梅州市城镇职工基本医疗保险转院诊治和异地就医管理暂行办法

第一篇：梅州市城镇职工基本医疗保险转院诊治和异地就医管理暂行办法

梅州市城镇职工基本医疗保险转院诊治和异地就医管理暂行办法

第一条

为了加强城镇职工基本医疗保险转院诊治和异地就医管理，根据《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(梅市府[2000]23号)，以下简称《暂行办法》，制定本暂行办法。

第二条 本办法适用于依照《暂行办法》参加城镇职工基本医疗保险的被保险人。

第三条

被保险人患病后，应在被保险人本人选择的定点医疗机构诊治，超出本人选定的定点医疗机构诊治，属转院诊治或异地就医。

第四条

转院诊治条件：

符合下列条件之一者，可按程序办理转院诊治：

(一)转院才能抢救的危重伤病员；

(二)经多次检查会诊仍未诊断的疑难病症；

(三)专科疾病，首诊医院无法继续诊治的；

(四)病人病情严重而本市无条件(无此设备或技术)进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重伤病员。

第五条

转院审批办法：

(一)凡需转院者必须由主诊医生填报医疗保险转诊审批表；

(二)在本市内转院的，由定点医院科主任签字，医务科审批，报社会保险管理局备案；

(三)需转住市外医院就医的，由本市最高级别定点医院(梅州市人民医院)或相当的市级定点医院(所、站)副主任以上医师提出申请，经医务科长审核，报社会保险管理局批准。原则上应转住省内的上一级定点医院，转院住院时间一般不超过30元，最长60天。特殊情况超过60天的须依据住院病情简介和疾病诊断证明，向社会保险管理局申办延期手续。

第六条

特殊危急病人急需转住市外医院抢救的，可由主诊医生提出，医务科批准。先行转院，一周内由转出医院提供转院证明，报社会保险管理局补办转院手续。

第七条

转院诊治不得转往的医院：

(一)市内非基本医疗保险定点医院；

(二)市外的非全民所有制基本医疗保险定点医院、诊所、门诊部等。

第八条

常住异地(连续一年以上，下同)和异地定居的被保险人，可在当地选择一间公办医院作为定点医院，报社会保险管理局备案。患病住院需在一周内报社会保险管理局备案。如病情需要转院原则上转回本市医院。若需转往其它医院的按本办法转院诊治的规定，报社会保险管理局批准。

第九条

被保险人到异地出差、探亲、休假期间患病受伤，属急诊的，可在当地公办医院就医。如需转院，原则上转回本市的医院；若因病情不能转回本市医院的，应在住院一周内通知社会保险管理局。

第十条

费用结算及管理：

(一)转院和异地就医的被保险人凭转诊审批表，疾病证明、住院病情摘要、门诊病历、处方付方、检查报告单、医疗费发票、住院结算清单等凭据到社会保险管理局审核报销。门诊的医疗费在个人帐户中支付，超出部分自理。经批准转到市外医院住院，以及到异地出差，探差、休假期间在市外住院者，医疗费先由个人垫支，统筹基金不垫付，报销住院医疗费按《暂行办法》的规定，各段自付比例每个付费段增加5％。经批准的市内转院，不增加自付比例；

(二)常住异地和异地定居的被保险人，门诊医疗费用按个人帐户额包干使用。住院医疗费先由个人垫支，符合基本医疗保险有关规定的医疗费，凭疾病诊断证明、医疗费发票、住院结算清单等按市内住院的支付比例结算；

(三)转往市外医院或在异地就医需做血液透析、人工器官置换、安装或器官(组织)移植等特殊治疗的，应报社会保险管理局批准，其发生的费用按本办法第十条第一项《梅州市基本医疗保险特殊检查特殊治疗管理办法》的有关规定报销。

第十一条

本暂行办法由市社会保险管理局负责解释。

第十二条

本暂行办法与《暂行办法》同时实施。

第二篇：东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法

东莞市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法

时间：12/3/2009 9:45:57 AM 来源：东莞市塘厦医院

为加强参保人员转院诊治和异地就医管理，根据《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》（东莞市人民政府令第21号）、《东莞市职工医疗保险定点医疗机构管理实施办法（暂行）》、《东莞市职工医疗保险定点医疗机构医疗费用结算管理办法》等有关规定，制定本办法。

一、转院诊治医疗费的支付办法。

（一）转院诊治条件: 1.经市内首诊医疗机构多次检查会诊仍未确诊的疑难病症；

2.病人病情严重而市内首诊医疗机构无条件（无设备或技术）进行的检查治疗项目或无足够条件诊治抢救的危重患者。

（二）转院诊治的程序: 1.符合转院诊治条件的病人，先由市内定点医疗机构主诊医生提供病历摘要，提出转诊理由，填写《东莞市职工基本医疗保险转院诊治申请表》（一式二份），经科主任签意见，由医疗保险领导小组审批并加盖公章，报市社会保险管理局备案（由定点医疗机构在电脑上录入备案资料），并向患者提供转院证明。2.对于急、危重病例可视病情先行转诊，但应于3天内补办转院手续并及时报市社会保险管理局备案。特殊病例或疑难病例可先报市社会保险管理局备案后转专科或市外定点医疗机构。

（三）转院诊治的要求: 1.市内定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制和等级医疗机构的有关规定，属本等级医疗机构诊疗能力范围的病人不得转院，应严格按照转院条件及转诊程序审批把关。

2.参保患者就医时应首先在市内定点医疗机构就医，因病情需要转院时，须转往医疗保险定点医疗机构，无特殊原因转往非定点医疗机构、未提供转院证明或未报社会保险部门备案的，医疗费用由定点医疗机构负责。

3.市外转诊时间一般不超过60天，超过60天的应凭收治医疗机构的证明，经市社会保险管理局同意并办理延期手续。

（四）转院就医费用的审批支付办法: 1.住院医疗费用的审批支付办法。

（1）市内转院的住院医疗费，先由患者支付自付部分，其余部分按定点医疗机构定额结算办法结算：在规定的转院率以内的，由市社会保险管理局按规定偿付给收治医疗机构；在规定的转院率以外的，由转出医疗机构与市社会保险管理局各付定额减去参保患者自付金额后的50%。

（2）转市外医院的住院医疗费，先由患者垫付，再将医疗收费收据、医疗费明细清单或医嘱复印件、转院申请表、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患者）、出院诊断证明书、“东莞市社会保险卡”复印件等资料交社会保险部门审核，经审核确定的基本医疗费先由市社会保险管理局按规定支付，然后由市社会保险管理局和原转出医疗机构按《东莞市职工医疗保险定点医疗机构结算管理办法（暂行）》的有关规定分担结算。2.市外转诊期间，患者在门诊发生的基本医疗费用可从个人医疗帐户中支付，按《<东莞市职工医疗保险暂行规定>实施细则》第七条第（二）款第1项办理冲卡手续。

3.经审批转往定点医疗机构的住院基本医疗费用，由统筹基金按规定支付；经审批转往非定点医疗机构的，统筹基金各段支付比例均减少20%支付；未经审批转到市内定点医疗机构者，统筹基金各段支付比例均减少30%；未经审批到市外定点医疗机构就医，经社会保险部门审核病情属我市定点医疗机构无条件诊治的，统筹基金各段支付比例均减少30%，否则，不予支付。未经审批到非定点医疗机构就医、自购药品、自行检查等的费用，统筹基金不予支付。

二、异地就医诊疗费用支付办法。

（一）支付范围: 1.因公出差或休假外出（不含赴港、澳、台地区及出国）期间患急病的基本医疗费；

2.本市单位驻市外机构的工作人员在当地发生的基本医疗费； 3.长期在外地居住的人员，在居住地发生的基本医疗费。

（二）基本医疗费审批支付办法: 1.因公出差或休假（不含退休）外出期间患急病医疗费的支付办法。（1）门诊医疗费。因公出差或休假外出期间因急病在市外医疗机构门诊发生的基本医疗费，可从个人医疗帐户中支付。按《<东莞市职工基本医疗保险暂行规定>实施细则》第七条第（二）款第1项办理冲卡手续。

（2）住院医疗费。因急、危重病在市外医疗机构急诊住院者，须在住院后10天内到社会保险部门办理外地就诊登记手续（可通过电话、传真或通过所在单位办理），出院后30天内凭医疗收费收据、医疗费明细清单或医嘱复印件、特殊检查报告复印件、血常规检查报告复印件（仅限输血患者）、出院诊断证明书、“东莞市社会保险卡”复印件等到社会保险部门办理待遇支付手续，起付金额按本市二级医院的标准执行。超期不办理外地就诊登记手续及待遇支付手续或不能按要求提供报销材料者，社会保险部门不受理其待遇申请。个人所提供的有关资料欠缺有效价格资料的，其基本医疗费按我市医疗收费标准计算。

市外急诊住院者因病情需要转院的，在病情许可情况下应转回本市定点医疗机构；若需转往当地医疗机构的，办理支付手续时还应提供由转出医疗机构开具的转院证明、病情摘要等资料。

2.长期驻市外机构工作人员及外地居住人员的医疗费支付办法。

（1）参加综合基本医疗保险的长期驻市外机构的工作人员及外地居住人员，其个人帐户金额每月结转后由单位交给本人，用于门诊医疗费的开支，超支不补。

（2）长期驻市外机构的工作人员及外地居住人员，应在当地选定两家医院（一个三级医院、一个二级或一级医院），并将医院名单及级别报市社会保险管理局核定。（3）上述人员因病到选定的医院住院时，按本办法第二条第（二）款第1项的有关规定办理外地就诊登记及医疗费支付手续。起付金额按市内同级医院的标准执行。

三、本办法由市社会保险管理局负责解释。

四、本办法与《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》及有关文件同时施行。

第三篇：渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法

渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法

发布时间：2013-09-05 20:34:01 第一条 根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。

第二条 参保患者住院后，需转往其它医疗机构继续治疗的为转院。转往我市行政区域内其它定点医疗机构诊治的为辖区内转院；转往我市行政区域以外医疗机构治疗的为辖区外转院。住院期间转其它医疗机构检查为转外检查。

第三条 辖区内转院、检查可由定点医疗机构依据患者病情自主决定。

第四条 辖区内转院的参保患者应先与原定点医疗机构按规定结算医疗费用，转入新的医疗机构后，其结算办法按转往医疗机构的标准执行。

第五条 辖区内住院期间转其它定点医疗机构检查的费用，由参保患者持首诊医疗机构转诊转院审批单、住院病案首页和发票到转入定点医疗机构结算。定点医疗机构每月汇总后，随参保患者住院费用统一报送医疗保险经办机构结算。

第六条 符合下列条件之一的，可办理辖区外转诊转院手续：

1、接诊的二、三级医疗机构经多方会诊检查仍不能确定的疑难病症；

2、因病情需要做某项检查或治疗的，本市医疗机构无条件以及无足够条件诊治、抢救的危重病人；

3、本市无条件开展治疗的疾病。

第七条 参保患者因病情确需转院时，由所住定点医疗机构临床科室主管医师提出转院申请，经科主任审核，主管院长签字同意，医保办登记并加盖业务章。转辖区外的，按月汇总后报医疗保险经办机构备案。

第八条 转外就诊患者出院时，应向就诊医疗机构索取相关资料，到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。

第九条 本办法所指的异地就医，特指用人单位派驻市外工作一年以上的参保人员和异地安置的退休人员在当地指定的定点医疗机构就医。

第十条 异地就医的参保患者，在当地选择2-3家经人力资源社会保障行政部门确定的不同级别的定点医疗机构，作为指定医疗机构，报参保地医疗保险经办机构登记备案。其在指定医疗机构发生的符合政策规定的医疗费用，按我市同等级定点医疗机构的支付比例报销。

第十一条 辖区外转诊和异地就医的参保患者，医疗费用由个人垫付，出院后持相关资料到参保地医疗保险经办机构报销。

第十二条参保人员因公出差、外出学习、单位派驻外地工作不满一年和法定假期以及探亲期间在异地住院、门诊紧急抢救的，应在7日内向参保地医疗保险经办机构报告、备案，其符合政策规定的医疗费用，按规定报销。

第十三条 本办法从二○一一年一月一日起施行。

第四篇：太原市城镇职工基本医疗保险异地备案就医有关问题

关于太原市城镇职工基本医疗保险异地备案就医有关问题的通知

并医险中心字〔2011〕234号

各参保单位，各参保人员：

为进一步简化办事程序，提高办事效率，为参保单位和参保职工提供方便快捷的服务，经研究决定，从2012年1月1日起，凡在山西省范围内长期居住或工作的参保人员，符合办理异地备案条件的，取消办理异地备案手续，现将有关事宜通知如下：

一、符合取消办理异地备案手续的情况

（一）回城市（农村）本人原籍或爱人原籍长期居住且领取居住证（暂住证）六个月以上的退休人员；

（二）户口转往异地并长期居住异地的退休人员；

（三）随子女长期居住且领取居住证（暂住证）六个月以上的退休人员；

（四）异地购买住房并长期居住且领取异地居住证（暂住证）六个月的退休人员；

（五）在工作单位异地办事机构的在职职工。

二、就医管理

（一）参保人员必须到居住地医疗保险定点医院就医。

（二）参保人员在所居住城市医疗保险定点医院就医无法医治需转外（北京、上海、天津）治疗的，必须回太原市就诊办理转外手续。

（三）参保人员当年发生的医疗费用必须在次年3月31日前办理报销手续。

三、办理报销需要的资料

（一）诊疗手册、出院证、诊断建议书、正规发票、详细的费用明细（加盖医院公章），以及住院病历的复印件。填写《特殊就医申请表》一式三份、《医疗费用报销申请单》一式一份（两种表格均加盖单位公章）。

（二）由当地医疗保险机构对就诊医院出具定点医院证明及医院级别。

（三）异地居住的暂住证或居住地居委会证明，在异地工作的须出具单位证明。

四、其它

（一）2011年12月31日前已办理异地备案手续的，按原办法执行。

（二）本通知是太原市基本医疗保险异地备案就医管理办法（并医险中心征字〔2005〕28号）的补充规定。

（三）本通知自二○一二年一月一日起执行。

二○一一年十二月三十一日

太原市医保参保者申请备案后可在异地就医 2012-01-06 作者： 出处：IT分众 责编：张赢

1月6日消息，新年伊始，太原市医保再出便民新举措：凡在太原市参加居民医保连续缴费两年以上的参保人员，可以申请办理城镇居民医疗保险山西省以外地区异地备案手续，在异地就医时享受医保待遇。同时，城镇职工医保、城镇居民医保参保人员，山西省内跨市长期居住，无需异地备案。

在太原市参加城镇居民基本医疗保险，并且连续缴费两年以上的参保人员，如果在异地居住学习，且在异地学校上学3 个月以上，就可以申请办理备案手续。在异地居住，且领取异地《居住证》(暂住证)6个月以上，男年满60周岁、女年满55 周岁的太原市城镇户籍参保居民，在太原市连续缴费两年以上，也可申请办理备案手续。

需要备案的参保者可在每周二、三下午到首诊医院递交备案申请材料，县(市、区)城镇医疗保险经办机构办理审核手续，审核时限5个工作日。申办时需填写《太原市城镇居民基本医疗保险异地备案人员登记表》，并携带身份证或《户口簿》原件及复印件以及异地就读学校证明或异地《居住证》(暂住证)原件和复印件。

参保人员选择异地备案医院，应在异地医疗保险定点医院中选择。其中，在一级、二级、三级医院中各选一所，共选三所。其中，三级医院指三级甲等医院，二级医院指三级乙等医院、二级甲等医院，一级医院指二级乙等以下等级医院。

参保居民在备案医院发生的住院医疗费用由患者全额垫付，出院后回首诊医院按太原市同等级医院标准报销;在异地发生的门诊医疗费用不予报销。参保居民发生符合规定的异地住院医疗费用，必须在出院后三个月之内办理报销手续，过期不予受理。

市医保中心工作人员提醒参保者：参保居民所备案的最高等级医院，如果受医疗条件限制需转诊治疗的，可由备案的最高等级医院出具转诊证明，经选择的首诊医院住所地县(市、区)城镇医疗保险经办机构审核备案后进行转诊，否则发生的医疗费用不予支付。此外，参保居民备案前发生的异地医疗费用不予报销。

城镇居民异地备案手续，自审核同意次日起生效。已经异地备案的参保居民，备案期间回太原市医疗机构产生的医疗费用不予报销。变更、终止异地备案前，须将之前发生的异地住院治疗费及时予以报销。符合太原市异地备案条件，在山西省境内(不含太原市)长期居住、学习的居民，可在当地医保定点医院住院治疗，住院费用报销执行上述异地备案人员就医报销管理办法。当地医疗保险定点医院无法医治需转外(北京、上海、天津)治疗的，必须回太原市就诊办理转外手续。

第五篇：新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法

新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法

双击自动滚屏 发布者：xxychao 发布时间：2009/8/25 阅读：1803次 【字体：大中小】

新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法 新政[1999]14号 第一章总则

第一条 为保障职工的基本医疗，维护社会稳定，促进经济发展，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［１９９８］４４号）和《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见的通知》（豫政［１９９９］３８号）文件，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条 基本医疗保险水平和方式要与我市社会生产力发展水平及社会主义市场经济体制相适应，并统筹考虑我市财政、用人单位及个的承受能力。

第三条 城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，并实行属地管理，统一执行《新乡市城镇职工基本医疗保险暂行办法》。（以下简称暂行办法）

第四条 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。第五条基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。第二章范围和对象

第六条 按属地管理原则，驻新市区中央、省、部属单位，市区所有企业（国有企业、集体企业、外商投次企业、私营企业等）及其职工，党政机关及其工作人员，事业单位及其职工，社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工，城镇个体工商户及其雇工，以及领取失业保险金的失业人员，都必须参加基本医疗保险。上述用人单位的退（职）休人员（指按月领取养老金的退职人员，下了）也必须参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工暂缓参加。

第七条 我市基本医疗保险暂以市、县（市）为统筹地区，市辖区不作为统筹地区。各县（市）可根据当地财政、用人单位、职工的承受能力，适当调整缴费率及职工个人医疗待遇，制定实施意见。并积极创造条件，逐步过渡到市级统筹。第三单 管理机构及职责

第八条 市劳动保障行政部门是城镇职工基本医疗保险的行政主管部门，具体负责全市基本医疗保险的行政管理工作。其主要职责是：

（一）制定我市基本医疗保险发展规划，会同有关部门研究制定基本医疗保险政策规定；

（二）对定点医疗机构、定点药店进行资格审定，实施监督、检查和资格审验；

（三）对社会保险经办机构实施行政管理和政策指导；

（四）会同物价、卫生、医药、财政等部门监督、检查定点医疗机构和定点药店的收费标准及医疗技术服务质量；

（五）会同有关部门对基本医疗保险争议进行协调处理；

（六）法律、法规规定的其他职责。

第九条市劳动保障行政部门所属的社会保险经办机构具体负责基本医疗保险的动作和管理工作。其主要职责是：

（一）负责我市基本医疗保险基金的筹集、管理和 支付。

（二）负责编制我市基本医疗保险基金的预决算，按时填报财务、统计报表。

（三）负责与定点医疗机构和定点药店签订医疗保险服务合同；对定点医疗机构和定点药店进行监督和管理。

（四）受理参保单位及职工有关基本医疗保险业务的查询事宜。为参保单位及职工提供相关服务和指导。

（五）承担劳动保障行政部门委托的其它医疗保险事项。第四章 基本医疗保险基金的筹集、管理和使用 第十条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴

纳。用人单位按职工工资总额的６％缴纳基本医疗保险费；职工个人按本人工资收入的２％缴纳基本医疗保险费。随着经济的发展和职工工资收入及医疗消费水平的提高，按照有关程序，经批准后，可适当调整单位及个人的缴费率。

第十一条 职工上工资收入低于本市上职工平均工资６０％的，以上职工平均工资的６０％的基数缴纳；职工上工资收入高于本市上职工平均工资３００％的，以上年职工平均工资的３００％为基数缴纳。

第十二条 城镇个体工商户及其雇工的基本医疗保险费，以本市上职工平均工资为基数缴纳。

第十三条 国有企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴纳部分和个人缴纳部分），由用人单位再就业服务中心负责缴纳，缴纳基数为本市上职工平均工资的６０％。

第十四条 领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险费，由社会保险经办机构按照本市上职工平均工资的６０％为基数，从征缴的失业保险金中直接划转（包括单位缴费和个人缴费）。

第十五条医疗保险统筹基金和扣除划入人个帐户后构成。困难企业可暂缓建立个人帐户，医疗保险统筹基金按用人单位工资总额的４％提取。由市社会保险经办机构统一管理使用。主要用于职工患病在规定的病种范围内诠院治疗所需的医疗费。具体报销、支付办法如下：

（一）统筹基金起会标准为本市职工上职工平均工资的１０％左右，当年第二次及其以后住院的，起标准在原基础上下浮两个百分点，具体数额每年公布一次。

（二）统筹基金全年最高支付限额为本市上职工平均工资的４倍，超过部分统筹基金不予支付。

（三）统筹基金起会标准以上最高支付限额以下的部分，按照分段计算、累加支付的办法，按下列比例报销支付：

（１）起会标准以上至５０００元的部分，在职职工

统筹基金报销支付８０％，职工个人负担２０％；退休人员统筹基金报销支付８２％，个人负担１８％。

（２）５００１Ｆ元至最高支付限额的部分，在职职工统筹基金报销支付８３％，职工个人负担１７％；退休人员统筹基金报销支付８５％，个人负担１５％。

第十六条 经批准的门诊透析、恶性肿瘤的放疗化疗等特殊病种，参照第十五条的规定执行。

第十七条 起出最高支付限额以上的医疗费，由社会保险经办机构组织互助医疗保险解决（具体办法另定）有条件的也可参加商业医疗保险。

第十八 个人帐户的建立和使用

（一）职工个人按本人工资收入２％缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。

（二）单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例分别计入个人帐户；（１）在职职工４５岁以下的按本人工资收入的１％计入个人帐户；４５岁（含４５岁）以上的按本人工资收入的1.2％计入个人帐户；（２）退休人员按本人退（职）休费（养老金）３％计入个人帐户。

（三）个人帐户主要用于患病时的门诊医疗费以及住院需要由个人支付的医疗费。

（四）个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转和继承。

（五）个人帐户由社会保险经办机构统一管理。第十九条 基本医疗保险基金的来源

（一）党政机关和财政全额供给的事业单位医疗保险费由同级财政安排；

（二）其他事业单位医疗保险费从事业收入或经营收入中列支；

（三）企业在职职工医疗保险费从福利费中列支；退（职）休人员医疗保险费从劳保费中列支。

第二十条用人单位破产、撤销时，退（职）休人员医疗保险费，由原单位按照本市上退（职）休人员人均医疗费一次性缴纳１０年的基本医疗保险费后，由社会保险经办机构负责其基本医疗待遇。

第二十一条 用人单位必须反医疗保险费的缴纳情况定期向职工公布、接受职工的监督。

第二十二条 基本医疗保险基金纳入单独的社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。第二十三条 社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，要建立健全预、决算审批制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的人员和事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

第二十四条 设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构和定点药店的社会监督。

第二十五条 劳动保障行政部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。

第五章 医疗服务管理

第二十六条 国家和省未列入目录的基本医疗服务项目、药品目录、诊疗项目、诊疗服务设施不得进入基本医疗保险范围，其费用基本医疗保险基金不予支付。基本医疗服务范围和标准、药品目录、诊疗项目、诊疗服务设施及标准和相应的管理办法，按国家和省有关部门的规定处理。第二十七条 实行基本医疗保险定点医疗机构和定点药店合同管理。劳动保障行政部门根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（劳社部发［１９９９］１４号）和《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发［１９９９］１６号）文件及省有关规定，对医疗机构和零售药店进行资格审定。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构和定点药店。

第二十八条 建立医药分开核算、分别管理制度；加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；提高医药服务人员的素质和服务质量；合理提高医疗技术劳务价格；积极发展社区卫生服务，优化医疗卫生资源配置，将社区服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。市卫生行政主管部门会同有关部门，根据国家有关规定，制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。市经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。

第二十九条 按照保障基本医疗的原则，住院期间的特殊检查和特殊治疗及转外地就诊，需经社会保险经为机构批准，但个人应负担一定比例。第三十条 社会保险经为机构要对定点医疗机构的诊断、检查、治疗过程中执行医疗保险政策情况进行监督检查，审验医疗保险处方、诊疗报告单、病历档案、费用收据等有关资料。

第三十一条 各级卫生行政主管部门、物价管理部门应加强对医疗机构和药品供应机构的管理和监督，协助社会保险经办机构开展工作。第三十二条 统筹基本按照“以收定支，收支平衡”的原则，实行“总量控制”；医疗费用由社会保险经为机构与定点医院结算。（具体办法另行制定）

第六章 补充医疗保险

第三十三条 补充医疗保险适用于参加基本医疗保险并能按时足额缴纳基本医疗保险费的单位的职工。（具体办法另行规定）

第三十四条 补充医疗保险主要用于解决职工基本医疗保险费支付后剩余的医疗费用。

第三十五条 企业单位本着自愿参加的原则，社会保险经办机构统一组织，经劳动保障行政部门批准后实行。

第三十六条 企业补充医疗保险的保险费在工资总额４％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第七章 有关人员待遇

第三十七条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。其医疗管理办法根据省人民政府有关规定另行制定。

第三十八条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部门，由同级人民政府帮助解决。

第三十九条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法根据国家和省有关政策另行制定。第八章 奖惩

第四十条 用人单位及其职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。社会保险经办机构委托银行代为扣缴，用人单位不得托欠、拒付。对于拒不缴纳基本医疗保险费的用人单位，社会保险经办机构可冻结从统筹基金中向该单位的职工拨会医疗费，并按《社会保险费征缴暂行条例》有关规定处罚。

第四十一条 参保单位违反国务院《社会保险费征缴暂行条例》及有关基本医疗保险政策规定的行为，由劳动保障行政部门视情节轻重，经予通报批评，并报请有关部门按有关规定对单位及直接责任人经予处罚。第四十二条 参保职工违反基本医疗保险政策规定，弄虑作假套取基本医疗保险统筹基金的，除追回已发生的医疗费外，视情节轻重，给予通报批评。

第四十三条 对定点医疗机构，定点药店及其工作人员违反基本医疗保险规定，徇私舞弊，不履行职责，给医疗保险造成损失的，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，予以限期整改、通报批评直至取消定点资格的处理。

第四十四条 基本医疗保险工作人员滥用职权、玩忽职守、造成医疗保险费流失的，视情节轻重，予以批评教育，行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十五条 对在基本医疗保险工作中取得显著成绩的定点医疗机构、定点药店、参保单位和有贡献的工作人员，经予相应的表彰与奖励。第四十六条 社会保险经办机构设立投诉电话和举报箱，对检举揭发他人违反医疗保险规定的，经查实按罚款金额的２０％－３０％奖励举报人，并给举报人保密。第九章 附则

第四十七条 企业职工工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险范围，按工作保险、女职工生育保险的有关规定执行。

第四十八条 普通高等院校在学生的医疗待遇不变，资金来源及管理办法仍执行原规定。

第四十九条 本《暂行办法》由市劳动保障行政部门组织实施，并负责解释。第五十条 本《暂行办法》从二零零零年元月一日起实施。