个人申请设置医疗机构证明单

第一篇：个人申请设置医疗机构证明单

个人申请设置医疗机构证明单

：

现有 同志，身份证：，申请设置医疗机构。根据《江苏省实施〈医疗机构管理条例〉办法》第十三条之规定，请证明该同志有无下列情况：

1．正在服刑或者不具有完全民事行为能力；

2．医疗机构在职、因病退职或者停薪留职；

3．发生二级以上医疗事故未满5年；

4．被吊销执业证书；

5．被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；

6．因甲、乙类传染病未愈或其他健康原因不宜行医； 7．因道德败坏、医德医风恶劣受记过以上行政处罚未满5年； 8．被开除工职或擅自离职。

无 锡 市 卫 生 局

年 月 日

证 明

现有 同志，身份证：，经查，此人（有，无）如下情形：

正在服刑或者不具有完全民事行为能力：

医疗机构在职、因病退职或者停薪留职：

发生二级以上医疗事故未满五年：

被吊销执业证书的医务人员：

被吊销《医疗机构执业许可证》的机构法定代表人或负责人：

因甲、乙类传染病未愈或其他健康原因不宜行医： 因道德败坏、医德医风恶劣受记过以上行政处罚未满5年： 被开除工职或擅自离职： 有无其它需要说明的情况：特此证明。

原人事关系所在单位（章）

年 月 日

第二篇：申请设置医疗机构

申请设置医疗机构，应当提交下列文件：

一、设置申请书（需要中心卫生院盖章）

二、设置可行性研究报告；

1、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；

2、所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

3、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；

4、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

5、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；

6、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；

7、拟设医疗机构的组织结构、人员配备；

8、拟设医疗机构的仪器、设备配备；

9、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；

10、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

11、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；

12、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；

13、拟设医疗机构的投资预算；

14、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。

并附申请设置单位或者设置人的资信证明。

申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。

三、选址报告和建筑设计平面图。

1、选址的依据；

2、选址所在地区的环境和公用设施情况；

3、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；

4、占地和建筑面积。

四、设置医疗机构申请书（见附件）

五、设置医疗机构审核意见表（见附件）

备注：地方各级人民政府设置医疗机构，由政府指定或者任命的拟设医疗机构的筹建负责人申请；法人或者其他组织设置医疗机构，由其代表人申请；个人设置医疗机构，由设置人申请；两人以上合伙设置医疗机构，由合伙人共同申请。

申请医疗机构执业登记，应当提交下列文件：

一、《医疗机构申请执业登记注册书》（中心卫生院盖章）

二、《设置医疗机构批准书》或者《设置医疗机构备案回执》；

三、医疗机构用房产权证明或者使用证明；

四、医疗机构建筑设计平面图；

五、验资证明、资产评估报告；

六、医疗机构规章制度；

七、医疗机构人员花名册，法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书原件和复印件；

八、申请验收报告；

八、省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料。

申请门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所和卫生站登记的，还应当提交附设药房（柜）的药品种类清单、卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件以及省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料。

第三篇：申请设置社会医疗机构

行政许可告知事项

（申请设置社会医疗机构）

一、为降低申请人申请设置社会医疗机构的风险，减少申请人不必要的损失，社会医疗机构设置的行政许可事项实行告知承诺制。

二、申请人申请设置社会医疗机构必须符合行政许可条件。申请人应保证所提交的文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。如经查实，申请人提供虚假材料或者隐瞒有关情况的，行政许可实施机关有权不予受理或不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。

三、医疗机构选址必须符合《医疗机构设置规划》，其场所必须为合法建筑或规划医疗用地，并应提供相关的合法证明。

四、申请人必须与行政许可实施机关签订申请设置医疗机构告知承诺书，并履行承诺书中确定的义务。申请人如不兑现承诺，行政许可决定机关有权依法不予行政许可或撤销已作出的行政许可决定。

五、申请人在兑现承诺并取得行政许可决定机关核发的《设置医疗机构筹建批准书》后，方可开展医疗机构的筹建。未取得《设置医疗机构筹建批准书》，不得从事医疗机构的筹建活动（包括医疗用房的装修、医疗设备的购买、医务人员的聘用及非法开展医疗活动等）。

六、如要变更《设置医疗机构筹建批准书》中核准的医疗机构的主要负责人、类别、规模、选址和诊疗科目等，必须重新申请设置社会医疗机构。

七、对未取得《设置医疗机构筹建批准书》擅自开展筹建活动的申请人，行政许可决定机关有权根据有关法律法规及申请人的承诺对申请人予以查处。

深圳市卫生和人口计划生育委员会

申请人承诺书

（申请设置社会医疗机构）

深圳市卫生和人口计划生育委员会：

鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置社会医疗机构的行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作出以下承诺：

一、关于医疗机构的选址

本申请人承诺严格按照《医疗机构设置规划》的要求进行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文件（具体承诺附页填写）。

二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备

本申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构基本标准》和《深圳市医疗机构设置规范》的要求进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写）。

三、关于医疗机构的筹建经费

本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要（具体承诺附页填写）。

四、关于医疗废物和污水的处理

本申请人承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。

五、关于医疗用房的消防

本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。

六、申报材料

本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。

七、法律责任

申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合《深圳市卫生和人口计划生育委员会行政许可实施办法》的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的《设置医疗机构筹建批准书》。如本申请人在未获得《设置医疗机构筹建批准书》的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，行政许可决定机关可按无证经营予以处罚。

谨此承诺。

本承诺书一式３份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。

申请人（承诺人）：XXX

XXXX年XX月 XX 日

第四篇：申请设置医疗机构须知

申请设置医疗机构须知

申请设置医疗机构,应当提交下列资料:

1、设置申请书；

2、设置可行性研究报告；

3、选址报告和建设设计平面图。

选址报告包括以下内容：

（一）选址的依据；

（二）选址所在地区的环境和公用设施情况；

（三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；

（四）占地和建筑面积。

设置可行性研究报告包括以下内容：

（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；

（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

（三）所在地区人群状况和疾病流行以及有关疾病患病率；

（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；

（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；

（七）拟设原料机构的组织结构、人员配备；

（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；

（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；

（十二）资金来源、投资方式、注册资金（资本）；

（十三）拟设医疗机构的投资预算； 拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。

申请医疗机构执业登记必须填写<医疗机构申请执业登记注册书>,并向登记机关提交下列材料:(一)<设置医疗机构批准书>或者<设置医疗机构备案回执>;(二)医疗机构用房产证明或者使用证明;(三)医疗机构建筑设计平面图;(四)验资证明、资产评估报告；

（五）医疗机构规章制度；

（六）医疗机构法定代表或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证书、执业证书复印件，、身份证复印件；

（七）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提供的其他材料。

申请门诊部、诊所、卫生所、卫生室、医务室、卫生保健所和卫生站登记的，还应当提交附设药房（柜）的药品种类清单、卫生技术人员名录及其有关资格证书、执业证书复印件以及省、自治区、直辖市卫生行政部门规定提交的其他材料。

申请医疗机构执业登记有下列情形之一的,不予登记:(一)不符合<设置医疗机构批准书>核准的事项;(二)不符合<医疗机构基本标准>;(三)投资不到位;(四)医疗机构用房不能满足诊疗服务功能;(五)通讯、供电、上下水道等公共设施不能满足医疗机构正常运转；

（六）医疗机构规章制度不符合要求；

（七）消毒、隔离和无菌操作等基本知识和技能的现场抽查考核不合格；

（八）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形

第五篇：申请设置医疗机构承诺书

申请设置医疗机构承诺书

深圳市南山区卫生和计划生育局：

鉴于本申请人(承诺人,以下简称申请人)在申请设置社会医疗机构的行政许可时，尚不完全具备取得该项行政许可的条件，谨在此作出以下承诺：

一、关于医疗机构的选址

本申请人承诺严格按照《医疗机构设置规划》的要求进行选址，其场所为合法建筑或规划医疗用地，并能提供场所使用权的证明文件（具体承诺附页填写）。

二、关于医疗机构的科室设置、人员聘用、医疗设备配备 本申请人承诺严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构基本标准》和《深圳市医疗机构设置规范》的要求进行医疗机构的筹建（具体承诺附页填写）。

三、关于医疗机构的筹建经费

本申请人承诺经费到位，投资额能满足医疗机构筹建的需要（具体承诺附页填写）。

四、关于医疗废物和污水的处理

本申请人承诺医疗废物和污水处理符合《医疗废物管理条例》和环保部门的要求。

五、关于医疗用房的消防

本申请人承诺医疗用房的消防设施符合消防部门的要求。

六、申报材料

本申请人承诺所提供的材料准确、真实、合法、有效。

七、法律责任

申请人如不履行承诺或者履行承诺的行为不符合《深圳市卫生和人口计划生育委员会行政许可实施办法》的规定，行政许可决定机关有权不予行政许可或撤销已核发的《设置医疗机构筹建批准书》。如本申请人在未获得《设置医疗机构筹建批准书》的情况下已开展医疗机构筹建及医疗活动，行政许可决定机关可按无证经营予以处罚。

八、根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》第十二条的规定，有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：

（一）不能独立承担民事责任的单位；

（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；

（三）医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；

（四）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；

（五）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；

（六）被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定的代表人或者主要负责人；

（七）无刑事犯罪记录；

（八）省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。

本人拟申请担任（医疗机构）的法定代表人/主要负责人，现在此承诺无上述条款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）项所列情形。

谨此承诺。

本承诺书一式３份，行政许可受理机关、行政许可决定机关和申请人各一份。

申请人（承诺人）：

身份证号码：

年 月 日