儿外科疾病诊疗规范

第一篇：儿外科疾病诊疗规范

小儿普外疾病

第一节 甲状舌管囊肿与瘘 甲状舌管囊肿与瘘切除术

【适应证】

囊肿或瘘管一经确诊即可行手术治疗，手术宜在2岁前进行。【禁忌证】

囊肿继发感染时不宜行切除术，预先切开引流及抗感染治疗，待急性炎症消退后2～3个月再行手术切除。【操作方法及程序】

全身麻醉取颈部横切口，有瘘口时取横梭形切口，切除瘘口。完整剥除囊肿及瘘管，如瘘管在舌骨后方，应切除0.5～lcm舌骨向上继续剥离瘘管，尽量靠近盲孔部位予以结扎切除。必要时助手将示指伸入舌根部向下推压，以利于高位结扎切除瘘管。切口内置橡皮片引流24h。

【注意事项】

甲状舌管囊肿有时合并异位甲状腺，故术中检查囊肿若有实体组织应慎重对待，暂缓切除，必要时快速冷冻。如证实合并异位甲状腺应予以保留，防止日后合并甲状腺功能减退。结扎瘘管应在靠近舌骨盲孔部位，术中务求高位结扎，以减少复发的机会。尽管如此，术后仍有一定比例的复发患儿，如瘘管复发，3～6个月后可再次手术切除。

第二节 脐 疝 脐疝修补术

【适应证】

2岁以上患儿如末自愈可行手术修补。【禁忌证】

1．在正常情况下，脐环2岁前仍可以继续狭窄，故多数患儿可在2岁内自愈，不需特殊治疗。

2．若患儿有引起腹压持续增高的疾病，如先天性巨结肠、顽固便秘性疾患、腹腔内肿瘤、大量腹水等在处理原发病前不应做脐疝修补术。【操作方法及程序】

1．麻醉可选择全身麻醉、基础麻醉加硬膜外麻醉或基础麻醉加局麻。脐部下方横切口，游离疝囊，小的疝囊可不必切开，待疝内容物还纳后将疝囊内翻，在基底部缝合数针，然后将脐孔修补。

2．疝囊较大时，疝内容物还纳后将多余疝囊切除，然后缝合疝囊颈部腹膜，继之以丝线或可吸收缝线修补脐孔缺损，缺损过大时可采用腹直肌鞘或带蒂肌瓣或涤纶片修补腹壁缺损。

第三节 腹股沟疝

小儿腹股沟疝为常见的先天性发育异常，一般在生后或数月后出现，分为腹股沟斜疝和直疝，前者更常见。

腹股沟斜疝

【适应证】

1．手术治疗 是小儿腹股沟斜疝治疗的基本方法。小儿腹股沟斜疝为鞘状突闭合不全所致，在6个月内鞘状突仍有延迟闭合的机会，故腹股沟斜疝患儿一般宜于6个月后手术。反复嵌顿者，不受时间限制，应积极手术治疗。

2．非手术治疗 患有严重疾病，不宜行手术治疗的患儿可采用疝带治疗。但在治疗过程中应随时调整疝带的位置，防止疝内容物在疝带下脱出而发生嵌顿。注射疗法因并发症多而严重故不宜采用。【禁忌证】

1．患慢性咳嗽、腹腔肿瘤、腹水及便秘等引起腹压增高的患儿，在外科治疗腹股沟疝之前应先行治疗原发病。

2．有严重先天性畸形而不能耐受手术的患儿可考虑疝带治疗。【操作方法及程序】

1．经腹股沟疝囊高位结扎术(l)麻醉可采用全身麻醉、基础麻醉加硬膜外麻醉或基础麻醉加局麻。切口多采用平行腹横纹的腹股沟横切口。

(2)切开腹外斜肌腱膜，分开提睾肌，在精索内上方分离疝囊，切开疝囊还纳疝内容物。将精索与疝囊分离至腹膜外脂肪部位。小的疝囊可直接以丝线结扎后缝合；大疝囊横断并向内环游离后以丝线做内荷包缝合。腹内环扩大时可用丝线修补腹横筋膜裂孔2或3针，以减

少复发机会。

(3)注意滑动性疝时勿损伤构成疝囊的脏器。

(4)将远端疝囊断端充分止血，将睾丸向下牵引复位，然后逐层缝合，不必做加强腹股沟管前后壁的修补术。

(5)婴幼儿腹股沟管较短，故可在皮下环外分离精索，找到疝囊向上剥离并行高位结扎而不切开皮下环，也同样可以达到高位结扎的目的。2．经腹疝囊高位结扎术

(1)麻醉同前，切口可采用下腹部腹横纹横切口，显露并切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌及腹横肌，横行切开腹膜，在切口下方找到呈漏斗形的疝囊内口。

(2)将内环口后壁腹膜与腹膜切口上缘间断缝合，关闭腹腔，遂将内环置于腹膜外，达到高位结扎的目的。

3．腹腔镜疝囊高位结扎术 因创伤小，安全可靠，术后恢复快且不易影响精索睾丸的发育，且可同时行双侧疝囊高位结扎或单侧疝囊高位结扎对侧探查术，已在国内小儿外科界逐步推广。

【注意事项】

1．小儿腹股沟斜疝不论采用哪种手术方法必须达到彻底高位结扎疝囊的目的，以减少复发的机会。

2．疝囊高位结扎过程中应警惕较大疝囊有滑动疝的可能，分离时应防止损伤构成疝囊壁的脏器。

3．经腹腔高位结扎手术缝合疝内环后壁时应注意勿损伤输精管。

嵌顿性腹股沟疝

【适应证】 1．手法复位

(1)嵌顿疝不超过12h，患儿情况良好时。

(2)无便血及中毒症状，嵌顿肠管张力不太大，无血运障碍时。2．手术治疗(l)嵌顿疝12h以上。

(2)嵌顿疝有便血历史，全身中毒症状明显。

(3)女孩嵌顿疝，疝内容物为卵巢、输卵管，难以还纳，应考虑直接手术治疗。(4)新生儿嵌顿疝，因不能确知嵌顿时间，且肠管及睾丸易发生坏死。(5)手法复位不成功者。

【禁忌证】

1．手法复位 适合手术的患儿均列为手法复位的禁忌证。

2．手术治疗 凡嵌顿疝适于手法复位的患儿可不必选择手术治疗。【操作方法及程序】 1．手法复位

(1)一般嵌顿疝复位前给予足够量的镇静药物，保证患儿输水，必要时给予基础麻醉。(2)取头低脚高位约20°～30°。

(3)以左手在外环处固定疝蒂，右手轻柔挤压疝内容物，均匀加压，不可粗暴。(4)当有少量气体通过的感觉，疝囊内张力显著减小，继之疝块消失，腹痛缓解，标志复位成功。

2．切开复位疝囊高位结扎术 嵌顿疝手术方法与腹股沟斜疝基本相同，以还纳疝内容物及高位结扎疝囊为主。

(1)麻醉及切口选择同腹股沟斜疝。要求局部肌肉松弛，以利疝内容物还纳，最好选择基础麻醉加硬膜外麻醉或全身麻醉。切口同腹股沟疝切口。(2)术中要求切开腹外斜肌腱膜及皮下环，以利还纳疝内容物。

(3)切开疝囊后仔细检查嵌顿肠管的血运，有无肠壁坏死、浆肌层破裂或其他畸形性病变。特别注意如疝内容物系2个肠袢时，应将腹腔内两嵌顿肠袢间的肠管拉出腹腔观察该部肠管是否坏死。

(4)若发现肠管坏死、穿孔时应做肠切除吻合术，若嵌顿的睾丸、卵巢已坏死应同时予以切除，局部（疝囊）污染较严重者置橡皮条引流24～48h。【注意事项】 1．手法复位注意事项

(1)怀疑嵌顿肠管已有血运障碍时，不可试用手法复位。

(2)切忌暴力挤压疝块，以免损伤疝内容物，一旦将破裂肠管回纳入腹腔将造成急性弥漫性腹膜炎延误诊治将有生命危险。

(3)有时嵌顿时间不长，疝内容物也不多，但由于疝环的嵌压已形成肠壁部分坏死，还纳腹腔后可发生迟发性肠穿孔，故嵌顿疝手法复位后24h内要密切观察患儿腹部及全身情况。(4)手法复位失败者应立即转为手术治疗。2．手术治疗注意事项

(1)术中切开疝囊时因局部组织水肿、肥厚、脆弱甚至出血，应特别小心，防止切破管。(2)手术探查肠管时应认真操作，仔细观察肠管的血运状况，如疝囊内渗液浑浊．带有臭味及肠

系膜血管无搏动，肠管颜色发暗、发黑时，应高度怀疑肠管坏死，行肠切除吻合术。(3)术中因组织水肿，分辨不清，应防止输精管、神经及血管损伤，防止腹腔脏器损伤。

第四节 婴儿肠套叠

【适应证】

1．非手术治疗适应证

(l)病程不超过48h，便血不超过24h。

(2)全身状况好，无明显脱水、酸中毒及休克表现，无高热及呼吸困难者。(3)腹不胀，无压痛及肌紧张等腹膜刺激征象者。2．手术治疗适应证(l)灌肠禁忌证者。

(2)灌肠复位失败者，或有腹膜刺激征疑有肠坏死者。(3)慢性肠套叠或复发性肠套叠，疑有器质性病变者。(4)疑为小肠型肠套叠者。【禁忌证】

非手术治疗禁忌证：

1．病程超过48h，便血超过24h。

2．全身情况不良，有高热、脱水、精神委靡及休克等中毒症状者。3．腹胀明显，腹部有明显压痛、肌紧张，疑有腹膜炎或疑有肠坏死者。4．立位平片显示完全性肠梗阻者。【操作方法及程序】 1．非手术治疗

B超监视下水压灌肠复位法：采用生理盐水或水溶性造影剂为介质灌肠。复位压力为6.65～12kPa(50～90mmHg)，注水量为300～700ml。在B超荧光屏上可见“同心圆”或“靶环”状块影向回盲部收缩，逐渐变小，最后通过回盲瓣突然消失，液体急速进入回肠。满意的复位是见套入部消失，液体逆流进入小肠。2．手术治疗

(1)手法复位术：在全麻或硬膜外麻醉下行右下腹或右上腹横切口，在套叠远端肠段用挤压手法使其整复。复位成功后务必详细检查是否存在病理性肠套叠起点，必要时一并处理。对复发性肠套叠手术的患儿，手法复位后如未发现病理起点，存在游动盲肠者可行盲肠右下腹膜外埋藏固定法，以减少复发。如阑尾有损伤，呈现水肿和瘀血时，可将其切除。(2)肠切除吻合术：术中见鞘部已有白色斑块状动脉性坏死或套入部静脉性坏死，施行肠切除吻合术。

(3)肠外置或肠造口术：当患儿存在休克，病情危重时，或肠套叠手法复位后局部血液供

给情况判断有困难时，可将肠袢两断端或可疑肠袢外置于腹壁外，切口全层贯穿缝合，表面敷盖油纱保护，24～48h后，待休克纠正，病情平稳，再行二期肠 吻合术。观察可疑肠袢循环恢复情况决定还纳入腹，抑或肠切除吻合。如肠切除后患儿全身或局部循环不满意，无法行肠吻合时，可行肠造口术。【注意事项】

1．肠套叠非手术治疗时结肠注气或钡灌肠压力应严格控制，不可压力过高，否则可能造成肠穿孔甚至危及患儿生命。

2．套叠复位后应密切观察，防止复发或迟发肠坏死。

3．手术治疗中采用手法复位时应用手轻柔地自套叠远端向近端挤压脱套。切勿牵拉套叠近端肠管以防造成套叠肠管损伤或导致肠穿孔。

4．术中应严格掌握套叠肠管切除术、肠外置或肠造口的适应证。

第五节 梅克尔憩室

【适应证】

1．其他腹部疾患手术时发现的无症状梅克尔憩室患儿。2．出现梅克尔憩室并发症者。

【禁忌证】

如因其他腹部疾患进行手术时偶然发现憩室，患儿条件许可，尽可能将憩室切除，以防后患。但如进行的手术创伤较大、手术时间较长、患儿一般情况欠佳时不宜切除憩室，应详细记载憩室情况，术后6～8周再行憩室切除术。【操作方法及程序】

1．麻醉 可选用全麻（尤其适合于腹腔镜）及硬膜外麻醉。2．切口 一般取右下腹麦克伯尼切口或横切口。3．手术方法

(1)腹腔镜辅助下憩室探查和切除术：腹腔镜辅助下憩室探查和切除术已逐渐推广，此术式适用于无症状的梅克尔憩室及憩室合并消化道出血。

(2)单纯结扎、切除及荷包缝合法：适用于无并发症的憩室，憩室类似阑尾大小，基底部不超过lcm者用此方法。

(3)楔形切除术：适用于无并发症的憩室，憩室基底部狭窄，用肠钳楔形钳夹后切除，肠壁做斜行吻合。

（4）憩室连同附近回肠切除吻合术：适用于憩室出现并发症者，如憩室所致肠套叠、腹内疝、肠扭转、索带缠绕压迫、憩室炎或继发穿孔、憩室溃疡出血等。无症状的憩室基底部宽广，直径大于肠腔，也应行憩室及回肠切除术。【注意事项】

1．表现为急腹症的憩室炎有时难与急性阑尾炎或肠梗阻相鉴别，故在术中未发现原拟诊断的病变，应想到憩室引起的并发症，此时应检查距回盲部l00cm以内回肠，以免遗漏憩室并发症。

2．肠套叠手术复位后，应仔细检查回肠肠壁上是否有孔状的凹陷，以免遗漏由于内翻的憩室造成肠套叠的起点。

3．处理憩室的方法除上述4种外，尚有人采用内翻缝合法处理憩室，这种方法可能导致术后肠套叠，故应当列为禁忌。

第六节 小儿急性阑尾炎

小儿阑尾切除术

【适应证】

1．发病在48h以内，不论阑尾炎属何种类型均宜手术。

2．卡他性阑尾炎的临床表现不够明显，诊断困难时，可观察数小时，症状加重时应考虑手术。

3．化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、梗阻性阑尾炎均应尽早手术。4．寄生虫引起的急性阑尾炎。

5．阑尾炎穿孔并发局限性或弥漫性腹膜炎，在72h以内中毒症状加重者。6．慢性阑尾炎急性发作。

7．阑尾周围脓肿经非手术治疗，炎症消退8周以上者。

8．阑尾周围脓肿者如脓肿继续增大，体温不降，腹痛加重，白细胞持续升高，脓肿有破裂可能时应及时手术引流。【禁忌证】

1．浸润期、脓肿期阑尾炎，此时阑尾周围已形成粘连或穿孑L已形成脓肿，手术可使 感染扩散，炎症粘连分离困难，可伤及其他组织与器官。

2．如果施行腹腔镜阑尾切除术时，既往下腹部有手术史，特别是有炎性疾患、严重心肺功能不全、膈疝、重度出血倾向、脐疝、股疝、腹壁侧支循环过多者当属禁忌。

【术前准备】

包括全身抗生素、禁食、禁水。晚期腹膜炎，腹胀需鼻管胃肠减压，静脉输液保证水和电解质平衡，有高热者需降温。出现早期休克症状时，应输血浆等抗休克治疗积极准备后手术。

【操作方法及程序】

1．开腹阑尾切除手术，以下腹横纹偏右切口或麦克伯尼切口为佳，逐层进入腹腔后，沿结肠带寻找阑尾，分离和结扎阑尾系膜直达阑尾根部，切除阑尾。

2．处理阑尾残端，小婴儿阑尾残端内翻，有可能形成肠套叠起点，很小的残端电灼后，用系膜掩盖缝合即可，盲肠后位或腹膜后阑尾应行逆行切除法。

腹腔镜阑尾切除术

【适应证】

早期急性阑尾炎，尤其是诊断不明确、有开腹探查指征者，女孩阑尾炎术中须探查子宫及附件排除其他疾病者，肥胖儿阑尾炎常须做较大的切口才能探查。腹腔镜阑尾切除术切口小、探查全、感染少。【禁忌证】

1．患儿高热，出现早期中毒性休克，病情非常严重时应慎用腹腔镜手术。2．阑尾已形成周围脓肿或已合并肠梗阻时应慎用腹腔镜手术。

【操作方法及程序】 1．气管内插管全麻。

2．选3个穿刺点，即：A点为脐缘上或下切口。做气腹针人工气腹和放置10mm套针做置入腹腔镜用；B点和C点分别在下腹横纹左右两端放置l0mm及5mm套针做操作孔及牵引器械孔用。

3．建立CO2气腹压力1.33kPa(l0mmHg)后，腹腔镜及手术器械经套管针入腹。4．确认阑尾炎后，用无创抓钳牵起阑尾尖端，将阑尾系膜拉开。阑尾动脉用钛夹钳闭，系膜小血管电凝后切断。分离至阑尾根部，用滑动结结扎，或另置一钛夹钳闭，距结扎点5mm处将阑尾切断，电凝残端，包埋缝合与否均可。阑尾经套筒取出，清洗回盲部周围的积血、积液。全腹脏器探查，依次探查肝、胆囊、肝外胆管、胃、肠系膜、盆腔。放出腹腔内气体，拔除套针套管缝合或不缝合切口。

【注意事项】

1．术中保护切口避免污染，操作轻柔尽量减少损伤。2．阑尾系膜必须小心结扎以防止阑尾动脉出血。3．阑尾穿孔者尽量用可吸收缝线缝合切口。

4．阑尾炎穿孔者腹腔内脓液应尽可能吸净，必要时用生理盐水冲洗腹腔。对早期穿孔或术中穿孔者原则上不必放置腹腔引流，但如认为污染较重，脓液稠厚的局限性腹膜炎，手术操作困难，有可能发生肠瘘者应置引流。

5．术后注意切口皮下感染、腹腔残余感染、脓肿、粘连性肠梗阻等并发症的发 生。6．术后早日下地活动。

第七节 胆总管囊肿（胆管扩张症）胆总管囊肿切除、胆道重建术

【适应征】

先天性胆总管囊肿是先天性胆管发育异常，多伴有胰胆管合流异常。在儿童期即引起胆管炎、胰腺炎、胆管穿孔、腹膜炎及肝硬化等病变，因此一经确诊应及时手术治疗。囊肿切除、胆管重建术为最常用的手术方法。该术亦用作曾行囊肿引流术的二期手术。【禁忌证】

因严重胆道感染、黄疸、肝功能严重受损、术中出血剧烈、囊肿极度脆弱难以剥离、囊肿穿孔和胆汁性腹膜炎而不能耐受复杂手术者，不宜做该手术。【术前准备】

1． 患儿全身状态较好，无并发症时，不必做特殊准备即可施行手术。2．术前常规检查血常规、肝肾功能、凝血功能、血清及尿淀粉酶。

3．出现贫血或低蛋白血症者，术前应予纠正。有黄疸、肝功能和凝血功能受损者，应给予维生素K及保肝治疗。

4．术日晨禁食，置胃肠减压管，并灌肠。

5．胆总管囊肿伴有轻度感染时，用广谱抗生素控制后1～2周，即可行该手术。如感染和梗阻症状不能控制，应视病情不失时机地施行该手术或做囊肿造口术。【操作方法及程序】

1．多选用气管内插管麻醉，取仰卧位，右季肋区垫高。2．做右上腹横切口或肋缘下斜切口。

3．探查囊肿、肝脏，抽取胆汁测淀粉酶，并做细菌培养，可做肝活检。

4．切除胆囊和囊肿。显露囊肿，在十二指肠上缘处穿刺确认囊肿后切开，吸出胆汁，探查胆囊、肝左管、肝右管及胆总管远端开口位置与直径。根据囊肿水肿和出血情况，沿囊壁全层或内层剥离，剥离面妥善止血。先剥离前壁，然后继续向侧壁和后壁剥离，直至囊肿的一周均游离。显露胰头后方的胆总管远端狭窄部，从囊腔内插入探针或探条，了解狭窄段的长度和直径。亦可行术中造影，显示胰胆管合流情况。游离近狭窄部后将其切断，缝闭断端。继续剥离囊肿上部，在左右肝管汇合处下方切断肝总管，将囊肿和胆囊一并切除。5．胆道重建。胆道重建包括肝总管空肠(Roux-Y)吻合术和空肠间置肝总管十二指肠吻合术，前者较常用。如采用肝总管空肠Roux-Y吻合术，于屈氏韧带（Treitz韧带）下15～20cm处切断空肠升支从横结肠后引至肝下。用可吸收缝线行肝总管与空肠端端或端侧吻合。在距肝总管空肠吻合口25～50cm处行空肠、空肠端侧吻合。如采用空肠间置肝总管十二指肠吻合术，于屈氏韧带（Treitz韧带）15～20cm处切取长10～30cm带血管蒂空肠段，并从横结肠后引至肝下。空肠段近端与肝总管行端端或端侧吻合，其远端与十二指肠降部前外侧壁行端侧吻合。重建空肠连续性。为防止术后反流，可做各种抗反流装置。．胆道重建完成后，在肝总管空肠吻合口附近置引流物，戳创引出腹腔。【术后处理】

1．术后禁食、持续胃肠减压，待肠蠕动恢复后停止胃肠减压，术后72h可开始给流质饮食．4～5d后可进半流质饮食。

2．每天观察腹腔引流液性质与量，如无特殊，可在术后3～5d拔出引流管。如有少量胆汁漏出，应适当延长腹腔引流管的留置时间。

3．术后继续应用广谱抗生素控制感染。有肝脏损害者，应保肝治疗，给予维生素B、维生素C、维生素K等。

4．如出现上腹痛、发热、黄疸等症状，多为食物反流及胆管上行感染所致，应禁食，联合运用广谱抗生素，辅以消炎利胆的中药制剂。【注意事项】

1．应在剥离胆囊、胆总管囊肿前抽取胆汁送各项检查，以免混有血液，影响检测结果。2．剥离囊肿时，应根据具体情况正确选择剥离平面，以减少出血、避免损伤。剥离囊肿后内侧壁时，尤其应避免损伤门静脉。剥离面应妥善止血。3．游离切断胆总管远端时，应仔细辨认有无胰管开口，以免误伤。

4．肝总管空肠Roux-Y吻合术的空肠升（肝）支要有足够长度，可减少食物的反流。

应注意空肠升支的血供，与肝总管的吻合不应有张力。

5．如肝总管有狭窄环，应在与空肠吻合前行肝总管成形，消除狭窄。

6．如肝总管扩张不明显，但经造影和胆汁淀粉酶测定证实伴有胰胆合流异常，结合临床上反复出现胆道感染或胰腺炎症状，亦应手术，以达到胰、胆分流的目的。

7．为防止肝总管空肠吻合术后发生胆漏，可在吻合口内置外引流管。术后2周，经引流管行胆道造影后即可拔除。

8．术中与术后并发症有出血、吻合口瘘形成胆瘘或肠瘘、粘连性肠梗阻、上行性胆管炎、吻合口狭窄、肝内胆管扩张、肝内结石、癌变及胰腺疾病等。

胆总管囊肿引流术

囊肿引流术包括胆总管囊肿造口术（即外引流术）和囊肿、肠道吻合术（即内引流术）。当病情极其危急时，应选用囊肿造口术。【适应证】

先天性胆总管囊肿因严重胆道感染、黄疸、肝功能严重受损、术中出血剧烈、囊肿极度脆弱难以剥离、囊肿穿孔和胆汁性腹膜炎而不能耐受复杂手术者，采用该术作为过渡性手术。条件具备时应行二期根治性囊肿切除胆肠吻合术。【禁忌证】

胆总管囊肿患儿一般情况良好、能承受较复杂的手术者不采用该类手术。【术前准备】

1．术前常规准备同囊肿切除、胆道重建术。

2． 应积极输液、输血浆，抗感染，纠正休克和酸碱平衡失调，以保证手术的安全实施。【操作方法与程序】

1.麻醉、体位和切口的选择同囊肿切除、胆道重建术。2．探查囊肿、肝脏，抽取胆汁测淀粉酶，并做细菌培养。

3.选择囊肿造口术时，造口位置应在囊肿外侧中下部，腔内置入蕈状导尿管后双重包缝合或结节缝合闭锁瘘口，于腹壁另戳创引出。部分囊肿穿孔伴胆汁性腹膜炎的患儿，由于局部炎症水肿剧烈，而胆管扩张并不明显，常致囊肿暴露困难。此时不必强求将蕈状管置于囊腔内，可将引流管置于肝门部胆汁外漏处，亦可加做胆囊造口。4.选择囊肿、肠道吻合术时，可行囊肿一十二指肠吻合术。于囊肿的低位切开，纵行切开十二指肠降部，做宽大的吻合，于网膜孔另置引流物经腹壁戳创引出。亦可行囊

肿一空肠Roux-Y吻合术，该术式操作虽然较复杂，但以后做二期根治性手术时较为方便。其操作方法可参考囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术，但吻合口宜宽大，以利引流。【术后处理】

1术后一般处理见囊肿切除、胆道重建术。

2．胆总管囊肿造口后，如有大量胆汁流失，导致电解质紊乱，可将胆汁收集，经无菌处理后口服。

1． 患儿全身及局部炎症消退后，可在1～3个月内行二期囊肿切除、胆道重建术。

【注意事项】

1．术中不宜做过多的剥离操作，以免给二期根治性手术造成更大的困难。

2．引流切口位置的选择，应以囊肿的中下部为宜，如太高易残留无效腔，过低则距离远端狭窄段太近，不利二期囊肿切除术时正确处理狭窄段。

3．如囊壁过厚，做内引流时应切除部分囊壁，使切口呈梭形，以防吻合口狭窄。如囊壁水肿脆弱，为防止术后吻合口水肿和渗漏，可加做暂时性外引流，术后还可利用外引流管做胆管造影。

4．造瘘管应牢固缝合，防止脱离。

5．术中与术后并发症同囊肿切除、肝总管空肠Roux-Y吻合术。

第八节 肠重复畸形

适应症

肠重复畸形史消化道重复畸形中最常见的一种。术前不易确诊，临床上80%的患儿因并发症而需行急诊手术。

1.肠管内重复畸形诱发肠套叠，肠管外重复畸形引起肠扭转或压迫肠管造成完全性肠梗阻 者。

2.重复畸形的肠粘膜内因可含有异位胃粘膜或胰腺组织，致溃疡形成引起出血者应根据病

情的缓急施行限期或急诊手术。

3.重复畸形溃疡穿孔或囊肿破裂致急性弥漫性腹膜炎者。

4.B超检查显示腹部与肠管关系密切的厚壁囊性肿物提示本症的可能性。5.其他疾病腹

部手术时发现并存肠重复畸形者应酌情处理。禁忌症 因严重并发症生命体征不平稳者。操作方法及程序

1.麻醉 全身麻醉或硬膜外麻醉

2.囊肿切除术 肠管外囊肿型的肠重复畸形与主肠管之间分界清楚，具有独立的系膜和血 液供应者，只需单纯切除囊肿。肠管与囊肿共壁且不能分开着不能行单纯囊肿切除术。（1）首先检查、分清主肠管和囊肿的供应血管。

（2）钝性剥离并轻轻推开主肠管肠系膜血管，分离并结扎供应血管。（3）切除囊肿，修补肠管。

3.肠管切除吻合术

（1）管状重复畸形的一端与主肠管交通者，应完全游离重复肠管，直至与主肠管交 通处，将该段主肠管连同重复肠管一并切除后行肠端端吻合术。

（2）当肠重复畸形并发肠扭转、肠坏死、感染或穿孔者，应将病变肠管连同主肠管 一并切除后，争取行一期肠端端吻合术。

4.重复肠管粘膜剥离术 病变广泛又不宜单纯切除的重复畸形（如十二指肠重复畸形），需考虑重复肠管粘膜的剥离及肠壁剪裁成形术。

5.重复肠管切除术 为近来新设计的术式，具有保留主肠管完整的有点。注意事项

1.单纯切除囊肿或管状重复畸形时，应仔细辨认主肠管与重复畸形的供应血管，避免损伤。2.重复畸形肠粘膜剥离前在粘膜下层注入适量生理盐水，易于剥离，减少损伤。3.回肠末端回盲瓣附近的肠重复畸形手术时应慎重处理。因回盲瓣有重要生理功能，术中应尽量保留。

第九节 包茎

适应症

1.包皮口有纤维性狭窄环。2.反复发作阴茎头包皮炎。

3.5岁以后包皮口重度狭窄，包皮不能外翻，而显露阴茎头。4.宗教或风俗灌洗。禁忌症 隐匿性阴茎 操作方法及程序

1.仰卧位，用甲紫沿平行于冠状沟水平远端0.5~1cm做环形切开包皮外板标记。2.沿标记线切开包皮外板，结扎阴茎背浅动、静脉血管。3.用止血钳扩大包皮口，分离包皮与阴茎头之间的粘连。

4.沿阴茎北侧正中剪开包皮内板，适包皮翻至阴茎头上方，清除包皮囊内的包皮垢。5.沿平行于冠状沟后1cm环形切开包皮内板。切除多余的包皮内外板。止血后用肠线或可 吸收合成缝线缝合包皮切口。并发症

1.包茎 若包皮切除过少，且缝合口不呈斜面，可造成包皮口小，使包皮不能上翻。2.阴茎勃起痛 包皮切除过多，阴茎皮肤紧，可致阴茎勃起痛。注意事项

1.对于瘢痕性包茎合并尿道口狭窄者需要同时做尿道口切开术。2.术后2d伤口暴露，用抗生素药膏，硼酸水等清洗、护理。3.腹侧包皮系带处保留适当、勿过多，以免术后臃肿。术中的小出血点如能经压迫后不出血，就不必结扎，以免术后从包皮外观看到结扎的线头。术后注意伤口有无渗血，阴茎水肿是正常现象。

第十节 隐睾 睾丸固定术

适应症

1.腹股沟区可触及睾丸的睾丸下降不全患儿； 2.睾丸异位者。禁忌症

1.睾丸上缩者，不必做睾丸固定术。2.青春期后的睾丸发育不全或睾丸萎缩。3.索条状性腺。

操作方法及程序

1.患侧下腹部横切口，按腱膜走形方向斜行切开腹外斜肌腱膜及外环口，于腹股沟区找到精索，打开未闭鞘状突，提出未降睾丸，注意观察睾丸发育情况，附睾与输精管的发育及有无解剖异常。

2.横断鞘状突后壁，分离鞘状突至腹膜外脂肪处贯穿缝扎。松解精索至腹膜后，使睾丸能够无张力降至阴囊内。

3.将睾丸经过皮下隧道固定于阴囊肉膜外与皮肤的间隙内。4.缝合腹外斜肌腱膜，成形外环口。

并发症

1.睾丸回缩，未能达到阴囊底，可于6~12个月后，再次手术。

2.睾丸萎缩。因精索周围组织分离过多，或牵拉精索张力过大，影响睾丸血供，致睾丸萎缩。注意事项

1.为减少温度对睾丸的影响，手术应于2岁前进行。

2.未降睾丸经常合并鞘状突未闭，因为鞘状突很薄，分离时需要注意以免撕破。3.如精索较短，睾丸不能降至阴囊内，常用的有以下方法:（1）先将睾丸固定于尽可能低的部位，6个月后经过绒毛膜促性腺体激素治疗再次行睾丸固定术。

（2）Fowler-Stephen睾丸固定术：如睾丸引带、输精管旁血运良好，可以用血管阻断 钳阻断精索10min，切开睾丸白膜，观察出血情况。如果睾丸血运良好，可以切断精索，利用睾丸引带、输精管旁血运将睾丸固定于阴囊内。（3）睾丸自家移植：很少应用。

4.对于单侧触及不到睾丸的隐睾患儿，应用腹腔镜诊断治疗。5.双侧触及不到睾丸的隐睾患儿，应与性别畸形鉴别。

第十一节 鞘膜积液 鞘状突高位结扎术

适应症

1.1周岁后，鞘膜积液张力高者。操作方法及程序。

1.患侧下腹部横切口，从外环口提出精索，于前内侧精索旁找到未闭合鞘状突，切断后分离近端至腹膜外脂肪处贯穿缝扎。

2.打开远端鞘膜，放出积液，结扎边缘止血并起到开窗作用。注意事项

1.小儿先天性鞘膜积液，均为交通性鞘膜积液。未闭合鞘状突有时非常细小，需要仔细辨认结扎，以免复发。

2.打开远端鞘膜囊时注意止血，否则术后易有阴囊血肿。

第十二节

小儿血管瘤

常见的血管瘤有毛细血管瘤、海绵状血管瘤、血管畸形、鲜红斑痣等。

1.毛细血管瘤 表现为局部皮肤颜色紫红，高出皮面，如草莓样。生后3个月内生长迅速，6个月后减慢，病变颜色逐渐变浅，部分患儿的病变可以完全自然消退，完全消退需要1~2年甚至更长时间。

2.海绵状血管瘤 表现为皮下柔软的包块，有的挤压可以缩小。皮肤常有红色的血管痣样改变，易侵犯肌肉、骨膜和深部组织。部分患儿的瘤体生长较快。局部穿刺可以抽出可以凝固的鲜血。

3.血管畸形 病变范围广，受累肢体可弥漫性增粗、增长；可有皮温升高、局部震颤和搏动，不能自然消退。

4.鲜红斑痣 多出生后即存在，病变皮肤为鲜红或酒红色，压之褪色且不高出皮面，生长变化较慢，不能自然消退。适应症 1.观察随诊

（4）年龄小、瘤体不大、生长缓慢、有自然消退倾向的血管瘤，如皮肤的草莓样血 管瘤、腮腺血管瘤等。

（5）不影响功能、生长慢的血管瘤。

2.瘤体内局部注射药物 如曲安西龙（确炎舒松）加地塞米松（长效和短效的皮质类 固醇激素联合给药）、平阳霉素及其他硬化剂等。适用指征如下：

（1）头面部、影响外貌、小的毛细血管瘤和海绵状血管瘤，可以手术引起的毁容。（2）生长较快的、范围局限的毛细血管瘤和海绵状血管瘤。（3）术后部分复发的患儿。3.手术（1）肿瘤局限、手术不造成严重的毁容或功能障碍的血管瘤，可以全部切除，必要 时也可部分切除。

（2）威胁生命或影响功能的、不能完全切除的血管瘤可予以缝扎瘤体和结扎止血。4.血管栓塞或选择性动脉注药 瘤体巨大、深部的或部分内脏的血管瘤。一般要先做 血管造影确定瘤体的供应血管和可能栓塞的范围。

5.染料激光（注射光敏药物后用激光治疗）用于鲜红斑痣的去除。

6.弹力绷带 难以切除的、影响功能的四肢血管瘤长期坚持白天用弹力绷带包扎，晚 上去除，抬高患肢、可以缓解症状和降低肿瘤生长速度。7.全身皮质类固醇激素和干扰素治疗

（1）新生儿或小婴儿肿瘤面积巨大、生长迅速者。（2）合并Kasabach-Merritt综合征或充血性心力衰竭者。

8.激光、核素贴敷、冷冻等治疗 可用于皮肤浅表的、较小的毛细血管瘤，一般多遗 留瘢痕。禁忌症

1.增长过快的血管瘤，头面部影响外貌的血管瘤不应等待观察。

2.部位深在的血管瘤和混合性血管瘤不用作用浅表的核素贴敷、冷冻或激光治疗。3.合并血小板减少时应在控制病情以后进行手术治疗和局部药物注药治疗。

4.不影响功能的，肢体的弥漫性血管瘤手术切除效果不好，甚至造成功能障碍。5.任何会造成毁容和功能障碍的过激治疗。操作方法及程序 瘤体内药物注射

（1）先了解血管瘤的范围和毗邻器官的关系；在瘤旁正常皮肤处进针刺入瘤体。（2）抽出血液后在瘤体内多方向多点注药。拔针后针孔处加压。注意事项 1.注意无菌操作。

2.注药时不要过于浅表，防止皮肤坏死。

3.注药后可以出现全身发热反应，注意测量体温，必要时降温处理。4.瘤体过度萎缩后可以造成局部色素变化和组织凹陷。

第二篇：胸外科疾病疾病诊疗规范

胸外科诊疗规范

消化神经中心

第一章 胸部损伤性疾病

第一节

胸部损伤

【 病史采集 】

1．了解胸部损伤的致伤原因。如车祸、房屋倒塌、高处坠落、腹部压轧、急刹车、锐器伤、火器伤等。

2．症状：胸痛、咯血、呼吸困难、休克、伤口出血和漏气。【 物理检查 】

1．全身检查：呼吸、脉搏、血压、体温、神志、面容、体位、全身系统检查。2．专科检查：

（1）颈静脉、颈动脉、气管位置、皮下气肿。（2）胸廓、肺部体征。

（3）心脏体征：心率、心音、心界、杂音、心律。

（4）腹部体征。

（5）伤口及伤道：位置、外观，伤口出血、漏气与否，出、入口及其大小。若已作封闭包扎者，应在手术准备就绪条件下，打开敷料进行检查。【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、尿常规，电解质，出、凝血时间，血气分析。

2．器械检查：（1）胸部X线检查：胸部平片，胸部CT。（2）心电图检查及监测。（3）超声心动图检查、胸部B超检查。

【 诊断要点 】

1．有胸部外伤史，胸部受到直接或间接暴力的作用，或有明确的刀刺伤、枪伤等。

2．受伤后出现胸痛、咯血、呼吸困难、休克等症状。

3．体征：气管移位、胸廓畸形、反常呼吸、局部压痛、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、脉数、心音低钝、胸背部伤口等。

4．胸部X线平片或胸部CT可见胸腔积气、积液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤等征象。

【 早期处理原则 】

胸部损伤仅10%～15%需要外科手术处理，而超过80％以上者可经较简单处理而得到缓解，甚至立即挽救了伤者的生命，严重胸部损伤的病人伤情重，时间紧迫，早期的处理原则应为：先抢救再诊断，边治疗边诊断，不应强调完善各项检查和明确诊断而延误抢救时机，而应采取一切措施及早纠正呼吸和循环功能紊乱。需要紧急处理的有：

1．迅速解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅。

2．开放性气胸者，应首先封闭开放的伤口。

3．张力性气胸应立即穿刺减压，接以活瓣排气针或作胸腔闭式引流。

4．心包填塞应立即开胸剪开心包减压，除去导致心包填塞的原因。5．胸内大出血者，积极补充血容量，抗休克，并作好紧急开胸止血准备。

6．胸廓反常运动：急救时可用手压迫或用敷料加压包扎，随后再行呼吸器辅助呼吸或手术固定等确定性处理。

7．对多发伤中同时并有血气胸者，应先置胸腔闭式引流再作其他处理（如剖腹探查）。

第二节 肋骨骨折和胸骨骨折

【 病史采集 】

1．明确的胸部外伤史；

2．胸痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧；

3．呼吸困难或咯血。

【 物理检查 】

1．全身检查：呼吸、心率、血压、有无紫绀；

2．专科检查：

（1）受伤的局部胸壁肿胀、压痛；

（2）骨擦音、骨擦感；

（3）皮下气肿；

（4）胸廓畸形、胸壁塌陷、反常呼吸；

（5）气管移位（合并有气、血胸者）。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血气分析（重症）；2．器械检查：（1）胸部X线拍片（正、侧位片，必要时加拍斜位片）；（2）心电图（胸骨骨折者）；（3）胸部CT（疑有血气胸或肺挫伤者可考虑做）。

【 诊断要点 】

胸部X线平片上有肋骨骨折或胸骨骨折征象。【 鉴别诊断 】 1．肋骨结核； 2．恶性肿瘤转移所致肋骨破坏及病理性骨折。

【 治疗原则 】

1．闭合性单处肋骨骨折：止痛和防治肺部并发症；

2．闭合性多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定（适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者）、外固定牵引、机械通气内固定和手术复位固定、控制反常呼吸；

3．开放性肋骨骨折：清创、手术复位固定、胸腔闭式引流及止痛。

4．胸骨骨折：止痛、卧床休息2周、固定、防治合并症。

【 疗效标准 】

1．治愈：伤后4～8周症状消失，X线胸片示骨折处骨痂形成，对位良好，各项并发症均已治愈。

2．好转：症状基本消失或缓解，各项并发症已好转。

3．未愈：未达到上述标准者。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。

第三节 创伤性血气胸 【 病史采集 】

1．有胸部外伤史；

2．气促、呼吸困难和紫绀；

3．出血及休克症状。

【 物理检查 】

1．全身检查：呼吸急促、脉搏细数、血压下降、紫绀；

2．专科检查：（1）气管移位；（2）肋间隙饱满，可触及皮下气肿，患侧胸部叩诊为鼓音或浊音，呼吸音减弱或消失；（3）胸背部或上腹部可见伤口（开放性血气胸者）。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规；

2．器械检查：胸部X线平片，胸部B超定位（血胸），必要时可做胸部CT；

3．特殊检查：胸腔穿刺，胸腔镜。

【 诊断要点 】

1．胸部受伤后有胸部积气及出血的临床表现；

2．X线胸片见胸腔积气、积液征；

3．胸穿抽出积血，或胸腔镜观察到胸腔积血。

【 鉴别诊断 】 1．自发性气胸、自发性血胸； 2．肺炎。

【 治疗原则 】

1．张力性气胸需紧急处理，迅速穿刺或闭式引流排出胸腔内气体；2．开放性气胸应迅速封闭胸部伤口，使之成为闭合性，再做检查和进一步处理；

3．单纯性血气胸可作胸腔穿刺抽出气体和积血；

4．开放性、张力性气胸经紧急处理后作胸腔闭式引流术；

5．开放性血气胸可作胸腔闭式引流术；

6．电视胸腔镜探查和剖胸探查指征：（1）进行性血胸；（2）凝固性血胸；（3）开放性、张力性气胸经闭式引流后持续漏气达48h者；（4）高度怀疑胸内其它脏器损伤或膈肌损伤者；（5）大量血胸伴严重休克者可不经任何辅助检查直送手术室作急诊剖胸或电视胸腔镜探查，以免延误抢救时机。

第四节 肺挫伤

【 病史采集 】

1．胸部猛烈钝击伤史；

2．胸痛、血痰或咯血、呼吸困难；

3．常伴有肋骨骨折、血气胸或其它部位伤。

【 物理检查 】

1．全身检查：呼吸急促、紫绀、心动过速；

2．专科检查：呼吸音减低及湿性 罗音。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、动脉血气分析；

2．器械检查：X线胸部平片，必要时可加做胸部CT。【 诊断要点 】

1．胸部钝击伤后出现咯血（或血痰）和呼吸困难；

2．X线胸片示局限性或弥漫性斑点状或大片浸润性改变；

3．动脉血气分析示低氧血症而PaCO2正常或降低。

【 鉴别诊断 】

1．肺炎；

2．血胸；

3．肺爆震伤； 4．ARDS。

【 治疗原则 】

1．胸部理疗，协助翻身、拍背、鼓励排痰；

2．止痛；

3．吸氧；

4．清除呼吸道分泌物，给予雾化吸入；

5．可用类固醇激素；

6．限制晶体液输入量，可适当使用利尿剂；

7．呼吸功能不全加重可考虑用机械辅助呼吸。

第五节 成人呼吸窘迫综合

【 病史采集 】

1．严重损伤，尤其是肺挫伤、烧伤等，或大手术损伤；

2．肺部感染或严重肺外感染；

3．休克和DIC。

【 物理检查 】

1．全身检查：呼吸急促、甚至窘迫，呼吸频率达35次/分以上，紫绀，烦燥不安；2．专科检查：初期肺部可无 罗音，进展期有 罗音。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血气分析应反复监测，以助诊断、治疗及判断预后，血常规、尿常规、电解质、肝功能、肾功能；

2．器械检查：X线胸片。

【 诊断要点 】

1．严重损伤（尤其是胸部损伤）、严重感染合并休克之后24h～72h；

2．呼吸窘迫、呼吸频率＞35次／分，吸氧后仍无改善；

3．血气分析，PaO2≤8.0kPa（60mmHg），PaCO2＜4.8kPa（36mmHg）或增高（进展期），肺泡－动脉血氧梯度（PA-a DO2）≥13.5kPa（100mmHg）。

【 鉴别诊断 】 1．肺挫伤； 2．肺炎。

【 治疗原则 】

1．机械通气，首选PEEP,也可采用CPAP（初期）或IMV；

2．防治肺水肿，控制输液量；

3．防治感染；

4．适当选用血管活性药物。

第六节 胸腹联合伤

【 病史采集 】

1．下胸部和／或上腹部外伤史；

2．胸部伤后有腹部伤症状、体征或腹部伤后出现胸部症 状。

【 物理检查 】

1．全身检查：气促、脉搏增快、血压下降、紫绀；

2．专科检查：胸、腹部伤口及伤道情况，颈、胸部皮下气肿，伤侧呼吸音减弱或消失，腹部压痛、膨隆、腹肌紧张、腹部移动性浊音。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规，尿常规，血、尿淀粉酶；

2．器械检查：X线胸片及腹部平片，必要时可加行胃肠造影；

3．特殊检查：胸腔穿刺，腹腔穿刺。【 诊断要点 】

1．有刀锥、炮弹、火器穿通或因挤压、坠落、辗压而致下胸部和／或上腹部开放性或闭合性损伤史；

2．在有呼吸困难、紫绀、休克和颈、胸部皮下气肿者，又出现腹痛、呕吐或急性腹膜炎或腹腔内出血症状和体征；

3．X线胸片和腹部平片在证实血气胸、肋骨骨折等胸部损伤征象的同时，如示膈下游离气体、膈肌升高、膈面模糊、或胃泡或肠管进入胸腔等征象；

4．胸腔镜、腹腔镜、剖胸、剖腹探查时发现胸部损伤合并膈肌穿孔和破裂，并伴有腹腔内脏器的损伤。

【 鉴别诊断 】1．单纯下胸部损伤刺激肋间神经而引起胸壁疼痛；

2．胸部、腹部的多发伤。

【 治疗原则 】

1．输血、补液抗休克；

2．胸腔闭式引流术，既可治疗，又可借以观察病情，确定剖胸、剖腹的顺序和方法；

3．严重血胸（1000ml以上），胸管内引流出食物残渣、胆汁或胃肠内容物或X线检查证实肺内有大的异物存留并伴大血肿者可先作剖胸探查或胸腔镜检查；

4．进行性贫血、腹穿阳性或有腹膜刺激症状者应果断地行剖腹探查，进行止血或修补，同时修补膈肌。第二章 胸膜和胸壁疾病

第一节 气胸

【 病史采集 】

1．屏气、负重或突然用力时胸痛；

2．明确的胸部外伤史；

3．有结核病史；

4．症状：（1）胸痛，部位、性质、程度、持续时间；（2）呼吸困难；（3）咯血。

【 物理检查 】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。

2．专科检查：（1）头、颈、胸部皮下气肿、唇指紫绀；（2）气管移位；（3）肺部体征：肺部呼吸音减弱或消失，叩诊过清音或鼓音；（4）心率加快。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、电解质、血气分析；

2．器械检查：（1）胸片或胸透；（2）胸部CT；（3）胸穿。

【 诊断要点 】

1．病史：屏气负重或突然用力史；明确外伤史及肺结核史，突发呼吸困难。

2．体征：（1）气管移位，头颈胸部皮下空肿；（2）肺部呼吸音减弱或消失；（3）心率加快。3．实验室检查：（1）白细胞可增多；（2）血气分析，血氧饱和度下降，血氧分压下降；

4.影像学检查：（1）胸透或胸片：提示肺组织压缩；（2）胸部CT：提示肺组织压缩。

【 鉴别诊断 】 1．血胸； 2．心脏病，如心绞痛； 3．肋骨骨折； 4．胸部软组织损伤； 5．心脏外伤。

【 治疗原则 】

1．一般治疗：（1）体位，半坐卧位；（2）吸氧。

2．止痛，对症处理：（1）慎用吗啡类止痛药；（2）伴有肋骨骨折者可用胸带包扎固定，减轻疼痛。

3．专科处理：（1）胸穿抽气；（2）作胸腔闭式引流术；（3）电视胸腔镜肺裂伤修补术；（4）剖胸探查、肺裂伤修补术；（5）抗感染；（6）严重皮下气肿，可作皮下切开。

【 疗效标准 】 1．治愈：胸片或胸CT提示气胸已消失； 2．好转：肺已复张，胸管无逸气；

3．未愈：未达到以上标准。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。

第二节 脓 胸

【 病史采集 】 1．肺部感染。

2．胸部外伤史。

3．胸部手术史。4．血源性感染史。

5．症状：（1）胸痛，部位、性质、程度、持续时间；（2）高热；（3）呼吸困难；（4）食欲不振；（5）消瘦、营养不良；（6）咳嗽、咳痰。

【 物理检查 】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。

2．专科检查：（1）气管移位；（2）肋间隙改变，呼吸运动减弱，叩诊有浊音，语颤减弱、呼吸音减弱或消失；（3）慢性脓胸，可出现杵状指（趾）。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、肝、肾功能、电解质、脓液的细菌培养及药敏试验。

2．影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT；（3）胸部B超。

3.胸腔穿刺：少量积脓（100～200ml），中等量（300～1000ml）。

4.胸腔镜检查。

【 诊断要点 】

1．病史：肺部感染、胸部手术、胸部外伤、身体其它部位感染史。

2．体征：（1）气管移位；（2）消瘦，营养不良，肋间隙改变，呼吸运动减弱，叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱或消失；（3）杵 状指（趾）。

3．实验室检查：（1）白细胞可增多，贫血；（2）脓液可有臭味，染色检查可证实有细菌，细菌培养可有阳性结果。

4.影像学检查：（1）胸透及胸片：有胸液及胸膜增厚；（2）胸部CT：有胸液及肺压缩；（3）胸部B超：有液性暗区。5.胸腔穿刺：可抽出脓液。

6.胸腔镜检查：可见脓液。

【 鉴别诊断 】

1．血胸。2．结核性脓胸。3．气胸。4．膈疝。

【 治疗原则 】

1．全身治疗，补充营养，补充电解质； 2．抗感染；

3．专科治疗：（1）胸腔穿刺，可先作B超定位后再作胸穿；（2）胸腔闭式引流；（3）电视胸腔镜辅助下脓胸清除术；（4）胸膜纤维板剥脱术；（5）胸廓成形术。【 疗效标准 】

1．治愈：体温正常，白细胞正常，胸片或胸部CT无脓胸表现；

2．好转：症状、体征改善，实验室及肺部胸片CT检查均有改善；

3.未愈：未达到以上标准。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或明显好转，病情稳定者可出 院。

第三节 胸膜间皮瘤

【 病史采集 】

1．大多数病人病史不典型。

2．症状：（1）咳嗽；（2）气促，呼吸困难；（3）胸痛部位、时间、程度。

【 物理检查 】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。

2．专科检查：（1）唇、指、趾紫绀；（2）杵状指；（3）气管移位；（4）胸部饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失；（5）锁骨上淋巴结可肿大。

【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、肝、肾功能、电解质、血气分析。

2．病理检查：胸水检查可发现肿瘤细胞；活检可证实诊断。

3．影像学检查：（1）胸片或胸透；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。4.胸腔穿刺。5.经皮胸膜活检。

6.电视胸腔镜下活检或肿瘤切除术。【 诊断要点 】 1．有胸痛或气促者。

2．体征：（1）唇、指（趾）紫绀；（2）杵状指；（3）气管移位；（4）胸部饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。

3．实验室检查：（1）胸水检查可发现肿瘤细胞，活检可证实本诊断。

4.影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。

5.电视胸腔镜。6.胸穿。

7.胸膜活检。

【 鉴别诊断 】 1．肺结核。2．肺癌。3．肺良性肿瘤。【 治疗原则 】

凡间皮瘤病人均应接受手术。

1．局限性胸膜间皮瘤可作局部切除； 2．恶性间皮瘤作局部切除合并作肺叶切除； 3．放射治疗； 4．化学疗法； 5．生物疗法； 6．中医治疗； 7．免疫疗法。【 疗效标准 】

1．治愈：胸膜间皮瘤切除术后恢复良好者； 2．好转：病情明显好转； 3．未愈：未达到以上标准。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。

第四节 胸壁感染

【 病史采集 】

1．有其它器官或组织感染史。

2．症状：（1）发热、盗汗、恶寒；（2）胸痛、局部疼痛；（3）活动受限。【 物理检查 】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。2．专科检查：（1）胸部局部压痛；（2）局部隆起，波动感；（3）局部皮温升高。【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、肝、肾功能、细菌染色检查、细菌培养。

2．影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT，或MRI；（3）胸部B超。

3.胸穿 4.切开引流。【 诊断要点 】

1．病史：有其它器官或组织感染史。

2．体征：（1）胸部局部压痛；（2）局部隆起，有波动感；（3）局部皮温升高。

3．实验室检查：（1）白细胞可增高；（2）细菌涂片、染色检查；（3）细菌培养。

4．影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。5.胸穿。6.切开引流。

【 鉴别诊断 】1．胸壁肿瘤。2．肺部肿瘤。【 治疗原则 】

1．一般治疗：加强营养，纠正贫血、补充电解质； 2．抗感染； 3．对症处理；

4．专科处理：（1）穿刺；（2）切开排脓，切开减压；（3）病灶切除术；（4）对肋骨骨髓炎可作受累肋骨切除术。【 疗效标准 】

1．治愈：无发热、病灶已清除，血象正常； 2．好转：病情明显好转； 3．未愈：未达到以上标准。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。

第三章

气管、支气管和肺疾病

第一节 气管疾病

【 病史采集 】

1．气管疾病主要包括气管创伤、气管肿瘤和多种原因引起的气管腔狭窄等所致的梗阻性疾病。

2．急性炎症常有发生，很少因之而致气道梗阻；慢性炎症可引起气管的粘膜肥厚和管壁纤维化，进而可阻碍气道流通；多有创伤 或陈旧性瘢痕狭窄病史。

3．气管原发性肿瘤大多发生于粘膜上皮和腺体，多数为恶性。气管继发性肿瘤大多来自邻近器官，如喉、食管、支气管和甲状腺等。

4．症状：（1）咳嗽，呈干咳，为刺激性，吐少量白色痰液，可有血性痰；（2）气急、喘鸣音，吸气期延长，呼吸困难可随体位变动而有所缓解；（3）声音嘶哑是气管肿瘤的晚期症状。【 物理检查 】

1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、有无淋巴结肿大、霍纳征、上腔静脉阻塞征、紫绀等。

2．专科检查：（1）颈动脉、颈静脉；（2）气管位置、气管呼吸音、三凹征；（3）肺部体征、心脏体征。【 辅助检查 】

1．实验室检查：血、小便、大便常规、血沉、电解质、肝肾功能；

2．胸部X线检查； 3．气管镜检查、活检； 4．痰脱落细胞检查。【 诊断要点 】

1．病史：长期刺激性干咳、痰中带血，伴进行性呼吸困难，即应考虑气管占位性病变之可能。急性或陈旧性气管创伤病史有助于诊断气管创伤或气管瘢痕狭窄。2．体征：呼吸时出现特殊的喘鸣音，犹似鸭嘎声，吸气期延长，呼吸困难，出现典型的三凹征，甚至不能动弹，口唇紫绀，严重者发生窒息。

3．影像学检查：颈部侧位平片、气管断层片、CT扫描检查均能很好地帮助诊断气管疾病。

4.支气管镜的检查为气管肿瘤必不可少的诊断方法。

【 鉴别诊断 】 1．支气管哮喘症。2．中心型肺癌。3．气管邻近器官肿瘤。【 治疗原则 】

1．气管手术的目的是切除病变，重建气道。

2．气管肿瘤的切除范围要求切缘距肿瘤上下各0.5cm。3．手术只适用病变较为局限的病例，切除一般不宜超过6cm。4．气管口径要求相近，以便重建气道不致狭窄，最理想手术方式为环形切除对端吻合术。

5．切缘游离不应超过上下各1cm，以免伤口血供受阻，切缘坏死。

6．对难以手术而气管梗阻症状严重者，可作气管内金属支架置入术。【 疗效标准 】

1．治愈：病变切除、咳嗽、咯血及梗阻症状消失。2．好转：病变部分切除，梗阻症状明显减轻。3．未愈：未达到上述标准。【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转而病情相对稳定者可出院。

第二节 支气管扩张症

【 病史采集 】 1．咳嗽、咳脓痰；2．咯血；3．反复发作呼吸道和肺部感染。【 物理检查 】

1．全身检查：注意营养及发育，有无杵状指；

2．专科检查：（1）患肺叩诊可呈实音；（2）可有呼吸音减弱或听诊湿 罗音。【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、血沉、肝功能、肾功能、记录每日排痰量，并送涂片、细菌培养及药敏试验；

2．影像学检查：胸部X线平片和透视；纤维支气管镜检查明确咯血来源；胸部CT；•支气管造影； 3．特殊检查，肺功能试验。【 诊断要点 】

1．病史：持久反复咳嗽、吐脓痰史可追朔至童年，或反复咯血原因不明。

2．体征：营养、发育正常或较差，每次体格检查在胸部同一部位听到水泡音，可有杵状指。

3．X线检查：（1）胸部平片多无异常，少数病人肺纹理增粗，部分病人可见肺不张，肺纤维化及斑片状肺炎。（2）支气管造影是确诊支气管扩张症的可靠方法。可以确定扩张部位、范围、•病 理类型。此法一般不作为常规检查，除非考虑手术才予进行。4．支气管镜检查：主要用于咯血来源不明，怀疑支气管肿瘤、支气管异物需要加以鉴别者。

【 鉴别诊断 】 1．肺脓肿。2．先天性肺囊肿。3．肺曲菌病。【 治疗原则 】

1．非手术治疗：（1）体位引流，促进排痰；（2）抗感染，选用敏感抗生素；（3）支持疗法，咯血多者，必要时给予输血。

2．手术治疗：

（1）手术指征及手术方式：

1）病变局限于一段、一叶、或多数者，可做肺段或肺叶切除术； 2）病变侵犯一侧肺叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好者，可作肺叶甚至一侧全肺切除术；

3）双侧病变，若一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变轻微，确定痰或血主要来自病重一侧，可作单侧肺段或肺叶切除术； 4）双侧病变，若病变范围总肺容量不超过50％，切除后不致严重影响呼吸功能者，可根据情况一期或分期作双侧手术，先行病重一侧，分期间隔时间至少半年；

5）双侧病变范围广泛，一般不宜做手术治疗。但若反复大量咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺；

6）紧急手术应在大咯血不止、病情危急、并经支纤镜检确定出血部位后方可施行。（2）手术禁忌证： 1）一般情况差、心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者； 2）病变范围广泛，切除病肺后可能严重影响呼吸功能者； 3）合并肺气肿、哮喘或肺原性心脏病者。3．特殊治疗，支气管动脉介入栓塞治疗。

第三节 肺结核外科

【 病史采集 】 1．呼吸道症状； 2．结核中毒症状。【 物理检查 】 1．全身检查。

2．专科检查：（1）病变局限或部位较深可无异常体征；（2）病肺叩诊可呈浊音，听诊可有支气管肺泡呼吸音和湿 罗音；（3）严重者可有气管移位、患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄等。【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉、抗O•和痰找抗酸杆菌（至少三次），OT试验，空腹血糖；

2．影像学检查：胸部X线平片（术前1个月之内），胸部CT（术前1个月之内），•纤维支气管镜检查。【 诊断要点 】

1．病史：（1）全身毒性症状表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。（2）呼吸系统症状为咳嗽、粘痰或脓痰、咯血、胸痛、呼吸困难。

2．体征：早期可无异常体征。若病变范围较大，患者肺部呼吸运动减低，叩诊呈浊音，有时有湿 罗音，慢纤洞性结核伴纤维组织 增生和收缩，胸廓下陷，震颤减弱，气管移位，叩诊浊音而对侧可有代偿性肺气肿体征。

3．实验室检查及其他检查：

（1）结核菌检查：痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据，一次阳性者不应即作依据，须3次阳性者较为可靠。

（2）结核菌素试验：结核菌素试验呈强阳性（+++），特别是最近阴转阳者，常提示患者有活动性结核病灶。

（3）其他检查：活动性肺结核的血沉可增快，但无特异性。必要时可作支气管镜检或活组织检查助诊。

4．X线检查：（1）斑点结节状密度较高，边缘清楚的纤维包围的干酪灶。（2）云雾状或片状、密度较淡、边缘模糊的炎性渗出性病灶。（3）边缘完整、密度不均匀的球样病灶。（4）具有环形边界透亮区的空洞形成，一般有多种性质的病灶混合存在。【 治疗原则 】

1．内科治疗：（1）抗结核药物治疗；（2）营养支持治疗；（3）其他对症治疗。2．外科治疗：

（1）肺切除术适应证：1）空洞型肺结核，正规药物治疗2年以上不愈，痰菌阳性者；厚壁空洞；巨大空洞（直径＞3cm）；中、下叶及肺门部空洞； 2）较大结核球，有症状，痰菌阳性者； 3）毁损肺，对侧肺无病变或局限性病变经长期观察已稳定者； 4）结核性支气管扩张，位于中、下叶者； 5）支气管内膜结核并发支气管狭窄、肺不张者； 6）疑有肺癌、或其他须做切除的病变者； 7）合并结核性脓胸，需切除病灶，同时行胸膜纤维板剥除术； 8）胸改失败、空洞未能闭合者； 9）慢性纤维干酪型或空洞型肺结核、排菌、反复咯血、久治不愈者。

（2）肺切除术禁忌证： 1）较新的病变未经充分观察与合理抗结核治疗者； 2）病变较广泛，同侧或对侧其他肺部有活动性结核者； 3）一般情况和心肺代偿能力差者。

（3）胸廓成形术适应证： 1）上叶空洞，病人一般情况差，不能耐受肺切除者； 2）上叶空洞，但中下叶亦有结核病灶，若作全肺切除，则创伤太大，肺功能丧失过多；若仅作上叶切除，术后中下肺叶可能代偿性膨胀，致残留病灶恶化； 3）一侧广泛肺结核灶，痰菌阳性，药物治疗无效，一般情况差，不能耐受全肺切除，但支气管变化不严重者。

（4）胸廓成形术禁忌证： 1）张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或近纵隔处的空洞； 2）结核性球形病灶或结核性支气管扩张； 3）青少年病人，应尽量避免施行。【 疗效标准 】

1．治愈：病灶已切除，症状及体征消失、痰菌阴性，无手术并发症。

2．好转：痰菌持续阴性，病变明显吸收。3．未愈：未达到上述标准者。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。

第四节 肺

癌

【 病史采集 】

1．有无刺激性咳嗽、咯血丝痰和胸痛，有无气短、发热和声嘶等；

2．详细了解吸烟情况；

3．有无其它部位肿瘤史，有无杵状指、关节肿大和疼痛等； 4．病人的年龄、职业、有害气体和物质接触的时间和环境； 5．有无肺癌家族史。【 物理检查 】

1．全身检查，有无淋巴结肿大、霍纳征、柯兴征、上腔静脉阻塞征、骨关节病综合征等；

2．专科检查：（1）肺部 罗音，叩诊呈浊音；（2）肺部局限性哮鸣音；（3）胸腔积液体征。【 辅助检查 】

1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉和痰找癌细胞（至少三次），胸水常规及找癌细胞；

2．影像学检查，胸部X线平片和透视、胸部CT、脑CT、•纤维支气管镜检查和腹部B超，有骨关节症状者，可考虑做全身骨ECT检查。

3．特殊检查：（1）表浅肿大的淋巴结活检；（2）电视胸腔镜探查及活检。【 诊断要点 】 1．病史、45岁以上，长期抽烟或接触砷、铀等致癌因子，出现刺激性咳嗽、血痰、低热、胸痛等症状。

2．X线胸片可以病灶位置表现为典型的中央型肺不张或周围型肺癌块；对疑难病例可行支气管镜，CT扫描、核磁共振、经皮肺穿刺活检、纵隔镜及胸腔镜等检查。

3．痰液细胞学检查，可疑转移淋巴结活检等，有可能获得病理学诊断。

4．病灶病理分期，采用TNM分期。【 治疗原则 】

1．非手术治疗：（1）化学治疗。（2）放射治疗。（3）免疫治疗。

（4）中医药治疗。2．手术治疗：

（1）适应证： 1）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期病变的非小细胞型肺癌； 2）对小细胞型肺癌，如无远处转移，可在放疗及化疗的准备下作手术切除。

（2）禁忌证： 1）有远处转移者； 2）心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差者； 3）胸外（锁骨上、腋部）淋巴结转移者； 4）广泛肺门、纵隔淋巴结转移者。

3．特殊治疗：对中、晚期中央型肺癌，可考虑施行支气管动脉插管灌注化疗。【 疗效标准 】 1．治愈：早期病侧经手术根除，包块消失无症状，情况良好，观察一年以上无复发，为近期治愈，观察5年以上无复发为痊愈。2．好转：经治疗后症状减轻，病变缩小。3．未愈：未达上述标准。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转且病情稳定者可出院。第四章

食管疾病

第一节 贲门失弛缓症

【 病史采集 】

1．多为青壮年；

2．吞咽困难时重时轻，常伴反胃及呕吐未消化食物； 3．胸骨后饱胀不适或疼痛，有时并发呼吸道感染； 4．体重减轻、贫血。【 物理检查 】

1．全身检查，消瘦、贫血貌；

2．专科检查，可无阳性体征，合并呼吸道并发症者则有相应体征。【 辅助检查 】

1．实验室检查，血、尿、大便常规，电解质，肝肾功能.2．影像学检查：（1）X线胸部平片；（2）钡餐检查。3.内镜检查。【 诊断要点 】

1．根据临床病史及钡餐检查所示的食管扩张膨大，下端呈鸟嘴状的特征即可确诊。

2．食管镜检查可排除癌症。

【 鉴别诊断 】 1．食管癌； 2．食管炎。【 治疗原则 】

1．非手术治疗：适用于病程短且病情轻者：（1）饮食：少食多 餐、细嚼慢咽，避免刺激性饮食；（2）对症治疗：镇静、解痉；（3）扩张疗法：探条扩张术，气囊扩张术。

2．手术治疗：（1）食管下段贲门肌层切开术（经腹、经胸或胸腔镜）；（2）食管下段贲门肌层切开加抗返流术，适于术后较大可能发生返流者，如胃排空延迟，十二指肠胃返流或高胃酸；（3）贲门和食管下段切除，食管胃吻合术，适用于食管过度扩大，肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。【 疗效标准 】

1．治愈：症状消失，且无返流，能参加正常工作和社会活动； 2．好转：症状减轻，偶有下咽不畅和反酸，或胸骨后烧灼痛，但能参加一般的工作及社会活动； 3．无效：症状同前，影响生活和工作。

第二节 食管裂孔疝和返流性食管炎

【 病史采集 】

1．烧心，胸骨后疼痛，咽下疼痛和咽下困难； 2．饱胀感，大量进食后呕吐，上腹部不适，发紧感； 3．晚期可有营养不良、呕血和吸入性肺炎。【 物理检查 】 一般无明显阳性体征。【 辅助检查 】

1．实验室检查，血、尿及大便常规，电解质，肝、肾功能； 2．影像学检查： X线钡餐造影及摄片； 3.食管镜检查

4.食管测压及PH监测。

【 诊断要点 】 根据临床特征、钡餐检查、食管镜所见，结合食管测压及PH测定的结果，可明确食管裂孔疝及返流性食管炎的诊断，两者可同时存在，亦可单独发生。

【 鉴别诊断 】1．冠心病。2．消化性溃疡。3．贲门失驰缓症。4．食管癌。【 治疗原则 】

1．非手术治疗：（1）低脂饮食：少食多餐、忌烟酒、咖啡，减肥；（2）睡前2～3h不宜进食，睡时抬高床头15～20cm；（3）可用制酸剂（H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂）、吗丁啉、西沙比利等。2．手术治疗：

（1）术式：疝修补术、抗返流术；

（2）手术指征： 1）出现胃－食管返流的并发症者，如出血、狭窄、溃疡、肺部并发症等； 2）久用药物无效，症状无缓解者； 3）婴儿和儿童有返流并发症者； 4）不管有无症状的Ⅱ型（食管旁疝）食管裂孔疝； 5）Barrett's食管； 6）合并上腹部其他病变者。（3）贲门和食管下段切除，食管胃吻合术，适用于食管过度扩大，肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。【 疗效标准 】

1．治愈：症状消失，且无返流，能参加正常工作和社会活动； 2．好转：症状减轻，偶有下咽不畅和反酸，或胸骨后烧灼痛，但能参加一般的工作及社会活动；

3．无效：症状同前，影响生活和工作。

第三节 食管良性肿瘤

【 病史采集 】

1．食管良性肿瘤按发生部位可分为粘膜型（如息肉、纤维瘤和脂肪瘤等）和粘膜外型（如平滑肌瘤、囊肿等），食管平滑肌瘤占约3／4～4／5；

2．多数病程中无明显症状；

3．有症状者主要为进食时轻度梗阻、胸骨后钝痛等。【 物理检查 】

一般无明显阳性体征。【 辅助检查 】

1．实验室检查，血常规、大便常规、肝、肾功能； 2．影像学检查： X线钡餐造影及摄片；

3.管镜检查，如粘膜正常则不宜作活检，以免影响以后手术摘除。【 诊断要点 】 X线食管造影示病变为光滑充盈缺损，粘膜无破坏。食管镜检查可见腔外肿物挤压食管壁，但食管粘膜正常完整。

【 鉴别诊断 】 1．纵隔肿瘤 2．正常左主支气管和主动脉弓产生的食管压迹。3．食管癌。【 治疗原则 】

1．粘膜型肿瘤均应手术切除。

2．粘膜外型肿瘤，如食管平滑肌瘤，可用电视胸腔镜或剖胸手术摘除。

3．巨大型食管良性肿瘤致大块粘膜受累，肌层退化者，需行食管部分切除及食管重建术。

第四节 食管癌及贲门癌

【 病史采集 】

1．早期为吞咽梗噎感，胸骨后烧灼感和食管内异物感； 2．典型症状为进行性吞咽困难； 3．呕吐、持续性胸背痛、声嘶。【 物理检查 】

1．晚期有消瘦、体重明显减轻、贫血貌和锁骨上淋巴结肿大； 2．喉返神经受累，可出现声带麻痹；颈交感神经受累，可出现Horner综合征；

3．肝或腹内转移者，出现肝肿大或腹水。【 辅助检查 】

1．实验室检查，血常规、尿常规、大便常规及隐血、电解质、肝肾功能；

2．影像学检查： X线钡餐透视及摄片，摄片应包括食管全长和胃；

3.食管及胃镜检查，细胞学活检。【 诊断要点 】

1．早期根据临床表现，X线钡餐及食管镜细胞学检查等综合分析而确诊；

2．中晚期主要是根据X线食管造影及典型临床症状确诊，•可不

作食管镜及细胞学检查。

【 鉴别诊断 】 1．食管炎。2．食管良性肿瘤，如食管平滑肌瘤。3．贲门失弛缓症。4．食管良性狭窄。【 治疗原则 】

1．非手术治疗：（1）营养支持治疗；（2）食管内金属支架置入，适用于胸段以下不能或不便手术切除，或并发食管－气管（或支气管）瘘的食管癌患者；（3）放射治疗，主要用于颈部食管癌，手术治疗前或后的辅助放疗以及不能手术切除的食管癌。2．手术治疗：

（1）病变属0、Ⅰ、Ⅱ、及部分Ⅲ期者，在病人全身情况允许时，均应争取手术治疗；

（2）上胸段食管癌，病变属Ⅲ期者，全身情况较好，应采用术前放疗与手术切除的综合治疗；

（3）手术禁忌证： 1）临床及X线造影显示肿瘤范围广泛，或侵及相邻的重要器官，如气管、肺、•纵隔或心脏，已不能手术切除者； 2）已有远处转移征象，如骨骼、肝、肺、腹腔血性腹水或其他部位转移者； 3）有严重的心肺功能不全，不能负担手术者； 4）严重恶病质者。

（4）手术方法： 1）根治性食管癌、贲门癌切除及食管重建术是首选的手术方法，重建食管应尽可能用胃，在颈部或胸部行食管胃吻合术； 2）早期食管癌可不开胸，分别经颈、腹部切口行食管钝性剥离或内翻转拔脱术，于颈部作食管胃吻合；亦可用电视胸腔镜完

成胸段食管分离，再于颈部作食管胃吻合； 3）减状手术，如食管腔内金属支架置入术，胃造瘘术等，适用于晚期食管癌及贲门癌不能施行根治手术而进食明显梗阻者。

第五章

纵隔疾病

第一节 纵隔肿瘤

【 病史采集 】

1．症状与肿瘤大小、部位、性质及生长速度有关，多数无症状；

2．有时可有胸闷、胸痛、呼吸道症状、声嘶和食管受压症状。【 物理检查 】

1．全身检查：（1）Horner综合征；（2）头、面、上肢肿胀发绀，颈浅静脉怒张等上腔静脉阻塞综合征；（3）颈部淋巴结肿大。2．专科检查，重症肌无力表现。【 辅助检查 】

1．实验室检查：血、尿常规、肝功能、肾功能和血电解质； 2．器械检查：胸部X平片，胸部CT，必要时加作胸部MRI以判断肿瘤有否侵犯胸部大血管；胸部B超可鉴别肿瘤为实质性，囊性亦或为血管性；考虑为胸骨后甲状腺肿需行ECT甲状腺显像。3．特殊检查：（1）表浅肿大的淋巴结活检；（2）电视胸腔镜探查及活检。【 诊断要点 】

1．症状与肿瘤大小、部位及生长速度有关、多数可无症状。可表现为胸痛，咳嗽、咯出毛发、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难及全身乏力等，体征可表现为锁骨上淋巴结肿大，颈部包块、颈静脉怒张、Horner征，呼吸音异常、血管杂音等。

2．胸部X线检查可确定肿瘤部位、外形、密度、有无钙化等；肋骨、•脊柱等有无骨折破坏。

3．B超、CT扫描，核磁共振成像、放射线核素扫描、食管钡餐检查，•以及气管、食管镜检查等，均有助诊断。

【 鉴别诊断 】 1．肺结核。2．肺部良性肿瘤。3．肺脓肿。4．纵隔肿瘤。5．肺炎。【 治疗原则 】

1．非手术治疗：（1）恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗。（2）恶性纵隔肿瘤已侵入邻近器官而无法切除，或已有远处转移者。（3）重症肌无力合并胸腺瘤应先作内科治疗，减轻肌无力症状。2．手术治疗：不论良性或恶性纵隔肿瘤，一旦明确诊断，均宜手术切除。【 疗效标准 】

1．治愈：肿瘤已切除，症状及体征消失，无手术后并发症。2．好转：肿瘤姑息性切除或化疗、放疗后肿瘤缩小，症状体征明显减轻。

3．未愈：未达到上述标准者。

【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。

第三篇：《宫颈疾病规范诊疗白皮书》之一

一、宫颈疾病发病现状

（一）宫颈疾病发病率和高死亡率

宫颈癌已经成为现在女性健康的常见疾病，位居全球女性癌症发病之首。据世界范围内的统计，每年大约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%,其中80%的病例发生在发展中国家，全世界每年死于宫颈癌的患者约20万人。流行病学调查显示：我国目前约有宫颈癌患者40万人，成为我国城市中死亡率增长最快的癌症，在我国西部地区宫颈癌的死亡率高达36/10万，超过全国平均水平的10倍，远远高于世界水平（8.0/10万）.我国地域广阔、人口众多，每年仍有新发病例约13.15万，占世界宫颈癌新发病例总数的28.8%。每年死于宫颈癌的患者约5万人。近几年来，据卫生部门数据统计，宫颈癌的发病率和死亡率仍处于增长的趋势，尤其是宫颈癌的年轻患者增加尤为突出，形势非常严峻。据卫生部门数据调查表明：最近几年宫颈癌患者住院病人中以26至35岁已婚女性的最多见，年龄最小的15岁。有些30岁左右的女性已经出现了早期、甚至中晚期宫颈癌，比10年期的发病年龄提早了近10年。

从已有的流行病学调查材料看，宫颈癌的危险因素包括有早婚、早产（指过早生育）、多产、多个性伴侣、人乳头瘤病毒感染、性病史等。此外，随着社会生活的多元化，人们的性观念越来越开放，出现了性生活随便、性生活年龄提前等不健康现象。门诊发现，一部分中学生也有性生活，她们没有采取避孕措施，易使未发育完全的宫颈受损，导致宫颈糜烂。有的性生活过频、过乱，有多个性伴侣，还有的年轻女性多次流产，甚至愚昧地将其作为减肥的最佳办法。

一些年轻女性，缺乏卫生常识，这些都是导致宫颈疾病发病率年轻化的重要因素。性生活不洁，细菌感染导致宫颈炎，诸如此类有损宫颈的行为都可能诱发宫颈癌。

（二）宫颈疾病筛查活动凸显女性宫颈疾病高发现状

在2013年5月结束的“古城女性宫颈疾病筛查活动”中，中国宫颈疾病防治工程保定指定筛查医院——保定真爱妇产医院筛查数据统计发现，在此次宫颈疾病筛查活动中，上万名女性参与了宫颈疾病筛查，结果显示患有宫颈疾病的女性7889名，约占了总人数的81.50%；其中不同程度的宫颈糜烂女性7680名，约占到了总人数的79.34%；宫颈癌前病变108名，约占到了总人数的0.18%；宫颈健康女性1791名，约占到了总人数的18.5%，女性宫颈健康不容乐观。此外，调查还发现5731名女性因患宫颈糜烂发复发作，久治不愈，占到患病总人数的72.65%。

第四篇：少儿外科内镜诊疗技术管理规范

小儿外科内镜诊疗技术管理规范

（2013年版）

为加强小儿外科内镜诊疗技术临床应用与管理，规范小儿外科内镜临床诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展小儿外科内镜诊疗技术的基本要求。

本规范所称的小儿外科内镜诊疗技术主要包括小儿（0-18岁）腹腔镜、胸腔镜、消化内镜、泌尿内镜、脑室镜、呼吸内镜、关节镜等诊疗技术。

小儿外科内镜涉及儿科消化内镜、呼吸内镜诊疗技术的，参照《儿科消化内镜诊疗技术管理规范》和《儿科呼吸内镜诊疗技术管理规范》执行。

一、医疗机构基本要求

（一）医疗机构开展小儿外科内镜诊疗技术应当与其功能、任务相适应。

（二）具有卫生计生行政部门核准登记的小儿外科诊疗科目，有与开展小儿外科内镜诊疗技术相关的辅助科室和设备，并满足下列要求：

1.临床科室。

医疗机构设有小儿外科或专业组，科室或专业组每年收治小儿外科患者不少于500例，完成小儿外科手术不少于300例。2.小儿外科内镜工作室。

（1）小儿外科内镜工作室应包括内镜检查室、术前准备室、手术室、术后观察室以及门诊手术室等。

（2）配备满足开展小儿外科内镜诊疗工作需要的内镜设备和相关器械、耗材。

（3）配备心电监护仪（含血氧饱和度监测功能）、除颤仪、简易呼吸器等急救设备和急救药品。

3.设有麻醉科、小儿内科等专业科室或专业医师，有满足小儿外科内镜麻醉必须的设备、设施，具备小儿外科内镜麻醉技术临床应用能力以及并发症综合处理和抢救能力。

（三）有经过小儿外科内镜诊疗相关知识和技能培训，具备小儿外科内镜诊疗技术临床应用能力的执业医师和其他专业技术人员。

（四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。

（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，按照四级手术管理的小儿外科内镜诊疗技术（附件1）的医疗机构，在满足以上基本条件的情况下，还应满足以下要求：

1.三级医院，开展小儿外科临床诊疗工作不少于10年，近5年累计完成小儿外科内镜诊疗不少于1000例，其中，完成按照四级手术管理的小儿外科内镜诊疗不少于50例，或按照三级手术管理的小儿外科内镜诊疗（附件2）不少于200例，技术水平在本地区处于领先地位。2.具备满足危重患者救治要求的重症监护室。3.具备满足实施按照四级手术管理的小儿外科内镜诊疗技术需求的相关科室、设备和技术能力。

二、人员基本要求

（一）医师。

1.开展小儿外科内镜诊疗技术的医师，应当同时具备以下条件：

（1）取得《医师执业证书》，执业范围为外科、小儿外科、儿科专业。

（2）有3年以上小儿外科诊疗工作经验，目前从事小儿外科诊疗工作，累计参与完成小儿外科内镜诊疗不少于200例。

（3）经过小儿外科内镜诊疗技术系统培训并考核合格。2.拟独立开展按照四级手术管理的小儿外科内镜诊疗技术的医师，在满足上述条件的基础上，还应满足以下条件：

（1）开展小儿外科诊疗工作不少于10年，具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。累计独立完成按照三级手术管理的小儿外科内镜诊疗不少于50例。

（2）经国家卫生计生委指定的四级小儿外科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考核合格。

3.本规范实施前，符合省级卫生计生行政部门确定的相关条件和标准的医师，可以不经过培训，但须经小儿外科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照三级及以下手术管理的小儿外科内镜诊疗工作。

4.本规范实施前，具备下列条件的医师，可以不经过培训，但须经小儿外科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展按照四级手术管理的小儿外科内镜诊疗工作。

（1）具有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得2名以上本专业主任医师推荐，其中至少1名为外院医师。

（2）在三级医院从事小儿外科内镜诊疗工作不少于8年，具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格。

（3）累计完成小儿外科内镜诊疗不少于300例，其中独立完成的按照四级手术管理的小儿外科内镜诊疗不少于50例。

（4）小儿外科内镜诊疗技术的适应证选择符合要求。近3年内未发生过二级以上与开展小儿外科内镜手术相关的负主要责任的医疗事故。

（二）其他相关卫生专业技术人员。

应当经过小儿外科内镜诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。

三、技术管理基本要求

（一）严格遵守小儿外科疾病诊疗规范、小儿外科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。

（二）小儿外科内镜诊疗技术开展由具有小儿外科内镜诊疗技术临床应用能力的、具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，实施按照四级手术管理的小儿外科内镜诊疗技术由具有副主任医师专业技术职务任职资格的本院在职医师决定，术者由符合本规范要求的医师担任。术前应当确定手术方案和预防并发症的措施，术后制订合理的治疗与管理方案。

（三）实施小儿外科内镜手术前，应当向患者或其法定监护人、代理人告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。

（四）加强小儿外科内镜诊疗质量管理，建立健全小儿外科内镜诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。

（五）各省级卫生计生行政部门应当将准予开展按照四级手术管理的小儿外科内镜诊疗技术的医疗机构报国家卫生计生委备案。

四、培训

拟从事小儿外科内镜诊疗工作的医师应当接受系统培训并考核合格。其中从事按照三、四级手术管理的小儿外科内镜诊疗工作的医师应当分别接受不少于6个月的系统培训。

（一）培训基地。国家卫生计生委指定四级小儿外科内镜诊疗技术培训基地，各省级卫生计生行政部门指定本辖区三级小儿外科内镜诊疗技术培训基地，并组织开展相应培训工作。

四级小儿外科内镜诊疗技术培训基地应当具备以下条件：

1.三级甲等医院。

2.开展小儿外科内镜诊疗工作至少10年，具备按照四级手术管理的小儿外科内镜诊疗技术临床应用能力，相关科室实际开放床位不少于60张。

3.近2年完成小儿外科内镜诊疗不少于1000例，其中按照四级手术管理的小儿外科内镜诊疗不少于200例。

4.有不少于2名具备四级小儿外科内镜诊疗技术临床应用能力的指导医师，其中至少1名具有主任医师专业技术职务任职资格。

5.有与开展小儿外科内镜诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。

6.近3年举办过全国性的与小儿外科内镜诊疗技术相关的专业学术会议或承担小儿外科内镜诊疗技术相关的国家级继续医学教育项目。

（二）按照四级手术管理的小儿外科内镜诊疗技术医师培训要求。

1.在指导医师指导下，参与完成小儿外科内镜诊疗不少于50例，其中，按照四级手术管理的小儿外科内镜诊疗不少于15例，并经考核合格。

2.在指导医师指导下，接受培训的医师应参与对患者全过程的管理，包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、小儿外科内镜诊疗操作、小儿外科内镜诊疗操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。

在境外接受小儿外科内镜诊疗技术培训6个月以上，有境外培训机构的培训证明，并经国家卫生计生委指定培训基地考核合格后，可以认定为达到规定的培训要求。

附件：1.四级小儿外科内镜诊疗技术目录

2.三级小儿外科内镜诊疗技术参考目录 附件1 四级小儿外科内镜诊疗技术目录

一、胸腔镜诊疗技术

（一）胸腔镜下支气管裂伤修补术

（二）胸腔镜下食道闭锁手术

（三）胸腔镜下食管贲门失驰缓症Heller术

（四）胸腔镜下气管食管瘘修补术

（五）胸腔镜下食管病变切除术

（六）胸腔镜下食管吻合术

（七）胸腔镜下选择性肺叶、肺段切除术

（八）胸腔镜下纵膈肿瘤切除术

（九）胸腔镜下先天性膈疝修补术

（十）胸腔镜下膈膨升膈肌折叠术

（十一）胸腔镜下悬吊治疗叉状肋技术

二、腹腔镜诊疗技术

（一）腹腔镜下脾切除术

（二）腹腔镜下肝叶切除术

（三）腹腔镜下先天性膈疝修补术

（四）腹腔镜下膈膨升膈肌折叠术

（五）腹腔镜下食管裂孔疝修补术

（六）腹腔镜下食管贲门失驰缓症Heller术

（七）腹腔镜下Ladd手术

（八）腹腔镜下胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-Y吻合术

（九）腹腔镜下胆道闭锁Kasai手术

（十）腹腔镜下长段型巨结肠手术

（十一）腹腔镜下肛门直肠成形术

（十二）腹腔镜下十二指肠吻合术

（十三）腹腔镜下次全结肠切除术

（十四）腹腔镜辅助肠闭锁肠吻合术

（十五）腹腔镜下腹膜后肿物切除术（十六）腹腔镜下腹腔实性肿物切除术（十七）腹腔镜下胰腺假性囊肿内引流术（十八）腹腔镜胰十二指肠切除术（十九）腹腔镜下胰腺部分切除术（二十）腹腔镜下胰管空肠吻合术

（二十一）腹腔镜下胰腺坏死组织清除及引流术（二十二）腹腔镜下门脉高压症贲门周围血管断流术（二十三）腹腔镜下门脉高压症贲门胃底切除术（二十四）腹腔镜下肾上腺全切或次全切除术（二十五）腹腔镜下重复肾及输尿管切除术（二十六）腹腔镜下肾全部或部分切除术（二十七）腹腔镜下肾盂切开取石术（二十八）腹腔镜下输尿管结石取石术（二十九）腹腔镜下肾盂输尿管成形术（三十）腹腔镜下重复膀胱切除术（三十一）腹腔镜下膀胱部分切除术（三十二）腹腔镜下膀胱输尿管再植手术（三十三）腹腔镜下膀胱颈成形术（三十四）腹腔镜下膀胱颈悬吊术（三十五）腹腔镜下结肠代膀胱术（三十六）腹腔镜下前列腺囊切除术

三、腔镜下包虫病手术

四、输尿管软镜检查（含活检、异物取出术）

附件2 三级小儿外科内镜诊疗技术参考目录

一、胸腔镜诊疗技术

（一）胸腔镜下肺大泡切除术

（二）胸腔镜下肺叶楔形切除术

（三）胸腔镜下胃食管反流胃底折叠术

（四）胸腔镜下后纵膈囊肿切除术

（五）胸腔镜下纵膈病变活检术

（六）胸腔镜下Nuss漏斗胸矫治术

（七）胸腔镜下胸膜剥脱术

二、腹腔镜诊疗技术

（一）腹腔镜下卵巢切除术

（二）腹腔镜下卵巢良性肿物剔除术

（三）腹腔镜下脐尿管囊肿切除术

（四）腹腔镜美克尔憩室切除术

（五）腹腔镜肠重复畸形手术

（六）腹腔镜下胃肠道穿孔修补术

（七）腹腔镜下肠粘连松解术

（八）腹腔镜下常见型巨结肠手术

（九）腹腔镜下大网膜囊肿切除术

（十）腹腔镜下肠系膜囊肿切除术

（十一）腹腔镜下胸骨后疝修补术

（十二）腹腔镜下胆总管切开探查及引流术

（十三）腹腔镜下肝边缘病灶切除术

（十四）腹腔镜下胰腺假性囊肿外引流术

（十五）腹腔镜下急性胰腺炎引流术（十六）腹腔镜下化脓性阑尾炎阑尾切除术（十七）腹腔镜下发育不良肾切除术（十八）腹腔镜下肾上腺良性肿瘤切除术（十九）腹腔镜下F-S隐睾下降固定术（二十）腹腔镜下膀胱憩室切除术（二十一）腹腔镜下两性畸形性腺切除术（二十二）腹腔镜下睾丸切除术

三、膀胱镜、输尿管镜、肾镜诊疗技术

（一）膀胱镜下经尿道膀胱粘膜病变切除术

（二）膀胱镜下经尿道膀胱血管瘤电凝术（含出血灶电凝止血术）

（三）输尿管镜下经尿道尿道狭窄内切开术

（四）输尿管镜下经尿道尿道瓣膜切除术

（五）经皮肾镜检查术

（六）经皮肾镜取石术(限单发性肾盂结石病例，含异物取出术)注：新生儿相同诊疗技术升一个级别。

第五篇：外三科常见十种疾病诊疗规范

外三科常见十种疾病诊疗规范

一、胫、腓骨骨干骨折

胫、腓骨骨折是最常见的损伤之一。因胫骨位于皮下，常致开放性骨折，可伴有骨髓炎、骨不连接等严重并发症。

【分类】

胫骨干骨折分类方法很多，可从损伤能量大小、骨折线类型、骨折稳定程度、开放与闭合等方面进行分类。【诊断】

局部疼痛、肿胀、畸形较显著，骨折可有成角和重叠移位，X 线摄片检查，有助于了解骨折类型，应常规检查足背动脉、胫后动脉、排总神经有无损伤。【治疗】 ．无移位的胫骨干或胫胖骨骨折，可采用大腿石膏或小夹板固定，有移位的稳定型骨折，闭合复位后也可用石膏或夹板固定。2 ．不稳定骨折虽可在闭合复位后用夹板和跟骨骨牵引维持骨折的稳

定性，但多数采用切开复位、螺钉与接骨板内固定，此外，还可 采用交锁髓内钉内固定。．胫排骨开放性骨折十分常见。处理原则应遵循总论提出的各项原

则。需特别注意软组织创伤处理，尽早变开放骨折为闭合骨折并 改善骨折部血液循环。跟骨骨牵引在某些开放损伤病人可采用，而外固定支架更具独特优点。髓内钉、接骨板螺钉内固定应谨慎

使用。【护理与康复】 ．骨折稳定性已借内固定良好保持者不必再加外固定，早期锻炼膝、踝关节，允许早期部分负重。．不稳定骨折，如切开复位内固定后仍不能获得可靠稳定性，可应用长腿石膏固定，立即开始股四头肌锻炼，根据骨折愈合情况确定部分负重和外固定时间。．开放性骨折病人注意术后伤口护理，避免感染发生。

二、股骨干骨折

股骨是人体最坚强的长管状骨之一，可承受较大的应力，对行走、负重、支撑均起重要作用。股骨骨折常因高能量损伤所致，且股骨周围又有丰富的肌肉群，造成广泛软组织损伤，此外，尚可能伴有内脏损伤，而导致创伤性、出血性休克。因此，骨折后现场急救、全面检查和初期抗休克处理均十分重要。【分类】

股骨干骨折可根据骨折线形态、移位情况、粉碎程度等进行分类。但从临床治疗角度，最常用的是以骨折部位为基础，结合其他参数来命名分类，如股骨上1 / 3 斜形骨折、股骨中1 / 3 开放性粉碎骨折等。

（一）股骨上1/3骨折

骨折近段因受髂腰肌、臀中、小肌和其他外旋肌群的牵拉而有屈曲、外展、外旋移位，而骨折远段因受内收肌群的牵拉而向上、向后、向内移位，造成骨折部向外成角及肢体短缩畸形。

（二）股骨中1 /3骨折

骨折移位畸形由主要暴力的传递方向而定，远骨折段受内收肌的牵拉而向外成角。

（三）股骨下1 /3骨折。

远骨折段受排肠肌的牵拉而向后倾倒。【诊断】

典型的股骨干骨折，诊断并不困难。局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、功能障碍，甚至有骨擦音，而股骨正侧位X 线片可为最终诊断确立

依据。有较严重损伤史的病人，应全面检查，以排除其他合并损伤，或同侧箭关节脱位。并应注意有无血管神经损伤可能，股骨下1 / 3 骨折尤应注意。【治疗】

应根据病人年龄、骨折部位、类型以及医疗条件、技术力量来决定治疗方案。

（一）急救处理

应注意合并损伤的急救和抗休克处理，转运时应对患肢做超关节的夹 板临时固定。

（二）非手术治疗.1周岁以内婴幼儿骨折，用夹板固定2—3 周即可。髋关

节应屈曲90°以上。.5岁以下幼儿骨折，可采用双下肢膝伸直屈髋90°悬吊牵（Bryant 法），牵引治疗过程中需注意足部血供，牵引时间为3—4 周。缺点为病人需长期卧床。.13 岁以下儿童骨折，下肢皮肤牵引4—6 周。．成年人稳定性或无移位股骨干骨折，患肢可放置在Brown架或Thomas架上，骨骼牵引6—8 周，改皮肤牵引4—6 周。骨牵引重量为病人体重的1/7一1 / 8，皮肤牵引2 kg。牵引期应不断复查，注意有无过度牵引，或骨折移位。

（一）手术治疗

切开复位，内固定有利于早期功能锻炼。常用的内固定方法为： ．股骨上1 / 3 骨折 内固定方法常用交锁髓内钉，骨折位置高者可考虑Gamma钉、PFNA等。．股骨中1 / 3 骨折 可用接骨板、交锁髓内钉等。3 ．股骨下1 /3骨折 可用90°角接骨板、交锁髓内钉等。

（四）特殊病人处理方案 ．股骨干骨折伴有髋关节脱位 髋关节脱位易被忽视，因此，对

股骨干骨折，尤其是近侧股骨端明显内收畸形者，应拍摄骨盆X 线片，以排除脱位可能。镜关节脱位应做紧急复位，全身情况稳 定后，即做股骨切开复位内固定。．股骨干骨折伴股骨颈骨折 甚为少见。如发生，应先处理股骨颈

骨折，然后根据股骨干骨折具体情况做相应治疗。．人工股骨头或全髋置换术后伴股骨干骨折，这一类损伤逐渐增多。

通常这类损伤可根据骨折发生部位分为三类。

第Ⅰ型骨折位于假体柄尖端的近侧，骨折的稳定性被假体柄维持，治疗可采用牵引6-8 周。

第Ⅱ型骨折位于假体柄尖端平面，可采用牵引治疗，但常失败。故可考虑施行长柄假体修整术，或采用形状记忆合金制成的环抱器或接骨板内固定。

第111 型骨折位于假体柄尖端以远，可根据骨折情况，采用形状记忆环抱器或其他切开复嚣内固定。必要确定假体有无松动，如有松动应行翻修术。【护理与康复】

不在采用非手术或切开复位内固定术，均应尽早进行股四头肌锻炼，并根据伤情和所用内固定，尽早开始膝关节被动活动锻炼(CPM)和主动功能锻练。

三、锁骨骨折

为常见骨折，尤多见于儿童及青壮年。【诊断与分类】

按解剖部位分类：① 内侧1 / 3 骨折。② 中1 / 3 骨折。③ 外侧1 / 3 骨折。大约80 ％锁骨骨折发生在中1 / 3 部位。外侧l / 3 锁骨骨折又可分成两型：① 无移位：嚎锁韧带未断。② 有移位：咏锁韧带已断。

大部分病人有畸形、局部肿胀、压痛，局部可摸到断裂处。X 线检查可明确诊断和移位J 清况。内1 / 3 骨折由直接暴力引起，可以合并第1、2 前肋骨折。【治疗】

（一）内侧l /3骨折

三角巾悬吊上肢4—6 周。

（二）中1 /3骨折 ．儿童无移位骨折，用“8”字形绷带外层用宽胶布加固，固定3— 周。．有移位者先行手法复位，然后做“8”字形石膏绷带固定，固定

时间为4—6 周，老人、粉碎型应延长固定期，疼痛消失，两 上臂高举过头时不痛，并可摸到锁骨内侧端亦有动作，说明骨折 部位已有连接。锁骨中1 / 3 骨折不强调解剖复位，即使畸形 愈合，亦不影响上肢功能。多次复位会产生不连接。

3、手术治疗：内固定方法有髓内针固定和接骨板螺丝钉固定。

（三）外侧1 / 3 骨折 ．无移位者“8”，字形石膏绷带固定4—6 周。．有移位者可以先行整复。由于胸锁乳突肌的牵拉，骨折近段向上

向后移位，复位比较困难，移位明显者可切开复位及内固定。固 定方法有：髓内针和张力带固定、接骨板螺丝钉固定等，6 周后 即可解除内固定。

四、髌骨骨折

髌骨是人体中最大的籽骨，是股四头肌伸膝装置的重要支点，常可因股四头肌的强力收缩，或直接的撞击造成骨折。【分类】

根据骨折的成因，以及骨折线形态可分为： ．横形骨折 由于股四头肌突然强烈收缩引起，可在髌骨中部或两 极横形断裂。除骨折外，还可伴有关节囊和骸骨两侧股四头肌扩 张部横向撕裂。．粉碎性骨折 直接暴力造成。通常骨折移位较少，关节囊和股四 头肌扩张部的撕裂也较少，但髌骨的关节面和股骨髁常有严重损 伤。3 ．纵形骨折。【诊断】

髌骨位于膝前方皮下，一旦骨折，局部压痛、肿胀，皮下淤血常常十分明显。局部检查常能触摸到骨折凹陷区，伸膝功能丧失，X 线检查可明确骨折的类型和移位程度。

少数髌骨骨折线呈纵形走向或呈边缘型骨折，此时应与双髌骨畸形相鉴别。【治疗】

（一）非手术治疗

适合于无移位、移位少于1 cm 或老年体弱的各类髌骨骨折，可采用加压包扎或各种抱膝固定

（二）手术治疗 ．切开复位髌骨周围缝合固定或闭合复位经皮髌骨周围缝合。2 ．切开复位内固定，常用内固定方法有：① 钢丝张力带内固定。

② 钢丝或螺钉内固定。③ 形状记忆骑缝钉或抓髌器固定。3 ．髌骨部分切除，适合于髌骨下极或上极骨折，切除不侵犯关节面 的骨折片，将骨断端与髌韧带近端或股四头肌远端缝合。4 ．髌骨全切除，适合于年龄偏大、严重粉碎性骨折。髌骨切除，将

明显影响伸膝装置，故应慎重考虑。【术后康复】

不论非手术或手术治疗，初期治疗后应即刻开始股四头肌锻炼，并鼓励早期不离床活动。

五、股骨转子间骨折

股骨转子间骨折指股骨颈基底到小转子下平面区域内的骨折。该部位血供良好，因此很少有不连接发生，但常可引起髋内翻畸形。【分类】

分类方法很多，通常按照骨折后稳定程度分类 1.1 型骨折 指骨折线自外上方向内下方延伸。

(1）骨折沿股骨转子间线延伸，自大转子到小转子而骨折无移位，属稳定骨折。

(2）骨折复位后，骨折部位股骨内、后侧皮质可获得稳定接触，属

稳定骨折。

(3）骨折复位后，骨折端股骨内、后皮质未接触，属不稳定骨折。(4）粉碎骨折，复位后不稳定，属不稳定骨折。.Ⅱ型骨折指 骨折线从外下方向内上方延伸，属不稳定骨折。【诊断】

股骨转子间骨折的临床表现与股骨颈囊内骨折相似，区别在于：①平均年龄较股骨颈囊内骨折病人高10 岁。② 转子部位压痛、叩痛更为明显，局部可有皮下淤血。③ 下肢外旋畸形明显，可达90 °。对疑有骨折的病人均应拍摄髋部正侧位X 线片以明确诊断和分型。必要时行CT扫描。【治疗】

（一）稳定性骨折

下肢皮肤或骨骼牵引6—8 周。亦可做闭合复位固定，术后早期离床活动。

（二）不稳定骨折 ．权衡手术与非手术治疗的利弊，对无明显手术禁忌证病人，应采

用闭合复位或切开复位内固定，以保证早期离床。固定方法有 动力髋螺钉，Gamma钉、135°角接骨板或PFNA内固定。2 ．不宜或拒绝手术者，可采用骨骼牵引6 —10 周，而后皮肤牵引 周。

（三）并发症处理

髋内翻畸形为常见并发症，如年龄较轻、全身情况较好，可考虑施行转子间外展截骨术。

【护理与康复】

参照股骨颈囊内骨折，通常2 —3 个月后骨折可愈合。应尽早离床做不负重或部分负重活动，临床愈合后弃拐。

六、肩关节前脱位

【诊断】

由于肩部解剖结构特殊，活动量大，易致损伤，造成肩关节向前或向后脱位，其中大多数为前脱位。脱位后除局部疼痛、肿胀、功能障碍外，还有以下体征： ．伤肢轻度外展，以健手托伤侧前臂，头和躯干向伤侧倾斜。2 ．脓骨头脱离肩脚骨的关节盂，造成三角肌塌陷，肩峰突出呈方肩

畸形。可在锁骨下、咏突下或腋窝部触及脱位的肪骨头。3 ．杜加斯（Dugas）征阳性，伤肘紧贴胸壁时手掌不能搭到健侧肩

部，或手掌搭于健侧肩部时，肘部不能贴近胸壁。．少数病人可出现并发症症状，包括腋神经支配区感觉减退，或可

出现臂丛神经、血管的压迫症状。

诊断并不困难，除了典型的临床表现外，肩关节正位或轴心位X 线片，可证实脱位诊断，并确定有无骨折伴存。【治疗】 ．急性、新鲜的肩关节脱位 可在血肿内麻醉下复位。复位方法包

括Hippocrates、Kocher 或胧骨头牵拉提托法等。不论何种方 法，复位成功后应将肩关节固定于内收、内旋、屈肘90°位3 周。2 ．陈旧性脱位 如脱位时间在1 一2 个月的年轻病人，实施复位

前可充分地被动操练肩关节，或理疗以利瘫痕组织的软化，随后 在麻醉下，试做闭合复位。如闭合复位失败，可切开复位。如关 节软骨区已坏死或剥脱，可考虑施行肩关节融合术或人工肩关节 置换术。对年龄较大病人可考虑施行肱骨头切除成形术。【护理与康复】

肩关节脱位后康复治疗，对肩关节功能恢复至关重要。肩关节脱位复位后3 周之内，强调固定，以利关节周围软组织的恢复。3 周后应操练，做主被动活动，逐步增大关节活动幅度，还可进行理疗、体疗，以帮助关节功能恢复。

七、骨质疏松

骨质疏松是指单位体积内骨基质和矿物质较少的一种骨代谢病。具体即为在骨的一个单位容积内骨组织总量的减少。其形态学的特点是小梁变细，皮质变薄和髓腔增宽，骨的化学成分正常，骨组织总量减少导致骨的脆性增加。轻微的外伤甚至没有外伤即可能引起骨折。【分类及诊断】

一、分类及病因

1、病因分类

（1）原发性骨质疏松：又可分为绝经后骨质疏松和老年性骨质疏松。为最常见的骨质疏松。目前较为共识的观点，此类骨质疏松与雌激素水平低下有关。

（2）继发性骨质疏松：主要是由于某些疾病所造成的，如性腺功能减退、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进症、肾上腺功能亢进或长期使用糖皮质激素等。此外，营养缺乏、酒精中毒、药物作用也可产生此类骨质疏松。

（3）特发性骨质疏松：多见于8-14岁，多半有家族使，女性多见。妇女妊娠及哺乳期骨质疏松也可归入此类。

2、发病部位分类

（1）全身性骨质疏松：多见于老年和绝经后的妇女、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进症、类风湿性关节炎等。

（2）局部性骨质疏松：多为失用性改变，如长期卧床、制动、骨折、感染和恶性肿瘤等。

二、临床表现

1、症状

主要表现为疼痛，甚至可影响生活质量。疼痛的特征是难 以具体部位，但相对以腰背部疼痛最明显；疼痛性质为酸痛、剧 痛不一；疼痛清晨较重，或可由就坐不动后的略微痛活动引发，充分活动后可缓解，但负荷过重、过久后疼痛由重复加重。疼痛 的主要原因是由于骨吸收增加，吸收过程中骨小梁的破坏、消失

和骨膜的吸收。此外，骨质疏松后骨负荷能力减退，继发产生肌 肉劳损也可诱发或加重疼痛。

2、体征

在身材矮小的妇女中常见不同程度的驼背。发生压缩性骨折后，在相应部位出现明显的压痛，两侧腰肌或臀部也可出现压痛。(三)诊断和评定

1、X线平片诊断

该方法简单易行，但敏感性较差，只有在骨组织减少30%-50%时，才有相应改变。椎体射片特别注意骨小梁的改变。利用X线片还可进行管状骨重点皮质指数法估价。皮质指数=重点皮质的总厚度/中点骨横径，一般该值为0.5，但最常用与测定的管状骨为第二掌骨，其指数与股骨一样，为0.65.2、骨定量测定法

包括单光子、双关子、双能X线骨密度测定、定量CT和全身中子活性分析等方法。其中双能X线骨密度测定值小于2.5个标准差可诊断为骨质疏松。

3、骨强度估计

包括定量超声波、骨活检与非脱钙骨组织切片技术。后者为有创检查方法。

4、肌肉功能分析

钙方法通过将测量的人体平衡性、最大肌力及输入（或估计）的骨密度数据引入骨生物力学模型中，计算分析出股骨颈所能承受的最大地面支撑力（或股骨颈抗骨折能力）及股骨颈安全系数（或骨折风险系数）。

八、骨软骨瘤

【病史采集】

青少年发病，10岁左右居多，男多于女。肿瘤所在部位可遍及全身，以膝关节附近多见。肿瘤生长缓慢，骨骺融合后，肿瘤停止生长。

症状以肿块为主，常无疼痛，少数肿瘤可压迫邻近血管、神经及关 节，引起相应的压迫症状和功能障碍。

有单发和多发两种，后者有遗传性，常引起骨骼发育异常。【体格检查】

肿瘤好发于长骨骨骺附近，多见于股骨下端和胫骨上端，瘤体较大 时可呈局部肿块，当靠近血管、神经、关节附近时可引起相应的压 迫症状及关节功能障碍。若肿瘤呈多发型者，常可见合并骨骺发育 障碍而出现的肢体畸形。【辅助检查】

1、Ｘ线照片可见长骨干骺端呈骨性外突增生物，边界清楚，肿瘤基底部可为细蒂状或广基状。若钙化影增多或基部骨质有破坏时，则为恶变征象。

2、病理检查：菜花状骨块，外围为软骨层，儿童较厚，成人较薄。软骨层外面还有一层软骨膜或滑囊遮盖。剖面中心为骨质。镜下 见成熟骨小粱和软骨组织，后者软骨细胞排列似骨骺，幼稚细胞 在表层，成熟细胞在深层，而后成骨。

3、血、尿常规、肝功能、肾功能、血钙、磷、碱性及酸性磷酸酶均

无异常。【诊断标准】

根据患者的临床表现及Ｘ线照片可作出诊断、确诊需行病理检查。【鉴别诊断】

多发型者需同干骺续连症区别。后者随骨骺发育逐渐长大，到骨骺 融合即停止发展。

单发型者有时需同边缘型软骨肉瘤、皮质旁骨肉瘤相鉴别。【治疗原则】

体积小，无症状者可不予治疗。

较大引起症状，或突然发展增快者，需行手术切除。于软骨膜和骨 膜外完整地切除肿瘤。【 出院标准 】 手术后拆线可出院。

九、肩关节周围炎

肩关节周围炎（简称肩周炎），也称粘连性肩关节炎、冻结肩。它是肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性炎性和退行性病变，逐渐形成关节内外粘连，产生疼痛和活动受限。【诊断】

（一）临床表现 ．多发于45 岁以上中老年，起病缓慢，病程较长。．疼痛逐渐加重，稍有活动或触碰，即疼痛难忍，严重影响睡眠。3 ．渐进性肩活动障碍，不同程度影响日常生活和工作。4 ．肩部压痛点较广泛，如肩峰下、嚎突、结节间沟等。

（二）检查

X 线平片仅见到肩部骨质疏松，有时肩峰下有钙化阴影。CT和MRI检查、肩关节造影或肩关节镜检查有助于诊断。【治疗】 ．理疗、针灸、推拿可有一定疗效。2 ．服用非街体类消炎镇痛药物。3 ．压痛点局部封闭治疗。．坚持功能训练，以主动运动为主。．经治疗后症状继续加重，应进一步检查排除其他颈肩部疾患，个

别病人可考虑手术治疗。

十、胸腰椎骨折、脱位

【诊断标准】

（一）屈曲型骨折 ．高处跌落或重物打击肩背的外伤史。2 ．局部痛、压痛、叩痛和后凸畸形。.X 线检查椎体压缩变扁，前窄后宽。

（二）侧弯型骨折 1 ．脊柱过度侧弯外伤史。2 ．局部痛、压痛、活动受限。.X 线检查前后位见椎体呈侧向楔形改变。

（三）伸直型骨折 ．高处跌落，脊柱突然后伸的外伤史。2 ．骨折处疼痛、压痛、腰部活动受限。.X 线检查侧位片见椎体本身上下裂开或椎间隙增宽。

（四）屈曲旋转型骨折脱位 1 ．较严重的外伤史。．骨折处疼痛、肿胀、淤斑、后突畸形、压痛、棘突排裂不齐、棘

突间距加大。如有脊髓马尾损伤则损伤平面以下可有不同程度的 瘫痪。.X 线检查 椎体压缩变形、移位。关节突骨折或绞锁，脊柱常呈 向后成角畸形。棘突排列紊乱。

（五）垂直压缩型骨折 ．高处跌落，伤员躯干呈伸直位，由臀部或足跟着地受伤。2 ．骨折处疼痛、压痛、叩痛、棘突向后突，脊柱活动障碍。如碎骨 片突入椎管，压迫脊髓，则有脊髓或马尾损伤征象：损伤平面以 下的运动、感觉和反射改变，大小便功能障碍。.X线检查侧位片见椎体受压呈凹陷状。较重的椎体前后劈裂甚至

粉碎，椎管内可有碎骨片。

（六）剪力型骨折脱位 ．暴力与脊柱纵轴成垂直方向作用脊柱外伤史。，局部肿痛· 畸形· 熬L 活动障碍明显，常合并脊髓损伤。

（七）分离骨折，有上述的典型外伤史。2 ．局部肿痛、淤斑、活动障碍。.X线检查侧位片最明显，椎间关节上下脱位，椎体纵向分离，椎

间隙变宽，椎弓也可上下分离。

（八）横突骨折 1 ．腰部外伤史。．腰部疼痛，腰脊柱向健侧突，不能向健侧弯曲。如有腹膜后血肿，可引起腹膜刺激征及腹痛、压痛、肠鸣音减弱。3.X线检查见腰椎横突一处或多处骨折。

各种类型的骨折均需要行CT和MRI扫描。可以了解骨折的详细情况和脊髓受压及损伤的情况。【治疗原则】

一、骨折后椎体压缩少于三分之一，椎管无占位

（一）屈曲型骨折

1、稳定型 椎体压缩少于三分之一，椎管无占位。卧硬板床3 周，以后作腰背肌功能锻炼，6 周后可下地活动。

2、不稳定型 卧硬板床，骨折处垫软垫逐步抬高，12 周后可下

地活动。也可手术治疗。

（二）侧弯性骨折 椎体压缩少于三分之一，椎管无占位。卧硬板床3 周，然后行腰肌功能锻炼。

（三）伸直性骨折 脊柱稍屈即可复位，再在中立位石膏背心固定8 一12 周。

（四）屈曲旋转型骨折脱位 无脊髓损伤者，可作手法复位，但必须

十分小心。如复位失败，可考虑手术切开复位和内固定。伴有马尾或脊髓损失者，需手术切开复位、减压和内固定。

（五）垂直压缩性骨折

1、无移位的压缩性骨折，卧硬板床3周，然后做腰背肌功能锻练。

2、无移位的爆裂性骨折，卧硬板床12周。

3、碎片突入椎管压迫脊髓者，应做减压手术，取出碎骨，并行内固定术。

（六）剪力型骨折脱位

1、无脊髓损伤者，可小心试行手法复位。

2、伴有脊髓损伤者，作手术复位并行内固定。

（七）分离骨折

1、轻度移位者，过身位石膏背心固定8周。

2、移位明显者手术切开复位和加压棒或椎弓根螺钉固定。

（八）横突骨折 卧床休息3周。