2013安全事故案例分析实例解析汇总

第一篇：2013安全事故案例分析实例解析汇总

某煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，造成84人死亡，68人受伤，直接经济损失千万。事故的大致经过是：事故发生的当天，该煤矿某采区回风巷电缆被挤坏，接地掉闸，停风停电，经三次处理仍未解决问题，致使采区无法送风，瓦斯浓度超限。同时，负责处理的电工，是未经专业考核培训的原采掘工转岗，处理电缆接地时装煤机防爆接线盒未盖，操作线裸露，铜线搭接。

发现瓦斯超限，人员撤出时未把控制装煤机开关置于断电位置，风机停转时未把风电闭锁开关和风机开关打到停电位置，在上述情况下，该采区换班时有关人员未向下一班作好情况交接说明，向有关领导汇报后也未及时采取排放瓦斯和处理漏电问题，下一班人上岗后违章送电，形成短路，产生火花，引起瓦斯燃烧爆炸，扬起煤尘，后又发生煤尘传导爆炸。? 【评析】

这是一起特大安全生产责任事故，事故的发生不是偶然的，是该矿山主要负责人只重经济效益，严重不负责任，长期忽视安全生产的必然结果。? 首先，该矿安全生产管理混乱，安全生产管理机构不健全，安全管理人员数量不足，安全生产岗位责任制不落实，不能发挥作用，违章指挥、违规操作问题严重。如，这次事故从发生瓦斯超限到爆炸经过了两个多小时，如果安全生产管理机构和人员健全，岗位责任制明确，能够严格按照有关规定及时排除隐患，就可以避免事故发生，而实际情况恰恰相反，最终导致事故发生。? 其次，该矿安全生产投入严重不足，安全欠账多、安全设备不全，管理方面也存在严重问题，一些重要的科学监测手段和预防措施没有得到解决。比如，该矿安全技措工程只完成了计划的4%，到货的16台瓦斯自动检测报警断电仪和28台电扇遥控装置因种种原因长期没有安装使用，4台瓦斯遥测仪只安装了1台，且没有投入使用，采掘机电设备管理也较差，完好率只有5%，这些因素都成为导致事故发生的原因。

再次，对从业人员特别是特种作业人员的培训制度不健全，该矿以工代干和新录用的职工较多，上岗时又未经专门的培训，特别是一部分采掘工未经专业培训考核，取得特种作业人员操作资格，就转为电工上岗，成为导致事故发生的直接原因。

这起事故带给我们很多思考。安全生产，生产经营单位承担首要责任，而生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作必须全面负责。因为生产经营单位的主要负责人处于领导和管理的最高层次，对本单位包括安全生产在内的全部工作具有决策、指挥、调度、安排以及督促落实执行的权力，与单位的其他人员之间是一种领导与被领导的关系，单位主要负责人对安全生产工作真正重视了，整个单位的安全生产工作在很大程度上就有了保障。因此，生产经营单位的主要负责人在生产经营单位管理工作中，必须处理好发展生产与保障安全之间的关系，做到生产必须安全，不安全不生产。

为了保证生产经营单位主要负责人职责明确，《安全生产法》第17条规定：“生产经营单位的主要负责人对要单位安全生产工作负有下列职责：

(一)建立、健全本单位安全生产责任制;(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)保证本单位安全生产投入的有效实施;(四)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患;(五)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;(六)及时、如实报告生产安全事故。

该案中，生产经营单位的主要负责人不履行法律规定的职责，忽视安全生产工作，应承担相应的法律责任。

【案情】

张某与王某合伙投资建设一旅行用皮包生产厂，但资金不足。因当时市场上该品种皮包的销路很好，为抓住商机，尽快获取经济利益，二人经商议后，决定砍掉计划用于购买通风设备的资金，先投产再说。结果生产过程中，因生产车间通风不好，苯的含量严重超标，发生严重苯中毒事故。

【评析】

皮包在生产过程中需要使用含剧毒化学品苯的粘合剂，苯易挥发，因此使用这种粘合剂要求生产车间必须有良好的通风设备，这是保证从业人员生命健康安全必须具备的条件。本案中，皮包厂投资人张某和王某为了获取一时的经济利益，置职工的生命健康于不顾，砍掉用于购买通风设备的资金，致使从业人员因生产车间通风不好，苯含量严重超标，发生严重苯中毒，作为投资人张某和王某应当承担法律责任。

这起事故充分说明，要保证安全生产，必须有一定的物质条件和技术措施加以支持，这就要求生产经营单位对安全生产方面必须有相应的资金投入。实行市场经济以来，我国生产经营单位的经济成分越来越复杂，国有生产经营单位、集体生产经营单位、私营生产经营单位、外资生产经营单位、个体户并存，就其数量而言，私营生产经营单位、外资生产经营单位和个体户占了绝大多数，其中很多生产经营单位为了追求一时的经济利益，安全生产投入严重不足甚至根本不投入，致使不具备起码的安全生产条件，要钱不要职工的命，因此导致事故多发。从表面上看，安全生产方面的资金投入与单位追求的经济效益之间是相互矛盾的;实则不然，因为发生一起大的事故，往往给单位带来巨大的经济损失，有的甚至能将一个单位多年的经济效益毁于一旦。

《安全生产法》第18条正是针对这种情况，作出明确规定：“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。”本案中，皮包厂投资人的行为显然违反了安全生产法的这一规定。

【案情】

某建筑工程公司因效益不好，公司领导决定进行改革，减负增效。经研究将公司安全部撤销，安全管理人员8人中，4人下岗，4人转岗，原安全部承担的工作转由工会中的两人负责。由于公司领导撤销安全部门，整个公司的安全工作仅仅由两名负责工会工作的人兼任，致使该公司上下对安全生产工作普遍不重视，安全生产管理混乱.经常发生人员伤亡事故。

“安全第一，预防为主”是生产经营单位必须遵守的原则。安全生产是不可能自然出现的，必须有人管，有人负责。在发生的诸多事故中，生产经营单位没有安全生产管理机构和安全生产管理人员，是其中很重要的一个原因。特别是实行市场经济以后，很多生产经营单位为了提高经济效益，在进行改革、减人增效过程中，常常首先被“改”掉、被“减”掉的都是安全生产管理机构或者安全生产管理人员。这样做的影响不仅仅是生产经营单位没有了一个机构和几个人，而是给生产经营单位、社会形成一种误导，即发展经济过程中，安全生产不重要，安全生产管理是可有司无的，其后果必然是事故增多，正所谓“人减下来了，事故升上去了”。本案中建筑公司出现的情况是很常见的，建筑施工单位本来就是事故多发，危险性较大，生产安全问题比较突出的领域，更应当将安全生产放在首要位置来抓，否则难免出现安全问题甚至发生事故。

《安全生产法》第19条第1款明确规定：“矿山、建筑施工单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。”这样规定，对于提高生产经营单位对安全生产的重视程度，健全生产经营单位安全生产管理机构和管理人员，具有重要意义。本案中，建筑公司领导撤销安全生产管理机构，违反安全生产法的上述规定，应当承担相应的法律责任。

【案情】

某工艺制品厂发生特大火灾事故，烧死84人，伤40多人。事故经过情况是：该工艺制品厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑物，一楼是裁床车间兼仓库，库房用木板和铁栅栏间隔成，库内堆放海绵等可燃物高达二米，通过库房顶部并伸出库房，搭在铁栅栏上的电线没有套管绝缘，总电闸的保险丝改用两根钢丝代替。二楼是手缝和包装车间及办公事，厕所改作厨房，放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。

该厂实行封闭式管理，两个楼梯中东边一个用铁栅栏隔开，与厂房不相通，西边的楼梯平台上堆放了杂物;楼下四个大门有两个被封死，一个被铁栅栏隔在车间之外，职工上下班只能从西南方向的大门出入，并要通过一条用铁栅栏围成的只有0.8米宽的狭窄通道打卡，全部窗户安装了铁栅栏加铁丝网。起火原因是电线短路引燃仓库的可燃物所致。起火初期，火势不大，部分职工试图拧开消防栓和使用灭火器扑救，但因不懂操作未能见效。在一楼东南角敞开式的货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二楼、三楼。一楼的职工全部逃出，正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自己打开窗爬绳逃命。

二、三楼300 名职工在无人指挥的情况下慌乱下楼，由于对着楼梯口的西北门被封住，职工下到楼梯口要拐弯通过打卡通道才能从西南门逃出，路窄人多，互相拥挤，浓烟烈火，视野不清，许多职工被毒气熏倒在楼梯口附近，因而造成重大伤亡。

【评析】

从事故发生的经过可以看出，该工艺制品厂电工未经专门培训，并经考核取得操作资格证即上岗作业，违章安装电器设备，电源开关没有使用符合规格的保险丝，电线没有绝缘套管，并在电源线下堆放大量可燃物，致使电线短路时产生的高温熔珠喷溅到下方的货堆上，引燃可燃物，导致事故。从中可以看出该厂雇用无证电工，电线电器安装不符合要求，是引发事故的导火索。

从本案中可以看出，特种作业人员所从事的工作潜在的危险性很大，一旦发生事故不仅会给作业人员自身的生命安全造成危害，而且也容易给其他从业人员以至人民群众的生命和财产安全造成重大损失。因此，对特种作业人员的资格必须严格要求。《安全生产法》第23条明确规定，生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，职得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。如果违反规定必须承担相应的法律责任。

【 案情】 某火炮厂发生爆炸事故，造成 39人死亡，49人受伤。事故基本情况是：该火炮厂是村办集体企业，由村民陈某任厂长，实行承包经营，实际上是由陈某与村民杨某合伙生产经营。后因经营亏损，陈某向杨某提出不再合伙经营，杨木同意，并提出修改合同，在合同上明确杨某也是承包人。于是，二人找到村领导，村领导明确表态，对杨某要求经营火炮厂的要求给予否定，理由是杨某没有这方面的技术和职称，不能让其办分厂。

但陈、杨二人私下商定以一个厂的名义，分成两组各自独立生产经营，自负盈亏，并在未经任何部门、任何人检查验收的情况下，将厂房分为两部分，进行生产。由于厂房分割后，空间狭小，厂房内切引、插引等危险工序与封底、封面、编序等一般工序混于同一厂棚内。当时，农忙季节已过，来厂要求干活的村民很多，陈、杨二人将主要精力放在对外业务上，陈将厂内工作安排事宜交由其妻主管，杨则将工作安排事宜交由其女负责。

这二人都是一般农家妇女，未经过专门培训学习。开始二人还简单地给新来工人强调一下火炮安全生产的一般常识，然后安排上岗，后来连简单的要求都不强调就安排工人上岗。事故发生当天，切引工龙某在工作台上垫上木板，用菜刀将引线切成小把，供插引工领去插引。因当时来做工的人较多，切好的引线不够用，龙某就用另一工人切过油蜡纸的菜刀和垫板，肩上搭着引线，在工棚内插引区来回走动，随意切引线，当龙某在工棚南段东端切引线时，发生燃烧，引起待插引火炮发生爆炸，导致事故。

【评析】

从这起事故发生的情况看，火炮厂安全生产管理人员以及上岗作业的工人未经专门的安全生产教育和培训，从事危险作业时违反作业工序的有关规定，是导致事故发生的主要原因之一。该厂负责日常生产管理的是未经任何培训的两名农家妇女，对新来厂工作的工人也不进行任何安全生产培训，他们对烟花爆竹的安全生产规定都不清楚、不了解。有关国家标准规定：“所有切钻工具，要求刃口锋利，使用时应当操油或交替使用”;“生产烟花爆竹的企业，必须按工艺流程分没车间、固定工序和人员”。

而本案中的龙茶正是违反上述规定，使用其他工人刚切过油蜡纸而又不锋利的菜刀，又在插引工中流动切引，致使切燃引线，引发爆炸。由此可见，烟花爆竹生产单位的管理人员，必须熟悉产品性能，严格遵守操作规程，新招收的人员必须进行安全生产教育和技术培训，才能上岗作业，这是保证危险物品生产经营单位安全生产的重要基础。

安全生产，人人有责。生产经营活动最直接的承担者是从业人员，每个岗位从业人员的具体生产经营活动安全了，整个生产经营单位的生产安全就基本上得到了保障。因此，如何从制度上保证每个从业人员具有在本职工作岗位进行安全生产操作的知识和能力，是非常必要的。由于我国尚属于发展中国家，经济欠发达，一些从业人员的科学文化水平普遍较低。

实行市场经济后，乡镇企业、私营经济、个体经营迅速增加，就业岗位增加很多，大量的季节工、农民轮换工走上工作岗位，其中不少人在一些危险性较大的岗位，这些从业人员普遍存在着文化素质低、安全生产意识差等问题。这些问题必须通过必要的安全生产教育和培训加以解决。

《安全生产法》第20条规定：“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。” “危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、建筑施工单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由有关主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格后方可任职。”同时，第21条规定：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”火炮厂在这些方面明显违反安全生产法的有关规定。

【案情】

某选矿厂是由林某和范某共同投资的一家私营企业。为了获得建厂的批准，投资者聘请了正规的设计单位严格按照国家有关规定对有关建设工程尤其尾矿库的安全设施进行设计，有的设计甚至还高于国家标准，因而很快获得有关部门的批准。但是，投资者为了节约资金，要求施工单位不须完全按照批阳的安全设施设计施工。

结果，施工单位利用一条山谷构筑尾矿库，其基础坝则用石头砌筑成一道不透水坝，坝顶宽5米，地上部分高4米，埋入地下约2米。后期坝采用冲积法筑坝。施工完毕，投资者通过熟人流通关系，使选矿厂尾矿库未经严格验收就投入使用某日，突下大雨，由于尾矿库积水过多，导致尾矿库后期坝中部底层突然垮塌，随之整个后期堆积坝也跟着垮塌，共冲出水和尾砂15820立方米，同时冲垮43间民工简易工棚和57间铜坑矿基建队房屋，致使28人死亡，56人重伤。

【评析】

这是一起由于施工单位没有按照批准的安全设施设计施工和验收部门没有严格验收导致发生生产安全事故的案件。经调查认定，事故发生的直接原因是由于施工单位在建设单位的压力下，没有按照批准的安全设施设计施工，致使建成的基础坝不透水，在基础坝与后期堆积坝之间形成一个抗剪能力极低的滑动面，同时由于尾矿库突然蓄水过多，而干滩长度不够，坝体终因承受不住巨大压力而沿基础坝与后期堆积坝之间的滑动面垮塌。在此过程中，验收部门和验收人员对尾矿库的验收严重不负责任也是造成本次事故的重要原因之一。

《安全生产法》第27条规定：“矿山建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目的施工单位必须按照批准的安全设施设计施工，并对安全设施的工程质量负责。”“矿山建设项目和用于生产。储存危险物品的建设项目竣工投入生产或者使用前，必须依照有关法律、行政法规的规定对安全设施进行验收;验收合格后，方可投入生产和使用。验收部门及其验收人员对验收结果负责。”

根据这一规定，矿山建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目的施工单位必须按照批准的安全设施设计施工。它要求所有工程都必须编制施工组织设计或方案，否则不准开工。安全设施设计一经批准，必须严格执行。施工过程中，任何部门和个人，都不得擅自改变。无论何种原因，凡属安全设施设计内容变更和调整，都必须编制施工调整方案，报原审批单位批准后方可执行。要加强施工全过程控制。

施工单位必须依据安全设施设计和技术标准精心施工并应当接受工程质量监督机构的监督检查。实行总承包的工程，总承包单位对工程质量和竣工交付使用的保修工作负素。实行分包的工程，分包单位要对其分包的工程质量和竣工交付使用的保修工作负责，总承包单位应当与分包单位就分包工程的质量承担连带责任。建设项目竣工技人生产或者使用前，必须依照有关法律、行政法规的规定对安全设施进行验收。经验收合格后，方可投入生产和使用，验收部门及其验收人员对验收结果负责。

可见，施工单位必须按照批准的安全设施设计施工，不能仅仅听命于建设单位，不能为了承包工程项目而迎合建设单位的不合理要求，而是应当按照批准的安全设施设计不折不扣地进行施工。此案中，施工单位为了获得承包权，视法律规定的义务于不顾，擅自违反批准的设计文件进行施工，因而对尾矿库的工程质量问题负有重要法律责任。同时，验收部门没有严格按照法律的规定对安全设施质量进行验收，依法应当承担相应的法律责任。此外，投资者为了自身利益，忽视安全问题，直接决策导致此次事故的发盐，依法也应当承担必要的法律责任。

【案情】

某县要修一条县级公路，郭某通过关系承包了一段10公里的工程。随后，郭某将其转包给张某，张某又将其分为三段，分别承包给于某、范某和林某。林某承包的路段由于开山架桥的地方较多，因此雇用了较多的施工人员。为了尽量减少开支，林某明知刘某之子刘甲、刘乙、刘丙无爆破员作业证书，仍以每天11元的报酬雇用，并要求刘甲既要完成其自己的爆破任务，还要管理好其两个弟弟的爆破作业和负责爆破现场的安全管理。为此，林某每天多给刘甲3元。

由于刘甲等人均是当地农民，根本不了解爆破的安全操作规程，在爆破过程中仅仅根据常识进行判断。同时，林某也没有制定或要求刘甲制定安全措施。因此，爆破施工中，经常发生一些小事故。但林某对之不以为然，直至在一次爆破作业中，刘甲因操作失误，造成2人死亡，多人重伤。

【评析】

这是一起由于作业人员缺乏安全作业资格以及违章作业等原因引起的生产安全事故。根据《安全生产法》第35条的规定，生产经营单位进行爆破。吊装等危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。本案中，正是由于施工者没有加强作业现场的安全管理，作业人员不具备相关操作资格、违章作业，结果造成人员伤亡事故。实践表明，发生爆破事故的原因大多是因为没有遵守操作规程和落实安全措施。血的教训要求我们在进行危险作业时必须确保操作规程的遵守和安全措施的落实。此案中，林某应当派专人负责爆破现场的安全管理，但其为了减少开支，没有派专人负责安全管理，而是让刘甲兼任安全管理员。

同时，《安全生产法》还要求爆破现场必须采取必要的安全措施，确保爆破人员遵守操作规程。但是林某既没有做到这一点，也无视多次事故的发生，没有及时采取相应的安全措施防范重大生产安全事故隐患。另外，林某还违反了《安全生产法》第四十一条关于工程承包的规定。根据其规定，生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

同时，安全生产法第八十六条规定，生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，导致发生生产安全事故给他人造成损失的，与承包方、承租方承担连带赔偿责任。此案中，林某与刘氏兄弟应当承担连带责任。

【案情】

某化工厂的前身为拉绒厂，后经批准更名为化工厂，汪某是其法定代表人。化工厂主营甲硫酸钠，兼营织布、拉绒。为了减轻债务压力，该厂与某新技术发展公司签订了租赁经营合同，约定由新技术发展公司租赁经营化工厂，但汪某仍为化工厂的法定代表人。合同签订后，新技术发展公司派出总经理梁某全面管理化工厂，主营项目仍然是具有相当危险性的甲硫酸钠。出于节约考虑，租赁后的化工厂没有按照国家规定对有关安全设备进行及时改造和维修，对过时老化的设备继续使用。一天，生产副厂长王某组织几名未经过培训的工人接班工作，突然氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，导致操作平台发生爆燃，使整个生产车间起火。结果造成8人死亡，4人重伤。

【评析】

这是一起由于生产经营单位未对安全设备进行经常性维护、检测，设备老化造成的事故。

根据《安全生产法》第29条的规定，安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。同时，根据振险化学品安全管理条例》第16 条的规定，生产、储存、使用危险化学品的，应当根据危险化学品的种类、特性，在车间、库房等作业场所设置相应的监测、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防毒、中和、防潮、防雷、防静电、防腐、防渗漏、防护围堤或者隔离操作等安全设施设备，并按照国家标准和国家有关规定进行维护、保养，保证符合安全运行要求。

本案中，经过调查取证、技术分析和专家论证，事故的直接原因是不合格的氧化釜搅拌器超期使用、缺乏必要维护而发生物料泄漏，在物料泄漏后有关人员又处理不当造成的。甲硫酸钠的生产具有一定危险性，但是化工厂自生产甲硫酸钠以来，却没有按照国家规定对有关安全设备进行改造，而是一直使用旧设备。对最危险的要害设备氧化釜，该厂订购的是无证厂家生产的压力容器，没有基本的设备资料。同时，对安全设备也缺乏必要的经常性维护、保养。因此，化工厂应当承担相应的法律责任。

第二篇：安全事故案例分析

3、6月3日7时许，吉林省德惠市米沙子镇宝源丰禽业公司厂房发生火灾，迄今造成120人遇难。

4、陇南成县一水泥厂发生炮烟中毒事故3人死亡5、2012年10月16日10时28分，位于巢湖市银屏镇的安徽巢东水泥股份有限公司海昌公司制造分厂一线在点火升温期间发生安全生产事故，造成7名在篦冷机清料人员受伤，其中6人灼伤，1人摔伤。事故发生后，该公司立即组织将受伤人员送往医院治疗，同时要求制造分厂立即对该危险源进行全面排查整治。10月18日下午，记者从巢湖市第一人民医院了解到，在该院烧伤科的6个伤者中，送到医院时5个人处于休克状态。根据伤情分析应该是火焰烧伤，有1人是中度烧伤，5人是大面积重度烧伤，在医院烧伤重症监护室接受治疗。目前，5名重度烧伤者还没有脱离生命危险。

第三篇：安全事故案例及分析

山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道 泄漏爆炸特别重大事故调查报告

一、事故简介

2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）原油泄漏处置情况 企业处置情况

11月22日2时12分，潍坊输油处调度中心通过数据采集与监视控制系统发现东黄输油管道黄岛油库出站压力从4.56兆帕降至4.52兆帕，两次电话确认黄岛油库无操作因素后，判断管道泄漏；2时25分，东黄输油管道紧急停泵停输。

2时35分，潍坊输油处调度中心通知青岛站关闭洋河阀室截断阀（洋河阀室距黄岛油库24.5公里，为下游距泄漏点最近的阀室）；3时20分左右，截断阀关闭。

2时50分，潍坊输油处调度中心向处运销科报告东黄输油管道发生泄漏；2时57分，通知处抢维修中心安排人员赴现场抢修。

3时40分左右，青岛站人员到达泄漏事故现场，确认管道泄漏位置距黄岛油库出站口约1.5公里，位于秦皇岛路与斋堂岛街交叉口处。组织人员清理路面泄漏原油，并请求潍坊输油处调用抢险救灾物资。4时左右，青岛站组织开挖泄漏点、抢修管道，安排人员拉运物资清理海上溢油。

4时47分，运销科向潍坊输油处处长报告泄漏事故现场情况。

5时07分，运销科向中石化管道分公司调度中心报告原油泄漏事故总体情况。

5时30分左右，潍坊输油处处长安排副处长赴现场指挥原油泄漏处置和入海原油围控。

6时左右，潍坊输油处、黄岛油库等现场人员开展海上溢油清理。7时左右，潍坊输油处组织泄漏现场抢修，使用挖掘机实施开挖作业；7时40分，在管道泄漏处路面挖出2米×2米×1.5米作业坑，管道露出；8时20分左右，找到管道泄漏点，并向中石化管道分公司报告。

9时15分，中石化管道分公司通知现场人员按照预案成立现场指挥部，做好抢修工作；9时30分左右，潍坊输油处副处长报告中石化管道分公司，潍坊输油处无法独立完成管道抢修工作，请求中石化管道分公司抢维修中心支援。

10时25分，现场作业时发生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃烧，现场人员向中石化管道分公司报告事故现场发生爆炸燃烧。

三、事故原因和性质

（一）直接原因。

输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后，现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸。

原因分析： 通过现场勘验、物证检测、调查询问、查阅资料，并经综合分析认定：由于与排水暗渠交叉段的输油管道所处区域土壤盐碱和地下水氯化物含量高，同时排水暗渠内随着潮汐变化海水倒灌，输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境，加之管道受到道路承重和振动等因素影响，导致管道加速腐蚀减薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏点位于秦皇岛路桥涵东侧墙体外15厘米，处于管道正下部位置。经计算、认定，原油泄漏量约2000吨。

泄漏原油部分反冲出路面，大部分从穿越处直接进入排水暗渠。泄漏原油挥发的油气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气体，并在相对密闭的排水暗渠内积聚。由于原油泄漏到发生爆炸达8个多小时，受海水倒灌影响，泄漏原油及其混合气体在排水暗渠内蔓延、扩散、积聚，最终造成大范围连续爆炸。

（二）间接原因。

1．中石化集团公司及下属企业安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，现场应急处置措施不当。

（1）中石化集团公司和中石化股份公司安全生产责任落实不到位。安全生产责任体系不健全，相关部门的管道保护和安全生产职责划分不清、责任不明；对下属企业隐患排查治理和应急预案执行工作督促指导不力，对管道安全运行跟踪分析不到位；安全生产大检查存在死角、盲区，特别是在全国集中开展的安全生产大检查中，隐患排查工作不深入、不细致，未发现事故段管道安全隐患，也未对事故段管道采取任何保护措施。

（2）中石化管道分公司对潍坊输油处、青岛站安全生产工作疏于管理。组织东黄输油管道隐患排查治理不到位，未对事故段管道防腐层大修等问题及时跟进，也未采取其他措施及时消除安全隐患；对一线员工安全和应急教育不够，培训针对性不强；对应急救援处置工作重视不够，未督促指导潍坊输油处、青岛站按照预案要求开展应急处置工作。

（3）潍坊输油处对管道隐患排查整治不彻底，未能及时消除重大安全隐患。2009年、2011年、2013年先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测，均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大隐患，导致隐患得不到及时、彻底整改；从2011年起安排实施东黄输油管道外防腐层大修，截至2013年10月仍未对包括事故泄漏点所在的15公里管道进行大修；对管道泄漏突发事件的应急预案缺乏演练，应急救援人员对自己的职责和应对措施不熟悉。

（4）青岛站对管道疏于管理，管道保护工作不力。制定的管道抢维修制度、安全操作规程针对性、操作性不强，部分员工缺乏安全操作技能培训；管道巡护制度不健全，巡线人员专业知识不够；没有对开发区在事故段管道先后进行排水明渠和桥涵、明渠加盖板、道路拓宽和翻修等建设工程提出管道保护的要求，没有根据管道所处环境变化提出保护措施。

（5）事故应急救援不力，现场处置措施不当。青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判，对事故风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的指令；未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏报问题；现场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡；抢修现场未进行可燃气体检测，盲目动用非防爆设备进行作业，严重违规违章。

2．青岛市人民政府及开发区管委会贯彻落实国家安全生产法律法规不力。（1）督促指导青岛市、开发区两级管道保护工作主管部门和安全监管部门履行管道保护职责和安全生产监管职责不到位，对长期存在的重大安全隐患排查整改不力。

（2）组织开展安全生产大检查不彻底，没有把输油管道作为监督检查的重点，没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，对事故涉及企业深入检查。

（3）黄岛街道办事处对青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚问题失察，导致事故伤亡扩大。

3．管道保护工作主管部门履行职责不力，安全隐患排查治理不深入。（1）山东省油区工作办公室已经认识到东黄输油管道存在安全隐患，但督促企业治理不力，督促落实应急预案不到位；组织安全生产大检查不到位，督促青岛市油区工作办公室开展监督检查工作不力。

（2）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的监督检查不彻底、有盲区，2013年开展了6次管道保护的专项整治检查，但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响；对管道改建计划跟踪督促不力，督促企业落实应急预案不到位。

（3）开发区安全监管局作为管道保护工作的牵头部门，组织有关部门开展管道保护工作不力，督促企业整治东黄输油管道安全隐患不力；安全生产大检查走过场，未发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响。

4．开发区规划、市政部门履行职责不到位，事故发生地段规划建设混乱。（1）开发区控制性规划不合理，规划审批工作把关不严。开发区规划分局对青岛信泰物流有限公司项目规划方案审批把关不严，未对市政排水设施纳入该项目规划建设及明渠改为暗渠等问题进行认真核实，导致市政排水设施继续划入厂区规划，明渠改暗渠工程未能作为单独市政工程进行报批。事故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置，造成严重安全隐患。

（2）管道与排水暗渠交叉工程设计不合理。管道在排水暗渠内悬空架设，存在原油泄漏进入排水暗渠的风险，且不利于日常维护和抢维修；管道处于海水倒灌能够到达的区域，腐蚀加剧。

（3）开发区行政执法局（市政公用局）对青岛信泰物流有限公司厂区明渠改暗渠审批把关不严，以“绿化方案审批”形式违规同意设置盖板，将明渠改为暗渠；实施的秦皇岛路综合整治工程，未与管道企业沟通协商，未按要求计算对管道安全的影响，未对管道采取保护措施，加剧管体腐蚀、损坏；未发现青岛丽东化工有限公司长期在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚的问题。

5．青岛市及开发区管委会相关部门对事故风险研判失误，导致应急响应不力。（1）青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对原油泄漏事故发展趋势研判不足，指挥协调现场应急救援不力。

（2）开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度，根据企业报告情况将事故级别定为一般突发事件，导致现场指挥协调和应急救援不力，对原油泄漏的发展趋势研判不足；未及时提升应急预案响应级别，未及时采取警戒和封路措施，未及时通知和疏散群众，也未能发现和制止企业现场应急处置人员违规违章操作等问题。

（3）开发区应急办未严格执行生产安全事故报告制度，压制、拖延事故信息报告，谎报开发区分管领导参与事故现场救援指挥等信息。

（4）开发区安全监管局未及时将青岛丽东化工有限公司报告的厂区内明渠发现原油等情况向政府和有关部门通报，也未采取有效措施。

（三）事故性质。

经调查认定，山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故是一起生产安全责任事故。

五、事故防范措施建议

（一）坚持科学发展安全发展，牢牢坚守安全生产红线。中石化集团公司和山东省、青岛市人民政府及其有关部门要深刻吸取山东省青岛市“11•22”中石化东黄输油管道泄漏爆炸特别重大事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。在发展地方经济、加快城乡建设、推进企业改革发展的过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，各级各类开发区招商引资、上项目不能降低安全环保等标准，不能不按相关审批程序搞特事特办，不能违规“一路绿灯”。政府规划、企业生产与安全发生矛盾时，必须服从安全需要；所有工程设计必须满足安全规定和条件。要坚决纠正单纯以经济增长速度评定政绩的倾向，科学合理设定安全生产指标体系，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重特大事故“一票否决”。中央企业不管在什么地方，必须接受地方的属地监管；地方政府要严格落实属地管理责任，依法依规，严管严抓。

（二）切实落实企业主体责任，深入开展隐患排查治理。中石化集团公司及各油气管道运营企业要认真履行安全生产主体责任，加大人力物力投入，加强油气管道日常巡护，保证设备设施完好，确保安全稳定运行。要建立健全隐患排查治理制度，落实企业主要负责人的隐患排查治理第一责任，实行谁检查、谁签字、谁负责，做到不打折扣、不留死角、不走过场。要按照《国务院安委会关于开展油气输送管线等安全专项排查整治的紧急通知》（安委〔2013〕9号）要求，认真开展在役油气管道，特别是老旧油气管道检测检验与隐患治理，对与居民区、工厂、学校等人员密集区和铁路、公路、隧道、市政地下管网及设施安全距离不足，或穿（跨）越安全防护措施不符合国家法律法规、标准规范要求的，要落实整改措施、责任、资金、时限和预案，限期更新、改造或者停止使用。国务院安委会将于2014年3月组织抽查，对不认真开展自查自纠，存在严重隐患的企业，要依法依规严肃查处问责。

（三）加大政府监督管理力度，保障油气管道安全运行。山东省、青岛市各级人民政府及相关部门要严格执行《石油天然气管道保护法》、《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）等法律法规，认真履行油气管道保护的相关职责。各级人民政府要加强本行政区域油气管道保护工作的领导，督促、检查有关部门依法履行油气管道保护职责，组织排查油气管道的重大外部安全隐患。市政管理部门在市政设施建设中，对可能影响油气管道保护的，要与油气管道企业沟通会商，制定并落实油气管道保护的具体措施。油气管道保护工作主管部门要加大监管力度，对打孔盗油、违章施工作业等危害油气管道安全的行为要依法严肃处理；要按照后建服从先建的原则，加大油气管道占压清理力度。安全监管部门要配备专业人员，加强监管力量；要充分发挥安委会办公室的组织协调作用，督促有关部门采取不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同和接待，直奔基层、直插现场的方式，对油气管道、城市管网开展暗查暗访，深查隐蔽致灾隐患及其整改情况，对不符合安全环保要求的立即进行整治，对工作不到位的地区要进行通报，对自查自纠等不落实的企业要列入“黑名单”并向社会公开曝光。对瞒报、谎报、迟报生产安全事故的，要按有关规定从严从重查处。

（四）科学规划合理调整布局，提升城市安全保障能力。随着经济高速发展及城市快速扩张，开发区危险化学品企业与居民区毗邻、交错，功能布局不合理，对该区域的安全和环境造成一定影响，也不利于城市的长远发展。青岛市人民政府要对该区域的安全、环境状况进行整体评估、评价，通过科学论证，对产业结构和区域功能进行合理规划、调整，对不符合安全生产和环境保护要求的，要立即制定整治方案，尽快组织实施。各级人民政府要加强本行政区域油气管道规划建设工作的领导，油气管道规划建设必须符合油气管道保护要求，并与土地利用整体规划、城乡规划相协调，与城市地下管网、地下轨道交通等各类地下空间和设施相衔接，不符合相关要求的不得开工建设。

（五）完善油气管道应急管理，全面提高应急处置水平。中石化集团公司和山东省、青岛市各级人民政府及其有关部门要高度重视油气管道应急管理工作。各级领导干部要带头熟悉、掌握应急预案内容和现场救援指挥的必备知识，提高应急指挥能力；接到事故报告后，基层领导干部必须第一时间赶到事故现场，不得以短信形式代替电话报告事故信息。油气管道企业要根据输送介质的危险特性及管道状况，制定有针对性的专项应急预案和现场处置方案，并定期组织演练，检验预案的实用性、可操作性，不能“一定了之”、“一发了之”；要加强应急队伍建设，提高人员专业素质，配套完善安全检测及管道泄漏封堵、油品回收等应急装备；对于原油泄漏要提高应急响应级别，在事故处置中要对现场油气浓度进行检测，对危害和风险进行辨识和评估，做到准确研判，杜绝盲目处置，防止油气爆炸。地方各级人民政府要紧密结合实际，制定包括油气管道在内的各类生产安全事故专项应急预案，建立政府与企业沟通协调机制，开展应急预案联合演练，提高应急响应能力；要根据事故现场情况及救援需要及时划定警戒区域，疏散周边人员，维持现场秩序，确保救援工作安全有序。

（六）加快安全保障技术研究，健全完善安全标准规范。要组织力量加快开展油气管道普查工作，摸清底数，建立管道信息系统和事故数据库，深入研究油气管道可能发生事故的成因机理，尽快解决油气管道规划、设计、建设、运行面临的安全技术和管理难题。要吸取国外好的经验和做法，开展油气管道安全法规标准、监管体制机制对比研究，完善油气管道安全法规，制定油气管道穿跨越城区安全布局规划设计、检测频次、风险评价、环境应急等标准规范。要开展油气管道长周期运行、泄漏检测报警、泄漏处置和应急技术研究，提高油气管道安全保障能力。

第四篇：安全事故案例及分析

F氧化铝厂采用拜耳法生产氧化铝，生产工艺为：原料储运、石灰消化、原矿浆制备、高压溶出、赤泥沉降洗涤、分解与种子过滤、蒸发及排盐、氢氧化铝焙烧与包装等。原料、中间产品、产品主要有：铝土矿、石灰、液碱、燃煤、硫酸、柴油、硫酸铵、赤泥、氧化铝、灰渣、煤气、过热蒸汽、液氨、水等。该厂生产的主要工作由本厂负责，辅助性工作承包给G企业。F厂主办公楼有2部电梯，1套消防系统，26个灭火器。

F厂自备煤气站和热电站。煤气站生产氢氧化铝焙烧用煤气，煤气生产能力为65000N·m3/h。热电站有3台130t/h燃煤锅炉、2套12MW汽轮发电机组、1套25MW汽轮发电机组。热电站生产270℃的蒸汽，生产能力为220t/h，蒸汽在管道中的输送压力为3.7MPa。

F厂热力工程系统有：主厂房、堆煤场、燃煤破碎筛分输送系统、油泵房、除盐水站、点火泵房、灰渣库、熔盐加热站、除灰系统、供热管网、氨法脱硫系统等。工艺间物料采用管道或机动车辆输送。

2010年3月，F厂组织了安全检查，对发现的事故隐患分析表明，现场作业人员没有意识到的事故隐患占31%，查出的两个重大事故隐患Ⅰ、Ⅱ在2010年1月份检查时就已发现。重大事故隐患Ⅰ未整改的原因是F厂的甲车间认为应由乙车间负责整改，乙车间认为应由甲车间负责整改；重大事故隐患Ⅱ未整改的原因是F厂认为应由G企业出整改资金，G企业认为应由F厂出整改资金。

根据以上场景，回答下列问题（共26分）：

1．指出F厂原料、中间产品、产品中的火灾爆炸物质并说明理由。

2．指出上述场景中的特种设备。

3．指出F厂热力工程系统中危险因素及其存在的单元。

4．确定重大事故隐患Ⅰ、Ⅱ的整改责任单位并说明理由。

5．针对安全检查发现的问题，提出整改措施。

1．具有燃烧爆炸性质的危险物质可分为七大类：爆炸性物质、气体燃烧性物质、液体燃烧性物质、固体燃烧性物质、自燃物质、遇水易燃物质以及氧化性物质。

F厂原料、中间产品、产品中的火灾爆炸物质包括：

（1）燃煤。理由：属于易燃（自燃）物质。

（2）柴油。理由：属于易燃液体。

（3）煤气。理由：主要成分是一氧化碳，具有燃烧爆炸的特性，属于易燃气体。

（4）硫酸铵、硫酸。理由：属于强氧化性物质。

2．根据《特种设备安全监察条例》的规定，特种设备是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施和场（厂）内专用机动车辆。案例中，特种设备有：电梯、锅炉、蒸汽管道和压力容器。

3．根照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB 6441—1986），综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将危险因素分为20类：物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、触电、淹溺、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、透水、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他伤害。

F厂热力工程系统中存在的主要危险有害因素及其存在单元包括：

（1）火灾。其存在单元有：堆煤场、燃煤破碎筛分输送系统、油泵房、点火泵房、溶盐加热站等。

（2）其他爆炸。其存在单元有：除灰系统（粉尘爆炸）、热力管网（管道爆炸）。

（3）坍塌。其存在单元是：堆煤场。

（4）高处坠落。其存在单元是：主厂房等检修。

（5）淹溺。其存在单元是：除盐水站。

（6）触电。其存在单元是：各种电气设备。

（7）机械伤害。其存在单元是：各种机械。

（8）窒息和中毒。其存在单元是：供热管网气体。

（9）灼烫危害。其存在单元是：熔盐加热站、热力工程系统、供热管网。

（10）车辆伤害。其存在单元是：机动车辆输送。

4．重大事故隐患Ⅰ、Ⅱ的整改责任单位均为F厂。

理由：

（1）生产经营单位是本单位事故隐患排查、整改、防控的主体。

（2）生产经营单位应当保证事故隐患排查、整改、防控的主体。

（3）生产经营单位主要负责人组织制定并实施本单位重大事故隐患治理方案。

（4）生产经营单位对承包方、承租方的隐患排查负有统一协调、管理的职责。

5．针对安全检查发现的问题，提出以下整改措施：

（1）加强员工教育培训，增强安全意识。

（2）建立健全安全生产责任制，并保证落实。

（3）建立健全隐患的排查、治理、复查、举报等隐患排查制度。

（4）加强安全生产投入，建立隐患排查专项资金使用制度。

（5）坚持相关方管理，签订安全生产管理协议，明确各方安全生产职责。

（6）对重大事故隐患要制定整改方案，落实整改措施；整改完毕后，应对整改情况进行评估。

第五篇：安全事故案例分析

安全事故案例分析

案例一

1、案由

1995年1月12日，某竹建工程队按某建筑装饰工程公司电话通知，要求拆除某工地脚手架。13日 上午该工程队派五名工人前往工地，其中仅一人戴安全帽，其余均未系安全带、未戴安全帽，亦未进行安全教育，仅组长在上班前口头提醒一下就开始作业。近十点 钟时，何某因站立不稳，由高处坠落，头部着地，当时面色惨白，昏迷不醒，即被送往医院抢救，但因内脏大量出血，于十四日凌晨死亡。

经查，事故主要原因是：

一、该竹建工程队轻视安全工作，作为专业从事高空作业的工程队自建队以来从未制定操作规程和安全生产制度，没有对职工进行过安全教育，没有专职安全员，没有配置和发放安全和劳防用品，施工现场安全隐患极为严重。

二、某建筑装饰工程公司，忽视对下属工程的监督检查，在与某竹建工程队签订分包合同时没有审查承包单位管理情况和安全措施。

2、分析意见

《中华人民共和国劳动法》第52条规定“用人单位必须建立、健全劳动安全卫生制度，严格执行国家劳动安全卫生规程和标准，对劳动者进行劳动安全卫生教育，防止劳动过程中的事故”；第54条规定“用人单位必须为劳动者提供符合国家规定的劳动安全卫生条件和必要的劳动防护用品”。某竹建工程队既没有建立安全生产制度，又未对职工提供必须的劳防用品，显然违反了《中华人民共和国劳动法》，必须严肃处理。

3、处理结果

劳动保护监察部门于事故当天即向某竹建工程队发出《劳动保护监察建议书》，鉴于该单位管理混乱，防护设施严重缺乏，施工现场隐串严重，以致发生重大伤亡事故，建议停止施工，立即整改。根据事故性质及整改情况监察部门于4月上旬按照当地劳动保护监察暂行条例对某建筑工程公司及某竹建工程队分别处以罚款3000元和5000元。

4、经验教训

（1）单位的法定代表人是安全生产第一责任人，必须做到四个“亲自”(批阅、传达、组织、学习)；企业结合单位生产、作业特点制定完整、严密、切实可行的安全生产责任制及其他劳动安全卫生制度，并经常督促，检查制度贯彻情况；

（2）对全体员工进行安全教育，选派专人到劳动局参加安全员培训，取得上岗证并建立安全员网络，责任到位。实行三级安全教育制度，对特殊工种必须经考核站培训并取得特种作业操作证后方可上岗；

（3）购置安全宣传标牌和劳防用品，并指定专人保管集体使用的劳防器具和用品，对个人的劳防用品定期发放，要求正确合理使用；

（4）领导亲自组织定期召开安全生产专项会议，每一工地开工前举行安全会议，落实安全措施，做好记录。每天上班前安全员、班组长检查安全防护措施，发现隐患及时整改。

案例二

1、案由

1995年8月10日上午，某高层工地项目施工员廖某违章指挥张某无证启动大型吊篮上五层墙面擦马赛克，因提升器钢丝绳突然卡住，经张某用扳手打开安全锁后吊篮下降到地面。到了下 午，廖某又违章指挥刘某、崔某等四人乘坐无证开动的该吊篮去十八层运钢管。由于该吊篮在上午曾因不能下降时钢丝绳已受压变形，因此当该吊篮再升到原受压变 形处，已受压变形的钢丝绳在经过提升器内二只齿轮交叉旋转后，突然断裂，吊篮内北面两人随即坠落地面，刘某因伤势过重，抢救无效死亡，崔某胸椎等多处骨 折。

2、分析意见

根据《中华人民共和国劳动法》规定：“劳动者在劳动过程中必须严格遵守安全操作规程”、“劳动者对用人单位管理人员违章指挥、强令冒险作业，有权拒绝执行”、“用人单位强令劳动者违章冒险作业，发生重大伤亡事故，造成严重后果的，对责任人员依法追究刑事责任”。该事故责任人廖某，一天中连续两次违章指挥无证人员启动大型高处作业吊篮，尤其是在上午吊篮提升器钢丝绳受压变形后又未及时组织认真检查，维修，致使下午再次违章开机时发生了这起重大伤亡事故。廖某对这起事故负有直接责任。

3、处理结果

（1）项目施工员廖某因对这起事故负直接责任，由司法部门处理；

（2）劳动安全监察部门建议该公司认真吸取教训，举一反三，并根据当地劳动保护监察暂行条例规定对该公司罚款一万五千元。

4、经验教训

这起事故反映的问题除了主要由责任人员违章指挥外，上吊篮作业人员未按高处作业吊篮使用管理办法规定每天两次对吊篮易污部分清除污物，致使吊篮正常升降受阻，而且刘某，崔某等违反操作规程穿着拖鞋、未系安全带、未戴安全帽上吊篮作业。