2018年麻醉质控中心年终总结

第一篇：2018年麻醉质控中心年终总结

2018年麻醉质控中心年终总结

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2018年麻醉质控中心年终总结

xx市临床麻醉质控分中心秉承严谨认真、积极进取的作风，在XX年里大力发展，特别是xx市一医院顺利通过了省卫生厅组织的省甲级重点科室验收评审，使xx麻醉专业进入四川第二个甲级重点专科行列。同时临床麻醉质控工作也表现在促进医、教、研三方面稳步增长，取得了更加强盛的成绩。

首先是在XX年8月2——4日，由xx市第一人民医院举办第二届xx市麻醉科主任培训会，xx市二级以上医院麻醉科主任全部参加培训。接着，遵照市卫生局安排，市麻醉质控分中心XX年全市麻醉质控检查实行县级医院交叉检查，市级单位安排检查。我们XX年10月23日至25日分别对xx市第一人民医院麻醉科、xx市中医院麻醉科、xx市第六人民医院麻醉科和xx市第二人民医院麻醉科进行质控检查。在11月23——24日举办了xx市XX年麻醉年会暨超声在临床麻醉中应用继教学习班。

我们举办麻醉科主任培训目的，是希望xx市各级医院强调临床麻醉规范：麻醉前已安排好的具体人负责的麻醉，必须亲自做到麻醉前访视;必须进行麻醉设备药品的认真检查：任何一台麻醉，首先是检查麻醉机、监护仪和吸引器，再进行药品检查和准备，然后核对患者。任何一台麻醉必须完成上述准备并认真复获，开放静脉通路后，进行麻醉给药和操作。任何一台麻醉禁止麻醉期间患者身旁无人的现象。麻醉期间持续评估患者氧合、循环功能、呼吸功能，对监护仪、麻醉机上任何报警必须及时处理。凡是出现突发事件，第一时间请示上级医师并立即报告科主任。特别提醒所有科主任注意：检查麻醉机、监护仪是麻醉前最基本的手段。

xx市第一人民医院麻醉科自体输血应该是xx卫生系统的一个亮点，他们在XX年自体输血438100毫升，回收机使用84台，回收血输入40238毫升，cpb机余血9800毫升。输异体血：红细胞悬液，血浆10350毫升，冷沉淀10u，自体输血率达到%。

按四川省麻醉质控中心制定的全省临床麻醉质量控制标准，XX年全市二级以上医院检查：麻醉科建制和人员资格分、麻醉科基本装备和器具消毒10分、五项制度规定10分、麻醉记录单10分、麻醉监测5分、麻醉恢复室5分、术后镇痛管理分。通过检查：市一医院、市二医院、市中医院、市六医院麻醉科各种建制、资职、管理条例都充分、详细。在市一医院检查那天，手术择期49台，科室稳步进行各种麻醉与管理。市一医院在科室管理上特别精细，尤其以质量控制表现突出。他们每周一次的质量评审，不仅从上周操作、用药、管理上着手，而且特别从思想认识上提醒全科：医院发展的核心在医疗质量，科主任对此有义不容辞的责任。市一医院麻醉科强调科主任必须做到：执行医院领导的方针、政策;确保科室医、教、研每年大幅度上升;避免或减少医疗纠纷发生。一个科室发展与否，就看科主任是否称职。科主任理念决定科室明天，是辉煌还是萎靡，他们的理念把科室建成四川省重点学科。这在市一医院麻醉科管理中更能明显感受独特性。市二医院麻醉科硬件是目前全市最突出的。科室为迎接“三甲”评审，准备资料充分。市二医院检查时择期手术7台，明显感受与麻醉科的硬件相比还有发展空间。右肝叶切除一例、胰十二指肠切除一例，胆道探查、左肝叶切除一例。从前两例手术看出：手术会造成大失血，当需要术中大量补充血液时，没有进行自体血储备，仍然靠全部输注异体血。异体血输注有各种不良反应,如病毒感染、免疫抑制等己愈来愈成为全球各国医务工作者关注的焦点。减少围手术期异体输血,术前血液稀释、术中自体输血已成为目前临床节约用血常用而有效的方法之一。而两例患者血色素分别为126g/l和134g/l，以此看出：检查不是目的，提升业务能力才是根本。市中医院检查时择期手术15台，交班时便能感受科室认真细致。各种制度也完善，唯一需要提高的是应该将恢复室当成麻醉恢复的场所，而不是利用手术间恢复患者。因为利用手术间会占用手术资源、使手术接台时间延长。市六医院检查时有两台手术，各种制度也完善，执行充分。需要加强的是每月质量讲评不应该局限于只报工作数量，而忽视质量好坏才是影响患者生存的根本。

四家市属医院麻醉科都在在麻醉记录填写不全，影响评分的现象。细节决定成败，如果意识不到潜在的危险，必将酿成大祸。相对来讲：市二医院、市六医院对年轻医师培养还要加强，而六医院，人员欠缺比较突出。总之，加强业务能力提升尤其迫切，以围术期患者安全为保证，延长患者寿命、提高患者生活质量、减少医药费用完全在我们点点滴滴工作中体现。

当然，在县级医院交叉检查中比较突出的问题是相互之间不按规定进行检查，特别是连规范和流程都忽视，整个检查二十分钟，完全是在应付。对相关存在的问题也不能做到纠正，这是迫切需要认真改进的。

每年的全市麻醉年会，都由市一院承担，并将省继教项目合并在一起，有利促进了参会人员的积极性，对全市麻醉业务提高起到了促进和提高。

第二篇：麻醉质控中心年终总结

麻醉质控中心年终总结

xx市临床麻醉质控分中心秉承严谨认真、积极进取的作风，在XX年里大力发展，特别是xx市一医院顺利通过了省卫生厅组织的省甲级重点科室验收评审，使xx麻醉专业进入四川第二个甲级重点专科行列。同时临床麻醉质控工作也表现在促进医、教、研三方面稳步增长，取得了更加强盛的成绩。

首先是在XX年8月2——4日，由xx市第一人民医院举办第二届xx市麻醉科主任培训会，xx市二级以上医院麻醉科主任全部参加培训。接着，遵照市卫生局安排，市麻醉质控分中心XX年全市麻醉质控检查实行县级医院交叉

检查，市级单位安排检查。我们XX年10月23日至25日分别对xx市第一人民医院麻醉科、xx市中医院麻醉科、xx市第六人民医院麻醉科和xx市第二人民医院麻醉科进行质控检查。在11月23——24日举办了xx市XX年麻醉年会暨超声在临床麻醉中应用继教学习班。

我们举办麻醉科主任培训目的，是希望xx市各级医院强调临床麻醉规范：麻醉前已安排好的具体人负责的麻醉，必须亲自做到麻醉前访视;必须进行麻醉设备药品的认真检查：任何一台麻醉，首先是检查麻醉机、监护仪和吸引器，再进行药品检查和准备，然后核对患者。任何一台麻醉必须完成上述准备并认真复获，开放静脉通路后，进行麻醉给药和操作。任何一台麻醉禁止麻醉期间患者身旁无人的现象。麻醉期间持续评估患者氧合、循环功能、呼吸功能，对监护仪、麻醉机上任何报警必须及时处理。凡是出现突发事件，第一时间请示上级医师并立即报告科主任。特别提醒所有

科主任注意：检查麻醉机、监护仪是麻醉前最基本的手段。

xx市第一人民医院麻醉科自体输血应该是xx卫生系统的一个亮点，他们在XX年自体输血438100毫升，回收机使用84台，回收血输入40238毫升，cpb机余血9800毫升。输异体血：红细胞悬液，血浆10350毫升，冷沉淀10u，自体输血率达到%。

按四川省麻醉质控中心制定的全省临床麻醉质量控制标准，XX年全市二级以上医院检查：麻醉科建制和人员资格分、麻醉科基本装备和器具消毒10分、五项制度规定10分、麻醉记录单10分、麻醉监测5分、麻醉恢复室5分、术后镇痛管理分。通过检查：市一医院、市二医院、市中医院、市六医院麻醉科各种建制、资职、管理条例都充分、详细。在市一医院检查那天，手术择期49台，科室稳步进行各种麻醉与管理。市一医院在科室管理上特别精细，尤其以质量控制表现突出。他们每周一次的质量评

审，不仅从上周操作、用药、管理上着手，而且特别从思想认识上提醒全科：医院发展的核心在医疗质量，科主任对此有义不容辞的责任。市一医院麻醉科强调科主任必须做到：执行医院领导的方针、政策;确保科室医、教、研每年大幅度上升;避免或减少医疗纠纷发生。一个科室发展与否，就看科主任是否称职。科主任理念决定科室明天，是辉煌还是萎靡，他们的理念把科室建成四川省重点学科。这在市一医院麻醉科管理中更能明显感受独特性。市二医院麻醉科硬件是目前全市最突出的。科室为迎接“三甲”评审，准备资料充分。市二医院检查时择期手术7台，明显感受与麻醉科的硬件相比还有发展空间。右肝叶切除一例、胰十二指肠切除一例，胆道探查、左肝叶切除一例。从前两例手术看出：手术会造成大失血，当需要术中大量补充血液时，没有进行自体血储备，仍然靠全部输注异体血。异体血输注有各种不良反应,如病毒感染、免疫抑制等己愈

来愈成为全球各国医务工作者关注的焦点。减少围手术期异体输血,术前血液稀释、术中自体输血已成为目前临床节约用血常用而有效的方法之一。而两例患者血色素分别为126g/l和134g/l，以此看出：检查不是目的，提升业务能力才是根本。市中医院检查时择期手术15台，交班时便能感受科室认真细致。各种制度也完善，唯一需要提高的是应该将恢复室当成麻醉恢复的场所，而不是利用手术间恢复患者。因为利用手术间会占用手术资源、使手术接台时间延长。市六医院检查时有两台手术，各种制度也完善，执行充分。需要加强的是每月质量讲评不应该局限于只报工作数量，而忽视质量好坏才是影响患者生存的根本。

四家市属医院麻醉科都在在麻醉记录填写不全，影响评分的现象。细节决定成败，如果意识不到潜在的危险，必将酿成大祸。相对来讲：市二医院、市六医院对年轻医师培养还要加强，而

六医院，人员欠缺比较突出。总之，加强业务能力提升尤其迫切，以围术期患者安全为保证，延长患者寿命、提高患者生活质量、减少医药费用完全在我们点点滴滴工作中体现。

当然，在县级医院交叉检查中比较突出的问题是相互之间不按规定进行检查，特别是连规范和流程都忽视，整个检查二十分钟，完全是在应付。对相关存在的问题也不能做到纠正，这是迫切需要认真改进的。

每年的全市麻醉年会，都由市一院承担，并将省继教项目合并在一起，有利促进了参会人员的积极性，对全市麻醉业务提高起到了促进和提高。

第三篇：湖北省麻醉质控中心标准

湖北省卫生厅办公室文件 鄂卫办发〔2009〕87 号 省卫生厅关于成立

湖北省麻醉质量控制中心的通知

各市、州、直管市、林区卫生局，部、省属医疗机构： 为了加强医疗机构麻醉医学质量控制工作，规范麻醉医学诊 疗技术，建立全省麻醉医学质量控制体系，保证医疗质量和医疗 安全，省卫生厅决定成立湖北省麻醉质量控制中心。该中心挂靠 华中科技大学同济医学院附属协和医院，由姚尚龙同志任中心主 任，中心下设办公室和专家组，袁世荧同志任办公室主任，专家 组由部、省属医院及相关三级医院从事麻醉专业的专家组成。中 心主要职责是在省卫生厅的领导下，承担全省医疗机构麻醉医学 质量的监督管理、质量控制、人员培训和业务指导等工作。—2—

附件：

1、《湖北省麻醉质量控制中心管理办法（试行）》

2、《湖北省医疗机构麻醉科质量控制评分标准（试行）》

3、湖北省麻醉质量控制中心专家组名单 二○○九年七月十五日 主题词：麻醉 质量控制 通知 抄 送：卫生部

湖北省卫生厅办公室 2009 年7 月20 日印发 共印10 份 —3— 附件1：

湖北省麻醉质量控制中心管理办法（试行）第一章 总 则

第一条 为了提高全省医疗机构麻醉医学临床技术水平，建 立全省临床麻醉医学质量控制体系，保证医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《全 国医院工作制度与人员岗位职责》等规定，制定本办法。第二条 成立湖北省麻醉质量控制中心（以下简称麻醉质控 中心），旨在通过现代管理技术和质控措施，提高我省医疗机构的 麻醉质量和水平，减少麻醉失误。

第三条 本方案所称麻醉医学的临床工作包括手术室内外的 临床麻醉、术后镇痛、疼痛门诊、疼痛病房、术后恢复室及隶属 于麻醉科重症加强治疗病房。

第四条 本方案适用于湖北省行政管辖区内的所有设立有麻 醉科的医疗机构。第二章 机构组成和管理

第五条 麻醉质控中心是在湖北省卫生厅领导下，依托华中 科技大学同济医学院附属协和医院开展工作。中心下设专家组和 办公室，设组长1 名（由中心主任兼任），副组长5 名，成员29 名，专家组成员每4 年换届1 次。麻醉质控中心办公室作为常设 机构，设办公室主任1 名，副主任1 名，秘书2 名，负责质控中 —4—

心的日常工作。

第六条 麻醉质控中心实行主任负责制，每年底向湖北省卫 生厅报告工作情况及全省医疗机构病历质量监测和评估情况。第三章 工作任务与职责

第七条 麻醉质控中心是负责全省医疗机构麻醉医学临床工 作的业务指导、技术管理和质量控制的业务技术机构，其工作职 责包括：

（一）负责制定湖北省麻醉医学质量控制方案及评估标准；

（二）对全省设有麻醉科的医院进行人员状况和仪器设备配 置的调查和统计；

（三）在全省范围内进行麻醉医学及质量控制培训；

（四）建立湖北省麻醉质量控制中心的计算机网站，进行各 医院麻醉科之间工作情况的网络交流及技术咨询及指导；

（五）每季度对各家医院的人员流动、麻醉例数、麻醉方法、麻醉并发症、麻醉死亡率、论文发表数及科研课题情况等进行流 行病学统计，建立湖北省麻醉学科的资料、数据库；

（六）对全省麻醉严重不良事件进行监测，并进行有效地处 理；

（七）定期组织专家教授对全省医院的麻醉质量控制工作进 行检查和指导；

（八）定期召开麻醉质控中心工作会议，讨论和解决相关的 麻醉质量问题；

（九）完成省卫生厅交办的其他任务。—5—

第四章 麻醉科室及人员管理 第八条 科室建制

（一）三级医院

1、麻醉科已根据卫生部89 年12 号文件设立为临床一级科 室；

2、科主任有高级技术职称；

3、执行人员准入规定，新增麻醉医师应具有本科或本科以上 学历；

4、麻醉必须由有资质的麻醉医师实施，由麻醉科管理；

5、临床麻醉手术台数与麻醉人员之比达1:1.5～2.0，教学医 院至少需达1:2.0；

6、有主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师，有实行 三级医师责任制的学术梯队；

7、有麻醉恢复室（PACU）或重症加强治疗病房（ICU）；

8、有疼痛诊治门诊（可有病室）；

9、有人员培训计划（包括逐步改善人员学历结构），并认真 予以实施；

10、有发展规划及工作计划；

11、手术台数应按该院手术科室床位比例设置，有与人员数 量及任务相适应的麻醉工作辅助用房及办公学习场地和设施。

（二）二级医院

1、麻醉科已根据卫生部89 年12 号文件设立为临床一级科 室；

2、科主任可为麻醉主治医师或主治以上医师；

3、执行人员准入规定，新增麻醉医师应具有本科或本科以上 —6— 学历；

4、麻醉必须由有资质的麻醉医师实施，由麻醉科管理；

5、临床麻醉手术台数与麻醉人员之比达1:1.5～2.0；

6、如目前条件不具备，应力争在近年内建成有实行三级医师 责任制的学术梯队；

7、有麻醉恢复室（PACU）或重症加强治疗病房（ICU）；

8、有条件时可建立疼痛诊治门诊；

9、有人员培训计划（包括逐步改善人员学历结构），并认真 予以实施；

10、有发展规划及工作计划；

11、手术台数应按该院手术科室床位比例设置，有与人员数 量及任务相适应的麻醉工作辅助用房及办公学习场地和设施。

（三）一级医院或民营专科医院

1、有条件者应设立麻醉科，暂不具备条件者也应成立麻醉组，由医院直接领导，有单独的负责人（可为中级职称），如果只有个 别麻醉人员，也必须是有医师执照且在三级以上医院进修一年以 上的专职麻醉医师；

2、新增麻醉人员时应力争增加具有大专及大专以上学历的人 员；

3、临床麻醉手术台数与人员之比达1:1.3～1.5；

4、麻醉必须由有资质的麻醉医师实施；

5、有人员培训计划（包括逐步改善人员学历结构），并认真 予以实施；

6、有发展规划及工作计划；

7、手术台数应按该院手术科室床位比例设置，有与人员数量 —7—

及任务相适应的麻醉工作辅助用房及办公学习场地和设施。第九条 科室管理

（一）落实各级医师职责明确，三级医师责任制；

（二）实行麻醉前和手术后访视病人制度，有麻醉前对病人 病情评估的记录；

（三）实行麻醉前与病人、病人家属谈话和签字的制度；

（四）在择期或限期手术麻醉前制定麻醉计划；

（五）对危重疑难病例，有麻醉前讨论或向上级医师咨询的 制度；

（六）麻醉记录认真、清晰，能反映手术主要步骤、病情变 化及处理；

（七）认真落实术后随诊制度，随诊记录真实可靠，麻醉并 发症能及时发现，及时处理；

（八）有严重不良事件的讨论和报告制度（包括向麻醉质控 中心及时报告，不得隐瞒不报）；

（九）重视医疗事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高 麻醉质量，并及时向麻醉质控中心报告；

（十）认真执行麻醉科医师值班制度；

（十一）认真执行麻醉科交接制度；

（十二）认真执行麻醉医师实施麻醉时的职责和有关规定；

（十三）认真执行药品、输液、输血的核对制度；

（十四）认真执行麻醉器材的管理和消毒制度；

（十五）严格执行麻醉药品的管理制度；

（十六）执行常用麻醉方法的操作规范或有关的注意事项的 规定； —8—

（十七）对所实施的麻醉有分类登记，对参与科外的抢救工 作有登记，对参与会诊有登记；（十八）对麻醉并发症有登记；

（十九）重视医德、医风建设，有相应的评议、奖惩办法；（二十）科主任应督促并定期检查三级医师责任制以及各项 规章制度的落实情况，科室应作出安排，每日有相应人员检查当 日麻醉质量情况。每月（至少每季度）有对该时段内麻醉质量的 回顾讨论，从中吸取经验教训，采取改进措施，并作好记录。第十条 仪器配备（最低标准）

（一）三级医院

1、麻醉机：≥1 台/手术床；

2、气管插管全套设备：≥1 套/手术床；

3、氧源：中心供氧，≥2 个/手术床；

4、吸引器：中央吸引或便携式吸引器，≥1 个/手术床；

5、光学纤维支气管镜：≥1 个；

6、具有ECG、SpO2、NIBP 等最基本监测项目的监护仪：≥1 台/手术床；

7、有创压力监测：≥1 台/3～4 张手术床；

8、有创心排量监护仪：≥1 台；

9、温度监测：≥1 台/4～5 手术床；

10、呼气末二氧化碳浓度（PETCO2）监测：≥1 台/4～5 手 术床；

11、肌松监测仪：≥2 台；

12、麻醉气体监测仪：适量；

13、便携监护仪：≥2 台； —9—

14、除颤器：≥1 台；

15、麻醉深度监测仪：适量；

16、周围神经刺激仪：适量；

17、容量泵和/或注射泵：适量；

18、急救车/箱：1 个/手术床；

19、呼吸囊：适量，转运病人时，1 个/转运病人。

（二）二级医院

1、麻醉机：0.5～1 台/手术床，实施麻醉时，保证1 台/麻醉；

2、气管插管全套设备：0.5～1 套/手术床，实施麻醉时，保 证1 套/麻醉；

3、氧源：中心供氧或氧气瓶，≥1 个/手术床；

4、吸引器：中央吸引或便携式吸引器，≥1 个/手术床；

5、具有ECG、SpO2、NIBP 等最基本监测项目的监护仪：1 台/手术床；

6、有创压力监测：≥1 台；

7、温度监测：≥1 台；

8、呼气末二氧化碳浓度（PETCO2）监测：≥1 台；

9、便携监护仪：≥1 台；

10、除颤器：≥1 台；

11、容量泵和/或注射泵：适量；

12、急救车/箱：1 个/手术床；

13、呼吸囊：适量，转运病人时，1 个/转运病人。

（三）一级医院或民营专科医院

1、麻醉机：≥1 台，实施麻醉时，必须保证1 台/麻醉；

2、气管插管全套设备：≥1 套，实施麻醉时，保证1 套/麻醉； —10—

3、氧源：中心供氧或氧气瓶，≥1 个/麻醉；

4、吸引器：中央吸引或便携式吸引器，≥1 个/麻醉；

5、具有ECG、SpO2、NIBP 等最基本监测项目的监护仪：1 台/手术床；

6、便携监护仪：≥1 台；

7、除颤器：≥1 台；

8、急救车/箱：≥1 个，实施麻醉时，必须保证1 个/麻醉；

9、呼吸囊：适量，转运病人时，1 个/转运病人。第五章 考核方法

第十一条 根据《湖北省麻醉质量控制中心管理办法（试行）》 及《湖北省医疗机构麻醉科质量控制评分标准（试行）》对医疗机 构病历质量进行考核。第十二条 考核方法

（一）院内考核

各医疗机构的麻醉科应进行科室内质量考核。各医疗机构的 麻醉科自查后，每月填写质控表格，通过网络上传到省麻醉质控 中心网站，由专家组成员进行分析和质控。

（二）院间质控

省卫生厅将委托麻醉质量控制中心根据《湖北省医疗机构麻 醉科质量控制评分标准（试行）》，定期对各医疗机构的麻醉科室 进行质量控制检查并评分。评分60 分以下为不合格，60 分以上为 合格，80 分以上为良好，90 分以上为优。考核结果由省卫生厅医 政处进行通报。—11—

第六章 内部管理

第十三条 加强麻醉质控中心的内部管理工作。质控中心每 年对全省麻醉质量管理、培训、督导数据和情况进行整理，分析 全省麻醉质量的现状及发展趋势，提出建设性的意见和改进措施，写出质量评价报告于当年年底上报省卫生厅。

第十四条 麻醉质量控制中心的财务管理，按照省财政厅、省卫生厅的有关财务规定执行。

（一）麻醉质量控制中心在前一年的11 月底前提出下一年的 预算情况，并报送省卫生厅主管部门备案；

（二）质控中心的专项经费主要用于中心的日常办公经费开 支，专家旅差费和劳务费，开展质控管理督查、信息收集、反馈、报告等所发生的直接费用开支；

（三）质控中心的财务报销：中心的财务开支均由包括中心 主任在内的两人及以上成员签字、财务审核报销。第七章 附 则

第十五条 麻醉质量考核标准如与卫生部标准不一致时，应 按卫生部要求执行。

第十六条 本办法由省卫生厅负责解释。第十七条 本办法从颁发之日起执行。—12— 附件2：

《湖北省医疗机构麻醉科质量控制评分标准（试行）》 项 目 考 核 内 容 分 值 扣分原因 评分 规章制度 4 麻醉物品、药品管理 3 麻醉、监护、抢救设备完好率(100%)3 医院感染率低于质控标准 2 科室管理（15 分）

有麻醉恢复室或重症加强治疗病房 3 科室负责人职称 3 科室医务人员学历 2 人员编制 5 麻 醉 工作人员(15 分)持证上岗 5 三级医院 二级医院 一级或民营专科医院三级医院二级医院 一级或民营 专科医院 麻醉机配备数量 麻醉机配备数量 麻醉机配备数量 5 5 5 气管插管全套设备 配备数量 气管插管全套设备 配备数量 气管插管全套设备 配备数量 2 2 2 麻 醉 科 设施设备（35 分）

氧源配备数量 氧源配备数量 氧源配备数量 2 2 2 —13—

吸引器配备数量 吸引器配备数量 吸引器配备数量 2 2 2 光学纤维支气管镜 配备数量 2 基本检测项目的监 护仪配备数量 基本检测项目的监 护仪配备数量 基本检测项目的监 护仪配备数量 5 5 5 有创压力监测配备 数量

有创压力监测配备 数量 1 2 有创心排量监护仪 配备数量 1 温度监测配备数量 温度监测配备数量 1 2 呼气末二氧化碳浓 度（PETCO2）监测配 备数量

呼气末二氧化碳浓 度（PETCO2）监测配 备数量 1 2 肌松监测仪配备数 量 1 麻醉气体监测仪配 备数量 1 便携监护仪配备数 量

便携监护仪配备数 量

便携监护仪配备数 量 1 2 2 除颤器配备数量 除颤器配备数量 除颤器配备数量 1 3 5 麻醉深度监测仪配 备数量 1 周围神经刺激仪配 备数量 1 容量泵和/或注射泵 配备数量

容量泵和/或注射泵 配备数量 1 2 麻 醉 科 设施设备（35 分）

急救车/箱配备数量 急救车/箱配备数量急救车/箱配备数量2 2 5 —14—

麻 醉 科 呼吸囊配备数量 呼吸囊配备数量 呼吸囊配备数量 2 2 5 设施设备（35 分）麻醉科基本用房面 积

麻醉科基本用房面 积

麻醉科基本用房面 积 2 2 2 发生Ⅰ、Ⅱ级医疗事故 单项否决 术前访视率（100%）5 术后随访随访率（100%）4 危重疑难病例和死亡病例讨论（100%）5 麻醉记录单书写合格率（＞90%）6 非危重病人麻醉死亡率（＜0.02%）6 成分输血率达标 5 麻 醉 质量管理（35 分）

麻醉档案管理达标 4 —15— 附件3：

湖北省麻醉质量控制中心专家组名单

组 长：姚尚龙 华中科技大学同济医学院附属协和医院 副组长：罗爱林 华中科技大学同济医学院附属同济医院 袁世荧 华中科技大学同济医学院附属协和医院 夏中元 湖北省人民医院 王焱林 武汉大学中南医院 陈利民 广州军区武汉总医院 成 员：王云霞 湖北省中山医院 余 鸣 湖北省肿瘤医院 余 凌 湖北省妇幼保健院 黄维勤 武汉亚洲心脏病医院 丰新民 武汉市中西医结合医院 严 红 武汉市中心医院 彭晓红 武汉市普爱医院

黄德樱 武汉市妇女儿童医疗保健中心 童建成 湖北武警总队医院 李建华 解放军161 医院 刘训华 黄石市中心医院 李明强 襄樊市中心医院 罗辉宇 襄樊市第一人民医院 —16—

王力甚 荆州市中心医院 夏 瑞 荆州市第一人民医院 孙德海 宜昌市中心人民医院 吕 恩 宜昌市第一人民医院 刘菊英 十堰市太和医院 翁 浩 东风汽车公司总医院 肖 航 孝感市中心医院 肖少华 荆门市第一人民医院 刘会长 鄂州市中心医院 吴耀华 黄冈市中心医院 钟瑞江 咸宁市中心医院 王在平恩施州中心医院 鲁品德 随州市中心医院 葛尧新 仙桃市第一人民医院 郭尔萍 潜江市中心医院 罗玉翔 天门市第一人民医院 办公室主 任：袁世荧（兼）

办公室副主任：武庆平华中科技大学同济医学院附属协和医院 工 作 秘 书：夏磊铭 华中科技大学同济医学院附属协和医院 杨 磊 华中科技大学同济医学院附属协和医院

第四篇：质控中心申报材料

XX 市 市 XX 区 康复医学质量控制中心 申报材料

目录 申请书 挂靠医院执业许可证 挂靠医院基本情况 挂靠医院质控工作开展情况 挂靠医疗机构经费支持证明材料 质控中心财务预算 康复医学科质控工作开展情况 质控中心组织体系 拟聘行政主任资质条件

拟聘业务主任资质条件 质控中心组织结构图 质控中心工作章程 质控中心质控目标 拟成立中心四年工作计划 拟成立中心 2018-2021 年工作计划 质控中心远景规划 附件：

临床疾病康复质量控制标准 康复医学治疗技术质控标准 继续教育与论文、科研、参会 各类资质证明、证书、项目合同书、继教、文章复印件

XX 医院 立 关于申请成立 XX 区康复医学

质量控制中心的报告

XX 区卫计局：

按照省卫生计生委、市卫计委有关设置医疗质控中心的要求，我院领导高度重视，组织认真学习了相关指导思想、总体目标、设置原则、程序及管理政策的内容。现根据自身条件，结合 XX 区医疗资源现状，特申请设置 XX 市 XX 区康复医学质量控制中心，请予以批准。

XX 医院

挂靠医院基本情况 XX 医学院第三附属医院

【医院属性及背景】医院简介。。

XX 医学院 第三附属医院 质控工作开展情况

XX 医学院第三附属医院拥有完善的医院医疗质量与安全管理体系，建立了医院病历三级质量管理：医院病案管理委员会；医疗质量控制办公室；科室质量与安全管理小组。遵照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范，设置管理各级部门，制定了各级组织的任务、职责及工作计划、病历质量管理与持续改进方案、程序、流程及措施。院领导非常重视医疗质量与安全的管理工作，在医疗质量控制办公室学科建设、人员配备、工作区域及办公设备等方面亦予以较大支持。质控办现有人员 7 名（2 名兼职），副主任医师 3 名（其中 2 名为兼职），主管护师 2 名，住院医师 1 名，护师 1 名。

通过在线病历质量监控、现场运行病历、归档病历抽查、手术安全、输血等专项检查形式，根据等级医院评审标准要求，系统、专业、持续地督导医院医疗质量安全工作；并通过临床路径、单病种管理、三级医院质控指标管理，加强医疗质量管理制度落实及督导、检查、整改，积极推进及落实医院病历三级质控管理工作。加强医疗质量与安全的培训教育，每月召开质控会议，点评近期工作情况，达到持续改进的目的。建立正常、严谨的工作秩序确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断发展。落实十大安全目标，保障医疗安全。

推行全面医疗质量管理，任务明确，职责权限相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，提高工作质量及效率健全质量管理及考核；各临床、医技、药剂科设立质控小组；健全了三级质量监督考核体系及规章制度加强了全面质量管理、教育，增强了法律意识、质量意识建立了完整的医院质量管理监测体系及奖励基金，制订了医院质量管理奖惩办法，奖优罚劣。

目前挂靠我院有 3 个 XX 区级质控中心：XX 市 XX 区病历医疗质控中心；XX市 XX 区影像质控中心；XX 市 XX 区护理质控中心。

XX 医学院附三元 XX 区康复医学质量控制中心 费用预算 按照XX省质量控制中心管理办法及 XX区卫计局相关文件制定康复医学质控中心的费用预算如下 一、费用涉及内容

1、召开全区康复质控中心专家会议

2、全区域医疗机构康复质控调研分析反馈会；

3、每年召开交流沟通会 2 次

4、每年举办培训 2 次；

5、每年督导检査全区康复医疗机构 1 次。

二、费用合计：100000.00 元（拾万元）

1、组织培训学术会议：32000.00 元；

2、康复调研分析：8000.00 元；

3、专家培训费：36000.0 元；

4、专家督查：24000.00 元。

2018 年 8 月

XX 医学院第三附属医院 康复医学科介绍及科室质控工作开展情况

一、科室介绍

。。。

二、科内质控工作开展情况 （一）康复医学科病房 科室设置质量控制管理小组，由专人负责。科室主任本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量控制管理小组组长。科室秘书、护士长、医疗组组长、科室质量控制管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员组成质量控制小组。每月定期开展医疗质量与安全管理小组活动，随时督査、反馈、PDCA持续整改，整理档案尤其重视病案质量、临床用药规范、输血专项管理、临床路径、平均住院日、超 30 天住院患者管理、医院感染管理、疑难危重患者病例讨论、患者安全目标管理等重点环节质控。使康复医疗服务的有效性、及时性和安全性得到保障。科室内分工明确：科主任负责各个环节管理、终末管理工作，护士长主管护理质量工作，医疗组长负责本组医疗质量，科室秘书负责科室相关文书管理。并有专人负责病案质量管理、医院感染管理、临床路径／单病种管理、合理用药（检查）管理、医疗安全（不良）事件管理组等。入院诊断与出院诊断符合率≥96％；成人康复患者好转率≥70％；住院病人转诊率≤3％；院内感染率≤7％；传染病漏报率及院内感染漏报率 0；病床使用率≥80％；病床周转次数≥30 次；处方合格率≥98％；住院病历书写合格率≥95％；二级以上医疗责任事故发生率 0；病人满意率≥95％。

每年根据医院要求，结合本科室特点，制定本科室质量控制管理小组活动计划，每月进行活动并记录，全面排査和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节，持续改进，年终进行总结，进一步完善相关制度。

（二）康复医学科门诊 质控组长为 XX 副主任医师，质控团队有 XX 主治医师、X’x 主治医师、XX朋主管治疗师，每月召开门诊质量控制管理小组会议，每季度对康复门诊质量控制情况进行分析，包括：康复治疗师培训、康复治疗技术规范操作、康复理疗设备维护、医院感染控制和治疗室管理、患者隐私保护、设备用电安全。具体实施标准根据卫生部《三级甲等医院评审要求》和卫生部《常用康复治疗技术操作规范》《康复医学科管理及诊疗规范》《中国康复治疗师规范化培训专家共识》结合我科实际情况，规范各项规章制度、工作流程、操作规程，确保门诊工作程序

化、规范化、安全化。

门诊康复质控指标：门诊医务人员“三基”考核达标 100％；门诊处方合格率＞95%;康复治疗单完善率＞90%;门诊病历书写率＞90%;病人治疗等候时间＜10 分钟；院感发生率 0%;法定传染病报告率应达 100％；医疗责任事故发生率0.1‰；病人满意度＞98%；病人投诉率＜1‰；科室间满意度＞95%。

门诊质控组制定康复科常见紧急突发事件的处理预案，定期组织认真学习并进行演练，使康复治疗室工作人员都能熟练掌握，能及时准确应对。在运行过程中发现问题及时改进，通过每月质控会议查找隐患并进行分析反馈，为病人提供优质、及时、安全的门诊诊疗。

三、康复专业的诊疗技术规范和质控标准、程序 （一）临床疾病康复质量控制标准（见附件一）

1、颅脑损伤恢复期康复临床路径标准住院流程 2、脑出血恢复期康复临床路径标准住院流程 3、脑梗塞恢复期康复临床路径标准住院流程 4、人工髋关节置换术后康复临床路径标准住院流程 5、人工膝关节置换术后康复临床路径标准住院流程

6、手外伤康复临床路径标准住院流程 7、肢体骨折术后康复临床路径标准住院流程 8、腰椎间盘突出症康复临床路径标准住院流程 9、周围神经损伤康复临床路径标准住院流程 10、脊髓损伤恢复期康复临床路径标准住院流程 11、颈椎病（非手术治疗）临床路径标准住院流程

（二）康复医学治疗技术质控标准（见附件二）

1、康复治疗质量控制基本要求 2、运动治疗质控要求 3、其它物理因子治疗(简称理疗)质控要求 4、作业治疗质控要求 5、传统康复治疗质控要求 6、言语与吞咽障碍治疗质控要求 7、心理康复治疗质控要求 8、康复工程治疗质控要求

XX 市 市 XX 区 康复医学质量控制中心 组织体系

X XX 区康复医学质量控制中心行政主任

单位 姓

名 性别 年龄 专业 本院职务/ 职称 是否是省、市质控中心或学会成员 手机 号码

X XX 区康复医学质量控制中心业务主任

单位 姓名 性别 年龄 专业 本院职务/ 职称 是否是省、市质控中心或学会成员 手机 号码

康复 康复科主任/副主任医师 是

X XX 区康复医学质量控制中心副主任

单位 姓名 性别 年龄 专业 本院职务/职称

是否是省、市质控中心或学会成员 手机 号码 XX 市第六人民医院

是

XX 康复医院

是

X XX 区康复医学质量控制中心专家名单

单

位 姓

名 性别 年龄 专业 本院职务/职称

是否是省、市质控中心或学会成员 手机号码 XX 市第六人民医院

男 46 骨科 副主任医师 是

XX 市第六人民医院

女 38 神内 康复科副主任/副主任医师 是

XX 市第六人民医院

女 46

神内 副主任医师 是

XX 市第六人民医院

男 39 骨科 副主任医师 是

XX 市第六人民医院

女 33

康复 主治医师 是

XX 市第六人民医院

女 33 康复 主治医师 是

XX 市第十一人民医院

男 37 中医 主治医师 是

X XX 区康复医学质量控制中心

配备专家

姓名 性别 专业 本院职务/职称 是否是省、市质控中心或学会成员 手机号码

男 儿科 儿科主任/副主任医师 是

女 质管科 质管科主任 是

女 康复医学科 副主任医师 是

女 康复医学科

副主任医师 是

X XX 区康复医学质量控制中心

秘书组及工作人员

姓名 性别 专业 本院职务/职称 是否是省、市质控中心或学会成员 手机号码

中心职务

女

医务科科秘书 是

工作人员

男 康复医学 主治医师/科秘书 是

工作人员

X XX 区康复医学质控中心

行政主任资质条件

X XX 区康复医学质控中心

业务主任资质条件

XX 市 市 XX 区 区

康复医学质量控制中心 工作章程（试行）

根据卫生部《医疗质量控制中心管理办法》有关精神，为了进一步提高我区康复医学质量，规范全区各级各类康复医学行为，统一我区康复医学质量控制标准和考核标准，确保医疗安全，提高医疗质量，参照中国医师协会康复医师分会《三级医院康复质量控制指南》，根据我区特点特制定本章程：

第一章：总

则

第一条

本中心定名为：XX 区康复医学质量控制中心（以下简称中心）。

第二条

中心的性质：中心在区卫生行政主管部门领导和监督管理下，由 XX 区卫生局所辖区内康复医学质量管理专家组成的区级学术性、非营利性组织。

第三条

中心的宗旨是：遵守国家相关政策、法律和医疗卫生法规、技术操作规范、行业标准和指南，认真贯彻落实卫生部和省、市、县卫生行政部门关于康复医学质量管理的有关制度。遵循“以人为本、民主监督、统筹协调、资源共享、安全规范、技术领先、便民利民”的原则，以医院康复医学质量管理为抓手,加强医院与医院之间、医院与政府部门之间的联系，不断提高医院管理水平、医疗技术水平和公共服务能力，促进医院合理治疗、合理检查、合理用药、合理收费。努力开创医院康复医学管理新局面，更好地为我区人民群众身体健康和社会经济发展服务。

第四条

中心的主要工作：负责督导 XX 区卫生局所辖各级医疗机构康复医学质量管理工作，统一我区康复医学质量控制和考核标准；指导医疗机构康复医学质量管理规范化建设的开展；负责收集、统计、分析、建立相关专业的信息资料数据库；开展康复医学质控培训和技术讲座，进行相关技术的考评和考核；每年对全区各级医疗机构开展一次质量控制督察，以持续提高我区医疗机构康复医学管理质量，并将结果上报区卫生行政主管部门；完成上级部门交办的其他工作。

第五条

经相关部门批准，中心拟设定在 XX 医学院第三附属医院（XX 市二环路北四段 4 号）。

第二章 组织架构 第六条

根据本区实际情况，中心负责 XX 区指导、协调、监督和管理本本区卫生局所辖各级医疗机构康复医学质量管理与控制工作的组织。中心设常务专家委员会，专家库专家和中心办公室质控工作人员。为了更好地开展我区的康复医学质控工作，中心特聘顾问团专家。

第七条

中心的最高权力机构是中心常务专家委员会。

第八条

XX 区各级医疗机构应按照《XX 省综合医院评审标准(2011 版)》要求，设专门部门或/和专职人员从事医疗质量管理工作，接受中心的指导和监督等管理工作。

第三章

工作任务 第九条

中心在区卫生行政主管部门指导下，负责按照相关文件，拟定 XX 区卫生局所辖各级医疗机构康复医学管理相关的质控办法和考核标准，定期对各级各类医疗机构康复医学质量进行检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案；负责督导康复医学质控工作的实施信息规范化建设；负责收集、统计、分析、建立相关专业的信息资料数据库；定期召开工作会议，研究康复医学质控现状和发布会议纪要。向区卫生行政主管部门汇报工作进展。

第十条

逐步完善我区医院康复医学质量管理专业质控网络，指导各级质控机构开展工作。

第十一条

拟定 XX 区医院康复医学管理专业人才队伍的发展规划，组织对我区医院康复医学质量管理专业人员的培训。

第十二条

对 XX 区卫生局所辖各级医疗机构康复医学质量管理和相关信息系统的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据。

第十三条

完成区卫生行政主管部门及上级部门交办的其他工作。

第四章

人员、职责 第十四条

采用常务专家委员推选与评审相结合的方式建立 XX 区康复医学质

量控制评审专家库。常务专家委员和分中心专家库专家由 XX 区二级及其以上级别医疗机构推荐、具有中级及其以上职称（请见专家库情况说明）、专家本人自愿，具备良好的职业道德，责任心强，廉洁奉公，在专业上有一定造诣和管理能力的相关人员组成。中心颁发聘书，并将名单报区卫生行政主管部门备案。

专家职责：按照有关文件，拟定 XX 区卫生局所辖各级医疗机构康复医学质量管理相关的质控办法和考核标准；指导医疗机构解决所遇到的实际困难，促其规范化开展和持续改进康复医学质量控制各项工作；拟定 XX 区医院康复医学管理专业人才队伍的发展规划，负责对我区康复医学质控管理人员的培训；参加中心组织的对 XX 区卫生局所辖各级医疗机构康复医学质量管理和相关信息系统的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据；按时参加分中心会议，研究讨论重大康复医学质控管理事务；完成上级部门交办的其他工作。

第十五条

中心办公室设在成医附二院·核工业四一六医院康复医学科主任办公室内，为中心常设机构。

第五章

组织管理

第十六条

中心接受 XX 省卫生厅、XX 市卫生局和 XX 区卫生局主管部门，XX 省卫生厅医学质量控制中心、XX 市医学质量控制中心领导和监督。

第十七条 中心常务专家委员会职权：

1）选举中心的主任及常务专家委员。

2）审议中心的工作报告。

3）制定中心的发展规划和工作任务。

4）负责中心各专业学组的审批。

第十八条

中心每 4 年召开一次换届会议。因特殊情况需要提前换届或延期换届的，须由常务专家委员会表决通过，报区卫生行政主管部门同意。但提前或延期最长不超过一年。

第十九条

中心常务专家委员会会议须由三分之二以上代表出席方能召开，其决议须经到会专家委员半数以上表决通过方能生效。

第二十条

每年召开一次中心全体常务专家委员会会议。并根据中心工作安排，可同时召开我区康复医学质量管理会议。

第二十一条

对本章程的修改，需经中心常务专家委员会表决通过，报区卫生行政主管部门同意后方能生效。

第六章

附则

第二十二条

本章程经常务专家委员会会议表决通过后实施。

第二十三条

本章程的解释权属中心常务专家委员会。

第二十四条

本章程与国家、省、市相关条款相悖之处，以国家相关法律、法规、条文为准。

第二十五条

本章程自 XX 市 XX 区卫计局批准成立之日生效

XX 区康复医学质量控制中心

2018 年 8 月

XX 市 市 XX 区 区

康复医学质量控制中心 组织结构图

XX 市 市 XX 区 区

康复医学质量控制中心 分工及岗位职责

XX 区康复医学质控中心主任职责 一、在 XX 区卫计局领导下，负责全区康复医学医疗质量评价、督察与改进工作； 二、根据区卫计局目标管理责任书内容制定中心工作目标和工作计划，协助区卫计局对全 区康复医学专业进行质量管理和技术指导；

三、参照 XX 省及 XX 市标准，制订 XX 区康复医学质量控制标准、技术操作规范和质量评 价标准，为区卫计局决策提供依据； 四、制定 XX 区康复医学质量评价和督查计划，并组织实施，对康复医学专业中存在的问题 开展调研，向区卫计局提出咨询意见和建议； 五、协助区卫计局履行行业管理职能，承担康复医学专业质量定期检查、考核评价和质量评 比工作，向区卫计局定期报告质量管理信息； 六、负责对 XX 区康复医学人员进行业务指导和岗位培训工作，提高康复医学医护人员综合 素质； 七、承担区卫计局交付的其他与本专业有关的质量控制与评价工作 XX 区康复医学质控中心副主任职责

一、在质控中心主任领导下，协助完成分配的各项任务;

二、积极参与制订本专业单病种医疗质量规范、质控指标;参与本专业质控体系的建立;三、负责完成指定区域本专业医疗质量现状调查,及时向主任提供信息和改进措施;四、定期参加质控中心组织的会议，分析、评估本专业医疗质量现状，提出质量控制计划及实施步骤;必要时，深入现场实际调查。

五、主动学习国内外医疗质量控制的新观念，新方法，并运用于实际工作中。

XX 区康复医学质控中心专家职责

一、为 XX 省康复医学质控中心提供专业咨询及指导； 二、作为 XX 省康复医学质控中心专家委员参加并具体指导全区康复医学领域的质量控制 与改进的检查； 三、作为 XX 省康复医学质控中心专家委员参加并具体指导全区康复医学领域的质量控制

与改进相关培训工作。

XX 区康复医学质控中心专家义务

一、遵守本中心的章程，执行本中心专家委员会讨论一致通过的各项决议：

二、与本中心保持信息沟通和交流，提供有关资料；

三、参与指导本中心各项工作；

四、参与专家委员会会议，了解全区康复医学质量动态。

XX 区康复医学质控中心成员职责

一、在质控中心主任的领导下，开展工作; 二、按时完成指定医院本专业医疗信息报表的收集、报告工作； 三、参加质控中心组织的业务学习，主动学习国内外本专业医疗质控的新技术、新方法;熟 悉、掌握本专业医疗质量控制指标;四、完成质控中心主任、副主任布置的其他工作。

XX 区康复医学质控中心办公室及秘书职责

一、负责日常联系专家委员会各委员，传达中心相关工作安排； 二、负责日常联系省内各康复医学医疗质量控制分中心； 三、负责 XX 省康复医学质控中心相关康复医学医疗质量评价数据分析、统计，并定期向专家委员会汇报； 四、负责进行专家委员会日常及会议、检查工作的组织与协调。

XX 市 市 XX 区 区

康复医学质量控制中心 质控工作目标

XX 区康复医学质量控制中心目标是加强医院与政府部门之间、医院与医院之间的联系，宣传行业管理规范、标准、技术及最新动态，帮助指导和解决实际因难，促进各医疗机构科学规范开展康复医学管理各项工作。规范区域内各级各类医疗机构康复医学管理工作，不断提高医院康复医学管理水平，推进医院康复医学的管理及医院康复医学的发展，逐步实现 XX 区康复医学管理的同质化、规范化和标准化。

XX 市 市 XX 区 区

康复医学质量控制中心 四年工作计划 2018 年：建立并完善质控中心的组织架构，明确各级人员职责，开展辖区内各级医疗机构康复医学基线调查，制定出符合我区情况的康复医学质量控制标准和考核体系。对全区医疗机构康复医学科管理工作、质量控制进行一次监督评价，并向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果。参与医疗机构康复医学科管理重大事件的调查处理。

2019 年：在 XX 市 XX 区卫计局的领导与组织下按照中心所制定康复医学质量控制标准和考核体系对不同医疗机构进行康复医学质量检查，来督导康复医学质控工作的实施，并不定期对社区卫生服务中心或民营医疗机构进行工作指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案。按向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果，并进一步完善中心质量控制标准和考核体系。

2020 年：继续对不同医疗机构以及社区进行康复医学质量检查，督导康复医学质控工作的实施情况，并不定期对社区卫生服务中心或民营医疗机构以及康复诊所进行工作指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案。定期开展培训，以区社区服务中心为基础；着力发展社区康复，建立健全双向转诊机制，大病早期康复在医院，后期康复回社区；推进居家康复的发展，推进社区养老康复的发展，按向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果，并进一步完善中心质量控制标准和考核体系。

2021 年：完成全区医疗机构康复医学科管理工作、质量控制监督评价，并向区卫计局和 XX 市质控中心上报结果。在前述工作基础上，通过继续教育学习班及培训班，现场交流，社区帮扶等多种形式和途径的培训，帮助不同医疗机构制定康复医学科人员队伍的发展规划，推进辖区医院康复医学科管理及医院康复医学科的发展，逐步实现 XX 区康复医学科管理的同质化、规范化和标准化。

XX 市 市 XX 区 区

康复医学质量控制中心 2018 年工作计划

一、建立分中心的组织架构、质控体系

1、成立中心专家委员会：作为中心的最高权利机构。包括设聘任中心主任、副主任、中心设专家委员会成员；

2、完成专家库的建立，确定入库专家；

3、完成中心办公室组建：包括办公室主任、成员聘任，办公地点确定、办公室设备设施配置，工作制度建立等；

4、逐步完善我区各级医院康复医学质控网络，指导区内质控机构开展工作；

5、拟定区内医院康复医学科人才队伍的发展规划，组织对我区医院康复医学专业人员（康复医师、康复治疗师、康复护士）的培训；

6、调研区内医院康复医学质量管理工作；

7、对区内各级康复医学设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、理疗设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据；

8、了解掌握本专业的新进展，开展学术交流和研讨。

二、优先开展以下工作 1、建立康复医学质控方法和考核标准，建立质控方案； 2、定期对区内医疗机构康复医学科（病房和门诊）医疗质量进行指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案； 3、负责督导康复医学质控工作的实施； 4、完成每年质控信息的收集，统计、分析、反馈，并将信息报送上级部门； 5、建立质控信息资料数据库；逐步建立我区康复医学数字化管理质控体系； 6、定期开展培训，以区社区服务中心为基础，全年开展不低于 2 次康复相关技术培训； 7、召开工作会议一次，研究康复医学质量现状，发布会议纪要并向上级部门汇报工作进展； 8、做好总结工作。

XX 市 市 XX 区 区

康复医学质量控制中心 2019 年工作计划

一、完善质控中心的组织架构、质控体系 1、进一步明确各成员单位及各级人员职责，并逐渐落实到位； 2、进一步开展辖区内各级医疗机构康复医疗基线调查，制定出符合我区情况的康复医学质量控制标准和考核体系； 3、逐步完善我区各级医院康复医学质控网络，指导区内质控机构开展工作； 4、对全区医疗机构康复医学科管理工作、质量控制进行一次监督评价，并向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果； 5、对区内各级康复医学设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、理疗设备的应用等工作进行调研和论证，为卫生行政部门决策提供依据； 6、并不定期对社区卫生服务中心或民营医疗机构进行工作指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案； 7、参与医疗机构康复医学科管理重大事件的调查处理； 8、拟定区内医院康复医学科人才队伍的发展规划，组织对我区医院康复医学专业人员（康复医师、康复治疗师、康复护士）的培训； 9、了解掌握本专业的新进展，开展学术交流和研讨； 10、按向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果，并进一步完善中心质量控制标准和考核体系。

二、优先开展以下工作 1、完善康复医学质控方法和考核标准，完善质控方案； 2、定期对区内医疗机构康复医学科（病房和门诊）医疗质量进行指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案； 3、负责督导康复医学质控工作的实施； 4、完成每年质控信息的收集、统计、分析、反馈，并将质控信息报送上级部门； 5、建立质控信息资料数据库；逐步建立我区康复医学数字化管理质控体系；

6、召开工作会议，研究康复医学质量现状，发布会议纪要并向上级部门汇报工作进展； 7、做好总结工作。

XX 市 市 XX 区 区

康复医学质量控制中心 2020 年工作计划

1、继续对不同医疗机构以及社区进行康复医学质量检查； 2、督导康复医学质控工作的实施情况； 3、并不定期对社区卫生服务中心或民营医疗机构以及康复诊所进行工作指导、检查、考核和评估，针对考评结果提出可行性改进方案； 4、定期开展培训，以区社区服务中心为基础、拟定区内医院康复医学科人才队伍的发展规划，组织对我区医院康复医学专业人员的培训； 5、着力发展社区康复，建立健全双向转诊机制，早期康复在医院，后期康复回社区； 6、推进居家康复的发展，推进社区养老康复的发展，按向区卫计局和XX 市质控中心上报督查结果，并进一步完善中心质量控制标准和考核体系； 7、对区内各级康复医学设置规划、布局、基本建设标准、相关技术、理疗设备进修督查； 8、参与医疗机构康复医学科管理重大事件的调查处理； 9、了解掌握本专业的新进展，开展学术交流和研讨； 10、完成每年质控信息的收集、统计、分析、反馈，并将质控信息报送上级部门； 11、按向区卫计局和 XX 市质控中心上报督查结果，并进一步完善中心质量控制标准和考核体系； 12、召开工作会议，研究康复医学质量现状，发布会议纪要并向上级部门汇报工作进展； 13、做好总结工作。

XX 市 市 XX 区 区

康复医学质量控制中心 2021 年工作计划 1、完成全区医疗机构康复医学科管理工作； 2、质量控制监督评价，并向区卫计局和 XX 市质控中心上报结果。

3、在前述工作基础上，通过继续教育学习班及培训班，现场交流，社区帮扶等多种形式和途径的培训，帮助不同医疗机构制定康复医学科人员队伍的发展规划； 4、对社区卫生服务中心或民营医疗机构以及康复诊所进行工作指导、检查、考核 5、定期开展培训，6、完善区内医院康复医学科人才队伍的组织建设； 7、着力发展社区康复，完善双向转诊机制； 8、进一步推进居家康复、社区康复的发展； 9、完备各康复机构设备、场地的督查体系； 10、参与医疗机构康复医学科管理重大事件的调查处理； 11、研学新进展，开展学术交流和研讨； 12、完成每年质控信息的收集、统计、分析、反馈，并将质控信息报送上级部门； 13、年终总结会议； 14、推进辖区医院康复医学科管理及医院康复医学科的发展，逐步实现 XX区康复医学科管理的同质化、规范化和标准化

XX 市 市 XX 区 区

康复医学质量控制中心 远景目标规划

XX 区康复医学质控中心的目标是加强医院与卫生管理部门之间、医院与医院之间的联系，宣传康复行业管理规范、标准、技术及最新学术动态，帮助指导和解决实际困难，促进各医疗机构科学规范开展康复管理各项工作。且规范区域内各级各类康复机构管理工作，不断提高医院康复医学的管理水平，推进康复医学的管理及发展，逐步实现 XX 区康复医学管理的同质化、规范化和标准化，特制定质控中心的远景规划。

XX 区辖区内目前常驻人口 94.65 万（2017 年末），颈椎病、腰椎间盘突出症，退行性骨关节炎、慢性阻塞性肺气肿、脑卒中后偏侧肢体瘫、周围神经病变、小儿脑性瘫痪等疾病发病率高，临床表现多样，部分疾病严重影响患者生活自理能力，对家庭及对社会造成较重的疾病负担，且造成卫生资源的巨大耗费。通过对辖区内康复医学科疾病同质化、规范化和标准化的管理，在预后良好的疾病可以更加有效利用有限的卫生资源，对小儿脑性瘫痪、脑卒中后肢体瘫痪等可能遗留功能障碍的疾病做到早干预、早评估、早治疗，可以有效缓解残疾程度，提高日常生活自理能力，减少卫生资源浪费及不合理应用。XX 区康复医学质控中心将协助区域内其他公立医院、股份制医院、社区卫生中心、康复诊所、家庭医生等进行疾病早期筛查，患者健康教育，疾病二级预防。并将联合其他科室，如神经内科、神经外科、心血管内科、呼吸内科、骨科等进行相关人员培训。且中心内有阶梯式人才队伍，并设有相关亚专业，与区域内康复机构密切联系并对其组织业务学习、进修培训等。

临床疾病康复质量控制标准

一、颅脑损伤恢复期康复临床路径标准住院流程 （一）适用对象

第一诊断为颅脑损伤，已行手术治疗或无手术治疗指征，生命体征稳定。

（二）诊断依据

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1、临床表现 （1）意识障碍；（2）运动功能障碍；（3）感觉功能障碍；（4）言语功能障；（5）吞咽功能障碍；（6）认知功能障碍；（7）精神、情感、心理障碍；（8）膀胱及直肠功能障碍；（9）日常生活功能障碍；（10）脑神经麻痹。

2、影像检查：头颅 CT、MRI 或 X 线可证实颅脑损伤改变。

（三）康复评定

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第 5 版）》（人民卫生出版社）、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》（卫办医政发〔2013〕25 号）

1、一般情况：包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。

2、康复专科评定：入院后 3 天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况进行一次中期评定（大约住院 2 周左右），出院前进行末期评定。评定内容包括：

（1）意识状态的评定（2）运动功能的评定（3）感觉功能的评定（4）言语功能的评定（5）吞咽功能的评定（6）认知功能的评定（7）精神、情感、心理状态的评定（8）膀胱及直肠功能的评定（9）日常生活功能的评定（四）治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第 5 版）》（人民卫生出版社）。

1、临床常规治疗

2、康复治疗 （1）体位摆放与处理（2）意识障碍处理（3）运动治疗（4）作业治疗（5）物理因子治疗（6）认知功能训练（7）言语治疗（8）吞咽治疗（9）矫形器具及其他辅助器具装配与训练（10）心理行为治疗（11）中医治疗（12）痉挛处理 3、常见并发症的处理（1）感染的治疗

（2）深静脉血栓的治疗

（3）压疮的治疗

（4）异位骨化的治疗

（5）其它：如骨质疏松、关节挛缩。

（五）临床路径标准住院日为 21-28 天。

（六）进入临床路径标准 1、第一诊断必须符合颅脑损伤。

2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3、患者生命体征稳定，神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。

（七）住院期间检查项目 1、必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、便常规。

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

（4）心电图检查。

2、根据具体情况可选择的检查项目：

（1）头颅 MRI，CTA、MRA 或 DSA（2）心、肺功能检查

（3）超声检查：心脏、血管、腹部等（八）出院标准 1、已达到预期康复目标，功能已进入平台期。

2、无严重并发症或并发症已得到有效控制。

（九）变异及原因分析 1、合并其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。

2、辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

3、住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

4、既往合并有其他系统疾病，住院期间既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

（十）颅脑损伤恢复期康复临床路径表单 适用对象：第一诊断为颅脑损伤，已行或未行手术治疗。

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

标准住院日：21-28 天

时间 住院第 1 天 主 要 诊 疗 工 作 □ 采集病史，体格检查 □上级医师查房与入院病情康复评定 □ 完善辅助检查 □ 评估既往辅助检查结果，确定复查时间 □ 确定初步诊断及治疗方案 □签订相关医疗文书及项目实施协议 □ 完成首次病程记录，入院记录等病历书写 重 点 医 嘱 长期医嘱：

□ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 □ 基础疾病用药 □ 神经系统用药 □ 其他用药依据病情下达 临时医嘱：

□ 初期康复评定 □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱 □ 乙肝五项、抗 HCV、抗 HIV、梅毒抗体 □ 心电图、X 线胸片，B 超 □ 其他临时医嘱 主 要护 理工作 □ 入院宣教及护理评估记录。

□ 正确体位摆放 □ 正确执行医嘱 □ 观察病情变化 病情 变异 记录 □无

□有，原因：

1.2.护士 签名

医师 签名

时间 住院第 2 天 住院第 3 天 住院第 4–12 天 主 要 诊 疗 工 作 □常规血液，尿液，大便取样检查 □ 主治医师查房 □ 追访检查结果 □ 书写病程记录 □ 完成上级医师查房记录 □ 申请相应康复治疗项目并签订治疗知情同意书 □ 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 □ 康复训练 □ 主任/副主任医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 完成初期康复评定并记录 □ 制订近期和远期康复目标，制定康复治疗计划 □ 康复训练 □ 三级医师查房 □ 评定患者神经功能状态及康复训练情况，调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 康复训练

重 点 医 嘱 长期医嘱：

□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）

物理因子治疗

临时医嘱：

□ 康复评定 □ 必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达 长期医嘱：

□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）

物理因子治疗 临时医嘱：

□ 复查异常化验 □ 必要的辅助检查 □ 初期康复评定 □ 依据病情需要下达 长期医嘱：

□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）

物理因子治疗 临时医嘱：

□ 复查异常化验 □ 必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 病情 变异记录 □无

□有，原因：

1.2.□无

□有，原因：

1.2.□无

□有，原因：

1.2.护士签名

医师签名

二、脑出血恢复期康复临床路径标准住院流程（一）适用对象 第一诊断为脑出血，已行手术治疗或无手术治疗指征，生命体征稳定。

（二）诊断依据 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

1、临床表现：

（1）意识障碍；（2）运动功能障碍；（3）感觉功能障碍；（4）言语功能障碍；（5）吞咽功能障碍；（6）认知功能障碍；（7）精神、情感、心理障碍；（8）膀胱及直肠功能障碍；（9）日常生活功能障碍；（10）脑神经麻痹； 2、影像检查：CT 或 MRI 等影像学检查发现脑出血表现。

（三）康复评定 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第 5 版）》（人民卫生出版社）、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》（卫办医政发〔2013〕25 号）

1、一般情况：包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。

2、康复专科评定：入院后 3 天内进行初期评定，住院期间根据功能变化情况进行一次，大约住院 2 周左右进行中期评定，出院前进行末期评定。

（1）意识状态的评定；（2）运动功能的评定；（3）感觉功能的评定；（4）言语功能的评定；（5）吞咽功能的评定；（6）认知功能的评定；（7）精神、情感、心理状态的评定；（8）膀胱及直肠功能的评定；（9）日常生活活动能力的评定；（四）治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《康复医学（第 5 版）》（人民卫生出版社）

1、临床常规治疗 2、康复治疗

（1）体位摆放与处理（2）意识障碍处理

（3）运动治疗（4）作业治疗（5）物理因子治疗（6）认知功能训练（7）言语治疗（8）吞咽治疗（9）矫形器具及其他辅助器具装配与训练（10）心理行为治疗（11）中医治疗（12）痉挛处理

3、常见并发症的处理

（1）感染的治疗

（2）深静脉血栓的治疗

（3）压疮的治疗

（4）异位骨化的治疗

（5）其它：如骨质疏松、关节挛缩。

（五）临床路径标准住院日为 21-28 天。

（六）进入临床路径标准

1、第一诊断必须符合脑出血。

2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间控制良好、不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3、患者生命体征稳定，神经科临床处理已结束，且存在需要康复治疗的功能障碍。

（七）住院期间检查项目

1、必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、便常规。

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

（4）心电图检查。

2、根据具体情况可选择的检查项目：

（1）头颅 MRI，CTA、MRA 或 DSA，（2）心、肺功能检查

（3）超声检查：心脏、血管、腹部等（八）出院标准

1、已达到预期康复目标，功能已进入平台期

2、无严重并发症或并发症已得到有效控制。

（九）变异及原因分析

1、合并梗死或再出血或其他严重疾病而影响第一诊断者需退出路径。

2、辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

3、住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。

4、既往合并有其他系统疾病，住院期间既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

（十）脑出血恢复期康复临床路径表单

适用对象：第一诊断为脑出血，已行或未行手术治疗。

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

****年**月**日

出院日期：

****年**月**日

标准住院日：21-28 天

时间 住院第 1 天 主 要 诊 疗 工 作 □ 采集病史，体格检查 □上级医师查房与入院病情康复评定 □ 完善辅助检查 □ 评定既往辅助检查结果，确定复查时间 □ 确定初步诊断及治疗方案 □签订相关医疗文书及项目实施协议 □ 完成首次病程记录，入院记录等病历书写

重 点 医 嘱 长期医嘱：

□ 康复医学科护理常规 □ 二级护理 □ 血压血糖监测 □ 基础疾病用药 □ 神经系统用药 □ 其他用药依据病情下达 临时医嘱：

□ 康复评定 □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、心肌酶谱 □ 乙肝五项、抗 HCV、抗 HIV、梅毒抗体 □ 心电图、X 线胸片，B 超 □ 其他临时医嘱 主 要护 理工作 □ 入院宣教及护理评定记录。

□ 正确体位摆放 □ 正确执行医嘱 □ 观察病情变化 病情 变异 记录 □无

□有，原因：

1.2.护士 签名

医师 签名

时间 住院第 2 天 住院第 3 天 住院第 4–12 天 主 要 诊 疗 工 作 □ 主治医师查房 □ 追访检查结果 □ 书写病程记录 □ 完成上级医师查房记录 □ 申请相应康复治疗项目并签订治疗知情同意书 □ 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 □ 康复训练 □ 主任/副主任医师查房 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 完成初期康复评定并记录 □ 制订近期和远期康复目标，制定康复治疗计划 □ 康复训练 □ 三级医师查房 □ 评定患者神经功能状态及康复训练情况，调整治疗方案和检查项目 □ 完成上级医师查房记录 □ 相关科室会诊 □ 复查结果异常的化验检查 □ 康复训练

重 点 医 嘱 长期医嘱：

□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 基础疾病用药 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 吞咽治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）

物理因子治疗

临时医嘱：

□ 必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达 长期医嘱：

□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 基础疾病用药 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 吞咽治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）

物理因子治疗 临时医嘱：

□ 复查异常化验 □ 必要的辅助检查 □ 初期康复评定 □ 依据病情需要下达 长期医嘱：

□ 康复医学科护理常规 □ 神经营养药物 □ 基础疾病用药 □ 其他用药依据病情下达 运动疗法 作业治疗 吞咽治疗 针灸治疗 认知和言语治疗 促醒治疗（昏迷患者）

物理因子治疗 临时医嘱：

□ 复查异常化验 □ 必要的辅助检查 □ 依据病情需要下达 主要 护理 工作 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 □ 正确执行医嘱 □ 正确体位摆放 □ 观察病情变化 □ 生活与心理护理 病情 变异记录 □无

□有，原因：

1.2.□无

□有，原因：

1.2.□无

□有，原因：

1.2.护士签名

医师签名

时间 住院第 13-19 天 住院第 20-27 天（出院前日）

住院 21-28 天（出院日）

主 要 诊 疗 工 作 □ 三级医师查房 □ 评定患者神经功能状态及康复训练情况 □ 完成上级医师查房记录 □ 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 □ 康复训练 □ 完成中期康复评定 □ 三级医师查房 □...

第五篇：2011质控中心工作总结

2011质控中心工作总结

崭新的2012年的钟声即将敲响，回顾这一年来的工作历程，宣达集团的经营理念，指导思想都深深地感染了我们，质控中心在2011年里忙碌而充实，我们积极探索好的质量管理方法，通过监督检查，不断地发现问题，不断地解决问题，对公司的产品质量提升起到了积极的作用，2011年对于宣达集团来说是不平凡的一年，集团公司进行了各方面的改革，同时也经受了全球危机带来的强烈冲击，今年以来，在公司叶董事长的的直接领导下、在集团及各分公司领导的关怀和指导下，在全体员工的大力支持下，质控中心顺利完成了2011的各项工作任务，现将质控中心一年以来的工作情况总结如下，请大家批评指正，谢谢！

一、完成的主要工作任务1、2011年在全体员工的共同努力下，质控中心在1月份通过了TS换证审核并取得了TS证书，4月初顺利通过了“三合一”管理体系的监督审核，5月份通过了挪威船级社的PED/CE 监督审核，8月份通过了中国船级社ISO9001管理体系认证，12月份顺利通过了电能产品认证（PCCC认证）的换证审核。

2、加大了对产品认证力度，对公司质量管理体系作了进一步的修改和完善，有力促进了管理体系持续有效运行，各种认证证书的取得为公司拓展新的业务打下了良好的基础。

3、通过和各分公司的仔细探讨，完善了集团公司质量控制流程并得到了较好的实施和有效运行，进一步规范了质控中心员工的工作流程，制定并完善了适合于本部门员工的管理制度，积极推行规范化、标准化的管理理念，收到了较好的效果。

4、坚持召开晨会，不断地总结经验教训，防止类似质量问题重复发生，认真

贯彻公司规章制度，不断提高工作效率，增强部门工作人员的责任心和质量意识。

5、加强了对质控中心员工的培训力度和队伍的建设，完善质量控制流程，加强了

与各部门和各分公司的沟通协调，积极运用各种检测手段，全力以赴把好产品质量关。

二、质量目标完成情况及质量问题反馈情况

1）质量目标完成情况

通过质控中心全体工作人员的共同努力，在日常工作中，严格按照“工作按流程、判定按标准、按图纸、按工艺、检验有记录、数据有统计”的工作模式，通过对各分公司和外购厂家所供产品的检验数据和顾客反馈的产品质量问题情况的不完全统计：2011年1-12月份出厂产品平均合格率为98.45%。较去年提高了0.35个百分点。质量指标达到并超过2011制定的质量目标。

2）顾客质量问题反馈情况

2011共接到顾客质量问题反馈69 起，环比去年下降8%，其中属于产品本身质量问题的34起，占总反馈的49.27%，用户安装、使用不当引起的问题反馈共18起，占总反馈的26.10%，包装、运输引起产品问题反馈9起，占总反馈的13.04%，产品已过质保期的问题反馈有8起，占总反馈的11.60%。质量问题反馈涉及到问题产品242台，其中衬里阀门48台，占总问题产品的19.83%，外协（含美标、耐森、质

一、特泵供货）阀门177台，占总问题产品的73.14%，防腐管配件（含新材料）9件，占总问题产品的3.72%，驱动装置（电装、气装、蜗轮箱）8台，占总问题产品的3.3%，从用户所反馈的质量问题分析，充分反应出外协阀门厂家和我公司改制后各分公司在质量控制和质量检验方面的不足。

三、各分公司在产品质量方面存在的主要问题：

1、防腐设备公司

截至11月底，设备公司一共送检了2867管件、37套分酸器、5个罐，其中不合格数为386件，平均合格率86.53%，存在的问题有：

1）部分员工的质量意识不强，对新材料的焊接工艺不熟悉，特别是新入厂的焊工，焊接设备产品外观质量差，特别是分酸器以及一些钢衬钢产品和XDS-8的焊接管件及其配件。

2）焊缝外观质量较差，后请了几个氩弧焊的技术工，在氩弧焊的焊缝外观质量大大提升，但是普焊质量依旧比较差。

3）衬里管件及管配件衬好后保护措施做的不够，油漆质量较差，产品标识不规范，以及等钢衬F4的罐漏铁后修补技术不成熟，用了不到一个月就出现漏。

4）钢衬钢产品技术条件很不成熟，初步统计2011钢衬钢到目前为止数量为393根一次性合格的只有13根，合格率才3%，有些管件焊上十几次才会勉强合格，而且焊缝质量及密封面外观较差。

5）由于设备公司相关人员不重视产品质量和产品的包装质量，违反质量原则，过分地考虑降低产品成本、过分地追求利润，产品运到用户手里经验收后就会提出不少的质量问题，经过调换相关负责人后，产品质量得到了重视，人员得到管理，起草了相关的产品包装标准并有效实施，产品质量和产品的包装质量经整改后得到了大大的提升。

2、衬里阀门公司、耐森蝶阀、质一公司、特种泵阀、美标公司

2011年1-12月各分公司的最终产品一次检验的平均合格率：质一公司：74.9%，耐森公司：95.6%，美标公司：73.7%，衬里公司：87.4%，特种泵阀：74.15%，设备公司：86.53%（数据由各分公司质量负责人提供）。从各分公司交付给总公司的产品质量抽检情况来看，产品的主要质量问题有：部分产品外观质量都不达标，少数阀门的结构长度、壁厚、法兰连接尺寸不符合标准要求。以上五个公司都是独立运行的公司，质控中心检验员没有参与到他们的质量控制过程中，有些分公司虽有检验人员，但没有质量管理机构，有些有质量管理机构，但未能完全履行部门职

责，各分公司的检验人员对各自公司的质量控制不是十分严格，缺乏相应的质量控制程序，检验员对产品检验标准和检验的规范性文件学习不够，质量意识不强，原则性不强。

3、外购阀门存在的主要问题有：

2011年1-12月份，检验员共检验外购阀门和管配件共17308台，其中不合格产品数量为1542台，一次检验平均合格率为91.1%，外购阀门和管配件产品的质量问题主要有：阀门材质、结构长度、壁厚、阀杆最小直径、法兰厚度、法兰连接尺寸、管件及管配件的衬里厚度、产品外观质量不达标等，其中产品质量问题较多的供方有：环球集团阀门分厂、深宇阀门厂、东信阀门厂、四方阀门厂。

四、本部门在工作中存在的不足

1、由于公司今年的业务量较去年大幅长，产品种类很多、数量大，交货期紧，配备的检验人员不够，检验人员的工作量较大，所以在检验过程中出现对产品检验不到位、检验不严格、漏检的情况时有发生。

2、质控中心质量控制机制虽然得以建立，但仍需进一步完善，少数检验员对本部门下达的要求不能完全贯彻到实际工作中去，出现问题时找理由找借口推卸，不能很好的吸取工作中失误的教训。

3、检验员的技能、业务水平、处理问题的能力有待进一步的提高和加强，少数检验人员在检验和处理质量问题过程中原则性不强，在遇到外界阻力及别人不配合时，不能恰当地处理好在检验过程中发现的质量问题。

展望新的一年，我们将不断地提高自己，为各分公司的生产和质量做好指导工作，开展质量意识教育以及技能培训工作，继续制定和完善公司质量管理体系文件，按照制定的部门目标和计划，脚踏实地的完成各项工作任务；不断地学习新的标准、规范、先进的管理方法和管理经验，坚持以ISO9000质量管理体系为指导，不断改进和完善公司质量管理体系，继续加强与各分公司和各部门间的沟通与合作，促进相互了解与协调发展。在新的一年里，质控中心全体员工将继承以往积极向上的工作热情和团队合作精神，为了来年质量目标能得到很好的实现，我们已经做好了迎接新挑战的准备。我们作为公司质量主管部门，把好公司产品质量关是是我们义不容辞的责任，也是我们的义务，产品质量是企业文化的重要组成部分，我们有责任有义务把产品质量控制好，为公司的发展贡献我们应有的力量。

最后，在春节来临之际，祝大家身体健康，合家幸福！

宣达实业集团质控中心

2011年12月29日