杭州市基本医疗保障办法

第一篇：杭州市基本医疗保障办法

杭州市基本医疗保障办法

为进一步完善 我市基本医疗保障制度，实现人人享有基本医疗保障的目标，促进经济社会和谐发展，根据国家和省有关医疗保障体系建设的规定，结合我市实际，制定本办法。

一、目标要求

（一）基本医疗保障制度由政府负责实施，并遵循以下原则：、城乡统筹、全民覆盖。对本市所有城乡居民作出基本医疗保障制度安排。、一视同仁、分类享受。保障城乡居民不同的基本医疗需求，逐步提高保障水平。、适度筹资、合理分担。建立单位、个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。、制度贯通、自愿选择。符合参保条件的人员可以按规定选择和转换不同的医疗保险。、属地管理、因地制宜。上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）和杭州经济开发区、杭州西湖风景名胜区（以下简称杭州市区），萧山区、余杭区和各县（市）分别作为独立的统筹地区，负责基本医疗保障基金的筹集、使用和管理。

（二）基本医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗困难救助制度。

（三）市劳动保障行政部门主管全市的基本医疗保障工作，各统筹地区劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保障工作。各级医保（社保）经办机构负责具体实施工作。

发改、经济、卫生、民政、财政、税务、物价、食品药品监管、教育、残联、信息、工商、审计、人事、公安、人口计生、总工会等部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。

（四）建立健全由政府部门、参保人员、社会团体、新闻单位、医疗和药品服务机构等方面代表参加的医疗保障社会监督组织，加强对医保管理、服务、运行的监督。

（五）杭州市人民政府可以根据经济社会发展和基本医疗保障制度运行情况，对基本医疗保障的缴费额度、起付标准、负担比例、最高限额及政府补贴等作出适时调整，经省人民政府核准后实施。

二、城镇职工基本医疗保险

（六）城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的参保范围和对象为杭州市区下列单位和个人:、各类用人单位及其在职职工；、按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员（以下简称协缴人员）；、杭州市区户籍，按规定参加职工基本养老保险，尚未办理按月领取基本养老金手续的其他城乡居民，以及非杭州市区户籍，原已参加杭州市区职工医保并累计缴费满 10 年，现与用人单位终止或解除劳动关系的人员（以下统称灵活就业人员）；、按规定参加职工医保并已办理按月领取基本养老金或退休费手续的人员（以下简称退休人员）。

（七）符合参保条件的用人单位和个人，应在纳入参保范围的 3 个月内，到社保经办机构办理参保手续。参保人员自缴纳职工医保费的次月起，享受职工医保待遇。

（八）职工医保费按以下规定缴纳：、各类企业、民办非企业和参照企业参保的单位（以下简称企业单位），每月按当月全部职工工资总额（以下简称单位缴费基数）的 11.5% 缴纳职工医保费。在计算企业单位缴费基数时，职工当年月平均工资高于上年度全省在岗职工月平均工资（以下简称省平工资）300% 以上部分，不计入单位缴费基数，低于 60% 的，按 60% 计入。国家机关、事业单位和社会团体编制内职工，由单位按个人缴费基数之和的 15% 缴纳职工医保费；编制外劳动合同制职工，由单位按职工个人缴费基数之和的 11.5% 缴纳职工医保费。其中缴费基数总额的 0.2% 计入重大疾病医疗补助资金，剩余部分用于建立统筹基金和个人账户。、在职职工按本人上年度月平均工资的 2% 缴纳职工医保费，本人上年度月平均工资低于上年度省平工资 60% 的，按 60% 核定缴费基数，超过 300% 的，按 300% 核定缴费基数。职工个人应缴纳的职工医保费由用人单位按月代扣代缴，用于建立个人账户。六级及以上残疾军人不缴纳。、灵活就业人员由个人按上年度省平工资的 9 ％按月缴纳职工医保费，其中缴费基数的 0.2% 计入重大疾病医疗补助资金，剩余部分用于建立统筹基金。持有《杭州市就业援助证》的，自到社保经办机构办理登记手续的当月起，以上年度省平工资的 60% 为基数缴纳；持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）、《杭州市残疾人基本生活保障证》（以下简称《残保证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的，自到社保经办机构办理登记手续的当月起，其个人应缴纳的职工医保费由政府全额补贴。、协缴人员在办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费，具体标准按市政府有关规定执行。政府对未就业的协缴人员按上年度省平工资 2% 的人均标准予以补贴，用于补充统筹基金。协缴人员再就业期间，按在职职工的标准缴纳职工医保费。

（九）参保人员每人每月缴纳 3 元重大疾病医疗补助费，用于建立重大疾病医疗补助资金。其中持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的免缴。

（十）政府按本年度杭州市区参保人员缴费基数总额的 0.5% 补充统筹基金和重大疾病医疗补助资金。

（十一）参保人员的个人账户由医保经办机构统一建立和管理。、在职职工个人账户当年资金由两部分组成：一部分为本人缴费基数的 2%，由个人按月缴纳；另一部分根据不同年龄段，按本人上年度月平均工资的一定比例划入。具体划入比例为： 35 周岁（含）以下 0.4% ； 35 周岁以上至 45 周岁（含）0.7% ； 45 周岁以上 1%。、灵活就业人员个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，根据不同年龄段按一定比例划入。具体划入比例为： 35 周岁（含）以下 0.4% ； 35 周岁以上至 45 周岁（含）0.7% ； 45 周岁以上 1%。、退休人员的个人账户当年资金，以上年度省平工资为基数，根据不同年龄段按一定比例划入，其中本人上年度基本养老金或退休费高于上年度省平工资的，按本人上年度基本养老金或退休费的一定比例划入。具体划入比例为： 70 周岁（含）以下 5.8% ； 70 周岁以上 6.8%。、协缴人员按其缴纳的职工医保费总额的 50%，按月划入其个人账户。、个人账户当年资金按月划入，当年产生的差额部分在次年的个人账户当年资金中调整。个人账户当年结余部分，跨年度后转为历年资金。

（十二）个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费；个人账户历年资金用于支付符合医保开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。

（十三）个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。

（十四）参保后，应连续缴纳职工医保费至按月领取基本养老金或退休费。符合参保条件，未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费 3 个月的，视为中断参保。在中断后办理参保手续并连续缴费满 6 个月（以下简称等待期）后，方可享受医保待遇。

因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴中断期间的职工医保费，不计算中断年限。在中断期间和等待期内发生的医疗费用，不列入医保支付范围。

因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的，由参保单位按规定补缴，不计算中断年限。参保人员在中断期间和等待期内发生的医疗费用，除应由个人承担的部分外，其余医疗费由参保单位承担。

（十五）参保人员退休时，缴费年限不足 20 年的，在办理退休手续后的 3 个月内，一次性补缴满 20 年的，可继续享受医保待遇。未在 3 个月内办理补缴手续的，视作中断参保，在办理补缴手续 6 个月后，方可享受医保待遇。

（十六）职工医保费的补缴费率（不含个人缴纳的个人账户部分）按办理补缴手续时的标准确定；补缴基数为上年省平工资，其中持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的灵活就业人员，补缴基数为上年省平工资的 60%。

在办理补缴手续时，应同时补缴重大疾病医疗补助费。其中持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的，其个人应补缴的重大疾病医疗补助费由政府全额补贴。

（十七）职工医保缴费年限包括职工医保实际缴费年限、经劳动保障行政部门认定的职工基本养老保险视作缴费年限、2002 年 12 月 31 日前 符合国家规定的连续工龄。以上年限不重复计算。

（十八）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：、最高限额（以出院日期为准累计计算）为 18 万元。、承担一个住院起付标准，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）800 元，二级及相应医疗机构（以下简称二级医疗机构）600 元，其他医疗机构及社区卫生服务机构 300 元。、起付标准以上最高限额以下部分医疗费，统筹基金承担的比例为：

住院起付标准以上至 2 万元（含），在三级医疗机构发生的，退休前 76%，退休后 82% ；在二级医疗机构发生的，退休前 80%，退休后 85% ；在其他医疗机构发生的，退休前 84%，退休后 88% ；在社区卫生服务机构发生的，退休前 86%，退休后 92%。

万元以上至 4 万元（含），在三级医疗机构发生的，退休前 82%，退休后 88% ；在二级医疗机构发生的，退休前 85%，退休后 90% ；在其他医疗机构发生的，退休前 88%，退休后 92% ；在社区卫生服务机构发生的，退休前 90%，退休后 94%。

万元以上至 18 万元（含），在三级医疗机构发生的，退休前 88%，退休后 94% ；在二级医疗机构发生的，退休前 90%，退休后 95% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，退休前 92%，退休后 96%。

建国前参加革命工作的老工人不设住院起付标准，其个人自负比例按退休人员的个人自负比例减半执行。

（十九）在一个结算年度内，参保人员发生的规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。该类病人结算年度内最高限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。

（二十）最高限额以上部分医疗费，由重大疾病医疗补助资金和个人共同承担，其中重大疾病医疗补助资金承担的比例为：三级医疗机构 88% ；二级医疗机构 90% ；其他医疗机构和社区卫生服务机构 92%。

（二十一）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：、先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付的，由个人承担一个门诊起付标准。具体为：

（1）退休前的参保人员为 1000 元；

（2）企业和参照企业参保的退休人员为 300 元，其他退休人员为 700 元；

（3）建国前参加革命工作的老工人不设起付标准。

参保人员退休当年，其门诊起付标准按退休前后实际月份计算确定。、门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金的承担比例为：在三级医疗机构发生的，退休前 76%，退休后 82% ；在二级医疗机构发生的，退休前 80%，退休后 85% ；在其他医疗机构发生的，退休前 84%，退休后 88% ；在社区卫生服务机构发生的，退休前 86%，退休后 92%。建国前参加革命工作的老工人分别为 94%、95%、96%、96%。

（二十二）本办法施行后，参保人员退休时，职工医保缴费年限不足 30 年，且其累计中断缴费时间在 1 年（含）以上 3 年以下的，统筹基金（含重大疾病补助资金）承担比例降低 5 个百分点；累计中断缴费时间 3 年（含）以上的，统筹基金（含重大疾病补助资金）承担比例降低 10 个百分点。累计缴费满 30 年及以上的中断缴费人员，统筹基金（含重大疾病补助资金）承担比例不再降低。

三、农民工医疗保险

（二十三）符合职工医保参保条件，且收入偏低的农民工，经本人申请也可参加“低缴费、保当期、保大病”的农民工大病住院基本医疗保险（以下简称农民工医保）。

（二十四）农民工医保费由用人单位按当月本单位参加农民工医保的农民工工资总额的 3% 按月缴纳。农民工个人不缴费，不建立个人账户。

（二十五）用人单位每月应按当月全部职工工资总额的 11.5% 申报和计算单位当月缴费额，其按农民工医保缴费比例与按职工医保缴费比例缴纳的差额部分，由社保经办机构按照参加农民工医保的农民工个人缴费基数（按城镇职工个人缴费基数规定计算）的 8.5% 计算后提供给地税部门，地税部门在按月向用人单位征收基本医疗保险费时予以扣除。

（二十六）符合参保条件的农民工，由用人单位在纳入参保范围的 3 个月内，到社保经办机构为其办理参保手续。自缴纳农民工医保费的次月起，享受医保待遇。

（二十七）未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费 3 个月的，视为中断参保。

因单位原因导致农民工中断参保或未按规定缴费的，由用人单位按规定补缴，并须连续缴费满 6 个月后，方可按规定享受医保待遇。中断期间和等待期内发生的医疗费，除个人承担部分，其余由用人单位承担。

（二十八）参加农民工医保的人员，到达法定退休年龄时，用人单位不再为其缴费，其医保关系自然终止。

（二十九）退休五年前参加职工医保，并连续缴纳职工医保费至按月从杭州市区领取基本养老金的农民工，经本人申请，并符合职工医保相关规定的，可按规定继续享受职工医保待遇。参加农民工医保的实际缴费年限，可按一定标准折算为职工医保缴费年限。

（三十）农民工发生的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费，按职工医保有关规定结算。其中最高限额根据参加杭州市区农民工医保的实际缴费年限确定：累计缴费年限不足 1 年的，最高限额为 2 万元；累计缴费年限满 1 年不足 3 年的，最高限额为 4 万元；累计缴费年限满 3 年不足 5 年的，最高限额为 6 万元；累计缴费年限满 5 年的，最高限额为 12 万元。最高限额以上部分医疗费由个人承担。

四、城镇居民基本医疗保险

（三十一）城镇居民基本医疗保险（以下简称城居医保）的参保范围和对象：、杭州市区户籍，符合计划生育政策，未满 18 周岁的少年儿童或虽已满 18 周岁但仍在杭州市区中小学校就读的学生；非杭州市区户籍，符合计划生育政策，在杭州市区就读，且其父母一方已参加杭州市区社会保险的中小学生，以及在杭居住、其父母一方已参加杭州市区职工医保并累计缴费满 5 年的学龄前儿童（以下统称少年儿童）。、杭州市区户籍，超过法定退休年龄，未参加杭州市区职工医保、新型农村合作医疗，或未享受异地基本医疗保险待遇的老年居民（以下简称老年居民）。

3、杭州市区户籍，法定劳动年龄内的非从业人员（以下简称非从业人员）。

4、本市行政区域内各类全日制高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生、全日制研究生（以下统称大学生）。在杭就读的外籍留学生不纳入本办法保障范围。

（三十二）符合参保条件的人员，应在纳入参保范围的 3 个月内，到医保经办机构办理参保手续，可享受缴费所属结算年度的医保待遇。其中新符合参保条件并办理参保缴费手续的，从缴费的次月起享受该结算年度剩余月份的医保待遇。

（三十三）未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。中断参保后，经本人申请，可补办当年度参（续）保缴费手续，并在缴费满 6 个月后享受该结算年度剩余月份的医保待遇，该结算年度剩余月份不满 6 个月的，等待期顺延至下一结算年度。

（三十四）城居医保费由参保人员按年度缴纳，政府适当补贴，用于建立统筹基金。具体按以下标准筹资：、少年儿童每人缴纳 150 元，政府补贴每人 250 元。

2、老年居民每人缴纳 400 元，政府补贴每人 500 元。

3、大学生每人缴纳 30 元，政府补贴每人 90 元。

4、非从业人员每人缴纳 900 元。

同一结算年度内缴费标准不变。其中孤儿、“三无”人员，以及持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，其个人应缴纳的城居医保费由政府全额补贴。

参保人员缴纳的城居医保费，可由参保人员供（抚）养人所在单位给予补助。

（三十五）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：、最高限额为 15 万元（除大学生外）。最高限额以上部分医疗费，由参保人员个人承担。

2、承担一个住院起付标准，具体为：三级医疗机构 800 元，二级医疗机构 600 元，其他医疗机构和社区卫生服务机构 300 元。

3、统筹基金承担的比例为：

（1）少年儿童

住院起付标准以上至 2 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 64% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 70% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 76%。万元以上至 4 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 70% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 75% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 80%。

万元以上至 15 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 76% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 80% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 84%。

（2）大学生

住院起付标准以上至 2 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 64% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 70% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 76%。万元以上至 4 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 70% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 75% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 80%。

万元以上至 15 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 76% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 80% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 84%。

万元以上，在三级医疗机构发生的，基金承担 82% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 85% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 88%。

（3）其他参保人员

住院起付标准以上至 1 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 40% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 50% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 60%。万元以上至 2 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 46% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 55% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 64%。

万元以上至 4 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 52% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 60% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 68%。

万元以上至 6 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 58% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 65% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 72%。

万元以上至 15 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 64% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 70% ；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担 76%。

（三十六）在一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。

（三十七）在一个结算年度内，参保人员（除大学生外）发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：、先由个人承担一个门诊起付标准，具体为 300 元。、门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金承担的比例为：在三级医疗机构发生的，基金承担 40% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 50% ；在其他医疗机构或社区卫生服务机构发生的，基金承担 60%。

五、新型农村合作医疗

（三十八）新型农村合作医疗（以下简称新农合）的参保范围和对象为：未参加杭州市区职工医保、城居医保，或未享受异地基本医疗保险待遇的杭州市区户籍居民(含农村居民、农转非人员和城镇居民)。

（三十九）符合参保条件的人员，应在纳入参保范围的 3 个月内，到医保经办机构办理参保手续，可享受缴费所属结算年度的医保待遇。

未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。中断参保后，经本人申请，可补办当年度参（续）保缴费手续，并在缴费后满 6 个月后享受该结算年度剩余月份的医保待遇，该结算年度剩余月份不满 6 个月的，等待期顺延至下一结算年度。

（四十）建立新农合统筹基金。统筹基金由个人缴纳、各级财政补助、集体扶助和基金利息等资金组成，用于参保人员住院、规定病种门诊和普通门诊医疗。统筹基金发生赤字时，由市、区财政各按 50% 比例承担。

（四十一）新农合医保费由参保人员按年度缴纳，同一结算年度内缴费标准不变。

杭州市区新农合的筹资标准为 360 元，其中农村居民（含农转非人员）个人缴纳 100 元，市补助 100 元（含国家、省补贴），区、街道（乡镇）补助 160 元。城镇居民每人每年缴纳 360 元。

持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，以及农村五保户、“三无”人员、重点优抚对象等的个人缴费部分，由市、区财政各按 50% 比例予以补贴。

（四十二）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：、最高限额为 10 万元。最高限额以上部分医疗费，由参保人员个人承担。、承担一个住院起付标准，具体为：三级医疗机构 800 元，二级医疗机构 600 元，其他医疗机构和社区卫生服务机构 300 元。

3、统筹基金承担比例为：

住院起付标准以上至 2 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 40% ；在二级医疗机构（含其他医疗机构，下同）发生的，基金承担 45% ；在社区卫生服务机构发生的，基金承担 50%。万元以上至 4 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 45% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 50% ；在社区卫生服务机构发生的，基金承担 55%。

万元以上至 10 万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担 50% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 55% ；在社区卫生服务机构发生的，基金承担 60%。

（四十三）在一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。

（四十四）在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：、先由个人承担一个门诊起付标准，具体为 300 元。其中，参保人员自愿选择定点在居住地所在社区卫生服务机构就诊的，可在按规定实行“双向”转诊的同时，对其门诊医疗不设起付标准。、门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金承担的比例为：在三级医疗机构发生的，基金承担 15% ；在二级医疗机构发生的，基金承担 25% ；在社区卫生服务机构发生的，基金承担 40%。

六、医疗困难救助

（四十五）杭州市区医疗困难救助的对象：

1、持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员。

2、按规定缴纳医疗困难救助资金的职工医保参保人员。

（四十六）医疗困难救助的资金来源：、自愿参加医疗困难救助的职工医保参保人员每人每月缴纳 1 元，与重大疾病医疗补助费一并缴纳。其中持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的免缴。

2、政府每年安排一定的资金。、通过社会捐赠等形式筹集一定的资金。

4、利息收入等。

（四十七）医疗困难救助的条件：、住院和规定病种门诊医疗困难救助。

（1）持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费。

（2）未持《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的企业和参照企业参保的退休人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费在 5 千元以上的。

（3）未持《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的其他职工医保参保人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费在 2 万元以上的。

2、持有有效期内《救助证》、《残保证》或二级及以上《残疾证》的人员，可申请普通门诊医疗困难救助，在一个结算年度内补助额最高不超过 2 千元。

3、医疗困难救助按不同费用段累计的方法计算救助额度。、特殊情况的医疗困难救助，提交市医疗困难救助联席会议研究决定。

（四十八）医疗困难救助资金的管理：

医疗困难救助资金列入财政专户管理，单独核算，专款专用。市医保经办机构作为医疗困难救助的经办机构，具体负责对医疗困难救助资金的审核拨付工作。

七、费用征缴与基金管理

（四十九）医保基金的来源包括单位和个人缴纳，政府补贴，基金的存款利息，公民、法人及其他组织的捐赠和其他收入。

（五十）职工医保费、农民工医保费由地税部门负责征收，城居医保费和新农合医保费由医保经办机构负责征收。

（五十一）医保基（资）金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

（五十二）用人单位缴纳的职工医保费、农民工医保费以及用于补助职工家属参保的费用，其列支渠道按财政税务部门有关规定执行。

八、风险调剂基金管理

（五十三）建立基本医疗保险调剂基金。每年从基本医疗保险费的总筹资额中提取 5% 作为调剂基金，用于各类基本医疗保险基金之间的调剂，以防范基金风险。

（五十四）在分级管理的基础上，建立市级医保风险调剂基金。调剂金来源于各统筹地区的统筹基金，以各统筹地区上年度统筹基金支付额为筹资基数，筹资比例暂定为 1%，资金规模原则上控制在全市上年度月平均支付水平。调剂金分步到位，逐步达到确定规模。今后根据调剂金运行情况，适时调整筹资比例。

（五十五）调剂金在各统筹地区统筹基金不足支付、出现缺口时调剂使用。调剂金使用坚持风险共济与地方责任相结合的原则。资金缺口由当地历年基金结余、地方财政补助和调剂金解决，调剂金补助数额原则上不超过当地财政对缺口专项补助的金额。使用调剂金的地区，应切实改进管理，适时调整政策，尽快实现基金平衡。

（五十六）成立由各统筹地区有关部门组成的调剂金管理组织，负责调剂金收支的审计与监督。市医保经办机构负责调剂金的管理。调剂金纳入财政专户管理，单独建账，专款专用，定期公布信息。

九、基本医疗保险定点管理

（五十七）经卫生行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构，经食品药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的药品零售药店，可向劳动保障行政部门申请定点资格。经审核确定后，由劳动保障行政部门向社会公布。

（五十八）劳动保障行政部门应根据卫生资源配置和参保人员分布等实际情况，制订医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的设置规划，优先选择社区卫生服务机构。

（五十九）医保经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。

（六十）劳动保障行政部门会同有关部门，根据定点医疗机构和定点零售药店的执业范围、医疗保险管理和定点服务情况等，建立动态信用等级管理制度。

（六十一）整合各统筹地区现有的医保信息资源。依托“社会保障卡”应用和“金保工程”的实施，规范程序开发、数据接口、基础数据及功能模块等内容，做到系统互通，资源共享，逐步实现杭州市域范围内医保经办机构与就医地定点医疗机构直接联网结算和全市范围内医疗保险“一卡通”。

（六十二）逐步建立基本医疗保险定点单位互认机制，统一全市基本医疗保险定点单位的准入退出机制和考核管理办法，实现标准化管理。

（六十三）劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，并将有关情况向社会公布。

（六十四）参保人员可在杭州市区定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药。其中新农合参保人员需接受普通门诊治疗的，原则上应在居住地所在的社区卫生服务机构就诊。

（六十五）除市民卡（社会保障卡）外，基本医疗保险的证历本由医保经办机构负责统一制发。

参保人员凭医保证（卡）就医、购药时，定点医疗机构和定点零售药店应当予以校验，并在基本医疗保险证历本上如实记载服务情况。

十、医疗费用的结算管理

（六十六）按照“方便就医、规范使用、合理支付、消除浪费、可持续发展”的原则，积极探索实行按总额预付、按人头付费、按病种付费等支付方式，切实加强医疗费用结算管理。具体结算办法另行制定。

（六十七）参保人员因病需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目的，先由个人自理一定比例，再按本办法有关规定办理。

非长住外地参保人员在本市以外直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上医疗机构发生的符合医保开支范围的医疗费，先由个人自理 10% 后，再按本办法有关规定办理。

（六十八）持有杭州市区有效期内《救助证》、《残保证》的参保人员可在杭州市区惠民医院就诊，并按有关规定享受医疗费减免待遇。

（六十九）参保人员在定点零售药店发生的符合医保开支范围的购药费用，按照二级医疗机构普通门诊的标准执行。

（七十）参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入医保基金支付范围：

1、在省规定的基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录范围以外的；

2、未经登记备案在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的；、因违反法律法规的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的；

4、出国、出境期间发生的；、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的；

6、工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的；、生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的；

8、其他应由赔偿责任者支付的。

（七十一）因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。

（七十二）医疗费的结算按以下规定执行：、应由参保人员个人支付的医疗费和购药费，由参保人员直接与定点医疗机构、定点零售药店按规定结算。、应由医保基金支付的医疗费和购药费，由定点医疗机构、定点零售药店按月与医保经办机构按规定结算。、按规定办理相关手续后，在非定点医疗机构发生的应由医保基金支付的医疗费，由参保人员与医保经办机构按规定结算。、参保人员有异常就诊情况的，医保经办机构可在调查期间暂时改变其医疗费结算方式。

5、定点医疗机构、定点零售药店有严重违规情况的，医保经办机构可在调查期间暂停拨付医保基金。

十一、其他

（七十三）符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，但可以按规定转换参加不同的医疗保险，转换后原缴纳的医疗保险费不予清算。

（七十四）基本医疗保险结算年度，大学生医保、少儿医保为每年 9 月 1 日至次年的 8 月 31 日，其他参保人员为每年 1 月 1 日至 12 月 31 日。

（七十五）本办法所称的规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。

规定病种范围可由市劳动保障行政部门根据实际情况调整，经市人民政府核准后公布执行。

（七十六）国家公务员在参加职工医保的基础上，享受公务员医疗补助政策。

用人单位可建立职工补充医疗保险，所需经费按国家有关规定列支。

（七十七）市级及以上劳动模范、1955 年至 1965 年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产（工作）者和六级及以上残疾军人，其医疗保障待遇、经费渠道，仍按原规定执行。

（七十八）本办法相应的配套政策，由市劳动保障行政部门或会同有关部门另行制定。具体应用问题由市劳动保障行政部门负责解释。

（七十九）萧山区、余杭区和各县（市）可参照本办法，结合本地实际制订实施办法，经杭州市人民政府核准后实施。

（八十）本办法自 2010 年 7 月 1 日起施行。

第二篇：杭州市基本医疗保障办法

杭州市基本医疗保障办法

发布时间：2008.11.05 03:48 阅读次数：591

中共杭州市委文件 市委[2007]42号

关于印发《杭州市基本医疗保障办法》的通知 各区、县（市）党委和人民政府，市直属各单位：

经市委、市政府同意，现将《杭州市基本医疗保障办法》印发给你们，请遵照实施。

中共杭州市委 杭州市人民政府 2007年12月4日

杭州市基本医疗保障办法

为建立和完善我市基本医疗保障制度，实现人人享有基本医疗保障的目标，促进经济社会和谐发展，根据国家和省有关医疗保障体系建设的规定，结合我市实际，制定本办法。

一、目标要求

（一）基本医疗保障制度由政府负责组织实施，并遵循以下原则：

1、城乡统筹、全民覆盖。对本市所有城乡居民作出基本医疗保障制度安排。

2、一视同仁、分类享受。解决城乡居民不同的基本医疗需求，逐步提高保障待遇。

3、适度筹资、合理分担。建立单位、个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。

4、制度贯通、自愿选择。符合参保条件的人员可以按规定选择和转换不同的医疗保险。

5、属地管理、因地制宜。上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）和杭州经济开发区、西湖风景名胜区（以下简称杭州市区），萧山区、余杭区和各县（市）分别作为独立的统筹地区，负责基本医疗保障基金的筹集、使用和管理。

（二）基本医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和医疗困难救助制度。

（三）市劳动保障行政部门主管全市的基本医疗保障工作，各统筹地区劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保障工作。各级医保（社保）经办机构负责具体实施工作。

经济、卫生、民政、财政、税务、物价、食品药品监管、教育、工商、审计、人事、公安、人口计生等部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。

（四）建立健全由政府部门、参保人员、社会团体、新闻单位、医疗和药品服务机构等方面代表参加的医疗保障社会监督组织，加强对医保管理、服务、运行的监督。

（五）杭州市人民政府可以根据经济发展和基本医疗保障制度运行情况，对基本医疗保障的缴费额度、起付标准、负担比例、最高限额及政府补贴等作出适时调整，经省人民政府核准后实施。

二、城镇职工基本医疗保险

（六）城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的参保范围和对象为杭州市区下列单位和个人：

1、各类用人单位及其在职职工；

2、按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员（以下简称协缴人员）；

3、杭州市区户籍，按规定参加职工基本养老保险，尚未办理按月领取基本养老金手续的其他城乡居民，以及非杭州市区户籍，原已参加杭州市区职工医保并累计缴费满10年，现与用人单位终止或解除劳动关系的人员（以下统称灵活就业人员）；

4、按规定参加职工医保并已办理按月领取基本养老金（退休费）手续的人员（以下简称退休人员）。

（七）符合参保条件的用人单位和个人，应在纳入参保范围的3个月内，到社保经办机构办理参保手续。参保人员自缴纳职工医保费的次月起，享受职工医保待遇。

（八）职工医保费按以下规定缴纳：

1、各类企业、民办非企业和参照企业参保的单位（以下简称企业单位），每月按当月全部职工工资总额（以下简称单位缴费基数）的11.5%缴纳职工医保费。在计算企业单位缴费基数时，职工当年月平均工资高于上全省在岗职工月平均工资（以下简称省平工资）300%以上部分，不计入单位缴费基数，低于60%的，按60%计入。国家机关、事业单位和社会团体编制内职工，由单位按个人缴费基数之和的15%缴纳职工医保费；编制外劳动合同制职工，由单位按职工个人缴费基数之和的11.5%缴纳职工医保费。其中缴费基数总额的0.2%用于重大疾病医疗补助，剩余部分用于建立统筹基金和个人账户。

2、在职职工按本人上月平均工资的2%缴纳职工医保费，本人上月平均工资低于上省平工资60%的，按60%核定，超过300%的，按300%核定。职工个人应缴纳的职工医保费由用人单位按月代扣代缴，用于建立个人账户。六级及以上残疾军人不缴纳。

3、灵活就业人员以上省平工资为基数，由个人按月缴纳9％，缴费基数总额的0.2%用于重大疾病医疗补助，剩余部分用于建立统筹基金。其中持有《杭州市就业援助证》的，自到社保经办机构办理登记手续的当月起，以上省平工资的60%为基数缴纳；持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》（以下简称《救助证》）或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的，自到社保经办机构办理登记手续的当月起，其个人应缴纳的职工医保费由政府全额补贴。

4、协缴人员在办理协缴手续时一次性缴纳职工医保费，具体标准按市政府有关规定执行。政府按未就业的协缴人员数和上省平工资2%的人均标准予以补贴，用于补充统筹基金。协缴人员再就业期间，按在职职工的标准缴纳。

5、企业单位参保人员、灵活就业人员和协缴人员在办理退休手续时应一次性缴纳门诊统筹启动资金。其中，协缴人员和持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的灵活就业人员，按2038元的标准缴纳，其他参保人员按3396元的标准缴纳。

（九）参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助费，用于建立重大疾病医疗补助基金。其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的免缴。

（十）政府按本杭州市区参保人员缴费基数总额的0.5%补充统筹基金和重大疾病医疗补助基金。

（十一）参保人员的个人账户由医保经办机构统一建立和管理，其中灵活就业人员在退休前不建立个人账户。

（十二）个人账户按以下规定建立和管理：

1、在职职工个人账户当年资金由两部分组成：一部分为个人按月缴纳的2%；另一部分根据不同年龄段，按本人上月平均工资的一定比例划入。具体划入比例为：35周岁（含）以下的0.4%；35周岁以上至45周岁（含）的0.7%；45周岁以上的1%。

2、退休人员的个人账户当年资金，根据不同年龄段，按上参保退休人员月人均基本养老金的一定比例划入，其中本人上月平均基本养老金高于上参保退休人员月人均基本养老金的，按本人上月平均基本养老金的一定比例划入。具体划入比例为：70周岁（含）以下的5.8%；70周岁以上的6.8%。

3、协缴人员按其缴纳的职工医保费总额的50%，按月划入其个人账户。

4、个人账户当年资金按月划入，当年产生的差额部分在次年的个人账户当年资金中调整。个人账户当年结余部分，跨后转为历年资金。

（十三）个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊，下同）医疗费；个人账户历年资金用于支付符合医保开支范围，按规定应由个人承担的普通门诊、规定病种门诊和住院医疗费。

（十四）个人账户的本金和利息归个人所有，可按规定转移、清算和依法继承。

（十五）参保后，应连续缴纳职工医保费至按月领取基本养老金。符合参保条件，未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。在中断后办理参保手续并连续缴费满6个月（以下简称等待期）后，方可享受医保待遇。

因参保人员个人原因中断参保的，可按规定补缴满中断期间职工医保费，不计算中断年限。在中断期间和等待期内发生的医疗费用，不列入医保支付范围。

因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的，由参保单位按规定补缴，不计算中断年限。参保人员在中断期间和等待期内发生的医疗费，除应由个人承担的部分外，其余医疗费由参保单位承担。

（十六）参保人员退休时，缴费年限不足20年的，在办理养老金领取手续后的3个月内，一次性补缴满20年的，可继续享受医保待遇。未在3个月内办理补缴手续的，视作中断参保，在办理补缴手续并连续缴费满六个月后，方可享受医保待遇。

企业单位参保人员、灵活就业人员和协缴人员退休时，在办理养老金领取手续后的3个月内，一次性缴纳门诊统筹启动资金的，可继续享受门诊医保待遇。未在3个月内办理缴费手续的，在办理补缴手续的6个月后，方可享受门诊医保待遇。

（十七）职工医保费的补缴费率（不含个人缴纳的个人账户部分）按办理补缴手续时的标准确定；补缴基数为上年省平工资，其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的灵活就业人员，为上年省平工资的60%。

在办理补缴手续时，应同时补缴重大疾病医疗补助费。其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的免缴。

（十八）职工医保缴费年限包括职工医保实际缴费年限、经劳动保障行政部门认定的职工基本养老保险视作缴费年限、2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄。以上年限不重复计算。

（十九）在一个结算内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：

1、最高限额（以出院日期为准累计计算）为15万元。

2、承担一个住院起付标准，具体为：三级及相应医疗机构（以下简称三级医疗机构）800元，二级及相应医疗机构（以下简称二级医疗机构）600元，其他医疗机构及社区卫生服务机构300元。

3、起付标准以上最高限额以下部分医疗费，统筹基金承担的比例为：

住院起付标准以上至2万元（含），在三级医疗机构发生的，退休前76%，退休后82%；在二级医疗机构发生的，退休前80%，退休后85%；在其他医疗机构发生的，退休前84%，退休后88%；在社区卫生服务机构发生的，退休前86%，退休后92%。

2万元以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的，退休前82%，退休后88%；在二级医疗机构发生的，退休前85%，退休后90%；在其他医疗机构发生的，退休前88%，退休后92%；在社区卫生服务机构发生的，退休前90%，退休后94%。

4万元以上至15万元（含），在三级医疗机构发生的，退休前88%，退休后94%；在二级医疗机构发生的，退休前90%，退休后95%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，退休前92%，退休后96%。

建国前参加革命工作的老工人，其个人自负比例按退休人员的个人自负比例减半执行。

（二十）在一个结算内，参保人员发生的规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。该类病人结算内最高限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。

（二十一）最高限额以上部分医疗费，由重大疾病医疗补助基金和个人共同承担，其中基金承担的比例为：三级医疗机构88%；二级医疗机构90%；其他医疗机构和社区卫生服务机构92%。

（二十二）在一个结算内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：

1、先由个人账户当年资金支付，个人账户当年资金不足支付或无个人账户当年资金的，由个人承担一个门诊起付标准。具体为：

（1）退休前的参保人员为1000元；

（2）企业和参照企业参保的退休人员为300元，其中建国前参加革命工作的老工人为150元；

（3）其他退休人员为700元，其中建国前参加革命工作的老工人为350元。

参保人员退休当年，其门诊起付标准按退休前后实际月份计算确定。

2、门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金的承担比例为：在三级医疗机构发生的，退休前76%，退休后82%；在二级医疗机构发生的，退休前80%，退休后85%；在其他医疗机构发生的，退休前84%，退休后88%；在社区卫生服务机构发生的，退休前86%，退休后92%。建国前参加革命工作的老工人分别为94%、95%、96%、96%。

（二十三）本办法施行后，参保人员退休时，职工医保缴费年限不足30年，且其累计中断缴费时间在1年（含）以上3年以下的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低5个百分点；累计中断缴费时间3年（含）以上的，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例降低10个百分点。累计缴费满30年及以上的中断缴费人员，统筹基金（含重大疾病补助基金）承担比例不再降低。

三、农民工医疗保险

（二十四）符合职工医保参保条件，且收入偏低的农民工，经本人申请也可参加“低缴费、保当期、保大病”的农民工大病住院基本医疗保险（以下简称农民工医保）。

（二十五）农民工医保费以当月参加农民工医保的农民工工资总额为基数由单位按月缴纳3%。农民工个人不缴纳，不建立个人账户。

（二十六）用人单位每月应按当月全部职工工资总额的11.5%申报和计算单位当月缴费额，其按农民工医保缴费比例与按职工医保缴费比例缴纳的差额部分，由社保经办机构按照参加农民工医保的农民工个人缴费基数（按城镇职工个人缴费基数规定计算）的8.5%计算后提供给地税部门，地税部门在按月向用人单位征收基本医疗保险费时予以扣除。

（二十七）符合参保条件的农民工，应在纳入参保范围的三个月内，到社保经办机构办理参保手续。自缴纳农民工医保费的次月起，享受医保待遇。

（二十八）未在规定时间内办理参保手续，或连续中断缴费3个月的，视为中断参保。

因单位原因导致农民工中断参保或未按规定缴费的，由用人单位按规定补缴，并须连续缴费满6个月后，方可按规定享受医保待遇。中断期间和等待期内发生的医疗费，除应由个人承担的部分外，由用人单位承担。

（二十九）参加农民工医保的人员，到达法定退休年龄时，用人单位不再为其缴费，其医保关系自然终止。

（三十）距退休五年前参加职工医保，并连续缴纳职工医保费至按月从杭州市区领取基本养老金的农民工，经本人申请，并符合职工医保相关规定的，可按规定继续享受职工医保待遇。参加农民工医保的实际缴费年限，可按一定标准折算为职工医保缴费年限。

（三十一）农民工发生的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费，按职工医保有关规定结算。其中最高限额根据参加杭州市区农民工医保的实际缴费年限确定：累计缴费年限不足1年的，最高限额为2万元；累计缴费年限满1年不足3年的，最高限额为4万元；累计缴费年限满3年不足5年的，最高限额为6万元；累计缴费年限满5年的，最高限额为10万元。最高限额以上部分医疗费由个人承担。

四、城镇居民基本医疗保险

（三十二）城镇居民基本医疗保险（以下简称城居医保）的参保范围和对象：

1、杭州市区户籍，符合计划生育政策，未满18周岁的少年儿童或虽已满18周岁但仍在杭州市区中小学校就读的学生，以及非杭州市区户籍，符合计划生育政策，在杭州市区就读，且其父母一方已参加杭州市区社会保险的中小学生和其父母一方已参加杭州市区职工医保并累计缴费满5年的学龄前儿童（以下统称少年儿童）；

2、杭州市区非农户籍，超过法定退休年龄，未参加杭州市区职工医保，也未参加异地社会保险的老年居民（以下简称老年居民），其中，2007年1月1日后户籍关系迁入杭州市区的，应具有杭州市区非农户籍累计满5年；

3、杭州市区非农户籍，法定劳动年龄内的非从业人员（以下简称非从业人员）。

（三十三）符合参保条件的人员，应在纳入参保范围的3个月内，到医保经办机构办理参保手续，可享受缴费所属结算的医保待遇，其中新符合参保条件并办理参保缴费手续的，从缴费的次月起享受该结算剩余月份的医保待遇。

（三十四）未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。中断参保后，只能参加下一结算的城居医保，并从下一结算首月起的6个月后享受该结算剩余月份的医保待遇。

（三十五）城居医保费由参保人员按缴纳，政府适当补贴，用于建立统筹基金：

少年儿童每人缴纳150元，政府补贴每人250元；老年居民每人缴纳400元，政府补贴每人500元；非从业人员每人缴纳900元。其中孤儿、“三无”人员，以及持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的人员，其个人应缴纳的城居医保费由政府全额补贴。

同一结算内缴费标准不变。

参保人员缴纳的城居医保费，可由参保人员供（抚）养人所在单位给予补助。

（三十六）在一个结算内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理：

1、最高限额为10万元。最高限额以上部分医疗费，由参保人员个人承担。

2、承担一个住院起付标准，具体为：三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，其他医疗机构和社区卫生服务机构300元。

3、统筹基金承担比例为：

（1）少年儿童

住院起付标准以上至2万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担64%；在二级医疗机构发生的，基金承担70%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担76%。

2万元以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担70%；在二级医疗机构发生的，基金承担75%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担80%。

4万元以上至10万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担76%；在二级医疗机构发生的，基金承担80%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担84%。

（2）其他参保人员

住院起付标准以上至1万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担40%；在二级医疗机构发生的，基金承担50%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担60%。

1万元以上至2万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担46%；在二级医疗机构发生的，基金承担55%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担64%。

2万元以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担52%；在二级医疗机构发生的，基金承担60%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担68%。

4万元以上至6万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担58%；在二级医疗机构发生的，基金承担65%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担72%。

6万元以上至10万元（含），在三级医疗机构发生的，基金承担64%；在二级医疗机构发生的，基金承担70%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，基金承担76%。

（三十七）在一个结算内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。

（三十八）在一个结算内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理：

1、先由个人承担一个门诊起付标准，具体为300元。

2、门诊起付标准以上部分医疗费，统筹基金承担的比例为：在三级医疗机构发生的，基金承担40%，在二级医疗机构发生的，基金承担50%，在其他医疗机构或社区卫生服务机构发生的，基金承担60%。

五、新型农村合作医疗

（三十九）新型农村合作医疗（以下简称新农合）的参保范围和对象为本市农村户籍居民和城镇非从业人员。

（四十）符合参保条件的人员，可按规定办理参保缴费手续。

（四十一）新农合实行区、县（市）级统筹管理。

（四十二）新农合的资金由参保人员个人缴纳、政府资助、集体扶助等组成。各统筹地区应建立年均增长25%以上的动态筹资机制，到2010年人均筹资额达到上年农村居民人均纯收入的2%。

1、筹资标准由各统筹地区根据本地实际确定。

2、各级政府按实际参保人数给予补助。

3、有条件的村（社区）集体经济组织可对参保人员给予资金扶持。

4、持有有效期内《救助证》、农村五保户、“三无”人员、重点优抚对象的个人缴费部分，由各级政府全额补贴。

（四十三）在一个结算内，参保人员发生的符合医保开支范围的医疗费按以下规定办理：

1、设置起付标准和最高限额，起付标准以下部分和最高限额以上部分医疗费，由个人承担。

2、起付标准以上最高限额以下部分医疗费由统筹基金与个人共同承担，承担比例由各统筹地区根据缴费标准和管理模式确定，统筹基金的承担比例原则上不低于20%。

3、个人承担的比例根据医疗机构等级不同，进行上下浮动。

六、医疗困难救助

（四十四）杭州市区医疗困难救助的对象

1、持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的参保人员。

2、按规定缴纳医疗困难救助资金的职工医保参保人员。

（四十五）医疗困难救助的资金来源

1、自愿参加医疗困难救助的职工医保参保人员每人每月缴纳1元，与重大疾病医疗补助费一并缴纳。其中持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的免缴。

2、政府每年安排一定的资金。

3、通过社会捐赠等形式筹集一定的资金。

4、利息收入等。

（四十六）医疗困难救助的条件

1、住院和规定病种门诊医疗困难救助。

（1）持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的参保人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费。

（2）未持《救助证》或二级及以上《残疾证》的企业和参照企业参保的退休人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费在5千元以上的。

（3）未持《救助证》或二级及以上《残疾证》的其他职工医保参保人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费在2万元以上的。

2、持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的参保人员，可申请普通门诊医疗困难救助，在一个结算内补助额最高不超过2千元。

3、医疗困难救助按不同费用段累计的方法计算救助额度。

4、特殊情况的医疗困难救助，提交市医疗困难救助联席会议研究决定。

（四十七）医疗困难救助资金的管理

医疗困难救助资金列入财政专户管理，单独核算，专款专用。市医保经办机构作为医疗困难救助的经办机构，具体负责对医疗困难救助资金的审核拨付工作。

七、费用征缴与基金管理

（四十八）医保基金的来源包括单位和个人缴纳，政府补贴，基金的存款利息，公民、法人及其他组织的捐赠和其他收入。

（四十九）职工医保费、农民工医保费由地税部门负责征收，城居医保费由医保经办机构负责征收，新农合费按原渠道筹集。

（五十）医保基金纳入社会保障基金财政专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。

（五十一）用人单位缴纳的职工医保费、农民工医保费以及用于补助职工家属参保的费用，其列支渠道按财政税务部门有关规定执行。

（五十二）建立基本医疗保险调剂基金。每年从基本医疗保险费的总筹资额中提取5%作为调剂基金，用于各类基本医疗保险基金之间的调剂，以防范基金风险。

八、基本医疗保险定点管理

（五十三）经卫生行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构，经食品药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的药品零售药店，可向劳动保障行政部门申请定点资格。经审核确定后，由劳动保障行政部门向社会公布。

（五十四）劳动保障行政部门应根据卫生资源配置和参保人员分布等实际情况，制定医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的设置规划，优先选择社区卫生服务机构。

（五十五）医保经办机构应与定点医疗机构和定点零售药店签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。

（五十六）劳动保障行政部门会同有关部门，根据定点医疗机构和定点零售药店的执业范围、医疗保险管理和定点服务情况等，建立动态信用等级管理制度和医保协议医生制度。

（五十七）劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，并将有关情况向社会公布。

九、医疗费用的结算管理

（五十八）基本医疗保险结算，少年儿童为每年9月1日至次年的8月31日，其他参保人员为每年1月1日至12月31日。

（五十九）参保人员可在杭州市区定点医疗机构和定点零售药店范围内选择就医、购药。其中新农合参保人员需接受普通门诊治疗的，原则上应在居住地所在的乡镇、社区卫生服务机构就诊。

持有杭州市区有效期内《救助证》的参保人员可在杭州市区惠民医院就诊，并按有关规定享受医疗费减免待遇。

（六十）参保人员在定点零售药店发生的符合医保开支范围的购药费用，按照二级医疗机构普通门诊的标准执行。

（六十一）市民卡（社会保障卡）作为基本医疗保险主要的就医凭证，由市民卡服务管理机构负责统一制发。基本医疗保险的其他证（卡）由医保经办机构负责统一制发。

参保人员凭医保证（卡）就医、购药时，定点医疗机构和定点零售药店应当予以校验。

（六十二）参保人员因病需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目，先由个人自理一定比例，再按本办法有关规定办理。

非长住外地参保人员在本市以外直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上医疗机构发生的符合医保开支范围的医疗费，先由个人自理10%后，再按本办法有关规定办理。

（六十三）参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入医保基金支付范围：

1、在省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；

2、未经登记备案在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的；

3、因违反法律法规的行为，或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的；

4、出国、出境期间发生的；

5、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的；

6、工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的；

7、生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的；

8、其他应由赔偿责任者支付的。

（六十四）因大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。

（六十五）医疗费的结算按以下规定执行：

1、应由参保人员个人支付的医疗费和购药费，由参保人员直接与定点医疗机构、定点零售药店按规定结算。

2、应由医保基金支付的医疗费和购药费，由定点医疗机构、定点零售药店按月与医保经办机构按规定结算。

3、按规定办理相关手续后，在非定点医疗机构发生的应由医保基金支付的医疗费，由参保人员与医保经办机构按规定结算。

4、参保人员有异常就诊情况的，医保经办机构可在调查期间暂时改变其结算方式。

5、定点医疗机构、定点零售药店有严重违规情况的，医保经办机构可在调查期间暂停拨付医保基金。

十、其他

（六十六）符合参保条件的人员按规定转换不同的医疗保险，转换后原缴纳的医疗保险费不予清算。

（六十七）本办法所称的规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。

规定病种范围可由市劳动保障行政部门根据实际情况调整，经市人民政府核准后公布执行。

（六十八）国家公务员在参加职工医保的基础上，享受公务员医疗补助政策。

用人单位可建立职工补充医疗保险，所需经费在用人单位应付福利费中列支，福利费不足支付的，其低于全部职工工资总额的4%以下部分可列入成本。

（六十九）市级及以上劳动模范、1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产（工作）者和六级及以上残疾军人，其医疗保障待遇、经费渠道，仍按原规定执行。

（七十）本办法相应的配套政策，由市劳动保障行政部门或会同有关部门另行制定。具体应用问题由市劳动保障行政部门负责解释。

（七十一）萧山区、余杭区和各县（市）可参照本办法，结合本地实际制定实施办法，经杭州市人民政府核准后实施。

（七十二）本办法自2008年1月1日起施行。

第三篇：杭州市基本医疗保障办法实施细则

市委办公厅 市政府办公厅关于印发杭州市基本医疗保障办法实施细则的通知 各区、县（市）党委和人民政府，市直属各单位：

《杭州市基本医疗保障办法实施细则》已经市委、市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

二○○八年二月二十二日

杭州市基本医疗保障办法实施细则

根据《杭州市基本医疗保障办法》（以下简称《办法》）的有关规定，结合本市医疗保障运行情况，制定本实施细则。

一、城镇职工基本医疗保险

（一）纳入参保范围的用人单位和个人应按《杭州市社会保险费征缴办法》的有关规定办理城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）参保缴费手续。

（二）符合参保条件但未缴费不超过3个月（含）的，可按照应保未保期间的不同身份补缴医疗保险费，并从办理补缴手续的次月起享受职工医保待遇。

（三）因工致残职工退出生产工作岗位后，以定期伤残抚恤金为缴费基数，按月缴纳职工医保费至按月领取基本养老金。

（四）《办法》实施后，按规定延期缴纳养老保险费的参保人员，应继续缴费至按月领取基本养老金，在此期间享受职工医保在职人员待遇。

《办法》实施前已按规定参加职工医保，《办法》实施后不能按月领取基本养老金或延期领取基本养老金的人员，男年满60周岁、女年满50周岁时，可在按规定办理相关手续后，享受职工医保退休人员待遇。

（五）参保人员在办理按月领取基本养老金手续的3个月内，按规定缴纳退休人员门诊统筹启动资金的，从缴纳的次月起享受门诊医保待遇。

（六）参保人员缴纳的门诊统筹启动资金并入职工医保统筹基金。

（七）参保人员个人账户资金按活期存款利率计息，当年产生的利息，于次年划入其个人账户的历年资金。

（八）协缴人员协缴期间的个人账户资金按月划入，并按历年资金管理。

（九）职工与用人单位终止（解除）劳动关系的，应由用人单位及时办理停保手续。离开本统筹地区的，其个人账户实际结余资金可按规定办理转移或清算手续；个人账户结余资金未办理转移或清算手续的，再次参加市区基本医疗保险后，可按规定继续使用。

（十）参保人员退休当年的门诊起付标准按办理门诊统筹启动资金缴费手续前后的实际月份数换算确定。当个人实际支付的门诊起付标准已超过应支付部分的，超过部分按80%的比例划入其个人账户的历年资金。

（十一）在外地工作或居住1年以上的在职人员（以下简称驻外人员）较多的参保单位，其驻外人员的个人账户资金可委托参保单位管理。参保单位在每年的12月份到市医保经办机构办理登记手续后，驻外人员次年的个人账户资金由市医保经办机构按月拨给参保单位。该类人员发生的医疗费在已拨个人账户资金和起付标准以上的部分至市医保经办机构按规定结算。

（十二）参保人员死亡后，其个人账户资金的实际结余部分，由其合法继承人或受遗赠人凭医疗机构或公安部门出具的死亡证明、继承人本人身份证、继承人与死亡人员的关系证明，到市医保经办机构办理继承手续。无合法继承人的，其个人账户资金并入统筹基金。

（十三）职工医保重大疾病医疗补助资金和医疗困难救助资金按以下规定缴纳：

1、在职职工由参保单位按月代扣，并随职工医保费一并缴纳；

2、由市社保经办机构统一发放基本养老金的退休人员，从其基本养老金中按月代扣；不能按月领取基本养老金的人员，按月从其医保个人账户中扣缴；其他退休人员暂由参保单位代扣，并随其单位职工医保费一并缴纳；

3、灵活就业人员在缴纳职工医保费时一并缴纳；

4、协缴人员在退休前按月从其医保个人账户中扣缴。

二、农民工医疗保险

（十四）《办法》实施前，已参加职工医保的农民工，应按规定继续参加职工医保。《办法》实施后，用人单位原未参保或新招用的农民工，由用人单位事先告知相关参保政策，参保农民工书面申请，按规定选择参加职工医保或农民工医保。

三、城镇居民基本医疗保险

（十五）杭州市区撤村建居、征地农转非人员，原农村户籍（杭州市区）可视作杭州市区非农户籍。（十六）《办法》实施后，符合参保条件的人员，可在3个月内参加本结算剩余月份的城镇居民基本医疗保险（以下简称城居医保），也可参加下一结算的城居医保，不视作中断参保。

（十七）城居医保费按年缴纳。下一结算的参（续）保时间分别是：少年儿童为每年的6月15日至9月15日；城镇老年居民为每年的10月15日至12月20日；城镇非从业人员为每年的12月1日至12月20日。

首次办理参保手续的人员，应提供本人户口本（原件和复印件）、一寸近照一张；符合免缴条件的人员在办理参（续）保手续时还应按规定提供其他证件或证明（原件和复印件）。

（十八）每年6月1日至8月31日符合参保条件，在6月15日至9月15日办理下一结算少年儿童参保手续的，其医保待遇从当年9月1日起开始享受。

每年9月1日后符合参保条件并在3个月内办理参保缴费手续的，从办理后次月起享受医保待遇。

四、医疗保险险种转换

（十九）符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种基本医疗保险，但可以按规定转换不同的基本医疗保险险种：

1、参加农民工医保的人员转为参加职工医保的，须在按月缴纳职工医保费满6个月后方可享受职工医保待遇，等待期内按农民工医保标准享受医保待遇。

2、参加职工医保的人员转为参加农民工医保的，从缴纳农民工医保费的次月起享受农民工医保待遇。其参加职工医保时建立的个人账户的实际结余资金可按《办法》第十三条有关规定继续使用。

3、参加新农合的人员转为参加职工医保的，须在缴纳职工医保费满6个月后方可享受职工医保待遇，等待期内按新农合标准享受医保待遇。

4、参加职工医保的人员转为参加当城居医保的，在按规定缴纳该结算城居医保费的次月起享受城居医保待遇，其参加职工医保时建立的个人账户的实际结余资金可按《办法》第十三条有关规定继续使用。

5、参加城居医保的人员转为参加职工医保的，须在按月缴纳职工医保费满6个月后方可享受职工医保待遇，等待期内按城居医保标准享受医保待遇。

6、参加职工医保或城居医保的人员转为参加新农合的，从办理变更参保手续后的次月起终止其职工医保或城居医保待遇。

7、参加职工医保的人员转为参加农民工医保或新农合后，3个月内要求转为参加职工医保的，可补缴此期间的职工医保费，并从次月起享受职工医保待遇。其已缴纳的农民工医保费或新农合费不予清退，并入相应的统筹基金。

（二十）变更参保险种的参保人员，医疗保险待遇按医疗费结算时其可享受险种的规定执行。

（二十一）变更险种的参保人员，应承担的门诊起付标准额度按变更险种前后的月份数换算确定，其实际承担的起付标准额度超过应承担部分的差额，在办理险种变更时按80%的比例划入其个人账户的历年资金。在一个结算内，多次变更医保险种的，其门诊起付标准按首次变更险种时核定的起付标准额度确定。

五、规定病种管理

（二十二）患规定病种疾病的参保人员，可持本市二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》、病历和有关检查、化验报告等资料（其中患有精神分裂症、情感性精神病的，还须持有精神病专科医院出具的有关医疗证明）以及一寸近照1张，经医保经办机构登记后，申领《杭州市基本医疗保险规定病种专用门诊病历》。

（二十三）慢性肾功能衰竭的透析治疗费用，包含血液透析、腹膜透析和透析治疗期间的相关检查、化验和用药等费用。

六、医疗费用的结算管理

（二十四）参保人员使用按规定需登记备案的药品、医疗服务项目时，应持定点医疗机构出具的登记备案表到医保经办机构办理登记备案手续，符合规定的费用可纳入基本医疗保险开支范围。

（二十五）参保人员在定点医疗机构留观后即转入住院治疗的，包括留观后确需住院治疗，但因留观医疗机构无床位而转入其他定点医疗机构住院的，其留观治疗期间发生的医疗费用按住院医疗费的规定结算。（二十六）参保人员连续住院时间超过一年（365天）的，其发生的医疗费用，每满一年按一个起付标准结算一次，并计入当最高支付限额内。

（二十七）参保人员在住院期间办理退休手续的，其该次发生的住院医疗费用，个人负担比例按退休人员的标准计算。

（二十八）参保人员不得强行要求住院或拒绝出院。不符合住院条件而强行要求住院的，其发生的医疗费用不列入医保支付范围；符合出院条件而拒绝出院的，在定点医疗机构开具出院通知单后停止记账，其发生的医疗费用由个人自理。

（二十九）参保人员在急救车上发生的医疗费按二级医疗机构的标准执行。

（三十）参保人员因急症在市区内非定点医疗机构住院，3天内至医保经办机构办理登记手续的，可按规定办理结算。

（三十一）参保人员因患疑难疾病，经本市定点医疗机构检查会诊后无法确诊或确诊后无治疗条件的，可由本市三级及相应的定点医疗机构提出转外诊治建议，经市医保经办机构登记后可转上海、北京定点医疗机构就医，发生的医疗费由个人全额支付后，到市医保经办机构办理结算手续。其符合医保开支范围的医疗费用，先由个人自理总医疗费的10%后，再按《办法》第十九至二十三条有关规定结算。

（三十二）临时外出3个月以内的参保人员，需住院治疗的，应在15天内到市医保经办机构办理登记手续。外出期间，在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市二级及以上医疗机构发生的符合医保开支范围的门诊和住院医疗费用，先由个人自理10%，再按《办法》第十九至二十三条有关规定结算。其中，因公外出人员的自理部分医疗费由派出单位承担。

（三十三）长住外地3个月以上的参保人员，应到医保经办机构办理登记手续。其在工作或居住地的定点医疗机构发生的医疗费，由个人全额支付后，到医保经办机构按规定办理结算。其中，企业在职和退休人员的门诊医疗费由市医保经办机构委托杭州市企业退休人员门诊医疗服务中心按规定办理结算，并对该机构实行协议管理、定额考核、弹性结算。

长住外地人员回市区的，在办理长住外地登记撤销手续后，可在市区定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。（三十四）参保人员应在次年1月底前办理上医疗费结算手续。办理时，须持本人医疗保险证（卡）、相关登记表、医疗费收费原始凭证、医疗费用明细清单和病历等医疗文书（复印件），并提供就诊医疗机构等级证明；不能提供就诊医疗机构等级证明的，按三级医疗机构就诊的负担比例结算。

（三十五）已按规定缴纳退休人员门诊统筹启动资金的市级及以上劳动模范、1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产（工作）者以及享受同等待遇的其他人员，其自负部分的医疗费；六级及以上残疾军人，其自负和自理部分的医疗费，于次年1月底前到市医保经办机构按规定办理结算。（三十六）参保人员出国、出境期间发生的医疗费，医保基金不予支付。因患慢性疾病需进行持续治疗的，经医保经办机构登记备案后，可配取最多不超过3个月的用于治疗慢性疾病的药量。出国、出境期间，暂停该参保人员在定点医疗机构、定点零售药店的医疗费结算。

（三十七）定点医疗机构、定点零售药店应在每月10日前报送上月医疗费的申请核拨表，市医保经办机构应在当月20日前预拨。经审核后，不符合规定的医疗费在下月拨款中扣除。

（三十八）少年儿童医疗保障范围的药品目录，包括《浙江省劳动和社会保障厅关于补充省级子女统筹医疗用药范围的通知》中所列的药品。

七、医疗困难救助

（三十九）医疗困难救助的标准：

1、住院和规定病种门诊医疗困难救助

（1）持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》(以下简称《救助证》)或二级及以上《中华人民共和国残疾人证》（以下简称《残疾证》）的参保人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费（扣除有关单位或其他机构已给予的医疗补助部分），按不同比例分段累计的方法计算救助额度。各段救助比例分别为：

5000元（含）以下段为50%；5000元以上至10000元（含）段为60%；10000元以上至15000元（含）段为70%；15000元以上至20000元（含）段为80%；20000元以上段为90%。

（2）未持《救助证》或二级及以上《残疾证》，且按照企业或参照企业参保的退休人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费超过5000元以上的部分（扣除有关单位或其他机构已给予的医疗补助部分），按不同比例分段累计的方法计算救助额度。各段救助比例分别为：

5000元以上至10000元（含）段为50%；10000元以上至15000元（含）段为60%；15000元以上至20000元（含）段为70%；20000元以上至25000元（含）段为80%；25000元以上段为90%。

（3）未持《救助证》或二级及以上《残疾证》的其他职工医保参保人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费超过20000元以上的部分（扣除单位或其他机构已给予的医疗补助部分），按不同比例分段累计的方法计算救助额度。各段救助比例分别为：

20000元以上至25000元（含）段为50%；25000元以上至30000元（含）段为60%；30000元以上至35000元（含）段为70%；35000元以上至40000元（含）段为80%；40000元以上段为90%。

2、普通门（急）诊医疗困难救助

对持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的参保人员，其当年个人负担的符合医保开支范围的门（急）诊医疗费，按50%的比例救助，每人救助额不超过2000元。其中持有有效期内《救助证》的参保人员，也可按家庭确定最高救助标准，1人家庭不超过2000元，2人家庭不超过3000元，3人及3人以上家庭不超过4000元。

3、特殊情况的医疗困难救助

对已按本实施细则规定的标准给予救助，但仍存在严重就医困难，或因患严重慢性疾病、重大疾病导致家庭特别困难，以及遭遇其他突发性就医困难等特殊情况的人员，由个人提出申请，经市医保经办机构报市医疗困难救助联席会议讨论同意后给予救助。（四十）持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的新农合参保人员，在按新农合有关规定比例支付后，其当年个人负担的符合医保开支范围的医疗费，由各统筹区参照本实施细则有关规定实施救助。（四十一）医疗困难救助的程序：

1、申请医疗困难救助的参保人员，原则上在次年1月持本人身份证、户口簿(原件、复印件)和医疗费结算单据原件、清单及病历等，向居住地所在社区申请上的医疗困难救助，填写《杭州市医疗困难救助申请表》后报区医保经办机构审核。持有有效期内《救助证》或二级及以上《残疾证》的参保人员，须同时提供相关证件的原件和复印件；单位无力给予补助或补助不足的参保人员，须提供单位困难证明。异地安置和常驻外地工作的参保人员，由其所在单位持相关材料向单位所在区医保经办机构提出申请。

2、区医保经办机构进行初审，报市医保经办机构审核通过后，在申请人居住地社区或所在单位公示7天，公示无异议的，由市医保经办机构给予医疗困难救助。

3、医疗困难救助受理截止时间原则上为次年1月底。其中，对持有有效期内《救助证》的参保人员，其当年符合救助规定的医疗费超过500元的，或未持有有效期内《救助证》的参保人员，其当年住院和规定病种门诊医疗费超过10000元或当年已死亡的参保人员，可提前办理医疗困难救助。（四十二）有下列情形之一的，医疗困难救助的申请不予受理：

1、非《办法》规定的医疗困难救助对象发生的医疗费；

2、在本市定点医疗机构、定点零售药店以外发生的医疗费；

3、不能提供医疗费收费原始凭证的；

4、其他不符合《办法》规定救助条件的医疗费。

（四十三）持有有效期内《救助证》的人员，在杭州惠民医院或经杭州惠民医院同意转入指导医院、协作医院就诊的，可按照相关政策享受减免待遇，其已享受减免的费用,应在申报医疗困难救助的医疗费总额中予以扣除。

（四十四）建立由市劳动保障部门牵头，市民政局、卫生局、财政局、总工会等部门参加的医疗困难救助联席会议制度，定期研究处理医疗困难救助中遇到的重大问题及其他特殊情况。医疗困难救助联席会议办公室设在市劳动保障局。

市医保经办机构作为医疗困难救助的经办机构，具体负责对医疗困难救助资金的审核拨付和日常管理工作。

（四十五）2008年1月1日前连续3个月及以上未缴纳医疗困难救助费的持有有效期内《救助证》人员，自2008年1月1日起，发生的符合医疗困难救助范围的医疗费按规定给予救助；其他连续3个月及以上未缴纳医疗困难救助费的职工医保参保人员，自参加并缴纳医疗困难救助费满12个月后发生的医疗费方可按规定申请医疗困难救助。

（四十六）跨住院病人申请医疗困难救助时，其在本医疗困难救助受理截止日前出院的医药费可计入上医药费总额。

（四十七）医疗费发生时或在规定办理医疗困难救助申请期限内，已持有有效期内《救助证》的，可按《救助证》持有者的救助标准给予救助；医疗费发生内已办理按月领取基本养老金手续的，申请医疗困难救助时可按照退休人员的救助标准给予救助。

（四十八）申请医疗困难救助的医疗费收费原始凭证已作为有关部门或单位报销凭证的，可由相关部门或单位出具原始凭证分割单，并加盖财务专用章。

（四十九）参加医疗困难救助的人员，2008年1月1日后发生的符合医疗困难救助规定的医疗费，按《办法》及本实施细则规定的标准执行。

八、服务与管理（五十）职工医保、农民工医保的日常参保经办工作由市、区社会保险经办机构负责；城居医保的日常参保经办工作由市、区医保经办机构负责；新农合的日常经办管理工作由各区相关部门负责。受医保经办机构委托，街道（乡镇）劳动保障站负责城居医保参（续）保登记和保费收缴工作。

（五十一）除市民卡外，其他与医疗保障相关的证（卡）发放、登记备案、医疗费审核结算等日常服务管理工作由医保经办机构负责。

（五十二）医保经办机构可建立医疗保险专家咨询组织，对医疗保障制度运行过程中的疑难问题进行分析研究。

（五十三）医保经办机构可采用单位推荐和个人自愿报名的形式，建立社会义务监督组织，协助做好医疗保险的日常监督管理工作。

九、其他

（五十四）《办法》实施前，累计中断参保年限超过1年（含）以上，并持续至2008年1月1日以后的退休人员，2008年1月1日起，其个人医保待遇按《办法》与本实施细则规定执行。

（五十五）与医疗保障征缴和个人账户划账有关的基数，由市劳动保障行政部门在每年年底前公布执行。（五十六）《办法》实施前，因个人原因中断参保的年限不予补缴。

（五十七）本实施细则与《办法》同时实施，其中少年儿童的门诊医保待遇自2008年9月1日起执行。（五十八）萧山区、余杭区和各县（市）可参照本实施细则，结合本地实际制定实施细则，经杭州市人民政府（办公厅）核准后施行。

（五十九）本实施细则贯彻实施过程中的具体应用问题由市劳动保障行政部门负责解释。

第四篇：杭州市基本医疗保障违规行为处理办法

杭州市基本医疗保障违规行为处理办法

第267号

《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》已经2011年8月11日市人民政府第62次常务会议审议通过，现予公布，自公布之日起施行。

市 长

二○一一年十一月七日

杭州市基本医疗保障违规行为处理办法

第一条 为保障基本医疗保障基金的安全，维护基本医疗保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《劳动保障监察条例》等法律法规的规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 违反本市基本医疗保障制度规定行为的处理适用本办法。

本办法所称基本医疗保障是指本市行政区域内各统筹地区的基本医疗保险经办机构经办的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和医疗困难救助。

本办法所称基本医疗保障基金，包括基本医疗保险基金、重大疾病医疗补助基金、医疗困难救助资金和基本医疗保险调剂基金。

第三条 市社会保险行政部门负责本市的基本医疗保障管理工作。各区、县（市）社会保险行政部门负责本统筹地区内的基本医疗保障管理工作。

各基本医疗保险经办机构具体负责本统筹地区内基本医疗保障的日常管理工作，并根据基本医疗保险服务协议，对定点医疗机构、定点零售药店的基本医疗保障服务情况实施监督。

卫生、民政、财政、税务、价格、食品药品、教育、工商、公安等行政管理部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。

第四条 用人单位应当按照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《杭州市社会保险费征缴办法》的规定，为本单位职工办理基本医疗保险，并缴纳基本医疗保险费。

用人单位不得出具虚假的劳动关系证明材料或者虚假的财务会计报表，为不符合参保条件的人员参加职工基本医疗保险或者骗取基本医疗保障待遇提供协助。

用人单位不得伪造、变造、涂改医疗文书、医疗费票据或者其他证明材料，骗取基本医疗保障基金支出。

第五条 参保人员到定点医疗机构就医或者到定点零售药店购药时，应当出示本人的基本医疗保障证（卡）。

参保人员不得有下列行为：

（一）将本人的基本医疗保障证（卡）出借他人使用，或者将本人的基本医疗保障待遇转让给他人享受，进行基本医疗保障费用结算；

（二）伪造或者冒用他人的基本医疗保障证（卡）就诊，骗取基本医疗保障待遇；

（三）通过伪造、变造、涂改医疗文书、医疗费票据等手段，骗取基本医疗保障待遇；

（四）超量或者重复配购药品、医疗器械或者医用材料，骗取基本医疗保障基金支出；

（五）变卖由基本医疗保障费用结算的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目，骗取基本医疗保障基金支出；

（六）其他违反基本医疗保障制度规定骗取基本医疗保障基金支出的行为。

不符合参保条件的人员，不得采用提供虚假证明材料的方式参加本市各基本医疗保险经办机构经办的基本医疗保障，骗取基本医疗保障待遇；非参保人员不得冒用他人的基本医疗保障证（卡）或者伪造基本医疗保障证（卡）就诊。

第六条 定点医疗机构在接诊时，应当校验基本医疗保障参保人员的基本医疗保障证（卡），审阅病历记载，根据病情需要进行检查、确定治疗方案，按照处方管理规定开具处方，并将诊治情况记载于病历。

定点零售药店在售药时，应当校验基本医疗保障参保人员的基本医疗保障证（卡），审阅病历记载，根据病情需要配售非处方药品，或者按照定点医疗机构开具的处方配售药品，并记载于病历。

第七条 定点医疗机构、定点零售药店不得有下列行为：

（一）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保障费用结算；

（二）违反基本医疗保障制度规定，将基本医疗保障基金支付范围或者约定服务范围以外的诊疗项目、医疗服务设施所产生的费用纳入基本医疗保障费用结算；

（三）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保障费用结算；

（四）违反基本医疗保障制度规定的支付比例进行基本医疗保障费用结算；

（五）超过规定的诊疗项目、药品、医疗器械、医用材料价格进行基本医疗保障费用结算；

（六）伪造、变造、涂改医疗文书或者提供虚假医疗费用结算报表、凭据，骗取基本医疗保障基金支出；

（七）将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当基本医疗保障费用结算范围内的药品、医疗器械、医用材料或者诊疗项目，骗取基本医疗保障基金支出；

（八）私自将非定点医疗机构、非定点零售药店接入基本医疗保障信息系统，骗取基本医疗保障基金支出；

（九）采取其他方式骗取基本医疗保障基金支出。

第八条 定点医疗机构、定点零售药店应当按照基本医疗保险服务协议的规定，建立符合基本医疗保障制度运行要求的信息管理系统，并对药品、医疗器械、医用材料实行信息化管理，与基本医疗保障信息系统连接，按照协议保存、传送信息。

第九条 基本医疗保险经办机构应当按照规定将基本医疗保障费转入参保人员个人账户和相关基金或者资金账户，及时向定点医疗机构、定点零售药店支付医疗费用。

基本医疗保险经办机构及其工作人员不得有下列行为：

（一）擅自减免或者不按规定程序核销用人单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保障费；

（二）擅自更改基本医疗保障标准，或者不按规定执行基本医疗保障基金支付标准；

（三）泄露用人单位和参保人员个人信息；

（四）利用职务和工作便利谋取私利；

（五）其他违反基本医疗保障法律、法规的行为。

基本医疗保险经办机构及其工作人员不得以欺诈、段骗取基本医疗保障基金支出。

第十条 违反本办法第四条第二款规定的，由社会保险行政部门责令限期改正，处以500元以上本医疗保障基金支出的，支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。

第十一条 门处以500元以上疗保险经办机构追回基本医疗保障基金支出。

违反本办法第五条第二款第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（五）项、第（六）项和第三款规定的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保障基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。

参保人员涉嫌违反本办法第五条规定的，经办机构可以改变其基本医疗保障费用结算方式。

第十二条 疗保险经办机构追回基本医疗保障基金支出，并由社会保险行政部门处以元以上2000元以下罚款。

第十三条 项、第（五）项规定的，由社会保险行政部门责令限期改正，处以2000元以下罚款；造成基本医疗保障基金损失的，由基本医疗保险经办机构追回基本医疗保障基金支出，并按照基本医疗保险服务协议的规定追究相应的责任。

违反本办法第七条第（六）项、第（七）项、第（八）项、第（九）项规定的，骗取基本医疗保障基金支出的，疗保障基金支出，应当与其解除基本医疗保险服务协议，疗机构、定点零售药店资格。

定点医疗机构、期间，基本医疗保险经办机构可以暂停支付医疗费用。

第十四条 本医疗保险服务协议规定建立信息管理系统的，解除服务协议；定点医疗机构、定点零售药店未按规定保存、上传药品、医疗器

伪造证明材料或者其他手

2000元以下罚款；违反本办法第四条第三款规定，骗取基由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保障基金

2000元以下罚款；造成基本医疗保障基金损失的，由基本医

在调查、处理期间，（一）项、第（二）项、第（三）由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医基本医疗保险经办机构社会保险行政部门应当依法取消其定点医

定点零售药店涉嫌违反本办法第七条规定的，基本医疗保险经办机构应当与其500第（四）500元以上处理违反本办法第五条第二款第（一）项规定的，由社会保险行政部基本医疗保险违反本办法第六条规定造成基本医疗保障基金损失的，由基本医违反本办法第七条第项、处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款；在调查、违反本办法第八条规定，定点医疗机构、定点零售药店未按照基械、医用材料信息的，由社会保险行政部门处以500元以上2000元以下罚款。

第十五条 违反本办法第九条第一款、第二款规定的，由社会保险行政部门责令限期改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；造成基本医疗保障基金损失的，责令追缴应当缴纳的基本医疗保障费或者追回已支付的基本医疗保障基金支出；给用人单位、定点医疗机构、定点零售药店、参保人员造成损失的，依法承担赔偿责任。

违反本办法第九条第三款规定的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保障基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。

第十六条 定点医疗机构、定点零售药店、基本医疗保险经办机构及其工作人员、参保人员和其他人员骗取基本医疗保障基金支出，行政部门应当及时移送司法机关，依法追究刑事责任；药店及其工作人员在基本医疗保障制度实施过程中，本医疗保险经办机构或者社会保险行政部门应当移送有权行政管理部门处理。

第十七条 位于本市行政区域外，与本市各基本医疗保险经办机构签订基本医疗保险服务协议的定点医疗机构、定点零售药店违反本办法规定的，保险经办机构可以暂停支付医疗费用，由统筹地区的社会保险行政部门移送所在地的社会保险行政部门依法处理。

第十八条 鼓励单位和个人对违反基本医疗保障制度规定的行为进行举报。对举报属实且为查处重大违法行为提供主要线索和证据的单位或者个人，险行政部门应当给予奖励，并为其保密。

第十九条 本办法自公布之日起施行。2008年2月的《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》（杭州市人民政府令第时废止。

涉嫌犯罪的，日杭州市人民政府发布社会保险定点零售基 基本医疗社会保241号）同定点医疗机构、有违反执业规范行为的，1

第五篇：杭州市基本医疗保障违规行为处理办法

杭州市基本医疗保障违规行为处理办法

市政府令〔241〕号（部分）

第五条基本医疗保障参保人员（以下简称参保人员）及其他人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违规支出的基本医疗保障基金，并由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以下的罚款：

（一）将本人的基本医疗保障证（卡）出借给他人使用，或将本人基本医疗保障待遇转给他人享受的；

（二）伪造或冒用他人的基本医疗保障证（卡）就诊的；

（三）通过重复就诊，或伪造、涂改、毁损医疗文书等手段，配取与本人疾病不符、与基本医疗保障制度规定不符的药品、药械，或超量配取药品、药械，或骗取与本人疾病不符、与基本医疗保障制度规定不符的医疗服务的；

（四）变卖基本医疗保障药品目录内药品、药械，或变卖基本医疗保障服务项目内医用材料、服务项目的；

（五）拒不配合劳动保障行政部门、医保经办机构的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意损毁医疗文书等资料的；

（六）其他违反基本医疗保障制度规定的行为。