第一篇：安全事故案例分析试题汇总
一、某家具厂房是一座四层楼的钢筋混凝土建筑物。第一层楼的一端是车间，另一端为原材料库房，库房内存放了木材、海绵和油漆等物品。车间与原材料库房用铁栅栏和木板隔离。搭在铁栅栏上的电线没有采用绝缘管穿管绝缘，原材料库房电闸的保险丝用两根铁丝替代。第二层是包装、检验车间及办公室。第三层楼为成品库。第四层为职工宿舍。由于原材料库房电线短路产生火花引燃库房内的易燃物，发生了火灾爆炸事故，导致17人死亡，20人受伤，直接经济损失80多万元。
问：根据上述事故案例回答下列问题：（23分）
1、填空：《中华人民共和国安全生产法》第三十四条规定，生产、经营、储存、使用危险品的车间、商店、不得与员工宿舍在同一座 内，并应当与员工宿舍保持。（3分）
2、按照《中华人民共和国安全生产法》的要求，该厂负责人接到事故报告后，应当做什么、不得做什么？（6分）
3、事故调查组应由哪些部门组成？调查组的主要职责是什么？（8分）
4、事故调查的基本程序是什么？（6分）1.仓库、建筑物、安全距离。
2.按照《安全生产法》第七十条的规定，单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的 部门；不得隐瞒不报、慌报或者拖延不报，不得故意破坏现场、毁灭有关证据。
3.事故调查组包括（省、自治区、直辖市）安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门、工会。
调查组的主要职责是：
（1）查明事故发生的过程、人员伤亡、经济损失情况。
（2）查明事故原因。
（3）确定（查清）事故性质。4）确定（查清）事故事故责任（者）。
（5）提出事故处理意见（或责任人处理意见）。
（6）提出防范措施（或整改措施）。
（7）写出（或编写、或提交）事故调查报告。4.事故调查按照以下程序进行：
（1）成立事故调查组；
（2）事故现场处理；
（3）事故有关物证的搜集；
（4）事故事实材料的搜集；
（5）证人材料收集；
（6）事故现场摄影及拍照；
（7）事故图绘制；
（8）事故原因的分析；
（9）事故调查报告编写；
二、某企业为小型货车生产厂，地处我国华北地区，年产小型货车5万辆，现有职工1100余人。
厂区主要建筑物有冲压车间、装焊车间、涂装车间、扳金车间、装配车间、外协配套仓库、半成品库和办公楼。
冲压车间设有三条冲压生产线。库房和车间使用6台5吨单梁桥式起重机吊装原材料，装配生产线上设置多台地面操作式单梁电动葫芦和多台小吨位的平衡式起重机，在汽车板材冲压生产线上设置4台大吨位桥式起重机。
车身涂装工艺采用三涂层三烘干的涂装，涂装运输采用自动化运输方式。漆前表面处理和电泳采用悬挂运输方式，中层涂层和面漆涂装线采用地面运输方式。生产线设中央控制室监控设备运行状况。喷漆室采用上送风、下排风的通风方式。喷漆室外附设有调漆室。整车总装配采用强制流水装配线。
车身装焊线焊线机选用悬挂点焊机、固定焊机、二氧化碳气体保护焊机等。车身装焊工艺主要设备包括各类焊机、夹具、检具、车身总成调整线和输送设备。
车架装焊机采用胎具集中装配原则、组合件和小型部件预先装焊好与其它零件一起进入总装胎具焊接线。焊接方法采用二氧化碳气体保护焊。装焊设备主要包括焊机、总成焊接胎具、部件焊接胎具、小件焊接胎具以及输送系统设备等。装焊车间通风系统良好。
该企业采用无轨运输，全厂原材料、配套件、成品和燃料等的运 输采用汽车运输，厂内半成品运输以叉车运输为主，全厂现有小客车8辆，货车16辆，叉车15辆。厂区道路采用环形布局，主干道宽度8米，转弯半径大于9米，次干道宽度5米、转弯半径大于6米，厂区主要道路两侧进行了绿化、种植有草坪、灌木、松树和杨树。
该企业主要公用和辅助设施有变电站、锅炉房和空压站、变配电压等级为35KW，内设5台变压器，总装机容量为3900KVA，厂区高、低压供电系统均采用电缆放射式直埋或电缆沟敷式，厂区道路设路灯照明。锅炉房内设3台4T／H燃煤炉，为厂区生产和生产和生活提供蒸汽。空压站安装有4台容量为20M3／MIN的空气压缩机，为全厂生产提供压缩空气。
某日，冲压车间进行起重机吊装板材作业，工人甲、乙挂上吊钩后，示意天车司机开始起吊。随着板材徐徐升起，工人甲发现板材倾钭，与工人乙商议是否需要停车调整，工人乙说：“不必停车，我扶着就行“。作业场所地面物品摆放杂乱，工人乙手扶板材侧身而行，被脚下物品绊倒，板材随之倾钭、脱钩砸在工人乙身上，造成工人乙死亡。
根据上述事故案例回答下列问题：（35分）
1、按照《企业职工伤亡事故分类》标准，辨识出该企业生产过程中引发事故的主要危险因素，并指出所辨识出的危险因素存在于哪些设备、设施或场所。（20分）
2、说明该事故调查取证中应该取得哪些主要资料和证据。（15 分）
这道题很长，问题比较简单。我们首先要搞清楚什么是危险因素和它的分类。以及危险、危害因素的辨识基本知识和方法。1.（1）火灾：喷漆室、调漆室，油漆或稀料存放点，焊接作业点。
（2）化学性爆炸、物理性爆炸：喷漆室、调漆室，蒸汽锅炉，空气压缩机。
（3）起重伤害：在起重作业区内的桥式起重机、单梁电动葫芦、小吨位的平衡起重机（或起重机）。
（4）机械伤害：冲压设备，总装生产线和焊接生产线等使用的机械设备和手持工具处。
（5）触电：变配电站，机电设备、手持电动工具。
（6）车辆伤害（或交通伤害）：主干道路、次干道路、车辆，半成品库、叉车。
2.（1）发生事故单位名称（或某企业、或小型货车生产厂）和发生时间（或某日）。
2.（2）工人乙的自然情况（如工人乙的姓名、性别、年龄、健康状态等2项以上，或身份证），技术背景资料，安全教育及考核记录。
（3）事故发生当天工人乙工作情况。
（4）板材冲压车间设备、物料位置图。
（5）设备、工件损坏情况，现场残留物、破损部件描述。
（6）工人乙受伤情况描述。现场采取的救护（或应急）措施。
（7）工人乙所在岗位安全操作规程，相关安全管理制度。（8）起重机或吊钩等部件质量和安全状态记录。
三、某花炮厂属私营企业，主要产品有鞭炮和烟花，在全省烟花爆竹企业专项整治期间，该厂从2000年12月开始停产整顿，至2001年4月整顿完毕，经当地公安部门批复，同意该厂恢复生产，并与当地政府签定了安全生产责任书。
2002年4月，该厂修建用来搬运原料的卷扬机提升系统，卷扬机提升钭长约60米，垂直高度30多米，上工区在半山腰，下工区在卸货停车场，操作平台设在上工区，卷扬机于2002年10月初建成投入使用。该厂委托安全评价机构进行了安全评价，安全评价机构明确指出自制的卷扬机不能使用，如要使用须经有关部门检验鉴定合格。当地公安部门在2002年11月1日对该厂检查中，特别指出卷扬机不得用于运输药料，并提出书面整改意见。
法人代表A当场表示，不采用机械方式搬运黑火药，卷扬机只是用来搬运辅助材料，决不运载带药原料和人，厂里也制订了制度并告知全厂职工，违者罚款。A还以书面形式向公安部门作出保证，决不会用卷扬机来搬运黑火药和人。但事实上，自2002年10月份以来，该厂曾经多次利用卷扬机来搬运过黑火药，A对此视而不见。2003年2月22日，厂安全负责人B前往某市购买黑火药和烟花材料，当日在该市租用了2辆5吨解放牌货车。23日上午，一辆车载4吨黑火药和1吨高氯酸钾，另一辆装载约7吨的烟花材料。B负责押运。车抵达后，根据副厂长C的指示，B指挥司机将第一辆车先行开至卷扬机下工区，副厂长C指派3名工人去卸货，将车上 的高氯酸钾和黑火药卸下装入卷扬机的吊蓝提升到上工区。为加快搬运速度，C又去找几辆手推车来运送，当天值班管理人员D也分别指派9名工人到卷扬机上工
未经专业培训的D操作卷扬机，2名工人在旁负责卸货，其余7名工人用2辆手推车将货物搬运入库。卷扬机前两次提升上来的是高氯酸钾，在提升期间，卷扬机曾发生吊篮下滑的故障。第三次提升黑火药时，因提升过卷、钢丝绳突然崩断，吊篮坠落至下工区地面，发生爆炸事故，造成8人死亡，2人重伤、20人轻伤。根据上述事故案例回答下列问题：
1.请确定这起事故的性质，并说明理由。（10分）2.请分析这起事故的原因。（12分）3.写出有关责任人的错误事实。（8分）
4.请根据这起事故的特点，提出整改（防范）措施（12分）1.重大责任事故（或责任事故）
（1）违规使用卷扬机和手推车运送黑火药。
（2）在发现卷扬机发生过故障，未采取果断措施，停止违规操作。
（3）操作人员无证操作卷扬机。2.7点原因，分直接原因和间接原因。
（1）用于货物运输的卷扬机未经检验。
（2）卷扬机在操作过程中钢丝绳崩断，造成装载黑火药的吊蓝坠地产生碰撞导致吊蓝内黑火药爆炸。（3）卷扬机操作人员无证操作。
（4）作业现场管理混乱。
（5）违章指挥、违章操作，采用卷扬机运送黑火药。
2.（6）有令不行、有禁不止，不落实整改措施，不重视安全生产，忽视安全管理。
（7）政府有关部门，未督促企业落实整改措施。3.（1）副厂长C，违章指挥。
（2）值班人员D，无证上岗。
（3）安全负责人B的行为虽然是听命于副厂长C的命令，但作为安全负责人未制止用卷扬机与手推车运送黑火药。
（4）企业法定代表人A，没有认真履行职责，对事故隐患没有认真整改。
4.(1)加强安全生产管理，落实安全生产责任制。（2）杜绝违章指挥、违章操作。（3）加强从业人员的培训教育。（4）有关部门加强安全生产监管。（5）采取有针对性的安全技术措施。（6）加大安全投入
第一节 危险有害因素辨识和控制措施案例分析 了解危险有害因素的分类依据； 掌握各类危险有害因素辨识的方法；
掌握针对各类危险有害因素的相应控制措施。
例1：某车间工人王某，在使用抛光机抛光铜合页时，因工件上有个砂眼，需用力抛磨。在加力时，手没拿稳，工件在布轮上跑偏，滑到轴头上。手套被轴头螺纹绞住，将手套绞碎，手指绞伤。1.以上描述的事故为典型的机械伤害事故，试分析该机械设备存在的危险危害因素，按照《生产过程危险和有害因素分类与代码》（GB/T13861-1992）的规定属于哪类危险、危害因素？ 2.举例说明机械伤害事故发生的原因。
3.简要说明选用事故预防对策的原则，根据该原则试写出防止机械伤害的措施。
1.该设备存在的危险、危害因素是防护缺陷，轴头无防护，属于物理性危险、危害因素。
2.机械伤害发生的原因：机械危险；电气危险；高温、低温危害；噪声危害；振动危害；辐射危害；材料和物质产生的危险与危害；未按人机学原理产生的危险与危害等。如工具、夹具、刀具不坚固，不可靠，导致物件飞出；设备有缺陷，防护罩、防护挡板等缺损或被任意拆除；操作现场杂乱，道路不通畅；金属切削飞溅等。3.按下列事故预防对策等级顺序选择技术措施： 1）直接安全技术措施； 2）间接安全技术措施； 3）指示性安全技术措施；
4）采用安全规程、安全教育、培训和个人防护用品等来预防、减弱系统的危险、危害程度。
机械伤害的预防措施很多，如：1）采用本质安全技术，避免锐边、尖角和凸出部分，保证安全距离，限制有关因素的物理量，使用本 质安全工艺过程和动力源；2）对于设备、仪器须安装安全防护装置，如安全制动装置、防跑车装置、接地保护装置等；3）在机械设备危险部位贴有警告标志，规范安全标志；4）严格执行仪器、设备安全检验制度，及时排除不安全隐患。5）清理作业现场；6）佩戴劳动防护用品，如防护眼镜等；7）加强培训、增强员工的安全防范意识，杜绝违规、违章操作。
案例1：某液化石油气库危险、危害因素分析和安全对策措施。问题：1.请根据《企业职工伤亡事故分类标准》的事故分类，提出石油气库各作业场所的危险、危害因素。
2.为防止装车台发生火灾爆炸事故，应采取什么安全对策措施。案例2：某机械加工企业主要危险、危害因素分析。
问题：1.简述在金属切削过程中存在的主要危险、危害因素。2.为杜绝或减少冲床事故的发生，应该采取哪些有效的安全对策措施。
3.简述防止触电的安全对策措施。
案例5：某公司冲焊联合车间危险、危害因素分析。
问题：1.简述该公司拟建的冲压车间的主要职业病危害因素。2.简述防止涂装作业过程防止发生火灾、爆炸或中毒事故的主要安全技术措施。
第二节 应急预案案例分析
•掌握应急预案的文件结构与预案核心要素和应急预案的编制过程与方法； •了解应急预案的培训和练习； •熟悉应急预案的评审和改进。
例2：某化学品经营企业从化工厂购进一批（10吨）氢氧化钠（固碱），存放在一座年久失修的库房中。一天晚上，大雨倾盆而下，库房进水，氢氧化钠泡在水中，部分泡在水中的氢氧化钠开始深入水中并顺水流入地沟。仓库保管员发现后，及时报告了单位主管领导。请问：如果你是国家安全生产监督检查人员，当检查到这一现场，你要重点检查什么? 1）是否制定了这种危及情况下的应急预案；
2）仓库保管员报告后，主管领导是否及时启动应急预案，组织抢救；
3）在应急抢救的同时，是否及时向上级领导机关（主管上级、当地安全生产监管管理部门、公安、环境保护、质检等部门）报告。•例3：试分析一个加油站（主要危险物料为汽油）存在的主要危险有害因素。如对该加油站制定应急预案，则应包括哪些要素？ •参考答案：
1、物质危险性分析：危险物质为汽油。汽油属于易燃液体，沸点较低，易于挥发处易燃蒸气，在常温下挥发出的蒸气就可能与空气混合形成爆炸性混合物，遇火源就可能发生爆炸，也易于引起火灾。•汽油还具有一定的毒害性，在发生泄漏时如果短时间吸入浓度过高可能引起中毒，长时间吸入较低浓度的汽油蒸气也可能引起人员的毒物危害。•汽油具有流动性，一旦发生泄漏会很快向四周流淌，1、物质危险性分析：并由于毛细管和浸润作用，扩大其表面积，加快挥发速度，提高空气中的汽油蒸气浓度，增加了火灾和中毒危险性；汽油的蒸气具有扩散性，泄漏出来后，由于比空气重，往往漂浮于地表、沟渠、隧道、厂房死角等处，长时间聚集不散，易与空气在局部形成爆炸性混合气体，遇火源可能发生火灾或爆炸。•
2、生产条件危险性分析：装卸和输送工艺危险性分析。在汽油装卸及输送过程中，由于油品电阻率较大，在流动过程中易于产生静电，如果流速过高或静电接地不当，可能引起静电火花，从而引起火灾甚至爆炸事故；在装卸过程中，管道需要拆装，管道中残存的油品易于泄漏，输送管道上的阀门、法兰等管件上存在填料、垫片等元件，也易于发生泄漏，•这些泄漏均可能增加火灾爆炸及中毒的危险性。
3、贮罐危险性分析：若汽油贮罐未埋地则可能由于腐蚀发生泄漏而导致火灾爆炸或中毒事故。
4、泵和压缩机危险性分析：泵和压缩机均属于机械设备，存在转动部件，如果防护不当或检修时可能引起机械伤害；泵和压缩机运转不良时会带来较大的机械性噪声和电磁性噪声，压缩机还有较高的流体动力学噪声；设备绝缘不良，错误地接线或操作等原因触电造成的电击伤害事故；负载过大、频繁启动，以及使用了非防爆型电气设备，均可能引起电气火灾。
5、自然条件危险性分析：地震可能使贮罐损坏，从而引起泄漏或物理性爆炸；雷击可能引起人员伤亡、设施损坏和雷击火灾。•应急预案的基本内容包括10个方面： •1）总则 •2）组织指挥体系及职责 •3）预警和预防机制 •4）应急响应 •5）后期处置
•6）保障措施 •7）附则 •8）附录
案例9：某化工厂化学品泄露事故应急演习策划。
问题：请指出上述演习计划里4处不正确的做法。
参考答案：1）在有毒有害气体泄露时，事故指挥中心不应该事故现场的下凤侧。
•2）演习泄露时不应该采用 真正的有毒化学品。
•3）根据危险化学品安全管理条例，启动应急预案后，用人单位应立即报告当地负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门和公安、环境保护、质检部门，而本演习只汇报了2个部门。
•4）开展演习响应行动人员培训时不应该介绍演习的场景。
第三节 隐患整改与事故调查处理
案例的分析 •掌握安全生产事故的调查和处理方法 •掌握隐患整改和事故预防措施方面的知识。
例4：某乡办煤矿。设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。立井开拓，中央边界式通风。该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严重。没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录。
该矿井下物料及灭火器材存放混乱；一贯使用煤面和煤块封堵炮孔；用电缆明接头放炮的现象时有发生。
该矿煤尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施，也没有按照《乡镇煤矿安全规程》采取防尘措施，造成井下煤尘积存。×年×月×日，早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流生产。14时班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15时30分左右开水泵，停南翼电，当时主扇风机和局扇都没有开启。17时30分全矿来电，主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口2米处挂在背板上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万元。
1、试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因；
2、根据《安全生产法》提出初步处理建议；
3、提出防止同类事故措施建议。参考答案： •
1、直接原因：
⑴由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯局部积聚；
⑵该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存； ⑶井下管理混乱，以致在电雷管存放不当的情况下，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸（即点火源），导致此次事故。间接原因：
⑴该矿矿长无证上岗，应属非法煤矿；在不具备安全生产条件下（如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等）还在生产；当地安全生产监督管理部门有责任； •间接原因：
（2）该矿超限生产。
•（3）该矿安全管理不足，表现在许多方面，如：
①安全管理制度没有或不健全，如没有班前会和交接班制度等； ②三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等； ③井下物料放置混乱，瓦斯检测员空班漏检；
④该矿从矿主到工人的安全素质均不高，反映出安全教育培训不足等。
2、⑴ 根据《安全生产法》第77条，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任； •
2、⑵ 根据《安全生产法》第80条、81条、82条及83条、，依据事实、情节，追究该矿主要负责人的法律责任； ⑶ 根据《安全生产法》第82条、83条及90条，依据事实、情节，追究该矿相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任；
⑷根据《安全生产法》第93条，对该矿进行处理。•
3、措施建议
⑴ 安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查，坚决停办非法或者不具备安全生产条件的小煤矿； •
3、措施建议
⑵ 安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查；
⑶ 按照有关规定要求，加强煤矿安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其它必要的安全规章制度、安全操作规程等，并严格执行；
⑷ 按照有关规定要求，加强主要负责人及所有从业人员的安全教育培训。
例5：1999年1月，一造纸厂发生一起因工人严重违反操作规程和缺乏救助常识而导致10人中毒，其中4人死亡。事故发生经过：按照惯例，工人于早上7点停机，并经过往浆渣池中灌水、排水的工序后，8点左右有2名工人下池清扫浆池，当即晕倒在池中。在场工人在没有通知厂领导的情况下，擅自下池救人，先后有6人因救人相继晕倒在池中，另有2人在救人过程中突感不适被人救出。至此，已有10人中毒。厂领导赶到后，立即组织抢救，经往池中灌氧、用风扇往池中送风后，方将中毒者全部用绳子拉出池来。例5：由于本次中毒发生快，中毒深，病情严重，10例病人在送往医院后，已有6例心跳和呼吸停止，虽经多方努力抢救，至当日下午4时20分，已有4人死亡。
1.分析上述事故发生的原因，并说明理由。2.在事故发生后，事故调查前，如何保护现场？ 3.此事故的调查组应由谁组织？说明理由。4.对以上发生的事故进行事故责任分析。
5.根据事故后果和事故责任者应负的责任提出你对此事故的处理意见，并说明理由。
6.写出预防同类事故发生的建议措施。•参考答案
1、分析上述事故发生的原因，并说明理由。
•（1）浆池硫化氢产生的原因。造纸的过程中，使用大量的含硫化学物质，通常情况下，由硫化氢引起的职业危害多发生在蒸煮、制浆和洗涤漂白过程中。如果含硫的废渣、废水长时间存放在浆池中，再加上含硫有机物的腐败，就会释放处大量的硫化氢气体，由于比重较大（1.19）而沉积于浆池的底部。
•（2）工人严重违反操作规程。硫化氢是剧毒的窒息性气体，在没有良好通风和个人防护的情况下，是绝对不能进入高浓度硫化氢环境中工作的。但本次清洗浆池前，水仅灌注了四分之一，且工人在没对池内进行通风处理的情况下就下池清洗，随后一连串的救人更是在没有任何通风和防护的情况下进行的。（3）缺乏安全及应急措施。现场调查发现用于鼓风的鼓风机发生故障。
（4）缺乏劳动安全卫生意识、管理混乱。
（5）缺乏必要的防毒急救安全知识教育。
2、在事故发生后，事故调查前，如何保护现场？
•为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应做到：
1）事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。2）认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态、不得破坏。
3）为抢救伤者需移动现场某些物体时，必须做好现场标志。4）保护事故现场区域，不要破坏现场，除非还有危险存在；准备必须的草图梗概和图片；仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性。
3、此事故的调查组应由谁组织？说明理由。
•根据《企业职工伤亡事故分类标准》中的规定，本事故有4人死亡，属于重大死亡事故。
•根据事故调查处理的分工规定，该事故的调查由省、自治区、直辖市人民政府安全生产监督管理部门、公安部门、监察部门和工会组成，负责调查工作。
4、对以上发生的事故进行事故责任分析。
•入池工人为事故的直接责任者，他们的行为与事故的发生有直接关 系。
•该企业的主要负责人负领导责任，因为该企业没有狭小空间作业规程，职工无章可循，未按规定对职工进行安全教育培训和技术培训，造成事故。
•其中企业主要负责人又负主要责任。
5、根据事故后果和事故责任者应负的责任提出你对此事故的处理意见，并说明理由。
•根据《安全生产法》第十七条，生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
1）建立、健全本单位安全生产责任制；
2）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程； 3）保证本单位安全生产投入的有效实施；
4）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
5）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； 6）及时、如实报告生产安全事故。
•该生产经营单位的主要负责人未履行安全生产管理职责，应责令限期改正；逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿；依照刑法有关规定追究主要负责人的刑事责任。6．写出预防同类事故发生的建议措施。（1）配备监测报警仪器和个人防护用品；（2）维修鼓风设备，完善通风设施；（3）以低毒代高毒；
（4）建立健全安全监督检查制度和狭小空间安全操作规程；（5）加强员工培训，提高安全意识；
（6）建立事故应急预案，配备防护和抢救设备设施，组织培训和演练。
案例3：某液化气钢瓶检验站储气罐泄露火灾爆炸事故分析 案例4：某造纸厂锅炉爆炸事故分析 案例6：危险化学品运输泄露事故分析
案例7：煤矿瓦斯爆炸与瓦斯突出事故与预防措施 案例8：建筑施工高处坠落事故分析
案例10：某小区建筑施工重大伤亡事故原因分析 案例11：某造纸厂中毒事故原因分析 案例12：某化工厂爆炸事故分析
案例13：某造船有限公司事故调查组职责 案例14：某公司事故性质认定和事故调查的组织 案例1
5重大烟花爆竹药料爆炸事故 事故经过。•事故原因分析；
–直接原因：烟花爆竹药料长时间在雨中吸湿、受潮，产生化学反应，不断积累产生的热量，加之中午太阳直晒的温度较高。–间接原因：安全管理，监督检查。•事故责任划分及处理； •事故教训和整改措施：安全工作有死角，执法不到位，安全意识差、腐败因素、缺乏技术且存有侥幸心理。•事故预防措施与对策。
事 故 案 例
•2000年12月25日晚，河南洛阳东都商厦发生特大火灾，当时六层的歌舞厅正举行圣诞节庆祝活动。大火造成309人死亡。
•原因:东都商厦承建方领导安全意识低下，擅自使用无上岗证的电焊工。当4名均无证上岗的电焊工
在焊接商厦地下一层与地下二层分隔铁板时，电焊火渣溅落到地下二层的可燃物上引发火灾，他们灭
火失败后没有报警就逃离现场，并订立攻守同盟。
广西南丹特大透水事故
2001年7月17日凌晨，广西南丹地区拉甲坡、龙山矿井发生特大透水事故，造成81名矿工死亡。
•事故发生后，矿区和当地政府一些负责人采取欺上瞒下、威胁矿工等恶劣手段，企图掩盖真相，逃避责任。当地黑恶势力参与了矿业生产，事故发生后3天，大部分死难家属拿到5万~6.5万抚恤金，受到恐吓，并签下生死状。
•事故发生后10天后才有媒体报道，南丹负责人8月1日向自治区领导汇报时还称没有事故发生。最后，主要责任者——南丹副县长被判死刑。•原因：属于非法采矿、违章爆破。而且资源破坏严重（是有色富矿）。北京密云县迎春灯会特大事故
•2004年2月5日晚北京密云县迎春灯会发生踩死挤伤游人特大事故，造成37人死亡(女性为27人，男性为10人；年龄最大的68岁，最小的7岁)。
•第二届密云迎春灯展在2月5日晚7点30分左右，公园内观灯游人达到5000人左右。当时，潮白河西岸的居民区内有人燃放烟花，不少游人误认为是在放礼花，因此河东岸的大量游人拥上云虹桥。晚7点45分左右，云虹桥西侧下坡处一游人跌倒，其身后游人向前拥挤，造成这起特别重大突发伤亡事件的发生。•密云县县长张文因灯展踩踏事故辞职。矿 山 事 故
2002年6月20日上午9时45分，鸡西矿业集团城子河煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，115人死亡。集团副总经理在检查工作中遇难。事故是一起责任事故，是由于对通风系统管理不严、现场违规操作引起的。
•2002年6月22日，山西省繁峙金矿发生爆炸，至少37名矿工遇难，矿主谎报事故（2死3伤），焚尸灭迹后挟款逃逸。事故是由于矿工违反操作将炸药和雷管放在一起。
2003年5月13日淮北矿业集团芦岭煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，死亡86人。这是一起性质严重、损失巨大，在非常时期（“非典”）发生的特别重大事故，对全国煤炭行业、安徽经济发展产生巨大社 会影响的恶性事故。事故原因是安全生产管理存在较大差距(通风)、漏洞和不少问题，对安全生产工作思想认识不到位、管理不到位。•没有吸取事故教训。2002年，芦岭矿瓦斯突出造成13人死亡。事后要求排除隐患70多条，但到5·13事故时还有部分隐患没有整改。重庆市开县气矿井喷事故
•2003年12月23日22时左右，重庆市开县高桥镇的中油川东北气矿一矿井发生天然气“井喷”，死亡人数共233人。事发现场当时空气中弥漫着像臭鸡蛋一样的硫化氢气味，事发地方圆5公里内的10万群众被疏散到安全地带。
•事故发生后，党中央、国务院领导对此高度重视，胡锦涛、温家宝等国家领导人作出重要批示，要求地方和有关部门全力搜救中毒和遇难人员。
•事故是违章操作引起的责任事故，中石油总经理马富才因井喷引咎辞职。
•2004年10月20日，河南新密市郑煤集团大平煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，造成148人死亡。
•此次事故是由于井下掘进工作面突然遭遇构造带，使大量聚积在煤层里的瓦斯瞬间爆发冲出，冲毁通风设施，整个监控系统也因短时超限电力中断，造成风流逆转，致使大量瓦斯冲入主要进风大巷及采区，并且瓦斯冲击过程中遇火源发生爆炸。大部分遇难者均因窒息而亡。
•2004年11月20日，河北省沙河市白塔镇章村李生文联办一矿发 生火灾，共造成70人死亡。
•事故原因：李生文矿维修工在井筒内使用电焊，焊割下的高温金属残块及焊渣掉落在井壁用于充填护帮的荆笆上，造成长时间阴燃，最后引燃井筒周围的荆笆及木支护等可燃物，引发井下火灾。沙河市白塔镇乡镇矿山越界开采，•造成5个矿井贯通，并且发生事故的5个矿井均未按要求设置井下作业人员逃生安全通道，导致事故升级和扩大。
•2004年11月28日，陕西陈家山煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，造成166人死亡。这是我国自1960年11月28日平顶山龙山庙煤矿死亡187人的瓦斯煤尘爆炸事故之后，44年来我国煤炭行业最大的一起安全事故。事故调查组由国家煤矿安全监察局副局长赵铁锤任组长，国家煤矿安全监察局、监察部、全国总工会、陕西省政府及煤矿安全监察局的领导任副组长，查明事故的原因、性质、责任。•2005年2月14日，阜新矿业集团公司孙家湾煤矿海州立井发生特大瓦斯事故，遇难者人数为214人。辽宁省主管工业和安全生产工作的副省长刘国强停职检查。吉林中百商厦火灾事故原因
1.报警晚。发生火灾的时间为2月15日11时左右，吉林市消防调度指挥中心11时28分接到报警电话，错过了最佳扑救时机。可燃物燃烧的热释放率超过5分钟将达到最大值。
2.商场的空间大，空气对流，可燃物多，导致火灾蔓延迅猛。3.该商场建筑两侧的楼梯间在火势蔓延的情况下，热烟、高温和燃 烧分解的有毒气体（一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物、氢化氰），极易造成人员死亡。
4.高温热焰气通过中百商厦东西两侧的楼梯间向上窜，在两个楼梯间的烟囱作用下，以每秒3-5米的速度向上扩散，将2-4楼的楼梯封住，大量人员很难从楼梯间疏散逃生。
5.商厦建筑的东西两侧有施工的桩坑，举高消防车无法靠近，无法进入北侧实施灭火救人，所以就造成有的人跳楼伤亡。
•一是中百商厦的业主、管理人员应当按照《中华人民共和国消防法》和公安部61号令的要求，做好自身的消防安全管理工作，其中包括保持疏散通道的畅通，健全完善消防安全责任制，制定灭火和救援应急疏散预案并进行演练，对职工和从业人员及群众进行宣传教育。如果这些工作落到实处，大量的人员伤亡是可以避免的。•二是在自救逃生方面也应吸取教训。有必要把有关的消防安全知识介绍给广大人民群众。
•首先，进入任何一个人员密集场所，思想上要有一个消防安全意识。•第二，在火灾发生初期，可以快速地拿出毛巾等物打湿，捂住口鼻，沿楼梯根低姿式到达安全出口或安全的地方。
•第三，在发现和报警比较晚时，可用棉被，衣物打湿后放在头上低姿式从楼梯冲出火场。
•第四，在高温、浓烟、毒气甚至火焰从楼梯间向上蔓延，无法向下逃生时，应关闭楼梯间的门，等待救援。
•第五，可以利用床单，窗帘等物连结成绳，打成结，从外层窗户向 下滑行。
•第六，可以利用无烟火的房间，用湿毛巾、布条等将门窗缝堵好，将头伸出窗外，呼吸新鲜空气并等待救援，千万不要跳楼，尤其是2层以上。
第二篇：安全事故案例分析试题精选
一、某燃气发电厂化水系统包括：
（1）化学锅炉补给水处理系统。该系统为全自动化控制，地表水经絮凝、过滤、超滤、一级反渗透、二级反渗透及EDI处理后送至主厂房用水点。
（2）化学加药处理。为防止热力设备及管道的腐蚀，向凝结水、给水中加入氨和联氨。
（3）水汽取样。为及时、准确地监督机炉运行中水、汽品质变化情况，诊断系统中的设备故障，以保证电厂机组的安全运行，设置完整的水汽取样分析装置，设置必要的取样点、在线分析仪表。
（4）循环冷却水处理。根据水量平衡和冷却水补充水水质，为防止循环冷却水系统结垢，采用加水质稳定剂和加酸的联合处理方案。
（5）废水处理。全厂废水集中到废水处理站处理后达标排放或回用。废水处理站主要利用酸、碱中和来进行废水处理。
一、单项选择题
1.化学加药处理间最主要的职业危害防护工程措施是＿。
A.员工佩戴防毒口罩
B.员工佩戴防护手套
C.员工佩戴防护眼镜
D.通风排毒设施
2.在预防和控制职业危害方面，下面＿做法不正确。
A.有良好的通风排毒设施
B.加药员工佩戴防毒口罩
C.接毒作业员工定期进行日常体检
D.车间内有佩戴个体防护用品的警示标志
二、多项选择题
3.化水系统存在的主要职业危害因素可引起《职业病目录》中的＿职业病。
A.氨中毒
B.H2S中毒
C.苯中毒
D.甲醛中毒
4.该发电厂化水系统存在的主要职业危害因素是＿。
A.氨和联氨
B.噪声
C.粉尘
D.H2S
二、某汽车生产厂焊装车间主要承担白车身总成的焊装、铆接、铰接、螺柱焊接以及磨光检验等工作。主要焊接总成有：白车身总成、前地板总成、后地板总成、发动机框架总成、车身下体梁架总成、左右侧围总成、前车门、后门总成、尾门总成及发动机盖分总成以及其他移动件分总成等。焊装车间主要工艺流程为：地板焊接—左右侧围焊接。车身主焊接、调整、四门二盖焊接。
一、单项选择题
1.电焊烟尘可引起《职业病目录》中的＿职业病。
A.外照射急性放射病
B.电焊工尘肺
C.职业性哮喘
D.黑变病
2.为了预防职业病，焊装车间最主要的职业危害防护设施是＿。
A.通风设施
B.降温设施
C.喷淋设施
D.眼冲洗设施
二、多项选择题
3.该车间存在的主要职业危害因素有＿。
A.电焊烟尘
B.高温
C.电磁辐射
D.苯
4.该车间应采取的主要职业危害防护措施有＿。
A.工程技术防护措施，如通风设施等
B.个体防护措施，如电焊面罩
C.职业健康监护措施，如职业健康体检等
D.定期旅游度假
三、某建筑施工队在城市一街道旁的一个旅馆工地拆除钢管脚手架。钢管紧靠建筑物，临街面架设有10 kV的高压线，离建筑物只有2m.由于街道狭窄，暂无法解决距离过近的问题。上午下过雨。安全员向施工工人讲过操作方式，要求立杆不要往上拉，应该向下放。下午上班后，在工地二楼屋面“女儿墙”内继续工作的泥工马士文和普工刘存富在屋顶上往上拉已拆除的一根钢管脚手架立杆。向上拉开一段距离后，马、刘以墙棱为支点，将管子压成斜向，欲将管子斜拉后置于屋顶上。由于斜度过大，钢管临街一端触及高压线，当时墙上比较湿，管与墙棱交点处发出火花，将靠墙的管子烧弯25度。马士文的胸口靠近管子烧弯处，身上穿着化纤衣服，当即燃烧起来，人体被烧伤。刘存富手触管子，手指也被烧伤。
楼下工友及时跑上楼将火扑灭，将受害者送至医院。马士文烧伤面积达50%，由于呼吸循环衰竭，抢救无效，于2月20日晚12时死于医院。刘存富烧伤面积达巧％，三根手指残疾。
经查，用人单位没有该种作业的作业指导书，作业时无现场监督；马士文未接受足够的业务培训和安全培训，刘存富从农村来到施工队仅仅4天。
针对上述事故案例，分析直接原因、间接原因、责任者、整改措施。
四、x年x月x日，某工艺玩具厂发生特大火灾事故，死亡84人，伤45人，直接经济损失达260余万元（时价）。
该厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑。一楼为裁床车间，内用木板和铁栅栏分隔出一个库房。库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘，下面堆放了2米高的布料和海绵等易燃物。二楼是手缝和包装车间及办公室，一间厕所改作厨房，内放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。
该厂实施封闭式管理。厂房内惟一的上下楼梯平台上还堆放杂物；楼下4个门，2个被封死，1个用铁栅栏与厂房隔开，只有1个供职工上下班进出，还要通过一条0.8 m宽的通道打卡；全部窗户外都安装了铁栏杆加铁丝网。
起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔渣引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火势不大，有工人试图拧开消火栓和用灭火器灭火，但因不会操作未果。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二、三楼。一楼工人全部逃出。正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自顾逃命。
二、三楼约300多名工人，在无人指挥情况下慌乱逃生。由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂房。路窄人多，浓烟烈火，致使人员中毒窒息，造成重大伤亡……
经调查确认以下事实：
（1）该厂雇佣无证电工，长期超负荷用电，电线、电器安装不符合有关安全规定要求；
（2）厂方平时未对工人进行安全防火教育培训；发生火灾时，厂长未指挥工人撤离，自顾逃生；
（3）该厂多处违反消防安全规定。对于消防部门所发“火险整改通知书”，未认真整改，留下重大火灾隐患，以向整治小组个别成员行贿等手段取得整改合格证。该厂所在地镇政府对此完全了解，不但不督促整改，还由镇长授意给整治小组送钱说情。
试根据上述材料
1.分析火灾的直接原因、造成重大人员伤亡的主要原因和间接原因。
2.根据有关法律法规，提出处理建议。
3.提出整改措施。
第三篇：安全事故案例分析 模拟试题
安全事故案例分析 模拟试题
一．一起氨泄漏事故分析 事故经过
2004年6月15日11时40分左右，该化工厂合成车间加氨阀填料压盖破裂，有少量的液氨滴漏。维修工徐某遵照车间指令，对加氨阀门进行填料更换。徐某没敢大意，首先找来操作工，关闭了加氨阀门前后两道阀门；并牵来一根水管浇在阀门填料上，稀释和吸收氨味，消除氨液释放出的氨雾；又从厂安全室借来一套防化服和一套过滤式防防毒面具，佩戴整齐后即投入阀门检修。当他卸掉阀门压盖时，阀门填料跟着冲了出来，瞬间一股液氨猛然喷出，并释放出大片氨雾，包围了整个检修作业点，临近的甲醇岗位和铜洗岗位也笼罩在浓烈的氨味中，情况十分紧急危险。临近岗位的操作人员和安全环保部的安全员发现险情后，纷纷从各处提前消防、防护器材赶来。有的接通了消防水带打开了消火栓，大量喷水压制和稀释氨雾；有时穿上防化服，戴好防毒面具，冲进氨雾中协助险处理。闻讯后赶到的厂领导协助车间指挥，生产调度抓紧指挥操作人员减量调整生产负荷，关闭远距离的相关阀门，停止系统加氨，事故很快得到有效控制和妥善处理，并快速更换了阀门填料，堵住了漏点。一起因严重氨泄漏而即将发生的中毒、着火、有可能爆炸的重特大事故避免了。
事故原因
1.合成车间在检修处理加氨阀填料漏点过程中，未制订周密完整的检修方案，未制订和认真落实必要的安全措施，维修工盲目地接受任务，不加思考地就投入检修。
2.合成车间领导在获知加氨阀门填料泄漏后，没有引起足够重视，没有向生产、设备、安全环保部门按程序汇报，自作主张，草率行事，擅自处理。
3.当加氨阀门填料冲出有大量氨液泄漏时，合成车间组织不力，指挥不统一，手忙脚乱，延误了事故处置的最佳有效时间。4.加氨阀门前后备用阀关不死内漏，合成车间对危险化学品事故处置思想上麻痹重视不够，安全意识严重不足。人员组织不力，只指派一名维修工去处理； 物质准备不充分，现场现找、现领阀门；检修作业未做到“7个对待”中的“无压当有压、无液当有液、无险当有险”对待。
预防措施
1.安全环保部责成合成车间把此次加氨泄漏事故编印成事故案例，供全厂各车间、岗位学习，开展事故案教育，并展开为期1周的事故大讨论，要求人人谈认识，人人写体会，签字登记在案。
2.责成合成车间将此次氨泄漏事故，编制氨泄漏事故处置救援预案，组织全员性的化学事故处置救援抢险抢修模拟演练，要求不漏一人地学会氨泄漏抢险抢修处置方法，把“预防为主”真正落到实处。
3.合成车间由分管工艺副主任负责组织4大班操作工和全体维修工，进行氨、氢、一氧化碳、甲醇、甲烷、硫化氢、二氧化碳等化学危险品的理化特性以及事故处置方法的安全技术知识培训，由车间安全员负责组织一次全员性的消防、防化、防护器材的使用知识培训，在合成车间内形成一道预防化学事故和防消事故的牢固大堤。
4.结合“安全生产月”活动，发动全厂职工提合理化建议，查找身边事故隐患苗头，力争对事故隐患早发现早整改，及时处理，从源头上堵塞住事故隐患漏洞，为生产创造一个安全稳定的环境。
应当吸取的教训
此次加氨阀填料泄漏事故，开始时思想重视不够，继而处置不当，充分暴露出该车间安全管理“小安则懈”的思想严重。领导工作作风浮漂，查改隐患不主动、不细致。全局观念不强，发现隐患不汇报，自行其事，自作主张。通过此次事故可以看出，安全无小事。整改隐患要从人的思想上抓起，管事要先管人，管人要先管好思想，首先铲除人思想上的不安全因素，麻痹、侥幸、冒险、蛮干的违章行为才能得以彻底根除。只有这样，才能保证安全生产。
二、某乡办煤矿。设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。立井开拓，中央边界式通风。
该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严重。没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录。该矿井下物料及灭火器材存放混乱；一贯使用煤面和煤块封堵炮孔；用电缆明接头放炮的现象时有发生。
该矿煤尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施，也没有按照《乡镇煤矿安全规程》采取防尘措施，造成井下煤尘积存。×年×月×日，早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流生产。14时班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15时30分左右开水泵，停南翼电，当时主扇风机和局扇都没有开启。17时30分全矿来电，主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口2米处挂在背板上的11个电雷管拖地引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万元（时值）。
1、试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因；
2、根据《安全生产法》提出初步处理建议；
3、提出防止同类事故措施建议。答：
1、直接原因：
⑴由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯局部积聚； ⑵该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存；
⑶井下管理混乱，以致在电雷管存放不当的情况下，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸（即点火源），导致此次事故。间接原因：
⑴该矿矿长无证上岗，应属非法煤矿；在不具备安全生产条件下（如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等）还在生产；当地安全生产监督管理部门有责任；
⑵该矿安全管理不足，表现在许多方面，如：
① 安全管理制度没有或不健全，如没有班前会和交接班制度等； ② 三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等； ③ 井下物料放置混乱，瓦斯检测员空班漏检；
④ 该矿从矿主到工人的安全素质均不高，反映出安全教育培训不足等。
2、⑴根据《安全生产法》第77条，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任； ⑵根据《安全生产法》第80条、81条、82条及83条、，依据事实、情节，追究该矿主要负责人的法律责任；
⑶根据《安全生产法》第82条、83条及90条，依据事实、情节，追究该矿相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任； ⑷根据《安全生产法》第93条，对该矿进行处理。
4、措施建议
⑴安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查，坚决停办非法或者不具备安全生产条件的小煤矿； ⑵ 安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查；
⑶按照有关规定要求，加强煤矿安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其它必要的安全规章制度、安全操作规程等，并严格执行； ⑷按照有关规定要求，加强主要负责人及所有从业人员的安全教育培训。
三、×年夏末秋初，某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸。使该工段414m2厂房全部摧毁，相邻的冷冻厂厂房部分倒塌，两个厂房内设备、管线全部损毁。并造成附近办公楼及厂区周围280余间民房不同程度损坏。液氯工段当班的8名工人当场死亡。更为严重的是爆炸后氯气扩散7公里2，由于电化厂设在市区，与周围居民区距离较近，事故共导致千余人氯气中毒，数十人死亡。直接经济损失达63万元（时值）。最初爆炸的1只液氯钢瓶是由用户送到电化厂来充装液氯的。由于该用户在生产设备与液氯钢瓶连接管路上没有安装逆止阀、缓冲罐或其它防倒罐装置，致使氯化石蜡倒灌入液氯钢瓶中，这属于违章行为。而且在送来此钢瓶时也未向充装单位声明情况，留下重大事故隐患。负责充装钢瓶的电化厂液氯工段工人违章操作，在充装液氯前没有按照操作规程对欲充装的钢瓶进行检查和清理，就进行液氯充装。充装时，钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生化学反应，温度、压力升高，致使钢瓶发生爆炸，并导致周围相继钢瓶爆炸，造成严重后果，影响恶劣。经调查：双方工人均未经特种作业人员培训和考核。当地政府和化工厂均没有事故应急救援预案或措施。
1、试根据上述材料，分析该起事故的直接原因和间接原因；
2、根据《安全生产法》，试提出处理建议；
3、试提出防范措施。答：
（二）1、直接原因
⑴用户方违章在液氯钢瓶内混入氯化石蜡，且未向充装方说明此情况，形成事故隐患； ⑵充装方工人违章操作，在充装前未按规定检查和清理，就进行充装作业。间接原因
⑴用户方的生产设施存在缺陷（缺少必要的防倒灌设施）；
⑵压力容器灌装工属于特种作业人员，应经培训和考核，持证上岗。用户方和充装方的工人都属违章操作，也未经特种作业人员培训和考核。说明双方单位安全管理和教育培训不足；
⑶无论何种原因，化工厂建在居民区都是不符合有关安全规定要求的。政府和厂方也没有应急救援预案或措施。
2、⑴化工厂为化学危险品生产单位。根据《安全生产法》第80、82、85条，追究该厂主要负责人的法律责任；追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任；
3、⑴安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对化工厂的安全生产情况进行有效监督检查；
⑵按照有关规定要求，加强化工厂安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其它必要的安全规章制度、安全操作规程等，并教育、督促所有从业人员严格执行；
⑶双方单位应当对有缺陷的生产设施进行整改，消除这一事故隐患；
⑷按照有关规定要求，加强主要负责人、特种作业人员及所有从业人员的安全教育培训。
四、×年×月×日，某港商独资工艺玩具厂发生特大火灾事故，死亡84人，伤45人，直接经济损失达260余万元（时价）。
该厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑。一楼为裁床车间，内用木板和铁栅栏分隔出一个库房。库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘，下面堆放了2米高的布料和海绵等易燃物。二楼是手缝和包装车间及办公室，一间厕所改作厨房，内放有两瓶液化气。三楼是车衣车间。
该厂实施封闭式管理。厂房内唯一的上下楼梯平台上还堆放杂物；楼下4个门，2个被封死，1个用铁栅栏与厂房隔开，只有1个供职工上下班进出，还要通过一条0.8米宽的通道打卡；全部窗户外都安装了铁栏杆加铁丝网。
起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火势不大，有工人试图拧开消火栓和用灭火器灭火，但因不会操作未果。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用下，火势迅速蔓延至二、三楼。一楼工人全部逃出。正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自顾逃命。
二、三楼约300多名工人，在无人指挥情况下慌乱逃生。由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂房。路窄人多，浓烟烈火，致使人员中毒窒息，造成重大伤亡。经调查确认以下事实：
1、该厂雇佣无证电工，长期超负荷用电，电线、电器安装不符合有关安全规定要求；
2、厂方平时未对工人进行安全防火教育培训；发生火灾时，厂长未指挥工人撤离，自顾逃生；
3、该厂多处违反消防安全规定。对于消防部门所发“火险整改通知书”，未认真整改，留下重大火灾隐患，以 向整治小组个别成员行贿等手段取得整改合格证。该厂所在地镇政府对此完全了解，不但不督促整改，还由镇长授意给整治小组送钱说情。试根据上述材料，1、分析火灾的直接原因、造成重大人员伤亡得主要原因和间接原因；
2、根据有关法律法规，提出处理建议；
3、提出整改措施。答：
1、直接原因及主要原因
直接原因是库房电线短路引燃易燃物而蔓延成灾。一楼裁床车间内设置库房，用可燃物（木板）隔开；加之厂房平时没有安全防火教育培训，工人 自救能力差，是火灾迅速蔓延扩大的主要原因。该厂违反消防安全一系列规定（如安全出口、疏散通道等），使得发生火灾时，工人无法迅速撤离，是造成重大人员伤亡得主要原因。间接原因
⑴该厂没有履行安全生产职责：在不符合安全生产的条件下进行生产；平时缺乏安全管理及安全教育；采用不正当方法取得消防整改合格证；发生火灾时厂长自行逃离；„„是根本原因。
⑵镇政府没有履行安全监督管理职责。在消防整治小组发出“火险整改通知书”后，不但没有督促该厂整改，还支持其向有关方面人员行贿。
⑶市消防部门派出的整治小组，在检查该厂火险中，虽然发了“火险整改通知书”，但督促整改不力。在尚存大量火灾隐患的情况下，整治小组个别成员收受该厂贿赂，发给整改合格证。
3、处理意见
⑴根据《安全生产法》第80、81、82条和《消防法》有关规定，追究该厂主要负责人的法律责任；
⑵根据《安全生产法》第82条及91条和《消防法》有关规定，追究该厂相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任； ⑶根据国务院302号令《关于特大安全事故行政责任追究的规定》，追究镇政府正职负责人和有关主管人员的法律责任； ⑷根据《安全生产法》第77、78条和《消防法》有关规定，追究消防部门整治小组有关荣誉的法律责任。
3、⑴教育镇政府和企业负责人树立“以人为本”科学发展观和政绩观；树立“安全第一”思想，履行各自的安全责任。
⑵安全生产监督管理部门及消防主管部门应按照有关法律、法规，对工厂的安全生产和防火情况进行有效监督检查；不符合安全生产条件时，不予进行生产。主要负责人和安全管理人员必须持证上岗。
⑶工厂应按照有关法律法规标准规定要求，在开工前具备安全生产条件，并经有关部门批准后，方可从事生产。⑷工厂应按照有关法律法规标准规定要求，加强安全管理和安全教育培训。提高所有从业人员的安全素质。
五、1999年1月4日，重庆綦江县虹桥发生特大塌坍事故，导致40人死亡，14人受伤，造成直接经济损失631万元。事故相关责任人受到法律处理，即：纂江县县长、县委书记张开科被重庆市第一中级人民法院判处无期徒刑，县委副书记林世元被判处死刑，缓期两年执行，相关责任人都受到了相应的行政处分。
请问：我国安全事故行政责任处罚的法规有哪些?安全事故刑事责任处罚的的法律是什么?刑事处罚的最高力度是多少? 答案提要：1）行政责任处罚的法规主要有《安全生产法》、《职业病防治法》、《特大安全事故的行政责任追究规定》、《安全生产违法行为处罚办法》等。2）刑事责任处罚的法律主要是《刑法》。3）安全事故罪的刑事处罚最高力度一般是3～7年。
六、某化学品经营企业从化工厂购进一批（10吨）氢氧化钠（固碱），存放在一座年久失修的库房中。一天晚上，大雨倾盆而下，库房进水，氢氧化钠泡在水中，部分泡在水中的氢氧化钠开始深入水中并顺水流入地沟。仓库保管员发现后，及时报告了单位主管领导。
请问：如果你是国家安全生产监督检查人员，当检查到这一现场，你要重点检查什么? 答案提要：1）是否制定了这种危及情况下的应急预案；2）仓库保管员报告后，主管领导是否及时启动应急预案，组织抢救；3）在应急抢救的同时，是否及时向上级领导机关（主管上级、当地安全生产监管管理部门、公安、环境保护、质检等部门）报告。
七、某小区建筑施工重大伤亡事故原因调查与损失计算。1 工程概况
XX小区建筑面积为8000平方米，工程总造价为8000万元。由XX房地产开发有限公司开发建设，XX建设集团有限公司总承包，室内外装饰、外脚手架及升降机拆除等工程施工由XX建筑安装工程有限公司分包。该工程于2000年12月25日开工，2001年12月31日主体工程完工，2002年9月2日装饰工程完工，2002年9月9日开始拆除外脚手架及施工升降机（外用电梯）。2 设备情况
施工升降机是XX机械工具有限公司生产的人货两用施工升降机（以下简称升降机），该升降机经技术鉴定后，于2001年7月取得质量技术监督局办法的特种设备制造安全许可证，价值300万元。根据升降机安装拆除专项施工方案的要求，该升降机的拆卸程序为：
（1）将吊笼提升到高处，停放在顶部向下数第三排的横杆上，并用脚手架钢管固定。（2）拆除曳引机和对重笼围栏。
（3）拆卸对重箱。
（4）拆卸曳引钢丝绳、吊笼、安全钢丝绳及安全绳坠重。
（5）切断主电源，拆除电控箱的电源线和控制线等。
（6）拆卸中间滑轮，对重滑轮和上下滑轮。
（7）卸天梁、顶横梁、横杆、斜杆、吊笼导轨和对重导轨，立角钢附墙装置、井架门。
（8）拆卸曳引机。
该升降机吊笼防坠装置共有4种：即悬停系统、防坠安全器、应急防坠和防松、断绳保护装置。而这4种安全防护装置最终都将通过安全钢丝绳发挥作用。3 事故经过
9月9日下午2时30分左右，机修组负责人王一带领王
二、王
三、王四进入施工现场，对升降机进行降层拆卸工作（从十七层降至十五层），王一在一楼看护，其余3人到升降机顶进行拆卸工作。首先拆去了用于防止吊笼坠落的安全钢丝绳。3时30分，在执行上述拆卸程序4的时候，曳引机卷筒钢丝绳突然在卷筒处断裂，吊笼坠落至十五层撞到垫设的两根钢管，垫设在十五层上的两根钢管由于无法承受吊笼的冲击而弯曲，与吊笼一起坠落至楼底，吊笼内三人经医院抢救无效，先后死亡。三人在医院的抢救费5万元，每人抚恤金10万元，公司停工一个月，损失300万元，升降机修复费用100万元。问题：1 请确定这次事故的事故类别。2 请确定这次事故的起因物、致害物。
请确定这次事故存在的不安全状态和不安全行为。4 请计算这次事故造成的损失工作日和直接经济损失 参考答案：
1、高处坠物
2、起因物：曳引机卷筒钢丝绳（或起重机械）；致害物：吊笼（或其中机械）。
3、不安全状态：钢丝绳有缺陷（或设备、设施、工具、附件有缺陷）；不安全行为：违规先拆除了安全钢丝绳（或造成安全装置失效）。
4、损失工作日：18000日；直接经济损失：135万元。
八、某年某煤矿发生一起特大瓦斯爆炸事故，14人死亡。矿井通风方式为分区抽出式，矿井需要总风量4700M/min，总入风量5089M/ min，总排风量5172M/min。该矿2000年经瓦斯等级鉴定为低瓦斯矿井。事故地点位于-水平某采区左翼已贯通等移交的准备采煤工作面。事故调查组确认这是一起特大瓦斯爆炸责任事故，其中事故的原因是：
1、事故直接原因：
两掘进工作面贯通后，回风上山通风设施不可*，严重漏风，导致工作面处于微风状态，造成瓦斯积聚；作业人员违章实验放炮器打火引起瓦斯爆炸。(不安全状态，不安全行为)
2、事故间接原因（为什么会有不安全状态，不安全行为）
•（1）安全管理松散，安全责任制不落实。两掘进工作面贯通后，矿各级领导没有按照《煤矿安全规程》规定对巷道贯通和贯通后通风系统调整实施现场指挥。风门没有专人管理，致使风门打开，风流短路，造成准备采煤工作面微风，导致瓦斯积聚。
•（2）瓦斯检查制度不健全，瓦斯检测员漏岗、漏检。没有制定瓦斯检测员交接制度，没有按规定检查瓦斯、漏检、假检。在没有对工作面进行瓦斯检查情况下，违章指挥工人进入工作面作业。
（•3）违规作业。贯通后的通风系统构筑物未按设计规定材质要求安设木质调风门，而是设挡风帘，漏风严重，造成准备工作面风量不足。（•4）“一通三防”管理工作混乱。瓦斯检测员未经矿务局培训就上岗作业；瓦斯日报无人检查和查看，记录混乱；通风调度水平低下，不
222能协调指挥生产。
•（5）技术管理不到位。巷道贯通和通风系统调整计划与安全措施等，矿总工程师未按规程规定组织有关人员进行审批，导致作业规程编制内容不全，无针对性安全措施和明确的责任制，无法指挥生产。
（6）安全投入不足。全矿共有9个作业地点，仅有14台便携式报警仪使用，全矿无瓦斯报警矿灯，二道防线不健全。•（7）采煤工作面接续紧张，导致只注意进尺，不注意安全，无规程作业，违章指挥现象经常发生。••问题：
1、请回答这次事故调查组如何组成和伤亡事故调查的基本程序 •
2、请阐述这次瓦斯爆炸发生的条件和预防的主要技术方法。
3、请根据事故调查组分析的事故原因，为该矿拟订事故整改和预防措施。答案：
1、由省煤矿安全监察机构组织煤炭、公安、监察、工会及相关专家组成事故调查组进行调查。（1）对事故现场进行处理 •（2）收集有关物证和事故材料； •（3）对事故相关人员进行调查； •（4）对现场进行必要拍摄或照相，绘制事故图； •（5）对事故原因进行分析； •（6）对事故提出处理意见和整改措施 •（7）编写事故调查报告； •
2、瓦斯爆炸发生的条件及 预防的主要技术方法
•引起瓦斯爆炸必须具备三个条件： •一定浓度的瓦斯； •一定温度的引火源； •足够的氧。
•预防瓦斯爆炸的主要技术方法： •防止瓦斯积聚；
•杜绝井下火源和危险性火花； •采取隔、抑爆技术措施。•
3、事故整改和预防措施。
（•1）该采区左翼工作面要立即停产整顿，对通风系统进行调整，待系统稳定后，组织测风员和瓦斯检测员进行风量测定和瓦斯浓度测定，风量和瓦斯浓度均符合《煤矿安全规程》后，方可移交生产。（2）加强瓦斯管理，健全瓦斯管理制度。•（3）要加强重点瓦斯工作面管理工作。•（4）要加强对采掘工作面的瓦斯鉴定工作。•（5）要增加矿井安全投入，健全瓦斯检测的“二道防线”•，确保安全生产。（6）加强安全技术培训工作。••（7）加强矿井通风技术力量。
•（8）合理组织生产，杜绝违章指挥现象。
九、请你分析引起小李这些病症的原因。小李刚参加工作被分配在冷冻库当工人，工作很积极，经常长时间坚持在冷冻库内工作，但几个月后经常出现肌痛和腰痛等病症。
答题思路：温度低于人体舒适温度的环境称为低温环境。18℃以下的温度即可视为低温，但对人的工作效率有不利影响的低温，通常是在10℃以下。在低温环境下人体中心体温低于35℃时，即处于过冷状态。低温对人体的影响表现为：一是引起局部冻伤，与人在低温环境中暴露时间长短有关；二是产生全身性影响。人体在低温环境暴露时间不长时，能依*温度调节系统，使人体深部温度保持稳定。但暴露时间较长时，中心体温逐渐降低，就会出现一系列的低温症状：出现呼吸和心率加快，颤抖等，接着出现头痛等不适反应。当中心体温降到30～33℃时，肌肉由颤抖变为僵直，失去产热的作用，将会发生死亡。长期在低温高湿条件下劳动（如冷冻库工人）易引起肌痛、肌炎、神经痛、神经炎、腰痛和风湿性疾患等。
十、请你分析原因。一天小周随检查团进行露天安全检查，当天太阳很大，小刘由于走得急，忘了带遮阳用具，刚开始小刘还感觉良好，但过一段时间后就感到头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐，最后竟晕倒在地。答题思路：作业环境气温较高时，人员就感到烦闷，直接影响作业人员的正常作业。温度超过舒适温度的环境称为高温环境。29℃以上对人的工作效率有不利影响，可认为是高温。人的中心体温在37℃以上就感到热。高温影响主要有两方面：一是高温烫伤、烧伤，人体皮肤温度达41～44℃时即感到痛，超过45℃即可迅速引起皮肤组织损伤；二是全身性高温反应，当局部体温达38℃时，便产生不舒适反应。全身性高温的主要症状为：头晕、头痛、胸闷、恶心、呕吐、视觉障碍（眼花）、癫病样抽搐等。温度过高还会引起虚脱、肢体僵直、大小便失禁、晕厥、烧伤、昏迷、直至死亡。人体耐高温能力比耐低温能力差，当人体深部体温降至27℃时，还可抢救存活，而当深部体温达42℃时，则往往引起死亡。
高温作业中所引起的急性病（中暑）通常分为三种类型：热射病、日射病和热痉挛。
日射病是由于头部受强烈的太阳辐射线（主要是红外线）的直接作用，大量热辐射被头部皮肤及头颅骨吸收，从而使颅内温度升高所致，多发生于夏季露天作业人员。主要症伏为急剧发生头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐、烦燥不安，重者可能有惊厥、昏迷。
十一、广西合浦县恒大石膏矿 “5.18”冒顶事故
2001年5月18日凌晨3时30分，广西合浦县恒大石膏矿发生重大冒顶事故，造成29人死亡，直接经济损失456万元。
一、矿井基本情况
恒大石膏矿是由广西来宾县莆田石膏矿投资兴建但实为陈宇棠个人投资拥有的一家集体企业，位于合浦县星岛湖乡大岭头石膏矿区北段，建设规模为30万吨/年，投资3000万元，于1994年11月19日开工建设。
该矿区地质情况复杂，主要受断层和软岩以及地下含水层影响。矿区内一条大的断裂破碎带经过矿区东北部，数条次级断裂分布于矿区中部。矿层受多条断裂带切割，距上覆含水层最近距离为10米。矿层顶板为钙质泥岩，底板为砂质泥岩，均具有强烈的吸水软化特点。
矿井原计划采用竖井加斜井开拓方式，在施工井筒时需使用冷冻法穿过含水层。由于投资太大，加上石膏矿价格大跌，矿方在建成了竖井后没有继续施工斜井。因此该矿实际采用中央单一竖井两翼多水平开拓方式。水平之间采用下山联系。由于只有1个竖井，矿井未能形成正规通风系统，仅利用局扇通过风筒沿竖井将井下污风排出地面。采矿方法为前进式房柱法。发生冒顶范围为北翼采空区。
该矿于1996年1月施工竖井，1997年4月建成竖井并经过单项工程验收后转入巷道施工。1998年4月该矿转入正式生产，1998-2000年分别生产石膏矿7万吨、8万吨和9万吨。该矿曾于1999年9月1日至2001年4月21日发生过4次冒顶事故，造成5人死亡。
二、事故经过
2001年5月18日2时多，在二水平大巷打炮眼的炮工听到210下山附近有响声，3时30分又发出轰轰响声，随后有一股较大的风吹出，电灯熄灭，巷道有些晃动。炮工打电话到三水平叫信号工滕德山通知矿工撤退，但无人接电话，之后他们就撤到地面。后来滕德山自己打电话到井口后也撤出地面。地面当班领导接到通知后立即到井下了解情况。此时井下已停电，北面二水平、三水平塌方的响声不断，无法进入工作面。凌晨5时，矿方清点人员时发现，当班96名矿工中位于三水平北翼工作面的29名矿工被困，生死不明，矿方随即向合浦县有关部门作了汇报，并向钦州矿务局求援。合浦县政府有关人员和钦州矿务局救护队很快赶到现场。经过17天全力抢救，最后终因井下情况复杂，土质松散，塌方面积大，施救困难，未能救出被困人员。鉴于被困人员已无生还希望的实际情况，6月3日停止了抢救工作。
三、事故性质和原因
这是一起由于企业忽视安全生产，严重违反矿山安全规程，有关部门监督管理不到位而发生的重大责任事故。
1、事故的直接原因
由于主要巷道护巷矿柱明显偏小又不进行整体有效支护，加之矿房矿柱留设不规则，随着采空面积不断增加，形成局部应力集中。在围岩遇水而强度降低情况下，首先在局部应力集中处产生冒顶，之后出现连锁反应，导致北翼采区大面积顶板冒落，通往三水平北翼作业区的所有通道垮塌、堵死。
2、事故的间接原因
1)矿主忽视安全生产，急功近利，在矿井不具备基本安全生产条件的情况下，心存侥幸，冒险蛮干。该矿所有巷道都是在软岩中开掘，但矿主为节省投资不对巷道进行有效支护。在近2年已发生多起冒顶事故的情况下，矿主仍不认真研究防范措施加大巷道支护投入。同时，该矿又采取独眼井开采方法，致使事故发生后因通风不良和无法保证抢险人员安全而严重影响事故的及时抢救。
2)该矿违反基本建设程序，技术管理混乱。一是没有进行正规的初步设计；二是在主体工程未建成的情况下擅自投入大规模生产；三是没有编制采掘作业规程和顶板管理制度；四是主要巷道保安矿柱留设过小；五是没有制定矿井灾害预防处理计划。
3)矿井现场安全管理不到位，缺乏有效的安全监督检查。该矿虽设有安全管理机构，但井下缺乏专门的安全管理人员，井下安全监督管理工作基本由值班长和带班人员代替，难以发现重大事故隐患。
4)政府有关部门把关不严、监管不力。在该矿未经严格的可行性研究，也未作初步设计的情况下批准开办此项目，颁发各种证照。在发现该矿未达到基本安全生产条件就投入大规模生产时不及时制止。特别是在该矿发生多起冒顶事故后仍没有采取果断的关停措施。5)合浦县政府对安全生产工作领导不力，对外来投资企业安全管理经验严重不足，管理不到位。
四、事故教训和防范措施
1、必须严格执行矿山安全法规，不得擅自降低安全标准。恒大石膏矿没有正规设计，为节省开支，又擅自降低安全标准，留下了重大事故隐患。因此，必须严格建设项目的安全生产“三同时”审查验收制度，认真把好安全生产关，从源头上杜绝事故发生。
2、必须强化事故隐患整改措施的监督检查。有关部门在对恒大石膏矿进行安全检查时早已发现通风系统和生产系统不完善，巷道支护不够等问题，并下达过整改通知，但整改工作一直没有落实，事故还是发生了。因此，对事故隐患的整改，必须严格要求，加强督促，一抓到底，直到整改措施落实。
3、加强对外来投资企业的管理。一方面这类企业不服从当地政府及有关部门管理，另一方面地方政府和部门也怕影响利用外资，因此对外商比较迁就，在企业开办过程不按规定严格把关。今后，要切实加强对外来投资者的监管，坚决纠正对外来投资者在安全生产上的宽容倾向，在安全生产上对任何企业都必须严格要求。
4、事故调查处理必须坚持“四不放过”原则。恒大石膏矿从1999年9月至2001年4月已发生过四次顶板冒落事故，造成5人死亡。事故发生后，当地有关部门也进行了调查处理，但防范措施没有真正落实到位，以致又发生了这起重大事故。今后，必须严格按“四不放过”原则认真查找事故原因，从中吸取深刻教训并督促各项防范措施的真正贯彻落实。
十二、河南灵宝市义寺山金矿“3.7”一氧化碳中毒事故 事故时间:2001-3-7 2001年3月7日16时20分左右，三门峡灵宝市义寺山金矿五坑发生特大CO中毒事故，造成10人死亡，21人中毒，直接经济损失61万元。经调查查证，这是一起CO中毒特大责任事故。
一、矿井概况
灵宝市义寺山金矿系地方国营矿。生产能力为日采选矿石175吨，属国家中二企业。1994年，尹庄镇岳渡村委在义寺山金矿矿区界外1300m、岳渡村南200m处开挖坑口(岳渡坑口)。同年，该村越界与义寺山金矿五坑口7中段打穿。在1997年小秦岭金矿区矿山治理整顿中，灵宝市矿山治理整顿指挥部责令义寺山金矿在岳渡村坑口内1000m处将巷道炸毁。1998年，岳渡村再次将坑口扒开，并于1999年又与义寺山金矿8中段打穿，造成义寺山金矿停产1个多月，后经灵宝市黄金办等单位协调，由岳渡村开采430-485m标高段的矿石，时间截止到2000年9月30日。期满后，因双方再次发生争执，于2000年11月，在灵宝市黄金局协调下，义寺山金矿与岳渡村就五坑口和日处理100吨矿石的选厂达成《抵押租赁合同》，合同规定由义寺山金矿为岳渡村提供5中段主运输巷道、主斜井和7中段平巷至10中段平巷区域之间(即标高455-350m)探采权。同时启用已关闭的非法坑口岳渡巷。岳渡村向义寺山金矿缴200万元，负担义寺山金矿98名职工工资及福利，时间至2001年11月10日。岳渡村因资金不足，又将坑口和选厂交村委主任马长江经营，马长江除履行合同规定条款外，还向岳渡村缴10万元。2000年11月15日，马长江又将上述区域采掘工程发包给陕西省山阳工程处(无法人资格)。
二、事故及抢救经过
2001年3月6日晚9点左右，义寺山金矿五坑口下井16名矿工。在五坑口8中段以上作业的12名工人，发现巷道内有少量烟气从岳渡巷方向漂来，受其影响，民工出现头晕体软，轻度中毒症状，随即返回地面，向民工队负责人王中会(事故中死亡)汇报了情况。其他4人在9中段工作，因风钻有足够新鲜风供应未受其影响。与此同时，井下电路跳闸，送不上电。王中会骑摩托车到岳渡口与马连宝(岳渡村村民、负责看护岳渡坑口)一同进岳渡巷查找故障，发现巷道内约760m处坑木着火，顶板冒落，便立即组织马连宝、毋建茹等人灭火。经半小时扑救，将冒顶着火段外侧明火扑灭。
3月7日上午民工队主管生产负责人樊景超(事故中死亡)到井下派完活后，带领民工谭怀顺(事故中死亡)从8中段前往岳渡巷查看火情。下午4时中班上班后，民工队另一管生产的负责人赵天水(事故中死亡)得知樊景超和谭怀顺查看火情后未返回地面，随即带领民工汪文华(樊景超的内弟)、谭怀寿(谭怀顺的哥哥)、韩发平、史守宝、廖康金(均在事故中死亡)下井到岳渡巷寻找樊景超和谭怀顺。至此，岳渡巷内已进入8人，一直未返回。这一情况被井下绞车工孙国印(事故中死亡)发现后，通过电话报告了在地面的王中会。王中会立即带领3名民工下井寻找。
此前，井下4点班工人上班途经岳渡巷与8中段之间的暗斜井时，鲍开朝(民工、风钻手)CO中毒晕倒，当班工人马上用矿车把他送到地面。同时在井下展开抢救工作。
3月7日下午4时30分左右，井下第一名CO中毒民工鲍开朝被抢救出井。井下发生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30余名民工救人心切，盲目入井开展抢救。同时，岳渡村五坑口负责人之一阎社召一面派人到医院取氧气袋并请求救援，一面亲自开车到灵宝市消防队报警。17时50分左右，灵宝市医院急救中心两辆救护车，6名医护人员赶到五坑口，对CO中毒人员实施抢救。18时03分，灵宝市消防大队赶到现场，简单了解情况后于18时15分向110报警。同时，组织消防队官兵立即投入抢救工作。18时40分左右，20名CO中毒人员被抢救出洞口，随即被救护车送往医院抢救。其中，廖康金、汪文华、韩发平、孙国印4人死亡。其余16人经抢救脱险。
灵宝市110报警服务台接报后，立即报告灵宝市委、市政府。18时50分左右，灵宝市四大班子领导和公安、劳动、黄金等职能部门相继赶到事故现场，立即制定紧急救护方案，对救护工作进行了统一部署，遏制了民工盲目营救的混乱局面。随后，组织28名消防战士由1名民工带队分三组连环保险下井侦察。到达8中段平巷西段，未发现死亡人员和中毒民工。在这次侦察中，1名民工和4名消防人员CO中毒，被其他消防战士抢救返回地面，经抢救脱险。20点30分，三门峡市委、市政府领导和有关部门负责人也赶到现场，听取现场抢救情况汇报后，因对井下情况不明，为避免伤亡事故扩大，立即决定任何人不得进入事故矿井。同时指示，调动三门峡市矿山救护队开展井下救护工作。
三门峡市煤管局矿山救护队于3月7日23时左右接报后，救护队王来法副队长带领6名救护队员于3月8日凌晨2时30分赶到事故现场(救护队书记卢宝民和队长李建民随后乘吉普车赶到)。查看了图纸并听取事故情况后，于3时左右由王来法带领全体救护队员入井侦察。在岳渡巷暗斜井绞车平台以东240m左右发现第一具尸体，再向东180m左右范围内相继发现5具尸体。随后，又向东侦察300m左右，未发现伤亡人员。
救护队员下井后，岳渡村副主任严居刚找到义寺金矿矿长王玉红，协商如何瞒报这起事故，最后达成一致意见。5时30分左右，王玉红和李建民下井了解救护情况，途中王玉红向李建民表达了这种请求。李建民表示同意，并指示救护队员把6具尸体留在井下。救护队员将6具尸体移放到连接岳渡巷与8中段平巷的暗斜井绞车平台处。这6具尸体分别是王中会、樊景超、谭怀顺、谭怀寿、赵天水、史守宝。救护队员返回地面后，李建民按照严居刚、王玉红的授意，向灵宝市在现场的李少白、张世忠副市长和有关部门的领导汇报侦察情况时，隐瞒了井下发现6具尸体这一事实。为此，岳渡村多付救护队6000元。
三、事故原因
1、经营方岳渡村及直接承包人马长江违法启用已封闭的坑口，是这起事故发生的首要原因。
2、岳渡巷长年失修，750m沙卵石构造段部分木支护腐朽，导致冒顶；冒落岩石砸伤电缆，引起短路起火，引燃塑料水管和坑木，造成着火点两侧5-8m巷道上部沙石冒落，致使通风不畅，坑木在不能充分燃烧情况下，CO大量产生、聚集，并向义寺山金矿五坑口巷道蔓延，是造成这起事故的直接原因。
3、民工缺乏安全知识，盲目无序地进行抢救，是这起事故伤亡扩大的直接原因。
4、经营方岳渡村及直接承包人马长江无安全资质，不具备安全生产条件，对矿工不进行安全知识教育、培训，特种作业人员无证上岗，安全生产制度不健全，是这起事故发生的管理原因。
5、义寺山金矿以包代管，放弃安全管理，是这起事故的另一管理原因。
6、灵宝市黄金矿山管理部门主持协调矿山企业，将矿山抵押租赁给不具备法人资格，没有安全生产资质的岳渡村经营；听任岳渡村将经营权转让给村长马长江，进而马长江又将矿山采掘工程发包给既无法人资格，又无安全生产资质的民工队，也是这起事故的管理原因。
7、灵宝市在发展地方经济中，忽视安全生产。受地方保护主义影响，未能巩固黄金矿山矿业秩序整顿成果，听任在整顿中已被取缔的非法矿井重新启用，违法开采；听任个体矿主违反国家规定进行黄金采选。由此造成黄金矿山安全生产秩序出现新的混乱局面。近年来江总书记、中央、省委、省政府领导就安全生产问题做的一系列重要批示，在灵宝市贯彻落实的不彻底。特别是洛阳“12.25”特大火灾事故之后，仍未引起足够重视，在历次安全大检查中未能消除事故隐患，对灵宝市普遍存在的以包代管问题未能及时制止。以上问题是这起事故深层次管理原因。
三、整改措施
1、立即取消义寺山金矿与岳渡村签订的抵押租赁合同。
2、彻底停用岳渡巷，切断与义寺山金矿五坑口之间贯通段。
3、义寺山金矿五坑口必须建立独立的、完善的通风系统，对井下巷道工程和采掘设备、设施进行一次全面维修，建立健全各项安全规章制度和安全生产责任制，达到安全生产条件后方可恢复生产。
4、义寺山金矿恢复生产前，要按规定对矿山职工进行全员培训，特种作业人员应通过有关部门培训，经考试合格后持证上岗。
5、黄金矿山安全生产管理部门和监督部门要尽职尽责，加强黄金矿山安全管理和监督，要巩固黄金矿山矿业秩序整顿成果，督促黄金矿山对事故隐患进行整改，实现安全生产。
6、灵宝市应对本地区矿山采掘工程承包单位和个人进行全面清理整顿，坚决取缔不具备安全资质的施工队伍。
7、认真贯彻国家关于职工伤亡事故报告规定，及时、如实上报伤亡事故，杜绝瞒报现象的发生。
8、立即在三门峡市范围内组织一次非煤矿井通风管理专项检查。所有非煤矿井必须实行机械通风；必须配备技术人员，并由其及时调整通风系统，调节风量并绘制全矿通风系统图；必须配备检测井下空气成分的仪器并建立健全检测制度。
9、灵宝市要从这起事故中吸取教训，巩固黄金矿山秩序整顿成果，采取强硬措施永久关闭非法矿井，避免死灰复燃。在黄金矿山管理工作中要严格执行国家关于黄金矿产开发的有关规定，取缔个体矿山。在安全生产管理工作中要认真贯彻党和国家安全生产方针政策，采取有力措施制止黄金矿山安全生产出现混乱局面，杜绝重、特大伤亡事故发生。
四、对这起事故的反思
透过这起事故，我们发现矿山安全监督管理部门也存在一定责任，尽管未受到处分，也应从中吸取教训。其一，对灵宝市普遍存在的以包代管问题未加制止。其二，没有认真开展非煤矿山施工单位安全资格审查工作，致使把矿山工程发包给没有安全资格的施工单位，这一现象在灵宝泛滥成灾。其三，对灵宝市的支柱行业黄金矿山一直存在的自然通风问题，从来未加制止和整改。其四，对省经贸委年初发出的《关于进一步加强非煤矿山安全生产工作的通知》贯彻不力。特别没有按通知要求开展通风和顶板管理安全检查，对义寺山存在的事故隐患一无所知。从客观上讲，灵宝市劳动部门安全科仅有2人，开展多项业务，矿山监督人员严重不足，无力全面开展工作。但以上不作为行为也是绝对不容发生的。由此，不难发现，机构建设和人员配备的重要性。这一问题如果在下步机构改革中得不到解决，加强监督管理将成为一句空话。
十三、广西南丹县鸿图选矿厂尾矿库垮坝事故
2000年10月18日上午9时50分，广西南丹县大厂镇鸿图选矿厂尾矿库发生重大垮坝事故，共造成28人死亡，56人受伤，70间房屋不同程度毁坏，直接经济损失340万元。
一、选矿厂基本情况 鸿图选矿厂是由姚肇奎和姚仕明共同投资500万元建设的一家私营企业，位于南丹县大厂矿区华锡集团铜坑矿区边缘，于1998年8月开工建设，1999年6月建成投产。选矿厂选矿工艺部分由华锡集团退休工程师刘德和华锡集团车河选厂工程师王万忠2人共同设计。设计选矿能力为120吨/天，但实际日处理量为200吨/天。
选矿厂尾矿库没有进行设计，是依照大厂矿区其它尾矿库模式建成的，没有经过有关部门和专家评审。尾矿库修筑方式是利用一条山谷构筑成山谷型上游式尾矿库。事故后验算的库容为27400米3，实际服务年限仅为1.5年。尾矿库基础坝是用石头砌筑的一道不透水坝，坝顶宽4米，地上部分高2.2米，埋入地下约4米。在工程施工结束后，只是县环保局到现场检查一下就同意投入使用。后期坝采用人工集中放矿筑子坝的冲积法筑坝，并按照县环保局提出的筑坝要求筑坝。后期坝总高9米，坝面水平长度25.5米，事故前坝高和库容已接近最终闭库数值。尾矿库坝首下方是一条东南走向的上高下低的谷地。建坝时，坝首下方有几户农民和铜坑矿基建队的10多间职工宿舍。到了1999年下半年，便陆续有外地民工在坝首下方搭建工棚。选矿厂认为不安全，曾请求政府清除。南丹县和大厂镇政府则多次组织清理。但每次清理后，民工又陆续恢复这些违章建筑。事故发生时坝下仍有50多间外来民工工棚。
二、事故经过
2000年10月18日上午9时50分，尾矿库后期坝中部底层首先垮塌，随后整个后期堆积坝全面垮塌，共冲出水和尾砂14300立方米，其中水2700立方米，尾砂11600立方米，库内留存尾砂13100立方米。尾砂和库内积水直冲坝首正前方的山坡反弹回来后，再沿坝侧20米宽的山谷向下游冲去，一直冲到离坝首约700米处，其中绝大部分尾矿砂则留在坝首下方的30米范围内。事故将尾矿坝下的34间外来民工工棚和36间铜坑矿基建队的房屋冲垮和毁坏，共有28人死亡，56人受伤，其中铜坑矿基建队职工家属死亡5人，外来人员死亡23人。
三、事故性质和原因
这是一起由于企业违规建设、违章操作，有关职能部门管理和监督不到位而发生的重大责任事故。
1、事故的直接原因
由于基础坝不透水，在基础坝与后期堆积坝之间形成一个抗剪能力极低的滑动面。又由于尾矿库长期人为蓄水过多，干滩长度不够，致使坝内尾砂含水饱和、坝面沼泽化，坝体始终处于浸泡状态而得不到固结并最终因承受不住巨大压力而沿基础坝与后期堆积坝之间的滑动面垮塌。
2、事故的间接原因
1)严重违反基本建设程序，审批把关不严。尾矿库的选址没有进行安全认证；尾矿库也没有进行正规设计，而由环保部门进行筑坝指导；基础坝建成后未经安全验收即投入使用。
2)企业急功近利，降低安全投入，超量排放尾砂，人为使库内蓄水增多。由于尾矿库库容太小，服务年限短，与选矿处理量严重不配套，造成坝体升高过快，尾砂固结时间缩短。同时由于库容太小，尾矿水澄清距离短，为了达到环保排放要求，库内冒险高位贮水，仅留干滩长度4米。
3)由于是综合选矿厂，尾矿砂的平均粒径只有0.07--0.4mm。尾砂粒径过小，导致透水性差，不易固结。 4)业主、从业人员和政府部门监管人员没有经过专业培训，素质低，法律意识、安全意识差，仅凭经验办事。 5)安全生产责任制不落实，安全生产职责不清，监管不力，没有认真把好审批关，没能及时发现隐患。
6)政府行为混乱，对安全生产领导不力，没能及时发生安全生产职责不清问题，对选厂没有实行严格的安全生产审查，对选厂缺乏规划，盲目建设。
四、事故教训和防范措施
1、要认真贯彻落实江总书记对安全生产的重要指标精神，坚持“安全第一、预防为主”的方针，牢固树立党和人民群众的利益高于一切的思想，坚决纠正片面追求经济发展，忽视安全生产的做法。把安全生产工作真正落到实处，切实保障人民群众的生命财产安全。
2、由于非公有制经济追求利益最大化的固有特性和无主管部门性质带来的信息和专业技术指导的缺乏，导致其不能按照生产的规律和经济的特点组织生产，而采取短期化的冒险行为，降低安全要求。因此要加强对非公有制经济的监督，同时加快为非公有制经济安全生产服务的中介组织的发展。
3、针对尾矿库事故的重大危害性和事故的隐蔽性，要规范和严格尾矿库建设项目安全生产审查机制，把住进入市场前的安全生产关，尽快改变尾矿库项目建设过程中安全生产审查的自由状态，从源头上消除隐患。
4、规范和整顿选矿业，严格尾矿库的管理。要加强政策引导，结合经济结构调整和矿业秩序整顿，彻底取缔非法和不安全生产条件的尾矿库，同时逐步淘汰小型尾矿库，强制发展大型尾矿库进行集中选矿排放。坚决杜绝胡乱审批，盲目建厂现象。
5、深化改革，建立安全生产依法行政机制。要理顺安全生产监督管理体制，明确政府、职能部门、矿山企业各自应承担的安全生产责任，坚决纠正职能缺位、错位现象，并严格执行行政执法责任追究制。在政府对企业的行业管理责任淡化后，政府对企业的监督责任应当相应加强，更不能出现监管真空。要尽快修订和完善有关安全生产监管方面的法律法规，切实保证安全生产执法行为的严肃、合法、公正和有力。
十四、甘肃金川有色金属公司“7.9”火灾事故
2000年7月9日4时40分，金川公司二矿区井下发生一起运矿卡车失火事故，死亡17人，重伤2人，直接经济损失188万元。
一、矿井概况
二矿区始建于1966年，1982年投产，1998年1月与原井巷公司合并成立新的二矿区。二矿区是金川公司的主力矿山。矿石储量占金川矿区总储量的76.5%，到1998年底保有地质储量29 720万吨，年出矿量220万吨。
矿山采用竖井、斜井、斜坡道联合开拓方式，机械化下向分层胶结充填采矿法，多风机并串联微正压通风系统。目前矿区有两个主要回采中段：1250中段和1150中段。1250中段回采1218分段，1150中段回采1138分段。1250中段的1198分段和1150中段的1118分段目前正在开拓之中。此次事故发生地点在1138-1118分段的斜坡道岔口处。
二、事故经过
7月9日零点班接班后，9号车司机赵东芳下井与维修工修理9号车，凌晨1时多，经试车仍不能正常运行。赵因无活可干便步行到1150计量室，遇见12号车司机王培元在拉完9车矿石之后因感冒头晕在计量室休息。王培元得知赵东芳的车未修好，便将12号车借给赵东芳，这时约是凌晨2时。当赵东芳拉完第7车矿石后，看到车上温度表已达到170℃，便驾车到1138-1118水平的斜坡道岔口处熄火降温不到10分钟，大约凌晨4时40分再次启动后，发现发动机右后脚下面着火，就取下车上的灭火器灭火，没有灭掉，就跑到5号车范玉江处，两个各拿了一个灭火器灭火(有一个灭火器是空的)，但火还是灭不掉。赵东芳又跑到一工区找灭火器，一工区值班员许发礼说“灭火器是空的”。5时20分，许发礼在帮助灭火过程中，向矿调度室调度员夏学军作了电话汇报。赵随后找了两个水桶，与13号车司机刘永宏、5号车司机范玉江提水去灭火，因火势很大，用水灭火也不起作用。赵东芳又跑到1118维修硐室内找灭火器未找到，赵就让硐室内的岳小军向计量室打电话(但未打通)，尔后赵又返回现场，试图让铲运机铲断水管用水灭火，但因铲运机司机不在而未成。这时赵东芳看到巷道内烟很浓，并感到头痛无力，便摸着巷道走到了1150中段休息片刻后，乘罐车出井，约7时到地面，再没有向有关部门报告情况。
卡车着火时，1118中段作业点共有施工人员59名。7月9日5时30分，临夏二建六队值班长孔有理在1118中段5号溜井焊钢模时，发现有烟从溜井上面下来，就跑到6号道，待一会6号道也进来烟后，即组织人员往2号道有通风井的地方跑。当时有人提出硬冲1118-1138斜坡道，他就制止他们不要去，但仍有好多人不听制止跑往1118-1138斜坡道，造成17人死亡，2人重伤。其余40人相继撤离到FV1通风井处而脱险。
在事故中死亡的17人中，中国煤炭五公司第二工程处10人，浙江省苍南第三公司4人，临夏二建工程公司2人，北京中煤矿山工程公司1人。
三、事故原因
经调查确认，这是一起由于12号运矿卡车油管接口存在渗漏现象，发动机工作时间长，排气管温度过高，经长时间高温烘烤，渗漏的油在启动机周围形成可燃气体，再启动时，因磁力开关触点或启动机搭线产生火花点燃可燃气体，燃烧中油箱油管内压力增大，形成断裂，油料泄漏，遇明火燃烧后产生大量的有毒有害气体(包括CO、SO2、NO2、NO、CO2、橡胶微细颗粒等)，致使17人中毒窒息死亡、2人重伤的火灾事故。主要原因是：
1.井下运输安全管理不严，车辆检查维修质量达不到安全要求，埋下火灾隐患。9号车司机赵东芳与12号车司机王培元违反规定私自换车，使12号车辆长时间连续工作，造成发动机周围温度过高，而且该车检查、维修质量差，油管接口渗油，因而埋下了火灾隐患。2.司机操作不当引发火灾，不立即报警延误灭火时机。司机赵东芳，发现卡车显示达到170℃的警戒温度后，未按停车不熄火、用叶轮扇风冷却的规定操作，而是停车熄火，在温度没有降到安全界限的情况下再次启动，因电火花点燃可燃气体，形成火灾。起火后，赵东芳没有立即报告，在数次试图灭火不成的情况下又离开现场出井，也没有向任何部门报告，延误了灭火的时机。3.施工现场安全管理不到位，火灾发生时人员撤离无人指挥。掘一工区主管设备副主任王奇峰，违反拖车时设备主任必须到现场指挥的规定，在家中电话同意上一班值班班长安排当班值班长干拖车的工作，事故发生时值班员不在现场，人员撤离工作无人指挥，致使一部分作业人员盲目进入灾区。4.未按规定制定和实施矿井灾害预防和应急计划，防火安全措施不落实。现已查明，98年以后矿井没有依法制定和实施过灾害预防和应急计划，防灭火安全措施达不到要求，井下巷道安全标志设置不符合规定。火灾发生时，矿调度室没有立即向公司调度报告，对事故的扑救和人员的撤离缺乏有效的指挥和调度，井下通讯联络不畅通，多处灭火器材不能使用，事故地点附近无消防栓和其他消防设施，地面消防车因外部尺寸过大进不了井筒，待拆卸了梯子后才入井灭火。5.外包工程施工队，未依法对从业人员进行安全培训。在该矿承包工程的四个施工队安全管理松懈，没有严格按照矿山安全法规规定的时间和内容对从业人员进行安全培训，从业人员安全素质低，缺乏应急和安全撤离等应有的知识，部分作业人员因选择了错误的避灾路线而伤亡。6.金川公司领导对贯彻执行党和国家的安全生产方针和矿山安全法规重视不够，对事故隐患的整改和查处力度不强，安全生产管理不严，也是造成这起事故的一个原因。
四、今后防范措施建议 1．加强法制观念，认真贯彻执行国家的安全生产方针和安全生产法律法规，依法抓好企业的安全生产工作。
进一步落实各级安全生产责任制，特别是各级领导的安全生产责任制，真正把安全生产 法规、制度、措施、规程等落实到每个基层和每个作业人员，形成有效预防事故的管理机制。
2．采取有效措施，进一步改善企业的安全生产条件，完善包括通风系统、通讯系统和防灭火系统的合理性和安全性，配备必要的救护、急救装备和器材，按规定设置矿山安全标志，以增强抗御灾害和事故的能力。
3．要依法编制和实施以防止火灾事故为重点的矿山灾害预防和应急计划，及时检查和治理事故隐患，防止火灾事故的再次发生，切实做好各类事故的防范工作。
4．加强对外包施工队的安全生产管理工作。企业要对外包施工队的安全资质进行审查和从业人员上岗资格的清理整顿，安全资质达不到要求的不准承包工程；承包施工队要严格执行各项安全生产管理制度，依法培训作业人员，对安全管理松懈、存在重大事故隐患的要限期停产整顿，愈期达不到要求的要依法取消其承包资格，对达不到培训规定的作业人员不准上岗作业。
十五、江阴市周庄龙山人造革厂三分厂“4．7”爆燃事故
2000年4月7日晚18时45分许，江阴市周庄龙山人造革厂三分厂牛津布车间发生爆燃并引发火灾，造成4人死亡，2人受伤，火灾烧毁车间内部分成品及半成品，烧损一套涂层生产线，过火面积达670平方米，直接经济损失折款25万余元。
一、事故经过
2000年4月7日晚18时45分许，江阴市周庄龙山人造革厂三分厂牛津布车间在生产时突然发生爆燃，并引燃车间内堆放的成品及半成品，火势迅速蔓延扩大，当班工人随即报警。18时53分，江阴消防大队接警后立即派遣3辆消防车赶赴现场；19时13分，消防车赶到现场，此时车间已是一片火海，火势正在向邻近厂房迫近，消防官兵迅速展开扑救，并向无锡消防支队请求增援。19时30分左右，江阴消防大队和无锡消防支队领导先后赶到现场，指挥灭火及救援工作。经紧急排查，认定现场还有四名职工。19时43分，进入火灾现场救援人员搜寻到两名工人，并确认已死亡；20时05分，大火被彻底扑灭；20时10分，另两名工人在火场被找到，确认也已死亡。火灾中另有两名工人受伤。
二、事故原因分析
直接原因：
据调查，该厂生产涂层布所用涂层原料主要是丙烯酸酯树脂涂层胶(供货商是吴江市兴塘化工助剂厂，主要成份为丙烯酸酯树脂和甲苯，其中甲苯含量为80—81%，经取样测定样品的开口闪点低于19℃)和958稀释剂(供货商是江阴市陆桥中心校办溶剂厂，经取样测定样品中合60%的甲苯，样品的开口闪点低于19℃)混合后的胶料。4月7日下午该车间正常生产170T涂层布，其用胶料量为每平方米布32克，布料行走速度为每分钟34米。到18时左右，开始转为生产600D涂层布，其用胶料量为每平方米布80克，布料行走速度调至为每分钟17米，至事故发生时已生产600D涂层布约650米。由于转产600D涂层布后，用胶料量大为增加，而烘箱内加热温度不变，排风量不变，因而在烘箱内的有机溶剂挥发量增大。
调查组经现场勘查、调查取证、聘请专家技术鉴定，排除了明火和电火花起火的因素。经调查分析，该涂层生产线在烘干过程中，涂布的表层涂料挥发出大量含有甲苯等可燃性混合气体(蒸气)，由于烘箱上方排风系统不能及时将烘箱内涂布表层涂料挥发出的可燃性混合气体(蒸气)排出，烘箱内充满可燃性混合气体(蒸气)并达到了爆炸极限；另外整个涂层生产线没有有效的消静电装置，尤其卷料部分没有任何消除静电的措施，在涂布干燥后的卷取作业中，滚动摩擦的作用产生较高的静电位，并放电产生静电火花，在静电火花的引燃下，卷取端涂布的表层开始燃烧，火焰很快传播至烘箱，引爆烘箱内的爆炸性混合气体，并导致厂房内发生火灾。
据此，调查组认定：龙山人造革厂三分厂涂布生产线发生爆燃火灾事故的直接原因是由于生产设备缺乏必要的安全装置，没有有效的消除静电措施，排风系统不能满足工艺安全要求，以至该涂布生产线在涂层、刮料、烘干、卷料的过程中，涂布的表层及烘箱空间内充满了涂料挥发出来的可燃性混合气体(蒸气)，在涂布卷料作业过程中产生的高电位静电放电火花的引燃下，引爆烘箱内的爆炸性混合气体。
间接原因：
1、企业对化学危险物品缺乏应有的了解和认识。该企业的领导、各级干部和职工对生产中所使用的化学危险物品的成分、物理化学特性和危险性都缺乏应有的了解和认识。无知和经济利益的驱动是导致盲目蛮干、造成事故发生的一个重要原因。
2、工艺设备不符合安全要求。该企业的涂层生产经涂层、刮料、烘干、卷料等工艺过程，其涂层所用原料含有大量可燃液体，并在烘干过程中蒸发为可燃气体，该生产属于易燃易爆危险作业，因此从工艺设计、设备装置到运行管理都必须符合其危险性特点的安全生产要求。
该涂层线是97年由当时的厂长顾长法在上海塑料一厂“星期天工程师”的指导下，参照上塑一厂的钢带机的结构(上塑一厂的钢带机是仿造意大利设备)，对购买的旧设备改造制成，其设备电机均不防爆，没有有效的静电消除装置，而且排风系统不能满足工艺安全要求。
企业在97年新增涂层生产线过程中，未按国家规定申报项目，未经过“三同时”审查，以致留下严重的事故隐患。
3、企业管理比较混乱。
(1)作为大量使用化学危险物品的企业，对化学危险物品的采购、保管、领用等没有严格的规定。所购买的化学原料无危险标志、无安全标签、无安全技术说明书；企业对化学危险物品管理没有严格的检验入库、领用等制度，没有对职工进行必要的化学危险物品的危害、防护、应急等知识的教育。
(2)生产现场较为混乱。大量成品、半成品放置在生产车间内，厂区内化学危险物品乱堆乱放情况严重。
(3)安全管理制度不健全。作为化学危险物品使用单位没有制订严格的安全操作规程，没有建立各级安全防火责任制，没有对职工进行三级安全教育。
综上分析，调查组认定：该事故是一起由于生产设备缺乏有效的安全装置、严重违章而造成的责任事故。
三、事故责任分析和有关责任者的处理建议
1、龙山人造革厂三分厂，企业管理混乱，安全管理制度不健全、规章制度不落实，对化学危险物品知识缺乏应有的了解，安全生产防火防爆认识不足，职工缺乏安全教育培训，生产作业现场事故隐患丛生，违反《中华人民共和国消防法》及国务院《化学危险物品安全管理条例》等法律法规。根据江阴市龙山股份制企业董事局章程和龙山人造革厂三分厂股份制企业章程，三分厂具有自主经营权，独立行使产、供、销及人财物等各项决策；企业实行厂长负责制，分厂厂长是企业的最高经营管理者，因此，三分厂厂长应对这起事故负有主要责任。建议对三分厂厂长赵颖益依法追究法律责任。
2、龙山人造革厂三分厂隶属龙山人造革厂，而龙山人造革厂对不具备法人资格的三分厂放松管理，只下达经济指标、不实施安全管理，对三分厂长期以来存在的严重违反国家有关安全防火法律法规的情况放任自流，属严重失职行为。龙山人造革厂法定代表人蒋建恩对这起事故应负有直接领导责任。建议对蒋建恩给予党内严重警告处分，并给予一定的经济处罚。
3、龙山人造革厂三分厂在建厂以及新增涂层生产线项目时，未按国家有关法律法规的规定，办理项目审批手续及“三同时”审查验收；改造制作的涂层生产设备不符合使用化学危险物品管理规定的工艺要求，留下严重的事故隐患。因此，原三分厂厂长顾长法对这起事故的发生负有不可推卸的重要责任。鉴于由顾长法任法定代表人的企业于4月9日也发生火灾事故，对顾长法的责任建议在4月9日火灾事故处理中一并追究。
4、龙山人造革厂是江阴龙山集团公司的下属企业，长期以来对所属企业没有实行安全防火责任制，没有履行主管部门的安全管理职责，属严重失职行为。江阴市龙山集团公司董事长兼总经理承泉兴对这起事故负有领导责任。建议对承泉兴给予党内警告处分。
5、根据江阴市周庄镇政府安全防火管理体系，龙山人造革厂属鸡龙山村领导。在周庄镇政府每年下达安全防火目标管理责任书后，村委没有对下属企业实施分解落实。造成政府对企业的安全管理断层、失控，属失职行为。作为鸡龙山村安全防火第一责任人、村委主任薛纪昌对事故的发生负有领导责任。建议对薛纪昌给予党内警告处分。
6、江阴市周庄镇政府辖区内的企业在安全防火工作方面检查督促不力，安全防火管理出现漏洞，如对鸡龙山村在安全管理薄弱、安全责任不落实、事故隐患长期存在的情况未能及时发现和整改。因此，周庄镇政府长期分管工业生产的副镇长徐建中负有一定的领导责任；镇政府分管安全工作的胡仁祥副镇长、镇政府主要领导沈国兴镇长也应负有一定的领导责任。建议对徐建中给予行政警告处分；对胡仁祥、沈国兴给予通报批评。
7、向龙山人造革厂三分厂提供丙烯酸酯树脂的江苏省吴江市兴塘化工助剂厂、提供958稀释剂的江阴市陆桥中心校办溶剂厂和张家港杨舍化工物资站三家厂商，均违反国务院《化学危险物品管理条例》和有关危险化学品国家标准，三家企业均无化学危险物品安全生产许可证、产品出厂时产品包装桶上没有“危险物品包装标志”，没有挂贴“危险化学品安全标签”，没有向使用单位提供“危险化学品安全技术说明书”等有关资料，因此，上述企业对龙山人造革厂三分厂“4．7”爆燃事故的发生负有一定间接责任。据此，建议江阴市有关部门对江阴市陆桥中心校办溶剂厂吊销营业执照并处以罚款，对法人代表和有关责任人依法追究相应责任。对江苏省吴江市兴塘化工助剂厂、张家港杨舍化工物资站建议由省及当地有关部门依照法律法规的规定严肃处理。
四、整改意见
1、江阴市政府要责成有关部门制定全市人造革生产企业安全生产管理规范，明确人造革生产企业的生产区、生活区、仓库区必须分开，化学危险物品管理必须符合消防安全要求；涂层生产场所的电器、设备必须达到防爆要求；生产设备必须有防静电设施，并经有关部门检测合格；烘箱的排风系统必须符合工艺安全要求；生产工艺和涂层胶料的选型必须遵循“确保安全，保证质量”的原则；企业必须建立和完善安全生产管理网络和规章制度，落实各级安全生产责任制，加强干部职工的安全教育培训工作。
江阴市各级政府应组织专业技术人员和安全干部对全市的人造革生产企业及同类生产企业进行彻底检查、清理、整顿，对不符合安全生产管理规范的企业要立即停产整改，整改完毕并经检查验收方可允许生产。
2、控制源头，严格“三同时”审查制度。凡新、改、扩建人造革项目。必须按规定立项审批，领取营业执照。办理“三同时”设计审查手续，项目建成后须经验收合格方可投产。
3、龙山人造革厂必须深刻总结事故教训，并举一反三，开展安全生产整改活动、建立健全安全生产规章制度和各项安全生产操作规范，严格执行国家有关安全生产的法律法规和标准，加强职工的安全教育，各项安全生产设施设备必须符合国家规定的要求。在各项整改工作全面结束，并经有关部门检查验收通过后才可恢复生产。
4、周庄镇政府和有关部门要从事故中吸取深刻教训，举一反三，严格落实各级安全生产责任制，严格执行“三同时”审查验收制度，加强安全生产监督检查，加强对企业领导和干部职工的安全教育培训。
5、对事故责任者的处理，有关部门要坚持“三不放过”的原则，按照国家法律法规的规定，按照人事管理的权限，严肃追究有关责任人的责任。
十六、常熟凯兰集团有限公司“10．1”重大死亡事故
1998年10月1日下午l时45分,常熟凯兰集团有限公司污水处理站在对清水池进行清理时发生硫化氢中毒，死亡3人。
一、事故经过：
公司技术发展部9月28日发出节日期间检修工作通知，其中一项任务就是要求污水处理站宋某和周某，再配一名小工于10月1日至l0月3日进行清水池清理，并明确宋某全面负责监护。10月1日上午宋某等三人完成清理汽浮池后，下午l时左右就开始清理清水池。其中一名外来临时杂工徐某头戴防毒面具(滤毒罐)下池清理。约在下午l时45分，周某发现徐某没有上来，预感情况不好，当即喊叫“救命”。这时二名租用该集团公司厂房的个体业主施某、邵某闻声赶到现场。周某即下池营救，施某与邵某在洞口接应，在此同时，污水处理站站长宋某赶到，听说周某下池后也没有上来，随即下池营救，并嘱咐施某与邵某在洞口接应。宋某下洞后，邵某跟随下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口内，当宋某挟起周某约离池底50公分高处，叫上面的人接应时，因洞口直径小(0.6m×0.6m)，邵某身体较胖，一时下不去，接不到，随即宋某也倒下，邵某闻到一股臭鸡蛋味，意识到可能有毒气。在洞口边的施某拉邵某一把说：“宋刚下去，又倒下，不好!快起来”邵某当即起来，随后报警“110”。刚赶到现场的公司保卫科长沈某见状后即报警“119”，请求营救，并吩咐带氧气呼吸器。4—5分钟后，消防人员赶到，救出三名中毒人员，急送常熟市第二人民医院抢救。结果，抢救无效，于当天下午2时50分三人全部死亡。
二、事故原因
1、直接原因：在清水池内积聚大量超标的硫化氢气体而又未作排放处理的情况下，清理工未采取用切实有效的防护用具，贸然进入池内作业，引起硫化氢气体中毒，是事故发生的直接原因。
2、间接原因：一是清洗清水池的人员缺乏安全意识，对池内散发出来的有害气体危害的严重性认识不足，违反公司制订的清洗清水池的作业计划和操作规程，在未经多次冲水排污，没有确认有无有害气体的情况下，人员就下池清洗，结果造成中毒。二是职工缺乏救护知识。当第一个人下池后发生异常时，第二个人未采取有效个体防护措施贸然下池救人。更为突出的是，当两人已倒在池内，并已闻到强烈的臭鸡蛋味时，作为从事多年清理工作的污水处理站站长，竟然也未采取有效个体防护措施，跟着盲目下池救人，使事态进一步扩大，造成三人死亡。三是公司和设备维修工程部领导对清水池中散发出来气体的性质认识不足，不知其危害的严重性，同时对职工节日加班可能会出现违章作业，贪省求快的情况估计不足，更没有意识到违章清池可能造成的严重后果，放松了教育和现场监督。四是出事故当天，气温较高(31℃)，加速池内硫化氢挥发，加之池子结构不合理(长8.3米，宽2.2米，深2米，且封闭型，上面只留有0.6m×0.6m的洞口和在边上留有的进出口管道)，硫化氢气体无法散发，造成大量积聚。
综上所述，发生这起事故的主要原因是职工违章操作。
三、事故责任和处理建议
l、直接责任：按照该公司《污水处理站污水处理治理的暂行规定》，周某是负责污水处理的运行操作，是直接进行污水处理的操作工，周某违反操作规程，在未经反复冲洗清水池，让临时安排清理清水池的杂工徐某下池清理，致使徐中毒死亡，应负直接责任，但他在营救徐某过程中也遭中毒死亡，故不予追究其责任。
2、主要责任：作为负责污水处理日常工作的污水处理站站长宋某，严重失职。他没有按照公司技术发展部下发的作业计划和操作规程执行，对清洗清水池没有尽到监护的责任，以致造成这起事故，应负主要责任。但他在营救徐某和周某过程中也遭中毒死亡，故不予追究其责任。
3、领导责任：
＜l＞主持设备维修工程部全面工作的副主任虽然按照清理清水池计划到现场向宋某安排任务，测算工作量，但在具体实施过程中忽视现场安全管理，指导不够，督促检查不力，对这起事故应负直接领导责任。建议对其给予行政记过处分。
＜2＞总经理和分管安全生产工作的副总经理忽视节日加班期间的安全生产工作，对职工安全教育不够，管理不严，对这起事故应负一定的领导责任。建议对其二人分别给予行政警告处分。
四、今后防范措施
l、要认真吸取深刻教训，切实加强对安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改和完善清理清水池安全操作规程。全面落实各级安全生产责任制，严格考核。对违章违纪严肃处理，决不手软。
2、加强对尘毒危害治理。今后凡是有尘毒作业的必须进行检测，达不到国家卫生标准的，要限期整改。
3、加强对职工安全生产教育与培训。重点要突出岗位安全生产培训，使每个职工都能熟悉了解本岗位的职业危害因素和防护技术及救护知识，教育职工正确使用个体防护用品，教育职工遵章守纪。
4、强化现场监督检查。凡是临时作出的生产、检修计划，必须制订安全措施、强化现场监督，明确负责人和监护人，严格按计划和规程执行。
5、企业要添置必要的检测仪器，进入管道、密闭容器、地窑等场所作业，首先了解介质的性质和危害，对确有危害的场所要检测、查明真相，加强通风置换，正确选择、带好个体防护用具，并加强监护。
6、污水处理系统中的清水池型式要改造，将密闭型改为敞开式。
十七、江阴市松桥化工厂“5.18”重大火灾伤亡事故 事故时间:1995-5-18 1995年5月18日下午3点左右，江阴市云亭镇松桥村所属的“江阴市松桥化工厂”在生产对硝基苯甲酸过程中发生爆燃火灾事故，当场烧死2人，重伤5人，至19日上午又有2名伤员因抢救无效死亡。
一、事故经过
江阴市松桥化工厂前身为江阴市云亭拉绒厂。1992年10月10日经江阴市经委批准更名为江阴市松桥化工厂，主营甲硫醇钠，兼营织布、拉绒，并于同年11月21日工商部门办理企业法人申请变更登记注册。1994年2月，该厂甲硫醇钠停产，同年5月份开始改造，转产对销基苯甲酸，并于1994年11月至95年1月期间生产对硝基苯甲酸。1995年2月21日，该厂与北京世桥新技术发展公司签订了租赁经营合同，明确自1995年3月1日起至2000年2月28日由北京世桥新技术发展公司租赁经营江阴市松桥化工厂。95年3月北京世桥新技术发展公司派出总经理颜冬全面负责松桥化工厂的生产、经营、管理、并对生产工艺作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬开始投产。5月15日起正式投产。事故发生前，全厂职工32名，其中生产车间操作工人均为95年4月后新进厂的外来劳动力。
5月18日下午2点，当班生产副厂长王全兴组织8名工人接班工作，接班后氧化釜继续通氧氧化，当时釜内工作压力0.75MPa，温度160℃。不久工人发现氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，当班长钟文在观察泄漏情况时，泄漏出的物料溅到了眼睛，钟文就离开现场去冲洗眼睛。之后工人刘元拾、星长虎在王全兴的指派下，用扳手直接去紧搅拌轴密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题，当刘元拾、星长虎对螺母上紧了几圈后，物料继续泄漏，且螺栓已跟着转动，无法旋紧，经王全兴同意，刘元拾将手中的2只扳手交给在现场的工人陈有闹，自己去修理间取管钳，当刘元拾离开操作平台约45秒钟左右，则走到修理间前时，操作平台上发生爆燃，接着整个生产车间起火。当班工人除钟文、刘元拾离开生产车间之外，其余7人全部陷入火中，副厂长王全兴、工人李保荣当场烧死，陈有闹、星长虎在医院抢救过程中死亡，3人重伤。
二、事故原因
1、直接原因
经过调查取证、技术分析和专家论定，这起事故的发生，是由于氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏，生产副厂长王全兴指挥工人处理不当，导致泄漏更加严重，釜内物料(其成分主要是醋酸)从泄漏处大量喷出，在釜体上部空间迅速与空气形成爆炸性混合气体。遇到金属撞击产生的火花即发生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏，泄漏后的处理方法不当，生产副厂长王全兴违章指挥，工人无知作业。
2、间接原因
(1)管理混乱，生产无章可循。
松桥化工厂自生产对硝基苯甲酸以来，没有制订与生产工艺相适应的任何安全生产管理制度、工艺操作规程、设备使用管理制度，特别是北京世桥新技术发展公司今年3月1日租赁该厂后，对工艺设备作了改造，操作工人全部更换，没有依法建立各项劳动安全卫生制度和工艺操作规程，整个企业生产无章可循，尤其是对生产过程中出现的异常情况。没有明确如何处理，也没有任何安全防范措施。
(2)工人未经培训，仓促上岗。
松桥化工厂自租赁以后，生产操作工人全部重新招用外来劳动力，进厂最早的在95年4月中旬，最迟的一批人5月15日下午刚刚从青海赶到工厂，仅当晚开会说说注意事项，第二天就上岗操作。因此工人没有起码的工业生产的常识，没有任何安全知识，不懂得安全操作规程，也不知道本企业生产的操作要求，根本不认识化工生产的危险特点，尤其对如何处理生产中出现的异常情况更是不懂。整个生产过程全由租赁方总经理颜冬和生产副厂长王全兴具体指挥每个工人如何做，工人自己不知道怎样做。
(3)生产没有依法办理任何报批手续，企业不具备安全生产基本条件。
松桥化工厂自94年5月起生产对硝基苯甲酸，却未按规定向有关职能部门申报办理手续，生产车间的搬迁改造也未经过消防等部门批准，更没有进行劳动安全卫生的“三同时”审查验收。尤其是作为工艺过程中最危险的要害设备氧化釜是94年5月非法订购的无证制造厂家生产的压力容器，而且连设备资料都没有就违法使用。生产车间现场混乱，生产原材料与成品混放。因此，整个企业不具备从事化工生产的安全生产基本条件。
三、责任分析
1、生产副厂长王全兴在氧化釜泄漏时，处理不当，违章指挥工人带压紧因固螺栓，因此，王全兴对这起事故的发生应负有直接责任。
2、北京世桥新技术发展公司总经理颜冬，自从租赁松桥化工厂以来，没有制订出各项安全管理制度及工艺操作规程就组织化工生产；在压力容器等设备资料不齐全的条件下就盲目开工，在刚进厂的工人未经安全、业务培训就让其仓促上岗，违反国家关于化学危险品管理条例。生产原材料与成品混放。因此作为松桥化工厂现在的生产经营指挥者颜冬对这起事故的发生应负有全面责任。
3、松桥村党支部书记兼松桥化工厂法定代表人王满才，在松桥化工厂租赁之前，在更换新品、生产国车间的改造时没向有关部门申报，没有按国家法律法规规定办理有关手续，也没有制订企业各项管理制度，设备管理混乱，尤其95年1月初在向工商部门办理企业法人94年检时，仍然隐瞒本企业正在从事的对硝基苯甲酸的经营范围。在租赁后，未按租赁合同协议向租赁方提供其生产经营所必须的一切齐全的合法手续及移交设备管理资料等。特别是在3月4日江阴磺塘一家化工厂发生爆炸后。江阴市政府再次布置对全市乡镇小化工安全生产专项治理要求，作为松桥村领导兼化工厂法定代表人，对政府布置的要求没有贯彻执行，使松桥化工厂未能吸取教训。在改造时未按国家有关规定上报和办理合法手续，使上级有关部门没有能够及时发现该厂情况，延误了检查和整治的时机，导致了严重后果。因此，王满才对这起事故的发生应负有不可推卸的领导责任。
四、处理建议
1、作为事故直接责任者王全兴因在事故中死亡，不予追究。
2、作为全面负责松桥化工厂生产经营的颜冬，因企业管理混乱，对事故发生负有全面责任，而且这起事故后果特别严重，建议司法部门依法追究颜冬的刑事责任。
3、建议江阴市和云亭镇有关部门对这起事故中负有不可推卸的领导责任者王满才撤销党内外职务的处分。
五、整改意见
这起事故的发生，造成了重大伤亡，经济损失惨重，尤其是发生在无锡全市乡镇化工企业安全生产专项整治期间以及全省安全生产月期间，影响极坏。为此，调查组认为：
1、松桥化工厂如需恢复生产或从事其它化工产品的生产，必须依照法律法规要求办理一切必要的手续，认真做好“三同时”审查验收，建立健全各项劳动安全卫生制度，抓好全体职工的技术业务和安全培训，并对现有设备严格进行检测检验，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受压容器使用。
2、松桥村应该牢记“5.18”事故血的教训，强化对全村所属各企业的安全管理，建立村级、厂级安全管理网络，落实各项安全生产责任制，并加强对企业经营者的教育和管理。
3、云亭镇政府应在松桥化工厂这起事故中认真吸取教训，对全镇所有企业进行逐一检查，凡不具备安全生产条件的企业必须先停产后整顿。同时要抓好全镇各类性质所有企业特别是采矿企业的安全管理工作，要教育各级领导增强法制观念，认真贯彻执行安全生产法律法规，健全各项管理制度。狠抓措施的落实到位，消除安全生产工作中的盲区。
4、无锡市政府和江阴市政府应该认真总结今年以来化工企业所发生的各类重大事故的教训，分析当前安全生产工作的薄弱环节和难点，制订出切实可行的对策措施，遏制各类重大恶性事故的发生，加大安全生产专项整顿治理的力度。
十八、南京华晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故 事故时间:1995-3-4 1995年3月4日下午2：20分，溧水县南京华晶化工有限公司化工分厂磺酸车间发生1号离心机在运行过程中解体，造成3人死亡的重大死亡事故。
一、事故经过：
化工分厂磺酸车间于92年10月竣工投产，产品为对甲苯磺酸。工艺上布设离心工段，共四台离心机，离心机的作用为磺酸脱酸(硫酸)用。
1号离心机是从原溧水县城郊麻纺厂(现已关闭)购回，该离心机属SS型三足离心机，是用于麻纺产品脱胶用，在本厂使用时间较短，购回时经认定为九成新，当时，配套电机为普通电机，转速为960r／n，后经厂方改造为初速为零最高速为960r/n的调速电机。该离心机于94年8月更换了一只转鼓(现使用的转鼓由原观出铜矿转让)。现已使用两年并历次修理，该离心机其他部件都不同程度的进行过修理或更换部件。
1995年3月3日上午8时，1号离心机调速电机控制器内保险丝烧断，经电工曹小荣(经培训取证)检查发现主要是调速电机上测速器受潮，渗水引起短路所致。后经拆出由电工曹小荣在电炉烘干一天。3月4日上午于先宏(车间副主任)指派电工史绍方(经培训取证)去安装测试，使用万用表12×1K测量绝缘程度，指针不动，认为可装，并装好后空试电机时发现调速电机不转，控制器失灵，随即便换上一只新控制器，经快慢反复调试正常后交给班长徐连伙试机，转速额定50-100转／分，于上午10时左右开始投料生产，由操作工陈百根、徐金根一组投料四次，出成品约400kg左右，未发生异常现象，在第五次投料完毕后，即下午2：20分左右，离心机突然解体，外套和机座、机脚向西南方向飞出，离心机内衬向东北方向飞出，将当班正在操作的陈百根、徐金根二人均砸伤，并把距离离心机向4米的吸收工徐孝全同时砸伤，事故发生后，车间人员立即向厂部汇报，全厂全力救护伤者并及时送往县人民医院抢救。徐孝全于当日下午4：00分抢救无效死亡，徐金根经县人民医院紧急包扎后在送往南京的途中死亡。陈百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民医院全力抢救无效死亡。
这起事故造成的经济损失达10.415万元。
二、事故原因：
根据对事故的调查分析和专家组的“技术鉴定报告”，调查组认为这起事故是由于设备老化，腐蚀严重且设备的完好性尤其是安全性（安全系数几乎没有）不能承受离心机工作时突然增大的离心力，因而最终解体造成３人死亡的重大事故。
事故原因分析如下：
1.事故的直接原因：
㈠１号离心机完好程度差，无法保证系统的安全运行；
①转鼓与鼓底连结的不锈钢铆钉仅剩总数的１／６，其他代用的螺栓材质差、数量少（仅剩９只），直径小（为Ｍ１０螺栓）在腐蚀条件下工作，强度也下降，所有紧固能力最多只能达到原设备设计要求的１／３左右；
②转鼓上应有三道腰箍，而实际上没有，这使得转鼓的抗离心力强度严重下降。转鼓贺周接头的焊缝遇一定的离心力时发生崩绽，断开；
③支承转鼓的三只摆杆（三足）内的缓冲弹簧因腐蚀严重不能起调节重心加强稳定的作用，使得离心力在局部增大。
㈡因调速电机及电气线路等原因，离心机经常处于较高的转速并有突然增速的条件；
①控制电机的调速器所示的转速与实际不符，电机实际转速高于调速器所指示转速20%左右，并带动离心机增速20%以上。离心机的增速使得离心机的离心力得到增加；
②插座短路或断路打火使调速电机转速突然增速，使得离心机的离心力突然增大。
由于以上两方面的原因，导致在下午上班后的离心机运行过程中，线路发生短路或断路打火，控制器失控，电机增速带动离心机的转速增大，离心力成倍增加（速度是影响离心力最突出的因素）。转鼓由于紧固螺栓断裂以及没有腰箍开始绽缝(焊缝处)，转鼓外缘从圆形向凸轮和漏斗状变化，由于高速旋转的转鼓和物料既产生很大的离心力，同时也产生一个向上方的分力，以致于造成转鼓与鼓底的分离，并击坏了离心机外罩及罩上方的限量周圆罩，因而向一侧飞出并击断了一侧的支承脚飞离了工作平台，飞出的部分虽是向一侧呈曲线状飞离，同时本身还进行着自转，因而增大了作用力和破坏力，导致三人被当场砸伤。
2、事故的间接原因
(1)公司设备管理职能部门软弱无力，缺乏专门的技术人员及必要的管理手段，公司对新增设备及配件没有严格的入厂检验制度与技术审批制度，对离心机的技术性能和危险性认识不足，也没有充分考虑到磺酸车间离心机的维修、改造能力。公司对离心机等设备的选型、维修、改造、保养、使用等环节没有科学的规定，公司、分厂、车间在设备管理体系方面职责不明。
(2)岗位操作规程不健全，操作工没有严格的岗位操作规程可循。
(3)安全教育不力，职工的安全知识较差，职工来自农村，文化低、素质差，没有接受过正规的培训和技术教育。公司虽分企业职工技术素质较低，但未经较大努力开展培训等工作。
三、事故的责任分析和处理意见：
1、磺酸车间副主任于先宏分管车间的设备管理工作，对离心机的安全性能及设备状况未作充分了解，同意几乎没有安全系数的设备进行生产，对安全工作存在严重侥幸心理，对这起事故的发生负有直接责任，建议给予撤职处分。
2、磺酸车间主任刘传新负责车间的全面工作，是车间安全生产的第一责任人，对安全工作管理不严，车间岗位操作规程不健全，安全工作不到位。对离心机更换转让的旧转鼓及螺栓等重要配件未严格把关。建议给予行政记大过处分。
3、公司副经理兼化工分厂厂长陈敬才负责化工分厂的全面工作，是化工分厂安全生产第一责任人，对所属的磺酸车间安全工作管理不严，对决策更换严重不符合要求的离心机转鼓等重要配件负有不可推卸的责任，建议给予行政记大过处分。
4、公司分管设备工作的副书记朱法成分管全公司的设备工作，对公司设备管理混乱，对有危险性的重要设备离心机未作检查督促并未提出任何意见，负有管理责任，建议给予行政记过处分。
5、南京华晶化工有限公司经理许秋生负责公司的全面工作，公司制定的安全规章制度在实际工作中没有得到有效贯彻落实，安全工作存在制度不完善、管理不严格、执行不落实等问题且公司设备管理混乱，对该事故应负领导责任，建议公司经理许秋生做出书面检查，在公司大会上检讨，并给予行政记大过处分。
6、晶桥乡工业公司(晶桥乡政府安全生产管理职能部门)分管安全生产工作的副书记武林，对华晶化工有限公司的安全生产工作检查督促不力，建议给予行政警告处分。
7、晶桥乡乡长冯传生，是晶桥乡安全生产的第一责任人，对华晶化工有限公司发生重大死亡事故负有领导责任，建议给予行政警告处分。
四、整改建议：
为了认真吸取这起重大伤亡事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，调查组针对事故暴露出来的问题，对事故责任单位提出以下整改建议：
1、认真吸取事故教训，进一步提高对安全生产认识，要认真学习贯彻国务院、省、市发布的一系列关于加强安全生产工作的文件，企业转换经营机制过程中，安全工作只能加强，不能削弱。在新建项目，新增设备过程中，要高度重视安全工作并采取切实有效的措施，加强安全工作特别对技术较复杂，危险性大的设备，更要把安全生产工作摆在重要位置，努力消除设备的不安全状态和人的不安全行为，杜绝各类事故的发生。
2、必须建立健全以企业法定代表人为第一责任人的安全生产责任制；细化各部门和各级各类人员的安全责任，做到“横向到边、竖向到底”、尤其是车间、工段领导的安全责任要落实到人，工作到位。
3、化工企业对员工素质要求较高，公司应全面开展、落实安全教育培训工作，努力提高全厂干部职工素质，尤其是安全素质，要将对干部职工安全教育工作制度化、经常化。重点设备，特种设备的操作人员应先教育培训后上岗作业。
4、鉴于离心机属于连续性生产设备，又在强腐蚀的条件下工作，对这类设备要实行定期强制检修更新的制度，做到该降级限制使用的降级限制使用，该淘汰报废的坚决淘汰报废，并制定离心机从选型、安装、使用、维修、改造等环节的管理制度，以防止类似事故发生。
5、企业应根据化工部《化工企业安全管理制度》及《南京市化工企业安全管理规定》和国家有关安全标准、规定，对公司的安全规章制度进行一次全面检查并加以修订、完善和补充。要重点制定危险性较大的设备、场所、岗位的安全规定并使之落到实处。
6、为认真吸取这次事故的教训，溧水县委、县政府应以两办名义行文，全县通报。
十九、深洲市“ 8.5”特大爆炸火灾事故
1993年8月5日13时26分，深圳市安贸危险物品储运公司（以下简称安贸公司）清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故。这起事故造成15人死亡，200多人受伤，其中重伤25人，直接经济损失超过2.5亿元。
一、事故概况及经过
1993年8月5日13时26分，深圳市安贸危险物品储运公司（以下简称安贸公司）清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故。爆炸引起大火，l小时后着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千名消防、公安、武警、解放军指战员及医务人员参加抢险救灾工作。由于决策正确、指挥果断，再加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5时，终于扑灭这场大火。这起事故造成15人死亡，200多人受伤，其中重伤25人，直接经济损失超过2.5亿元。
根据调查，事故发生单位是中国对外贸易开发集团公司下属的储运公司与深圳市危险品服务中心联营的安贸危险品储运联合公司。爆炸地点位于深圳市东北角，占地约两千平方米的清水河仓库区清六平仓，其中6个仓（2～7号仓）被彻底摧毁，现场留下两个深7米的大坑，其余的1号仓和8号仓遭到严重破坏。紧挨清六平仓的存有240吨双氧水的仓库和存有8个大罐、41个卧罐的液化气站及刚运到的28个车皮的液化气、1个加油站未发生爆炸。；否则，对深圳市将会造成更大的损失。
8月5日下午13时10分，4号仓库的管理员发现仓内堆放的过硫酸按冒烟、起火，因消防设施无水，用灭火器灭火没有扑灭。电话报警，“119”接不通。于是，保安员赶紧截住一辆汽车前去笋岗报警。深圳市公安局消防处值班员接到报警后即调笋岗消防中队的消防车前往灭火。当消防车开出后不久（13时26分），4号仓内堆放的可燃物发生了第一次爆炸，彻底摧毁了2、3、4号连体仓，强大（的冲击波破坏了附近货仓，使多种化学危险品暴露于火焰之前。市消防处负责人听到爆炸声，首先想到临近的液化气罐库，于是就立即调动最近的几个消防中队火速赶到现场。15分钟内，5个消防中队的11台消防车就到着火点。消防处领导在现场迅速成立火场指挥部，对参战中队的指战员进行战前动员，同时制定应急措施。全体消防队员奋不顾身地站在火海前英勇奋战。由于危险品处于持续被加热状态，约1小时后，在14时27分，5、6、7连体仓发生第二次爆炸。爆炸冲击波造成更大范围的破坏，爆炸后的带火飞散物（如黄磷、燃烧的三合板和其它可燃物）使火灾迅速蔓延扩大，引燃了距离爆炸中心250米处的木材堆场的3000立方米木质地板块、300米处6个四层楼干货仓，400至500米初3个山头上的树木。同时，距离现场最近的几位消防指战员英勇牺牲，很多同志负伤。但是，消防队员和武警战士临危不惧，仍然全力扑火。
事故发生后，社会各界及国际舆论反应强烈。党中央、国务院十分关切。国务院副总理邹家华带领有关人员迅速赶赴事故现场，对抢险救灾、事故调查及善后处理作了重要指示和全面部署。劳动部根据国务院发布的《特别重大事故调查程序暂行规定》，组织了“8.5”事故国家调查专家组，对事故进行了调查。1．原因分析（l）起火物质
根据调查证实，此次事故是由清六平仓4号仓东北角首先冒烟、起火，然后蔓延成灾。安贸危险品储运公司提供的事故前4号仓内存放的货物名称、数量和位置，以及当事人提供的证词，均言证4号仓内的“过硫酸钠”首先冒烟、起火。调查组对此提出怀疑和异议。经追查有关票据，得知4号仓东北角存放的是过硫酸按，而不是“过硫酸钠”。根据过硫酸控的特性，它先起火是可能的。（2）起火、爆炸原因
深圳市公安部门证实未发现人为破坏。
当事人和建筑图纸提供的信息：事故当天4号仓内无叉车作业；库区禁烟禁火严格；仓内通风尚好；电器防爆也未发现问题。因此，调查组认为4号仓内货物自燃、电火花引燃、明火引燃和叉车摩擦撞击引燃的可能性很小，而忌混物品混存接触反应放热引起危险物品燃烧的可能性很大。因为，4号仓内还存有大量硫化碱等物品。经过实验证明，过硫酸按遇硫化碱立即产生激烈反应，放热。因此，4号仓内强氧化剂和还原剂混存、接触，发生激烈氧化还原反应，形成热积累，导致起火燃烧。4号仓的燃烧，引燃了库区多种可燃物质，库区空气温度升高，使多种化学危险品处于被持续加热状态。6号仓内存放的约30吨有机易燃液体被加热到沸点以上，快速挥发，冲破包装和空气、烟气形成爆炸混合物，并于14时27分发生燃爆。爆炸释放出巨大能量，造成瞬时局部高温高热，出现闪光和火球，引发该仓内存放的硝酸按第二次剧烈爆炸。爆炸核心高温气流急速上升，周围气体向这里补充，形成蘑菇状云团。
因此，专家组认定，清水河的干杂仓库被违章改作化学危险品仓库及仓内化学危险品存入严重违章是事故的主要原因。干杂仓库4号仓内混存的氧化剂与还原剂接触是事故的直接原因。“8．5”特大爆炸火灾事故是一起严重的责任事故。
二、对责任者的处理
对于事故责任者的处理，国务院决定，由监察部牵头，广东省有关部门参加，高检院提前派人介入立案审查，对有关责任者提出处理意见。
三、事故的教训
这次事故暴露出深圳市在城市建设中存在许多重大安全问题，教训极为深刻。
1．深圳城市规划忽视安全要求，深圳市政府没有认真贯彻“安全第一，预防为主”的方针，安全意识淡薄，对清水河仓库区的总体布局未按国家有关安全规定进行审查，使易燃、易爆、剧毒化学危险品仓库，牲畜和食物仓库以及液化石油气储罐等设施，集中设置在与居民点和交通道路不符合安全距离规定的区域。存放化学危险品的清六平仓离繁华市区的国贸大厦仅4．2千米，煤气储运站建在居民住宅小区，与清六平仓水平距离仅300多米，严重威 胁着深圳市的安全。深圳市缺水长期未得到解决，这次事故由于消防无水，失去了火灾初期的灭火良机。
2．不按国家有关规定审批成立公司，失查失职。深圳市政府未按国家颁布的有关安全法规、条例的规定对申办安贸危险品公司的报告进行严格审查，就以深府办［1990]688号《关于成立深圳市安贸危险物品储运公司的批复》批准成立安贸公司。1989年清理整顿公司时，市政府在深府〔1989]361别关于对市属党政机关七十四家公司（企业嫩并的处理决定仲曾明确：“深圳市爆炸危险品服务公司、深圳市消防器材技术中心合并后移交给行业公司管理”，但实际是既没合并，也没移交，市政府对此也没有进行检查。在公安部门如何防止火灾火险工作方面，市政府监督检查也很不得力。
3．深圳市公安局执法不严，监督不力。市公安局作为民用爆炸物品发放许可证的政府主管部门，未按规定严格审查，就给安贸危险品公司发放《广东省爆炸物品储存许可证》、《剧毒物品储存许可证》、《深圳市爆炸品、危险品接卸中转许可证》，使该公司在不具备国家规定的安全条件下，经营民用爆炸物品合法化。对清六平仓严重火灾隐患，深圳市公安局消防部门于1991年2月13日曾发生火险隐患整改通知书，要求：“储存爆炸危险物品的仓库应立即停止使用，储存的爆炸性危险物品应在2月20日前搬出，否则按有关规定严肃查处”。但此后再未进行任何督促整改和安全检查，致使重大隐患未能消除而发生事故。
4．执法监督部门不严格履行监督职能，为下属公司控制化学危险品经营开方便之门。安贸危险品储运公司是中国对外贸易开发集团（简称中贸发公司）下属的储运公司与深圳市爆炸危险物品服务公司联合投资建立的。爆炸危险物品服务公司是市公安局派出的。该公司在安贸公司中占有20％的股份。合作经营合同规定，安贸公司由中贸发公司承包经营，爆炸危险物品服务公司负责“向深圳市人民政府申请办理登记注册、领取经营许可证、营业执照等事宜”，“组织并提供充足的储存货源”等。1991年2月6日起，凡是进入特区内的化学危险物品，一律存放在深圳安贸危险物品储运公司仓库保管。原批准给各单位的危险物品仓库暂停使用，现库存化学危险物品必须在2月13日前调回安贸危险物品储运公司仓库保管”。“对集中后的危险物品需要提取的，需经市公安局业务管理部门同意，凭运输证到安贸危险物品储运公司办理提、运手续。对违反此规定的，一经发现，将根据《中华人民共和国治安管理处罚条例》和《化学危险物品管理条例胸予处理”。安贸公司凭借和公安局的这种特殊关系，在化学危险品储运中，长期不符合安全要求，严重违章混存化学危险品，以致发生爆炸火灾事故。
5．安贸公司为获得经营化学危险品的许可，弄虚作假，欺骗上级领导机关。1990年深圳市爆炸危险物品服务公司和中贸发（集团）储运公司合作经营安贸公司，为谋取高额利润在给市政府的可行性研究报告中，未真实反映情况，有意把不符合安全规定的干杂货平仓说成是符合安全规定的危险物品仓库。骗得了经营化学危险品储运的许可证。
6．安贸公司安全管理混乱，冒险蛮干。在危险品仓库管理方面，安贸公司不按审批存放的危险品种类规定，严重混存各类化学危险品。货物到达才临时指定仓库堆放的现象时有发生，仓管员和搬运工仅根据仓库剩余空间大小决定存放地点和存放方式，混存混装司以为常。危险品接卸过程，不按规范化程序执行、安贸公司在接到火险隐患通知书后，不按通知要求整改，未将重大隐患消除。这种疏于管理、违章指挥、违章作业、有令不行、有禁不止的行为，决定了发生事故的必然性。
四、防范措施
1．要搞好城市规划和市政建设。各级政府在城市规划中，要有全局观念，统筹规划，合理布局，始终坚持经济建设与市政建设同步发展的原则，确保人民生命和国家财产的安全。新建、改建、扩建工程在确保安全的前提下，方可施工、投产和使用，已建工程有安全问题的，要及时采取措施，对严重影响城市安全的重大隐患要彻底解决。
2．加强化学和爆炸危险物品的安全管理。各级政府要把危险物品的储运问题纳入城市规划统筹考虑，特别是要把化学危险品、剧毒物品、爆炸物品，易燃易爆物品的库区、专用线、码头等工程作为重点列入总体规划。各级公安机关要严格执法，坚持原则，严格危险物品审批发证的手续。化学危险品和民用爆炸物品经营主管部门，要加强安全管理。从事危险物品生产、储运、销售、使用的单位，一定要建立和落实严格的管理制度，加强对有关人员安全意识的教育和有关专业知识与技能的培训，提高人员素质。
3．要认真落实各级领导的安全生产责任制。各地区、各部门和企业的行政一把手，是安全生产的第一责任者，要切实加强对安全工作的领导，真正负起安全生产的责任，要严格按国务院《关于加强安全生产工作的通知》，做好安全工作。
4．为吸取“8．5”爆炸事故的教训，各有关部门和各级政府要切实加强对生产和经营化学危险品及民用爆炸品的企业监督检查，对不符合安全生产要求的企业，要采取果断措施进行整改，防止重大事故的发生。
二十、宁波市北仑港发电厂“3.10”电站锅炉爆炸事故
1993年3月10日，浙江省宁波市北仑港发电厂一号机组发生一起特大锅炉炉膛爆炸事故（按《电业生产事故调查规程》界定），造成死亡23人，重伤 8人，伤16人，直接经济损失778万元。该机组停运132天，少发电近14亿度。
一、事故经过
1993年3月10日14时07分24秒，北仑港发电厂1号机组锅炉发生特大炉膛爆炸事故，人员伤亡严重，死23人，伤24人（重伤8人）。
北仑港发电厂1号锅炉是美国ABB－CE公司（美国燃烧工程公司）生产的亚临界一次再热强制循环汽包锅炉，额定主蒸汽压力17.3兆帕，主蒸汽温度540度，再热蒸汽温度540度，主蒸汽流量2008吨／时。
1993年3月6日起该锅炉运行情况出现异常，为降低再热器管壁温度，喷燃器角度由水平改为下摆至下限。3月9日后锅炉运行工况逐渐恶化。3月10日事故前一小时内无较大操作。14时，机组负荷400兆瓦，主蒸汽压力15.22兆帕，主蒸汽温度513度，再热蒸汽温度512度，主蒸汽流量1154.6吨／时，炉膛压力维持负10毫米水柱，排烟温度A侧110度，B侧158度。磨煤机A、C、D、E运行，各台磨煤机出力分别为78.5％、73％、59％、38％，B磨处于检修状态，F磨备用。主要CCS（协调控制系统）调节项目除风量在“手动”调节状态外，其余均投“自动”，吹灰器需进行消缺，故13时后已将吹灰器汽源隔离。事故发生时，集中控制室值班人员听到一声闷响，集中控制室备用控制盘上发出声光报警：“炉膛压力‘高高”’、“MFT”（主燃料切断保护）、“汽机跳闸”、“旁路快开”等光字牌亮。FSS（炉膛安全系统）盘显示MFT的原因是“炉膛压力‘高高”’引起，逆功率保护使发电机出口开关跳开，厂用电备用电源自投成功，电动给水泵自启动成功。由于汽包水位急剧下降，运行人员手动紧急停运炉水循环泵B、C（此时A泵已自动跳闸）。就地检查，发现整个锅炉房迷漫着烟、灰、汽雾，人员根本无法进入，同时发现主汽压急骤下降，即手动停运电动给水泵。由于锅炉部分PLC（可编程逻辑控制）柜通讯中断，引起CRT（计算机显示屏）画面锅炉侧所有辅助设备的状态失去，无法控制操作，运行人员立即就地紧急停运两组送引风机。经戴防毒面具人员进入现场附近，发现炉底冷灰斗严重损坏，呈开放性破口。
二、事故造成的损坏及人员伤亡情况
该起事故死亡23人，其中电厂职工6人（女1人），民工17人。受伤24人，其中电厂职工5人，民工19人。
事故后对现场设备损坏情况检查后发现：21米层以下损坏情况自上而下趋于严重，冷灰斗向炉后侧例呈开放性破口，侧墙与冷灰斗交界处撕裂水冷壁管31根。立柱不同程度扭曲，刚性梁拉裂；水冷壁管严重损坏，有66根开断，炉右侧21米层以下刚性梁严重变形，0米层炉后侧基本被热焦堵至冷灰斗，三台碎渣机及喷射水泵等全部埋没在内。炉前侧设备情况尚好，磨煤机、风机、烟道基本无损坏。事故后，清除的灰渣934立方米。
该起事故最终核算直接经济损失778万元人民币，修复时间132天，少发电近14亿度。因该炉事故造成的供电紧张，致使一段时间内宁波地区的企业实行停三开四，杭州地区停二开五，浙江省工农业生产受到了严重影响，间接损失严重。
三、事故原因
该起锅炉特大事故极为罕见，事故最初的突发性过程是多种因素综合作用造成的。以下，仅将事故调查过程中的事故机理技术分析结论综合如下：
1．运行记录中无锅炉灭火和大负压记录，事故现场无残焦，可以认定，并非煤粉爆炸。
2．清渣过程中未发现铁异物，渣成份分析未发现析铁，零米地坪完整无损，可以认定，非析铁氢爆炸。
3．锅炉冷灰斗结构薄弱，弹性计算确认，事故前冷灰斗中积存的渣量，在静载荷下还不会造成冷灰斗破坏，但静载荷上施加一定数量的集中载荷或者施加一定数量的压力，有可能造成灰斗失稳破坏。
4.事故发生后的检验结果表明，锅炉所用的水冷壁管材符合技术规范的要求，对水冷壁管断口样品的失效分析证实，包角管的破裂是由于冷灰斗破坏后塌落导致包角管受过大拉伸力而造成的。5．对于事故的触发原因，两种意见：
一种意见认为，“3.10”事故的主要原因是锅炉严重结渣。事故的主要过程是：严重结积渣造成的静载加上随机落渣造成的动载，致使冷灰斗局部失稳；落渣入水产生的水汽，进入炉膛，在高温堆渣的加热下升温、膨胀，使炉膛压力上升；落渣振动造成继续落渣使冷灰斗失稳扩大，冷灰斗局部塌陷，侧墙与冷灰斗连接处的水冷壁管撕裂；裂口向炉内喷出的水、汽工质与落渣入水产生的水汽，升温膨胀使炉膛压力大增，造成MFT动作，并使冷灰斗塌陷扩展；三只角角隅包角管先后断裂，喷出的工质量大增，炉膛压力陡升，在渣的静载、动载和工质闪蒸扩容压力的共同作用下，造成锅炉21米以下严重破坏和现场人员重大伤亡。因此，这是一起锅炉严重结渣而由落渣诱发的机械一热力破坏事故。
另一种意见认为，3月6日～3月10回炉内结渣严重，由于燃烧器长时间下摆运行，加剧了灰斗结渣。这为煤裂角气和煤气的动态产生和积聚创造了条件。灰渣落入渣斗产生的水蒸汽进入冷灰斗，形成的振动加速了可燃气体的生成。经分析计算，在0.75秒内局部动态产生了2．7千克以上混合可燃气体，逐步沿灰斗上升，在上升过程中，由于下二次风与可燃气混合，混合温度在470度左右（未达着火温度）。突遇炽热碎渣的进入或火炬（燃烧器喷焰）随机飘入，引起可燃气体爆炸，炉膛压力急剧升高，炉膛出口压力达2.72手帕以上，触发MFT动作。爆炸时，两侧墙鼓出，在爆炸和炉底结渣的联合作用下，灰斗与两侧墙连接处被撕裂，灰斗失稳下塌，包角管和联箱水平相继破裂，大量水汽泄出，炉内压力猛烈升高，使事故扩大。
6．锅炉投入运行后，在燃用设计煤种及其允许变动范围内煤质时出现前述的严重结渣和再热汽温低、局部管段管壁超温问题，与制造厂锅炉炉膛的结构设计和布置等不完善有直接关系，它是造成这次事故的根本原因。
另外，除上述诸技术原因外，北仑电厂及有关单位在管理上存在的一些问题，也是导致这起事故发生的原因：
该事故机组自3月1日以来，运行一直不正常，再热器管壁温连续超过报警温度。虽经采取调整火焰中心，加大吹灰和减轻负荷等措施，壁温超限问题仍未解决。按ABB-CE公司锅炉运行规程规定，再热器壁温的报警温度为607度，3月6日至3月10日，再热器壁温多在640度和670度之间，锅炉负荷已从600兆瓦减至500兆瓦，再减至450兆瓦，到3月10日减至400兆瓦，再热器壁温仍严重超限。按运行规程规定，再热器壁温严重超温采取措施而无效时，应采取停炉措施。运行值班长曾多次向华东电管局总调度和浙江省电管局调度请示，但上级部门非但不同意停炉，而且还要求将锅炉负荷再提高一些，要求锅炉坚持运行到3月15日计划检修时再停炉。结果因结焦严重，大块焦渣崩落，导致该起特大事故发生。
因此，该起事故原因的认定结论为：制造厂锅炉炉膛设计、布置不完善及运行指挥失当；是一起锅炉设备严重损坏和人员群亡的责任事故。事故的直接原因是锅炉严重结渣。
四、事故处理及善后情况
该起事故发生后，电力工业部及浙江省有关部门组成了事故调查组，对事故责任认定如下：
1．该台锅炉在投入运行以后，在燃用设计煤种及允许变动范围内的煤种时，出现了锅炉结渣、再热汽温达不到设计值而过热器、再热器管壁严重超温的问题；虽然采取了降负荷运行和下摆燃烧器等防止结渣，但积渣日趋严重，最终酿成了事故。另外楼梯间、平台、过道不畅造成了人员众多伤亡，因此制造厂对事故负有主要责任。
2．在运行管理上，北仑港电厂对引进的设备和技术研究、消化不够，又缺乏经验，在采取一系列常规措施未能改善锅炉运行状况的情况下，未能及时对炉内严重结渣作出正确判断，因而没有采取果断停炉措施。对事故负有运行管理不当的次要责任。
为了认真吸取事故教训，除积极组织对外谈判外，电力部已对有关责任人进行了处理：
对北仑港电厂厂长给予降职处分；对厂总工程师给予行政记大过处分；
对浙江省电力局局长通报批评，生产副局长通报批评；
其他有关直接责任人员也做了相应处理。
另对调查组提出的防止事故的对策。要求ABB-CE公司解决的项目，将通过谈判达到。3．与事故主要责任方美国ABB－CE公司的谈判工作
本着坚持原则、实事求是、维护国家利益的原则，由中国技术进出口总公司、水利电力对外公司及华东电管局、浙江省电力局等单位组成谈判组，开展对美国ABB－CE公司的谈判工作。第一轮谈判于1993年9月9日至9月10日进行，谈判主要内容是双方各自阐述对事故原因的看法。ABB－CE认为锅炉下部结渣是导致事故的主要原因，七种可能的外力造成灰斗失稳引起事故，而灰斗的四道刚性梁及四周角部的焊接质量不良使灰斗强度不够。我方认为锅炉结构不完善，制造质量不良，冷灰斗设计强度低，在锅炉大量结渣的情况下又无法观察和清渣。因此受可能发生的外力作用，使灰斗失稳破坏引起事故。在谈判中我方还与ABB-CE公司就如何使锅炉消除缺陷，尽快达到安全稳定运行的各种问题进行了讨论。为使下一轮谈判顺利进行，ABB－CE公司在10月份提交了正式的事故调查报告及我方需要的炉内温度场、有关部件的强度计算等分析资料；我方提供了煤种资料及事故原因调查报告（第二轮谈判于当年11月初举行，谈判内容及结论暂略）。
五、防范措施
国内大型电站炉结渣的问题比较普遍，为接受北仑港事故教训，举一反三，电力工业部于1993年9月24日至28日召开了大型电站锅炉燃烧技术研讨会，邀请科研、制造和大专院校的专家参加，提出技术改进和加强管理的措施，提高电站锅炉的安全运行水平。
为预防事故再次发生，具体的防范措施如下：
1、制造厂（ABB-CE）应采取措施，解决投产以来一直存在的再热器汽温低和部分再热器管壁温度严重超限的问题。
2．制造厂应研究改进现有喷燃器，防止锅炉结焦和烟温偏差过大的问题。在未改进前，制造厂应在保证锅炉设计参数的前提下，提出允许喷燃器下摆运行的角度和持续时间。
3．锅炉设计中吹灰器布置密度低，现在吹灰器制造质量差，制造厂应采取措施加以改进。在未改进前，电厂应加强检修、维护和管理，提高现有吹灰器的可用率，必要时换用符合要求的吹灰器。
4．制造厂应研究适当加强冷灰斗支承的措施，以提高其结构稳定性又不致影响环形集箱的安全。
5．制造厂应采取措施加装必要的监视测点，如尾部烟温、烟压测点、过热器减温器进出口汽温测点、辐射式再热器出口汽温测点等，并送入计算机数据采集系统。
此外，还应考虑装设记录型炉膛负压表。
6．制造厂应对冷灰斗的积渣和出渣系统的出渣增加必要的监测手段，包括增加必要的炉膛看火孔，以便检查锅炉结渣情况。7．制造厂应对不符合安全要求的厂房结构、安全设施、通道、门、走、平台和扶梯等进行改进，如大门不能采用卷帘门，看火孔附近要有平台等。
8．切实加强燃煤管理。电力部和其他上级有关部门应共同解决锅炉燃煤的定点供应问题。电厂要加强对入厂煤、火炉煤的煤质分析和管理，完善配煤管理技术。
9．电厂应严格执行运行规程，加强对锅炉的运行分析和管理工作。应及时提出锅炉运行情况的分析意见和异常工况的应急措施。10．对事故中波及的设备和部件进行仔细的检查。恢复运行前必须进行炉内空气动力场和燃烧调整试验。
二十一、唐山市林西百货大楼“2.14”特大火灾事故 事故时间:1993-2-14 1993年2月14日，河北省唐山市东矿区林西百货大楼发生特大火灾，造成80人死亡，55人受伤，大楼全部商品被烧毁，直接经济损失400万元。火灾发生后，唐山市公安局、唐山市公安消防支队、东矿区公安分局、东矿区人民检察院、东矿区人民法院、东矿区人民政府、东矿区纪律检查委员会等部门，经过大量周密、细致的现场勘察，调查访问、技术鉴定等工作，查清事故发生的原因，分清了责任，提出了处理意见和防止同类事故发生的措施。
一、事故概况及经过
唐山市林西百货大楼位于唐山市以东30公里处，是东矿区最大的商业中心。自1992年秋季开始，大楼为了扩大营业面积，在主 楼东侧原为一层的家具部基础上加层扩建。由于大楼领导只求效益，不顾安全，采用了边施工，边营业的办法。结果形成大楼内顾客忙购物，大楼外施工人员忙作业。火灾发生前一天，一名无电焊操作合格证的焊工在从事焊接时，焊渣两次穿过房顶凿开的孔洞掉入楼下的家具营业厅，引燃了物品，幸亏发现及时，小火被及时扑灭。其中一次落到办公桌上，烧着桌上一个纸盒，被营业员用脸盆的水扑灭。如此严重的征兆报告到大楼经理室。经理孟某知道后只是说了一句：“不能干就别干了。”未采取果断措施。2月14日13时15分，无证电焊工董某在既不清理现场，也无任何监护措施的情况下动焊。电焊熔渣掉入厅内一人多高的海绵床垫上。因该楼刚刚装修过，采用的装修材料全部是易燃的，遇火即着。火着起后，用脸盆的水扑不灭，在场的一个营业员抱来灭火器，但是却不会使用。营业员把灭火器交给在场的一位顾客，那位顾客也不会用，再问别人也都不会用。这时，火已经很大了。有人想去报警，但因电话机被锁，只能打进，不能打出。一个营业员跑到相邻的单位借电话报警，可惜，那里的电话也被锁住。那位营业员不得不跑到对面的照相馆去打电话。拿到电话，却又不知火警号码，只好查电话薄。当查出报警电话，已经过了十多分钟，海锦床垫上的火已经上了房。公安局消防队接到报警后，立即调集消防车赶赴火灾现场，公安局的领导同志，亲赴现场指挥灭火和抢救遇险人员，共出动消防车24部，消防指战员164人，经过消防指战员的英勇扑救，大火于16时30分被扑灭。
二、事故原因
经调查组对有关人员了解和现场勘察，认定是由于电焊工违章操作，电焊熔珠引燃可燃物质是事故发生的直接原因。负责唐山市林西百货大楼扩建施工的唐山市东矿区劳动服务公司建筑工程公司管理混乱，是造成事故的重要原因。唐山市林西百货大楼安全管理薄弱，安全意识不强也是造成此次特大事故的重要原因。
三、事故处理结果
1．唐山市东矿区劳动服务公司建筑公司施工队电工黄某，是事故的直接责任者，判处有期徒刑7年。
2．唐山市东矿区劳动服务公司建筑工程公司施工队队长岳某，对事故发生负有重大责任，判处有期徒刑7年。
3．唐山市东矿区劳动服务公司建筑公司施工队林西百货大楼工地负责人张某，对事故发生负有重大责任，判处有期徒刑6年。4．唐山市东矿区劳动服务公司建筑公司施工队技术员王某，对事故发生负有重大责任，判处有期徒刑6年。5.唐山市东矿区林西百货大楼党支部书记兼经理孟某，犯有玩忽职守罪，判处有期徒刑5年。6．唐山市东矿区劳动服务公司建筑公司经理王某，犯有玩忽职守罪，判处有期徒刑4年。7．唐山市东矿区林西百货大楼副经理张某，犯有玩忽职守罪，判处有期徒刑5年。
8．唐山市东矿区劳动服务公司建筑公司施工队辅助工武某、张某，对事故发生负有责任，分别给予两人行政拘留10天的处罚。9．唐山市东矿区林西百货大楼副经理王某，对事故的发生负有责任，给予其行政留用察看处分。10．唐山市东矿区商业局局长苏某，对事故的发生负有责任，给予其行政警告处分。
四、预防措施
1．建立健全领导防火安全责任制。各有关单位要明确第一把手或企业法人代表是安全工作第一责任人。强调对本单位的安全工作负主要责任。特别要结合承包责任制和领导任期目标责任制，层层建立安全责任制。要把安全责任制同奖惩制度结合起来，有奖有罚，奖罚分明。
2．做好职工的消防安全教育和培训。职工的消防安全意识和素质，是企业做好消防安全的根本。因此要运用多种方法，增强职工的安全意识。特别是一些特殊工种，如电焊工，一定要做好上岗前的培训，绝不能违章操作。
3．树立“安全第一、预防为主”的思想，坚决克服“重生产经营轻安全”的做法。真正认识到：“安全就是效益，安全促进生产”，杜绝“边设计，过施工，边生产经营”的“三边工程”。有关部门一定要把好消防安全关，不符合安全条件的一定要督促整改，直至停产整顿，把隐患消灭在萌芽之中。
二十二、“6.13”特大沉船事故 事故时间:1992-6-13 1992年6月13日11时40分，陕西省绥德县枣林坪乡的黄河水域，一艘满载过河群众的船发生沉船，船上别名乘船人员（据秦晋两省提供，山西 5人，陕西 86人）全部溺水，其中 42人生还，10人死亡，余人下落不明。
一、事故经过
6月13日上午10时许，山西省柳林县石西乡后河底村村民马A，要去黄河对岸吴堡县宋家川镇给生病的孩子买药，遇见村民马B后一起到呼某家借船（被县港监扣了桨的私造无证船）。呼某说，船浆在会计马C家。马A、马B到马C家后，见院内无人，将两支船桨扛走。村民孙某在村委院内碰见呼某，问呼过陕西去吗？呼告之船已被人借走，要孙去“照料”一下。孙到河边后，马A、马B已装好桨，孙告知马B是呼某让他来的，与等船过河的五位外村村民一起上船。约10时30分，船由后河底渡口驶出，11时许，在对岸西河驿村头沟侧处靠岸，马A上岸去买药，并交待孙某和马B，等他1～2小时。这天（农历五月十三日）是后河底村传统庙会设台唱戏，因此在陕西一侧头沟则、蛤蟆口沿岸聚集不少群众等船过河去看戏。
船在头沟则靠岸后，有近20人上了船，并装了一些啤酒，等船的群众帮助将船朝上游拉到蛤蟆口停船靠岸（习惯停船点）。这时在这里等待过河看戏的外村群众争着上船。孙某按每人五角至一元收了部分人的过河钱。由于水大流急，该天黄河水量突然大增，又严重超载，经有关港航监督部门技术人员测算最大载客量为25人，曳缆绳的陕西省枣林坪乡西河驿村村民梁某等二人拉不住船，将船推离岸边，随即跳上船。此时船向没有调整过来，所以船一离岸就顺流而下，行驶约10多米，因流速大大，操作困难，渡船顺流向调过了头，船头朝下游，尾朝上游至三蛤模口附近。孙某操尾桨才将船航向调正，船朝后河底方向行驶不远，船即横向驶入激浪区，船左右摆动幅度较大，船遇浪大量进水。此时缺乏操作技术和驾船经验的孙某已无法控制船只，11时40分，木船在三、四排大浪的连续打击下，沉没。
二、事故原因及分析
1．严重超载。沉船事故发生后，经船检部门丈量测算，最大载客量为25人，实际载客91人，群众在急于渡河的心情下，见来船，便纷纷争先上船，又无人制止。严重超载是这次事故的直接原因。
2．无证驾船。驾船者无证操作，不懂操船技术，毫无应变能力。这是造成事故的主要原因。
3．对于贯彻国发（1987）98号文件，沿河两岸双方乡政府对渡口安全管理不严和缺乏管理，也是造成这起事故的原因之一。“6．13”船舶沉没是一起人为因素造成的重大沉船事故。
三、事故调查处理情况
l．掌舵驾船的无证人员孙某应负事故主要责任。
2．协助操纵船舶的马B参与了非法渡运，也负有责任。
3．船主呼某未经批准，私造船舶，未经港监部门检验；5月23日县港监管理人员发出不准使用的通知后，于5月27日私自使用渡船到河对岸枣林坪看戏。这次马B借船时，没有明确制止，以致于无证、无照船舶非法载人渡运，在这起事故中船主呼某负有一定责任。
对“6.13”事故的上述责任者，建议山西省司法机关依法处理。
马A虽未参与事故的肇事过程，但偷桨、无证私自渡运，应严肃处理。
建议两省政府对这起事故负有管理责任的人员，根据国家和两省各自的决定，作出必要的处理。
四、违反规定的原因
“6.13”重大沉船事故，虽属非法渡运所致，但也反映出乡镇政府在贯彻国务院国发（1987）98号文件精神的工作中还存在不落实的问题，应认真总结经验，吸取教训，改进乡镇船舶的安全管理工作。
1．山西省柳林县石西乡对港航监督部门责令停止使用私船，监督措施不严，以致无证、无照非法渡运。
2．陕西省绥德县枣林坪对渡运到本岸的船舶，缺乏监督检查，没能及时发现和制止违章船舶的非法渡运。
五、措施建议：
自然环境和客观条件比较差，港航监督部门安全管理难度大，建议交通部给予更多的关注。两省政府应进一步加强港监机构的建设，逐步解决乡镇船舶监督管理人员经费不足问题，创造一个较好的工作环境和条件，改进对水上交通安全的管理工作。
“6．13”事故发生在两省界河，难以按事故发生地点划分事故调查处理部门的归属。在由谁牵头负责这起事故调查处理问题上，对现有的规定认识和理解上不一致，使问题复杂化，不利于事故尽快调查处理，而且两省在界河上渡口的设置、管理问题上认识不一，也不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故的调查处理。建议两省有关部门对黄河界河上渡口的设置、管理，船舶的检查，监督事故的调查处理等问题，进行协商，形成共识，订出具体办法，共同遵守，并报上级主管部门备案。
二十三、“大庆62号”油轮特大火灾事故
1992年1月18日14时42分左右，交通部上海海运管理局“大庆62号”油轮在长江上海宝山水道石洞口电厂上游江面，发生因违章电焊引起油轮爆炸起火特大事故。有4名船员失踪，4名船员受伤，直接经济损失1000万元以上。
一、概况
“大庆62号”油轮系1975年5月大连红旗船厂建造。船舶总长178.58米，型宽25米，型深12.60米，总载重吨24.208吨，主机6RND76／155柴油机一台，1200匹马力空船航速16节。
船上共有船员45名，其中甲板部24名，轮机部21名。船长王某，具有1600总吨以上A级适任证书，轮机长严某，具有4080马力以上A类轮机长证书。
该轮1992年第二航次载原油22000吨，于1月11日驶离大连；13日18时40分抵达上海金山石化总厂陈山码头；15日12时20分卸毕原油驶离陈山；15日22时锚泊吴松2号临时锚地等候补给；18日11时14分，由“供油10号”补上渣油200吨，15时42分在驶经上海石洞电厂上游江面时，油轮爆炸起火。
“大庆62号”油轮爆炸起火后，舯楼前主甲板向船头方向炸开，甲板天桥、桅杆倒塌，舯楼严重烧损；舯楼后的两根桅杆严重向内倾斜；船体被炸变形、破裂，致使船舱进水，船舶下沉搁浅。事故中有4名船员受伤，4名船员失踪。初步估算：直接经济损失1000万元以上（不包括打捞等费用）。
二、经过和原因
1月18日11时45分，该轮在吴凇2号临时锚地补妥渣油200吨后，14时30分许，启锚驶往杨林油污水处理站。途中为了做好洗舱准备，11时35分左右，直接使用蒸气灭火管道向货油舱内施放压力为6公斤／平方厘米的蒸汽进行蒸舱。蒸舱过程中，因发现机舱内蒸汽管道旁通阀右侧的旁通管被蒸汽压力冲穿一小洞（约1.5公分），于14时55分关闭了蒸汽灭火管道的总阀门。停止供气后，为修复管道继续蒸舱，轮机长严某用一块7X7X0.3公分的铁板覆盖在蒸汽管道被冲穿的洞口处，从右至左焊接。焊接至7公分时，严某用剩余焊条清除焊接熔渣，发现焊接处又烧穿一个3毫米左右的小洞，严即调换了一根电焊条直接对准小洞焊补，引起了管道至货油舱连续爆炸和燃烧。
经论证分析爆炸起火的原因，是从停止供汽后到动火过了约有50分钟，此时蒸气管道逐渐冷却，管道内蒸气消失并处于负压状态，油舱内的蒸气也随着温度下降而变成了水份。但舱内残留的油蒸气及蒸舱时蒸发出的油蒸气与空气混合形成了爆炸性气体，一部分气体倒入处于负压状态的蒸气管道内。当严某直接对孔洞焊补时，电焊明火与管道内的爆炸性气体接触，引起爆炸和燃烧。
上述爆炸起火原因分析认定，虽经认真调查、勘察，并掌握了大量详实的人证、物证。但为了保证结论的完整性、可靠性，尚须待该轮打捞起浮后进一步技术验证。
三、主要教训
这起事故损失严重，影响很大，教训深刻。虽然事故的直接原因是由于轮机长严某违章电焊所致，但调查过程中也暴露出该轮在船舶安全管理、船员安全意识和防火防爆知识的培训教育以及船舶设备状况等方面存在着的问题。
1．这是历史上一次曾经有过沉痛教训的特大重复性事故。上海海运管理局对上级有关消防安全工作的指示、规定等，虽然能做到传达、动员、部署，对动火作业制订了一整套规章制度，也能组织安全检查，但对基层单位执行和落实制度的情况监督、检查、指导不力。作为油运生产的直接经营主管单位，海运局石油运输公司对船舶的安全管理不严，对船员，特别是对船舶主要领导的安全意识和防火防爆知识教育、培训不够，致使有些规章制度和安全措施不能真正落到实处。
2、企业安全教育不够深入，反映在不少船员安全意识淡薄，思想麻痹，缺乏必要的消防安全知识，轮机长严某烧焊期间，大副、机匠长等人均在场，却无一人意识到在这种条件下烧焊是违章的，后果是危险的，因此没有人前去阻止。
3、海运局石油运输公司对油轮动火管理制度监督检查不力，致使船员有章不循，违章作业。一是违反了无证人员不得从事电、电焊作业的规定；二是违反了动火审批制度；三是违反了电焊、气焊十不烧制度。
4．船龄老，设备陈旧，维修保养没有跟上。“大庆62号’油轮已近17年船龄，机舱部分管道陈旧、锈蚀，强度降低。
四、建议
1．鉴于“大庆62号”油轮轮机长严某违章电焊导致发生了特大火灾事故，后果严重，建议移交司法机关依法处理。对有关责任者，待进一步查清后，由交通部、上海海运管理局视情分别严肃处理。
2．上海海运管理局应按照“三不放过”的原则，举一反三，狠抓整改。要切实加强对基层单位安全工作的监督、检查、指导；严格制度，严格管理，狠抓落实。海运局石油运输公司要认真吸取事故教训，切实履行职责，加强安全管理，深入船舶督促、检查。要采取有效措施对船员进行安全知识的教育培训，增强安全防火意识，自觉遵章守纪，使各项消防、安全制度真正落实到每一条船舶、每一个生产岗位。
3．严格执行明火作业人员持证上岗制度。明火作业的审批、作业和看火人员都要加强培训。为了加快培训进度和持证上岗制度的落实，建议对电、气焊割人员的培训发证，应从目前以轮机员为主改为培训机匠长。
4．上海海运管理局和其他有船单位，要把老旧船舶的安全管理当作一项重要内容，认真研究，采取有效措施，使老旧船舶也能具有良好的安全条件。所有有船单位，应支持配合船舶检查和安全监督部门，加强对老旧船舶的检验和监督，严格把关，促进船舶安全。二十四、四川省黔江地区西阳县“1.16”特大交通事故 事故时间:1992-1-16 1992年1月16日四川省省黔江地区彭水苗族土家族自治县至酉阳县途中，土家苗族自治县天（馆）苍（岭）公路14公里（小地名黄土岭）加35.9米左转弯处发生特大道路交通事故。死亡43人，重、轻伤29人，经济损失约93万元。
一、事故经过
1992年1月16日上午7时，四川省黔江地区彭水苗族土家族自治县汽车运输公司驾驶员金某驾驶峨眉牌CA151D8型大客车载客50人，从彭水县城开往酉阳，途中先后又上旅客，实载75人（含驾驶员一人）。途中陆续超员、超载，并不听乘客的严厉劝阻及批评，继续超载行驶。当车行至天苍公路油榨房处（该处路况不好，弯道多），该车仍以六档速度行驶。行驶中，由于制动不好用，即减为四档行驶，制动仍然不好，并连续两次拉手制动无效。当该车进入左急转弯口时，由于车速过快，加之承载量过大（922公斤），遂于13时10分左右在西阳土家苗族自治县天（馆）苍（岭）公路14公里加35.9米左转弯处（小地名黄土岭）翻毁于坡长118米、坡度47.1度、垂直高度 54.67米的山坡下，造成死亡43人、轻重伤29人、经济损失93万元的特大道路交通事故。
二、事故主要原因
1、驾驶员金某由彭水载客50人开出，途中陆续超员、超载，并丝毫不理睬乘客的严厉批评，继续超载行驶。据金某事后交代：“车行到天苍公路油榨房处，以六档速度行驶。行驶中，刹车不好用，即减为四档行驶，制动仍然不好，并连续两次拉手制动，仍无反应”。当时，该车已进入左急转弯口，由于转弯速度过快，车辆在离心力作用下，重心右移，左侧车轮悬空，车身右倾，转向失控，遂载75人、922公斤物资驶出常行线而翻覆。因此，造成这次事故的直接原因是由于金某严重忽视安全，在制动不好的情况下继续运行，严重超员、超载（超员26人、超载货物220公斤），在弯急坡陡危险路段冒险行驶，致使客车翻于山坡下。
2、这次特大交通事故的发生不是偶然的，它是彭水汽车运输公司忽视安全生产，管理制度不落实造成的必然结果。彭水汽车运输公司是由原涪陵地区汽车运输公司彭水车站与彭水县汽车运输公司两分两合后，于1988年组成的。近年来，由于公司领导经营思想不端正，忽视了企业内部存在的一系列安全问题，主要表现在：
（1）公司贯彻党和国家安全生产方针不力，对国家关于安全生产的法规、政策、规定和指示只说在嘴上，停留在会上，无过硬的贯彻措施，安全教育流于形式。在公司安全领导小组易人后，没有及时调整班子，也没有制定安全领导小组例会制度。
（2）公司经营指导思想不端正，严重忽视安全，没有正确处理好效益与安全两者之间的辩证关系，“安全第一，预防为主”的思想树立不牢，加之该公司在联产计酬的分配制度上，有助长驾驶员违章超员的因素，缺乏保障安全生产的制约条件，致使职工“只顾抓钱，忽视安全”的经营思想及行为没有得到有效的纠正，为事故的发生埋下了重大隐患。
（3）公司没有按照国家的有关规定和《四川省工业企业劳动安全条例》的要求，结合实际制定出本单位的安全生产规章制度，没有实行安全目标管理，未建立起严格的劳动安全责任制和落实岗位安全生产职责。安全工作管理混乱，公司周五安全活动也流于形式，加之作为安全生产保障的机务机修部门管理混乱，检验人员不落实，导致车辆带病上路行驶的情况较为严重。全公司在安全管理工作上基本处于无章可循或有章不循的状况。
（4）该公司长期以来车辆行驶中超员超载情况严重，公司领导对这种违章行为，未采取有力的措施予以制止和处理。最多超载31人，最少超载8人，如客车驾驶员宁某1991年8月17日驾驶48座客车从该县小厂到桑枯装载79人，超31人，其中车顶篷上坐3人（已购票），后梯上爬3人。稽查人员只将车外6人劝下车后，将此情况向公司经理、副经理作了汇报，但公司领导未置可否，既没有进行批评，又未进行处理，听之任之。
（5）针对公司事故频繁状况，该公司领导在处理事故问题上也持消极态度。去年除交警部门处理的事故外，公司对发生的其他交通事故，在处理上不认真、不严肃、不及时，没有严格按照“三不放过”的原则处理。由于该公司在处理事故时多以经济惩处代替事故处理和思想政治教育措施，在一定程度上滋长了不重视安全生产、违章行驶的错误行为。
（6）该公司主要领导对党总支、工会及老工人提出的安全工作方面的正确建议和批评，不积极采纳，未认真研究并加以整改，对主管部门的正确决定、意见也不认真执行，以致暴露出来的问题，得不到及时整改解决。
（7）公司领导人私心较重，以权谋私，领导班子不团结，加之管理混乱，从而造成职工思想混乱，纪律涣散，对一些职工违章违纪行为制止不力，严重影响安全生产。
三、事故结案情况
该起特大交通事故发生后，根据国务院《关于特别重大事故调查程序暂行规定》，四川省人民政府暨各有关部门于２月成立了黔江地区阳“1.16”特大道路交通事故调查组。调查组在黔江地区行署的协助、配合下，对该起特大道路交通事故进行了调查，根据调查结果，四川省人民政府于１９９２年２月２９日批复结案。对该起特大道路交通事故的结案处理意见如下：
ｌ、驾驶员金某因严重忽视安全，超员超载，在制动疲软的情况下，在弯急坡陡的危险地段冒险行驶，造成车毁人亡的重大责任事故，是这次事故的直接责任者。根据《中华人民共和国道路交通管理条例》第七条、第十九条、第三十三条之规定，应负事故的全部责任，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百一十三条，已构成交通肇事罪，交由政法机关依法追究其刑事责任。
２、彭水县汽车运输公司经理张某，身为公司法人代表，又是公司安全生产领导小组组长，安全生产的第一责任人，没有认真贯彻好党和国家的安全生产方针，经营指导思想不端正，在企业经营不景气的情况下，只注重抓效益，忽视安全。对公司存在的安全制度不健全、职工超载超速行车等诸多问题，未认真采取措施加以解决，对上级部门和公司党总支、职工提出的批评、建议不予重视，工作严重失职。因此，公司经理张某对这起特大道路交通事故负有直接领导责任，加之“1.16”事故发生后张某有弄虚作假以应付上级检查的错误行为，故给予行政开除留用、察看一年的处分。
３、彭水县汽车运输公司副经理张某，分管安全工作，在任职期间，组织领导工作不力。公司长期以来没有建立严格的安全管理制度，也没有按《四川省工业企业劳动安全条例》的要求制定公司各级安全责任制，以致公司安全工作无章可循；对有关部门和职工提出的《消除不安全因素和加强安全防范的合理意见、建议》不积极研究、采纳；对职工超载超速等违章行为，听之任之，未采取有力措施予以制止，对公司发生的事故处理不严肃，工作严重失职，致使公司安全管理混乱，对这次事故发生负有直接领导责任，加之“1.16”事故发生后与公司经理张某合谋弄虚作假，以应付检查，故对张某给予行政开除留用、察看一年的处分。
4、给予彭水县交通局主要领导行政警告处分。
5、给予彭水县经委分管交通、分管汽车运输公司工作的主要领导行政警告处分。
6、责成彭水县政府向黔江地区作出书面检查，并报省政府备案，并给予县政府分管领导行政警告处分。
四、防范及整改措施
1、提高对安全工作重要性的认识，督促各级各部门，特别是各级领导干部要牢固树立“安全第一、预防为主”的思想，深刻认识“安全为了生产、生产必须安全”的辩证关系，做到家喻户晓，人人皆知，提高全民的安全生产意识。
２、各级交通部门要开展“查隐患、查制度、查纪律、查措施”的“四查”活动；纠正客运部门片面追求效益，忽视安全生产、安全管理的错误倾向，端正经营指导思想，正确处理好生产与安全的关系；采取切实有力措施，强化安全管理，提高科学管理水平；对现有规章制度中片面刺激驾驶员“多拉快跑、额外多收”的有关条款进行审查修改，完善内部经营、安全、管理机制。
３、公安、交警部门要改进工作作风，严格执法，深入实际，抓住重点部位和重点单位，大胆管理，见违必纠，保障交通法规和交警执法的严肃性和权威性，为各级政府当好参谋，动员全社会力量，齐抓共管，把各项安全管理措施落到实处。
４、加快对道路交通的整治和改善，特别是对少数民族地区和边远地区，要采取紧急措施，对事故多发点、易发地段进行整治和改造，建立永久性路标以提醒驾驶员注意安全；对一些危险地段及时进行改造，加宽加固，提高行车安全系数。
二十五、贵州省黔南州“10.30”特大道路交通事故 事故时间:1991-10-30 1991年10月30日，贵州省黔南州福泉县瓮安站至都匀途中“马遵”公路5公里加300米处发生特大道路交通事故，死亡59人，重伤3人，轻伤1人，直接经济损失约50万元
一、事故经过
1991年10月30日上午10时50分，都匀市个体运输服务处司机谢某驾驶自购的成都牌中型客车（19座）搭载25名乘客从福泉县瓮安车站出发驶往都匀市。上午11时5分，都匀市个体运输服务处的司机李某（都匀水厂职工个体车主莫某雇用）驾驶贵州牌大型客车（核准座位45座）搭载54名乘客亦从瓮安车站出发驶往都匀。沿途两车各有旅客上下，先后交替行驶。行至距肇事地点约２公里处，中型客车停车上人，大型客车超过中型客车前行，中型客车紧随在后。当行至肇事地段时（此时，大型客车乘员已达６５人），大型客车与对面驶来的福泉县农业银行的沈飞牌５座吉普车交会，紧跟大型客车后的中型客车未鸣号即强行超越大型客车，下坡滑行中的吉普车见此情景刹车停下，中型客车继续强行超车，其左侧擦挂已停的吉普车左侧，仍不停车，随即其右侧再擦挂前行的大型客车左侧。此时两车都未采取任何减速、停车等制动措施，大型客车右前轮已开始超出有效路面，并擦挂第一块护栏石，撞倒第二块护栏石，越过第三、第四块残缺护栏石，撞倒第五块护栏石（从擦挂第一块护栏石到翻覆，该大型客车共前行18米）后，右前轮悬空，车辆向右倾斜，驾驶员李某打开驾驶门跳车，紧接着坐在驾驶员并排零号位上的乘客也随着跳下。此时有乘客叫喊：“驾驶员跳车啦”，车内乘客纷纷离开座位向右侧车门方向涌去，大型客车遂于12时40分左右在“马遵”公路5公里加300米处翻下行进方向右侧深达80米的沟谷，坠入4米深的犀江河中，造成乘坐的65人中死亡59入、重伤3人、轻伤1人、大型客车报废、直接经济损失近50万元的特大道路交通事故。
二、事故前后基本情况
该次事故发生的地段，道路情况良好，天气晴朗，视距200米。据事故后检查，肇事中型客车转向和脚制动器完好，道路上没有刹车拖带痕迹，事故后中型客车变速器置于四档位置，其左、右两侧分别有与吉普车和大型客车刮蹭后的擦痕。道路上也没有大型客车刹车痕迹，两车相擦后都没有刹车或减速。
三、事故主要原因
1、肇事车（中型客车、大型客车）驾驶员职业道德败坏，只顾赚钱，不顾安全，你追我赶抢点载客；驾驶员玩忽职守，严重违犯交通法规；
2、中型客车驾驶员在未查明前方情况时不加警示强行超车，挤迫擦挂大型客车，违反《中华人民共和国道路交通管理条例》第５０条第一款、第三款关于“超车必须鸣号，确认安全后方准超越”、“在对面来车有会车可能时不能超车”的规定；
3、大型客车发现中型客车超车后尚未减速，在右前轮驶离有效路面，险情在即的情况下，也未采取制动措施。违反贵州省《实施〈中华人民共和国道路交通管理条例〉办法》第14条第三款关于“车辆在行驶中，应集中精力，谨慎驾驶，并注意行人车辆等动态，随时采取安全措施”的规定；
4、中型客车与吉普车擦挂后，未立即停车，继续强行超越大型客车，在肇事后，仍未停车，违反《贵州省人民政府关于批转省公安厅〈贵州省道路交通事故处理暂行办法〉的通知》第五条“关于发生交通事故，肇事车辆必须立即停车”的规定。
5、由于大型客车严重超载，扩大了事故损失。
对这起特大道路交通事故，两名驾驶员都负有不可推卸的重大责任。
另据调查，中型客车驾驶员谢某于1991年9月12日在贵州省麻江县境肇事，追碰一轿车车尾，负主要责任，麻江县交通管理部门曾给予吊扣驾驶证四个月的处罚，谢谎称被盗，于当月25日在都匀市个体运输服务处开具被盗证明，26日到黔南州交通警察支队车辆管理所重新领证。
四、事故结案增况
该起特大道路交通事故发生后，按照贵州省《省人民政府关于贯彻国务院〈特别重大事故调查程序暂行规定〉的通知》要求，成立了由贵州省、黔南州及福泉县人民政府各有关部门组成的“10.30”特大道路交通事故调查组，并于事故发生当日开始调查工作。经过现场勘测和对当事人、现场目击者的询问取证，在主要事实业已查明的情况下，事故调查组向贵州省人民政府提出如下处理意见：
1、该起事故定性为特大交通责任事故。
2、对主要责任者，提请司法部门依法从严、从重、从快公开处理，追究刑事责任及附带民事责任。
3、对事故责任单位的其他有关责任人员给予必要的政纪处分。贵州省人民政府在1992年2月29日发文批复，宣布结案。
五、该起事故的教训
该起事故是建国以来死亡人数最多的一起道路交通事故，损失惨重，影响极坏，教训极其深刻。暴露了个别驾驶人员尤其是个体驾驶人员的素质、职业道德、安全意识等方面存在的严重问题。
这些问题反映在如下几个方面：
（1）当地对交通安全工作重视不够，有责任制，但责任不明确；有措施，但措施落实不得力；有管理，但管理不严；
（2）当地在抓安全生产具体工作中，投入比例相对少，必要的人员、经费、器材等配备不足，缺乏安全生产应有的条件；
（3）对新时期出现的个体车辆数量猛增、驾驶员素质不高的新特点、新问题未能及时分析、研究和制订与之相适应的对策、措施，对个体客运“只顾抓钱、不顾安全”的现象教育不够，疏于防范；
（4）在处理交通事故中手段软弱，有些肇事案件移送司法部门处理不及时，移送了又免于起诉率太高，往往出现以罚代法现象，以致一些驾驶员未能从事故中吸取教训，受到教育、惩戒而警醒。
六、防范措施
为了及时总结教训，防止类似特大事故再次发生，黔南州州委、州政府在事故现场召开了紧急会议，要求公安交警部门立即将事故通报全州，针对道路交通管理上存在的问题进行整改，并在事故发生地段尽快加固路基，完成路标路牌设置和修复被损坏的护栏石；11月2日黔南州政府召开了由各县（市）政府和其他有关部门主要负责人参加的全州安全工作会议，11月3日黔南州政府召开了常务会议，安委会先后召开三次会议，专题讨论和研究了搞好交通安全的整改意见：
1、严格按照“谁主管谁负责”的原则，认真落实安全生产目标管理责任制。各级、各部门的行政主要领导是安全生产的第一责任者，分管安全的领导要具体抓，分管生产的领导要配合抓，把安全工作列入政府的重要议事日程，定期研究、部署和检查，常抓不懈。
2、加强对运输市场、特别是个体客运的整顿和管理。立即对个体客运情况进行全面检查，从驾驶员的资格审查、思想品德、技术水平、行车经历、车辆状况等方面严格把关，发现问题果断处理解决，对驾驶员犯有肇事前科且情节严重、职业道德不好的，要坚决吊销执照；同时强化管理，通过不同形式把个体车辆组织起来，明确有单位主管，严格培训和考核，加强思想品德教育，制订出有效的营运办法，对整个运输市场进行规范化管理。
3、加强道路交通管理，改善道路交通条件。公安交警部门，努力提高思想素质和业务素质，认真履行职责，增派警力，落实勤务制度，在全面加强管理的基础上，突出对事故多发和繁忙地段的路面控制，严查违章违纪；交通管理部门采取积极措施，改善路况，加强运政管理。
4、调动各方面的积极性，搞好交通安全综合治理。公安交警、交通、农机、工商、保险等部门，既要各司其职，按照自己的职权范围做好工作，又要搞好部门之间的协调配合；各级政府要深入部门了解情况，解决矛盾，做好协调和组织工作。
5、加强机构建设，充实管理人员。各级安全机构，尽快按编制配备管理人员，州安委会要配备3-5人，各县（市）要配备2人，同时进一步完善规章制度和工作制度，促进安全工作的正常开展。对于重点地区、重点地段，要根据实际需要和可能，调整和充实人员，强化安全管理。
6、认真开展安全月、安全周活动，抓好安全生产大检查。在加强常规管理的同时，针对不同时期、不同地区的特点，组织好每年一次安全月、每月一周安全活动，组织好部门的、行业的、全州综合性的安全生产大检查，查出隐患及时整改，将各类事故消灭在萌芽状态中。
7、加强交通安全宣传教育，提高广大人民群众的安全意识。安全宣传教育，要做到有的放矢，重点抓好对生产者进行职业道德、技术知识、车辆维护、安全法规等方面的培训教育，提高他们尊章守纪的自觉性。对于广大群众，要加强安全意识的灌输，提高他们的安全自防能力，凡违章超载的车不坐，自觉地与违纪的行为作斗争并举报犯罪，形成社会安全监督网。充分运用报纸、广播、电视、图片等多种形式进行各类安全法规和安全知识的宣传，特别要深入到乡镇这一薄弱环节进行宣传，强化全民的安全意识。
第四篇：2005模拟试题安全事故案例分析 模拟试题
2005模拟试题安全事故案例分析 模拟试题
一．一起氨泄漏事故分析
事故经过
2004年6月15日11时40分左右，该化工厂合成车间加氨阀填料压盖破裂，有少量的液氨滴漏。维修工徐某
遵照车间指令，对加氨阀门进行填料更换。徐某没敢大意，首先找来操作工，关闭了加氨阀门前后两道
阀门；并牵来一根水管浇在阀门填料上，稀释和吸收氨味，消除氨液释放出的氨雾；又从厂安全室借来
一套防化服和一套过滤式防防毒面具，佩戴整齐后即投入阀门检修。当他卸掉阀门压盖时，阀门填料跟
着冲了出来，瞬间一股液氨猛然喷出，并释放出大片氨雾，包围了整个检修作业点，临近的甲醇岗位和
铜洗岗位也笼罩在浓烈的氨味中，情况十分紧急危险。临近岗位的操作人员和安全环保部的安全员发现
险情后，纷纷从各处提前消防、防护器材赶来。有的接通了消防水带打开了消火栓，大量喷水压制和稀
释氨雾；有时穿上防化服，戴好防毒面具，冲进氨雾中协助险处理。闻讯后赶到的厂领导协助车间指挥，生产调度抓紧指挥操作人员减量调整生产负荷，关闭远距离的相关阀门，停止系统加氨，事故很快得
到有效控制和妥善处理，并快速更换了阀门填料，堵住了漏点。一起因严重氨泄漏而即将发生的中毒、着火、有可能爆炸的重特大事故避免了。
事故原因
1.合成车间在检修处理加氨阀填料漏点过程中，未制订周密完整的检修方案，未制订和认真落实必要的
安全措施，维修工盲目地接受任务，不加思考地就投入检修。
2.合成车间领导在获知加氨阀门填料泄漏后，没有引起足够重视，没有向生产、设备、安全环保部门按
程序汇报，自作主张，草率行事，擅自处理。
3.当加氨阀门填料冲出有大量氨液泄漏时，合成车间组织不力，指挥不统一，手忙脚乱，延误了事故处
置的最佳有效时间。
4.加氨阀门前后备用阀关不死内漏，合成车间对危险化学品事故处置思想上麻痹重视不够，安全意识严 重不足。人员组织不力，只指派一名维修工去处理； 物质准备不充分，现场现找、现领阀门；检修作业
未做到“7个对待”中的“无压当有压、无液当有液、无险当有险”对待。
预防措施
1.安全环保部责成合成车间把此次加氨泄漏事故编印成事故案例，供全厂各车间、岗位学习，开展事故
案教育，并展开为期1周的事故大讨论，要求人人谈认识，人人写体会，签字登记在案。
2.责成合成车间将此次氨泄漏事故，编制氨泄漏事故处置救援预案，组织全员性的化学事故处置救援抢
险抢修模拟演练，要求不漏一人地学会氨泄漏抢险抢修处置方法，把“预防为主”真正落到实处。
3.合成车间由分管工艺副主任负责组织4大班操作工和全体维修工，进行氨、氢、一氧化碳、甲醇、甲烷、硫化氢、二氧化碳等化学危险品的理化特性以及事故处置方法的安全技术知识培训，由车间安全员负
责组织一次全员性的消防、防化、防护器材的使用知识培训，在合成车间内形成一道预防化学事故和防
消事故的牢固大堤。
4.结合“安全生产月”活动，发动全厂职工提合理化建议，查找身边事故隐患苗头，力争对事故隐患早
发现早整改，及时处理，从源头上堵塞住事故隐患漏洞，为生产创造一个安全稳定的环境。
应当吸取的教训
此次加氨阀填料泄漏事故，开始时思想重视不够，继而处置不当，充分暴露出该车间安全管理“小安则
懈”的思想严重。领导工作作风浮漂，查改隐患不主动、不细致。全局观念不强，发现隐患不汇报，自
行其事，自作主张。通过此次事故可以看出，安全无小事。整改隐患要从人的思想上抓起，管事要先管
人，管人要先管好思想，首先铲除人思想上的不安全因素，麻痹、侥幸、冒险、蛮干的违章行为才能得
以彻底根除。只有这样，才能保证安全生产。
二、某乡办煤矿。
设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。立井开拓，中央边界式通风。
该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严重。没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安 排没有统一布置和记录。
该矿井下物料及灭火器材存放混乱；一贯使用煤面和煤块封堵炮孔；用电缆明接头放炮的现象时有发生。
该矿煤尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施，也没有按照《乡镇煤矿安全规程》采取防尘措施，造成
井下煤尘积存。×年×月×日，早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足，北翼工
作面及南翼工作面轮流生产。14时班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15时
30分左右开水泵，停南翼电，当时主扇风机和局扇都没有开启。17时30分全矿来电，主扇和局扇仍没有
开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口2米处挂在背板上的11个电雷管拖
地引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万
元（时值）。
1、试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因；
2、根据《安全生产法》提出初步处理建议；
3、提出防止同类事故措施建议。答：
1、直接原因：
⑴由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯局部积聚； ⑵该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存；
⑶井下管理混乱，以致在电雷管存放不当的情况下，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸（即
点火源），导致此次事故。
间接原因：
⑴该矿矿长无证上岗，应属非法煤矿；在不具备安全生产条件下（如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措
施等）还在生产；当地安全生产监督管理部门有责任；
⑵该矿安全管理不足，表现在许多方面，如：
①安全管理制度没有或不健全，如没有班前会和交接班制度等； ②三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等； ③井下物料放置混乱，瓦斯检测员空班漏检；
④该矿从矿主到工人的安全素质均不高，反映出安全教育培训不足等。
2、⑴根据《安全生产法》第77条，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的
行政责任或刑事责任； ⑵根据《安全生产法》第80条、81条、82条及83条、，依据事实、情节，追究该矿主要负责人的法律责
任；
⑶根据《安全生产法》第82条、83条及90条，依据事实、情节，追究该矿相关负责人、管理人员及其他
从业人员的法律责任；
⑷根据《安全生产法》第93条，对该矿进行处理。
4、措施建议
⑴安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查，坚决停办非法或者不具备安
全生产条件的小煤矿；
⑵ 安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查； ⑶按照有关规定要求，加强煤矿安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其它必要的安全规章制度、安全操作规程等，并严格执行；
⑷按照有关规定要求，加强主要负责人及所有从业人员的安全教育培训。
三、×年夏末秋初，某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸。使该工段414m2厂房全部摧毁，相邻的冷冻厂
厂房部分倒塌，两个厂房内设备、管线全部损毁。并造成附近办公楼及厂区周围280余间民房不同程度损
坏。液氯工段当班的8名工人当场死亡。更为严重的是爆炸后氯气扩散7公里2，由于电化厂设在市区，与
周围居民区距离较近，事故共导致千余人氯气中毒，数十人死亡。直接经济损失达63万元（时值）。最
初爆炸的1只液氯钢瓶是由用户送到电化厂来充装液氯的。由于该用户在生产设备与液氯钢瓶连接管路上
没有安装逆止阀、缓冲罐或其它防倒罐装置，致使氯化石蜡倒灌入液氯钢瓶中，这属于违章行为。而且
在送来此钢瓶时也未向充装单位声明情况，留下重大事故隐患。负责充装钢瓶的电化厂液氯工段工人违
章操作，在充装液氯前没有按照操作规程对欲充装的钢瓶进行检查和清理，就进行液氯充装。充装时，钢瓶内的氯化石蜡和液氯发生化学反应，温度、压力升高，致使钢瓶发生爆炸，并导致周围相继钢瓶爆
炸，造成严重后果，影响恶劣。经调查：双方工人均未经特种作业人员培训和考核。当地政府和化工厂
均没有事故应急救援预案或措施。
1、试根据上述材料，分析该起事故的直接原因和间接原因；
2、根据《安全生产法》，试提出处理建议；
3、试提出防范措施。答：
1、直接原因 ⑴用户方违章在液氯钢瓶内混入氯化石蜡，且未向充装方说明此情况，形成事故隐患； ⑵充装方工人违章操作，在充装前未按规定检查和清理，就进行充装作业。
间接原因
⑴用户方的生产设施存在缺陷（缺少必要的防倒灌设施）；
⑵压力容器灌装工属于特种作业人员，应经培训和考核，持证上岗。用户方和充装方的工人都属违章操
作，也未经特种作业人员培训和考核。说明双方单位安全管理和教育培训不足；
⑶无论何种原因，化工厂建在居民区都是不符合有关安全规定要求的。政府和厂方也没有应急救援预案
或措施。
2、⑴化工厂为化学危险品生产单位。
⑵根据《安全生产法》第80、82、85条，追究该厂主要负责人的法律责任；追究该厂相关负责人、管理
人员及其他从业人员的法律责任；
3、⑴安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对化工厂的安全生产情况进行有效监督检查； ⑵按照有关规定要求，加强化工厂安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其它必要的安全规章制
度、安全操作规程等，并教育、督促所有从业人员严格执行； ⑶双方单位应当对有缺陷的生产设施进行整改，消除这一事故隐患；
⑷按照有关规定要求，加强主要负责人、特种作业人员及所有从业人员的安全教育培训。
四、×年×月×日，某港商独资工艺玩具厂发生特大火灾事故，死亡84人，伤45人，直接经济损失达260
余万元（时价）。该厂厂房是一栋三层钢筋混凝土建筑。一楼为裁床车间，内用木板和铁栅栏分隔出一
个库房。库房内总电闸的保险丝用两根铜丝代替，穿出库房顶部并搭在铁栅栏上的电线没有用套管绝缘，下面堆放了2米高的布料和海绵等易燃物。二楼是手缝和包装车间及办公室，一间厕所改作厨房，内放
有两瓶液化气。三楼是车衣车间。
该厂实施封闭式管理。厂房内唯一的上下楼梯平台上还堆放杂物；楼下4个门，2个被封死，1个用铁栅栏
与厂房隔开，只有1个供职工上下班进出，还要通过一条0.8米宽的通道打卡；全部窗户外都安装了铁栏
杆加铁丝网。
起火原因是库房内电线短路时产生的高温熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火势不大，有工人
试图拧开消火栓和用灭火器灭火，但因不会操作未果。在一楼东南角敞开式货物提升机的烟囱效应作用
下，火势迅速蔓延至二、三楼。一楼工人全部逃出。正在二楼办公的厂长不组织工人疏散，自顾逃命。二、三楼约300多名工人，在无人指挥情况下慌乱逃生。由于要下楼梯、拐弯、再经打卡通道才能逃出厂
房。路窄人多，浓烟烈火，致使人员中毒窒息，造成重大伤亡。
经调查确认以下事实：
1、该厂雇佣无证电工，长期超负荷用电，电线、电器安装不符合有关安全规定要求；
2、厂方平时未对工人进行安全防火教育培训；发生火灾时，厂长未指挥工人撤离，自顾逃生；
3、该厂多处违反消防安全规定。对于消防部门所发“火险整改通知书”，未认真整改，留下重大火灾隐
患，以 向整治小组个别成员行贿等手段取得整改合格证。该厂所在地镇政府对此完全了解，不但不督促
整改，还由镇长授意给整治小组送钱说情。
试根据上述材料，1、分析火灾的直接原因、造成重大人员伤亡得主要原因和间接原因；
2、根据有关法律法规，提出处理建议；
3、提出整改措施。
答：
1、直接原因及主要原因： 直接原因是库房电线短路引燃易燃物而蔓延成灾。一楼裁床车间内设
置库房，用可燃物（木板）隔开；加之厂房平时没有安全防火教育培训，工人 自救能力差，是火灾迅速
蔓延扩大的主要原因。该厂违反消防安全一系列规定（如安全出口、疏散通道等），使得发生火灾时，工人无法迅速撤离，是造成重大人员伤亡得主要原因。
间接原因⑴该厂没有履行安全生产职责：在不符合安全生产的条件下进行生产；平时缺乏安全管理及安
全教育；采用不正当方法取得消防整改合格证；发生火灾时厂长自行逃离；„„是根本原因。
⑵镇政府没有履行安全监督管理职责。在消防整治小组发出“火险整改通知书”后，不但没有督促该厂
整改，还支持其向有关方面人员行贿。
⑶市消防部门派出的整治小组，在检查该厂火险中，虽然发了“火险整改通知书”，但督促整改不力。
在尚存大量火灾隐患的情况下，整治小组个别成员收受该厂贿赂，发给整改合格证。
1、处理意见
⑴根据《安全生产法》第80、81、82条和《消防法》有关规定，追究该厂主要负责人的法律责任； ⑵根据《安全生产法》第82条及91条和《消防法》有关规定，追究该厂相关负责人、管理人员及其他从
第五篇：安全事故案例分析
1.某企业地面辅助生产系统有维修车间、锅炉房、配电室、油库、办公大楼和车库等。在维修车间，除机械加工设备外，还有1台额定起重量1.5t、提升高度2m的起重机，气焊用氧气、乙炔气瓶各5个。燃煤锅炉房有出口水压（表压）0.12MPa、额定出水温度130℃、额定功率28MW的锅炉2台。油库有1个储量为7的汽油储罐及配套加油设备。办公大楼内安装载人电梯2部。该企业有员工通勤大客车1辆。
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