第一篇：肺结核门诊诊疗规范
肺结核门诊诊疗规范（2012年版）
本规范适用于各级各类医疗机构门诊对肺结核可疑者或患者的诊断及治疗管理工作。
一、肺结核诊断
（一）肺结核可疑者的筛查。
肺结核可疑者指具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗等）或伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者。
（二）诊断依据。
根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。
（三）诊断流程。
1.医疗机构对肺结核可疑者应进行如下检查：（1）痰抗酸杆菌涂片镜检3次；（2）痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；（3）胸片；必要时肺CT。
2.根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。（1）疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例：
①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；
②仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。（2）临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：
①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；
②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；
③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；
④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；
⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。（3）确诊病例
①痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。
②仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。③肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。
3.通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断：（1）结核菌素皮肤试验（PPD）；（2）结核抗原、抗体检测;（3）胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）;（4）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）;（5）痰结核杆菌定量PCR;（6）肺组织活检。
4.不具备诊断条件的医疗机构，应及时将肺结核可疑者转诊至当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构进行诊断。
二、肺结核治疗
（一）治疗地点的选择。
1.在非结核病定点医疗机构确诊的肺结核患者，应当转诊到当地结核病定点医疗机构进行门诊或住院治疗。
2.在定点医疗机构确诊的肺结核患者，可在确诊机构治疗，或将患者转诊到其居住地定点医疗机构继续治疗。
3.对具有以下指征的患者，可考虑在当地定点医疗机构住院治疗：
（1）存在较重合并症或并发症者；
（2）出现较重不良反应，需要住院进一步处理者；（3）需要有创操作（如活检）或手术者；（4）合并症诊断不明确，需要住院继续诊疗者；（5）其他情况需要住院者。
（二）治疗方案选择的依据。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南》。
（三）诊疗过程中的检查检验项目。
1.血常规、肝肾功能（含胆红素）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。
2.尿常规（使用注射剂者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。
3.尿妊娠试验（育龄期妇女在治疗前检查）；
4.电解质（使用卷曲霉素者）：治疗开始前检查1次，以后每1个月检查1次；结果异常者检查频率可适当增加。
5.痰抗酸杆菌涂片镜检：治疗开始前检查1次，治疗第2月、5月、6月（复治患者为第8月）各检查1次；耐多药结核患者注射期每1个月检查1次，以后每2个月检查1次。6.听力（使用注射剂者，如链霉素、卡那霉素、阿米卡星）、视力、视野（使用乙胺丁醇者）：治疗开始前检查1次，治疗开始后第2-4周检查1次，以后每1-2个月检查1次。7.胸片：治疗开始前检查1次，治疗开始第4周检查1次，以后每3-6个月检查1次，治疗结束时检查1次。
8.心电图（使用喹诺酮类者）：治疗开始前检查1次，以后每1-2个月检查1次。
（四）治疗方案。1.推荐药物治疗方案：
（1）初治肺结核：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3。
（2）复治肺结核：2HRZES/6HRE或 2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3 或3HRZE/6HRE。有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。如果患者为多次治疗或治疗失 败病例，可根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。
（3）耐多药肺结核：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括号内为替代药物）。
H:异烟肼，R:利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cm：卷曲霉素，Cs:环丝氨酸。
（4）对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。
（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
2.在进行化疗的同时，可针对患者的并发症或合并症进行治疗。
（五）治疗效果判断标准。1.初、复治肺结核。
（1）治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片结果阴性，其中1次是治疗末。
（2）完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。（3）结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。
（4）非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。
（5）失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者。（6）丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。2.耐多药肺结核
（1）治愈：符合下列条件之一者：
①患者完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30天； ②患者完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养结果，其间隔至少30天：且不伴有临床症状的加重。
（2）完成治疗：患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次），不符合治愈的标准。（3）失败：符合下列条件之一者：
①治疗的最后12个月5次痰培养中有两次或两次以上阳性； ②治疗最后的3次培养中有任何一次是阳性；
③临床决定提前中止治疗者（因为不良反应或治疗无效）。（4）丢失：由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。（5）迁出：病人转诊到另一个登记报告的机构。（6）死亡：在治疗过程中病人由于任何原因发生的死亡。
（六）患者出现药品不良反应要及时就诊，并给予正确处置。
（七）在结核病定点医疗机构完成治疗患者的治疗转归结果应及时通知当地结核病防治机构。
三、病例报告和登记
（一）疫情报告。
根据《中华人民共和国传染病法》规定，凡在各级各类医疗机构诊断的肺结核患者（包括确诊病例、临床诊断病例）和疑似肺结核患者均为病例报告对象。凡肺结核或疑似肺结核病例诊断后，实行网络直报的责任报告单位应于24小时内进行网络报告；未实行网络直报的责任报告单位，应于24小时内向属地疾病预防控制机构寄/送出“传染病报告卡”。
（二）结核病患者登记。1.登记单位。
结核病防治机构或卫生行政部门指定的定点医疗机构负责本地区结核病患者的登记工作。2.登记对象。
活动性肺结核、新发结核性胸膜炎和其他肺外结核患者均为登记对象。此外，下列患者也应进行重新登记：
（1）结防机构已登记，中断治疗≥2个月后重新返回治疗的肺结核患者；（2）初治失败的肺结核患者；（3）涂阴转为涂阳的肺结核患者；（4）结防机构登记的复发肺结核患者。
四、医院感染控制
结核病定点诊疗机构应具备以下结核病医院感染控制措施：
（一）设立结核病医院感染控制机构，并配置相关人员；
（二）制订并有效实施医院感染控制计划；
（三）采取多种途径，对医务人员、患者以及家属进行结核病医院感染控制信息教育；
（四）采取合理患者诊疗流程，确保患者在医疗卫生机构最短时间完成诊疗；
（五）门诊、病房、实验室以及检查室配置必要环境控制措施（如通风、紫外线消毒等）；
（六）传染性患者外出时佩戴外科口罩；医务人员与传染性患者接触时佩戴医用防护口罩。
五、健康教育
（一）定期对医务人员开展健康宣教培训。
1.确保患者准确了解结核病作为传染病，对自身、家庭以及周围健康人的危害。2.确保患者了解国家结核病防治政策。
3.确保患者了解结核病治疗疗程、治疗方案、可能出现的不良反应以及按医嘱治疗的重要性。4.医务人员在工作中如何预防结核杆菌感染。
（二）对肺结核患者开展健康教育。
1.疾病传播途径：结核病是一种主要经呼吸道传播的传染病；传染期患者尽量减少外出，必须外出或与健康人密切接触时应当佩戴外科口罩。
2.疾病预后：经过正确治疗，大部分患者可以治愈，不规范治疗可演变为耐药结核病，有终身不能治愈的风险。
3.规范治疗的重要性：按时服药、确保治疗不中断是治愈的重要保证。出现药物不良反应时，应当及时报告医师。耐多药肺结核临床路径（2012年版）
一、耐多药肺结核临床路径标准住院流程(一)适用对象。
第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）。
（二）诊断依据。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《世界卫生组织耐药结核病规划管理指南（2008年紧急修订版）》等。
1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可无临床症状。
2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。
4.痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。
（三）治疗方案的选择。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》等。1.药物治疗：
（1）根据以下原则选择治疗方案：
①充分考虑患者既往用药史以及当地耐药结核病流行状况；
②应当至少包括4种有效或几乎确定有效的药物，其中包括1种氟喹诺酮类药物，1种注射剂；
③根据体重确定药物的剂量； ④每天服用抗结核药物；
⑤注射剂至少使用6个月，或痰菌阴转后至少4月； ⑥治疗疗程应为痰培养阴转后至少18个月。
（2）推荐治疗方案：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫异烟胺，PAS：对氨基水杨酸，Cs:环丝氨酸）。
注射期使用 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案6个月，非注射期使用Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18个月（括号内为可替代药品）。
（3）疗程一般24个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。（4）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。
（四）标准住院日为42-56天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多药肺结核疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；
（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；
（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养；（5）促甲状腺激素；（6）心电图、胸片。
2.根据患者病情可选择检查项目：
（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查；（2）抗结核药物敏感试验（怀疑耐药谱发生改变）；（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（胸水、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；
（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；
（8）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。
（七）出院标准。1.临床症状好转。
2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。
（八）变异及原因分析。1.出现严重的药物不良反应。
2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。
3.原有病情明显加重，导致住院时间延长。4.需要手术治疗。
二、耐药肺结核临床路径表单
适用对象：第一诊断为耐多药肺结核（ICD-10：A15.0、A15.1）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
****年**月**日
出院日期：
****年**月**日
标准住院日：42-56天
时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1-3天
□ 询问病史及进行体格检查 □ 完善必要检查，初步评估病情 □ 完成病历书写
□ 根据病情对症、支持治疗 □ 上级医师查房，制定诊疗计划
住院期间
□ 病例讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划
□ 处理基础性疾病及对症治疗
□ 根据患者病情调整、制定合理治疗方案 □ 观察药品不良反应
□ 确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同□ 住院医师书写病程记录 意书，开始抗结核治疗 长期医嘱：
长期医嘱： □ 肺结核护理常规 □ 二-三级护理 □ 普食
□ 抗结核药物治疗 临时医嘱： 重 点 医 嘱 □
肺结核护理常规
□
二-三级护理 □
普食
□
抗结核药物治疗 临时医嘱：
□ 血常规、尿常规 □ 既往基础用药
□ 肝肾功能（含胆红素）检查、电解质、血糖、□ 对症治疗
血尿酸、传染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白）□ 抗结核治疗14天后复查血尿常规、肝肾功能□ 痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养 □ 心电图、胸片
□ 听力、视力、视野（有条件时）□ 促甲状腺激素 □ 既往基础用药 □ 对症治疗
□ 其他相关检查（必要时）
（含胆红素）；以后每月一次，指标异常可增加检查频率
□ 使用注射剂或乙胺丁醇者，2-4周复查听力、视力、视野
□ 使用卷曲霉素者，2-4周复查电解质 □ 治疗强化期痰涂片和培养每月一次，以后1-2月一次
□ 其他相关检查复查 □ 胸片检查
□ 病房环境、医院制度及医护人员介绍
□ 观察患者一般情况及病情变化
□ 入院护理评估（生命体征测量，病史询问及□ 检验、检查前的宣教 体格检查）
□ 告知各项检查注意事项并协助患者完成
护理 工作 □ 指导留痰 □ 静脉取血 □ 入院健康宣教 □ 心理护理
□ 完成护理病历书写 □ 执行医嘱，用药指导
病情变异记录 护士 签名 医师 签名 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 长期医嘱：
□ 肺结核护理常规
□ 二-三级护理 □ 普食 出院前1-3天 □ 上级医师查房
□ 评估患者病情及治疗效果 □ 确定出院日期及治疗方案 □ 出院前一天开具出院医嘱 □ 完成上级医师查房记录
出院日
□ 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病案首页及出院小结
□ 和患者或家属确定出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）□ 向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项 □ 预约复诊日期 出院医嘱： □ 开具出院带药
□ 定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌、胸片等
□无
□有，原因： 1.2.□无
□有，原因： 1.2.□ 做好住院期间的健康宣教 □ 正确落实各项治疗性护理措施 □ 观察治疗效果及药品反应 □ 护理安全措施到位 □ 给予正确的饮食指导
□ 了解患者心理需求和变化，做好心理护理 □ 抗结核药物治疗 临时医嘱：
□ 复查肝肾功能、血、尿常规（必要时）□ 胸片（必要时）
□ 复查痰抗酸杆菌涂片及镜检 □ 根据需要，复查相关检查项目
主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 观察患者一般情况
□ 观察疗效、各种药物不良反应 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导 □无
□有，原因： 1.2.□ 注意药品不良反应 □ 病情变化随时就诊
□ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导
□无
□有，原因： 1.2.初治菌阳肺结核临床路径（2012年版）
一、初治菌阳肺结核临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。
（二）诊断依据。
根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。
1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。
2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。
4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。5.既往未经抗结核治疗，或抗结核治疗时间少于1个月。
（三）治疗方案的选择。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。1.药物治疗：
（1）推荐治疗方案：2HRZE/4HR或 2H3R3Z3E3/4H3R3（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。强化期使用HRZE方案治疗2个月，继续期使用HR方案治疗4个月。（2）疗程一般6个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。（3）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。
（四）标准住院日为21-28天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：A15.001初治菌阳肺结核疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；
（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；
（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养；（5）心电图、胸片。
2.根据患者病情可选择检查项目：（1）视力及视野检测、腹部超声检查；
（2）抗结核药物敏感试验及菌种鉴定（痰分枝杆菌培养阳性者选做）；（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；
（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；
（8）痰查癌细胞、血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。
（七）出院标准。1.临床症状好转。
2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。
（八）变异及原因分析。
1.出现严重的抗结核药物不良反应。
2.治疗过程中出现严重并发症或合并症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需要转入其他路径。
3.进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径。4.原有病情明显加重，导致住院时间延长。
二、初治菌阳肺结核临床路径表单
适用对象：第一诊断为初治菌阳肺结核（ICD-10：A15.001）。
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
****年**月**日
出院日期：
****年**月**日
标准住院日：21-28天
时间 主 要 诊 住院第1-3天
□ 询问病史及进行体格检查 □ 初步评估病情 □ 完成病历书写
住院期间
□ 全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划
□ 处理基础性疾病及对症治疗
疗 工 作 □ 完善必要检查
□ 根据病情对症、支持治疗 □ 上级医师查房，制定诊疗计划
□ 确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意书，开始抗结核治疗 长期医嘱：
□ 肺结核护理常规
□ 二-三级护理 □ 普食
□ 抗结核药物治疗
□ 根据患者病情调整、制定合理治疗方案 □ 观察药品不良反应 □ 住院医师书写病程记录
长期医嘱： □ 肺结核护理常规 □ 二-三级护理 □ 普食
□ 抗结核药物治疗 临时医嘱： □ 既往基础用药 重 点 医 嘱 临时医嘱：
□ 血常规、尿常规
□ 肝肾功能检查（含胆红素）、电解质、血糖、□ 对症治疗
血尿酸、相关感染性疾病筛查、血沉（或C反应蛋□ 抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能白）
□ 痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养 □ 心电图、胸片 □ 既往基础用药 □ 对症治疗
□ 进行其他相关检查
□ 病房环境、医院制度及医护人员介绍 □ 入院护理评估
□ 告知各项检查注意事项并协助患者完成 □ 指导留痰
□ 观察患者一般情况及病情变化 □ 检验、检查前的宣教 □ 做好住院期间的健康宣教 □ 正确落实各项治疗性护理措施 □ 观察治疗效果及药品反应 □ 护理安全措施到位 □ 给予正确的饮食指导
□ 了解患者心理需求和变化，做好心理护理（含胆红素）
□ 胸片检查（必要时）□ 异常指标复查
护理 工作 □ 静脉取血 □ 入院健康宣教 □ 心理护理
□ 通知营养科新患者饮食 □ 完成护理记录书写 □ 执行医嘱，用药指导
病情变异记录 护士 签名 医师 签名 时间 主 要 □无
□有，原因： 1.2.□无
□有，原因： 1.2.出院前1-3天 □ 上级医师查房
□ 评估患者病情及治疗效果
出院日
□ 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结 诊 疗 工 作 □ 确定出院日期及治疗方案 □ 出院前一天开具出院医嘱 □ 完成上级医师查房记录
□ 和患者或家属协商出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）□ 向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项
□ 预约复诊日期
长期医嘱：
□ 肺结核护理常规
□ 二-三级护理
重 点 医 嘱 □ 普食
□ 抗结核药物治疗 临时医嘱：
□ 复查肝肾功能、血尿常规（必要时）□ 痰抗酸杆菌涂片检查 □ 胸片（必要时）
□ 根据需要，复查相关检查项目
主要 护理 工作 病情 变异 记录 □ 观察患者一般情况 □ 观察疗效及药品不良反应 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导 □无
□有，原因： 1.2.出院医嘱： □ 开具出院带药
□ 定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌检查、胸片等
□ 注意药品不良反应 □ 病情变化随时就诊
□ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导
□无
□有，原因： 1.2.护士签 名 医师 签名
复治肺结核临床路径（2012年版）
一、复治肺结核临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A16.2）。
（二）诊断依据。
根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》。
1.临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。
2.体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。3.影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。
4.痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。5.既往抗结核治疗时间大于1个月。
（三）治疗方案的选择。
根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》，《临床诊疗指南•结核病分册》，《耐药结核病化学治疗指南（2010年版）》。1.药物治疗方案：
（1）推荐治疗方案：2SHRZE/6HRE 或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE（H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：链霉素）。强化期使用SHRZE方案治疗2月，继续期使用HRE方案治疗6月；或强化期使用HRZE方案治疗3月，继续期使用HRE方案治疗6月。
（2）若患者既往多次抗结核治疗或治疗失败，根据用药史选择二线抗结核药物制订经验性治疗方案。
（3）获得患者抗结核药物敏感试验结果后，耐多药结核病患者应转为耐多药结核病临床路径进行治疗；其他耐药类型患者根据耐药谱以及既往治疗史选择合理治疗方案。
（4）疗程一般8个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。（5）特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
2.根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。
（四）标准住院日为28-35天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：A16.2复治肺结核疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿液常规、粪便常规；
（2）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；
（3）肝肾功能、电解质、血糖、血沉（或C反应蛋白）、血尿酸；
（4）痰抗酸杆菌涂片及镜检，痰分枝杆菌培养和菌种鉴定（培养阳性者进行药物敏感试验）；（5）心电图、胸片。
2.根据患者病情可选择检查项目：
（1）听力、视力、视野检测，腹部超声检查；（2）耐药结核病检查；
（3）支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤患者）；（4）胸部CT检查（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）；（5）胸部超声（怀疑胸腔积液、心包积液患者）；（6）尿妊娠试验（育龄期妇女）；
（7）细胞免疫功能检查（怀疑免疫异常患者）；
（8）痰查癌细胞，血液肿瘤标志物（癌胚抗原等）（怀疑合并肿瘤患者）。
（七）出院标准。1.临床症状好转。
2.患者可耐受制定的抗结核治疗方案。
（八）变异及原因分析。1.出现严重的药物不良反应。
2.治疗过程中出现严重合并症或并发症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需转入其他路径。
3.进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径。4.原有病情明显加重，导致住院时间延长。
二、复治肺结核路径表单
适用对象：第一诊断为复治肺结核（ICD-10：A16.2）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
****年**月**日
出院日期：
****年**月**日
标准住院日：28-35天
时间 主 要 诊 疗 工 作 住院第1-3天
□ 询问病史及进行体格检查 □ 完善必要检查，初步评估病情 □ 完成病历书写
□ 根据病情对症、支持治疗 □ 上级医师查房，制定诊疗计划
住院期间
□ 全科病案讨论，上级医师定期查房，完善诊疗计划
□ 处理基础性疾病及对症治疗
□ 根据患者病情调整、制定合理治疗方案 □ 观察药品不良反应
□ 确定抗结核治疗方案，签署药物治疗知情同意□ 住院医师书写病程记录 书，开始抗结核治疗 长期医嘱：
□ 肺结核护理常规
□ 二-三级护理 □ 普食
□ 抗结核药物治疗 临时医嘱：
长期医嘱： □ 肺结核护理常规 □ 二-三级护理 □ 普食
□ 抗结核药物治疗 临时医嘱： □ 既往基础用药 重 点 医 嘱 □ 血常规、尿常规
□ 肝肾功能（含胆红素）、电解质、血糖、传染□ 对症治疗 性疾病筛查、血沉（或C反应蛋白）
□ 抗结核治疗14天后复查血常规、肝肾功能□ 痰抗酸杆菌涂片镜检，痰分枝杆菌培养和菌种（含胆红素）鉴定（培养阳性者进行药物敏感试验）□ 心电图、胸片
□ 听力、视力、视野检查（有条件时）□ 既往基础用药 □ 对症治疗
□ 其他相关检查（必要时）
□ 病房环境、医院制度及医护人员介绍
□ 观察患者一般情况及病情变化 □ 胸片检查（必要时）□ 异常指标复查
护理 工作 □ 入院护理评估（生命体征测量，病史询问及体□ 检查检验前的宣教 格检查）
□ 告知各项检查注意事项并协助患者完成 □ 指导留痰
□ 做好住院期间的健康宣教 □ 正确落实各项治疗性护理措施 □ 观察治疗效果及药品反应
□ 静脉取血 □ 入院健康宣教 □ 心理护理
□ 通知营养科新患者饮食 □ 完成护理病历书写 □ 执行医嘱，用药指导
病情变异记录 护士 签名 医师 签名 时间 主 要 诊 疗 工 作
长期医嘱：
□ 肺结核护理常规
□ 二-三级护理
重 点 医 嘱 □ 普食
□ 抗结核药物治疗 临时医嘱：
□ 复查肝肾功能、血、尿常规（必要时）□ 胸片（必要时）□ 复查痰抗酸杆菌涂片镜检 □ 根据需要，复查相关检查项目
主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 □ 观察患者一般情况
□ 观察疗效、各种药物不良反应 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导 □无
□有，原因： 1.2.出院前1-3天 □ 上级医师查房
□ 评估患者病情及治疗效果 □ 确定出院日期及治疗方案 □ 出院前一天开具出院医嘱 □ 完成上级医师查房记录 □无
□有，原因： 1.2.□ 护理安全措施到位 □ 给予正确的饮食指导
□ 了解患者心理需求和变化，做好心理护理
□无
□有，原因： 1.2.出院日
□ 完成常规病程记录、上级医师查房记录、病历首页及出院小结
□ 和患者或家属确定出院后治疗管理机构（本院门诊或患者所在地结核病防治机构或医疗机构）□ 向患者或家属交待出院后服药方法及注意事项 □ 预约复诊日期 出院医嘱： □ 开具出院带药
□ 定期复查肝肾功能、血、尿常规、痰菌、胸片等
□ 注意药品不良反应 □ 病情变化随时就诊
□ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导
□无
□有，原因： 1.2.14 医师 签名
发表于：2012-08-16 11:26:09
第二篇：肺结核诊疗常规实习
肺
结
核
一、概述
肺结核是一种由结核杆菌感染人体肺部引起的慢性传染病。结核杆菌对外界抵抗力较强，在阴暗潮湿处可生存五个月以上。它主要通过飞沫传播。排菌的肺结核病人在咳嗽、大声说话或打喷嚏时，把含有结核杆菌的飞沫散播在空气中，当某个健康人吸入带有结核杆菌的飞沫，结核杆菌就进入他的肺泡并在那儿“安营扎寨”，人就感染了结核杆菌。据世界卫生组织估计，全球约有三分之一的人感染了结核杆菌，但感染结核杆菌后并不一定发病。是否发病，与受到感染的结核杆菌的数量和毒力大小有关，也与人的身体抵抗力有关。若进入人体的结核杆菌数量少，毒力弱，人体抵抗力强，则结核杆菌就会被消灭掉。若感染的结核杆菌数量多，毒力强，且人体抵抗力低下，则结核杆菌在人体内繁殖，人易患结核病。
但肺结核病起病缓慢，病程经过较长，其症状程度与病变范围、进展情况和机体反应性有关。如果病变范围小、进展慢、机体反应性较差，则病人无症状或症状不明显。体质较好的人，病变也许会不知不觉地钙化，如不是体检，也许不知道自己曾经患过肺结核。体质差的人，也许会因为受凉或劳累而使抵抗力下降，病变进展加速而出现症状。如果病变范围较大、进展较快、机体反应敏感，则会出现明显的肺结核病症状，如午后低热，体温在37.2摄氏度~38摄氏度，消瘦、乏力、盗汗，长时间咳嗽或少量咯血，食欲下降，植物神经功能紊乱等。少数病人病变范围大，急性进展则会出现高热（体温达39摄氏度以上）、胸痛或大量咯血等症状。
二、临床表现
有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部X 线检查。应注意约有20 %活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。
1.咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。2.发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。
3.结核变态反应引起的过敏表现: 结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet 病)等。4.结核菌素(PPD2C 5TU)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊 断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病的参考指征。
5.患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支
气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。
三、影像学诊断
细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部X 线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部X 线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。
一般而言,肺结核胸部X 线表现可有如下特点: 1.多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。2.病变可局限也可多肺段侵犯。
3.X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。4.易合并空洞。5.可伴有支气管播散灶。
6.可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。
7.呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。8.病变吸收慢(一个月以内变化较小)。
胸部CT 扫描对如下情况有补充性诊断价值: 1.发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。2.早期发现肺内粟粒阴影。
3.诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。4.了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。5.少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。6.囊肿与实体肿块的鉴别。
四、肺结核的病原学诊断
1.标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏,是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。
涂片检查采用萋2尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。
直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核,连续检查≥3 次,可提高其检出率。
分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药48～72 h 的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏和BACTEC 法,BACTEC 法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10 %左右,又可鉴别非结核分支杆菌,检测时间也明显缩短。
2.结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3～6 个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。
目前国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例法,常用的抗结核药物耐药界限见表1。
表1 绝对浓度法常用抗结核药物的耐药界限
药
物 培养基内含药浓度(μg/ ml)
耐药界限(μg/ ml)高浓度 低浓度
异烟肼(INH ,H)
链霉素(SM,S)
对氨基水杨酸钠(PAS ,P)
乙胺丁醇(EMB ,E)
利福平(RFP ,R)
250
氨硫脲(TB1)
丙硫乙烟胺(1321TH ,PTH ,TH)
卡那霉素(KM)
卷曲霉素(CPM)
环丝氨酸(CS)
注:一般认为INH
1、RFP 50、SM 20、EMB
5、KM 100、CPM 100、1321TH 25、PAS
1、CS 40μg/ ml 完全耐药时,临床已无效。INH 011、EMB 215μg/ ml 浓度完全耐药时治疗效果显著降低;PZA 临床尚未确立公认的有意义的检查耐药性方法
应用BACTEC 法进行结核菌药物敏感试验,由于采用液体培养基、C14同位素测定结核菌代谢产物判断生长情况,明显缩短了检测时间,其结果与常规的改良罗氏培养基的结果有明显的一致性,在国内也常被应用。近来为克服放射污染采用了荧光和比色等技术,同样收到了良好效果。
3.痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR)+ 探针检查：由于结核菌生长缓慢,分离培养阳性率不高,需要快速、灵敏和特异的病原学检查和鉴定技术。核酸探针和PCR 为结核病细菌学基因诊断提供了可能。
PCR 是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的DNA 体外扩增技术。它可以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万倍,在此基础上进行探针杂交,提高了检出的灵敏度和特异性。研究结果显示痰液PCR + 探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率,且省时快速,成为结核病病原学诊断重要参考,但是尚有一些技术问题需进一步解决。
4.血清抗结核抗体检查：血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠强,敏感性较低,尚需进一步研究。
五、菌阴肺结核的诊断
定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为: 1.典型肺结核临床症状和胸部X线表现。2.抗结核治疗有效。
3.临床可排除其它非结核性肺部疾患。4.PPD(5TU)强阳性;血清抗结核抗体阳性。5.痰结核菌PCR + 探针检测呈阳性。6.肺外组织病理证实结核病变。7.BALF 检出抗酸分支杆菌。
8.支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备1～6 中3 项或7～8 条中任何1 项可确诊。
六、特殊人群和不典型肺结核
某些特殊人群患肺结核可在症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点,即所谓“不典型肺结核”,较易延误诊断。为引起临床重视,概括有如下情况。
1.免疫损害者(指原发免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗患者),由于皮质激素或其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖,肺结核的症状隐匿或轻微,可缺乏呼吸道症状,也可由于免疫防御机制受损以突发高热起病,病变进展迅速呈暴发性经过。
2.免疫损害患者的肺结核,以血行播散肺结核居多,合并胸膜炎或肺外结核多。X 线上“多形性”不明显,以均质性片絮状阴影表现多,可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生,需和急性肺炎鉴别。
3.极度免疫功能低下患者可首先出现高热、侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状,而肺部X 线阴影出现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病(暴发性结核性败血症)。
4.艾滋病合并肺结核时可表现肺门、纵隔淋巴结肿大、中下肺野浸润病变多,类似原发肺结核表现,且有合并胸膜炎与肺外结核多、PPD 试验(10～-14 cmH2O(1 cm H2O = 01098 kPa)。
3.肺部继发感染: 肺结核空洞(尤其纤维空洞),胸膜肥厚、结核纤维病变引起支气管扩张、肺不张及支气管结核所致气道阻塞,是造成肺结核继发其它细菌感染的病理基础。诊断合并继发感染时,应全面分析体温、局部的啰音、痰的性状和数量变化及末梢血象、痰细菌培养结果及其肺部的病理基础,并应与肺结核急性期体温和末梢血象偏高相鉴别。细菌感染常以G-杆菌为主且复合感染多。肺结核疗程长,由于长期使用抗生素(如链霉素、阿米卡星、利福平等),部分病例年老、体弱及同时应用免疫抑制剂,可以继发真菌感染。常见在空洞、支气管扩张囊腔中有曲菌球寄生,胸部X 线呈现空腔中的菌球上方气腔呈“新月形”改变,周围有气带且随体位移动,临床表现可有反复大咯血,内科治疗效果不佳。也有少数患者可继发白色念珠菌感染。
继发感染时应针对病原不同,采用相应抗生素或抗真菌治疗。
九、肺结核的治疗
原则:为早期、规律、全程、适量、联合五项原则。整个化疗方案分为强化和巩固两个阶段。多数肺结核患者采用不住院治疗,同样收到良好效果。在不住院条件下要取得化学疗法的成功,关键在于对肺结核患者实施有效治疗管理,即目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗(directly observed treatmentshort2course ,简称DOTS),确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗,减少耐药性的产生,最终获得治愈。
由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样,肝肾功能情况不同(尤其是老年患者)和存在耐多药结核(MDR2TB)患者,这时进行治疗也要注意化疗方案制定的个体化,以确保化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。
1.初治肺结核的治疗:定义:有下列情况之一者谓初治: ①尚未开始抗结核治疗的患者;②正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者;③不规则化疗未满1 个月的患者。
初治方案:强化期2 个月/ 巩固期4 个月。药名前数字表示用药月数,药名右下方数字表示每周用药次数。常用方案: 2S(E)HRZ/ 4HR;2S(E)HRZ/4H3R3;2S3(E3)H3R3Z3/ 4H3R3;2S(E)HRZ/ 4HRE;2RIFATER/ 4RIFINAH(RIFATER : 卫非特, RIFINAH:卫非宁)。
初治强化期第2 个月末痰涂片仍阳性,强化方案可延长1 个月,总疗程6 个月不变(巩固期缩短1个月)。若第5 个月痰涂片仍阳性,第6 个月阴性,巩固期延长2 个月,总疗程为8 个月。对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者)上述方案疗程可适当延长,不采用间歇治疗方案,强化期为3 个月,巩固期为HR 方案6～9 个月,总疗程为9～12 个月。
菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。
2.复治肺结核的治疗:复治定义:有下列情况之一者为复治: ①初治失败的患者;②规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;③不规律化疗超过1 个月的患者;④慢性排菌患者。
复治方案:强化期3 个月/ 巩固期5 个月。常用方案: 2SHRZE/ 1HRZE/ 5HRE；2SHRZE/ 1HRZE/ 5H3R3E3 ；2S3H3R3Z3E3/ 1H3R3Z3E3/ 5H3R3E3。
复治患者应做药敏试验,对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整,慢性排菌者一般认为用上述方案疗效不理想,具备手术条件时可行手术治疗。对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。
3.耐多药肺结核的治疗: 对至少包括INH 和RFP 两种或两种以上药物产生耐药的结核病为MDR2TB ,所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。耐多药肺结核化疗方案:主张采用每日用药,疗程要延长至21 个月为宜,WHO 推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR2TB ,一线药物中除INH 和RFP 已耐药外,仍可根据敏感情况选用:①SM:标准化疗方案中,只在强化期的2 个月使用,儿童、老年人及因注射不方便常以EMB 替代,由于SM应用减少,一些地区耐SM 病例可能也减少。②PZA :多在标准短程化疗方案强化期中应用,故对该药可能耐药频率低,虽然药敏试验难以证实结核菌对PZA 的药物敏感性(因无公认可靠的敏感性检测方法),但目前国际上治疗MDR2TB 化疗方案中常使用它。③EMB :抗菌作用与SM 相近,结核菌对其耐药频率低。
二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主药,包括①氨基糖苷类阿米卡星(AMK)和多肽类卷曲霉素等。②硫胺类:乙硫异烟胺(1314TH)、丙硫异烟胺。③氟喹诺酮类:氧氟沙星(OFLX)和左氟沙星(LVFX),与PZA 联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用,长期应用安全性和肝耐受性也较好。④环丝氨酸:对神经系统毒性大,应用范围受到限制。⑤对氨基水杨酸钠:为抑菌药,用于预防其它药物产生耐药性。⑥利福布丁(RBT):耐RFP 菌株中部分 对它仍敏感。⑦异烟肼对氨基水杨酸盐(帕星肼,PSNZ):是老药,但耐INH 菌株中,部分对它敏感,国内常用于治疗MDR2TB。
WHO 推荐的未获得(或缺乏)药敏试验结果但临床考虑MDR2TB 时,可使用的化疗方案为强化期使用AMK(或CPM)+ TH + PZA + OFLX 联合,巩固期使用TH + OFLX 联合。强化期至少3 个月,巩固期至少18 个月,总疗程21 个月以上。
若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果,可在上述药物的基础上调整,保证敏感药物在3 种以上。
对病变范围较局限,化疗4 个月痰菌不阴转,或只对2～3 种效果较差药物敏感,对其它抗结核药均已耐药,有手术适应证者可进行外科治疗。
常用抗结核药物及抗结核固定复合剂的剂量、副作用见表2 ,3。
十、肺结核患者的治疗管理
保证患者在治疗过程中坚持规律用药、完成规定疗程是肺结核治疗能否成功的关键,为此必须对治疗中的患者采取有效管理措施,具体要求为: 1.归口管理:目前结核病治疗管理已有较为完整的技术规范,结核病防治机构医务人员必须接受系统培训,并有专人管理负责到底,直至痊愈。按我国法规要求,各级医疗卫生单位发现肺结核患者或疑似肺结核患者时,应及时向当地卫生保健机构报告,并将患者转至结核病防治机构进行统一检查,督导化疗与管理。
2.督导化疗:结核病防治机构组织对痰菌阳性肺结核患者实施督导化疗管理,每次用药应在医务人员面视下进行,监控治疗。对不能实施督导管理的菌阳患者和菌阴肺结核患者也要采用家庭访视、家庭督导等方法,加强治疗管理。
3.住院与不住院治疗:肺结核患者一般采用不住院化疗,结核病专科医院负责急、危、重肺结核患者和有严重并发症、合并症、药物毒副反应和耐多药等肺结核患者的住院治疗,未愈出院患者转到结防机构继续督导化疗,完成规定疗程。
表2 常用抗结核药物剂量、副作用
药名
每日剂量
间歇疗法 主要毒副反应 用法
成人(g)
儿童
成人(g)
kg
> 50 kg
(mg/ kg)
kg
> 50 kg 异烟肼(INH、H)
0.3 链霉素(SM、S)
0.75 利福平(RFP、R)
0.45 利福喷丁(RFT、L)
吡嗪酰胺(PZA、Z)
1.5 乙胺丁醇(EMB、E)
0.75 丙硫异烟胺(PTH、0.75 TH)
对氨基水杨酸钠 8.0(PAS、P)
阿米卡星(AMK、0.4 丁胺卡那霉素)卷曲霉素(CPM)
0.75 氧氟沙星(OFLX、0.4
O)
左氧氟沙星(LVFX
0.3、V)
异烟肼对氨基水 0.6 杨酸盐(帕星肼、PSNZ)0.3
10～15
0.75
15～30
0.6
10～20
1.5
20～30
1.0
15～25
1.0
10～20
8.0
150～250
0.4
10～20 0.75
0.6
0.3
0.9
0.5
0.6
0.75
0.75 0.6
0.6
0.45*
0.6* 2.0
2.0
1.0
1.2
0.4
0.4
0.75
0.75
肝毒性 每日1 次顿服
听力障碍、眩晕、肾功能 每日1 次
障碍、过敏反应
肝毒性、胃肠反应、每日1 次饭前 过敏反应 2 h 顿服 同利福平每日1 次饭 前或饭后顿服
肝毒性、胃肠反应、每日1 次顿服或 过敏反应、高尿酸血症 分2～3 次服用
视力障碍、视野缩小 每日1 次顿服
胃肠反应、口感金属味 每日分3 次服用 肝毒性、胃肠反应、过敏 每日分3 次服用
反应
每日1 次肌注
同链霉素、电解质紊乱 每日1 次肌注
肝肾毒性、胃肠反应、每日1 次或分2～过敏、光敏反应、中枢神 3 次 经系统反 应、肌腱反应
同氧氟沙星 每日1 次或分2
～3 次
同异烟肼 每日分2～3 次
同链霉素
注:* 每周2 次，** 间歇疗法指用药日
表3 抗结核固定复合剂剂量和副作用
药
名
各药所含剂量(mg)
疗程(月)
每日用量 用法 毒副反应 异烟肼利福平吡嗪酰 R 120 , H 80 ，体重50 kg 4 片 每日1 次，同异烟肼、利 胺(卫非特,RIFATER)
Z 250
kg 5 片 顿服 福平、吡嗪酰胺 异烟肼利福平
R 150 , H 100
片 每日1 次，同异烟肼、利(卫非宁,RIFINAH)顿服 福平
注:固定复合剂是由各种药物按固定剂量的配比制成的复合制剂,如由异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和由异烟肼、利福平组成的复合制剂,名称分别是卫非特、卫非宁,复合制剂的优点是有利于保证患者联合、足量的化疗,并便于督导管理
第三篇：门诊诊疗管理制度
郑州市精神病防治医院 门诊诊疗管理制度
一、目的：向门诊患者提供高质量的诊断、治疗、咨询服务，对特殊病情的病员收入院或提出转诊的意见。
二、适用范围：门诊部医务人员诊疗工作过程控制。
三、职责：
1.由门诊部主任负责制订门诊部的诊疗工作计划。2.由门诊首诊医师负责对病员的接待、诊断、治疗工作。
3.由门诊首诊医师负责病历、门诊日志、传染病报卡及登记本的记录。4.由门诊部主任负责督促检查医务人员诊疗工作计划的完成情况及贯彻各项规章制度、医护常规、技术操作规程的情况。
四、工作要求：
1、门诊首诊医师负责接待患者，宣传、解释医院有关的程序、规定，做好疾病的咨询及各项解释工作，动员患者先挂号及备齐有关资料及门诊手册，按病种分科就诊。
2、接诊医师根据患者主诉，重点询问病史，进行全面的或重点的体格检查以及必要的辅助检查，作到早期诊断、及时治疗、迅速处理。
3、根据病情需要决定检验项目及治疗方法时，宜着重考虑简单有效及在门诊条件下安全可行的诊治方案。向患者交待清楚在检验方面和治疗方面应注意的事项。采用特殊疗法时，务必妥善掌握适应症及禁忌症。
4、遇有疑难或不能处理的疾病或经两次复诊尚未确诊者，应及时请示上级医师或邀请会诊，并给予适当的治疗。
5、门诊医师应随时警惕早期肿瘤，防止漏诊、误诊，如有怀疑，必须及早进行必要的检查。
6、检查患者前后应洗手，发现传染病时应按消毒隔离常规处理，并按规定填写传染病报告卡片。
7、病情较重者，尤其是幼儿及老弱病残者应设法收容治疗或转院，必要时可留观察室进行治疗，防止恶化。病情危重者，尤应简化诊断步骤，迅速给予抢救。如搬动后可能加重病情者，则应抢救至病情允许时，再行搬动。
8、凡在门诊进行化学治疗、放射治疗或使用激素、利尿剂、抗生素等特殊治疗的患者，应及时复诊，观察反应及调整剂量。
9.申请单：开写申请单，按医技检查申请单书写要求执行。
(1)各种检查单及特殊记录单，均应按照表格规定项目，由医师逐项填写，并应签署全名，方为有效。
(2)申请检查、治疗及理疗等，除注明诊断外，应将有关病史、检查结果及检验数据扼要记载，并提出诊疗目的与要求。
(3)须立即报告结果者，可在申请单右上角加注“急”字。10.门诊特殊检查：
(1)凡确定进行特殊检查者，由医师提出申请，有关检查科室安排检查时间。(2)特殊检查所用之器械、敷料等均须严格消毒。医师应协助准备，并检查是否完善。
(3)检查前向患者说明检查目的、方法及有关事项，以解除顾虑，取得合作。(4)医师及护士应充分估计检查过程中患者可能发生的情况，如过敏、休克等，并作好必要的急救准备。检查后给患者适当休息和护理，必要时可留观察室观察。
(5)检查完毕，视需要预约复诊。
11、门诊手术
(1)一般手术，如表浅脓肿切开、表浅小肿瘤摘除、包皮环切术等，有条件在门诊进行者，均可在门诊手术，手术种类应根据设备与技术条件而定。
（2)门诊手术经医师诊察后决定，必要时应进行术前讨论，并向患者说明手术目的、经过、注意事项及预约手术时间等。
(3)术前应作必要的检查，如测体温、检查手术部位，需要时作全面检查。手术人员应严格执行查对制度，防止发生差错事故。
(4)手术所用的敷料、器械及手术区域皮肤准备，均按消毒、备皮常规进行。(5)参加手术工作人员须按无菌技术常规施行。手术时应细心认真，充分止血，缝合前检查敷料及器械，以免遗留创口内。病理标本应妥善保管，及时送检。
(6)术后给患者适当护理及休息，并预约复查及拆线日期，必要时可予镇痛剂、抗生素。视病情需要亦可留观察室观察。手术经过由医师详细记录于病历内。
(7)手术室的清洁、消毒，按门诊的院感规定进行。
郑州市精神病防治医院 2016年11月
第四篇：门诊诊疗流程
门诊诊疗流程
一、检诊咨询。检诊咨询是门诊服务流程的第一个环节。由导医负责在门诊大厅解答患者就诊疑问。包括帮助首诊患者选择就诊科别，介绍专科专病门诊特色和专家门诊特长，办理社区转诊患者就诊手续，指出复诊患者检查、治疗和办理事务的地点等。检诊咨询处是患者进入门诊的第一站，对患者就诊起到直接指导作用。根据患者需求，合理、有效分流患者进入门诊服务流程下一个环节，减少患者就诊的盲目性和重复性，特别是缓解外地患者就诊时的无助，缩短患者在医院的滞留时间。
二、建卡挂号咨询是门诊服务流程的第二个环节，导医负责在患者挂号前向患者说明首次建立就诊卡、补办就诊卡、办理预约挂号手续、窗口挂号等注意事项。建卡挂号咨询处能有效减轻建卡挂号窗口的工作压力，减少患者在窗口的滞留和拥堵，提高窗口工作效率。
三、温馨提示和导诊 在门诊服务流程中，各环节设立温馨提示和专人导诊。温馨提示包括医院门诊各楼层科室索引牌、各楼层当前位置指示牌、流程提示牌和各种医疗单据上的温馨提示。各科门诊分诊台设立专人导诊，直接与患者交流，使患者顺利完成门诊就诊的全部流程。
四、病人进入诊室后，医生使用工作站系统接诊，完成简单的门诊病历，然后根据实际情况开出化验申请单、电子用药处方，并通过网络传输给各职能科室，实现无纸化传输。
医生接诊后，如果发现患者不属于本诊室，可以直接将患者转诊给其它诊室，不必让患者重新挂号。
五、患者到收费处由收费员刷卡完成收费，将收费信息发送至相关职能科室，以便提前准备好患者所需要的相关服务，并根据医生的申请单打印若干条形码标签交付患者。患者付费后就可以到相关职能科室接受已经提前准备好的给项医疗服务。如到药房取药，患者只要根据付费发票和就诊卡，即可取到药师根据系统传输的信息提前准备好的药品。
六、已交费患者到化验室的采样中心，采样人员刷卡，打印出相应的样本标签，与患者的条形码标签一起贴在采样器皿上。检验科收到标本即核对系统显示的患者信息并进行化验分析，各类仪器产生的结果转换为统一格式的检验报告。
七、患者到检查科室，影像、B超等物理辅助诊断科室接受服务，医生看到门诊特检医生对检查所见进行描述，形成了带有图像的检查报告。
八、患者到注射室，治疗护士刷卡，根据系统提示信息为病人备药治疗，并对治疗过程进行登记。一个循环下来，患者的门诊信息完整地记录在计算机系统中。
九、药师咨询，是门诊服务流程的最后环节。分别在西药房和中药房设立药师咨询处，解答用药注意事项、配伍原则及不良反应等，解除患者用药疑惑。
十、预约诊疗服务是门诊服务流程院前和院后的延伸
预约诊疗服务是医院文明服务、患者文明就诊的具体体现，是门诊服务流程的重要组成部分。在挂号、复诊、大型检查等多种门诊预约服务中，医院应发挥主导作用，采取多种形式，为患者提供便捷服务。
第五篇：定点医院肺结核患者诊疗管理流程
定点医院肺结核患者诊疗管理流程
根据《指南》和卫生部发布的3个肺结核病临床路径（2012年版）要求，规范诊断、治疗、管理肺结核患者。
（一）肺结核患者发现 1．检查对象
（1）肺结核可疑症状者
咳嗽、咳痰≧2周、咯血或血痰是肺结核的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者。此外，胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退和体重减轻等为肺结核患者的其他常见症状。
（2）密切接触者
对涂阳肺结核患者的家庭成员、同学、同事和邻居等有肺结核可疑症状的密切接触者进行结核病检查。2．问诊
对初诊患者应详细询问：是否有咳嗽、咳痰或咯血、低热、胸痛、盗汗、乏力、食欲减退等症状，症状持续时间，既往史（结核病史、结核病用药史、肝肾病史等），是否已在其他地区登记和治疗，与肺结核患者密切接触史等内容。
已诊断为肺结核患者时，应询问患者是否在疾控中心（结防所或防疫站、CDC、定点医院等）治疗过，是否服用过板式药品或其他抗结核药品，治疗是否超过1个月，治疗效果如何等。
对推荐或转诊来的患者要询问诊疗经过、诊断结果和治疗情况，并保存其推荐信或转诊单。
门诊医生对接诊的肺结核可疑症状者进行胸部X线检查及痰涂片检查，并按照我省结核病患者诊疗减免政策给予补偿。3．填写初诊患者登记本
凡初次就诊的患者都要在《初诊患者登记本》上登记。《初诊患者登记本》由门诊接诊人员填写。
（二）肺结核患者诊断 1．肺结核诊断依据
根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（WS288-2008）》，《指南》和原卫生部发布的3个肺结核临床路径（2012年版）要求进行诊断。2．肺结核诊断流程
（1）对肺结核可疑者应进行如下检查：
①痰抗酸杆菌涂片镜检3次；
②痰分枝杆菌培养及菌种鉴定；
③胸片；必要时肺CT。
（2）根据病史、检查可将肺结核患者分为疑似病例、临床诊断病例以及确诊病例。
①疑似病例。凡符合下列条件之一者为疑似病例：有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与涂阳肺结核患者密切接触史或结核菌素试验强阳性；仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。
②临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例：痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且结核菌素试验强阳性；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且抗结核抗体检查阳性；痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变；痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。③确诊病例
ⅰ痰涂片阳性肺结核。凡符合下列3项之一者为痰涂片阳性肺结核病例：2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现；1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性，加1分痰标本结核分枝杆菌培养阳性。
ⅱ仅培阳肺结核。同时符合下列两项者为仅培阳肺结核：痰涂片阴性；肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。
ⅲ肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。
（3）通过以上检查仍无法确诊者，可进行以下检查以协助诊断及鉴别诊断：
①结核菌素皮肤试验（PPD）； ②结核抗原、抗体检测;③胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者）;④支气管镜检查（怀疑存在支气管结核或肿瘤者）;⑤痰结核杆菌定量PCR;⑥肺组织活检。
（4）痰涂片检查的登记
①镜检结果，应及时记录在化验报告单和《痰涂片检查登记本》上。
②痰涂片化验单应包括痰标本的性状。阴性结果应填记“阴性”不得以“-”或“（-）”表示。
③300个视野内仅见1～8条抗酸杆菌者，应在报告单上注明条数，医生可结合胸片进行判断。必要时再取标本复查证实，仍见1～8条抗酸杆菌/300个视野，该病例可确诊为涂阳患者。标本应在送检48小时内报告结果。（５）诊断及分类
①诊断分类：按照2001年国家结核病分类标准进行填写。原发性肺结核（简写为Ⅰ）血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）继发性肺结核（简写为Ⅲ）结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）其他肺外结核（简写为Ⅴ）
注：如果是单独的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型患者按各自分型填写；如果Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ合并Ⅳ、Ⅴ填写合并Ⅳ或Ⅴ。只对初治的Ⅳ、Ⅴ型患者进行登记，复治的Ⅳ、Ⅴ型患者不重新进行登记。
肺结核的记录方法为：病型＋部位，如“III”型两上肺结核写为：III上/上（分子为右肺，分母为左肺）。若有空洞，在病型部位的右上角打“О”，如“Ⅲ上О/上”。②治疗分类：
ⅰ初治：有下列情况之一者为初治：从未因结核病应用或试用过抗结核药物治疗的患者；正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程的患者（登记分类以治疗开始时为准）；不规则化疗未满1 个月的患者。
ⅱ复治：有下列情况之一者为复治：因结核病不合理或不规律用抗结核药物治疗≥1个月的患者；初治失败和复发患者。③登记分类 ⅰ新患者：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物化疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外）或首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程，并从未在疾控中心登记过的肺结核患者。
ⅱ复发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者。
ⅲ返回：指疾控中心确诊的患者治疗≥1个月，中断治疗≥２个月后再次到疾控中心接受治疗的患者。
ⅳ初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂 片检查阳性的患者。ⅴ其他：除上述4项以外的患者，包括其他初治和其他复治。④痰菌分类
ⅰ涂阴：痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检阴性。ⅱ涂阳：痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检阳性。
ⅲ菌阳痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。⑤耐多药肺结核的诊断依据
ⅰ临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可无临床症状。
ⅱ体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可无体征。ⅲ影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。
ⅳ痰液检查：药物敏感试验或分子生物学等检查证实，至少对异烟肼和利福平耐药。⑥涂阴肺结核诊断程序
ⅰ涂阴肺结核患者的诊断必须由放射医生和临床医生联合病案讨论确认，必要时请涂阴诊断小组会诊后诊断；
ⅱ对暂时不能确诊而疑似炎症的患者可进行诊断性抗生素治疗（一般观察2周）或使用其他检查方法进一步确诊，此类患者可暂不在“结核病患者登记本”中登记。诊断性抗生素治疗不应选择喹诺酮类、氨基糖甙类等具有明显抗结核活性的药物；
ⅲ对经抗生素治疗仍怀疑患有活动性肺结核的患者可进行诊断性抗结核治疗，推荐使用初治活动性肺结核治疗方案，一般治疗1～2月。此类患者可登记在“结核病患者登记本”中，如最后否定诊断，应变更诊断。三）肺结核患者的登记、报告
结核病定点医院诊断的肺结核患者的登记、报告和转诊均按照国家《传染病报告法》的规定并符合《指南》的要求。1．患者登记（1）登记责任人
患者的主管医生（或科室指定人员）负责分管患者的登记，医务科（或其他指定科室）负责全院患者登记工作的质量。（2）登记对象
结核病定点医院所有诊断治疗的活动性肺结核、结核性胸膜炎和其他肺外结核患者均为登记对象；此外，下列患者应进行重新登记：
①本院已登记，丢失并中断治疗≥2个月后重新返回治疗的初治肺结核患者；
②初治失败的肺结核患者；
③涂阴转为涂阳的肺结核患者；
④疾控中心登记的复发肺结核患者。
以上登记对象均应使用《结核患者登记本》进行登记，以便全面掌握定点医院患者的治疗管理信息，对结核患者总体治疗结果进行对比、总结和分析，确保结核患者的规范治疗和管理。
（3）登记要求
①填写完整。符合国家规划指南要求，免费治疗的肺结核患者的填写内容必须完整，其中包括：初诊检查结果（含痰菌及影像）和诊断；痰菌随访检查结果（初治患者2月末、5月末、6月末，复治患者为2月末、5月末、8月末；2月末痰菌检查结果阳性应在3月末加查1次）；患者转归情况，包括治愈、完成疗程、死亡(结核、非结核)、失败、丢失、其他（误诊、不良反应、拒治、转入耐多药治疗）。
②每次随访检查结果（含疗效、是否间断治疗、有何毒副反应及肝功能和影像学检查结果等）应详细记录在病案上并将痰检结果记录在《结核患者登记本》上。
③患者随访复查时必须按要求进行痰结核菌检查，确实无痰的患者，可在病程记录或痰检报告单上注明“无痰”字样，不进行痰检，完成疗程临床诊断治愈的按照“完成疗程”转归。2．疫情报告
（1）责任报告人
结核病定点医院感染科（或医院指定的其他科室）为责任科室，科室主任负责疫情报告工作并指定责任报告人。（2）报告时限
根据《中华人民共和国传染病法》规定和国家结核病控制中心有关要求，在完成确诊检查后24小时内，对于所诊断的确诊病例、临床诊断病例均实行网络直报；结核病定点医院不允许上报疑似病例。（3）信息录入
结核病定点医院负责对肺结核患者（含确诊病例和临床诊断病例）直接进行结核病管理信息系统（即网络专报）的信息报告，不再进行网络直报。
（四）肺结核的化学治疗
定点医院必须严格按照《指南》的有关要求为肺结核患者提供规范化、全疗程的肺结核化学治疗。1．化疗方案
推荐使用国家统一的标准化疗方案，其中对于初、复治方案所使用的一线药品是免费的。①初治（涂阳和涂阴）肺结核：2HRZE/4HR。
②复治（涂阳）肺结核：2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE。有药敏试验结果患者可根据药敏试验结果以及既往用药史制订治疗方案。如果患者为多次治疗或治疗失败病例，可根据患者既往治疗史制订经验性治疗方案，获得药敏试验结果后及时调整治疗方案。③新确诊肺外结核：2HRZS(E)/10HRE或3HRZ S(E)/9HRE。④耐药、耐多药结核病
耐H：2RZE/7RE或2RES/10RE 耐HS：2HRZES/1HRZE/6RE 耐HE或HS：3RTH(o)ZS(KM/AK/CPS)/6RTH(O)耐HR：3THOEZAK(SM/KM/CPM)/18THOEP 耐HRE，耐或不耐S: 3THO(或Lfx)CS(P)ZS(KM/AK/CPM)/18THOCS(P)未获得药敏结果：3THZOS(KM/AK/CPM)/18THO或： 3THOEZSM(AK/KM/CPM)18THOE(P)全球基金推荐的耐多药肺结核患者治疗方案：
6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（5）注意事项
①对于病情严重或存在影响预后的合并症患者，可适当延长疗程。
②特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。
③在进行化疗的同时，可针对患者并发症或合并症进行治疗。④患者出现药品不良反应要及时就诊，并给予正确处置。2．治疗效果判断标准。①初、复治肺结核
ⅰ治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次痰涂片结果呈阴性，其中1次是治疗末。
ⅱ完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。ⅲ结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。
ⅳ非结核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。ⅴ失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性(或后续培养阳性者)的患者（培养结果未取得前使用原化疗方案）。新涂阴肺结核患者治疗时间超过8周,治疗过程中任何一次痰涂片阳性，均为初治失败；治疗时间不超过8周, 痰涂片转为阳性不判定为“失败”，应使用原方案继续治疗。对治疗失败的病例应另行制定化疗方案实施规范治疗，并重新登记、报告。
ⅵ丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由疾控中心转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。（2）耐（多）药肺结核
①治愈：符合下列条件之一者：
ⅰ患者完成了疗程，在疗程的后12个月，至少5次连续痰培养阴性，每次间隔至少30天；
ⅱ患者完成了疗程，在疗程的后12个月，仅有一次痰培养阳性，而这次阳性培养结果之后最少连续3次的阴性培养结果，其间隔至少30天：且不伴有临床症状的加重。
②完成治疗：患者完成了疗程，但由于缺乏细菌学检查结果（即在治疗的最后12个月痰培养的次数少于5次），不符合治愈的标准。③失败：符合下列条件之一者：
ⅰ治疗的最后12个月5次痰培养中有两次或两次以上阳性； ⅱ治疗最后的3次培养中有任何一次是阳性；
ⅲ临床决定提前中止治疗者（因为不良反应或治疗无效）。④丢失：由于任何原因治疗中断连续2个月或以上。⑤迁出：患者转诊到另一个登记报告的机构。
⑥死亡：在治疗过程中患者由于任何原因发生的死亡。
五）患者治疗管理
采用统一的标准化治疗方案后，实施有效的治疗管理是化疗成败的关键。定点医院应积极有效地落实患者的治疗管理工作，确保患者能规律治疗。1．对门诊患者的管理（1）定点医院根据全国统一的化疗方案，为确诊活动性肺结核患者提供免费抗结核药品治疗。告知患者定期到定点医院取药，每次取药不超过一个月的药量；
（2）及时记录患者治疗期间的取药、检查等信息，定期更新病案及网络专报信息；（3）随时掌握患者治疗信息，一旦发现患者有中断治疗现象，要及时与当地疾控中心进行联系，督促其按时取药并继续接受治疗；
（4）对患者及其家属开展结核病知识健康教育。
2、对住院患者的管理
（1）患者住院期间由其所在病房医生负责承担督导管理工作；（2）根据治疗方案督促其按时服药，定期查痰检查等；（3）患者治疗期间用药和检查情况等有关信息报送至医院结核病信息管理员（结核病门诊），由其及时将信息资料录入专报系统。
（4）住院患者出院后的治疗管理：对未完成疗程的出院患者在出院时，病房医生要开具转诊三联单，交给结核病门诊医生，并将患者转送到结核病门诊继续接受治疗。
点击咨询 