职职工住院医疗互助保障计划

在职职工住院医疗互助保障计划

为配合《山西省城镇职工基本医疗保险实施办法》的实施，发扬工人阶级团结友爱、互助互济的优良传统，缓解职工患病住院后个人自付部分医疗费的经济负担，中国职工保险互助会（以下简称“本会”）推出《在职职工住院医疗互助保障计划》（以下简称“本计划”）。

第一条本计划的基本内容。

本计划面向参加基本医疗保险的城镇职工。参加本计划后，在为期一年的互助期内会员享有在住院治疗或者按照住院治疗费用结算方式治疗的慢性疾病时，在基本医疗保险有关医疗费报销的规定下，针对职工自付医疗费的部分，会员可以按照一定比例领取互助金，缓解会员医疗费用的负担。

第二条 参加本计划的条件和办法。

中国职工保险互助会（以下简称“本会”）会员，身体健康，能够正常参加所在单位工作，并按照当地基本医疗保险实施办法参加基本医疗保险的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的年龄在16至60周岁的在职职工。满足上述条件的职工都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会山西省办事处（以下简称办事处）申请参加本计划。

为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本计划，并且在同一单位参加本计划的职工不得少于其全部参加基本医疗保险的职工(正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工)的60％（含本数，下同）。

第三条参加本计划的规定。

1、职工参加本计划的互助费标准为40元，本计划的有效期为一年，交纳互助费后互助期在规定的时间统一生效。

2、互助期满后，会员不论是否享受领取互助金的权利，其所交纳的互助费不再退还。

3、在同一互助期内职工只能参加一次本计划。

4、首次参加本计划的会员在互助期生效30天内（含本数）住院治疗的，不享受领取互助金待遇。

5、互助期满后，符合参加条件的会员在15日内继续参加本计划将不再受上述30天期限的限制。

第四条参加本计划的待遇。

在互助期内，会员因住院治疗并按照基本医疗保险规定发生自付医疗费时，可以领取下列五项互助金：

1、根据当地职工基本医疗保险实施方案中规定的，在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内，并符合医疗保险统筹基金报销条件的部分），会员可以按照职工自付部分医疗费的60％领取互助金；

2、因治疗需要转异地就诊的，职工垫付医疗费到本地

医保经办机构报销后，对于符合基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内，并符合医疗保险统筹基金报销条件的部分），会员可以按照职工自付部分医疗费的50％领取互助金；

3、根据《山西省城镇职工基本医疗保险门诊特定项目管理暂行办法》中规定的，符合住院条件，可在门诊治疗且费用较高的疾病和项目的门诊特定项目：癌症放疗、化疗和介入治疗；尿毒症患者的透析治疗；器官移植患者的抗排异治疗等医疗费，在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内），会员可以按照职工自付部分医疗费的60％领取互助金；

4、根据《山西省城镇职工大病医疗救助管理暂行办法》的规定，对于超过当地基本医疗统筹基金最高支付限额以上，符合大病医疗救助管理暂行办法范围支付之内发生的住院医疗费，会员可以领取按照规定由职工个人自付部分医疗费的60％领取互助金。

第五条特殊情况的互助金计算方法：

1、会员参加住院康复后未满30天住院治疗，并且出院日期已超过本计划规定的30天限制时，会员可以按照满30天限制期后实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人自付部分的费用，按照第四条的规定领取互助金。

2、会员在互助期届满没有继续参加的，按照会员在互助期内住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人自付部分的费用，按照第四条的规定领取互助金。

3、会员在互助期内退休，并且住院治疗时，可以按照

第四条的规定领取互助金。由于在职和退休的基本医疗保险规定不同，互助期满后职工不得再参加本计划。

4、住院治疗时间以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准。

第六条下列原因会员不享受第五条规定的互助金：

1、依据当地基本医疗保险规定不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的费用；

2、根据当地基本医疗保险管理机结构提供的数据，会员及其所在单位拖欠基本医疗保险费或者补充医疗保险费，并在互助期内仍未补交的；

3、工伤、职业病的医疗费用；

4、不属于基本医疗保险基金支付范围内的个人自费医疗的费用；

5、会员及其所在单位有欺诈行为；

6、自会员在医疗机构结算费用期（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）的次日零时起，两年内不向办事处办理互助金申领手续的。

第七条 互助金的受领人。

参加本计划的互助金受领人为会员本人。

第八条 互助金的申领手续。

在互助期内会员及其所在单位工会本计划经办人员必须在会员住院治疗结束的3日内通知办事处以便进行核对。会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料：

1、会员所在单位出具的住院治疗情况证明；

2、会员的身份证明；

3、基本医疗保险医疗费用专用收据原件和复印件，或者当地基本医疗保险管理机构出具的有关医疗费用证明原件、复印件和医疗费用专用收据复印件；

4、医疗机构的入院证明和出院小结复印件或门诊大病登记单原件和复印件；

5、由会员或其直系亲属签名的互助金领取书面申请。

6、办事处为证明住院治疗费用情况需要由会员提供的材料。

第九条 其他规定事项。

1、自会员在医疗机构结算费用期（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）的次日零时起，会员必须在2年内向办事处申请领取互助金，逾期办事处不再受理会员提出的互助金申领工作。

2、参加本计划领取互助金的项目是参照当地政府公布的基本医疗保险规定的相关内容制定实施的，并依据当地基本医疗保险政策随时进行相应的调整。

3、对本计划执行中有关内容发生争议，由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

第三篇：中国职工保险互助会《在职职工综合互助保障活动(住院+意外+重疾)》方案2015

中国职工保险互助会《在职职工综合互助 保障活动（住院+意外+重疾）实施细则》

为缓解职工因病住院治疗，意外事故、烧烫伤或首次确诊患上本活动所列疾病导致医疗费用支出增加和收入减少带来的经济负担，根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定，制定《在职职工综合互助保障活动（住院+意外+重疾）（以下简称“本活动”）实施细则》。

第一条 活动的基本内容

参加本活动后，在互助保障有效期内会员因病住院治疗时，根据当地基本医疗保险规定的医疗费用自付部分；或者会员因意外事故、烧烫伤导致身故、残疾时；或者首次确诊患有本活动所列的11类重大疾病的一种或多种时，会员可按照本活动有关规定领取互助金，用于缓解会员家庭经济困难。

第二条 参加本活动的条件和办法

凡身体健康，能够正常参加所在单位工作，并已经参加当地城镇职工基本医疗保险，年龄在16至60周岁的在职职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工），都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会（以下简称“本会”）在当地的

办事处（以下简称“办事处”）申请参加本活动，成为本会会员。

参加本活动时已办理正式退休手续的或非本单位职工不可参加本活动。

为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。参加本活动的单位要全体在职人员100%参加。

第三条 参加本活动的规定

1、参加本活动会费标准为每人130元，交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。互助保障期一经生效中途不得退出本活动。

2、本活动保障期为一年，期满续保另办手续。保障期满后，无论会员是否已享受互助金待遇，所交纳会费不再返还。

3、会员所在单位应提供参加本活动的会员名单，包括：姓名、性别、身份证号码等信息，并书面告知其是否属于本活动列明的高危行业。

4、在互助保障期内会员只允许参加一次本活动，超出次数视为无效。对已参加活动的单位，本保障期内新增人员参加活动原则上将在下一保障期单位续保时统一办理。

5、参加本活动的会员在约定生效的互助保障期开

始之日起，按照不同保障责任执行相应的观察期。互助保障期满后，符合参加条件的会员在15日（含本数，下同）内继续参加本活动将不再受上述期限的限制，超过15日后续保仍须执行观察期。

首次确诊时间以病理检验报告诊断日期为准。

6、为保证会员权益公平性，对从事井下采矿、隧道施工、高空作业、山地地质勘探考察、海上勘探考察、境外劳务输出等高危险行业的职工，参加本活动在享受领取互助金同等权益时，交纳会费标准相应调高5元。

第四条 参加本活动的待遇和相关规定

（一）住院医疗保障待遇和相关规定

1、会员因病住院治疗，或者急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的治疗费用，在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内），城镇职工基本医疗保险统筹基金报销后，按照个人自付部分的医疗费（最高不超过当次统筹基金报销额的20%）的70%领取住院医疗互助金。会员在同一互助保障期内只能领取两次住院医疗互助金，累计最高不超过8000元；

2、首次参加本活动的会员在互助保障期生效30日（含本数）内因病住院治疗的，不享受领取互助金

待遇。

3、会员经当地基本医疗保险主管机构批准转外地治疗的，在申请本活动第四条所列各项住院医疗互助金时，应在本活动规定的互助金领取标准基础上扣减10个百分点，即基本医疗互助金领取标准为60%；

4、会员因病住院治疗，在出院之前互助保障期满，且没有继续参加本活动的，按照会员互助保障有效期内实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例计算会员个人自付部分的费用，按照第四条第一款的有关规定领取互助金。

（二）意外伤害保障待遇和相关规定

1、会员因意外事故、烧烫伤导致残疾时，按照不同伤残程度最高可以领取伤残互助金10,000元；如果会员自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束，则按照第180日的身体伤残状况领取伤残互助金；

2、会员因意外事故、烧烫伤导致身故时，或者遭受意外伤害之日起180日内因同一原因身故，其家属一次性领取身故互助金15,000元；

3、会员因意外事故、烧烫伤领取伤残互助金后，在互助保障期内继续享受意外伤害保障待遇。在同一互助保障期内，会员发生一次或多次意外事故、烧烫伤，其领取的伤残互助金累计不超过10,000元；

4、参加本活动属于列明高危险行业的职工必须事先声明，否则在会员因意外事故、烧烫伤导致残疾或身故时，将按照规定互助金支付金额的85%领取互助金。

（三）重大疾病保障待遇和相关规定

1、重大疾病保障待遇

（1）在本活动生效30日（含）内，会员首次确诊患有11类重大疾病的一种或者多种时，不享受领取重大疾病的互助金待遇；

（2）在本活动生效30日后90日（含）内，会员首次确诊患有11类重大疾病的一种或者多种时，可以一次性领取慰问金1000元，重大疾病保障待遇终止；

（3）在本活动生效90日（不含）后，会员首次确诊患有上述11类重大疾病中的一种或者多种时，可以一次性领取8,000元重大疾病互助金，重大疾病保障待遇终止；

在本活动生效90日（不含）后，会员首次确诊患有甲状腺癌（不包括未分化癌），可以一次性领取1,000元重大疾病慰问金，重大疾病保障待遇终止；

（4）参加本活动前已患有本活动规定的一种或多种重大疾病的会员，对既往疾病不再享受重大疾病保障待遇；

（5）对参加本活动并按照规定领取互助金的会员，互助保障期满后再次续保时，对既往疾病不再享受重大疾病保障待遇。

2、本活动所指的重大疾病包括以下11类：

（1）急性心肌梗塞

指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：①典型临床表现，例如急性胸痛等；②新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；④发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50％。

（2）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）

指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

（3）恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明

确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

①原位癌；

②相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

③皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

④TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌。

⑤甲状腺癌（不包括未分化甲状腺癌）

（4）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

（5）重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、胰脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

（6）白血病

指恶性白血球过多症，出现全身脏器转移，经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者，但慢性淋巴性白血病除外。

（7）良性脑肿瘤

指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：①实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；②实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。

（8）严重烧、烫伤

指烧、烫伤面积占30%以上(含本数)；或者Ⅲ度以上烧、烫伤面积占10%以上；或者烧、烫伤面积虽然不足30%，但有下列情况之一者：①全身病情较重或已有休克者。②有复合伤、合并伤或化学中毒者。③重度吸入性损伤。

（9）瘫痪

指因疾病导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全

丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

（10）多个肢体缺失

指因疾病导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干段以上）全性断离。

（11）严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

第五条 下列原因，会员不享受本活动的保障待遇:

（一）发生以下情况之一的，会员不享受本活动规定的保障待遇：

1、战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间；

2、原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病；

3、不可抗力的自然灾害；

4、违法犯罪行为，从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间；

5、故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

6、会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为；

7、酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响；

8、酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具；

9、医疗事故导致的；

10、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）；

11、所有由精神科疾病导致的；

12、非认可的医疗机构。

（二）除第五条第一款外，发生以下情况之一的，会员不享受本活动住院医疗保障待遇：

1、会员参加本活动前已经因病住院治疗的；

2、会员采取挂床位或因延迟办理出院、结算手续等产生的住院治疗天数；

3、疗养、体检、康复治疗；

4、工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者由国家负担医疗费的新发、突发传染病导致的；

5、其它非因疾病原因住院治疗。

（三）除第五条第一款外，发生以下情况之一的，会员不享受意外伤害保障待遇：

1、会员在参加本活动前已发生意外伤害导致的；

2、遭受工伤和意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡；

3、中暑、食物中毒、药物过敏或猝死导致的；

4、自杀、自残导致的；

5、从事潜水、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间；

6、其它非意外伤害原因导致的伤残或身故。

（四）除第五条第一款外，发生以下情况之一的，会员不享受重大疾病保障待遇：

1、会员在参加本活动前已经或曾经患有本活动所列疾病的任何一种或多种，或由其它疾病转移致使会员患有本活动所列疾病；

2、医院误诊；

3、工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者其他非疾病原因导致的。

第六条 互助金的受领人

1、住院医疗互助金、伤残互助金和重大疾病慰问金、互助金由会员本人受领。

2、身故互助金由会员直系亲属受领。

第七条 互助金的申领手续

会员自住院治疗结束、意外事故发生或者首次确诊患有本活动所列疾病之日起10日内，应告知办事处以便进行调查。

会员住院治疗结束、意外事故发生或者首次确诊患有11类重大疾病的一种或多种，通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料：

1、会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时，应填写《互助金申请书》，提供完整的事件经过书面说明、会员的身份证复印件、会员本人的银行卡号及开户行名称、参加本活动证明、会员名单复印件、会员所在单位出具的相关证明；

2、会员需提供由我会认可的医疗机构（申请意外伤害互助金、重大疾病互助金需二级以上医院）出具的住院病案首页，医嘱单，住院用药治疗清单，入院、出院记录（需加盖医院病案室专用章），以及需要由会员提供的其他证明材料；

3、会员申请领取住院医疗互助金时，还应提供出院小结，基本医疗保险管理机构报销单据（含外地就医），重大疾病、慢性病审批表，医疗费用收据原件、相应处方；

4、会员申请伤残互助金时，应同时提供由二级

（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明。如果会员自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束，则按照第180日的身体伤残状况出具相应证明；

5、申请领取身故互助金时，会员亲属应同时提供户籍管理机关的户口注销证明和医疗机构或事故处理机关出具的死亡证明；

6、会员申请领取重大疾病互助金时，应同时提供本会指定或认可的二级以上医疗机构出具的附有病历、必要病理检验报告、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书、手术证明及病历调查委托书等；

7、其它必要的与确认保障责任的性质、原因及伤害程度等相关的证明和资料；

8、会员自医疗机构费用结算日、意外事故发生之日或疾病确诊之日起,一年内不向办事处提交互助金申领手续的，视同为放弃申请互助金的权利。

第八条 其他约定事项

1、本活动所指的重大疾病按照国家有关疾病诊断标准判定。

2、本活动所指的意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

3、无论是否已经参加本会其他互助保障活动，会

员首次参加本活动均需重新执行观察期的规定。

4、为维护全体会员权益，本活动随社会经济发展状况及国家有关政策变化将进行适当调整。

5、对本活动执行中有关内容发生争议，由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

中国职工保险互助会 2015年5月

第四篇：四川省职工住院医疗互助保险计划

四川省职工住院互助保险计划

保险对象

第一条 本省城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位已参加四川省城镇职工基本医疗保险的在职职工（已办理离退休手续的职工除外，下同），均可作为被保险人申请集体参加本计划。

第二条 本计划采取团体投保制，被保险人所在单位工会或上级工会为投保单位，投保单位具体办理本计划参保及报销等手续，并负责向职工宣传、解答本计划的内容。

第三条 参加本计划的每个单位职工人数不得少于本单位参保时参加基本医疗保险在职职工人数的一定比例：单位参加基本医疗保险在职职工人数在500人以下的，最低参保比例为80%；500人以上的，最低参保比例为70%；超过1000人的，可按分厂、车间等二级建制单位整体参保，参保比例必须达到80%以上。

保险期限

第四条 本计划保险期限为一年，即自本会同意承保，出具《四川省职工保险互助会职工住院医疗互助保险计划书》并收到医疗互助保险费后的次日零时起至保险期满日之二十四时止。

第五条 参保时在保险期限内可一次性缴纳一年的保险费。第六条 初次参加本计划执行30天免责期。保险费

第七条 本计划每人每年缴纳住院医疗互助保险费80元，须在参保时一次性交清，参保后不退保险费。被保险人在一个保险期限内只能参保一份，超出份数视为无效。

保险责任 第八条 被保险人在一个保险期限内一次或多次因病住院（不含工伤、生育住院及计划生育手术费，下同）所发生的一次性医疗费用，凡符合当地最新的有关城镇职工基本医疗保险的各项规定，且医疗费用超过当地起付标准并已享受基本医疗保险报销待遇的，本会可承担按规定项目和一定比例报销两次住院部分医疗费的责任，其报销的项目和比例如下：

（一）首次住院报销个人负担的当地基本医疗保险规定的起付标准的60%，第二次住院报销个人负担的当地基本医疗保险规定的起付标准的30%。

（二）首次住院报销纳入基本医疗保险支付范围（不含自费部分和起付标准以下及最高支付限额以上部分）且由统筹基金报销后个人负担费用的60%，第二次住院报销上述范围个人负担费用的30%。

（三）门诊特殊疾病根据各地不同规定及标准，对纳入医疗统筹基金报销范围且在最高支付限额以下的部分比照上述办法予以报销。

被保险人保险期满时，若一次治疗未结束，本会按该次治疗期间保险期内的天数比例予以报销；若保险期满及时续保的，则分别按两个保险期治疗天数的比例和支付标准分别计算，予以报销，不重复计算。

第九条 保险期满，保险责任终止。一个保险期限内支付保险待遇达到规定的次数后，当期的保险责任终止。

除外责任

第十条 发生以下情形之一的，本会不承担保险责任：

（一）被保险人在免责期内患病住院的（无论住院期是否超过免责期）；

（二）住院医疗费用低于起付标准的；

（三）有伪造或篡改病史、结算凭证等各种欺骗、作弊行为；

（四）工伤（职业病）、住院生育、计划生育手术费及其他不属于基本医疗保险支付范围所发生的住院和各种治疗费用；

（五）被保险人不能提供社保局（或社保局指定的定点医疗机构）出具的医疗结算单或其他规定证明材料的；

（六）申报时限在社保结算医疗费用之日起超过二个半月的；

（七）变动工作单位后未接续办理基本医疗保险的；

（八）不属于本计划保险待遇范围的。保险金额的申请与支付

第十一条 被保险人的保险金申请，应在社保或医院结算单开出之日二个半月内由投保单位持以下证明和材料向本会（或办事处、分会）提出：

（一）被保险人单位工会盖章的《住院医疗互助保险报销申请书》；

（二）被保险人的身份证原件或复印件；

（三）基本医疗保险定点医疗机构或社保局出具的被保险人医疗费结算单据及有关证明材料（入院证、出院证、医疗费用明细表等）原件和复印件（本会核对无误后，只收复印件）；

（四）本会认为必要的其他证明材料。续保

第十二条 参加本计划期满后15天内办理续保缴费手续，不再执行免责期。超过15天办理续保手续将重新执行30天免责期。

保险期届满办理续保，其续保比例仍执行本计划的第三条规定。附则 第十三条 在保险责任期内，被保险人变更工作单位应及时报本会备案，并在本地或异地（本省内）接续基本医疗保险的，保险计划仍然有效。对变更工作单位至异地（本省内）的，按变更后所在地基本医疗保险的规定（报销范围、标准等）执行。

第十四条 本计划实施期间，本会可根据全省基本医疗保障水平（起付标准、医疗统筹基金报销比例、项目及最高支付限额、特殊疾病门诊等）的变化，对本计划报销比例或收费标准相应调整。

第十五条 本计划解释权为四川省职工保险互助会。第十六条 本计划从下发之日起实施。释义

免责期：指被保险人初次参加本计划时，自本会收取保险费并签发互助保险计划书之次日零时起至30天期满日之二十四时止的期间。

起付标准：指医疗保险支付住院费用的起付线，即个人住院实际发生的医疗费用（不含自费费用）达到此“起付线”时，医疗保险才开始支付，在“起付线”以下的费用，由个人承担。

第五篇：广州市职工住院医疗互助保障计划

广州市职工住院医疗互助保障计划

宣传资料

一、广州市职工住院医疗互助保障计划（以下简称计划）的性质、特点和作用 职工住院互助计划是市总工会为配合我市城镇基本医疗保险制度的实施，建立多层次的职工医疗保障体系，由工会组织运作，职工自愿参加为原则，继广州市女职工安康互助保障计划和广州市职工特种重病互助医疗保障计划之后推出的第三个职工医疗互助保障计划。该计划是结合我市基本医疗保障制度的特点，并以此为依托制定的。计划的推出，旨在发扬工人阶级团结友爱精神和互助互济的优良传统，提高职工医疗保障水平，有效地帮助患病住院的职工减轻个人支付的部分医疗费用，缓解经济负担。

二、保障的范围和对象

凡在广州市基本医疗保险统筹区域已参加基本医疗保险并有工会组织的单位的在职职工（不包括任何原因已经办理了离退休手续人员和办理了离退休手续后返聘的人员），均可由本单位工会统一组织参加本计划（系统工会可决定统一由系统工会组织参加本计划）。

三、参加职工住院互助计划的职工人数要求

以单位（向社保基金中心缴交基本医疗保险金的单位）参加基本医疗保险的在职职工为基数，500人以下的不得少于80%；500人以上1000人以下的不得少于70%；1000人及以上的不得少于60%。续保职工人数的比例也按此要求执行。

四、单位参加本计划（含新参加和续保）时须提供的资料

（一）在广州市社会保险网上业务办理系统中下载的并盖有本单位人事部门印章确认的记录本单位最近一次参加市基本医疗保险的《单位缴费信息列表》及其相对应的银行《社会保险转帐凭证》；

（二）单位参加本计划的《人员名册》一式两份及名册电子版；

（三）填报《广州市职工住院医疗互助保障计划参保申请表》一式两份（《人员名册》和《申请表》可在http://www.xiexiebang.com下载）；

（四）缴纳保障费的银行进账单复印件。

五、参加本计划（新参保和续保）的手续

（一）核定参保人数及参保人的参（续）保资格，把保障费划入到指定的银行账户；

（二）申领新参保的编号；

（三）填写《人员名册》及《申请表》；

（四）持参（续）保所须提供的资料到本计划经办机构办理参（续）保手续；

（五）经办机构审核后加盖公章交还《人员名册》和《申请表》各一份给参保单位。参保单位按参（续）保人数领取《告知书》，填写相关资料后发放给参（续）保人。

六、保障期限

（一）保障期限为当年1月1日零时起至12月31日24时止。期满可办理续保手续。有下列情况之一的，按当期保障费100%缴纳，保障期为参保单位缴纳保障费（以银行进账单上银行受理日期为准）并交齐参保资料之日起至当年12月31日24时止。

1、超过1月1日缴纳保障费或交齐参保资料的；

例：某单位在1月1日前已缴交保障费，但3月1日才交齐参（续）保须提供的资料，那么，保障期由3月1日起至12月31日止，其中3月1日至3月30日执行免责期。

2、单位在参保或续保后,期间需增加新参保人员的。

例：某单位到6月1日才参保或新增加人员，那么，保障费仍按50元/人缴交，而保障期则由6月1日起至12月31日止，其中6月1日至6月30日执行免责期。

（二）新参加本计划的人员实行30天免责期。

（三）参加本计划期满前二个月至期满后15天内办理续保手续的，不再实行免责期，超过期满后15天办理续保手续的，按新参加执行。

（四）职工在原单位已参加本计划，因工作变动到有参保的新单位的，保障关系可以办理转移手续。

（五）职工在原单位已参加本计划，因工作变动到无参加基本医疗保险的新单位或失业期间的，其余下的本计划保障期限，是否享受本计划待遇与是否继续参加基本医疗保险（包括灵活就业者参加基本医疗保险）相联系。

（六）在职职工参保或续保后，在保障期内办理退休的，可继续享受本计划待遇至保障期滿止，不再办理续保。

（七）因各种原因基本医疗保险停保的，本计划责任也同时停止，如在本计划保障期内恢复基本医疗保险待遇后，同时恢复其相应的本计划待遇。

七、保障费缴交标准

参加本计划每人每期缴纳保障费50元。为体现工会组织对职工的爱心和帮助，其中由市总工会资助10元，其余由职工个人承担。基层工会也可以给予资助（实际每人每期划拨缴纳保障费40元即可）。

保障费须在参保或续保时一次性缴纳，参加后不退保费。本计划每人只参加一份，不得重复参加，超过的份数为无效，也不退保费。

八、保障责任范围

本计划的保障责任范围为在市社保经办机构认定的定点医院所进行住院治疗，以及其认定的异地就医住院治疗。特定门诊项目或一般门诊不列入保障责任范围。

九、保障金给付标准

（本累计基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下的每次住院医疗费用-自费费用）×10%。

例1：某企业一女工参加了本计划，今年6月在三甲医院住院17天，其《广州市社会医疗保险医疗费用住院结算单》显示：住院总费用10418.03元，其中：（1）床位费自费金额136.85元；（2）自费费用834.84元；（3）部分项目自付费用660.55元；（4）起付标准以下费用2000元；（5）统筹共付段个人自付费用1357.16元；（6）统筹共付段医保支付费用5428.6

元。那么，该女工此次住院可得到的保障金是：总费用10418.03元-床位费自费金额136.85元-自费费用834.84元=9446.34元×10%=944.63元。

例2：某单位一参加本计划的职工患癌症，在保障期内5次住院动手术和化疗，统筹共付段医保支付费用累计达105369.40元，未超过累计基本医疗保险统筹基金最高支付限额（上市职工平均工资的4倍），那么他每次住院都可以领取本计划的保障金。

十、跨免责期或保障期住院的保障金计算

参保人跨免责期或保障期住院治疗的，则在治疗结束时医院结算医疗费用后，本计划按该次住院治疗期间的免责期后或保障期满前的保障期天数占治疗期总天数的比例乘以住院医疗费用和基本医疗保险外个人自费费用，按标准计付保障金。在保障期满续保的，如给付标准有调整的，则分别按各自的保障期标准计付保障金。

十一、本计划不承担的保障责任

（一）在保障免责期内住院的医疗费用；

（二）保障期满正在治疗的治疗期未结束且未续保，超出保障期治疗天数占治疗期总天数的比例的医疗费用；

（三）参保人不能提供定点医疗机构出具的《广州市社会医疗保险医疗费用住院结算单》及其相对应的《住院收费收据》等相关资料；

（四）工伤（职业病）、生育及计划生育费用；

（五）申请保障金时限超过医保结算费用之日起90天的；

（六）参保单位或参保人的各种欺骗、作弊行为。

如发现参保单位或参保人有各种欺骗、作弊行为，本计划即终止对其的保障责任，也不退保障费,对由此而造成本计划损失的，本计划经办机构有权向当事人追究责任。

十二、申请保障金须提供的资料

（一）经参保单位工会盖章的《广州市职工住院医疗互助保障金申请表》一式五份（《保障金申请表》可在参保单位工会领取，也可在http://www.xiexiebang.com下载）；

（二）由参保单位提供并注明“与原件相符”及加盖单位工会公章的本单位参加本计划《人员名册》有该患病住院职工（即申请人）资料的一页复印件；

（三）申请人（及委托代办人）身份证的原件和复印件；

（四）基本医疗保险定点医疗机构或社保机构出具《广州市社会医疗保险医疗费用住院结算单》及其相对应《住院收费收据》的原件和复印件；

（五）由诊治医院病案室（科）提供并加盖“病案室专用章”（可直接到诊治医院病案室提取）的入（住）院记录和出院记录（小结）；

（六）本计划认为必要的其他证明材料；

（七）申请人的工商银行活期存折户名页复印件。如没有工商银行存折的，则在申请保障金前办理。

以上材料第（三）、（四）项经本计划经办机构将复印件与原件核对，在复印件加盖核对章后，将原件交还申请人。

十三、申请保障金的手续

（一）参保人每次患病治疗申请保障金时，应在《广州市社会医疗保险医疗费用住院结算单》及其相对应的《住院收费收据》开出之日起90天内（逾期视作放弃）向本计划经办机构提出申请。

（二）申请人（或委托代办人）如实、清晰地填写《广州市职工住院医疗互助保障金申请表》，备齐需提供的资料后，交参保单位。参保单位审核后，符合申请条件的，加具意见并盖公章。

参（续）保人员在保障期内失业或流动到新的单位工作的，向原参（续）保单位申请办理。

（三）由申请人或委托代办人持齐备的资料直接到本计划经办机构办理，并在办理时凭申请人的社会保险查询密码协助本计划经办机构对申请人的基本医疗保险缴费情况进行核实。

（四）本计划经办机构收到申请人申请保障金的各项资料手续齐备后，在30个工作日内核实、核算后通过银行划拨保障金到申请人存折。如申请人由于死亡或各种原因无法提供指定银行存折的，由单位工会代办。经办机构将保障金划到单位工会的账户上，由单位工会将保障金给付申请人。

十四、标准的调整

市职工济难基金会有权根据本保障期的实际给付情况和基本医疗保险统筹项目和保险水平的变化，相应调整下一保障期的缴纳保障费标准和给付保障金标准。

十五、缴交保障费经办银行户名及账号

收款人名称：广州市职工济难基金会（住院计划）开户银行：工行长寿支行 账号：36020***628

十六、申办保障金经办机构

（一）广州市总工会帮扶中心

（二）地址：广州市海珠区同福东路640号（市二宫内广州市总工会帮扶中心）

（三）联系电话：84421139

（四）传真电话：84421129

广州市职工济难基金会 2006年10月