2011妇幼保健各项指标质控分析（定稿）

第一篇：2011妇幼保健各项指标质控分析（定稿）

高明镇2011年妇女保健各项报表分析

2011年度很快就过去了，按照上级文件精神，结合我镇实际情况，现就目前的妇幼保健各项指标进行分析如下：

一、在三网监测上—到镇计生服务站将2009-10-1至2010-9-31日出生的产妇名单全部打印带回所内，与所内妇幼保健、计划免疫一起进行对照。在对照的过程中，将计生上有而我们未上报的名单全部抄录下来一一核实对照补漏；计划免疫比妇幼保健少，是因为我镇外市相邻，有一部分在外市外镇接种。计生上少若干名，是因为计划外生育的，以上信息已与计生联系。在育龄妇女死亡、孕产妇死亡、出生缺陷的上报上，通过村保健医生反复核查摸底、到辖区医院抄录信息进行追踪以及与上级部门进行了核对，无漏报的现象。从今年围产儿死亡来看，死胎中不明原因的死亡在增加以及出生缺陷发生率也有上升，这就要求了要加大健康教育宣传力度加强孕产妇的系统管理。

二、从妇幼报表上来看---男、女比例在增加，二胎与计划外生育的对象在增加，分娩构成了两个极端：一个是20岁以下的对象、一个是大龄妇女的增加。这也就要求了宣传的对象与力度需要加强。

三、从重大公卫上---从今年的妇女病普查普治情况来看—妇科疾病（尤其是老年妇女的）还不在少数，虽然国家拿出大量的资金在卫生保健事业上进行投资，但是，人的思想意识和对保健理解的程度还存在一定的差距。经过反复的宣传，叶酸服用人数有了很大的提高，今年1-11月份服用人数达260人，加上计生上服用福施福的112人，共372人,但仍有一部分妇女对服用叶酸预防神经管缺陷的知识了解不够，她们仍抱有陈旧的思想，认为过去未服用叶酸生出的孩子不都是很正常吗。所以我们仍要加大宣传力度，将叶酸服用知识普及。在住院分娩补助方面，经过反复的宣传耐心的解释，人们对住院分娩政策及内容有了全面的了解和理解。

为了将下年工作做得更好，将我们对辖区医院的相关要求落实到实处，现就辖区妇幼保健报表资料分析如下：

一、分娩登记簿及相关簿的登记：

医院为了片面的追求经济效益，盲目提高无指针的剖宫产率，医院的剖宫产率高达60%左右，与爱婴医院的要求一级医院的剖宫产率小于20%，相差甚远；分娩登记簿登记不全，偶有缺项、错项现象，且字迹潦草；围产保健卡尚及时，但有涂改、错误现象，部分未能按常规产检要求填写，辅助检查项目尚有少部分不全；对高危妊娠概念欠清晰，高危妊娠登记簿登记不全，偶有漏登现象。部分高危妊娠未立案、未管理、未登记。计划生育方面偶而存在未凭证明手术或未出具手术证明，但经督查指出后都能及时补全。二、三网监测：

去年10月至今年9月份，胜利医院共分娩围产儿469人，无漏报现象。辖区内活产数440，其中男童235人；女童205人。从整个围产儿报表上来，分娩的年龄有了两个极端—小年龄与大年龄，越来越多的计划外生育—包括早婚早孕、二胎的发生，导致了孕产妇系统管理的不到位。产后服务的不及时性，有的计划外生育连按时接种都不能及时到位，更谈不上我们的产后服务工作。

根据报表的显示：今年的出生缺陷与去年基本持平，但较以往有所上升；但死胎发生率与往年相比也有上升。

三、计划生育：

从统计的数据上来看：因意外怀孕的人数不再增加，越来越多的女性，知道如何保护自己，减少不必要的伤害，提高了妇幼保健的质量。根据上级文件要求，乡镇医院不得从事药流，但为了增加医院的业务收入，仍有少数进行超范围执业并不登记在册。

从社区了解的信息而言：越来越多的早婚与早育，已是一个大的社会问题，本身就没有养活自己的能力，更何况养活一个出生的婴儿，在抚养和教育上有一个社会的问题的存在。

四、重大公共卫生：

能建立健全各种组织和各项制度，做好流动人群叶酸发放工作，但发放数偏少，发放后信息不能及时反馈到卫生所，以至下一步的追踪随访不能及时不到位。住院分娩补助方面能及时做好相关政策的宣传与指导，基础台帐完整真实，住院分娩补助率达100%；服务项目齐全，规范收费，未发生弄虚作假骗取专项资金的行为。

1． 干预对策：

一、首先找董事长及妇产科负责人进行思想教育，端正人员态度，人员内部应分工明确，本着谁接生谁登记的原则，分娩登记簿作为法律凭证之一，具有法律效应，应认真填写。医院应实事求是填写，发生漏登、错登等现象罚款到人。卫生所多渠道打听分娩的真实情况，发现弄虚作假及时上报领导作处理，追究医院及相关责任人的责任。

二、加强工作人员的责任心，对照工作中存在问题认真学习，纠正错误，并在每月分娩结束后用红笔扛起，并统计当月分娩数。认真学习相关业务知识，提高业务素质，理清高危妊娠的概念以及立案、结案标准；做好高危妊娠的筛查、管理工作。卫生所将每月分娩者姓名等内容录入微机以存档。

三、在计划生育方面，组织人员学习相关法律法规，了解超范围执业的责任及后果，提高人员思想认识，杜绝超范围手术及手术并发症的发生。在平时的门诊中加大对妇幼保健知识的宣传，另一方面，加大对人群的宣传力度，提倡合法生育，按时接受系统的孕产妇保健管理，四、在重大公共卫生方面，组织相关人员学习相关政策，及时传达会议精神，做好宣传解释。加强目标人群的搜索，及时反馈相关信息。

如皋市高明镇卫生所 二0一一年十月

第二篇：药剂科质控指标

药剂科质量与安全控制指标

根据《药品管理法》、《医疗机构药事管理办法》和《自治区二级综合医院评审标准》等有关文件的规定和要求，结合本科工作实际，制定以下质量与安全控制指标，公共部分见“赤峰学院第二附属医院对科室药事工作的考核细则”，每项指标达不到扣一分（每分扣绩效工资10元：责任到人的扣个人、无责任人的扣科室）：

一、药剂科质控指标：

1、有与药事相关的各种管理制度、组织、流程、培训、演练。

2、制定本院的“药品处方集”和“基本用药目录”，每年药品增减调整率≤5%。

3、制定本院的“高危位药品目录”、“抗菌药物分级目录”、“精麻药品目录”和“抗肿瘤药品目录”、“突发事件急救药品目录”。

4、医院抗菌药物品种原则上不超过35种。

5、同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或相

同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。

6、头霉素类抗菌药物不超过2个品规。

7、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5

个品规，注射剂型不超过8个品规。

8、碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。

9、氟喹诺酮类抗菌药物口服和注射剂型各不超过4个品规。

10、深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。

11、临时采购抗菌药物每年不超过5次。

12、建立药品质控体系（小组、职责、检查记录、会议记录、分析、总结、整改、落实）。

13、执行药品招标制度，无违规采购，供应商资质齐全。

14、开展临床药学工作（资质、工作记录）。

二、药房质控指标：

1、质控小组（小组、职责、检查记录、会议记录、分析、总结、整改、落实）。

2、药学人员熟练掌握与调剂相关的各种制度、流程、并有会议和检查记录。

3、处方（医嘱）总复核率 100%(抽查 100 张处方)。

4、处方合格率≥95%(抽查 100 张处方)。

5、通用名使用率≥95％(抽查 100 张处方)。

6、年发药出门差错率＜0.01%。

7、药品帐物相符率99.9%，有记录。

8、麻醉药品、精神药品、高危药品警示标示符合率≥95%，专人负责：易混淆药品警示标示符合率≥90%，专人负责。

9、病区（房）无需要使用的药品定期办理退药，有管理记录。

10、有药品分装的制度、设施、流程、记录。

11、审核处方人员资质符合要求，对不规范处方有：干预、沟通、分析和整改。

12、严格“四查十对”，有第二人核对和双签字。

13、设用药咨询窗口并由符合资质要求的专人负责、有记录。

14、有发药差错报告制度、流程、登记、分析、整改。

15、月报近效期药品预警，有记录。16二级库药品有养护记录。

三、药库质控指标：

1、严格执行扫码验收、保管管理制度，无伪劣药品及“四无”药品。

2、麻醉药品、精神药品、医疗用易制毒药品严格按特殊药品管理执 行。

3、高危药品专区专柜摆放警示标示符合率≥95%、专人负责，易混淆药品警示标示符合率≥90%。

4、库存药品质量合格率≥99.8%，有记录、分析、总结、整改；发出药品质量合格率100%。

5、每季盘点帐物相符、自查盘点更正后达 100%，有记录。

6、85%库存药品周转率＜10--15日。

7、月报近效期药品预警，有记录。

8、做好药品采购计划和药品在库养护工作，有养护记录。

四、临床药学质控指标：

1、协助药剂科做好科内教学、培训、和质控工作并做好记录。

2、协助药事委员会做好药品的遴选和淘汰工作。

3、开展处方点评工作，建立药物使用评价体系。

4、每两月编辑一份药讯。

5、收集药学资料做好药学咨询和用药指导工作。

6、收集上报药品不良反应报告，每季一小结，每年一总结。

7、参与临床查房、会诊、个体化和临床路径用药的制定，有记录。

8、做好抗菌药物专项点评工作，有记录、干预、分析、总结、整改。

药剂科

2016年1月

第三篇：病历质控暂行指标

电子病历系统医务处质控管理暂行规定

一、质控内容

1、医嘱修改

包括医嘱开立时间、医嘱内容、签收时间、执行时间等的修改和删除。

2、超期病历管理

对医生书写病历行文进行管理，规则暂订对以下项目质控：

⑴ 《入院记录》：应当于患者入院后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑵ 《死亡记录》：应当于患者死亡后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑶ 《首次病程记录》：应当于患者入院8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。

⑷ 《日常病程记录》：对病情稳定患者至少三天一次；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

⑸ 《术后首次病程记录》：应当术后8小时内完成；授予科主任延后时限8小时内完成的权限。

⑹ 《手术记录》：应当在术后24小时内完成；授予科主任延后时限24小时内完成的权限。

3、七天病历归档

系统会默认将出院五天后（护理站打出院标志后）的病历自动进行归档，授予科主任延后时限两天内完成的权限。

4、运行病历监控

医务处可以对所有运行病历进行环节的质控，并对不符合规定的病历发送整改意见。

5、病历中不能出现的内容

控制病历中不能出现不应该出现的表述内容。例如：男性患者不能出现“月经史”、女性患者不能出现“前列腺”等内容。

6、病历中必须有的内容

控制病历中必须有的内容不能缺失。例如：入院记录中若有缺失这些项目时，病历不能保存，在书写病历时将给予提示，如主诉、现病史、既往史、婚育史、家族史、诊断等信息。

7、矛盾词汇的质控

控制病历中不能出现前后表述矛盾的词汇。例如病历中描述了“意识昏迷”，后面又有“听力正常”、“应答切题”等描述；或者男性患者出现了“子宫”等描述，系统会自动提示医生。

二、质控解决方案

1、医嘱修改和医嘱修改记录

⑴ 所谓的医嘱修改是指对审核后的医嘱的修改；⑵ 审核过的长期医嘱如有需要修改可以进行停止操作；审核过的临时医嘱如有需要修改可以进行作废和取消操作；所有的操作打印时都会留下来痕迹。

⑶ 如出院时需要修改上述操作记录痕迹，科主任需提交申请报告到医务处，医务处审批后进行统一修改。

2、超期病历

⑴ 所有的病历记录都需要找到相对应的模版进行建立，如果不对应病历无法审核；

⑵ 病程记录需要每天都按照相应的模版每天建立，不可以连续书写，如果连续书写病程将无法审核；

⑶ 超出病历书写医师时间权限后，先向本科室主任申请，通过科主任的工作站进行操作。此项操作系统中均有记录。

⑷ 病历记录如果已超过科室主任的权限，需要发送申请，发送申请后会自动弹出打印申请单界面。医生打印出来申请单后科主任签字确认后，提交给医务处，医务处进行审核后发放权限。

3、五天病历归档

⑴ 系统默认会将出院五天后（护理站打出院标志后）的病人自动进行归档；授予科主任延后时间两天。在此时间段内，医师在自己工作站或可登陆科主任工作站，对病历进

行记录、整理，及时归档。

⑵ 如有七天归档后需要查看及修改病历的行为，需要科主任填写申请单提交到医务处后，医务处进行审核后发放权限。

4、其它内容的质控

其它的质控项目内容如果不符合规定，系统会有提示，需要按照提示进行相对应的修改，如果不修改病历不能保存。

三、监督考核：

医务处质控系统是为确保病历书写的规范、及时性，提高病历书写的质量，医务处将加强监督考核，超时限记录纳入医疗质量考核，对申请医务处修改权限的情况，视情节轻重给予处罚。

医务处

2013年7月29日

第四篇：心电图室质控指标

济宁市第一人民医院

心电图室质控指标1、2、3、4、5、6、7、8、9、查对制度执行（正确率）。患者跌倒或坠床（发生率）。心电图描记质量（合格率）。危急值报告（是否按流程及时报告）。诊断报告质量（是否按照书写规范执行）。送图报告本登记（准确率）。运动试验报告等候时间≤30分钟。倾斜试验报告等候时间≤30分钟。心电图诊断报告时间≤30分钟。

第五篇：各项管理指标承诺

物业管理公司各项管理指标的承诺标准

编辑注：业主大会（或者业主委员会、或开发商）在与物业管理公司签定物业管理服务合同时，可参考下面的一些服务标准来制定物业管理服务合同的服务质量和服务范畴。

1、房屋完好率 承诺指标 98％

测定依据 完好、基本完好房建筑面积/建筑物总面积×100％≥98％（参照国家《房屋完损等评定标准》）

承诺标准 1.房屋外观无破损、整洁；2.无改变使用功能，通道无随意占用。

保证措施 1.按时编制房屋大修、中修、更新、改造等项目计划和资金计划，并严格依据计划组织实施；

2.房屋主体承重结构、内外墙面、屋面、楼梯间每日巡查一次，做好记录；3.日常维护与定期维修相结合，确保使用功能正常可靠；4.严格装饰装修管理，杜绝损坏房屋结构行为。

2、维修工程质量合格率 承诺指标 99％

测定依据 一次维修合格工程次数/维修工程次数×100%≥99% 承诺标准 维修工程符合质量标准，二次返修率不高于1%。保证措施 1.加强对维修工的专业培训，所有技术人员持证上岗,严格按照操作规程进行作业。2.较为复杂的维修工程，事先应制订详细的工作方案，同时要求维修主管到现场进行指导、监督和验收；3.维修工程

实行业主/业主/住户质量验收制度；4.严格把关，分项检查、逐项确认；建立回访制度，以确保维修工程合格，满足客户需要。

3、房屋零修急修及时率 承诺指标 100% 测定依据 及时维修次数/报维修次数×100% 承诺标准 接到报修，急修在30分钟内到达维修现场；零修及时完成，急修不过夜，做到人走场地清

保证措施 1.建立严格的房屋修缮制度；2.配备急修专用工具和材料，以备用；3.建立维修填单制，每月对及时率进行统计，定时回访。

4、绿化完好率 承诺指标 98%

测定依据 完好绿地/总绿化面积×100%≥98%

承诺标准 保证本物业现有绿化完好，花草树木按季节习性长势良好，修理及时，及时更换枯黄植物

保证措施 1.编制合理的绿化养护计划，并严格执行；2.每周对绿化养护情况进行检查，其结果作为绿化工的考核依据之一；3.实行巡查制度，建档记录，确保公共绿化绿地无破坏、无践踏；4.定期开展环保宣传，绿化地设有宣传牌，增强业主爱护绿化的自觉性。

5、保洁率 承诺指标 98%

测定依据 保洁达标面积/保洁总面积×100%≥98%

承诺标准 垃圾日产日清，环境整洁，地面基本无垃圾杂物，无异味。

保证措施 1.坚持保洁责任制，严格执行清洁工作标准，提倡全员保洁意识；2.加强巡视，发现问题及时处理，建档记录；3.配备完善垃圾收集、处理设施，方便业主使用，加强宣传教育，提高业主保洁意识； 4.垃圾日产日清，封闭转运，杜绝二次污染，实施垃圾分类处理。5.建立消杀工作管理制度，有效控制鼠、蟑、蝇、蚊等害虫孽生。

6、道路、车场完好率 承诺指标 95% 测定依据 道路、车场完好面积/道路、车场总面积×100%≥95% 承诺标准 1.道路畅通无障碍，排水畅通，无随意占道或改变使用功能；2.车场地面保持整洁、无积水、车辆停放有序、通畅。

保证措施 1.加强日常交通管理，对路面及时检查和修复，完善有关标识系统；2.制定详细的养护计划，并定期组织巡视和保养；3.停车场及自行车棚每周检查一遍，发现问题及时维修；4.市政工程进入辖区时，管理处派人跟踪协助并登记备案。

7、化粪池、雨水井、污水井完好率 承诺指标 98%

测定依据 完好、基本完好化粪池雨水井污水井数量/化粪池雨水井污水井总数量×100％≥98％ 承诺标准 井盖完好，无丢失无损坏，无移位，盖合良好，井内无垃圾杂物。化粪池不堵塞，井内无积物、井盖上标示清晰

保证措施 1.制订详细的日常、定期维修养护计划，并严格执行；2.公共雨、污水管道每年疏通1次，雨、污水井每月检查1次，并视检查情况及时清掏；3.化粪池每半年清掏1次，每月检查1次。发现异常及时清掏； 4.清理后及时清洁现场，清理时地面坚警示牌，必要时加护栏。清理后达到目视井底无明显沉淀物，水面无明显漂浮物，水流畅通，井盖上无污渍、污物。

8、排水管、明暗沟完好率 承诺指标 98% 测定依据 完好、基本完好排水管、明暗沟长度/排水管明暗沟总长度×100％≥98％ 承诺标准 排水管道及明暗沟无滴、冒、跑、漏，明管表面干净整洁。

保证措施 1.制订详细的排水管、明暗沟维修养护计划，并严格执行；2.排水管、明暗沟的巡查、保养落实到人；3.日常维护检查与定期维修相结合，确保良好状态。

9、路灯、楼道灯完好率 承诺指标 98% 测定依据 路灯、楼道灯完好数量/路灯、楼道灯完好总数量×100％≥98% 承诺标准 路灯完好无损，夜间照明正常，表面整洁干净。保证措施 1.制订详细的养护计划，并定期组织巡视和保养。2.发现有损坏的路灯，及时维修，保证小区正常路灯照明情况。

10、公共文体设施、休息设施完好率 承诺指标 98％

测定依据 完好、基本完好的如上设施数量/总设施数量×100％≥98％ 承诺标准 无损坏，整洁干净。

保证措施 1.制订详细的维修养护计划，并严格执行；2.保洁员每日保洁；3.日常巡视与定期维修相结合，确保良好状态。

11、治安案件发生率

承诺指标 1‰以下，处置率100% 测定依据 以辖区派出所记录为依据（业主内部原因造成除外）承诺标准 基本无偷、盗、抢案件发生（业主内部原因造成除外）

保证措施 1.实行24小时公共秩序维护服务，明确责任区域，全方位的小区监控服务，采用巡逻方式作为有效补充，建立完善的安全保障体系；2.实行半军事化管理，定期进行军事素质和业务技能培训，不断提高处理可疑或突发事件的能力；3.树立“全员防范”的安全防范意识。

12、消防设备设施完好率 承诺指标 100% 测定依据 消防系统设备设施完好无损，能随时正常启用 承诺标准 消防系统设备设施完好无损，能随时正常启用 保证措施 1.消防设备设施按法规实行专业化维保，每月定检二次；2.日常巡视与定期维修相结合，确保良好状态。

13、火灾年发生率

承诺指标 0.5‰（年）以下

测定依据 火灾发生次数/总使用户数×1000‰<0.5‰

承诺标准 基本无因管理原因造成的火灾事故。做好应急预案，确保本物业防火安全

保证措施 1.定期开展各种形式的安全用电、用气和防火宣传，提高业主的消防意识；2.实行全员义务消防员制，制定严格的消防管理制度和详细的消防应急作战方案，每年组织不少于二次的消防实战演习；

3.定期对消防设施、设备进行巡查、检查，发现问题及时解决；4.分区分责任定期检查消防安全，提示注意防火；5.定期为业主提供安全用电检查的检测服务，及时消除隐患。

14、管理人员（专业技术人员）专业培训合格率 承诺指标 100% 测定依据 持证上岗管理人员（专业技术人员）数/上岗管理人员（专业技术人员）数×100% 承诺标准 管理人员（专业技术人员）持证上岗100% 保证措施 1.建立严格和详细的培训计划；2.管理人员按规定培训取证、并执有效上岗证书；3.建立理论与实操相结合的考核制度，不断提高员工整体素质。

15、业主年投诉率和处理率

（一）年有效投诉率 承诺指标 2%以下

测定依据 年内有效投诉次数/入住总人数×100%≤2% 承诺标准 使业主满意

保证措施 1.不断培养和树立员工的服务意识，为业主提供优质服务；2.建立投诉处理制度和流程；3.设立投诉电话和投诉邮箱，及时、持续改进物业服务工作中存在的问题和缺点，提高物业服务品质。

（二）有效投诉处理率 承诺指标 100% 测定依据 处理投诉次数/投诉总次数×100% 承诺标准 使业主满意

保证措施 1.服务中心设立24小时服务电话，负责受理业主的各类投诉，值班员实行首问责任制，做好投诉记录，并根据投诉内容传递至相关责任组并跟踪最终处理结果；2.各责任组接到投诉后应立即采取措施，并在预定时间内向业主回复。暂时无法解决的问题应制订解决的计划并向业主进行解释；3.投诉处理率作为部门及员工每月工作考核的重要指标。

16、业主/住户维修回访率 承诺指标 60%以上

测定依据 回访数/总维修次数×100％≥60%

承诺标准 定时回访，责任到人，并做好记录。

保证措施 1.建立回访制度，做好回访记录；2.由管理人员采用电话、上门、EMAIL等方式进行回访，保证反馈渠道畅通；3.管理处项目经理每周定时抽查维修记录和回访情况，加强对客户服务工作的督导，并将之与其每月的工资、奖金挂钩；4.每月对上月报修单进行统计、分析；5.把维修回访作为建立良好客户关系的重要手段，使之成为沟通客户情感的重要渠道。

17、物业服务满意率 承诺指标 85%以上

测定依据 回收有效调查表满意份数/回收有效调查表回收总数≥85% 承诺标准 绝大部分业主、住户满意

保证措施 1.向业主公示物业管理服务内容、服务质量标准，使物业管理工作始终处于客户监督之中；2.设立总经理信箱，接受投诉、意见建议。每年作一次业主满意率征询，由管理处项目经理主持对调查结果及业主反馈意见进行分析，对不合格项提出纠正和预防措施，及时调整和改进管理服务方案。

18、档案建立与完好率 承诺指标 98% 承诺标准 档案齐全，管理完善，简便易查。

测定依据 完好档案数量/应建档案总量×100%≥98%

保证措施 1.制订档案管理相关制度，配备专职人员管理，配置完善的储存设施及场所，加强档案资料的收集、分类和归档管理。2.采用原始文字资料与电脑磁盘双轨存档制度，确保档案资料的安全可靠，实现档案资料储存方式的多元化。3.前期介入期把资料移交做为一项重点工作，积极与开发商、施工单位配合，力求获得完整系统的资料。