2015年版 《麻醉等6个专业质控指标(2015年版)的通知》解读

第一篇：2015年版 《麻醉等6个专业质控指标(2015年版)的通知》解读

近期，国家卫生计生委办公厅印发了麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业质控指标（2015年版），现对有关要点解读如下：

一、起草背景和必要性

加强医疗质量管理与控制，保证医疗质量和医疗安全是医疗管理的永恒主题。质控工作的根本目的，是促进我国医疗服务的规范化、标准化、同质化，缩小地区之间、不同医疗机构之间的医疗质量差距。随着我国医疗卫生事业的发展和医药卫生体制改革的不断深化，进一步加强医疗质量管理与控制，对当前公立医院改革措施的落实和医改目标的实现具有重要的现实意义。

近年来，国家卫生计生委陆续建立了部分专业国家级医疗质量控制中心，积极推动质控工作进程。各省级医疗质量控制中心建设工作也在不断推进，专业人员队伍不断壮大。医疗质量控制指标是开展医疗质量管理与控制工作的重要工具。但是，由于国内各专业尚无统一的质控指标，同一专业或同一种诊疗手段各地区、各医疗机构之间无法横向比较，也无法真实了解全国质量工作的基线水平及开展情况，因此，尽快制定统一的、符合我国国情的各专业医疗质量控制指标，十分必要也十分迫切。

二、起草经过 为了进一步加强医疗质量管理与控制，完善医疗质量管理与控制体系建设，我局组织各专业国家级质控中心，起草了相关专业医疗质量控制指标。考虑到麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业是平台学科，其质量管理的规范化程度对其他专科的医疗质量有重要作用，我们首先遴选这6个专科，制定其主要的质控指标。在起草过程中，各专业国家级质控中心广泛征求专家意见，结合国际公认的相关标准，立足我国国情，坚持科学、灵活、实用、独立、可行的指标确立原则，充分利用群体决策、聚类分析等指标筛选方法，兼顾结构质量、环节质量和终末质量。质控指标初稿完成后，在全国行业内反复征求意见，并进行了修改完善，最终形成了麻醉等6个平台专业医疗质量控制指标（2015年版），先期予以发布。

三、主要内容

麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染6个专业质控指标（2015年版）的制定，从各专业质控工作的实际出发，从结构指标、过程指标和结果指标三个方面，选取了各专业具有一定代表性、实用性和可操作性的指标，共计83个。质控指标基本覆盖了各专业质量与安全管理的全部过程，大部分指标可实现信息化自动采集，通过数据分析和信息反馈，为实现实时抓取数据的信息化质控奠定基础。

第二篇：药剂科质控指标

药剂科质量与安全控制指标

根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《自治区二级综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全控制指标，公共部分见“赤峰学院第二附属医院对科室药事工作的考核细则”，每项指标达不到扣一分（每分扣绩效工资10元：责任到人的扣个人、无责任人的扣科室）：

一、药剂科质控指标：

1、有与药事相关的各种管理制度、组织、流程、培训、演练。

2、制定本院的“药品处方集”和“基本用药目录”，每年药品增减调整率≤5%。

3、制定本院的“高危位药品目录”、“抗菌药物分级目录”、“精麻药品目录”和“抗肿瘤药品目录”、“突发事件急救药品目录”。

4、医院抗菌药物品种原则上不超过35种。

5、同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或相

同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。

6、头霉素类抗菌药物不超过2个品规。

7、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5

个品规，注射剂型不超过8个品规。

8、碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。

9、氟喹诺酮类抗菌药物口服和注射剂型各不超过4个品规。

10、深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。

11、临时采购抗菌药物每年不超过5次。

12、建立药品质控体系（小组、职责、检查记录、会议记录、分析、总结、整改、落实）。

13、执行药品招标制度，无违规采购，供应商资质齐全。

14、开展临床药学工作（资质、工作记录）。

二、药房质控指标：

1、质控小组（小组、职责、检查记录、会议记录、分析、总结、整改、落实）。

2、药学人员熟练掌握与调剂相关的各种制度、流程、并有会议和检查记录。

3、处方（医嘱）总复核率 100%(抽查 100 张处方)。

4、处方合格率≥95%(抽查 100 张处方)。

5、通用名使用率≥95％(抽查 100 张处方)。

6、年发药出门差错率＜0.01%。

7、药品帐物相符率99.9%，有记录。

8、麻醉药品、精神药品、高危药品警示标示符合率≥95%，专人负责：易混淆药品警示标示符合率≥90%，专人负责。

9、病区（房）无需要使用的药品定期办理退药，有管理记录。

10、有药品分装的制度、设施、流程、记录。

11、审核处方人员资质符合要求，对不规范处方有：干预、沟通、分析和整改。

12、严格“四查十对”，有第二人核对和双签字。

13、设用药咨询窗口并由符合资质要求的专人负责、有记录。

14、有发药差错报告制度、流程、登记、分析、整改。

15、月报近效期药品预警，有记录。16二级库药品有养护记录。

三、药库质控指标：

1、严格执行扫码验收、保管管理制度，无伪劣药品及“四无”药品。

2、麻醉药品、精神药品、医疗用易制毒药品严格按特殊药品管理执 行。

3、高危药品专区专柜摆放警示标示符合率≥95%、专人负责，易混淆药品警示标示符合率≥90%。

4、库存药品质量合格率≥99.8%，有记录、分析、总结、整改；发出药品质量合格率100%。

5、每季盘点帐物相符、自查盘点更正后达 100%，有记录。

6、85%库存药品周转率＜10--15日。

7、月报近效期药品预警，有记录。

8、做好药品采购计划和药品在库养护工作，有养护记录。

四、临床药学质控指标：

1、协助药剂科做好科内教学、培训、和质控工作并做好记录。

2、协助药事委员会做好药品的遴选和淘汰工作。

3、开展处方点评工作，建立药物使用评价体系。

4、每两月编辑一份药讯。

5、收集药学资料做好药学咨询和用药指导工作。

6、收集上报药品不良反应报告，每季一小结，每年一总结。

7、参与临床查房、会诊、个体化和临床路径用药的制定，有记录。

8、做好抗菌药物专项点评工作，有记录、干预、分析、总结、整改。

药剂科

2016年1月

第三篇：麻醉质控中心年终总结

麻醉质控中心年终总结

xx市临床麻醉质控分中心秉承严谨认真、积极进取的作风，在XX年里大力发展，特别是xx市一医院顺利通过了省卫生厅组织的省甲级重点科室验收评审，使xx麻醉专业进入四川第二个甲级重点专科行列。同时临床麻醉质控工作也表现在促进医、教、研三方面稳步增长，取得了更加强盛的成绩。

首先是在XX年8月2——4日，由xx市第一人民医院举办第二届xx市麻醉科主任培训会，xx市二级以上医院麻醉科主任全部参加培训。接着，遵照市卫生局安排，市麻醉质控分中心XX年全市麻醉质控检查实行县级医院交叉

检查，市级单位安排检查。我们XX年10月23日至25日分别对xx市第一人民医院麻醉科、xx市中医院麻醉科、xx市第六人民医院麻醉科和xx市第二人民医院麻醉科进行质控检查。在11月23——24日举办了xx市XX年麻醉年会暨超声在临床麻醉中应用继教学习班。

我们举办麻醉科主任培训目的，是希望xx市各级医院强调临床麻醉规范：麻醉前已安排好的具体人负责的麻醉，必须亲自做到麻醉前访视;必须进行麻醉设备药品的认真检查：任何一台麻醉，首先是检查麻醉机、监护仪和吸引器，再进行药品检查和准备，然后核对患者。任何一台麻醉必须完成上述准备并认真复获，开放静脉通路后，进行麻醉给药和操作。任何一台麻醉禁止麻醉期间患者身旁无人的现象。麻醉期间持续评估患者氧合、循环功能、呼吸功能，对监护仪、麻醉机上任何报警必须及时处理。凡是出现突发事件，第一时间请示上级医师并立即报告科主任。特别提醒所有

科主任注意：检查麻醉机、监护仪是麻醉前最基本的手段。

xx市第一人民医院麻醉科自体输血应该是xx卫生系统的一个亮点，他们在XX年自体输血438100毫升，回收机使用84台，回收血输入40238毫升，cpb机余血9800毫升。输异体血：红细胞悬液，血浆10350毫升，冷沉淀10u，自体输血率达到%。

按四川省麻醉质控中心制定的全省临床麻醉质量控制标准，XX年全市二级以上医院检查：麻醉科建制和人员资格分、麻醉科基本装备和器具消毒10分、五项制度规定10分、麻醉记录单10分、麻醉监测5分、麻醉恢复室5分、术后镇痛管理分。通过检查：市一医院、市二医院、市中医院、市六医院麻醉科各种建制、资职、管理条例都充分、详细。在市一医院检查那天，手术择期49台，科室稳步进行各种麻醉与管理。市一医院在科室管理上特别精细，尤其以质量控制表现突出。他们每周一次的质量评

审，不仅从上周操作、用药、管理上着手，而且特别从思想认识上提醒全科：医院发展的核心在医疗质量，科主任对此有义不容辞的责任。市一医院麻醉科强调科主任必须做到：执行医院领导的方针、政策;确保科室医、教、研每年大幅度上升;避免或减少医疗纠纷发生。一个科室发展与否，就看科主任是否称职。科主任理念决定科室明天，是辉煌还是萎靡，他们的理念把科室建成四川省重点学科。这在市一医院麻醉科管理中更能明显感受独特性。市二医院麻醉科硬件是目前全市最突出的。科室为迎接“三甲”评审，准备资料充分。市二医院检查时择期手术7台，明显感受与麻醉科的硬件相比还有发展空间。右肝叶切除一例、胰十二指肠切除一例，胆道探查、左肝叶切除一例。从前两例手术看出：手术会造成大失血，当需要术中大量补充血液时，没有进行自体血储备，仍然靠全部输注异体血。异体血输注有各种不良反应,如病毒感染、免疫抑制等己愈

来愈成为全球各国医务工作者关注的焦点。减少围手术期异体输血,术前血液稀释、术中自体输血已成为目前临床节约用血常用而有效的方法之一。而两例患者血色素分别为126g/l和134g/l，以此看出：检查不是目的，提升业务能力才是根本。市中医院检查时择期手术15台，交班时便能感受科室认真细致。各种制度也完善，唯一需要提高的是应该将恢复室当成麻醉恢复的场所，而不是利用手术间恢复患者。因为利用手术间会占用手术资源、使手术接台时间延长。市六医院检查时有两台手术，各种制度也完善，执行充分。需要加强的是每月质量讲评不应该局限于只报工作数量，而忽视质量好坏才是影响患者生存的根本。

四家市属医院麻醉科都在在麻醉记录填写不全，影响评分的现象。细节决定成败，如果意识不到潜在的危险，必将酿成大祸。相对来讲：市二医院、市六医院对年轻医师培养还要加强，而

六医院，人员欠缺比较突出。总之，加强业务能力提升尤其迫切，以围术期患者安全为保证，延长患者寿命、提高患者生活质量、减少医药费用完全在我们点点滴滴工作中体现。

当然，在县级医院交叉检查中比较突出的问题是相互之间不按规定进行检查，特别是连规范和流程都忽视，整个检查二十分钟，完全是在应付。对相关存在的问题也不能做到纠正，这是迫切需要认真改进的。

每年的全市麻醉年会，都由市一院承担，并将省继教项目合并在一起，有利促进了参会人员的积极性，对全市麻醉业务提高起到了促进和提高。

第四篇：病历质控暂行指标

电子病历系统医务处质控管理暂行规定

一、质控内容

1、医嘱修改

包括医嘱开立时间、医嘱内容、签收时间、执行时间等的修改和删除。

2、超期病历管理

对医生书写病历行文进行管理，规则暂订对以下项目质控：

⑴ 《入院记录》：应当于患者入院后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑵ 《死亡记录》：应当于患者死亡后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑶ 《首次病程记录》：应当于患者入院8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。

⑷ 《日常病程记录》：对病情稳定患者至少三天一次；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑸ 《术后首次病程记录》：应当术后8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。

⑹ 《手术记录》：应当在术后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

3、七天病历归档

系统会默认将出院五天后（护理站打出院标志后）的病历自动进行归档，授予科主任延后时限两天内完成的权限。

4、运行病历监控

医务处可以对所有运行病历进行环节的质控，并对不符合规定的病历发送整改意见。

5、病历中不能出现的内容

控制病历中不能出现不应该出现的表述内容。例如：男性患者不能出现“月经史”、女性患者不能出现“前列腺”等内容。

6、病历中必须有的内容

控制病历中必须有的内容不能缺失。例如：入院记录中若有缺失这些项目时，病历不能保存，在书写病历时将给予提示，如主诉、现病史、既往史、婚育史、家族史、诊断等信息。

7、矛盾词汇的质控

控制病历中不能出现前后表述矛盾的词汇。例如病历中描述了“意识昏迷”，后面又有“听力正常”、“应答切题”等描述；或者男性患者出现了“子宫”等描述，系统会自动提示医生。

二、质控解决方案

1、医嘱修改和医嘱修改记录

⑴ 所谓的医嘱修改是指对审核后的医嘱的修改；⑵ 审核过的长期医嘱如有需要修改可以进行停止操作；审核过的临时医嘱如有需要修改可以进行作废和取消操作；所有的操作打印时都会留下来痕迹。

⑶ 如出院时需要修改上述操作记录痕迹，科主任需提交申请报告到医务处，医务处审批后进行统一修改。

2、超期病历

⑴ 所有的病历记录都需要找到相对应的模版进行建立，如果不对应病历无法审核；

⑵ 病程记录需要每天都按照相应的模版每天建立，不可以连续书写，如果连续书写病程将无法审核；

⑶ 超出病历书写医师时间权限后，先向本科室主任申请，通过科主任的工作站进行操作。此项操作系统中均有记录。

⑷ 病历记录如果已超过科室主任的权限，需要发送申请，发送申请后会自动弹出打印申请单界面。医生打印出来申请单后科主任签字确认后，提交给医务处，医务处进行审核后发放权限。

3、五天病历归档

⑴ 系统默认会将出院五天后（护理站打出院标志后）的病人自动进行归档；授予科主任延后时间两天。在此时间段内，医师在自己工作站或可登陆科主任工作站，对病历进

行记录、整理，及时归档。

⑵ 如有七天归档后需要查看及修改病历的行为，需要科主任填写申请单提交到医务处后，医务处进行审核后发放权限。

4、其它内容的质控

其它的质控项目内容如果不符合规定，系统会有提示，需要按照提示进行相对应的修改，如果不修改病历不能保存。

三、监督考核：

医务处质控系统是为确保病历书写的规范、及时性，提高病历书写的质量，医务处将加强监督考核，超时限记录纳入医疗质量考核，对申请医务处修改权限的情况，视情节轻重给予处罚。

医务处

2013年7月29日

第五篇：心电图室质控指标

济宁市第一人民医院

心电图室质控指标1、2、3、4、5、6、7、8、9、查对制度执行（正确率）。患者跌倒或坠床（发生率）。心电图描记质量（合格率）。危急值报告（是否按流程及时报告）。诊断报告质量（是否按照书写规范执行）。送图报告本登记（准确率）。运动试验报告等候时间≤30分钟。倾斜试验报告等候时间≤30分钟。心电图诊断报告时间≤30分钟。