第一篇：医院员工诊疗规范
医院员工诊疗规范
1.工作人员实行挂牌服务，接受群众监督；
2.着装整洁，举止端庄，语言文明规范；
3.实行“首诊、首检、首问负责制”；
4.中医类别执业医师在诊疗过程中体现中医药的理念和思维（采用四诊、八纲、理、法、方、药，正确掌握和使用所在科室制定的病种诊疗规范和临床路径，病情诊断符合中医规范，使用中药和中成药）；
5.因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药；
6.在为患者及其家属服务过程中不得接打手机；
7.慎言守密，不泄漏他人隐私，不在公众场合谈论患者病情；
8.廉洁行医，严禁索取或收受病人及家属现金；
9.严禁医务人员在门诊、病区等工作场所进行棋牌娱乐（含网上娱乐；）
10.门诊、病房医疗区域禁止吸烟；
11.遵守劳动纪律，按时上下班；
12.严禁在工作岗位吃东西，工作日午间禁酒；
13.严谨求实，努力钻研提高医疗技术水平，增强责任意识，防范医疗差错、医疗事故；
14.中层以上干部通讯必须保持畅通。
第二篇：健民医院医保诊疗规范自查报告
厦门湖里健民医院自查报告
厦门市医保管理中心：
贵单位于2015年05月21日对我医院的第一季度医保诊疗过程中存在的一些问题，进行约谈预警通知，医院十分重视并召开全体医保管理小组专题会议，传达存在问题的内容。以院长为自查组组长及相关小组成员为组员，立即进行全面、认真、仔细的自查，现将自查情况汇报如下：
一、通过这次对我院的约谈内容，我们进行了深刻的自查，自查过程中发现，主要是医院领导对医保管理规定学习不够，医务人员放松了医保政策的学习。其具体存在问题进行整改如下：
1、医保接口申报《医疗机构执业许可证》有效期延续后未及时报备。
2、门诊个别医生处方用药存在违反“急三慢七”用药原则，医生、药房、医保结算等环节未及时纠正。
3、门诊处方中发现医保药品有限制条件的未按照医保规范开药，如肺力咳糖浆等医保明确限制儿童使用，个别医生处方存在成人使用的情况，药剂科也没有核查而导致。
4、发现门诊处方中药饮片，有存在复方处方医保拒付的方剂在我院中医科个别医生有出现。
5、个别医生处方中出现不合理用药的情况，比如抗生素不合理使用，两联抗生素联合使用，个别处方中诊断与用药不相符等。
6、儿童原发性生长激素缺乏症限制使用，我院使用注射液重组人生长激素10单位/支。
7、自查发现有个别住院病人出现床位费有多收或者少收一天的情况。
8、有出现住院病人开展三级手术情况，阴道前后壁修补术。
二、针对以上自查存在的问题，认真分析问题，主要原因有以下几点：
1、医保接口申报《医疗机构执业许可证》有效期延续未及时申报，由于2015年医保管理小组成员更换，导致本次申报未及时，已经于2015年5月22日在医保接口补申报：
2、门诊个别医生处方用药存在违反“急三慢七”原则开药，药房药师调剂处方未及时纠正。经过认真自查发现有个别医生处方存在违反急三慢七原则开药行为，分析存在问题主要原因有三方面，（1）、门诊医生更换频繁，对医保政策学习认识不到位，根据个人用药习惯而放宽开药指征，根据病人需求开药开人情方，违反急三慢七原则，（2）、个别病人由于长期患有慢性病，老年人体弱多病，如糖尿病，高血压，冠心病等长期在我门诊就诊，由于患者行不不方便，要求医生给予开具一个月用药，导致个别医生对医院医保管理制度认识不够深刻，药房调剂人员未认真执行调剂职责，把关不严，导致违反医院相关医保政策开具处方。（3）、由于我院HIS系统新换上线，药房在药品入库时有些药品入库计量单位未按照标准入库，导致一些药品以盒或瓶为单位，导致医生开药时未按照最小剂量单位开药。出现一些慢性病药品处方中出现超过七天用药。我院医务科对医疗服务人员的管理重视不够，因为医院医保管理监管力度不够，加上电脑收费软件的漏洞，有些患者出现重复开药行为，而电脑软件没有预警功能，导致个别
医务人员在给病人用药的时候，过多考虑到病人的要而不讲原则，导致出现部分人群过度用药和过度治疗的行为，违反急三慢七等的用药原则
3、发现个别新入职医生对医保政策不熟练，如医院一再强调的肺力咳糖浆，医保限制为儿童用药，有内科医生未按照规定，在成人处方中出现使用肺力咳糖浆，这主要是医院在医生的入职岗前培训力度不够。
4、门诊处方中出现中药饮片有存在在复方制剂医保拒付处方，主要出现在中医科，有个别病人要求指定中药，医生对疾病开药指征把握不严，导致个别病人点方开药，在一张处方中出现5-6味复方制剂中药饮片为医保拒付方剂，另一方面，医院医保管理人员主要是医务科对医保中药饮片拒付的认识不够，日常管理上不够重视，未及时评审处方，管理上不到位。
5、自查中发现一些医生在使用抗生素上指征掌握不严，有些抗生素出现联合使用的情况，甚至有个别医生出现诊断与用药不符的情况，主要原因是我院刚上线的HIS系统还在改进和磨合阶段，一些医生对诊断编码不熟练、电脑操作不熟练，在书写处方时诊断一般只有一个主要诊断，合并其他的疾病未下诊断，一些抗生素联合使用的指征把我不严格，导致出现一些不合格处方。
6、发现有一例病人长期在我院开具注射液重组人生长激素制剂，经调查后发现为本院职工子女有上级医院诊断为：部分性生长激素缺乏症，由于需要长期服药，考虑到方便员工的原则，经院领
导批准予以购药，主要是为了方便员工就近开药，后附上级医院病例说明。
7、自查发现有个别住院病人出现床位费有多收或者少收一天的情况，主要原因是我院住院部护士对电脑操作不够熟练，在病人出院时核对，导致出现漏收床位或者多收床位费的情况。
8、关于我院开展三级手术说明，由于我们为一级甲等综合医院，妇产科审批为助产二级专科医院（附助产二级专科医院营业执照），按照卫办医政发〔2012〕94号文件第十五条规定，遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，医疗机构可以越级开展手术，并做好以下工作：第十条中二级医院重点开展二、三级手术。我院为二级助产专科，妇产科手术按照卫生局审批，可以开展二、三级手术，并且手术医生为副主任医师和主治医师主刀，该病人手术麻醉为局部浸润麻醉，所以相应手术级别风险大大降低，而且本例病人由于为急性危重病人，阴道裂伤严重，出血量大，需要紧急手术，鉴于我院有能力开展这项手术，属于危急症病人收入住院，特此说明。
三、针对这次贵中心的约谈情况，结合我院自查过程中发现存在的问题，医院领导商议我院一直以来均在严格控制医疗费用，在本次自查自查过程中，共发现不合理医疗费用合计1540.37元，具体明细见附表一，附表二，在医院自查会议总结会议上，院长再次要求各科室医生严格严格掌握“急三慢七”原则，严格控制抗生素等药物的使用，责成医务科及医保管理小组全体成员加强各科室相关人员对医疗保
险政策规定及内部控制制度的学习及医保政策相关规范的学习。具体整改措施如下：
（一）加强医院医疗保险基础管理
1、落实责任制，明确领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。医务科和医保管理小组组成基本医疗保险管理小组，并有专人具体负责基本医疗保险日常管理、监督工作。
2、健全各项基本医疗保险制度，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。
3、医保管理小组定期组织人员分析医保病人就医的各种医疗费用使用情况，如发现问题及时给予解决，在不定期的医保管理情况抽查中如有违规行为及时纠正并立即改正。对医务人员在诊疗服务的中执行严格的奖惩制度，情节严重者将予以离职处理，杜绝不合理检查、治疗及用药情况发生。
4、医保管理小组人员积极配合县医保中心对医疗服务价格和药品费用的监督、审核、及时提供需要查阅的医疗档案和有关资料。
（二）进一步加强医疗保险业务管理
1、严格执行基本医疗保险用药管理规定，严格执行医保用药审批制度。
2、按基本医疗保险目录所要求基层医疗机构的用药范围。
3、抽查门诊处方、病历、检查配药情况都按“急三慢七”原则规定执行。
4、严格执行基本医疗保险诊疗项目管理规定，合理检查、合理治疗、合理用药，合理收费。
5、严格执行基本医疗保险服务设施管理规定，医院医疗保险工作将实行“谁违反。谁负责、处罚谁”的原则。
（三）制定新的医疗保险费用内控制度
1、严格执行医疗收费标准和医疗保险限额规定。
2、严格控制门诊人均及次均费用，医务科检查每天医保就医患者进行监控，是否有大金额处方，做到及时纠正，促进医保工作的规范运作与医疗安全，促使医保经费得到合理使用。
3、做好对大金额处方的评议监督工作，对违反医保规定的错误，立即做出处理意见，及时研究处理决定。防止错误行为蔓延。
（四）医疗保险政策宣传
1、我院定期积极组织医务人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定，并随时抽查医务人员对医保管理各项政策的掌握、理解程度。对不参加医疗保险政策知识等学习的人员予以经济上的处罚。
2、对新来的医疗服务人员加强医疗保险政策知识及相关法律、法规的学习，学习医院结合医疗保险中心关于医疗服务人员的信用积分制度制定的我院医疗保险工作的奖惩制度。
3、采取各种形式宣传教育，如设置宣传栏、印发就医手册、发放宣传资料等。
（五）、加强医院HIS系统的学习及改造：
由于医院各科室员工频繁变动，新入职员工对医院系统不熟 练，在工作中出现一些本可以避免的错误操作。建立差错登记制度，发现差错立即纠正，互相监督持续改进系统的规范流程，杜绝再次发生类似的差错问题。
我们相信在市医保中心的指导、监督和管理下，经过我我院全体工作人员提高对医保政策学习，一定能把我院的医保工作做得更好；教育医务人员认真执行医疗保险政策规定。做到“四个合理”。以优质的服务为患者创建良好的医疗环境。向患者提供便捷、有效、价廉的医疗服务，保障医保基金能得到规范、合理的使用。以上自查情况，特此汇报。
厦门湖里健民医院 2015年6月2日
第三篇：乳腺癌诊疗规范
卫生部乳腺癌诊疗规范（2011年版）
一、概述
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。
为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断
应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现。早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。
1.乳腺肿块。80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。
2.乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。
3.皮肤改变。乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯Cooper’s韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成“皮肤卫星结节”。
4.乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳头Paget’s病，表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，至乳头回缩。
5.腋窝淋巴结肿大。隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。
（二）乳腺触诊。进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往肿瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触诊。
受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。乳腺体检应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位，可双手结合。
大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块，此类乳腺癌容易诊断。部分早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，应提高警惕。诊断时要结合影像学和组织病理学检查结果，必要时可活检行细胞学诊断。
（三）影像学检查。1.乳腺X线摄影。
常规体位包括双侧内外侧斜位（MLO）及头足位（CC）。对常规体位显示不佳或未包全乳腺实质者，可根据病灶位置选择补充体位。为使病灶显示效果更佳，必要时可开展一些特殊摄影技术，如局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影等。（1）适应证：
1）乳腺肿块、硬化，乳头溢液，乳腺皮肤异常，局部疼痛或肿胀。2）筛查发现的异常改变。3）良性病变的短期随诊。4）乳房修复重建术后。5）乳腺肿瘤治疗时。
6）其它需要进行放射检查或放射科医师会诊的情况。
对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议进行乳腺X线检查。（2）诊断报告基本规范见附件１。2.乳腺超声。
用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。乳腺超声扫描体位常规取仰卧位，扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。（1）适应证：
1）年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选的影像学检查。
2）对临床触及的肿块及可疑异常进行确认，进一步评估临床及影像所见。3）评估植入假体后的乳腺病变。4）引导介入操作。
（2）诊断报告基本规范见附件１。3.乳腺核磁共振成像（MRI）检查。
MRI不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用于乳腺癌分期评估，确定同侧乳腺肿瘤范围，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况，以及是否可以进行保乳治疗。
（四）组织病理学诊断。
组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据，是通过综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。进行组织病理学诊断时，需要临床医生提供完整、确切的临床情况，及时、足量的组织标本。1.组织标本固定标准。固定液：10%中性福尔马林液。
固定液量：固定液要超出标本一倍以上。如标本过厚过大建议中间更新一次固定液。固定温度：室温。固定时间：视标本情况而定。2.组织标本取材要求及处理。（1）术中快速冷冻送检标本。1）核对标本及申请单。
2）观察标本，测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录，描述性质。有条件时照大体像或描画标本简图。3）典型病变区取材快速冷冻制片，如大体提示恶性肿瘤应另取1～2块肿瘤组织立即固定，用于免疫组化检测。
4）报告发出后立即对剩余标本进行取材，固定12～24小时。
（2）针穿标本。解释：因为细针包括细胞学和组织学，针穿标本包括细针及粗针穿标本。
核对标本及申请单。观察、描述送检标本的数量及大小，用伊红染色，薄纸包裹。送检标本必须全部取材（如临床标注序号，则按序号取材编号），注意勿挤压和折断标本，平行摆放，固定6～12小时。（3）腔镜标本。
核对标本及申请单。按送检顺序全部取材、编号，平行摆放，固定6～12小时。（4）切检标本。
核对标本及申请单。观察标本、测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录、性质描述,有条件的照大体像或描画标本简图。大体观察异常部位尽量全部取材，固定12～24小时。肿瘤部分全部取材。如肿瘤过大，则取材应包括各种不同性质的部位，至少肿瘤最大切面要全部取材，包括肿瘤与正常组织交界处。（5）保乳手术标本。
1）术中周切缘标本。核对标本及申请单。观察标本、测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录、性质描述，有条件的照大体像或描画标本简图。按临床标记取材（有条件的推荐标本全周取材），记录组织块对应的方位。剩余标本固定12～24小时后进行术后取材。如送检切缘为临床选送，则按临床选送标本的切离面取材、制片观察，并在报告中注明。
2）保乳术后标本。核对标本及申请单。未行术中周切缘病理检查的标本有条件的进行大体标本摄像或描画简图，确定肿瘤位置及乳头端。以肿瘤与乳头端连线的垂直方向每隔5毫米做一个切面，每个切面按顺序依次逐一连续取材，记录组织块对应方位。（6）乳房切除标本。
1）新鲜标本。核对标本及申请单。对大体标本进行观察、测量、描述，有条件时进行摄像或描画简图。外科医生根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，定位淋巴结引流区域。或由病理医师解剖标本中的淋巴结（至少10枚），检出淋巴结全部取材。以乳头与肿瘤中心/切口/瘢痕的连线切开标本，并使标本底部相连（以保持解剖学位置），如标本过大，可与之前切面平行做几个切面。冲净血水、擦干标本后固定24～48小时后进行取材。
2）固定标本。与第一天的切口平行做多个切面剖开，观察并记录。主要取材部位包括乳头及肿瘤最大切面的一片组织全部取材；肿瘤组织全部取材。大体观察异常部位取材。3.判断乳腺癌组织学分类和pTNM分期（见附件２、4）。4.其他。
（1）乳腺癌的组织学分级。主要针对浸润性导管癌的浸润性癌部分，根据下列指标进行分级。腺管形成：肿瘤切片中，腺管结构大于75%为1分，占10%～75%为2分，小于10%为3分。核多形性：细胞核大小、形状及染色质一致为1分，中度不规则为2分，呈明显多形为3分。核分裂计数：10个高倍视野0～5个核分裂象为1分，6～10个为2分，11个以上为3分。
上述三个指标所确定的分数相加，3～5分为I级(高分化)，6～7分为II级（中等分化），8～9分为III级（低分化）。
（2）癌组织侵犯及淋巴结转移。
淋巴管侵犯：肿瘤切片中未见淋巴管受侵为（-）；可疑淋巴管受侵为(±)；有1个淋巴管受侵为（+）；有2个淋巴管受侵为（++）；有3个及以上淋巴管受侵为（+++）；因制片或肿瘤送检不完整等原因致使肿瘤全貌不能被观察到为（无法评估）。
血管侵犯：标准同上，分为（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（无法评估）。神经受侵：标准同上，分为（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（无法评估）。其他组织受侵：乳头、皮肤、脂肪、胸肌、胸壁等组织受累情况，包括大体及镜下所见。
肿瘤范围：按肿瘤所占据位置描写，将乳房分为乳头乳晕区（E）、内上（A）、内下（B）、外上（C）、外下（D）及乳腺尾叶（C’）6个部分。包括大体（M）及镜下（m）所见。淋巴结转移：镜下证实的转移淋巴结数目及淋巴结外软组织受侵情况。（3）治疗效果的组织病理学评估。
乳腺癌放射治疗、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗后出现的病理形态学改变，可作为评价其疗效的组织病理学依据。由于此种病理形态学改变相似，故其疗效的组织病理学评定标准基本相同。判断为0级（无效），I级（部分有效），II级（显效），III级（特效）。（4）分子生物学标志物和基因的检测及判定。
1）免疫组化法检测类固醇激素受体（ER和PR）。每批染色都要有阳性对照（内、外对照）及阴性对照，对照切片均出现预期结果的同批染色切片，可进行免疫组化染色的结果判定。显微镜下观察评估阳性细胞的百分比和着色强度（强、中、弱）。癌细胞核呈棕黄色颗粒着色者为ER(PR)阳性细胞。
2）免疫组化法检测HER2/neu 蛋白。每批染色都要有阳性对照（外对照）、阴性对照（内、外对照），对照切片都出现预期结果的同批染色切片方可进行免疫组化染色的结果判定，判定浸润性癌细胞的细胞膜着色情况。结果分为（-）、（+）、（++）、（+++）。3）荧光原位杂交法（FISH）检测HER2/neu 基因：选择浸润性癌区域核大小一致、核边界完整、无重叠、绿色信号清晰的癌细胞，随机计数至少20个癌细胞核中的红色和绿色信号数目。计算比值（20个细胞核中红色信号总数/20个细胞核中绿色信号总数），结果分为阴性、阳性、临界值、无法判定（见附件６）。因乳腺癌本身存在异质性，且受检测系统、抗体、检测方式等因素影响，检测结果可能存在一定的不一致性。因此，复检时应提供初检所用检测系统、检测方式（全自动、半自动、人工检测）、抗体名称及浓度、探针名称等。（5）病理报告。
乳腺癌病理报告内容及格式见附件5。
三、鉴别诊断
乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤，以及其它部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别诊断。鉴别诊断时需要详细地询问病史和仔细地体格检查，并结合影像学检查（乳腺超声、乳腺X线摄影及乳腺核磁共振等），最后还需要细胞学和/或病理组织学检查明确诊断。
临床查体可触及肿块的乳腺癌约占80%，可以进行外科手术活检行病理组织学诊断，在有条件的医院可借助穿刺尽快明确诊断。但临床触诊阴性的乳腺癌增加了鉴别诊断的困难，需借助影像学检查定位病灶进行穿刺，或在乳腺X线技术引导下放置金属定位线，再经外科切除活检明确诊断。
少数乳腺癌患者伴有乳头溢液，需与乳腺增生、导管扩张、乳汁潴留、导管内乳头状瘤及乳头状瘤病等鉴别。有条件的医院可借助乳头溢液细胞学涂片查找癌细胞，通过乳管内镜检查，了解乳管内有无占位性病变，需要时再经活检明确诊断。
四、治疗
（一）治疗原则。
乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。1.非浸润性乳腺癌的治疗。
（1）小叶原位癌：绝经前他莫昔芬（三苯氧胺）治疗5年；绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险；若不能排除多形性小叶原位癌可行全乳切除术，视情况进行乳房重建。（2）导管原位癌：
1）局部扩大切除并全乳放射治疗。
2）全乳切除，视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。
对于单纯原位癌患者，在未获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时，不建议行全腋窝淋巴结清扫。然而，仍有一小部分临床诊断为单纯原位癌的患者在进行手术时被发现为浸润性癌，应按浸润癌处理。单纯小叶原位癌的确诊必须依据手术活检结果。2.浸润性乳腺癌的治疗。（1）保乳手术加放射治疗。
（2）乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房重建。（3）全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建。
（4）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除，受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做前哨淋巴结活检。
（二）手术治疗。1.手术治疗原则。
乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。2.乳腺手术。（1）乳房切除手术。适应证为TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且无手术禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治术。Halsted传统根治术创伤较大，随机临床试验显示较改良根治术未能提高患者生存率，故目前多数医院已逐渐放弃。
（2）保留乳房手术。严格掌握保乳手术适应证。实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴性；保乳术后放射治疗的设备与技术。保留乳房手术后美容效果评价标准见附件7。
保乳手术适用于患者有保乳意愿，乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘，并可获得良好的美容效果。年轻不作为保乳手术的禁忌，小于等于35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在选择保乳时，应向患者充分交待可能存在的风险。
保乳手术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放射治疗。妊娠期需放射治疗。病变广泛，无法完整切除。最终切缘阳性。相对禁忌证包括肿瘤直径大于5cm和累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮。
3.腋窝淋巴结的外科手术
处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况，以确定分期，选择最佳治疗方案。
（1）乳腺癌前哨淋巴结活检。通过切除前哨淋巴结（最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生肿瘤转移的淋巴结），经病理组织学诊断，来了解腋窝淋巴结的状况，减少因腋窝淋巴结清扫而导致的上肢淋巴水肿。前哨淋巴结的示踪剂有放射性胶体和蓝色染料。对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者，可以做前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫。若前哨淋巴结活检阳性，可进行腋窝淋巴结清扫；若前哨淋巴结阴性，则腋窝不需再手术。
（2）腋窝淋巴结清扫。应切除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘（LevelⅠ）、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘（Level Ⅱ）的所有淋巴结。清扫腋窝淋巴结要求在10个以上，以保证能真实地反映腋窝淋巴结的状况。在切除的标本中尽量寻找淋巴结，逐个进行组织学检查。保乳手术清扫腋窝淋巴结因切口小，解剖范围广，手术操作应精细。
4.即刻（Ⅰ期）乳房修复与重建手术。
乳腺癌治疗应严格遵循肿瘤学治疗原则，在规范化综合治疗的基础上，充分与患者及家属沟通，若患者有乳房修复或重建的需求，在有条件的医院可开展乳腺癌根治性手术加即刻（Ⅰ期）乳房修复与重建或延迟（Ⅱ期）重建。
（1）病例选择。大多选择Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，术前评估可以根治的患者，应向患者充分说明可能出现的手术并发症。
（2）术式选择。乳房修复与重建手术需综合考虑患者的身体状况、乳腺癌分期及根治手术创伤程度、健侧乳房情况等。
1）局部肿瘤切除的患者，组织缺损较小，可采用局部乳腺组织转移塑形、部分背阔肌肌皮瓣转移等方法修复；若对侧乳房体积较大或伴有下垂，则同时行对侧乳房缩小或上提术。
2）单纯乳房切除无乳房皮肤缺损或缺损较小, 术后无需放射治疗的年轻患者，可直接于胸大肌下放置假体。3）根治手术造成组织严重缺损，可选用自体肌皮瓣移植到胸部重建乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、背阔肌肌皮瓣等。
4）术前如能预计患者需要行术后放射治疗，首选自体组织修复重建的方式，不选择假体植入。若患者不能在术前确定是否术后需要放射治疗，又选择了假体乳房重建的方法，皮肤缺损小于4cm，可采用胸大肌下即刻放置组织扩张器，待放射治疗结束后，再更换成永久性假体。
（3）术后护理。为不影响后续治疗的开始时间，必须重视乳房重建术后护理。假体乳房重建或扩张器置入除按隆乳术常规护理外，必须确保引流通畅，皮瓣下无死腔。自体组织重建乳房术后要密切观察皮瓣血运，采用腹部皮瓣的患者要保持良好的体位和制动。（4）综合治疗及定期随诊。即刻乳房修复与重建手术不影响肿瘤的治疗和定期随诊，术后2-3周后根据病理结果合理安排化疗、放射治疗、内分泌治疗及靶向治疗等。肿瘤治疗后的随访内容及间隔时间均遵循肿瘤学治疗原则。由于放射线不能透过硅胶假体，接受假体重建的患者随诊时可选择彩超或MRI等影像学检查。
（三）放射治疗。
⒈早期乳腺癌保乳术后放射治疗。
原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗，可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗。70岁以上、TNM分期为Ⅰ期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。（1）照射靶区。
1）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性，或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数10个），且不含有其它复发的高危因素的患者，照射靶区为患侧乳腺。
2）腋窝淋巴结转移大于等于 4个，照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。
3）腋窝淋巴结转移1-3个但含有其他高危复发因素，如年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，和（或）锁骨上/下淋巴引流区。
4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下区域。
（2）放射治疗靶区设计及计量
1）常规放射治疗乳腺/胸壁野：采用内切野和外切野照射全乳腺。上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：乳腺皮肤皱折下1-2cm 内界：体中线 外界：腋中线或腋后线
照射剂量：6MV-X线，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或组织补偿物, 原发灶瘤床补量。原发灶瘤床补量：在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3 cm，用合适能量的电子线或X线小切线野。
补量总剂量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高剂量率近距离治疗技术进行瘤床补量。2）常规放射治疗锁骨上/腋顶野： 上界：环甲膜水平。
下界：与乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界：肱骨头内缘。
照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量，并与乳腺切线野衔接。
3）调强适形放射治疗：需在CT图像上逐层勾划靶区和危及器官，以减少乳腺内照射剂量梯度，提高剂量均匀性，改善美容效果；降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量，降低近期和远期毒副作用。采用正向或逆向调强放射治疗计划设计（仍以内切野和外切野为主）。年轻、乳腺大的患者可能受益更大。CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕，以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。2.乳腺癌改良根治术后放射治疗。
（1）适应证。对术后全身治疗包括化疗或/和内分泌治疗者, 具有下列高危因素之一, 需术后放射治疗: 1）原发肿瘤最大直径大于等于5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。2）腋淋巴结转移大于等于4个。
3）T1、T2、淋巴结转移1-3个，包含某一项高危复发因素（年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等）的患者，可以考虑术后放射治疗。（2）放射治疗靶区及剂量。1）锁骨上/下野。上界：环甲膜水平。
下界：与胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界：肱骨头内缘。
照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量。2）胸壁野。
上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：对侧乳腺皮肤皱折下1－2 cm。内界：体中线。外界：腋中线或腋后线。
照射剂量： 可采用X线或电子线照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。
电子线照射时常规全胸壁垫补偿物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面剂量。常规应用B超测定胸壁厚度, 并根据胸壁厚度调整填充物(组织补偿物)的厚度, 并确定所选用电子线的能量, 减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量, 尽量避免放射性肺损伤。采用X线切线野照射时需给予胸壁补偿物以提高皮肤剂量。3）腋窝照射野。对未作腋窝淋巴结清扫，或腋窝淋巴结清扫不彻底者，需做腋窝照射。①锁骨上和腋窝联合野。
照射野范围: 锁骨上和腋窝区，与胸壁野衔接。
照射剂量：6 MV-X线，锁骨上区DT 50 Gy/5周/25次。锁骨上区深度以皮下3 cm计算。腋窝深度根据实际测量结果计算，欠缺的剂量采用腋后野补量至DT 50 Gy。②腋后野。上界：锁骨下缘。下界：腋窝下界。内界：沿胸廓内侧缘。外界：肱骨头内缘。
照射剂量：6 MV-X线，补量至DT 50 Gy。
对于原发肿瘤位于内侧象限同时腋窝淋巴结有转移的患者可考虑内乳照射，但存在争议。常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过体中线0.5-1cm，宽度一般为5cm，原则上2/3及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射剂量。
和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性，减少正常组织不必要的照射。对于特殊解剖患者的射野衔接具有优势。采用常规定位时，也建议在三维治疗计划系统上优化剂量参考点，选择楔形滤片角度，评估正常组织体积剂量，以更好地达到靶区剂量的完整覆盖，降低放射损伤。3.乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗。
放射治疗指征与未接收新辅助化疗相同。参考新辅助化疗前的初始分期。放射治疗技术和剂量同未接受新辅助化疗的改良根治术后放射治疗。
对于有辅助化疗指征的患者，术后放射治疗应该在完成辅助化疗后开展；如果无辅助化疗指征，在切口愈合良好的前提下，术后8周内开始放射治疗。辅助赫塞汀治疗可以和术后放射治疗同期开展。放射治疗开始前，要确认左心室射血分数（LVEF）大于50%，同时避免内乳野照射，尽可能降低心脏的照射剂量，尤其是患侧为左侧。
4.乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放射治疗。
胸壁和锁骨上淋巴引流区是乳腺癌根治术或改良根治术后复发最常见的部位。胸壁单个复发原则上手术切除肿瘤后进行放射治疗；若手术无法切除，应先进行放射治疗。既往未做过放射治疗的患者，放射治疗范围应包括全部胸壁和锁骨上/下区域。锁骨上复发的患者如既往未进行术后放射治疗，照射靶区需包括患侧全胸壁。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无需预防性照射腋窝和内乳区。预防部位的放射治疗剂量为DT 50 Gy/5周/25次，复发部位缩野补量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。既往做过放射治疗的复发患者，必要时设小野局部照射。
局部区域复发患者在治疗前需取得复发灶的细胞学或组织学诊断。
（四）化疗。⒈晚期乳腺癌化疗。
晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间。治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗等其它治疗方式。根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时制宜、因人制宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。
（1）符合下列某一条件的患者首选化疗： 1）年龄小于35岁；
2）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状； 3）ER/PR阴性； 4）存在有症状的内脏转移。（2）化疗药物与方案。
1）多种药物对于治疗乳腺癌均有效，其中包括蒽环类、紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类药物等；
2）应根据患者特点、治疗目的，制定个体化方案；
3）序贯单药化疗适用于转移部位少、肿瘤进展较慢、无重要器官转移的患者，注重考虑患者的耐受性和生活质量；
4）联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤的患者；
5）既往使用过的化疗药物应避免再次使用。患者首次化疗选择蒽环类药物为主方案，或蒽环类药物联合紫杉类药物，蒽环类药物治疗失败的患者一般首选含紫杉类药物的治疗方案。而蒽环类和紫杉类均失败时，可选择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化疗。2.可手术治疗的乳腺癌辅助化疗
对患者基本情况（年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其它疾病等）、肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER-2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等）、治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等）进行综合分析，若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗。（1）适应证。1）腋窝淋巴结阳性；
2）对淋巴结转移数目较少（1－3个）的绝经后患者，如果具有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级Ⅰ级等其它多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗； 3）对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（患者年龄＜35岁、肿瘤直径≥2cm、分级Ⅱ－Ⅲ级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴性等）；（2）化疗方案与注意事项。
1）首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CA（E）F、AC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；
2）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC（T多西他赛）； 3）蒽环类与紫杉类序贯方案，如ACT/P（P紫杉醇）或FECT；
4）老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他赛、C环磷酰胺）；
5）不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗； 6）辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行；
7）育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗。化疗期间避孕； 8）所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书。3.新辅助化疗。
新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。（1）适应证：
1）临床分期为ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；
2）临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3，N1，M0）期，除了肿瘤大小以外,符合保乳手术的其它适应证。（2）化疗方案。
术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗，推荐含蒽环类和（或）紫杉类药物的联合化疗方案，常用的化疗方案包括：
1）蒽环类方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC(C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)； 2）蒽环类与紫杉类联合方案：A（E）T、TAC（T多西他赛）； 3）蒽环类与紫杉类序贯方案：ACT/P（T多西他赛;P紫杉醇）； 4）其它可能对乳腺癌有效的化疗方案；
5）HER-2阳性患者化疗时可考虑联合曲妥珠单克隆抗体治疗。（3）注意事项。
1）化疗前必须对乳腺原发灶行核芯针活检明确组织学诊断及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断；
2）明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗； 3）不建议Ⅰ期患者选择新辅助化疗； 4）一般周期数为4-8周期；
5）应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效，按照实体肿瘤疗效评估标准或WHO标准评价疗效；
6）无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或者其它全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）；
7）新辅助化疗后根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术或保留乳房手术； 8）术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检查结果确定治疗方案。
（五）内分泌治疗。1.晚期乳腺癌的内分泌治疗。（1）首选内分泌治疗的适应证。1）患者年龄大于35岁； 2）无病生存期大于2年； 3）仅有骨和软组织转移； 4）或存在无症状的内脏转移； 5）ER和/或PR阳性。（2）药物选择与注意事项。
1）根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物。一般绝经前患者优先选择三苯氧胺，亦可联合药物或手术去势。绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。
2）三苯氧胺和芳香化酶抑制剂失败的患者，可以考虑换用化疗，或者换用其它内分泌药物，例如：孕激素或托瑞米芬等。2.辅助内分泌治疗。（1）适应证：激素受体（ER和/或PR）阳性的早期乳腺癌（2）药物选择与注意事项。
1）绝经前患者辅助内分泌治疗首选三苯氧胺； 2）绝经前高复发风险的患者，可以联合卵巢抑制/切除；
3）三苯氧胺治疗期间，如果患者已经绝经，可以换用芳香化酶抑制剂； 4）绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，建议起始使用； 5）不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择三苯氧胺； 6）术后辅助内分泌治疗的治疗期限为5年；
7）针对具有高复发危险因素的患者，可以延长内分泌治疗时间，延长用药仅针对第三代芳香化酶抑制剂。制定个体化治疗方案；
8）ER和PR阴性的患者，不推荐进行辅助内分泌治疗。
（六）靶向治疗。
目前，针对HER-2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，主要药物是曲妥珠单克隆抗体。1.HER-2阳性的定义。
（1）HER-2基因过表达：免疫组化染色3+、FISH阳性或者色素原位杂交法（CISH）阳性。（2）HER-2免疫组化染色（2+）的患者，需进一步行FISH或CISH检测HER-2基因是否扩增。⒉注意事项。
（1）治疗前必须获得HER-2阳性的病理学证据；
（2）曲妥珠单克隆抗体 6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案；（3）首次治疗后观察4－8个小时；
（4）一般不与阿霉素化疗同期使用，但可以序贯使用；（5）与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同期应用；
（6）曲妥珠单克隆抗体开始治疗前应检测左心室射血分数（LVEF），使用期间每3个月监测一次LVEF。出现以下情况时，应停止曲妥珠单克隆抗体治疗至少4周，并每4周检测一次LVEF： ①LVEF较治疗前绝对数值下降≥16%；
②LVEF低于该检测中心正常值范围并且LVEF较治疗前绝对数值下降≥10%；
③4－8周内LVEF回升至正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降≤15%，可恢复使用曲妥珠单克隆抗体； ④LVEF持续下降超过8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠单克隆抗体治疗，应永久停止使用曲妥珠单克隆抗体。
3.晚期Her-2阳性乳腺癌的靶向治疗。（1）曲妥珠单克隆抗体联合化疗方案。1）紫杉醇（每周方案）； 2）多西他赛； 3）长春瑞滨； 4）卡培他滨；
5）其它药物或联合方案也可以考虑。（2）注意事项。
1）晚期患者建议使用曲妥珠单克隆抗体的联合化疗；
2）ER和/或PR阳性的患者，曲妥珠单克隆抗体可以与内分泌治疗同期进行。4.Her-2阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗。（1）适应证：
1）浸润癌部分检测到HER-2基因扩增或过表达； 2）浸润癌部分最长径大于1cm或腋窝淋巴结阳性； 3）不存在曲妥珠单克隆抗体的禁忌证。（2）注意事项。
1）不与蒽环类药物同时使用，但可以与紫杉类药物同时使用。紫杉类辅助化疗期间或化疗后开始使用曲妥珠单克隆抗体；
2）曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限为1年；
3）曲妥珠单克隆抗体治疗期间可以进行辅助放射治疗和辅助内分泌治疗。
五、诊疗流程
（一）诊断流程。
（二）治疗流程。
六、随访
（一）临床体检：最初两年每4-6个月一次，其后3年每6个月一次，5年后每年一次。
（二）乳腺超声：每6个月一次。
（三）乳腺钼靶照相：每年一次。
（四）胸片：每年一次。
（五）腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。
（六）存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者，行基线骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。
（七）血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每6个月一次，3年后每年一次。
（八）应用三苯氧胺的患者每年进行一次盆腔检查。
附件：1.乳腺影像学诊断报告基本规范
2.乳腺癌的组织学分类 3.乳腺癌的TNM分期
4.乳腺癌的pTNM分期
5.乳腺癌病理报告内容及基本格式
6.乳腺癌HER2/neu FISH检测报告基本格式
7.保留乳房手术后美容效果评价标准
8.绝经的定义
附件１
乳腺影像学诊断报告基本规范
一、X线部分
报告内容包括以下5方面：
（一）临床病史及检查指征。无症状筛查或临床症状描述。
（二）乳腺类型。
根据腺体比例分为脂肪型、少量腺体型、多量腺体型、致密型四种类型。
（三）X线影像所见：
采用乳腺X线专业词汇对病灶进行描述。1.肿块：大小、形态、边缘、密度； 2.钙化：形态、分布； 3.结构扭曲； 4.特殊征象。
对病灶的位置采用钟面和/或象限进行描述。
（四）与既往片比较。
（五）总体评估。1.未定类别。
0类：现有影像未能完成评估，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。2.最终类别。
1类：阴性，乳腺X线摄片无异常发现。
2类：良性发现，存在明确的良性改变，无恶性征象。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等。
3类：良性可能大，建议短期随访。期望此病变在短期（小于1年，一般为6个月）随访中稳定或缩小来证实判断。这一类的恶性率一般小于2%。触诊阴性的无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或/和点状钙化这三种征象被归于此类。建议在此后6个月时对病灶侧乳腺进行X线摄影复查，第12个月与24个月时对双侧乳腺进行X线摄影复查，如果病灶保持稳定，则可继续随诊；若病灶有进展，应考虑活检。
4类：可疑异常，但不具备典型的恶性征象，应考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变，此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性。再继续分成4A、4B、4C，临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。
4A：需要活检但恶性可能性较低。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖，可以常规随访或半年后随访。将可扪及的部分边缘清晰的实性肿块、纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归于此类。4B：中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识，放射科医生和病理科医生达成共识很重要。
第四篇：乳腺癌诊疗规范
乳腺癌诊疗规范（2011年版）
一、概述
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。
为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断
应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现。早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。
1.乳腺肿块。80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。2.乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。
3.皮肤改变。乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯Cooper’s韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成“皮肤卫星结节”。
4.乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳头Paget’s病，表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，至乳头回缩。
5.腋窝淋巴结肿大。隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。
（二）乳腺触诊。进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往肿瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触诊。
受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。乳腺体检应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位，可双手结合。
大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块，此类乳腺癌容易诊断。部分早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，应提高警惕。诊断时要结合影像学和组织病理学检查结果，必要时可活检行细胞学诊断。
（三）影像学检查。
1.乳腺X线摄影。
常规体位包括双侧内外侧斜位（MLO）及头足位（CC）。对常规体位显示不佳或未包全乳腺实质者，可根据病灶位置选择补充体位。为使病灶显示效果更佳，必要时可开展一些特殊摄影技术，如局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影等。
（1）适应证：
1）乳腺肿块、硬化，乳头溢液，乳腺皮肤异常，局部疼痛或肿胀。2）筛查发现的异常改变。3）良性病变的短期随诊。4）乳房修复重建术后。5）乳腺肿瘤治疗时。
6）其它需要进行放射检查或放射科医师会诊的情况。
对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议进行乳腺X线检查。
（2）诊断报告基本规范见附件１。2.乳腺超声。
用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。乳腺超声扫描体位常规取仰卧位，扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。（1）适应证：
1）年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选的影像学检查。
2）对临床触及的肿块及可疑异常进行确认，进一步评估临床及影像所见。3）评估植入假体后的乳腺病变。4）引导介入操作。
（2）诊断报告基本规范见附件１。
3.乳腺核磁共振成像（MRI）检查。
MRI不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用于乳腺癌分期评估，确定同侧乳腺肿瘤范围，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况，以及是否可以进行保乳治疗。
（四）组织病理学诊断。
组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据，是通过综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。进行组织病理学诊断时，需要临床医生提供完整、确切的临床情况，及时、足量的组织标本。
1.组织标本固定标准。
固定液：10%中性福尔马林液。
固定液量：固定液要超出标本一倍以上。如标本过厚过大建议中间更新一次固定液。固定温度：室温。
固定时间：视标本情况而定。2.组织标本取材要求及处理。
（1）术中快速冷冻送检标本。1）核对标本及申请单。
2）观察标本，测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录，描述性质。有条件时照大体像或描画标本简图。
3）典型病变区取材快速冷冻制片，如大体提示恶性肿瘤应另取1～2块肿瘤组织立即固定，用于免疫组化检测。
4）报告发出后立即对剩余标本进行取材，固定12～24小时。（2）针穿标本（包括细针及粗针穿标本）。
核对标本及申请单。观察、描述送检标本的数量及大小，用伊红染色，薄纸包裹。送检标本必须全部取材（如临床标注序号，则按序号取材编号），注意勿挤压和折断标本，平行摆放，固定6～12小时。
（3）腔镜标本。
核对标本及申请单。按送检顺序全部取材、编号，平行摆放，固定6～12小时。
（4）切检标本。
核对标本及申请单。观察标本、测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录、性质描述,有条件的照大体像或描画标本简图。大体观察异常部位尽量全部取材，固定12～24小时。肿瘤部分全部取材。如肿瘤过大，则取材应包括各种不同性质的部位，至少肿瘤最大切面要全部取材，包括肿瘤与正常组织交界处。
（5）保乳手术标本。
1）术中周切缘标本。核对标本及申请单。观察标本、测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录、性质描述，有条件的照大体像或描画标本简图。按临床标记取材（有条件的推荐标本全周取材），记录组织块对应的方位。剩余标本固定12～24小时后进行术后取材。如送检切缘为临床选送，则按临床选送标本的切离面取材、制片观察，并在报告中注明。
2）保乳术后标本。核对标本及申请单。未行术中周切缘病理检查的标本有条件的进行大体标本摄像或描画简图，确定肿瘤位置及乳头端。以肿瘤与乳头端连线的垂直方向每隔5毫米做一个切面，每个切面按顺序依次逐一连续取材，记录组织块对应方位。
（6）乳房切除标本。
1）新鲜标本。核对标本及申请单。对大体标本进行观察、测量、描述，有条件时进行摄像或描画简图。外科医生根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，定位淋巴结引流区域。或由病理医师解剖标本中的淋巴结（至少10枚），检出淋巴结全部取材。以乳头与肿瘤中心/切口/瘢痕的连线切开标本，并使标本底部相连（以保持解剖学位置），如标本过大，可与之前切面平行做几个切面。冲净血水、擦干标本后固定24～48小时后进行取材。
2）固定标本。与第一天的切口平行做多个切面剖开，观察并记录。主要取材部位包括乳头及肿瘤最大切面的一片组织全部取材；肿瘤组织全部取材。大体观察异常部位取材。
3.判断乳腺癌组织学分类和pTNM分期（见附件２、4）。4.其他。
（1）乳腺癌的组织学分级。主要针对浸润性导管癌的浸润性癌部分，根据下列指标进行分级。
腺管形成：肿瘤切片中，腺管结构大于75%为1分，占10%～75%为2分，小于10%为3分。
核多形性：细胞核大小、形状及染色质一致为1分，中度不规则为2分，呈明显多形为3分。
核分裂计数：10个高倍视野0～5个核分裂象为1分，6～10个为2分，11个以上为3分。上述三个指标所确定的分数相加，3～5分为I级(高分化)，6～7分为II级（中等分化），8～9分为III级（低分化）。
（2）癌组织侵犯及淋巴结转移。
淋巴管侵犯：肿瘤切片中未见淋巴管受侵为（-）；可疑淋巴管受侵为(±)；有1个淋巴管受侵为（+）；有2个淋巴管受侵为（++）；有3个及以上淋巴管受侵为（+++）；因制片或肿瘤送检不完整等原因致使肿瘤全貌不能被观察到为（无法评估）。
血管侵犯：标准同上，分为（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（无法评估）。
神经受侵：标准同上，分为（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（无法评估）。
其他组织受侵：乳头、皮肤、脂肪、胸肌、胸壁等组织受累情况，包括大体及镜下所见。肿瘤范围：按肿瘤所占据位置描写，将乳房分为乳头乳晕区（E）、内上（A）、内下（B）、外上（C）、外下（D）及乳腺尾叶（C’）6个部分。包括大体（M）及镜下（m）所见。
淋巴结转移：镜下证实的转移淋巴结数目及淋巴结外软组织受侵情况。
（3）治疗效果的组织病理学评估。
乳腺癌放射治疗、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗后出现的病理形态学改变，可作为评价其疗效的组织病理学依据。由于此种病理形态学改变相似，故其疗效的组织病理学评定标准基本相同。判断为0级（无效），I级（部分有效），II级（显效），III级（特效）。
（4）分子生物学标志物和基因的检测及判定。
1）免疫组化法检测类固醇激素受体（ER和PR）。每批染色都要有阳性对照（内、外对照）及阴性对照，对照切片均出现预期结果的同批染色切片，可进行免疫组化染色的结果判定。显微镜下观察评估阳性细胞的百分比和着色强度（强、中、弱）。癌细胞核呈棕黄色颗粒着色者为ER(PR)阳性细胞。
2）免疫组化法检测HER2/neu 蛋白。每批染色都要有阳性对照（外对照）、阴性对照（内、外对照），对照切片都出现预期结果的同批染色切片方可进行免疫组化染色的结果判定，判定浸润性癌细胞的细胞膜着色情况。结果分为（-）、（+）、（++）、（+++）。3）荧光原位杂交法（FISH）检测HER2/neu 基因：选择浸润性癌区域核大小一致、核边界完整、无重叠、绿色信号清晰的癌细胞，随机计数至少20个癌细胞核中的红色和绿色信号数目。计算比值（20个细胞核中红色信号总数/20个细胞核中绿色信号总数），结果分为阴性、阳性、临界值、无法判定（见附件６）。因乳腺癌本身存在异质性，且受检测系统、抗体、检测方式等因素影响，检测结果可能存在一定的不一致性。因此，复检时应提供初检所用检测系统、检测方式（全自动、半自动、人工检测）、抗体名称及浓度、探针名称等。
（5）病理报告。
乳腺癌病理报告内容及格式见附件5。
三、鉴别诊断
乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤，以及其它部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别诊断。鉴别诊断时需要详细地询问病史和仔细地体格检查，并结合影像学检查（乳腺超声、乳腺X线摄影及乳腺核磁共振等），最后还需要细胞学和/或病理组织学检查明确诊断。
临床查体可触及肿块的乳腺癌约占80%，可以进行外科手术活检行病理组织学诊断，在有条件的医院可借助穿刺尽快明确诊断。但临床触诊阴性的乳腺癌增加了鉴别诊断的困难，需借助影像学检查定位病灶进行穿刺，或在乳腺X线技术引导下放置金属定位线，再经外科切除活检明确诊断。
少数乳腺癌患者伴有乳头溢液，需与乳腺增生、导管扩张、乳汁潴留、导管内乳头状瘤及乳头状瘤病等鉴别。有条件的医院可借助乳头溢液细胞学涂片查找癌细胞，通过乳管内镜检查，了解乳管内有无占位性病变，需要时再经活检明确诊断。
四、治疗
（一）治疗原则。
乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。1.非浸润性乳腺癌的治疗。
（1）小叶原位癌：绝经前他莫昔芬（三苯氧胺）治疗5年；绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险；若不能排除多形性小叶原位癌可行全乳切除术，视情况进行乳房重建。
（2）导管原位癌：
1）局部扩大切除并全乳放射治疗。
2）全乳切除，视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。对于单纯原位癌患者，在未获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时，不建议行全腋窝淋巴结清扫。然而，仍有一小部分临床诊断为单纯原位癌的患者在进行手术时被发现为浸润性癌，应按浸润癌处理。单纯小叶原位癌的确诊必须依据手术活检结果。
2.浸润性乳腺癌的治疗。
（1）保乳手术加放射治疗。
（2）乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房重建。
（3）全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建。
（4）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除，受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做前哨淋巴结活检。
（二）手术治疗。1.手术治疗原则。
乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。
2.乳腺手术。
（1）乳房切除手术。适应证为TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且无手术禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治术。Halsted传统根治术创伤较大，随机临床试验显示较改良根治术未能提高患者生存率，故目前多数医院已逐渐放弃。
（2）保留乳房手术。严格掌握保乳手术适应证。实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴性；保乳术后放射治疗的设备与技术。保留乳房手术后美容效果评价标准见附件7。
保乳手术适用于患者有保乳意愿，乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘，并可获得良好的美容效果。年轻不作为保乳手术的禁忌，小于等于35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在选择保乳时，应向患者充分交待可能存在的风险。
保乳手术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放射治疗。妊娠期需放射治疗。病变广泛，无法完整切除。最终切缘阳性。相对禁忌证包括肿瘤直径大于5cm和累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮。
3.腋窝淋巴结的外科手术
处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况，以确定分期，选择最佳治疗方案。
（1）乳腺癌前哨淋巴结活检。通过切除前哨淋巴结（最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生肿瘤转移的淋巴结），经病理组织学诊断，来了解腋窝淋巴结的状况，减少因腋窝淋巴结清扫而导致的上肢淋巴水肿。前哨淋巴结的示踪剂有放射性胶体和蓝色染料。对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者，可以做前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫。若前哨淋巴结活检阳性，可进行腋窝淋巴结清扫；若前哨淋巴结阴性，则腋窝不需再手术。
（2）腋窝淋巴结清扫。应切除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘（LevelⅠ）、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘（Level Ⅱ）的所有淋巴结。清扫腋窝淋巴结要求在10个以上，以保证能真实地反映腋窝淋巴结的状况。在切除的标本中尽量寻找淋巴结，逐个进行组织学检查。保乳手术清扫腋窝淋巴结因切口小，解剖范围广，手术操作应精细。
4.即刻（Ⅰ期）乳房修复与重建手术。乳腺癌治疗应严格遵循肿瘤学治疗原则，在规范化综合治疗的基础上，充分与患者及家属沟通，若患者有乳房修复或重建的需求，在有条件的医院可开展乳腺癌根治性手术加即刻（Ⅰ期）乳房修复与重建或延迟（Ⅱ期）重建。
（1）病例选择。大多选择Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，术前评估可以根治的患者，应向患者充分说明可能出现的手术并发症。
（2）术式选择。乳房修复与重建手术需综合考虑患者的身体状况、乳腺癌分期及根治手术创伤程度、健侧乳房情况等。
1）局部肿瘤切除的患者，组织缺损较小，可采用局部乳腺组织转移塑形、部分背阔肌肌皮瓣转移等方法修复；若对侧乳房体积较大或伴有下垂，则同时行对侧乳房缩小或上提术。
2）单纯乳房切除无乳房皮肤缺损或缺损较小, 术后无需放射治疗的年轻患者，可直接于胸大肌下放置假体。
3）根治手术造成组织严重缺损，可选用自体肌皮瓣移植到胸部重建乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、背阔肌肌皮瓣等。
4）术前如能预计患者需要行术后放射治疗，首选自体组织修复重建的方式，不选择假体植入。若患者不能在术前确定是否术后需要放射治疗，又选择了假体乳房重建的方法，皮肤缺损小于4cm，可采用胸大肌下即刻放置组织扩张器，待放射治疗结束后，再更换成永久性假体。（3）术后护理。为不影响后续治疗的开始时间，必须重视乳房重建术后护理。假体乳房重建或扩张器置入除按隆乳术常规护理外，必须确保引流通畅，皮瓣下无死腔。自体组织重建乳房术后要密切观察皮瓣血运，采用腹部皮瓣的患者要保持良好的体位和制动。
（4）综合治疗及定期随诊。即刻乳房修复与重建手术不影响肿瘤的治疗和定期随诊，术后2-3周后根据病理结果合理安排化疗、放射治疗、内分泌治疗及靶向治疗等。肿瘤治疗后的随访内容及间隔时间均遵循肿瘤学治疗原则。由于放射线不能透过硅胶假体，接受假体重建的患者随诊时可选择彩超或MRI等影像学检查。
（三）放射治疗。
⒈早期乳腺癌保乳术后放射治疗。
原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗，可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗。70岁以上、TNM分期为Ⅰ期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。
（1）照射靶区。
1）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性，或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数10个），且不含有其它复发的高危因素的患者，照射靶区为患侧乳腺。
2）腋窝淋巴结转移大于等于 4个，照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。3）腋窝淋巴结转移1-3个但含有其他高危复发因素，如年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，和（或）锁骨上/下淋巴引流区。
4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下区域。
（2）放射治疗靶区设计及计量
1）常规放射治疗乳腺/胸壁野：采用内切野和外切野照射全乳腺。上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：乳腺皮肤皱折下1-2cm 内界：体中线
外界：腋中线或腋后线
照射剂量：6MV-X线，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或组织补偿物, 原发灶瘤床补量。
原发灶瘤床补量：在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3 cm，用合适能量的电子线或X线小切线野。补量总剂量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高剂量率近距离治疗技术进行瘤床补量。2）常规放射治疗锁骨上/腋顶野： 上界：环甲膜水平。
下界：与乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。
外界：肱骨头内缘。照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量，并与乳腺切线野衔接。
3）调强适形放射治疗：需在CT图像上逐层勾划靶区和危及器官，以减少乳腺内照射剂量梯度，提高剂量均匀性，改善美容效果；降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量，降低近期和远期毒副作用。采用正向或逆向调强放射治疗计划设计（仍以内切野和外切野为主）。年轻、乳腺大的患者可能受益更大。CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕，以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。
2.乳腺癌改良根治术后放射治疗。
（1）适应证。对术后全身治疗包括化疗或/和内分泌治疗者, 具有下列高危因素之一, 需术后放射治疗: 1）原发肿瘤最大直径大于等于5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。2）腋淋巴结转移大于等于4个。
3）T1、T2、淋巴结转移1-3个，包含某一项高危复发因素（年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等）的患者，可以考虑术后放射治疗。
（2）放射治疗靶区及剂量。1）锁骨上/下野。上界：环甲膜水平。
下界：与胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。
外界：肱骨头内缘。照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量。2）胸壁野。
上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：对侧乳腺皮肤皱折下1－2 cm。内界：体中线。
外界：腋中线或腋后线。
照射剂量： 可采用X线或电子线照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。
电子线照射时常规全胸壁垫补偿物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面剂量。常规应用B超测定胸壁厚度, 并根据胸壁厚度调整填充物(组织补偿物)的厚度, 并确定所选用电子线的能量, 减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量, 尽量避免放射性肺损伤。采用X线切线野照射时需给予胸壁补偿物以提高皮肤剂量。
3）腋窝照射野。对未作腋窝淋巴结清扫，或腋窝淋巴结清扫不彻底者，需做腋窝照射。①锁骨上和腋窝联合野。
照射野范围: 锁骨上和腋窝区，与胸壁野衔接。
照射剂量：6 MV-X线，锁骨上区DT 50 Gy/5周/25次。锁骨上区深度以皮下3 cm计算。腋窝深度根据实际测量结果计算，欠缺的剂量采用腋后野补量至DT 50 Gy。
②腋后野。
上界：锁骨下缘。
下界：腋窝下界。
内界：沿胸廓内侧缘。外界：肱骨头内缘。
照射剂量：6 MV-X线，补量至DT 50 Gy。
对于原发肿瘤位于内侧象限同时腋窝淋巴结有转移的患者可考虑内乳照射，但存在争议。常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过体中线0.5-1cm，宽度一般为5cm，原则上2/3及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射剂量。
和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性，减少正常组织不必要的照射。对于特殊解剖患者的射野衔接具有优势。采用常规定位时，也建议在三维治疗计划系统上优化剂量参考点，选择楔形滤片角度，评估正常组织体积剂量，以更好地达到靶区剂量的完整覆盖，降低放射损伤。
3.乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗。放射治疗指征与未接收新辅助化疗相同。参考新辅助化疗前的初始分期。放射治疗技术和剂量同未接受新辅助化疗的改良根治术后放射治疗。对于有辅助化疗指征的患者，术后放射治疗应该在完成辅助化疗后开展；如果无辅助化疗指征，在切口愈合良好的前提下，术后8周内开始放射治疗。辅助赫塞汀治疗可以和术后放射治疗同期开展。放射治疗开始前，要确认左心室射血分数（LVEF）大于50%，同时避免内乳野照射，尽可能降低心脏的照射剂量，尤其是患侧为左侧。
4.乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放射治疗。
胸壁和锁骨上淋巴引流区是乳腺癌根治术或改良根治术后复发最常见的部位。胸壁单个复发原则上手术切除肿瘤后进行放射治疗；若手术无法切除，应先进行放射治疗。既往未做过放射治疗的患者，放射治疗范围应包括全部胸壁和锁骨上/下区域。锁骨上复发的患者如既往未进行术后放射治疗，照射靶区需包括患侧全胸壁。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无需预防性照射腋窝和内乳区。预防部位的放射治疗剂量为DT 50 Gy/5周/25次，复发部位缩野补量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。既往做过放射治疗的复发患者，必要时设小野局部照射。
局部区域复发患者在治疗前需取得复发灶的细胞学或组织学诊断。
（四）化疗。
⒈晚期乳腺癌化疗。
晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间。治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗等其它治疗方式。根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时制宜、因人制宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。
（1）符合下列某一条件的患者首选化疗： 1）年龄小于35岁；
2）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状； 3）ER/PR阴性；
4）存在有症状的内脏转移。
（2）化疗药物与方案。
1）多种药物对于治疗乳腺癌均有效，其中包括蒽环类、紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类药物等；
2）应根据患者特点、治疗目的，制定个体化方案；
3）序贯单药化疗适用于转移部位少、肿瘤进展较慢、无重要器官转移的患者，注重考虑患者的耐受性和生活质量；
4）联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤的患者；
5）既往使用过的化疗药物应避免再次使用。患者首次化疗选择蒽环类药物为主方案，或蒽环类药物联合紫杉类药物，蒽环类药物治疗失败的患者一般首选含紫杉类药物的治疗方案。而蒽环类和紫杉类均失败时，可选择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化疗。
2.可手术治疗的乳腺癌辅助化疗
对患者基本情况（年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其它疾病等）、肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER-2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等）、治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等）进行综合分析，若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗。
（1）适应证。
1）腋窝淋巴结阳性；
2）对淋巴结转移数目较少（1－3个）的绝经后患者，如果具有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级Ⅰ级等其它多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗；
3）对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（患者年龄＜35岁、肿瘤直径≥2cm、分级Ⅱ－Ⅲ级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴性等）；
（2）化疗方案与注意事项。
1）首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CA（E）F、AC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；
2）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC（T多西他赛）； 3）蒽环类与紫杉类序贯方案，如ACT/P（P紫杉醇）或FECT；
4）老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他赛、C环磷酰胺）；
5）不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗；
6）辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行；
7）育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗。化疗期间避孕； 8）所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书。
3.新辅助化疗。
新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。（1）适应证：
1）临床分期为ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；
2）临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3，N1，M0）期，除了肿瘤大小以外,符合保乳手术的其它适应证。
（2）化疗方案。
术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗，推荐含蒽环类和（或）紫杉类药物的联合化疗方案，常用的化疗方案包括：
1）蒽环类方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC(C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)；
2）蒽环类与紫杉类联合方案：A（E）T、TAC（T多西他赛）； 3）蒽环类与紫杉类序贯方案：ACT/P（T多西他赛;P紫杉醇）； 4）其它可能对乳腺癌有效的化疗方案；
5）HER-2阳性患者化疗时可考虑联合曲妥珠单克隆抗体治疗。
（3）注意事项。
1）化疗前必须对乳腺原发灶行核芯针活检明确组织学诊断及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断；
2）明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗；
3）不建议Ⅰ期患者选择新辅助化疗；
4）一般周期数为4-8周期；
5）应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效，按照实体肿瘤疗效评估标准或WHO标准评价疗效；
6）无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或者其它全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）；
7）新辅助化疗后根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术或保留乳房手术；
8）术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检查结果确定治疗方案。
（五）内分泌治疗。1.晚期乳腺癌的内分泌治疗。（1）首选内分泌治疗的适应证。1）患者年龄大于35岁； 2）无病生存期大于2年； 3）仅有骨和软组织转移； 4）或存在无症状的内脏转移； 5）ER和/或PR阳性。
（2）药物选择与注意事项。
1）根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物。一般绝经前患者优先选择三苯氧胺，亦可联合药物或手术去势。绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。
2）三苯氧胺和芳香化酶抑制剂失败的患者，可以考虑换用化疗，或者换用其它内分泌药物，例如：孕激素或托瑞米芬等。
2.辅助内分泌治疗。
（1）适应证：激素受体（ER和/或PR）阳性的早期乳腺癌（2）药物选择与注意事项。
1）绝经前患者辅助内分泌治疗首选三苯氧胺；
2）绝经前高复发风险的患者，可以联合卵巢抑制/切除；
3）三苯氧胺治疗期间，如果患者已经绝经，可以换用芳香化酶抑制剂；
4）绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，建议起始使用； 5）不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择三苯氧胺； 6）术后辅助内分泌治疗的治疗期限为5年；
7）针对具有高复发危险因素的患者，可以延长内分泌治疗时间，延长用药仅针对第三代芳香化酶抑制剂。制定个体化治疗方案；
8）ER和PR阴性的患者，不推荐进行辅助内分泌治疗。
（六）靶向治疗。
目前，针对HER-2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，主要药物是曲妥珠单克隆抗体。1.HER-2阳性的定义。
（1）HER-2基因过表达：免疫组化染色3+、FISH阳性或者色素原位杂交法（CISH）阳性。（2）HER-2免疫组化染色（2+）的患者，需进一步行FISH或CISH检测HER-2基因是否扩增。
⒉注意事项。
（1）治疗前必须获得HER-2阳性的病理学证据；
（2）曲妥珠单克隆抗体 6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案；
（3）首次治疗后观察4－8个小时；
（4）一般不与阿霉素化疗同期使用，但可以序贯使用；
（5）与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同期应用；
（6）曲妥珠单克隆抗体开始治疗前应检测左心室射血分数（LVEF），使用期间每3个月监测一次LVEF。出现以下情况时，应停止曲妥珠单克隆抗体治疗至少4周，并每4周检测一次LVEF：
①LVEF较治疗前绝对数值下降≥16%；
②LVEF低于该检测中心正常值范围并且LVEF较治疗前绝对数值下降≥10%； ③4－8周内LVEF回升至正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降≤15%，可恢复使用曲妥珠单克隆抗体；
④LVEF持续下降超过8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠单克隆抗体治疗，应永久停止使用曲妥珠单克隆抗体。
3.晚期Her-2阳性乳腺癌的靶向治疗。（1）曲妥珠单克隆抗体联合化疗方案。1）紫杉醇（每周方案）； 2）多西他赛； 3）长春瑞滨；
4）卡培他滨；
5）其它药物或联合方案也可以考虑。
（2）注意事项。
1）晚期患者建议使用曲妥珠单克隆抗体的联合化疗； 2）ER和/或PR阳性的患者，曲妥珠单克隆抗体可以与内分泌治疗同期进行。4.Her-2阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗。
（1）适应证：
1）浸润癌部分检测到HER-2基因扩增或过表达；
2）浸润癌部分最长径大于1cm或腋窝淋巴结阳性； 3）不存在曲妥珠单克隆抗体的禁忌证。（2）注意事项。
1）不与蒽环类药物同时使用，但可以与紫杉类药物同时使用。紫杉类辅助化疗期间或化疗后开始使用曲妥珠单克隆抗体；
2）曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限为1年；
3）曲妥珠单克隆抗体治疗期间可以进行辅助放射治疗和辅助内分泌治疗。
五、诊疗流程
（一）诊断流程。
（二）治疗流程。
六、随访
（一）临床体检：最初两年每4-6个月一次，其后3年每6个月一次，5年后每年一次。
（二）乳腺超声：每6个月一次。
（三）乳腺钼靶照相：每年一次。
（四）胸片：每年一次。
（五）腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。
（六）存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者，行基线骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。
（七）血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每6个月一次，3年后每年一次。
（八）应用三苯氧胺的患者每年进行一次盆腔检查。
附件：1.乳腺影像学诊断报告基本规范
2.乳腺癌的组织学分类 3.乳腺癌的TNM分期
4.乳腺癌的pTNM分期
5.乳腺癌病理报告内容及基本格式
6.乳腺癌HER2/neu FISH检测报告基本格式
7.保留乳房手术后美容效果评价标准
8.绝经的定义
附件１ 乳腺影像学诊断报告基本规范
一、X线部分
报告内容包括以下5方面：
（一）临床病史及检查指征。无症状筛查或临床症状描述。
（二）乳腺类型。
根据腺体比例分为脂肪型、少量腺体型、多量腺体型、致密型四种类型。
（三）X线影像所见：
采用乳腺X线专业词汇对病灶进行描述。1.肿块：大小、形态、边缘、密度； 2.钙化：形态、分布； 3.结构扭曲；
4.特殊征象。
对病灶的位置采用钟面和/或象限进行描述。
（四）与既往片比较。
（五）总体评估。
1.未定类别。
0类：现有影像未能完成评估，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。
2.最终类别。
1类：阴性，乳腺X线摄片无异常发现。
2类：良性发现，存在明确的良性改变，无恶性征象。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等。
3类：良性可能大，建议短期随访。期望此病变在短期（小于1年，一般为6个月）随访中稳定或缩小来证实判断。这一类的恶性率一般小于2%。触诊阴性的无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或/和点状钙化这三种征象被归于此类。建议在此后6个月时对病灶侧乳腺进行X线摄影复查，第12个月与24个月时对双侧乳腺进行X线摄影复查，如果病灶保持稳定，则可继续随诊；若病灶有进展，应考虑活检。
4类：可疑异常，但不具备典型的恶性征象，应考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变，此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性。再继续分成4A、4B、4C，临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。
4A：需要活检但恶性可能性较低。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖，可以常规随访或半年后随访。将可扪及的部分边缘清晰的实性肿块、纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归于此类。
4B：中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识，放射科医生和病理科医生达成共识很重要。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受，并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进一步切取活检予以证实。
4C：更进一步怀疑为恶性。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和新出现的簇状分布的细小多形性钙化可归于此类。
5类：高度怀疑恶性，有典型乳腺癌的影像学特征，恶性可能性大于95%，临床应采取适当措施（几乎肯定的恶性）。形态不规则、毛刺状边缘的高密度肿块、段或线样分布的细线状和分支状钙化、不规则带毛刺的肿块且伴不规则和多形性钙化均归于此类。
6类：已行活检证实为恶性，临床应采取适当措施。这一分类用于活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。
二、超声
超声的报告内容包括：
（一）临床病史、检查指征。
（二）是否有相关的既往超声进行比较。
（三）超声扫查范围及检查技术。
（四）病变描述。
1.简要描述扫描范围乳腺组织类型。2.病灶大小测量（至少测量2个径线），小的单纯性囊肿不必全部测量。3.病灶位置（采用钟面描述，还需描述病灶距离乳头的深度）。4.采用超声专业词汇对病灶进行简要描述。
（五）结合相关的临床体检、X线摄影、MRI或其它影像检查。
（六）总体评估及处理建议。1.未定类别。
0类：现有影像未能完成评估，需要其他影像检查进一步评估或与既往检查比较。2.最终类别。
1类：阴性，无异常所见。
2类：良性发现，包括单纯性囊肿；乳房内淋巴结；乳房内移植物；稳定的术后改变；随访后无变化的纤维腺瘤。
3类：良性可能大，建议短期复查。包括边缘光整、呈圆形或椭圆形、横径大于高径的实性肿块，很可能是纤维腺瘤；还包括触诊阴性的复杂囊肿和簇状微囊肿。
4类：可疑异常，需要考虑活检。超声发现的实性肿块，但不具备纤维腺瘤或其它良性病变的典型特征。
5类：高度怀疑恶性，临床应采取适当措施（几乎肯定的恶性）。超声有特征性的异常征象，恶性的危险性大于95％。应开始进行确定性治疗。考虑前哨淋巴结显像和新辅助化疗时，宜进行影像导引下空芯针穿刺活检，以取得组织学诊断。
6类：已行活检证实为恶性，临床应采取适当措施。这一分类用于活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。
附件2 乳腺癌的组织学分类
一、非浸润性癌
（一）导管原位癌（DCIS）。
肿瘤细胞仅限于导管内，没有间质浸润。导管内的癌细胞可排列成实性、筛状、乳头状、低乳头状、匍匐状等。依据核异型程度，结合管腔内坏死、核分裂及钙化等，通常将DCIS分为三级。当见到不同级别的DCIS混合存在或在同一活检组织或同一管腔中存在不同的DCIS结构，尽可能提示各种级别的DCIS所占的比例。
（二）小叶原位癌（LCIS）。
病变位于末梢导管小叶单位，75%的病例可见伴有末梢导管的paget扩展。低倍镜下见小叶结构存在，一个或多个小叶的腺泡由于细胞的增殖导致不同程度扩张。常见类型（经典型）的增殖细胞单
一、体积小，核圆形、大小均匀，核仁不清楚，染色质均匀分布，胞质稀少，细胞轮廓不清，排列松散，坏死、钙化及核分裂均少见。变异型是指大腺泡、多形细胞、印戒细胞、大汗腺细胞、粉刺型等。
（三）乳头派杰病（Patet’s disease）。
在乳头、乳晕鳞状上皮内出现恶性腺上皮细胞，其下方常伴有导管内癌。当伴有显著的浸润性癌，则按浸润性癌的组织学类型进行分类，并注明伴发乳头派杰氏病。
二、原位癌早期浸润
（一）导管原位癌早期浸润。
导管内癌局部少量癌细胞突破基底膜，向间质生芽浸润，浸润的癌细胞没有脱离导管壁。
（二）小叶原位癌早期浸润。
小叶原位癌的癌细胞突破末梢乳管或腺泡的基底膜，浸润到小叶内间质，但仍局限于小叶内，没有小叶间间质的浸润。
（三）微浸润性癌（Microinvasive carcinoma）。指在原位癌的背景上，在小叶间间质内出现一个或几个镜下明确分离的微小浸润灶。当不能确定是浸润时，应诊断为原位癌。
（四）浸润性癌。1.浸润性导管癌。
（1）非特殊型。
非特殊型浸润性导管癌是最大的一组浸润性乳腺癌，由于缺乏典型特征，不能像小叶癌或小管癌那样被单分为一种特殊的组织学类型。当浸润性导管癌伴广泛的导管原位癌成分时（指导管内癌成分占整个癌组织的4/5以上），提倡在诊断为非特殊型浸润性导管癌同时，应注明导管内癌所占比例。
（2）混合型。
根据取材的切片，超过50%的肿瘤区域表现为非特殊型形态者，诊断为非特殊型浸润性导管癌。否则将其归入混合型，并提倡标注出伴有的特殊型癌分类及比例。
（3）多型性癌。
多形性癌是高分级的非特殊型浸润性导管癌的一种罕见变型，以奇异的多形性肿瘤巨细胞占肿瘤细胞的50%以上为特征，背景多为腺癌或腺癌伴梭形或鳞状分化。（4）伴有破骨巨细胞的癌。
肿瘤间质中可见破骨细胞样巨细胞，并伴有炎细胞浸润、纤维母细胞增生、血管增生，可见外渗的红细胞、淋巴细胞、单核细胞，与组织细胞排列在一起，其中一些组织细胞含有含铁血黄素。巨细胞大小不一，围绕在上皮成分周围或位于由癌细胞构成的腔隙内，含有数目不等的细胞核。此型肿瘤中的癌组织部分常为高至中等分化的浸润性导管癌，但其它所有类型的癌均可出现，特别是浸润性筛状癌、小管癌、黏液癌、乳头状癌、小叶癌、鳞癌和其它化生性癌。
（5）伴有绒癌特征的癌。
非特殊型浸润性导管癌的患者血浆中β-绒毛膜促性腺激素（β-HCG）可升高，60%的病例可找到β-HCG阳性细胞。伴有绒癌特征癌的病例极少，仅有个别报道，均发生在女性，年龄在50～70岁之间。
（6）伴有黑色素特征的癌。有些发生于乳腺实质的罕见肿瘤，表现导管癌和恶性黑色素瘤共同的特征，有的还可见一种细胞向另一种细胞过渡的现象。2.浸润性小叶癌。
浸润性小叶癌的组织形态学可分为经典型和变异型。经典型的癌细胞常呈单个散在，弥漫浸润于乳腺小叶外的纤维间质中或呈单行线状排列；亦可围绕乳腺导管呈同心圆样靶环状排列。癌细胞体积较小，均匀一致，彼此之间缺乏黏附性。胞核呈圆形或不规则的卵圆形，分裂像少见。胞质少，位于细胞边缘，细胞内偶见黏液。肿瘤背景结构紊乱，宿主反应较轻。大多数经典型浸润性小叶癌伴有小叶原位癌成分。变异型中较为常见的包括实性型、腺泡型、多形型三种。
3.小管癌。
一种特殊类型的乳腺癌，预后良好，其特征是具有高分化的小管结构，小管由单层上皮细胞组成。
4.浸润性筛状癌。
一种预后良好的浸润性癌，其组织形态类似筛状导管内癌，可混合部分（小于50%）小管癌成分。5.髓样癌。
髓样癌是一种特殊类型的乳腺癌，其形态学特点为肿瘤边界清楚、癌细胞呈合体样、异型明显、呈大片块状分布、缺乏腺样结构、间质成分少，并伴有大量淋巴细胞浸润。
6.分泌黏液的癌。
以产生丰富的细胞内和/或细胞外黏液为特征的乳腺癌。包括黏液癌、黏液性囊腺癌、柱状细胞黏液癌和印戒细胞癌。
7.原发性神经内分泌肿瘤。
是一组形态学特征与发生在胃肠道和肺部的神经内分泌肿瘤相同的肿瘤,肿瘤中有50%以上的癌细胞表达神经内分泌标志。本组肿瘤不包括神经内分泌标志染色有散在或局部阳性细胞的非特殊型乳腺癌。
8.浸润性乳头状癌。
浸润性乳头状癌大部分发生于绝经后妇女。镜下可见浸润性乳头状癌呈膨胀性生长、境界清楚、有纤细或钝的乳头状突起。癌细胞胞浆呈典型的双染性，可见顶部突起。核中度异型，肿瘤间质不丰富。
9.浸润性微乳头状癌。
浸润性微乳头状癌临床上通常表现为实性肿块，有72%77％的病例在发现乳腺肿物时即有腋下淋巴结转移征象。镜下特征肿瘤细胞排列成小的细胞簇，形成微乳头或微腺管，位于类似于脉管的间质裂隙中。纯型浸润性微乳头状癌罕见，多为混合型。浸润性微乳头状癌特殊的生长方式与其伴有的脉管浸润和淋巴结转移有关，其淋巴结转移率明显高于非特殊型浸润型导管癌，预后差。因此，镜下发现浸润性微乳头状癌成分即诊断，并标出所占比例。
10.大汗腺癌。
90%以上的肿瘤细胞显示大汗腺细胞的细胞学和免疫组化特征。
11.化生性癌。
是以腺癌成分伴有明显的梭形细胞分化、鳞化和/或间叶分化（伴骨化生的癌、伴软骨化生的癌、产生基质的癌、癌肉瘤）的一组异质性癌。化生的梭形细胞癌和鳞状细胞癌可不伴有腺癌成分而单独存在。化生性癌可依据肿瘤成分分成许多亚型。
12.富脂质癌。
90%的肿瘤细胞胞质内含有丰富中性脂质的乳腺癌。
13.分泌性癌。
一种罕见的低级别恶性肿瘤，伴有实性、微囊状和小管结构，肿瘤细胞可产生丰富的胞内和胞外抗淀粉酶消化的PAS染色阳性物质。
14.嗜酸性细胞癌。
由70%以上嗜酸细胞构成的乳腺癌。
15.腺样囊性癌。
一种具有低度侵袭潜能的恶性肿瘤，组织学特征与唾液腺同类肿瘤相似。
16.腺泡细胞癌。
是一类显示腺泡细胞(浆液性)分化的肿瘤。17.富糖原透明细胞癌。
富糖原透明细胞癌是一种特殊类型的乳腺癌，其形态学特点为超过90%的癌细胞胞浆透明，其内富含糖原。
18.皮脂腺癌。
形态学上具有皮肤附件皮脂腺分化特征的一种原发性乳腺癌。目前尚无证据表明其来源于乳腺皮肤的皮脂腺。19.炎性癌。
因癌细胞侵犯脉管所致淋巴回流受阻,显示特异临床表现的一种特殊形式乳腺癌。绝大多数病例的皮肤淋巴管明显受累。炎性癌属于晚期乳腺癌,临床分期为T4d。仅有皮肤淋巴管癌栓,但缺乏临床表现的病例不能被诊断为炎性癌。
附件３
乳腺癌TNM分期
B.1 原发肿瘤（T）
原发肿瘤的分期定义，不管是临床还是病理都是一样的。如果肿瘤的大小由体检得到的，可用T1、T2或T3来表示。如果是由其他测量方法，如乳腺X线摄片或病理学测量得到的，那么可用到T1的亚分类。肿瘤大小应精确到0.1 cm。
TX 原发肿瘤不能确定。
T0 没有原发肿瘤证据。Tis 原位癌： Tis 导管原位癌
Tis 小叶原位癌
Tis 乳头Paget’s病，不伴有肿块
注：伴有肿块的Paget’s病按肿瘤大小分类。T1 肿瘤最大直径≤2cm T1mic 微小浸润癌，最大直径≤0.1cm T1a
肿瘤最大直径＞0.1cm, 但≤0.5cm T1b
肿瘤最大直径＞0.5cm, 但≤1cm T1c
肿瘤最大直径＞1cm, 但≤2cm T2
肿瘤最大径大＞2cm, 但≤5cm T3
肿瘤最大径＞5cm T4
无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤
T4a 肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌 T4b 乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变），或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节 T4c 同时包括T4a和T4b T4d 炎性乳腺癌 B.2 区域淋巴结（N）
临床
NX
区域淋巴结不能确定（例如曾经切除）N0 区域淋巴结无转移
N1 同侧腋窝淋巴结转移，可活动
N2 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现*有同侧内乳淋巴结转移
N2a 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合
N2b 仅临床上发现*同侧腋窝淋巴结转移，而无同侧腋窝淋巴结转移的临床证据
N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移；或临床上发现*同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移
N3a 同侧锁骨下淋巴结转移
N3b 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c 同侧锁骨上淋巴结转移 B.3 远处转移（M）Mx
远处转移无法评估 M0
无远处转移 M1
有远处转移 B.4 临床分期标准 0期
TisN0M0 I期
T1N0M0 IIA期
T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 IIB期
T2N1M0 T3N0M0 IIIA期
T0N2M0
T1N2M0 T2N2M0 T3N1、2M0
IIIB期
T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0，IIIC期
任何T，N3M0 IV期
任何T任何N，M1
* “临床上发现”指影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）、临床体检或肉眼可见的病理异常。
附件4 乳腺癌的pTNM分期
pT—原发肿瘤
病理学分期需进行原发癌灶的病理检查，标本切缘应无肉眼可见的肿瘤组织。如只在镜下观察到切缘存在肿瘤组织，可进行pT分级。进行病理学分期时肿瘤大小应依据浸润病灶的测量值。如果存在较大的原位癌病灶（如4cm）和小的浸润病灶（如0.5cm），肿瘤应属于pT1a pTX原发肿瘤不能被评估（如已切除）pT0 原发肿瘤未查出
pTis 原位癌
pTis（DCIS)导管原位癌 pTis（LCIS）小叶原位癌
pTis（Paget）不伴肿瘤的乳头Paget病（伴有肿瘤的乳头Paget病应根据肿瘤大小分期）pT1 肿瘤最大直径≤2cm pT1mic 微浸润灶1最大直径≤0.1cma pT1a 肿瘤最大直径＞0.1cm 但≤0.5cm pT1b 肿瘤最大直径＞0.5cm但≤1cm pT1c 肿瘤最大直径＞1cm但≤2cm pT2 肿瘤最大直径＞2cm但≤5cm pT3 肿瘤最大直径＞5cm pT4 不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁（包括肋骨、肋间肌和前锯肌，但不包括胸肌）或皮肤 pT4a 肿瘤侵犯胸壁
pT4b 患侧乳房皮肤水肿（包括桔皮样改变）、溃烂，或卫星结节 pT4c 兼有T4a和T4b的表现 pT4d 炎性癌2 注：
1.微浸润是指肿瘤细胞突破基底膜侵入邻近组织，形成局部病灶最大直径≤0.1cm。当形成多个局部病灶时，根据最大病灶的直径大小进行分期。多灶性微浸润应注意是否伴有多发较大的浸润性癌。
2.乳腺炎性癌的特征是弥漫性皮肤发硬，边缘类似丹毒，通常其下方不伴肿块。如果炎性癌（T4d）皮肤活检结果阴性并且局部无可测量的原发性癌存在，病理分级应归为pTX类。除T4b和T4d外，T1、T2、T3类肿瘤存在皮肤凹陷、乳头内陷或其它皮肤改变，不影响其分类。
pN—区域淋巴结
pNX 区域淋巴结无法评估（手术未包括该部位或以前已被切除）pN0 无区域淋巴结转移
pN1mi 微转移（最大直径>0.2mm，但＜2mm）
pN1
1-3个患侧腋窝淋巴结转移，和/或前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结转移，但临床上未发现** pN1a 1-3个腋窝淋巴结转移，至少1个最大直径>2mm pN1b 前哨淋巴结活检发现镜下内乳淋巴结转移,但临床上未发现** pN1c 1-3个腋窝淋巴结转移及前哨淋巴结活检发现镜下内乳淋巴结转移，但临床上未发现** pN2 4-9个患侧腋窝淋巴结转移；或临床上发现*患侧内乳淋巴结转移而无腋窝淋巴结转移 pN2a 4-9个患侧腋窝淋巴结转移，至少1个>2mm pN2b 临床上发现*内乳淋巴结转移，但无腋窝淋巴结转移
pN3
10个或10个以上患侧腋窝淋巴结转移；或锁骨下淋巴结转移；或临床表现有患侧内乳淋巴结转移伴1个以上腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移伴无临床表现的镜下内乳淋巴结转移；或锁骨上淋巴结转移
pN3a 10个或10个以上腋窝淋巴结转移（至少1个>2mm）或锁骨下淋巴结转移 pN3b 临床上发现*患侧内乳淋巴结转移，并伴1个以上腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移，伴前哨淋巴结活检发现镜下内乳淋巴结临床上未发现**的微小转移
pN3c 锁骨上淋巴结转移 注：
1.“临床上发现*”指影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）或临床体检异常。“临床上未发现**”指影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）或临床体检未发现异常。
2.区域淋巴结只有游离的肿瘤细胞（ITC）属 pN0 ；ITC是指单个的肿瘤细胞或小的细胞簇（最大直径不超过0.2mm），通常由免疫组化或分子生物学方法检测到，但也可通过HE 染色观察证实。ITC通常不表现典型的肿瘤转移活性（如增殖或间质反应）。
3.无临床表现是指体格检查或影像学检查不能检测出（除外放射性核素淋巴结显像）
4.有临床表现是指体格检查或影像学检查可检测出（除外放射性核素淋巴结显像）或肉眼检查可见。
pM—远处转移
pM分期与M分期标准相同 pMX — 远处转移无法评估 pM0 — 无远处转移 pM1 — 发生远处转移
附件５
乳腺癌病理报告内容及基本格式
病理号
病案号
姓名
性别
年龄
民族
病房
送检医生
标本接收日期 临床诊断：
标本类型：针吸□
腔镜□
切检□
保乳□
根治□
仿根治甲□/乙□
其它（）
大小：
×
×
cm
皮肤：
×
cm 肿瘤/病变部位：左□
右□
Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｃ＇ ａ ｂ ｃ ｄ ｅ ｃ＇
肿瘤/病变大小：
肉眼：
×
×
cm；镜下：×
×
cm 乳头受累：无□
有□：大体/镜下（浸润性癌/原位癌/派杰病）
是否累及其他组织：无□
有□：大体/镜下
皮肤 脂肪 胸壁 胸肌 其它（）原位癌成分：无□
有□（%）
原位癌类型：导管原位癌
小叶原位癌
派杰氏病 导管原位癌：核分级：I
II
III；坏死：无□
有□ 亚型（粉刺 筛状 实性 乳头 微乳头平坦 其它（）小叶原位癌：亚型：经典 粉刺 大腺泡 印戒 其它（）派杰氏病：导管内癌成分：无□
有□（%）浸润性癌成分：无□
有□（%）
镜下最大径：
组织学分型：
组织学分级：
化疗反应： 切缘：阴性：肿瘤距切缘最近距离
cm
阳性1：成分（浸润性癌
原位癌 不典型增生2）范围（）淋巴管侵犯：（-）（±）（+）（++）（+++）无法评估 血管侵犯：（-）（±）（+）（++）（+++）无法评估 神经侵犯：（-）（±）（+）（++）（+++）无法评估
淋巴结： 前哨：
/
;腋尖：
/
;锁下：
/
;
后组：
/
;肌间：
/
;外侧组 /
;其它
/ 淋巴结转移灶最大径
cm 微小钙化：无□
有□（局部
广泛）
分布于：原位癌
浸润性癌
非肿瘤组织（）其它病变： 病理诊断： pTNM： 备注：
病理医师：
****年**月**日 注：
1.术中冷冻切片的切缘癌阳性是指标本的手术切离缘表面癌阳性；术后石蜡标本要标出癌组织距切离缘的距离。
2.术中冷冻切片在鉴别低级别原位癌与不典型增生存在一定困难，加之切缘的组织受电凝等影响使二者的鉴别困难增加，建议保乳手术标本冷冻切缘的不典型增生应做阳性处理，追加切缘至阴性为妥。
附件６
乳腺癌HER2/neu FISH检测报告基本格式
病理号： 病案号： FISH检测编号：
姓名
性别
年龄
民族
病房
送检医生
送检材料1：
接收日期 病理诊断：
检测结果附图：
HE染色
免疫组化染色 FISH
FISH 对照
共计数肿瘤细胞（）个；
HER2 基因拷贝数目总计（）个，每个细胞核平均HER2 拷贝数（）； CEP17 拷贝数目总计（）个, 每个细胞核平均CEP17 拷贝数（）； HER2 / CEP17 比值=（）
FISH检测结果：在以下相应（）内画“√” 比值<1.8（不扩增）
阴性
（）比值=1.8～2.2(临界值)
临界值
（）比值>2.2（扩增）
阳性
（）无法判定（）
CEP17非整倍体：无□
有□：单体□
多体□（）HER2 基因遗传异质性：无□
有□（%）
HER2 基因扩增细胞的分布方式: 片状2 □（%）散在分布□（%)
注：
1.如检测样本为针吸组织标本，建议行手术标本的FISH 检测或复检。2.如为片状扩增，应注明该区域HER2/CEP17 的比值。
附件７
保留乳房手术后美容效果评价标准
Ⅰ.很好：病侧乳腺外形与对侧相同；
Ⅱ.好：病侧乳腺与对侧稍有不同，差异不明显； Ⅲ.一般：与对侧有明显不同，但无严重畸形； Ⅳ.差：病侧乳腺有严重畸形。
附件８
绝经的定义
绝经通常是生理性月经永久性终止，或是乳腺癌治疗引起的卵巢合成雌激素的功能永久性丧失。绝经标准如下：
双侧卵巢切除术后；
年龄≥60岁； 年龄＜60岁，且在没有化疗和服用三苯氧胺、托瑞米芬和卵巢功能抑制治疗的情况下停经1年以上，同时血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围；而正在服用三苯氧胺、托瑞米芬，年龄＜60岁的停经患者，必须连续检测血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围。
另外，还需要注意：
正在接受LH-RH激动剂或拮抗剂治疗的妇女无法判断是否绝经。辅助化疗前没有绝经的妇女，停经不能作为判断绝经的依据，因为患者在化疗后虽然会停止排卵或无月经，但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能。对于化疗引起停经的妇女，如果考虑采用芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，则需要考虑有效地卵巢抑制（双侧卵巢完整切除或药物抑制），或者连续多次监测 FSH/或雌二醇水平已确认患者处于绝经后状态。
《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》 编审专家组名单
组长：张保宁
编审人员（按姓氏笔画为序）：
王
水
王永胜
付
丽
厉红元
刘冬耕
江泽飞 孙
强
张保宁
张
瑾
陈
杰
陈佳艺
邵志敏 欧阳涛
胡夕春
徐兵河
曹旭晨
廖
宁
第五篇：糖尿病诊疗规范
糖尿病诊疗规范
【概述】
糖尿病是由遗传因素和环境因素交互作用致胰岛素分泌障碍和（或）周围靶组织对胰岛素产生抵抗而造成持续性高血糖症，以及由于长期代谢紊乱引起全身组织器官损害的代谢综合征。急性代谢紊乱可致危象而危及生命，而眼、肾、心血管及神经病变等慢性并发症更是糖尿病致残或致死的主要原因，应及早进行防治。【临床表现】
1.1型糖尿病通常起病急，有明显的多饮、多尿、多食、消瘦及乏力（三多一少）症状。可伴有视力模糊、皮肤感觉异常和麻木，女性患者可伴有外阴瘙痒。
2.2型糖尿病一部分亦可出现典型的三多一少症状，在体重减轻前常先有肥胖史。发病早期或糖尿病前期，可出现午餐或晚餐前低血糖症状。但不少患者可长期无明显症状，仅于体检或因其他疾病检查始发现血糖升高，或因并发症就诊才诊断为糖尿病。【诊断要点】
㈠糖尿病的诊断标准（ADA1997或WHO1999）
1.糖尿病的典型三多一少症状加上随时血糖*≥11.1mmol/L（200mg/dl），或
2.空腹△血糖≥7.0 mmol/L（140mg/dl），或
3.口服75g葡萄糖耐量（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。注：*随时血糖指一日之中任何时间采血，不考虑与餐前的时间关系；△空腹指禁食8小时以上；OGTT2hPPG7.8~11.1mmol/L为糖耐量减低，＜7.8mmol/L 为正常。
㈡分型、病情及并发症的评估
1.根据临床表现或实验室检查证据判定糖尿病的类型（1型、2型、特殊类型及妊娠糖尿病）。
2.确定并发症的有无及其程度。
3.心血管危险隐私的确定。为此应进行以下检查：
⑴糖化血红蛋白测定（A1C）：有条件的每位新诊断的患者均应常规测定，以后每年至少2次，或每季度1次。
⑵胰岛功能试验（包括糖耐量试验、胰岛素及C肽释放试验），可每年查1次。
⑶微量蛋白尿：微量白蛋白(MA)、β2-微球蛋白(β2-M)、转铁蛋白(TRF)、免疫球蛋白(IgG)，可每3个月查1次。
⑷血生化，包括肝肾功能、血脂(甘油三酯（TG）、胆固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL)、低密度脂蛋白（LDL）可每月查1次）、血尿酸等。
⑸血压，BMI，心电图，眼底，神经传导速度等。
在缺乏上述检查条件的单位，医师在判断糖尿病的类型及病情评估方面在很大程度上依靠临床经验。因此对一些病例的判断会遇到困难，判断的准确性受到影响。【治疗方案及原则】
㈠糖尿病知识教育和饮食管理
⒈患者对糖尿病有关知识的了解程度是治疗成功的关键。
2.饮食治疗的原则控制总热量和体重，减少食物中脂肪尤其是饱和脂肪酸的含量，增加食物中纤维含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质所占比例合理。肥胖者的总热量限制更严，消瘦者可偏宽，且蛋白质摄人量可适当增加。减少钠摄人，饮酒宜少量。㈡无严重或活动性并发症者 鼓励适当增加体力活动。㈢戒烟 ㈣降糖治疗
1．原则：一般要求空腹及餐后血糖控制达标，按ADA(2002)或IDF西太区目标，空腹空腹血糖（FPG）<6.1mmol／L，餐后血糖（PPG）<7.8mmol／L，A1C<7％或<6.5％。妊娠糖尿病FPG≤5.8mmol／L，1hPPG≤8.6mmol／L，2hPPG≤7.2mmol／L。特殊情况如老、幼、已有较重晚期并发症或反复发作低血糖者，血糖控制标准可适当放宽(FPG<7.8mmol／L，PPG<12mmol／L)。
2．经糖尿病饮食营养疗法(MNT)及运动疗法1个月血糖控制不达标者，应在继续上述处理基础上加用降糖药物治疗。
(1)口服降糖药：
口服降糖药物根据作用效果的不同，可以分为促胰岛素分泌剂(磺脲类、格列奈类、DPP-VI抑制剂)和非促胰岛素分泌剂(双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂)。
①二甲双胍
剂量为0.25~2.25g/d。单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。
二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应，双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。肾功能不全(血肌酐水平男性>1.5mg／dL，女性>1.4mg／dL或肾小球滤过率<60ml／min／1.73m2)、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者，为禁忌。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。
②磺脲类药物
磺脲类药物用于有一定胰岛素分泌功能、肝、肾功能正常的2型糖尿病病人。甲磺丁脲0.5~1.0g/d，格列苯脲2.5~15mg/d, 格列齐特40~320 mg/d、格列吡嗪5~30 mg/d，格列喹酮30~160 mg/d。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议服用每天一次的磺脲类药物。
③噻唑烷二酮类药物
主要有罗格列酮4~8 mg/d和吡格列酮15~45 mg/d。该类药品与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。因罗格列酮的安全性问题尚存在争议，应评估心血管疾病风险，在权衡续用药利弊后，方可继续用药。
④格列奈类药物
有瑞格列奈0.5~6 mg/d、那格列奈0.5~6 mg/d和米格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，此类药物需在餐前即刻服用。
⑤α-糖苷酶抑制剂
α-糖苷酶适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖50~150mg/d，伏格列波糖0.2~6mg/d和米格列醇。上述各类可单用或联合应用(两种或三种)，并可与胰岛素合用，联合用药时各制剂均应减少剂量。对每一患者药物的恰当选择，取决于病情(血糖高低，系空腹或餐后高血糖，胰岛功能，肝、肾功能，并发症，肥胖与消瘦)、药物特点、病人对药物的反应、年龄、价格、货源等因素。
注：每类口服降糖药可选择使用一个品规，同期使用的口服降糖药应不多于四个品规；同时使用胰岛素的，使用胰岛素与口服降糖药的品规数量合计不多于四个。(2)胰岛素： ①适应证：
1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗；
2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbAlc仍大于7.0％时，就可以考虑启动胰岛素治疗；
对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物；
在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者)，出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗；
2型糖尿病患者遇严重应激时(如较大手术、较严重感染、心肌梗死、脑血管意外等)；
妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和分娩时；
2型糖尿病有严重心、眼、肾、神经等并发症；2型糖尿病合并急性并发症，如酮症酸中毒、高渗综合征。
②基础胰岛素：当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。
使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2单位／公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整一次，根据血糖的水平每次调整l~4个单位直至空腹血糖达标。如三个月后空腹血糖控制理想但HbAlc不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。
③预混胰岛素：可选择每日一到二次的注射方案。当使用每日两次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。
使用方法：
每日一次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U／kg·d，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整一次，根据血糖的水平每次调整1~4个单位直至空腹血糖达标。
每日两次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.4~0.6 U／kg·d，按l：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3~5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1.4单位，直到血糖达标。
④多次皮下注射
在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗 餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3—5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4单位，直到血糖达标。
每日三次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整一次，直到血糖达标。
用法：一般于餐前30min皮下注射。①轻型患者可将每日剂量早上一次注射(通常长效和短效胰岛素各占1／3和2／3，或用预混胰岛素)；②病情较重或胰岛素用量大于30U／d者，应每日早晚各1次或每餐前各1次；严重者每日3~4次或使用胰岛素泵。
⑤胰岛素最常见和严重的副作用为低血糖，治疗时务必进行血糖监测。
注：每类胰岛素可选择使用一个品规，并且同期使用的胰岛素应不多于二个品规。
(五)降压治疗
约20％~60％的糖尿病患者伴高血压，对糖尿病高血压者应强化降压治疗，对保护心、脑、肾靶器官、减少心血管事件发生率及病死率至关重要。降压目标：<130／80mmHg伴糖尿病肾病者，收缩压降至125／75mmHg以下。首选ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARBS)单用，或与β受体阻断剂或利尿剂或钙通道拮抗剂合用。(六)调脂
合并单纯甘油三酯（TG）增高或高密度脂蛋白（HDL-C）低者应用贝特类，如菲洛贝特(力平之，微粒化力平之)，200mg／d。TG及胆固醇均增高者应用他汀类治疗，使目标达TG<1.5或1.7mmol／L，总胆固醇<4.5mmol／L，HDL-C>1.1mmol／L，低密度脂蛋白（LDI-C）<3.0mmol／L。
(七)抗血小板治疗
可用肠溶阿司匹林50~150mg／d，以减少心脑血管事件的发生率。
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