十卫办发【2011】120号关于对2011年申报创建省示范乡镇卫生院

第一篇：十卫办发【2011】120号关于对2011年申报创建省示范乡镇卫生院

十堰市卫生局办公室文件

十卫办发[2011]120号

关于对2011年申报创建

省级示范乡镇卫生院、村卫生室进行评审的通知

各县市区卫生局，十堰经济开发区文教卫局，武当山特区社会事务局：

根据省卫生厅关于2011年湖北省百镇千村示范卫生机构申报和评审工作实施方案（鄂卫函【2011】551号）文件精神,经研究,拟于近期对各县市区申报的创建示范乡镇卫生院进行市级评审,对示范村卫生院进行抽查复核,现将有关事项通知如下:

一、评审复核对象

严格按照鄂卫函【2011】551号和十卫办发[2011]104号文件要求，确定评审和复核单位。

二、成立评审专家组

成立2011年十堰市创建省级示范乡镇卫生院、村卫生室评审专家组，负责本次评审具体工作，其组成如下：

组长：李传新 市卫生局副局长 成员：吴绪强 市卫生局农卫科科长

曾传军 市妇幼保健院副院长、主任医师 夏云金 市太和医院主任医师

陈 辉 市疾控中心主任医师

评审专家组联络人：吴绪强 ***

三、评审复核时间

从2011年9月21日开始，顺序为竹溪县、竹山县、房县、郧西县、郧县、丹江口市、张湾区、茅箭区、武当山特区、十堰经济开发区（城区及武当山特区只抽查示范村卫生室）。具体时间由联络员通知各县市区。

四、评审复核标准

按照省卫生厅关于下发《湖北省百镇千村示范卫生机构评审标准（试行）》的通知（鄂卫办发[2010]77号）进行评审复核。

五、其它要求

1、请各县市区卫生局和被评医疗机构做好迎检准备工作，各被评医疗机构要准备书面创建汇报材料和自查打分表，提供的资料和数据必须实事求是，对故意弄虚作假按照有关规定中止评审。

2、接待从简，专家组食宿由被评单位负责。

二〇一一年九月十九日

主题词：省级

示范

机构评审

通知

报送：省卫生厅

十堰市卫生局办公室

2011年9月19日印发

共印6份

第二篇：创建省示范卫生院工作体会

创建江苏省示范乡镇卫生院工作体会

金坛市水北中心卫生院

韦连群。

金坛市水北中心卫生院于2013年5月8日在实施医院整体搬迁的基础上，按照江苏省示范乡镇卫生院的创建标准，积极争创省级示范乡镇卫生院。经过全体员工的共同努力,于 2013年10月经省厅专家评审组的评审,顺利完成省级示范乡镇卫生院创建工作。目前医疗环境焕然一新，医疗设施得到更新，医疗质量不断提升，公共卫生服务体系日趋完善,服务功能逐渐增强，各项惠民政策得到落实,人民群众得到实惠。有效地保护了当地生产力，促进了本地区经济的发展。现将创建省级示范乡镇卫生院工作体会汇报如下：

一、明确创建意义

创建省级示范乡镇卫生院，是推动医改任务有效落实、展现农村医改成效的重要窗口，是完善基本医疗卫生服务体系、推进“民生幸福工程”的重要举措，是“保基本、强基层、建机制”发挥典型引路带头作用、提升基层卫生服务能力的重要体现。

二、做到四个到位

（一）、成立组织、强化培训、宣传发动到位

成立领导小组，设立创建办，使全体员工各有职责，开展创建工作。采取各种形式组织学习培训，掌握必要的知识与技术，进一步理解创建的重要性和必要性，同时，充分利用现有的媒介工具，深入开宣传活动，使大家充分认识到示范卫生院创建工作势在必行，菅造良好的创建氛围。

（二）、建章立制，规范管理，考核落实到位

根据创建工作要求，建立健全相关管理工作制度，落实相关配套管理措施，对照标准，认真考核，发现问题，及时纠正，限期整改，保证了创建工作的时效进度和质量。

（三）、夯实基础, 加大投入，增强服务到位

示范乡镇卫生院创建工作不仅仅需要热情与技术，投入非常关键。我院紧按创建标准要求，先后投入2000余万元，实施医院整体新建，着力打造乡镇级一流的服务环境与工作平台，更新了医疗设备，加快了人才培养, 增强了服务功能，更好地为当地居民服务。

（四）、及早谋划, 准确定位，功能发挥到位

乡镇卫生院应坚持医防并重，充分发挥防治结合、提供综合服务的优势，切实承担好辖区内常见病、多发病的门急诊、住院、符合管理规范的手术和公共卫生服务，保障农村居民就近就医的服务可及性以及预防为主的实用性，让群众认可基层医防卫生服务。

三、具体做法

（一）强组织、重认识、抓落实、明责任

我院高度重视示范乡镇卫生院的创建工作，把其列入医院2013年重点工作之一，成立了由院长任组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的创建工作领导小组，召开了领导小组会议以及创建工作的动员大会，认真解读创建标准10大类105项具体要求，做到有计划、分步骤实施。提出了医院在创建中发展，在发展中创建的基本思路，使全体职工明确了创建工作的目的意义和目标任务。同时根据创建标准10大类105项要求,创建小组进行逐项分解，将任务落实到人，分工负责，做到责任落实到位,考核奖惩到位。确保创建工作有顺推进。另外，通过会议、电子显示横幅等宣传形式，在院内形成积极争创的浓厚氛围。

创建活动期间，组织医院创建班子到周边创成单位交流学习，取长补短，市卫生局基妇科、医政科领导也多次现场督查和点评，对我们创建工作提出宝贵建设性意见，督促我们整改达标。

（二）强基本、抓基础、促提升

一是加强硬件设施建设。我院高度重视硬件建设，在市卫生局的大力扶持下，投入了大量资金，既完成了医院的搬迁重建工程，又引进了诸多先进的检查设备，如进口DR、全自动生化分析仪、彩超、全自动麻醉机、各种监护仪等现代化诊疗设备。医院配套设施基本到位，外部环境美化、绿化，内部环境宽敞明亮，诊室环境舒适整洁，病房设施到位，病区安静方便。为当地百姓提供了一个温馨、舒适、优美的诊疗环境。根据《江苏省示范乡镇卫生院》的标准要求，各科室布局齐全，流程设计合理、科学，标志标识规范、醒目；各科室服务流程、操作流程清晰并公示上墙。各楼层有科室分布示意图，门诊大厅电子显示屏及时动态公示服务信息和药品信息，视频监控覆盖重点区域，以确保医疗安全及病人生活安全。在服务方式上我们更注重服务人性化、亲情化、温馨化。无论是科室设置、服务用语、宣传形式，还是健康教育都做到了以人为本，让亲情、友情、关爱无时不在，就医环境充满温馨而和谐。

二是注重专业人才培养，强化业务素质

在队伍建设上，坚持硬件与软件建设并重，建立健全在职卫生技术人员继续教育制度，单位内部多次开展医疗质量评比、护理技术操作比赛、医务人员三基考核等加强医务人员的整体素质、安全意识和责任感。先后安排各临床科室医护人员参加全科医学、社区护士岗位培训，平时鼓励医护人员参加各项继续医学教育和各类学术活动，鼓励发表专业学术论文，切实提高他们的专业技能和医疗素质。

三是加快卫生信息化建设。成立了信息科，建立信息管理网络，按照现代化标准建设了预防保健科。利用HIS系统，推进门诊、住院信息化建设，做好健康信息录入，实现了居民健康档案数据化，儿童计划免疫、孕产妇系统保健、传染病上报全部智能化。并与市新农合平台系统和各村卫生室电脑联通，就诊患者实行现结现报。

四是严格监管，规范医疗操作。注重核心医疗制度的建设与学习, 开展常见病、多发病临床路径的学习,注重三基三严的培训与考核。成立质量控制小组,注重核心督查与落实，保障医疗安全。严格医疗文书规范书写，严格执行各种操作规程；药品控制及医疗质控与职工的绩效工资挂钩。院内感染管理规范，有专人分管，定期召开质控和院感业务培训会和通报，做到及时发现问题，及时整改。建立科学的医患纠纷处置组织体系和开展职工医疗安全教育或法律知识培训，定期召开医疗安全工作会议，不断提高医务人员的整体素质、安全意识和责任感。强化全院职工的服务理念和服务意识，注重服务流程的规范和简化，最大程度的方便患者。注重患者投诉并认真落实整改，设立意见箱，定期召开医患座谈会和行风监督员会议,切实做好出院随访等工作。构建和谐医患关系。

五是健全医院各项工作制度，保障各项工作质量

建立健全医院各项工作制度，所有工作制度均上墙，工作人员人手一册。在工作中明确岗位职责，坚持按制度办事、按规范操作、按承诺办事、按规定服务，确保乡镇卫生院的服务质量不断提升、优化。定期召开院委会、院周会和职工大会，听取职工意见与建议，维护职工合法权益。实行安全医疗防范责任制，层层落实，责任到人。实行阳光院务，严格财务管理制度。对常用药品价格和医疗服务收费标准电子屏公示，收费项目的公开、透明，更好保障患者知情权，方便选 药就医。财务收支公示上墙，财务审计由市卫生局计财科统一管理。

六是以绩效考核为抓手，促进两个效益发展

1、成立绩效考核领导小组，下设四个考核小组：工作数量考核小组、工作质量考核小组、社会满意度（劳动纪律）考核小组、镇村一体化、公共卫生考核小组。各小组考核结果报院办汇总后统一公示。

2、制定绩效考核方案的程序

拟定初步方案---院委会、中层骨干讨论修改---报市局审核---提交职工大会通过---组织实施---反馈---必要调整

3、优化岗位，制定对应考核方案

我院对相关科室人员的岗位进行了重新调整，对相关岗位的工作内容也进行了重新设置，目前我院设立公卫组、临床组、护理组、医技组、后勤组（药剂财务）等，针对不同岗位我们制定了相应的考核方案和岗位系数。

4、正确处理好三个关系、遵循好四项原则

处理好三个关系是指：处理好激活个体作用与强化整体功能的关系；处理好个人利益与集体利益的关系；处理好服务数量与服务质量的关系；处理眼前利益与长远利益的关系。遵循好四项原则是指（1）、客观、公正、公开的原则：在实施绩效考核时，一定注意考核标准要客观，组织考核要客观，考核结果与待遇挂钩要客观。同时公开各个岗位和各项工作的考核标准，在实施考核中对所有的员工做到一视同仁。（2）、科学评价原则：从考核标准的确定到考核结果的运用过程设计要符合本院客观院情，正确运用现代化科技手段，准确地评价各级各类员工的行为表现。（3）、简便、易操作原则：考核标准简便、易懂、易操作，一是有利于员工明确标准，确定努力方向；二是便于管理人员实施考核；三是可以较少的精力投入，达到比较好的考核效果。（4）、注重绩效的原则：绩效是指员工经过主观努力，为社会做出业绩并得到承认的劳动成果（完成工作的数量、质量与效益等）。在实施考核中，只有以绩效为导向，才能引导员工把工作的着眼点放在提高工作质量和效率、努力创造良好的社会效益和经济效益上来，从而保证医院目标的实现。

七是实施村卫生室一体化管理，提升服务能力

1、合理配置卫生资源，规范基层医疗卫生市场秩序。根据地理位置、人口密度、服务半径等因素，对村卫生室进行了调整。卫生院 对村卫生室全面实行人、财、物一体化管理，切实做到人员统一调配、财务统一管理、工资统一发放、药械统一调拨，信息化享用同一平台，绩效统一考核，全部实行计算机联网管理。

2、加强医疗服务管理、提升服务能力。明确镇村两级医疗卫生机构服务功能，逐步建立起业务统一、分级服务、相互协作及乡镇两级合理转诊的工作机制。卫生院派人负责卫生室日常管理工作，规范其诊疗行为，并对农村公卫服务、医疗质量、合理用药、技术操作、服务流程、医疗废弃物处理等进行监督。采取工作例会、业务培训等方式对村卫生室进行业务指导和管理。使乡村医生业务知识及时得到更新，专业技术水平不断提高，乡村医生的综合素质和应对突发公共卫生事件的能力得到有效提升，在居民中赢得了良好的声誉。

3、建立乡村医生保障机制，稳定乡村医生队伍。对经注册取得执业证书的乡村医生，按灵活就业人员的参保政策参加企业职工基本养老保险。所有乡村医生实行绩效工资制度，多劳多得。2013年乡村医生平均工资43893元。

（三）强公卫、抓规范、重实效

一是全面启动社区居民健康信息调查。为进一步掌握社区基本健康状况，完善居民健康档案，医院每年全面启动社区居民健康信息调查，社区责任医生、护士利用中午及晚上休息时间挨家挨户上门进行调查，坚持“每户必到、每人必查”原则，对健康档案和相关个案随访登记进行电子信息录入和完善，确保资料全面、真实、可靠。截止今年9月底，已完成录入电子档案信息25340份，完成总人口的95%以上。规范化建档率达到95%，65岁以上老年人4815人，建档4718份，建档率98%。

二是规范慢性病管理工作。医院加强对辖区群众中高血压、糖尿病、肺结核、精神病等重点疾病管理，定期随访，跟踪观察，开展与社区疾病谱对应的健康教育，并将疾病发展情况及服药作好详细记录，适时进行健康指导和不良生活行为方式干预。全镇高血压发现人数6813人，规范管理人数3461人，规范管理率50.8%；糖尿病发现人数1363人，规范管理人数703人，规范管理率51.6%；肺结核发现9人，系统管理率100%；重症精神病发现223人，,规范管理率100%。

三是认真做好孕产妇、儿童系统管理工作。重点加强高危孕产妇接生管理，2014年孕产妇建卡率100%；早孕建卡率95%；产后访视 率100%；孕产妇系统管理率100%；保健覆盖率达95%以上。同时积极开展妇儿保规范门诊创建。

四是全面落实计划免疫工作。儿童一类疫苗接种率98%；同时积极做好肝炎、细菌性痢疾、肺结核等重点传染病的防控工作，加强对甲流、麻疹、手足口病可疑病例的登记报告、转诊工作，落实防控措施。规范化接种门诊已建成并投入使用。

五是健康教育形式多样。建立了规范的卫生健康教育室，制作了健康教育宣传展板，进入社区开展义诊，走进学校开展健康教育宣传讲座，有针对性地发放健康教育处方，发放入户资料37215份，入户率100%，更换健康教育宣传栏141次，做到了宣传栏每月更换一次，社区健康讲座66次。提高了居民的健康意识，增强了居民的自我保护能力。人性化的医疗服务惠及居民。健康服务、上门服务、电话服务等灵活机动的服务方式基本满足了居民的健康需求。

创建省级示范卫生院是我院全体员工的使命与责任。在创建活动中，我院坚持以创促建。做了一些工作并取得了一定的成绩，但尚存诸多方面的不足与缺陷，恳请参会各位领导和专家予以批评指正。在今后的工作中，我们将以此创建评估活动为契机，认真贯彻落实国家医药卫生体制改革各项工作任务，加强内部管理，提高医疗质量，增强服务意识，从而提升医院服务新水准，树立“优质、高效、低耗、便捷”的服务新理念，抢抓新机遇，争创新优势，实现医院发展新突破。

金坛市水北中心卫生院

二0一四年九月

第三篇：创建示范化乡镇卫生院实施规划

创建示范化乡镇卫生院实施规划

乡镇卫生院是区、乡、村三级医疗预防保健网络的枢纽，是农村卫生工作的重要载体。加强乡镇卫生院能力建设是提高农民健康水平，促进农村社会发展与稳定的重要措施。经过“十一五”期间的发展建设，目前，我区乡镇卫生院尤其是原中心卫生院房屋及设备等硬件建设得到较大改善。随着人民群众生活水平的不断提高和农村经济社会的快速发展，农民群众对卫生服务的需求不断增强，这就要求乡镇卫生院的发展、建设、管理必须与时俱进、上等达标。为切实提高卫生院整体服务能力，尽快地适应新医改工作有关要求，不断地满足广大农村患者就医需求，根据卫生部和省卫生厅关于乡镇卫生院建设的相关文件精神，经局研究决定：自2010年起开始在全区实施规范化乡镇卫生院创建活动，创建活动从2010年9月开始，利用一年时间，率先使大河、流水、瀛湖等卫生院达到规范化卫生院标准。实现环境卫生良好、基本设施齐全、人员配置合理、服务功能完善、监督管理规范的目标。为了更好的完成创建任务，结合我院实际情况，制定如下实施意见。

一、提高认识。开展创建规范化乡镇卫生院活动，对于加快农村卫生服务体系建设，促进新型农村合作医疗制度的健康发展，建设社会主义新农村具有十分重要的意义。我院要从落实科学发展观的高度，充分认识开展创建活动的必要

性和紧迫性。通过加强乡镇卫生院规范化建设，完善我院服务功能，提升卫生院服务能力和服务水平，让农民群众享有价格合理、质量优良、方便快捷的医疗服务，为农民健康和农村经济发展服务，为全面建设社会主义新农村提供健康保障。

二、加强领导。为了确保创建工作的开展，使创建工作有条不紊的进行，特成立大河中心卫生院规范化卫生院创建工作领导小组、检查督导小组和规范化乡镇卫生院创建办公室。由下列人员组成：

（一）、领导小组：

组长：何学胜。

副组长：罗嗣胜。

成员：

周勋:负责医疗质量与安全管理及内儿科相关的工作。张辉芝：负责妇产科及妇幼方面的工作。

余秋刚：负责外科住院部有关创建方面的工作。

何萍：负责护理部的全面工作。

周富花：负责手术室、供应室及医院感染方面的工作。康厚超：负责医学影像方面及的工作。

张超：负责设备管理与后勤保障及药事管理方面的工

作。

赵肸：负责临床检验方面的工作。

周东琴：负责医院信息管理方面的工作以及相关资料的收集整理。

（二）、检查督导小组，负责创建的检查督导工作。组长：康厚瑞。负责对照标准检查督导创建工作的实施。成员：罗嗣胜、周勋、何萍、张超，协助组长进行检查督导工作。

（三）、规范化乡镇卫生院创建办公室，由康厚瑞任办公室主任，负责各方面的协调工作及资料收集整理工作。

三、寻求上级医院帮扶指导。积极主动和帮扶医院联系，寻求业务支持和技术指导。

四、实施奖惩。创建任务玩不成所扣减的费用由未达标的相关人员根据扣分多少按比例扣除当年绩效工资。创建达标后所得的奖励除了奖励一个月工资外，医院再拿出10000院奖励工作优秀的人员。

大河中心卫生院

二零一零年九月三十日

第四篇：卫生院关于创建省级示范乡镇卫生院实施方案

卫生院关于创建省级示范乡镇卫生院

实 施 方 案

根据《省卫生厅关于开展创建全省百镇千村示范卫生机构活动的通知》（卫发[2009]51号）及区卫生局关于《区创建百镇千村示范卫生机构实施方案的通知》（卫发[2010]45号）精神，为进一步推进全镇医疗卫生机构规范化建设，促进农村医疗卫生事业又快又好发展，我院将在2010年开展省级示范卫生院创建活动，特制定如下实施方案：

一、指导思想和目标

以科学发展观为指导，加强农村医疗卫生服务体系，改善基础条件，完善服务功能，提高服务能力。以创建活动为契机，达到规范管理、完善功能、高效运行、科学创新、发展卫生事业，充分满足人民群众基本医疗和公共卫生服务需求的目标。

二、创建标准

以加强卫生院内部管理、规范诊疗行为、提高服务质量、改善就医环境、提高整体形象、满足患者诊疗需求为重点，按照《区卫生局关于开展创建省市示范卫生机构活动的通知》卫发[2010]38号的要求，落实各项创建工作任务。

三、工作重点

1、加强设施建设，改善办医条件

对照《标准》，结合单位具体实际，本着科学、合理、便民的原

则，合理设置科室，配齐基本设备，改造包装门诊大楼，对供应室、门诊注射室、门诊大厅重新规划设置、改建，绿化美化院内环境，力求规范，设立公共卫生科即：疾病控制室、妇女保健室、儿童保健室、健康教育室、慢性病防治室、乡村一体化管理室、资料室、保管室及规范的接种门诊，发展中医药卫生事业，办洛阳特色的中医专科。

2、优化服务流程，改善就医环境

医技科室以病人为中心，以病人满意为标准，优化就医流程，实行“挂号、收费、取药、农合、医保、报销、结算”等“一站式”服务，简化手续，方便患者就医，提高患者的满意度。

3、加强制度建设，丰富创建内涵

以创建活动为契机，结合“医院管理年、医疗质量万里行、以病人为中心的优质服务”等活动，不断完善各项规章制度，丰富自身建设内涵。制定《医务人员工作职责》、《科室工作流程》、各科室规章制度、医疗质量考核标准，人手一册，让每个干部职工熟悉制度内容及技术操作规程并严格执行，建立一套完整的考核奖惩激励机制。

4、统一标识标牌，提升形象

各科室将按照《省卫生机构形象设计手册》的规范要求，统一制作标识、标牌。

5、加强医疗质量管理，提升服务能力

落实首诊医师负责制及医疗安全核心制度，建立质量控制、考核、奖惩管理体系，定期考评，合理评估，奖惩兑现，强化质量意识，使各科医疗质量达到规定的质量指标。

6、开展公共卫生服务，落实利民惠民政策

按照《区基本公共卫生服务项目考核标准》，全面开展公共卫生服务工作，建立完善的公共卫生服务管理、质量控制考核、绩效评估体系，将工作目标量化到科到人，形成管理服务网络，努力达到工作目标，将公共卫生均等化及国家相关的利民惠民政策落到实处，为百姓造福，实行乡村一体化管理，加强乡医队伍建设及业务技术培训，提高综合素质及应对突发公共卫生事件的应对能力，打造一支作风过硬、技能过硬、百姓信赖、精干的卫生队伍。

四、工作措施

1、宣传发动

组织全院干部职工认真学习省、市、区关于创建省级示范卫生院的文件精神及创建《标准》，利用多种形式广泛宣传，创建目的意义，增强干部职工参创的主动性和自觉性，形成人人参与创建、社会支持监督的格局及良好的创建氛围。

2、加强领导，明确责任

院成立创建工作领导小组，明确专人负责及具体办公人员： 组长：

副组长：

成员：

领导小组下设办公室，同志（兼任）办公室主任，具体负责创建日常工作，为办公室工作人员。

3、实行创建工作逐级分工责任制

将创建标准按照各自的分管工作范围和职能逐项层层分解到领导班子成员——中层干部——科室职工，逐级负责，把每项指标落到实处，做到“千斤重担人人挑，人人肩上有指标”。

4、加强督导检查

定期召开创建工作会议，了解各科创建工作进展情况，解决具体存在的问题，落实创建经费、办公地点及专门人员，确保创建活动扎实有效，顺利通过各级考核验收。

第五篇：创建湖北省示范乡镇卫生院标准333

创建湖北省示范乡镇卫生院标准

一、管理体制与执业

1、政府举办：每个乡镇有一所政府举办的卫生院，实现“县办县管”，乡镇卫生院以公共卫生服务为主，综合提供预防、保健和基本医疗等服务。

2、依法执业：

⑴《医疗机构执业许可证》合法、有效；未经批准不得擅自改变机构名称或冠以医院名称。⑵卫生技术人员及财务管理等其他工作人员必须取得相应执业资格并注册。⑶专业技术人员无超范围执业情况；非卫技人员不得从事医疗卫生技术工作。

⑷单位和职工三年内无违反国家法律法规的行为，无一级医疗事故（医院负完全责任或主要责任一次，或负次要责任三次）发生。

二、科室设置

1、公共卫生科设置：疾病控制室(含预防接种门诊)、妇女保健和儿童保健室、健康教育与慢性病防治室、一体化管理办公室、资料室等。

2、门诊部设置：急诊（抢救）室、内（儿）科诊室、中医诊室（针灸理疗）、外科诊室（含换药、处置室）、妇产科诊室、五官科诊室、理疗室、注射室、输液室、留观室、感染性疾病诊疗室（发热门诊、肠道疾病门诊分设）等。

3、住院部设置：内儿科、外科、妇产科（产房）、中医科、手术室等；床位设置应满足辖区服务人口医疗需求。

4、医技科室设置：化验室、心电图室、超声检查室、放射科等。

5、药房设置：一般卫生院可设中西药房；中心卫生院要求分设西药房和中药房。

6、辅助用房设置：消毒供应室、洗衣房、配电房、医疗废物暂存间、焚化炉等。

7、其他：设有办公室、医务科、护理部（院感办）、财务室、病案管理信息统计室、新农合（含医保）管理办公室、图书室等。各科室必须具备开展正常工作的条件与设备。

三、规章制度

1、制定必备26 项规章制度和岗位责任制，并统一制成匾牌悬挂于相应位置，或印制成册，做到医务人员人手一份。

2、落实工作制度，实行岗位职责制；特别要加强对关键环节、重点部门、重点岗位的管理。

3、各科室负责人知晓相关制度。

四、公共卫生服务

1、居民健康档案：

⑴开展辖区疾病谱调查，掌握主要健康信息，建立居民健康档案，并提出干预措施。⑵建档率≥30%。

2、健康教育：

⑴免费提供健康教育咨询服务及宣传材料；设置健康教育宣传栏并每月更新。

⑵每月针对健康素养基本知识、技能及辖区重点健康问题开展一次健康知识讲座等活动。⑶普及卫生知识，居民卫生核心知识知晓率≥85%。

3、儿童保健：

⑴执行《湖北省儿童保健管理实施细则》，建立《儿童保健手册》。

⑵开展新生儿保健，对新生儿至少进行2 次新生儿访视，包括健康检查、母乳喂养和新生儿护理指导；对高危新生儿增加随访次数并及时转诊。

⑶开展婴幼儿保健，对1 岁以内的婴儿进行4 次、1～3 岁幼儿每年进行2 次健康检查和保健指导，包括生长发育监测及评价、辅食指导、心理行为发育咨询指导、五官保健、出生缺陷的发现和转诊、婴幼儿常见疾病防

治、意外伤害预防指导等。

⑷对体弱儿、高危婴幼儿进行转诊及管理。

⑸开展新生儿疾病筛查，并实行告知签字登记制度，告知签字率达100%。⑹收集、汇总、上报儿童保健统计监测信息。

4、孕产妇保健：

⑴执行《湖北省孕产妇保健系统管理实施细则》，对来本院孕检的孕妇100%建立《孕产妇保健手册》，并对其孕期内进行至少5次体格检查、产科检查和孕期指导。

⑵进行高危孕妇初步筛查、转诊、随访，不得为超过高危评分30 分的孕妇进行接生，必须转诊到二级以上医疗机构。

⑶执行农村孕产妇住院分娩平产限价并免费政策；对剖宫产实行限价收费；剖宫产率不得高于25%。⑷开展产后访视、计划生育技术指导与咨询，指导产后避孕。⑸收集、汇总、上报妇女保健统计监测信息。

5、老年人保健：

⑴将高危人群、慢性病患者纳入健康档案管理。

⑵对65岁以上人口至少每两年进行一次体格检查、健康指导。

6、慢性病管理：

⑴对35 岁以上确认高血压病和糖尿病的患者进行登记管理。

⑵对高血压病患者每月随访一次；对糖尿病患者每季度随访一次。⑶对高血压病、糖尿病患者每半年进行并发症检测。

7、重性精神病病例管理：

⑴对辖区重性精神病患者进行登记管理，建档率达100%。

⑵在专业机构指导下对在家居住的重性精神病患者进行治疗随访和康复指导。

8、儿童预防接种：

⑴接种门诊达到省卫生厅规定的标准（设有规范化的预防接种门诊，计划免疫冷链装备齐全，运转正常）。⑵0～6 岁儿童的国家免疫规划疫苗单苗接种率≥90%，并为15岁以下人群补种乙肝疫苗。⑶发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。⑷儿童预防接种信息报告系统和疫苗管理系统完善。

9、传染病防治：

⑴对辖区内发现的传染病进行登记并及时报告，有专门传染病登记本，传染病登记合格率≥95%，并实行传染病疫情网络直报，不得瞒报、迟报，漏报率≤0.5%；同时要参与现场疫点处理。

⑵开展结核病人群防治指导服务；疑似肺结核病人转诊推荐率≥2.5～3‰、追踪率达100%。⑶设立艾滋病自愿咨询门诊，对孕产妇免费实行HIV 初筛，送检率达100%（疾控核实）。⑷开展血吸虫等地方病的防治健康知识宣传和咨询服务。

10、卫生监督管理：

贯彻执行国家卫生法律法规，在上级卫生监督机构指导下，对辖区内有关行业实行监督管理，卫生监督覆盖率≥98%，违法案件查处率达100%。

11、爱国卫生活动：

配合乡镇政府动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善辖区卫生状况；协助督导完成改水改厕任务。

五、基本医疗服务

1、医疗质量管理：

⑴承担并完成辖区内常见病、多发病基本医疗保健与适宜康复医疗任务；所开展诊疗项目基本满足农民就医需求。

⑵依法开展新技术、新业务，并建立相关管理制度；不得开展未经批准或安全性、有效性未经临床实践证明的技术。

⑶制定并执行首诊负责制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。

⑷有医疗质量检查评价标准、考核方案及奖惩措施；管理职能部门至少每月对全院进行一次医疗质量考核，并有考核评价记录；考核结果应与分配挂钩。

⑸严格执行转诊制度，对疑难、复杂病例应按规定和程序及时转诊，不得滞留病人。⑹每年适时组织一次巡回医疗。

2、护理质量管理：

⑴实行业务副院长领导下的护士长质量管理负责制及病区护士长管理体系；有护理质量控制指标，有改进措施。

⑵制定并落实基础护理质量考核标准，基础护理合格率≥ 90%。⑶建立健全各科疾病护理常规和技术操作规程；严格执行“三查七对”、交接班等核心制度及技术操作规程。⑷护理人员熟悉护理常规和抢救程序，并掌握常用护理技术实施护理工作。⑸基础护理措施到位：

①病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下便器、脸盆、鞋子等物品规范放置。

②急危重症病人实施特级护理，每15～30 分钟巡视一次，实施一级护理每1～2 小时巡视一次，其他病人根据病情需要随时巡视，密切观察记录病情变化，及时解决病人的问题，主动为病人更换液体。

③落实病人生活护理，保持“三短九洁”。

④病人卧位舒适、安全，保持肢体功能位置，保持各种引流管、导管位置正确，引流通畅，定时更换。⑹密切观察患者病情变化，正确实施各项护理措施，提供康复和健康指导，保障护理安全，提高护理工作质量。

3、药事质量管理：

⑴贯彻落实《药品管理法》、《麻醉和精神药品管理条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，加强药品管理。

⑵严格执行药品招标采购有关规定，进行药品采购。

⑶全部配备、使用《基本药品目录》的药品；中草药饮片不少于100 种，无伪劣、过期失效药品。⑷处方划价准确率 ≥ 99%；逐步实施药品零差价销售。⑸建立并落实药品不良反应的检测、登记、报告制度。

4、医技科室质量管理： ⑴临床检验质量管理

①严格执行卫生部《临床检验操作规程》，建立完善规章制度及质量保证体系，实验室管理实行统一标准，统一质控，保证质量。

②实验室布局与流程安全、合理，清洁区、半污染区、污染区划分明确，具备良好工作环境，并符合院内感染控制和生物安全要求。

③临床检验项目满足临床需要，开展检验项目≥100 项（中心卫生院检验项目≥120 项），并能提供24 小时急诊检验服务。

④检验报告及时、准确，急诊常规检验项目，自检查开始到出具结果不超过30 分钟。平诊检验结果回报时间：临检、生化≤24小时，免疫≤48 小时，细菌培养按不同病原体规定相应时限，应有临时或初步报告的制度。

⑤各种检验报告内容规范、齐全，以中文形式出具，并注明正常参考范围，一般应有异常结果标识；有报告审核制度并落实。

⑥按照规定开展临床检验室内质控、参加市级临床检验中心组织的室间质量评价活动，并获良好以上成绩。⑵医学影像质量管理

①医学影像服务项目能满足卫生院日常临床诊疗需求，能提供24 小时急诊服务。

②医学影像资料质量符合临床工作要求，普通X 片甲片率≥60%，废片率≤5%，临床阳性率≥70%，有对质量失控的处理与改进措施，并有记录。

③报告及时、准确、规范，有审核制度，急诊报告时间≤30 分钟，一般平诊报告时间≤4 小时。⑶心电图、超声波等质量管理

①心电图、超声波等服务项目能满足卫生院日常临床诊疗需求，能提供24 小时急诊服务。②报告及时、准确、规范，有审核制度。

5、病案质量管理：

⑴有贯彻执行《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》文件的具体考核办法及持续改进措施。

⑵对医护人员进行《病历书写基本规范（试行）》和《湖北省病历书写基本规范》的知识培训，有培训计划及培训记录。

⑶医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病历率≥90%，无丙级病历；处方合格率≥90%。

6、医院感染控制：

⑴根据《医院感染管理办法》建立全院性控制感染方案及院内感染控制教育制度；有合理使用抗生素管理方案。

⑵医护人员树立无菌观念，实施正确的无菌技术操作，院感控 制率≤6%。

⑶手术室、产房应自成一区，并临近外科、妇产科病室，布局符合功能流程和洁污分区要求。⑷注射室室内布局合理，洁污分区明确，指示牌、标志清楚，并设有流动水洗手设施。

⑸一次性医疗用品管理规范，“三证”齐全，使用后要严格按照规定毁形、浸泡、消毒、回收，并做好医疗废弃物处理相关记录。

⑹消毒供应室相对独立，功能流程、洁污分区合理，均达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》，符合预防和控制院内感染要求。灭菌物品合格率达100%；

⑺下收下送符合无菌配送与污染回收原则；保证24 小时物品供应。

7、医疗安全管理：

⑴牢固树立职工质量和安全意识：

①定期修订、严格执行各科医疗技术诊疗常规和操作规程。②对职工进行质量安全教育和培训，培训率≥95%。

③对医务人员进行“三基三严”考核（如徒手心肺复苏、无菌技术、包扎换药等基本操作），考核合格率≥95%。

⑵及时发现医疗质量安全隐患，并有医疗质量安全隐患的检查、整改记录；出现医疗质量问题后，有完善的整改措施和责任追究记录。

⑶按规定实施危险化学药品管理。

8、设备管理：

⑴根据《湖北省乡镇卫生院医疗设备配置表》的标准配置设备。⑵必须依法采购医疗设备。

⑶医疗设备应有专人管理，定期维护保养，保持完好状态，并建立完善医疗设备档案；不得使用国家明令淘汰的设备。

六、人力资源管理

1、院长任职资格：

院长应具备专科以上学历和中级以上专业技术职称；每年至少接受一次政策法规和管理技能培训；实行聘任制。

2、科室人力资源配置：

⑴人员配备以精简、高效、满足需求为原则。

⑵卫生技术人员占全院总人数比例≥90%；行政管理及财务后勤人员比例≤10%。⑶公共卫生人员占辖区总人口数比例≥1.5～2/万，至少不得低于3 人。

⑷在岗职工与编制病床比例不得低于1.2∶1，医生配置不少于0.22 名/床，护士配置不少于0.4 名/床，均能满足临床医疗需求。

⑸卫生技术人员大专以上学历比例≥30%，中级卫生技术职称比例≥30%。

⑹制定在职卫生技术人员培训考核、学历教育、继续医学教育和学分管理制度，并建立卫技人员技术档案。

七、医德医风

1、贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》。建立群众监督制度，医务人员恪守职业道德，廉洁行医。

2、认真落实医德医风建设制度：

⑴有接受投诉、信访、调查、处理的严格程序，并实施奖惩。⑵卫生院公示举报投诉电话，门诊及住院部设有意见箱。

⑶定期收集病人对卫生院服务意见，并针对患者合理意见采取整改措施。⑷患者对卫生院医疗服务满意度≥90%。

3、制定并落实廉洁行医规定与制度：

医务人员不得索要、收受患者红包、物品、有价证券及药品、试剂、器械等销售商任何名义和形式的回扣、统方费和开单提成费等，不得谋取其他不正当利益。

4、建立相应档案：

对投诉要有登记、有调查、有结果、有整改，并建立相应档案。

5、强化责任追究制度：

严禁推诿、拒诊患者，注重树立良好医德，强化责任追究制度。

八、行政、建设、财务和后勤服务

1、基本建设项目：

按照《湖北省乡镇卫生院建设暂行标准》实施基本建设项目，建筑布局应体现“以病人为中心”的服务理念，做到业务用房布局合理，工作区和生活区分开，满足医疗服务流程需要；不得使用危房。

2、财务管理：

⑴严格执行《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》和医疗服务价格政策等国家有关规定，加强财务收支、核算统一管理。

⑵按照规定设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表。⑶科学、合理、真实、完整地编制卫生院收支预算，并严格执行预算。

⑷建立院内财务管理、内部审计制度，加强成本核算，降低运行成本；实行重大经济事项领导负责制和责任追究制；不得设立账外账和“小金库”。

⑸建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任制与绩效为基础的考核、激励制度，完善奖金核算分配制度，按月实施综合目标（包括质量、服务、经济、效益等指标）考核，考核结果与奖金挂钩。

⑹公示主要药品价格及诊疗收费标准，严格执行国家价格政策。

3、网络与信息化建设：

⑴建立医院信息系统，实现院内信息流通与共享；病案逐步按国际疾病分类（ICD）进行管理。⑵对药库、药房、门诊、住院收费及物质发放实行微机化管理。⑶建立传染病疫情网络直报系统。⑷建立新农合及医保费用核算系统。

⑸建立居民健康管理和慢性病管理信息系统。

⑹配备统计人员，掌握社区人口、生命、疾病（多发病、慢性病、地方病）的动态资料，及时分析和提出对策；按规定及时准确完成各种卫生统计报表。

4、后勤保障：

⑴必须做到“三下”（下收、下送、下修），保证“三通”（水通、电通、气通），不发生“三漏”（漏水、漏电、漏气），满足临床工作和患者治疗的需要。

⑵有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。

⑶保证水电、被服、膳食供应和各种设施的及时维修。⑷加强安全管理（消防、保卫等），杜绝安全事故。⑸院内环境整洁，达到绿化、净化、美化的要求。

⑹室内外干净整齐，就医秩序好，有导医台、茶水铺等便民、利民设施。⑺强化粪便、污物、污水无害化处理，切实达到卫生学标准。

5、履行相应社会责任和义务：

承担并完成卫生行政部门指派的突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。

6、村卫生室和乡村医生管理：

实施乡村一体化管理，每月召开1 次乡医例会，每年至少组织1 次乡村医生培训，督导村卫生室和乡村医生完成卫生应急及重点疾病防治工作任务。

九、标识规范管理

1、统一规范卫生院标牌及标识：

⑴按照《湖北省卫生厅乡村医疗机构可视化识别系统》相关规定，规范卫生院标牌、科室分布平面示意图，并有统一规范的院内科室标牌、引导标识、床位编号牌及工作人员胸牌等。

⑵有规范的床头卡、输液卡、病历、处方、门诊日志、传染病登记本、转诊登记本等。

⑶按规定使用规范的工作服、床单元、窗帘等，工作服、床单、被套并加印医疗机构的名称及图标。⑷服务设施有预防意外警示标识；医疗区域应设有禁烟警示标识。

2、统一规范公示栏和宣传栏：

⑴按规定制作统一样式的公示栏和宣传栏。

⑵每个卫生院公示栏不得少于1 处；公示各种医疗收费及药品价格、住院分娩免费补助经费包干项目、参合农民医疗费用补偿报销等。

⑶每个工作区间设宣传栏1 处，以健康教育、传染病防治、卫生惠农政策等内容为主，并定期更新。

十、绩效评价

1、工作效率：

⑴实施成本核算和工资分配制度改革，无经营性亏损，运转良好。⑵年诊疗业务工作统计指标：

卫生院年门诊人次、急诊人次、急诊抢救人次、手术人次、入出院人次，在卫生行政部门统计同级卫生院平均数的合理范围内（±10%）。

⑶年医师工作量统计指标：

卫生院医师人均每日担负诊疗人次、医师年均出院人次、医师人均每日担负住院床日等各统计指标，均处在卫生行政部门统计同级卫生院平均数的合理范围内（±10%）。

⑷年工作效率统计指标：

门诊患者次均医疗费用、门诊次均诊疗费用、门诊次均药品费用、住院患者例均医疗费用、住院患者例均药品费用、住院床日平均费用、门诊处方人均费用等，均低于同期全省同级机构平均水平；与上比较为持平或下降，有增长也不超过当地GDP 增长率。

⑸部分医疗质量统计指标：对照参考值自行统计、分析、评估、调整。

2、经济运行状态：

⑴医疗服务收入占业务收入的百分比及与上的比较，呈上升趋势。⑵资产负债率≤40%。