医疗事故赔偿行政调解申请书

第一篇：医疗事故赔偿行政调解申请书

医疗事故赔偿行政调解申请书

申 请 人： 与患者关系： 法定代表人： 职 务： 地 址： 电 话：

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，经鉴定，定为 医疗事故，责任程度。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向 卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。

申请人签字：

年 月 日

备注：此申请书由医患双方各填一份。

附件2 医疗事故赔偿行政调解受理通知书

编 号：

：

根据你（单位）提出调解申请，本局决定于 年 月 日 时 分在（地点）举行医疗事故赔偿行政调解会。请你（单位）法定代表人或委托代理人准时出席。不按时出席调解会，且事先未说明理由，视为放弃调解。

委托代理人参加调解的，应当在调解会举行前向本局提交代理委托书。

联 系 人： 联系电话：

联系地址： 邮政编码：

卫生局（盖章）年 月 日

备注：此通知书一式3份。1份由卫生行政部门存档；另外2份分别交给双方当事人

附件3 医疗事故赔偿行政调解笔录

被调解人： 与患者关系： 电 话： 委托代理人： 被调解人： 与患者关系： 法定代表人： 职务： 地址： 电 话： 委托代理人：

调解机关： 调解地点：

调解笔录：（可以续页）

被调解人签名： 调解人签名：

年 月 日

备注：此笔录由卫生行政部门调解人员填写。

续页 附件4 卫生局 医疗事故赔偿行政调解书

行调字〔 〕 号

申请人（患方）

患者姓名 性别： 年龄： 职业： 住 址： 联系电话：

参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话： 参加调解人姓名： 与患者关系： 联系电话：

申请人（医疗机构）

名称： 地 址：

法定代表人（主要负责人）姓 名： 职 务：

联系电话：

参加调解人姓名： 职务： 联系电话： 参加调解人姓名： 职务： 联系电话：

-----------------------争议事由：

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，因 致 鉴定为 医疗事故，责任程度。双方提供的材料：

我局根据双方当事人的申请，指定调解人员 于 年 月 日主持调解。双方当事人互谅互让，协商解决达成赔偿协议如下：

医疗费： 误工费： 住院伙食补助费： 陪住费： 残疾生活补助费： 残疾用具费： 丧葬费： 被扶养人生活费： 交通费： 住宿费： 精神损害抚恤金： 小计：

责任程度：

小计 ×责任程度 %=（元）

医疗事故赔偿合计（大写）

患 方 签 字 ：

医疗机构代表签字：

上述协议符合《医疗事故处理条例》规定，本局予以确认。

调解人员：

卫生局（章）

年 月 日

第二篇：医疗事故赔偿申请书

申请人：

被申请人：医院，地址，联系电话。法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由

20XX年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为肺血栓，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是肺血栓，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

二、被申请人诊断出病人的病情为肺血栓后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是肺血栓，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

第三篇：医疗事故赔偿申请书

医疗事故赔偿申请书

医疗事故赔偿申请书一：医疗事故赔偿申请书

致惠州市人民中心医院社工部、医患关系处理办公室相关领导：

你们好！

申请人：向明远，男、汉族、现年37岁，小学文化程度，重庆市潼南县人，以前供职于沥林镇恒益五金制品厂，从事操作冲压与切割机开料工作，在入职前，顺利通过惠州市职业病防治院接受各项体检。

2009年12月6日，我受公司管理人员指派进行五金切割工作，由于施工时所产生的剧烈震动和尖锐的噪音共同导致我听力受损，之后病情日益加剧。

12月15日，我在厂方所委派人员的陪同下，到惠州市职业病防治院接受检查，16日院方出示了检查结果：

1）语频有频率纯音气导听阈>25DBHL；

2）较好耳语频平均听阈＞40DBHL；

3）高频平均听阈≥40DBHL；

为进一步明确诊断，院方建议：脱离噪音环境一周后再到该院职业监护科复查。

12月19日，我去惠州协和医院做进一步检查，电子耳镜检查结果为：1）左耳鼓膜稍凹陷，表面可见盯少许聍；2）右耳鼓膜凹陷，透过鼓膜可见中耳腔内有水性分泌物。镜下诊断为：渗出性中耳炎。医学影像中心双侧乳突CT平扫描结果为：薄层高分辨率颞骨扫描示双侧乳突气房密度增高，粘膜增厚；中耳鼓室内密度增高，粘膜增厚，听小骨结果大致正常，未见骨质破坏，鼓窦入口及乳突气房骨质结构未见明显异常，诊断意见为：双侧慢性中耳乳突炎。

12月23日，我在厂方所委派人员的陪同下再次到惠州市职业病防治院接受检查，28日院方出示了检查结果：

1）语频有频率纯音气导听阈>25DBHL；

2）较好耳语频平均听阈＞40DBHL；

3）高频平均听阈≥40DBHL；

4）高频有频率的听力损失≥65DBHL

医师批示：不宜从事噪声作业岗位，建议调离。

1月22日，厂方负责人卢晓容陪同我到惠州市中心人民医院耳科做进一步检查，主治医生徐志坚（耳科医生，现调到了贵院科技大楼五楼鼻咽喉专科）无端怀疑我因患有鼻咽癌而导致的听力受损，于是作了电子鼻咽喉镜检查，并在毫无麻醉效果下鼻腔强制性取样新生物四件，导致大量的血液流失，当时给我所带来的痛苦是不言而喻的。

1月 26日，鼻咽部新生物化验结果为粘膜慢性炎，并非主治医生所怀疑的鼻咽癌。

2月3日，厂方负责人卢晓容带我到惠州市中心人民医院耳科治疗，主治医生徐志坚在无任何麻醉效果下给我做了耳膜穿孔注射，当时肉体上的痛苦是可想而知的，尔后给我配了一个星期的口服西药处方：血塞痛胶囊、复方头孢克洛胶囊和甲钴胺分散片。晚上十点钟左右，我服用医生配制的药物，大约五分钟后，出现了恶心、呕吐、四肢无力、脸色苍白、呼吸急促、恶寒冷的不良症状，厂方急送沥林镇医院，后急转惠州协和医院进行抢救，入院时医生初步诊断为药物过敏和双耳中耳炎，后经医院多方面检查，判定结果为：

1）药物过敏；

2）十二指肠球炎；

3）慢性浅表性胃炎伴糜烂、肠化；

4）胃窦溃疡（A1)；

5）左肾囊肿；

6）混合性高脂血症；

7）双耳神经性耳炎；

8）右耳混合性耳鸣。

2月12日下午，因厂方拒绝延续支付医疗费用而被强制性出院。

由于该次药物过敏，导致我器官组织损伤而部分功能障碍，至今每日摄食量极少，营养严重不足，且昼夜不能自然睡眠，必须服用安定才能勉强睡眠，身体状况每况愈下，我作为家庭的唯一支柱，上有年过七旬的双亲，下有年幼的子女，如此等情形不能得到有效的截止，精神上所受到的创伤是可想而知的。

《医疗事故处理条例》第十一条明确规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，应当避免对患者产生不利后果。而主治医生徐志坚当时并未按照规定向我告知道服用该药品可能存在的风险，也未能避免对我产生不利后果，从他与公司负责人卢晓蓉的交谈中能感知到他们之间有某些潜规则的存在，个人认为该次医疗事故的发生并非偶然，具备由主治医生徐志坚主导而潜意识制造的可能性，我对主治医生徐志坚的职业道德和社会公德表示质疑，在进行特殊检查之前没有征询患者意见，他违背了《医疗机构管理条例》第三十三条规定。他没有根据患者的实际病情和医疗机构应当运用的医学原理和技术方法，也没有按照医疗常规向患者提供具体医疗处置方式和服务，未尽到勤勉谨慎的注意义务，而是采用非常规的方法（鼻腔取新生物），以致对患者造成了非医疗必须的损伤后果，臆想颠覆病因事实，以达到帮助厂方规避为受到职业伤害的员工提供医疗的法律责任。

根据我所受到的损伤，依照《医疗事故处理条例》第四条，可以判定为三级甲等医疗事故；

依照《医疗事故处理条例》第五十条相关规定，我向贵院提出以下几个方面的赔偿：

1）：误工费：自向贵院提出申请之日起，截止获取赔偿之日，每月以惠州市2009年城镇居民的年平均收入21278元/12月为基数计算。

2）：车旅费：自向贵院提出申请之日起，截止获取赔偿之日，因参与赔偿活动所产生的车费和住宿费，以惠州市公务员出差标准及有效票据为准。

3）：生活补助：自向贵院提出申请之日起，截止获取赔偿之日，因参与赔偿活动所必须的生活费用，以惠州市公务员出差标准为基数。

4）：残疾生活补助费：按照医疗伤残三级甲等（既六级伤残）赔偿标准，以惠州市2009年城镇居民平均收入21278为基数，医院应当赔偿生活补助费：21278元/年x20年x50%=212780元。

5）：精神损伤抚慰金：按照医疗伤残三级甲等（既六级伤残）赔偿标准，以惠州市2009年城镇居民平均收入21278为基数，医院应当赔偿生活补助费：21278元/年x3年=63834元。

6）：对主治医生徐志坚违背了医疗《机构管理条例》第三十三条以及《合同法》第一百二十二条，做出严肃的行政或纪律处分。

望贵院的社工部及其医患关系处理办公室相关领导能积极正面、及时有效地予以处理，谢谢！

此致

>医疗事故赔偿申请书二：医疗事故申请书>>（1052字）

申请人：

被申请人：医院，地址，联系电话。法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;事实和理由

20XX年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。此致区卫生局

>医疗事故赔偿申请书三：医疗事故赔偿行政调解申请书>>（127字）

申 请 人： 与患者关系：

法定代表人： 职 务：

地 址： 电 话：

患者 于 年 月 日至 年 月 日在 医院治疗，经鉴定，定为 医疗事故，责任程度。对医疗赔偿问题，经双方协商，愿通过行政调解解决，特向 卫生局提出医疗事故赔偿行政调解申请。

申请人签字：

年 月 日

备注：此申请书由医患双方各填一份。

第四篇：行政赔偿申请书

行政赔偿申请书

行政赔偿申请书一：行政赔偿申请书

赔偿请求人：赵某性别：男年龄：32

工作单位／职业：无业

身份证件名称：居民身份证证件号码：＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

住所：南平市八一路＊号

电话：＊＊＊＊＊＊＊邮政编码：＊＊＊＊＊＊＊

赔偿义务人：某县工商行政管理局

法定代表人：某某局长

地址：某县某街＊＊号

赔偿请求：赔偿＊＊店被吊销营业执照后停业期间必要的经常性

费用开支3500元。

事实与理由：某县工商行政管理局于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日作出的吊销＊＊店营业执照的＊号行政处罚决定已于＊＊＊＊年＊＊月＊＊日被南平市中级人民法院撤销。＊＊店从营业执照被吊销至恢复营业期间，共发生店铺租赁费等经常性开支3500元。根据《工商行政管理机关行政赔偿实施办法》第八条、第二十二条的规定，因营业执照被非法吊销，商店停业期间必要的经常性费用开支属于赔偿范围。

以上事实有南平市中级人民法院的判决书、＊＊店停业期间支出店铺租赁费发票等证据证实。

综上所述，请求某县工商行政管理局赔偿人民币3500元。

申请人：赵某

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日

>行政赔偿申请书二：行政赔偿申请书>>（766字）

赔偿请求人：赵____，男，35岁，汉族，饭店经理，住___市___区___路___号

委托代理人：海___，___律师事务所律师

赔偿请求人因赔偿义务机关县公安局于200 ___年___月___日实施的违法行使职权的行为给我的合法权益造成的损害，现请求赔偿，具体请求是：

（1）赔偿宾馆因停业7天造成的经济损失10.5万元；

（2）赔偿电话费、交通费、律师代理费共计2万元。

请求赔偿的事实和理由是：200__年__月__日，在本县新华大街6号赔偿请求人赵______开办的饭店内，因饭菜质量问题，食客刘__与赔偿请求人赵__发生口角并互殴。在场群众拨打110报警后，__分局巡察民警王__、陈__赶到现场，在处理过程中，王__、陈__嫌赔偿请求人的态度不好，便从墙上摘走饭店的工商营业执照和卫生合格许可证，让赔偿请求人一周后到县公安局解决。一周后，赔偿请求人来到县公安局，因食客刘____与赔偿请求人之间已互相达成谅解，故王____、陈____把两件执照还给了赔偿请求人。但请求人的饭店已停业7天，造成损失: Times New Roman;'>10.5万元。为此，赔偿请求人从律师事务所聘请律师，为自己讨回公道，共花去交通费、电话费、律师代理费2万元。

综上所述，赔偿请求人认为，县公安局巡察民警在处理因纠纷引起的民事案件中，本可以当场解决，但草率简单从事，违法超越行使职权，非法扣押赔偿请求人营业执照，导致饭店停业，造成巨大经济损失。为了维护赔偿请求人的合法权益，根据《中华人民共和国国家赔偿法》的有关规定，特向县公安局提出赔偿请求，恳请县公安局确认其扣押工商营业执照和卫生许可证的行为违法，并赔偿因此行为给赔偿请求人带来的经济损失。

此致

____县公安局

赔偿请求人：赵____

委托代理人：海____

____年____月____日

>行政赔偿申请书三：行政赔偿申请书>>（1531字）

申请人：_______市_______投资有限公司；

地址：_______市_________街______号_______大厦_______室；

电话：_______________ ；

法定代表人：刘________，董事长；

委托代理人：汪________，________市________律师事务所律师；

电话：________________

被申请机关：________市_______区人民法院。

请求事项

1．不服_______市_______区人民法院不予赔偿的决定，请求对此决定予以驳回。

2．执行回转668280.32元及双倍利息。

3．赔偿经济损失5000元。

事实与理由

20XX年8月13日，_______市______区人民法院________法庭强行划拨我投资有限公司银行存款668280.32元。对此，我公司多次提出异议，并于20XX年4月9日正式向______市_______区人民法院提出赔偿请求。20XX年6月5日，_______市_____区人民法院发来(_____)_____赔字第_____号。我公司不服该决定。其理由如下：

一、_______市_____区人民法院《不予赔偿决定书》以20XX年1月21日我公司函告与支_______所签订的购房合同无效为由，认为“既然房合同无效,对支_______在______市________投资有限公司的购房款应列入支_______被执行财产的范围内”。我公司认为，_______区人民法院的这种认识是无法律根据的。

二、_______市_____区人民法院《不予赔偿决定》中认定：“在执行过程中，支______提出其在_____市_____投资有限公司有房款668280.32元。有该公司财务收据为证。”_________区人民法院给我公司送达的6张票据中，20XX年6月18日购房款501902.00元，20XX年9月30日购房款135630.00元。可是，_______区人民法院根据这两张票据怎么会认定为668280.32元呢?并且以此票据扣划我公司银行存款668280.32元。这难道不是不是_______区人民法院在执行中的错误吗？况且，事实上支________从未向我公司支付过一分钱，637532.00元房款是倪_______、倪______支付的。再有，这两张收据不能作为法律住依据，收据上明确写有以这两张不能使用的收据扣划我公司银行存款，是不符合规定的。

三、_______区人民法院送达的6张票据中有4张是_______物业管理有限责任公司20XX年12月3日的发票。_____区人民法院根据其他法人的发票扣划我公司的银行存款，这难道也是合法的吗？

四、20XX年8月13日是，______市______区人民法院来我公司执行之前，20XX年4月19日______市_____西区人民法院已将倪氏兄弟二人所购买的012号、013号商品房查封。_____区人民法院明知不能重复执行，但仍然不顾法律规定，坚持强和扣划。作为司法机关，这不是明显的知法犯法吗？

五、________区人民法院执行中有违反程序的行为。

综上所述，______区人民法院不顾法律规定，错误扣划我公司银行存款，侵犯我公司财产权。依据《中华人民共和国国家赔偿法》第十六条第一款、第二十一条第二款、第三十一条的规定，为保护我公司的合法权益，特向中级人民法院提出赔偿请求。

此致

_______市中级人民法院赔偿委员会

申请人：_____市_______投资有限公司

法定代表人：刘____________________

____市____律师事务所律师：汪______

____________年_________月_______日

第五篇：行政赔偿申请书

行政赔偿申请书

赔偿请求人：姓名（单位名称）地址

法定代表人：姓名性别职务工作单位住所

赔偿义务机关名称：委托人姓名：工作单位：

申请赔偿的事实经过：

赔偿请求的具体内容：

申请赔偿的理由和根据：

附件：

赔偿请求人签名盖章年月日

填写说明

一、首部

文书首部写明文书名称，即“赔偿申请书”。

二、正文

（一）当事人

1．在“赔偿请求人：”之后，写明赔偿请求人的姓名、住址等基本情况，如是法人或其他组织的，应写明：赔偿请求人名称、地址；法定代表人或者其他组织负责人姓名、职务。如赔偿请求人委托有代理人的，写明委托代理人的姓名、单位等情况。

2．在“赔偿义务机关：”之后，写明赔偿义务机关的名称，如向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定，有复议机关的，还应当写明复议机关名称。关于赔偿义务机关的确定应符合《中华人民共和国国家赔偿法》第七条和第八条的规定。

（二）申请赔偿的事实经过

本部分填写税务机关作出具体行政行为的事实经过及对赔偿请求人造成的损失经过。

（三）赔偿请求的具体内容

写明谁因什么理由请求谁干什么。在“赔偿请求人：”之后写明赔偿请求人的姓名或名称；“因”之后写明申请赔

偿的案由，案由应依据最高人民法院关于确定案由的有关规定列写，不能随意乱写；“请求”之后写明赔偿义务机关的名称以及申请赔偿的具体要求，如请求赔偿人民币元，请求返还（财产内容及数目等）。

（四）申请赔偿的理由和根据

本部分简明扼要地叙述国家侵权行为发生的时间、地点及事实经过，并说明权利受损害的状况及相关证明，说明提出请求事项的主要理由。

三、尾部

（一）附件

列明有关法律文书及证明材料名称，连同申请书一同递交。

（二）赔偿请求人签名或者盖章。

（三）日期写明年月日。