医疗技术管理制度

医疗技术管理制度

医疗技术管理制度1

一、医疗技术风险管理体系

医疗技术风险管理纳入医疗质量管理体系,实行医院医疗质量与安全管理委员会及科室质量与安全管理小组两级管理。医务科负责医疗技术风险上报统计、组织专家讨论、反馈整改意见等具体工作。

二、造成医疗技术风险的可能因素

(一)医疗技术设计方面:新技术操作规范不成熟,技术操作流程不够科学或者过于复杂等;

(二)医务人员个人因素:新技术应用经验不足、技术能力不足等;

(三)设备因素:设备和设施发生改变,不能正常运转等;

三、风险管理和预警工作流程

(一)执行技术操作的.经治医师负责监测技术风险,发现有潜在风险或已经造成损害时,应立即现场采取处理措施。现场经治医师采取措施后仍难以处理时,应立即向上级医师报告直至科主任,必要时报告医务科或分管院领导。参照《医疗安全(不良)事件报告制度》和《医疗纠纷(事故)防范、预警与处理规定》进行上报。

(二)医务科根据《医疗技术管理制度》相关规定,必要时组织医院质量与安全管理委员会专家进行分析讨论,指导相关人员做出正确处理。

(三)如需继续应用该技术,主管医师应向患者或家属告知情况,征得患者或家属的同意并签署知情同意书后施行。

(四)经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录,同时必须坚守岗位,不得擅自离开,至患者病情稳定为止。

四、医疗技术风险的预防

落实我院《医疗技术管理制度》、《新技术准入和评估制度》和《高风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关规定,医务科定期对上报的医疗技术风险进行汇总和分析,呈交医院医疗质量与安全管理委员会讨论评估,对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时发现医疗技术风险,并将评价结果反馈给相关科室,督促其采取相应措施,保证医疗技术管理持续改进

医疗技术管理制度2

按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》的相关规定，为切实落实文件精神，做好医疗技术临床应用准入和分类管理的组织实施工作，特制定本规定。

一、医疗技术分为三类：

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，需向江西省卫生厅申报审批的医疗技术。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：

1、涉及重伦理问题;

2、高风险;

3、安全性、有效性尚需规范的临床试验研究进一步验证;

4、需要使用稀缺资源;

5、卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术。

卫生部负责制定公布第三类医疗技术目录;省卫生厅负责制定公布第二类医疗技术目录并报卫生部备案;第一类医疗技术临床应用由医院根据功能、任务、技术能力实施严格管理。

二、医疗技术临床应用准入程序

医院医学伦理员会和学术员会负责医疗技术临床应用的院内审核工作，医务科负责医疗技术临床应用的组织实施和管理。第一类医疗技术临床应用前必须向医务科提交《南昌市中西医结合医院医疗技术临床应用审核申请书》，第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用前必须向医务科提交《江西省医疗技术临床应用审核申请书》。审核内容包括：

(一)医院名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况;

(二)开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案;

(三)该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等;

(四)开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的''执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案;

(五)医院医学伦理审查报告;

(六)其他需要说明的问题。

医务科将上述材料提交医院医学伦理员会和学术员会讨论，论证通过后，将第一类医疗技术报南昌市卫生局备案，第二类、第三类医疗技术报省卫生厅进行第三方医疗技术临床应用能力技术审核。

各科室应当自准予开展新的医疗技术之日起2年内，每年填写《南昌市中西医结合医院医疗技术临床应用情况报告》，向医务科书面汇报临床应用情况，包括诊疗病例数、适应征掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良应、随数等，医务科建立医疗技术档案，定期对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估，医务科定期向省卫生厅报告第二类、第三类医疗技术临床应用情况。

三、各临床科室在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向医务科报告：

1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用;

2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用;

3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果;

4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患;

5、该项医疗技术存在伦理缺陷;

6、该项医疗技术临床应用效果不确切;

7、省级以上卫生行政部门规定的其它情形。

四、各临床科室在出现下列情形之一的，应当报请医务科批准是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核：

1、与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的;

2、该项医疗技术坟键环节发生改变的;

3、准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的;

4、该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。

五、医院开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目。

六、医务人员开展第一类医疗技术临床应用的能力技术审核，由医务科组织实施。

七、未经医院批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的，由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。

医疗技术管理制度3

一、检验科必须把检验质量放在工作首位,普及提高质量管理和质量控制理论知识,使之成为每个检验人员的自觉行动。同时,按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的`要求,依据《医疗机构临床实验室管理办法》,全面加强技术质量管理。

二、检验科必须建立和健全科、室(组)二级技术质量管理组织,适当安排兼职人员负责技术质量管理工作。管理内容包括:目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息,定期向上级报告。

三、加强分析前的质量控制,确保标本质量,制订并严格执行标本送检与接收制度,对不符合要求的标本应重新采集。对不能立即检验的标本,应按要求妥善保管。

四、制订并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作及维护规程,使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。

五、检验科各专业实验室应建立实验室内部质量控制程序并严格执行,如实记录室内质量控制各项数据,定期分析小结。出现质量失控现象时,应当及时查找原因,采取纠正措施,并做好相关记录。积极参加全国和/或浙江省室间质量评价活动,努力提高质量水平。

六、重视分析后的质量控制,实验室有专人负责检验结果的审核和检验报告的签发,发现检验结果与临床不符合或可疑时,主动与临床科室联系。

七、加强检验科的信息控制与文件管理,建立完善各种质量和技术记录。

八、建立岗位责任制,明确各类人员职责,严格遵守规章制度,执行各项操作规程,严防差错事故发生,保证检验科日常工作的正常运转。

九、有计划地组织开展人员培训,建立人员技术档案,不断提高技术人员的业务素质。

十、制订技术质量管理发展计划与工作计划,并组织实施、定期检查。

医疗技术管理制度4

一、为加强医疗技术管理,促进卫生科技进步,提高医疗服务质量,保障人民身体健康,根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规,结合我院实际情况,制定本医疗技术准入管理制度

二、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目,均应严格遵守本准入管理制度。

三、新医疗技术分为以下三类

1、探索使用技术,指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

2、限制度使用技术(高难、高新技术),指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

3、一般诊疗技术,指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目,具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

四、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术,鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

五、医院由医务处牵头成立医院新技术管理委员会(由医院主要专家组成)及科室医疗新技术管理小组(由科室主任及专家3-5人组成),全面负责新技术项目的理论和技术论证,并提供权威性的评价。包括:提出医疗技术准入政策建议;提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准;负责探索和限制度使用技木项目技术评估,并出具评估报告;对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估,以及其他与技术准入有关的咨询工作。

六、严格规范医疗新技术的临床准入管理制度,凡引进本院尚未开展的`新技术、新项目,首先须由所在科室进行可行性研究,在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上,本着实事求是的科学态度指导临床实践,同时要具备相应的技术条件、人员和设施,经科室集中讨论和科主任同意后,填写'新技术、新项目申请表'交医务处审核和集体评估。

医疗技术管理制度5

按照《医疗技术临床应用管理办法》的相关规定，为切实落实文件精神，做好医疗技术临床应用准入和分类管理的组织实施工作，经院医疗质量委员会讨论，制定本规定：

一、医疗技术分为三类：

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，各科室通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第一类医疗技术临床应用由各科室根据功能、任务、技术能力实施严格管理。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，需向市卫生局申报的医疗技术。第二类医疗技术目录由省卫生厅制定并公布，各相关科室及时组织申报。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：

1、涉及重大伦理问题；

2、高风险；

3、安全性、有效性尚需规范的临床试验研究进一步验证；

4、需要使用稀缺资源；

5、卫生部规定的其它需要特殊管理的医疗技术。

卫生部负责制定公布第三类医疗技术目录；省卫生厅负责制定公布第二类医疗技术目录并报卫生部备案；第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。

医院学术委员会负责第三类医疗技术临床应用的院内审核工作，医务科负责医疗技术临床应用的组织实施和管理。第二类医疗技术和第三类医疗技术临床应用前均需报医务科，医务科进行组织并报卫生局进行第三方医疗技术临床应用能力技术审核。科室应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内，每年向医务科书面汇报临床应用情况，包括诊疗病例数、适应征掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等，医务科建立医疗技术档案，定期对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估，医务科定期向卫生局报告。

二、各临床科室在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向医务科报告：

1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；

2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；

3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；

4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；

5、该项医疗技术存在伦理缺陷；

6、该项医疗技术临床应用效果不确切；

7、省级以上卫生行政部门规定的'其它情形。

三、各临床科室在出现下列情形之一的，应当报请医务科批准是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核：

1、与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；

2、该项医疗技术非关键环节发生改变的；

3、准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的；

4、该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。

医疗技术管理制度6

为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，结合我院实际，特制定本规定。

一、本规定所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。

二、医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

三、根据《医疗技术临床应用管理办法》有关规定，医疗技术分为三类：

第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。由医疗机构自行制定目录并严格进行管理。

第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，由省卫生厅制定目录并严格进行控制管理的医疗技术。

第三类医疗技术是指具有下列情形之一，目录由卫生部制定，需要经卫生部进行严格控制管理的医疗技术：

（一）涉及重大伦理问题；

（二）高风险；

（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；

（四）需要使用稀缺资源；

（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。

四、我院的医疗技术临床应用管理由医院医务科负责。

五、各科室不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技术。

六、在开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，应当向相应的.技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。经上级卫生行政部门审批通过后方可在我院实施。

七、各科室在申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：

（一）医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；

（二）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；

（三）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；

（四）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；

（五）本机构医学伦理审查报告；

（六）其他需要说明的问题。

八、医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后30日内到核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。

九、医疗机构应当自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。

十、医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应当立即停止该项医疗技术的临床应用，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告：

（一）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；

（二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；

（三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；

（四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；

（五）该项医疗技术存在伦理缺陷；

（六）该项医疗技术临床应用效果不确切；

（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。

1、首诊负责制度

① 第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人的检查、诊断、治疗、转科转院等工作负责。

② 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验等详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有

③ 诊断明确须住院治疗的病人，必须及时收住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。

④ 如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。⑤ 对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。

2、行政查房制度

① 每周确定半天为院长查房时间。

② 由院办公室负责着急和组织。参加人员包括：院长、副院长、院办公室、医务科、护理部、人事科、总务科、财务科、器械科等职能科室负责人。

③ 查房时主要听取科室工作汇报，检查各项行政、业务规章制度执行情况，督促科室抓好医疗、护理质量和医德医风建设等方面的工作，同时也为科室解决存在的问题和困难。

④ 院长查房应实现通知拟查房科室，有的放矢地解决实际问题。深入临床第一线，重点了解督促各科室制度执行落实情况，查房要认真，避免流于形式。

3、业务副院长查房制度

① 每周固定一个查房日，有特殊情况不能按时查房时，应在本周内改换时间，查房前一天通知被查科室，必须做好查房准备工作。

② 业务副院长查房参加人员有：医务科、护理部、药剂科、专家组、被查病区主任和有关人员。并做好记录。

③ 业务副院长查房主要目的是为了了解医护质量，必须以医疗服务质量为中心，有计划地明确查房目标、确定查房程序、明确查房重点。除对危重、抢救病人外，还应将大手术后、长期卧床病人作为重点，查看医疗文书书写的规范程度，对诊断依据、鉴别诊断分析、诊断和治疗相符程度、科学用药情况、病程记录、病情变化记录是否详细以及三级查房质量等。

④ 业务副院长查房时，病区科主任、主任医师、主治医师及经治医师和护士长必须参加。查具体病人时，在具体病人时，在有准备的情况下，主治医师或经治医师既全面又简明扼要，重点介绍病人治疗情况后，再检查询问病人，进行系统地分析、研究讨论后，由被查并区主任做出小结，提出治疗或抢救方案。

⑤ 查看护理的落实，消毒、隔离、无菌操作的执行，查看护理记录，查看病人现状和听取病人反映相结合，根据情况给予指导。⑥ 要了解各项诊断检查的及时性和准确性，查对其报告与临床诊断的相符程度，查看报告单书写与病案记录是否相符，及时指导，促进临床与医技科室的沟通与协作。

⑦ 查房结束后再由科主任或护士长向业务副院长提出本科室有关业务性问题，业务副院长及有关领导给予答复和说明。

4、三级医师查房制度

① 科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加，科主任、主任医师或副主任医师查房每周四次，特殊情况由医院决定；经治医师对所管病人每日至少查房两次。

② 对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任（副主任）医师临时检查病人，对新入院病人，主治医师、主任（副主任）医师应在24小时、48小时内分别查看病人，并提出处理意见；危重病人上级医师应随时查看病人。

③ 做好准备工作，如病历、X线片、各项有关检查报告等，经治医师要报告简要病历，当前病情，并提出需要解决的问题，上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出相应的指导。

④ 查房内容：

（1）科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历，听取医师、护士对诊疗护理的意见。

（2）主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映，倾听病人的陈述，检查病历并纠正其中的记录缺陷；了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱报告情况及治疗效果；决定出院、转院问题。

（3）经治医师查房，要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析

检查结果，提出进一步检查和（或）治疗意见；检查当天医嘱；检查病人饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

5、临床病例（病理）讨论制度

① 临床病例（病理）讨论会，可以一科召开也可以多科联合召开，召开时由主治科室组织。

② 每次召开医院临床病例（病理）讨论会前，主治科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，以做好发言准备。

③ 讨论会由主治科室的主任或主治医师以上医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。

④ 讨论会应有记录，将讨论意见记入病历。

6、术前病例讨论制度

对重大、疑难及新开展的手术，科室必须进行术前讨论。由科主任或主治医师以上医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，定出手术方案、术后观察事项、护理要求等，讨论情况要记入病历，并由业务院长签字后方可实行。

7、会诊制度

① 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

② 科会诊：由经治医师或主治以上医师提出，科主任召集有关医护人员参加。

③ 科间会诊：由经治医师提出，填写会诊单，上级医师签字同意，应邀医师会诊后要在两天内完成会诊意见。如需专科会诊的轻病人，可到专科检查。

④ 急诊会诊：急诊会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在10分钟内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往（5分钟内到达），不得延误。

⑤ 院内会诊：由科主任提出，经业务院长同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，义务科派人参加。

⑥ 院外会诊：本院不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经院长同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请方科主任主持；必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病人到院外会诊；也可将病历资料，寄发有关医疗单位，进行书面会诊。⑦ 科内科间、院内院外的会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊医师要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

⑧ 外出会诊、院外要求本院会诊，由院办通知有关科室，指派高碾子或专科医师按时前往，特殊情况、紧急情况院办或总值班可直接指派，然后通知科室。

⑨ 需远程会诊病人，由经治医师申请，科主任同意后报院长批准。经治科室应积极准备会诊资料，并及时与会诊单位联系沟通并做好设备的准备工作。

8、麻醉管理制度

① 手术者应全面、详细、准确填写麻醉申请单，于手术前一天上午10时以前送到麻醉科（较大的择期手术应在术前两天送出）。特殊病例应填送麻醉会诊单，由麻醉科主任或主治医师参加会诊。

② 麻醉科接到申请单后，主任或主治医师根据手术种类、病人状况和麻醉医师的技术水平，妥善安排麻醉。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病人的病历及各项检查结果，详细检查病人，确定麻醉方式，开好术前用摇医嘱，做好麻醉会诊记录。向家属交代麻醉过程中可能发生的以外情况，并履行签字手续。

③ 麻醉者术前诊视病人后，如对疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。对较大的择期手术应在术前三天提出术前讨论，充分估计手术和麻醉中可能发生的问题，提出相应的处理措施。

④ 麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，确保医疗安全。

⑤ 麻醉者在麻醉期间严格观察并记录病人的呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度等生命体征，必要时监测心电图、中心静脉压、尿量、体温及其他特殊项目，防止并处理麻醉和手术对病人的生理扰乱，管理好术中输液、输血，调节酸碱平衡，遇有特殊问题可提示手术者注意，并商讨手术暂停或从简等问题。

⑥ 麻醉者记录手术主要步骤及病人术中反映，详细记录麻醉用药和其他处理。

⑦ 麻醉期间如遇严重并发症及以外，应及时向上级医师乃至医院报告，积极组织会诊抢救。

⑧ 手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，等病人神志恢复，生命体征平稳后才能送回病房。危重和全麻的病人，麻醉者应亲自护送病房，并向值班人员交代手术麻醉的经过及注意事项。术后48小时一随访病人，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理，追踪观察，直至病情稳定。严重并发症及时向上级汇报。

⑨ 术后及时清理麻醉药品器械，并妥善保管，定期检修，麻醉药品及时补充。

⑩ 麻醉科值班人员应做好充分准备，随时参与抢救各种危重病人。

⑾ 除急诊抢救外，任何人不允许在不具备条件的地方实施全麻和高风险麻醉。

⑿ 全麻、危重病人的麻醉应有两人担任。硬膜外阻滞、神经阻滞、骶管麻醉应由一人担任。每次用药前要有两人校对之后方可使用。

9、医疗查对制度

1）、临床科室：

① 开医嘱处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号。

② 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查：服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；对床号、姓名和服药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

③ 清点药品时和使用药品前，要检查药品质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

④ 给药前注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

⑤ 输血前，需经两人查对。无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2）、手术室：

① 接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

② 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位。麻醉方法及麻醉用摇、用量。

③ 洗手护士在手术开始前须与巡回护士认真核对器械、敷料、针、线等一切物品数目，并详细登记在器械核对单上。手术结束前再次核对并登记。手术结束后，洗手护士仍须认真清点器械等，数目无误后清洗上油交器械护士。

3）、药房：

① 配方时，查对处方的药物名称、药物剂量、配伍禁忌。

② 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、性别，并交代用法及注意事项。

4）、检验科：

① 采集标本时，查对科别、床号、姓名、性别、年龄、检验目的。

② 收集标本时，查对科别、姓名、性别、年龄、联号、标本数量和质量。

③ 检验时，查对试剂、项目、化验单内容与标本是否相符。

④ 检验后，查对目的、结果。

⑤ 发报告时，查对科别、床号、姓名、性别、年龄、检验目的。

5）、放射科：

① 检查时，查对科别、床号、姓名、年龄、部位、目的。

② 治疗时，查对科别、床号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

③ 发报告时，查对科别、床号、姓名、年龄、部位、目的。

10、危重病人抢救报告制度

① 危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向主管院长报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人中要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。

② 抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。

③ 医生护士要密切合作，情况紧急执行口头医嘱时护士应复述一遍，核对无误后方可执行。

④ 做好抢救记录，要准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

⑤ 新入院或病情突变的危重病人，应及时通知主管院长，填写病危通知单一式三份，分别交病人家属、院领导和贴在病历上（经家属或单位签字）。

11、危重病人、特殊情况谈话签字制度

① 凡病人病情危重或出现特殊情况，在积极处理的同时，均应由经治疗医师或科主任找病人及其家属或单位负责人谈话，并由病人及其家属或单位负责人在谈话记录上签字认可。

② 谈话医师必须态度严肃认真，本着实事求是的原则，耐心、详细地向病人家属或单位负责人阐明病人当时的病情、治疗及愈后，或可能出现的各种情况，并将下一步治疗与处理作详细说明，征得家属或单位负责人的理解和支持。

③ 遇重大特殊情况，科主任应及时向主管院长汇报，必要时请院领导参加与家属或单位负责人谈话。紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师签字，经科主任或院领导批准执行。

12、手术室交接班制度

① 值班人员须提前15分钟接班。

② 清点器械包、贮槽等物品基数，登记签名。

③ 对于未完成之手术，器械护士原则上不接班，特殊原因需要交换洗手护士时，须两人共同清点台上所有物品进行登记，等接班人员查清后，交班人员方可离开。

④ 巡回护士交班静脉输液、输血及各种手术中管道，交班人员应保证各种管道畅通，清点所用常规器械及临时添加之线、针、敷物及物品的数目。数字不清，交班人员不得离去。

⑤ 交班人员未到，交班人员不得脱离工作岗位。

⑥ 下班前整理一切用品，并归还原处。整理值班室、休息室。

⑦ 对于不能完成的事情，要进行文字或当面交接班。

⑧ 书写交班报告