关于深圳市端溪酒店特大火灾事故的调查报告

第一篇：关于深圳市端溪酒店特大火灾事故的调查报告

关于深圳市端溪酒店特大火灾事故的调查报告

一、端溪酒店基本情况

端溪酒店是由广东省罗定市乡镇企业局与深圳市蔡屋围股份公司合作兴建，其中深圳市蔡屋围股份公司出地1250平方米，占大楼40％的股份；罗定市乡镇企业局出资480万元，占大楼60％的股份。酒店原设计为内部招待所，酒店基建工程于1983年6月动工，1986年4月正式投入使用，楼高9层共31米，建筑面积7130平方米，一楼是大堂、商场，二楼是餐厅，三到九楼是客房。1986年4月至1994年9月，端溪酒店由罗定市乡镇企业局直接负责经营，法定代表人是罗定市人民政府驻深圳办事处主任欧杏。1994年9月，罗定市乡镇企业局将酒店整栋大楼承包给深圳市昌鸿国际贸易公司经营和管理；该公司总经理姜和又将二楼餐厅多次转包。起火前，二楼肥肥火锅城由四川人姚翠萍承包，三至九楼客房由姜和负责经营管理，端溪酒店法定代表人仍是罗定市人民政府驻深圳办事处主任欧杏。

起火当晚，端溪酒店人住旅客243人，其中有外地来深圳的旅游团6个共139人，其他住客及员工共104人。

二、火灾发生经过和善后处理情况

1996年7月17日凌晨1：50时，端溪酒店对面市水产批发市场的一名个体户和一名骑单车路过的群众，发现端溪酒店二楼肥肥火锅城靠北角的房间起火，即告知在一楼大堂值班的保安员，保安员上二楼看到影碟机房(楼面经理刘毅的住室)着火，见房门上了锁，就回一楼打电话找酒店值班经理，未找到人，然后再上二楼拟用灭火器灭火，但不会使用；打开消火栓开关又无水。此时火已蔓延，该保安员再跑回一楼大堂给各楼层服务员打电话，最后才想起打“119”电话报警，市公安消防局指挥中心于2：16时接到报警，先后调动了罗湖、田贝、笋岗、上步、福田等5个消防中

队，共13台消防车120名消防员赶到现场灭火救人。罗湖消防中队首先于2：20时到达现场，由于采取措施得力，仅用10分钟就将火扑灭。

消防员到场后，三至九楼的旅客纷纷涌向窗口，挥动毛巾、床单、衣物呼喊救命。市消防局领导采取果断措施，利用4台云梯车，在酒店的东西两侧升高救人；同时组织消防员佩戴空气呼吸器各楼层，采取背、抬、扶等方法，共抢救和疏散出222人。

在抢救酒店内被困旅客过程中，广大干警一次又一次冒着生命危险楼内，有些干警将自己戴的空气呼吸器让给呼吸困难的旅客，致使有9名消防队员吸入浓烟晕倒在现场，负伤住院。广大干警这种“一不怕苦，二不怕死”的精神，赢得了时间，减少了旅客的伤亡人数，得到了各级领导、被救旅客和广大市民的高度评价。

事故发生后，市公安交管局、罗湖公安分局及时调派警力到场，疏导交通，做好警戒，市人民医院、红会医院、中医院、罗湖区人民医院派出救护车和医务人员，及时运送和抢救伤员。

市领导李德成、何景涣、王顺生、郭荣俊等闻讯赶到现场，组织并部署有关部门抢救伤员，安排事故调查及善后处理工作。

当天上午，广东省省委常委、省政法委书记、省公安厅厅长陈绍基，省消防总队总队长陈建辉，省安委会副主任、劳动厅副厅长陈翼云等省领导及李容根、黄丽满、李友烈、武捷思等市领导察看了火灾现场，并到医院慰问了伤员。李容根、黄丽满同志受正在省里开会的市委书记厉有为、市长李子彬同志的委托召开了紧急会议，对事故调查、医疗抢救、善后处理工作做了部署。

事故发生后，国家劳动部、公安部派有关领导来深圳了解事故情况，指导事故调查和善后处理工作。国家监察部和省监察厅也打电话了解事故发生的经过及处理情况，并对事故处理工作做了重要指示。

7月21日上午，刚刚从省里开会回来的市委书记厉有为、市长李子彬立即召开会议，听取事故处理情况，进一步部署事故调查、伤员抢救、善后处理工作，并要求全市各级领导、各有关部门认真吸取这次火灾事故的教训，统一思想，提高认识，将安全生产摆上重要工作日程，常抓不懈；要求市安委会立即组织各区、各有关部门开展安全大检查，切实消除各种事故隐患。

由于这次火灾事故中伤亡的人员多，涉及多个省、市，善后处理工作难度很大，市委、市政府对事故的善后处理工作高度重视，由市卫生局牵头，成立了医疗抢救小组，要求各医疗机构全力以赴抢救危重伤员，并从市外请专家进行会诊；同时，由市民政局牵头，市贸发局脓游局)、罗湖区政府协助，成立善后处理组，由市政府副秘书长汤耀治负责开展工作，罗湖区政府、市民政局和市贸发局调派了30台车、250多名工作人员，分30个组接待死难者家属，处理死者的赔偿、遗体火化等善后工作。由于善后处理组同志全力以赴，工作耐心、细致，截止到8月8日，已有28名死者亲属与善后处理组签订协议，还有两名死者的善后工作也将处理完毕。目前，住院治疗的11人中，有7人即将出院返原籍。

三、事故原因分析

事故调查组在公安部、省公安厅领导和专家的指导下，经过深入调查，查明“717”特大火灾事故的原因如下：

(一)肥肥火锅城楼面经理刘毅，于7月16日下午5时多打开电风扇至17日凌晨1时许离开住室时，没有把电风扇电源关闭就锁门外出。电风扇在运转中，异物电风扇罩内，影响电风扇正常转动，加大负荷，引起电机电流增大，使电风扇电源线过热燃烧，引燃周围的可燃物，是引起火灾事故的直接原因。

(二)g9g巴火锅城没有建立防火安全制度，对员工未进行消防安全知识培训，员工忽视用电安全，缺乏安全知识，发生火灾时无领

导值班等，是此次火灾事故的主要原因。

(三)深圳市昌鸿国际贸易公司承包端溪酒店的经营管理，防火制度不完善，消防水阀门被关闭，安全疏散口上锁，防火门长期被打开；酒店服务员、保安员未组织旅客疏散，报警不及时；同时，住店旅客自救能力差，缺乏自救自防的常识，是这次火灾事故造成人员惨重伤亡的重要原因。

(四)罗定市乡镇企业局作为端溪酒店的业主、大楼的产权单位，将该酒店对外承包，收取租金，以包代管，对安全管理工作监督不到位，是导致这次火灾事故发生的重要原因。

四、事故责任划分和处理意见

(一)单位责任

1。肥肥火锅城没有建立防火制度、防火组织和值班制度，对员工未进行过消防常识培训，致使员工缺乏消防安全知识，忽视用电安全，对这次特大火灾事故负有直接责任，应共同承担这次火灾事故伤亡人员的全部医疗和善后处理费用，为严肃消防法规，建议消防监督部门依法给予其经济处罚；建议工商部门吊销其营业执照。

2．深圳市昌鸿国际贸易公司是酒店的总承包单位，防火制度不完善，管理不到位，消防设施维护保养工作不落实；安全疏散通道不畅，防火门长期被打开，防范措施不力，对造成特大火灾事故负有全面管理责任，应共同承担这次火灾事故伤亡人员的全部医疗和善后处理费用。为严肃消防法规，建议消防监督部门依法给予其经济处罚。

3．罗定市乡镇企业局是端溪酒店的业主、大楼的产权单位，将酒店大楼对外承包、收取租金，以包代管，对存在的消防安全隐患，督促整改不力，致使二楼楼梯口的违章建筑一直未能拆除，对这次特大火灾事故负有管理责任，应负责筹集并承担这次火灾事故

伤亡人员的全部医疗和善后处理费用。

(二)有关人员责任

1．刘毅肥肥火锅城楼面经理，在宿舍内使用电风扇，外出时未将电风扇电源关闭，致使异物电风扇罩内，影响电风扇正常转动，加大负载，引起电机电流增大，使电风扇电源线过热燃烧引燃周围的可燃物酿成火灾。防火观念淡薄，用电疏忽大意，是这次特大火灾事故的直接肇事者，建议检察机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

2．姚翠萍探圳端溪酒店二楼肥肥火锅城法人代表、董事长、总经理。在承包经营中，未严格执行《中华人民共和消防条例实施细则》第十九条的有关规定。没有组建防火组织，没有制定防火制度和值班制度；对员工未进行过消防知识培训，员工防火意识淡薄，用电管理混乱。发生火灾时，因无人值班，未能及时发现和扑救初起火灾，姚知道发生火灾后，一直逃避，不配合有关部门调查火灾原因和处理善后工作。对消防工作未履行安全管理职责，工作失职，应负直接管理责任。建议检察机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

3．姜和深圳市昌鸿国际贸易公司法人代表、总经理，在承包端溪酒店经营管理中，未执行《中华人民共和国消防条例实施细则》第十九条的规定。防火组织和义务消防组织不健全，没制定防火安全制度和领导值班制度；恼火职责不清，责任不明确；没有制定灭火应急方案，没有对员工和保安人员进行过正规的消防培训；酒店发生火灾时服务员和保安员不会使用灭火器灭火，不会组织旅客疏散，未及时报火警；对建筑物的消防设施没有指定专人负责检查、维护，火灾发生前，消火栓管道阀门关闭，导致起火时，因消火栓无水，无法扑救初起火灾。酒店安装的防火门长期被打开，发生火灾后使大量有毒的浓烟顺楼梯通道扩散到各楼层，造

成众多人员死伤。管理混乱，工作失职，对这次特大火灾事故应负主要管理责任。建议检察机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

4．贺光磊端溪酒店工程部经理，在负责酒店室内消火栓系统使用、管理、检查、维修和保养工作中，未履行职责。火灾发生前，消火栓管道阀门被关闭；起火时，因消火栓无水无法扑救初起火灾，造成火势迅速蔓延。发生火灾后，贺逃避在外，不配合有关部门调查火灾事故和处理善后工作，对这次特大火灾事故应负管理责任。建议检察机关立案侦查，依法追究其刑事责任。

5．罗定市人民政府驻深办事处主任欧杏，作为端溪酒店的法定代表人，将酒店承包给深圳市昌鸿国际贸易公司经营管理后，对酒店存在的安全隐患督促整改不力，对此次火灾事故负有领导责任。建议罗定市人民政府给予其纪律处分。

第二篇：深圳市宝安区电子厂特大火灾事故分析[最终版]

1999年6月12日17时10分，深圳市宝安区沙井镇上星村第三工业区智茂电子厂发生火灾，造成16人死亡，59人受伤（今年以来死伤人数最多的火灾事故）以及四层楼房的厂房（建筑面积4450平方米）全部烧毁的特大火灾事故。

事故经过与抢救过程。６月２５日下午５时１０分，智茂电子厂发生火灾，大火从一楼烧起，浓烟与大火顺着楼梯迅速往上蔓延。当时厂房内共有员工１６６名，由于该厂房窗户都被钢筋封住，又只有一个出口，其它出口包括通往楼顶的出口被封住。给员工疏散造成极大的困难，一部分员工被困在四楼。５分钟后沙井消防中队赶到现场灭火、救人。整个抢险过程中调动１２０名消防队员、２５辆消防车，从厂房四层救出58人。大火于18：30时左右被扑灭。这起事故造成16名员工在四楼楼道处窒息死亡，其中12名女工。死亡人员中四川、贵州各四名，江苏、湖南各两名，广西、山东、湖北和甘肃各一名。年纪最小的16岁，最大的30岁。

经查，智茂电子厂是1998年3月以私人名字注册的企业，使用沙井镇税务所和工会集资建造在上星村土地上的四层楼房作为厂房。该厂房于96年8月已租给台商投资的一家来料加工电扇厂，租期10年。台资电扇厂为了内销，又以月薪5000元的工资聘请当地人注册为智茂电子厂。但智茂电子厂与台资电扇厂是一套人马，两块牌子。

事故原因分析。事故调查组对现场勘察和调查询问等情况进行汇总研究。，首先确定起火部位和起火点在一楼库房内，经过排除法，确定事故直接原因是日光灯从房顶脱落后掉在包装纸箱上，镇流器发热引燃纸箱导致火灾。

事故的管理原因。智茂电子厂在建厂期间对楼房进行装修和封堵门窗，均未报消防部门审核验收。该厂房一层、二层为库房，三层、四层为生产车间，属于典型的“二合一”厂房。所有窗户均安装防盗网（钢筋），通往楼顶的大门被锁死，火灾发生后，员工逃生困难；消防栓没有水压，火灾发生后无法扑救；全体员工未经过安全培训；厂内无安全生产规章制度；更加恶劣的是，火灾发生后该厂管理人员各自逃生，没组织员工疏散；政府专业主管部门很少对该厂进行检查等问题是此次事故造成人员伤亡和事故扩大的管理原因。目前，当地公安部门已对法人代表、厂长、副经理等四人进行拘留审查。

事故性质。经调查组分析认定这起事故是一起特大责任事故。

第三篇：特大、重大火灾事故案例整理

火灾等级

根据2007年6月26日，公安部下发的《关于调整火灾等级标准的通知》。新的火灾等级标准由原来的特大火灾、重大火灾、一般火灾三个等级调整为特别重大火灾、重大火灾、较大火灾和一般火灾四个等级。

A特别重大火灾：造成30人以上死亡，或者100人以上重伤，或者1亿元以上直接财产损失的火灾；

B重大火灾：造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接财产损失的火灾；

C较大火灾，造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接财产损失的火灾；

D一般火灾，造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接财产损失的火灾。（注：“以上”包括本数，“以下”不包括本数。）火灾分类：

火灾根据可燃物的类型和燃烧特性，分为A、B、C、D、E、F六类。

A类火灾：指固体物质火灾。这种物质通常具有有机物质性质，一般在燃烧时能产生灼热的余烬。如木材、煤、棉、毛、麻、纸张等火灾。

B类火灾：指液体或可熔化的固体物质火灾。如煤油、柴油、原油，甲醇、乙醇、沥青、石蜡等火灾。

C类火灾：指气体火灾。如煤气、天然气、甲烷、乙烷、丙烷、氢气等火灾。D类火灾：指金属火灾。如钾、钠、镁、铝镁合金等火灾。E类火灾：带电火灾。物体带电燃烧的火灾。

F类火灾：烹饪器具内的烹饪物（如动植物油脂）火灾。

案例编号：0001 案例名称：河南洛阳东都商厦“12.25”火灾 危机类型：事故灾害

案例摘要：2000年12月25日，河南省洛阳东都商厦因非法施工、电焊工违章作业引燃可燃物造成火灾，造成309人死亡，7人受伤，直接经济损失275万元。起因物：电器设备（可勾选）案例信息：(一)东都商厦基本情况

东都商厦位于洛阳市老城区中洲东路339号，占地面积3200平方米，建筑面积17900平方米。北侧为正门，隔一小广场靠中洲东路，广场入口处有“步森服饰”等违章建筑，商厦南侧靠东大街，东西为宽约4米的走道。商厦地下二层，地上建筑为北部四层，南部二层，南二楼顶有一泳池，建筑东、南、西、北四角各有一敞开式楼梯，地下二至一层中部有一小楼梯。商厦原系市一局下属全民所有制企业。地下二层为家具商场；地下一层和一层租给丹尼斯量贩，正在装修，拟于12月28日开业；

二、三楼为个体商户租赁经营，其中二楼为服装鞋帽，三楼为床上用品、钟表照相器材等；四楼为个体承包的歌舞厅，中间为舞厅，面积约600平方米，四周为包厢、办公室、会议室，分隔为木结构。商厦虽有自动报警系统、自动喷水系统，但由于年久失修，报警系统失灵、灭火系统水泵不能启动，地下层无报警、喷水设施。有疏散指示标志灯和个别应急照明（歌舞厅）。该商厦是洛阳消防支队列管的消防重点单位，1997年列为河南省40家重大火灾隐患单位之一，97年以来，支队共检查15次，提出整改要求60余条。支队多次下发整改通知书，2000年5月16日曾作出停业整改的处罚，但商厦一直违章经营，直至火灾发生。(二)事故发生

2000年11月底，东都分店在装修时已经将地下一层大厅中间通往地下二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。2000年12月25日20时许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王某某(台商)指使该店员工王某某和宋某、丁某某将一小型电焊机从东都商厦四层抬到地下一层大厅，并安排王某某(无焊工资质证)进行电焊作业，未作任何安全防护方面的交代。王某某施焊中也没有采取任何防护措施，电焊火花从方孔溅入地下二层可燃物上，引燃地下二层的绒布、海绵床垫、沙发和木制家具等可燃物品。王某某等人发现后，用室内消火栓的水枪从方孔向地下二层射水灭火，在不能扑灭的情况下，既未报警也没有通知楼上人员便逃离现场，并订立攻守同盟。正在商厦办公的东都商厦总经理李某某以及为开业准备商品的东都分店员工见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。随后，火势迅速蔓延，产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北角楼梯间向上蔓延(地下二层大厅东南角楼梯间的门关闭，西南、东北、西北角楼梯间为铁栅栏门，着火后，西南角的铁栅栏门进风，东北、西北角的铁栅栏门过烟不过人)。由于地下一层至三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙分隔，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到四层娱乐城。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的3部楼梯被上锁的铁栅栏堵住，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息死亡，其中男135人，女174人。危机处理：

12月25日晚21时38分，洛阳市110报警台接到东都商厦的火灾报警，市消防支队火速派出四辆消防车抵达现场扑救，随即又调派22辆消防车紧急增援，现场指挥部下达了“强攻救人”的命令，采取“南北夹攻”的战术灭火救人，200多名消防队员投入战斗，一线消防队员头戴空气呼吸器向内强攻。商厦地下二层内家具等大量可燃物燃烧导致的浓烟和烈火顺东北、西北2个楼梯向上快速蔓延，整个商厦照明中断，陷于一片浓烟、高温和黑暗之中，消防队员的强光手电照明也无济于事。4个楼梯除东北角楼梯外均上锁。商厦4楼歌舞厅400余名群众及楼内部分施工民工被浓烟围困。商厦北面的违章建筑和停放的大量自行车严重阻碍消防车通行停靠，浓烟和高温给消防队员的进攻造成了极大的困难。经现场800多名消防队员、公安民警和部队战士的积极营救，共救出群众106人。火灾于10点50分被控制，凌晨0时37分完全扑灭。案例思考：

“12.25”特大火灾为90年代以来仅次于克拉玛依火灾死亡人数的恶性火灾，教训极其深刻，应引起我市的高度警惕。

一、消防自动报警、自动灭火设施失灵，整个建筑无防火致使火灾在初起时未被控制而蔓延扩大。起火的地下二层无自动报警、灭火设施、无防火分区火势在存放大量家具等可燃物的情况下，大面积燃烧，烟火迅速从楼梯入口向上蔓延。

二、敞开式楼梯成了“拨火烟窗”，是火灾时烟火蔓延的途径。烟火从东南角、西北角向上蔓延，因二、三层入口处用木板封闭，不通风，浓烟迅速涌入四楼歌舞厅敞开的入口，充满整个歌舞厅，高浓度的烟气造成大量人员在短时间内窒息。三、四个敞开式楼梯中仅有东北楼梯未上锁，其余三个均锁闭，致使人员无法逃生。如果烟雾较轻的南面两个楼梯未上锁，被困人员将可能经此逃生。现场观察表明，火灾中未上锁的东北楼梯烟熏痕迹最重，是烟火蔓延的主要途径，根本无法从此处疏散。

四、违章建筑等造成通道不畅，严重影响火灾扑救。由于北侧小广场入口处存在违章建筑，通道狭窄且停放大量自行车，消防车接近、停靠困难，尤其是曲臂车被迫等其他消防车退出再接近大楼，贻误了灭火救人时机。商厦西侧搭建的商铺也影响了登高救人灭火。

五、消防装备落后难以快速灭火救人。防火隔热服、空气呼吸器数量不足，一线灭火救人的消防队员在剧烈浓烟、高温、个人照明设备基本失去作用的情况下，无法迅速冲入火场判明情况并迅速救人。缺少15米金属拉梯也给登高救人造成困难。

六、电焊施工人员无证上岗，未采取安全防范措施，违章施工导致火灾发生。

七、商厦消防管理薄弱。从起火至报警时间长达约2小时，在电焊工逃离现场后，商厦没有人发现烟雾并报警，更没有人通知舞厅工作人员组织疏散，致使失去最佳逃生时机。

八、四楼歌舞厅违反公安部《公共娱乐场所消防管理规定》未设单独防火分区和安全疏散通道。

九、消防监督部门多次责令整改火灾隐患，始终未能有效整改。消防部门多次发出《重大火险整改通知书》责令整改，12月1日专题报市政府要求对商厦停业，但商厦仍违章装修，违章经营。

十、职工群众消防安全意识不强。火灾发生后，报警者向110报警而未向119报警。烟雾刚窜至四楼时，由于舞厅内人员较多（约400余人），空气原本混沌，对少量烟雾掉以轻心，当涌入大量浓烟时场面惊慌混乱，已是逃生无门；群众对救生气垫等消防救生措施不敢尝试使用。

案例编号：0002 案例名称：辽宁阜新艺苑歌舞厅火灾 危机类型：事故灾害

案例摘要：1994年11月27日13时28分，辽宁省阜新市艺苑歌舞厅发生重大火灾，造成233人死亡，20人受伤，烧毁建筑面积180平方米，烧毁音响、灯具、座椅、沙发和饮料食物等物品，直接财产损失12.8万元。火灾原因是舞客邢胜利将点烟时未熄灭的报纸卷塞入破损的沙发洞内，引燃沙发所致。起因物：固体物质（皮毛）案例信息：

一、艺苑歌舞厅基本情况。

该歌舞厅原系阜新市评剧团的排练厅，建于1974年，为单层砖木结构建筑(砖墙、木门窗、木人字房架)房顶为石棉瓦，属三级耐火等级。该舞厅分为大厅主体建筑和附属偏厦两部分。主体建筑长盟．6米，宽11.2米，高7.5米，建筑面积253平方米；南侧偏厦长20.4米，宽2.45米，高2米，建筑面积50平方米。总建筑面积303平方米。

舞厅设有南、北两个出口。北面出入口面临大街，为入场门，内门宽0.8米，外门宽0.87米，内、外门口均有一个5步台(每步0.2米)。南面出入口为太平门，通向院内，宽1.8米，发生火灾前，该门上拴挂锁。在北墙与南墙上方各有6个距地面3.5米高的窗户，这些窗户全被封在吊顶上。南段偏厦耳房高2米，设有4个窗户，全装有铁栅栏。该舞厅产权属阜新市评剧团，1992年7月租赁给王文忠（原海州矿电务段职工，男，41岁）个人承包经营。

1994年5月，王文忠对该歌舞厅进行装修（未办理建审手续）。大厅吊顶采用胶合板、帖顶纸，墙壁为化纤装饰布；该歌舞厅靠墙壁放置沙发80余个，沙发表皮为人造革面料，内垫为聚氨脂泡沫。经试验，舞厅选用的化纤装饰布极易燃烧，燃烧时产生大量有毒烟雾，并伴有带火的熔滴；电器线路采用截面为4平方毫米铝芯和铜芯塑料线，电线未穿阻燃管或金属管；该舞厅太平门及出入口未设疏散指示照明和应急照明灯。案例处理：

1994年11月27日13时30分，辽宁省阜新市艺苑歌舞厅发生特大火灾。市公安消防支队于13时37分接到报警，先后调动了3个公安消防中队和1个企业专职消防队，14台战斗车，85名指战员参加灭火战斗，13时50分大火被扑灭。案例思考： 经验与教训：

1.当地政府未能正确处理好发展经济与消防安全的关系；

2.有关主管部门缺少社会消防安全责任意识。阜新市文化局及市评剧团作为该舞厅的管理部门，忽视消防安全工作，没有认真贯彻执行国家及省有关文化娱乐场所消防安全管理的各项规定。发放证照的文化、工商、公安等有关管理部门缺乏协调，造成工作漏洞。

3.企业自身管理混乱，严重违反消防法规。该歌舞厅的消防管理工作极其混乱，业主片面追求经济效益，不经公安消防机构审批和验收，擅自对歌舞厅进行改造装修，并大量使用易燃材料；舞厅出入口狭窄，未设置应急照明，并在营业时将安全出口上栓挂锁；该舞厅审批定员为140人，但经营中长期超员，起火时厅内人员多达300余人，且现场无人组织疏散。业主严重忽视消防安全，违反消防法规是造成这起恶性火灾的主要原因。案例编号：0003 案例名称：京珠高速半挂大货车追尾---大宝山隧道槽罐车二甲苯剧燃 危机类型：事故灾害

案例摘要：京珠高速半挂大货车追尾---大宝山隧道槽罐车二甲苯剧燃，造成两人死亡，5人住院治疗。起因物：气体类--（甲烷）案例信息：

2008年5月4号零时左右，,在京珠高速公路南行K141公里大宝山隧道口,一辆载有化学危险品“二甲苯”的槽罐车被一辆半挂大货车追尾相撞,事故造成危险品泄漏并剧烈燃烧,两人被当场烧死,另有5人吸入浓烟需送院治疗。

救援官兵到达现场后,只见运载化学危险品事故车和半挂大货车正剧烈燃烧,火势异常猛烈,并散发出大量足以令人窒息的滚滚浓烟；而装有化学危险品槽罐车从车头到车尾已被烧得不成形,罐体更被烧得通红,随时有爆炸的危险。案例处理：

4日凌晨零时15分许,韶关市曲江区消防大队接到救援出动命令后,立即派出1辆指挥车、4辆消防车和18名消防官兵火速赶赴火灾现场。

有关部门立即启动了隧道火灾交通事故紧急处置预案,高速公路交警和路政部门迅速封闭现场,并及时将隧道内的其他车辆和群众疏导到安全地带。交警部门随后在京珠高速沙溪和翁城等收费站实施南北行车辆分流等交通管制措施。由于事故现场隧道受损严重,交警部门封闭了大宝山南行隧道,引导南行车辆借道北行隧道通行,北行隧道内实施双向通车。

案例编号：0004 案例名称：2005年“12.15”辽源市中心医院火灾 危机类型：事故灾害

案例摘要：2005年12月15日，辽源市中心医院发生特大火灾事故，造成37人死亡、95人受伤，过火面积5700余平方米，直接经济损失821.9万元。事故发生原因是中心医院配电室电缆沟内发生电缆短路故障引燃可燃物。起因物：带电火灾 案例信息：

（一）基本情况

吉林省辽源市中心医院位于辽源市龙山区东吉大路150号，二级甲等综合医院，隶属辽源市卫生局，占地面积6.2万平方米，院内有四个医疗、住院区和环廊园林门诊楼、综合楼等，建筑物由“通廊”相互连接，总建筑面积4.3万平方米。起火建筑为中心医院用于医疗、住院的一至四区，建筑面积13923平方米。其中：一、二、三区建于1962年，系三层三级耐火等级（砖木结构）建筑物，建筑面积10323平方米，设有急诊室、CT室、ICU、透析、病理、预防、康复、手外科、妇科、耳鼻喉、普外、胸外、手术室、儿科、脑外等15个科室；四区建于1987年，系四层二级耐火等级（砖混结构）建筑物，建筑面积3600平方米，设有骨科、循环、血液、神经内科、眼科和住院部等6个科室；综合楼建于2002年，系九层二级耐火等级建筑物，建筑面积6800平方米，设有高干病房和办公区。

该医院共有职工735人，床位686张。当日医院登记入住病人235人，值班医护人员80人，陪护、探视人员200余人。

（二）事件发生过程：

2005年12月25日，该院第一次因主电源供电电缆短路，导致全院停电的时间是16时10分许，当值班电工将配电室切换装置手动切换到备用电源并恢复供电约五分钟左右，即发现配电室电缆沟内传出爆鸣声，并随即从电缆沟内蹿出浓烟、火焰，配电室内切换柜、主受柜、负载配电柜、电容柜都相继起火燃烧，火势迅速经门窗蹿向走廊和上面楼层。当班电工随即大喊“起火了”，并跑向大楼外东侧100余米处的变压器拉闸断电。约16时30分，该院总务科长赵永刚向分管后勤的李明明副院长报告火情，并问“是否报警”，李怕“消防队来后出水损坏设备、打碎玻璃”，甚至“以为着不起来”，而吩咐“先不要报警”。直至眼看火势已蔓延扩大，该副院长才于16时57分55秒用手机报警（辽源市消防调度指挥中心电脑显示），但已失去救人和灭火最佳时机。案例处理：

16时57分55秒，辽源市公安消防支队119调度指挥中心接到报警电话后，立即调派市区龙山、特勤、西安、电厂公安消防中队、辽源矿务局专职消防队、东辽和东丰两县公安消防中队共26辆消防车、123名指战员赶赴现场进行扑救。总队接到报告后，又及时调集了邻近的长春、四平、通化三市公安消防支队共20台消防车、100名官兵赶赴现场进行增援。成立了火场指挥部，将“救人第一，全力抢救疏散被困人员”作为火场主要方面，并划分6个作战区域，全面展开救人行动及灭火救援工作。

21时30分，火场指挥部命令所有力量，对医院所有房间进行搜救，全力扑救残火。22时20分，第一次搜救工作结束，搜救出22具遇难人员尸体残骸。23时许，大火被彻底扑灭。23时05分至16日2时25分，指挥部又组织参战力量连续进行了3次拉网式搜救工作，又搜救出部分尸体残骸。16日4时，指挥部第5次组织消防、武警和卫生部门力量对现场进行了再次清理，又搜救出少量的遇难者肢体。中午12时，指挥部又组织了300多名驻军官兵，对现场进行最后清理，未发现遇难者尸体。至此，搜救工作全部结束。

经火灾事故调查技术组及专家组对现场反复勘验和当地公安机关询问调查，大量痕迹物证和鉴定结果证明，这起火灾的起火部位位于该院门诊楼东侧二层配电室内。起火点位于配电室南侧电缆沟内距西墙200cm、距南墙55cm处。起火原因系配电室电缆沟内2号部位电缆短路引燃可燃物所致。此次特大火灾共造成37人死亡（男性16人、女性21人），其中，当场死亡22人，送往医院经抢救无效死亡15人；95人受伤（其中，男性51人，女性44人；重伤46人）。过火面积5700余平方米。直接财产损失821.9万余元。案例思考：

1、一是伪劣产品、违章施工直接导致了火灾事故的发生。

2、火灾报警晚。

3、建筑物耐火等级低；

4、火灾荷载大；

5、受困病患行动不便，疏散困难

案例编号：0005 案例名称：吉林市中百商场2.15特大火灾事故 危机类型：事故灾害

案例摘要： 2004年2月15日，吉林省吉林市中百商厦发生特大火灾事故，54人在事故中丧生，70多人受伤，过火面积 2040平方米，直接经济损失约426万多元。由于雇工于洪新当日9时许在向3号库房送纸板时，将嘴上叼着的烟头掉落在库中，引燃地面上的纸板纸屑等可燃物引起的。案例信息：

中百商厦全称为中百商厦长春路批发市场，位于吉林市长春路53号，坐北朝南正向建设，面向长春路。该建筑1993年3月兴建，1995年1月竣工投入使用；整体四层，其中一层层高 6米，在中间 3米 处设有一圈回廊（设置摊位）；长 53.3米，一层宽 20.3米，高 20.65米，总面积 4328平方米 ；框架结构，耐火等级为二级；设有两部疏散楼梯，每个楼梯净宽为 3.3米，总疏散宽度为 6.6米 ；一层设有安全出口3个，直通室外。楼内安装墙壁消火栓8个，一至三层有火灾自动报警器，配备有疏散指示标志7个（现场残存）和应急照明5个（现场残存）、干粉灭火器各部位共配备36个（另在后院铁笼内外存有23个报废的）、10樘防火卷帘及1个 90立方米 的消防水池等消防设施设备，并制定有消防安全应急预案。

该商厦属国有商业企业，现在隶属于吉林市商委，有在册职工200人，在岗职工20人，采取出租铺面方式经营。一层（含回廊）、二层为商场，主要经营食品、日杂、五金、家电、钟表、鞋帽、文体用品、化妆品、箱包、针织、服装、布匹、床上用品、工艺品、小百货等；三层为洗浴；四层为舞厅和台球厅，共有业户146户（其中有档案合同的132户，无档案合同的14户），发生火灾的楼内有业主150人，中百职工7人。危机处理：

2月15日 11时许，中百商厦北侧锅炉房锅炉工李铁男（别名李铁成）发现毗邻的中百商厦搭建的3号库房向外冒烟，于是便找来该库房的租用人——中百商厦伟业电器行业主焦淑贤的雇工于洪新来用钥匙打开门锁，发现仓库着火。他们便用锹铲雪和喊人从商场几个楼层取来干粉灭火器来扑救，未能控制火势。火灾突破该库房与商厦之间的窗户蔓延到营业厅。此时营业厅内人员只顾救火和逃生，没人向消防队报警。据吉林市消防调度指挥中心电脑记录证实，直到11时28分，消防队才第一次接到报警（经查，报警人系吉林勘测设计院员工吕焱华，他路过中百商厦南面的长春路时，看到中百商厦着起火来，用手机挂119电话报的警）。消防调度指挥中心首批命令4个中队出警。距离火灾现场最近的长春路消防中队5台消防车行至途中，看到整个中百商厦已被浓烟笼罩，当即向支队调度室报告。支队立即命令市区所有11个消防执勤中队和支队机关全体人员以及中油吉化集团公司消防支队赶赴火场，并同时报告市公安局指挥中心和120急救中心。从11时32分首批5台车到达现场展开救援开始，到11时50分左右，相继共有60台消防车、2台曲臂举高车、吉化消防队1台直臂云梯车、320名消防指战员到达现场。在部署力量，控制火势向上和周围蔓延的同时，采用 9米、15米 拉梯，挂钩梯连挂，救生绳，举高车和云梯车等工具强行内攻，并组织消防队员冒着烟火登楼疏散和奋力抢救受困人员，共抢救出190多人（包括死伤人员）。与此同时，有500多名公安干警、100多名医护人员和24 辆救护车，参加了救援行动。现场组成了扑救组、救护组、秩序维护组、现场调查组、信息综合组。市委、市政府、市公安局领导亲临现场组织救援工作。经过各方全力奋战，火灾于15时30分被彻底扑灭。之后，又反复认真细致地对现场进行了清理。

2月16日 晚，国务院调查组宣告成立，组成了以公安部消防局政委陈家强为组长，商务部商政司副司长霍建国、公安部消防局高级工程师杨志杰、吉林省公安厅消防局局长周峰为副组长，公安部火灾调查专家小组成员和公安部消防局、国家安全生产监督管理局、吉林省总工会、内贸办、公安厅消防局等11名人员为成员的技术组，负责调查中百商厦经营组织情况、消防设备设施状况、火灾事故发生和扑救经过、火灾直接原因、人员伤亡、直接经济损失等事实。

第四篇：火灾事故调查报告

********************火灾

事故调查报告

一、事故概况

2011年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。

**公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。

2011年**月**5日12：55：28，**消防队接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。**消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出B区大门；于12：58：57过A区大门；于12：59：25过A区二门；于12：59：34过A区地磅房；于12：59：40过A区**部电工班门口；于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。[见附件及说明1.1-1.7图片]

到场后，由于室内烟雾非常浓[见附件说明3.5图片]，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场[见附件说明1.8图片]，他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是

该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。[见附件说明3.3-3.4图片]

同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。

二、事故原因分析

(一)起火原因

火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中，也提到是“5月5日12点50分左右，我到达P300仪器室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火。”[见附件说明3.6图片]

(二)火灾扩大的原因

1.火灾未能及时发现

由于是大功率电器设备短路起火，温度应该很高，高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场工作人员缺位。P300仪器室当班工作人员***部测试组——谢武俊的证词材料中，也提到是“**月**日12点50分左右，我到达P300仪器室门口时听到有异响，马上去查看”可以说明他是在12：50左右“到达”现场，其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。

2.火灾现场的建筑材料违反消防要求

从火灾现场来看，其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料，这种材料严重不能阻燃，并且一遇见高温就能融化、自燃并伴生浓烟。

生产现场铺设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内，空气中的油雾浓度相对较大，铺设地毯不利于消防安全。

3.建筑结构违反消防要求

无消防通道，无通风口，完全在半密闭的恒温间内，再次密闭成一单独空间。这样的建筑形式导致内部空气不能有效流通，高温后极可能引起易燃物质自燃，并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出，容易造成人员窒息伤亡。

三、起火部位起火点的认定

1．据查，**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中，提到是“**月**日12点50分左右，我到达**室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火，我立即关闭附近电源”。

2.经过现场勘察，可以确认**机的电机部分已经完全烧毁、融化；相邻的电路设施也是完全烧毁。

3.空气压缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。

4.由**机至平台，一路过火迹象明显。

基于以上原因，可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。

四、起火原因调查

围绕起火部位和起火点，我们对可能的四种起火原因(纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火)进行了认真的调查。

1．排除纵火

据查，火灾时在起火部位附近有工作人员正在加班，并有监控录象可以证明，无有意纵火迹象，可排除纵火。

2．排除烟头起火

据查，**公司及**分公司、**部均明确要求工人不准在生产区内吸烟，调查中没发现有人在生产区内吸烟。

在场人虽均证实，火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况，从火灾发生的过程看，起火较突然，不存在阴燃起火特征。

据此，可排除烟头引起火灾的可能。

3．排除自燃起火

据查实，现场基本无自燃物品，不具备自燃的条件，可排除自燃起火。

4．电器短路引起火灾的调查分析

据查，起火部位可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。据资料显示：电源线发生短路时，短路点会产生电弧或电火花，其温度可达2000～7000℃。完全能够融化铁、铜等金属物质。

经现场勘察，起火点空气压缩机的电机外壳已经完全融化，那么基本可以断定，正是由于空气压缩机的电机短路，产生至少2000～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳，引发火灾。

五、火因分析意见

综上所述，经大量的调查分析，我们排除了纵火、遗留烟头起火、自燃引起这次火灾，我们认为：**公司**火灾是**室后，**机的电机短路，产生至少2000～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体，拌生浓烟，引发火灾。

六、事故责任及处理意见

一）事故认定：

1.次事故系电器短路引发，但在设备运转的时候，设备现场负责人员离开，未对设备起到监管的作用，致使大火蔓延，有失职行为。

2.火灾发生后，未第一时间向消防队报警。

3.公司消防人员到达现场后，火灾发生场地负责人未及时向消防人员通报现场情况，致使消防人员在不知情的情况下，对火灾现场内被燃烧的**机及气罐实施零距离救援，虽未造成重大爆炸伤亡事故，但此事故现场负责人应负知情不报，隐瞒重大危险源，极度不配合事故救援的责任。

二）处理意见：

1.对现场工作人员**同志给予1000元经济处罚。

2.对**管理部根据**企（2011）**号文件精神进行考核处理（发生万元以下的火灾扣500—1000元；万元以上的，每万元增扣500元。）。

3.责成该部进行书面检讨，并报公司防火委员会。

****办公室

**年**月**日

附件说明：

第五篇：火灾事故调查报告

7.2米平台起火事故报告

一、事故概况

12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在杨绿热能供热站7.2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下面平台有易燃品油漆，在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火，二、事故原因分析

1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。

2、跟班队长对电焊气割要求管理不严，执行措施不严，工作不细，造成施工现场作业人员马虎从事，安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。

三、事故责任划分

1、电焊工陈明建 杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域，对事故的发生负有直接责任。

2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管，对事故的发生负有主要责任。

3、项目部对员工管理不严，教育不够，没有严格按照措施施工，现场管理不到位，安全防范意识淡薄，负有教育管理不到位的责任。

四、事故防范措施

1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。

2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。

3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。

4、加强对措施的学习贯彻，提高安全意识和防范能力，杜绝事故的发生。

五、事故体会与感想

通过此起未遂事故可以想象：如果此事扩大酿成火灾，后果真是难以想象。火灾后将产生大量的有毒有害气体一氧化碳，会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施，进行作业，严抓现场管理，加强互保联保，杜绝此类事故和现象发生。