三甲医院财务科相关制度

第一篇：三甲医院财务科相关制度

三级医院财务科相关制度

一． 医院财务科工作制度

（财务制度财务科工作制度）

第一条 为规范医院财务行为，加强医院财务管理，提高资金使用效益，根据《事业单位财务规则》和国家有关法规，结合医院特点制定本制度。

第二条 医院财务管理的基本原则是：执行国家有关法律、法规和财务规章制度；坚持厉行节约、勤俭办事业、制止奢侈浪费的方针，在以社会效益为主的原则下讲求经济效益。

第三条 医院财务管理的主要任务是：合理编制医院预算，如实反映财务状况；依法组织收入，努力节约支出；建立健全内部财务管理制度，加强经济核算，提高资金使用效益；加强国有资产管理，防止国有资产流失；对医院经济活动进行财务控制和监督。

第四条 医院实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。符合条件的医院应建立总会计师制度。医院的财务活动在主管院长或总会计师领导下，由医院财务部门统一管理。

医院预算由收入预算和支出预算组成。

第五条 医院预算参考以前年度预算执行情况，根据预算年度收入的增减因素和措施，测算编制收入预算；根据事业发展需要、业务活动需要和财力可能，编制支出预算。编制收支预算必须坚持以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点的原则。医院所有收支应全部纳入预算管理。

1.正确贯彻执行各项财经政策,加强财务监督,严格财政纪律，财务人员要以身作则,秉公守法,同一切贪污盗窃违法乱纪行为作斗争。

2.合理组织收入,控制支出,凡应收回的要抓紧收回,分清资金渠道,杜绝无计划的开支,对临时必须的开支,应按规定审批手续办理。

3.根据事业发展计划,正确及时编制年度财务预算,按规定的期限和要求,报送月报、季报和年报。

4.加强经济管理,定期进行经济活动分析,并会同有关部门做好经济核算的管理工作。

5.凡本院对外采购开支等一切会计事项,均应取得合法的原始凭据,出差和因公借资,须经主管领导批准,任务完成后及时办理结账和报销手续。

6.会计人员应及时清理债务,防止拖欠,减少呆帐。

7.财务部门应与有关科室配合,定期对房屋、设备、家具、药品器械等固定资产进行经常的监督,及时清查库存,防止浪费和积压。

8.每日收入的现金要当日交入银行,库存现金不得超过规定限额,出纳员不得以长补短,不得白条抵库,如有差错,要找出原因报领导处理。

9.原始凭证、账本、工资清册、财务决算报表等资料以及会计人员交接均应按财政部门的规定办理。

财务管理制度

（一）收入管理

1.合理组织收入,做到不多收,不漏收,挖掘潜力,扩大医院的医疗服务项目,增加收入。

2.加强收费管理,对门诊、挂号、住院的医疗收入要当日发生,当日上交财务科。其它收入一律由财务部门统一收取,开出医院收款收据,任何科室和个人不得向病人或有业务往来的单位收取任何性质的款项。

3.完善住院病人的预交押金制度,由于使用计算机网络的管理.凡住院患者必须保证有足够的预交款,否则会影响治疗和用药。(二)经费支出管理

1.办理支出时,必须严格执行国家的费用开支范围、开支标准以及医院的有关规定厉行节约。

2.差旅费报销标准执行山西省财政厅~l996~晋财文字第166号文件,在此基础上,结合医院的实际情况,执行医院的有关规定。

3.职工探亲的车船费,按国家财政部关于职工探亲往返车船有关规定报销。报销车票要经所在科室领导签名交人事科签字后,方可到财务科报销。(三)货币资金管理

资金管理要认真执行国务院《关于加强现金管理的规定》，每日按时足额地上交业务收款。现金支出要严格执行银行的有关规定,职工因公务借支现金,任务完成返回后要在三日内办理报销归还手续,不得拖延。出纳员办理收支业务时要做到手续完备,每日业务结束应清点库存,核对账目,库存现金不得超过规定的数额。

(四)固定资产管理

固定资产的账务管理,建立三级账卡管理制度、财务科设总账和分类账,物管部门按使用科室设明细账和台账,使用部门设登记卡。物管部门要定期对全院的固定资产进行清查、核对、做到账物相符,账账相符。对丢失盘盈、盘亏的固定资产应及时查明原因,使用部门要以书面说明报院长审批后做账务处理。年久失修报废的固定资产按财务制度规定的程序办理。由使用科室提交报废理由书,由固定资产鉴定小组进行鉴定,并写出详细的鉴定报告,逐级审批后交财务科做账务处理。报废的资产由管理部门统一收回保管,凡处理财产变价收回的残值转入专用基金账户。(五)财产物资的管理

物资管理部门要根据临床科室的需要组织对材料、易耗品的采购、保管、发放和核销。对购进的材料、物资进行账务管理,要按品名、规格、数量、单价、金额分类建立库存明细账,月终要按类别及时核算汇总。各科室领用的材料消耗数,按规定的时间报送财务科,同时与财务科核对账目,库存材料物资每半年盘点一次,要做到账账相符、账物相符。(六)药品管理

1、严格按照卫生部印发的《关于医疗机构药品集中招标采购试点若干规定的通知》“购销双方必须按照实际成交价格如实开具发票,如实记账”的要求,及时调整招标药品零售价格,让利于患者。

2、保证招标药品临床使用,不得扩大非招标药品的使用范围。药品会计要如实反映药房的购销情况,及时与财务科核对账目,对盘盈、盘亏、报损的药品要查明原因时上报。(七)基本建设、维修项目管理

全面实行基建工程和大型维修工程公开招标,择优选择设计、施工、监理、设备建材供应等单位,保证工程质量,提高投资效益。工程开工后建设单位要切实加强质量监督,按合同办事,按进度付款,确保工程如期完工。

1、基建工程完工后,要及时组织竣工验收,尽快办理工程决算审计后的基建项目竣工决算,按审批权限报经主管部门或财政部门，批准后办理工程决算,并及时办理固定资产移交手续。

2、十万元以上的基建,维修项目必须进行竣工决算审计。

3、基建修缮项目要有资金计划,未落实资金不得开工建设。

票据管理制度

1.财务票据实行专人保管、专人使用、专柜存储的“三专原则”。2.财务科设专人兼管全院各种有价票据的购买、保管、登记、领发、回收和核销。

3.票据领用按编号登记,领用人每次交旧领新时签字(盖章),使用存根交回,不得缺页、涂改,凡作废票据要完整交回,并注明原因。4.管理票据的工作人员,工作调整离岗时要认真核实,票据及存根要详细造册，并办理移交手续。接管人员要逐项核对点收。

5.为便于管理,避免丢失,票据应限量购进,随用随买,严禁一次大量购入。

6.凡因工作责任心不强,管理不善,使用不当造成票据丢失、损毁或经济损失者，将严肃处理,并追究有关人员的责任。

财务科常规业务操作

（一）对原始单据的要求

1.原始单据的张数须根据业务发生的实有单据数量填写，附有原始单据汇总单的按一张计数，如差旅费报销单等。

2.对原始单据进行分类整理，并按顺序粘贴，粘贴必须是下对齐，粘贴顺序必须按报帐单上会计科目的填列顺序依次排列。

3.原始单据数量不宜过多，以10张左右为宜，且同类单据必须进行汇总并填写汇总单，汇总单上须注明金额、张数，如汽车过路费票据较多，就须填汇总单，汇总单上须列明五元的几张、十元的几张等，并合计出金额。

（二）报帐单的填制

1.报帐员将真实合法的原始单据，依照相关会计制度和规定，科学归类、汇总填制，保证项目齐全、数字准确、清晰明了，并由本人签字。

2.报帐单上填写的数字必须与所附单据相符，大小写金额必须完全一致，合计数计算正确，三联单必须用同一种笔迹复写一致。

（三）登记内部帐

根据报帐单的单位联逐笔记帐，每月终了与县会计核算中心的科目余额表进行核对，若有不符，及时调帐，保证帐帐相符。

（四）对账工作的主要内容

各种账簿记录应与有关的原始凭证和记账凭证相核对,做到账证相符。各种账簿之间有关数字相核对,做到账账相符。各种账簿记录与有关资产的实存数核对,做到账实相符。账实核对是核对各种财产物资的账面余额与实存数是否相符。具体内容包括:

1.银行存款日记账账面余额每月与银行对账单相核对。

2.各种财产物资明细账账面余额与所管辖财产物资账面数相核对,科室账面数与实物相核对(预收款账、药品账、卫材账、低耗账、其他材料账等)。

3.各种应收、应付款明细账账面余额与有关债务、债权单位或者个人相核对。

（五）会计档案的归档保管

在会计年度终了，根据县会计核算中心的移交清册将所有的记帐凭证、帐簿、会计报表归档保管。

计算机、打印机维修保养制度

1.定期对计算机的各个部件进行检查,定期对打印机的各个部件进行检查。

2.定期对计算机、打印机进行除尘工作。

3.计算机、打印机所在的环境要定期进行温度湿度的检查,以确保计算机、打印机正常运转。

4.对计算机、打印机的一些特殊、易磨损的部件进行定期保养。

微机操作规程

1.财会专用机必须设置开机密码,严禁非指定人员上机操作。2.操作人员必须认真登记上机操作情况。包括填写日期、操作员姓名、操作内容、运行时间及运行情况。

3.操作人员必须使用真实姓名,按规定设置操作人员密码,操作密码要严格保密,及时更新,操作完毕要立即退出系统,杜绝未经授权人员操作会计软件。

4.要严格遵守操作权限规定,不得越权、窜岗使用账务系统。5.要及时作好数据备份工作,防止意外事故的发生。

6.一般操作人员严禁使用初始化格式命令和删除命令,防止造成数据、文件丢失。

7.操作过程中如发现异常状况,除进行详细记录外要及时向系统维护员报告。

8.上机操作按下列顺序进行:接通电源开关、打开UPS电源、开打印机开关、打开显示器、打开主机,关机时操作顺序相反。

住院部工作制度

1.住院部工作人员要按时上、下班,工作时间要坚守岗位,不得随意离岗,备好零款。

2.工作人员每日上班要做到衣帽整洁、佩戴胸卡、文明用语、礼貌接待患者。3.工作人员每日工作时要认真核实各种票据金额并准确输入电脑,尽量避免手工填写。

4.住院部所领取的收费票据要妥善保管,按顺序号连续、正确使用,如发现票据使用不规范、短缺等现象,要追究责任,并给予10倍的罚款。

5.收付款时要认真、细心检查票据与金额是否准确,提高鉴别伪币的能力,要做到唱收唱付,避免差错发生。

6.工作人员要坚持原则、努力工作,凡有查账患者要细心核对、耐心解释,不得与患者发生争执。

7.当日所收款要仔细核对全部票据,检查项目填写是否齐全,印章加盖是否完整,然后连同汇总表交给出纳。

8.要认真登记医疗预收款明细账,每月终了要与财务科核对医疗预收款账的发生额和余额。

9.每月28日打印的报表应核对无误后报送有关科室。(数据正确、姓名、住院号一致,不可重复)10.工作人员要爱护电脑,按操作规程正确使用电脑软件,保持电脑的卫生,维护打印机,电脑出现故障要积极采取补救措施,避免数据丢失。

11.住院病人费用不足时要及时通知科室,将催款通知单交科室负责人签字,凡未及时通知科室造成欠费的,由责任人负责。12.完成院里临时安排的其他工作。

收费处工作制度

1.收费人员要认真学习,不断提高思想觉悟,强化法制意识,提高依法办事的自觉性。

2.增强服务意识,工作要细心、态度要热情,不断提高工作效率和工作质量,熟练掌握微机操作,尽量做到患者交费快,不排队。

3.收费处实行倒班工作制,工作人员要遵守劳动纪律,严格执行交接班制,不得随便脱岗,有事要提前请假,无故不到者按旷工处理。4.收费人员当日所收现金与支票应在下午3时以前交财务科出纳,任何人不得拖延挪用。遇节假日按指定日期交款,需节后第一天上班交款时,必须来院将款交清,如违反一次罚款50元(每天上午日结收入应于当日下午上交,每天下午日结收入应于次日下午全部上交)。5.因停电不能使用微机,用手工票开出的收据,来电后要全部输入微机,并打印附在手工数据后。停电当日无法结账要将所收金额全部预交财务,如出现差错,扣款50元。

6.为了防止医保患者划卡失败,工作人员在每次医保收费完成后,重新核对医保患者的账户金额是否减少,即划卡是否成功,并审核发票。7.收费人员要严格按照交费单所填科室、项目、金额等准确输入,不得串项、串科、以保证科室核算的真实性、可靠性,如出现失误影响核算,酌情处理。

8.要加强对收费票据的管理,领用票据要采取按编号领用,登记注销的办法,不得丢失和私自销毁票据,每日上班前要准备好发票，按各自领用的号码连续使用,不得将收据随意转让他人,若因此而影响数字核对,发现一次罚款20元。票据的使用本着节约的原则,凡是作废票据要注明原因,年底考核。

9.每位收费员配备财务收讫章一枚,要专人使用、妥善保管,不得互相调换或转交他人使用。收讫章只能在收到款后使用,其它任何地方不得使用。如发现问题将严肃处理。10.收费人员工作时要备好零款,集中精力,收付现金要做到唱收、唱付、准确、迅速,要提高警惕,细心核实每张钞票,不断提高鉴别伪币的能力。由于工作粗心,收到假币,责任自负。

11.收费室配备的电脑只限收费人员使用,其他人员一律不得使用,如发现其他人员使用造成机器损坏、数据丢失、账目不清,追究当班人员责任。

12.收费人员夜间或假日期间负责办理急诊挂号、住院手续,次日将住院病人所交款转交住院部签字或盖章。

13.收费处属收付现金的重要场所,应杜绝闲杂人员随便出入,更不准在此会客、聊天。

14.收费处工作人员要爱护公用设施(电话、验钞机等),保持室内卫生,每月排班表,既是值班表也是值日表,要提前l０分钟到岗位打扫卫生。

15.为了方便病人夜间挂号、交费,请值班人员不要关闭收费室外间的灯。

门诊退费管理制度

为规范医院财务行为，加强医院财务管理，建立健全收入控制，重点控制门诊收入，住院结算收入，加强流程控制，防范收入流失，确保收入的全过程得到有效控制，我院制定退费几点要求：1、2、3、填制科室退费单，写清交费日期项目金额退费原因。退费单填制齐全，经科主任，财务科签字。

收费员认真审核已交费的电脑收费票据，退费单位，把原始票据收回，办理退费手续。

复印病历收费制度

为了规范医院收费管理制度，根据物价局收费标准对医保病人复印病历的收费制度

1、病人入院的时候医保办人员告病人到复印室开复印病历收款收据一式三份。2、3、4、5、6、医保收费人员盖章收款后把收据保存。医保收费交病案室一张收款收据并调病历复印。医保收费交导诊室一张收款收据复印病历。月底病案室、复印室、医保收费处对账。

医保收费处把复印病历的款缴入收费处并打印发票一同和收据保存一备查账核对。

物价工作管理制度

物价工作的重要内容是对医疗服务价格的管理，它包括医疗服务价格的执行、管理和对新增医疗项目收费价格的申报。各医疗机构在执行医疗服务价格中，必

须严格执行政府定价，各科室不得已任何理由巧立项目、擅自分解、增设收费项目和提高收费标准。1.医院必须认真执行物价局、卫生局制定的有关物价政策、法规和物价标准；必须严格执行政府定价，做到合法收费。

2.根据《中华人民共和国消费者权益保护法》的文件精神，建立患者监督制度，对医疗服务项目内容及价格做到明码标价，公布监督投诉电话。3.加强各科的收费管理工作，实行“三统一”、“两公开”、“一固定”。即统一划价，统一收费，统一使用合法的收费票据：公开住院病人收费明细表，公开手术室消耗物品及使用特殊器械收费明细表：收费人员要相对固定。

4.控制药品销售增长，减轻群众负担。各科要采取切实措施，杜绝开大处方和各种不合理用药，坚决制止医生按处方提成药品销售收入的行为。逐步调整用药结构，提高国产、有效、低价药品的消费比重，以控制药品费用的过快上涨。

5.财务/物价管理部门要建立和完善“各类一次性医用品和器材”购货和使用、收费的管理规范与程序。

6.财务/物价管理部门有权对各科医疗服务收费监督检查，对擅自制定和提高医疗服务收费标准、分解服务的内容重复收费、降低服务质量变相涨价、巧立名目乱收费以及不按规定明码标价等行为要及时向院领导及相关职能部门报告，并提出处理意见。

7.对严格执行物价政策、服务质量好、一切收费都按规定表现好的部门和个人，物价办公室有权向院领导提出建议给予表扬。

内部审计工作制度

1.根据《中华人民共和国审计法》和《审计署关于内部审计工作的规定》，卫生部长令51 号《卫生系统内部审计工作规定》结合本院具体情况，制定相关实施规定或细则。2.做好内部审计是院长的职责：（1）内部审计部门和审计人员，在院长领导下，依照国家法律、法规以及本院规定开展审计工作

（2）对本单位及所属机构的财务收支、经济活动的真实、合法性进行独立监督审核的行为，并对院长负责。

（3）院长在管理权限范围内，授予内部审计机构必要的处理、处罚权

3.医院审计部门履行下列职责：（1）拟定内部审计规章制度；（2）审计预算的执行和决算；（3）审计财务收支及有关经济活动；

（4）按照干部管理权限开展有关领导人员的任期经济责任审计；（5）审计基本建设投资、修缮工程项目；

（6）审计卫生、科研、教育和各类援助等专项经费的管理和使用；（7）开展固定资产购置和使用、药品和医用耗材购销、医疗服务价格执行情况、对外投资、工资分配等专项审计调查工作；（8）审计经济管理和效益情况；（9）审计内部有关管理制度的落实；（10）其他审计事项。4.医院内部审计部门权限

（1）要求被审计单位按时报送财务预算、财务决算、会计报表及有关文件、资料；

（2）参加医院基建、设备购置、财务、对外投资等相关会议，主持召开与审计事项有关的会议；（3）参与研究制定有关规章制度；

（4）审核会计凭证、账簿、报表，现场勘察实物；（5）检查计算机系统有关电子数据和资料；

（6）对与审计有关的问题向被审计单位和个人进行调查，并取得证明材料；

（7）对严重违反财经法规、严重损失浪费的行为，做出临时制止决定；

（8）经医院主要负责人批准，对可能转移、隐匿、篡改、毁弃会计凭证、会计账簿、会计报表以及与经济活动有关的资料，予以暂时封存；

（9）根据审计结果，提出纠正、处理违反财经法规行为、改进管理、提高效益的建议；

（10）对模范遵守财经法规的被审计单位和人员，提出表彰建议；对违法违规和造成损失浪费的被审计单位和人员，提出通报批评或者追究责任的建议。5.工作报告：

（1）内部审计部门每年应当向院长提交工作报告，工作计划与按排；

（2）对重大问题及警示信息做到及时报告，并能落实院长的批示意见。

6.委托审计根据审计业务的需要，报经院长批准，或是本院不具备开展内部审计工作条件的，可委托具有相应资质的社会中介机构进行审计，并检查监督审计业务质量。7.持续改进：

（1）院长及领导班子集体对内部审计部门或是委托审计单位在审计报告中提出的意见和建议能够召开专题会议认真审议，每年至少一次，有记录。

（2）能够从管理组识体系上、制度上、程序上提出整改措施。（3）相关职能部门并认真组织落实、督导、反溃。

（4）并对整改结果要用数据效果予以评价，提出再改进的意见，达到持续续改进。

四.病区结账工作制度（病员管理科出院结账人员职责）

（1）拥护党和国家的方针、政策、遵守政府法令，执行各项财经政策。积极参加政治学习，关心国家大事，遵纪守法，树立高尚的医德医风。努力学习提高专业知识和医学卫生常识，遵守职业道德，爱岗敬业。发扬奉献精神，以病人为中心、视病人如亲人，努力钻研业务，提高工作能力，全心全意为病人服务，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务。

（2）遵守医院、科室的各项规章制度，坚守岗位，不迟到、不早退，实行签到制度。在工作时间必须佩戴工号牌，着装统一，仪表端正，做到“微笑服务”。加强窗口服务态度，严禁服务忌语，严禁在服务窗口从事工作以外的事项。（3）出院结账工作人员应严格遵守医院各项规章制度和财务制度：

结账员应根据以下不同类型病人的相关规定及流程办理出院并核对预交金收据：A,自费病人携带结账单、预缴金收据、记账卡到结账窗口办理出院.B，省、市、居民医保病人携带医保卡、结账单、预缴金收据、记账卡到结账窗口办理出院。C,新农合即时结算的病人携带结账单、出院小结、预缴金收据、记账卡到结账窗口办理出院，工作人员留存病人发票、出院小结上交医保科；新农合非即时结算的病人携带结账单、预缴金收据、记账卡到结账窗口办理出院。D,生育医保病人先到医保科修改类型，再携带医保卡、结账单、预缴金收据、记账卡到结账窗口办理出院。E，大学生医保病人在医保科修改医保类型后，携带结账单、预缴金收据、记账卡到结账窗口办理出院。F,重大疾病的病人：新农合重大疾病病人携带结账单、出院小结、预缴金收据、记账卡到结账窗口办理出院；儿童重大疾病携带结账单、转诊单、出院小结、预缴金收据、记账卡到结账窗口办理出院，工作人员留存病人发票、出院小结原件、身份证复印件、农合卡复印件上交医保科。G，省离休干部病人携带结账单到结账窗口办理出院。

‚根据病人需要为病人办理中途结账。

ƒ如特殊情况,由病区工作人员凭病人相关证件予以办理。

④转院病人按正常出院手续办理；做好与转科病人所在病区的协调和辅助工作。

⑤住院病人退费按相关规定及流程办理，不得违规操作。⑥保管好各类空白票据、印鉴章的安全存放，若个人原因造成票据、印鉴章的丢失，将进行严肃处理。

⑦保管好即时结算新农合和重大疾病等病人相关资料并进行登记，若个人原因造成资料的丢失，将进行严肃处理。

⑧工作人员因操作错误造成的损失应承担相关的责任。

（4）严格执行经济岗位值班注意事项，防火防盗，安全工作制度值班期间不得让他人进入收款处，工作时间不得会客；严格保守医院资金信息，不得泄密，违者追究当事人责任。

（5）服从领导工作安排，同志间团结协作，按时完成工作任务。保持工作环境整洁，爱护公物。

（6）自觉执行医院医德规范相关办法，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，遵纪守法，树立高尚的医德医风。

第二篇：三甲医院常规及核心制度流程图

三甲医院常规及核心制度检查流程 1 首诊负责制 制定相应的考

核管理办法 因诊疗、住院流程造成院内外投诉；

接诊患者过程中出现协调困难。

整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定因个人原因推诿病人，报医务科，依修改意见，报告主管院长批示、修订。据考核办法进行相应的扣罚； 报质控科，写入《质量管理通讯》 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

三级医师查房制度 制定相应的考核管理办法 主治医师每经治医师对所副主任医师/主任医师每周至少查房1次，按时进

周至少带医管病员每日至

疗组查房2少查房二次。对行，对急危重患者，可随时查房。次，要求对 危重病员，应随 所管病人分时观察病情变 组进行系统化并及时处理，查房。新入必要时请主治 院病人的首医师、科主任、查房前，经治医师整理病历 次查房在48主任医师检查 小时内完病员。三二一抽七五**三二一抽副主任医师／主任医师于查房后，2 4小时、、、查、、、、、、、查

了询病主抽询病各上客病病内审核经治医师对指示的执行情况和记录解问历诊查问危种级观程历

患病记医手病、知医的记书者人录师

完成情况，并逐级签字认可，以明确责任。病术员情师根录写病对中、申对重同查据及； 情上的主患请主意房病时，级记治单管者书记情性 有主载医、医的的录变 针管：师手 生病签内化对医查查术每例署容修 性生房房记 日讨的改的的记情录查论完医 bao 观看查房过程 询意载况，房记整嘱核问见时：情录性内对上限

况、、容 手级、的术建术医有满前议审师无意讨修 批对适度论改、病当 记治手情内录疗术 点评查房中的不足、记录整改意见 的容的方分掌修及案级握正时的制 情性执度况行 的，情 落进况实行 考 核。报质控科，写入《质量管理通讯》 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

疑难、危重病例讨论制度

制定相应的考核管理办法 1.入院三天内未明确诊断、治

疗效果不佳、病情讨论病例 严重等疑难病例，均应及时组织讨论。2.危重病例即刻组织讨论。讨论由本科室科主任或主任医师（副主任医师）参加人员 主持，召集有关人员参加，本医疗组人员、术者必须参加。

主管医师 1．主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。2.主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难、危重病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。对于特殊危重患者、科内讨论不能明确医务科 诊治方案的患者 报质控科，写入《质量管理通讯》 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

死亡病例讨论制度 制定相应的考核管理办法 死亡病例讨论应在患者死亡后1周内（特殊情况下立即病人死亡 讨论）进行讨论。由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，全体医病例讨论 护人员参加，必要时请相关专业的相关人员参加。日期、地点、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论内容 报告病历、个人发言、死亡原因分析及诊断、经验及教训。讨论由主管医师作好书面记录，并将讨论结果记录于死亡 记录 病例讨论记录本。记录人、主持人双签字。应重点进行死亡原因的分析，涉及分析病因、对抢救措施的意见及国内外对本病诊治的经验和方法。结论应包括对总结 死亡原因的认定和应该吸取的经验教训。报质控科，写入《质量管理通讯》 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

5抢救工作制度

制定相应的考核管理办法 抢救工作必须有周密、健全的的组织分工。

由科主任、护

人员安排与 士长负责组织指挥。组织形式 抢救药品、齐全完备，做到定人管理，定点放置，定期消毒，定量供 器材、设备 应，定时核对，用后随时补充。熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢救药品一

值班人员 般不外借，以保证应急使用。全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，参加抢救人员 严格执行各种规章制度。严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责。

制度护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍 严格执行交接班制度及查对制度，对病情变化、抢救经过、详细记录

各种用药等应及时详细记录，并及时提供诊断依据。整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须在6小时内做 抢救完毕 好护理记录的补记。其他 及时与患者家属及单位联系。报质控科，写入《质量管理通讯》 6 术前讨论制度 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

6术前讨论制度 制定相应的考核管理办法

二级以上手术均应在术前开展术前讨论并书写术前讨论手术分级 记录。1.一般病历讨论由专业组组长主持，专业组内讨论。病例讨论 2.对病情严重、手术复杂、疑难手术或新开展手术，进行全科讨论，必要时请麻醉科、病理科、影像科等相关科室参加。讨论内容 诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理 预案、术前准备、麻醉方式等。将讨论结果记录于记录本及病历中。记录 主持人最后指导、完善制定出治疗方案。首次讨论难以确7总结 定合适的治疗方案者应进行多次讨论。报质控科，写入《质量管理通讯》 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

7手术分级管理制度

制定相应的考核制度

手术分级 一级、二级、三级、四级

手术医师分级 住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师 1.低年资住院医师：主持一级手术。各级医师手术权限 2.高年资住院医师：开展二级手术。3.低年资主治医师：主持二级手术，开展三级手术。4.低年资副主任医师：主持三级手术，开展四级手术。5.高年资副主任医师：主持四级手术，开展新技术、新项目手术及科研项目手术。6.主任医师，主持四级手术以及新技术、新项目手术、高风险科研项目手术。7.对资格准入手术，主持人必须是已获得相应专项手术的准入资格者。常规手术 手术审批权限 特殊手术 急诊手术 外出会诊手术 报质控科，写入《质量管理通讯》 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

8手术安全核查制度

制定相应的考核制度 三方 手术医师、麻醉医师、手术室护士 核对患者身份、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮麻醉实施前 肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料。核查患者身份、手术方式、手术部位与标识，风险手术开始前 预警。核查患者身份、实际手术方式，术中用药、输血的患者离开手术室前 核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认，在《手术安全核查表》上签名

报质控科，写入《质量管理通讯》 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

9分级护理制度 制定相应的考核制度 1.病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；

2.重症监护患者； 3.各种复杂或者大手术后的患者；

特级护理 4.严重外伤和大面积烧伤的患者；

5.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；

6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的的患者。7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。1.病情趋向稳定的重症患者； 一级护理

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

1.病情稳定，仍需卧床的患者； 二级护理 2.生活部分自理的患者。1.生活完全自理且病情稳定的患者； 三级护理 2.生活完全自理且处于康复期的患者。报质控科，写入《质量管理通讯》 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

10会诊制

制定相应的考核管理办法

院外会诊 院 内 会 诊 病情复杂的疑难病例，需请外院专家会诊，科室间会诊、急诊会诊、科内会诊、院内大会诊由科主任提出，报医务科同意，并与有关单 位联系，确定会诊时间。

1、随机抽查运行病例，依据会诊单填写时间统计违反规定的科室和个人；

2、不定时前往各科室抽查急会诊到岗时间，记录检查结果；

3、院内大会诊病例讨论过程中，统计未按时到场的科室及个人。报质控科，写入《质量管理通讯》 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

11查对制度

制定相应的考核管理办法 三查七对制度 粘贴化验单、报告单 核对病人姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室。开医嘱、处方、进行治疗 查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）诊断等。各种检查或治疗操作前 1．核对病人姓名、性别、年龄、床号、部位。2.操作前检查器械用品是否适宜及完好。输血 三查十对一注意： 报质控科，写入《质量管理通讯》 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

12医师交接班制度

制定相应的考核管理办法

值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情值班人员

况时，需书面申请，经科主任批准并上报医务科同意后方可调换。

医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿。按时交接班 接班医师应每日在下班前到科室，接受各级医师交班的医疗工作。1值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的 临时处理。值班者

2遇有疑难问题时，及时报告并请示上级医师指导处理。每日早晨，值班医师将病员病情及处理情况在早交班上报告，向经治医师交班中 交清危重病员情况及尚待处理的工作。

交班报告 交接班报告双签字，科主任签字，夜班用红笔签字。书写要求 报质控科，写入《质量管理通讯》

违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

13新技术准入制度 制定相应的考核管理办法 引进开展的新技术项目必须符合我院执业许可准入基础 范畴 经我院专家组或外单位专家协助论证 准入论证 1.引进开展新技术项目必须根据我院财力和设施条件。2．引进大型新技术项目必须结合我院人才培训情况。3.引进大型新技术设备必须结合周边医疗单位设准入条件 备情况，避免设备利用率低，造成资源浪费。4.引进某些新技术设备必须具有良好防护设施已避免污染环境。5.根据新诊疗技术发展的需要引进专业技术人才，必须具有正规专业学历和执业资格证并重新注册。6.引进开展的重大技术项目必须经卫生主管部门审批。报质控科，写入《质量管理通讯》 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

14病历书写制度

制定相应的考核管理办法 病历书写基本规范（2010版）1.要简明扼要。门诊病历 2.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。3.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。4.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。5.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。1．新入院病员必须填写一份完整病历。2．入院病例要求入院后2 4小时内完成，急诊应即刻检查填写。3．病历由住院医师或经治医师填写。4．于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。5．病程记录 住院病历 6．科内或全院性会诊及疑难病症的讨论。7．术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结。8．凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。9．凡决定转科或转院的病员，书写转科或转院记录。10．出院小结和死亡记录。11．死亡记录 报质控科，写入《质量管理通讯》 违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

15临床用血审核制度

制定相应的考核管理办法

规定 当地卫生行政部门指定的采供血机构 用血 输血原则 预约血办法 医师填写输血申请单，值班护士“三对”后，给病人采交叉血。与血站联系，备好各型血液，保证临床 血库工作人员 用血量 逐项核对，无误后收下备血 接受标本 核对受血者姓名、床号、住院号、血型 取血 及交叉结果、储血号和供血者姓名、采 血时间、血型 临床医师与血站一并查明原因。

出现反应 报质控科，写入《质量管理通讯》

违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

医患沟通制度 制定相应的考核管理办法 入院时沟通 介绍疾病情况。听取病人及其家属医护人员 的意见和建议。患者病情变化时 急、危、重症患者随疾病的转归 住院期间沟通 药品使用前副作用沟通或贵重药品使用前沟通 输血前 医保目录外的诊疗项目或药品使用前 变更诊治方案时 有创检查及有风险处置前 特殊检查前 术前（有创操作前）沟通及术中改变术式时 麻醉前及改变麻醉方式时 单病种限价及临床路径管理病人沟通 自动出院时 报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚

第三篇：2011版卫生部综合性三甲医院制度

2011版卫生部综合性三甲医院制度汇编

目 录

第一部分 行政、后勤管理

(一)各委员会制度

1、医院质址与安全管理委员会制度

2、各委员会管理制度

3、医疗质量与安全管理委员制度

4、药事管理与药物治疗学委员会制度

5、感染管理委员会制度

6、病案管理委员会制度

7、护理质金管理与安全管理委员会制度

8、医学伦理委员会制度

9、放射防护管理委员会制度

10、临床用血管理委员会制度

11、医学装备管理委员会制度

12、消防安全委员会制度(二)医院办公室

1、会务管理制度

2、会议室使用管理规定

3、院长办公会(党政领导联席会)会议制度

4、院办公会(多部门联席会)会议制度

5、院周会会议制度

6、院领导联系科室制度

7、院领导定期研究医疗质量工作制度

8、职能科室协调机制管理办法

9、医院制度制定和修订的规定

10、“三重一大”制度

11、院科二级负责制度

12、科主任负责制度

13、院长接待日制度

14、院长行政查房制度

15、院领导医疗业务查房制度

16、请示报告制度

17、劳动作息制度

18、医院应急管理制度

19、总值班制度 20、总值班工作细则

21、休息日节假日及夜间应急处置工作制度

22、社会监督制度

23、工休座谈会制度

24、新闻发言人制度

25、信息报告与发布管理制度

26、突发事件紧急医疗救援信息初次报告参考格式

27、信息报告制度

28、网络信息发布管理办法

29、车辆管理制度 30、保密工作规定

31、接待工作管理规定

32、接待工作管理规范

33、公文管理规定

34、大事记记载规定

35、对外捐赠管理制度

36、医院办公室工作制度

37、文书处理及催办制度

38、文件交换工作制度

39、印章、公函管理规定 40、综合档案管理制度

41、综合档案室工作制度

42、档案室安全保密制度

43、档案保管制度

44、档案材料收集、整理与立卷制度

45、档案预立卷制度

46、档案立卷归档制度

47、档案的鉴定与销毁制度

48、档案统计制度

49、档案库房管理制度

50、档案工作与科研活动“四同步”管理制度

51、科技档案、科研成果管理制度

52、仪器设备档案管理制度

53、基建档案管理制度

54、文书立卷归档暂行规定

55、照片档案管理规定

56、图纸管理规定

57、实物档案整理规则(试行)

58、档案管理目标责任制考核办法

59、资料印制管理制度 60、资料复印管理制度 61、收发室工作制度（三)外事办公室

1、外事管理工作暂行办法

2、外事工作规定

(四)人力资源部（人事科）

1、人力资源部工作制度

2、人事工作保密制度

3、人事档案管理制度

4、人事档案鉴别整理制度

5、人事档案森(借)阅制度

6、人事档案保管保密制度

7、人事档案收集送交制度

8、人事档案转递统计制度

9、技术档案管理制度

10、考勤管理制度

11、各类假期管理规定

12、全员聘用制度

13、全员聘用制管理暂行办法.14、人力资源调配方案与调整程序

15、员工考核制度

16、卫生技术人员转岗前培训制度

17、卫生技术人员轮岗上岗前培训制度

18、岗位管理制度

19、新员工岗前培训制度 20、员工待岗管理暂行办法

21、人员紧急替代制度与程序

22、卫生技术人员人力资源管理制度

23、人力资源配置原则

24、工伤管理暂行办法

25、职工家属就诊医疗收费管理办法

26、员工薪酬福利制度及管理办法

27、卫生技术人员资质审核管理规定

28、职工在职学历教育管理制度

29、信息系统专职技术人员录用与离职制度(五)保卫科

1、保卫科土作制度

2、保卫科值班制度

3、医院安全保卫工作制度

4、医院消防安全管理制度

5、消防安全教育、培训制度

6、消防安全检查制度

7、防火巡查、检查制度

8、消防器材使用及设施安全管理制度

9、安全疏散设施管理制度

10、消防器材发放管理制度

11、火灾隐患整改制度

12、住院病区防火安全管理制度甲

13、重点部位防火安全管理制度

14、防火巡查、检查、反馈制度

15、火灾事故调查、处理制度

16、消防监控室值班管理制度

17、消防控制室管理及应急程序

18、消防控制室火灾处置方法

19、视频监控室安全管理制度 20、视频监控资源使用制度

21、视频监控资源使用程序

22、视频监控图像资源保存管理制度

23、视频监控隐私保护规定

24、视频雌控系统运行安全保障制度

25、视翻监控资温使用权限管理规定

26、视频资源使用审批规定

27、危险品安全管理制度

28、危险品突发事件报告应急处理程序

29、医院治安管理制度 30、病区治安管理规定

31、要害部位安全管理规定

32、要害部位消防管理措施

33、武装部工作制度

34、民兵工作任务

35、民兵基层建设工作制度.36、治安保卫责任制实施细则

37、消防安全管理措施

38、医院消防安全责任书

39、放疗室消防安全制度

40、放疗室治安保卫、消防安全措施(六)离退休办公室

1、离退休办公室工作制度

2、干部职工离(退)休后安排一次性旅游的规定.(七)信息工程部（信息科）

1、信息工程部工作制度

2、信息化建设管理工作领导小组制度

3、信息化建设信息资源共享制度

4、信息系统运行、监控管理制度

5、计算机管理制度

6、计算机培训管理制度

7、计算机维修养护制度

8、计算机室机房管理制度

9、数据备份工作制度

10、计算机室工作制度

11、信息系统安全工作制度

12、计算机理IP配置管理制度

13、计算机机房安全管理制度

14、计算机人员交接班管理制度

15、计算机设备报废制度

16、计算机设备采购制度

17、计算机室值班制度

18、网络操作权限管理制度

19、用户登记管理制度

20、计算机信息技术人员考核制度

21、计算机人员培训制度

22、信息发布审查、登记、保存、清除和备份制度

23、统计报表报送制度

24、统计室工作制度

25、统计室问责制度(八)财务科（含收费处）

1、财务科工作制度

2、门诊收费工作制度

3、住院收费工作制度

4、病区结账工作制度

5、流动资产管理制度

6、固定资产管理制度

7、固定资产内部控制制度

8、无形资产管理制座

9、负债管理制度

10、现金管理制度

11、现金盘点制度

12、银行存款管理制度

13、网上银行管理制度

14、备用金管理制度

15、暂付款管理制度

16、原始记录管理制度

17、账务处理程序制度

18、财务会计分析制度

19、会计工作岗位轮换制度 20、会计档案管理制度

21、内部牵制制度

22、内部稽核制度

23、财产清查制度

24、财务安全制度

25、财务金库安全管理制度

26、财经纪律的监督、检查制度

27、医院经济责任制及责任追究暂行规定

28、监督检查内部控制制度

29、收人管理制度 30、收支结余管理制度

31、财务支出审批权限制度

32、财务报账制度

33、关于《职工差旅、进修住宿标准和个人借款有关规定》的补充规定

34、物价管理制度

35、医疗收费制度

36、收费服务制度

37、医药价格政策文件档案管理制度

38、新增医疗服务项目价格申报制度

39、价格管理信息化制度

40、医疗服务项目、药品收费复核及监管制度

41、医药价格调价管理制度

42、医药价格自查制度

43、医疗服务价格公示制度

44、价格管理人员培训考核制度

45、收费复核制度

46、医药服务费用查询制度

47、医疗服务价格咨询服务制度及措施

48、医疗服务价格投诉、信访处理制度

49、医院价格管理内部奖惩制度 50、患者办理人院手续身份确认制度 51、24小时办理出院结账制度

52、费用清单制度

53、惠民病房管理工作制度

54、病人退费管理制度

55、医疗费用减免规定

56、科室成本核算制度

57、经费预算、决算管理制度

58、工资及有关费用定期发放制度（九)审计科

1、内部审计工作规定

2、审计工作制度

3、内部控制审计实施细则

4、经费支出审计依据

5、基建维修项目审计事项

6、基建维修工程结算制度

7、经济合同审计签证的规定

8、医院信息建设经费审计与监督的规定

9、医学装备配置审计的规定

10、审计材料立卷归档管理制度(十)经济管理办公室

1、经济管理办公室工作制度

2、绩效工资管理制度

3、成本管理制度

4、预算管理办法

5、预算支出审批权限规定

6、目标责任管理办法(十一)设备科

1、医学装备三级管理制度

2、医学装备管理制度

3、采购管理制度

4、医用耗材采购制度

5、医用高值耗材采购制度

6、介入诊疗器材采购制度

7、医学装备论证制度

8、医学装备购置决策制度

9、医疗设备验收制度

10、特种设备管理制度

11、设备综合监管制度

12、医疗一设备使用保养制度

13、仪器设备维修制度

14、外送维修管理制度

15、医学装备应用分析制度

16、医学装备报废制度

17、医学装备更新制度

18、医学装备处置管理制度

19、医疗设备调剂管理制度 20、接受馈赠管理制度

21、医学装备使用评价制度

22、医学装备(器械)使用安全控制与管理制度及程序

23、大型设备及特殊设备临床安全监测与报告制度

24、放射安全防护制度

25、辐射类使用安全监测与报告制度

26、急救类、生命支持类医学装备使用安全与报告制度

27、一次性卫生材料管理制度

28、医学装备使用安全控制与风险管理制度及流程

29、医学装备、器械临床使用安全与风险管理检测制度.30、耗材综合监管制度

31、植入性材料管理制度

32、植入类耗材使用安全监测与报告制度

33、计量器具周期检定制度

34、设备操作人员培训与考核机制

35、医学装备使用人员岗位考核和再培训机制

36、医疗器械不良事件监管制度

37、不良事件监测与报告制度

38、医用耗材保管制度

39、装备意外应急管理制度及防范措施 40、应急物资(设备)管理制度

41、物资供应及下送制度

42、医疗设备丢失损坏事故处理制度

（十二）总务科

1、总务科工作制度

2、总务科维修工作制度

3、基建施工管理制度

4、爱国卫生工作管理制度

5、安全生产检查制度

6、安全生产教育制度

7、总务科招标、议标工作管理制度

8、总务科物资采购、申领管理制度

9、后勤保障常备物资采购管理规定

10、供电管理制度

11、供水管理制度

12、供汽管理制度

13、供氧管理制度

14、仓库管理制度

15、物资存量管理及应急物资采购规定

16、总务科仓库安全防火制度

17、医疗废弃物处置管理的规章制度

18、综合维修(供水)班工作管理制度

19、供水设备、管道维修及巡回检修制度 20、电工班工作管理制度

21、变、配电室安全管理制度

22、发电机、机房安全管理制度

23、配电房安全防火制度

24、发电机、机房管理制度

25、供电设备、线路维修及巡回检修制度

26、安全用电“十大禁令”

27、锅炉房工作制度

28、锅炉房安全防火制度

29、锅炉维修保养制度 30、锅炉房安全保卫制度

31、锅炉巡回检查制度

32、燃油锅炉安全管理制度

33、制冷、电梯班工作管理制度

34、电梯维修保养制度

35、制氧班工作管理制度

36、供氧设备、管道维修及巡回检修制度

37、锅炉房燃油人库验收规定

38、电梯使用规定

39、太平间管理制度 40、汽车队工作管理制度

41、汽车事故处理制度

42、车辆等级保养制度

43、汽车设备保养维修制度

44、汽车队安全制度

45、救护车及司机管理制度

46、医疗废弃物处置的操作规程

47、供水系统操作规程

48、配电系统运行操作规程

49、燃油锅炉操作规程

50、电梯的使用和安全操作规程

51、污水处理管理制度及操作规范

52、制氧机房安全防火规程

53、供氧设备操作程序

54、制氧设备系统操作规程

55、后勤总务科工作人员安全防护指南

56、安全生产责任制

57、改造维修(基建)施工管理制度

58、维修班工作管理制度

59、油炉安全管理制度 60、锅炉房清洁卫生制度 61、燃油锅炉的操作规程 62、制冷班工作管理制度 63、污水处理管理制度

64、总务科开展建设节约型科室活动方案 65、仓库下送科室物资制度 66、仓库应急物资管理制度 67、应急物资储备计划 68、应急物资管理制度 69、外包业务遴选管理制度(十三)基建办公室

1、基建办工作制度（十四)膳食科

1、保障食品安全卫生管理制度

2、食品卫生五四制度

3、膳食科管理制度

4、保证食品安全的规章制度

5、食品卫生安全质量监管制度

6、食品索证索票制度

7、食品采购制度

8、食堂食品验收入库制度

9、食堂食品出库使用制度

10、食堂供应管理制度

11、食品加工烹调制作管理制度

12、餐具清洗消毒保洁制度

13、膳食科仓库管理制度

14、食品添加剂管理制度

15、食品留样管理制度

16、面点制作制度

17、隔顿、隔夜、熟食管理制度

18、食堂废油、废弃物的处理条例

19、膳食科卫生管理制度 20、膳食科餐厅卫生制度

21、膳食科厨房操作间卫生制度

22、餐饮设施设备运行、维护和卫生管理制度

23、卫生检查制度

24、健康检查及卫生知识培训制度

25、患“五病”的从业人员调离制度

26、下送餐饮服务管理措施

27、食堂安全工作制度(十五)洗涤综合科

1、洗涤综合科管理规定

2、洗衣班工作制度

3、机器使用管理规定

第二部分 医疗管理

(一)医务部

1、医务科工作制度

2、逐级技术指导制度

3、医疗质量管理和持续改进方案

4、医疗质量和医疗安全管理方案

5、“绿色通道”病情分级管理制度

6、医疗技术管理制度

7、疾病诊断证明书管理规定

8、医嘱制度

9、会诊制度

10、科主任负责制工作制度

11、三级医师负责制工作制度

12、危重患者抢救制度

13、首诊负责制度

14、三级医师查房制度

15、疑难病例讨论制度

16、手术分级管理制度

17、术前讨论制度

18、死亡病例讨论制度

19、查对制度 20、医生交接班制度

21、实行医疗质量责任追究制度

22、手术并发症的风险评估和预防措施

23、手术风险评估制度

24、手术医师能力评价与再授权的制度与程序

25、术后患者多部门协调服务管理规定

26、双向转诊单位联席会议制度

27、转科制度

28、患者转院制度

29、双向转诊工作制度及流程 30、特需服务管理规定

31、突发公共卫生事件监测信息报告制度

32、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度

33、性病归口管理、会诊、转诊及奖惩制度

34、医疗技术风险预警机制

35、疑难危重患者多学科综合诊疗管理制度

36、院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程 21

37、制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规定

38、重点病种的急诊救治管理规定

39、申请外聘医师来院或受聘外院医师管理制度 40、医学影像检验、医学检验互认制度

41、保护性医疗制度和保护病人隐私制度

42、出院患者健康教育和预约管理制度

43、知情告知谈话制度

44、合理检查制度

45、重大手术报告审批制度

46、急诊手术管理制度

47、手术前标识制度(修订版)

48、非计划再次手术管理规定

49、关于授权临床科室主任签字的管理规定 50、围手术期管理制度

51、住院患者病情评估制度

52、导管室管理规定

53、康复医疗专业设备统一管理的规定

54、住院患者康复治疗管理规定

55、各部门科室间的应急协调制度

56、尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰制度和措施

57、患者出院指导与随访工作管理制度

58、患者住院的多部门协调机制

59、急危重症患者优先处置制度

60、没有空床或医疗设施有限时的处理制度 61、使用体内植(介)人类医疗器械管理规定 62、手术(操作)并发症报告制度 63、关于节假日期间医疗安全管理规定 64、妊娠妇女使用超声诊断仪管理制度

65、对妊娠妇女使用染色体检查进行胎儿性别鉴定的管理制度 66、施行终止妊娠手术管理制度 67、出生婴儿统计和死亡登记、报告制度 68、使用终止妊娠药品利凡诺管理制度

69、医疗合作单位绿色通道患者医疗费用管理办法 70、医务人员外出进修管理规定 71、医务人员违法违规行为公示制度 72、进修医师管理制度

73、重症医学科患者医疗安全管理规定 74、缩短平均住院日管理规定

75、住院患者病理检查收费相关管理规定(试行)76、关于“疾病证明专用章”、医务部公章的管理规定 77、医疗技术风险预警和处置预案 78、特殊患者上报制度

79、“万名医师支援农村卫生工作”对口支援工作制度 80、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗管理规定(试行)81、急危重症患者抢救协作协调机制 82、危重患者协调管理制度 83、急诊患者收治管理规定 84、手术患者核对制度 85、手术前沟通制度 86、出院制度 87、医疗安全管理制度

88、基层医疗机构人才培养方案 89、基层医疗机构人才培养工作制度 90、临床输血全过程质量管理制度 91、输血标本采集流程和输血前核对制度 92、急救用血管理规定

93、紧急抢救配合性输血管理制度

94、经血传播疾病的控制、登记、报告和调查处理工作制度 95、临床科室及医师临床用血评价及公示制度 96、临床用血管理、合理用血及无偿献血知识培训考核制度 97、临床用血评估及用血效果评价制度 98、临床用血申请分级管理制度 99、围手术期血液保护与自体输血制度 100、血液输注无效管理措施

101、异型输血应急协调机制及输血原则 102、输血器和辅助设备的操作规范与流程 103、溶血性输血反应的抢救治疗 104、急诊会诊制度 105、急诊抢救制度 106、医疗技术风险管理制度 107、癌痛患者镇痛治疗管理规定 108、急诊绿色通道管理制度

109、急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制

110、高风险技术操作授权及管理制度(试行)111、医疗技术授权准入管理制度(试行)(二)医疗质量管理科（质控科）

1、手术、麻醉及有创检查前知情同意制度与程序

2、患者知情同意签字制度

3、临床路径管理多部门间协调制度

4、住院诊疗制度

5、进入临床路径患者知情同意制度与程序

6、科室医疗质量与安全管理制度

7、执行医嘱管理考评制度

8、医疗质量管理科工作制度

9、医疗质量管理制度

10、病种临床路径管理工作方案

11、临床路径实施考核办法

12、病房病案管理制度

13、病案室病案管理制度

14、病案对外服务开放管理制度

15、住院病案院内交接制度

16、病案库管理制度

17、病案保密制度

18、医嘱制度、澄清流程及紧急情况下口头医嘱制度与执行流程

19、病历质量检查管理制度 20、单病种质量管理实施方案

21、住院时间超过30天的患者管理与评价制度

22、病历书写基本规范要求

23、“危急值”报告制度(三)医疗投诉办公室（投诉办）

1、医院投诉办公室工作制度

2、关于医疗纠纷证据保全的若干规定

3、投诉管理工作制度

4、医疗纠纷(事故)防范、预警和处理制度

5、重大医疗纠纷应急处置预案

6、医患沟通制度

7、保护患者隐私制度与措施

8、维护患者合法权益管理制度

9、首诉负责制度

10、医疗安全(不良)事件管理报告制度(四)医院感染管理科

1、医院感染管理科工作制度

2、医院感染管理小组工作制度

3、工作人员医院感染知识培训制度

4、工勤人员医院感染知识培训制度

5、新职工医院感染知识培训制度

6、医院感染监测制度

7、消毒隔离工作多部门协作管理制度

8、医院感染管理工作自查报告制度

9、多重耐药菌医院感染管理制度及防控措施

10、多重耐药菌医院感染管理补充规定

11、多重耐药联席会议制度

12、医疗废物管理制度

13、消毒药械管理制度

14、一次性使用医疗器械、器具管理制度

15、消毒隔离制度

16、手术室医院感染管理制度

17、重症监护病房(ICU)医院感染监测与控制指标

18、ICU(重症医学科)建筑布局和设施管理

19、产房医院感染预防与控制制度 20、导管室医院感染预防与控制制度

21、血液透析室医院感染监测制度

22、感染性疾病科医院感染管理制度.23、急诊科医院感染管理制度

24、病理科医院感染管理制度

25、消毒供应中心(CSSD)医院感染管理制度

26、植入物及其手术器械管理制度

27、医务人员职业暴露报告处理管理制度(五)门诊办公室、急诊科

1、门诊工作管理制度

2、医院首问负责制

3、门、急诊的首诊负责制度

4、门诊预约诊疗工作的管理规定

5、门诊医生工作站操作管理规定

6、门诊患者会诊中心管理规定(试行)

7、多学科综合门诊管理规定(试行)

8、门诊、急诊病案书写管理制度

9、门诊、急诊疾病(病假)证明管理制度

10、工伤、疾病劳动能力鉴定工作制度

11、医院门诊日志登记制度

12、专家门诊、专科门诊管理制度

13、退休专家门诊管理制度

14、业余门诊管理制度

（六)医疗保险办公室（医保办）

1、医疗保险办公室工作制度

2、医保门诊管理制度

3、医保住院管理制度

4、医保用药管理制度

5、医保诊疗项目管理制度

6、医疗保险办公室电脑使用管理制度

7、医保患者就诊使用自费项目知情同意签字制度(七)预防保健科

1、传染病防治工作方案

2、传染病预检分诊制度

3、控制传染病传播措施

4、传染病管理及疫情信息监测报告制度

5、传染病信息网络直报系统账号管理及信息保密制度

6、传染病疫情报告漏报调查制度

7、对患有特定传染病的特定人群实行医疗救助与保障制度.8、肺结核病人报告转诊制度

9、性病艾滋病防治工作管理规定

10、性病艾滋病疫情报告、奖惩和保密制度

11、传染病防治工作培训制度

12、传染病预防知识的教育和咨询制度

13、放射防护工作制度

14、介入治疗室放射防护工作制度

15、职业安全监测管理制度

16、工作人员职业暴露安全监测制度

17、放射工作职业安全监测制度

18、常见突发职业安全事件处理规定

19、职业安全防护培训制度 20、预防保健科工作制度

21、职工健康保健工作制度

22、死亡病例报告管理工作制度

23、公共灭害工作制度

24、妇幼卫生信息管理工作制度

25、慢性非传染性疾病管理工作制度

26、健康教育工作制度

27、建设无烟医院实施方案

28、计划生育工作制度

29、计划生育药具管理制度 30、传染病报告贵任奖惩制度

第三部分 药学管理

1、处方管理实施细则(2012版)

2、处方管理制度

3、处方点评制度

4、抗菌药物处方点评制度

5、医师开具处方的管理制度

6、抗菌药物临床应用实施细则

7、围手术期预防使用抗菌药物管理规范(2012年版)

8、I类(清洁)切口手术围手术期预防使用抗菌药物管理实施细则

9、抗菌药物分级管理制度(2012年版)

10、特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程

11、抗菌药物临床应用监督管理制度

12、抗菌药物购进管理制度

13、抗菌药物动态监测与超常预警管理制度

14、抗菌药物遴选和定期评估制度

15、抗菌药物不合理应用谈话诫勉制度

16、药品不良反应与药害事件监测报告管理制度(2012年版)

17、药品不良反应防范制度(2012年版)

18、药品不良反应报告与监测工作的管理规定

19、用药错误报告处理制度 20、药比和药品耗材比的管理措施

21、基本药物管理实施细则

22、基本药物优先合理使用实施办法

23、超说明书用药管理制度

24、糖皮质激素类药物临床应用实施细则

25、肿瘤化学治疗药物管理规范

26、生物制品使用管理规范

27、临床用药监测评价方法

28、合理用药监督管理制度

29、药物过敏试验管理制度 30、新药审批制度

31、临床药学科工作制度

32、临床药师工作制度

33、临床药师培养计划

34、临床药师与临床医师协作制度

35、药学专业技术人员培养、考核和管理规定

36、质量管理小组工作制度

37、自制制剂留样观察制度

38、药学部原材料采购供应贮备管理制度

39、自制制剂使用期限管理制度 40、设备管理制度、报损制度

41、安全消防制度

42、清洁卫生制度

43、处方调配、核对及发药程序

44、执行医疗保护制度

45、调剂室药品管理制度

46、发药调配差错登记、报告、分析的制度

47、药库(中、西)工作制度

48、病区调剂室(中心药房)工作制度

49、药品拆零、分装管理制度及操作流程 50、中药煎药操作规程

51、制剂室工作制度

52、制剂室原材料管理制度

53、制剂室成品库管理制度

54、药检室工作制度

55、煎药室工作制度

56、中药加工炮制室工作制度

57、特殊药品使用管理制度

58、麻醉、一类精神药品的安全管理措施

59、高危药品管理制度 60、药品安全性监测制度

61、处方审核制度及药师核对程序 62、药剂人员处方调配标准操作规程 63、药学部输液质量管理制度

64、药学部静脉营养液配制岗位人员培训制度 65、药学部静脉营养液配制操作规程 66、高效液相色谱仪操作规程(LC-10ATVP)67、重症医学科药品管理和使用的规范与流程 68、中药质量管理制度 69、药品遴选制度

70、病区备用药品使用管理制度 71、病区备用药品领用和补充流程 72、药品集中招标采购工作制度 73、药品用量动态监控及超常预警制度 74、药品验收制度 75、药品验收程序

76、药学部质量控制实施方案及考核标准（2012.01）77、药品质量监督管理制度

78、药品质量监督领导小组工作制度 79、药事安全管理制度 80、药库药品贮存保管制度 81、药房药品储存制度

82、麻醉药品、第一类精神药品批号管理制度和程序 83、临床科室药品(退药)管理规定 84、医院制剂召回制度

85、药品(制剂)召回制度及处置流程

86、突发事件应急药品供应管理制度及审批程序 87、药品质量问题报告制度 88、患者自带药品使用管理规定 89、药学部协作处理临床输液反应步骤

第四部分 护理管理 第一章 护理工作核心制度

1、分级护理工作制度

2、医嘱执行制度

3、急救药品、器材管理制度

4、护理文书书写制度

5、病房管理制度.6、交接班制度

7、查对制度

8、消毒隔离制度

9、抢救工作制度

10、不良事件报告与处理制度

11、药品器材管理制度 第二章 其他护理工作制度(一)护理管理工作制度

1、护理质量与安全管理委员会工作制度

2、护理质量管理制度

3、护理安全管理制度

4、危重患者质量管理制度

5、安全输血护理工作制度

6、护理部工作制度

7、护士执业管理制度

8、护士执业准入制度

9、责任护士准入制度

10、护理人员专业技术职称聘任制度

11、护理人员管理规定

12、护理人员院内调动制度

13、紧急状态下护理人力资源调配制度

14、护理人力资源弹性调配制度

15、聘用护士竹理制度

16、护士分层级管理制度

17、护理会议制度

18、护理人员培训管理制度

19、在职继续教育及“三基”培训与考评制度 20、护理人员岗前培训制度及管理规定

21、规范化培训护士轮转、考核制度及管理规定

22、临床专料护士培养及管理制度

23、护理人员技能定期评估制度

24、护理人员转岗培训制度

25、护理人员外出学习管理制度

26、护理实习生管理制度

27、临床护理带教老师管理规定

28、护理实习生接收规定

29、护理临床教学管理制度 30、进修人员管理制度

31、护士长夜查房制度

32、护理查房制度

33、护理会诊制度

34、护理病例讨论制度

35、护理临床教学管理制度

36、护理人员绩效考核制度

37、关于修订护理制度、职责、常规等相关文件的规定

38、临床路径与单病种护理质量控制制度

39、优质护理服务考评激励机制 40、优质护理服务活动保障措施

41、员工薪酬福利制度.及管理办法

42、编外护理人员合同管理机制

（二）患者安全目标管理制度

1、门诊患者身份识别制度

2、住院患者身份识别制度

3、腕带识别制度

4、患者坠床与跌倒防范制度

5、患者坠床与跌倒报告及伤情认定制度

6、压疮风险评估与报告制度

7、保护患者隐私制度

8、转科交接制度

9、急诊与病房、手术室、ICU之间管理流程及交接规范

10、产房与病房之间的管理流程及交接规范

11、婴儿室与产房交接规范

12、NICU与尔康病房之间管理流程及交接规范

13、护理评估制度

14、患者自带药品使用管理规定

15、发药调配差错登记、报告、分析的制度

16、重点药物观察制度

17、危重患者安全护理制度

18、危重患者风险评估制度

19、围手术期评估制度

20、常用设备、仪器和抢救物品使用制度

21、重点环节的应急管理制度

22、病房安全管理制度

23、管道脱落防范管理制度

24、抢救及特殊事件报告、处理制度

25、护理投诉管理制度

26、护患沟通、告知制度

27、病人健康教育制度

28、应用保护性约束告知制度

29、护理人员医疗保健工作制度 30、相应岗位护理职业防护管理制度

31、输注药物安全管理制度

32、输注药物配伍禁忌管理制度

33、用药错误防范管理制度

34、防范给药差错的措施

（三）病区管理制度

1、人院护理工作制度

2、出院护理工作制度

3、病历管理制度

4、护理信息管理制度

5、财产物资管理制度

6、治疗室管理制度

7、换药(处置)室管理制度

8、注射(抽血)室、输液室护理工作制度

9、探视、陪护制度

10、病人膳食管理制度

（四）特殊科室护理管理制度

1、急诊科护理工作制度

2、产房护理工作制度

3、母婴同室护理工作制度

4、新生儿室护理工作制度

5、重症监护室（ICU）护理管理制度

6、手术室护理工作制度

7、导管室护理工作制度

8、血液净化中心护理工作制度

9、消毒供应中心护理工作制度

10、门诊护理管理制度

第五部分 医技管理

（一)医学检验科

1、医学检验科工作制度

2、生化室工作制度

3、临检室工作制度

4、免疫室工作制度

5、微生物室工作制度

6、分子生物学室工作制度

7、服务及供应品的采购管理程序

8、医学检验科仪器设备管理程序

9、医学检验科生物安全管理程序

10、结果报告管理程序

11、医学检验申请控制程序

12、医学检验科标本管理制度

13、医学检验科不合格标本的拒检制度

14、医院检验标本采集、处理、分离、储存和转运制度

15、实验室危险化学试剂的安全管理

16、医学检验科各种防护安全用品和装置的使用规范

17、医学检验科菌(毒)种管理程序(二)临床输血科

1、职工培训和继续教育制度

2、血液预约、核对、贮存、领发制度

3、血液报废制度

4、输血不良反应和意外的测报、评估和应急处理制度

5、差错登记、报告和处理制度

6、血液标本留样保存制度

7、试剂质量评估、保存、领用制度

8、输血科仪器设备质量检查、使用、维护、消毒、报废制度

9、资料、信息、统计和收集、整理、保管制度

10、各工作环节交接班制度

11、微机信息管理制度

12、消防安全制度

13、一次性医用耗材用后处理制度(三)超声诊断科

1、超声诊断科工作制度

2、超声报告质量审核制度

3、超声诊断科重点病例随访制度

4、超声诊断科疑难病例讨论制度

5、超声诊断科危急值报告制度

6、超声引导下介入手术核查制度

7、超声诊断科差错事故登记报告制度

8、设备使用管理制度(四)心电诊断科

1、心电诊断科工作制度

2、心电诊断科动态心电图室工作制度

3、心电诊断科心电图室工作制度

4、心电诊断科心电图值班室工作制度

5、心电诊断科运动平板室工作制度

6、食管心脏电生理检查室工作制度

7、心电诊断科质量控制管理制度

8、心电诊断科交接班制度

9、心电诊断科仪器设备管理、使用、维修制度

10、心电图“危急值”报告制度

11、心电诊断科医院感染管理制度

12、心电诊断科报告审核制度

13、心电诊断科岗前培训制度

14、心电诊断科差错事故登记报告制度（五)核医学科

1、核医学科工作制度

2、放射性核素的订购、领取、保管、使用制度

3、核医学科查对制度

4、核医学科放射性废物处理办法

5、放射源安全保管制度

6、核医学科诊断报告审核制度与流程

7、门诊放射性核素治疗技术操作规范

8、诊断报告规范

9、甲状腺静显像技术操作规范

10、全身骨显像技术操作规范

11、肾动态显像技术操作规范

12、心肌灌注显像技术操作规范

13、核医学科工作人员放射防护制度

14、核医学科放射工作场所定期检测制度

15、治疗用放射性药品使用与管理制度

16、放射性药物使用管理制度

17、放射性药品储存管理制度

（六）CT室、普放室

1、影像诊断报告书写规范

2、诊断报告审核工作制度

3、重点病例随访与反馈制度

4、差错事故管理制度

5、设备维护和保养制度

6、设备质量保证检测制度

7、影像质量保证管理制度

8、辐射防护制度(七)磁共振室

1、磁共振室规章制度

2、磁共振室“危急值”报告制度

3、MR诊断报告审核制度

4、磁共振室重点病例随访与反馈制度

5、磁共振室质量与安全管理制度（八)病理科

1、病理科的设置及管理

2、病理科工作制度

3、病理科技术室工作制度

4、病理科取材室工作制度

5、病理科诊断室工作制度

6、病理科查对制度

7、病理科标本、申请单交接和外检制度

8、病理科仪器设备使用保养制度

9、病理科试剂采购与管理制度

10、病理科档案的借阅与查阅制度

11、病理科快速病理诊断合理使用指南（九)高压氧科

1、氧舱消毒隔离制度

2、空气加压舱操作规程

3、空气加压舱治疗患者进舱须知

4、单人纯氧舱操作规程

5、单人纯氧舱治疗患者进舱须知

6、高压氧治疗前的安全检查制度

7、高压氧科工作安全防范制度

8、医用氧舱的布局、工作人员的配备

34（十)临床营养医学科

1、营养查房制度

2、营养咨询门诊工作制度

3、营养治疗医嘱执行制度

4、肠外营养配制室工作制度

5、肠内营养配制室工作制度

6、营养厨房(治疗饮食配置室)工作制度

7、营养代谢实验室工作制度

8、营养宣教制度

9、食品卫生制度

10、营养病历书写和管理制度

11、住院病人膳食管理制度

12、成本核算制度

13、进修、实习工作制度(十一)介入治疗室

1、DSA室管理制度

2、介入诊疗器材购入、使用登记制度

3、消毒隔离制度

4、放射防护工作制度

5、设备使用管理制度

6、医疗废物管理制度

7、介入诊疗护理工作制度

8、导管室感染管理制度

9、术前核对制度

10、导管室与临床科室协作职能(十二)内镜诊疗室

1、内镜消毒隔离制度

2、内镜室消毒灭菌效果监测及登记制度

3、内镜室仪器保养制度

4、内镜室医院感染管理制度

第六部分 科研、教学管理

1、科教部工作制度

2、科研管理工作条例

3、医疗新技术准入管理制度

4、医疗新技术奖励办法

5、重点学专科建设实施方案

6、重点学(专)科建设经费使用管理办

7、关于住院医师规范化培训的管理规定

8、院外住院医师规范化培训暂行管理规定

9、关于住院医师规范化培训师资管理暂行规定

10、医药技人员“三基”培训制度及考核措施

11、继续医学教育工作制度

12、继续医学教育学分管理的规定

13、临床、医技科室院内学术讲座管理规定

14、举办继续医学教育项目的规定

15、精神卫生知识培训制度

16、临床专业型研究生培养管理制度

17、临床专业型研究生考核制度

18、临床专业型研究生临床轮转制度

19、研究生培养经费和教育管理费使用管理办法

20、教学先进科室、优秀教师和先进教育工作者的评选办法

21、教学工作制度

22、临床教师备课制度

23、临床教师试讲制度

24、教学质量检查制度

25、临床教学查房制度

26、医疗临床实习带教管理办法

27、实习医师管理要求

28、教学经费保障制度

29、图书馆工作制度 30、图书馆信息服务制度

31、图书分类编目制度

32、读者办证制度

33、书刊借还制度

34、电子阅览室管理制度

第七部分 党群管理

（一)党办

1、党委会制度

2、纪委工作制度

3、精神文明建设制度.4、平安医院的九点要求

5、普法依法治理制度

6、定期收集院内、外对医院服务意见和建议制度

7、“三会一课”制度

8、党支部工作制度

9、政治学习制度

10、创先争优工作制度

11、医疗宣传广告制度(二)监察

1、监察工作制度

2、医德医风建设制度

3、医德医风管理制度

4、医德医风奖惩制度

5、医务人员医德规范及实施细则

6、医务人员医德考评制度

7、廉洁自律工作制度

8、医德医风文明服务奖惩规定

9、满意度调查管理制度

10、行风建设督查制度

11、重大问题“一把手”末位发言制度

12、采购招标管理制度

13、采购招标工作纪律

14、员工投诉管理规定

15、关于加强医院信息系统管理规定

16、信访工作制度

17、重点部门和关键岗位定期轮岗交流制度（三)工会

1、工会工作制度

2、女职工委员会工作制度

3、工会会员代表大会工作制度

4、职工代表大会工作制度

5、院务公开工作机制

6、院务公开工作制度

7、院务公开考核办法

8、信息公开工作制度

9、信息公开程序

10、院务公开工作程序(四)团委

1、共青团委员会工作制度

2、共青团组织生活及会议制度

3、共青团支部工作制度

第四篇：湖南省三甲医院（推荐）

南华大学附属第一医院





附属



中国人民解放军第163医院

第二人民医院

中南大学附属

第一附属医院



湘西州人民医院

湖南省药物依赖治疗中心湖南省精神卫生研究所





长沙市第七医院

中心医院

第一人民医院

第一人民医院



株洲市第一医院

附属第一医院

南华大学附属永州医院第一人民医院

湖南省附属医院

株洲市中医院





第一人民医院

湖南省

长沙市按摩医院

湖南省

第一人民医院

南华大学附属第二医院

人民医院

益阳市第二人民医院



中医院

第五篇：三甲医院标准

三级甲等医院 三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。[1] 具体条件如下：

1． 医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部；

2． 应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门；

三级甲等医院标识

3． 应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务； 4． 应有相应的、系统的人员编配； 5． 应有相应的工作制度与规章制度； 6． 应有相应的医院文化。配备要求 床位

住院床位总数501张以上。科室设置

(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。人员

(一)每床至少配备1.03名卫生技术人员；(二)每床至少配备0.4名护士；

(三)各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；(四)临床营养师不少于2人；

(五)工程技术人员(技师、助理工程师及以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。房屋

(一)每床建筑面积不少于60平方米；

(二)病房每床净使用面积不少于6平方米；

(三)日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。设备

(一)基本设备：

给氧装置呼吸机、电动吸引器 自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪 多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机 麻醉监护仪、高频电刀移动式X光机、X光机 B超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪。

支气管镜食道镜、胃镜 十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜 腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床 胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机 显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪 尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车 电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器 紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具 下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备(恒温箱、净化台、干燥箱)。(二)病房每床单元设备与二级综合医院相同；(三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。

六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市卫生行政部门确定。编辑本段评审标准

医院等级评定重新启动后还采用三级六等划分等级，评审坚持“六重三不”原则，即重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假，民营医院可以与公立医院平等的参与等级评定。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。实行1000分制，900分以上评为三级甲等，750分－900分评为三级乙等，600分－750分评为三级丙等。医院等级不搞终身制，实行动态管理。此外，此次医疗质量综合考评标准突出了“以病人为中心”的服务理念，要求医院必须定期征集病人意见，每季度开一次病人意见座谈会。医院还须设立免费饮水供应、公用电话、实行电子电话预约诊疗等，要求化验室检查报告在24小时内出结果，还要有收费价格公示，提供费用查询，实行费用清单制度。

《三级综合医院评审标准》

一、医院功能与任务(50分)(一)医疗服务(20分)

能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1．在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2．有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3．按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。4．开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研(15分)1．承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2．承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。

(三)业务技术指导(10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健(5分)1．开展健康教育

2．承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。3．参与城市初级卫生保健工作。

二、科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

（一）临床科室(20分)1．一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定。

2．二级专业科室

内科：应至少设7个科室，下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。儿科：应设儿内、新生儿等专业科室。

3．重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。

全院应有3个以上的重点专科。每重点专科有20张病床。应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

（二）医技科室及其他业务科室(10分)

除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室图书馆(室)

三、人员配备(30 分)医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)

（二）主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)

（三）各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。(7分)

（四）营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200(4分)

（五）输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四、医院管理(140分)

（一）组织管理(25分)

1．医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

2．认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际，认真制定和不断 完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3．医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4．建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5．院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省(自治区直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训

6．有在职人员培训计划和经费

7．医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）信息管理(22分)

1．有健全的信息管理组织和有关工作制度

2．图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3．档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。

4．对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5．各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6．医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。

（三）财务管理(15分)

1．严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2．严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3．贯彻“勤俭办院”的方针，加强经营管理逐步开展成本核算。

（四）设备管理(19分)

1．有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2．医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3．医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4．贵重设备要建立档案，专人管理。

（五）总务管理(19分)

1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度

2．般物质实行定额管理 有健全的采购验收 入库发放 报废等制度

3．主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。

4．有意外情况下的供电措施确保应急需要

（六）建筑管理(8分)

1．医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2．医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3．医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

（七）安全管理(15分)

1．有健全的医院安全保卫管理组织。

2．有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱氧气供应室 危险品仓库同位素室 配电室手术室 细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

（八）环境管理(17分)1、保持医院清洁卫生]、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整洁、安静。3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。、污水污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五、医疗管理与技术水平(480分)(一)、医疗管理(105分)1．建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2．制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

3．建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4．建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有：医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5．坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6．高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10．坚持危重抢救病人床旁交班制度，严密观察病情变化,坚守岗位。

11．医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).床学研究和临床用药的监督与指导。

（二）、护理管理(75分)、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3．切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。5．建立整体护理病历，并不断完善。、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。9、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。10、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。(三)、“三基”、“三严”培训与管理(45分)、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。4．医护人员人人掌握手心复苏急救术。

(四)、医院感染管理(40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2．有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3．建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4．有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5．有合理使用抗生素的管理办法。、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。(五)、输血管理(15分)

1．严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2．建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。3、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4．严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6．输血科应达到卫生部有关规定的要求。

(六)、技术水平(200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1．临床科室(见附件一)(60分)2．医技科室(见附件二)(60分)3．重点专科(60分)（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

（3）、专业人才形成梯队。（4）、能开展与重点相应的实验研究。

（5）、部(委)省级以上科研成果。（6）、国际间的学术交流。

（7）、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。4、护理(20分)（1）、重点专科护理达到国内先进水平。（2）、开展整体护理，并能对下级医院提供技术指导。

（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。（4）、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六、教学、科研管理与水平(105分)(一)、教学科研管理(45分)

1．有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2． 有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。4、有比较稳定的教师队伍并建立备课 评教评学和检查性听课制度。

5．教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标

本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）、教学、科研水平(60分)

医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。1、完成高等医学院校的临床实习任务 2．独立培养硕士或博士研究生。

3．毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好。

4．每年承担部委省级以上科研课题≥2项。

5．在统计内，在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇；参加国际学术交流≥1次。

6．按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设(65分)

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。(10分)

（二）、有相应的管理体系和教育体制度。(5分)

（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)

（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。（13分）

（五）、以病人为中心，优质服务。(13分)

（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。(13分)

八、统计指标(100分)1．入院诊断与出院诊断符合率≥95%。2．手术前后符合率≥90%。

3．临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4．X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5．磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。6．大型X光机检查阳性率≥50%。

7．X光摄甲片率≥40%。

8．临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9．血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。10．免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11．细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。12．尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。

13．急诊危重病人抢救成功率≥80%。14．病房危重病人抢救成功率≥84%。

15．无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

16．同一病例一周内再住院率(检查时确定病种，同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17．住院产妇死亡率≤0.02%。18．活产新生儿死亡率≤0.5%。

19．麻醉死亡率≤0.02%。20．门诊处方合格率≥95%。

21．门诊病历书写格式合格率≥90%。22．甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23．陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)24．一人一针一管一灭菌执行率100% 25．住院病人治疗饮食就餐率100% 26．住院病人就餐率≥80% 27．医院感染率≤10% 28．医院感染漏报率≤20%

29．无菌手术切口感染率≤0.5% 30．病床使用率适宜范围85%-93% 31．平均住院日≤18天

32．病床周转次数≥17次/年

33．万元以上医疗设备、仪器完好率≥95% 34．完成指令性任务100%

35．卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100% 36．护理技术操作合格率(合格标准为90分)100% 37．基础护理合格率(合格标准为90分)100% 38．特护一级护理合格率(合格标准为80分)90%

39．护理文件书写合格率(合格标准为80分)≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定)。

40．开展整体护理病房数≥20% 41．急救物品完好率100%

42．常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器、输液(血)器用后毁形率100% 44．年褥疮发生次数0(特殊情况例外)45．成分输血使用率70%计算公式：

各种成分血使用量(袋)=各种成份血使用量（袋）+全血使用量（袋）×100% 46．单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。47．单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

48．单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。49．法定报告传染漏报率0。50．医疗责任事故发生次数0。