2016年在职职工住院津贴互助保障实施细则

第一篇：2016年在职职工住院津贴互助保障实施细则

2016年在职职工住院津贴互助保障实施细

则

为缓解职工因病住院期间医疗费用支出增加和收入减少带来的经济负担，根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定，制定《在职职工住院津贴互助保障活动（以下简称“本活动”）实施细则》。

第一条

活动的基本内容

参加本活动后，在互助保障有效期内会员因病在《医院分级管理办法（试行草案）》规定的二级（含二级，下同）以上医疗机构住院治疗超过规定时间后，会员可按照本活动有关规定领取互助金，用于缓解会员家庭经济困难。

第二条 参加本活动的条件和办法

凡身体健康，能够正常参加所在单位工作，年龄在16至60周岁的在职职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工），都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会（以下简称“本会”）重庆办事处（以下简称“办事处”）申请参加本活动，成为本会会员。

参加本活动时已办理正式退休手续的或非本单位职工不可参加本活动。

为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。参加本活动的职工不得少于全体职工的80%，100人以下的单位要全体参加。第三条

参加本活动的规定

1．参加本活动会费标准为每人80元（每份），只能参加一份，交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。互助保障期一经生效中途不得退出本活动。

2．本活动保障期为一年，期满续保另办手续。保障期满后，无论会员是否已享受互助金待遇，所交纳会费不再返还。

3．会员所在单位应提供参加本活动的会员名单，包括：姓名、性别、身份证号码、手机号码等信息。

4．本活动最多参加一份，超出份数视为无效。对已参加活动的单位，本年度内新增人员参加活动原则上将在下一年度本单位续保时统一办理。

5.如需继续参加本活动的单位，可在互助保障期到期前一个月办理续保手续。

第四条 参加本活动的待遇和相关规定

1.本活动无观察期，收费后24小时内即刻生效；

2.在互助保障期生效以后，会员在同一住院治疗期间内，根据在二级以上（含二级）医院因病住院治疗超过3日（不含）以上的按有效住院治疗天数每日50元领取住院津贴互助金，保障期内可享受两次互助金申请，单次住院最多不超过90天，超过90天的按90天计算。单次最多不超过4500元；保障期内可享受两次，最高不超过9000元。3.2015年度保障期内的会员单位，今年继续参加住院津贴保障计划，参加标准仍然为80元/份，享受的保障待遇提升为每日60元（其中增加的10元由互助互济金支付）。一年可享受两次互助金申请，单次住院最多不超过90天，超过90天的按90天计算。单次申领金额最高不超过5400元，两次最高不超过10800元。

4.互助保障期内因病住院且需要在异地住院治疗的会员，补助标准同上；

5.会员在同一互助保障期内，无论何种病因，多次住院治疗的，只能领取两次住院津贴互助金，办事处累计给付的住院津贴达到规定的次数或者金额时,会员住院津贴保障待遇终止；

6.会员在活动期满没有继续参加本活动的，按照会员保障有效期内有效住院治疗天数计算会员应当领取的住院津贴；

7.因病情需要转诊治疗的，必须提供国家规定的正式转诊单据，且转诊医院等级不得低于首诊医院，在住院津贴时间计算上视同一次住院。如果转诊医院等级低于首诊医院，则按照两次住院计算。

第五条

发生以下情况之一的，会员不享受本活动保障待遇：

1.战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间； 2.原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病；

3.不可抗力的自然灾害；

4.违法犯罪行为，从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间；

5.故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

6.会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为；

7.酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响； 8.酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具；

9.医疗事故导致的；

10.不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）； 11.所有由精神科疾病导致的；

12.非认可的医疗机构；

13.会员参加本活动前已经因病住院治疗的；

14.会员采取挂床位或因延迟办理出院、结算手续等产生的住院治疗天数；

15.疗养、体检、康复治疗；

16.工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者由国家负担医疗费的新发、突发传染病导致的；

17.其它非因疾病原因住院治疗。

第六条 互助金的受领人

住院津贴互助金由会员本人受领。

第七条 互助金的申领手续

会员住院治疗结束后，通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料：

1、会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时，应填写《互助金申请书》，会员的身份证复印件，会员本人的银行卡信息；

2、由二级以上医疗机构出具的出院记录或病案首页，医疗收费收据 ；

3、会员在医疗机构住院治疗结束后（以医疗费用专用收据上打印的出院日期为准），一年内不向办事处提出互助金申领手续的，视同为放弃申请互助金的权利。

第八条

其他约定事项

1.为维护全体会员权益，本活动随社会经济发展状况及国家有关政策变化将进行适当调整。

2.对本活动执行中有关内容发生争议，由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁。

第二篇：在职职工住院医疗互助保障计划

在职职工住院医疗互助保障计划

为配合《山西省城镇职工基本医疗保险实施办法》的实施，发扬工人阶级团结友爱、互助互济的优良传统，缓解职工患病住院后个人自付部分医疗费的经济负担，中国职工保险互助会（以下简称“本会”）推出《在职职工住院医疗互助保障计划》（以下简称“本计划”）。

第一条本计划的基本内容。

本计划面向参加基本医疗保险的城镇职工。参加本计划后，在为期一年的互助期内会员享有在住院治疗或者按照住院治疗费用结算方式治疗的慢性疾病时，在基本医疗保险有关医疗费报销的规定下，针对职工自付医疗费的部分，会员可以按照一定比例领取互助金，缓解会员医疗费用的负担。

第二条 参加本计划的条件和办法。

中国职工保险互助会（以下简称“本会”）会员，身体健康，能够正常参加所在单位工作，并按照当地基本医疗保险实施办法参加基本医疗保险的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的年龄在16至60周岁的在职职工。满足上述条件的职工都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会山西省办事处（以下简称办事处）申请参加本计划。

为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本计划，并且在同一单位参加本计划的职工不得少于其全部参加基本医疗保险的职工(正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工)的60％（含本数，下同）。

第三条参加本计划的规定。

1、职工参加本计划的互助费标准为40元，本计划的有效期为一年，交纳互助费后互助期在规定的时间统一生效。

2、互助期满后，会员不论是否享受领取互助金的权利，其所交纳的互助费不再退还。

3、在同一互助期内职工只能参加一次本计划。

4、首次参加本计划的会员在互助期生效30天内（含本数）住院治疗的，不享受领取互助金待遇。

5、互助期满后，符合参加条件的会员在15日内继续参加本计划将不再受上述30天期限的限制。

第四条参加本计划的待遇。

在互助期内，会员因住院治疗并按照基本医疗保险规定发生自付医疗费时，可以领取下列五项互助金：

1、根据当地职工基本医疗保险实施方案中规定的，在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内，并符合医疗保险统筹基金报销条件的部分），会员可以按照职工自付部分医疗费的60％领取互助金；

2、因治疗需要转异地就诊的，职工垫付医疗费到本地

医保经办机构报销后，对于符合基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内，并符合医疗保险统筹基金报销条件的部分），会员可以按照职工自付部分医疗费的50％领取互助金；

3、根据《山西省城镇职工基本医疗保险门诊特定项目管理暂行办法》中规定的，符合住院条件，可在门诊治疗且费用较高的疾病和项目的门诊特定项目：癌症放疗、化疗和介入治疗；尿毒症患者的透析治疗；器官移植患者的抗排异治疗等医疗费，在基本医疗保险统筹基金支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内），会员可以按照职工自付部分医疗费的60％领取互助金；

4、根据《山西省城镇职工大病医疗救助管理暂行办法》的规定，对于超过当地基本医疗统筹基金最高支付限额以上，符合大病医疗救助管理暂行办法范围支付之内发生的住院医疗费，会员可以领取按照规定由职工个人自付部分医疗费的60％领取互助金。

第五条特殊情况的互助金计算方法：

1、会员参加住院康复后未满30天住院治疗，并且出院日期已超过本计划规定的30天限制时，会员可以按照满30天限制期后实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人自付部分的费用，按照第四条的规定领取互助金。

2、会员在互助期届满没有继续参加的，按照会员在互助期内住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例乘以会员个人自付部分的费用，按照第四条的规定领取互助金。

3、会员在互助期内退休，并且住院治疗时，可以按照

第四条的规定领取互助金。由于在职和退休的基本医疗保险规定不同，互助期满后职工不得再参加本计划。

4、住院治疗时间以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准。

第六条下列原因会员不享受第五条规定的互助金：

1、依据当地基本医疗保险规定不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的费用；

2、根据当地基本医疗保险管理机结构提供的数据，会员及其所在单位拖欠基本医疗保险费或者补充医疗保险费，并在互助期内仍未补交的；

3、工伤、职业病的医疗费用；

4、不属于基本医疗保险基金支付范围内的个人自费医疗的费用；

5、会员及其所在单位有欺诈行为；

6、自会员在医疗机构结算费用期（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）的次日零时起，两年内不向办事处办理互助金申领手续的。

第七条 互助金的受领人。

参加本计划的互助金受领人为会员本人。

第八条 互助金的申领手续。

在互助期内会员及其所在单位工会本计划经办人员必须在会员住院治疗结束的3日内通知办事处以便进行核对。会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料：

1、会员所在单位出具的住院治疗情况证明；

2、会员的身份证明；

3、基本医疗保险医疗费用专用收据原件和复印件，或者当地基本医疗保险管理机构出具的有关医疗费用证明原件、复印件和医疗费用专用收据复印件；

4、医疗机构的入院证明和出院小结复印件或门诊大病登记单原件和复印件；

5、由会员或其直系亲属签名的互助金领取书面申请。

6、办事处为证明住院治疗费用情况需要由会员提供的材料。

第九条 其他规定事项。

1、自会员在医疗机构结算费用期（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）的次日零时起，会员必须在2年内向办事处申请领取互助金，逾期办事处不再受理会员提出的互助金申领工作。

2、参加本计划领取互助金的项目是参照当地政府公布的基本医疗保险规定的相关内容制定实施的，并依据当地基本医疗保险政策随时进行相应的调整。

3、对本计划执行中有关内容发生争议，由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

第三篇：《在职职工住院津贴综合互助保障活动(津贴+重疾+意外)》

中国职工保险互助会

《在职职工住院津贴综合互助保障活动

（津贴+重疾+意外）实施细则》

为缓解职工因病住院期间或首次确诊患上本活动所列疾病或意外事故、烧烫伤导致医疗费用支出增加和收入减少带来的经济负担，根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定，制定《在职职工住院津贴综合互助保障活动（津贴+重疾+意外）（以下简称“本活动”）实施细则》。

第一条 活动的基本内容

参加本活动后，在互助保障有效期内会员因病在《医院分级管理办法（试行草案）》规定的二级（含二级，下同）以上医疗机构住院治疗超过规定时间后；或者首次确诊患有本活动所列的15类重大疾病的一种或多种时；或者会员因意外事故、烧烫伤导致身故、残疾时，会员可按照本活动有关规定领取互助金，用于缓解会员家庭经济困难。

第二条 参加本活动的条件和办法

凡身体健康，能够正常参加所在单位工作，年龄在16至60周岁的在职职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工），都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会（以下简称“本会”）滨州办事处（以下简称“办事处”）申请参加本活动，成为本会会员。

参加本活动时已办理正式退休手续的或非本单位职工不可参加本活动。

为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。参加本活动的职工不得少于全体职工的80%；100人以下的单位要全体参加。

第三条 参加本活动的规定

1、参加本活动会费标准为每人130元，交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。互助保障期一经生效中途不得退出本活动。

2、本活动保障期为一年，期满续保另办手续。保障期满后，无论会员是否已享受互助金待遇，所交纳会费不再返还。

3、会员所在单位应提供参加本活动的会员名单，包括：姓名、性别、身份证号码等信息。

4、在互助保障期内会员只允许参加一次本活动，超出次数视为无效。对已参加活动的单位，本内新增人员参加活动原则上将在下一本单位续保时统一办理。

5、参加本活动的会员在约定生效的互助保障期开始之日起按照不同保障责任执行相应的观察期。互助保障期满后，符合参加条件的会员在15日（含本数，下同）内继续参加本活动将不再受上述期限的限制，超过15日后续保仍须执行观察期。

6.为保证会员权益公平性，对从事井下采矿、隧道施工、高空作业、山地地质勘探考察、海上勘探考察、境外劳务输出等高危险行业的职工，参加本活动在享受领取互助金同等权益时，交纳会费标准相应调高5元。

第四条 参加本活动的待遇和相关规定

（一）住院津贴保障待遇和相关规定

1、本活动观察期为30日，首次参加的会员因病在二级以上医院住院治疗的，会员观察期内住院治疗不享受住院津贴待遇；

2、在互助保障期生效以后，会员在同一住院治疗期间内，根据在二级以上医院因病住院治疗超过3日（不含）以上的有效住院治疗天数，按照每日60元领取住院津贴互助金，最多不超过5400元；

本活动中有效住院治疗天数是指：会员在互助保障活动生效后扣除观察期的互助保障有效期内，实际住院治疗天数扣减3日，为计算住院津贴的有效天数。

3、互助保障期内因病住院且需要在异地住院治疗的会员，在同一住院治疗期间内，根据在二级以上医院因病住院治疗超过3日（不含）以上的有效住院治疗天数，按照每日50元领取住院津贴互助金，最多不超过4500元；

4、会员在同一互助保障期内，无论何种病因，多次住院治疗的，只能领取两次住院津贴互助金，办事处累计给付的住院津贴达到规定的次数或者金额时,会员住院津贴保障待遇终止；

5、会员在观察期因病住院治疗的,或在活动期满没有继续参加本活动的，按照会员保障有效期内有效住院治疗天数计算会员应当领取的住院津贴；

6、因病情需要转诊治疗的，必须提供国家规定的正式转诊单据，且转诊医院等级不得低于首诊医院，在住院津贴时间计算上视同一次住院。如果转诊医院等级低于首诊医院，则按照两次住院计算。

（二）重大疾病保障待遇和相关规定

1、重大疾病保障待遇 ：

（1）在本活动生效30日（含）内，会员首次确诊患有15类重大疾病的一种或者多种时，不享受领取重大疾病的互助金待遇；

（2）在本活动生效30日后90日（含）内，会员首次确诊患有15类重大疾病的一种或者多种时，可以一次性领取慰问金1000元，重大疾病保障待遇终止；

（3）在本活动生效90日（不含）后，会员首次确诊患有上述15类重大疾病中的一种或者多种时，可以一次性领取10000元重大疾病互助金，重大疾病保障待遇终止；

（4）参加本活动前已患有本活动规定的一种或多种重大疾病的会员，对既往疾病不再享受重大疾病保障待遇；

（5）对参加本活动并按照规定领取互助金的会员，互助保障期满后再次续保时，对既往疾病不再享受重大疾病保障待遇。

2、本活动所指的重大疾病包括以下 15 类：

（1）急性心肌梗塞：指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成 部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：①典型临床表现，例如急性胸痛等；②新近的心电图改变提示 急性心肌梗塞；③心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；④发病 90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分 数低于 50％。

（2）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）： 指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。

（3）恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内： ①原位癌；②相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病；③皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；④TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌。

（4）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）： 指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗或 实施了肾脏移植手术。

（5）重大器官移植术或造血干细胞移植术重大器官移植术：指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、胰脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

（6）白血病：指恶性白血球过多症，出现全身脏器转移，经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者，但慢性淋巴性白血病除外。

（7）良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：①实际实 施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术； ②实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。（8）严重烧、烫伤：指烧、烫伤面积占30%以上(含本数)；或者Ⅲ度以上烧、烫伤面积占10%以上；或者烧、烫伤面积虽然不足30%，但有下列情况之一者：①全身病情较重 或已有休克者。②有复合伤、合并伤或化学中毒者。③重度吸入性损伤。

（9）瘫痪：指因疾病导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊180天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

（10）多个肢体缺失：指因疾病导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干段以上）全性断离。

（11）严重运动神经元病：指是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原 发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

（12）双目失明：指因疾病导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：①眼球缺失或摘除；②矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；③视野半径小于5度。

（13）语言能力丧失：指因疾病导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

（14）重症帕金森病：指是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：①药物治疗无法控制病情；②自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征不在保障范围内。

（15）严重阿尔茨海默病 指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常 生活活动中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

（三）意外伤害保障待遇和相关规定

1.会员因意外事故、烧烫伤导致残疾时，按照不同伤残程度最高可以领取伤残互助金20,000元；如果会员自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束，则按照第180日的身体伤残状况领取伤残互助金。会员因意外事故、烧烫伤导致身故时，或者自遭受意外伤害之日起180日内因同一原因身故，其家属一次性领取身故互助金40,000元；

2.会员在因病住院期间发生意外事故、烧烫伤导致残疾时，按照不同伤残程度最高可以领取伤残互助金40,000元；如果会员自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束，则按照第180日的身体伤残状况领取伤残互助金。会员因病住院期间发生意外事故、烧烫伤导致身故时，或者自遭受意外伤害之日起180日内因同一原因身故，其家属一次性领取身故互助金80,000元；

3.会员因意外事故、烧烫伤领取伤残互助金后，在互助保障期内继续享受意外伤害保障待遇。在同一互助保障期内，会员发生一次或多次意外事故、烧烫伤，其领取的伤残互助金累计不超过20,000元（住院期间发生意外伤害另行计算，累计限额40,000元）；

4.参加本活动属于列明高危险行业的职工必须事先声明，否则在会员因意外事故、烧烫伤导致残疾或身故时，将按照规定互助金支付金额的85%领取互助金。

第五条 发生以下情况之一的，会员不享受本活动保障待遇：

（一）发生以下情况之一的，会员不享受本活动规定的保障待遇：

1、战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间；

2、原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病；

3、不可抗力的自然灾害；

4、违法犯罪行为，从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间；

5、故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

6、会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为；

7、酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响期间；

8、酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具期间；

9、医疗事故导致的；

10、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含 难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）；

11、所有由精神科疾病导致的；

12、非认可的医疗机构。

（二）除第五条第一款外，发生以下情况之一的，会员不享受本活动住院津贴保障待遇：

1、会员参加本活动前已经因病住院治疗的；

2、会员采取挂床位或因延迟办理出院、结算手续等产生的住院治疗天数；

3、疗养、体检、康复治疗；

4、工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者由国家负担医疗费的新发、突发传染病导致的；

5、其它非因疾病原因住院治疗。

（三）除第五条第一款外，发生以下情况之一的，会员不享受重大疾病保障待遇：

1、会员在参加本活动前已经或曾经患有本活动所列疾病的任何一种或多种，或由其它疾病转移致使会员患有本活动所列疾病；

2、医院误诊；

3、工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者其他非疾病原因导致的。

（四）除第五条第一款外，发生以下情况之一的，会员不享受意外伤害保障待遇：

1.会员在参加本活动前已发生意外伤害导致的；

2.遭受工伤和意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡； 3.中暑、食物中毒、药物过敏或猝死导致的； 4.自杀、自残导致的；

5.从事潜水、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间；

6.其它非意外伤害原因导致的伤残或身故。第六条 互助金的受领人

1、住院津贴互助金、伤残互助金和重大疾病慰问金、互助金由会员本人受领。

2.身故互助金由会员直系亲属受领。第七条 互助金的申领手续 会员自住院治疗结束、意外事故发生或者首次确诊患上本活动所列疾病活之日起10日内，应告知办事处以便进行调查。

会员住院治疗结束、意外事故发生后或首次确诊患上本活动所列疾病，通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料：

1、会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时，应填写《互助金申请书》，提供完整的事件经过书面说明、会员的身份证复印件、会员本人的银行卡号及开户行名称、参加本活动证明、会员名单复印件、会员所在单位出具的相关证明；

2、会员需提供由二级以上医疗机构出具的住院病案首页，医嘱单，住院用药治疗清单，入院、出院记录（需加盖医院病案室专用章），以及需要由会员提供的其他证明材料；

3、会员申请领取重大疾病互助金时，应同时提供本会指定或认可的二级以上医疗机构出具的附有病 历、必要病理检验报告、血液检验及其他科学诊断报 告的诊断书、手术证明及病历调查委托书等；

4、会员申请伤残互助金时，应同时提供由二级（含）以上医疗机构出具的伤残程度证明。如果会员自遭受意外伤害之日起180日治疗仍未结束，则按照第180日的身体伤残状况出具相应证明；

5、申请领取身故互助金时，会员亲属应同时提供户籍管理机关的户口注销证明和医疗机构或事故处理机关出具的死亡证明；

6、其它必要的与确认保障待遇、事故性质及伤害程度相关的证明和资料；

7、会员自医疗机构费用结算日起（以医疗费用专用收据上打印的出院日期为准）、意外事故发生之日起或首次确诊本活动所列疾病之日起,两年内不向办事处提交互助金申领手续的，视同为放弃申请互助金的权利。

第八条 其他约定事项

1、无论是否已经参加本会其他互助保障活动，会员首次参加本活动均需重新执行观察期的规定。

2、本活动所指的15类重大疾病的判定按照国家有关疾病诊断标准的规定。

3、本活动所指的意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

4、为维护全体会员权益，本活动随社会经济发展状况及国家有关政策变化将进行适当调整。

5、对本活动执行中有关内容发生争议，由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

中国职工保险互助会 2015年1月

第四篇：在职职工互助保障简介

在职职工互助保障简介

一、中国职工保险互助会的性质、宗旨和任务 中国职工保险互助会是由全国总工会创办，经国家劳动部同意，国家民政部批准注册的具有法人资格的全国性社团互助合作制非盈利组织的免税机构。它的成立不以盈利为目的，把为在职职工服务作为自己的社会目标。其宗旨是：适应社会主义市场经济发展需要，促进社会保障事业改革，更好地维护职工的基本经济利益。其主要任务是：在职工自筹资金、自愿参加的基础上，在全国范围内开展与职工生、老、病、死、残或意外灾害、伤害等有关的互助保障活动。它通过各级工会组织开展工作，充分发挥各级工会组织网络健全和职工人数众多的优势，使职工互助保障活动始终处于低成本的运转模式，最大限度地惠及职工群众，促进构建和谐社会。

二、职工互助保障活动具有六大优势

一是可靠优势。它是由全国总工会主办的社团互助组织，其宗旨就是最大限度的维护职工的经济利益，为职工排优解难，为广大职工筑起一道“生命保障线”。

二是互助优势。平时注入一滴水，难时拥有互助情。工会的职工互助互济活动具有光荣传统，职工互助保障活动充分体现了工作阶级我为人人、人人为我的团结互助精神。

三是非盈利优势。职工互助保障活动与其他保险的最大区别就是非盈利性。职工互助保障活动依托的是工会组织网络和资源，从事该工作的是各级工会干部，不需其他费用，所有保费就是用于职工的赔付和慰问，使职工受益最大化。

四是投入少、保障大优势。职工互助保障投保费用低，赔付比例高。四个险种最低缴费为26元，最高缴费为100元，最高赔付达8.16万元，另达不到赔付标准的还可享受慰问。

五是方便、快捷优势。职工互助保障活动由各级工会组织办理，理赔手续简单，只需病历或出院小结的复印件，不影响其它渠道报销。理赔实行一次办结并当场支付的方式，为广大职工提供最方便、最快捷的服务。

六是团体参保优势。职工互助保障活动是以单位集体参保的，凡是年满16周岁以上60周岁以下、身体健康能正常工作的在职职工均可通过所在单位工会向市总工会保险办事处申请参加，所有参保、赔付等手续都有本单位工会办理。三、五个保障活动内容简介

（一）在职女职工特殊疾病互助保障活动主要内容简介 1.女职工特殊疾病包括以下8类：

①原发性子宫颈癌；②原发性输卵管恶性肿瘤；③原发性子宫内膜癌；④绒毛膜癌；⑤原发性乳腺癌；⑥原发性外阴癌、阴道癌；⑦原发性子宫肉瘤；⑧原发性卵巢癌。

2.缴费标准及有效期限：

会员交纳会费的标准为每份36元，保障有效期为两年，每名会员最多可参保两份。

3.参加本活动的待遇：

首次参加本活动的会员在互助保障期生效30天后90天内(含本数)，发现患有上述8类疾病的一种或者多种，可以一次性领取慰问金500元，不再享受领取互助金待遇。在互助保障期生效90天（不含本数）后，会员首次发现患有上述8类疾病对应的一种或多种原位癌时，可以一次性领取1000元慰问金，不再享受领取互助金待遇。在互助保障期生效90天（不含本数）后，会员首次发现患有上述8类疾病中的一种或者多种时，可以领取下列三项互助金：①领取1万元的治疗费用互助金；②患有上述8类疾病并住院治疗的，根据住院治疗的时间，按照每月每份800元的标准领取最多6个月的生活补助互助金。住院时间不满一个月（30天）的可以按照每份400元的标准领取不足月部分的生活补助互助金，多次住院治疗的，按照累计住院天数除以30天计算领取生活补助金；③患有上述8类疾病并首次住院治疗时间的，可以一次性领取每份2000元的康复休养互助金。保险期满后，符合参保条件的会员在15日内续保不受90天期限的限制。

4.除外责任：

①会员在参加本活动前已经或曾经患本活动所指的原发性恶性肿瘤和原位癌中的任何一种或多种；②会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的；③医院误诊；④因酗酒、吸毒、艾滋病、滥用药物、故意行为或者违法犯罪行为患有上述8类重大疾病；⑤由其它疾病转移致使会员患本活动所列疾病；⑥原子能或核能装置的污染或辐射导致会员患本活动所指的原发性恶性肿瘤和原位癌中的任何一种或多种。

5.理赔手续：

在互助保障期内发现患有上述8类疾病，由会员所在单位经办人员10日内报案（告知市总保险办），患病之日起2年内向保险办提供患病情况证明、身份证明、银行卡号和开户行名称、二级以上医疗机构出具的病历、病理检验报告及诊断书、手术证明等材料申请领取互助金。

（二）在职职工意外伤害互助保障活动主要内容简介 1.意外伤害包括：

工伤和日常生活中的意外事故。2.缴费标准及有效期限：

会员缴纳会费的标准分为每人26元，保障有效期为一年，每名会员最多可参保四份。

3.参加本活动的待遇：

在互助保障期内，会员因发生工伤和日常生活中的意外事故导致身故、残疾或烧伤时，可以领取下列项互助金：①按照不同伤残程度最高可以领取伤残互助金20,000元；②会员因意外事故造成身故，或者自事故发生之日起180日内因同一原因身故，其家属一次性领取身故互助金30,000元。③住院期间发生意外、烧烫伤导致残疾时，按照不同伤残程度最高可以领取伤残互助金40,000元，因病住院期间发生意外事故、烧烫伤导致身故时，其家属一次性领取身故互助金60,000元；④会员因意外事故、烧烫伤领取伤残互助金后，在互助保障期内继续享受意外伤害保障待遇。在同一互助保障期内，会员发生一次或多次意外事故、烧烫伤，其领取的伤残及身故互助金累计不超过30,000元（住院期间发生意外伤害另行计算，累计限额60,000元）。

4.除外责任:

①会员患病、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；②会员故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；③会员接受治疗、手术导致的医疗事故，或者未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；④会员因遭受工伤和日常生活中的意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；⑤原子能或核能装置爆炸、污染或辐射造成的伤害；⑥战争、犯罪、酗酒、酒后驾车、无照驾驶、从事高风险的活动期间以及其他各种欺骗行为的。

5.理赔手续：

在互助保障期内会员发生意外事故，由会员所在单位经办人员在10日内报案（告知市总保险办），意外事故发生日起2年内向办事处提供事故发生情况证明、身份证明、银行卡号和开户行名称、二级以上医疗机构出具病历、伤残鉴定机构出具的伤残诊断证明等材料申请领取互助金。

（三）在职职工重大疾病互助保障活动主要内容简介 1.重大疾病包括以下25类：

①急性心肌梗塞；②冠状动脉搭桥术；③恶性肿瘤；④终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；⑤重大器官移植术或造血干细胞移植术；⑥白血病； ⑦良性脑肿瘤；⑧严重烧、烫伤； ⑨瘫痪； ⑩多个肢体缺失；11严重运动○神经元病；12双目失明；13语言能力丧失；14重症帕金森病；○○○15严重阿尔茨海默病；16心脏辩膜移植术；17系统性红斑狼○○○疮；18急性或亚急性重症肝炎；19慢性肝功能衰竭失代偿期；○○20严重重症肌无力；21严重多发性硬化症；22深度昏迷；23○○○○双耳失聪；24严重原发性肺动脉高压；25脑炎后遗症或脑膜○○炎后遗症。

2.缴费标准及有效期限：

会员交纳会费的标准每份为66元，保险有效期为三年，每名会员最多可以参保四份。

3.参加本活动的待遇：

首次参加本活动的会员在互助保障期生效30天后90天（含）内患有上述25类重大疾病的一种或者多种，可以一次性领取慰问金500元（每份），不再享受领取互助金待遇。在互助保障期生效90天（不含）后，会员首次发现患有上述25类重大疾病中的一种或者多种时，可以领取10,000元重大疾病互助金，重大疾病保障待遇终止。保险期满后，符合参保条件的会员在15日内续保不受90天期限的限制，超过15日后续保仍须执行观察期，新增的份数一律执行观察期。

4.除外责任：

①在参加本活动前曾患本活动所列疾病的任何一种或多种；②会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的；③医院误诊；④因酗酒、吸毒、艾滋病、滥用药物、故意行为或者违法犯罪行为患有上述25类重大疾病；⑤由其它疾病转移致使会员患本活动所列疾病；⑥因医疗事故导致患有上述25类重大疾病的；⑦原子能或核能装置的污染或辐射导致会员患本活动所列疾病的任何一种或多种。

5.理赔手续：

在互助保障期内发现患有上述25类重大疾病，由会员所在单位经办人员在10日内报案（告知市总保险办），患病之日起2年内向保险办提供患病情况证明、身份证明、银行卡号和开户行名称、二级以上医疗机构出具的病历、病理检验报告及诊断书、手术证明等材料申请领取互助金。

（四）在职职工子女意外伤害互助保障活动主要内容简介

1.意外伤害包括： 日常生活中的意外事故。

2.缴费标准及有效期限：

会员交纳会费的标准每份为50元，保险有效期限为一年，最多可以参保四份。

3.参加本活动的待遇：

在互助保障期内，会员的未成年子女因遭遇日常生活中的意外事故造成身体伤残时，会员可以领取下列四项互助金：①按照会员的未成年子女伤害程度的不同可以领取最高1万元的身体伤害互助金；②根据其住院治疗时间的不同，可以按照每月800元的标准领取最多6个月的康复照顾互助金，住院不满一个月的，可以按照500元领取不足月部分的康复照顾互助金（康复照顾互助金可以累计计算）；③首次住院连续治疗超过15天(含15天)，可以一次性领取2000元的住院医疗费互助金（住院医疗费互助金不累计计算）；④会员的未成年子女因遭遇意外事故造成身故，一次性领取精神抚慰和丧葬互助金20000元。

4.除外责任：

①患病、药物过敏、食物中毒；②故意行为；③接受治疗、手术导致的医疗事故；④遭受意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；⑤原子能或核能装置爆炸、污染或辐射造成的伤害；⑥战争、违法犯罪、酗酒等活动。

5.理赔手续：

在互助保障期内会员子女因发生意外事故，由会员所在单位经办人员在10日内报案（告知市总保险办），意外事故发生日起2年内向办事处提供事故发生情况证明、身份证明、会员银行卡号和开户行名称、二级以上医疗机构出具病历、伤残鉴定机构出具的伤残诊断证明等材料申请领取互助金。

（五）在职职工住院津贴加意外综合互助保障活动主要内容简介

1.住院津贴加意外综合包括：

①因病住院津贴、②工伤和日常生活中的意外伤害。2.缴费标准及有效期限：

会员缴纳会费标准为每人 106 元，保险有效期为一年。3.参加本活动的待遇

①首次参加住院津贴活动的会员在互助保障期生效30天（观察期）后在二级以上医院因病住院治疗超过3日（不含）以上的有效住院治疗天数，在同一住院治疗期间内可以领取每日 60 元，异地每日50元，最多不超过5400 元，异地4500元住院津贴互助金；无论何种病因，多次住院治疗的，只能领取两次住院津贴互助金，②会员因意外事故、烧烫伤导致残疾时，按照不同伤残程度最高可以领取伤残互助金 20,000 元；多次意外事故、烧烫伤，其领取的伤残互助金累计不超过 20,000 元；会员因意外事故、烧烫伤导致身故时，其家属一次性领取身故互助金30,000 元；

4.除外责任：

住院津贴①参保前患病住院，挂床、疗休养康复治疗；②工伤、生育、职业病、突发传染病导致的；③其它非因疾病原因住院治疗。意外伤害①会员患病、流产、分娩、药物过敏、食物中毒；②会员故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；③会员接受治疗、手术导致的医疗事故，或者未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；④会员因遭受工伤和日常生活中的意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；⑤原子能或核能装置爆炸、污染或辐射造成的伤害；⑥战争、犯罪、酗酒、酒后驾车、无照驾驶、从事高风险的活动期间以及其他各种欺骗行为的。

5.理赔手续：

在互助保障期内会员因发生意外事故，由会员所在单位经办人员在10日内报案（告知市总保险办），意外事故发生日起2年内向办事处提供事故发生情况证明、身份证明、银行卡号和开户行名称、二级以上医疗机构出具病历、伤残鉴定机构出具的伤残诊断证明等材料申请领取互助金。

第五篇：在职职工住院医疗综合互助保障计划-工会

在职职工住院医疗综合互助保障计划(住院+意外)

为了配合长春市基本医疗保险制度的实施，缓解职工因患病或意外伤害造成的生活困难，根据《长春市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》和相关政策，中国职工保险互助会制定《在职职工住院医疗综合互助保障计划（长春试行）》（以下简称本计划）。

第一章 参加条件

第一条、凡年龄在16至60周岁的在职职工(不含退休及退休返聘人员)，均可参加本计划，成为中国职工保险互助会会员。每个单位参加本计划的人数不得少于在职职工的80%，在职职工总数不足200人的必须100%参加,且人数不得低于50人。

第二条、由各单位工会统一组织办理参加手续。已参加城镇职工基本医疗保险的单位须提供本单位当月或上月的《基本医疗保险征缴通知单》及其复印件；未参加城镇职工基本医疗保险的单位须提供本单位人事部门出具的在职职工人数证明。须填写清晰完整的《在职职工住院医疗综合互助保障计划申请书》。

第三条、基层单位工会有责任向会员宣传、解答保障计划的内容，使会员了解本计划。

第二章 保障期限

第四条、本计划保障期限为一年。会员单位初次参加本计划，保障期限为交纳全部会费并办理参加手续之日的次日零时起至一年期限届满当日二十四时止（免责任期除外）；期满按规定继续参加本计划，保障期限仍为一年。会员在保障期限内退休或满60周岁的，其保障责任仍有效。

第五条、会员首次参加本计划在保障期生效30天内（含本数）住院治疗的，不享受领取住院医疗互助金待遇；在保障期届满前办理续缴手续的不受上述期限限制。意外伤害保障责任不受上述期限限制。

第三章 会费和保障责任

第六条、会费

参加本计划每年一次性交纳会费99元，保障期满后,无论是否发生约定事件其会费不再返还；本计划不得重复参加，重复参加本会只认定一份有效。

为保证会员权益公平性，对从事井下采矿、隧道施工、高空作业、山地地质勘探考察、海上勘探考察、境外劳务输出等高危险行业的职工，参加本活动在享受领取互助金同等权益时，交纳会费标准相应调高20元。

第七条、保障责任

（一）住院医疗保障待遇

1、住院治疗。以城镇职工基本医疗保险统筹基金支付额（指起付标准以上至最高支付限额以内）为基数,按个人自负比例(省级医院15%、市级医院12%、区级医院9%)报销其70%。

2、恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊治疗。以城镇职工基本医疗保险各项补助支出额为基数,按个人自负比例(省级医院15%、市级医院12%、区级医院9%)报销其60%，累计报销额不超过2000元。

3、外阜就医最高按省内省级医院的自负比例报销。

4、参加城镇职工基本医疗保险的职工在一个保障期限内首次住院最低给付互助金100元，累计最多可领取7000元互助金。(含本条款所规定的门诊治疗)。

5、没有参加城镇职工基本医疗保险的职工，每次住院治疗总费用超过700元（含700元）且在5000元以内的，可领取300元互助金，5000元以上每递增1000元可再领取60元互助金;每次恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊治疗费用，超过700元（含700元）可领取200元互助金，每递增1000元可再领取50元互助金），累计不超过2000元；一个保障期内最多可领取7000元互助金(含本条款所规定的门诊治疗)。

6、本保障期内职工中途参加城镇职工基本医疗保险，如未领取过互助金的其住院医疗保障待遇按本款前4条执行；如领取过互助金的则按本款第5条执行。

（二）意外伤害保障待遇

本条款所称“意外伤害”是指外来的、突然的、非本意的使被保障人身体受到剧烈伤害的客观事件。

1、会员在保障期限内遭受意外伤害，并以此为直接原因造成完全丧失劳动能力或在180日内死亡的，可获全部互助金20000元。

2、会员在保障期限内遭受意外伤害事故，并以此为直接原因造成骨折以上残疾，本会按其残疾程度给付部分或全部互助金。骨折最低按意外伤害全部互助金的2%给付。

3、会员在保障期限内多次遭受意外伤害，本会给付的互助金累计以不超过该被保障人的意外伤害全部互助金为限。累计给付互助金达到20000元时，意外伤害保障责任终止。

第四章 除 外 责 任

第八条、下列原因会员不享受领取互助金权益：

1、会员妊娠、流产、堕胎、节育（含绝育）、分娩、不孕不育治疗、人工授精、药物过敏、食物中毒；

2、会员故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

3、会员接受治疗、手术导致的医疗事故，或者未遵医 嘱，私自服用、涂用、注射药物；

4、会员因遭受工伤和日常生活中的意外事故以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；

5、原子能或核能装置爆炸、污染或辐射造成的伤害；

6、战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间；

7、会员受毒品、管制药物影响的；

8、会员酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的的机动交通工具；

9、会员因从事非法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间;

10、自杀、自残导致的；

11、不可抗力的自然灾害导致的；

12、会员故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他各种欺骗行为的。

13其中下列原因会员不享受领取住院医疗互助金权益：

(1)根据《长春市建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案》不属于基本医疗保险基金支付范围内发生的费用（仅限参加城镇职工基本医疗保险的职工）；

(2)不属于城镇职工基本医疗保险基金支付范围的个人自费医疗的费用（仅限参加城镇职工基本医疗保险的职工）；

(3)工伤、生育、职业病的医疗费用；

(4)由责任方承担医疗费的,患新发、突发传染病由国家负担医疗费的；

14、其中下列原因会员不享受领取意外伤害互助金权益：

（1）会员从事潜水、跳伞、蹦极、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动所致的意外伤害;（2）因酗酒或者受酒精影响所致的。

15、自会员在医疗机构费用结算日（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）或者意外事故发生之日起的次日零时开始，两年内不向本会申请给付互助金的，视同为自动放弃申请互助保障的权利，本会不再受理。

第五章 互助金的申请与给付

第九条、会员申请住院医疗互助金时，须提交以下证明材料：

1、保障计划给付申请表（须详实填写）；

2、会员的身份证、投保名单、计划书的复印件；

3、基本医疗保险定点机构和社会保障机构出具的《医疗、工伤、生育保险定点医院住院收费专用收据》原件及复印件；

4、由所住医院出具的出院诊断书；

5、本会认为必要的其他证明材料；

6、特殊条件下在外阜就医的医疗费用，应有合法证明（以医保中心同意报销为准），提供医疗保险费用报销单。

会员本人、直系亲属申请意外伤害互助金时，应提交下列证明材料：

1、互助保障计划书、会员名单和身份证复印件；

2、会员所在单位出具的事故发生情况证明；

3、会员因发生工伤和日常生活中的意外事故导致身故，应提交户籍管理机关的户口注销证明和医疗机构出具的死亡证明；

4、会员因发生工伤和日常生活中的意外事故造成伤残或者永久性丧失部分身体机能，应在结束治疗后，由二级以上（含二级）医疗机构、伤残鉴定机构或者执法部门指定的鉴定机构出具的伤残程度证明。如果自遭受伤害之日起经过180天治疗仍未结束，则按180天时的治疗情况，确定会员伤残程度；

5、由会员或其直系亲属签名的互助金领取书面申请；办事处为证明事故真相和伤残程度确定需要由会员、直系亲属提供的材料。

第十条、会员、受益人或者参加单位应于会员出院后及时申请互助金。办事处接到给付申请材料审核无误后，应于20个工作日之内给付互助金。

第六章 其 它

第十一条、在本次保障期未满时，会员变更工作单位，本保障计划仍然有效。若新单位已集体参加本计划，保障期满可续缴，相关手续由调入单位负责办理。单位在参加本计划后,临时追加的不予受理。

第十二条、为维护会员权益，本计划随社会经济发展状况及国家或地方有关政策变化进行适当调整。

第十三条、本保障计划的解释权属于中国职工保险互助会。