重庆律师团体意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险申请理赔流程（模版）

第一篇：重庆律师团体意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险申请理赔流程（模版）

律师团体意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险申请理赔流程

一、被保险人

在册执业律师、律师助理；

二、保险金额：

（一）被保险人意外死亡、残疾保险金额最高为RMB10万元

/人；

（二）意外伤害住院医疗保险金最高为RMB2万元；

（三）意外伤害门诊医疗保险金最高为RMB5000元；

（四）详细内容见《重庆市律师协会团体意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险协议书》。

三、理赔流程：

（一）被保险人发生保险约定保险事故后，务必应在24小时内通知市律师协会会员部和承保保险公司；

（二）在事故发生后90日内向市律师协会会员部提交以下材料（一式两份）：

1、《会员意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险金申领表》（附件一）；

2、委托市律师协会代收理赔款项的委托书（如已去世，则需要法定受益人包括配偶、父母、子女的签字及捺指印）；

3、医院诊断证明、门诊及住院的原始票据、伤残鉴定证明、医院死亡通知书、火化证明、户口注销证明等相关证明文件；

4、保险机构要求提供的其他相关证明材料。

（三）市律协会员部在接收材料后5个工作日内进行审查并提交保险公司，同时积极配合、促使保险公司理赔；

（四）市律师协会在收到保险公司理赔保险金后20个工作日内转交给申请人。

联系人 吴 曦（市律协会员部）67086187 周乙丁（大地保险公司）*** 附件一 会员意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险金申领表》

附件二 《重庆市律师协会团体意外伤害保险及附加团体意外伤害医疗保险协议书》

第二篇：信达附加团体意外伤害医疗保险

信达附加团体意外伤害医疗保险（2012版）条款

【信达财险（备-意外）[2012]附13号】

总则

第一条本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）可附加于各种团体意外伤害保险合同（以下简称“主合同”），主合同所附条款、投保单及与本附加合同有关的被保险人名册、其它投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其它书面协议，凡与本附加合同相关者，均为本附加合同的构成部分。

保险责任

第二条在本附加合同保险责任有效期内，保险人承担下列保险责任：

（1）在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起180日内，在中华人民共和国境内二级以上（含二级）医院或者保险人认可的医疗机构进行治疗所支出的符合保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的医疗费用，保险人在扣除合同约定的免赔额后，按合同约定比例在医疗保险金额的范围内给付意外医疗保险金。

（2）保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险期间内发生的该次意外事故的医疗保险责任：门诊治疗者，自保险期间届满次日起计算，最多延长15日；住院治疗者，自保险期间届满次日起计算至出院之日止，最多延长60日。但任何情况下，保险人所负保险责任期间不能超过自意外伤害事故发生之日起180日。

（3）保险人对被保险人给付保险金的责任以保险金额为限，一次或者累计给付的医疗保险金达到保险金额时，本保险合同对该被保险人的医疗保险责任终止。

若被保险人已从其他途径获得补偿，则本公司负责补偿部分以该被保险人此次保险责任范围内的医疗费用扣除被保险人已获补偿后的余额为上限。

责任免除

第三条因下列原因造成意外伤害导致医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人对被保险人故意杀害、伤害；

（二）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施、自杀或故意自伤；

（三）被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

（四）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

（五）被保险人流产、分娩；

（六）被保险人因整容或其它手术导致的医疗事故；

（七）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（八）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

（九）当地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门规定的自费项目和药品。

第四条被保险人在下列期间遭受意外伤害导致医疗费用支出的，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；

（二）战争、军事行动、**或武装叛乱；

（三）核爆炸、核辐射或核污染。

若由于本保险合同中责任免除的情形导致被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并退还该被保险人的未满期净保险费。

保险金额和保险费

第五条本附加合同的保险金额由投保人和保险人约定并于投保单上载明。

本附加合同的保险费按行业分类表对应的费率计收。投保人按照本附加合同约定向保险人支付保险费。

保险期间

第六条本附加合同的保险期间为一年。自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时开始至约定的终止日二十四时止。

保险人义务

第七条订立本保险合同时，保险人应向投保人说明本保险合同的条款内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。

第八条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第九条保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

投保人、被保险人义务

第十条投保人应在初次订立合同时一次性交付全部保险费。

投保人未按约定交付保险费，保险合同不生效，合同另有约定除外。

保险合同中止后发生的保险事故，保险人不负责赔偿。

第十一条订立本附加合同时，保险人应向投保人明确说明本附加合同的内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人、被保险人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务的，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本附加合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务的，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但对投保人应当退还保险费。

第十二条投保人或被保险人变更行业时，投保人应于10日内以书面形式通知保险人。投保人或被保险人所变更的行业，依照保险人行业分类其危险程度降低时，保险人自接到通知之日起，就其差额按日数比率退还未满期净保险费；其危险程度增加时，保险人自接到通知之日起，就其差额按日数比率增收未满期保险费。危险程度增加后未通知而发生保险事故的，保险人按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金；被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任。

第十三条除另有约定外，本保险合同意外伤害医疗保险金的受益人为被保险人本人。第十四条投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

保险金申请与给付

第十五条保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）保险金给付申请书；

（二）保险单或其它保险凭证原件；

（三）被保险人的户籍证明或身份证明；

（四）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构出具的医疗证明和医疗费用原始凭证；

（五）被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。

（六）被保险人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、并提供委托人和受托人的身份证明、以被保险人为户名的实名制银行账号等相关文件。

第十六条保险人收到被保险人或者保险金受益人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后，保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时就是否属于保险责任作出核定，并将核定结果通知被保险人。情形复杂的，保险人在收到被保险人的赔偿请求后三十日内未能核定保险责任的，保险人与被保险人或受益人根据实际情形商议合理期间，保险人在商定的期间内作出核定结果并通知被保险人。

对属于保险责任的，保险人在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金责任。对不属于保险责任的，保险人应当向申请人发出拒绝给付保险金通知书。

保险人自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料，按可以确定的数额先予以支付，保险人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

第十七条被保险人或受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第十八条因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，可向有管辖权的人民法院起诉。

第十九条与本保险合同有关的以及履行本保险合同所产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门及台湾法律）。

其他事项

第二十条在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险单或其他保险凭证原件；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保险费。

第二十一条未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。

投保人、被保险人或受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除合同，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对虚报的部分不承担给付保险金的责任。

投保人、被保险人或者受益人有前三款行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。

第二十二条本附加合同中的未明事项，适用主合同条款。

释义

1、保险人：指与投保人签订本保险合同的信达财产保险股份有限公司。

2、投保人：指投保单位。

3、被保险人：指本合同所附被保险人名册中所载人员。

4、团体：指中国境内具有5人以上（含5人）且非因购买保险而组织的合法团体。包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。

5、意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

6、医院：指保险人指定医院或中华人民共和国境内合法经营的区（县）级以上公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

7、潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

8、攀岩运动：指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

9、武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

10、探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。

11、特技：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

12、艾滋病：指后天性免疫力缺乏综合症。

13、艾滋病病毒：指后天性免疫力缺乏综合症病毒。后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

14、未满期净保险费：

未满期净保险费＝未满期保险费×（1-25%）。

其中，未满期保险费=保险费×（1－保险已经过天数 / 保险期间天数），经过天数不足一天的按一天计算。

第三篇：工会互助会团体意外伤害保险理赔工作流程

工会互助会团体意外伤害保险理赔工作流程

1.0目的：

为更好的维护员工的经济利益，使已加入中国职工保险互助会的团体人身意外伤害保险的公司工会会员，个人在保险期内发生意外伤害情况的时候，能及时按规定时间和手续上报并按相关程序获得保险金，特制订本流程。

2.0适用范围：

公司已缴纳会费，且由公司工会统一办理加入中国职工保险互助会的团体人身意外伤害保险的工会会员。

3.0报案

3.1会员出现意外伤害事故的当天，要将具体情况及时用电话上报所在单位的工会分会（单位人力资源部）；

3.2分会接到情况后，自发生之日起两日内将具体情况及时上报集团公司工会。

3.3集团公司工会在自发生之日起五日内向中国职工保险互助会潍坊办事处报案（法定节假日顺延）。

4.0申请给付

4.1报案并被确认为在保险理赔范围的，会员申请给付须自发生意外伤害事故之日起160日内向所在单位的分会提交以下材料：

4.1.1会员证；

4.1.2填写《保险金给付申请书》；（附后）

4.1.3二级以上医院出具的诊断证明（相应的X光片。CT的诊断报告单、证等资料）；

4.1.4会员因交通事故造成伤害的，须提供道路交通事故责任认定书、驾驶

证；

4.1.5会员造成意外死亡的须提供户口注销证明或二级以上医疗机构出具的死亡证明。

4.2单位分会接会员材料并审核无误后要立刻将全部材料提交公司工会； 4.3公司工会要在会员自发生意外伤害事故之日起六个月内，将全部材料提交给中国职工保险互助会潍坊办事处。5.0审核领取保险金

5.1中国职工保险互助会潍坊办事处在十五日内对有关证件、材料进行审核；

5.2审核通过后，公司工会携带公司工会公章到中国职工保险互助会潍坊办事处领取保险金，并通过分会通知其本人到公司工会签字领取保险金。6.0本流程自发布之日期起实行，由集团公司党群工作部负责解释。

二00七年六月三十日

中国职工保险互助会潍坊办事处

申请日期：年月日

第四篇：团体人身意外伤害保险责任

团体人身意外伤害保险责任

在本合同的保险期间内,保险人承担下列保险金的给付责任:

(一)被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日以该次意外伤害为直接原因身故,保险人按保单所载保险金额给付身故保险金.(二)被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因致残的,保险人按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金.如自意外伤害发生之日起第一百八十日时的治疗仍未结束的,按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金.被保险人因同一意外伤害事故造成多项身体残疾的,保险人给付各对应项残疾保险金之和.但不同的残疾项目属于同一手或同一足时,仅给付一项残疾保险金;若属于同一手或同一足的不同残疾项目所对应的给付比例不同时,保险人仅给付其中比例较高一项的残疾保险金.该次意外伤害导致的残疾合并前次残疾可领取较高比例残疾保险金金者,按较高比例给付,但前次已给付残疾保险金(投保前已患或因责任免除事项所致残疾程度与给付比例表所列的残疾视为已给付残疾保障金)应予以扣除.(三)保险人对每一被保险人所负给付保险金的责任以保险单所载保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到时保险金额时,保险人对该被保险人的保险责任终止.附加团体意外伤害医疗保险责任

在保险期间内,且在主险合同有效的前提下,因发生属主险合同责任范围的意外伤害,经保险人指定或认可的医疗机构治疗而支出的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的以下费用,保险人对被保险人承担保险金给付责任；

(一)被保险人因意外伤害而支付的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的治疗费,检查费(每次事故门.急诊检查费以300元为限).手术费.药费.保险人对一次事故中100元以内(含100元)的上述费用不承担给付,对于一次事故中100元以上部分的上述费用按80%的比例在保险金额内予以补偿.(二)被保险人在保险期间内因意外伤害而住院治疗,到保险期满仍未结束的,继续承担本条第一款所列的保险责任,最长到意外伤害发生之日起第一百八十天止,但累计给付金额达到保险金额时,保险责任终止.(三)在保险期间内,无论被保险人一次或多次发生意外伤害而进行治疗,保险人均按规定给付保险金,但累计给付金额达到保险金额全数时,保险人对该被保险人的保险责任终止

(四)保险事故发生时,被保险人拥有其他医疗费用保险有效保单的,保险人按本合同有效保险金额与全部合同有次保险金额的比例承担医疗费用给付.意外伤害费率:0.8%

意外伤害医疗费率1%

第五篇：《附加团体意外伤害医疗保险条款(2010版)》

阳光财产保险股份有限公司

附加团体意外伤害医疗保险条款（2010版）

总则

第一条

本附加保险合同由保险单及所附条款、主保险合同条款、投保单、合法有效的声明、批注、附贴批单及其他有关书面文件构成。

第二条

本附加保险合同与主合同的关系

（一）本附加保险合同只附加于团体意外伤害类主保险合同；

（二）主保险合同终止时，本附加保险合同同时终止；

（三）若本附加保险合同条款与主保险合同条款互有冲突，则以本附加保险合同条款为准；

（四）本附加保险合同的未尽事宜，按主保险合同相应条款执行。

第三条

本附加保险合同的被保险人为主保险合同的被保险人。

第四条

本附加保险合同的投保人与主保险合同一致。

第五条

除另有约定外，本附加保险合同的受益人为被保险人本人。

保险责任

第六条

一、在主保险合同有效的前提下，在本附加保险合同保险期间内，如果被保险人遭受主保险合同保险责任范围内的意外伤害事故须入医院治疗，就被保险人在该次意外伤害事故发生之日起180日内支出的，符合保险单签发地的社会医疗保险（指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助等非商业性质保险，下同）药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必需的医疗费用（以下简称“医疗费用”），保险人按如下规则计算并给付保险金：

（一）若医疗费用小于或等于免赔额，则保险金等于零；

（二）若医疗费用大于免赔额：

1、若被保险人未从其它保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么，保险金＝（医疗费用－免赔额）×赔付比例

2、若被保险人已从其它保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿，那么：

A＝（医疗费用－免赔额）×赔付比例

B＝医疗费用－已取得的医疗费用补偿

若A≤B，则保险金＝A

若A＞B，则保险金＝B3、免赔额和赔付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单上载明。

二、被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的治疗，在本附加保险合同载明的保险期间内，每次保险事故累计治疗天数以180日为限，保险人对超出部分不承担给付保险金责任。

被保险人因保险事故须到医院进行合理且必需的治疗，若至本附加保险合同终止日治疗仍未结束的，保险人继续

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承担给付保险金责任，并最长延续至本附加保险合同终止日起第30日且该次保险事故累计治疗天数不超过180日。

无论被保险人一次或多次发生保险事故，保险人均按上述约定承担给付保险金责任，但累计给付的保险金总额达到保险单所载的该被保险人的保险金额时，本附加保险合同对该被保险人的保险责任终止。

三、本附加保险合同的意外伤害医疗保险责任遵循医疗费用补偿原则。保险人给付的意外伤害医疗保险金与被保险人从其所参加的社会医疗保险、其它保险计划或从第三责任方、社会福利机构、按政府规定补偿等其他任何途径取得医疗费用补偿总额，以被保险人实际支出的医疗费用金额为限。

责任免除

第七条

因下列情形之一造成本附加保险合同的被保险人支出医疗费用，保险人不承担保险金给付责任：

（一）投保人、被保险人的任何故意行为；

（二）因被保险人不遵守医院规章制度，不配合治疗的行为造成的后果；

（三）被保险人因精神类疾病如精神分裂症、抑郁症、厌食症、失眠症等发作而导致的事故；

（四）被保险人妊娠（含宫外孕）、流产、分娩、不孕不育症（包括人工受孕、试管婴儿等）、避孕及节育手术或由妊娠、分娩、流产、节育所导致的任何并发症；

（五）被保险人因任何疾病、食物/药物过敏、食物中毒、中暑、高原反应、猝死、椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）、医疗事故或其他医疗造成的伤害；

（六）被保险人洗牙、洁齿、验光、矫形、整容、心理咨询、器官移植；修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、假牙等）；

（七）被保险人投保前已有残疾的康复或治疗；

（八）被保险人一般身体检查、疗养、静养或心理治疗等非治疗性行为；

（九）本附加保险合同签发地的社会医疗保险规定的不予支付的情形，或不符合本附加保险合同签发地的社会医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准规定的医疗费用；

（十）属于主保险合同的责任免除事项。

保险金额和保险费

第八条

（一）保险金额由投保人与保险人双方约定，并在保险单中载明。

（二）保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

（三）投保人应该按照合同约定向保险人交付保险费。投保人未按约定交付保险费的，对于保险费交付前发生的保险事故，保险人不承担保险金给付责任。

保险期间

第九条

（一）若本附加保险合同与主保险合同同时投保，则本附加保险合同的保险期间与主保险合同的保险期间相同；

（二）若投保人在主保险合同保险期间内申请投保本附加保险合同，则本附加保险合同保险期间开始日自保险人同意承保并收取保险费时开始（以保险人的批注或批单载明的日期为准），本附加保险合同的满期日与主保险合同的满期日相同。

保险人义务

第十条

订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未

作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十一条

本附加保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十二条

保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。第十三条

保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求及相关证明、材料后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但本附加保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果书面通知保险金申请人；对属于保险责任的，保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。本附加保险合同对保险金及给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行给付保险金义务。对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十四条

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内，对其给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十五条

除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

第十六条

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本附加保险合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

保险金的申请与给付

第十七条

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交作为索赔依据的证明和材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：

1、保险单正本原件或其它保险凭证原件；

2、被保险人户籍证明及身份证明；

3、卫生行政部门批准的二级以上（含二级）医院出具的医疗费用收据原件、诊断证明、病历、医疗费用明细清单；

4、保险金申请人所能提供的其他与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。

（二）医疗费用收据：

被保险人支出医疗费用并提出索赔申请时，应向保险人提交医疗费用收据原件。

如被保险人在社会医疗保险经办机构、其他保险人或其它单位已经获得部分医疗费用赔偿，医疗费用收据原件已被赔付或报销单位留存，被保险人在提出索赔申请时，应向保险人提交医疗费用收据财务分割单或在医疗费用收据复印件上注明已赔付金额，并加盖赔付单位的财务章。

第十八条

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第十九条

因履行本附加保险合同发生的争议，由当事人协商解决。

协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，可向中华人民共和国有管辖权的人民法院起诉。

第二十条

与本附加保险合同有关的以及履行本附加保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门及台湾法律）。

释义

1、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

2、保险人：指与投保人签订本保险合同的阳光财产保险股份有限公司。

3、肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

4、保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

5、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

6、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

7、医院：

境外的医院：指符合下列所有条件的机构，但不包括主要作为康复、门诊、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的机构。

（1）拥有合法经营执照；

（2）设立的主要目的是向受伤者和患者提供留院治疗和护理服务；

（3）有医师和护士提供全日24小时的医疗和护理服务；

境内的医院：指二级或二级以上的医院，包括保险人认可的与二级或二级以上医院相同规模的医院。

被保险人须在本定义规定的医院治疗。意外伤害事故急救不受此限制，但在急救情况稳定后，须转入本定义规定的医院治疗。

8、必需的医疗费用：指符合以下条件的医疗费用：

（1）对治疗被保险人的伤害合适且必需；

（2）在范围、持续期、强度、护理上不超过为被保险人提供安全、恰当、合适的诊断或治疗所需水平；

（3）应由医师出具处方、诊断证明；

（4）与当地普遍接受的医疗专业标准相一致；

（5）非主要以为了个人舒适或为了被保险人父母、家庭、医师或其他护理提供方的方便；

（6）非病人学术教育或职业培训的一部分或与之相关；

（7）非试验性或研究性。