医学培训 其他外科疾病

其他外科疾病

冻

疮

冻疮的临床表现

局部性冻疮

主要发生在手足、耳郭、面颊等暴露部位，多呈对称性。

轻者

受冻部位先有寒冷感和针刺样疼痛，皮肤呈苍白、发凉，继则出现红肿、硬结或斑块，自觉灼痛、麻木、瘙痒。

重者

受冻部位皮肤呈灰白、暗红或紫色，并有大小不等的水疱或肿块，疼痛剧烈，或局部感觉消失。如果出现紫血疱，势将腐烂，溃后流脓、流水，甚至形成溃疡。严重的可导致肌肉、筋骨损伤。

全身性冻疮

开始时全身血管收缩产生寒战，随着体温的下降，患者出现疼痛性发冷、发绀、知觉迟钝、头晕、四肢无力、昏昏欲睡等表现。继而出现肢体麻木、僵硬、幻觉、视力或听力减退、意识模糊、呼吸浅快、脉搏细弱、知觉消失甚至昏迷，如不及时抢救，可导致死亡。

冻伤的程度

根据冻疮复温解冻后的损伤程度，可将其分为三度。

Ⅰ度（红斑性冻疮）：损伤在表皮层。局部皮肤红斑、水肿，自觉发热、瘙痒或灼痛。

Ⅱ度（水疱性冻疮）：损伤达真皮层。皮肤红肿更加显著，有水疱或大疱形成，疱内液体色黄或成血性。疼痛较剧烈，对冷、热、针刺感觉不敏感。

Ⅲ度（坏死性冻疮）：损伤达全皮层，严重者可深及皮下组织、肌肉、骨骼，甚至机体坏疽。

严重全身冻疮的急救和复温方法

急救

迅速使患者脱离寒冷环境，首先脱去冰冷潮湿的衣服、鞋袜（如衣服、鞋袜连同肢体冻结者，不可勉强，以免造成皮肤撕脱，可立即浸入40℃左右温水中，待融化后脱下或剪开）。必要时还应施行人工呼吸和抗休克等各种对症处理。

复温方法

对冻僵患者立即施行局部或全身快速复温，用38℃～42℃恒热温水浸泡伤肢或浸泡全身，局部20分钟，全身30分钟内，体温迅速提高至接近正常，以指（趾）甲床出现潮红有温热感为止，不宜过久。

可给予姜汤、糖水、茶水等温热饮料，亦可少量饮酒。

早期复温过程中，严禁用雪搓、用火烤或冷水浴等。在急救时，如一时无法获得热水，可将冻肢置于救护者怀中或腋下复温。

烧

伤

烧伤面积的计算方法及烧伤深度的分类

烧伤面积的计算

手掌法

伤员本人五指并拢时，一只手掌的面积占体表面积的1%。此法常用于小面积或散在烧伤的计算。

中国九分法

将全身体表面积分为11个9等份。成人头、面、颈部为9%；双上肢为2×9%；躯干前后包括外阴部为3×9%；双下肢包括臀部为5×9%+1%=46%。

儿童烧伤面积计算法

小儿的躯干和双上肢的体表面积所占百分比与成人相似。特点是头大下肢小，随着年龄的增长，其比例也不同。计算公式如下：

头颈面部：9+（12-年龄）=?%

双下肢：46-（12-年龄）=?%

烧伤深度的计算

烧伤深度一般采用三度四分法，即Ⅰ度、Ⅱ度（又分浅Ⅱ度、深Ⅱ度）和Ⅲ度烧伤。

烧伤深度的计算

分度

深度

创面表现

创面无感染的愈合过程

Ⅰ度（红斑）

达表皮角质层

红肿热痛,感觉过敏,表面干燥

2～3天后脱屑痊愈，无瘢痕

Ⅱ度

（水疱）

浅Ⅱ度

达真皮浅层,部分生发层健在剧痛，感觉过敏，有水疱，基底部呈均匀红色、潮湿，局部肿胀

1～2周愈合，无瘢痕，有色素沉着

深Ⅱ度

达真皮深层,有皮肤附件残留

痛觉消失，有水疱，基底苍白，间有红色斑点，潮湿

3～4周愈合，可有瘢痕

Ⅲ度（焦痴）

达皮肤全层,甚至伤及皮下组织、肌肉和骨骼

痛觉消失，无弹力，坚硬如皮革样，蜡白焦黄或炭化，干燥。干后皮下静脉阻塞如树枝状

2～4周焦痂脱落，形成肉芽创面，除小面积外，一般均需植皮才能愈合，可形成瘢痕和瘢痕挛缩

重度烧伤的辨证分型、治疗原则

辨证分型

火毒伤津证

壮热烦躁，口干喜饮，便秘尿赤。舌红绛而干，苔黄或黄糙，或舌光无苔，脉洪数或弦细数。

阴伤阳脱证

神疲倦卧，面色苍白，呼吸气微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，体温不升反低，尿少；全身或局部水肿，创面大量液体渗出。舌淡暗苔灰黑，或舌淡嫩无苔，脉微欲绝或虚大无力等。

火毒内陷证

壮热不退，口干唇燥，躁动不安，大便秘结，小便短赤。舌红绛而干，苔黄或黄糙，或焦干起刺，脉弦数等。若火毒传心，可见烦躁不安，神昏谵语；若火毒传肺，可见呼吸气粗，鼻翼煽动，咳嗽痰鸣，痰中带血；若火毒传肝，可见黄疸，双目上视，痉挛抽搐；若火毒传脾，可见腹胀便结，便溏黏臭，恶心呕吐，不思饮食，或有呕血、便血；若火毒传肾，可见浮肿，尿血或尿闭。

气血两虚证

疾病后期，火毒渐退，低热或不发热，精神疲倦，气短懒言，形体消瘦，面色无华，食欲不振，自汗，盗汗；创面肉芽色淡，愈合迟缓。舌淡，苔薄白或薄黄，脉细弱等。

脾虚阴伤证

疾病后期，火毒已退，脾胃虚弱，阴津耗损，面色萎黄，纳呆食少，腹胀便溏，口干少津，或口舌生糜。舌暗红而干，苔花剥或光滑无苔，脉细数等。

治疗原则

大面积重度烧伤，必须内外兼治，中西医结合治疗。内治原则以清热解毒，益气养阴为主。外治在于正确处理烧伤创面，保持创面清洁，预防和控制感染，促进愈合为原则。深Ⅱ度创面要争取和促进痂下愈合，减少瘢痕形成；Ⅲ度创面早期保持焦痂完整干燥，争取早期切痂植皮，缩短疗程。

中小面积烧伤创面的正确处理

根据创面的大小、部位、深浅，选用不同方法。一般肢体部位、中小面积烧伤创面多采用包扎疗法；头面、颈部、会阴部和大面积创面多采用暴露疗法。

中小面积Ⅰ、Ⅱ度烧伤可外涂京万红烫伤药膏、清凉膏、紫草膏、万花油等，暴露或包扎；或用地榆粉、大黄粉各等份，麻油调敷后包扎，隔日换药一次。

毒蛇咬伤

我国常见毒蛇的种类、有毒蛇与无毒蛇在形态和齿痕上的区别

常见毒蛇种类

神经毒者有银环蛇、金环蛇、海蛇，血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇和烙铁头蛇，混合毒者有眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇。

有毒蛇与无毒蛇的区别

有毒蛇咬伤后，患部一般有粗大而深的毒牙痕，一般有2～4个毒牙痕。无毒蛇咬伤后牙痕呈锯齿状或弧形，数目多，浅小，大小一致，间距密。

毒蛇咬伤的病因病机

病因

中医认为蛇毒系风、火二毒。

病机

毒蛇咬伤人体后，风火邪毒壅滞不通，化热腐肌溶肉。风火相煽，蛇毒鸱张，则邪毒内陷。毒热炽盛，内传营血，耗血动血。火毒炽盛伤阴，而热毒炽盛，热极生风、神昏谵语、抽搐。若邪毒内陷厥阴，毒人心包，可发生邪毒蒙闭心包的闭证；或邪热耗伤心阳的脱症。

毒蛇咬伤的治疗措施

局部处理

早期结扎、扩创排毒、烧灼、针刺、火罐排毒、封闭疗法、局部用药等。

辨证论治

根据毒蛇咬伤的毒理、病理和症状，分为风毒证、火毒证、风火毒证、蛇毒内陷证四个证型。

抗蛇毒血清治疗

抗蛇毒血清又名蛇毒抗毒素，有单价和多价两种。抗蛇毒血清特异性较高，效果确切，应用越早，疗效越好。

破伤风

破伤风的病因病机

病因

创伤和感受风毒

病机

创伤后，皮破血损，卫外失固，风毒之邪从伤口侵袭人体，从外达里而发病。风为阳邪，善行数变，通过经络、血脉入里传肝，外风引动内风。肝风内动，筋脉失养，而出现牙关紧闭、角弓反张、四肢抽搐。重者可导致脏腑功能失和，筋脉拘急不止，甚至造成呼吸、循环衰竭和全身衰竭而危及生命。

破伤风的临床表现

潜伏期

长短不一，一般为4～14天，短者24小时之内，长者数月或数年不等。潜伏期的长短，与创伤性质、部位和伤口的早期处理方式，以及是否接受过预防注射因素有关。潜伏期越短，病情越严重，预后也越差，死亡率也越高。

前驱期

一般1～2天，患者常有头痛、头晕、乏力、多汗、烦躁不安、打呵欠，下颌微感紧张酸胀，咀嚼无力，张口略感不便；伤口往往干陷无脓，周围皮肤暗红，创口疼痛并有紧张牵制感。

发作期

典型的发作症状是全身或局部肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐。

肌肉强直性痉挛

首先从头面部开始，进而延展至躯干四肢。其顺序为咀嚼肌、面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。

阵发性抽搐

是在肌肉持续性痉挛的基础上，轻微的刺激，如声音、光亮、震动、饮水、注射等均可诱发强烈的阵发性抽搐。

发作间歇期长短不一，在间歇期，疼痛稍减，但肌肉仍不能完全松弛。可有发热，大便秘结，小便短赤或尿闭，舌红或红绛，苔黄或黄浊，脉弦数等。

后期

因长期肌肉痉挛和频繁抽搐，大量体力消耗，水、电解质紊乱或酸中毒，可致全身衰竭而死亡。

破伤风的治疗原则

破伤风的发生和发展过程甚为迅速，死亡率高，必须坚持中西医结合综合治疗。以熄风、镇痉、解毒为原则。尽快消除毒素来源和中和体内毒素，有效地控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开，不能进食者可鼻饲，防止并发症等。

肠

痈

肠痈的病因病机

饮食不节

暴饮暴食，嗜食生冷、油腻，损伤脾胃，导致肠道功能失调，糟粕积滞，湿热内生，积结肠道而成痈。

肠痈的诊断

临床表现

初期

腹痛多起于脐周或上腹部，数小时后，腹痛转移并固定在右下腹部，疼痛呈持续性、进行性加重。一般可伴有轻度发热，恶心纳减，舌苔白腻，脉弦滑或弦紧等。

酿脓期

若病情发展，渐至化脓，则腹痛加剧，右下腹明显压痛、反跳痛，局限性腹皮挛急；或右下腹可触及包块；壮热不退，恶心呕吐，纳呆，口渴，便秘或腹泻。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。

溃脓期

腹痛扩展至全腹，腹皮挛急，全腹压痛、反跳痛；恶心呕吐，大便秘结或似痢不爽；壮热自汗，口干唇燥。舌质红或绛，苔黄糙，脉洪数或细数等。

实验室和其他辅助检查

血常规检查

初期，多数患者白细胞计数及中性粒细胞比例增高，在酿脓期和溃脓期，白细胞计数常升至18×109／L以上。

尿常规

盲肠后位阑尾炎可刺激右侧输尿管，尿中可出现少量红细胞和白细胞。

诊断性腹腔穿刺检查和B型超声检查对诊断有一定帮助。

肠痈的辨证论治

瘀滞证

证候：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性压痛或拒按，伴恶心纳差，可有轻度发热。苔白腻，脉弦滑或弦紧。

治法：行气活血，通腑泄热。

代表方：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。

湿热证

证候：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急；右下腹可摸及包块；壮热，纳呆，恶心呕吐，便秘或腹泻。舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。

治法：通腑泄热，解毒利湿透脓。

代表方：复方大柴胡汤加减。

热毒证

证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急；高热不退或恶寒发热，时时汗出，烦渴，恶心呕吐，腹胀，便秘或似痢不爽。舌红绛而干，苔黄厚干燥或黄糙，脉洪数或细数。

治法：通腑排脓，养阴清热。

代表方：大黄牡丹汤合透脓散加减。

外治

中药外敷

无论脓已成或未成，均可选用金黄散、玉露散或双柏散，用水或蜜调成糊状，外敷右下腹。如阑尾周围脓肿形成后，可先行脓肿穿刺抽脓，注入抗生素（2～3天抽脓1次），用金黄膏或玉露膏外敷。

中药灌肠

采用通里攻下、清热解毒等中药，如大黄牡丹汤、复方大柴胡汤等煎剂150～200ml，直肠内缓慢滴入（滴入管插入肛门内15

cm以上，药液30分钟左右滴完），以达到通腑泄热排毒的目的。

肠痈的其他疗法

一般疗法

液体疗法

对禁食或脱水或有水、电解质紊乱者，静脉补液予以纠正。

胃肠减压

阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎伴有肠麻痹者，应行胃肠减压，目的在于抽吸上消化道所分泌的液体，以减轻腹胀，并为灌入中药准备条件。

抗生素应用

腹膜炎体征明显，或中毒症状较重，可选用广谱抗生素。

手术疗法

西医治疗急性阑尾炎的原则是早期行手术治疗。对急性单纯性阑尾炎还可经腹腔镜行阑尾切除。

针刺疗法

可作为辅助治疗，具有促进肠蠕动，促使停滞物的排出，改善血运，止痛、退热，提高人体免疫机能等作用。