第一篇：乳腺癌诊疗规范
乳腺癌诊疗规范（2011年版）
一、概述
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。
为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断
应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现。早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。
1.乳腺肿块。80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。2.乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。
3.皮肤改变。乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯Cooper’s韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成“皮肤卫星结节”。
4.乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳头Paget’s病，表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，至乳头回缩。
5.腋窝淋巴结肿大。隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。
（二）乳腺触诊。进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往肿瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触诊。
受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。乳腺体检应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位，可双手结合。
大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块，此类乳腺癌容易诊断。部分早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，应提高警惕。诊断时要结合影像学和组织病理学检查结果，必要时可活检行细胞学诊断。
（三）影像学检查。
1.乳腺X线摄影。
常规体位包括双侧内外侧斜位（MLO）及头足位（CC）。对常规体位显示不佳或未包全乳腺实质者，可根据病灶位置选择补充体位。为使病灶显示效果更佳，必要时可开展一些特殊摄影技术，如局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影等。
（1）适应证：
1）乳腺肿块、硬化，乳头溢液，乳腺皮肤异常，局部疼痛或肿胀。2）筛查发现的异常改变。3）良性病变的短期随诊。4）乳房修复重建术后。5）乳腺肿瘤治疗时。
6）其它需要进行放射检查或放射科医师会诊的情况。
对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议进行乳腺X线检查。
（2）诊断报告基本规范见附件１。2.乳腺超声。
用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。乳腺超声扫描体位常规取仰卧位，扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。（1）适应证：
1）年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选的影像学检查。
2）对临床触及的肿块及可疑异常进行确认，进一步评估临床及影像所见。3）评估植入假体后的乳腺病变。4）引导介入操作。
（2）诊断报告基本规范见附件１。
3.乳腺核磁共振成像（MRI）检查。
MRI不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用于乳腺癌分期评估，确定同侧乳腺肿瘤范围，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况，以及是否可以进行保乳治疗。
（四）组织病理学诊断。
组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据，是通过综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。进行组织病理学诊断时，需要临床医生提供完整、确切的临床情况，及时、足量的组织标本。
1.组织标本固定标准。
固定液：10%中性福尔马林液。
固定液量：固定液要超出标本一倍以上。如标本过厚过大建议中间更新一次固定液。固定温度：室温。
固定时间：视标本情况而定。2.组织标本取材要求及处理。
（1）术中快速冷冻送检标本。1）核对标本及申请单。
2）观察标本，测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录，描述性质。有条件时照大体像或描画标本简图。
3）典型病变区取材快速冷冻制片，如大体提示恶性肿瘤应另取1～2块肿瘤组织立即固定，用于免疫组化检测。
4）报告发出后立即对剩余标本进行取材，固定12～24小时。（2）针穿标本（包括细针及粗针穿标本）。
核对标本及申请单。观察、描述送检标本的数量及大小，用伊红染色，薄纸包裹。送检标本必须全部取材（如临床标注序号，则按序号取材编号），注意勿挤压和折断标本，平行摆放，固定6～12小时。
（3）腔镜标本。
核对标本及申请单。按送检顺序全部取材、编号，平行摆放，固定6～12小时。
（4）切检标本。
核对标本及申请单。观察标本、测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录、性质描述,有条件的照大体像或描画标本简图。大体观察异常部位尽量全部取材，固定12～24小时。肿瘤部分全部取材。如肿瘤过大，则取材应包括各种不同性质的部位，至少肿瘤最大切面要全部取材，包括肿瘤与正常组织交界处。
（5）保乳手术标本。
1）术中周切缘标本。核对标本及申请单。观察标本、测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录、性质描述，有条件的照大体像或描画标本简图。按临床标记取材（有条件的推荐标本全周取材），记录组织块对应的方位。剩余标本固定12～24小时后进行术后取材。如送检切缘为临床选送，则按临床选送标本的切离面取材、制片观察，并在报告中注明。
2）保乳术后标本。核对标本及申请单。未行术中周切缘病理检查的标本有条件的进行大体标本摄像或描画简图，确定肿瘤位置及乳头端。以肿瘤与乳头端连线的垂直方向每隔5毫米做一个切面，每个切面按顺序依次逐一连续取材，记录组织块对应方位。
（6）乳房切除标本。
1）新鲜标本。核对标本及申请单。对大体标本进行观察、测量、描述，有条件时进行摄像或描画简图。外科医生根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，定位淋巴结引流区域。或由病理医师解剖标本中的淋巴结（至少10枚），检出淋巴结全部取材。以乳头与肿瘤中心/切口/瘢痕的连线切开标本，并使标本底部相连（以保持解剖学位置），如标本过大，可与之前切面平行做几个切面。冲净血水、擦干标本后固定24～48小时后进行取材。
2）固定标本。与第一天的切口平行做多个切面剖开，观察并记录。主要取材部位包括乳头及肿瘤最大切面的一片组织全部取材；肿瘤组织全部取材。大体观察异常部位取材。
3.判断乳腺癌组织学分类和pTNM分期（见附件２、4）。4.其他。
（1）乳腺癌的组织学分级。主要针对浸润性导管癌的浸润性癌部分，根据下列指标进行分级。
腺管形成：肿瘤切片中，腺管结构大于75%为1分，占10%～75%为2分，小于10%为3分。
核多形性：细胞核大小、形状及染色质一致为1分，中度不规则为2分，呈明显多形为3分。
核分裂计数：10个高倍视野0～5个核分裂象为1分，6～10个为2分，11个以上为3分。上述三个指标所确定的分数相加，3～5分为I级(高分化)，6～7分为II级（中等分化），8～9分为III级（低分化）。
（2）癌组织侵犯及淋巴结转移。
淋巴管侵犯：肿瘤切片中未见淋巴管受侵为（-）；可疑淋巴管受侵为(±)；有1个淋巴管受侵为（+）；有2个淋巴管受侵为（++）；有3个及以上淋巴管受侵为（+++）；因制片或肿瘤送检不完整等原因致使肿瘤全貌不能被观察到为（无法评估）。
血管侵犯：标准同上，分为（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（无法评估）。
神经受侵：标准同上，分为（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（无法评估）。
其他组织受侵：乳头、皮肤、脂肪、胸肌、胸壁等组织受累情况，包括大体及镜下所见。肿瘤范围：按肿瘤所占据位置描写，将乳房分为乳头乳晕区（E）、内上（A）、内下（B）、外上（C）、外下（D）及乳腺尾叶（C’）6个部分。包括大体（M）及镜下（m）所见。
淋巴结转移：镜下证实的转移淋巴结数目及淋巴结外软组织受侵情况。
（3）治疗效果的组织病理学评估。
乳腺癌放射治疗、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗后出现的病理形态学改变，可作为评价其疗效的组织病理学依据。由于此种病理形态学改变相似，故其疗效的组织病理学评定标准基本相同。判断为0级（无效），I级（部分有效），II级（显效），III级（特效）。
（4）分子生物学标志物和基因的检测及判定。
1）免疫组化法检测类固醇激素受体（ER和PR）。每批染色都要有阳性对照（内、外对照）及阴性对照，对照切片均出现预期结果的同批染色切片，可进行免疫组化染色的结果判定。显微镜下观察评估阳性细胞的百分比和着色强度（强、中、弱）。癌细胞核呈棕黄色颗粒着色者为ER(PR)阳性细胞。
2）免疫组化法检测HER2/neu 蛋白。每批染色都要有阳性对照（外对照）、阴性对照（内、外对照），对照切片都出现预期结果的同批染色切片方可进行免疫组化染色的结果判定，判定浸润性癌细胞的细胞膜着色情况。结果分为（-）、（+）、（++）、（+++）。3）荧光原位杂交法（FISH）检测HER2/neu 基因：选择浸润性癌区域核大小一致、核边界完整、无重叠、绿色信号清晰的癌细胞，随机计数至少20个癌细胞核中的红色和绿色信号数目。计算比值（20个细胞核中红色信号总数/20个细胞核中绿色信号总数），结果分为阴性、阳性、临界值、无法判定（见附件６）。因乳腺癌本身存在异质性，且受检测系统、抗体、检测方式等因素影响，检测结果可能存在一定的不一致性。因此，复检时应提供初检所用检测系统、检测方式（全自动、半自动、人工检测）、抗体名称及浓度、探针名称等。
（5）病理报告。
乳腺癌病理报告内容及格式见附件5。
三、鉴别诊断
乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤，以及其它部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别诊断。鉴别诊断时需要详细地询问病史和仔细地体格检查，并结合影像学检查（乳腺超声、乳腺X线摄影及乳腺核磁共振等），最后还需要细胞学和/或病理组织学检查明确诊断。
临床查体可触及肿块的乳腺癌约占80%，可以进行外科手术活检行病理组织学诊断，在有条件的医院可借助穿刺尽快明确诊断。但临床触诊阴性的乳腺癌增加了鉴别诊断的困难，需借助影像学检查定位病灶进行穿刺，或在乳腺X线技术引导下放置金属定位线，再经外科切除活检明确诊断。
少数乳腺癌患者伴有乳头溢液，需与乳腺增生、导管扩张、乳汁潴留、导管内乳头状瘤及乳头状瘤病等鉴别。有条件的医院可借助乳头溢液细胞学涂片查找癌细胞，通过乳管内镜检查，了解乳管内有无占位性病变，需要时再经活检明确诊断。
四、治疗
（一）治疗原则。
乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。1.非浸润性乳腺癌的治疗。
（1）小叶原位癌：绝经前他莫昔芬（三苯氧胺）治疗5年；绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险；若不能排除多形性小叶原位癌可行全乳切除术，视情况进行乳房重建。
（2）导管原位癌：
1）局部扩大切除并全乳放射治疗。
2）全乳切除，视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。对于单纯原位癌患者，在未获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时，不建议行全腋窝淋巴结清扫。然而，仍有一小部分临床诊断为单纯原位癌的患者在进行手术时被发现为浸润性癌，应按浸润癌处理。单纯小叶原位癌的确诊必须依据手术活检结果。
2.浸润性乳腺癌的治疗。
（1）保乳手术加放射治疗。
（2）乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房重建。
（3）全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建。
（4）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除，受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做前哨淋巴结活检。
（二）手术治疗。1.手术治疗原则。
乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。
2.乳腺手术。
（1）乳房切除手术。适应证为TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且无手术禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治术。Halsted传统根治术创伤较大，随机临床试验显示较改良根治术未能提高患者生存率，故目前多数医院已逐渐放弃。
（2）保留乳房手术。严格掌握保乳手术适应证。实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴性；保乳术后放射治疗的设备与技术。保留乳房手术后美容效果评价标准见附件7。
保乳手术适用于患者有保乳意愿，乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘，并可获得良好的美容效果。年轻不作为保乳手术的禁忌，小于等于35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在选择保乳时，应向患者充分交待可能存在的风险。
保乳手术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放射治疗。妊娠期需放射治疗。病变广泛，无法完整切除。最终切缘阳性。相对禁忌证包括肿瘤直径大于5cm和累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮。
3.腋窝淋巴结的外科手术
处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况，以确定分期，选择最佳治疗方案。
（1）乳腺癌前哨淋巴结活检。通过切除前哨淋巴结（最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生肿瘤转移的淋巴结），经病理组织学诊断，来了解腋窝淋巴结的状况，减少因腋窝淋巴结清扫而导致的上肢淋巴水肿。前哨淋巴结的示踪剂有放射性胶体和蓝色染料。对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者，可以做前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫。若前哨淋巴结活检阳性，可进行腋窝淋巴结清扫；若前哨淋巴结阴性，则腋窝不需再手术。
（2）腋窝淋巴结清扫。应切除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘（LevelⅠ）、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘（Level Ⅱ）的所有淋巴结。清扫腋窝淋巴结要求在10个以上，以保证能真实地反映腋窝淋巴结的状况。在切除的标本中尽量寻找淋巴结，逐个进行组织学检查。保乳手术清扫腋窝淋巴结因切口小，解剖范围广，手术操作应精细。
4.即刻（Ⅰ期）乳房修复与重建手术。乳腺癌治疗应严格遵循肿瘤学治疗原则，在规范化综合治疗的基础上，充分与患者及家属沟通，若患者有乳房修复或重建的需求，在有条件的医院可开展乳腺癌根治性手术加即刻（Ⅰ期）乳房修复与重建或延迟（Ⅱ期）重建。
（1）病例选择。大多选择Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，术前评估可以根治的患者，应向患者充分说明可能出现的手术并发症。
（2）术式选择。乳房修复与重建手术需综合考虑患者的身体状况、乳腺癌分期及根治手术创伤程度、健侧乳房情况等。
1）局部肿瘤切除的患者，组织缺损较小，可采用局部乳腺组织转移塑形、部分背阔肌肌皮瓣转移等方法修复；若对侧乳房体积较大或伴有下垂，则同时行对侧乳房缩小或上提术。
2）单纯乳房切除无乳房皮肤缺损或缺损较小, 术后无需放射治疗的年轻患者，可直接于胸大肌下放置假体。
3）根治手术造成组织严重缺损，可选用自体肌皮瓣移植到胸部重建乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、背阔肌肌皮瓣等。
4）术前如能预计患者需要行术后放射治疗，首选自体组织修复重建的方式，不选择假体植入。若患者不能在术前确定是否术后需要放射治疗，又选择了假体乳房重建的方法，皮肤缺损小于4cm，可采用胸大肌下即刻放置组织扩张器，待放射治疗结束后，再更换成永久性假体。（3）术后护理。为不影响后续治疗的开始时间，必须重视乳房重建术后护理。假体乳房重建或扩张器置入除按隆乳术常规护理外，必须确保引流通畅，皮瓣下无死腔。自体组织重建乳房术后要密切观察皮瓣血运，采用腹部皮瓣的患者要保持良好的体位和制动。
（4）综合治疗及定期随诊。即刻乳房修复与重建手术不影响肿瘤的治疗和定期随诊，术后2-3周后根据病理结果合理安排化疗、放射治疗、内分泌治疗及靶向治疗等。肿瘤治疗后的随访内容及间隔时间均遵循肿瘤学治疗原则。由于放射线不能透过硅胶假体，接受假体重建的患者随诊时可选择彩超或MRI等影像学检查。
（三）放射治疗。
⒈早期乳腺癌保乳术后放射治疗。
原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗，可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗。70岁以上、TNM分期为Ⅰ期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。
（1）照射靶区。
1）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性，或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数10个），且不含有其它复发的高危因素的患者，照射靶区为患侧乳腺。
2）腋窝淋巴结转移大于等于 4个，照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。3）腋窝淋巴结转移1-3个但含有其他高危复发因素，如年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，和（或）锁骨上/下淋巴引流区。
4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下区域。
（2）放射治疗靶区设计及计量
1）常规放射治疗乳腺/胸壁野：采用内切野和外切野照射全乳腺。上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：乳腺皮肤皱折下1-2cm 内界：体中线
外界：腋中线或腋后线
照射剂量：6MV-X线，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或组织补偿物, 原发灶瘤床补量。
原发灶瘤床补量：在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3 cm，用合适能量的电子线或X线小切线野。补量总剂量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高剂量率近距离治疗技术进行瘤床补量。2）常规放射治疗锁骨上/腋顶野： 上界：环甲膜水平。
下界：与乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。
外界：肱骨头内缘。照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量，并与乳腺切线野衔接。
3）调强适形放射治疗：需在CT图像上逐层勾划靶区和危及器官，以减少乳腺内照射剂量梯度，提高剂量均匀性，改善美容效果；降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量，降低近期和远期毒副作用。采用正向或逆向调强放射治疗计划设计（仍以内切野和外切野为主）。年轻、乳腺大的患者可能受益更大。CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕，以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。
2.乳腺癌改良根治术后放射治疗。
（1）适应证。对术后全身治疗包括化疗或/和内分泌治疗者, 具有下列高危因素之一, 需术后放射治疗: 1）原发肿瘤最大直径大于等于5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。2）腋淋巴结转移大于等于4个。
3）T1、T2、淋巴结转移1-3个，包含某一项高危复发因素（年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等）的患者，可以考虑术后放射治疗。
（2）放射治疗靶区及剂量。1）锁骨上/下野。上界：环甲膜水平。
下界：与胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。
外界：肱骨头内缘。照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量。2）胸壁野。
上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：对侧乳腺皮肤皱折下1－2 cm。内界：体中线。
外界：腋中线或腋后线。
照射剂量： 可采用X线或电子线照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。
电子线照射时常规全胸壁垫补偿物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面剂量。常规应用B超测定胸壁厚度, 并根据胸壁厚度调整填充物(组织补偿物)的厚度, 并确定所选用电子线的能量, 减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量, 尽量避免放射性肺损伤。采用X线切线野照射时需给予胸壁补偿物以提高皮肤剂量。
3）腋窝照射野。对未作腋窝淋巴结清扫，或腋窝淋巴结清扫不彻底者，需做腋窝照射。①锁骨上和腋窝联合野。
照射野范围: 锁骨上和腋窝区，与胸壁野衔接。
照射剂量：6 MV-X线，锁骨上区DT 50 Gy/5周/25次。锁骨上区深度以皮下3 cm计算。腋窝深度根据实际测量结果计算，欠缺的剂量采用腋后野补量至DT 50 Gy。
②腋后野。
上界：锁骨下缘。
下界：腋窝下界。
内界：沿胸廓内侧缘。外界：肱骨头内缘。
照射剂量：6 MV-X线，补量至DT 50 Gy。
对于原发肿瘤位于内侧象限同时腋窝淋巴结有转移的患者可考虑内乳照射，但存在争议。常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过体中线0.5-1cm，宽度一般为5cm，原则上2/3及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射剂量。
和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性，减少正常组织不必要的照射。对于特殊解剖患者的射野衔接具有优势。采用常规定位时，也建议在三维治疗计划系统上优化剂量参考点，选择楔形滤片角度，评估正常组织体积剂量，以更好地达到靶区剂量的完整覆盖，降低放射损伤。
3.乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗。放射治疗指征与未接收新辅助化疗相同。参考新辅助化疗前的初始分期。放射治疗技术和剂量同未接受新辅助化疗的改良根治术后放射治疗。对于有辅助化疗指征的患者，术后放射治疗应该在完成辅助化疗后开展；如果无辅助化疗指征，在切口愈合良好的前提下，术后8周内开始放射治疗。辅助赫塞汀治疗可以和术后放射治疗同期开展。放射治疗开始前，要确认左心室射血分数（LVEF）大于50%，同时避免内乳野照射，尽可能降低心脏的照射剂量，尤其是患侧为左侧。
4.乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放射治疗。
胸壁和锁骨上淋巴引流区是乳腺癌根治术或改良根治术后复发最常见的部位。胸壁单个复发原则上手术切除肿瘤后进行放射治疗；若手术无法切除，应先进行放射治疗。既往未做过放射治疗的患者，放射治疗范围应包括全部胸壁和锁骨上/下区域。锁骨上复发的患者如既往未进行术后放射治疗，照射靶区需包括患侧全胸壁。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无需预防性照射腋窝和内乳区。预防部位的放射治疗剂量为DT 50 Gy/5周/25次，复发部位缩野补量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。既往做过放射治疗的复发患者，必要时设小野局部照射。
局部区域复发患者在治疗前需取得复发灶的细胞学或组织学诊断。
（四）化疗。
⒈晚期乳腺癌化疗。
晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间。治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗等其它治疗方式。根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时制宜、因人制宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。
（1）符合下列某一条件的患者首选化疗： 1）年龄小于35岁；
2）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状； 3）ER/PR阴性；
4）存在有症状的内脏转移。
（2）化疗药物与方案。
1）多种药物对于治疗乳腺癌均有效，其中包括蒽环类、紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类药物等；
2）应根据患者特点、治疗目的，制定个体化方案；
3）序贯单药化疗适用于转移部位少、肿瘤进展较慢、无重要器官转移的患者，注重考虑患者的耐受性和生活质量；
4）联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤的患者；
5）既往使用过的化疗药物应避免再次使用。患者首次化疗选择蒽环类药物为主方案，或蒽环类药物联合紫杉类药物，蒽环类药物治疗失败的患者一般首选含紫杉类药物的治疗方案。而蒽环类和紫杉类均失败时，可选择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化疗。
2.可手术治疗的乳腺癌辅助化疗
对患者基本情况（年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其它疾病等）、肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER-2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等）、治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等）进行综合分析，若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗。
（1）适应证。
1）腋窝淋巴结阳性；
2）对淋巴结转移数目较少（1－3个）的绝经后患者，如果具有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级Ⅰ级等其它多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗；
3）对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（患者年龄＜35岁、肿瘤直径≥2cm、分级Ⅱ－Ⅲ级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴性等）；
（2）化疗方案与注意事项。
1）首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CA（E）F、AC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；
2）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC（T多西他赛）； 3）蒽环类与紫杉类序贯方案，如ACT/P（P紫杉醇）或FECT；
4）老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他赛、C环磷酰胺）；
5）不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗；
6）辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行；
7）育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗。化疗期间避孕； 8）所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书。
3.新辅助化疗。
新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。（1）适应证：
1）临床分期为ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；
2）临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3，N1，M0）期，除了肿瘤大小以外,符合保乳手术的其它适应证。
（2）化疗方案。
术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗，推荐含蒽环类和（或）紫杉类药物的联合化疗方案，常用的化疗方案包括：
1）蒽环类方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC(C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)；
2）蒽环类与紫杉类联合方案：A（E）T、TAC（T多西他赛）； 3）蒽环类与紫杉类序贯方案：ACT/P（T多西他赛;P紫杉醇）； 4）其它可能对乳腺癌有效的化疗方案；
5）HER-2阳性患者化疗时可考虑联合曲妥珠单克隆抗体治疗。
（3）注意事项。
1）化疗前必须对乳腺原发灶行核芯针活检明确组织学诊断及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断；
2）明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗；
3）不建议Ⅰ期患者选择新辅助化疗；
4）一般周期数为4-8周期；
5）应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效，按照实体肿瘤疗效评估标准或WHO标准评价疗效；
6）无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或者其它全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）；
7）新辅助化疗后根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术或保留乳房手术；
8）术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检查结果确定治疗方案。
（五）内分泌治疗。1.晚期乳腺癌的内分泌治疗。（1）首选内分泌治疗的适应证。1）患者年龄大于35岁； 2）无病生存期大于2年； 3）仅有骨和软组织转移； 4）或存在无症状的内脏转移； 5）ER和/或PR阳性。
（2）药物选择与注意事项。
1）根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物。一般绝经前患者优先选择三苯氧胺，亦可联合药物或手术去势。绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。
2）三苯氧胺和芳香化酶抑制剂失败的患者，可以考虑换用化疗，或者换用其它内分泌药物，例如：孕激素或托瑞米芬等。
2.辅助内分泌治疗。
（1）适应证：激素受体（ER和/或PR）阳性的早期乳腺癌（2）药物选择与注意事项。
1）绝经前患者辅助内分泌治疗首选三苯氧胺；
2）绝经前高复发风险的患者，可以联合卵巢抑制/切除；
3）三苯氧胺治疗期间，如果患者已经绝经，可以换用芳香化酶抑制剂；
4）绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，建议起始使用； 5）不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择三苯氧胺； 6）术后辅助内分泌治疗的治疗期限为5年；
7）针对具有高复发危险因素的患者，可以延长内分泌治疗时间，延长用药仅针对第三代芳香化酶抑制剂。制定个体化治疗方案；
8）ER和PR阴性的患者，不推荐进行辅助内分泌治疗。
（六）靶向治疗。
目前，针对HER-2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，主要药物是曲妥珠单克隆抗体。1.HER-2阳性的定义。
（1）HER-2基因过表达：免疫组化染色3+、FISH阳性或者色素原位杂交法（CISH）阳性。（2）HER-2免疫组化染色（2+）的患者，需进一步行FISH或CISH检测HER-2基因是否扩增。
⒉注意事项。
（1）治疗前必须获得HER-2阳性的病理学证据；
（2）曲妥珠单克隆抗体 6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案；
（3）首次治疗后观察4－8个小时；
（4）一般不与阿霉素化疗同期使用，但可以序贯使用；
（5）与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同期应用；
（6）曲妥珠单克隆抗体开始治疗前应检测左心室射血分数（LVEF），使用期间每3个月监测一次LVEF。出现以下情况时，应停止曲妥珠单克隆抗体治疗至少4周，并每4周检测一次LVEF：
①LVEF较治疗前绝对数值下降≥16%；
②LVEF低于该检测中心正常值范围并且LVEF较治疗前绝对数值下降≥10%； ③4－8周内LVEF回升至正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降≤15%，可恢复使用曲妥珠单克隆抗体；
④LVEF持续下降超过8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠单克隆抗体治疗，应永久停止使用曲妥珠单克隆抗体。
3.晚期Her-2阳性乳腺癌的靶向治疗。（1）曲妥珠单克隆抗体联合化疗方案。1）紫杉醇（每周方案）； 2）多西他赛； 3）长春瑞滨；
4）卡培他滨；
5）其它药物或联合方案也可以考虑。
（2）注意事项。
1）晚期患者建议使用曲妥珠单克隆抗体的联合化疗； 2）ER和/或PR阳性的患者，曲妥珠单克隆抗体可以与内分泌治疗同期进行。4.Her-2阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗。
（1）适应证：
1）浸润癌部分检测到HER-2基因扩增或过表达；
2）浸润癌部分最长径大于1cm或腋窝淋巴结阳性； 3）不存在曲妥珠单克隆抗体的禁忌证。（2）注意事项。
1）不与蒽环类药物同时使用，但可以与紫杉类药物同时使用。紫杉类辅助化疗期间或化疗后开始使用曲妥珠单克隆抗体；
2）曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限为1年；
3）曲妥珠单克隆抗体治疗期间可以进行辅助放射治疗和辅助内分泌治疗。
五、诊疗流程
（一）诊断流程。
（二）治疗流程。
六、随访
（一）临床体检：最初两年每4-6个月一次，其后3年每6个月一次，5年后每年一次。
（二）乳腺超声：每6个月一次。
（三）乳腺钼靶照相：每年一次。
（四）胸片：每年一次。
（五）腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。
（六）存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者，行基线骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。
（七）血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每6个月一次，3年后每年一次。
（八）应用三苯氧胺的患者每年进行一次盆腔检查。
附件：1.乳腺影像学诊断报告基本规范
2.乳腺癌的组织学分类 3.乳腺癌的TNM分期
4.乳腺癌的pTNM分期
5.乳腺癌病理报告内容及基本格式
6.乳腺癌HER2/neu FISH检测报告基本格式
7.保留乳房手术后美容效果评价标准
8.绝经的定义
附件１ 乳腺影像学诊断报告基本规范
一、X线部分
报告内容包括以下5方面：
（一）临床病史及检查指征。无症状筛查或临床症状描述。
（二）乳腺类型。
根据腺体比例分为脂肪型、少量腺体型、多量腺体型、致密型四种类型。
（三）X线影像所见：
采用乳腺X线专业词汇对病灶进行描述。1.肿块：大小、形态、边缘、密度； 2.钙化：形态、分布； 3.结构扭曲；
4.特殊征象。
对病灶的位置采用钟面和/或象限进行描述。
（四）与既往片比较。
（五）总体评估。
1.未定类别。
0类：现有影像未能完成评估，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。
2.最终类别。
1类：阴性，乳腺X线摄片无异常发现。
2类：良性发现，存在明确的良性改变，无恶性征象。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等。
3类：良性可能大，建议短期随访。期望此病变在短期（小于1年，一般为6个月）随访中稳定或缩小来证实判断。这一类的恶性率一般小于2%。触诊阴性的无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或/和点状钙化这三种征象被归于此类。建议在此后6个月时对病灶侧乳腺进行X线摄影复查，第12个月与24个月时对双侧乳腺进行X线摄影复查，如果病灶保持稳定，则可继续随诊；若病灶有进展，应考虑活检。
4类：可疑异常，但不具备典型的恶性征象，应考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变，此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性。再继续分成4A、4B、4C，临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。
4A：需要活检但恶性可能性较低。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖，可以常规随访或半年后随访。将可扪及的部分边缘清晰的实性肿块、纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归于此类。
4B：中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识，放射科医生和病理科医生达成共识很重要。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受，并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进一步切取活检予以证实。
4C：更进一步怀疑为恶性。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和新出现的簇状分布的细小多形性钙化可归于此类。
5类：高度怀疑恶性，有典型乳腺癌的影像学特征，恶性可能性大于95%，临床应采取适当措施（几乎肯定的恶性）。形态不规则、毛刺状边缘的高密度肿块、段或线样分布的细线状和分支状钙化、不规则带毛刺的肿块且伴不规则和多形性钙化均归于此类。
6类：已行活检证实为恶性，临床应采取适当措施。这一分类用于活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。
二、超声
超声的报告内容包括：
（一）临床病史、检查指征。
（二）是否有相关的既往超声进行比较。
（三）超声扫查范围及检查技术。
（四）病变描述。
1.简要描述扫描范围乳腺组织类型。2.病灶大小测量（至少测量2个径线），小的单纯性囊肿不必全部测量。3.病灶位置（采用钟面描述，还需描述病灶距离乳头的深度）。4.采用超声专业词汇对病灶进行简要描述。
（五）结合相关的临床体检、X线摄影、MRI或其它影像检查。
（六）总体评估及处理建议。1.未定类别。
0类：现有影像未能完成评估，需要其他影像检查进一步评估或与既往检查比较。2.最终类别。
1类：阴性，无异常所见。
2类：良性发现，包括单纯性囊肿；乳房内淋巴结；乳房内移植物；稳定的术后改变；随访后无变化的纤维腺瘤。
3类：良性可能大，建议短期复查。包括边缘光整、呈圆形或椭圆形、横径大于高径的实性肿块，很可能是纤维腺瘤；还包括触诊阴性的复杂囊肿和簇状微囊肿。
4类：可疑异常，需要考虑活检。超声发现的实性肿块，但不具备纤维腺瘤或其它良性病变的典型特征。
5类：高度怀疑恶性，临床应采取适当措施（几乎肯定的恶性）。超声有特征性的异常征象，恶性的危险性大于95％。应开始进行确定性治疗。考虑前哨淋巴结显像和新辅助化疗时，宜进行影像导引下空芯针穿刺活检，以取得组织学诊断。
6类：已行活检证实为恶性，临床应采取适当措施。这一分类用于活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。
附件2 乳腺癌的组织学分类
一、非浸润性癌
（一）导管原位癌（DCIS）。
肿瘤细胞仅限于导管内，没有间质浸润。导管内的癌细胞可排列成实性、筛状、乳头状、低乳头状、匍匐状等。依据核异型程度，结合管腔内坏死、核分裂及钙化等，通常将DCIS分为三级。当见到不同级别的DCIS混合存在或在同一活检组织或同一管腔中存在不同的DCIS结构，尽可能提示各种级别的DCIS所占的比例。
（二）小叶原位癌（LCIS）。
病变位于末梢导管小叶单位，75%的病例可见伴有末梢导管的paget扩展。低倍镜下见小叶结构存在，一个或多个小叶的腺泡由于细胞的增殖导致不同程度扩张。常见类型（经典型）的增殖细胞单
一、体积小，核圆形、大小均匀，核仁不清楚，染色质均匀分布，胞质稀少，细胞轮廓不清，排列松散，坏死、钙化及核分裂均少见。变异型是指大腺泡、多形细胞、印戒细胞、大汗腺细胞、粉刺型等。
（三）乳头派杰病（Patet’s disease）。
在乳头、乳晕鳞状上皮内出现恶性腺上皮细胞，其下方常伴有导管内癌。当伴有显著的浸润性癌，则按浸润性癌的组织学类型进行分类，并注明伴发乳头派杰氏病。
二、原位癌早期浸润
（一）导管原位癌早期浸润。
导管内癌局部少量癌细胞突破基底膜，向间质生芽浸润，浸润的癌细胞没有脱离导管壁。
（二）小叶原位癌早期浸润。
小叶原位癌的癌细胞突破末梢乳管或腺泡的基底膜，浸润到小叶内间质，但仍局限于小叶内，没有小叶间间质的浸润。
（三）微浸润性癌（Microinvasive carcinoma）。指在原位癌的背景上，在小叶间间质内出现一个或几个镜下明确分离的微小浸润灶。当不能确定是浸润时，应诊断为原位癌。
（四）浸润性癌。1.浸润性导管癌。
（1）非特殊型。
非特殊型浸润性导管癌是最大的一组浸润性乳腺癌，由于缺乏典型特征，不能像小叶癌或小管癌那样被单分为一种特殊的组织学类型。当浸润性导管癌伴广泛的导管原位癌成分时（指导管内癌成分占整个癌组织的4/5以上），提倡在诊断为非特殊型浸润性导管癌同时，应注明导管内癌所占比例。
（2）混合型。
根据取材的切片，超过50%的肿瘤区域表现为非特殊型形态者，诊断为非特殊型浸润性导管癌。否则将其归入混合型，并提倡标注出伴有的特殊型癌分类及比例。
（3）多型性癌。
多形性癌是高分级的非特殊型浸润性导管癌的一种罕见变型，以奇异的多形性肿瘤巨细胞占肿瘤细胞的50%以上为特征，背景多为腺癌或腺癌伴梭形或鳞状分化。（4）伴有破骨巨细胞的癌。
肿瘤间质中可见破骨细胞样巨细胞，并伴有炎细胞浸润、纤维母细胞增生、血管增生，可见外渗的红细胞、淋巴细胞、单核细胞，与组织细胞排列在一起，其中一些组织细胞含有含铁血黄素。巨细胞大小不一，围绕在上皮成分周围或位于由癌细胞构成的腔隙内，含有数目不等的细胞核。此型肿瘤中的癌组织部分常为高至中等分化的浸润性导管癌，但其它所有类型的癌均可出现，特别是浸润性筛状癌、小管癌、黏液癌、乳头状癌、小叶癌、鳞癌和其它化生性癌。
（5）伴有绒癌特征的癌。
非特殊型浸润性导管癌的患者血浆中β-绒毛膜促性腺激素（β-HCG）可升高，60%的病例可找到β-HCG阳性细胞。伴有绒癌特征癌的病例极少，仅有个别报道，均发生在女性，年龄在50～70岁之间。
（6）伴有黑色素特征的癌。有些发生于乳腺实质的罕见肿瘤，表现导管癌和恶性黑色素瘤共同的特征，有的还可见一种细胞向另一种细胞过渡的现象。2.浸润性小叶癌。
浸润性小叶癌的组织形态学可分为经典型和变异型。经典型的癌细胞常呈单个散在，弥漫浸润于乳腺小叶外的纤维间质中或呈单行线状排列；亦可围绕乳腺导管呈同心圆样靶环状排列。癌细胞体积较小，均匀一致，彼此之间缺乏黏附性。胞核呈圆形或不规则的卵圆形，分裂像少见。胞质少，位于细胞边缘，细胞内偶见黏液。肿瘤背景结构紊乱，宿主反应较轻。大多数经典型浸润性小叶癌伴有小叶原位癌成分。变异型中较为常见的包括实性型、腺泡型、多形型三种。
3.小管癌。
一种特殊类型的乳腺癌，预后良好，其特征是具有高分化的小管结构，小管由单层上皮细胞组成。
4.浸润性筛状癌。
一种预后良好的浸润性癌，其组织形态类似筛状导管内癌，可混合部分（小于50%）小管癌成分。5.髓样癌。
髓样癌是一种特殊类型的乳腺癌，其形态学特点为肿瘤边界清楚、癌细胞呈合体样、异型明显、呈大片块状分布、缺乏腺样结构、间质成分少，并伴有大量淋巴细胞浸润。
6.分泌黏液的癌。
以产生丰富的细胞内和/或细胞外黏液为特征的乳腺癌。包括黏液癌、黏液性囊腺癌、柱状细胞黏液癌和印戒细胞癌。
7.原发性神经内分泌肿瘤。
是一组形态学特征与发生在胃肠道和肺部的神经内分泌肿瘤相同的肿瘤,肿瘤中有50%以上的癌细胞表达神经内分泌标志。本组肿瘤不包括神经内分泌标志染色有散在或局部阳性细胞的非特殊型乳腺癌。
8.浸润性乳头状癌。
浸润性乳头状癌大部分发生于绝经后妇女。镜下可见浸润性乳头状癌呈膨胀性生长、境界清楚、有纤细或钝的乳头状突起。癌细胞胞浆呈典型的双染性，可见顶部突起。核中度异型，肿瘤间质不丰富。
9.浸润性微乳头状癌。
浸润性微乳头状癌临床上通常表现为实性肿块，有72%77％的病例在发现乳腺肿物时即有腋下淋巴结转移征象。镜下特征肿瘤细胞排列成小的细胞簇，形成微乳头或微腺管，位于类似于脉管的间质裂隙中。纯型浸润性微乳头状癌罕见，多为混合型。浸润性微乳头状癌特殊的生长方式与其伴有的脉管浸润和淋巴结转移有关，其淋巴结转移率明显高于非特殊型浸润型导管癌，预后差。因此，镜下发现浸润性微乳头状癌成分即诊断，并标出所占比例。
10.大汗腺癌。
90%以上的肿瘤细胞显示大汗腺细胞的细胞学和免疫组化特征。
11.化生性癌。
是以腺癌成分伴有明显的梭形细胞分化、鳞化和/或间叶分化（伴骨化生的癌、伴软骨化生的癌、产生基质的癌、癌肉瘤）的一组异质性癌。化生的梭形细胞癌和鳞状细胞癌可不伴有腺癌成分而单独存在。化生性癌可依据肿瘤成分分成许多亚型。
12.富脂质癌。
90%的肿瘤细胞胞质内含有丰富中性脂质的乳腺癌。
13.分泌性癌。
一种罕见的低级别恶性肿瘤，伴有实性、微囊状和小管结构，肿瘤细胞可产生丰富的胞内和胞外抗淀粉酶消化的PAS染色阳性物质。
14.嗜酸性细胞癌。
由70%以上嗜酸细胞构成的乳腺癌。
15.腺样囊性癌。
一种具有低度侵袭潜能的恶性肿瘤，组织学特征与唾液腺同类肿瘤相似。
16.腺泡细胞癌。
是一类显示腺泡细胞(浆液性)分化的肿瘤。17.富糖原透明细胞癌。
富糖原透明细胞癌是一种特殊类型的乳腺癌，其形态学特点为超过90%的癌细胞胞浆透明，其内富含糖原。
18.皮脂腺癌。
形态学上具有皮肤附件皮脂腺分化特征的一种原发性乳腺癌。目前尚无证据表明其来源于乳腺皮肤的皮脂腺。19.炎性癌。
因癌细胞侵犯脉管所致淋巴回流受阻,显示特异临床表现的一种特殊形式乳腺癌。绝大多数病例的皮肤淋巴管明显受累。炎性癌属于晚期乳腺癌,临床分期为T4d。仅有皮肤淋巴管癌栓,但缺乏临床表现的病例不能被诊断为炎性癌。
附件３
乳腺癌TNM分期
B.1 原发肿瘤（T）
原发肿瘤的分期定义，不管是临床还是病理都是一样的。如果肿瘤的大小由体检得到的，可用T1、T2或T3来表示。如果是由其他测量方法，如乳腺X线摄片或病理学测量得到的，那么可用到T1的亚分类。肿瘤大小应精确到0.1 cm。
TX 原发肿瘤不能确定。
T0 没有原发肿瘤证据。Tis 原位癌： Tis 导管原位癌
Tis 小叶原位癌
Tis 乳头Paget’s病，不伴有肿块
注：伴有肿块的Paget’s病按肿瘤大小分类。T1 肿瘤最大直径≤2cm T1mic 微小浸润癌，最大直径≤0.1cm T1a
肿瘤最大直径＞0.1cm, 但≤0.5cm T1b
肿瘤最大直径＞0.5cm, 但≤1cm T1c
肿瘤最大直径＞1cm, 但≤2cm T2
肿瘤最大径大＞2cm, 但≤5cm T3
肿瘤最大径＞5cm T4
无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤
T4a 肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌 T4b 乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变），或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节 T4c 同时包括T4a和T4b T4d 炎性乳腺癌 B.2 区域淋巴结（N）
临床
NX
区域淋巴结不能确定（例如曾经切除）N0 区域淋巴结无转移
N1 同侧腋窝淋巴结转移，可活动
N2 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现*有同侧内乳淋巴结转移
N2a 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合
N2b 仅临床上发现*同侧腋窝淋巴结转移，而无同侧腋窝淋巴结转移的临床证据
N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移；或临床上发现*同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移
N3a 同侧锁骨下淋巴结转移
N3b 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c 同侧锁骨上淋巴结转移 B.3 远处转移（M）Mx
远处转移无法评估 M0
无远处转移 M1
有远处转移 B.4 临床分期标准 0期
TisN0M0 I期
T1N0M0 IIA期
T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 IIB期
T2N1M0 T3N0M0 IIIA期
T0N2M0
T1N2M0 T2N2M0 T3N1、2M0
IIIB期
T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0，IIIC期
任何T，N3M0 IV期
任何T任何N，M1
* “临床上发现”指影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）、临床体检或肉眼可见的病理异常。
附件4 乳腺癌的pTNM分期
pT—原发肿瘤
病理学分期需进行原发癌灶的病理检查，标本切缘应无肉眼可见的肿瘤组织。如只在镜下观察到切缘存在肿瘤组织，可进行pT分级。进行病理学分期时肿瘤大小应依据浸润病灶的测量值。如果存在较大的原位癌病灶（如4cm）和小的浸润病灶（如0.5cm），肿瘤应属于pT1a pTX原发肿瘤不能被评估（如已切除）pT0 原发肿瘤未查出
pTis 原位癌
pTis（DCIS)导管原位癌 pTis（LCIS）小叶原位癌
pTis（Paget）不伴肿瘤的乳头Paget病（伴有肿瘤的乳头Paget病应根据肿瘤大小分期）pT1 肿瘤最大直径≤2cm pT1mic 微浸润灶1最大直径≤0.1cma pT1a 肿瘤最大直径＞0.1cm 但≤0.5cm pT1b 肿瘤最大直径＞0.5cm但≤1cm pT1c 肿瘤最大直径＞1cm但≤2cm pT2 肿瘤最大直径＞2cm但≤5cm pT3 肿瘤最大直径＞5cm pT4 不论肿瘤大小，直接侵犯胸壁（包括肋骨、肋间肌和前锯肌，但不包括胸肌）或皮肤 pT4a 肿瘤侵犯胸壁
pT4b 患侧乳房皮肤水肿（包括桔皮样改变）、溃烂，或卫星结节 pT4c 兼有T4a和T4b的表现 pT4d 炎性癌2 注：
1.微浸润是指肿瘤细胞突破基底膜侵入邻近组织，形成局部病灶最大直径≤0.1cm。当形成多个局部病灶时，根据最大病灶的直径大小进行分期。多灶性微浸润应注意是否伴有多发较大的浸润性癌。
2.乳腺炎性癌的特征是弥漫性皮肤发硬，边缘类似丹毒，通常其下方不伴肿块。如果炎性癌（T4d）皮肤活检结果阴性并且局部无可测量的原发性癌存在，病理分级应归为pTX类。除T4b和T4d外，T1、T2、T3类肿瘤存在皮肤凹陷、乳头内陷或其它皮肤改变，不影响其分类。
pN—区域淋巴结
pNX 区域淋巴结无法评估（手术未包括该部位或以前已被切除）pN0 无区域淋巴结转移
pN1mi 微转移（最大直径>0.2mm，但＜2mm）
pN1
1-3个患侧腋窝淋巴结转移，和/或前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结转移，但临床上未发现** pN1a 1-3个腋窝淋巴结转移，至少1个最大直径>2mm pN1b 前哨淋巴结活检发现镜下内乳淋巴结转移,但临床上未发现** pN1c 1-3个腋窝淋巴结转移及前哨淋巴结活检发现镜下内乳淋巴结转移，但临床上未发现** pN2 4-9个患侧腋窝淋巴结转移；或临床上发现*患侧内乳淋巴结转移而无腋窝淋巴结转移 pN2a 4-9个患侧腋窝淋巴结转移，至少1个>2mm pN2b 临床上发现*内乳淋巴结转移，但无腋窝淋巴结转移
pN3
10个或10个以上患侧腋窝淋巴结转移；或锁骨下淋巴结转移；或临床表现有患侧内乳淋巴结转移伴1个以上腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移伴无临床表现的镜下内乳淋巴结转移；或锁骨上淋巴结转移
pN3a 10个或10个以上腋窝淋巴结转移（至少1个>2mm）或锁骨下淋巴结转移 pN3b 临床上发现*患侧内乳淋巴结转移，并伴1个以上腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移，伴前哨淋巴结活检发现镜下内乳淋巴结临床上未发现**的微小转移
pN3c 锁骨上淋巴结转移 注：
1.“临床上发现*”指影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）或临床体检异常。“临床上未发现**”指影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）或临床体检未发现异常。
2.区域淋巴结只有游离的肿瘤细胞（ITC）属 pN0 ；ITC是指单个的肿瘤细胞或小的细胞簇（最大直径不超过0.2mm），通常由免疫组化或分子生物学方法检测到，但也可通过HE 染色观察证实。ITC通常不表现典型的肿瘤转移活性（如增殖或间质反应）。
3.无临床表现是指体格检查或影像学检查不能检测出（除外放射性核素淋巴结显像）
4.有临床表现是指体格检查或影像学检查可检测出（除外放射性核素淋巴结显像）或肉眼检查可见。
pM—远处转移
pM分期与M分期标准相同 pMX — 远处转移无法评估 pM0 — 无远处转移 pM1 — 发生远处转移
附件５
乳腺癌病理报告内容及基本格式
病理号
病案号
姓名
性别
年龄
民族
病房
送检医生
标本接收日期 临床诊断：
标本类型：针吸□
腔镜□
切检□
保乳□
根治□
仿根治甲□/乙□
其它（）
大小：
×
×
cm
皮肤：
×
cm 肿瘤/病变部位：左□
右□
Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｃ＇ ａ ｂ ｃ ｄ ｅ ｃ＇
肿瘤/病变大小：
肉眼：
×
×
cm；镜下：×
×
cm 乳头受累：无□
有□：大体/镜下（浸润性癌/原位癌/派杰病）
是否累及其他组织：无□
有□：大体/镜下
皮肤 脂肪 胸壁 胸肌 其它（）原位癌成分：无□
有□（%）
原位癌类型：导管原位癌
小叶原位癌
派杰氏病 导管原位癌：核分级：I
II
III；坏死：无□
有□ 亚型（粉刺 筛状 实性 乳头 微乳头平坦 其它（）小叶原位癌：亚型：经典 粉刺 大腺泡 印戒 其它（）派杰氏病：导管内癌成分：无□
有□（%）浸润性癌成分：无□
有□（%）
镜下最大径：
组织学分型：
组织学分级：
化疗反应： 切缘：阴性：肿瘤距切缘最近距离
cm
阳性1：成分（浸润性癌
原位癌 不典型增生2）范围（）淋巴管侵犯：（-）（±）（+）（++）（+++）无法评估 血管侵犯：（-）（±）（+）（++）（+++）无法评估 神经侵犯：（-）（±）（+）（++）（+++）无法评估
淋巴结： 前哨：
/
;腋尖：
/
;锁下：
/
;
后组：
/
;肌间：
/
;外侧组 /
;其它
/ 淋巴结转移灶最大径
cm 微小钙化：无□
有□（局部
广泛）
分布于：原位癌
浸润性癌
非肿瘤组织（）其它病变： 病理诊断： pTNM： 备注：
病理医师：
****年**月**日 注：
1.术中冷冻切片的切缘癌阳性是指标本的手术切离缘表面癌阳性；术后石蜡标本要标出癌组织距切离缘的距离。
2.术中冷冻切片在鉴别低级别原位癌与不典型增生存在一定困难，加之切缘的组织受电凝等影响使二者的鉴别困难增加，建议保乳手术标本冷冻切缘的不典型增生应做阳性处理，追加切缘至阴性为妥。
附件６
乳腺癌HER2/neu FISH检测报告基本格式
病理号： 病案号： FISH检测编号：
姓名
性别
年龄
民族
病房
送检医生
送检材料1：
接收日期 病理诊断：
检测结果附图：
HE染色
免疫组化染色 FISH
FISH 对照
共计数肿瘤细胞（）个；
HER2 基因拷贝数目总计（）个，每个细胞核平均HER2 拷贝数（）； CEP17 拷贝数目总计（）个, 每个细胞核平均CEP17 拷贝数（）； HER2 / CEP17 比值=（）
FISH检测结果：在以下相应（）内画“√” 比值<1.8（不扩增）
阴性
（）比值=1.8～2.2(临界值)
临界值
（）比值>2.2（扩增）
阳性
（）无法判定（）
CEP17非整倍体：无□
有□：单体□
多体□（）HER2 基因遗传异质性：无□
有□（%）
HER2 基因扩增细胞的分布方式: 片状2 □（%）散在分布□（%)
注：
1.如检测样本为针吸组织标本，建议行手术标本的FISH 检测或复检。2.如为片状扩增，应注明该区域HER2/CEP17 的比值。
附件７
保留乳房手术后美容效果评价标准
Ⅰ.很好：病侧乳腺外形与对侧相同；
Ⅱ.好：病侧乳腺与对侧稍有不同，差异不明显； Ⅲ.一般：与对侧有明显不同，但无严重畸形； Ⅳ.差：病侧乳腺有严重畸形。
附件８
绝经的定义
绝经通常是生理性月经永久性终止，或是乳腺癌治疗引起的卵巢合成雌激素的功能永久性丧失。绝经标准如下：
双侧卵巢切除术后；
年龄≥60岁； 年龄＜60岁，且在没有化疗和服用三苯氧胺、托瑞米芬和卵巢功能抑制治疗的情况下停经1年以上，同时血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围；而正在服用三苯氧胺、托瑞米芬，年龄＜60岁的停经患者，必须连续检测血FSH及雌二醇水平符合绝经后的范围。
另外，还需要注意：
正在接受LH-RH激动剂或拮抗剂治疗的妇女无法判断是否绝经。辅助化疗前没有绝经的妇女，停经不能作为判断绝经的依据，因为患者在化疗后虽然会停止排卵或无月经，但卵巢功能仍可能正常或有恢复可能。对于化疗引起停经的妇女，如果考虑采用芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗，则需要考虑有效地卵巢抑制（双侧卵巢完整切除或药物抑制），或者连续多次监测 FSH/或雌二醇水平已确认患者处于绝经后状态。
《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》 编审专家组名单
组长：张保宁
编审人员（按姓氏笔画为序）：
王
水
王永胜
付
丽
厉红元
刘冬耕
江泽飞 孙
强
张保宁
张
瑾
陈
杰
陈佳艺
邵志敏 欧阳涛
胡夕春
徐兵河
曹旭晨
廖
宁
第二篇：乳腺癌诊疗规范
卫生部乳腺癌诊疗规范（2011年版）
一、概述
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，发病率位居女性恶性肿瘤的首位，严重危害妇女的身心健康。目前，通过采用综合治疗手段，乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。
为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为，提高医疗机构乳腺癌诊疗水平，改善乳腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、诊断
应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现。早期乳腺癌不具备典型症状和体征，不易引起患者重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征，多在癌症中期和晚期出现。
1.乳腺肿块。80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。
2.乳头溢液。非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。
3.皮肤改变。乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯Cooper’s韧带后与皮肤粘连，出现“酒窝征”。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，形成“皮肤卫星结节”。
4.乳头、乳晕异常。肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳头Paget’s病，表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，至乳头回缩。
5.腋窝淋巴结肿大。隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。
（二）乳腺触诊。进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既往肿瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。绝经前妇女最好在月经结束后进行乳腺触诊。
受检者通常采用坐位或立位，对下垂型乳房或乳房较大者，亦可结合仰卧位。乳腺体检应遵循先视诊后触诊，先健侧后患侧的原则，触诊时应采用手指指腹侧，按一定顺序，不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位，可双手结合。
大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块，此类乳腺癌容易诊断。部分早期乳腺癌触诊阴性，查体时应重视乳腺局部腺体增厚变硬、乳头糜烂、乳头溢液，以及乳头轻度回缩、乳房皮肤轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等，应提高警惕。诊断时要结合影像学和组织病理学检查结果，必要时可活检行细胞学诊断。
（三）影像学检查。1.乳腺X线摄影。
常规体位包括双侧内外侧斜位（MLO）及头足位（CC）。对常规体位显示不佳或未包全乳腺实质者，可根据病灶位置选择补充体位。为使病灶显示效果更佳，必要时可开展一些特殊摄影技术，如局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影等。（1）适应证：
1）乳腺肿块、硬化，乳头溢液，乳腺皮肤异常，局部疼痛或肿胀。2）筛查发现的异常改变。3）良性病变的短期随诊。4）乳房修复重建术后。5）乳腺肿瘤治疗时。
6）其它需要进行放射检查或放射科医师会诊的情况。
对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议进行乳腺X线检查。（2）诊断报告基本规范见附件１。2.乳腺超声。
用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。乳腺超声扫描体位常规取仰卧位，扫描范围自腋窝顶部至双乳下界，包括全乳及腋窝。（1）适应证：
1）年轻、妊娠、哺乳期妇女乳腺病变首选的影像学检查。
2）对临床触及的肿块及可疑异常进行确认，进一步评估临床及影像所见。3）评估植入假体后的乳腺病变。4）引导介入操作。
（2）诊断报告基本规范见附件１。3.乳腺核磁共振成像（MRI）检查。
MRI不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用于乳腺癌分期评估，确定同侧乳腺肿瘤范围，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况，以及是否可以进行保乳治疗。
（四）组织病理学诊断。
组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据，是通过综合分析临床各种信息及病理形态得出的最后诊断。进行组织病理学诊断时，需要临床医生提供完整、确切的临床情况，及时、足量的组织标本。1.组织标本固定标准。固定液：10%中性福尔马林液。
固定液量：固定液要超出标本一倍以上。如标本过厚过大建议中间更新一次固定液。固定温度：室温。固定时间：视标本情况而定。2.组织标本取材要求及处理。（1）术中快速冷冻送检标本。1）核对标本及申请单。
2）观察标本，测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录，描述性质。有条件时照大体像或描画标本简图。3）典型病变区取材快速冷冻制片，如大体提示恶性肿瘤应另取1～2块肿瘤组织立即固定，用于免疫组化检测。
4）报告发出后立即对剩余标本进行取材，固定12～24小时。
（2）针穿标本。解释：因为细针包括细胞学和组织学，针穿标本包括细针及粗针穿标本。
核对标本及申请单。观察、描述送检标本的数量及大小，用伊红染色，薄纸包裹。送检标本必须全部取材（如临床标注序号，则按序号取材编号），注意勿挤压和折断标本，平行摆放，固定6～12小时。（3）腔镜标本。
核对标本及申请单。按送检顺序全部取材、编号，平行摆放，固定6～12小时。（4）切检标本。
核对标本及申请单。观察标本、测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录、性质描述,有条件的照大体像或描画标本简图。大体观察异常部位尽量全部取材，固定12～24小时。肿瘤部分全部取材。如肿瘤过大，则取材应包括各种不同性质的部位，至少肿瘤最大切面要全部取材，包括肿瘤与正常组织交界处。（5）保乳手术标本。
1）术中周切缘标本。核对标本及申请单。观察标本、测量3径线（长×宽×高）并以厘米记录、性质描述，有条件的照大体像或描画标本简图。按临床标记取材（有条件的推荐标本全周取材），记录组织块对应的方位。剩余标本固定12～24小时后进行术后取材。如送检切缘为临床选送，则按临床选送标本的切离面取材、制片观察，并在报告中注明。
2）保乳术后标本。核对标本及申请单。未行术中周切缘病理检查的标本有条件的进行大体标本摄像或描画简图，确定肿瘤位置及乳头端。以肿瘤与乳头端连线的垂直方向每隔5毫米做一个切面，每个切面按顺序依次逐一连续取材，记录组织块对应方位。（6）乳房切除标本。
1）新鲜标本。核对标本及申请单。对大体标本进行观察、测量、描述，有条件时进行摄像或描画简图。外科医生根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，定位淋巴结引流区域。或由病理医师解剖标本中的淋巴结（至少10枚），检出淋巴结全部取材。以乳头与肿瘤中心/切口/瘢痕的连线切开标本，并使标本底部相连（以保持解剖学位置），如标本过大，可与之前切面平行做几个切面。冲净血水、擦干标本后固定24～48小时后进行取材。
2）固定标本。与第一天的切口平行做多个切面剖开，观察并记录。主要取材部位包括乳头及肿瘤最大切面的一片组织全部取材；肿瘤组织全部取材。大体观察异常部位取材。3.判断乳腺癌组织学分类和pTNM分期（见附件２、4）。4.其他。
（1）乳腺癌的组织学分级。主要针对浸润性导管癌的浸润性癌部分，根据下列指标进行分级。腺管形成：肿瘤切片中，腺管结构大于75%为1分，占10%～75%为2分，小于10%为3分。核多形性：细胞核大小、形状及染色质一致为1分，中度不规则为2分，呈明显多形为3分。核分裂计数：10个高倍视野0～5个核分裂象为1分，6～10个为2分，11个以上为3分。
上述三个指标所确定的分数相加，3～5分为I级(高分化)，6～7分为II级（中等分化），8～9分为III级（低分化）。
（2）癌组织侵犯及淋巴结转移。
淋巴管侵犯：肿瘤切片中未见淋巴管受侵为（-）；可疑淋巴管受侵为(±)；有1个淋巴管受侵为（+）；有2个淋巴管受侵为（++）；有3个及以上淋巴管受侵为（+++）；因制片或肿瘤送检不完整等原因致使肿瘤全貌不能被观察到为（无法评估）。
血管侵犯：标准同上，分为（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（无法评估）。神经受侵：标准同上，分为（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（无法评估）。其他组织受侵：乳头、皮肤、脂肪、胸肌、胸壁等组织受累情况，包括大体及镜下所见。
肿瘤范围：按肿瘤所占据位置描写，将乳房分为乳头乳晕区（E）、内上（A）、内下（B）、外上（C）、外下（D）及乳腺尾叶（C’）6个部分。包括大体（M）及镜下（m）所见。淋巴结转移：镜下证实的转移淋巴结数目及淋巴结外软组织受侵情况。（3）治疗效果的组织病理学评估。
乳腺癌放射治疗、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗后出现的病理形态学改变，可作为评价其疗效的组织病理学依据。由于此种病理形态学改变相似，故其疗效的组织病理学评定标准基本相同。判断为0级（无效），I级（部分有效），II级（显效），III级（特效）。（4）分子生物学标志物和基因的检测及判定。
1）免疫组化法检测类固醇激素受体（ER和PR）。每批染色都要有阳性对照（内、外对照）及阴性对照，对照切片均出现预期结果的同批染色切片，可进行免疫组化染色的结果判定。显微镜下观察评估阳性细胞的百分比和着色强度（强、中、弱）。癌细胞核呈棕黄色颗粒着色者为ER(PR)阳性细胞。
2）免疫组化法检测HER2/neu 蛋白。每批染色都要有阳性对照（外对照）、阴性对照（内、外对照），对照切片都出现预期结果的同批染色切片方可进行免疫组化染色的结果判定，判定浸润性癌细胞的细胞膜着色情况。结果分为（-）、（+）、（++）、（+++）。3）荧光原位杂交法（FISH）检测HER2/neu 基因：选择浸润性癌区域核大小一致、核边界完整、无重叠、绿色信号清晰的癌细胞，随机计数至少20个癌细胞核中的红色和绿色信号数目。计算比值（20个细胞核中红色信号总数/20个细胞核中绿色信号总数），结果分为阴性、阳性、临界值、无法判定（见附件６）。因乳腺癌本身存在异质性，且受检测系统、抗体、检测方式等因素影响，检测结果可能存在一定的不一致性。因此，复检时应提供初检所用检测系统、检测方式（全自动、半自动、人工检测）、抗体名称及浓度、探针名称等。（5）病理报告。
乳腺癌病理报告内容及格式见附件5。
三、鉴别诊断
乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）、乳腺结核等良性疾病，与乳房恶性淋巴瘤，以及其它部位原发肿瘤转移到乳腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别诊断。鉴别诊断时需要详细地询问病史和仔细地体格检查，并结合影像学检查（乳腺超声、乳腺X线摄影及乳腺核磁共振等），最后还需要细胞学和/或病理组织学检查明确诊断。
临床查体可触及肿块的乳腺癌约占80%，可以进行外科手术活检行病理组织学诊断，在有条件的医院可借助穿刺尽快明确诊断。但临床触诊阴性的乳腺癌增加了鉴别诊断的困难，需借助影像学检查定位病灶进行穿刺，或在乳腺X线技术引导下放置金属定位线，再经外科切除活检明确诊断。
少数乳腺癌患者伴有乳头溢液，需与乳腺增生、导管扩张、乳汁潴留、导管内乳头状瘤及乳头状瘤病等鉴别。有条件的医院可借助乳头溢液细胞学涂片查找癌细胞，通过乳管内镜检查，了解乳管内有无占位性病变，需要时再经活检明确诊断。
四、治疗
（一）治疗原则。
乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善患者的生活质量。1.非浸润性乳腺癌的治疗。
（1）小叶原位癌：绝经前他莫昔芬（三苯氧胺）治疗5年；绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低风险；若不能排除多形性小叶原位癌可行全乳切除术，视情况进行乳房重建。（2）导管原位癌：
1）局部扩大切除并全乳放射治疗。
2）全乳切除，视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建。
对于单纯原位癌患者，在未获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时，不建议行全腋窝淋巴结清扫。然而，仍有一小部分临床诊断为单纯原位癌的患者在进行手术时被发现为浸润性癌，应按浸润癌处理。单纯小叶原位癌的确诊必须依据手术活检结果。2.浸润性乳腺癌的治疗。（1）保乳手术加放射治疗。
（2）乳腺癌改良根治术，视情况进行乳房重建。（3）全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建。
（4）老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除，受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做前哨淋巴结活检。
（二）手术治疗。1.手术治疗原则。
乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。2.乳腺手术。（1）乳房切除手术。适应证为TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且无手术禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治术。Halsted传统根治术创伤较大，随机临床试验显示较改良根治术未能提高患者生存率，故目前多数医院已逐渐放弃。
（2）保留乳房手术。严格掌握保乳手术适应证。实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴性；保乳术后放射治疗的设备与技术。保留乳房手术后美容效果评价标准见附件7。
保乳手术适用于患者有保乳意愿，乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘，并可获得良好的美容效果。年轻不作为保乳手术的禁忌，小于等于35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在选择保乳时，应向患者充分交待可能存在的风险。
保乳手术的绝对禁忌证包括既往接受过乳腺或胸壁放射治疗。妊娠期需放射治疗。病变广泛，无法完整切除。最终切缘阳性。相对禁忌证包括肿瘤直径大于5cm和累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮。
3.腋窝淋巴结的外科手术
处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况，以确定分期，选择最佳治疗方案。
（1）乳腺癌前哨淋巴结活检。通过切除前哨淋巴结（最先接受肿瘤淋巴引流，最早发生肿瘤转移的淋巴结），经病理组织学诊断，来了解腋窝淋巴结的状况，减少因腋窝淋巴结清扫而导致的上肢淋巴水肿。前哨淋巴结的示踪剂有放射性胶体和蓝色染料。对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者，可以做前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫。若前哨淋巴结活检阳性，可进行腋窝淋巴结清扫；若前哨淋巴结阴性，则腋窝不需再手术。
（2）腋窝淋巴结清扫。应切除背阔肌前缘至胸小肌外侧缘（LevelⅠ）、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘（Level Ⅱ）的所有淋巴结。清扫腋窝淋巴结要求在10个以上，以保证能真实地反映腋窝淋巴结的状况。在切除的标本中尽量寻找淋巴结，逐个进行组织学检查。保乳手术清扫腋窝淋巴结因切口小，解剖范围广，手术操作应精细。
4.即刻（Ⅰ期）乳房修复与重建手术。
乳腺癌治疗应严格遵循肿瘤学治疗原则，在规范化综合治疗的基础上，充分与患者及家属沟通，若患者有乳房修复或重建的需求，在有条件的医院可开展乳腺癌根治性手术加即刻（Ⅰ期）乳房修复与重建或延迟（Ⅱ期）重建。
（1）病例选择。大多选择Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，术前评估可以根治的患者，应向患者充分说明可能出现的手术并发症。
（2）术式选择。乳房修复与重建手术需综合考虑患者的身体状况、乳腺癌分期及根治手术创伤程度、健侧乳房情况等。
1）局部肿瘤切除的患者，组织缺损较小，可采用局部乳腺组织转移塑形、部分背阔肌肌皮瓣转移等方法修复；若对侧乳房体积较大或伴有下垂，则同时行对侧乳房缩小或上提术。
2）单纯乳房切除无乳房皮肤缺损或缺损较小, 术后无需放射治疗的年轻患者，可直接于胸大肌下放置假体。3）根治手术造成组织严重缺损，可选用自体肌皮瓣移植到胸部重建乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣、背阔肌肌皮瓣等。
4）术前如能预计患者需要行术后放射治疗，首选自体组织修复重建的方式，不选择假体植入。若患者不能在术前确定是否术后需要放射治疗，又选择了假体乳房重建的方法，皮肤缺损小于4cm，可采用胸大肌下即刻放置组织扩张器，待放射治疗结束后，再更换成永久性假体。
（3）术后护理。为不影响后续治疗的开始时间，必须重视乳房重建术后护理。假体乳房重建或扩张器置入除按隆乳术常规护理外，必须确保引流通畅，皮瓣下无死腔。自体组织重建乳房术后要密切观察皮瓣血运，采用腹部皮瓣的患者要保持良好的体位和制动。（4）综合治疗及定期随诊。即刻乳房修复与重建手术不影响肿瘤的治疗和定期随诊，术后2-3周后根据病理结果合理安排化疗、放射治疗、内分泌治疗及靶向治疗等。肿瘤治疗后的随访内容及间隔时间均遵循肿瘤学治疗原则。由于放射线不能透过硅胶假体，接受假体重建的患者随诊时可选择彩超或MRI等影像学检查。
（三）放射治疗。
⒈早期乳腺癌保乳术后放射治疗。
原则上所有保乳手术后的患者均需要放射治疗，可选择常规放射治疗或适形调强放射治疗。70岁以上、TNM分期为Ⅰ期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。（1）照射靶区。
1）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性，或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数10个），且不含有其它复发的高危因素的患者，照射靶区为患侧乳腺。
2）腋窝淋巴结转移大于等于 4个，照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。
3）腋窝淋巴结转移1-3个但含有其他高危复发因素，如年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，和（或）锁骨上/下淋巴引流区。
4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下区域。
（2）放射治疗靶区设计及计量
1）常规放射治疗乳腺/胸壁野：采用内切野和外切野照射全乳腺。上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：乳腺皮肤皱折下1-2cm 内界：体中线 外界：腋中线或腋后线
照射剂量：6MV-X线，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或组织补偿物, 原发灶瘤床补量。原发灶瘤床补量：在模拟机下根据术中银夹标记定位或手术疤痕周围外放2-3 cm，用合适能量的电子线或X线小切线野。
补量总剂量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高剂量率近距离治疗技术进行瘤床补量。2）常规放射治疗锁骨上/腋顶野： 上界：环甲膜水平。
下界：与乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界：肱骨头内缘。
照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量，并与乳腺切线野衔接。
3）调强适形放射治疗：需在CT图像上逐层勾划靶区和危及器官，以减少乳腺内照射剂量梯度，提高剂量均匀性，改善美容效果；降低正常组织如肺、心血管和对侧乳腺的照射剂量，降低近期和远期毒副作用。采用正向或逆向调强放射治疗计划设计（仍以内切野和外切野为主）。年轻、乳腺大的患者可能受益更大。CT扫描前要用铅丝标记全乳腺和手术疤痕，以辅助CT确定全乳腺照射和瘤床补量的靶区。2.乳腺癌改良根治术后放射治疗。
（1）适应证。对术后全身治疗包括化疗或/和内分泌治疗者, 具有下列高危因素之一, 需术后放射治疗: 1）原发肿瘤最大直径大于等于5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。2）腋淋巴结转移大于等于4个。
3）T1、T2、淋巴结转移1-3个，包含某一项高危复发因素（年龄小于等于40岁，激素受体阴性，淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%，Her-2/neu过表达等）的患者，可以考虑术后放射治疗。（2）放射治疗靶区及剂量。1）锁骨上/下野。上界：环甲膜水平。
下界：与胸壁野上界相接，即第一肋骨下缘水平。内界：体中线至胸骨切迹水平沿胸锁乳突肌的内缘。外界：肱骨头内缘。
照射剂量：DT 50 Gy/5周/25次，可应用电子线和X线混合线照射，以减少肺尖的照射剂量。2）胸壁野。
上界：锁骨头下缘，即第一肋骨下缘。下界：对侧乳腺皮肤皱折下1－2 cm。内界：体中线。外界：腋中线或腋后线。
照射剂量： 可采用X线或电子线照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。
电子线照射时常规全胸壁垫补偿物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面剂量。常规应用B超测定胸壁厚度, 并根据胸壁厚度调整填充物(组织补偿物)的厚度, 并确定所选用电子线的能量, 减少对肺组织和心脏大血管的照射剂量, 尽量避免放射性肺损伤。采用X线切线野照射时需给予胸壁补偿物以提高皮肤剂量。3）腋窝照射野。对未作腋窝淋巴结清扫，或腋窝淋巴结清扫不彻底者，需做腋窝照射。①锁骨上和腋窝联合野。
照射野范围: 锁骨上和腋窝区，与胸壁野衔接。
照射剂量：6 MV-X线，锁骨上区DT 50 Gy/5周/25次。锁骨上区深度以皮下3 cm计算。腋窝深度根据实际测量结果计算，欠缺的剂量采用腋后野补量至DT 50 Gy。②腋后野。上界：锁骨下缘。下界：腋窝下界。内界：沿胸廓内侧缘。外界：肱骨头内缘。
照射剂量：6 MV-X线，补量至DT 50 Gy。
对于原发肿瘤位于内侧象限同时腋窝淋巴结有转移的患者可考虑内乳照射，但存在争议。常规定位的内乳野需包括第一至第三肋间，上界与锁骨上野衔接，内界过体中线0.5-1cm，宽度一般为5cm，原则上2/3及以上剂量需采用电子线以减少心脏的照射剂量。
和二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区剂量均匀性，减少正常组织不必要的照射。对于特殊解剖患者的射野衔接具有优势。采用常规定位时，也建议在三维治疗计划系统上优化剂量参考点，选择楔形滤片角度，评估正常组织体积剂量，以更好地达到靶区剂量的完整覆盖，降低放射损伤。3.乳腺癌新辅助化疗后、改良根治术后放射治疗。
放射治疗指征与未接收新辅助化疗相同。参考新辅助化疗前的初始分期。放射治疗技术和剂量同未接受新辅助化疗的改良根治术后放射治疗。
对于有辅助化疗指征的患者，术后放射治疗应该在完成辅助化疗后开展；如果无辅助化疗指征，在切口愈合良好的前提下，术后8周内开始放射治疗。辅助赫塞汀治疗可以和术后放射治疗同期开展。放射治疗开始前，要确认左心室射血分数（LVEF）大于50%，同时避免内乳野照射，尽可能降低心脏的照射剂量，尤其是患侧为左侧。
4.乳腺癌根治术或改良根治术后局部区域复发的放射治疗。
胸壁和锁骨上淋巴引流区是乳腺癌根治术或改良根治术后复发最常见的部位。胸壁单个复发原则上手术切除肿瘤后进行放射治疗；若手术无法切除，应先进行放射治疗。既往未做过放射治疗的患者，放射治疗范围应包括全部胸壁和锁骨上/下区域。锁骨上复发的患者如既往未进行术后放射治疗，照射靶区需包括患侧全胸壁。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无需预防性照射腋窝和内乳区。预防部位的放射治疗剂量为DT 50 Gy/5周/25次，复发部位缩野补量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。既往做过放射治疗的复发患者，必要时设小野局部照射。
局部区域复发患者在治疗前需取得复发灶的细胞学或组织学诊断。
（四）化疗。⒈晚期乳腺癌化疗。
晚期乳腺癌的主要治疗目的不是治愈患者，而是提高患者生活质量、延长患者生存时间。治疗手段以化疗和内分泌治疗为主，必要时考虑手术或放射治疗等其它治疗方式。根据原发肿瘤特点、既往治疗、无病生存期、转移部位、进展速度、患者状态等多方面因素，因时制宜、因人制宜，选择合适的综合治疗手段，个体化用药。
（1）符合下列某一条件的患者首选化疗： 1）年龄小于35岁；
2）疾病进展迅速，需要迅速缓解症状； 3）ER/PR阴性； 4）存在有症状的内脏转移。（2）化疗药物与方案。
1）多种药物对于治疗乳腺癌均有效，其中包括蒽环类、紫杉类、长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类药物等；
2）应根据患者特点、治疗目的，制定个体化方案；
3）序贯单药化疗适用于转移部位少、肿瘤进展较慢、无重要器官转移的患者，注重考虑患者的耐受性和生活质量；
4）联合化疗适用于病变广泛且有症状，需要迅速缩小肿瘤的患者；
5）既往使用过的化疗药物应避免再次使用。患者首次化疗选择蒽环类药物为主方案，或蒽环类药物联合紫杉类药物，蒽环类药物治疗失败的患者一般首选含紫杉类药物的治疗方案。而蒽环类和紫杉类均失败时，可选择长春瑞滨、卡培他滨、吉西他滨、铂类等单药或联合化疗。2.可手术治疗的乳腺癌辅助化疗
对患者基本情况（年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其它疾病等）、肿瘤特点（病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER-2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等）、治疗手段（如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等）进行综合分析，若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗。（1）适应证。1）腋窝淋巴结阳性；
2）对淋巴结转移数目较少（1－3个）的绝经后患者，如果具有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级Ⅰ级等其它多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗； 3）对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者（患者年龄＜35岁、肿瘤直径≥2cm、分级Ⅱ－Ⅲ级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴性等）；（2）化疗方案与注意事项。
1）首选含蒽环类药物联合化疗方案，常用的有：CA（E）F、AC（C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；
2）蒽环类与紫杉类药物联合化疗方案，如TAC（T多西他赛）； 3）蒽环类与紫杉类序贯方案，如ACT/P（P紫杉醇）或FECT；
4）老年、较低风险、蒽环类禁忌或不能耐受的患者可选用非蒽环类联合化疗方案，常用的有CMF（C环磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他赛、C环磷酰胺）；
5）不同化疗方案的周期数不同，一般为4-8周期。若无特殊情况，不建议减少周期数和剂量。70岁以上患者需个体化考虑辅助化疗； 6）辅助化疗不与三苯氧胺或术后放射治疗同时进行；
7）育龄妇女进行妊娠试验，确保不在妊娠期进行化疗。化疗期间避孕； 8）所有化疗患者均需要先行签署化疗知情同意书。3.新辅助化疗。
新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。（1）适应证：
1）临床分期为ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；
2）临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3，N1，M0）期，除了肿瘤大小以外,符合保乳手术的其它适应证。（2）化疗方案。
术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗，推荐含蒽环类和（或）紫杉类药物的联合化疗方案，常用的化疗方案包括：
1）蒽环类方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC(C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)； 2）蒽环类与紫杉类联合方案：A（E）T、TAC（T多西他赛）； 3）蒽环类与紫杉类序贯方案：ACT/P（T多西他赛;P紫杉醇）； 4）其它可能对乳腺癌有效的化疗方案；
5）HER-2阳性患者化疗时可考虑联合曲妥珠单克隆抗体治疗。（3）注意事项。
1）化疗前必须对乳腺原发灶行核芯针活检明确组织学诊断及免疫组化检查，区域淋巴结转移可以采用细胞学诊断；
2）明确病理组织学诊断后实施新辅助化疗； 3）不建议Ⅰ期患者选择新辅助化疗； 4）一般周期数为4-8周期；
5）应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效，按照实体肿瘤疗效评估标准或WHO标准评价疗效；
6）无效时暂停该化疗方案，改用手术、放射治疗或者其它全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）；
7）新辅助化疗后根据个体情况选择乳腺癌根治术、乳腺癌改良根治术或保留乳房手术； 8）术后辅助化疗应根据术前新辅助化疗的周期、疗效及术后病理检查结果确定治疗方案。
（五）内分泌治疗。1.晚期乳腺癌的内分泌治疗。（1）首选内分泌治疗的适应证。1）患者年龄大于35岁； 2）无病生存期大于2年； 3）仅有骨和软组织转移； 4）或存在无症状的内脏转移； 5）ER和/或PR阳性。（2）药物选择与注意事项。
1）根据患者月经状态选择适当的内分泌治疗药物。一般绝经前患者优先选择三苯氧胺，亦可联合药物或手术去势。绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，通过药物或手术达到绝经状态的患者也可以选择芳香化酶抑制剂。
2）三苯氧胺和芳香化酶抑制剂失败的患者，可以考虑换用化疗，或者换用其它内分泌药物，例如：孕激素或托瑞米芬等。2.辅助内分泌治疗。（1）适应证：激素受体（ER和/或PR）阳性的早期乳腺癌（2）药物选择与注意事项。
1）绝经前患者辅助内分泌治疗首选三苯氧胺； 2）绝经前高复发风险的患者，可以联合卵巢抑制/切除；
3）三苯氧胺治疗期间，如果患者已经绝经，可以换用芳香化酶抑制剂； 4）绝经后患者优先选择第三代芳香化酶抑制剂，建议起始使用； 5）不能耐受芳香化酶抑制剂的绝经后患者，仍可选择三苯氧胺； 6）术后辅助内分泌治疗的治疗期限为5年；
7）针对具有高复发危险因素的患者，可以延长内分泌治疗时间，延长用药仅针对第三代芳香化酶抑制剂。制定个体化治疗方案；
8）ER和PR阴性的患者，不推荐进行辅助内分泌治疗。
（六）靶向治疗。
目前，针对HER-2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，主要药物是曲妥珠单克隆抗体。1.HER-2阳性的定义。
（1）HER-2基因过表达：免疫组化染色3+、FISH阳性或者色素原位杂交法（CISH）阳性。（2）HER-2免疫组化染色（2+）的患者，需进一步行FISH或CISH检测HER-2基因是否扩增。⒉注意事项。
（1）治疗前必须获得HER-2阳性的病理学证据；
（2）曲妥珠单克隆抗体 6mg/kg（首剂8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首剂4mg/kg）每周方案；（3）首次治疗后观察4－8个小时；
（4）一般不与阿霉素化疗同期使用，但可以序贯使用；（5）与非蒽环类化疗、内分泌治疗及放射治疗可同期应用；
（6）曲妥珠单克隆抗体开始治疗前应检测左心室射血分数（LVEF），使用期间每3个月监测一次LVEF。出现以下情况时，应停止曲妥珠单克隆抗体治疗至少4周，并每4周检测一次LVEF： ①LVEF较治疗前绝对数值下降≥16%；
②LVEF低于该检测中心正常值范围并且LVEF较治疗前绝对数值下降≥10%；
③4－8周内LVEF回升至正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降≤15%，可恢复使用曲妥珠单克隆抗体； ④LVEF持续下降超过8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠单克隆抗体治疗，应永久停止使用曲妥珠单克隆抗体。
3.晚期Her-2阳性乳腺癌的靶向治疗。（1）曲妥珠单克隆抗体联合化疗方案。1）紫杉醇（每周方案）； 2）多西他赛； 3）长春瑞滨； 4）卡培他滨；
5）其它药物或联合方案也可以考虑。（2）注意事项。
1）晚期患者建议使用曲妥珠单克隆抗体的联合化疗；
2）ER和/或PR阳性的患者，曲妥珠单克隆抗体可以与内分泌治疗同期进行。4.Her-2阳性乳腺癌术后辅助靶向治疗。（1）适应证：
1）浸润癌部分检测到HER-2基因扩增或过表达； 2）浸润癌部分最长径大于1cm或腋窝淋巴结阳性； 3）不存在曲妥珠单克隆抗体的禁忌证。（2）注意事项。
1）不与蒽环类药物同时使用，但可以与紫杉类药物同时使用。紫杉类辅助化疗期间或化疗后开始使用曲妥珠单克隆抗体；
2）曲妥珠单克隆抗体辅助治疗期限为1年；
3）曲妥珠单克隆抗体治疗期间可以进行辅助放射治疗和辅助内分泌治疗。
五、诊疗流程
（一）诊断流程。
（二）治疗流程。
六、随访
（一）临床体检：最初两年每4-6个月一次，其后3年每6个月一次，5年后每年一次。
（二）乳腺超声：每6个月一次。
（三）乳腺钼靶照相：每年一次。
（四）胸片：每年一次。
（五）腹部超声：每6个月一次，3年后改为每年一次。
（六）存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者，行基线骨扫描检查，全身骨扫描每年一次，5年后可改为每2年一次。
（七）血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每6个月一次，3年后每年一次。
（八）应用三苯氧胺的患者每年进行一次盆腔检查。
附件：1.乳腺影像学诊断报告基本规范
2.乳腺癌的组织学分类 3.乳腺癌的TNM分期
4.乳腺癌的pTNM分期
5.乳腺癌病理报告内容及基本格式
6.乳腺癌HER2/neu FISH检测报告基本格式
7.保留乳房手术后美容效果评价标准
8.绝经的定义
附件１
乳腺影像学诊断报告基本规范
一、X线部分
报告内容包括以下5方面：
（一）临床病史及检查指征。无症状筛查或临床症状描述。
（二）乳腺类型。
根据腺体比例分为脂肪型、少量腺体型、多量腺体型、致密型四种类型。
（三）X线影像所见：
采用乳腺X线专业词汇对病灶进行描述。1.肿块：大小、形态、边缘、密度； 2.钙化：形态、分布； 3.结构扭曲； 4.特殊征象。
对病灶的位置采用钟面和/或象限进行描述。
（四）与既往片比较。
（五）总体评估。1.未定类别。
0类：现有影像未能完成评估，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。2.最终类别。
1类：阴性，乳腺X线摄片无异常发现。
2类：良性发现，存在明确的良性改变，无恶性征象。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等。
3类：良性可能大，建议短期随访。期望此病变在短期（小于1年，一般为6个月）随访中稳定或缩小来证实判断。这一类的恶性率一般小于2%。触诊阴性的无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或/和点状钙化这三种征象被归于此类。建议在此后6个月时对病灶侧乳腺进行X线摄影复查，第12个月与24个月时对双侧乳腺进行X线摄影复查，如果病灶保持稳定，则可继续随诊；若病灶有进展，应考虑活检。
4类：可疑异常，但不具备典型的恶性征象，应考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变，此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能性。再继续分成4A、4B、4C，临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。
4A：需要活检但恶性可能性较低。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖，可以常规随访或半年后随访。将可扪及的部分边缘清晰的实性肿块、纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归于此类。4B：中度恶性可能。对这组病变穿刺活检结果可信度的认识，放射科医生和病理科医生达成共识很重要。
第三篇：糖尿病诊疗规范
糖尿病诊疗规范
【概述】
糖尿病是由遗传因素和环境因素交互作用致胰岛素分泌障碍和（或）周围靶组织对胰岛素产生抵抗而造成持续性高血糖症，以及由于长期代谢紊乱引起全身组织器官损害的代谢综合征。急性代谢紊乱可致危象而危及生命，而眼、肾、心血管及神经病变等慢性并发症更是糖尿病致残或致死的主要原因，应及早进行防治。【临床表现】
1.1型糖尿病通常起病急，有明显的多饮、多尿、多食、消瘦及乏力（三多一少）症状。可伴有视力模糊、皮肤感觉异常和麻木，女性患者可伴有外阴瘙痒。
2.2型糖尿病一部分亦可出现典型的三多一少症状，在体重减轻前常先有肥胖史。发病早期或糖尿病前期，可出现午餐或晚餐前低血糖症状。但不少患者可长期无明显症状，仅于体检或因其他疾病检查始发现血糖升高，或因并发症就诊才诊断为糖尿病。【诊断要点】
㈠糖尿病的诊断标准（ADA1997或WHO1999）
1.糖尿病的典型三多一少症状加上随时血糖*≥11.1mmol/L（200mg/dl），或
2.空腹△血糖≥7.0 mmol/L（140mg/dl），或
3.口服75g葡萄糖耐量（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。注：*随时血糖指一日之中任何时间采血，不考虑与餐前的时间关系；△空腹指禁食8小时以上；OGTT2hPPG7.8~11.1mmol/L为糖耐量减低，＜7.8mmol/L 为正常。
㈡分型、病情及并发症的评估
1.根据临床表现或实验室检查证据判定糖尿病的类型（1型、2型、特殊类型及妊娠糖尿病）。
2.确定并发症的有无及其程度。
3.心血管危险隐私的确定。为此应进行以下检查：
⑴糖化血红蛋白测定（A1C）：有条件的每位新诊断的患者均应常规测定，以后每年至少2次，或每季度1次。
⑵胰岛功能试验（包括糖耐量试验、胰岛素及C肽释放试验），可每年查1次。
⑶微量蛋白尿：微量白蛋白(MA)、β2-微球蛋白(β2-M)、转铁蛋白(TRF)、免疫球蛋白(IgG)，可每3个月查1次。
⑷血生化，包括肝肾功能、血脂(甘油三酯（TG）、胆固醇（CHOL）、高密度脂蛋白（HDL)、低密度脂蛋白（LDL）可每月查1次）、血尿酸等。
⑸血压，BMI，心电图，眼底，神经传导速度等。
在缺乏上述检查条件的单位，医师在判断糖尿病的类型及病情评估方面在很大程度上依靠临床经验。因此对一些病例的判断会遇到困难，判断的准确性受到影响。【治疗方案及原则】
㈠糖尿病知识教育和饮食管理
⒈患者对糖尿病有关知识的了解程度是治疗成功的关键。
2.饮食治疗的原则控制总热量和体重，减少食物中脂肪尤其是饱和脂肪酸的含量，增加食物中纤维含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质所占比例合理。肥胖者的总热量限制更严，消瘦者可偏宽，且蛋白质摄人量可适当增加。减少钠摄人，饮酒宜少量。㈡无严重或活动性并发症者 鼓励适当增加体力活动。㈢戒烟 ㈣降糖治疗
1．原则：一般要求空腹及餐后血糖控制达标，按ADA(2002)或IDF西太区目标，空腹空腹血糖（FPG）<6.1mmol／L，餐后血糖（PPG）<7.8mmol／L，A1C<7％或<6.5％。妊娠糖尿病FPG≤5.8mmol／L，1hPPG≤8.6mmol／L，2hPPG≤7.2mmol／L。特殊情况如老、幼、已有较重晚期并发症或反复发作低血糖者，血糖控制标准可适当放宽(FPG<7.8mmol／L，PPG<12mmol／L)。
2．经糖尿病饮食营养疗法(MNT)及运动疗法1个月血糖控制不达标者，应在继续上述处理基础上加用降糖药物治疗。
(1)口服降糖药：
口服降糖药物根据作用效果的不同，可以分为促胰岛素分泌剂(磺脲类、格列奈类、DPP-VI抑制剂)和非促胰岛素分泌剂(双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂)。
①二甲双胍
剂量为0.25~2.25g/d。单独使用二甲双胍类药物不导致低血糖，但二甲双胍与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的危险性。
二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应，双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒。肾功能不全(血肌酐水平男性>1.5mg／dL，女性>1.4mg／dL或肾小球滤过率<60ml／min／1.73m2)、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者，为禁忌。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。
②磺脲类药物
磺脲类药物用于有一定胰岛素分泌功能、肝、肾功能正常的2型糖尿病病人。甲磺丁脲0.5~1.0g/d，格列苯脲2.5~15mg/d, 格列齐特40~320 mg/d、格列吡嗪5~30 mg/d，格列喹酮30~160 mg/d。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议服用每天一次的磺脲类药物。
③噻唑烷二酮类药物
主要有罗格列酮4~8 mg/d和吡格列酮15~45 mg/d。该类药品与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。因罗格列酮的安全性问题尚存在争议，应评估心血管疾病风险，在权衡续用药利弊后，方可继续用药。
④格列奈类药物
有瑞格列奈0.5~6 mg/d、那格列奈0.5~6 mg/d和米格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，此类药物需在餐前即刻服用。
⑤α-糖苷酶抑制剂
α-糖苷酶适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖50~150mg/d，伏格列波糖0.2~6mg/d和米格列醇。上述各类可单用或联合应用(两种或三种)，并可与胰岛素合用，联合用药时各制剂均应减少剂量。对每一患者药物的恰当选择，取决于病情(血糖高低，系空腹或餐后高血糖，胰岛功能，肝、肾功能，并发症，肥胖与消瘦)、药物特点、病人对药物的反应、年龄、价格、货源等因素。
注：每类口服降糖药可选择使用一个品规，同期使用的口服降糖药应不多于四个品规；同时使用胰岛素的，使用胰岛素与口服降糖药的品规数量合计不多于四个。(2)胰岛素： ①适应证：
1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗；
2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbAlc仍大于7.0％时，就可以考虑启动胰岛素治疗；
对新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物；
在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者)，出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗；
2型糖尿病患者遇严重应激时(如较大手术、较严重感染、心肌梗死、脑血管意外等)；
妊娠糖尿病或2型糖尿病伴妊娠和分娩时；
2型糖尿病有严重心、眼、肾、神经等并发症；2型糖尿病合并急性并发症，如酮症酸中毒、高渗综合征。
②基础胰岛素：当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。
使用方法：继续口服降糖药物治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射。起始剂量为0.2单位／公斤体重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整一次，根据血糖的水平每次调整l~4个单位直至空腹血糖达标。如三个月后空腹血糖控制理想但HbAlc不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。
③预混胰岛素：可选择每日一到二次的注射方案。当使用每日两次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。
使用方法：
每日一次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U／kg·d，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整一次，根据血糖的水平每次调整1~4个单位直至空腹血糖达标。
每日两次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.4~0.6 U／kg·d，按l：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3~5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1.4单位，直到血糖达标。
④多次皮下注射
在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗 餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3—5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4单位，直到血糖达标。
每日三次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整一次，直到血糖达标。
用法：一般于餐前30min皮下注射。①轻型患者可将每日剂量早上一次注射(通常长效和短效胰岛素各占1／3和2／3，或用预混胰岛素)；②病情较重或胰岛素用量大于30U／d者，应每日早晚各1次或每餐前各1次；严重者每日3~4次或使用胰岛素泵。
⑤胰岛素最常见和严重的副作用为低血糖，治疗时务必进行血糖监测。
注：每类胰岛素可选择使用一个品规，并且同期使用的胰岛素应不多于二个品规。
(五)降压治疗
约20％~60％的糖尿病患者伴高血压，对糖尿病高血压者应强化降压治疗，对保护心、脑、肾靶器官、减少心血管事件发生率及病死率至关重要。降压目标：<130／80mmHg伴糖尿病肾病者，收缩压降至125／75mmHg以下。首选ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARBS)单用，或与β受体阻断剂或利尿剂或钙通道拮抗剂合用。(六)调脂
合并单纯甘油三酯（TG）增高或高密度脂蛋白（HDL-C）低者应用贝特类，如菲洛贝特(力平之，微粒化力平之)，200mg／d。TG及胆固醇均增高者应用他汀类治疗，使目标达TG<1.5或1.7mmol／L，总胆固醇<4.5mmol／L，HDL-C>1.1mmol／L，低密度脂蛋白（LDI-C）<3.0mmol／L。
(七)抗血小板治疗
可用肠溶阿司匹林50~150mg／d，以减少心脑血管事件的发生率。
第四篇：放射科诊疗规范
放射科诊疗规范
一、工作总则：
1、凡适合放射科的各项检查与治疗，必须由临床各科医师检查患者后，按规定认真详细填写申请单，经放射科有关人员审核后登记，常规检查尽量当天完成，各种特殊检查或治疗，须事先预约登记，并做好术前准备，按预约日期来放射科检查或治疗。
2、重要及特殊的检查或治疗，应由负责医师、技师详细了解病史和各种资料，必要时对患者和家属进行体格检查，确定适应症，选择最佳检查方案。实施前向患者和家属交代有关事宜，签订协议书。
3、危重患者或具有危险性检查技术，应有临床医师在场监护，以便随时抢救，防止意外。
4、各种检查原始资料，包括X线片、CT片、造影片等原始资料均有放射科储存在电脑硬盘中，半年内原始资料不删除。
5、执行集体阅片制度，由主治医师以上的人员主持阅片，解决疑难病例的诊断，诊断报告必须由上级医师审核后签发。
6、透视、急诊和特需检查报告应及时发出，其他检查一般情况均于当天发出，遇到特殊情况亦可次日发报告。
7、健全各种管理体制，实行科主任负责制，有计划的培养
和提高全科工作人员的思想政治觉悟和业务水平，加强医德医风教育，不断提高医疗质量和服务水平。
8、加强安全保卫，做好防火、防盗、防爆、防电击工作。
二、登记室常规：
1、热情接待患者，准备核对申请单与收据姓名
2、负责登记、编号、预约工作，负责向患者解释检查注意事项及准备情况。
3、急诊应优先登记，并及时通知医技人员。
4、准确统计每天工作量，按时上报
5、及时处理因特殊情况未发的报告，结果发出半年后未取者作废。
三、乳腺摄影常规：
1、闭合稳压电源
2、设置号码牌
3、装片、压“LOAD”
4、设置左右，压R或L
5、设置体位
6、调整下挤压板高度
7、设置人体于合适体位，施行上挤压板挤压乳腺至合适的压力
8、设置照片管电压
9、设置毫安
10、设置照片时间
11、按手闸曝光，曝光灯指示灯熄灭方可松手
12、待机器回复原本状态方可实施关机操作
四、CR摄影常规： 开机：
1、打开电脑，输入用户名、密码，进入工作站
2、打开小电脑，输入用户名何密码，进入操作程序
3、打开打印机预热
4、先打开电源，再打开IP板扫描仪
5、合上照片房墙壁闸刀，打开X光机面板电源 检查：
1、在操作程序中按新病人，依次填入病人姓名、拼音、ID号、年龄、性别以及部位等。将IP板的标签朝右上侧，插入到写号平台插槽中，按写入，完成后取出即可用于照片。
2、将曝光后的IP板的标签朝右上侧放入IP板扫描仪片槽
冲洗。打印：
1、在工作站中选择病人，双击打开
2、双击图像，滑动鼠标，调节亮度和对比度
3、按打印，选择相应的方向，分隔及胶片大小，按空格选取图像打印
五、激光打印机操作常规： 开机：
1、按POWER键打开打印机
2、等待机器预热完成即可开始工作 关机：
在确认打印工作完成以后即可按下power键关闭打印机 更换胶片：
1、当打印机显示窗口提示胶片为0，切提示更换胶片时即可更换胶片
2、按提示换片按钮片盒自动打开，拿出用过的胶片带，换入新胶片
3、推回片盒重新开始打印
六、CT操作常规：
1、开机是指通过接通电源将供电电流馈送给予主机和计算机系统。CT机按照自设程序进行自检，在自检过程中，不得随意按动任一功能键及移动鼠标，待自检完成后，监视器屏幕上显示人机对话时，方可进行下一步操作
2、管球加热，每日新开机时候，首先应对管球进行加温，亦称管球训练。管球加热是在扫描视野内没有任何物体的情况下，用空气扫描方式曝光数次。管球训练的目的在于保护X管球。刚开机时，球管温度低，通过管电压何管电流由低到高的训练时的冷管球温度逐渐升高，从而防止了突发的冷高压对X线管的损坏或将灯丝打断，在开机运行期间若间隔3h没有进行扫描，则应从新对管球进行加热训练。
3、机器内存检查，每台机器的内存是右限度的，为了保证当天扫描工作的顺利进行，工作前应首先检查内存的空间状况，消除一些处理完毕的图像数据。
4、关机，带有冷却系统的CT机，扫描完后至少等待30Min以上再关机，以防因冷却系统停止工作而管球过热，损伤球管及阳极靶面。
扫面方法：CT机的普通平扫指不注射对比剂的扫描，多采用横断层面扫面，病人仰卧于检查床上，扫面部位伸入扫描架
内，定好扫描基线和扫描范围，扫描层厚何间距依检查的需要与CT装置而定。维护与保养：
1、CT的工作环境 除保持机房、操作间的干净卫生外，重要的是注意环境的温度、湿度条件。CT机工作时会产生大量的热量，当热量上升到一定限度时机器会停止工作或造成损坏，必须配置空调设备，使机房温度控制在18~20度。温度的过高或过低会导致机器锈蚀或扭曲变形，影响机器的性能，缩短机器的使用寿命。机房温度应保持在40~65度。
2、设备的清洁与设备的润滑，静电感应可使灰尘附着于元器件表面，影响元器件的散热和电器性能。一般每周抽出一定时间做好日常的清洁保养工作。对机械运动部分应定期涂加润滑油，避免磨损。
3、CT机维护与保养记录，CT机的日常维护程序应按周、月、季度和计划进行，并应做好日常维护工作的记录和故障排除记录。重点记录扫描模型的原始数据和显示数据，故障现象、故障原因何排除方法，以便做好质量跟踪工作。
七、摄影原则：(一)焦点的选择
摄影时，在不影响x线球管负荷的原则下，尽量采用小焦点，以提高x线照片的清晰度。小焦点一般用于四肢、头颅的局部摄影。大焦点一般用于胸部、腹部、脊椎等较厚部位的摄影。
(二)焦—片距及肢—片距的选择
焦点至胶片的距离称为焦—片距，肢体至胶片的距离称为肢—片距。摄影时应尽量使肢体贴近暗盒，并且与暗盒平行。肢体与暗盒不能靠近时，应根据X线机负荷相应增加焦—片距，同样可收到放大率小、清晰度高的效果。不能平行时，可运用几何学投影原理尽量避免影像变形。(三)中心线及斜射线的应用
中心线是X线束的中心部分，它代表X线摄影的方向。斜射线是中心线以外的部分。一般地，中心线应垂直于胶片摄影，并对准摄影部位的中心。当摄影部位不与胶片平行而成角时，中心线应垂直肢体和胶片夹角的分角面，利用斜射线进行摄影。四)滤线设备的应用
按照摄片部位的大小和焦—片距离，选用合适的遮线器。体厚超过15cm或应用60kV以上管电压时，需加用滤线器，并按滤线器使用的注意事项操作。
五)X线球管、肢体、胶片的固定
X线球管对准摄影部位后，固定各个旋钮，防止X线球管移动。为避免肢体移动，在使肢体处于较舒适的姿势后给予固定。同时向患者解释，取得密切配合，保持肢体不动。暗盒应放置稳妥，位置摆好后迅速曝光。
六)千伏与毫安秒的选择
摄影前，必须了解患者的病史及临床诊断，根据摄影部位的密度和厚度等具体情况，选择较合适的曝光条件。婴、、幼儿及不合作患者应尽可能缩短曝光时间。七)呼气与吸气的应用
1．平静呼吸下屏气 摄影心脏、上臂、肩、颈部及头颅等部位，呼吸动作会使胸廓肌肉牵拉以上部位发生颤动，故摄影时可平静呼吸下屏气。
2．深吸气后屏气 用于肺部及膈上肋骨的摄影，这样可使肺内含气量加大，对比更鲜明，同时膈肌下降，肺野及肋骨暴露于膈上较广泛。．
3．深呼气后屏气 深吸气后再呼出屏气，这样可以增加血液内的氧气含量，延长屏气时间，达到完全不动的目的。此法常用于腹部喊膈下肋骨位置的摄影，呼气后膈肌上升，腹部体厚减薄，影像较为清晰。
4．缓慢连续呼吸 在曝光时，嘱患者做慢而浅的呼吸动作，目的是使某些重叠的组织因呼吸运动而模糊，而摄影部位可
较清楚的显示。例如胸骨斜位摄影。
5．平静呼吸不屏气 用于下肢、手及前臂躯干等部位。
八)照射野的校准
摄影时，尽量缩小照射野，照射面积不应超过胶片面积，在不影响获得诊断信息前提下，一般采用高电压、低电流、可减少x线辐射量。
八、摄影步骤
1．阅读申请单·认真核对患者姓名、年龄、性别，了解病史确摄影部位和检查目的。
2．摄影位置的确定 一般部位用常规位置进行摄影，如遇特殊
病例可根据患者的具体情况加照其他位置。如切线位，轴位等。
3．摄影前的准备 摄影腹部、下部脊柱、骨盆和尿路等部位平片时，必须清除肠道内容物，否则影响诊断。常用的方法有口服泻药法，如口服潘泻叶或25％甘露醇；或清洁灌肠。
4．胶片尺寸的选择与放置 根据患者检查部位的大小选择胶片的尺寸。胶片的放置应依据临床的要求和摄影方式适当调整。
5．照片标记的安放 一般用铅字标记。铅字号码应放于暗盒的适当位置，便于阅片时辨认，并讲究摄影艺术。6．衣着的处理 摄影前除去衣物或身体部位上可能影响图像质量的任何异物，如发卡、纽扣、胸罩、饰物、膏药等。
7．肢体厚度的测量 胸部摄片的千伏值是依据人体厚度选择摄影条件。
8．训练呼吸动作 摄胸部、头部、腹部等易受呼吸运动影响的部位，在摆位置前，做好呼气、吸气和屏气动作的训练，要求患者合作。
9．摆位置、对中心线 依摄片部位和检查目的摆好相应的体位，尽量减少患者的痛苦。中心线对准摄影部位的中心。
10．防护 作好患者局部防护，特别是性腺器官的防护。
11．选择焦—片距离 按部位要求选好X线球管至胶片的距离。如胸部为180cm，心脏为200cm，其他部位为90—100cm。
12．选定曝光条件 根据照片部位、体厚、生理、病理情况和机器条件，选择大小焦点、千伏、毫安、时间(秒)、距离等。
13．曝光 以上步骤完成后，再确认控制台各曝光条
件无误，然后曝光。
14．填写各项摄片条件并签名。
九、人体各部位X线摄影
1、骨骼系统
头颅
一)头颅后前位 [体位] 1，患者俯卧于摄影台上，两臂放于头部两旁，使头颅正中矢状面垂直台面并与台面中线重合。
2．下颌内收，听眦线与台面垂直，两侧外耳孔与台面等距。
3．暗盒上缘超出头顶3cm，下缘包括部分下颌骨。4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 垂直对准枕外隆凸，经眉间垂直射人暗盒。
二)头颅侧位 [体位] 1．患者俯卧于摄影台上，头部侧转，被检侧贴近台面。2，头颅矢状面与台面平行，瞳间线与台面垂直，下颌稍内收眶线与台边垂直。
3．暗盒上缘超出头顶，下缘包括部分下颌骨。4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 对准外耳孔前、上各2．5cm处，垂直射人暗盒。
三)头颅前后半轴位 [体位] 或
1．患者仰卧于摄影台上，头部正中矢状面垂直于台面并与台面和线重合。
2．下颌内收，使听眦线垂直台面，两侧外耳孔与台面等距。
3．胶片上缘与头顶平齐，下缘低于下颌骨。4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 向足侧倾斜30‘角，对准眉间上方约10cm处射人，人枕外隆凸下方射出。
四)颅底颏顶位 [体位] 1．患者仰卧于摄影台上，腰背部用棉枕或沙袋垫高，膝关节和髋主节屈曲。
2．听眦线尽可能平行于台面，两外耳孑L与台面等距。3．暗盒上缘超出前额部，下缘包括枕外隆凸。
4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 对准两侧下颌角连线中点，向头侧倾斜5-10’角，保持与听眦线垂直。
五)蝶鞍侧位 [体位] 1．患者俯卧，头部摆成侧位。
2．头颅矢状面与台面平行，瞳间线与台面垂直。3．外耳孔前、上2．5cm处，置于暗盒中心。4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100em。[中心线] 对准外耳前2．5cm处，垂直射人。
六)内听道经眶位 [体位] 1．患者俯卧于摄影台上，头部正中矢状面垂直台面并与台面中线重合。
2．听眦线垂直台面，两外耳孔与台面等距。3．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 经两外耳孔连线中点垂直射人暗盒。
七)视神经孔后前斜位 [体位] 1．患者俯卧于摄影台上，肘关节屈曲，两手放于胸旁。2．头面部转向对侧，被检侧眼眶外位于暗盒中心。3．被检侧颧骨、鼻翼及下颌隆凸三点紧贴台面，使头
颅矢状面与台面成53’角，对侧听鼻线垂直台，暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。
[中心线] 对准被检侧眼眶外下1／4处，垂直射人暗盒中心。
八)乳突劳氏位 [体位] 1．患者俯卧，头侧置，被检侧贴近台面，头部正中矢状面与台面
成15‘角。
2．被检侧耳廓向前折叠，外耳孔置于台面正中线上，听鼻线垂直台边。
3．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 向足侧倾斜15*角，通过被检侧外耳孔射人暗盒中心。
九)乳突许氏位 [体位] 1，患者俯卧，头侧置成标准头颅侧位，被检侧耳廓向前折叠，并紧贴台面。
2．患侧外耳孔置于台面正中线上，下颌稍内收，使听眶线垂直台边。
3．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 向足侧倾斜25‘角，通过被检侧外耳孔射人暗盒中。
十)乳突伦氏位
又称乳突35’角侧位 [体位] 1．患者俯卧，头侧置，被检侧耳廓向前折叠并紧贴台面。
2．头部成标准侧位，外耳孑L置于台面正中线上，听眶线与台边垂直。
3．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 向足侧倾斜35‘角，侧面观通过眉间延长达胶
十一)乳突梅氏位 [体位] 1．患者仰卧，面部转向被检侧。
2．被检侧耳廓向前折叠，耳轮后沟置于台面正中线上。3．头部正中矢状面与台面成45*角，下颌内收，听眶线与台边 垂直。
4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100em。[中心线] 向足侧倾斜45‘角，侧面观通过患侧外耳孔，将中心
线与对面交点对准胶片上缘。
十二)岩乳部斯氏位
[体位] 1．患者俯卧，面部转向对侧，被检侧颧骨、鼻部、额部3点置于台面上。
2．使头部正中矢状面与台面成45*角，对侧听眶线与台边垂直。
3．患侧外耳孑L前2cm处置于台面正中线上，暗盒外缘包括乳突尖部，下缘与鼻翼平齐。
4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 向头侧倾斜12’角，经被检侧外耳孔前2em处，射人暗盒中心。
十三)岩乳部反斯氏位 [体位] 1．患者仰卧，头面部转向对侧，健侧贴近台面。患侧外耳孔前2cm处置于台面正中线上。
2．头部正中矢状面与台面成45’角，下颌稍向下倾，使听眶线与台边垂直。
3． 暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 向足侧倾斜12’角，对准被检侧外耳孔前方2cm处人暗盒中心。
十四)副鼻窦华氏位 [体位] 1．患者俯卧，颏部紧贴台面，头部正中矢状面垂直于
台面并与台面中线重合。
2．头稍后仰，使听眦线与台面成37’角。3．两侧外耳孔与台面等距，鼻尖对准暗盒中心。4，暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 对准鼻尖与上唇间连线中点，垂直射人暗盒。
十五)副鼻窦柯氏位 [体位] 1，患者俯卧，两上肢放于头部两侧，鼻额紧贴台面。2．头部正中矢状面垂直台面并与台面中线重合。3．听眦线垂直台面，鼻根处置于暗盒中心。4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 向足侧倾斜23‘角，经鼻根部射入暗盒中心。
十六)面骨后前45’位 [体位] 1．患者俯卧于摄影台上，双上肢上举肘部弯曲置于头部两旁。
2．头部正中矢状面垂直台面，并与台面中线重合。3．头稍仰起，听眦线与台面成45‘角，鼻尖对准暗盒下1／3横线上。
4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 通过鼻根部垂直射人暗盒。
十七)下颌骨后前位
[体位] 1．患者俯卧，头部正中矢状面垂直台面并与台面中线重合。
2．鼻尖及额部紧贴台面，听眦线垂直台面，上唇与下颌联合下连线中点对暗盒中心。
3．暗盒上缘平外耳孔上1em，下缘包括颏部。4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 对准两下颌角连线中点，垂直射人暗盒。
十八)下颌骨侧位 [体位] 1．患者仰卧于摄影台上，头面部转向被检侧，暗盒置于颏高头低(倾斜15’角)的木质角度板上。
2．头部后仰下颌前伸，使下颌骨体部下缘与暗盒横轴平行。
3．头部正中矢状面与暗盒平行，暗盒前缘包括颏部，后缘包括 耳孔。
4．摄影距离为65-100cm。
[中心线] 向头侧倾斜15’角，通过两下颌角连线中点射 暗盒。
十九)颞颌关节侧位 [体位]
1．患者俯卧，头部成标准头颅侧位，被检侧紧贴台面。2．患侧外耳孔前下各2gm处位于暗盒中心。3．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。4．左右两侧各照一张开口(尽量张大)及闭口像。[中心线] 向足侧倾斜25’角，对准对侧颞颌关节上方约5cm处射入暗盒中心。
二十)颧骨弓顶颏斜位 [体位] 1．头向对侧偏转10—15“角，使头部正中矢状面与台面成75°角。
2．患侧听眦线之中点置于台面正中线上，并尽量与台面平行。
3．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 垂直听眦线，经颧骨弓内缘切人暗盒中心。
二十一)鼻骨侧位(1ateralnasalbones)[体位] 1，患者俯卧，头颅成标准侧位，鼻根部下方2cm处位于暗盒中心。
2，暗盒置于颧骨外侧(亦可用纸包片，曝光条件选用低毫安、长时间、高千伏)。3，摄影距离为90—100cm。
[中心线] 对准鼻根下方2cm处垂直射人暗盒。
二十二)眼眶后前位 [体位] 1．患者俯卧，头部正中矢状面垂直台面，并与台面中线重合，鼻根部位于暗盒中心。
2．前额和鼻尖紧贴台面，使听眦线垂直台面。3．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 向足侧倾斜20’角，通过鼻根部射人暗盒。
二十三)眼眶顶颏位(异物位)[体位] 1．患者俯卧，头稍后仰，颏部及鼻尖贴近台面，使患眼中心置于台面正中线上。
2．听眦线与台面成45‘角，两外耳孔与台面等距.3．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离100—110cm。4．暗盒上下中线，侧面观对患眼外眦。[中心线] 对准患眼中心垂直射人暗盒中心。
脊柱与骨盆
一)第一、二颈椎张口位 [体位] 1．患者仰卧于摄影台上，双上肢放于身旁，头颅正中矢状面垂台面并与台面中线重合。
2．头后仰，使上颌门齿咬面至乳突尖的连线垂直于台
面。
3．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。4．曝光时嘱患者口张大或令患者发“啊„„”声。[中心线] 通过两嘴角连线中点，垂直射人暗盒。
二)颈椎正位AP [体位] 1．患者站立于摄影架前，颈背部靠近摄影架面板，人体正中矢状面垂直摄影架面板并与面板中线重合。· 2．头稍后仰，使上颌门齿咬合面至乳突尖的连线垂直于暗盒。
3．胶片上缘与外耳孑L平齐，下缘包括第1胸椎。4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100—150cm [中心线] 向头侧倾斜10-15‘角，对准甲状软骨下方射人暗盒中心。
三)颈椎侧位 [体位] 1．患者侧立于摄影架前，两足分开使身体站稳，外耳孔与肩峰连线位于片盒中心。：
2．头部后仰，下颌前伸，头颈部正中矢状面平行于摄影架面板，上颌门齿咬合面与乳突尖端连线与水平面平行。3．双肩尽量下垂，必要时辅以外力向下牵引 4．暗盒上缘包括外耳孔，下缘包括肩峰。
5．暗盒置于滤线器托盘内。摄影距离为100～150cm。[中心线] 经甲状软骨平面颈部的中点，水平方向垂直射人暗盒中心。
四)颈椎后前斜位 [体位] 1．患者取站立位，面向摄影架，被检侧靠近摄影架面板，使人体冠状面与摄影架面板约成55—65‘角。下颌稍前伸，上肢尽量下垂。
2．颈椎序列长轴，置于暗盒长轴中线。3．暗盒上缘包括外耳孔，下缘包括第1胸椎。4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100～150cm。[中心线] 对准甲状软骨平面颈部中点，水平方向垂直射人暗盒中心。此体位用于检查颈椎椎间孔和椎弓根病变，应摄左右两侧，以作对比。
五)颈胸椎正位 [体位] 1．患者仰卧于摄影台上，人体正中矢状面垂直台面并与台面中线重合。
2．头部稍后仰，双上肢置于身体两侧。
3．暗盒上缘包括第4颈椎，下缘包括第4胸椎。4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 对准第1胸椎垂直射人暗盒。
六)颈胸椎侧位 [体位] 1．患者侧卧于摄影台上，近台侧上肢上举，肘部弯曲抱头。肱骨枕于头下。颈胸部尽量向前挺出。
2．头部垫以棉垫，使颈椎与胸椎成一直线序列，并置于台面中线.3．远台侧上肢肩肱关节外旋，手臂尽量向后下方牵引，使两肩骶上下方向错开。
4．暗盒上缘包括第4颈椎，下缘包括第4胸椎。5．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cmo [中心线] 对准锁骨上窝垂直射人暗盒。
七)胸椎正位 [体位] 1．患者仰卧于摄影台上，人体正中矢状面垂直台面，并与台面中线重合。
2．头稍后仰，双上肢放于身体两侧。
3．暗盒上缘包括第7颈椎，下缘包括第1腰椎。4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 对准胸骨角与剑突连线中点，与暗盒垂直。
八)胸椎侧位 [体位] 1．患者侧卧于摄影台上，双侧上肢尽量上举抱头，双
下肢屈曲，膝部上移。
2．腰部垫以棉垫，使胸椎序列平行于台面，并置于台面中线。
3．暗盒上缘包括第7颈椎，下缘包括第1腰椎。4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 对准胸7椎体，垂直射人暗盒。
(腰部如不垫棉垫，中心线应向头部倾斜5—10‘角，使中心线与胸椎长轴垂直)九)腰椎前后位 [体位] 1．患者仰卧于摄影台上，人体正中矢状面垂直台面，并与台面中线重合。
2．两侧髋部和膝部弯曲，使腰部贴近台面，以矫正腰椎生理弯曲度，减少失真。
3．双上肢放于身体两侧或上举抱头。
4．暗盒上缘包括第12胸椎，下缘包括第1骶椎。5．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 对准脐上3em处，垂直射人暗盒。
十)腰椎侧位 [体位] 1．患者侧卧于摄影台上，双上肢自然上举抱头，双下肢屈曲，膝上移。
2，腰部用棉垫垫平，使腰椎序列平行于台面，并置于台面中线。
3．暗盒上缘包括第11胸椎，下缘包括上部骶椎。4，暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 对准第3腰椎与暗盒垂直。
十一)腰椎斜位 [体位] 1．患者侧卧于摄影台上，近台面侧髋部及膝部弯曲，对侧下肢伸直。
2．身体后倾，使冠状面与台面约成45‘角。腰椎长轴对准台面中线。
3．暗盒上缘包括第11胸椎，下缘包括上部骶椎。4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 对准第3腰椎与暗盒垂直。
(此位常规照左右两后斜位，以便两侧对比观察)十二)骶椎正位 [体位] 1．患者仰卧于摄影台上，人体正中矢状面垂直台面，并与台面中线重合。
2．双下肢伸直，两趾并拢。
3．暗盒上缘包括第4腰椎，下缘包括尾椎。4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm
[中心线] 向头侧倾斜15—20’角，对准耻骨联合上缘3cm处射人暗盒。
十三)尾椎正位 [体位] 1．患者仰卧于摄影台上，人体正中矢状面垂直于台面，并与台面中线重合。
2．双下肢伸直，两足趾并拢。
3．暗盒上缘包括髂骨嵴、下缘超出耻骨联合。4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 向足侧倾斜10’角，对准两侧髂前上棘连线中点，射人暗盒。
十四)骶尾椎侧位 [体位] 1．患者侧卧于摄影台上，双下肢屈曲，膝部上移。2．骶尾部后平面垂直于台面，腰部垫以棉垫。使骶、尾骨正中矢状面与台面平行，并置于暗盒范围内。3．暗盒上缘包括第5腰椎，下缘包括全部尾椎。4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm [中心线] 对准髂后下棘前方8cm处，垂直射人暗盒。
十五)骶髂关节前后位 [体位] 1．患者仰卧于摄影台上，人体正中矢状面垂直台面，并
与台面中线重合。
2．双下肢伸直，或双髋和双膝稍弯曲并用棉垫稍垫高，使腰椎摆平。
3．暗盒上缘超出髂骨嵴，下缘包括耻骨联合。4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 向头侧倾斜10-25‘角，对准两髂前上棘连线中点射人暗合中心 十六)骶髂关节前后斜位 [体位] 1．患者仰卧于摄影台上，被检侧腰部及臀部抬高，使人体冠状面与台面成20—25‘角。
2．将被检侧的髂前上棘内侧2．5cm处的纵切面对准台面中线。
3．两髂前上棘连线平面置于暗盒上下的中线。暗盒上缘包括髂骨嵴，下缘包括耻骨。
4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 对准被检侧髂前上棘内侧2．5 cm处，垂直射人暗盒。
十七)骨盆前后正位 [体位] 1，患者仰卧于摄影台上，人体正中矢状面垂直台面，并与台面中线重合。
2．两下肢伸直，双足轻度内旋(10-15‘)，两足趾并拢。两侧髂前上棘至台面的距离相等。
3．暗盒上缘包括髂骨嵴，下缘达耻骨联合下方3cm。4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 对准两髂前上棘连线中点下方3cm处，垂直射人暗盒。
上肢
一)手掌后前位 [体位] 1．患者侧坐于摄影台一端，曲肘约90’角。
2．五指自然分开，掌心向下紧贴暗盒，第3掌骨头置于暗盒中心。
3．摄影距离90-100cm。
二)掌下斜位(obliquehand)[体位] 1．患者侧坐于摄影台一端，曲肘约90‘角。2．五指均匀5分开，稍弯曲，指尖触及暗盒。面与暗盒约成45‘角。3．摄影距离为90—100cm。
[中心线] 对准第5掌骨头，垂直射人暗盒 手指内旋，使掌心
三)拇指正位(掌上位)[体位] 1．患者坐于摄影台一端，手背内旋使掌心向上 暗盒。
2．患者自己用健侧手将其余四指抓住并背曲。3．摄影距离为90—100cm。拇指背侧紧贴 [中心线] 对准拇指的指掌关节，垂直射人暗盒。
四)拇指侧位 [体位] 1．患者侧坐于摄影台一端，肘部弯曲，约成直角，拇指外侧缘紧贴暗盒，使拇指背面与暗盒垂直。2．其余手指握拳，用以支持手掌，防止抖动。3．摄影距离为90—100cm。
[中心线] 对准拇指的指掌关节，垂直射人暗盒。
五)腕关节后前位 [体位] 1．患者坐位，腕关节成后前位，肘部弯曲约成90‘角。2．手半握拳，腕关节置于暗盒中心，腕部掌面紧贴暗盒。
3．摄影距离为90—100cm。
[中心线] 对准尺骨和桡骨茎突连线的中点，垂直射人暗盒。六)腕关节侧位
[体位] 1，患者侧坐于摄影台旁，肘部弯曲，约成直角。2．手指和前臂侧放，将第五掌骨和前臂尺侧紧贴暗盒，尺骨茎突置于暗盒中心。3．摄影距离为90—100cm。
[中心线] 对准桡骨茎突，垂直射人暗盒。
七)腕关节外展位 [体位] I．患者面向摄影台一端就坐，自然屈肘，掌心向下。2．暗盒置于一个20‘角度板上(或用沙袋垫高20’角)。3．腕部平放于暗盒上，手掌尽量向尺侧偏移。4．摄影距离90—100cm(用于观察舟状骨)。
[中心线] 对准尺骨和桡骨茎突连线中点，垂直射人暗盒。
八)前臂正位 [体位] 1．患者面向摄影台一端就坐，前臂伸直，掌心向上，背面紧贴
2．前臂长轴与暗盒长轴平行。
3．暗盒上缘包括肘关节，下缘包括腕关节。4．摄影距离90—100cm。
[中心线] 对准前臂中点，垂直射人暗盒。
九)前臂侧位 [体位] 1．患者面向摄影台一端就坐，曲肘约成90‘角。2，前臂呈侧位，尺侧紧贴暗盒，肩部下移，尽量接近肘部高度
3．暗盒上缘包括肘关节，下缘包括腕关节。4．摄影距离为90—100cm。
中心线] 对准前臂中点，垂直射人暗盒中心。十)肘关节正位 [体位] 1．患者面向摄影台一端就坐，前臂伸直，掌心向上。2．尺骨鹰嘴突置于暗盒中心并紧贴暗盒。3．摄影距离为90—100cm。
[中心线] 对准肘关节(肘横纹中点)垂直射人暗盒。十一)肘关节侧位 [体位](1)患者面向摄影台一端侧坐，曲肘成90‘角，肘关节内侧紧贴
(2)手掌心面对患者，拇指在上，尺侧朝下，成侧位姿势。(3)肩部下移，尽量接近肘部高度。(4)摄影距离为90—100cm。
[中心线] 对准肘关节间隙，垂直射人暗盒。
十二)肱骨前后位(APsupinehumems)[体位] 1．患者仰卧于摄影台上，手臂伸直稍外展，掌心朝上 稍垫高，使被检侧上臂尽量贴近暗盒。
2．肱骨长轴与暗盒长轴保持一致，暗盒上缘包括肩关节，下缘包括肘关节。3．摄影距离为90—100cm。
[中心线] 对准肱骨中点，垂直射人暗盒。
十三)肱骨侧位 [体位] 1．患者仰卧于摄影台上，对侧肩部稍垫高，使被检侧上臂尽量贴近暗盒。
2．被检侧上臂与躯干稍分开，肘关节弯曲成90‘角，成侧位姿势
3．肱骨长轴与暗盒长轴平行一致。
4．暗盒上缘包括肩关节，下缘包括肘关节。5，摄影距离为90—100cm。
[中心线] 对准肱骨中点，垂直射人暗盒。
十四)肩关节前后正位 [体位] 1．患者仰卧于摄影台上，被检侧肩胛骨喙突置于台面正中线上。
2，被检侧上肢向下伸直，掌心向上。对侧躯干稍垫高，使被检侧肩部紧贴台面。
3．暗盒上缘超出肩部，外缘包括肩部软组织。4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 对准喙突垂直射人暗盒。
十五)肩关节穿胸侧位 [体位] 1．患者侧立于摄影架前，被检侧上臂外缘紧贴摄影架面板。
2，被检侧上肢及肩部尽量下垂，掌心向前，对侧上肢高举抱头。
3，被检侧肱骨外科颈对准暗盒中心。
4，暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线]水平方向通过对侧腋下，经被检侧上臂的上1／3 处，垂直射人暗盒。
十六)锁骨后前正位(PAclavicle)[体位] 1，患者俯卧于摄影台上，被检侧锁骨中点对暗盒上1／3横线中点。
2，头面部转向对侧，使锁骨与台面贴近，被检侧手臂内旋，掌心向上。
3，肩部下垂，使肩部与胸锁关节相平。
4．摄影距离为90—100cm。
[中心线] 通过锁骨中点，向足侧倾斜10’角。
十七)肩锁关节后前位 [体位] 1．患者直立于摄影架前，面向暗盒，两足分开，使身体站稳。
2．两臂下垂，两侧肩锁关节对暗盒横轴中线，人体正中矢状面对暗盒纵轴中线。
3．两手各握重量相等的沙袋1只，使肩部下垂，锁骨成水平状。
4．摄影距离为90-100cm。，[中心线] 对准第3胸椎，水平方向与暗盒垂直。(深吸气后屏气曝光)。
下肢
一)足前后正位 [体位] 1．患者仰卧或坐于摄影台上，被检侧膝关节弯曲，足底部紧贴暗盒。
2．暗盒上缘包括足趾，下缘包括足跟，第3跖骨基底部放于暗盒中心，并使暗盒中线与足部长轴一致。3．摄影距离为90-100cm。
[中心线] 通过第3跖骨基底部，垂直(或向足跟侧倾斜15°角)射入暗盒。
二)足内斜位 [体位] 1．患者仰卧或坐于摄影台上，被检侧膝部弯曲，足底部紧贴暗盒。
2．暗盒前缘包括足趾，后缘包括足跟。
3．第3跖骨基底部放于暗盒中心，将躯干和被检侧下肢向内倾斜，使足底与暗盒成30—50’角。4．摄影距离为90—100cm。
[中心线] 通过第3跖骨基底部，垂直射人暗盒。三)足侧位 [体位] 1，患者侧卧于摄影台上，被检则下肢外侧缘靠近台面 膝部
2．被检侧足部外侧缘紧贴暗盒，足部呈侧位，使足底平面与暗盒
3．暗盒上缘包括足趾，下缘包括跟骨。4．摄影距离为90—100cm。
[中心线] 通过足部中点，垂直射人暗盒。四)跟骨侧位 [体位]
1，患者侧卧于摄影台上，被检侧下肢外侧缘紧贴台面，膝部
2．被检侧足部外侧紧贴暗盒，使足底平面垂直暗盒。3．跟骨置于暗盒中心。4，摄影距离为90～100cm。
[中心线] 对准跟距关节，垂直射人暗盒。
五)跟骨轴位 [体位] 1．患者仰卧或坐于摄影台上，被检侧下肢伸直。2，小腿长轴与暗盒长轴一致，踝关节置于暗盒中心，踝部极度背屈。
3．摄影距离为90—100cm。
[中心线] 向头侧倾斜35—45’角，通过第3跖骨基底部射人暗盒中心。
六)踝关节前后位 [体位] 1．患者仰卧或坐于摄影台上，被检侧下肢伸直，将踝关节置于暗盒中心。
2．小腿长轴与暗盒中线平行，足稍内旋，足尖下倾。3．摄影距离为90—100cm。
[中心线] 通过内、夕L踝连线中点上方1cm处，垂直射人暗盒。
七)踝关节外侧位 [体位] 1．患者侧卧于摄影台上，被检侧靠近台面。2．被检侧膝关节稍屈曲，外踝紧贴暗盒，足跟摆平，使踝关节成侧位。
3．小腿长轴与暗盒长轴平行，将内踝上方1 cm处置于暗盒中心。
4．摄影距离为90—100cm。
[中心线] 对准内踝上方1em处，垂直射人暗盒。
八)胫腓骨前后位 [体位] 1．患者仰卧或坐于摄影台上，被检侧下肢伸直，足稍内旋。
2．小腿长轴与暗盒长轴一致，上缘包括膝关节，下缘包括踝关节。
3．摄影距离为90-100cm。
[中心线] 对准小腿中点，垂直射人暗盒。九)胫腓骨侧位 [体位] 1．患者侧卧于摄影台上，被检侧靠近台面。2．被检侧下肢膝关节稍屈，小腿外缘紧贴暗盒。3．暗盒上缘包括膝关节，下缘包括踝关节。小腿长轴与
暗盒长轴一致。
4．摄影距离为90—100cm。
[中心线] 对准小腿中点，垂直射人暗盒。
十)膝关节前后正位 [体位] 1．患者仰卧或坐于摄影台上，下肢伸直，暗盒放于被检侧膝下，髌骨下缘对暗盒中心。2．小腿长轴与暗盒长轴一致。3．摄影距离为90—100cm。
[中心线] 对准髌骨下缘，垂直射人暗盒。
十一)膝关节外侧位 [体位] 1．患者侧卧于摄影台上，被检侧膝部外侧靠近台面。2．被检侧膝关节屈曲成120—135’角。
3．髌骨下缘置于暗盒中心，前缘包括软组织，髌骨面与暗盒垂直。
4．摄影距离为90—100cm。
[中心线] 对准胫骨上端，垂直射人暗盒。
十二)髌骨轴位 [体位] 1．患者俯卧于摄影台上，被检侧膝部尽量弯曲，对侧下肢伸直。
2．被检侧股骨长轴与暗盒中线一致。髌骨下缘置于暗盒下1／3处。
3．摄影距离为90—100cm。
[中心线] 向头侧倾斜15—20’角，对准髌骨下缘射人暗盒。注意点：髌骨轴位摄影方法较多，如俯卧位、坐位、侧卧位，应视患者情况和设备条件进行选择。
十三)股骨前后正位 [体位] 1．患者仰卧于摄影台上，下肢伸直足稍内旋，使两足趾内侧互相接触。
2．暗盒置于被检侧股骨下面，股骨长轴与暗盒中线一致。3．暗盒上缘包括髋关节，下缘包括膝关节。4．摄影距离为90—100cm。
[中心线] 对准股骨中点，垂直射人暗盒。
十四)股骨侧位 [体位] 1．患者侧卧于摄影台上，被检侧贴近台面。2．被检侧下肢伸直，膝关节稍弯曲，暗盒置于股骨外侧缘的下方，股骨长轴与暗盒长轴一致。3．摄影距离为90—100cm。
[中心线] 对准股骨中点，垂直射人暗盒。
十五)髋关节正位
[体位] 1．患者仰卧于摄影台上，被检侧髋关节置于台面中线。2．下肢伸直，双足跟分开，两侧足趾内侧相互接触。3．股骨头放于暗盒中心，股骨长轴与暗盒长轴平行。4．暗盒上缘包括髂骨，下缘包括股骨上端。5．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 对准股骨头(髂前上棘与耻骨联合上缘连线的中点垂线下方2．5cm处)，垂直射人暗盒。
十六)髋关节水平侧位 [体位] 1．患者仰卧于摄影台上，被检侧下肢伸直，足尖稍内旋。2．健侧髋关节和膝关节屈曲外展，避免遮挡X线束射人。3．暗盒垂直台面竖放于被检侧髋部外侧，上缘紧贴髂骨，下缘远离股骨，使暗盒长轴与股骨颈长轴平行。4．固定滤线栅置于肢体与暗盒间，并紧贴暗盒。5．摄影距离为100cm。
[中心线] 水平方向，向头侧倾斜，从被检侧股骨内侧向外上方垂直股骨颈射人暗盒。
2、胸部及腹部系统
胸部(包括心脏、胸廓)一)胸部后前位(PAchest)[体位] 1．患者面向摄影架站立，前胸紧靠暗盒，两足分开，使身体站稳。
2．人体正中矢状面对暗盒中线，头稍后仰，将下颌搁于胸片架上方，暗盒上缘超过两肩3cm。
3．两手背放于髋部，双肘弯曲，尽量向前。两肩内转，尽量放平，并紧贴暗盒。
4，暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为150—180cm。(观察心脏时，摄影距离为180—200cm)5．深吸气后屏气曝光。
[中心线] 水平方向，通过第6胸椎，垂直射人暗盒。
二)胸部侧位 [体位] 1，患者侧立摄影架前，被检侧胸部紧靠暗盒，暗盒上缘应超出肩部。
2．胸部腋中线对准暗盒中线，前胸壁及后胸壁投影与暗盒边缘等距。
3．两足分开，身体站稳，双上肢上举，环抱头部，收腹，挺胸抬头。
4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为150-180cm。(观察心脏时，摄影距离为180-200cm)5．深吸气后屏气曝光。
[中心线] 水平方向，经腋中线第6胸椎平面垂直射人暗盒。
三)胸部前弓位 [体位] 1．患者背靠摄影架，取前后位，人体正中矢状面对暗盒中线。
2．两足分开，使身体站稳。手背放于髋部，肘部弯曲并尽量向前。
3．身体稍离开摄片架，上胸后仰，使上背部紧贴摄影架面板，腹部向前挺出，胸部冠状面与暗盒成15—20‘角。4．暗盒上缘超出肩部约7cm。
5．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距为150-180cm。6．深吸气后屏气曝光。
[中心线] 水平方向，对准胸骨角与剑突连线的中点，垂直射入暗盒中。
四)胸部右前斜位 [体位] 1．患者直立于摄影架前，胸壁右前方靠近摄影架面板，两足分开，使身体站稳。
2．右肘弯曲内旋，右手背放于髋部，左手上举抱头。3．左胸壁离开暗盒，使人体冠状面与暗盒约成45—55‘角。暗盒上缘超出肩部3cm，左右缘包括左前及右后胸壁。4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为150—180Gmo 5．服钡剂后，平静呼吸状态下屏气曝光。
[中心线] 水平方向，对准左侧腋后线经第7胸椎高度垂直射人暗盒。
五)胸部左前斜位 [体位] 1．患者直立于摄影架前，胸壁左前方靠近摄影架面板。2．左肘弯曲内旋，左手背置于髋部，右手高举抱头。3．人体冠状面与暗盒约成65—75‘角，暗盒上缘超肩部上方3cm。右前、左后胸壁与暗盒边缘等距。
4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为150—180cm。5．平静呼吸状态下屏气曝光。
[中心线] 水平方向，经右侧腋后线第7胸椎高度垂直射人暗盒。
六)胸骨后前斜位 [体位] 1，患者俯卧于摄影台上，人体长轴与摄影台长轴垂直，双上肢内旋置于身旁。
2，两肩尽量内收，使胸骨紧贴台面，头转向右侧。3．暗盒上缘达胸锁关节上1 cm，下缘包括剑突。[中心线] 倾斜中心线，自背部脊柱右后射向左前方，经过胸骨达暗盒中心,角度视胸廓前后径而定，一般在20‘角左右。采用此体硼X线的倾斜方向与滤线栅的铅条排列方向一致。摄影条件宜用低千伏、低毫安、长时间、近焦片距。曝光时嘱患者均匀呼吸。
七)胸骨侧位 [体位] 1．患者侧立于摄影架前，两足分开，使身体站稳。2．两臂在背后交叉，胸部向前挺出，两肩尽量后倾，胸骨成侧位。
3，暗盒上缘超胸骨颈切迹，下缘包括剑突。胸骨长轴对暗盒中线。
4，暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 水平方向，经胸骨中点，垂直射人暗盒。
八)膈上肋骨前后位 [体位] 1．患者站立于摄影架前，背部紧贴摄影架面板，两足分开，使身体站稳。
2，身体正中矢状面垂直摄影架面板并对准暗盒中线，下颌稍仰，暗盒上缘超出两肩。
3，双肘屈曲，手背放于臀部，肘部尽量向前。4，暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。5。深吸气后屏气曝光。
[中心线] 水平方向，通过第7胸椎垂直射人暗盒。
九)膈下肋骨前后位 [体位] 1．患者仰卧于摄影台上，身体正中矢状面垂直台面。并对暗盒中线。双上肢置于身体两侧，稍外展。
2．暗盒上缘包括第5胸椎，下缘包括第3腰椎，两侧包括腹侧壁外缘。
3．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离100cm。4．呼气后屏气曝光。
[中心线] 通过脐孔上，向头侧倾斜10-15*角射人胶片中心。
腹部
一)肾、输卵管及膀胱(KUB)平片 [体位] 1．患者仰卧于摄影台上，下肢伸直，人体正中矢状面垂直台面并与台面中线重合，两臂置于身旁或上举。2．暗盒上缘超出胸骨剑突，下缘包括耻骨联合下2．5cm。3．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。
4．呼气后屏气曝光。
[中心线] 对准剑突与耻骨联合上缘连线中点垂直射人暗盒。
二)膀胱区平片 [体位] 1．患者仰卧摄影台上，两臂放于身旁，身体正中矢状面垂直台面并与台面中线重合。
2．暗盒上缘与髂骨嵴相齐，下缘超过耻骨联合下缘。3．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。[中心线] 对准暗盒中心垂直射人。
三)前后立位腹部平片 [体位] 1，患者站立于摄影架前，背部紧贴摄影架面板，双上肢自然下垂稍外展。
2．人体正中矢状面与摄影架面板垂直，并与暗盒中线重合。
3．暗盒上缘包括横膈，下缘包括耻骨联合上缘。4．暗盒置于滤线器托盘内，摄影距离为100cm。5．呼气后屏气曝光。
[中心线] 水平方向，经剑突与耻骨联合连线中点 胶片。
十、胸部透视检查
[适应证] 用于胸部各种肿块炎症疾病的一般筛查，同时可以观辑b脏、大血管形态，转动体位可观察各房室大小心博动；膈肌的形态和运动；以及中量及大量胸腔积液、包裹性积液、胸膜粘连、钙化、气胸、液气胸、肿块等。
[禁忌证] 透视没有绝对的禁忌证，但有其一定的缺点。透视不能客观记录病变的影像，不利于复查对比；透视的影像欠清晰，细微的结构及小病变容易漏掉，如肺内的细小纹理和粟粒病变等；对密度较大、组织较厚的部位，如纵隔不能清楚显示。[操作步骤] 1．透视检查应按照一定的／顷序进行，照射野的大小应根据所检查的器官范围而定。受检部位应尽量靠近荧光屏，以免影像放大失
真，特别是透视心脏时尤应注意，否则可能误为心脏增大。2.常用透视部位检查方法。胸部：一般取立位，婴幼儿、年老体弱者可取坐位或卧位。检查时病人两手插腰，两臂内旋，两肘向前。透视开始，一般应将缩光器适当开大，观察胸部全貌，例如胸部、脊柱、纵隔和膈肌等有无改变，两肺透亮度、心脏大血管有无异常；然后再缩小缩光器，从上而下(或自下而上)依次仔细检查，透视中应随时转动
病人体位，包括斜位、侧位或前弓位，必要时可采用仰卧位透视。透视时请病人深呼吸，有助于鉴别病变的位置，如吸气时病变不移动，提示病变位于胸壁，反之则位于肺内。对心脏、大血管的检查，应包括正位和左、右前斜位、侧位等，以了解各房室的大小。右前斜位检查时，常规应吞服稠钡，以显示食管和左心房的关系。对心脏的搏动、肺门的形态和搏动均应一一观察。[注意事项] 1．透视前应作好准备
(1)机器准备 接通电源，校对仪表，选择条件。先调电源电压，后选择透视条件，以有足够的亮度为限，不能过高或过低。(2)医生准备
1)查阅病历，了解病情，明确检查目的和临床要求，做到有的放矢。
2)做好防护工作，如直接在机房透视，必须穿铅围裙、戴铅手套。如作隔室电视透视则无须作暗适应及穿防护衣等。
(3)病人准备
在医生的指导下，请病人除去影响透视的衣物，以避免造成伪影，引起误诊，训练指导被检者的透视体位、运动，以及 有关注意事项和要求，危重病人及老弱患者、幼儿应优先检
查。透视
检查时非照射部位应遮以铅屏。透视时闸开关(脚闸、手闸)的断续，正常情况下应每数秒钟间断1次，间断时间以2s为最佳，以防X线球管过热而损坏，同时也可减少病人不必要的照射量，特别是婴幼儿尤当注意。闸开关断续过频，可直接影响影像的观察。正常每透视一人的时间应以30-60s为宜，疑难病人可适当延长检查时间，但原则上不宜超过5m成对年老体弱及危重病人应防止在暗室中发生意外。
十一、特殊造影检查
食道吞钡检查或吞碘检查 [适应证] 1，吞咽梗阻感及异物感的患者采用吞钡检查。2，食管穿孔与纵隔瘘、气管瘘、外伤均采用碘造影。3．观察左心房增大情况以及了解食道外疾病与食道的关系。
[禁忌证] 食道静脉曲张正在或近1周内出血患者。[操作步骤] 1．常规胸部透视。
2．通常取站立位，按病情及检查要求用不同浓度的钡剂。先取
右前斜位，嘱病人吞服钡剂以后，在透视下先注意吞咽动作，并跟随
钡剂走行逐段观察食管的充盈扩张和收缩排空情况，直至钡剂经贲门口进入胃内。右前斜位检查后，再取左前斜位及正位检查。
3，在透视过程中选择病变显示最清楚的位置摄取点片，包括充盈像和黏膜像。
4，常规法检查无阳性发现或有可疑病变时，应进一步做食道双重造影。嘱患者取站立位，口服钡剂的同时吞咽下气体或先服产气剂1份，然后尽快大口连续吞饮高浓度钡剂，随即摄片。[注意事项] 1．服钡前应先作胸部透视和颈前软组织透视，了解肺部、纵隔有无病变，颈部有无肿胀和异物。2．食道异物检查可口服浸以钡剂的棉花纤维。3．疑有食管穿孑L、食管气管瘘、吞咽功能失调及腐蚀性食管炎的患者应改用有机碘溶液。
4．检查应包括贲门部位，在空腹时进行检查为好。5．疑有贲门失弛缓症患者，可用较温热的钡液检查，以增加其开 放的机会。
6．观察早期癌肿用稠钡涂布黏膜，必要时可行低张双对比检查，晚期有吞咽困难者用稀钡。
第五篇：浙江省动物诊疗规范
浙江省动物诊疗规范
ICS 11.220 B41 DB33 浙江 省地方 标 准 DB 33/T 824—2011 动物诊疗机构管理规范
Management specification for veterinary clinic
201125发布 201125实施
2011 前 言
本标准根据GB/T 1.1-2009给出的规则进行起草。
本标准由浙江省农业厅提出。
本标准由浙江省畜牧兽医标准化技术委员会归口。
本标准起草单位：杭州市畜牧兽医局、浙江省畜牧兽医局。
本标准主要起草人：戴慧、汤丽萍、徐晶靓、陈晓明、俞起、施燕青、谢东、朱家新。
DB33/T 824—2011
动物诊疗机构管理规范
范围
本标准规定了动物诊疗机构的术语和定义、选址、建筑与布局、器械设备配置、人员配备以及防疫、用药、器械、告示、档案管理要求等内容。
本标准适用于浙江省范围内的动物诊疗机构。2 规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB 16548 病害动物和病害动物产品生物安全处理规程 3 术语和定义
下列术语和定义适用于本标准。
3.1 动物诊疗机构 veterinary clinic
依法取得《动物诊疗许可证》等相关证照，并在规定的诊疗范围内，从事动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术等经营性活动的动物诊所和动物医院。
3.2 医疗废物 medical wastes
动物诊疗机构在诊疗活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。包括手 术、包扎残余物；已使用的一次性塑料注射器、输液器、输血器；化验检查残余物；废弃兽药；病死动 物尸体、手术剔除的动物病理组织、患病动物排泄物等废物。
选址
4.1 动物诊疗场所选址应距离畜禽养殖场、屠宰加工场、动物交易场所不少于200米。
4.2 场所应设有独立的出入口，出入口不得设在居民住宅楼内或者院内，不得与同一建筑物的其他用 户共用通道。4.3 场所应远离水源，不应对水源造成污染建筑与布局 5.1 建筑
5.1.1 应结构合理、坚固，有良好的采光与通风设施。
5.1.2 动物诊所的动物诊疗场所使用面积不少于40 m2。
5.1.3 动物医院的动物诊疗场所使用面积不少于120 m2。
5.1.4 地面应使用防水、防滑、可冲洗、无毒的材料，便于清洗和消毒。
5.1.5 离地1.5米内墙裙应使用防水、光滑、可冲洗、耐腐蚀、无毒的材料，便于清洗和消毒，墙面 应保持干净。
5.1.6 天花板表面涂层应光滑、不易脱落，防止污物积聚。
5.2 布局
5.2.1 内部应设候诊区、诊疗室、化验室、手术室、药房等区域；动物医院还应设置输液室、患病动 物隔离室，配有X光机的应设X光室。每区域使用面积不少于4㎡。层高不少于2.2m。
5.2.2 患病动物隔离室要有通风口。
5.2.3 兼营动物美容及动物饲料、动物用品等经营项目的，兼营区域应独立设置，且与诊疗区域有物 理隔离。器械设备配置 6.1 诊疗器械设备
6.1.1 动物诊所应配备诊疗台、手术台、听诊器、体温表、称重器、输液架、输氧设施等用于动物常 规身体检查和治疗的相关器械。
6.1.2 动物医院除配备上述诊疗器械外，还应配备X光机或者B超等器械设备。
6.2 手术器械设备
配备与动物诊疗活动相适应的常规外科医疗器械。
6.3 消毒器械设备
配备高压灭菌器、火焰消毒器、紫外灭菌灯、喷雾消毒器等消毒设备。
6.4 冷藏设备
配备冰箱或冰柜等设备。
6.5 化验设备
配备显微镜以及化验血、粪、尿等常规化验设备，动物医院还应配备恒温箱。
6.6 医疗废物处理设备
6.6.1 配备医疗废物专用储存设备，并加贴明显的警示标识。
6.6.2 设备必须密闭、防渗漏、防锐器穿透，且便于清洗、消毒。
6.6.3 有用于动物尸体和病理组织单独存放的设备。人员配备
7.1 直接从事动物诊疗活动的医护人员应持有效的健康证明材料。
7.2 动物诊所应配备 1名以上执业兽医师；动物医院应配备 3 名以上执业兽医师。7.3 工作人员应佩戴工作证，并着统一工作服。
7.4 应定期对本单位工作人员进行专业知识和相关政策、法规培训。7.5 直接从业人员发生变动时，应在一周内向注册机关报告。
7.6 执业兽医每年 3月底前应将上兽医执业活动情况向注册机关报告。8 防疫 8.1 疫情报告与控制
8.1.1 隔离观察的动物应安置在隔离间，并做好观察记录，包括畜主、年龄、品种、性别、症状、体 温、精神状态、食欲等内容。
8.1.2 发现动物染疫或者疑似染疫的，应立即向当地兽医主管部门、动物卫生监督机构或动物疫病预 防控制机构报告，并采取隔离等控制措施。
8.1.3 发现动物患有或者疑似患有国家规定应当扑杀的疫病时，应按国家规定处理，不应擅自进行治 疗和分离动物病原微生物。
8.1.4 动物诊疗机构的执业兽医应按照当地人民政府或兽医主管部门的要求，参加预防、控制和扑灭 动物疫病活动。
8.2 消毒
8.2.1 场所每天应消毒两次以上；所有诊疗器械用前用后应当消毒，严格执行“一畜一用一消毒”的 制度；工作服每日应有效消毒。
8.2.2 消毒记录应载明消毒方式、方法、时间以及消毒药名称、消毒液浓度等内容，并由消毒人员签 名后存档。
8.3 废物处理
8.3.1 应建立、健全医疗废物管理制度；及时收集本单位产生的医疗废物。
8.3.2 医疗废物应经过有效消毒后自行无害化处理或委托有资质的机构统一集中处理，并建立无害化 处理记录。委托处理的，应索取相应的处理记录存档备查。
8.3.3 病死动物尸体和病理组织处理按GB 16548执行。
8.3.4 医疗废水经无害化处理后排放。用药
9.1 采购兽药时，应将兽药产品与产品标签或者说明书、产品质量合格证核对无误。
9.2 建立兽药保管制度，采取必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等措施。
9.3 应建立兽药采购、使用记录，并存档两年备查。
9.4 采购精神类麻醉药的，应按规定向当地县级以上兽医行政管理部门申请，经批准后向指定单位采 购。精神类麻醉药使用情况分别于每年7月、次年1月上报当地兽医行政管理部门。
9.5 需要拆零配药的，使用的取药袋上要有药品名称、使用方法、配药时间、注意事项、有效期，标 注动物诊疗机构名称。
9.6 对霉变坏损、过期等废弃兽药，应及时进行无害化处理。器械
10.1 一次性注射器械要有专人管理，不应转卖，使用后直接损毁。
10.2 安装、使用具有放射性的诊疗设备时，应经环境保护部门批准，并配备人员防护设施。
10.3 器械设备应定期进行检测维护。告示
11.1 公示
《动物诊疗许可证》等法定证照、从业人员基本情况、卫生消毒制度、防疫制度、动物诊疗收费项 目和收费标准等应在诊疗场所醒目位置公示，并及时更新。
11.2 告知
11.2.1 在诊疗活动中应履行告知义务。
11.2.2 实施手术前应让畜主签收手术（麻醉）告知书。
11.2.3 对病危动物实施抢救性治疗应让畜主签收病危通知书。档案
12.1 门诊记录
记录畜主、门诊号、就诊时间、接诊人员等情况。
12.2 病历
病历应印有动物诊疗机构名称，规范记录畜主、患病动物年龄、品种、性别、整个发病经过及临床 症状、检查、化验、初复诊及治疗处理等。每次记录应由执业兽医师签名。
12.3 处方
12.3.1 处方笺应印有动物诊疗机构名称。
12.3.2 执业兽医师根据患病动物的症状及特点，规范记录畜主姓名、患畜年龄、性别、就诊日期、药 品名称、剂型、规格、数量、用法，出具兽药处方并签全名。
12.3.3 执业助理兽医师在执业兽医师指导下协助开展兽医执业活动，不应开具处方。
12.3.4 处方应用中文书写，药品应写通用名或化学名，字迹清楚。（格式变成了单倍行距）12.4 检验报告单
对患病动物所做血、粪、尿常规检查、Ｘ光片、B超等相关检查的报告单应有相应资质的检验人员 的签名，并存档备查。
12.5 归档保存
诊疗记录应及时、准确、真实、完整，保存三年以上，并于每年3月底将上动物诊疗活动情况 向发证机关和当地动物卫生监督机构报告。
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