第一篇：医务人员临床诊疗规范
包头华都医院
医务人员临床诊疗规范
一、门诊医师
1、执行一人一诊制度（一位医师一次诊疗一位患者），旁边可有一位家属陪伴。
2、问诊语言通俗易懂，态度和蔼耐心。
3、查体时协助患者摆好体位，动作轻柔，尽量减少患者痛苦。检查完毕帮助患者整理好衣服、下床。
4、男性医务人员为女性患者进行检查时，注意保护隐私，有护士或家属陪伴。
5、详细向患者或家属介绍病情及诊断，并给予相关的健康教育和预防指导。
6、认真书写门诊病历和门诊日志，为患者再次就诊提供方便。
7、医师在接诊过程中，应当注意询问患者有关的流行病学史，结合患者的病史、症状和体征等对来诊的患者进行传染病的预检。
8、开具处方或检查单时向患者讲明原因和必要性，并详细告知药物用法、用量和检查的注意事项，有不宜向患者告知的情况须向家属讲明。
9、向患者介绍交费取药的流程、辅助检查科室的详细位置，如患者需要复诊，告知下次就诊的时间及注意事项。
10、落实门诊患者医学检验项目、医学影像、病理检查结果互认制度（经副主任医师以上人员确认，需重新做的检查除外），避免不合理的重复检查。
11、凡需要住院诊疗的患者，向其介绍现有病情和住院的必要性，并征得患者或家属的同意。
二、急诊医师
1、认真执行首诊负责制。
2、接诊医师协同出诊医师安排好患者，出诊医护人员详细向接诊医师介绍病情、出诊后处理和目前病情。
3、接诊医师迅速安排进一步检查，在最短时间内做出诊断、实施救治，密切观察患者病情变化，及时书写医疗文书，时间具体到分钟。
5、凡进行特殊检查，需向患者或家属讲明原因和必要性，有医务人员陪同。
6、告知患者或家属诊断和治疗方法，争取患者或家属的配合。
7、诊断不明或出现重大抢救事件时及时报告医院医务科，由医务部门组织急会诊及抢救，并向家属告知可能发生的病情转归。
8、患者因病情需要在急诊科观察治疗期间，要严密观察病情变化，及时书写急诊观察病历，随时记录病情变化和处理经过，认真做好交接班。
9、患者需住院治疗，在病情许可时，医护人员护送转入相关科室住院治疗。
三、病区医师
1、患者入院后30分钟内有医师接诊，急症患者须立即接诊。
2、向患者介绍本人的姓名、职称和对患者住院期间应履行的职责，同时向患者介绍科室主任、护士长及经治医师（或值班医师）并告知住院期间的注意事项，如有不适或需要帮助及时呼叫值班人员。
3、向患者或家属说明询问病史、查体和进行辅助检查的必要性，取得患者或家属配合。
4、认真进行各项体格检查，针对性进行专科检查。
5、患者入院后8小时内完成首次病程记录，病危患者于入院后2小时完成首次病程记录。
6、首次医患沟通告知患者或家属各种辅助检查结果、初步诊断、下一步治疗计划，以及初步估计本次住院可能发生的费用。听取患者及家属对诊治过程及住院后的各种意见和建议，尊重患者及家属的选择权。
7、患者入院后24小时内完成入院记录。
8、危重患者每日至少书写1次病程记录，病情发生变化及时记录。
9、患者病危需抢救的，应及时向患者家属告知病危情况。
10、抢救危重患者时，严格执行抢救规程和预案，抢救工作及时、快速、准确、无误。
11、抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
12、诊断明确需要手术治疗时，认真进行术前讨论，严格按照手术分级选择医师；术前履行详尽的告知义务，征得患者或家属同意并签名后方可手术。
13、制定手术预案，针对可能发生的各种并发症有详细的应对措施，避免或减少并发症发生。
14、手术结束后及时完成术后记录，手术记录于术后24小时内完成。手术后三日内，每日书写病程记录1次。
15、经治医师给患者实行输血治疗前，要向患者或其家属告之输血的目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书。
16、需要转科治疗的患者，经转入科室会诊同意后方可办理转科手续，转出、转入记录分别由转出、转入科室书写，转入记录在患者转入后24小时内完成。
17、住院期间每住满30天需书写一次阶段小结。
18、如患者死亡，在死亡后一周内完成死亡病例讨论并书写讨论记录。
19、患者出院时，须详细交待注意事项，包括确定的诊断、治疗的效果、出院后用药和注意事项以及复诊的时间等。
四、感染性疾病科医师
1、严格遵守传染病防治的法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。
2、为就诊的呼吸道发热患者提供口罩。及时筛查传染病患者，正确诊疗和转诊传染病患者。
3、每诊疗一位患者和接触传染物品后，严格按照手卫生规范及时进行手的清洗消毒，必要时戴手套。
4、了解、掌握传染病病种及分类、不同传染病的报告时限和内容要求。认真填写传染病报告卡，按规定的时限和内容及时、准确报告传染病。
5、严格执行消毒隔离制度，在做好自身防护工作的同时，配合护士做好消毒隔离工作。
6、对就诊患者进行感染性疾病的健康教育。
五、医师查房和会诊
1、严格落实三级医师查房制度，患者入院后48小时内主治医师查房，72小时内主任医师（副主任医师）或科主任查房。
2、住院患者每日查房一次，每三天有上级医师查房，每周有主 任医师（副主任医师）或科主任查房。
3、上级医师查房需记录明确的诊断、进一步的检查和患者病情变化及转归、下一步治疗方案、特殊注意事项。
4、诊断明确时告知患者或家属（包括疾病的预后和风险），有不宜向患者告知的情况，须向家属讲明。病危抢救患者，须及时向患者家属告知。
5、发现非本科或非本专业的疾病需要进一步诊治时，经治医师须邀请相关科室或专业的医师会诊。
6、会诊医师在接到会诊请求后24小时内诊察患者，书写会诊意见；经治医师根据会诊意见调整诊治方案，必要时可请求转科诊治。
7、一周内未确定诊断、疗效不佳或多种疾病并存时，由经治医师提出，副主任医师、主任医师或科主任安排主持科内或院内疑难病例讨论，亦可邀请上级医院的医师进行指导。
8、进行疑难病例讨论后24小时内书写讨论记录，并在下次病例讨论时将执行情况报告参加会诊讨论的医师。
六、医师诊疗操作
1、进行穿刺或有创操作前对患者或家属进行风险告知（包括穿刺或操作的必要性以及并发症，患者身体状况对穿刺或操作的影响），充分取得理解和同意，医患双方在知情同意书上签名确认后方可进行操作。
2、穿刺或操作前，告知患者或家属相关注意事项，防范可能出现的并发症。
3、按规范要求进行穿刺或有创操作，注意穿刺或操作过程中的病情变化并及时处置，必要时终止穿刺或操作。
4、穿刺或操作后告知患者或家属相关注意事项，进行必要的监测和访视。
5、详细、完整地做好诊疗操作记录（包括穿刺操作步骤、重要数据和穿刺或操作期间出现的特殊情况）。
七、麻醉医师
1、负责手术患者的麻醉和全院急救及治疗性气管内插管工作。
2、对手术患者进行术前会诊。会诊时向患者或家属介绍本人的身份。
3、询问病史，对患者进行必要的查体及辅助检查。凡需补充进行的特殊检查，需向患者及家属讲明原因和必要性。
4、告知患者或其委托人麻醉存在的风险，签署麻醉协议书。
5、合理选择麻醉方式，尊重患者及家属的选择权。
6、制定麻醉方案，针对可能发生的各种并发症有积极有效的应对措施。
7、根据患者病情，合理选择术前用药，并开具医嘱。
8、及时完成院内会诊工作。对特殊病例，需将会诊意见书写于病程记录上。
9、凡危重患者，要与手术医生沟通，制定合理的手术和麻醉方案。
10、术中坚守工作岗位，仔细观察病情，维护患者生命。术中根据患者病情，随时调整麻醉方案及各类药物的应用。
11、术中患者病情发生突然变化，要与手术医生及时沟通，协商处理方案。
12、认真、详实、规范书写麻醉记录单。
13、术毕，与手术医生、护士一起护送患者回病房，做好床旁 交班工作，并向家属交待注意事项。
14、术后三日内对患者进行随访，异常情况应记录在麻醉记录单上，并根据情况予以处理。
15、严格按照院内会诊制度完成院内会诊工作。
16、手术室外的技术操作（颈内静脉置管、治疗性气管内插管等），要履行告知义务并签署协议书。
医技人员规范服务守则
一、药剂岗位
1、取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。二级以上医院由主管中药师以上专业技术人员负责中药饮片处方调剂后的复核工作。
高年资药师在用药咨询台为患者提供咨询服务，并做好咨询记录。
2、严格执行《处方管理办法》，认真审核处方并确认处方合法性、处方规格的正确性以及处方书写的完整性。经确认上述内容符合要求，并审核医师所开处方的签名或专用签章与留样一致时，方可调配处方并发药。
3、处方经审核后，认为存在用药不适宜时，告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。发现严重不合理用药或者用药错误，拒绝调剂，及时告知处方医师，并予以记录，按照有关规定报告。
4、按处方准确调配药品，做到“四查十对”（查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量；查用药合理性，对临床诊断），调配时禁 止用手直接接触药品。
5、热情接待患者，核对处方与患者姓名以及药品种类、数量及费用清单。
6、正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，并按照药品说明书或处方用法，向患者进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。
7、药师完成处方调剂后，在处方上签名或者加盖专用签章。对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。
8、处方调配、审核、核对、发药岗位不得少于两人操作，特殊情况单人值班时，应按两人调剂岗位的程序操作，并实行单人双签名。
9、认真执行处方点评制度，点评医师处方并填写处方评价表。
10、妥善保存处方。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，报医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。
11、按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。
12、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或贴剂的，发药时告知患者保存空安瓿或已使用贴剂。再次调配时，将患者原批号的空安瓿或用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或废贴数量。
二、检验岗位
1、认真执行《全国临床检验操作规程》，按照卫生行政部门规定的临床检验项目和临床检验方法开展临床检验工作。
2、认真查对检验项目是否填写清楚、齐全，检验单须有医师签名。
3、抽血或收取标本时须认真核对患者姓名，避免发生错误。
4、接收标本时，检查标本是否符合送检目的与要求，如有不符，须向患者详细说明收集方法，再次采集标本。
5、抽血检查时做好抽血前的准备工作，做到一人一针一管一巾一带。抽血完毕嘱咐患者按压穿刺处3～5分钟后，将按压后棉签掷入黄色医疗废物袋。
6、送检合格的标本，告知患者检验结果发放时间和领取地点。
7、急症患者须在检验单左上角加注“急”字，立即检验，及时报告。
8、检验结果与诊断有较大出入或有其它疑问时，须主动复核，并与送检医师及时沟通。
9、根据检验结果，指导患者到相关科室进行咨询或治疗。
三、医学影像岗位
1、登记或分诊人员根据申请单检查内容对患者进行分诊，并引导至相应区域。
2、登记室对需要进行拍片、造影检查的患者进行登记，收集相关信息后，安排操作间或候诊间等候检查。每次安排一名患者接受检查。
3、主动协助患者进入检查室，帮助患者摆好相应检查体位。
4、技师认真阅读检查申请单，核对患者姓名、性别、年龄及检查项目。
5、技师为患者讲明该项目检查的部位、用途、时间、程序，取得患者配合。
6、为患者佩戴必要的射线防护用品，并解释其必要性。劝导家属及陪护撤离放射区域，如家属执意陪同，为其佩戴必要的防护用品。
7、指导训练患者在检查时需做的配合（如：呼吸状态、闭气、吞咽等）。嘱其脱掉外衣者，要告知必要性。为女性患者更衣提供遮挡设施。
8、检查完毕，技师协助患者下床或离开检查室，并告知患者及家属领取检查结果的时间和地点。
9、技师按照操作规程及时、优质完成影像的处理工作，必要时可让患者在检查结束后在候诊区稍等片刻，待影像检查质量满意后告诉患者离开。
10、医师仔细阅片,结合临床及时准确地书写并出具检查报告单。凡属疑难病例需要患者加做或补做相关检查及需要进一步会诊者，须在一定时间内口头或书面告知患者或家属。
11、及时发放检查报告单，并解释患者或家属提出的问题。如有遗留问题，应做好交接，并向患者或家属说明。
包头华都医院 2017年3月08日
第二篇：医务人员诊疗护理操作手卫生规范
医务人员诊疗护理操作手卫生规范
目的：为了规范医务人员在进行诊疗护理操作中对手的清洗、消毒，杜绝因医务人员手导致的交叉感染发生，提高临床医务人员对手清洗、消毒的重视，特制定本规范。
一、医务人员在进行诊疗护理前后应认真清洗、消毒双手，接触不同病人前后应洗手。
二、严格按照六步洗手法操作：
第一步：掌心对掌心，双手互搓；
第二步：掌心对掌心、十指交叉、双手互搓；
第三步：手掌擦手背，双手互换；
第四步；双手互握，手掌擦指背；
第五步：一手指尖在另手掌心中心磨擦，双手互换；
第六步：拇指在掌心中转动，双手互换。
每步清洗不得少于15秒。
三、医务人员手接触病人污染物后应及时清洗消毒，用500mg/L含氯消毒液或0.5%碘伏液浸泡3分钟以上方可再次进行诊疗护理操作。
四、外科手术前，医护人员应进行认真刷手后用消毒液浸泡双手及前臂3分钟以上。
五、各科室每月应对医护人员清洗消毒后的手采样进行细菌培养，监测手清洗消毒效果并有记录。
六、科室医院感染小组应不定期组织有关手清洗消毒知识、技能培训、考核。
七、每个医护人员应掌握不同工作环境对手的要求标准。一类环境：针对层流洁净手术室、层流洁净病房，要求工作人员手的细菌总数≤5cfu/cm2,不得检出致病菌。二类环境：针对普通手术室、产房、早产儿室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房、普通保护性隔离室，要求工作人员手的细菌≤5cfu/cm2，不得检出致病菌。三类环境：针对儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、供应室清洁区、急诊科、化验室、各类普通病房。要求工作人员的手细菌总数≤10cfu/cm2，不得检出致病菌。四类环境：针对传染科及病房，要求工作人员的手细菌≤15 为cfu/cm2，不得检出致病菌。
通江县人民医院院感科
二○○五年十一月
第三篇：急诊科临床诊疗指南 技术操作规范
急诊科临床诊疗指南
技术操作规范
第一章
感染性休克 第二章
出血性休克 第三章
过敏性休克 第四章
急性呼吸衰竭 第五章
急性左心衰竭 第六章
急性肾功能衰竭 第七章
急性心梗及并发症 第八章
AMI溶栓治疗常规 第九章
心律失常
第十章
糖尿病酮症酸中毒 第十一章
脑出血 第十二章 上消化道出血 第十三章
癫痫持续状态 第十四章 小儿高热惊厥 第十五章
急性中毒的诊疗原则 第十六章 急性酒精中毒 第十七章 急性巴比妥类中毒 第十八章 急性苯二氮卓类中毒 第十九章 灭鼠药中毒
目
录
第一部分
临床诊疗指南 第二十章 有机磷农药中毒 第二十一章 急 腹 症 第二十二章 创伤诊疗常规 第二十三章 多发伤的诊疗常规 第二十四章 心肺复苏术CPR 第二十五章 脑 复 苏
第二部分
一、气管插管
二、机械通气
三、电除颤
四、双气囊三腔管压迫术
五、清创缝合术
六、晚期（感染）伤口处理
技术操作规范
第一部分
临床诊疗指南 第一章 感染性休克
【诊断】
1、病史 ：患者有局部化脓性感染灶或胆管、泌尿道、肠道等感染史。
2、临床表现特点：
①、症状：急性起病，以恶寒或寒战、高热起病、伴急性病容、消化障碍、神经精神症状等，年老体弱者体温可不高。
②、体征：呼吸急促、脉搏细弱、皮肤湿冷、血压下降甚至测不到。
3、实验室检查特点：
外周血白细胞增多，伴分类中性粒细胞增多且核左移，中毒颗粒出现。血、痰、尿、粪、脑脊液、化脓性病灶等检出病原菌。
4、诊断要点：
①、临床上有明确的感染灶。
②、有全身炎症反应综合征（SIRS）的存在。
③、收缩压低于90mmHg或较原基础血压下降的幅度超过40mmHg至少1小时，或血压需依赖输液或药物维持。
④、有组织灌注不足的表现，如少尿（<30ml/h）超过1小时，或有急性神志障碍。
⑤、血培养常发现有致病性微生物生长。
【治疗】
1、一般治疗：
①、体位：头胸部与下肢均抬高30°，或半坐卧位于平卧位相交替，而将下肢抬高至30°。
②、吸氧、保持呼吸道通畅。
③、不应作远距离搬运。
2、补充血容量：
如患者无心功能不全，首批输入1000ml，于1小时内输完最理想，可两路静注，一路快速输入右旋糖酐500ml，另一路输入平衡盐液500ml，继后输注5%碳酸氢钠250～300ml，测试尿液PH，如PH<6示有代谢性酸中毒存在。休克恢复与稳定后，1∶1的平衡盐与10%葡萄糖液输注。有心功能不全或亚临床心功能不全者应在严密观察下输液。
补液过程中注意观察和记录每日（甚至每小时）尿量，定时复测血浆CO2结合力，血清电解质等以指导用药。
3、血管扩张药的应用：
血管扩张药必须在扩容、纠酸的基础上应用。
应用于感染性休克的血管扩张药有肾上腺素能阻滞剂与莨菪类药物2类。
①酚妥拉明：用法：10mg稀释于5%葡萄糖液100ml中，以0.1mg/min的速度静滴，逐渐增加剂量，最高可达2mg/min，同时严密监测血压、心率，调整静滴速度。
②山莨菪碱：用法：用量因休克程度不同、并发症不同、病程早晚、个体情况而有差异，早期休克用量小，中、晚期休克用量大，一般由10～20mg静注开始，每隔5～30分钟逐渐加大，可达每次40mg左右，直至血压回升，面色潮红、四肢转暖可减量维持，如应用山莨菪碱治疗6小时仍未显效，宜联用其他血管活性药物。
山莨菪碱的治疗禁忌症：①过高热（39℃以上），但在降温后仍可应用；
②烦躁不安或抽搐，用镇静剂控制后仍可应用； ③血容量不足，需在补足有效血容量的基础上使用； ④青光眼、前列腺肥大。
4、抗生素的应用：
抗生素的选择，原则上以细菌培养和药敏试验结果为依据，但在未取得这些检查的阳性结果之前，可根据患者原发感染灶与临床表现来估计。
抗生素的应用必须尽早、足量、足够的疗程，最少用至7天，或用至退热后3～5天方考虑停药，有时需请外科协助清除感染灶。
5、并发症的防治：
预防和处理代谢性酸中毒、急性心力衰竭、急性肾功能衰竭、多器官功能衰竭、ARDS、DIC等。
[附休克观察指标]
1、临床表现：以下表现可认为休克已基本控制：
①血压SP稳定在90mmHg以上（高血压病患者其SP已稳定在比其原来平均收缩压约低30mmHg水平，脉压差不小于30mmHg）。②脉率在正常范围、有力。③尿量在40ml/h以上。④口渴感已解除。
2、尿量：对重症休克或昏迷患者，有指征时留置导尿，以观察尿量，如尿量超过30ml/h，可认为血容量已基本补足。如<20ml/h，则需注意以下情况的可能：
①血容量尚未补足； ②心功能不全；
③肾血管痉挛（应用血管收缩药所致？）； ④肾功能不全（原先存在或继发于休克）。
3、动脉血气分析与血清电解质测定。
4、CVP测定：CVP能反映右心功能，并反映血容量、回心血量和右心排血功能之间的关系。正常参考值：4～12cmH2O。
（须注意已接受血管活性药物治疗者，其数值参考价值不大）。
第二章 出血性休克
【诊断】
一、临床表现特点：
1、有原发病的相应病史和体征。
2、出血征象：根据不同病因表现为咯血、呕血、便血或内出血（外伤）。
3、有休克征象和急性贫血的临床表现，且与出血量成正比。
二、实验室检查和其他辅助检查特点：
血红细胞、血红蛋白和血细胞比容在短期内急剧降低。【治疗】
1、一般治疗：体位、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅等。
2、止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要时紧急手术治疗，以期达到有效止血目的。肺源性大咯血可用垂体后叶素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中静滴，消化性溃疡及急性胃粘膜病变所致的上消化道出血可用奥美拉唑40mg稀释后静滴。对肝硬化引起的上消化道出血可用善得宁0.1mg，加于5%葡萄糖液20~40ml中静注，每日2次。
3、补充血容量：快速补充等张液体，验血型配同型血备用，失血量大者应补液与输 血双管齐下。
第三章 过敏性休克
【诊断】
一、临床表现
1、由喉头或支气管水肿痉挛引起的呼吸道症状：胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、发绀等。
2、循环衰竭症状：心悸、苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉弱、血压下降与休克等。
3、神经系统症状：头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安，大小便失禁、晕厥、昏迷、甚至抽搐等。
二、诊断要点：
1、明确的用药史，或毒虫刺咬史等。
2、具有上述的临床表现。
3、过敏实验：在过敏性休克康复后，可作皮肤试验以明确致敏原。【治疗】 一、一般治疗
1、立即停用或清除引起过敏性反应的物质，由皮肤试验引起的，用止血带结扎注射部位的上臂。
2、肾上腺素：立即肌注肾上腺素，最好在原来注射药物的部位注射，以减缓致敏药物的扩散。
用量：0.1%溶液，成人每次0.5～1ml，小儿每次0.02～0.025ml/kg，肌注。严重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀释于50%葡萄糖液40～50ml中静注。如心跳停止，可用0.1%肾上腺素1ml，直接作心内注射，并进行胸外心脏按压。肾上腺素作用短暂，如注射首次剂量后不见效，可于10～15min后复注射。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中静滴。
3、吸氧和维持呼吸道通畅，常规吸氧，必要时可作气管内插管可进行人工通气。
4、补充血容量：恢复和维持足够的血容量，是抢救过敏性休克重要的一个环节。必要时可作静脉切开，但输液速度不宜过快，过多，以免诱发肺水肿。
5、肾上腺皮质激素：可增强肾上腺素的作用，克服β受体阻断，在高浓度时可阻止CAMP分解。成人可用琥珀酸氢化可的松100mg，或相当剂量的地塞米松，以50%葡萄糖 液40～50ml稀释后静注，必要时重复注射。
6、血管活性药物：间羟胺50～100mg，加入500ml液体中静滴。
7、针刺疗法：双侧内关，合谷及人中穴。
二、特殊方法：
1、治疗青霉素过敏性反应，可用青霉素酶80万u肌注1次。
2、链霉素过敏反应，10%葡萄糖酸钙溶液，成人一次用量10～20ml，缓慢静注。
三、休克恢复期的治疗：
应用血管收缩药静滴的病例，在休克控制后，可逐渐减慢其滴速，在严密观察下逐渐停药，停药后24小时血仍无波动者，可认为休克治愈，对注射青霉素或含普鲁卡因的制剂及长效青霉素制剂所引起的休克，尤须注意观察。
第四章 急性呼吸衰竭
【临床表现】
1.呼吸困难 呼吸频率、节律、幅度的改变。2.发绀 中央性发绀。
3.精神神经症状 精神错乱、躁狂、昏迷及抽搐。
4.循环系统改变 心动过速、周围循环衰竭、心律失常、心搏停止。5.消化系统和泌尿系统表现 肝肾功能损害、胃肠黏膜水肿、应激性溃疡。【诊断要点】
1.有引起急性呼吸衰竭的病因：肺实质性病变、肺水肿、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、气道阻塞、神经肌肉疾病。
2.急性呼吸衰竭的临床表现
3.主要依据血气分析：在海平面、标准大气压、静息状态、呼吸空气条件下，PaO2<60mmHg,伴或不伴PaO2>50mmHg。单纯PaO2<60mmHg为Ⅰ型呼吸衰竭，伴PaO2>50mmHg为Ⅱ型呼吸衰竭。【治疗】
1.保持呼吸道通畅 开放气道，使用支气管扩张剂。
2.氧疗 原则保证PaO2>60mmHg,或SpO2>90%的前提下，尽量减低吸入氧浓度。Ⅰ型呼吸衰竭高浓度，Ⅱ型呼吸衰竭低浓度。鼻导管、面罩氧疗。
3.增加通气量，改善潴留呼吸兴奋剂、机械通气。4.病因治疗。
5.一般支持疗法 纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调、各种对症治疗、预防和治疗各种肺动脉高压、肺心病、肺性脑病、肾功能不全、消化道功能障碍，特别注意多器官功能障碍综合征。
第五章 急性左心衰竭
【诊断要点】
1、多有高血压、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。
2、突发严重呼吸困难，呈端坐呼吸，常于夜间阵发性发作，大汗淋漓、口唇青紫、面色苍白、烦躁不安、窒息感、频繁咳嗽、喘鸣、咳出粉红色泡沫样痰，严重者可出现肺水肿及休克。
3、心界可扩大，心率快，奔马律，两肺布满湿罗音及哮鸣音。
4、X线检查可见肺门蝴蝶状阴影向周围扩展。【鉴别诊断】
支气管哮喘：多见于青少年，有过敏史，症状发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色粘痰后呼吸困难常可缓解。【急救处理】
1、半卧位或坐位，下垂双腿。
2、鼻导管或面罩高流量给氧。
3、吗啡5～10mg静滴缓注，可使患者镇静，同时可减轻心脏负荷。
4、快速利尿：呋塞米20～40mg静注，于2分钟内推完，10分钟起效，可持续3～4小时，4小时后可重复。除利尿外，还可扩张静脉，减轻肺水肿。
5、血管扩张剂：
①硝普纳：为动、静脉血管扩张剂，剂量12.5～25ug/min滴入，维持收缩压100mmHg左右。
②硝酸甘油：对本药的耐受量个体差异大，先以10ug/min开始，根据病情调整剂量。
③酚妥拉明：α-受体阻滞剂，静脉滴注以0.1mg/min，最大可增至1.5～2.0 mg/min，8 并监测血压。
6、洋地黄制剂：最适合于有房颤伴有快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者，首剂：0.4～0.8mg+25%葡萄糖20ml缓慢静推，必要时2～4小时后可再给0.2～0.4mg。
7、氨茶碱：对一时尚难肯定为心性或支气管性哮喘者，可用氨茶碱0.25g+5%葡萄糖20ml，缓慢静注（10～15分钟）或静滴。
第六章 急性肾功能衰竭
急性肾衰竭（ARF）是一个由多种病因引起的临床综合征，表现为肾功能急剧坏转，体内代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱。【临床表现】
一、少尿期：
1.大多数在先驱症状12－24小时后开始出现少尿（每日尿量50－400ml）或无尿。一般持续2－4周。
2.可有厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆、头昏、头痛、烦躁不安、贫血、出血倾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。
3.代谢产物的蓄积：血尿素氮、肌酐等升高。出现代谢性酸中毒。
4.电解质紊乱：可有高血钾、低血钠、高血镁、高血磷、低血钙等。尤其是高钾血症。严重者可导致心跳骤停。
5.水平衡失调，易产生过多的水潴溜；严重者导致心力衰竭，肺水肿或脑水肿。6.易继发呼吸系统及尿路感染。
二、多尿期：
少尿期后尿量逐渐增加，当每日尿量超过500ml时，即进入多尿期。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可达到10000ml以上。在多尿期初始，尿量虽增多，但肾脏清除率仍低，体内代谢产物的蓄积仍存在。约4－5天后，血尿素氮、肌酐等随尿量增多而逐渐下降，尿毒症症状也随之好转。钾、钠、氯等电解质从尿中大量排出可导致电解质紊乱或脱水，应注意少尿期的高峰阶段可能转变为低钾血症。此期持续1－3周。
三、恢复期：
尿量逐渐恢复正常，3－12个月肾功能逐渐复原，大部分患者肾功能可恢复到正常水平，只有少数患者转为慢性肾功能衰竭。
【诊断】
引起急性肾功能衰竭的原因（肾前性、肾性、肾后性）
一、急性肾功能衰竭的临床表现
二、急性肾衰竭可根据数日至数周内肾小球滤过功能呈进行性急剧下降，血肌酐每日升高44.2～88.4umol/L(0.5～1.0mg/dl)或24～72h内血肌酐相对升高25%～100%诊断。急性肾小管坏死可以根据原发病史，少尿和尿改变的特点作出诊断。【治疗】 早期
一、治疗原发病
二、尽早适用利尿剂维持尿量：
1.甘露醇12.5～25g静滴，观察2小时，无效重复使用一次。2.速尿240mg静脉注射，观察2小时。无效加倍使用一次。
三、血管扩张剂：多巴胺10～20mg，酚妥拉明5～10mg，加入10%葡萄糖300ml静滴，15滴/分。
四、上述治疗无效，急性肾衰确立，按少尿期处理。少尿期
一、限制入水量
二、高热量高必需氨基酸低蛋白饮食
三、纠正水、电解质酸碱平衡紊乱
四、保守疗法不理想时尽早透析，透析指征： 1.血钾>6.5mmol/L；
2.血尿素氮>28.6mmol/L，或血肌酐>530.4umol/L;3.二氧化碳结合力<15mmol/L； 4.少尿期>72小时； 5.明显水钠潴留表现； 6.明显尿毒症表现。
多尿期
一、根据血尿素氮调整饮食，递增蛋白质摄入量。
二、调整补充水、电解质。
第七章 急性心梗及并发症
【诊断要点】
1、了解发病诱因和先兆症状，不稳定性心绞痛是常见的梗死前症状。
2、突发性胸骨后压榨性疼痛，可放射至上肢或下颌，持续半小时以上，休息或服用硝酸甘油五缓解。
3、老年人症状不典型，以呼吸困难、心衰最多见，还可出现上肢疼痛、恶心呕吐、心律失常、晕厥等。
4、心电图改变（导联描记）（1）S-T段抬高型；
①典型改变：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高耸，后渐降至倒置。②动态变化：a：数小时内可尚无异常，或出现异常高大、两肢不对称的T波；b：数小时后ST段明显抬高，弓背向上，与直立T波连接，数小时至2日出向病理性Q波，同时R波减低。
（2）非S-T段抬高型；
①典型改变：
a：无病理性Q波，S-T段压低≥0.1mm但aVR导联（可有V1）ST段抬高，或有对称性T波倒置，为心内膜下心肌梗死；
b：无病理性Q波，也可无S-T改变，仅有T波倒置。
②动态变化：
a：先是ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称型，不出现Q波，ST段和T波数日或数周恢复；
b：T波改变1～6月内恢复。
（3）定位：前间壁：V1V2V3；前侧壁：V4V5V6；广泛前壁：V1～V5；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF；高侧壁：Ⅰ、avL；右心室：右胸导联V4R等ST段抬高可供参考。
5、心肌酶谱改变：
11（1）肌红蛋白起病后2h升高，12h达高峰，24～48h内恢复正常，敏感度高，特异性不强。
（2）肌钙蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于11～24h达高峰，7～10天降至正常；CTnT24～48h达高峰（敏感指标），10~14天降至正常。
（3）CK-MB升高，4h内升高，16～24h达高峰，对早期（<4h）AMI诊断有较重要的价值，CK-MB增高的程度可反映梗死的程度。【鉴别诊断】
1、心绞痛：胸痛持续1～5分钟或15分钟内，疼痛发作频繁，含服硝酸甘油可缓解，血压或高或无显著改变，无心肌坏死标记物，心电图无改变或暂时性ST-T段和T波变化。
2、急性心包炎：胸痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽是加重，可闻及心包磨擦音，心电图除avR外。其余有ST段弓背向下型抬高，T波倒置，无异常Q波。
3、急性肺动脉栓塞：有胸痛咯血、呼吸困难和休克，有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿。心电图：Ⅰ导S波加深，Ⅲ导Q波显著，T波倒置。
4、急腹症：均有腹痛，需仔细询问病史及体格检查排除之。
5、主A夹层：胸痛明显，放射至背、肋、腹、腰及下肢，两上肢血压搏动有明显差别，无心肌坏死标记物升高，可行超声、X线或核磁共振检查。【并发症】
1、乳头肌功能失调或断裂：多见于下壁心梗，心脏听诊可出现收缩中期喀喇音和吹风样收缩期杂音，严重者可发生心衰及肺水肿在数日内死亡。
2、心脏破裂：比较少见，多起病后1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。
3、栓塞：多见于起病后1～2周，为心室壁或静脉血栓脱落所致。
4、心室壁瘤：见于左心室，体检见心界扩大，可闻及收缩期杂音。心电图ST段持续抬高。X线、B超及左心室造影可见局部心缘突出。
5、心肌梗死后综合症：可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎、有发热胸痛等症状。
【治疗】（急救处理）
1、绝对平卧休息：可给安定5～10mg，肌注；吸氧3～6L/min，迅速建立静脉通道。
2、止痛：首选吗啡5～10mg，肌注，胸痛缓解即刻停药，心动过缓者给阿托品0.5mg，静注。
3、监测：心电、血压、呼吸监测；密切观察心率、心律、心功能和血压变化。备除颤仪。
4、硝酸甘油早期应用：适用于收缩压≥90mmHg，用量5mg入5%葡萄糖500ml，8～10滴/分，静滴，下壁心梗可致低血压和心动过缓。
5、在起病早期使用美托洛尔等β-受体阻滞剂。美托洛尔25mg，口服，2次/日，Ⅱ°Ⅲ°房室传导阻滞、P-R间期>0.24秒，听诊有哮鸣音或罗音超过1/3肺野，心率<50次/分，收缩压<12.7kpa者不用。
6、纠正心律失常：
①室性心律失常：室性早搏首选利多卡因50～100mg，静注，每5～10分钟可重复50mg，直至发作终止或总量达300mg，继以1～4mg/分的速度维持静滴，无效者可用心律平35～75mg于5%葡萄糖20ml中静注，5～10分中推完，20分钟可重复一次，总量<300mg。
②缓慢性心律失常：窦缓心率<50次/分，给阿托品0.5mg，静注。
③房性心律失常：
阵发性室上速：（1）异搏定5mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注；（2）心律平70mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注，无效时20分钟后重复一次；（3）阵发性房颤和房扑：西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml，缓慢静注，2～4h后可再给，总量<1.2mg，洋地黄不能转复者可用异搏定5～10mg+5%葡萄糖20ml，缓慢静注。
7、控制休克：根据休克纯属心源性，抑尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素，而分别处理。
（1）补充血容量：低右5%～10%葡萄糖静滴。
（2）升压药：多巴胺3～5ug/kg/min，静滴，或去甲肾上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始剂量3～10 ug/kg/min。
（3）血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，硝普纳15ug/min开始，每5分钟逐渐增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20ug/min开始，每5～10分钟增加5～10ug/min，直至左室充盈压下降。
（4）其他：纠酸、避免脑缺血、保护肾功能等。
8、再灌注治疗：
（1）介入治疗：
1、PTCA；
2、支架置入术。（2）溶栓疗法：（祥见‘AMI溶栓治疗常规’）。（3）紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术（CABG）。
第八章 AMI溶栓治疗常规
【适应症】
1、持续性胸痛超过半小时以上，经休息和含服硝酸甘油症状不能缓解；
2、相邻两个导联或更多导联ST段抬高>0.2mv，同时伴有对应性ST段压低而无宽大Q波出现者；
3、持续心绞痛发作6小时以内者，或者发作超过6小时以上，但患者仍有剧烈胸痛，同时伴有明显的ECG上ST段抬高，无明显Q波出现者。
4、年龄<70岁；
5、无溶栓及抗凝治疗禁忌症者。【溶栓治疗的禁忌症】
一、绝对禁忌症：
1、近期内（2周内）有活动性出血（胃肠等消化道溃疡出血、胆道出血、咳血、痔疮出血等患者）。
2、近期内（2周内）做过手术、活检、流产、有外伤史者及不能实施压迫的血管穿刺手术者。
3、近期内（2周内）有心肺复苏（体外心脏按压、心内注射、气管插管）。
4、经药物仍不能控制的高血压，血压仍>24.4/13.3kpa（180/110mmHg）。
5、证实患者有夹层动脉瘤者。
6、有脑血管病（脑膜瘤、有出血性脑卒中或半年内有缺血性脑卒中包括TIA）病史者。
7、对扩容及升压药物无反应的休克。
8、妊娠、细菌性心内膜炎、二尖瓣病变伴房颤且高度怀疑左心腔内有血栓者。
9、糖尿病合并有视网膜出血性病变者。
10、出血性疾病或有出血倾向者。
11、有明显的肝肾功能障碍及进展性疾病（如恶性肿瘤）。
二、相对禁忌症：
1、血小板<100×109/L(10万/mm3)。
2、患者已服用抗凝药物（如华法令等），但凝血酶原时间延长不超过正常值3s者。
3、体质过度衰弱者。【治疗方法及步骤】
一、溶栓术前处理常规：
1、描记18导联心电图。
2、检查血常规、血小板计数、出凝血时间、血型、配血。
3、抽取酶学血样，检查GOT、CPK、LDH、CK-MB、肌红蛋白、肌钙蛋白。
4、抽血测凝血酶原时间、纤维蛋白原、优球蛋白溶解时间。
5、建立静脉通道，输入极化液加2～4mg硝酸甘油静滴。
6、口服阿司匹林0.3g、硝苯吡啶10mg、肝素钙7500u静注。
7、有明显心动过缓、AVB的患者，应准备好临时起搏器。
8、备好起搏器、除颤仪以备应急使用。
9、对冠状动脉腔内溶栓者，术前做碘过敏试验，麻醉药过敏试验及抗生素过敏试验。
二、给药法： 1静脉法：
（1）尿激酶（UK）：生理盐水100～150ml+UK100万u在10～15min内快速注入。注入溶栓剂后密切观察和监测患者心率、节律、ECG变化，随时询问和记录患者胸痛改善程度及变化。半小时后追加首次剂量的1/2，即50万u+生理盐水100～150ml，10min内注入。
（2）链激酶：与尿激酶用量大致相同。
（3）组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）：以0.75mg/kg，静滴90min或80~120mg加入液体中静滴3h。
2、冠状动脉腔内给药法：在充分术前准备的条件下，生理盐水50ml+UK24万u（或SK25万u）于10min内缓慢注入冠脉内，如果再通应追加一次。【溶栓治疗后的常规处理】
1、术后立即送入CCU病房，持续心电监护72h。
2、每30min记录全导心电图一次，连续4次后改为每日一次，3天后改为每周一次。
3、心肌酶谱：按患者的患病的第8、10、12、14、16、18、20、22、24h测定CK-MB及CPK共9次。
4、观察生命体征变化及穿刺部位的出血、皮肤有无淤血点、有无血尿等。
5、药物治疗：
①术后肝素抗凝5天，一般用肝素800～1000u/h静滴，或用肝素钙7500u，皮下注射，每12h一次。使凝血酶原时间延长为正常对照值的2倍。5天后改为新抗凝治疗或口服华法令治疗3个月，同时服用阿司匹林半年以上。
②术后起每日口服心痛定10mg，4次/日，消心痛10mg，4次/日。维持半年以上。【冠脉再通的指标】
采用血液灌注分级评判和无创评定。
1、血液灌注的分级(TIMI分级)： 0级：无灌注或梗死远端无血流。
Ⅰ级：造影剂部分穿过梗死区，梗死相关血管中充盈不完全。
Ⅱ级：部分灌注，造影剂能充盈整段远端的冠状动脉，但造影剂进入或清除的速度均较完全正常的动脉缓慢。
Ⅲ级：完全灌注，造影剂充盈/清除速度均正常。凡达到TIMIⅡ级或Ⅲ级者，可评定为冠脉再通。
2、无创评定指标：
（1）胸痛在溶栓过程中迅速缓解或完全消失。
（2）ECG抬高的ST段迅速回降，下降幅度≥50%。
（3）出现在灌注心律紊乱，在输注溶栓剂的2h之内短暂的加速性自主心律、房室或束支传导阻滞突然消失，甚至室颤，在右冠状动脉闭塞后的再灌注过程中可出现一过性窦性心动过缓，窦房阻滞或低血压状态。
（4）血清CK-MB酶峰值提前在发病的14h内。
第九章 心律失常
阵发性室上性心动过速 【诊断要点】
（1）有突发、突止的心动过速的反复发作史，约2/3见于无器质性心脏病者。（2）感心悸、胸闷，发作较久者可有晕厥，血压下降。
（3）心率在160～220次/分，匀齐，刺激迷走神经多可立即终止。
（4）心电图：①出现160～220次/分的P-QRS-T波群，节律规则，P波多数难以辨认。
②QRS波群形态一般正常。
【急救处理】
（1）吸氧、镇静、心电监护。
（2）刺激迷走神经法：①乏氏动作（深呼吸后屏住气，用力作呼气动作）；
②刺激咽喉引吐；
③按摩颈动脉窦（先右后左，各按10～30s，不可同时按摩两侧）。
（3）异搏定5mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，心动过速终止即停注（在心电监护下注射）。
（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时20分钟后可重复一次。（5）升压药阿拉明10～20mg+5%葡萄糖100ml快速静滴，使收缩压升至160mmHg。（6）伴心衰者，首选西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时2小时后重复0.2mg。
（7）预激综合症西地兰禁用。（8）上述方法无效时用同步电复律。
心房颤动和心房扑动
【诊断要点】
（1）有心悸、气急、胸闷感、心室率快时可伴有心衰。
（2）多数患者有器质性心脏病。
（3）房颤心律绝对不齐，心音强弱不等；房扑心律规则或不规则，颈静脉可见扑动波。
（4）心电图特征：
①房颤：a：P波消失，代以不规则的f波频率350～600次/分； b：QRS波群形态正常，R-R绝对不齐； c：心室率120～160次/分。
②房扑：a：P波消失，代以形态、间距、振幅相似的锯齿形F波；
b：QRS波群形态正常，R-R匀齐或不齐。
【急救处理】
（1）吸氧、镇静、治疗原发病。
（2）伴心功能不全而未用洋地黄、新近发生的房颤、房颤发作频繁、每次历时半小时以上，一般用西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，必要时2～4小时再给0.2～0.4mg，总量<1.2mg。洋地黄不能转复者，可用维拉帕米5～10mg+5%葡萄糖20ml静注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml静滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，在心电监护下使用。
（3）药物治疗无效是用同步直流电复律。
（4）慢性房颤、不宜复律而心室律快者，用西地兰0.4mg+25%葡萄糖20ml缓慢静注，心室率在100次/分左右改用地高辛口服，心室率<50次/分可用阿托品提高心率。（5）服抗凝药。
阵发性室性心动过速
【诊断要点】
（1）多发生于严重的心脏病或洋地黄、奎尼丁、锑剂中毒等。
（2）有突发突止的特点，发作时有胸闷，心前区疼痛，持续时间长者可出现晕厥、休克、心衰。
（3）心率150～200次/分，心音可以强弱不等，刺激迷走神经无影响。
（4）心电图：a：连续3个以上快而宽大畸形的QRS波群，频率150～200次/分，节律规则或稍有不齐；
b：P波与QRS波群无关，可见心室夺获或室性融合波； c：扭转型室速。
【急救处理】
（1）吸氧、心电血压监护，建立静脉通道，做好除颤及心肺复苏准备。
（2）有严重血流动力学障碍的室速须立即行同步直流电转复（50～150J），恢复窦性心律后用药物维持。（3）药物治疗：
①首选利多卡因50～100mg+5%葡萄糖20ml静注，无效时隔5分钟再用50mg，总量<300mg，恢复后1～3mg/分静滴维持。
②心律平70mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注，无效时20分钟后重复一次。
（4）扭转型室速用异丙肾上腺素0.5mg+5%葡萄糖250ml静滴，转复后心率控制在90～110次/分，必要是考虑临时心脏起搏。电转复疗效不佳可用10%硫酸镁20～40ml+5%葡萄糖100ml静滴，6～8小时重复1次。
（5）特发性室速：少见，多为青年患者，异搏定5mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注。（6）洋地黄中毒引起的室速：首选苯妥英钠100mg+注射用水20ml静注，必要时5～10分钟重复，总量<500mg，并补钾。
（7）病因治疗。
Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室传导阻滞
【诊断要点】
（1）心悸、气短、头晕及晕厥、Ⅲ度房室传导阻滞可出现阿-斯综合症。（2）Ⅱ度AVB有脉搏和心音脱漏，心律不齐。
（3）Ⅲ度AVB心率慢而规则，30～40次/分，可听到大炮音。
（4）心电图特征，Ⅱ度Ⅱ型AVB，P-R间期固定（正常或延长），但有间断QRS波群脱漏，如房室传导比例为3:1或以上，称高度AVB，QRS波群正常或增宽。
【急诊处理】
心室率小于40次/分或症状较重者选用：
（1）阿托品0.5mg静注，6～8小时1次，或654-2注射液5～10mg+5%葡萄糖100ml静滴，用于急性心梗、低血压、心衰或伴室性早搏的心动过缓。
（2）异丙肾上腺素10mg舌下含服，或0.5～1mg+5%葡萄糖250～500mg静滴，8～15滴/分，逐渐调整剂量维持心率60～70次/分。
（3）氢化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml静滴，用于急性心肌炎症或急性心肌缺血引致者。
（4）病因治疗。
（5）病情危重者采用人工心脏起搏治疗。
第十章 糖尿病酮症酸中毒
【诊断要点】
以高血压和酮症为特征。即血糖升高，尿糖阳性，尿酮体强阳性。
血糖一般>17mmol/L，尿糖阳性，尿酮体强阳性。血气分析、电解质、血渗透压都有相应改变。
对于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均应想到本病的可能。【鉴别诊断】
无糖尿病史者需与急性胃肠炎鉴别。有糖尿病史者需与糖尿病其它并发症鉴别：
1、高渗性昏迷：尿糖阳性、血糖↑、血浆渗透压↑、PH正常、CO2CP正常。
2、乳酸性酸中毒：尿酮体阳性、PH↓、CO2CP↓、血浆渗透压正常、血乳酸↑。
3、低血糖昏迷：尿糖阴性、血糖↓。【急诊处理】
一、记出入量 每1～2h检测血糖、尿酮体、尿糖、电解质及CO2CP。
二、补液
为首要措施，用生理盐水，要求在使用胰岛素及其发挥作用之前，恢复血容量。一般失水约为体重的10%，补液量按100ml/Kg计算，最初2～3h给予总液量的1/3，余下液分2等分，1等分于12h补充，其余在另12h内补完。
三、胰岛素的应用
胰岛素主要是使血糖、脂肪代谢、酸碱平衡紊乱恢复正常，尽可能使其作用平稳，减少对患者的危险性。
用法：5u/h静滴，是血糖下降到13.9mmol/L时改为5%葡萄糖+胰岛素，比例可按3～4g葡萄糖+1u胰岛素计算。
血糖以每小时下降6.1mmol/L为宜。
四、纠正电解质及酸碱平衡失调：
1、补钾：
随着补液、胰岛素的应用，酸中毒的纠正，血钾迅速下降，酮症总体钾的丢失为300～1000mmol/L。
①于开始治疗后4小时，每小时尿量不少于40ml时开始补钾 ②如血糖低于3.0mmol/L,立即补钾，血钾达5.5mmol/L或每小时尿量少于30ml时，停止补钾。速度为每小时0.75～1.5g，浓度不超过0.3%，给予剂量以能使血钾浓度维持在4mmol/L左右为度。能口服者，每日3～6g，治疗期间应密切观察血钾、心电图，以防高、低血钾的发生。
2、补碱
轻症患者经输液，注射胰岛素后，酸中毒逐渐纠正，不必补碱。
当PH≤7.1，CO2CP≤6.7时，给碳酸氢钠50mmol/L（相当于5%碳酸氢钠84ml）以蒸馏水稀释成1.25%等渗浓度后静滴。补碳酸氢钠时，每给予50mmol/L，同时补充氯化钾1.5g。
3、补磷、补镁
出现以下情况考虑补镁： ①经充分补钾而血钾仍不上升； ②血钾已正常，而心电图异常。
低镁时给予30%硫酸镁2.5～3ml肌注，或5%硫酸镁25ml静滴，但需要在心电监测下进行。
磷酸钾6～12g静滴，既补磷又补钾，但需注意速度过快可引起低血钙、低血镁及高血钾的发生。
第十一章 脑出血
【诊断要点】
中年以上高血压患者，突然头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、大小便失禁、锥体束征阳性，应考虑本病，辅以头颅CT检查以确诊。【鉴别诊断】
如昏迷严重而神经系统局部症状不明显者，应与肝昏迷、尿毒症昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、药物或毒物中毒所致的昏迷相鉴别，需根据病史及相应体征及辅助检查加以鉴别。【治疗】
防止出血加重，减轻脑水肿和控制过度高血压是急救治疗的主要环节，应同时注意改善脑缺氧，积极预防并发症。
一、防止出血加重
①保持安静，避免长途转送及过多搬动，保持呼吸道通畅，吸除口腔分泌物及呕吐物，监测血压。
②降压：血压过高或波动过大，易致继续出血，应使血压降至出血前的水平或150/90mmHg左右。
卡托普利：25～50mg 3次/日 口服
心痛定片：5～10mg 3次/日 口服 急时可舌下含服 速尿：20～40mg 肌注或静注 利血平：1mg 3次/日 肌注
二、降低颅内压，减轻脑水肿
20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，静滴（肾功不全者慎用）也可与速尿交替使用。
地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。
脱水时注意补钾，液体量在1500～2500为宜，保证营养，注意水电解质和酸碱平衡。
三、改善脑缺氧
保护脑组织，可辅用能量合剂。
四、加强护理，保持呼吸道通畅，防治并发症。
第十二章 上消化道出血
【诊断要点】
1、病因诊断：
（1）消化性溃疡：有溃疡病史，与HP感染有关，上腹周期性、发作性疼痛，出血后常可缓解。
（2）炎症：胃、十二指肠的急性、慢性糜烂性炎症，可由复激素、水杨酸制剂、饮酒等引起。
（3）肿瘤：主要为渗血和间断性小量出血。
（4）血管性因素：食管、胃底静脉曲张破裂出血，多由肝病引起。（5）全身性疾病：胆道出血、胰腺疾病、食管贲门粘膜撕裂综合症。
2、呕血与黑便：幽门以上出血常先有呕血，后有黑便；幽门以下出血多表现为黑便。
3、失血性周围循环衰竭：出血量<400ml一般不引起全身症状，出血量>1000ml以上可出现周围循环衰竭，有头晕、出汗、心悸、晕厥甚至休克。
4、贫血及血常规变化：失血性贫血，出血早期表现不明显，出血3～4小时以上出现贫血。
5、发热：主要与周围循环衰竭有关，表现为低热。
6、氮质血症：大量血液蛋白质的分解产物在肠道吸收，表现为肠源性氮质血症。【鉴别诊断】
1、咯血：多为鲜红色，泡沫样，混有痰液，伴有咽痒、咳嗽，大便正常，多有肺或心脏病史，咯血量一般较少。
2、鼻咽、口腔出血：行鼻镜及口腔检查。【急救处理】
1、观察生命体征,平卧位，活动性出血期间禁食。
2、建立静脉通道，补充血容量。补液、输血。
3、止血：
（1）食管胃底静脉曲张破裂大出血止血措施：
①垂体后叶素0.2～0.4u/次，持续静滴12～14小时，可加硝酸甘油0.2ug/Kg/min，15～20滴/min，冠心病者忌用。
②生长抑素：施他宁250ug静注，继以250ug/h持续静注，连续36～48h。③气囊压迫止血：药物不能控制时暂时止血用。
④内镜治疗：对胃内出血灶进行电凝，激光及喷洒止血药，局部出血灶用1:10000肾上腺素注射。
⑤外科手术治疗。
（2）非静脉曲张所致消化道出血，大多为溃疡病：
①抑酸药：西咪替丁每次200~400mg静滴，每6小时一次，或法莫替丁每次20mg，12小时一次静注。奥美拉唑40mg，每12小时一次，可静脉推注或滴注。
②内镜治疗：同静脉曲张所致消化道出血。③手术治疗指征：
A、大量出血经内科治疗无效； B、急性穿孔；
C、瘢痕性幽门梗阻； D、胃溃疡疑有癌变；
E、正规治疗无效的顽固性溃疡。
第十三章
癫痫持续状态
癫痫持续状态是指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30分钟以上不自行停止。【临床表现】
癫痫的临床发作形式繁多，以全身强直-阵孪性发作为主。按其发展过程可分： 1.先兆期 约半数患者有先兆，常见的先兆为特殊感觉性的幻视、幻嗅、眩晕，一般感觉性的肢体麻木、触电感，内脏感受性的如腹内气体上升或热血上涌感，运动性的如头眼向一侧斜视，精神性的如恐怖感、奇异感等。
2．痉挛期 继先兆期后，随即意识丧失，进入痉挛发作期。表现为突然尖叫一声，跌倒在地，全身肌肉强直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，头转向一侧或后仰，眼球向上凝视。呼吸肌强直或呼吸暂停，面唇紫绀。瞳孔散大，对光反射消失。唇、舌或口腔黏膜有咬伤。持续约20分钟，进入阵挛期，全身肌肉呈节律性抽搐，频率开始较快，随之逐渐减慢，随最后一次痉挛后抽搐停止。持续约一分钟。
3．昏睡期 抽搐停止后患者进入昏睡、昏迷状态，然后逐渐清醒，部分患者在清醒过程中有精神行为异常，表现为挣扎、抗拒、躁动不安，醒后除先兆外，对发作过程不能回忆，并可感到头痛、全身乏力、疼痛、呕吐等。
有些患者在一次发作之后意识尚未恢复又连续多次发作，称全身强直-阵挛性发作（大发作）持续状态。
另外还有失神发作、简单部分性发作、复杂部分性发作及功能性部分性发作等类型。【诊断要点】
根据患者的临床表现和病史。
1． 脑电图检查，主要的癫痫波为棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他发作性节律波等。
2．排除其他发作性疾病。【鉴别诊断】 1． 晕厥：是短暂性的全脑灌注不足导致短时间意识丧失和跌倒，偶可引起肢体强直阵挛性抽动或尿失禁，特别是阻止患者跌倒而加重灌注不足时。有些患者可有久站、剧痛、见血和情绪激动等诱因，或因排尿、咳嗽、憋气等诱发。常有头晕、恶心、眼前发黑和无力等先兆，跌倒较缓慢，面色苍白、出汗，有时脉搏不规则。单纯性晕厥发生于直立位和坐位，卧位出现发作提示癫痫发作。晕厥引起的意识丧失及少超过15秒，以意识迅速恢复并完全清醒为特点，不伴有发作后意识模糊，除非脑缺血时间长。这种循环系统事件具有自限性，无须抗癫痫药治疗。
2． 假性癫痫发作：如癔病性发作，可有运动、感觉和意识模糊等类似癫痫发作症状，常有精神诱因，具有表演性，视频脑电有助于鉴别。
3． 发作性睡病：可引起猝倒，易误认为癫痫。根据突然发作的不可抑制的睡眠、睡眠瘫痪、入睡前幻觉及可唤醒等可以鉴别。
4． 低血糖症：血糖水平低于2mmol/L时可产生局部癫痫样抽动或四肢强直性发作，伴意识丧失，常见于β细胞瘤或长期降糖治疗的2型糖尿病者，病史有助于诊断。【急诊治疗】
一般治疗：平卧位，松解衣领，裤带，取下假牙，头偏向一侧，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐时用纱布裹压舌板放入上下臼齿之间，以防舌咬伤，闭口时，切勿强力撬开，轻按四肢。
1．迅速控制抽搐：
1）地西泮：10~20mg静注，速度3~5mg/min，15min后可重复给药。也可用20~50mg加入5%葡萄糖500ml中静滴。
2）苯巴比妥钠：0.1~0.2g肌注。
3）丙戊酸钠：5~15mg/kg稀释后静注，3~5min，每日可重复2次。
4）异戊巴比妥钠：0.5mg加入5%葡萄糖20ml中静注，速度不超过0.1mg/min。5）氯硝西泮：1~4mg缓慢静注。
6）水合氯醛：1%溶液20~30ml加入等量生理盐水保留灌肠。7）劳拉西泮：次小于5mg，静注，于2min内注入。
8）利多卡因：首次100mg，静注，以后2~4mg/kg.d静脉滴注，用于地西泮无效者，能迅速控制发作。
2．对症治疗：防治脑水肿及控制感染等。
3．病因治疗
【诊断要点】
第十四章 小儿高热惊厥
1.多见于6个月至3岁的婴幼儿，4-5岁以上少见。2.突然高热，24h内体温达39摄氏度以上。
3.惊厥常呈全身性（也有伴身性）抽搐，并伴有意识丧失，发作时间短，数秒至数分钟。其前后意识清楚，无神经系统阳性体征。
4.各种非中枢神经系统的急性感染发热均可引起，尤以急性上呼吸道感染多见。【急救处理】
1.保持呼吸道通畅，头侧位。用牙垫防止舌咬伤。必要时吸氧。2.止惊：以下药物科交替使用。
（1）地西泮（安定）为首选。剂量为每次0.25-0.5mg/kg,缓慢静脉注射，不超过1mg/min，最大剂量10mg/次，5min内生效。
（2）每次10%水合氯醛50mg/kg，加1-2倍生理盐水保留灌肠。
（3）每次苯巴比妥钠5-10mg/kg肌肉注射。新生儿用量要减少，以免引起呼吸抑制。（4）针刺：人中，百会，合谷穴。3.降温
（1）物理降温： 冰袋或冷湿毛巾置额部或枕部；30%-50%乙醇擦浴（颈部，腋下，腹股沟和四肢）；冷生理盐水灌肠，婴儿每次100-300ml，儿童300-500ml。
（2）药物降温：3个月以内婴儿一般不用药物降温。对乙酰氨基酚（扑热息痛）不良反应少，对胃无刺激。剂量每次10-15mg/kg，每次4-6h1次，每日可用2-3次。泰诺，百服宁主要成分为对乙酰氨基酚。年长儿可选用柴胡或安痛定注射退热。
4.病因治疗
如有2次以上发作或有家族史应做脑电图进一步检查。
第十五章
急性中毒的诊疗原则
【初步诊断】
在采取急救措施的同时应尽早掌握中毒的时间、毒物的种类、中毒的途径，初步估 26 计毒物的剂量以及病人中毒前后的情况。治疗中密切观察病人的体温、血压、脉搏、呼吸及意识的变化，注意瞳孔的大小及对光反应，查看皮肤的温度、湿度及色泽，观察有无腹部阳性体征，大小例是否失禁，有无肌肉颤动或痉挛，以协助判断病情。必要时需通过血、尿、粪、呕吐物等鉴定毒物，以例进一步确诊。【急救原则】
（一）清除毒物、减少毒物吸收 将病人移离毒物污染场地，尤其是气体毒物经呼吸道进入人体时更为重要。毒物污染的衣物要立即脱掉，并用清水洗拭接触毒物的皮肤。经消化道中毒者，如果毒物属强酸、强碱类，则不宜洗胃。强酸中毒者以服用氢氧化铝胶或镁乳60ml等弱碱性药物中和毒物。但忌用碳酸氢钠，因为这类溶液遇酸可形成碳酸，产生二氧化碳，可使病人胃内胀气。强碱中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性药物中和毒物，但碳酸盐类中毒时忌用醋酸类。无论是强酸或强碱类中毒均可服用加水鸡蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三种液体既可稀释毒物又可保护胃肠道粘膜。
非腐蚀性毒物经消化道进入人体者应立即引吐或洗胃。根据毒物的种类，洗胃液中可酌加解毒剂，如安眠药、磷化锌、安妥中毒可配成1：5000高锰酸钾溶液，有机磷类杀虫剂中毒（敌百虫除外），拟除虫菊酯类杀虫剂中毒可配成2％碳酸氢钠溶液洗胃。无特殊解毒药者，清水洗胃后可从胃管注入万能解毒剂20g，内含鞣酸、氧化镁、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。
为促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入万能解毒剂之后再从胃管注入50％硫酸镁50ml导泻，但磷化锌杀鼠药中毒不用镁类泻剂，因其与磷化锌可生成卤碱类有毒物质，可以服用液体石蜡30ml，但忌用植物油。为提高洗胃的效果，需掌握以下要领: 1.胃管选择 成人最好用22号漏斗式洗胃器皮球以下的长管，为防止洗胃管口被食物残渣阻塞，可于进胃的管口附近交错制孔2～3个。胃管与吸引器胶管相连的金属接管直径应大于0.5cm，以保持洗胃过程中管道通畅。
2.胃管置入经口或鼻腔均可插入胃管，经鼻腔置入胃管者与气管插管等其他急救措施不相干扰。成人胃管经鼻腔入胃的长度应掌握在60cm左右。当贲门高度痉挛，插入胃管困难时应立即请外科协助胃造瘘，建立洗胃通道。
3.病人头位患者头稍低，以偏向一侧为宜，可避免呕吐物反流或洗胃液被吸入气道。4.洗胃液的温度以微温为宜，若太凉易刺激胃肠蠕动，促使毒物向肠腔移动，不利 27 于洗出毒物。若太热，则使胃肠粘膜血管扩张，促使毒物被吸收。
5.洗胃液量 每次灌注洗胃液量以500ml左右为宜，若注入胃内洗液量过多，不仅易促使毒物下流，还可导致急性胃扩张或洗液反流进入呼吸道。若液量过少，不易清洗彻底，还延长了完成洗胃的时间。抽吸洗胃液时要控制负压不要过大，否则会损伤胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸时应掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原则，一直洗到使胃液干净无味为止，一般药物中毒总液胃液量约10000～20000ml即可，有机磷酸酯类中毒则需要洗得更彻底，中等量以上中毒者应洗30000～50000ml，洗得不满意时还需酌情加量。
（二）应用特殊解毒剂某些毒物有特效的解毒剂，比如有机磷酸酯类中毒可用阿托品对抗蓄积的乙酰胆碱，用解磷定类药物恢复胆碱酯酶的活力。亚硝酸钠盐中毒时可用1％美蓝纠正其化学性紫绀。砷或汞中毒可用二巯基丙醇解毒。但不少毒物并无特殊解毒剂，主要依靠一般急救措施。
（三）全身支持治疗对于重症急性中毒者要注意心、肺、肾功能的变化。若出现循环衰竭应酌情应用升压药，有心衰时应用洋地黄制剂。若有呼吸衰竭时也应及时予以纠正。还要注意防治肺水肿或脑水肿，纠正电解质及酸碱失衡。由安眠药中毒所致的中枢神经系统抑制可用美解眠等中枢神经系统兴奋剂。适当予以抗生素预防肺部、尿路等脏器感染。增加危重病人的护理，注意保温，防止发生褥疮。
第十六章 急性酒精中毒
【诊断】
1、有饮酒史；
2、呼出气及呕吐物有浓烈的酒精味；
3、面红、脉缓、恶心呕吐、语无伦次，或激动不安，或昏睡。
4、血清乙醇浓度>200mg/L。【鉴别诊断】
昏睡者须排除：镇静安眠药中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性脑病、脑外伤、脑血管意外。【治疗】
1、保暖吸氧，必要是催吐或洗胃；
2、监测呼吸、脉搏、血压、肝肾功、电解质及血气分析等；
3、补足血容量：糖盐水1000ml；
4、催醒：
①纳洛酮0.4～0.8mg，静注；
②5%葡萄糖500ml+纳洛酮2.0mg，静滴重复至清醒；
5、加速乙醇氧化：
①10%葡萄糖500ml+维生素C3.0+胰岛素10u+10%氯化钾10ml，静滴； ②5%葡萄糖500ml+维生素C2.0+维生素B60.2，静滴； ③维生素B1100mg，肌注； ④烟酸100mg，肌注；
6、狂躁者：氯丙嗪25mg，肌注；
7、必要时血液透析；
8、预防肺炎静滴抗生素；
9、密切观察可能诱发的疾病并予处理，如心肌梗塞、脑血管意外、消化道出血、急性胰腺炎、酮症酸中毒、急性肾衰竭等。
第十七章 急性巴比妥类中毒
【诊断】
1、有自服、误服巴比妥类药物史；
2、呼吸浅慢、脉细弱、血压下降、瞳孔缩小、肌张力减弱、意识障碍；
3、毒物分析可确诊。【鉴别诊断】
须排除其他原因所致的昏迷。【治疗】
1、清除毒物：10000～20000ml清水反复洗胃；
2、监测心电、血压、呼吸、脉搏、肝肾功、血气分析等；
3、持续吸氧，保持呼吸道通畅，呼吸衰竭者立即气管插管，应用简易呼吸器或呼吸机；
4、促进毒物排出： ①等渗盐水3000～4000ml，静滴； ②20%甘露醇250ml，静滴，2次/日； ③5%葡萄糖500ml+速尿20～60mg，静滴； ④5%碳酸氢钠200ml，静滴。
5、促醒药及中枢兴奋剂：
①纳洛酮0.4～0.8mg，静注，每30～45min一次，至神志清楚。②美解眠50mg，肌注或静注； ③尼可刹米3～5支，静注。
6、血压下降及循环衰竭者及时应用血管活性药物；
7、抗感染、维持水电解质酸碱平衡；
8、预防心力衰竭、脑水肿等；
9、必要时行血液灌流或血液透析。
第十八章 急性苯二氮卓类中毒
【诊断】
1、有自服、误服该类药物史；
2、舌强、构音困难、眼球震颤、瞳孔缩小、呼吸浅慢、心跳缓弱、血压下降、意识障碍；
3、毒物分析可确诊。【鉴别诊断】
昏迷者须排除酒精中毒、阿片中毒、抗抑郁药中毒等。【抢救治疗】
1、洗胃：10000～20000ml清水反复洗胃；
2、加速毒物排出：
①20%甘露醇250ml，静滴，2次/日；
②速尿20～60mg，静滴。
3、低血压是扩容及血管活性药物：
①0.9%生理盐水及5%葡萄糖1000～2000ml，2小时内静滴完；
②多巴胺、正肾素维持收缩压在90mmHg以上。
4、解毒药：氟马西尼0.2mg入壶，病情无好转时可重复使用0.1～0.2mg，总量不超过2mg；
5、预防肺炎静滴抗生素；
6、心律失常时给予抗心律失常药；
7、监测水、电解质、酸碱平衡以及肝肾功；
8、必要时行血液灌流或血液透析。
第十九章 灭鼠药中毒
【诊断】
1、有灭鼠药接触史或有误服、自服史。
2、根据临床表现：
①氟乙酰胺：服药后半小时以上出现四肢抽搐，意识障碍；
②敌鼠钠：服药后3～7天出现不同程度的出血症状，重者昏迷； ③毒鼠强：服药后半小时以内发生强烈惊厥，意识障碍。【鉴别诊断】
须排除有机磷中毒、急性胃肠炎、过敏性紫癜、癫痫、中枢神经系统病变等。【抢救治疗】
1、止痉：①安定10～20mg，静注。
②5%葡萄糖500ml+安定50mg，静滴。
2、洗胃：20000～30000ml清水反复洗胃。
3、保持呼吸道通畅，吸氧，监测心电、血压、呼吸、观察记录尿量。
4、解毒药： ①氟乙酰胺中毒→乙酰胺（解氟灵）
轻度：2.5～5g/日，肌注，分2次给予；
中度：5～10g/日，肌注，分3次给予；
重度：10～15g/日，肌注，分3次给予；疗程5～7天。
②敌鼠钠中毒→维生素K1
轻度：10～20mg，肌注或静注，2～3次/日；
重度：60～120mg，静滴至出血停止、凝血酶原时间恢复正常。
③毒鼠强中毒可试用二巯基丙磺酸钠250mg，肌注，每6～8小时一次。
5、加速毒物排出： ①大量输液；
②速尿：20～80mg，静注；
③导泻：20%甘露醇250ml入胃；
④必要时血液透析。
6、对症支持治疗、预防并发症。
第二十章 有机磷农药中毒
【诊断】
1、有机磷农药接触史；
2、体征：①瞳孔缩小；
②流涎、大汗口鼻啧白沫； ③可嗅到特殊大蒜味； ④肌肉震颤或痉挛； ⑤急性肺水肿； ⑥暂时性血压高； ⑦心音速弱或心动过缓； ⑧严重者昏迷、呼吸循环衰竭；
3、血胆碱酯酶活性<70%。
【鉴别诊断】须排除其他药物中毒及中枢性病变。【病情分级】
轻度中毒：瞳孔轻度缩小、视力模糊、头晕头痛、流涎、恶心呕吐、腹痛腹泻、多汗乏力。ChE :50～70%；
中度中毒：除轻度中毒症状外、瞳孔中度缩小、肌肉颤动、呼吸轻度困难、精神恍惚、血压可升高。ChE:30～50%；
重度中毒：除轻、中度中毒症状外，瞳孔重度缩小、昏迷、惊厥、肺水肿、严重紫绀、血压下降、心律失常。ChE<30%。【抢救措施】
1、切断毒源、清除毒物：
①用肥皂水彻底清洗被污染的皮肤和头发，并换上干净衣裤。
②20000～30000清水反复洗胃。
2、抗胆碱药：
①阿托品：
轻度中毒：1～2mg/次，皮下注射，每1～2小时一次。阿托品化后0.5mg/4～6小时，皮下注射。
中度中毒：2～4mg/0.5小时，静注。阿托品化后0.5～1mg/4～6小时。重度中毒：3～10mg/10～30分钟，静注。阿托品化后0.5～1mg/2～6小时。
②盐酸戊乙喹醚(长效托宁)：
首次：轻度中毒：1～2mg；中度中毒：2～4mg；重度中毒：4～6mg，重度用药可在首次用药后1～2小时应用首剂之半量。
3、胆碱酯酶复能剂：
①解磷注射液：轻度中毒：1支肌注；中度中毒：2支肌注；重度中毒3支肌注。
②氯磷定：
轻度中毒：首剂0.5～0.75g，稀释后缓慢静脉注射，以后需要时2小时重复一次。
中度中毒：首剂0.75～1.5g，稀释后缓慢静脉注射，以后0.5g稀释后缓慢静脉注射，每2小时一次，共3次。
重度中毒：首剂1.5～2g，稀释后缓慢静脉注射，30～60分钟后根据病情重复首剂的一半，以后0.5g每半小时静脉注射，6小时后如病情好转，可停药观察。
③亦可用解磷定。
④对症治疗：
⑴吸氧、保持呼吸道通畅、必要时气管插管人工呼吸。
⑵惊厥时：安定10～20mg静注或鲁米那0.2肌注。⑶有呼吸衰竭是给尼可刹米、洛贝林，休克是给升压药。
⑷严重中毒可用氢化考的松100～300mg或地塞米松10～30mg静滴，必要时输血200～400mg。
⑸防治肺水肿、脑水肿和保肝治疗，给抗生素类预防感染。
⑹监测心电、血压、呼吸及肝肾功、血气分析、注意水电解质及酸碱平衡。
第二十一章 急 腹 症
【临床表现】
一、病史采集
1.腹痛
发病时与现在腹痛部位、放射、加重因素（运动、咳嗽、呼吸、食物）、减轻因素（体位、平卧、呕吐、抗酸剂、食物）、进展（缓解、不变、恶化）、突然发病、间期、特点（间隙、稳定、绞痛）、严重性、既往类似疼痛。
2.伴随症状
食欲不振、恶心、呕吐（胆汁、血性、粪味频繁、干呕）、黄疸、既往消化不良、大便习惯（便秘、腹泻、血便、黏液）、直肠痛、泌尿（尿频、排尿困难、酱油色尿、血尿）、肺部症状（呼吸困难、咳嗽）、体位性症状（晕厥、头晕）、眼痛、视力模糊。
3.妇科情况
末次月经、正常末次月经、避孕药、阴道异常出血或分泌物、产科病史、异位妊娠（PID、IUD、既往宫外孕病史、输卵管手术史）、不孕症治疗；泌尿外科；性生活史。
4.既往史
既往外科手术史、心血管病、止痛剂使用（急性、慢性）、饮酒史、毒品、体重变化、过去病史、危险因素（最近旅游、环境接触、免疫抑制）、药物、变态反应、家族史、社会病史包括家庭暴力。
二、体格检查
1.生命体征
血压、脉搏、呼吸、体温。
2.一般状态
窘迫程度、面色、脱水、习惯、呼吸气味、皮疹、病变、体位。3.五官检查
黄疸、青光眼、咽炎、淋巴结肿大。4.心血管
颈静脉怒张、脉搏、心律、异常杂音。5.肺部
呼吸、呼吸音。
6.腹部触诊
外观、膨胀、瘢痕、压痛、肌紧张、腹膜刺激征、板状腹、包块、搏动性包块、肠鸣音、Murphy，s征、创伤。
7.直肠
肿物、张力、潜血、出血、粪便嵌顿、压痛、异物、前列腺。
8.泌尿生殖
1）女性
阴道分泌物或出血、宫颈分泌物、举痛、压痛、子宫压痛、子宫大小、附件压痛或肿物、淋巴结肿大、变色、水肿、捻发音。
2）男性
腹股沟疝、淋巴结肿大、睾丸或附睾肿物、压痛、阴茎（水肿、变色、捻发音）。
9.背部
肾区压痛、腰背部扣痛。
10.四肢
外观、脉搏、腰大肌征、闭孔肌征、神经系统检查。【辅助检查】
一、必查项目
血常规、尿常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、电解质、肾功能、血糖、腹部平片、腹部B超。二、一般检查项目
腹腔穿刺、腹部CT扫描。【诊断与鉴别诊断】
结合病史、体检及辅助检查，大多数可以获得准确诊断，如短时间不能明确诊断者，应予以密切观察，并注意手术时机的选择。【治疗与预防】
根据不同的病因作相应的治疗。病因不明者，密切观察病情变化，同时支持对症处理，注意准确把握手术时机。
对于全面处理病因繁多的腹痛，应有几个总的原则。
一、腹痛病人常以症状来诊，且不典型。据报告，以腹痛来急诊科的病人中有41.3%最后以“原因不明腹痛”离开急诊科。在急诊科诊断某个疾病并收住院的病人中，有若56%与最后出院诊断不符。在出院时以原因不明腹痛的诊断更为合适，不要随便给个诊断。对原因不明腹痛的出院病人应给详细嘱咐，告诉他如何回来复查及随诊。
二、用标准病史与体检表格有助于客观地作出决策，可提高急诊科诊断阑尾炎的正确率。
三、某些病情严重的高危病人，其表现可能很隐蔽。如老年人、免疫缺陷者及长期饮酒者，应更仔细检查。对此类病人应特别仔细的收集临床资料及严密连续观察，这是很重要的。
四、辅助检查对诊断与处理的实用性随病种、检查的敏感性与特异性而不同，必须根据病情选用。鼓励早期、适当的使用止痛剂。
第二十二章 创伤诊疗常规
【诊断要点】
一、根据外伤史，确定致伤部位、性质、程度。
二、注意全身情况，确定有无复合伤、多发伤。
1.了解神志、脉搏、血压、呼吸、瞳孔的变化。2.有无活动性内出血或休克。
3.颅脑伤重点检查神志、瞳孔、肢体运动和神经反射。
4.胸部伤注意有无呼吸困难及反常呼吸，叩诊有无过度回响或浊音。5.腹部伤注意有无腹膜刺激征和移动性浊音。
6.脊柱、四肢伤注意有无假关节活动、畸形及感觉运动障碍。
7.疑有骨折、腹部脏器上和血气胸时应行X线检查。疑有胸腹腔内出血，可行B超检查及诊断性穿刺。【急救处理】 一、一般处理
1.安静、保暖、平卧，必要时给氧。2.抗休克。静脉快速输液、输血。
3.止痛、镇静。给予吗啡、哌替啶或巴比妥类药物（颅脑伤禁用吗啡）。
4.抗感染。有开放性伤口选用抗生素，常规用破伤风抗毒素。TAT1500U肌内注射，儿童剂量和成人相同。凡伤口大、污染重或受伤超过24h或有糖尿病者，剂量须加倍。注射前需做过敏试验。方法是抽0.1ml血清加0.9ml生理盐水稀释，取0.05~0.1ml做皮内注射，观察15~30min.如皮内试验阳性，可脱敏注射。方法是先用等渗盐水稀释10倍，首次注射剂量为1ml，以后依次为2ml、3ml、4ml，每次间隔30min。亦可用人体破伤风免疫球蛋白250U深部肌内注射，儿童与成人剂量相同，可不做过敏试验。
5.有呼吸停止者立即进行人工呼吸或气管插管，应用呼吸机。
6.严重胸部伤及喉痉挛导致上呼吸道阻塞时除及时解除胸部原因外，应尽早行气管切开。
二、局部处理
1.包扎伤口：变开放性气胸为闭合性气胸，腹部脏器脱出不得送回腹腔，外用保护圈后包扎。脱出的脑组织应用纱布圈套住后包扎。
2.止血：外出血用指压或填塞加压包扎、止血带及结扎血管等方法止血。内出血应尽快手术探查。
第二十三章 多发伤的诊疗常规
【诊断】
同一致伤因素造成两个或两个以上脏器或部位损伤，其中一种损伤可危及生命称多发伤。两个或以上脏器或部位损伤均不致命称多部位伤。
严重休克时，不允许过多辅助检查，只能依靠体检胸腹穿刺导尿等简便可行的诊断方法，迅速做出是否紧急剖胸剖腹或开颅的决定，不苛求准确定位诊断。一旦病情稳定，仍应及时作全面辅助检查，以免多发伤漏诊。
伤后48小时应分阶段观察，伤后数分钟至1小时内，首先了解有无比失血性休克更快致命的通气障碍。常见原因为双肺严重挫伤，连枷胸或主支气管断裂等。伤后12小时，尤其前6小时内重点观察有无内出血，心包填塞或颅脑伤等。应注意伤后6小时内的胸腹穿刺或胸片，头颅CT阴性不能排出内出血，应及时复查。12小时后未急诊手术者，需注意对隐匿性损伤的追查，如胰十二指肠，心肌挫伤或心脏大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主动脉瘤和实质脏器血肿等。
警惕多发伤症状互相掩盖，例如四肢表面伤常掩盖致命的内脏损伤。脑损伤意识障碍或脊柱骨折使胸腹体征不能发现，颅内压增高时对血压脉搏的影响使胸腹腔内出血成假象，一旦血压骤降往往来不及救治。因此，诊断检查中全面仔细，切勿顾此失彼。
创伤评分对多发伤的评估做出诊断后，用AIS及ISS评分法对多发伤记分，以便做出对伤情严重度预后等的评价。有时须待手术发现才能完成准确评分。治疗
重视创伤急救的“黄金时刻”。依据初步诊断，首先针对最致命的损伤，指定抢救程序和方案。需紧急手术者，争取伤后1小时内将伤员送上手术台，或在急诊手术室内九近紧急手术。
呼吸循环已停或严重休克通气障碍等危机情况者，先行复苏扩容和改善通气等应急治疗，包括胸外和胸内心脏按压，气管切开或插管使用呼吸机；快速输血补液等。按“边治疗边诊断”的原则，应立即急诊手术。
体表四肢显性出血暂作止血，如加压包扎止血带或钳夹结扎。后者切忌盲目，以免加重损伤。胸内大出血可在胸内心脏按压同时先作暂时性控制；腹腔大出血时，亦可在隔上阻断主动脉。不可指望纠正休克后再手术。大出血时，输血补液不敷出，扩容只能在迅速手术的前提下同时进行。
术前准备从简。多发伤手术宜用全身麻醉。有可疑胸伤时，无论何部位手术，全身 37 麻醉前应作伤侧胸腔引流，以防全身麻醉正压呼吸致张力性气胸。
胸腹或颅脑等两处以上均需手术时，可两组同时进行，需及时重建血供的肢体手术也应同时进行。脊髓减压等手术则在胸腹出血制止，血流动力学状况基本纠正后尽早进行。
骨盆严重骨折尤其开放性大出血时无自限可能，应先行双侧髂内动脉结扎或栓塞，再行其他手术。因病情危重尚未作脊柱摄片等检查的伤员，术前后搬动应估计到脊柱骨盆等损伤的可能，避免增加医源性损伤。
手术治疗遵循“抢救生命第一，保全器官第二”的原则。
术后均应入重症监护病房全面监测和综合治疗，并应有完善的整体治疗方案。
第二十四章 心肺复苏术CPR
一、心脏呼吸骤停的判断 1.意识突然丧失呈深昏迷状态； 2.大动脉搏动消失；
3.呼吸停止或短暂抽搐样呼吸；
4.心电图表现为心室颤动、无脉性电活动或心室停搏； 5.瞳孔固定及皮肤发绀。
二、基础生命支持（ABLS）
患者取仰卧位，按照ABCD的抢救顺序进行抢救。A：畅通呼吸道：
1.方法：（1）仰头抬颈法（2）托颌法
2.在确信呼吸道已经通畅后，应立即判断病人是否有呼吸。方法：眼看、耳听、感觉。（判断评价时间不超过10秒）
B：呼吸支持：如呼吸道畅通，判断病人呼吸已停止，应立即口对口或口对鼻人工呼吸。
1.通气频率：按照按压：通气30：2进行 2.每次吹气量：以胸廓抬起为度 C：循环支持：闭胸心脏按压。
体位：患者仰卧与硬板床上或地上。
按压部位：胸骨下二分之一处。
按压深度：成人4—5cm，儿童3cm，婴儿2cm 按压通气周期：为30：2，行5个按压/通气周期后，再检查循环体征，如无循环体征，继续行CPR。
D：电除颤：
单相波形电除颤：首次和系列电击的能量为360J。双相波形电除颤：推荐能量为150J。除颤后立即CPR。
[附：现场心肺复苏的步骤和方法]
迅速判断神志：转谣肩部、高声喊叫或呼喊姓名。
呼救：一旦初步确定患者无意识，应立即呼叫周围的人前来协助抢救。若有来人即告知他们拨打急救电话。
放置体位：迅速将患者放置于仰卧位。
畅通呼吸道：（开放气道）常用仰头抬颌法、托颌法。
确立呼吸是否存在（判断呼吸）：眼看胸廓起伏、面部感觉气道有无气体排出，耳听气道有无气流通过的声音。
人工呼吸：判断却无自主呼吸，即应迅速作人工呼吸。方法：（1）口对口人工呼吸：吹气量 以胸廓抬起为度。
吹气时间 1.5秒 频率 按30：2进行
（2）口对鼻及口对面罩呼吸
判断心跳是否存在：触摸颈动脉
触摸时间不要超过10秒。
建立循环：胸外心脏按压。
[附：有效按压的判断指征]（1）可触及颈动脉及股动脉搏动；（2）收缩期血压达80—100mmHg；（3）唇、皮肤颜色转红润；
（4）以散大的瞳孔缩小，睫毛反射恢复；
39（5）恢复自主呼吸；
（6）肌张力增加，患者出现挣扎。
三、高级生命支持（加强生命支持）（ACLS）1.监护：心电、呼吸、血压、血氧饱和度等。2.通气与氧供：
（1）吸氧：推荐短时间内吸入100%纯氧。（2）通气：面罩或气管插管，呼吸机正压通气。3.建立静脉输液通道，通常选肘静脉。
4.血气分析、肾功、二氧化碳结合力、电解质测定；留置导尿并准确记录出入量 5.复苏药物的应用
给药途径：首选静脉给药，其次是气管内给药。气管内给药：气管内给药剂量为静脉给要的1-2倍，并用生理盐水或蒸馏水稀释后，迅速从气管插管喷入气管内，必要时可每隔5～10min重复给药。
（1）肾上腺素：适用与任何类型的心脏骤停。常用量1mg，静注，每隔3～5min可重复1次，也可用倍增剂量。极限总量16mg。
（2）阿托品：用于心脏停搏和电机械分离。剂量：1mg/次，静注或气管内给药，5分钟可重复，复跳后慎用。
（3）血管加压素：直接刺激平滑肌受体，周围血管收缩，主动脉舒张压升高，血流再分配。用法：40IU单次缓慢静注。
（4）多巴胺：用药剂量2～4ug/kg/min时，有轻度的正性肌力作用和肾血管扩张作用；剂量为5～10 ug/kg/min时，主要起β1和β2受体激动作用；剂量为10～20 ug/kg/min时，α受体激动效应占主要地位，体循环和内脏血管收缩。（5）多巴酚丁胺：激动β受体，剂量：5～20ug/kg/min。
（6）碳酸氢钠：复苏>10min、血PH<7.2时可应用1mmol/kg，以后根据血气、CO2CP等调整用量。
6、抗心律失常药
（1）利多卡因：用于VF、无脉性VT。用法：1.0～1.5mg/kg，静注，1～4mg/kg维持，总量不大于300mg。
（2）胺碘酮：对电转复和加压素治疗无效的VF、VT使用此药。用法：150mg/10min，40 静注，然后1mg/min持续静滴6小时，每日不超过2g。
[二期复苏有效的指征]
1、自主心跳恢复，可听到心音，触及大动脉搏动，心电图示窦性、房性或交界性心律。
2、瞳孔变化：散大的瞳孔回缩变小，对光反应恢复。
3、脑功能开始好转的迹象：
（1）意识好转；（2）肌张力增加；（3）自主呼吸恢复；（4）吞咽动作出现。
第二十五章 脑 复 苏
【一般治疗】
1、入ICU、吸氧、侧卧位或仰卧位（头偏向一侧）去枕，保存呼吸道通畅，及时吸痰，必要时气管切开，留置导尿等。
2、观察、监测各种内脏功能。防治低血压、呼吸衰竭和心力衰竭；重视胃肠道和肾功能的保护，防治消化道出血和急性肾衰竭；密切观察水电解质和酸碱度的变化，及时纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。此外，尚有抗感染、退热、抗惊厥等。【控制脑水肿、降低颅内压】
1、高渗脱水剂：
（1）甘露醇：0.5～1g/kg/次，静注或快速静滴。4～8小时后可重复一次，24小时内不超过150g（750ml）。
（2）尿素：0.5～1g/kg/次，以葡萄糖液配成30%溶液静滴，60～100滴/分，每日1～2次。
（3）甘油：口服：首次1～1.5g/kg，以后0.5g/kg，每4小时一次（10～50%溶液）。静滴：10%复方甘油250～500ml，1～2次/日。
（4）血清白蛋白或浓缩血浆：20～25%白蛋白50ml或浓缩血浆100～200ml，每日1～2次，静滴。
2、利尿剂：
41（1）速尿：20～40mg/次，肌注或静注，2～3/日。
（2）乙酰唑胺：0.25～0.5g/次，2～3次/日，口服7～10天。
3、其它抗脑水肿药物：
（1）糖皮质激素：地塞米松0.1～0.3mg/kg，静注1次/日。甲泼尼龙冲击疗法：成人1g静滴，1次/日或隔日1次，用3～5天。应用期间加用H2-阻滞剂预防应激性溃疡。
（2）醛固酮：螺内酯（安体舒通）20～40mg/次，3～4次/日。【低温疗法】
1、方法：
（1）头部降温，水槽或冰帽。
（2）体表降温：颈、腋下、腹股沟等处冰敷或放置冰袋、也可用30%乙醇全身擦浴。
（3）体内降温：冰水灌肠或冰水洗胃。
2、降温要求：
（1）及早降温：力争在半小时内将体温降至37℃以下，于数小时内逐渐降至要求的体温。
（2）适度的低温：通常脑温度降至28℃才起作用。（肛温与脑温相差4℃）。
（3）足够的低温时间：应维持到病情稳定、神经功能开始恢复、出现听觉反应时为止。一般为3～7小时，最短不少于48小时。
（4）降温过程要平稳，及时处理副作用。为防止寒颤和抽搐，可用小剂量的肌肉松弛剂或镇静剂。
（5）逐渐复温：先自下而上的撤离冰袋，应保持没24小时上升1～2℃为宜。【人工冬眠】
冬眠Ⅰ号：氯丙嗪、异丙嗪各0.5～1mg/kg，哌替啶1～2mg/kg（全量）一般从小剂量开始用全量的1/4～1/2，采取肌注或加入5%葡萄糖250ml，静滴。注意：心率快、血压低者不宜，呼吸障碍者哌替啶不用或少用。
冬眠Ⅱ号：氯丙嗪0.5 mg/kg，异丙嗪0.5mg/kg，海得琴0.6mg肌注或溶于5%葡萄糖250ml中静滴，适用与血压过高者。
亚冬眠：选一至两种以上药。
注意监护生命体征。休克及重要脏器衰竭者禁用。禁用洋地黄以免AVB。
【高压氧疗法】
【脑保护剂】
1、巴比妥类：戊巴比妥钠1mg/kg，以1/3量静注或快速静滴，余2/3则根据血压及脑电变化调整滴速。一般用3～5天。
2、苯妥英钠：500～700mg，加入5%葡萄糖500ml中缓慢静滴。
3、其他：皮质激素、甘露醇、二甲亚砜等。【改善脑血循环】
1、解除脑血管痉挛，改善微循环
（1）右旋糖酐40：成人500～1000ml/日，小儿10～15ml/kg/次，静滴。
（2）莨菪类：山莨菪碱20～40mg或东莨菪碱0.3～0.9mg/次，每间隔15～30min1次，一般连用4～6次。
（3）血栓通注射液：8～0ml加入5%葡萄糖或生理盐水500ml中静滴，10～14天为一疗程。
（4）丹参注射液：8～16ml加入5%葡萄糖静滴，10～14天为一疗程。【改善脑营养代谢和苏醒剂】
1、多肽类：脑活素10～30ml，加入生理盐水250ml中静滴，1次/日。
2、胞二磷胆碱：250～500mg加入5%葡萄糖500ml中静滴，1～2次/日，10～16天为一疗程。
3、纳洛酮：2mg静注，30～45min一次。
4、辅酶A、细胞色素C、三磷酸腺苷。5、1.6二磷酸果糖（FDP）500～1000mg加入5%葡萄糖静滴。
6、克脑迷和甲氯酚酯：克利痛（克脑迷）1g加入5%～10%葡萄糖500ml缓慢静滴，7～10天为一疗程。甲氯酚酯：250mg肌注或加入5%～10%葡萄糖250ml中静滴，1～2次/日。
7、中成药：醒脑静注射液2～4ml肌注或20ml入液体静滴。牛黄清心丸、至室丹、紫雪丹等。
[附：脑死亡的判断] CRP后，如呼吸未恢复并有瞳孔散大、四肢无肌张力、无任何反射活动、脑电图无电活动征象，考虑判断为脑死亡。
[附：终止心肺复苏的指征] 凡来诊患者心脏骤停、呼吸停止行心肺复苏以历时30分钟者，而出现下列情形是终止心肺复苏的指征：（1）瞳孔散大固定；
（2）对光反射消失；（3）呼吸仍未恢复；（4）深反射活动消失；（5）心电图成直线。
第二部分
技术操作规范
一、气管插管术
【适应症】
各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧防止呕吐物、分泌物流入气管及随时吸出分泌的；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。【禁忌症】
明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者，急性呼吸道感染者。【用品】
麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、气管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。【方法】
1、患者仰卧，头后仰。术者右手拇、食、中指拨开上下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。
2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以提起会厌而显露声门。
3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔的插过声门而进入气管内。放入牙垫于上下齿之间，退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。
4、气管导管套囊注入适量空气（3—5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或
控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。【注意点】
1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜头源是否明亮。
2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝，如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。
3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端朱起会厌施行盲探插管。必要时可施行经鼻腔插管，逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。
4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏，呼吸骤停。
5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30秒，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，防止气管内分泌物稠密结痂，影响呼吸道通畅。
6、目前所用套囊多为高容低压，导管留置时间一般不易超过72小时，72小时后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2—3小时放气一次。
二、机械通气
【适应症】
脑外伤、感染、脑血管意外及中毒等所致中枢性呼吸衰竭；支气管、肺部疾患所致周围性呼吸衰竭，呼吸肌无力或麻痹状态，胸部外伤或肺部、心脏手术、心肺复苏等。【用品】
机械通气装置有如下类型：
1、定容型（容量转换型）：能提供预定的潮气量，通气量稳定，气道阻力及肺顺应性影响小，适用于气道阻力大，经常变动或无自主呼吸的危重患者。
2、定压型（压力转换型）：输送气体到肺内，当压力达到预定数值后，气流即中止。其潮气量受气道阻力及肺顺应性影响较大，但结构简单，同步性能好，使用于有一定自主呼吸、病情较轻的患者。
3、定时型（时间转换型）：能按预定吸气时间送气入肺，通气量一般较稳定，具有定容和定压两型的一些特点。
4、高频通气机：能提供大于正常呼吸频率2倍以上而潮气量小于解剖无效腔的机械通气方式，用于不适于建立人工气道的外科手术及呼吸窘迫综合症等的治疗。
5、简易球囊式呼吸机：结构简单、携带方便、价格低廉，由于全系手工操作，其工作参数不易掌握，常用于急诊、野战条件下的急救。
根据患者的病情需要，可选择控制通气、辅助通气、呼气末正压通敢、间歇强制指令通气及压力支持通气等。【方法】
1、对呼吸机有关部件认真进行清洁消毒，检查有无漏气等情况，按要求正规安装，开机观察运转及性能是否良好。
2、按病情需要选择与患者气道连接的方式：
（1）密封口罩：适用于神志清楚，能合作，短时间使用机械通气或做雾化治疗的患者。
（2）气管插管：适用于短期作机械通气治疗的患者。近年来，厂家提供的低压硅胶气管导管，对声带、气管粘膜损伤小，插管留管时间可相应延长。
（3）气管套管：适用于需长时间作机械通气治疗的患者。
3、按病情需要选择，调节各通气参数。（1）潮气量的调节：成人为500—800ml。
（2）呼吸频率的调节：成人一般为14—18次/分。潮气量及呼吸频率决定了通气量。应定时测定动脉血PACO2以调节适合的通气量，避免通气过度。
（3）进气压力：成人为2-2.6kPa（15—20MMH2O），以保证足够潮气量，而对循环功能无明显影响为宜。
（4）呼吸时间比：根据病情为1：1.5—3范围内选择、调节，心功能不全，血压不稳定的患者，1：3为宜。
（5）供氧浓度：以吸入氧气浓度40%为宜，病情需要高浓度给氧者，可酌情增加，但不易长时间超过60%，以免发生氧中毒。
4、机械通气中的监护。
（1）患者生命体征的监护，如心率、脉捕、呼吸、血压、神志变化情况。（2）呼吸机工作是否正常，观察各通气参数是否符合患者情况，按需要调节。（3）使用前及使用中定期测定动脉血气分析，电解质及肾功能等，如有异常，应立即分析原因，及时处理。
5、机械通气中的护理。注意呼吸道湿化、吸痰，每30-60分钟，注入生理盐水3-5ml并吸引痰液。严格无菌操作，加强患者营养等。
6、撤机。待自主呼吸恢复，神志清楚，咳嗽天咽反射存在，肺部感染基本控制，痰量明显减少，血气分析正常或接近正常（某些慢性吸呼衰竭患者），肺活量恢复到10—15ml/kg，吸气压达到-2kpa（-15mmH2O）时可考虑停用呼吸机，停用前于白天作间歇辅助呼吸，停机期间密切观察心率、脉搏、呼吸、血压和血气变化，有无缺氧及二氧化碳滞留情况，然后逐渐延长间歇时间，以至最后完全停用呼吸机。现代呼吸均有SIMV及PSV功能，可利用该功能帮助撤机。【注意点】
1、尚未补足血容量的失血性休克及未经胸腔闭式引流的气胸等，应暂缓使用呼吸机。
2、呼吸机的操作者，应熟练掌握机械性能，使用方法，故障排除等，以影响治疗效果。
3、使用呼吸机的患者应有专人监视、护理，按时填写机械通气治疗记录单。
4、病室每天以1—2%过氧乙酸喷雾消毒，或紫外线照射1—2次。
5、呼吸机应有专人管理，定期维修、保养，使用前后，呼吸机的外部管道，呼吸活瓣，雾化装置等一人一用一消毒。
三、电除颤术
【定义】
电除颤是将一定强度的电流通过心脏，是全部心脏在瞬间除级，然后心脏自律性的最高起搏点（通常是窦房结）重新主导心脏节律。心室颤动时心脏电活动已无心动周期，除颤可在任何时间放电。【适应症】
1.心室颤动或心室扑动。
2.无脉性室速，即室速的频率极快，伴有血流动力学障碍或心室完全丧失设血功能。3.无法进行心电图或心电示波明确诊断，但不能排出室颤或室速的心脏骤停，可盲目电除颤。【能量选择】
对心室颤动患者，选用360J（单相波除颤器）150J或200J（双相波除颤器），对无脉室速可选用200J（单相波除颤器）或150J（双相波除颤器）。
四、双气囊三腔管压迫术
【适应症】
门脉高压引起食管，胃底静脉曲张破裂大出血。【用品】
双气囊三腔管、液状石蜡、50ml注射器、血压计、止血钳、沙袋、宽胶布、无菌碗、胃肠减压器、滑车牵引固定架等。【方法】
1、检查气囊是否漏气，管腔是否通常，于用管的末端分别标记三个腔的通道。
先试测气囊注气量（一般胃气囊、食管气囊注气量均为100—200ml）要求在注气后气囊有足够大小。
2、用时先将三腔管前段、气囊部及患者鼻腔处涂以液体石蜡润滑，并用注射器抽尽气囊内残留气体后病例闭导管。
3、斜坡卧位，自鼻腔内插入三腔管，至咽喉管时，嘱患者做吞咽动作以通过三腔管。当达到65cm处，并在胃管内抽出胃液时，提示头端已达胃部。
4、向胃囊内注气，使胃囊膨胀（注气量，可根据事先测定的最大注气量来决定），将管末端开口部反折弯曲后，用夹子夹紧，向外牵引三腔管，遇阻力时表示胃囊已达胃底部，在有中等阻力情况下，用宽胶布将三腔管固定于患者面部。用250g重的沙袋（或相等重的物品）通过滑车装置牵引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑入胃内。
5、用注射器向食管囊注气100ml左右，压迫食管下1/3，然后将开口反折，用夹子加紧。最后用注射器吸出全部胃内容物。
6、用血压计测定气囊气压力，一般胃囊6.6Kpa（50mmHg）食管囊为4-5.6Kpa（30-40mmHg）为补充测压后外逸之气体，测压后可补注空气5ml。
7、将胃管连接于胃肠减压器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。
8、出血停止24小时，可放去食管内的气体，放松牵引，继续观察有无出血。9、24小时仍无出血者，即可拔出三腔管。先口服液体石蜡20—30m，抽尽食管囊及胃囊内的气体，缓缓拔管。
10、观察囊壁上的血迹，借以了解出血的大概部位。【注意点】
1、用前应检查三腔管上各段长度标记是否清晰，三个腔通道的标记是否正确和易于辨认，各腔管是否通畅，气囊是否漏气，气囊膨胀是否均匀。精确测量各囊最大注气量。
2、胃囊充气量必须足够，以使胃囊充分膨胀，防止在向外牵引三腔管时因胃囊太小而滑过贲门进入食管。
3、食管囊注气不可太多，以免过分压迫食管黏膜引起霈死。
4、每隔12—24小时应将食管气囊放气及缓解牵引一次，以防发生压迫性溃疡。放气前应先口服液体石蜡20ml。每次放气时间为30分钟。
5、三腔管压迫期限一般为72小时，若出血不止，可适当延长。
6、压迫无效者，应及时检查气囊内压力，偏低者须再注气，注气后压力不升者，提示囊壁已破裂。
五、清创缝合术
【适应症】
1、伤后6—8小时以内的伤口。
2、伤后8—12小时头面部伤口和切割无污染的伤口。
3、伤后一直使用大量抗生素，污染较轻的24小时以内的伤口。【操作方法】
1、先处理气管阻塞、休克等危及病人生命的病情。
2、麻醉：依据病人伤口的部位、大小、病人状况选择不同麻醉，一般软组织损伤多选用局麻或神经阻止麻醉。
3、伤口清洗：先用消毒纱布盖住伤口，剃去周围毛发，肥皂水刷洗伤口周围皮脍2—3次至清洁为止。揭去伤口上纱布，以大量盐水冲洗伤口，冲洗应有一定力度，务使创内 49 泥沙、炭沫能被冲去，边冲洗边取除伤口内异物、血块。有活动性出血用血管钳夹住。盐水冲洗后还可用双氧水冲洗创面，这对消除厌氧菌和制止渗血有一定帮助。通过冲洗使受污染伤口转为清洁伤口。
4、清创：清创的要求是清除坏死组织和异物，修补重要血管，创造合适的皮肤覆盖。
伤口经冲洗后，纱布拭干，皮肤消毒铺巾，按上述要求顺序清除伤口内异物、血块。盲管伤及穿通伤，应敞开伤道清理。伤口较深和软组织损伤严重病例，应适当扩大皮肤筋膜切口，不留死角。创缘皮肤及皮下组织锐性切除1—2mm，剪除无生机组织。有骨折者应予整复，有得要血管损伤应予修补或移植。神经、肌腱断裂针对不同情况作一期或二期吻合。通过上述方式，将受污染伤口变为新鲜伤口。
5、缝合：更换手套，重新消毒铺巾，按层缝合伤口。深部组织损伤明显，应切开筋膜减压。预计渗出液较多者，应安置引流。凡体腔开放者，均应安置引流。伤口张力过大，应行减张缝合，皮肤缺损过多，可游离植皮覆盖伤口。【注意事项】
1、疑有骨折、金属石块异病例，清创前拍X线片以定位，但应在病情稳定后进行。
2、战场开放伤，一律不缝合，无菌包扎送后方处理。
3、清创自某一点开始，顺序清理，无序操作一方面费时，另一方面增加污染机会，还可以隐藏死角，留下感染根源。
4、缝合中注意组织对层、对位，不留死腔。体腔引流一般不从伤口拉出引流管，应另戳小口引出体外。
六、晚期（感染）伤口处理
【适应症】
1、开放伤口丧失一期缝合时机，如伤后超过12小时以上的伤口，且气候炎热。
2、污染过重的伤口，初期未能处理的战伤伤口。【操作方法】
1、明显感染的伤口，在清除伤口内异物后换药，培养肉芽组织。
2、仅超过一期缝合时限，无明显感染的伤口，应做清创术，通过冲洗，彻底清除异 50
第四篇：实施临床路径管理 规范诊疗行为
实施临床路径管理 规范诊疗行为
临床路径是指以现代最新技术为依据，针对某病种事先设计好的诊断和治疗路线。在日常医疗工作中，医护人员以该路线为指引，为每个住院病人制定临床日常诊疗工作表，按照日程化的诊疗护理常规，为病人提供临床服务，是一种包含了质量保证、整体护理、医疗成本控制的诊疗标准化方法。
根据xx市医疗机构临床路径试点工作方案的要求，我院自2009年开始实施临床路径试点工作，通过实施临床路径管理，提高了医院工作效率、降低了医疗均次费用、规范了诊疗行为，对医患关系也起到一定的缓和作用。
一、工作开展情况
2009年我院选择11个专科的14个病种开展临床路径试点工作，当年完成临床路径病例516余例，2010年完成799例，经过统计，纳入临床路径管理的患者平均住院日及平均住院费用均有所下降。
在此基础之上，2011年我院进一步加大临床路径管理力度，把实施临床病种增加到xx个专科、41个病种，2011年共完成1652例，较前有了大幅度的增长。2012年我院临床路径病种增加到48个病种，覆盖了医院大部分临床科室，经过进一步加强管理，全年完成3904例。临床路径病种的平均住院费用下降约5.2%，平均住院日下降0.3天。2013年我院各临床科室高度重视临床路径工作，充分认识到临床路径的实施不仅指导医护人员规范的完成患者的诊疗，而且切实的保护了医患双方的利益，经过努力，截止2013年11月即已完成4297例。
实施临床路径后经统计我院临床路径病种患者诊疗费用增长情况得到明显控制，其中妇产科、普外科、神经内科等科室较为明显，下降10%-13%，其他专科病种费用增长速度也得到了一定控制，平均住院日逐年下降，至2013年上半年我院平均住院日控制在8.3天左右，较2011年下降了1.7天。临床路径病种用药及检查的规范性得到较大提高，辅助治疗用药及抗菌药物的合理使用情况明显改善。我院的临床路径工作得到了患者的一直好评，满意率在99%以上，为下一步实施单病种付费积累了经验。
二、临床路径实施具体工作
（一）医院领导高度重视，建立健全管理组织
医院领导亲自组织召开了临床路径实施动员大会，成立了以院长为组长的临床路径管理委员会和工作领导小组，医务科、各临床专科、护理部、药学管理、信息科、财务科均加入小组，负责相关工作，领导小组下设临床路径专家指导组和质控管理组，领导小组办公室定在医务科，由医务科直接负责临床路径的管理及实施。管理小组负责制定句容市人民医院临床路径实施方案；专家指导组及质控管理组具体负责临床路径工作的技术指导，定期分析、评价，并根据运行情况提出改进措施。
各临床路径试点科室成立了以科主任为组长的临床路径实施小组，负责临床路径相关资料的收集、记录、整理以及汇总分析工作。实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任，具体负责临床路径诊疗项目的实施，变异处理等工作。
（二）制定工作制度，加强路径管理
为了规范临床路径的实施流程，医院制定了临床路径工作实施方案，明确工作职责，制定工作目标，遴选有条件实施的专科和病种开展临床路径试点，确立了临床路径培训、督察、评估、医患沟通、质控管理、费用控制等机制。并召开了临床路径实施培训大会，对全院医护人员进行了开展临床路径的业务知识培训。
1、制定临床路径实施的主要措施：
1）按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程。2）健全落实诊断、治疗、护理各项制度。3）合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平。
4）合理用药、控制院内感染。
5）加强危重病人和围手术期病人管理。
6）调整医技科室服务流程，控制无效住院日。
2、建立临床路径长效管理制度
1）各管理组织坚持例会制，定期开会分析、总结评价临床路径试点工作的开展情况
2）对发现的问题及时进行协调解决，每个季度各管理组织要形成书面报告。
3）建立三级督查体系，一级为院工作领导小组；二级为质控管理与指导评价组；三级为科室实施小组，确保试点工作不搞形式，不走过场，扎实开展，务求实效。
3、将临床路径工作纳入科室管理考核
我院与各临床科室签订了目标管理责任状，将临床路径工作成绩作为重要考核指标，直接与科室考核得分挂钩，按照得分发放绩效工资。对完成情况好的科室进行奖励，对完成较差的科室进行公示，医务科调查落后原因，分管院长对科室主任进行专题谈话，临床路径管理小组成员下入科室召开现场推进会，切实有效的进行临床路径管理。
（三）、加强知识培训、落实临床路径的实施
临床路径工作的落实要靠一线医护人员的具体实施，所以加强医护人员对临床路径工作的认识和具体实施方案是极其重要的。
我院在推进临床路径工作的同时加强了临床路径知识培训，每年举办两次院级知识培训，要求全员参加，对临床路径实施的意义、目的及具体操作方法进行系统的讲解，要求每位医护人员了解临床路径是必须遵循的诊疗规范。并要求各科室针对本科室的临床路径病种进行业务学习，科主任主持的临床路径讲座每年不低于2次，做到每位医护人员掌握自己专科的临床路径病种的实施流程，以临床路径规范指导日常诊疗工作。
三、临床路径实施中存在的问题及原因分析
1、不同医师对临床路径标准理解不一致，部分医师在临床实际诊疗中对入、出路径的标准掌握不严格，对患者的病情变异未及时在临床路径中标示，未及时调整临床路径实施方案，应该退出的病例未退出，导致路径实施偏离原有要求。
2、部分医师对临床路径不够重视，有的医护人员为完成医院交给的任务，只是在病员出院时将临床路径表格一并打印出来，医护人员在相应栏签名。根本就没有达到实施临床路径的真正目的。
3、普及范围小，开发病种少。进入临床路径的病种多以手术处置的外科疾病为主，病种数量少、相对单一，仅停留相对单一病种上。
4、实施过程中医务人员的自主权与标准化的冲突：部分医生认为，临床路径是一种有限的个性化的治疗方案,完善的实施需相当长时间的磨合和一定的经费投入，治疗方案僵化，会减少医生的自主权，对患者的治疗产生消极影响，限制了医务人员的临床思维和创新能力。
5、临床路径实施中可能引起相关的医疗纠纷及其法律问题：临床路径重视病人的知情同意权，发挥了病人参与意识和合作态度对治疗的作用，如果医生没有完全遵守临床路径而患者得了并发症，医生面对医疗事故投诉将处于不利的地位。一旦偏离路径，易导致医疗纠纷，对预防此类医疗纠纷未见相关规定。
四、工作对策及展望
1、要做好临床路径管理工作，医务人员对临床路径的认识是实施临床路径管理的第一关键，我院继续加大对此项工作的宣传教育，让全院职工充分理解到临床路径管理的重大意义，使全院医务人员统一认识，主动参与、积极配合临床路径管理的试点工作。
2、组织医务科、质控科、信息科、护理部和临床、医技科室负责人到开展临床路径管理经验好的医院参观学习，提升管理能力。
3、加强临床路实施的监测，临床医护人员应每天记录临床路径的施行情况，每一位患者出院后都需填一份差异报表，对较大的变异应及时地分析、讨论，找出差异报表与预期成果不同的原因，修正为最合适的临床路径，最大限度的发挥临床路径的优越性。
4、医院信息化建设对临床路径推广起了关键性的作用。临床路径实施和质量监控须依托一个良好的信息平台。我院加大信息化系统的投入力度，引进临床路径管理软件，配备专职的临床路径信息化管理人员。
5、医技后勤系统的支持配合也是影响临床路径实施的重要因素，医技检查科室、手术室、麻醉科等部门多科协作，建立临床路径内部绩效运行机制，鼓励临床路径管理的开展。
6、加强医患沟通，和谐医患关系：实施临床路径管理，所有的诊疗行为均公开、透明，每天的诊疗活动告知患者和家属，需要患者参与和配合，医务人员、患者、家属都清晰了解整个诊疗流程和安排，有利于医务人员间的协调和医患间的良好沟通。
临床路径工作是公立医院改革的重要任务，临床路径的实施是一个复杂的工程，在今后的工作中我院将继续努力，“以专业化、规范化、标准化、精组化”为指导原则，一切以病人为中心，全面规范地推进临床路径管理工作。
我们坚信在上级卫生行政部门的领导下，重视医院内涵建设，重视社会效益，在医疗质量安全管理和医疗服务上不断进步，持续改进医疗质量，为缓解群众“看病难、看病贵”的问题尽最大努力，让政府放心、让群众满意。
2013年10月10日
第五篇：单病种诊疗规范及临床路径
××医院单病种诊疗规范及临床路径
目录
一、小儿支气管肺炎...............................................................................................................................................2
二、慢性阻塞性肺病...............................................................................................................................................5
三、慢性萎缩性胃炎...............................................................................................................................................8
四、小儿感冒（急性上呼吸道感染）.................................................................................................................11
五、急性肾小球肾炎.............................................................................................................................................14
六、急性肾盂肾炎.................................................................................................................................................16
七、原发性高血压.................................................................................................................................................18
八、脑出血.............................................................................................................................................................22
九、肛瘘.................................................................................................................................................................26
十、疱疹性咽峡炎.................................................................................................................................................29
十一、肝硬化腹水.................................................................................................................................................31
十二、功能失调性子宫出血.................................................................................................................................33
十三、过敏性紫癜.................................................................................................................................................47
十四、慢性充血性心力衰竭.................................................................................................................................49
十五、带状疱疹.....................................................................................................................................................52
十六、病毒性心肌炎.............................................................................................................................................54
一、小儿支气管肺炎
（一）适用对象。
第一诊断为支气管肺炎（ICD–10：J18.0）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.一般临床表现：起病或急或缓，常伴有发热，热型不定，新生儿或体弱儿亦可不发热。患儿常有烦躁不安、精神萎靡、食欲减退或呕吐、腹泻等症状。2.呼吸道症状与体征：咳嗽、气促，重症表现为鼻翼扇动、口周和指（趾）端发绀及三凹征。部分患儿两肺可闻及固定性细湿罗音。叩诊多正常，但当病灶融合累及部分或整个肺叶时，可出现肺实变体征。
3.其他系统症状与体征：重症肺炎可出现呼吸困难、三凹征及紫绀，并伴发其他系统功能异常，如心率增快、烦躁不安、意识障碍、昏迷、惊厥、肠鸣音消失等临床表现时，警惕在支气管肺炎过程中发生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病、胸腔并发症等情况。
4.胸部X线：沿支气管分布的小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺底部、中内带及心膈角较多，由于细支气管的阻塞，可发生局部肺不张或肺气肿。也可以表现为节段性和大叶性肺部实变或不张。
5.实验室检查：
（1）外周血常规和CRP：细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎时，白细胞总数正常或减少，CRP正常或轻度升高。
（2）呼吸道病原学检测：本病可由不同病原所致，需要进行常见的呼吸道病毒检测、支原体、衣原体、细菌培养和药敏试验。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.一般治疗：保持适当的室温（18－20℃）及湿度（55%）注意休息，保持呼吸道通畅。如患儿烦躁不安，可给适量镇静药物。供给充足水分，给热量丰富、易于消化的食物。
2.支持疗法：病情较重、病程较久、体弱、营养不良者可考虑输血浆等支持疗法，提高机体抵抗力。
3.抗生素治疗：合理选用敏感抗生素，选择最佳给药方案，及时、足量、必要时联合应用。
4.对症治疗：高热者可用物理降温或药物降温；咳嗽者可用止咳祛痰剂；气喘者可用解痉平喘药；有低氧症状者吸氧；腹胀者可用肛管排气、胃肠减压；并发脓胸、脓气胸者进行胸腔抽气、抽脓、闭式引流。
（四）标准住院日为10－14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：J18.0支气管肺炎编码。
2.当患儿同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径，按照单病种疾病治疗。
（六）入院后第1－2天。1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪常规；
（2）胸片；
（3）心肌酶谱及肝肾功能；（4）心电图。2.必要的告知。
入选临床路径、进行单病种疾病治疗、加强拍背等护理、注意观察肺部症状变化。
（七）入院后3－5天。
1.根据患者情况可选择的检查项目：
（1）复查血常规、尿常规、粪常规;（2）心电图检查;超声检查；
（3）肺CT。2.必要的告知：
在支气管肺炎过程中如出现心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性脑病等临床表现，及时出支气管肺炎临床路径，退出单病种疾病治疗。
（八）药物选择与使用时间。
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。
（九）出院标准。1.咳嗽明显减轻； 2.连续3天腋温<37.5℃； 3.肺体征改善；
4.X线胸片示炎症明显吸收。
（十）退出单病种治疗及临床路径原因。
1.难治性肺炎：即对常规抗感染治疗不能控制疾病，包括以下几个方面：
（1）体温不退、肺炎体征没有明显缓解，需要改用其他抗菌药物。（2）病情进行性加重，出现肺外并发症，需要加用其他治疗方案。（3）肺炎吸收不明显。
2.由于上述原因导致治疗费用曾加和延长住院时间可以申请退出单病种治疗。
二、慢性阻塞性肺病
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为喘病
西医诊断：第一诊断为慢性阻塞性肺疾病急性发作
（二）.诊断依据 1.疾病诊断
1）.中医诊断：参照《中医内科常见病诊疗指南》
（1）.气短喘促，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀。
（2）.多有慢性咳嗽、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。
（3）.呈桶状胸，叩诊呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移，双肺呼吸音低，可及干湿性啰音或哮鸣音，或肝肿大，下肢浮肿，颈静脉怒张。
（4）.合并感染者白细胞总数及中性粒细胞可增高。2）.西医诊断：参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组 2007 年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊疗指南》的相关标准。轻症指不伴有呼吸衰竭、心力衰竭、肺性脑病等严重并发症的患者，合并上述并发症者为重症患者。
（1）.具备引起该病的常见原因，气管-支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。
（2）.该病加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和（或）粘度改变及发热等，亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等。
3）.出现运动耐力下降、发热和（或）胸部影像学异常时可能为慢性阻塞性肺疾病急性加重的征兆。气促加重，咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染。
4）.与加重前的病史、症状、体征和其他实验室检查指标比较，对判断慢性阻塞性肺疾病急性加重的严重程度甚为重要。2.证候诊断
参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《喘证＜慢性阻塞性肺疾病急性发作＞中医诊疗方案（试行）》。
喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作）的临床常见证候：
1.外寒内饮证2.风热犯肺证3.痰浊壅肺证4.水气凌心证5.痰热蒙窍证6.喘脱证
（三）.治疗方案的选择
参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作）中医诊疗方案（试行）》及《中医内科常见病诊疗指南》
1、诊断明确，第一诊断为喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作）。
2、患者适合并接受中医治疗。
（四）.标准住院日≤7日。
（五）.纳入标准
1.第一诊断必需符合喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作）的患者。2.患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。3.以下情况不进入本路径
（1）入选前已接受治疗且症状明显缓解者；
（2）.严重免疫抑制，如恶性肿瘤、艾滋病患者等及需长期使用大剂量激素或免疫抑制剂等患者；
（3）.合并其他重要脏器或系统严重功能不全者；
（4）.患有精神疾病不能配合治疗者。
（六）.中医证侯学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉等特点。注意症候的动态变化。
（七）.入院检查项目
（1）.血常规、尿常规、便常规和隐血；
（3）.肝功能、肾功能、血糖、电解质；
（4）.肌酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶；
（5）.胸部X片；
（6）.心电图；
（7）.腹部超声检查。
（八）.治疗方法 1.辩证选用中药
（1）.外寒内饮证：散寒解表，宣肺平喘。（2）.风热犯肺证：疏散风热，清肺平喘。（3）.痰浊壅肺证：化痰宣肺，见浊平喘。（4）.肺气郁闭证：开郁宣肺，理气通络。
7（5）.痰热壅肺证：清热化痰，降气平喘。（6）.水气凌心证：宣肺平喘，温阳利水。（7）.痰热蒙窍证：清热化痰，醒脑开窍。（8）.喘脱证：益气固脱 2.雾化吸入。3.基础治疗。4.护理：辨证施护。
（九）.出院标准
1.喘息、咳嗽、咳痰等主要症状缓解。2.没有其他需要住院治疗的其他并发症。
（十）.退出单病种治疗及临床路径原因。
1.治疗过程中病情进一步加重，出现生命体征不稳定、多脏器功能障碍/衰竭等，病情加重，需要延长住院时间，住院费用增加。
2.合并心血管系统、神经系统、消化系统疾病等其他系统疾病者，住院期间加重，需要特殊处理，导致住院时间延长，费用增加。
3.重症感染或继发肺部真菌感染者，退出本路径。
4.对本路径所涉的中药或其成分过敏者，记录过敏原，退出本路径。5.患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。
由于上述原因导致治疗费用曾加和延长住院时间可以申请退出单病种治疗。
三、慢性萎缩性胃炎
（一）、适用对象
中医诊断为胃脘痛（TCD编码：BNP010），西医第一诊断为慢性胃炎(ICD-10编码：K29.502)
（二）、诊断依据
1、疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及《中药新药临床研究知道原则（2002年）》。（2）西医诊断标准：参照“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006）。
2、证候诊断
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案”。
胃脘痛（慢性胃炎）临床常见证候：
肝胃不和证、脾胃湿热证、脾胃虚寒证、饮食停滞证、胃阴不足证、肝胃郁热证、瘀血停滞证
（三）、治疗方案的选择
参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案”、“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”及“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）。
1、诊断明确，第一诊断为胃脘痛（慢性胃炎）。
2、患者适合并接受中医治疗。
（四）、标准住院日为5-7天
（五）、进入路径标准
1、第一诊断必须符合胃脘痛（TCD编码：BNP010）、慢性胃炎(ICD-10编码：K29.502)的患者。
2、伴有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）、入院后第1-3天 必需检查项目：
（1）血、尿、便常规+潜血；
（2）肝肾功能、血糖、电解质、乙肝表面抗原；（3）腹部彩超、心电图
（4）胃镜检查，必要时取活检病理学检查；消化道钡餐造影等。以上检查可在住院前完成，也可在住院后进行。
（七）、治疗方案和药物选择
1、辨证选择口服中药汤剂、中成药 肝胃不和证：疏肝和胃，理气止痛 脾胃湿热证：清热除湿，理气和中 脾胃虚寒证：温中健脾，和胃止痛 饮食停滞证：消食导滞
胃阴不足证：养阴益胃，和中止痛 肝胃郁热证：舒肝清热 瘀血停滞证：活血化瘀
2、针灸治疗：可根据不同证型选用不同的穴位及方法。
3、西医治疗 ①关于根治幽门螺杆菌治疗
适应症：①伴有胃黏膜糜烂，萎缩及肠化生。②有消化不良症状者。③有胃癌家族史者。
方案：质子泵抑制剂（PPI）或胶体铋剂+克拉霉素1000mg/d+阿莫西林2000mg/d(或甲硝唑800mg/d)7-14天为一疗程。②消化不良症状的治疗
此治疗属于经验性治疗，抑酸或抗酸药，促胃肠动力药，胃黏膜保护药等药物，可单用及联合应用。
4、护理：辨证施护。
（八）、出院标准
1、诊断已明确。
2、治疗后胃脘部胀、痛等症状基本消失或明显改善。
（九）、退出单病种治疗及临床路径原因。
1、住院期间病情加重，并发或合并出血、贫血、严重焦虑及抑郁时，需进行相应检查和治疗，导致住院时间延长和费用增加。
2、住院期间出现其他严重疾病时，退出本路径。
3、因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
4、常规治疗无效或加重，转入相应路径。
四、小儿感冒（急性上呼吸道感染）
（一）、适用对象 中医诊断：第一诊断为小儿感冒（TCD 编码：）。西医诊断：第一诊断为急性上呼吸道感染（ICD-10 编码：。
（二）、诊断依据 1．疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标 准》（ZY/T001.4-94）。
（2）西医诊断标准：参照2002年人民卫生出版社出版的《诸福棠实用儿科 2．证候诊断
参照国家中医药管理局l994年发布的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准·中医儿科病证诊断疗效标准》
1、风寒感冒
2、风热感冒
3、虚证感冒
4、兼证：（1）挟惊 ；（2）挟滞；（3）挟痰
（三）、治疗方案的选择
参照国家中医药管理局l994年发布的《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准·中医儿科病证诊断疗效标准》
1．诊断明确，第一诊断为小儿感冒（急性上呼吸道感染）。2．患儿适合，监护人同意接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤7 天。
（五）、进入路径标准
1．第一诊断为小儿感冒（TCD编码：）2．符合急性上呼吸道感染的患者。
3．患儿同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）、中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。
（七）、入院检查项目
1．必需的检查的项目：血常规、尿常规、便常规。
2．可选择的检查项目：根据患儿的病情需要而定，必要时胸部 X 线片、血生化检测、心电图检查。
（八）、治疗方法
1．辨证选择口服中药汤剂或煮散剂
风寒感冒：辛温解表，宣肺散寒。：荆防败毒散加减。风热感冒：辛凉解表，宣肺清热。银翘散加减。虚证感冒：调和营卫。黄芪桂枝五物汤加减。兼证（1）挟惊 银翘散加菊花、钩藤、石决明、蝉蜕。
（2）挟滞 解表药加消食导滞之神曲、麦芽、山楂、枳壳、莱菔子、或用保和丸煎服。
（3）挟痰 偏于风寒者，加用三拗汤；偏于风热者，加用杏苏饮。
2．辨证使用中成药或中药注射液 3．外治法
（1）药物穴位敷贴疗法（2）雾化吸入疗法（3）中药敷脐（4）中药灌肠（5）拔罐疗法 4．护理：辨证施护。
（九）、出院标准
1．咳嗽、流涕等症状明显减轻，一般状况良好。2．连续 3 天腋温＜37.5℃。
（十）、退出单病种治疗及临床路径原因。1．病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2.并发支气管炎、肺炎等，或住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加，退出本路径。
3．治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。4．因患儿及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。
五、急性肾小球肾炎
（一）适用对象。
第一诊断为急性肾小球肾炎（急性链球菌感染后）（ICD-10：N00 + B95.5）。
（二）诊断依据。
根据《诸福棠实用儿科学》（胡亚美，江载芳主编，人民卫生出版社，2002年，第七版）、《儿科学》（王卫平，沈晓明主编，人民卫生出版社，第七版）。
1.临床上有少尿，血尿，浮肿，高血压。2.2周内血清补体C3下降。
3.伴随链球菌感染的证据，抗链O明显升高。
（三）治疗方案的选择。
根据《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）、《儿科学》（人民卫生出版社，第七版）。
1.病因治疗：积极治疗链球菌感染，首选青霉素或头孢类抗生素治疗10–14天，过敏患儿可改用大环内酯类抗生素治疗。
2.对症治疗：利尿消肿；降压治疗；维持水、电解质及酸碱平衡。3.并发症防治：急性肾功能不全的防治、高血压脑病的防治、急性肺水肿的防治。
（四）标准住院日为7–12天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N00 + B95.5急性肾小球肾炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院后2–7天（指工作日）。1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规;（3）肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、（5）腹部超声、胸片、心电图。2.根据患者病情可选择的检查项目：
感染性疾病筛查（乙肝/丙肝、HIV、梅毒等）、血型；
（七）选择用药。
1.抗菌素：青霉素5-10万单位/kg/d；
2.利尿剂：口服双氢克尿噻1-2mg/kg/d、速尿1-2mg/kg/d；
静脉速尿1-2mg/kg/次、托拉塞米 1-2mg/kg/d；
3.降压药：首选血管紧张素转换酶抑制剂或受体阻滞剂，可选用钙通道阻滞剂等降压药；
4.对症中药治疗。
（八）出院标准。
1.血压正常；
2.浮肿减轻，肉眼血尿消失； 3.肾功能改善。
（九）退出单病种治疗及临床路径原因。
1.有严重肾外合并症或严重急性肾小球并发症，需要在住院期间处理。2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。
3.患者能逐渐恢复，但出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。
六、急性肾盂肾炎
（一）适用对象。
第一诊断为急性肾盂肾炎(ICD-10：N10.X02)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1.急性起病，病程较短。
2.常有全身感染的症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲下降等。3.泌尿系统症状：可有膀胱刺激征，常有腰痛和/或下腹痛、肋脊角及输尿 16 管点压痛，肾区压痛和叩痛。
4.血白细胞计数升高和血沉增快，离心尿白细胞≥5/Hp，清洁中段尿细菌定量培养阳性。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
1.选用对致病菌敏感的药物，必要时联合用药，足够疗程，预防或治疗败血症。
2.对症及支持治疗。3.纠正易患因素。
（四）标准住院日为7–14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：N10.X02急性肾盂肾炎疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪常规；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能等；（3）尿红细胞位相、白细胞分类、尿白细胞管型；
（4）超声波检查（双肾形态大小、输尿管、膀胱、男性加前列腺）。2.根据患者情况可选择的检查项目： 胸片、心电图、残余尿B超、腹部B超、妇科B超、腹部X线平片、必要时CT检查等。
（七）选择用药。
宜静脉给药，选用对致病菌敏感、抗菌药在尿及肾内浓度要高（宜选用杀菌剂）、肾毒性要小的抗菌药，严重感染时联合用药。疗程一般为14天。
（八）出院标准。
1.临床症状改善，非复杂性尿感者尿培养转阴。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（九）退出单病种治疗及临床路径原因。1.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。2.出现治疗相关的并发症。
七、原发性高血压
（一）适用对象
第一诊断为原发性高血压（ICD-10：I10 11）
（二）诊断依据
根据《中国高血压防治指南（2010年版）》、《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）、《内科学（第七版）》（陆再英 钟南山主编，人民卫生出版社）。
原发性高血压简称高血压 1.高血压诊断标准 在未用抗高血压药的情况下，非同日3次血压测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。规范的血压测量方法及合格的血压计是诊断高血压的前提。
2.特殊高血压
(1).高血压急症和高血压亚急症
高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。
高血压亚急症是指血压明显升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。
(2).难治性高血压
在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。
3.高血压水平分级
(1).1级高血压：收缩压140-159mmHg和（或）舒张压90-99mmHg；(2).2级高血压：收缩压160-179mmHg和（或）舒张压100-109mmHg；(3).3级高血压：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。
4.简化的高血压危险分层
（1）.影响高血压患者预后的因素包括心血管病的危险因素、靶器官损害及并存的临床情况
①.危险因素指年龄男性＞55岁、女性＞65岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）；
②.靶器官损害指左心室肥厚、颈动脉增厚或斑块、肾功能受损；
③.临床疾患指心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病。《中国高血压防治指南（2010年版）》。
（2）.根据患者血压水平、存在的危险因素、靶器官损害及伴发的临床疾患进行危险分层。分为：
其他危险因素和病史 无
1-2个危险因素
≥3个危险因素或靶器官损害 临床并发症或合并糖尿病 5.鉴别诊断
高血压应鉴别继发性高血压（由某些疾病引起的血压增高），常见的有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。
（三）.进入路径标准
1.第一诊断原发性高血压（疾病编码ICD-10：I10 11），3级高血压或须要住院的1-2级高血压患者。
2.除外儿童与青少年高血压、妊娠高血压及严重临床情况如不稳定型心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、可疑主动脉夹层等。
3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（四）.治疗原则
1.个体化治疗，采用较小的有效剂量以获得疗效而不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。
2.根据国家基本药物制度，降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价
高血压
1级 低危 中危 高危 很高危
2级 中危 中危 高危
3级 高危 很高危 很高危
很高危 很高危
格合理和可持续利用的原则。
（五）.治疗方案的选择及依据
根据《中国高血压防治指南（2010年版）》，《国家基本药物处方集》（2009年版基层部分），《国家基本药物临床应用指南》（2009年版基层部分）等。
1.治疗目标
（1）.一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；
（2）.老年≥65岁高血压患者的血压降至150/90mmHg以下；
（3）.年轻人或同时患有糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病的患者血压降至130/80mmHg。
如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。舒张压低于60mmHg的冠心病患者应在密切监测血压的前提下逐渐实现收缩压达标。
2.治疗方案
（1）.根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗方案。（2）.非药物治疗：高血压患者，立即采取治疗性生活方式干预。改善不良生活方式，控制危险因素。
（3）.药物治疗
①.钙拮抗剂：长效制剂硝苯地平控释片、苯磺酸左旋氨氯地平片、非洛地平缓释片；短效制剂硝苯地片、尼群地平。
②.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利、赖诺普利、贝那普利。
③.血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦。④.利尿剂(噻嗪类)：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、氨苯蝶啶、吲达帕胺。⑤.β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔。⑥.α受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。
⑦.固定复方制剂：复方利血平口服常释剂型、复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型、珍菊降压片。新型复方制剂：赖诺普利氢氯噻嗪片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片。
（六）.标准住院日为7-14天
（七）.住院期间检查项目 入院后1-3天 1.必需的检查项目
（1）.基本检查：血常规、尿常规、大便常规+潜血。
（2）.常规血生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血尿酸、血糖、电解质、凝血功能。
（3）.心电图、胸片、踝肱动脉指数、眼底检查。2.根据患者具体情况可查：（2）.头颅CT、肾脏、肾上腺超声。
（八）.出院标准 1.血压达标。2.症状改善。
（九）.退出单病种治疗及临床路径原因。
1.血压难以控制，考虑难治性高血压。
2.考虑继发性高血压，需进转院一步检查明确诊断。3.治疗过程出现并发症，需要转科或延长住院时间。
八、脑出血
（一）适用对象。
第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.病史：明确的高血压病史和急性颅内压增高症状，常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，严重患者可出现意识障碍。
2.体格检查：根据不同的出血部位，可以出现一些相应的神经系统症状，如不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、瞳孔改变等：
（1）壳核出血：高血压脑出血最好发部位，先出现对侧肢体偏瘫，严重时可进展为昏迷，甚至死亡；
（2）丘脑出血：一般出现对侧半身感觉障碍，当内囊出血时也出现偏瘫症状；
（3）小脑出血：由于出血对脑干的直接压迫，患者先出现昏迷而非先出现偏瘫；
（4）脑叶出血：症状因血肿所在脑叶不同而有所差异，如额叶可出现对侧偏瘫，多发生于上肢，而下肢和面部较轻；顶叶可出现对侧半身感觉障碍；枕叶可出现同侧眼痛和对侧同向偏盲；颞叶出血如发生在优势半球，可出现语言不流利和听力障碍。
3.辅助检查：
（1）头颅CT扫描：高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影;23（2）头颅MRI扫描：不作为首选检查，有助于鉴别诊断。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.开颅血肿清除术手术适应征：
（1）患者出现意识障碍，双侧瞳孔不等大等脑疝表现;（2）幕上血肿量＞30ml，中线构造移位＞5mm，侧脑室受压明显;（3）幕下血肿量＞10ml，脑干或第四脑室受压明显;（4）经内科保守治疗无效，血肿量逐渐增加，无手术绝对禁忌症。2.禁忌症：
（1）有严重心脏病或严重肝肾性能不全等，全身状况差，不能耐受手术者;（2）脑疝晚期。
3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤22天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：I61.902 高血压脑出血疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；脑疝晚期患者不进入此路径。
（六）入院检查项目（入院当天）。（1）血常规、尿常规；
（2）血型、凝血功能、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛 24 查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图，胸部X线平片；（4）头颅CT扫描。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射： ①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
③使用本药前须进行皮试。
（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
④使用本药前须进行皮试。
（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注： ①成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗 25 菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
（八）住院恢复≤21天。
1.必须复查的检查项目：根据病情及出院前根据具体情况复查头颅CT，了解颅内情况；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质等。
2.根据患者病情，可行胸部X线平片、B超等检查。6.早期患肢被动功能锻炼。
（十）出院标准。
1.患者病情稳定，生命体征平稳。
2.体温正常，与手术相关各项化验无明显异常。
3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症，可以转院继续康复治疗。
（十一）退出单病种治疗及临床路径原因。
1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后切口、颅内感染，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长、费用增加。
3.术后继发其他内、外科疾病，如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等，需进一步诊治，导致住院时间延长。
九、肛瘘
（一）适用对象
第一诊断为肛瘘(TCD：BWG050，ICD10：K60.3);行肛瘘切开挂线术（ICD9CM-3:49.73）。
（二）诊断依据 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行诊断（见附件）。
1、疾病诊断
（1）病史：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。
（2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。
（3）辅助检查：探针检查、肛门直肠镜检查，必要时行瘘道造影、直肠腔内超声、CT或MRI定位诊断。
2、证候诊断（辨证分型）
（1）湿热下注：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内，可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。
（2）正虚邪恋：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内，可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。
（3）阴液亏虚：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。
（三）治疗方案的选择
参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方案进行治疗（见附件）。
1、诊断明确:肛瘘。
2、禁忌症：肛门周围皮肤病；严重的肺结核、梅毒；严重心、脑、肺疾病患者；严重肝、肾疾病或血液病患者；不能配合手术的精神病患者；恶性肿瘤并发的肛瘘。
3、对于有明确禁忌症者，先治疗原发病，可予以对症治疗。
（四）标准住院日≤20天。
（五）进入路径标准
1、第一诊断必须符合ICD10：K60.3肛瘘疾病编码；
2、无手术禁忌症；
3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响 第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4、患者同意接受手术。
（六）术前准备1 天，所必须的检查项目
1、血、尿、粪三大常规；
2、凝血功能检查；
3、备选项目：感染性疾病筛查如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒；
4、既往病史患者予以查：肝肾功能、血糖、电解质检查、肝胆脾B超检查；
5、心电图；
6、胸部X线片。
（七）抗菌药物选择与使用时机
1、按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）应用抗菌药物；
2、术前按感染性疾病选择使用抗菌药物；
3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；
4、必要时肛瘘分泌物细菌培养＋药敏试验。
（八）手术日为入院第2天。
1、麻醉方式：局麻、腰俞穴麻醉或鞍麻。
2、手术方式：肛瘘切开挂线术。
3、必要时输血。
4、病理：术后标本送病理检查。
（九）术后住院恢复≤18天。
1、连续英模外麻醉术后返回病房暂禁饮食6小时后，开始进食流食、流食，进而恢复至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品）。
2、术后第二天伤口换药，中药熏洗（我科自制中药协议方：消痔饮、痔瘘洗剂）；
3、必要时予以辨证运用中药制剂；
4、术后视伤口情况合理使用抗菌药物；
（十）出院标准（围绕一般情况、伤口愈合情况、第一诊断转归）
1、患者一般情况良好。
2、伤口生长良好，肛门肿痛流脓症状消失，部分患者出院后根据伤口情况予以5-10天院后伤口换药。
（十一）退出单病种治疗及临床路径原因。
对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流程的病例，包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异情况。
十、疱疹性咽峡炎
（一）适用对象。
第一诊断为疱疹性咽峡炎（ICD-10：B00.202）
（二）诊断依据。
根据《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。【诊断要点】
1.可发生于各年龄段，但以1-7岁多发。
2.潜伏期常2-4天，常突然发热及咽痛。热程大都2-4天，咽痛重者可影响吞咽。
3.可伴有头痛、腹痛、肌痛及呕吐、咳嗽等症状。
4.病程大多4-6天，偶有延至2周者。大都预后良好，偶有腮腺炎、心肌炎等并发症。但极少数病情进展迅速，可合并脑干脑炎、肺水肿、肺出血等严重并发症。
5.查体可见眼部充血、散在灰白色疱疹，直径1-2mm，周围有红晕，2-3日后疱疹加剧扩大，不久疱疹破溃，形成黄色溃疡。
6.部分手足口病患儿发病早期以此病为首发，随后出现掌心、足底、臀部及膝部红色皮疹或疱疹。7.实验室检查：多数白细胞总数正常。如白细胞总数升高（＞10×109/ L）和或中性百分比升高(＞80%)，静脉血CRP升高（＞10mg/dL）及指血CRP（＞20mg/L）明显高于正常，可考虑合并细菌感染。
（三）治疗方案
1.抗病毒治疗：常用药物包括双黄连粉针、喜炎平及干扰素等。2.如考虑合并细菌感染可酌情使用抗生素。如:头孢硫脒、大环内酯类、头孢哌酮舒巴坦等。
3.对症治疗：因咽部疼痛而吞咽困难者可予开喉剑喷喉部、流质饮食及补液治疗。
4.重症病例：如考虑合并脑炎等可应用IVIG（静脉用丙种球蛋白）。5.重症患者给予强心、呼吸支持、循环支持等特殊治疗。
（四）标准住院日：轻症为4-7天；重症病程视病情而定。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：B00.202 疱疹性咽峡炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1-2天。1.必须检查的项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规、肝功能、心肌酶谱；（2）X线胸片、心电图。
2.根据患儿的病情，必要时选择性检查电解质、肾功能、生命体征监护等。
（七）须检测及复查的检查项目。1.血常规、肝、肾功能、心肌酶（必要时）。
（九）出院标准。
1.连续3天腋温＜37.3℃，咽部疱疹消退，一般状况良好。2.化验指标正常。
（十）退出单病种治疗及临床路径原因。
1.对于重症病例、转变手足口病时、病情迁延等导致住院时间延长、医疗费用增加。
2.病人出现其他专科情况，需要转科治疗。
十一、肝硬化腹水
（一）适用对象。
第一诊断为肝硬化腹水（ICD-10：K74＋R18）
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南
1.符合肝硬化失代偿期诊断标准：包括肝功能损害、门脉高压的临床表现、实验室检查及影像学检查。
2.有腹水的体征和影像学结果：腹胀、腹部移动性浊音阳性等；腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出
版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南
1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）。
2.消除病因及诱因（如戒酒、停用有损肝功的药物、限制过量钠盐摄入等）。3.药物治疗：利尿剂、白蛋白等。
（四）标准住院日为10-14天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K74＋R18肝硬化腹水疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。1.入院后必须完成的检查：
（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；
（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、HBV、HCV；（3）腹水检查；
（4）腹部超声、胸正侧位片。2.根据患者具体情况可选择：（1）腹部CT；
（2）24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值。
（七）腹腔穿刺术。
1.适应证：新发腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并发自发性腹膜炎者；
2.术前准备：除外合并纤溶亢进或DIC； 3.麻醉方式：局部麻醉；
4.术后处理：观察病情变化，必要时补充白蛋白（大量放腹水时，应于术 32 后补充白蛋白，按每升腹水补充8-10g白蛋白计算）。
（八）保肝及利尿剂的应用。1.按肝硬化治疗要求，选用保肝药物。2.利尿剂：呋塞米单用或联合应用安体舒通。
（九）出院标准。1.腹胀症状缓解。2.腹围减小。3.体重稳步下降。4.无严重电解质紊乱。
（十）退出单病种治疗及临床路径原因。
1.出现并发症（如消化道出血、原发性腹膜炎、原发性肝癌、肝性脑病、肝肾综合征、肝性胸水等）转入相应路径。
2.合并结核性腹膜炎、肺部感染等转入相应路径。
3.顽固性腹水，需进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。
十二、功能失调性子宫出血
一、诊断流程
功血的诊断应按照下列步骤进行
1确定异常子宫出血的模式如果周期、经期、经量都异常称之为不规则出血。经间期出血是指两次正常月经之间有点滴出血可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。2.除外器质性疾病这是诊断功血的关键功血应该与所有引起异常子宫出血的器质性疾病包括非生殖道及生殖道其他部位的
出血、全身器质性疾病、生殖系统疾病和医源性出血相鉴别。少数情况下功血也司与无症状的子宫肌瘤并存。
3.鉴别有无排卵及无排卵的病因有排卵型功血与无排卵型功血的病理、生理变化及处理原则都有很大的不同。无排卵型功血患者月经可完全不规律有排卵型功血患者的月经常常仍有规律可循根据BBT、出血前5~9d测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别。
二、青春期功能性失调性子宫出血的治疗 青春期功能失调性子宫出血治疗的近期目标是止血远期目标是防止长期无排卵的潜在的子宫内膜病变随访以及时发现慢性激素失衡如多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome PCOS）防止长期病理性后遗症。
(一)止血 主要用药是性激素。给予雌激素通过子宫内膜增殖修复子宫内膜的出血部位孕激素促使子宫内膜转化为分泌期或萎缩。青春期功血大部分是无排卵性出血多数情况下孕激素或含有高效孕激素的口服避孕药可有效控制无排卵功血的出血而对出血量大、一般状况差的少女雌激素是最好的选择。超声检查可能对诊断有一定帮助特别是除外器质性疾病但测定内膜厚度的意义尚有争议。若使用下列方案均未能止血应考虑无排卵性功血以外的其他病因。
1孕激素 也称“子宫内膜脱落止血法”或“药物刮宫”因停药后短期即有撤退性出血适用于贫血不很严重如血色素>80g一90gL的患者。药物以天然黄体酮最常用合成孕激素的活性较高对青春期发育中的下丘脑一垂体一卵巢轴(HPOA)而言作用较强故不作首选。用法如下(1)孕激素撤退
a)黄体酮20—40mg肌肉注射qd×35天。酌情加用丙酸睾丸酮35天以减少撤退性出血量。
b)地屈孕酮(达芙通)10mg次1天2次×57天。
c)口服微粒化孕酮(琪宁)每日200mg300mg×35天 d)醋甲羟孕酮(MPA)每日6—10mg×10天。
(2)大剂量孕激素内膜萎缩使用这些大剂量孕激素的患者可出现库欣样表现并可有卵巢抑制因而不作为首选方法。具体用法详见育龄期无排卵功血的治疗一节。
口服避孕药 欧美国家较多采用此法。适用于长期而严重的无排卵出血。用法为1天2次每次l片连用57天然后1天1片维持至21天周期结束。如果减量至1天1次后又开始出血则1天2次的剂量维持到21天。一些重度出血和贫血的患者需用1天4次使其在24~36小时内止血连用34天后改为1天3次3天后改1天2次达两周。雌激素 也称“子宫内膜生长修复法”适用于出血时间长、贫血严重如血色素<80g一90gL的患者。所有雌激素法均必须加用序贯孕激素。用法如下
(1)结合雌激素1.25mg次或微粒化雌二醇2mg次口服4—6小时1次血止连续3日后减量l3。此后每3日减量13直到维持量每日1次剂量待血色素水平和患者一般状况允许时加用孕激素。(2)苯甲酸雌二醇首剂2mg肌注每46小时一次。出血控制后开始减量每三天以13递减直减到维持量每日1mg时可改用雌激素片口服。当血色素增加至100gL以上时即可考虑孕激素撤退出血。
35(3)结合雌激素25mg静脉注射可46小时重复一次一般用药23次次日应给予口服结合雌激素(倍美力)3.75—7.5mg日并逐渐减量持续20天第11天起加用醋甲羟孕酮10天亦可在2448小时内开始服用口服避孕药。
4刮宫术 对未婚无性生活史青年除非要除外内膜病变不轻易作刮宫术。适于大量出血而使用药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。5 辅助治疗
(1)一般止血药参见育龄期无排卵功血的治疗一节。(2)非甾体类抗炎药物亦为辅助药物治疗。口服氟灭酸0.2g每天3次甲灭酸0.5g每天3次可减少月经量2535同时应注意胃肠道副反应。(3)矫正贫血对中一重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗必要时输血。
(4)抗炎治疗出血时间长贫血严重抵抗力差或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。
(二)调节周期采用上述方法达到止血目的后需随后采取措施控制周期防止功血再次发生。
1孕激素可于撤退性出血第15天起使用地屈孕酮10mg20mg天或甲羟孕酮4mg12mg天每日分23次连用1014天酌情用3—6个周期。
2口服避孕药一般在止血用药撤退性出血后周期性使用口服避孕药3个周期病情反复者酌情延至6个周期。
3雌、孕激素序贯法如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少考虑是
否内源性雌激素水平不足可用雌、孕激素序贯法。
(三)宫内左炔诺孕酮缓释系统(曼月乐)和手术治疗 对有严重认知功能障碍并较长难治性无排卵功血病人已不再考虑保留生育功能经法律和伦理审批程序认可后可选择宫内左炔诺孕酮缓释系统曼月乐或手术治疗包括子宫切除术腹式阴式或腹腔镜手术内膜剥除术子宫镜电切热球微波冷冻等。但情况特殊需特别慎重决定。(四)随访
1 如持续存在月经不规则、无排卵情况建议行PCOS的有关筛查(详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识)。
2 长期反复发作功血的患者其子宫内膜病变、不孕症、代谢问题等的风险增加有必要根据病史长期、短期或间断使用口服避孕药、孕激素和生活方式调节等治疗以预防远期不良后果。3 心理咨询及心理治疗。
三、育龄期无排卵功血的治疗 原则是出血阶段迅速有效止血及纠正贫血。血止后应尽可能明确病因选择合适方案控制月经周期或诱导排卵预防复发及远期并发症。具体方案根据患者年龄、病程、血红蛋白水平、既往治疗效果、有无生育或避孕要求、文化水甲、当地医疗及随诊条件等因素全面考虑。(一)止血
1 诊断性刮宫止血迅速可行内膜病理检查除外恶性情况。诊刮时了解宫腔大小、有无不平感也有助于鉴别诊断。病程较长的已婚育龄期或绝经过渡期患者应常规使用。若在内分泌治疗无效时再刮宫则内膜组织相己受药物影响不能反映原有疾病。但对未婚患者及近期刮宫己除外恶变的患者则不
刮宫。罕见的情况是刮宫后出血仍不止应注意适当抗炎或试加小量雌激素帮助内膜修复。
2 孕激素内膜脱落法(药物刮宫法)给足量孕激素使增殖或增生的内膜转变为分泌期具体用法详见青春期功血的治疗停药后内膜规则脱落出现为期710天的撤血后止血。为减少撤血量可配伍丙酸睾酮每日25mg(青春期患者)或50mg(绝经过渡期患者)与黄体酮同时肌注总量应低于200mg但多囊卵巢综合征患者应慎用雄激素。撤血量多时应卧床休息给一般止血剂必要时输血此时不用性激素。若撤血持续10天以上不止应怀疑器质性疾病的存在。
3 雌激素内膜生长法只用于未婚患者及血红蛋白<7090gL时。大剂量雌激素使增殖或增生的子宫内膜在原有厚度基础上修复而止血与此同时积极纠正重度贫血具体用法详见青春期无排卵功血的治疗。对血红蛋白极度低下的患者单纯增加雌激素剂量仍可无效此时应注意有无凝血因子及血小板的过度稀释请血液科检查血小板及凝血功能必要时补充新鲜冻干血浆或血小板。大剂量雌激素用于止血不宜频繁使用。应重在预防再一次的严重出血。4 高效合成孕激素内膜萎缩法适用于(1)育龄期或绝经过渡期患者血红蛋白<70~90gL近期刮宫已除外恶性情况者。(2)血液病患者病情需要月经停止来潮者。方法为左炔诺孕酮(毓婷)每日1.53mg炔诺酮(妇康)每日5—1 0mg醋甲地孕酮(妇宁)每日8mg醋甲羟孕酮(安宫黄体酮)每日10mg等连续22天。目的是使增殖或增生的内膜萎缩而止血。血止后可逐渐减量维持。同时积极纠正贫血。停药后亦有撤血。血液病患者则应视血液病的病情需要决定是否停药或持续用药。
5 短效口服避孕药国外习惯常用血色素低时可每天23片血止后减量维持21天后停药撤退。
6 一般止血治疗为辅助治疗。常用的有
(1)抗纤溶药物氨甲环酸(tranexamic acid妥塞敏)。剂量为0.251.0g以5葡萄糖液稀释后静脉滴注每日总量12g或口服2~3g日。(2)甲萘氢醌(维生素K 4)每次4mg每日3次口服或亚硫酸氢钠甲萘醌(维生素K 3)每次4mg肌注每日12次有促进凝血的作用。(3)酚磺乙胺(止血敏止血定)能增强血小板功能及毛细血管抗力剂量为0.25-0.5g肌注每日1-2次或与5%葡萄糖液配成1%溶液静脉滴注每日5-10g。
(4)维生素C及卡巴克络(安络血)能增强毛细血管抗力。前者可口服或静脉滴注每日
0.3g-3g,后者5~10mg口服每日3次或10~20mg肌注每日2-3次。(5)经过分离提纯的凝血酶(立芷雪)每支1单位可肌注或静脉注射每日1次连续3天。注射20分钟后出血时间会缩短1/3~1/2。疗效可维持3-4天。(二)诱导排卵或控制月经周期 出血停止后应继续随诊。有条件者测基础体温。择时检查血清生殖激素浓度。了解无排卵原因。
对要求生育者应根据无排卵病因选择促排卵药物。最常用氯米酚。首次剂量为每日50mg从周期第5天起连服5天同时测定BBT以观察疗效以后可酌情增加至每天100150mg(详见多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识)。若因高泌乳素血症所致无排卵应选用溴隐亭。剂量为每天5-7.5mg。需定期复查血清PRL浓度以调整剂量(详见高泌乳素血症诊疗共识)。
对要求避孕者可服各种短效避孕药控制出血。
对未婚青春期、或氯底酚无效的患者可于周期后半期用孕激素使内膜按期规则脱落而控制周期。对体内雌激素水平低落者则应用雌、孕激素周期序贯替代治疗控制周期。青春期未婚患者不宜长期用氯底酚。
对绝经过渡期患者可每1-2个月用孕酮配伍丙酸睾酮、或MPA使内膜脱落1次。若用药后2周内无撤血，则估计体内雌激素水平已低落，绝经将为时不远如有绝经症状可采用绝经后激素治疗(详见绝经过渡期和绝经后激素激素治疗指南)。
总之尽可能用最小有效剂量达到治疗目的以减轻副反应。方案力求简便。最好指导患者掌握病情变化规律及用药对策并在适当时间嘱患者来医院随诊进行督查。用药3-6个月后可短期停药观察机体有无自然调整之可能。若症状复发则及早再用药亦有把握控制。
四、育龄期有排卵型功能失调性子宫出血
有排卵型功血各国统计发生率很不一致其原因在于①很多出血不严重不影响生育者不到医疗部门就诊②诊断标准难以掌握完全除外器质性病变需多种检查③月经过多难以客观计量④各国医疗制度不同国外多以社区和家庭全科医生为一线医疗保健易于发现月经过多患者而国内医院为主⑤功血的概念不一致有些定义将功血仅指无排卵型。对功血的认识加深逐渐了解到生殖内分泌调节机制和子宫局部调节机制以及两者的相互关系对此病的诊断颇有裨益。但目前国内对此尚无统一认识故本指南建议在全国范围内开展对有排卵型功血的临床研究了解有排卵型功血的发生率、分类及各种类别的发生率和出血形式。希望这一工作能够推动有排卵型功血领域的研究。下
面的有排卵型功血分类及治疗建议谨供参考(一)功能性月经过多的诊断和处理 月经过多(menorrhagia)连续数个周期经期出血量多月经周期及经期皆正常可见于器质性和功能性疾病。经量多是指采用碱性正铁血红蛋白法测定每周期失血量>80rnl。事实上主诉月经量多的患者中仅40客观测量符合。
1 诊断特别强调除外器质性疾病必要时可行宫腔镜检查(器质性疾病详见附件。2 功能性月经过多一局部发病机制包括不同PG比例失衡纤溶亢进卵泡期内膜VEGF、N0表达增加，内膜ET活性、bFGF受体下降，使血流增加内膜出血相关因子(EBAF)基因表达增加，血管生成素(Ang)1下降与Ang2比值降低血管稳定性降低转化生长因子(TGF)族促ECM重建异常天然TGFβ对抗物异常血管形成素(AngiopoietinAng)异常。药物治疗
(1)无避孕要求或不愿激素治疗者从周期第1天起连续5天 1)抗纤溶药氨甲环酸(妥赛敏)1 g2—3次日减少经量54经血量<200ml者92经血量<80ml。无栓塞增加报道。
2)抗前列腺素合成药氟灭酸0.2g3次日甲灭酸0.5g3次日。甲灭酸减少经量20。
3)不良反应恶心、头晕、头痛等。(2)要求避孕者内膜萎缩治疗。
1)左诀诺孕酮0.75—1.5mgd周期第5—26天减少30失血量。2)左诀诺孕酮宫内释放系统(Lng-IUS曼月乐)宫腔释放Lng20µgd有效期5年。经量减少20-30闭经血E2水平不低12-30小
卵泡囊肿。停用1月后作用消失。副作用少最初6个月可能突破出血。3 手术治疗
(1)宫腔镜下子宫内膜去除术 1)适于不宜或不愿切除子宫者 2)无生育要求者
3)除外子宫内膜复杂性增生或不典型增生(2)子宫切除适于药物治疗无效、年长无生育要求者(3)子宫动脉栓塞术用于子宫动静脉瘘者(二)经间出血的诊断和处理 1 表现
(1)围排卵期出血经期≤7天，血停数天又出血量少。持续1-3天，时有时无(2)经前出血(黄体期出血)BBT下降前即出血持续天数不等BBT下降后出血量增多如月经并按时停止(3)月经期长(卵泡期出血)BBT下降后出血>7天不止 2 器质性及医源性病因 3 功能性病因(1)围排卵期出血
1)发育中卵泡夭折引起血E2波动 2)或排卵前血E2水平下降过多 3)或内膜对E2波动过度敏感(2)黄体期出血(经前出血)1)月经周期正常
2)经期长先少后多BBT。双相未降即出血 3)黄体不足或过早退化不能维持内膜完整性
(3)卵泡期出血(经期延长)1)BBT双相月经周期正常
2)经期长先多后少 3)新周期卵泡发育迟缓内膜修复不良黄体萎缩不全内膜 脱落不全
4 有排卵型功血一经问出血的处理建议先对患者进行1-2个周期的观察测定基础体温明确出血类型再进行干预。(1)围排卵期出血对症止血
(2)经前出血出血前补充孕激素或hCG早卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能(3)月经期长周期第5-7天小量雌激素助修复或氯米酚促卵泡正常发育或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落。
七、绝经过渡期功血的处理
(一)绝经过渡期定义与分期 1994年WHO将绝经过渡期定义为“绝经前从临床特征、内分泌、生物学 方面开始出现趋向绝经的变化直到最终月经(FMP)时止”。女性在最终月经来临之前月经周期通常都会经历从规则到不规则的过渡阶段。不规则子宫出血是绝经过渡期妇女的常见症状。月经生殖卫生研究项目对2702名女性平均每人9.6年共35000人年的月经资料分析后发现约50%女性进入绝经过渡期的年龄在42.8岁到47.8岁之间进入绝经过渡期的年龄中位数值是45.5岁。尽管绝经过渡期的主要特征是月经周期的延长一些女性会出现月经周期缩短。所以绝经过渡期的特征关键在于与以往通常的模式相偏离。一般认为卵泡功能储备降低始于育龄晚期。绝经过渡期起
点较模糊，35岁后，既往月经规则、月经失去规律，提示过渡期开始（STRAW 定义出现周期长度变化≥7天进入绝经过渡期早期。绝经过渡期晚期较明确STRAW定义为停经2-11月。
(二)绝经过渡期功血的病理与生理
绝经过渡期功血主要是由于HPO轴功能失调所致以无排卵功血为主。
(三)绝经过渡期内分泌激素变化的特点 绝经过渡期卵巢功能开始衰退到衰竭卵泡对促性腺激素敏感性己降低卵巢激素的分泌也相应发生变化。最早发生变化的激素是抑制素B水平下降如月经第3天血清抑制素B水平下降是目前提示卵巢储备功能下降的最早指标。FSH与E2水平呈波动Penn ovarian Aging Study显示各种定义的育龄期和过渡早期之间抑制素B水平、FSH水平均有显著差异LH差异不统一E2、T、DHEAS无统计学意义。随着卵巢储备功能下降直至衰竭卵巢分泌的雌激素、孕激素继续下降FSH、LH持续升高直至绝经期水平。
(四)绝经过渡期子宫内膜的病理变化
无排卵型功血由于子宫内膜缺乏限制其生长的孕酮(五)绝经过渡期功血的临床表现与诊断
1、绝经过渡期功血的临床表现 在一项绝经过渡期女性的研究中82% 的女性存在闭经、月经稀发或月经过少；18%存在月经过多、月经不规则出血或月经频发。后者发现19%的病人组织学上有癌前病变和恶性变。此期无排卵功血往往先有数周或数月停经然后有多量出血也可一开始即为阴道不规则出血。严重出血或出血时间长可导致贫血休克和感染。一些妇女也可伴随潮热、出汗、情绪改变等更年期症状。
2、绝经过渡期功血的诊断 绝经过渡期功血是一个排除性诊断。首先应详细询问病史及全身体格检查注意与妊娠相关疾病鉴别排除全身及生殖道器质性疾病尤其注意妇科恶性肿瘤引起的子宫异常出血。最可靠的诊断是诊断性刮宫术。此外超声检查、基础体温、生殖激素测定等均可辅助诊断详见功能失调性出血诊断流程一节。
(六)绝经过渡期功血的临床处理 围绝经期功血患者因已进入卵巢功能衰退期以止血、调整周期、防止内膜癌变、改善生活质量为原则使其平稳过渡至绝经期。此期以无排卵功血为主若为有排卵型参照育龄期有排卵功血的治疗。
1刮宫术 对绝经过渡期功血者尤为重要刮宫止血显效迅速并具有诊断价值可了解内膜病理除外恶性病变。对于绝经过渡期患者应首先考虑使用。对于病程长、药物治疗效果不佳、B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫以提高出血的诊断率。明确诊断后应制定合理的激素治疗方案避免功血复发或再次刮宫。2 药物治疗
(1)止血可采用子宫内膜脱落法和萎缩法具体用法见前。(2)控制周期
1)孕激素定期撤退应在明确子宫内膜病理诊断后采用具体药物和用法详见前节。2)雌孕激素周期治疗适用于单纯孕激素有突破出血或绝经症状不能缓解者。
3)口服避孕药可很好控制周期同时绝经过渡期患者亦有妊娠的可能有避孕的需求。但应用口服避孕药的潜在风险应予注意对有血栓性疾病、心
脑血管疾病高危因素及35岁以上吸烟的女性不宜应用。4)孕激素全周期法适用于体内有一定雌激素水平的围绝经期功血患者。如炔诺酮每日2.5～5mg甲羟孕酮4～8mg或甲地孕酮4～8mg口服于撤药性流血第5天开始应用连用20～22天为一周期。5)宫内孕激素释放系统左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG—IUS)可有效治疗功血基于其宫腔内局部释放左炔诺孕酮抑制内膜生长。临床证实能有效减少经血量达97初期会经历月经问期出血1年后15%闭经。
3、宫腔镜子宫内膜去除术 子宫内膜去除术适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者并可同时剔除黏膜下子宫肌瘤。
4、全子宫切除术 对不需要妊娠不易随访的年龄较大者、久治不愈以及病理为癌前期病变或癌变的患者应手术治疗。
5、支持疗法一般治疗对伴有贫血、体质差者应加强营养补充铁剂及维生素C和蛋白质。严重贫血、休克者应给予输血。出血时间长者应给予抗生素预防感染。
(1)一般止血药物 1)抗纤溶药物 如氨甲环酸(妥塞敏)口服2-3g/日。2)促凝药物，如血凝酶针剂(立芷雪)IKU肌肉或静脉注射每日1-2次。(2)抗前列腺素制剂 前列腺素合成酶抑制剂又称非甾类抗炎药物non—steroidalanti—inflammatory drugsNSAIDs通过抑制环氧化酶降低子宫局部前列腺素水平以及改变PGE2、PGF2 α和PGI2、TXA2之间的比例而减少子宫出血量。常用药物有甲灭酸250mg3次日氯灭酸200mg，3次/日。通常用3-5天。常见副作用有头痛及胃肠功能紊乱。出血严重时还可补充凝血因子如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆和新鲜血的输入。
46(3)雄激素具有对抗雌激素作用减少盆腔充血和增加子宫血管张力的作用减少子宫出血量。
6、子宫内膜增生过长的转化 对子宫内膜单纯增生可采用孕激素后半周期法或全周期法阻断雌激素对内膜的持续作用并使其周期性脱落。对子宫内膜复杂增生一般采用孕激素全周期法3周期应行诊刮术了解内膜的转化围绝经期妇女完成生育使命者也可以考虑切除子宫。对子宫内膜不典型增生的患者为防止癌变主张行子宫切除术。如有生育要求不愿手术者可运用孕激素转化内膜但应反复内膜检查监护警惕癌变。
十三、过敏性紫癜
（一）适用对象。
第一诊断为过敏性紫癜（ICD-10：D69.004）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。
1.病史：多见于儿童和青少年,尤其5-10岁儿童；常无明确诱发因素，但病初1-3周可有上呼吸道感染。
2.体征：高出皮面可触及紫癜为典型表现，皮疹常为对称性，四肢为主，伸侧面为多。可伴关节、消化道或肾脏症状。
3.实验室检查：血常规白细胞正常或轻度升高；血小板正常或增高。免疫球蛋白IgA部分病例可增高，血清补体正常。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）。
1.普通型紫癜（单纯皮肤紫癜）：注意休息及对症治疗(可用抗血小板凝聚药物如双密达莫片、维生素C、维生素P等)。2.如合并关节或腹部症状：首选糖皮质激素治疗。
3.如合并肾脏症状：按过敏性紫癜肾炎治疗（判断临床类型，必要时行肾组织活检判断病理类型作分型治疗）。
（四）标准住院日。
普通型3－5天，关节型或腹型一般7－10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD－10：D69.004过敏性紫癜疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1－2天。1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规和大便隐血；（2）血沉；
（3）肝肾功能、血电解质；
2.根据患者病情可选择：胸片、B超等。
（七）治疗开始于诊断第1天。
（八）治疗方案与药物选择。
1.普通型紫癜（单纯皮肤紫癜）：可用抗血小板凝聚药物如双密达莫片(3–5mg/Kg/d)(不超过150mg/d)、维生素C、维生素P等。
2.合并关节或腹部症状：首选糖皮质激素治疗，静脉使用效果较佳，症状缓解后逐步减量并停用；注意观察和预防糖皮质激素副作用。3.消化道出血者作为急诊处理并注意密切观察病情变化。
4.出现尿检异常等肾脏损伤为过敏性紫癜性肾炎：明确临床类型，必要时行肾组织活检判断病理类型作进一步分型治疗。
（九）出院标准。1.皮疹减少或消退。
2.无明显关节症状、腹部症状。
（十）退出单病种治疗及临床路径原因。
1.皮肤紫癜反复出现，需要积极寻找原因并处理干预。
2.患儿入院时发生严重关节症状、腹痛、血便以及肉眼血尿、大量蛋白尿和（或）肾功能异常需进行积极对症处理，完善相关检查，向家属解释并告知病情，导致住院时间延长，增加住院费用等。
十四、慢性充血性心力衰竭
（一）适用对象。
第一诊断为慢性充血性心力衰竭
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南》（2009修订版）
1.临床表现：①呼吸困难 ②疲劳虚弱 ③咳嗽 ④夜尿和少尿 ⑤胃肠道症状
2.体征：①心脏增大 ②静脉压增高 ③肝肿大 ④浮肿。
3.辅助检查：胸片，超声心动图和多普勒超声，心电图，肝肾功能电解质，BNP或NT-proBNP。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南》（2009修订版）
1.一般治疗：①消除心衰的诱因 ②积极治疗和控制基础心血管病变 ③调整生活方式 限盐、限制液体入量、低脂、戒烟等 ④加强心理疏导和减少各种精神刺激
2.药物治疗
①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）②β受体阻滞剂 ③利尿剂
④血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ⑤地高辛
⑥醛固酮受体拮抗剂
⑦稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压≤90mmHg），使用血管活性药物。
⑧原发病的治疗
⑨其他心肌营养及心肌功能药物
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